ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · Avec le CH de Lens : - GCS de cardiologie interventionnelle de l'Artois ; ... Avec l'hôpital privé Arras - Les Bonnettes : ... du

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HÔPITAL PRIVÉ DE BOIS-BERNARD

Route de Neuvireuil 62320 Bois-Bernard

NOVEMBRE 2012

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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HOPITAL PRIVE DE BOIS-BERNARD / 620101501 / NOVEMBRE 2012 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL PRIVE DE BOIS-BERNARD

Route de neuvireuil62320 Bois-Bernard PAS-DE-CALAIS

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: 1 site - groupe Générale de santé.

Activités principales.: Activité de médecine et de chirurgie polyvalente : générale, viscérale, urologique, esthétique, vasculaire, orthopédique et du rachis,dialyse, chirurgie du cancer digestif et urologique.Service d'accueil médical.Accueil et traitement des urgences cardiaques.Activités interventionnelles sous IM par voie endovasculaire en cardiologie, USIC.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Médecine ;Chirurgie polyvalente et chirurgie du cancer autorisée en 2011 ;Chirurgie esthétique ;Soins intensifs, surveillance continue ;Unité de dialyse médicalisée et hémodialyse en centre ;Scanner gamma caméra-IRM ;Chirurgie cardiaque et réanimation ;Pose valve AO percutanée dans le cadre du GCS sur le site de Lens ;Pose de stimulateurs et de défibrillateurs cardiaques.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Labellisation en 2003, 2006 renouvelée en 2009 par l'Agence française d'assurance qualité AFAQ sur engagement de service - serviceconfiance, instituée par le groupe Générale de santé pour les 5 thèmes suivants : gestion des risques, accueil, information, écoute,douleur.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Avec le CH de Lens :- GCS de cardiologie interventionnelle de l'Artois ;- GCS du centre de dialyse avec les CH de Béthune et Lens ;- convention avec le CH de Lens, réalisation d'analyses de biologie médicale ;- convention de coopération relative à l'organisation des transferts et de la prise en charge des patients entre les CH de Lens et de Bois-Bernard (réanimation) ;- réseau de prise en charge de la douleur.

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 164 84 23308

Privé


Réorganisation de l'offre de soins

Avec le CH de Douai :- convention de coopération pour les dons d'organes.

Avec la clinique Saint-Amé :- convention de coopération relative à la prise en charge en chirurgie des cancers.

Avec l'hôpital privé Arras - Les Bonnettes :- convention de coopération relative à la prise en charge en chirurgie des cancers ;- convention de coopération relative à l'organisation de la prise en charge des patients en chimiothérapie ;- convention d'accueil privilégié en SSR ;- convention d'accueil privilégié en soins palliatifs.

Avec l'AHNAC - centre Les Hautois : convention de partenariat - centre de réadaptation fonctionnelle.

Avec la clinique de l'Escrebieux : convention de coopération établissement de santé mentale pour admission.

Avec le centre Léonard-de-Vinci : convention de coopération relative à l'organisation de la prise en charge des patients en radiothérapie.

Avec la SIMBB : convention de concession du 1-09-88 relative à l'autonomisation de la société d'imagerie médicale de Bois-Bernard et àl'exploitation du service d'imagerie médicale.

Avec la société d'exercice libéral de directeurs et directeurs adjoints de laboratoires d'analyse de biologie médicale Sainte-Croix : contratd'exercice.

Avec le cabinet Douai Pathologie : convention de collaboration pour la réalisation d'examens d'anatomopathologie.

Avec l'EFS : pour la gestion d'un dépôt sanguin.

Avec la société d'ambulances Delcroix : convention de transport de PSL.

Adhésion au réseau Césame dans le cadre de la prise en charge des soins palliatifs.

Avec le GH-Institut catholique de Lille : convention relative à la formation du personnel infirmier à la rythmologie et à l'électrophysiologie.

Avec le CHRU de Lille : convention de formation du personnel de l'HPBB à l'assistance endovasculaire.

Avec ADH Hénin-Beaumont : convention de coopération relative au traitement de l'IRC.Avec Néphronor : convention constitutive du réseau Nephronor.

Avec ROZA+ : convention constitutive 3 C – cancérologie.


Réorganisation de l'offre de soinsAvec l'association Plateforme santé douaisienne (réseau OSCAR cancérologie Douai) : convention de coopération.

Avec l'association Santé services de la région de Lens : convention relative aux modalités d'admission en HAD.Avec la CARMI Nord - Pas-de-Calais : convention de coordination dans le cadre de la mise en place de prestations de retourd'hospitalisation.

Avec SANTELYS association :- convention de coopération de mise à disposition d'une antenne de coordination ;- projet de convention relative aux projets d'éducation thérapeutique et d'activités physiques adaptées.

Avec le réseau Arras Santé : projet de convention concernant la prise en charge des patients porteurs de plaies chroniques et difficiles.

Avec l'association Les blouses roses : animations, loisirs à l'hôpital.

Regroupement/Fusion.: Établissement créé en 1974 faisant partie du groupe Générale de santé depuis 1987.

Arrêt et fermeture d'activité.:

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Autorisation de pose de défibrillateurs et de stimulateurs cardiaques obtenue en 2011.


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves.

1. Les décisions par critères du manuel

RESERVE(S)20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) .

RECOMMANDATION(S)14.a Court Séjour (Gestion du dossier du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité,l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandationset avis issus de ces contrôles et inspections.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décisionL’établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les réservesmaintenues et recommandations émises ou non levées suite à cette seconde délibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse. Elle est intégrée au projetd'établissement et au programme qualité et sécurité. Les axesd'amélioration préconisés sont en cohérence avec le CBUM.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier est défini.

L'informatisation est en place dans les secteurs de dialyse (32 lits).Pour les autres secteurs, il existe un projet d'informatisation ducircuit du médicament. Ce projet est intégré au schéma directeurdu système d'information. L'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse a été arrêtée en avril 2010 par défaut du logicielmis en oeuvre et le déploiement d'une nouvelle version est planifiéen février 2011.

Partiellement

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé des règles de prescription. Dessupports de prescription validés et actualisés sont en place.Cependant, les règles de prescription ne sont pas mises en oeuvrepar les praticiens et les supports de prescription mis en place parl'établissement ne sont pas utilisés ; il subsiste de nombreusesretranscriptions infirmières.

Cotation C


Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

La base de données Claude-Bernard est à la disposition desprescripteurs. Les protocoles thérapeutiques sont diffusés etactualisés sur le portail intranet de l'établissement.

Partiellement

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Il n'existe pas de procédure de gestion du traitement personnel dupatient. Les traitements personnels sont retranscrits par les IDE àpartir de l'ordonnance du médecin traitant, ou parfois des dires dupatient, sur la fiche de prescription sans validation systématiquedes médecins. Le traitement personnel peut dorénavant être inscritou validé par le médecin pour les dossiers informatisés (25 %).Les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation, uniquement dans lesservices de médecine, de cardiologie et de néphrologie, mais pasdans les secteurs de chirurgie.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'analyse pharmaceutique est réalisée sur la grande majorité desprescriptions comme le montrent les indicateurs de la pharmacie.La délivrance est nominative pour les médicaments dérivés dusang, les médicaments hors GHS, certains antibiotiques etantifongiques onéreux et les douze lits de l'unité de soins intensifscardiologiques et le secteur de dialyse. Dans tous les autres cas,la délivrance est globale. L'acheminement vers les unités de soinsest réalisé par l'intermédiaire de caisses fermées. Les locaux de lapharmacie sont sécurisés. Afin de pallier un problème desécurisation des réserves de morphiniques, l’établissement aacquis et mis en place des coffres à toxiques à digicodes réglantainsi le problème des clés. L'approvisionnement en urgence estexceptionnel. Il n'existe pas de conventions avec les prestatairesexternes, mais le pharmacien peut recourir au service deshôpitaux environnants. En l'absence du pharmacien la nuit, leweek-end et les jours fériés, l'établissement peut avoir recours aupréparateur en pharmacie.


En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Une procédure précise les règles d'administration desmédicaments. Ces procédures sont disponibles. Les modalités dela traçabilité de l'administration des médicaments sont définies,mais ces modalités ne sont pas totalement respectées bien quedes rappels aient été faits concernant les exigences en la matièrelors des séances de sensibilisation aux erreurs médicamenteusesde février 2012.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Les actions de sensibilisation et de formation des professionnelsau risque d'erreurs médicamenteuses réalisées en février 2012 ontété suivies par un grand nombre de professionnels paramédicaux,mais pas par des médecins.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'établissement dispose d'un programme d'informatisation ducircuit du médicament. La relance de l’informatisation a étéréalisée comme prévu en février 2011 et suit le calendrier dedéploiement selon les objectifs du CBUM (environ 30 % des lits etplaces).

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la classe du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses » établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 17 % pour lacampagne 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique des prescriptions et la délivrancenominative des médicaments se mettent en place progressivementselon le calendrier du CBUM. Cependant, le contrôle del'approvisionnement des armoires à pharmacie reste du domainedes infirmières.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Il n'y a pas de préparations pharmaceutiques sur l'établissement.


Oui

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées en particulier pour les maladies rénales, cardiaques etle diabète. L'information est structurée et tracée dans le dossier dupatient.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Des procédures précisent les règles et les supports de traçabilitéde l'administration des médicaments. Cette traçabilité est assuréepar du personnel habilité au moment de la prise, mais n'est pasexhaustive. Aux dires de l’établissement, l’informatisation desprescriptions en cours a amélioré significativement la traçabilité del’administration, mais aucun audit n’a été réalisé afin de vérifierl’amélioration des pratiques.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Le rapport final du CBUM et le recueil des indicateurs IPAQSSdans les activités concernés permettent un suivi de l'évaluation dela prise en charge médicamenteuse du patient. Une cartographiedes risques sur le circuit du médicament a été formalisée et unPACQ spécifique en lien avec le suivi des indicateurs est en place.

Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé. Il vérifiela qualité de l'administration et détermine les axes de progrès. Ledernier audit a été réalisé en juillet 2010.

En grande partie

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

L'établissement conduit un programme d'actions sur le bon usagedes médicaments, tels antibiotiques, antalgiques, prescriptionschez le sujet âgé. Il y a quelques EPP sur la pertinence desprescriptions notamment hors GHS. Le suivi des indicateursIPAQSS a fait l'objet d'un plan d'action sur la conformité desprescriptions, mais celui-ci n'est pas appliqué dans tous lessecteurs d'activité.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe une organisation pour le recueil et l'analyse des erreursmédicamenteuses. Le personnel et les nouveaux arrivants sontsensibilisés à la déclaration des erreurs médicamenteuses. Unefiche spécifique émanant de l’


En grande partie

OMEDIT, en sus de la fiche EI, a été mise en place ; le bilanannuel n'a pas été réalisé.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs avec rétro-information des professionnels.

Un plan d'action pour le circuit du médicament est élaboré suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs.Ces actions sont structurées. Des personnes référentes sontdésignées, le suivi est organisé et l'information est diffusée aupersonnel. Le PACQ préconisé n'est pas effectif concernant laconformité des prescriptions dans tous les secteurs.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Des circuits spécifiques sont définis pour les différentsmodes de prise en charge (hospitalisation complèteprogrammée, chirurgie ambulatoire, urgencesimmédiates, urgences différées).

Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modes deprise en charge, en particulier l'hospitalisation qu'elle soit complèteou ambulatoire, les soins externes, l'endoscopie, la cardiologieinterventionnelle, les urgences immédiates ou différées et la SSPI.Les organisations retenues prennent en compte les circuitslogistiques ainsi que les besoins en personnel et en matériel.

Oui

Les locaux et l'équipement sont conformes et font l'objetd'une démarche qualité.

Les locaux et les équipements font l'objet d'une démarche qualité.En lien avec l'architecture ancienne, il a été constaté pendant lavisite un certain nombre de croisements entre circuit propre etcircuit sale. Depuis janvier 2012, des travaux ont été réalisés ausein du bloc opératoire permettant la suppression de cesdysfonctionnements. Un accès direct du lit du patient de la zonetransfert patient à la SSPI est réalisé (plus de passage du lit par lecouloir du bloc). La communication arsenal stérile/couloir destérilisation a été supprimée par la condamnation de la porteconcernée. Le dépôt de sang a été transféré vers le service desoins intensifs et la zone de collation des

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

professionnels a été délocalisée. Pendant la visite, un digicode aété installé pour sécuriser l'accès extérieur. Une cartographie desflux du bloc opératoire a été élaborée sur plan et un audit durespect des circuits a été réalisé en mars 2012.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, établit lesresponsabilités et les modalités d'élaboration, derégulation des programmes opératoires.

Une charte de fonctionnement est définie et validée par le conseilde bloc. Elle précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités, les modalitésd'élaboration et la régulation des programmes opératoires.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'ensemble du dossier suit le patient au bloc opératoire et unecoordination est en place pour assurer la prise en charge dupatient (fiche de liaison avec les services de soins, fiche de liaisonavec le laboratoire d'anapathologie, fiche de liaison entre le bloc etla stérilisation). La programmation n'est réalisée qu'à la vérificationde la disposition de l'ensemble du matériel préconisé. La valeur del'indicateur « Tenue du dossier d’anesthésie » est de 82 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [79 % - 85 %] pour la campagne2011.

Oui

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Il existe un circuit de diffusion du programme opératoire via unlogiciel qui permet le partage des données relatives au patient lorsde son passage au bloc, de consulter le programme opératoirevalidé, d'échanger des informations en temps réel. Parallèlement,des logiciels permettent la visualisation des examens d'imageriemédicale ainsi que la consultation des examens de biologie. Tousses systèmes d'information sont intégrés au système d'informationhospitalier.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Un conseil de bloc hebdomadaire valide le programme opératoireen lien avec le comité de bloc. L'activité de régulation du bloc estassurée par le responsable du bloc et l'infirmier coordonnateurdont les missions sont définies.


Oui

L'infirmier coordonnateur assure le suivi du programme et, en casd'urgence, des décisions sont prises en concertation avec leresponsable du bloc et les médecins. Les dysfonctionnementssont identifiés et traités régulièrement par le conseil de blochebdomadaire.

Oui

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en œuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

Après un test en novembre 2009, la check-list HAS est mise enplace dans l'établissement depuis janvier 2010. Son utilisation aété évaluée en mai 2010. La check-list spécifique à l'endoscopieest en place. Une ultime vérification tracée de la disponibilité dumatériel nécessaire est réalisée la veille de l'intervention.

Oui

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actesest assurée. Cette traçabilité est retrouvée dans le dossier dupatient et sur un logiciel prothèse spécifique.

En grande partie

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles identifiées sont accessibles auxprofessionnels concernés et font l'objet de procédures inclusesdans la GED de l'établissement. Les bonnes pratiques sontmajoritairement respectées sauf sur le secteur d'endoscopie oùdes portes peuvent être maintenues en position ouverte. Un rappeldes consignes en matière de fermeture des portes a été réalisélors de la réunion de service de janvier 2012.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (évènements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Des indicateurs de suivi sont identifiés. Les données sontanalysées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre encohérence avec les résultats.


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Réunion de concertationpluridisciplinaire » et de sa valeur de 70 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [58 % - 82 %] pour la campagne 2011.


Cotation B


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement de tous les professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place pourfavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 18/01/2011 au 21/01/2011 Certification avec réserves rapport de suivi 6

Rapport de suivi AVRIL 2012 Certification avec réserves plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Court Séjour Recommandation Recommandation

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Court Séjour

Réserve Réserve

26.a (Organisation du blocopératoire) Recommandation Décision levée

28.a (Mise en oeuvre desdémarches d'évaluation despratiques professionnelles

(EPP))

Recommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Améliorer la prise en charge médicamenteuse des patients

E1 – EA3 : PartiellementDysfonctionnement 1: Les règles de prescription ne sont pas mises en œuvre par les praticiens et les supports de prescription mis en place par l’établissement ne sont pas utiliséset il subsiste de nombreuses retranscriptions infirmières.

E1 – EA5 : PartiellementDysfonctionnement 2: Il n’existe pas de procédures de gestion du traitement personnel du patient. Dysfonctionnement 3: Pas de validation systématique par les médecins desretranscriptions IDE des traitements personnels.Dysfonctionnement 4: Les ordonnances de sortie, dans les secteurs de chirurgie, ne tiennent pas compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation.

E1 – EA6 : PartiellementDysfonctionnement 5: Délivrance nominative partielle (12 lits d’USIC + les MDS + les médicaments hors GHS + certains antibiotiques onéreux). Dans tous les autres cas, ladélivrance est globale… Dysfonctionnement 6: les réserves de morphiniques, tant au niveau de la pharmacie qu’au niveau des salles de soins, sont fermées par des clefs quirestent dans des tiroirs de bureau non sécurisés.

E1 – EA 7 : En Grande PartieDysfonctionnement 7: Les modalités de traçabilité de l’administration des médicaments sont définies mais ces modalités ne sont pas totalement respectées.

E2 – EA1 : En Grande PartieDysfonctionnement 8: Les actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d’erreurs médicamenteuses sont initiées dans l’établissement.

E2 – EA 2 : PartiellementDysfonctionnement 9: Informatisation du circuit du médicament (prévue mi-février 2011)

E2 – EA3 : PartiellementDysfonctionnement 10: Indicateur IPAQSS « Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » : 8%.

E2 – EA4 : PartiellementDysfonctionnement 11: Le contrôle de l’approvisionnement des armoires à pharmacie restent du domaine des infirmières (sauf sur les 12 lits d’USIC ; sur lequels est réalisée ladélivrance nominative par les préparatrices en pharmacie.)

E2 – EA7 : En Grande PartieDysfonctionnement 12: La traçabilité de l’administration des médicaments est assurée par du personnel habilité au moment de la prise mais n’est pas exhaustive.

E3 – EA1 : En Grande PartieDysfonctionnement 13:Recueil d'indicateurs.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 20.a - Court Séjour : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

E3 – EA3 : En Grande PartieDysfonctionnement 14: Le suivi des indicateurs IPAQSS a fait l’objet d’un plan d’actions sur la conformité des prescriptions mais celui-ci n’est pas appliqué dans tous les secteursd’activité.

E3 – EA4 : En Grande PartieDysfonctionnement 15: Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses : de mise en œuvre récente, le bilan annuel n’a pas été réalisé.

E3 – EA4 : En Grande PartieDysfonctionnement 16: A ce jour le PAQ préconisé n’est pas effectif concernant la conformité des prescriptions dans tous les secteurs.

Résultats obtenus:

* Maintien du taux de remboursement attribué par l'ARS dans le cadre du CBU 2011 à 100%. (doc preuve)

* En ce qui concerne l'informatisation:La relance de l'informatisation a été réalisée comme prévue en février 2011 et suit le calendrier de déploiement fourni en document preuve. A ce jour, les objectifs 2012 pour leCBU sont atteints pour l'informatisation.

Le développement des prescriptions informatisées permet d'améliorer significativement la traçabilité de l'administration réalisée de fait sur le même support.L'accès au logiciel par code personnel permet l'identification systématique de la personne qui a réalisé l'administration.

* Traitements personnels:> Pour la médecine (dossier papier):L'audit mené sur la validation des traitements personnels montre que 75% des prescriptions sont validées par le praticien.

> Pour les patients hospitalisés en chirurgie:Compte tenu du déploiement de l'informatisation du dossier du patient, il a été décidé d'axer la validation des prescriptions via l'outil informatique. A ce jour, le traitement personnelest validé à 100% par le praticien référent pour les dossiers informatisés.Le déploiement de l'outil permettra de systématiser cette pratique.La formalisation de la procédure sera validée lors d'un prochain bureau de CME.

* Passage de l'indicateur de conformité des prescriptions IPAQSS de 9% à 17% (en 2011).

B. FONTAINE, PharmacienE. JOAN, RAQ CGDR

F. PAWLACZYK, resp. déploiement schéma directeurinformatique

M. CARON, DSIF. PEUGNIEZ, Directeur général

Pdt CME

Responsabilités

B. FONTAINE, PHARMACIEN

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

RAQ - CGDR

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

01/06/11 00:00RéaliséeActions visant le bon usage des médicaments:- EPP sur la prescription de molécules hors GHS: Inductos et Rémicade

25/02/12 00:00RéaliséeTraçabilité de l'administrationRappels aux équipes des exigences en matière de traçabilité de l'administration lors des séances desensibilisation aux erreurs médicamenteuses + rappels lors des réunions de service

16/01/12 00:00RéaliséeQualité des prescriptions médicales:- IPAQSS 2010: 9% / IPAQSS 2011: 17%- Rappel des bonnes pratiques en bureau de CME

15/10/15 00:00En coursInformatisation du circuit du médicament:- Plan d'actions informatisation relancé avec les praticiens- Reprise de l'informatisation du dossier du patient- Consultation anesthésie, ambulatoire, chirurgie rachis...

31/12/12 00:00En coursGestion de la prescription du traitement personnel:

Décision de la CME: utilisation de l'outil informatique pour la validation des traitements personnels pourles patients hospitalisés en chirurgie. Pour les patients hospitalisés en médecine, validation sur supportpapier.

25/06/12 00:00En coursErreurs médicamenteuses:- 11 séances de sensibilisation des professionnels de l'établissement aux erreurs médicamenteuses: 132personnels formés IDE, ASD, préparateurs en pharmacie, étudiants- Nouvelles séances de formation planifiées en juin 2012 pour le reste du personnel

01/06/12 00:00PrévueDispensation nominative et Analyse Pharmaceutique:En lien avec les exigences du CBUM, l'objectif de l'établissement est fixé à 24 lits (soit 8%) endispensation nominative.Afin d'atteindre cet objectif, un plan d'actions est défini. il consiste à mettre en place la dispensationnominative et analyse pharmaceutique sur le service d'hémodialyse et UDM pour 2012. (Cf plan dedéploiement en pièce jointe)

D'autre part, la dispensation nominative est poursuivie sur:* les 12 lits de l'USIC* les antibiotiques et antifongiques onéreux* les médicaments hors GHS (EPO, ...)* les stupéfiants.

27/04/12 00:00PrévueSecurisation des médicaments:- Unités de soins équipées de coffre à stupéfiants à digicode

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Rapport CBUM 2011 Réalisée 01/10/11 00:00

EPP prescriptions hors GHS Réalisée 01/06/11 00:00

IPAQSS dossier du patient Réalisée 18/11/11 00:00

Tableau de bord d'indicateurs de suivi / démarche qualité PECM Réalisée 10/01/12 00:00

Audit de dossiers relatif à la qualité de la traçabilité de l'administration des médicaments. Prévue 20/09/12 00:00

Audit sur la démarche d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Prévue 09/07/12 00:00

Rapport d'étape CBUM 2012 Prévue 01/10/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

* Mise à jour du plan d'actions relatif à la démarche d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse* Suivi du tableau de bord d'indicateurs* Poursuite du comité médicaments et dispositifs médicaux (sous commission de la CME)* Suivi en CME* Réunions COPIL SDI et chefs de projets SDI région

COPILCODIRCME

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

réunions du comité médicaments DMRéunions de CME

FICHE SUIVI

Réviser les circuits au bloc opératoire

E1 – EA2 : PartiellementIl peut subsister un certain nombre de croisements entre circuits propre et circuit sale, par exemple:Dysfonctionnement 1: Le lit du patient venant des services d’hospitalisation rejoint la SSPI en passant par le bloc opératoire et non par un circuit extérieur.

Dysfonctionnement 2: L’arsenal stérile communique avec la zone propre de la stérilisation mais il existe une deuxième communication de cet arsenal stérile avec le bureau duresponsable de la stérilisation, communication non condamnée au moment de la visite du bloc.

Dysfonctionnement 3: La zone réservée à la collation des personnels se trouve au centre du bloc, ouverte directement sur la zone pharmacie de la SSPI et communique avec laréserve de sang.

Dysfonctionnement 4: La salle d’opération réservée aux patients externes comprend deux ouvertures: une ouverture sur le couloir du bloc et une seconde ouverture sur une sallede préparation des patients externes ouvrant sur un couloir de l’établissement. Cette salle de bloc, faisant l’objet d’un traitement d’air peut se retrouver ouverte, en communicationdirecte avec le couloir de l’établissement de telle sorte que le traitement d’air est inefficace. La sécurisation du matériel et des médicaments de cette salle n’est alors pas assurée.

E2 – EA4 : En Grande PartieDysfonctionnement 5: Les pratiques professionnelles identifiées sont accessibles aux professionnels concernés et font l’objet de procédures incluses dans la gestion documentairede l’établissement. Les bonnes pratiques sont majoritairement respectées sauf sur le secteur d’endoscopie où des portes peuvent être maintenues en position ouverte.


Problematique:

Critère 26.a : Organisation du bloc opératoire

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Résultats obtenus:

Conformité des circuits suite aux travaux réalisés au sein du bloc opératoire.

Formalisation d'une cartographie des flux du bloc opératoire.

Sensibilisation des professionnels sur la gestion de l'air au bloc opératoire.

M. CAUWET, Cadre IDE hygiénisteE. JOAN, RAQ CGDR

Conseil de blocDirection - DSI

CME

Responsabilités

M. SOMMER, Cadre de bloc opératoire


RAQ - CGDR



22/04/11 00:00RéaliséeE1 - EA2: Dysfonctionnement 3:Action: Les travaux ont engendré des modifications:* la banque du sang a été transférée dans le service de soins intensifs, surveillance continue (avril 2011)

05/01/12 00:00RéaliséeE1 - EA2: Dysfonctionnement 1:Action: Des travaux ont été réalisés au sein du bloc opératoire permettant de ce fait un accès direct du litpatient de la zone transfert patient à la SSPI (plus de passage du lit par le couloir du bloc)

18/01/11 00:00RéaliséeE1 - EA2: Dysfonctionnement 4:Action: Mise en place d'un digicode pour sécuriser l'accès extérieur (Réalisé en cours de visite)

05/01/12 00:00RéaliséeE2 - EA4: Dysfonctionnement 5:Action: Resensibilisation des professionnels du bloc opératoire. Rappel sur les flux.

05/01/12 00:00RéaliséeE1 - EA2: Dysfonctionnement 3:Action: Les travaux ont engendré des modifications:* la zone de collation se trouve désormais dans un espace distinct des autres pièces du bloc opératoire

26/04/12 00:00PrévueE1 - EA2: Dysfonctionnement 2:Action: Condamnation de la porte concernée (arsenal > couloir stérilisation).

Date



Audit relatif au respect des circuits au bloc opératoire Réalisée 06/03/12 00:00


Audit annuel du respect des circuits au bloc opératoireSuivi des résultats de prélèvements environnementaux.

COPIL - CODIR - CME - CLIN



point d'avancement lors des réunions de comité de bloc (trimestriel)

FICHE SUIVI

Améliorer la gestion administrative des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires.

E1 – EA3 : PartiellementDysfonctionnement: L’indicateur IPAQSS RCP (niveau 2) pour la campagne 2009, dispose d’une valeur de 37%.


Problematique:

Critère 28.a : Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Résultats obtenus:

Formalisation et mise à jour des procédures nécessaires.Obtention de l'autorisation d'activité de chirurgie cancérologique en juin 2011Amélioration du score IPAQSS (passage de 37 % à 70% de conformité)

Groupe de travail composé des personnes intervenantdans le dispositif d'annonce + chirurgiens concernés +

réseaux de cancérologie +Secrétariat de chirurgie + RAQ

Responsabilités

C. BIENFAIT, Coordinatrice du dispositif d'annonce cancer


RAQ - CGDR



09/05/11 00:00RéaliséeE1 - EA3: Dysfonctionnement:Action 5: Formaliser une procédure relative aux RCP, décrivant les modalités de gestion et d'intégrationdans les dossiers patients

04/10/10 00:00RéaliséeE1 - EA3: Dysfonctionnement:Action 1: Courriers à l'attention du réseau Onco Artois et ROZA + (3C) pour leur transmettre les résultatsde l'IPAQSS et leur demander d'intégrer systématiquement les critères indispensables sur les comptes-rendus de RCP (Cf preuve)

29/03/11 00:00RéaliséeE1 - EA3: Dysfonctionnement:Action 4: Réunions avec les praticiens concernés afin de leur transmettre les exigences relatives àl'autorisation de cancérologie et définir les actions d'amélioration à mettre en place (Cf preuve)

21/03/11 00:00RéaliséeE1 - EA3: Dysfonctionnement:Action 2: Organisation de réunions avec ROZA +, 3C avec lequel sont organisées les RCP en urologie(Cf preuve)

23/03/11 00:00RéaliséeE1 - EA3: Dysfonctionnement:Action 3: Création d'un groupe de travail avec les personnes concernées dans le cadre du dispositifd'annonce du cancer (Cf preuve)

Date



Recueil de l'IPAQSS RCP 2012 sur les dossiers de 2011 Réalisée 23/04/12 00:00

Renouvellement de l'autorisation de chirurgie cancérologique Prévue 01/06/16 00:00


Recueil annuel de l'IPAQSS RCP et élaboration de son plan d'actionsRenouvellement de l'autorisation de chirurgie cancérologique tous les 5 ansTableau de bord d'indicateurs annuelSuivi par l'ARS

* COPIL* CODIR* CME + SOUS COMMISSION EPP



groupes de travail pluriannuels + IPAQSS annuel

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du dossier du patient.

Critère 14.a - Court Séjour : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E2-EA1: PartiellementIndicateur IPAQSS= 54% avec un intervalle de confiance à 95% = [51-57] pour la campagne 2009.

E3-EA2: PartiellementIl subsiste de nombreuses retranscriptions infirmières concernant les prescriptions médicales car les praticiens n'utilisent pas les supports adéquats mis à disposition parl'établissement.

Problematique:

Dossier informatisé: Cf plan de déploiement du contrat de bon usage

Dossier papier:Action concertée CME - Direction pour la mise en conformité de la prescription

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

2014: IPAQSS = 80%

2015: Informatisation de l'ensemble du dossier du patient

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

M. CARON, DSIPDT DE CME

Direction

Groupe de travail pluridisciplinaire dossier du patient(praticiens, personnel paramédical, RAQ, resp US...)

Groupe de travail - COPIL SDI (praticiens, personnel ,Resp US, chef de projet SDI, Resp. informatique)

Ensemble du personnel soignantEnsemble des praticiens

E. JOAN, RAQ CGDRF. PAWLACZYK, Resp US et chef de projet SDI

Echéancier de réalisation :

2012: Continuer le déploiement de l'informatisation du dossier du patient Pour le dossier du patient papier, créer un groupe de travail en lien avec la CME: * rappel des bonnes pratiques de prescription pour les praticiens * rappel des bonnes pratiques de traçabilité pour le personnel paramédical Audit IPAQSS Audit interne / prescriptions et à la traçabilité de l'administration

2013: Poursuivre le déploiement de l'informatisation du dossier du patient Mettre à jour les supports Audit IPAQSS Audit interne / prescriptions et à la traçabilité de l'administration

2014: Poursuivre le déploiement de l'informatisation du dossier du patient Evaluer l'utilisation de l'ensemble des documents du dossier du patient afin de faire un bilan général de tenue du dossier du patient Audit IPAQSS

2015: Finaliser l'informatisation du dossier du patient. Audit IPAQSS Audit interne

Modalités d'évaluation :

Audits internes / dossier du patientIPAQSS DPA> Formalisation d'un tableau de bord d'indicateurs relatifs au dossier du patientBilan d'avancement du plan d'actions.2015: Levée de la recommandation


Suivi du tableau de bord d'indicateurs (résultats d'audits)Planification d'audits réguliersPoint en copil + groupes de travail pluridisciplinaire dossier du patient et présentation en CMERéajustement du plan d'actions si nécessaire


CMECOPIL - CODIR


Bilan annuel réalisé + présenté en CME

Documents

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · Avec le CH de Lens : - GCS de cardiologie interventionnelle de l'Artois ; ... Avec l'hôpital privé Arras - Les Bonnettes : ... du