MANEJODELPACIENTECON ADENOPATIASElisa Garca Barroso R MFYC Enero 06

MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIASCONCEPTOETIOLOGADIAGNSTICO DIFERENCIALHISTORIA CLNICAEXPLORACIN FSICAPRUEBAS COMPLEMENTARIASACTITUD ANTE ADENOPATIA

MANEJO DEL PAIENTE CON ADENOPATIASLas adenopatias son un motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria, que obliga a plantearse diferentes diagnsticos diferenciales de gravedad muy diversa.

CONCEPTOLINFADENOPATIA:Aumento de tamao, consistencia o n de ganglios linfticos considerndose patolgicos si son > 1cm.Regin inguinal normal hasta 2cm.Intratorcico/intraabdominal dudoso 1-1,5cm; patolgico >1,5cm. Pueden ser de causa infecciosa o inflamatoria, neoplsica, autoinmune o metablica.

ETIOLOGABaja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no especficas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas.La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatias inexplicables.Las de localizacin supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad. La mayora tiene un diagnstico no especfico requiriendo pocas pruebas diagnsticas

DIAGNSTICODIAGNSTICO DIFERENCIALHISTORIA CLNICAEXPLORACIN FSICAPRUEBAS COMPLEMENTARIASBIOPSIA GANGLIONAR/PAAFACTITUD

DIAGNSTICO DIFERENCIALEn primer lugar hay que diferenciar una adenopatia de una masa subcutnea, como pueden ser:Inflamacin glndulas salivaresQuistes y tumores benignos: sebceos, epidermoides, dermoides, quiste bronquial congnito, conducto tirogloso, ganglin, tumores glmicos.Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma.Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.

HISTORIA CLNICAANAMNESISEdad y sexo: 50aos 60% neoplasiasAF de neoplasiasAP de exposicin: ocupacin laboral, hbitos txicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, frmacosTiempo de evolucin de las adenopatiasPresencia de signos localizados y/ sntomas generales

EXPLORACIN FSICAEXPLORACIN GENERAL COMPLETA: AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL (oidos y orofaringe), manos y piel.

SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL:1. TAMAO2. CONSISTENCIA3. DOLOR4. ADHESIN5. LOCALIZACIN

SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL1. TAMAO: patolgicos >1cm; excepto los inguinales e intratorcicos/intraabdominal.2. CONSISTENCIA: Blandos,mviles y elsticos Infecc o inflamFirmes, adheridos, no mviles LinfomaDuros, superficie irregular Metstasis3. DOLOR: no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna.4. ADHESIN: benigna no adherida; maligna adherida.

SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL5. LOCALIZACIN:A. GENERALIZADA: 2 reas no contiguasEnfermedades sistmicas ( + frec )Malignas: linfomas, leucemias lifocticasInfecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, LES. B. LOCALIZADA: slo 1 rea anatmica

CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares. Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasmaMalignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas.SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidadDcha: mediastino, pulmn, esfago.Izda: ndulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosisAXILAR: g. axilares centrales, laterales y subescapulares. Infecciones localizadas en MMSS.Malignas: melanoma, mama, linfoma.EPITROCLEAR: Infecciones, microtraumatismosOtras causas: sarcoidosis, sfilis, linfoma.

INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguneos ). Poco sugestivos de malignidad. ETS, traumatismosCa. Recto / apto. Genital

HILIAR Y MEDIASTNICA: pruebas de imagen o sntomas derivados de la compresin ( sd. Vena cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia)Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkinTBC, Infecc micticas, mononucleosis, sarcoidosis

INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL:Mts adenocarcinomaLinfomaTBC

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHEMOGRAMA con frmula, VSG, Test CoombsBIOQUMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, FA, proteinograma.MICROBIOLGA: cultivos, serologa ( VEB, CMV, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia.INMUNOLOGA: ANA, factor reumatoide, cuantificacin Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia.PRUEBAS IMAGEN: Rx Trax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal.HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, heptica, MO y otros tejidos afectos.

BIOPSIA GANGLIONAREs el mejor test diagnsticoINDICACIONES:No se llega al diagnstico con anamnesis y exploracin correctaTratamiento no efectivoSospecha de etiologa malignaSe escoger:La de >tamao, preferentemente NO de zona inguinalSi son iguales: orden decreciente (supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal)Si slo regiones profundas: se prefiere la localizacin mediastnica

PAAFNo debe ser el primer procedimiento diagnstico.Tiene baja sensibilidad, y no permite diferenciar entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no hodgkin.INDICACIONESPor el estadio clnico del paciente o por difcil acceso est contraindicada la biopsiaCuando se sospecha etiologa neoplsica.

1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de MridaAP:Mujer 30 aosFumadora 20 cig/daSd. Anmico desde infanciaDiarrea crnicaDermatitis atpicaUrticaria por contactoIQ: apendicectomia, amigdalectomia, cesrea.Tto: anticonceptivos

CLNICADesde hace 1 ao refiere adenopatias supraclaviculares, y desde hace 1 semana adenopatias submandibulares junto con fiebre y tos seca no productiva. En el ltimo mes astenia con febrcula y sudoracin.

EXPLORACIN FSICABuen estado general. Orientado y colaborador. Palidez cutneo mucosa. No signos menngeos, ni focalidad neurolgica.CyC: No IY. No soplos carotdeos. Adenopatas supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de unos 3 cm)AC: Tonos rtmicos sin soplos ni roce. AP: murmullo vesicular conservado. Crepitantes en base izqda.Abdomen: Blando sin defensa , no se palpan masas ni visceromegalias .MMII: No edemas maleolares, no signos de TVP. Pulsos pedios conservados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHEMOGRAMA: Leucocitos: 25.500 (N 91.7%, L 5.9%), Hb: 10 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 VSG: 117.E. COAGULACIN: Actividad de protrombina: 100% INR: 1.05 ; TTPA: normal . BIOQUMICA: Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, Colesterol 150, Trigliceridos 143, PCR 98.8 , proteinas totales 7.9 gr/dl, Albmina 3.9 gr/dl, Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 y Ac. Flico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA normal.PROTEINOGRAMA: ALFA-2: 17 1.1% . Resto normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASSEROLOGA: VEB IgG anticapside y antinuclear (+) CMV: (--)Beta microglobulina: 2.58 mgr/l (0.8-2.2). MARCADORES TUMORALES: Ca 15.3 : 31.74 (0-25), Enolasa neuroespecifica 20.8 (0-15.2) Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas escamosas 0.1 (0-1.5). CEA: 0.855 (0-4.3).ORINA-SEDIMENTO: normal. HEMOCULTIVOS: negativos.MANTOUX: negativo.TINCIN AURAMINA ESPUTO:No B.A.A.R.ECG: Ritmo sinusal a 100 l.p.m

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECOGRAFA DE CUELLO: Mltiples adenopatas que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales, que varan de tamao hasta 3 cm.ECOGRAFA DE ABDOMEN: Se observa aumento de tamao heptico, de parnquima homogneo, sin lesiones focales ni difusas. Vescula biliar alitisica con va biliar no dilatada. Riones, pncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado una adenopata interaortocava de 2 cm a la altura de los vasos renales. Rx TRAX

PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC TORACOBDOMINAL: Mltiples grupos de adenopatas de tamao significativo que se extienden por las cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma. En el trax aparecen tanto en mediastino medio como en mediastino anterior, regiones cardiofrnicas. En el abdomen se extienden rodeando los grandes vasos retroperitoneales. Hepatomegalia. Ndulo de 4-5 mm en lbulo medio de hemitorax derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASBIOPSIA DE ADENOPATA SUPRACLAVICULAR : Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (NS1).

JUICIO CLNICO1. SNDROME FEBRIL SECUNDARIO A INFECCION RESPIRATORIA.

2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE EXTENSIN.

BIBLIOGRAFAA. Blanco-Echevarra, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12 octubre. 5 Edicin. Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16 Edicin.Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI.Guas clnicas de Medicina interna. (SMICV)www. Fisterra.comwww. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano, Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Hospitario Universidad de Albacete