Aderenza alla terapia e qualit delle cure nelle IBD Aurora
Bortoli UO Gastroenterologia AO G.Salvini Ospedale di Rho
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Malattia di Crohn e Colite Ulcerosa esordio: precoce malattie
croniche: si protraggono per tutta la vita decorso:
esacerbazione/remissione (decorso talora complesso) richiedono:
notevole quantit di cure e frequente utilizzo dei Servizi
Sanitari
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IBD: le cure Terapia Visite di controllo Esami diagnostici e di
controllo
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definizioni quanto il paziente segue le raccomandazioni
concordate con il medico relazione paziente/medico in cui si
sceglie insieme il trattamento accettabile da entrambi persistenza
aderenza al trattamento per tutto il tempo della durata della
terapia compliance quanto il paziente segue tutte le
raccomandazioni senza una sua partecipazione alla decisione Frieri
IG-IBD 2011 concordanza aderenza Trattamento medico
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Aderenza alla terapia
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5 dimensioni della aderenza Fattori socio- economici Fattori
correlati alla terapia Fattori correlati a specifiche condizioni
Sist.Sanitario/ Team medico Fattori correlati al paziente
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In America: dimensione del problema 100% 76%* 88% 47%* Tx
prescrittaTx continuataTx assuntaTx acquistata -12% -29% * 22% dei
pazienti americani assumono meno farmaci rispetto a quelli
prescritti American Heart Association: Statistics you need to know.
http://216.185.102.50/CAP/pro/prof_statistics2.html. Accessed July
27, 2002.http://216.185.102.50/CAP/pro/prof_statistics2.html
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Robinson A, 2002 In Europa: dimensione del problema
non-compliance (indicata dai pazienti) FRANCIA13 % ITALIA26 % UK33
% GERMANIA46 % Frieri IG-IBD 2011
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Show IS 2002 dimensione del problema come misurare Controllando
i blister Interrogando la famiglia Verificando le prescrizioni dal
farmacista Dosaggio dei metaboliti Questionari problema
sottostimato Frieri IG-IBD 2011 Sikka R, et al. 2005; WHO:
Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003.
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Durante i trials controllati (7095%) Kane S, 2006, Beardon,
1993 dimensione del problema compliance Studi di comunit (28-57%)
(15% non comprato il farmaco) Frieri IG-IBD 2011
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Percentuale di pazienti con colite ulcerosa non-aderenti alle
terapie Bernal et al 2006
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Percentuale di pazienti non-aderenti alla terapia con
mesalazina Nei trials clinici: < 20% Nella pratica clinica:
40-60%
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I fattori pi importanti che influenzano laderenza alla
terapia
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a rischio predittori non-aderenza Kane, Shale, Bernal, Cerveny,
DInc maschi, single, colite sinistra, 4 o pi farmaci Parziale nuova
diagnosi malattia di breve durata giovane et assunzione plurima
terapia topicadurata della terapia stato di remissione approccio
del medico condizione lavorativa effetti collaterali Completa
depressione situazioni Frieri IG-IBD 2011
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Probabilit di mantenere uno stato di remissione Kane S, 2003
non aderenza: conseguenze cliniche aderenti (89%) non aderenti
(39%) 100 0 Frieri IG-IBD 2011
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Correlazione fra rischio di riacutizzazioni e aderenza alla
terapia Kane et al 2003 non aderenti alla terapia hanno un rischio
5 volte maggiore di recidiva rispetto agli aderenti alla terapia
Mesalazina 6 m 12% recidiva (tutti non aderenti) 12 m 68% dei
pazienti recidivati erano non aderenti
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Come migliorare laderenza alla terapia con mesalazina nei
pazienti con colite ulcerosa? Il punto di vista dei pazienti Low et
al, WJG 2010
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Il modo in cui il medico prescrive un farmaco parte stessa
dellazione farmacologica Nellassumere un farmaco c un segno
simbolico della presenza del medico che lha prescritto Se la
prescrizione avviene in modo anonimo, come risultato di un contatto
superficiale, burocratico, disinteressato e senza coinvolgimento,
compromesso sia lassunzione che leffetto stesso del farmaco Frieri
IG-IBD 2011 Rapporto medico-paziente
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Informazione comprendere la malattia sapere cosa aspettarsi dal
trattamento sapere perch sia importante laderenza alla terapia
(Colom et al.,2005) Dialogo aspettative delineamento dellobiettivo
per tutti gli interventi di cura Aderenza alla terapia: risultato
della consapevolezza di un percorso condiviso
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La QoL unimportante finalit delle cure e della assistenza
medica leffetto funzionale sul paziente di una malattia e del suo
trattamento, cos come sono percepiti dal paziente stesso In
malattie croniche come le IBD quindi preferibile parlare di Qualit
della Vita correlata alla Salute il valore assegnato alla durata
della vita, tenuto conto dellinfluenza delle limitazioni, dei
cambiamenti delle capacit funzionali, delle percezioni soggettive,
degli impedimenti alle opportunit sociali che pu determinare la
malattia (intesa come lesioni e come trattamento) Schipper et al.
(1990). Guidelines and caveats for quality of life measurement in
clinical practice and research. Oncology (Williston Park) 1990
May;4(5):51-7
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Qualit della Vita correlata alla salute Variabili che
influenzano la QoL nelle IBD Attivit della malattia Stato
psicologico Qualit dellassistenza Strategie di approccio ai
problemi Supporto sociale
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Qualit della Vita correlata alla salute Qualit dellassistenza
Strategie di approccio ai problemi esperienza soggettiva di
circostanze oggettive
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Linfluenza della Qualit della Cura sulla QoL stata indagata
dallEuropean Collaborative Study Group on IBD (EC-IBD) con uno
studio condotto fra il 1996 e il 2000 La valutazione della Qualit
della Cure (QoC) stata effettuata tenendo conto sia della qualit
del servizio erogato, che della percezione da parte del paziente
Per studiare il parere del paziente stato creato un apposito
questionario, il QUOTE-IBD Quality of care Through the patients
eyes Qualit delle Cure e Qualit della Vita nelle IBD
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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in
adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut
2004 Aspettative dei pazienti con IBD essere valutati come
individui, non definiti dalla patologia rispetto per i diversi modi
in cui viene scelto di vivere con la malattia rispetto delle
conoscenze/competenza sviluppate sulla propria condizione
atteggiamento di simpatia, compassione e interesse riconoscimento
dei limiti locali per diagnosi/terapia e accesso facilitato, per
casi complessi, a Centri diversi da quello locale
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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in
adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut
2004 Necessari standard di cure misurabili Accesso rapido per
pazienti con sintomi da IBD Accesso rapido per pazienti con
recidiva di IBD Tempo e spazio adeguato per informazioni,
discussione, consigli, educazione riguardo alla malattia Supporto
amministrativo/clinico per differenti modelli di cure (ospedaliere,
integrazione con MMG, cure gestite dal paziente) Team
multidisciplinare per il trattamento e per il training di
specialisti per la cura delle IBD
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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in
adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut
2004 Durante ricovero ospedaliero Informazioni sufficienti per fare
una razionale e personale scelta riguardo alle opzioni terapeutiche
Integrazione tra trattamento medico e chirurgico Facilit ad accesso
a servizi di supporto, includendo dietologo, psicologo, assistente
sociale Dimissione con piano di terapia e controlli
programmati
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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in
adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut
2004 Aspettative paziente ambulatoriale continuit delle cure
(ricovero e post-dimissione) unico medico ad ogni visita
programmazione di follow-up accesso telefonico diretto attenzione a
problemi fisici, emozionali e QoL attenzione a problemi lavorativi
e sociali
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IBD patients need health quality of care: ECCO Consensus M
Elkjaer, G Moser, W Reinisch, D Durovicova, M Lukas, B Vucelic, V
Wewer, JF Colombel, M Shuhaibar, C OMorain, P Politi, S Odes, T
Bernklev, T Oresland, I Nikulina, E Belousova, I Van Der Eijk, P
Munkholm on behalf of the ECCO J Crohns Colitis 2008
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ECCO Statement A Quality of Health Care depends on level of
disease information available to the patient with IBD. The
provision of patient-centred information is strongly recommended.
[EL 1b, RG B] La mancanza di informazioni aumenta preoccupazioni ed
ansia. Ricerca di informazioni da altre fonti. Ruolo delle
Associazioni di pazienti.
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ECCO Statement B IBD-related information influences Quality of
Health Care through increasing Health Related Quality of Life,
compliance and adherence [EL 1b, RG A] Scarsa aderenza/compliance:
correlazione con informazione
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ECCO Statement F Quality of Health Care implies patients
involvement, technical safety and Quality of medical standard to
insure best practice in IBD. Benchmarking should be used to assess
this [EL 2c, RG B] Importanti i 14 criteri della Best Practice
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ECCO Statement C Quality of Health Care in IBD is different in
Primary Care in Europe and should be standardized [EL 2a, RG C]
Informare e coinvolgere il MMG nella fase di diagnosi e
sorveglianza
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Promotore dello studio: IG-IBD Italian Group for Inflammatory
Bowel Disease Con legida della A.M.I.C.I. Coordinatore Scientifico:
Aurora Bortoli (Rho). Advisory Board: Anna Kohn (Roma), Paolo
Bodini/Patrizia Politi (Cremona), Michele Comberlato (Bolzano),
Marco Daperno (Torino) Comitato per questionari: Fabiana
Castiglione (Napoli), Daniela Valpiani (Forli), Giovanni Fornaciari
(Reggio Emilia) Sponsor (per Medidata srl): Chiesi Farmaceutici
A.M.I.C.I.
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SOLUTION Obiettivi dello Studio fase trasversale Obiettivo
Primario il punto di vista del paziente sulla qualit delle cure
erogate Obiettivi Secondari lopinione del medico sulla qualit delle
cure erogate e confronto con lopinione del paziente le principali
caratteristiche strutturali ed assistenziali dei centri coinvolti
per valutare laderenza agli indicatori di best practice i percorsi
diagnostico-terapeutici del paziente nei 12 mesi precedenti la
visita basale
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valutazione prospettica (aprile 2010 febbraio 2011) i n 35
Centri aderenti a IG-IBD dati raccolti in pazienti (>18 aa)
affetti da colite ulcerosa o malattia dei Crohn, seguiti da almeno
un anno nel Centro: caratteristiche demografiche e cliniche tipo di
trattamento consumo di risorse (ospedalizzazione, visite, esami)
durante i 12 mesi precedenti STUDIO SOLUTION
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La percezione del paziente sulla Qualit delle Cure stata
valutata utilizzando il questionario QUOTE-IBD e la percezione dei
medici stata valutata utilizzando il questionario QUOTE-IBD per il
medico Sono state valutate le seguenti dimensioni: 1. accessibilit
2. costi 3. continuit delle cure 4. cortesia 5. informazioni 6.
competenza del medico 7. comfort 8. autonomia del paziente * van
der Eijk et al. Am J Gastroenterol 2001 SOLUTION: valutazione della
QoC
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Il questionario QUOTE-IBD esplora tre dimensioni : 1.Importance
peso dato dal paziente a vari aspetti delle cure 2.Performance
esperienza personale riguardo alle cure ricevute 3.Quality impact
effetto combinato della importanza e della performance Il punteggio
varia da 0 (pessimo) a 10 (ottimo) Un punteggio inferiore a 9.0
indica che quellaspetto delle cure potrebbe essere migliorato
STUDIO SOLUTION
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Quote IBD
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Pazienti intervistati: 1014 992 (97.8%) totalmente valutabili
STUDIO SOLUTION: risultati Nord 63.81% Centro 15.22% Sud 20.97% %
Pazienti con IBD CDUC N. (%)483 (49)509 (51) Maschi 53%57% Et
(mediana) anni41.746.5 Remissione *325 (67%) 351 (70%) *UC: mediana
Lichtiger score 2, IQR 1-4 *CD: mediana Harvey Bradshaw index 3,
IQR 1-5 2/3 dei pazienti (68%) seguiti in Ospedali non universitari
1/3 dei pazienti seguiti in Ospedali universitari
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N=1; N=3; N=10; N=16 N=85 N=145 N=223 2.1% ; 3.3% 17.6% 30.0%
46.2% 0.6% 0.2% TRATTO GI SUP. + COLON TRATTO GI SUP. COLON PICCOLO
INTESTINO + COLON Colite Ulcerosa n. 509 estensione Malattia di
Crohn n.483 localizzazione STUDIO SOLUTION: risultati TRATTO GI
SUP. + PICCOLO INTESTINO TRATTO GI SUP. + PICCOLO INTESTINO + COLON
N=70 N=200 N=239 13.8% 47.0% 39.3% COLITE SINISTRA PANCOLITE
PROCTOSIGMOIDITE
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Trattamento 12.0% 3.5% 7.7% 24.0% 26.7% 25.4% 36.4% 29.5% 32.9%
57.3% 85.5% 71.8% Malattia di Crohn Colite Ulcerosa IBD Totali
5-ASA Immunosoppressori Steroidi Antibiotici STUDIO SOLUTION:
risultati
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Trattamento: anti TNF- Malattia di Crohn 179 (37%) colite
ulcerosa 86 (17%) IBD Totali 265 (28%) Infliximab Adalimumab 16%
21.7% 1.2% 18% 9.4% 19% STUDIO SOLUTION: risultati
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Esami di laboratorio e diagnostica strumentale Il 96% dei
pazienti ha effettuato esami di laboratorio negli ultimi 12 mesi Il
69% dei pazienti ha effettuato negli ultimi 12 mesi esami
diagnostici
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valutazione dei pazienti Colite Ulcerosa Attivit Malattia di
Crohn Attivit RemissioneAttivaRemissioneAttiva QoC 9.409.369.459.36
Competenza9.549.629.639.48 Cortesia9.629.609.739.56
Accessibilit9.379.409.559.45 Informazione9.249.099.459.40 Continuit
delle cure 8.318.388.488.40 Comfort9.619.589.629.45
Autonomia9.629.699.839.75 Costi9.889.559.169.59 Percezione della
QoC in relazione al tipo di malattia e allo stato della malattia
STUDIO SOLUTION: il punto di vista del paziente
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Percezione delle cure da parte del medico: confronto tra medici
considerando gli anni di esperienza con IBD *67 di 72 (93%) medici
gastroenterologi, 4 (5.6%) internisti e 1 (1.4%) chirurgo. Media
pazienti visitati/mese: 53 La dimensione comfort stata esclusa.
STUDIO SOLUTION: il punto di vista del medico valutazione del
medico: esperienza con IBD >< 12 aa medici < 12 anni
medici > 12 anni p Medici n.72* 33 39 MeanSDMeanSD QoC
8.581.29.381.06 0.003 Competenza8.002.089.011.81 0.01
Cortesia8.123.249.142.37 0.0005 Accessibilit9.021.529.371.40 0.1
Informazione9.361.89.492.03 0.4 Continuit delle
cure8.581.439.031.23 0.06 Autonomia8.972.5610.001.79 0.01
Costi8.033.238.463.19 0.3
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Percezione della QoC: confronto tra il punto di vista del
paziente e il punto di vista del medico Medici Pazienti P
MeanSDMeanSD QoC 9.021.19.400.8 0.001 Competenza8.551.89.571.1