AdicciAdiccióón a n a opioidesopioides. Desintoxicaci. Desintoxicacióón. n. DiscusiDiscusióón sobre marihuanan sobre marihuana

Dr. Juan Carlos PiolaDr. Juan Carlos PiolaSERTOX. Rosario. ArgentinaSERTOX. Rosario. Argentina

Curso Internacional de Curso Internacional de Emergencias ToxicolEmergencias Toxicolóógicas,gicas,

Lima, PerLima, Perúú, 4, 4--7 de julio, 20077 de julio, 2007

La drogadicción es un problema muy complejo, que plantea numerosos

interrogantes, y como tal admite y requiere de distintos niveles de análisis y abordaje.

Cada línea presenta a su vez una amplia gama de actividades con diversos grados

de complejidad.

Las formas de consumo y los motivos de consulta son

sumamente variados, oscilan entre episodios de sobredosis,

hasta trastornos crónicos producidos por el abuso y la

dependencia de innumerables sustancias.

PACIENTES CON ADICCIPACIENTES CON ADICCIÓÓN A N A DROGAS ATENDIDOS EN UN DROGAS ATENDIDOS EN UN

SERVICIO DE TOXICOLOGSERVICIO DE TOXICOLOGÍÍA EN A EN ROSARIO, ARGENTINA. 1990ROSARIO, ARGENTINA. 1990--1997.1997.

Piola JC, Prada DB. Publicado en el libro editado por la Secretaría de Salud Pública de la

Municipalidad de Rosario, La Salud en el Municipio de Rosario, “Adicciones: Desafíos y

abordajes”, Pág.105-110, Mayo 1998.

Periodo prepatogénico

H A

MATriada ecológica

Periodo patogénico

Horizonte clínico

Daño celular

Daño tisular

Daño orgánico

Cronicidad

Muerte

Curación

Historia Natural de cualquier enfermedad en el hombre

La toxicidad es la capacidad de dañar a organismos vivos, definida en referencia a:

la cantidad administrada o absorbida;

la vía en la que el químico ingresa al organismo;

el tiempo de exposición (única dosis o repetidas);

el tipo y la severidad del daño;

el tiempo necesario para producir el daño;

la naturaleza del organismo afectado;

otras condiciones.

1. El agente o sustancia adictiva,

• Disponibilidad, costo y pureza.• Modo de administración • Rapidez de inicio y terminación de los efectos.• Farmacocinética.

2. El huésped o consumidor,

• Herencia • Personalidad y cuadros psicológicos o psiquiátricos previos.• Experiencias y expectativas.• Tendencia a conductas peligrosas.

3. El ambiente.

• Entorno social.• Actitudes comunitarias • Disponibilidad de otros reforzadores como fuentes placenteras o recreación.• Empleo y oportunidades recreativas.

DATOS 2000DATOS 2000--2003.2003.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

450

a 9

años

10 a

19

años

20 a

29

años

30 a

39

años

40 a

49

años

50 a

59

años

No

dete

rmin

ada

MasculinoFemenino

edad y sexo

100104TOTAL

0,961De Uso Externo

0,961Anestésicos

0,961Solventes

0,961Tabaco

1,922Cannabis y derivados

3,854Estimulantes

7,698Opioides

7,698Bebidas alcohólicas

15,3816

Hipnosedantes y mezclas de medicamentos

18,2719Cocaína

41,3543Varias sustancias

%#Tipo tóxico

INTOXICACIONES AGUDAS CON INTOXICACIONES AGUDAS CON COCAINA ATENDIDAS EN EL HECA, COCAINA ATENDIDAS EN EL HECA,

ROSARIO: UNA EMERGENCIA ROSARIO: UNA EMERGENCIA TOXICOLTOXICOLÓÓGICA COMPLEJAGICA COMPLEJAPrada DB, Evangelista M, Piola JC, Cagna Bhttp://www.sertox.com.ar/retel/n02/002.htm

IdentificaciIdentificacióón de drogas de abuso en pacientes atendidos en n de drogas de abuso en pacientes atendidos en servicios de emergencias, Rosario, Argentina.servicios de emergencias, Rosario, Argentina.

Ezpeleta DC, Giunípero G, Prada DB, Piola JC. Presentado en el

XII Congreso Argentino de Toxicología. Rosario, Argentina, 25, 26

y 27 de Setiembre de 2001. Resumen en Actas. Presentado en la

3ª Exposición Anual Institucional de Poster, realizada en el HECA

(Hospital de Emergencias Clemente Álvarez, Rosario) el 15/11/01.

Adicción a opioides

La importancia del tratamiento de la adicción a opioides se debe a los trastornos conductuales severos que provoca en quienes la padecen y que impiden una vida productiva.

Grado severo de adicción:

Están presentes varios de los síntomas requeridos para su diagnóstico y que estos síntomas interfieren gravemente con sus actividades laborales, sociales y/o de interrelación con otras personas.

Se consideraba a la buprenorfina como una alternativa aceptable a la metadonaen el tratamiento de desintoxicación por opioides por su escaso potencial de sobredosificación, la duración de acción prolongada y la producción de síntomas mínimos de abstinencia.

UTILIDAD DE BUPRENORFINA EN EL TRATAMIENTO DE UTILIDAD DE BUPRENORFINA EN EL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIDESINTOXICACIÓÓN DE PACIENTES CON ADICCION N DE PACIENTES CON ADICCION

SEVERA A OPIOIDESSEVERA A OPIOIDES..Piola JC, Prada DB, Evangelista M.

. Indexmedico. Noviembre 2002.

http://indexmedico.com/publicaciones/indexmed_journal/edicion4/buprenorfina_desintoxicacion/piola.htm

Las finalidades principales del tratamiento por abuso de sustancias son : desintoxicación , iniciación de la abstinencia y prevención de las recaídas una vez que el paciente ha dejado de consumir sustancias.

Como sucede con otras adicciones, la primera etapa del tratamiento se ocupa de la dependencia física y consiste en la desintoxicación del paciente.

• Vello erizado• Ansia de consumo• Sudoración excesiva• Irritabilidad• Mialgias• Bostezos• Dolores articulares• Hipertension• Espasmos musculares• Taquiapnea• Ansiedad• Fiebre• Lacrimeo• Taquicardia• Anorexia • Pupilas dilatadas• Insomnio• Rinorrea o goteo nasal • Agitación• Diarrea• Calambres abdominales

SINTOMAS DE LA ABSTINENCIA A OPIACEOS

Los criterios para el manejo terapéutico dependen de la tolerancia cruzada , y consiste en efectuar transferencia a un régimen de opioidesde prescripción, para luego reducir en forma gradual la dosis.

El fármaco más mencionado en la literatura como sustituto es la metadona.

La respuesta al tratamiento por parte del paciente la calificamos como:

buena (con sensación de bienestar ),

aceptable (con periodos breves de desasosiego),

regular (con periodos prolongados de desasosiego e intento de abandonar el tratamiento) y

mala (no tolera el esquema y lo abandona)

El esquema terapéutico con internación, incluye :

Administración de dosis sublinguales de buprenorfina (Magnogen ®) iniciales de 2 comprimidos de 0.216 mg cada 6 horas y disminución gradual (50% de la dosis cada 48 horas) hasta la supresión total.

Empleo simultaneo y mantenimiento durante un total de 28 días de una dosis fija de clonidina (0,150 mg, Catapresan PL ®)

Otras medidas terapéuticas (analgésicos tipo AINES, diacepán, apoyo psicológico, etc.)

Derivación posterior hacia otros tratamientos (psicólogos, comunidades terapéuticas, grupos de autoayuda, etc.)

Tabla 1. Descripción de datos de los diez pacientes que reciben tratamiento de desintoxicación de opioides con buprenorfina y clonidina en el Sertox, entre enero de

1994 y mayo de 1999.

Ninguno de los pacientes podía permanecer más de 24 horas en abstinencia voluntaria.

T.A.C.M.Adicción14 añosVOHasta 45 cáps. 5 mg

Hidroco-deinona *M3010

NoIndicada por dolor herpético

8 mesesVO8 comp. 30 mg.MorfinaM619

T.A.C.M.Adicción7 añosVOHasta 30 cáps. HidrocodeinonaM238

T.A.C.M.-Hachis-LSD-Psicofármacos .

Adicción26 añosVOHasta 90 cápsulas

HidrocodeinonaF397

Tabaco –alcoholUsado en postoperatorio luego automedicación.

1 añoEVHasta 50 ampollas

NalbufinaM486

NoIndicado en dolor post-accidente (farmacéutico).

1 añoEV4 ampollas NalbufinaM635

T.A.C.M.Adicción10 añosVOHasta 30 cáps. HidrocodeinonaM314

Tabaco-alcohol-Cocaína-Marihuana (T.A.C.M.)

Adicción5 añosVOHasta 30 cáps. Hidrocodeinona *M23 3

TabacoIndicada inicialmente por operación de cadera

7 mesesSC2 amp. (1ml)NalbufinaF502

NoAutomedicación (enfermera) por dolor artrósico

1 añoEV10 ampollas D-propo-xifeno +F561

Otras adicciones.Causa atribuida al inicio.DesdeVíaDosis / díaOpioideSexoEdad #

Tabla 2. Datos sobre tratamiento de desintoxicación con opioides con buprenorfina y clonidina aplicados a diez pacientes en el Sertox, entre enero de

1994 y mayo de 1999

* No se puede valorar.

*NoNoAceptableSí5/9910

*NoNoBuenaSi/no2/999

*Apoyo psicológicoNoBuenaSi2/998

*Internación Comunidad TerapéuticaNoAceptableSi1/997

Remisión totalApoyo psicológicoNoBuenaSi9/976

*NoNoAceptableNo4/955

Remisión parcialApoyo psicológicoSiAceptableSi1/954

*NoNoAceptableSi1/953

*NoSiAceptableSi7/942

*Apoyo psicológicoSíRegularSi7/941

RecaídaContinúa con otros tratamientosRepeticiónRespuesta al tratamientoInter-nadoMes/año #

Luego de esta experiencia inicial fuimos

modificando el esquema, prescindiendo de la

clonidina y realizando un mantenimiento más

prolongado con dosis muy bajas de

buprenorfina.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON BUPRENORFINA EN ADICTOS A OPIOIDES EN ROSARIO: UN DILEMA ETICO. .

Piola JC, Prada DB, Evangelista. Indexmedico. Noviembre2002.httphttp://://indexmedico.comindexmedico.com/publicaciones//publicaciones/indexmed_journalindexmed_journal/edicion4//edicion4/buprenbupren

orfina_eticaorfina_etica//piola.htmpiola.htm

Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión , habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias.

En nuestro medio no disponemos de marco legal y/o políticas públicas que avalen este tipo de intervenciones y el continuar el mantenimiento por períodos más prolongados se plantea como un dilema ético.

Entre los factores que influyen en las recaídas encontramos que el Síndrome de Supresión no termina en 5 a 7 días . Prevalecen signos y síntomas sutiles que en conjunto se denominan síndrome de supresión prolongada y que permanecen hasta 6 meses.

Consideramos el esquema presentado como eficiente en el tratamiento de desintoxicación de adicción severa a opioides.

El mantenimiento por períodos más prolongados con buprenorfina disminuyó el nivel de recaidas del esquema inicial.

Nuestro fundamento para realizarlo es tomarlo como una intervención que se acompaña de una disminución de los riesgos asociados a la adicción.

Esquema con metadona

Vía oral, 20-30mg por día. En función de la respuesta clínica, la dosis podrá aumentarse hasta 40-60mg/día en el transcurso de 1 a 2 semanas, para evitar la aparición de síntomas de abstinencia o de intoxicación. Dosis de mantenimiento: 60-100mg por día; esta dosis se alcanza mediante incrementos sucesivos semanales de 10mg/día. La suspensión del tratamiento debe ser gradual, con disminución paulatina de la dosis en cantidades de 5 a 10mg.

Las dosis de metadona que varían de 60 a 100 mg/día son más eficaces que las dosis más bajas para la retención de pacientes y la reducción del consumo del opioide durante el tratamiento. Aunque encontrar la dosis óptima es una habilidad clínica, el médico debe considerar estas conclusiones en las estrategias de tratamiento.

Aumenta el consumo de marihuana en la ArgentinaLa usa más del 6% de la población

Pasó a estar primera entre los países latinoamericanos.Domingo 24 de junio de 2007 | Publicado en la Edición impresa

MARIHUANA

Significativa morbilidad se asocia con el uso agudo o crónico. La mortalidad es rara. Su

consumo es común.El principal cannabinoide psicoactivo es el

THC (Cannabis sativa: 1 a 5%) . Hashish es + potente: La resina contiene 5-15% y el aceite

30-60%.

Mecanismo de acción: se han encontrado receptores para THC en grandes

concentraciones en varias zonas cerebrales. La localización de estos receptores (ganglios

basales, hipocampo, corteza cerebral y cerebelo) y su capacidad para aumentar el

flujo sanguíneo explicarían sus acciones en el SNC. Las bajas concentraciones de

receptores en tronco cerebral explicaría su baja tasa de mortalidad.

El receptor es del tipo acoplado a proteína Gi: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardíaco THC

estimula a receptores adrenérgicos e inhibe a muscarínicos.

Farmacocinética: después de pirólisis su

biodisponibilidad es del 20% mientras que la

disponibilidad oral es menor al 6%. El efecto inicial

después de inhalado aparece a los 2-3 minutos, el pico

máximo a los 20-30 minutos y la duración es de 90-120

minutos. En sangre se une a lipoproteínas y albúmina.

Se inactivan en hígado por hidroxilación y

carboxilación. Siguen un modelo bicompartamental

con un tiempo medio beta de 28-56 horas.

Cuadro clínico.Agudo: psicosis tóxica aguda con

ilusiones, alucinaciones o confusión; ansiedad, paranoia, reacciones de

pánico, ataxia, palpitaciones, taquicardia, boca seca, hiperemia

conjuntival y otras manifestaciones oculares, etc. Los síntomas psicóticos pueden ser transitorios pero pueden

persistir después de un solo uso.

Producen alteraciones motoras y para realizar tareas complejas: disminución de la capacidad para conducir vehículos u otras máquinas. Raramente pueden producir otras complicaciones: retención urinaria, infarto de miocardio, neumotorax, etc.

Crónicos: pueden consultar por disminución del rendimiento

académico, de motivación, fallas en la memoria, etc. Irritación ocular crónica o tos crónica. Se considera carcinógeno

potencial.

Laboratorio: se pueden medir metabolitos de THC. El más importante es el ácido carboxílico 11-nor-THC-9. Se puede detectar 1 hora después de inhalar, hasta 2-5 días en usuarios infrecuentes y hasta 6-8 semanas en usuarios crónicos.