Adli Tıp Ders Notları

7/29/2019 Adli Tp Ders Notlar

1/22

03 02 2013 Adli Tp Ders Notlar

www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 1/22

ADL OTOPSLER VE ADL PATOLOJ

Dr. Behnan ALPER, Dr. Derya AZMAK, Dr. Necmi EKN, Dr. Mete Korkut GLMEN,Dr. Sermet KO, Dr. Serpil SALAN,

I- LMGelien teknolojiye paralel olarak insan vcudunu molekler dzeyde rendike, canllk

dediimiz fonksiyonlarn koordinasyonlu olarak sregelmesinin molekler dzeydeki ahenk vedengeye ne denli baml olduunu kavramak kolaylamtr. Ancak, insan vcudunun lmnzamansal bir dilime koymak da o denli karmaklamtr. Sosyal ynden gelimi toplumlardainsan, canllk fonksiyonlar srd dnemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canllkyitirildiinde bu haklar da geersiz olacaktr. Bu nedenle canlln sona erdiine, yani insannartk lm olduuna karar vermek iin baz kriterlerin saptanmas zorunludur.

Bugn dnyann ou lkesinde dolam ve solunum sistemlerinin yapay destek almakszn

almamas ve santral sinir sistemi fonksiyonlarnn durmas hukuken lm olarak kabuledilmektedir. Bu ana sistemin fonksiyonlarnn durmasna SOMATK LM denilmektedir.nsan vcudunda bu sistemin fonksiyonlarnn durmasndan sonra sistemler araskoordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar aras ahenk, doku ii ve hcreiifonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hcreii fonksiyonlar tm vcudun canl olduudnemdeki ilevleri yrtememektedir. Buna HCRESEL LM ya da SELLLER LMdenilmektedir. Tm bunlardan anlalaca gibi lm irreverzibl ve progressif bir olaydr.

Yasalarda sz edilen lden organ alnp transplantasyonunun gerekletirildiimerkezlerde lme karar vermek, hem teknik adan hem de yetimi elemanlarn bulunmasasndan sorun deildir. Organ ve doku alnmas ve saklanmas hakknda dzenlenen yasann III.blm 11 maddesi bu koullarda lm halinin saptanmas ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulamasile ilgili olarak tabii lm hali, bilimin lkede ulat dzeydeki kurallar ve yntemleri uygulamaksuretiyle; bir kardiyolog, bir nrolog, bir beyin cerrah ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyonuzmanndan oluan drt kiilik hekimler kurulunca oy birlii ile saptanr" denmektedir. Ancak buzel koullarn dnda her hekim gerektiinde ahslarn lm raporlarn dzenlemekleykmldr. Bu nedenle de lmn ilk belirtilerini renmek ve bu belirtilerin muayeneyntemlerini bilmek durumundadr. Dikkatli, sakin ve zenli bir muayene ile canl bir kiininyanllkla ldne karar vermenin sz konusu olmayaca kansndayz. Bir pratisyen hekimlm raporu ya da dier bir tanmlama ile lm sertifikas dzenlemek zere lenin yaknlar

tarafndan arldnda; nce ksa ve dikkatli bir anamnez almal daha sonra da ahs dikkatlicemuayene etmelidir.

Dolam Sistemi Muayenesi;

Kalp oskltatuar olarak tm odaklarda dinlenmeli, periferik nabzlar kontrol edilmeli,olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram ekilmelidir. Dolam sistemi muayenesi srasndakalp sesi ve periferik nabzlarn alnmamas halinde elde baka teknik yntemlerin bulunmaddurumlarda yanltc faktr bulunup bulunmad dikkatlice gzden geirilmelidir.

Solunum Sistemi Muayenesi;

Dikkatlice toraks hareketlerinin varl aratrlmal, solunum sesleri oskltatuar olarakduyulmaya allmal, az ve burundan, solunumun buharn kontrol etmek sona braklmaldr. Bumuayene iin basit bir ayna sond veya bildiimiz kk bir ayna kullanlabilir. Dolam vesolunum sistemi muayeneleri srasnda en kk bir phe halinde muayene tekrarlanmal vegerekirse eldeki olanaklar erevesinde ressitasyona bavurulmaldr.


2/22



Santral Sinir Sistemi Muayenesi

Nrolojik muayene yaplarak tm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsaelektroansefalogram ekilmelidir.

Beyin lm teriminin anlam eitli platformlarda tartlan kavramdr. zellikle organ naklinekarar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi ynnde almalarn srdren aratrmagruplar; solunum ve dolamn koordinasyonu ile ilgili vital merkezlerin lmn santral sinirsisteminin fonksiyonlarnn durmas olarak kabul etmek gerektiini dnmektedirler. Bu yazarlar

beyin lmnn vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasna sekonder olarak eklendiinisavunmaktadrlar. Bu nedenle de somatik lme karar verirken EEG almann amasz ve yersizolduunu bildirmektedirler.

AGON

Bilindii gibi kiilerin byk yaamsal fonksiyonlarnn koordinasyonunun bozulmas ile lmarasndaki srede organizmann verdii yaam sava agoni olarak tanmlanmaktadr. Herlmde bu devre farkl uzunluktadr. Uzun sren agoni dnemi hukuki ynden baz sorunlar dagndeme getirmektedir. Kiiler bu dnemde kendileri ya da evrelerindekilerin nerileri ile bazhukuki batlar yapmak isteyebilirler. Bu batlarn geerli olabilmesi iin hastann bilin

durumunun hekim tarafndan deerlendirilip sz konusu edilen hukuki batlar kendi serbestiradesi ile yapabilecek durumda olup olmadnn saptanmas gerekir. Agoni dnemindegenellikle solunum ve dolam yetmezlii bulgularna deiik ciddiyette nrolojik defisitler elikeder.

BEYN LM

Beyin lm 1959'da Mollart ve Goulan tarafndan ilk kez tanmlanmtr. Bu kavram dahasonra 1968'de Harward Tp Fakltesi'nde ve dier eitli merkezlerde komiteler oluturularaktartlm, beyin ve beyin sap lm ile ilgili ltler belirlenmitir. Bunlar:

1- Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanakl uyarya cevap vermeme durumlarnn ve

ounlukla be yatan kk ocuklarn bilinen dier kurallar erevesinde kapsam dtutulmas,

2- Geri dn olmayan, yapsal beyin hasarnn saptanmas,

3- Klinik muayenelerle beyin sap fonksiyonlarnn durmu olduunun saptanmas,

4- Dorulayc deneylerin yaplm olmasdr.

Bunlara bal olarak;

-rreversibl yapsal beyin hasar tans kesin olarak konmu olmaldr. Bu sklkla kafatravmalar ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geerlidir.

-Yeterli spontan solunum olmamas nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanyor olmaldr.-Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanakl durumlar uygun yntemlerle kapsam d

brakldktan sonra klinik muayene ile beyin sap refleksleri aratrlmaldr. ok saydaki beyinsap refleksi iinde zellikle nem tayanlar pupilla, kornea, vestibulookler ve farengealreflekslerdir.

-EEG tek bana gvenilir bir yntem deildir. Serebral angiografinin gvenilir bir yntemolduu ileri srlmektedir, ancak olduka g ve risklidir.

-Apne testinde, yksek (60 mmHg. ve zeri) PCO2 deeri olan hasta, yapay solunum

cihazndan ayrldnda, solunum fonksiyonlar gzlenmez ise kiide apne durumunun gelitiikabul edilir.

-rreversibl koma gelimi ve 12 saat sresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az24 saat bu koullarn deimeden devamll gzlenmelidir.

Beyin ya da beyin sap lm, gelimi klinik ve laboratuvar aygtlarna gereksinim duyan, tek


3/22



bana bir hekimin deil, ancak bir hekimler kurulunun varabilecei karardr. Bu nedenle buradasadece kavram aktarlmaya allmaktadr.

Bugn artk "beyin lm" denildiinde "beyin sap" lm anlalmaktadr. Bunun nedeni1979'da ngiltere'de alnan komite karardr. Beyin sap lm tanm ise somatik lmeedeerdir ve hukuken kiinin varlnn sona ermesi anlamna gelir ve ancak bu durumda,hukuken organ ve doku transplantasyonu olana doar.

lkemizde organ ve doku alnmas, saklanmas, alanmas ve nakli hakknda 2238 sayl

kanun 29.5.1979'da kabul edilmitir. Trkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS)1992 ylnda kurulmu ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynana ilerlik kazandrma amacylayaplanmtr. Organ Nakli Merkezleri Ynetmeliinin ilk ekli 20 Austos 1993'te 21674 saylresmi gazetede yaynlanm, son ekli ise 30 Ekim 1993'te 21743 sayl resmi gazetedeyaynlanarak yrrle girmitir.

Kiiliin kaybedilmesinde, lm annn tesbiti nem kazanr. Trk hukuk retisinde, belirli birsisteme balanmamann yararl olaca grnden hareket edilerek, lm annn tesbitininkesin ve salkl olarak belirlenebilmesi iin, "kiinin yaatlmas ynnde tm yollardenenmi, tm abalar harcanm ve bunlara kar artk kiinin yaamayacann kesinlikle

belli olmu bulunmas"gereklilii savunulmutur.Trk Tabipler Birlii de, 18.4.1948 tarihli karar ile "kiinin lm saylabilmesi iin beynin

ilevini tmyle yitirmi olmas, tm reflekslerin sona ermi bulunmas, kalp at vesolunumun durmu ve yapay altrlma yntemleriyle uralarak kendiliinden alacakduruma getirilmemi olmas"koullarn birlikte aramaktadr. Yargtay, "lmn gereklemesiiin tm ana organlarn grevlerini yitirmi olmas"koulunu aramaktadr.

II-POSTMORTEM DEKLKLER

lm nedeni ne olursa olsun ya, cinsiyet ve dier faktrlere baml olmakszn her insanncanlln yitiren vcudunda baz ortak deiiklikler meydana gelmektedir. Postmortem

muayenelerde ve otopside saptanan bulgularn hangilerinin ahsn lm nedeninin bulgular,hangilerinin vcudun canlln kaybetmesi ile ilgili olduunu ayrt etmek iin bir pratisyen hekimmutlaka lmden sonra vcutta meydana gelen deiiklikleri ve bunlarn morfolojiyeyansmalarn bilmelidir. Postmortem deiiklikler erken ve ge deiiklikler olmak zere iki ayrgrupta deerlendirilmektedir.

ERKEN POSTMORTEM DEKLKLER:

Dolam ve solunum durmas, beyin lm erken post-mortem deiikliklerdir. Bu dnemdetm refleksler kaybolmu, izgili kaslarda primer muskuler geveme meydana gelmi, derininesneklik ve k geirgenlii kaybolmutur. Cesedin gz kresinde dehidratasyona bal olarak

yumuama ve bulanklk meydana gelmitir. Belirtilen bulgulardan da anlalaca gibi SOMATKLM gereklemitir. Ancak hala bir ok organ ve doku canllk fonksiyonlarn srdrmektedir.Bu fonksiyonlar sona erdike cesette baka deiiklikler meydana gelecektir. Bu dnemdekideiiklikler; cesedin su kayb, kan ve vcut svlarndaki kimyasal deiiklikler ve otolizdir.

Cesetlerin Su Kayb:

Ceset bulunduu ortamn nem, s ve hava sirklasyonuna ve cildinin yapsal zelliklerine,ya, rk ve cinsiyetine bal olarak dehidratasyona urar. Yeni doan lmlerinde ocuun kilosudeerlendirilirken bu konu gz nnde bulundurulmaldr. nk erikinlerde nemsizmiktarlarda olan su kayb yeni doan dnemindeki cesetlerde fazladr, hem de kk

arlklarda nemli yanlmalara neden olabilecek dzeydedir. Yeni doan dnemindeki bebekcesetlerinin gnde ortalama kilo bana 18-20 gr. su kaybettiini bildiren yazarlar vardr.Erikinlerde de vcudun zellikle nemli ve cildi ince olan blgelerinde dehidratasyona balolarak cilt kuruduunda postmortem muayenede dikkati ekecek bulgulara neden olur.Erkeklerde sk rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bal


4/22



olarak kuruyup renginin koyulaarak parmenleme denen deiiklie uramasdr.Parmenleme olarak kabul edilen bu postmortem deiiklik bazen yanl deerlendirilerekskrotumda travmatik bir lezyon olarak tanmlanmaktadr (Resim 5).

Kan ve Vcut Svlarnda Meydana Gelen Deiiklikler:

Kalp durduktan sonra kan vaskler sistemde hareketsiz kalmaktadr. Plazma ve kann ekillielemanlar tabakalar eklinde ayrlmakta ve kmektedir. zellikle kalp boluklarnda, bykarter ve ven lmenlerinde postmortem pht ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler

olumaktadr. ekilli elemanlar koyu krmz renkte, plazma ksm ise yumurta sars renkte olupher iki tabaka da parlak, elastik ve ekince uzayan, bulunduklar boluun eklini alan ancak buboluklar doldurmayan kitlelerdir. Agoni dnemi veya kardiovaskler yetmezlik tablosu uzunsren lmlerde daha ok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombsten fiziksel zellikleriynnden ayrm yaplmaya allr. Hala tereddt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmekzere rneklenmelidir. lmden yaklak 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olaynn balad,yaklak 24 saatte de tamamland bildirilmektedir. lmden sonra kan ve kemik iliihcrelerinin morfolojilerinde de deiiklikler meydana gelir. Postmortem dnemde meydanagelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmalarn remeye balamas ile kan pH'sder, ptrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden ykselir. Kan ekeri giderek dmeyebalar, elektrolitlerden bazlarnn seviyelerinde ykselme, bazlarnda ise dme meydana gelir.

Otoliz:

lmden sonra hcre, doku ve baz organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hcrelerinkarbonhidrat, protein ve yalarnda paralanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal vemorfolojik yaplar bozulur. Srrenaller, pankreas ve mide duvar otolitik deiikliklerin en hzlgelitii organ ve dokular olarak bilinmektedir.

GE POSTMORTEM DEKLKLER:

1. Algor mortis (l soumas):

lmden sonra s oluumu durmakta, fakat s kayb devam etmektedir. Bu nedenle cesetevre ssna eit bir sya gelinceye kadar soumaktadr. Bu s kayb radyasyon, konveksiyon vesouk zeminde duran cesetlerde kondksiyon yoluyla olmaktadr. nsan vcudu deiikzelliklerde dokulardan meydana geldiinden s kayb da tm vcutta homojen olmamaktadr.Cesedin d yz yani derisi abuk soumakta, fakat i organlar daha ge soumaktadr. Hattasouyan deri katlarnn vcut ii ssnn kaybn engellediini dnen yazarlar vardr. Bu nedenlecesedin ss vcut boluklarndan llmektedir. Cesetten ya rektal, subhepatik veya kulak iineyerletirilen zel yaplm termometrelerle lmler yaplarak postmortem s saptanr. Bircesedin s kaybna eitli faktrler etkili olmaktadr.

Ak havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduu ortamn ss, ortamn nemi, havasirklasyonu, kiinin vcut yaps, beslenme durumu, lm nedeni, lm anndaki vcut ss,cesedin zerindeki giysiler ya da sarld cisimlerin yapsal zellikleri s kaybna etkilifaktrlerdir. Ceset ve ortam ss fark byk olduunda souma hzl olmaktadr. Ortamdaki nemve hava sirklasyonu soumay artrmaktadr. iman ve iri vcutlu kiilerin cesetleri zayf ve inceyapl kiilere oranla daha yava s kaybetmektedir. lm nedenine bal olarak lm anndavcut ss normal kabul edilen snrlardan aada olabilir (Massif eksternal kanamalarda,oklarda olduu gibi.), ya da lm anndaki s normal snrlarn zerinde olabilir (Sepsis, bazenfeksiyonlar, scak arpmalarnda olduu gibi.). Cesedin zerinde rahat bol hava alan trdekumalardan yaplm giysiler soumay kolaylatrrken, sk ve hava almayan kaln giysiler doalolarak s kaybn yavalatr. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun floras vehareketleri de etkili olmaktadr.

Ceset sourken her zaman diliminde ayn hzla soumamaktadr. Bu nedenle tek ssaptamasna dayanarak retrospektif olarak lm zamann tayin etmenin salkl olamayaca
http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/resim5.html


5/22



sonucuna varlmaktadr. Ayrca soumaya etkili faktrleri de gznnde bulunduracak olursakfarkl ortamlarda bulunan cesetler iin standart, yalnzca zamana bal bir s kayb hesaplamakda salkl olmayacaktr.

2. Rigor mortis (l katl):

lmden hemen sonra izlenen primer muskuler gevemeyi volanter ve involanter kaslardabir sertleme izlemekte ve bu katlk kokumann balamasna kadar srmektedir. l katlkk kas gruplarnda daha nce gelimekte, daha sonra tm vcudu tutmaktadr. l katlgelitiinde byk eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el parmaklarnda ise kuvvetli birfleksiyon gzlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak nemli miktarda bir kuvvet uygulanarakalabilir. Rigor mortis kalp kasnda da kontraksiyona neden olmakta, myokardn hacmi artmgibi grnmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduunu saptamannmmkn olmad dnlmektedir.

Miyokard hipertrofisi tans iin lmlerin yan sra mutlaka mikroskopik zellikleringznnde bulundurulmas gerektii vurgulanmaktadr. Rigor mortisin gelimesi srasndaerrektr pilorum kaslarnn tutulmas sonucu deride rpermi ya da tylerin diken diken olmugibi grnts izlenebilir. Rigor mortis iris kaslarn tuttuu dnemde de pupillerde hafif daralma,

dzensizlik ve eitsizlik grlr. Bu nedenle postmortem pupil muayenesi anlaml deildir. Rigormortisin meydana geli mekanizmas ile ilgili eitli teoriler ne srlmtr. Canlda kaslmaksiyon potansiyeli balatmakta, aktin ve miyosin filamentinin kayma ya da dili ark hareketisrasnda yan kntlarnn ilikileri iin gerekli enerji kaynaklar olan ATP ve kreatin fosfatnresentezleri iin gerekli enerji besinlerden salanmaktadr. Miyosin filamentinin yan kntlarnnaktin filamentinden ayrlmas ve lifin geveyebilmesi iin de ATP'ye gereksinim vardr.

Dokuda ve hcrelerde ATP sentezi iin gerekli oksijen ve enerji kayna olduu mddeteyani ortamda yeterli ATP bulunduu mddete miyofibriller gevek kalacak, ATP tkenince deaksiyon potansiyeli bulunmad halde bu miyofilamentlerin yan knt ayrlmas salanamad

iin fizyolojik kontraktrdekine benzer bir kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomalenzimlerin kas proteinlerinin molekler zelliklerini bozmasna kadar bu kontraksiyon srecektir.

Tm bu aktarlanlardan anlalaca gibi l katlnn balama zaman, iddeti ve zlmesresi kaslardaki depo ATP'nin miktarna, ATP'nin resentezi iin gerekli koullarn dzeyine velizozomal enzim aktivitesine baldr. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte l katlnngelitiini, 10-12 saatte tm vcudu tuttuunu, yaklak 36 saatte de zldn yazmaktadr,ancak yalnzca l katlna dayanarak bir kiinin lm zamann tayin etmenin de salklolmayacan bildirmektedirler. Cesette l katl meydana gelmeden tm vcuda ya davcudunun bir blmne belirli bir pozisyon verildiinde, l katl yeni pozisyonuna gregeliecektir. Bu nedenle l katl gelimi bir cesedin saptanan pozisyonu kiinin lmanndaki vcut pozisyonu hakknda fikir vermez. l katlnn gelimesinde sresi ve iddetineetkili i faktrlerin yan sra ortam ssnn da nemli olduu saptanmtr. Yksek snn gelimeyihzlandrd, 10C'n altnda da gelimedii, ceset daha yksek sl bir ortama alndnda rigormortisin normal evrelerle meydana geldii saptanmtr.

Kadeverik Spazm: Molekler lm srasnda aktif muskuler geveme meydana gelmeyipkasn lm anndaki kontraksiyonu eklinde kalmasdr. Nadiren tm vcut kaslarn ayn iddettetutar, sk rastlanmaz. Daha ok baz intiharlarda, sava meydanlarnda ve baz boumallmlerde grld bildirilmektedir.

Scak Rigoru: Cesedin yksek sya maruz kald durumlarda kas proteinlerininkoaglasyonuna bal olarak meydana gelir. l katl zldkten sonra dahi meydanagelebilir.

3. Livor mortis (l lekeleri, postmortem hipostaz):


6/22



Vaskler dolam durduktan sonra, yer ekimi etkisiyle kan cesedin alt blmlerine dorubirikmeye balar. Srt st yatan bir cesette vcudun arka blmndeki kapiller ve venllerdetoplanmaya balar. Bu postmortem hipostaz tm organ ve dokular tutar. Deride nceleri kknoktacklar eklinde balar, giderek yaylp tm cildi kaplar. Basya urayan blmlerdekikapillerler kanla dolamayacandan bu blmlerde l lekesi gelimez. rnein srt st yatanbir cesette skapuler blge, gluteal blgenin en kntl blmnde cilt ve ciltalt yumuak dokularbasya urayacandan kapillerler kanla dolamayacak ve bu blgeler soluk kalacaktr (Resim 6).

l lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluu kandaki redkte hemoglobindzeyine baldr. Soukta kalan cesetlerde, akut siyanr entoksikasyonlarnda koyu pembe,CO entoksikasyonlarnda kiraz krmzs renginde ya da ak krmz renktedir. Kloratentoksikasyonlar gibi methemoglobinemiye yol aan etkenlerle lmde ise koyu kahverengidir.

l lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu deitirilirise, kan akcln koruduu mddete yeni pozisyona gre vcudun altta kalan blmlerindeyeniden l lekeleri geliir.

l Lekelerinin Belirginleme Zaman, Rengini Etkileyen Faktrler;

1-Sirklasyondaki kann volm; total kan volmn nemli miktarlarda azaltan abondan

hemorajilerde l lekeleri soluk renktedir, yaygn deildir.2-Kann sv kal sresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yksek olduu mddete

intravaskler koaglasyon hz yava olacak ve kann vaskler sistem iinde vcudun altta kalanblmlerinde toplanmas hzl olacak ve l lekeleri abuk belirginleecek, yaygn olacaktr.lmden yarm ile bir saat sonra ou cesetlerin kan kk kalibreli damar duvarlarndan veserz zarlardan salglanan fibrinolizin nedeniyle inkoaglabldr.

3-Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redksiyon dzeyi l lekelerinin rengini belirleyenfaktrlerdir.

Gzden geirilen bu faktrlerden de anlalaca gibi l lekelerinin meydana gelme zamanve yaygnln etkileyen multipl faktrler vardr. Klasik kaynaklar optimal koullarda l lekelerininlmden 3-6 saat sonra grlmeye baladn yazarlar. Ancak yalnzca l lekelerinin grlrdurumda olmasna dayanarak retrospektif olarak lm zamann tayin etmenin salklolmayaca dncesi arlk kazanmtr.

Kapiller ve venllerde biriken kan dier taraftan da hemolize uramaya balayacaktr,optimal koullarda lmden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye balar. Hemoliz srasndaortaya kan hemoglobin ve deriveleri nce damar endotellerini boyar, daha sonra tm damarduvar katlar boyanr. Sv haldeki ve hemoglobini akta olan kan post-mortem olarak aktifselektif permeabilite zelliklerini kaybetmi damar duvarndan ekstra vaskler alana kacaktr.

Ayn mekanizma ile serz kavitelere de szacaktr. Bu olaylar zinciri gerekletikten sonracesede yeni bir pozisyon verilse artk bu pozisyona gre altta kalan vcut blmlerinde llekesi meydana gelmeyecektir, ilk gelitii tarafta sabit kalacaktr. Bunun yaklak lmden 15-20 saat sonraki dneme rastlad bildirilmektedir. Passif diffzyonla yumuak dokular boyayan,serz kavitelere geen kan, hemoglobinin paralanma rnlerinin rengine gre renkdeiikliklerine urayacaktr.

l lekeleri yeni gelimeye baladnda parmakla basmakla solar, daha sonra bu zelliikaybolur. Kk plaklar halinde izlendii bu dnemde grn olarak bazen ekimozlarlakarabilir. Lokalizasyon ve yzeyel deri bulgularnn varl ve baz kk inceleme yntemleri

konuya k tutacaktr. Yzeyel deri bulgular olmayan lekelerin ayrm iin cilt ve ciltalt yumuakdokular iine alan bir kesit yaplr; kesit yzeyinden tomurcuklar eklinde kan kar ve bu kansilinebilir zellikte ise l lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravaskler alandaki dokular iindeolduundan kesit yznde hiperemik doku izlenir, silmekle renk deiiklii olmayacaktr. Gednemde ayrm gleir.


7/22



4. Ptrefaksiyon (Kokuma, rme):

Postmortem olarak cesetteki bakterilerin salgladklar proteolitik enzimler ve dierenzimlerin etkisiyle dokularn gazlar, likitler ve tuzlara dnmesidir. Kokumann balama veilerleyiini etkileyen eitli faktrler vardr.

Ak Havada Kalan Cesetlerde Ptrefaksiyona Etkili Faktrler:

1. 1. 1. 1. 1. 1. Cesedin bulunduu ortamn ss, nemi, hava sirklasyonu: Hava

sirklasyonu olmayan, nem oran yksek, scak, ak havada ptrefaksiyon abuk balayp hzlolur. rnein Adana'da yazn scak gnlerinde ak havada 24 saatte kokuma balamaktadr.

2. 2. 2. 2. 2. 2. ahsn ya, beslenme durumu, dokularnn hidrasyonu: Hibeslenmemi yeni doanlarda ptrefaksiyon gecikir. ocuklar ise erikinlere oranla daha hzlkokuur. iman kiiler zayflara oranla daha hzl kokuur. Bakterilerin remesi iin nem oknemlidir. Bu nedenle dokularn demli olduu durumlarda ptrefaksiyon daha abuk balar.Aksine sv kayb ya da dehidratasyon olan kiilerde ptrefaksiyon gecikir.

3. 3. 3. 3. 3. 3. lm nedeni: Akut enfeksiyon hastalklar, sepsis gibi nedenlerlelenlerde abuk balar ve hzl seyreder. Suda kalan cesetlerde ise ahsa ait nedenlerin yan

sra suyun ss ve hareketi etkili olmaktadr. Durgun, hareketsiz sularda ptrefaksiyon hzlbalamaktadr. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik zellikleri de etkili olmaktadr. Tuzlu sudaptrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atklar ieren sularda, floras zengin sularda hzlolmaktadr. Gmlen cesetlerde gmlmeden nce ptrefaksiyonun balayp balamamolmas, gmlme derinlii, gmlme ileminde cesedin sarld ya da iine konduu cisimlerinzellikleri ile topran fiziksel, kimyasal, biyolojik zellikleri etkili olmaktadr. Klasik kaynaklar 15-20C'de ak havada optimal koullarda ptrefaksiyonun 36-48 saat iinde baladnyazmaktadr.

Ptrefaksiyonda Temel Doku Deiiklikleri;

1. 1. 1. 1. 1. 1. Renk deiiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bal olarakderide ve organlarda renk deiiklikleri meydana gelir. lk renk deiiklii genellikle ilioekalblgede el ayas byklnde yeil grnmle balar. Bu barsaklarda reyen bakterilerin aakard slfrle meydana gelen slfhemoglobin nedeniyledir. Suda boulma, gne arpmas,menenjit, ansefalit, elle, iple boma ve aslarda ise genellikle ptrefaksiyon ba blgesindenbalar.

2. 2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasn oluturan CI.Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, baz proteuslar v.b. lmden sonra meydana gelenfizikokimyasal deiiklikleri takip eden otoliz srasnda dokularn oksijen konsantrasyonlarnn

azalp hidrojen konsantrasyonlarnn artmas sonucu hzla reyip tm organ doku ve sistemlereyaylmaktadrlar. Otoliz ve mikroorganizma remesi dokularda bir taraftan kvam deiikliklerineneden olurken dier taraftan hidrojen slfr, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptanv.b. gibi gazlarn meydana gelmesine neden olmaktadr. Bu dokularda gaz blleri olumasna vekt kokuya neden olmaktadr. Aa kan gaz sindirim sisteminde barsaklarn imesine ve bunedenle cesedin karn blgesinin i grnmne neden olmakta, dier taraftan da bu gazlarmideye doru basn yaparak ieriini daha yukarlara doru itmektedir, sindirilmi gdalarregrjitasyona uramaktadr. Ayn gaz basnc nedeniyle barsaklarda varolan gaita anstendar atlmaktadr. Cildin gazlar nedeniyle imesi kiinin normal yz fiziini deitirmekte, birsre sonra gzleri i, burnu hafif kalkk ve dudaklar i, dili dudaklar arasndan dar km

zenci yz grnmnde bir yz meydana gelmektedir. Ciltte deiik byklkte ilerindekokuma gazlar bulunan bller ortaya kmaktadr. Bu bller patlatldnda zemini nemli grnr.

Ptrefaksiyonun Evreleri:

I. Evre;


8/22



-Cildin rengi yeil mavidir giderek yeil siyah bir renk alr.

-Ciltte duvarlar hemoglobinle boyanp kaln olarak belirginleen kapiller a, kokuma haritasya da damarl mermer grnm olarak isimlendirilen bir grnm alr.

-Karn, tm vcut, genital blge itir, ciltte kokuma blleri vardr (Resim 7).

-Avu ii, ayak taban, sa ve kllar, trnaklar yerlerinden ayrlr.

-Karn, gs boluu ve perikard kesesinde passif diffzyona bal pembe boyal berrak birsv toplanmas vardr.

-Tm i organlar nceleri yumuak kvamdadr, daha sonra parankimatz organlarda gazblleri oluur.

-ou organn rengi nceleri pembedir daha sonra yeil bir renk alr.

-Sonunda karn patlar. Bu dnemin 15-20 optimal koullarda yaklak 3 haftadatamamland bildirilmektedir.

II. Evre

-Karn patlaynca karn ve toraks ker-Tm organlar klr adeta amur kvam ve grnmnde bir madde ile dolu kesecikler gibi

grnrler.

-Cesedin dtan cinsiyeti ayrdedilir durumdadr.

III. Evre

-Karacier ayrdedilemez hale gelir.

-Kaslar ayrlmaya balar.

IV. Evre

-Cinsiyet dtan ayrdedilemez.-Deri, yumuak dokular ayrlmaya baladndan iskelet grnr.

-Eklemler ayrlmaya balar.

-Uterus hala ayrdedilebilir tek organdr.

Ptrefaksiyona uram cesetlerde morfolojik bulgularn ve laboratuvar bulgularnndeerlendirilmesindeki glkler: Kokumann bulunduu evreye gre olmakla berabergenellikle cilt rengindeki deiiklikler nedeniyle kk ekimoz ve hematomlar yzeyel syrklarayrt edilemeyebilir. Bunun yannda cilt btnl bozulmad mddete postmortem deriayrlmalar ve patlamalarn ayrdetmek koulu ile dikkatli bir muayene ile ateli silah yaralar,kesici-delici alet yaralar, byk malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopsidekemik krklar, fibrz ba dokular, arteriosklerotik deiiklikler, kalp kapaklarndaki fibrotikmalformasyonlar, ba dokusu kkrdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tmralkitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuma baladktan sonra tanya ynelikbakteriyolojik incelemelerin deeri yoktur. Bu dnemde yaplacak biyokimyasal aratrmalar herzaman salkl sonu vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de salklsonu vermeyecektir. Toksikolojik aratrmalarda da abuk bozunan trdeki baz organiknatrdeki maddeleri ayrdetmek mmkn olmayacaktr. Ptrefaksiyona urayan cesetlerdebtnl bozan bakteri remesi ve otolitik deiikliklerin yan sra eitli insektlerin

yumurtalarndan kan larvalar da cesedin btnln bozmaya itirak eder. Bazen kemiricilerve et yiyen baz hayvanlar da akta kalan cesetlerin btnlnn daha abuk bozulmasnaneden olurlar. Tm bu aktarlanlardan sonra kokumu cesetlerin deerlendirilmesinde tazecesetlerden daha fazla zen gsterilmesi gerektii sonucu akldan hi karlmamaldr.

5. Saponifikasyon (Sabunlama):


9/22



Nemli ortamlara gmlen ya da sv ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir birdeiikliktir. Genellikle deri alt ya dokusundan zengin blgelerde meydana gelir. ounluklalokal olarak gelien bir deiikliktir. Ntral yalarn lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve sudaeriyen ya asitlerine dnt bu srada kokumadan aa kan amonyakla bu ya asitlerininkalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle nce suda eriyen amonyak sabunlar daha sonra dasuda erimeyen Ca ve Mg sabunlar meydana getirdii saptanmtr. Sabunlamaya urayanvcut blgesi morfolojik zelliklerini korumas nedeniyle adli tp asndan nemlidir. Bu

deiikliin aylar sonra tamamland grlmtr (Resim 8). Tropikal blgelerde suda kalancesetlerde ise birka haftada tamamland izlenmitir. Meydana geldikten sonra da yllarca buzelliini koruduu saptanmtr.

6. Mumifikasyon (mumyalama):

Mumifikasyon da lmden sonra dokularn ve organlarn dehidrate olup kurumasdr. Nadirolarak meydana gelir. lmden nce varolan dehidratasyon meydana gelii kolaylatrr. lkumu gibi scak ve kuru zeminlere gmlen ya da benzeri ortamda braklan cesetlerdemeydana gelir. Tamamlanmas aylar hatta yllar alr. Bir kez meydana geldikten sonra da yllarcabu zellik kaybolmaz. Mumyalama meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararl ipular

alnabilir.7. Maserasyon (salamuralama):

Amnion kesesi iinde bir sre kalan ftusta grlen bir dekompozisyon eklidir. ntrauterinlmn kesin tan koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnioniinde kal sresine gre ilk gnlerden itibaren srasyla u deiiklikler meydana gelir; derideii su dolu bller oluur, bunlar patlar ve altndan kirli krmz derma grnr, hemoliz sonucu tmftus kirli esmer renk alr, iorganlar amur renk ve grnmn alr, vcut boluklarnda kirliesmer renkli bir sv birikir, kaslar ok yumuar, eklemler gever, i organlar flktasyon verenkese halini alr (Resim 9).

III- POSTMORTEM NTERVAL TAYN

lm zamannn tayininine ynelik almalar ve bunun nemi yzyllardr bilinmekte veuygulanmaktadr. ok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem deiiklikler gznndebulundurularak lm zaman tayin edilmeye allmtr. lm zamannn doru tayini adlitahkikat ynlendirmesi asndan nemlidir, ancak teknolojideki tm gelimelere karn henzkesin bir zaman belirleyecek yntem yoktur.

1- Gnmzde bu amala kullanlabilecek tek bana salkl bir yntem yoktur.

2- lm zamanna yakn bir tahminde bulunmak, lm zamann tayinden daha salkldr.

3- Tm faktrler gznnde bulundurulsa bi le lm zaman teriminden kanmak yerinde olur.

4- Sylenen zaman lmn meydana gelmi olabilecei zaman dilimini yanstmaldr. Buamala aadaki zaman dilimlerinde nerilen kriterler gznnde bulundurularak bir zamanaral sylenebilir.

Postmortem dnemde her evrede gz nnde bulundurulmas gereken kriterler farkldr. Bukriterler ve eitli lkelerde yaplan aratrmalar sonunda elde edilen meydana geli sreleriaada listelenmitir.

A) ERKEN DNEMDE (SAATLERLE FADE EDLEN DNEMDE) NTERVAL TAYN:

Rigor Mortis;

Baz yazarlar lmden sonra 1-6 saate baladn bazlar ise 5-7 saatte baladnbildirmektedirler. Baz yazarlar lmden 6-24 saat sonra maksimum dzeye ulatn, bazlarise bu dzeye 12-18 saat sonra ulatn bildirmektedirler. Baz yazarlar lmden 12-36 saat
http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/resim9.htmlhttp://www.ttb.org.tr/eweb/adli/resim8.html


10/22



sonra kaybolduunu, bazlar ise bu srenin lmden sonra 24-36 saat olduunubildirmektedirler.

Livor Mortis;

lmden nce balayabildii saptanmtr. Ancak baz yazarlar lmden 2-4 saat sonrabelirginleip, 8-12 saatte sabitleitiini bildirmektedirler.

Algor Mortis;

Konu ile ilgili tartmalar yukarda da belirtilmitir. Ancak baz yazarlar lmden sonraki ilk 0-12 saatte her saat ba 1C dtn bildirmektedir.

Vitrz svda K iyonu dzeyinin artmas;

Baz yazarlar ilk 12 saatte ok salkl sonular almann mmkn olduunu bildirirken yaplanalmalarda; ilk 24 saatte 10 saatlk, ilk 48 saatte 20 saatlik bir hata pay ile yol gstericiolduu saptanmtr.

Gz deiiklikleri;

nceki hastalk ve son evredeki koullar ile postmortem cesedin kald koullara baldr.

Olay yeri kefi bulgular;

En salkl verilerin buradan salanaca ileri srlmektedir. Son konuulan telefon kayd, sonhayatta gren kiinin ifadesi, son alnan gazete, ya da denen para gibi bulgular.

Otopsi bulgular;

Tartmaldr.

Mide ierii;

Tartmaldr.

B) GE DNEMDE (GN VE HAFTA LE FADE EDLEN DNEM) NTERVAL TAYN:

Olay yeri kefi ve adli tahkikat bulgular

Postmortem ptrefaksiyon;

Baz yazarlar 24 saatte bazlar 2. gnde baladn bildirmektedirler.

Yeil- mavi abdominal leke; (kokuma lekesi)

Baz yazarlar lmden 24-36 saat sonra baladn, bazlar da 2. -3. gn meydana geldiinibildirmektedirler.

Cesedin imesi, krepitasyon alnmas;

Bazlar 36-72 saatte, bazlar 5. -6. gnde baladn belirtmektedirler.

Epidermolysis;

lmden 4-7 gn sonraki periyodlarda zaman aral verilmektedir.

Kurtlanma;

Canllarn enfekte yaralarnda dahi grmek mmkndr. Bu nedenle tartmaldr.

C) UZAMI DNEMDE (AY VE YILLA FADE EDLEN DNEM) NTERVAL TAYN:Bu dnem ile ilgili verilen ge deiikliklere ok erken dnemlerde de baz evresel koullar

etkisiyle rastlanabilmesinin mmkn olduu grlmtr. Bu deiiklikler; 1.Saponifikasyon,2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur.


11/22



Tm bu aktarlanlar nda eer cesette l lekeleri tamamen gelimi, l katl tmeklemleri tutmu ise ahs leli en az 3-6 saat olmutur denebilir. nk tm bu deiikliklerinbu srelerden daha ksa srelerde tamamen gelimesine etkili bir faktrden szedilmemektedir. Aksine geciktirici faktrler bildirilmitir. Yukardaki bulgulara ek olarak ilioekalblgede kokuma lekesi belirmi ise kii leli en az 24 saat gemitir. Kokuma nedeniyle yzzenci yz grnm alm, tannmayacak kadar imi ve deimi ise kii leli en az 2-3 gnolmutur. Kokuma nedeniyle karn patlam ise kii leli en az birka hafta gemitir. Yukarda

da belirtildii gibi, bu bulgular daha uzun srelerde de geliebilir. Deerlendirmeler srasndaverilecek postmortem intervalin faili mehul bir cinayette, ya da miras hukuku ynnden bazintihar ve kazalarda nemli ipular olarak kullanlaca akldan hi karlmamaldr.

DEFN RUHSATI

Bir hekim defin ruhsat dzenlemek amacyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir.Defin ruhsat dzenlenmesi ile ilgili yasal yaptrmlar Umumi Hfzshha Kanununda belirtilmitir(Md. 211-221). Hekim ly muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kiiyi daha ncemuayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktr. CezaMuhakemeleri Usul Kanununa gre eer cesedin muayenesi srasnda lmn doal

nedenlerle meydana gelmedii phesini uyandracak bulgular saptanm ise veya lnnkimlii mehul ise o zaman durum Cumhuriyet Savclna ya da Sulh Hakimliine bildirilmelidir.Ceset muayene edilmeden nce kimlii saptanr, yaknlarndan veya cesedi tanyanlardandikkatli bir anamnez alnr. Kiinin nceden geirdii hastalklar, lm ncesi dneme ait ikayetve bulgular, eer hekim kontrolnde ise tan ve tedavi protokol, rapor, tbbi belge veyagrmelerden yararlanlarak mutlaka renilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayetveya intihardan sz ediliyorsa, entoksikasyon phesi varsa, nceden geirilmi ciddi birtravmadan sz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yarassaptanrsa, durum yazl olarak veya dier iletiim aralarndan yararlanlarak adli makamlarabildirilir. Adli makamlara ihbar yaplan cesetlere defin ruhsat dzenlenmez. O cesetin defin

ruhsat adli l muayenesi ve/veya otopsi yapldktan sonra adli makamlarca dzenlenir.ADL L MUAYENES VE KEF

Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun (CMUK) 79. maddesinde Bir lnn adlimuayenesi tabip huzuru ile yaplr. Adli muayenede lnn tbbi kimlii, lm zaman velm nedenini tayin iin harici bulgular tespit edilir. denmektedir. Cesetlerin adli lmuayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarndayaplabilir. Sklkla hekimler bir cesedin bulunduu ortama adli l muayenesi yapmak amacylabilirkii olarak gtrlmektedir. l muayenelerinin olay yerinde yaplmasndaki en nemligerekeler lm nedeninin saptanmasnda yardmc olabilecek veya yol gsterebilecek baz

bulgularn aratrlmas, lme etkili olabilecek faktrlerin ortaya konmasnda hekimiynlendirecek baz biyolojik artk veya kalntlarn aratrlmas ve lm mekanizmasnaklayabilecek bulgularn saptanmasdr. Bu nedenle olay yerinde l muayenesi yapan hekimcesedin muayenesi yannda, cesedin bulunduu ortamda veya evresinde eer varsalaboratuvar aratrmalarnda materyel olarak kullanlabilecek biyolojik artk veya lekeleri (kan, kl,ejakulat svs, idrar, fees, tkrk, kusmuk) saptamak ve bunlar rnekleyerek laboratuvarlaraulatrmak zere Cumhuriyet Savclna teslim etmek durumundadr. zellikle entoksikasyonphesi olan olgularda olay yerinde bulunan ila ieleri veya kimyasal madde kutular dalaboratuvarlara toksikolojik analiz amacyla gnderilmelidir. En salkl adli l muayenesicesedin bulunduu ortamlarda yaplan l muayenesidir. Eer hekim cesetle ilk kez otopsisalonunda karlayor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek baz bulgular grebilme ansolmayacaktr. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alnmal ve adli soruturma bulgular gzdengeirilmelidir.

IV-OTOPS KARARI


12/22



Adli tahkikat ve cesedin d muayenesi ile yetinilerek kesin lm nedeninin saptanabilmesiok snrl birka durum dnda bilimsel olarak mmkn deildir. Adli olgu etiketi alm lmlerdebirden fazla kiinin deiik sorumluluklar bulunabilir. Bu koullarda tek aydnlatc, gerekleriortaya koyucu, speklatif dncelerin silinebilecei yntem, adli olgu etiketi alan lmlerdecesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yaplmasn salamaktr. Bir okyabanc lkede adli olgu etiketi alan lmlerde cesetlerin adli otopsi yaplmadan gmlmesi suolarak kabul edilmektedir.

Otopsi, len kiinin lm nedenini saptamak amacyla cesedinin tm boluklarnn alp,btn sistem ve organlarnn eldeki yntemlerle incelenmesi ilemidir. Bu aktarlanlarn ndaotopsinin amac;

1-lm nedenini saptamak,

2-lm mekanizmasn saptamak,

3-lmn orijinini aydnlatabilecek faktrleri aratrmak,

4-lme etkili olabilecek faktrleri aratrmak iin gerekli tm teknik ve laboratuvarincelemelerini yapmak ya da yaplabilmesi iin rneklemektir.

V- ADL OTOPS

Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun (CMUK) 79. maddesi: Bir lnn adli muayenesitabip huzuru ile yaplr. Adli muayenede lnn tbbi kimlii, lm zaman ve lm nedeninitayin iin harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlardaCumhuriyet Savcs huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak art ile iki hekim tarafndanyaplr. Zaruret halinde bu ilem bir hekim tarafndan da yaplabilir. Ancak zaruret halininotopsi raporuna aka yazlmas gerekir. Bu ilem ly son hastalnda tedavi edenhekime yaptrlamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastaln seyri hakknda bilgivermek zere otopside hazr bulunmaya davet olunabilir. Gmlen lnn muayenesineveya zerinde otopsi yaplmasna lzum grld takdirde, lnn mezardan karlmasnahazrlk tahkikatnda Cumhuriyet Savcs, kamu davasnda mahkeme tarafndan msaadeolunur ve gerekli ilemler karar veren mercice yerine getirilirdenmektedir.

CMUK. Md. 80: Mani sebebler olmadka otopsiden nce lnn hviyeti her suretlebilhassa kendisini tanyanlara gsterilerek, bilgilerine mracaat olunarak tayin olunur ve eldeedilmi bir sank varsa l tannmak zere ona da gsterilir. denmektedir.

CMUK. Md. 81: OTOPS LNN HAL MSAT OLDUKA MUTLAK (BA, GSve KARNIN) AILMASINI CAP ETTRR. denmektedir.

l muayenesi ve otopsinin hangi trdeki olgulara yaplmas gerektiini bildiren AdaletBakanl Ceza leri Genel Mdrlnn (CGM) 8.7.1946 tarih ve 45/14 sayl tamimleripratikte sk rastlanan hatalarn yaplmasn nlemesi amacyla burada aktarlmtr.

CGM. 45/14 sayl tamimi: Otopsi yaplmadan ve cesedin d muayene bulgular ileyetinilerek lm nedenini bildirir raporlar yazlmasnn bir alkanlk haline geldii, cesetzerinde maddeten ancak bir kez otopsi yaplabilecei, bu nedenle bu konudaki en kk birkaytszln l ile birlikte hak ve adaletin gmlmesine yol aaca gz nndebulundurularak cinayet, intihar veya kazai lmlerde lm nedeni d muayenede belli olsadahi ceset zerinde boluk almaldr. Bilhassa elle veya iple boma veya asvakalarnda boyun cildi ve boyun i organlar, kkrdak ve kemikleri incelenerek ve btn iorganlar ve kemiklerdeki travmatik ve hastala ait bulgular not edilip ayrntl bir ekildetanmlanp lm nedeni ve lm mekanizmasn ve lm eklini gsteren tm deimelerinayrntl bir ekilde rapor edilmesi gerekmektedir.


13/22



TCK 451. maddesi lme neden olan kiinin cezasn hafifletici faktrlerden sz etmektedir.Eer len kiide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalk failin fiili ile birlikte lmeneden olmusa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dnda meydana gelen, durumuarlatrc faktrler eklenerek lm meydana gelmi ise suluya idam cezas yerine enaz 15yl, mebbet hapis cezas veya 15 yl hapis cezas yerine 10 yl hapis cezas verilecektir.Bumaddenin yannda TCK 452. maddesi de ayn artlarn ldrme kast olmayan durumlardakicezaya ne kadar indirim getireceinden bahsetmektedir.

Ceza yasasnda sz edilen hafifletici unsurlarn bir olguda bulunup bulunmadn saptamakiin kiinin gerek lm nedeni ve lm kolaylatrc faktrlerin bu olguda bulunup bulunmadbilinmelidir. Tm bu nedenlerle de gerek lm nedenine etkili olabilecek faktrlerin objektifkriterlerinin bulunmas gerekmektedir. Bu da ancak ok dikkatli ve tekniine uygun bir otopsiyaplarak ve gerektiinde eitli laboratuvar yntemlerine bavurarak mmkn olabilir.

VI-POSTMORTEM MUAYENELERN YAPILACAI YERLERDE ARANMASIGEREKEN KOULLAR, GYSLER, KULLANILACAK ARA GERE VE BAKIMI

Bir hekimin otopsi yaplacak yeri seerken ncelikle yaplacak ilemler srasnda kendisal ve halk saln riske sokacak koullar bertaraf edecek nlemleri almas gerekir. Salkkurumlarnda otopsi yaplrken daha nceden bu i iin ya da cesetlerin ykanmas iinhazrlanm yerler kullanlr. Bu olanaklarn bulunmad yerlerde su kayna bulunan ya da suyunrahatlkla tanabilecei, aydnlk ve kapal bir mekan seilmelidir. Cesedi zerine koymak iinbir ykseklik bulunmal, gerekli teknik aygtlar, gerektiinde kullanlmak zere organ ve vcutsvlarnn konmasna uygun kaplar hazrlanmaldr. Ayrca otopsi yaplan yeri ve otopsidekullanlan aletleri temizleyip ykamak ve otopsi sonras temizlenmek zere dezenfektan birsolsyon mutlaka bulundurulmaldr. Otopsi yapmaya gidecek hekim yannda otopside giymekzere otopsi nl ve ayakkab zerine giyilebilecek galo ya da ksa konlu lastik izmegtrmelidir. Otopsi nl uzun kollu lastikli, arkadan balanr ve ayak bilei zerine kadar

uzun etekli olmaldr. nln zerine nde bedenin tamamn rtecek ekilde kesilmi uzunmuamba nlk giymelidir (Resim 10). Otopside kullanlan bu giysiler zel bir torbaya konaraktanmaldr. Bu giysiler hi bir zaman dier d giysilerle birlikte ykanmamal, nce souk su ileykanmal, kaynatlmal ayrca bir dezenfektan solsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanlanaletler de nce souk suda ykanmal, sonra bir sre dezenfektan solsyonda bekletilmelidir. Bubilgiler mutlaka yardmc personele retilmeli ve yaplan ilemler hekim tarafndandenetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi srasnda eldiven giymeli, eldivenin bilek blm nlnzerine doru ekilmelidir. Organlarn kvam ve zelliklerini hissetmek ynnden en iyisiameliyat eldiveni kullanmaktr. Ancak, dayanaksz olmas ve hoyrata kullanldnda elinkontamine olaca dnlmeli, otopsi yaparken srekli kontrol edilmelidir. Eer bunlar

baarlamyorsa uygun numaral kaln plastik eldiven kullanlabilir.Otopside kullanlacak ara ve gere nceden hazr bulundurulmaldr. Otopsi de kafatasn

amak iin; testere, keski, eki, cilt kesileri iin; bistri, cilt ve cilt alt yumuak dokuyukaldrmak iin ksa ulu bak, ii bo organlar amak iin eitli makaslar, byk parankimatzorganlara seri kesitler yapmak iin uzun ulu bak, organlar tutmak iin dz ve dili pensler,stile, kostalar kesmek iin kostatom, vcut boluklarnda biriken kan ve svlar lmek iinkepe, eitli ekartrler, kan ve idrar almak iin kaln ineli byk enjektr, otopsi sonrasndacesedin dikilmesi iin kaln ip ve ine bulundurulmaldr (Resim 11).

Yukarda saylan ara ve gereler her otopsi takmnda bulunan ara ve gerelerden olduu

halde, zensiz bakm ve dier nedenlerle elinizde bulunmayabilir. Bununla beraber bir hekimyalnzca bir testere, herhangi bir trde bak ve bir makasla otopside yaplmas gereken tmdisseksiyonlar yapabilir.

Organ rneklerini ve alnacak vcut svlarn koymak zere hazrlanacak kaplar mutlaka temiz
http://www.ttb.org.tr/eweb/adli/resim11.htmlhttp://www.ttb.org.tr/eweb/adli/resim10.html


14/22



olmal, kimyasal bulakl olmamaldr. Ayrca histopatolojik ve toksikolojik aratrmalar iinuygun fiksatif solsyon, kan ve idrar koymak iin kapakl kk ie, sa, kl, trnak ya daotopside cesetten karlp Cumhuriyet Savcsna teslim edilecek mermi ekirdei, samataneleri ya da tapay koymak iin zarflar, smear almak gerektiinde kullanlmak zere temizlamlar bulundurulmaldr.

VII-OTOPSDE ENFEKSYON HASTALIKLARINDAN KORUNMA

Otopsi salonuna giren her ceset zerinde yaplan ilemler; Hepatitis virsleri, Jakob-Creutzfeldt, tberkloz, slow virus, lejyoner hastal, antraks, tetanoz, kuduz, meningokok,streptokok ve benzeri bulac hastalklar, HIV enfeksiyonlar ve bu hastalarda rastlanan frsatenfeksiyonlar asndan bulama riski tamaktadr. zellikle henz geni taramalarngerekletirilemedii lkelerde yaplan otopsiler, bu adan ciddiye alnmas gereken boyutlardarisk oluturmaktadr. Kald ki dier hastalklardan birinden ld dnlen ya da adliamalarla otopsi yaplan baz olgularda tan ancak postmortem konulabilmektedir. Bu nedenleotopsi salonu her zaman infeksiyon kayna olma zelliindedir. Kaynaklarda otopsidenkontaminasyon sonucu hayatlarn kaybeden bir ok deerli meslektamzn adnarastlanmaktadr.

Burada bulama riski yksek hastalklardan lenlere otopsi yaplrken nerilen protokollerana hatlar ile aktarlmaya allmtr. Ancak bu yntemlerin her olguya uygulanabilmesi,gelimi lkelerde dahi parasal adan ve dier nedenlerle pratik bulunmamaktadr.

OTOPS EKBNDE ve OTOPS SONRASI POSTMORTEM LABORATUVARUYGULAMALARINDA GREVLENDRLECEK PERSONELLE LGL NERLER

1-mmnspresyon tedavisinde veya immun yetmezlii olanlar,

2-Hamileler,

3-Ak yaras bulunanlar,

4-Bulac hastalklar ve bulama yollar ile ilgili eitimden gememi personel BU LERDEALITIRILMAMALIDIR.

OTOPS SALONU LE LGL NERLER

1-Otopsi salonlarnn zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmal, aydnlatma vehavalandrmas iyi olmaldr.

2-Herkesin kolaylkla giremeyecei bir konumda olmaldr.

3-Otopsi salonu kapsna mutlaka bir uyar yazs yazlmaldr.

4-Otopsi salonuna en az sayda elemann girmesine zen gsterilmelidir.5-zel giysiler giyilmeden salona girilmesi nlenmelidir.

6-Otopsi salonunda; yalnzca disseksiyon iin gerekli aralar, organ ve vcut svs kaplar,mikrobiyolojik rnekleme ortamlar bulunmaldr.

7-Enstrmanlarn dezenfeksiyonu iin %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilsyonunda taze svbulundurulmaldr.

8-Baz enstrmanlarn yapsna gre dezenfeksiyon iin gluteraldehid solsyonubulundurulmaldr.

9-Organlarn fiksasyonu iin en az 120 litre %10'luk formalin solsyonu bulundurulmaldr.

10-Tm kaplar ve rnekleme gereleri, nceden ykanabilir zellikte etiketler ile etiketlenmelive mutlaka zerlerine uyarma iareti konmaldr.


15/22



OTOPSDE ve OTOPS SONRASI POSTMORTEM LABORATUVARUYGULAMALARINDA KULLANILMASI NERLEN GYSLER

1-Cerrahi gmlek, pantolon, bunlarn zerine su geirmez gmlek, su geirmez nlk,

2-Uzun bilekli ifte eldiven veya kaln lastik eldiven ya da metalli eldiven,

3-Salar tamamen kapatan kep,

4-Maske,

5-Koruyucu gzlk,

6-Su geirmez ayakkab ya da izme veya su geirmez klf, KULLANILMALIDIR.

DSSEKSYON SONRASI YAPILACAK LER LE LGL NERLER

1-Alnan organlara ait kaplar NaOCl ile ykanmaldr.

2-Tm enstrmanlar, aspiratr ve kaplar NaOCl veya nerilen dier bir dezenfektanlaykanmal ve ondan sonra sterilizasyona gnderilmelidir.

3-Giysiler ve atlacak dier materyal 2 kat torbaya konup izolasyon salanmal, tercihen

yaklmak suretiyle bertaraf edilmelidir.

4-Otopsi salonunda doku ve vcut svlar ile bulaan tm yzeyler nce temizlik deterjan,daha sonra NaOCl ile ykanmaldr.

5-Otopsi srasnda kullanlan giysiler nce karlmal, en son eldivenler karlmal ve ellerykanmaldr.

Otopsi srasnda eldiven yrtlmas, ya da herhangi bir ekilde ellerin yaralanmas halinde;eldivenlerin hemen karlp o blgenin su ve sabunla ykanarak serbeste kanamayabraklmas, daha sonra dezenfeksiyon ykama solsyonu ile ykanmas nerilmektedir. Otopsi

srasnda kan ya da dier vcut svlarnn gze ya da aza, burun deliklerine sramas halindede bu blgelerin serum fizyolojik ile ykanmas nerilmektedir. Eer mmknse bu tr durumlarnhastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, salk personelinin salk kontrol asndanyararl bulunmaktadr.

VIII- POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK LEMLER

-Adli tahkikat dikkatlice dinlenir.

-lmeden nce tedavi gren kiilerin hasta dosyas incelenir (tm muayene bulgular,laboratuvar bulgular, n tanlar ya da epikriz, filmler, tedavi emas).

-Bunlar yoksa ayrntl bir ekilde kiinin yaknlarndan anamnez alnr.-Giysilerin muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler zerinde

var olabilecek deliller nedeniyle zerinde bir ilem yaplmadan, kuru bir ortam salanarakSavcla teslim edilmeli, zerinde yaplabilecek aratrmalar (: ateli silah yaralanmalarndaat artklar gibi...) vurgulanmaldr.

DI MUAYENE:

Bir cesedin d muayenesi srasnda mutlaka dikkat edilip gzden geirilerek not edilmesi

gerekenler aada sralanmtr.-Cesedin boyu, genel vcut yaps, kiiyi tantc genel zellikler (sa rengi, tipi, varsa sakal,

byk vb..)

-Ya (eer resmi kaytlar bulunmuyorsa tahmini bir ya periyodu)


16/22



-ahs tantc, ona has zellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital malformasyonlar, tatuajvb.)

-Postmortem deiikliklerin meydana gelip gelmedii, iddeti.

-Tedavi amacyla yaplm giriimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonlar, cut-down,enjeksiyon izi vb.)

-Saptanan taze lezyonlar. Bir lezyon saptandnda mutlaka nce lokalizasyonu anatomik

olarak belirtilmeli, sonra lezyonun tipine gre llmesi gereken boyutlar belirtilmeli, daha sonrada lezyonun zellikleri tanmlanmaldr.

-D muayenede taze zellikte herhangi bir lezyon saptanmadnda bu durum bir cmle ilemutlaka belirtilmelidir. (D muayenede herhangi bir travmatik lezyona, kesici-delici, batc alet,ateli silah yarasna rastlanmad... gibi).

-Perine muayene edilmeli, bulgu saptanmadnda perinenin normal olduu belirtilmelidir.

-Kadn cesetlerinde genital muayene yaplarak kzlk zar salam, eski yrtkl ya da taze yrtklbiiminde varsa dier travmatik bulgularla birlikte raporda belirtilmelidir. Birok adli olgunun adlitahkikatnda balangta bu muayeneler ve bulgularn gereklilii ile ilgili herhangi bir kaytolmad halde otopsi tamamlanp raporu hazrlandktan sonra ek soru ile yeni iddialaraydnlatmak zere Savclklarca ek mtalaa istenmektedir.

-Cinsel saldr iddias olan olgularda otopsiden nce standart teknikle en az 3-4 lama vaginalsmear alnmal, teknik olanaklarn yeterli olmad durumlarda lamlar bir sre ak havadakurutulmal, daha sonra %50 eter, %50 alkol solsyonuna konarak sperm aranmas iinlaboratuvarlara gnderilmek zere C. Savcsna teslim edilmelidir.

-Erkek cesetlerin snnetli olup olmad mutlaka yazlmaldr. Anal blge muayenesiatlanmamaldr.

-ntrauterin lmlerde ve yeni doan lmlerinde; D muayenede kilo, boy, oturmaykseklii, kafa, gs ve karn evresi, kraniyal aplar (bitemporal, mento-oksipital, fronto-oksipital) ve ayak taban uzunluu llmelidir. Fontanellerin durumu, sa ve trnak uzunluullmeli, derinin durumu, gbein konumu belirtilmelidir. Bu vakalarda varsa plasenta daayrntl bir ekilde muayene edilmelidir. Plasentann arl, ap, kalnl llmeli, kotiledonlarve zarlar muayene edilmelidir.

IX- ADL OTOPS TEKN

Otopside vcut boluklarnn almas, sistem ve organlarn muayene ve diseksiyonundaeitli teknikler kullanlabilir. Ayrca olgunun baz zelliklerine gre de farkl diseksiyon teknikleri

gelitirilmitir ve kullanlmaktadr.ADL OLGUNUN ZELLKLERNE GRE DSEKSYON NCESNDE CESETTE

YAPILMASI GEREKENLER

Ateli silahla yaralanp lenlerde;

Bu tr olgularda d muayenede mermi ekirdei giri ve k yaralar ayrd edilmeyeallmal, at mesafesi hakknda fikir verebilecek nitelikteki giri yaras bulgular dikkatlicearatrlarak saptananlar not edilmelidir. Kiinin her iki eli barut ve is ynnden plak gzledikkatlice incelenmeli her iki elden parafin kalb alnarak at artklarnn aratrlmas

salanmaldr. Bu ilemlerden sonra vcuda giren ancak vcuttan kmam ciltaltnda kalansama tanesi, mermi ve mermiye ait gmlek ya da benzeri metal bir partikln varlnaratrmak amacyla mutlaka cesedin tm yzeyleri svazlanarak aratrlmaldr. Karlalancisimlerin insizyon yaplarak alnmas srasnda varolan herhangi bir yarann btnlnnbozulmamasna zen gsterilmeli, ayrca cismin zerinde ilave izikler oluturmayacak ekilde


17/22



partikle yakn ancak tam zerine gelmeyecek bir insizyon yaplmal ve ondan sonra yumuakdokulardan bu partikl alnmaldr. Aada anlatlacak tekniin uygulanmas srasnda mutlakamermi ekirdei ya da sama tanesinin vcut iinde seyrettii yol takip edilmeli ve hangiorganlarda ne tr lezyonlarn bu trajeyi izleyen mermi ekirdei tarafndan meydana geldii notedilmelidir. Ayrca bu yntem vcut iinde kalan su delili olmas nedeni ile mutlaka otopsisrasnda karlmas gereken mermi ekirdeklerinin daha kolay bulunmasna da yardmcolacaktr. Vcut iinden ya da muayene srasnda kiinin giysileri arasndan bulunarak karlan

mermi ekirdekleri ve sama taneleri ile mermi ekirdeklerine ait klf ya da paracklar, avtfei fieklerine ait tapa gibi cisimler bulunduklar yerlere gre numaralanarak tm bu bilgilerinaktarld bir tutanakla Cumhuriyet Savcsna teslim edilmelidir.

Kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici aletlerle yaralanp lenlerde;

D muayenede lokalizasyonlar, boyutlar ve zellikleri tanmlandktan sonra yaralarnzellikleri ve vcut boluklarna uzanan trajeleri bozulmadan diseksiyon srasnda dikkatlice butrajeler takip edilmeli, hangi alet darbelerinin hangi organlarda ne tr lezyonlar meydanagetirmi olduu ayrntl bir ekilde not edilmelidir. Vcut iinde bazen bu aletlere ait paralarkalabilir, bunlar da zellikleri tanmlanarak su delili olmas nedeni ile bir tutanakla Cumhuriyet

Savcsna teslim edilmelidir. Bu konularla ilgili ayrntl bilgi konularnda aktarlmtr.Boyun blgesinde ip izi ya da baka travmatik bulgularn bulunduu olgular;

Baz klasik kaynaklar bu tr olgularda ncelikle kraniyal blgenin diseke edilmesini, dahasonra boyun diseksiyonuna geilmesini nermektedir. Ancak kraniyal kemiklerin basit eltesteresi ile diseksiyonu srasnda boyun blgesinin i organlarnda artefaktlara neden olunabilir.Bu nedenle bu tr olgularda otopsiye boyun diseksiyonu ile balamakta yarar vardr.

Knt travma ile yaralanp lenlerde;

Yaralarn iinde ya da zemininde yabanc cisim varl dikkatlice aratrlmal bulunanlar

ayrntl bir ekilde tanmlanmaldr. Her bir yarann i boluklarla ilikisi diseksiyonda dikkatlicearatrlmal, i organ lezyonlar ve onlarla ilikilendirilebilen yaralar ayrntl bir ekildetanmlanmaldr.

Trafik kazalar sonucu meydana gelen lmlerde;

Adli problemlerin zmlenmesi salkl verilerle gerekleebilir. Salkl veriler ise ancakmultidisipliner ekip almas ile elde edilebilir. Bu tr lmlerin aydnlatlmasnda adli bilimlerineitli dallarnda yetimi elemanlarn bilgilerine gereksinim vardr. Hekimlerin trafik kazalarnnyalnzca bir boyutunu aratrp deerlendirebilecei aktr. lmle sonulanan trafik kazalarndalm nedeninin saptanmas, lm zerinde etkili olabilecek faktrlerin aratrlmas ancak ayrntl

ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar incelemeleri ile mmkn olabilecektir. Oysalkemizde trafik kazalar sonucu meydana gelen lmlerde yalnzca d muayene bulgular ileyetinilerek speklatif deerlendirmelerle lm nedeninin saptanabilecei gr ve uygulamasyaygndr. Bu gr ileri sren uygulamaclar bu yntemleri semelerinde rol olan eitlinedenler ileri srmektedirler. Oysa adli otopsiye en ok gereksinim duyulacak lmler, trafikkazalarnda yaralanmaya balanan lmlerdir. Gnlk uygulamalarmzda karmza bu konu ileilgili ok eitli problemler kmaktadr. Bunlar;

1. Kiinin varolan hastal nedeniyle kazaya neden olmas,

2. Kiinin varolan hastalnn lm kolaylatrc rol oynad iddialar,

3. Kaza sonras yaralnn ihmal edildiinin ya da zensiz tanmasnn lmde rol olduuiddialar,

4. Yaralnn tedavi kurumuna ge tanmasnn lmn gereklemesinde rol olduuiddialar,


18/22



5. Tedavi kurumunun geikmi tbbi giriim ya da yetersiz tbbi giriimler nedeniyle lmdesorumluluu olduu iddialar,

6. Kiinin baka nedenlerle lp cesedinin trafik kazasnn gerekletii yerde bulunduuiddialar,

7. Kiinin eitli kimyasallarn etkisinde olmas (alkol, uyutucu, uyuturucu madde gibi),

8. Trafik kazas sonucu kiinin knt travmaya ilaveten boucu, ldrc gazlar inhale etmi

olmas,9. Olay srasnda ortaya kan yangnn lmde nemli rol oynad iddias,

10. Kiinin kimliinin bilinmemesi ve saptanmasnn zor olduu koulda bir cesedinbulunmas v.b. sorunlardr.

Eldeki yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar baz speklatif ve ou da salksz yorumlarlazmlenmeye allmaktadr. Hekimler trafik kazas sonucu meydana geldii iddia edilenlmlerde mutlaka otopsi yaplmas ynnde uluslararas grn lkemizde de yaygnlamasnsalamaldr. Trafik kazasnda meydana gelen lmlerde karlatmz sorunlar bir sistemeoturtmak iin bunlara etkili faktrlerin ana balklarn snflandrmamz gerekmektedir.

1. Yaral kii ya da len kaza annda ne konumdadr? Yaya, src, yolcu.

2. Kazann gerekletii aracn tr nedir? Bisiklet, motorsuz dier tama aralar,motorsiklet, zel binek arac, i makinas ya da arac, kitle tama arac; otobs ve trleri, tren,metro v.b. ,

3. lm nerede gereklemitir? olay annda; ara iinde, ara dnda, salk kurumunatanrken, salk kurumuna ulat srada, salk kurumunda tbbi tedavi alrken, salkkurumundan taburcu edildikten sonra.

4. lenin ya da yaralnn bilinen bir hastal var mdr?

5. len ya da yaral daha nce baka bir travmaya uram mdr?

6. Gerekleen kazann i kazas nitelii var mdr?

Yukarda saylan koullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsunyaplacak ilemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri kefi, adli l muayenesi veadli otopsi olmaldr.

Muayeneler srasnda saptanan yaralarn hepsi en dtan balamak kouluyla ulalabilennoktaya kadar kat kat incelenip tanmlanmaldr. Bazen d yzeyde hibir deiikliksaptanmad halde i organlarda ciddi, ldrc lezyonlar saptanabilir. D muayenede ar

grlen baz lezyonlarn lm zerine etkili olmamas, nemsenmeyen basit bir lezyonundiseksiyonda tek bana ldrc nitelikte bir zarar meydana getirdiini saptamak mmkndr.Yukarda aktarlan basamaklar gerekletirildiinde; yara reaksiyonlar, travmann erken ve gekomplikasyonlar, kiide varolan hastalklarn travmann meydana geliindeki rol, ya da buhastalklarn lmn gereklemesindeki rol, alkol, uyutucu ve uyuturucu maddelerin kazadave lmdeki rol, yaralnn tanma, tan ve tedavisinde salk kurumlarnn sorumluluu velmde rol olup olmad sorunlarn, kimlii bilinmeyen ya da pheli olanlarn kimliklerininsaptanmas, olayn gerek orijini, lmn kesin nedeni ve mekanizmasn salkl verileredayandrarak saptamak ou olguda mmkn olacaktr.

DSEKSYON LEMBa;

Sal deri muayene edilir, bir bistri ile sal deriye her iki kulak arkasn konveksitedebirletiren insizyon yaplarak sal deri kraniyum kemiklerinden nde ka hizasna arkada


19/22



oksipital kemiin tamam ortaya kacak ekilde kaldrlr. Sal deri alt ve konveksitedekikraniyal kemikler aponevroz da kaldrlarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere iletakke eklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiin kesilmesi srasnda durann korunmasgerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke eklinde kesildikten sonra kaldrlarak duramuayene edilir. Bir bistri yardm ile sagittal sins alarak boluu muayene edilir. Daha sonraince ulu bir makas yardm ile dura da takke eklinde nde falks cerebri kesilerek kaldrlr. Heriki beyin hemisferinin konveksitesi, nde frontal loplar el yardm ile biraz ekilerek optik kiasma

muayene edilir. Bir bistri yardm ile optik kiazmann periferinden kesilir, kemie dayandrlanbistri ucu ile tentorium kesilir ve dier kafa iftleri kesildikten sonra uzun ulu ince bir bak yada bistri ile meduller kanala girilerek mmkn olduunca alt seviyeden medulla spinaliskesilerek beyin, beyincik ve beyin sapn oluturan organlar, ekitirilmeden btnlkleribozulmadan kranial boluk iinden karlr. Bu ilemlerden hemen sonra bazalde yer alankraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. karlan intrakraiyal organlar tartlr, bazal blmdikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dallar, yaps, pons, bulbus, ponto-serebellarblgeler dikkatlice incelenir. Pons balang noktasndan bir bak yardm ile kesilerek beyinsap ile beyin birbirinden ayrlr. Beynin diseksiyonunda beyin sktrlmadan geni bir bakyardm ile ilk kesit korpora mamillare hizasndan geecek ekilde frontal ve oksipitale doru en

fazla 1-2 cm kalnlnda dilimlenir. Bu seri kesitler srasnda tm kesit yzleri her iki hemisferkarlatrlarak muayene edilir. Beyin sap da yine 1-2 cm kalnlnda dilimlenerek akuaduktus,drdnc ventrikl dikkatlice incelenir.

Az, boaz ve boyun blgesi;

Bu blgenin muayenesine dudaklar, dilerin yaps ve zelliklerinin muayenesi ile balanr.Daha sonra yalnzca cilde bir bistri yardm ile ene ucunu insisura jugularise birletireninsizyon yaplarak cild ince bir lambo eklinde kaldrlr. Bu diseksiyon srasnda da cilt bir pensya da penset yardm ile tutulur, bu blgede de ekitirilmeler artefaktlara veya yanltc bazbulgularn ortaya kmasna neden olabilir. Ortaya kan boyun kaslar dikkatlice gzden

geirildikten sonra kaslar kat kat ekitirilmeden bistri yardm ile kaldrlr. Her iki taraftakijuguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya karlarak muayene edilir. Daha sonrabir bak yardm ile dil kkndeki kaslar bak mandibula i yzne dayandrlarak kesilir, dahasonra ban ucu ile yumuak damak kesilir, ve yukardan aaya doru retrofaringeal dokulardiseke edilerek dil, dil kkndeki kaslar ve boyun organlar apertura torasise kadar kolumnavertebralisten ayrlr. Bu ilem srasnda boyun organlar yumuak bir ekilde tutulmaldr, aksitakdirde bu blgenin kkrdak ve kemik yaplarnda baz artefaktlara neden olmak mmkndr.Bu ilemle boyun blgesi diseksiyonunun ilk basama tamamlanm olur. kinci basamanatoraks organlar karldktan sonra devam edilecektir.

Toraks;Yukarda ene ucundan balatlan cilt insizyonu toraks ve karn blgesinde median hatta

pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarznda iki tarafadiseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasna kadar bu lambo indirilir. Gs kafesinioluturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir. Daha sonrabir kostatom ya da bak yardm ile toraks organlarn zedelemeden kostalar kkrdak kemikbilekeleri hizasnda srayla kesilir, yukarda sternoklavikler eklem bir bak yardm ile alr,sternum alt ucunun diyafragma taraf kesilerek sternal kapak kaldrlr. Bu ilemden sonra ncen mediasten bu blgedeki organlarn yaps komuluklar ve dier zellikleri incelenir. Perikardkesesi bir makas yardm ile ters "Y" eklinde kesilerek boluu perikardiyal svnn zellikleri vekalbin kabaca yaps incelenir. Her iki hemitoraks ve akcierlerin tm yzleri boluun iine elsokularak muayene edilir. Daha sonra yukarda boyun diseksiyonunun ilk basamandatamamlanan noktadan itibaren toraks organlar bir bistri yardm ile kolumna vertebralistenuzaklatrlr, diyafragma hizasna gelindiinde tm organlar karna doru devrilerek arka


20/22



mediasten muayene edilir. Daha sonra zefagus diyafragma hizasnda bir ip yardm ile iki kezbalanarak toraks ve boyun organlar tek piyes halinde cesetten karlr. Arka mediasten sttekalacak ekilde ayr bir diseksiyon tahtas ya da platformunda bu organlarn ikinci diseksiyonbasamana balanr. nce dil, dil kk ve larinks muayene edilir, Daha sonra bir makas iletorasik aorta aadan arkus aortaya kadar alr, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra birmakas ile zefagus alr, epiglot, insisura piriformis, ve st solunum yollarndan aaya dorubaklarak kord vokaller gzden geirilir. Makasla larinks, ana bron, bron bifurkasyonu, her iki

bron akcier parankimine kadar alr. Her iki bron hiatus hizasndan kesilerek akcierlerpiyesten ayrlr. Akcierler tartlr, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geecekekilde dilimlenir. Bu ilem iin makas kullanlmas nerilmektedir, ancak deneyimsiz kiilerinbu ilemi bastrmadan keskin bir bak ile yapmas daha kolaydr. Tekrar boyun toraks piyesinindiseksiyonuna dnlr. Yukarda hiyoid kemik dikkatlice yumuak dokularndan ayrlr, muayeneedilir. Kalp perikard kesesine byk damarlarn girip kt hizadan bir makas yardm ilekesilerek karlr, tartlr. Diseksiyon tahtasnda pozisyonuna konarak, kalpten kan bykdamarlarn dallanmas, visseral perikardn zellikleri, dtan ventrikller ve atriumlar, aurikulannkaba zellikleri gzden geirilerek muayene edilir. Bir bistri ile nce sol koroner artereaortadan kt noktadan itibaren 1 cm kalnlnda trajesi boyunca enine kesitler yaplr, arterin

duvarnn kalnl, lmeninin zellikleri incelenir. Bu kesitlerin yaplmas srasnda myokardnbtnllnn bozulmamas gerekmektedir. Daha sonra sa koroner arterde ayn ekildemuayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna balanr. Bu diseksiyonda nce vena kavainferior ile vena kava superior bir makas yardm ile birletirilerek sa atriuma girilir, interatrialseptum, trikspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardm ile kalbin en sa kenarndanapekse ulalr. Sa ventrikln i boluu, interventrikler septum dikkatlice muayene edilir, saventrikln sa kenarna makas dayayarak pulmoner artere doru kesilir. Kalbin arka yzyukar gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine birletirilerek alr, solatriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gzden geirilir, daha sonramakas ile kalbin en sol kenarndan apekse doru sol ventrikl alr. Mitral kapak, korda

tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortay bulacak ekilde birkesit yaplarak aortaya klr, aort kapaklar, koroner ostialarnn anatomik konumu ve morfolojikzellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tm paralar elle normal pozisyonlarndaki gibitoplanarak bir bak yardm ile apeksten kaideye doru 1-2 cm kalnlnda dilimlenerek,endokard, miyokard tm seviyelerde ve boluklarda incelenir.

Karn;

Median insizyonla alm olan karn boluunun muayenesinde hi bir enstrman sokmadanorganlarn normal anatomik yer ve pozisyonlarnda olup olmadklar incelenir, barsak anslarsaa sola elle ekilerek retroperitoneal blgedeki organlarn yaps ve pozisyonlar gzlenir.

Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle balanr. Ayn ekilde rektum alt ucu balanr. ncemide makas yardm ile komu organlardan ayrlr. Bir kavanoz iinde byk kurvatr boyuncaalarak ierii bu kavanoza konduktan sonra duvarnn katlar ve mukozas dikkatlice incelenir.Pankreas duodenumla ile birlikte karlr. Duodenum alr, pankreasn duktusu incelenerek, bablgesinden kuyruk blgesine doru dilimler eklinde kesilerek muayene edilir. Karacierin tmyzleri elle ve plak gzle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir,karacier safra kesesi ile birlikte balarndan kesilerek karn boluundan karlr, safra kesesiayrlr, karacier tartlarak byk ekseni dorultusunda 2-3 cm kalnlnda dilimlenir ve kesityzleri muayene edilir. Daha sonra dalak balar ve komuluklarndan uzaklatrlr, tartlarak 2-3cm kalnlnda dilimlenir, kesit yzleri incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek kaln barsaklabirlikte cesetten karlr. Retroperitoneal blge organlar tekrar gzden geirilir, abdominal aortave vena kava inferior femoral seviyeye kadar lmenleri bir makas yardm ile alarak muayeneedilir. Daha sonra srrenaller ve her iki bbrek evre yumuak dokularndan ayrlarak karlr.Bbreklerin evresindeki yumuak dokular temizlenir, tartlr, hilustan enlemesine ikiye ayrlr,


21/22



tm anatomik blgeleri muayene edilir. Kadn otopsilerinde i genital organlar her iki over,uterus ve vaginann 1/3 st blm ile birlikte total olarak karlr. Ekzoserviks muayene edilir.Servikal kanal alarak uterus fundusundan geecek ekilde bir bak ile kesilerek kavum uteri,endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler yaplarak kesityzleri muayene edilir. Mesane duvar ve erkeklerde prostata seri kesitler yaplarak muayeneedilir. Kaln ve ince barsaklar tercihan bir lavabo iinde serbest kenarndan bir makasla alarakii temizlenip ykanr, mezanter, tm duvarlarnn katlar ve barsak mukozas hzla gzden geirilir.

Diseksiyon ilemi ve eitli laboratuvar incelemeleri iin rnek alma ilemi bittikten sonracesetten karlan kalan organ ve dokular vcut boluklarna konarak cilt insizyonlar dikilerekkapatlr. zellikle ban kapatlmas srasnda yzn grnmnde ciddi bozukluklar meydanagetirecek ilemlerden kanlmaldr.

HSTOPATOLOJK NCELEME N ORGAN RNE ALMA TEKN

BEYN: Beyin konveksitesi ve bazali dtan muayene edildikten sonra ilk kesit korporamamillare hizasndan yaplr, bu kesitte her iki hemisfer eitse ve plak gzle dikkati eker birgrnm farkll yoksa bu seviyeden 1 cm. kalnlnda bir dilim karlr ve tesbit solsyonunakonulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farkl grnen alanlardan para

alnr.BEYNCK: Dtan muayenesinden sonra enine bir kesit yaplr. Her iki hemisfer simetrik ise

bir taraftan 1 cm. kalnlnda bir kesit alnr.

BEYN SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes eklinde alnr.

LARNKS: ocuk otopsilerinde; bu blge diseksiyonu srasnda normalden farkl grlenveya lezyon saptanan alan, erikin otopsilerinde larinksin yars alnr.

AKCERLER: Ana bron ve bron dallar diseke edilip muayene edildikten sonra,akcierler bronlardan ayrlr, plevra muayene edilip, akcierler palpasyonla dikkatlice muayene

edildikten sonra pozisyonlarna konup apeksten kaideye doru hilusu kesecek ekilde ilk kesityaplr, bu kesit yzeyinden her lob 1 cm. kalnlnda makasla kesilerek alnr. Seri kesitleredevam edilir, ilk rnek alnan blgeden farkl grnme sahip olan blgelerden de rnek alnr.

KORONER ARTERLER: ncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitleryaplarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar deiiklii grlen kesitler alnr,herhangi bir deiiklik grlmeyen vakalarda mutlaka sa koroner arter, sol koroner arter ninen dal ve sirkumfleks dalndan birer kesit alnr.

KALP: Kalpten kan ana damar dallar dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomikolarak diseke edilir. Tm kapakklar, interventrikler ve interatriyal septum muayene edildikten

sonra disseke edilen paralar bir araya toplanp apeksten kaideye doru 1 cm. arayla serikesitler yaplr, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kaslarnbalang hizasndan alnr. Bunun dnda renk, kvam ve kalnlk farkll gsteren alanlardankesitler alnr. Kaideden mitral kapak ve aort kapan iine alan bir kesit karlr.

KARACER: Kapsl ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasna seri kesitleryaplr, kesitlerden her alana rnek olabilecek zellikte 1 cm. kalnlkta ve en fazla 5x10 cm.boyutlarda bir para alnr.

DALAK: Dtan muayenesinden sonra uzunlamasna seri kesitler yaplr, kapsl de iinealan bir ke alnr.

SRRENALLER: evre yumuak dokular uzaklatrlp her ikisinin tamam alnr.BBREKLER: Her iki bbrek korteks, medulla ve pelvisi grnecek ekilde kesilip

incelenir, herbirinden birer dilim karlr.

MDE: Mukozada dikkati eker deiiklik olan alandan tm duvar katlarn ieren ince eritler


22/22


alnr.

BARSAKLAR: nce barsak ve kaln barsaktan tm duvar katlarn ieren halka eklinde rnekalnr. Normalden farkl grnen alanlardan da ayn ekilde rnek alnr.

GENTAL ORGANLAR: Kadn otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 st ksm, her iki tp veoverler ile birlikte tek piyes eklinde karlr. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal birkesit yaplr. Fundustan endometriyum, myometriyum ve parametriyumu ieren ok ince bir dilimalnr. Tubalara enine kesitler yaplr. Overler enine kesilip birer yarlar alnr, eer iki yarssimetrik deil ise her iki yarsndan alnr.

TMUS: ocuk otopsilerinden organ karlp loblar kesilir, yan loblardan birer dilim alnr.

TONSLLA: Normalden byk veya enfeksiyona ait deiiklikler grlen tonsiller ortalarndankesilerek alnr.

PANKREAS: abuk otolize urayan bir organdr. Dtan ve seri kesitlerde plak gzlenemli deiiklikler grlmeyen vakalarda, ba, gvde ve kuyruk ksmndan ok ince birer dilimalnr. Normalden farkl grnm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da alnr.

PLASENTA: Zarlar, kotiledonlar muayene edildikten sonra ap kalnl llr, serikesitlerde farkl grlen alanlardan ve gbek kordonunun baland dilim tm katlaryla alnr.

GBEK KORDONU: Boyu llr, bebein umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonunortasndan bir dilim alnr.

skelet sistemi ve kas sisteminde normalden farkl geliim grlen vakalarda bu dokulardanince dilimler eklinde rnekler alnr.

Documents

Adli Tıp Ders Notları