KAFA İÇİ BASINCI DEĞİŞİKLİKLERİKafa içi basınç artması sendromu (KİBAS) pek çok nörolojik ve nöroşirürjikal hastalığın

gelişiminde bir son ortak yol olarak karşımıza çıkar. Nadiren spontan iyileşmeler olsa da genelde ilerleyici bir tablodur. KİBAS’a yol açan hastalık ve/veya KİBAS’ın kendisi tedavi edilmezse hastanın ölümüne veya körlük gibi nörolojik bir sekel gelişmesine yol açabilir. Bir sendrom olarak KİBAS’ı ele almadan önce intrakranyal basınç (İKB) ile ilgili temel fizyolojik ve fizyopatolojik mekanizmaların anlaşılması gereklidir. Bölümün en sonunda ise intrakranyal hipotansiyon yani kafa içi basınç azalmasına değinilecektir.

TEMEL FİZYOLOJİK VE FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARNormal İntrakranyal BasınçİKB, intrakranyal olarak doğrudan beyin parankiminden, epidural veya subdural mesafeden ya

da en sık yapıldığı şekliyle lateral ventriküldeki beyin omurilik sıvısından (BOS) ölçülen basınçtır. Normal koşullarda yan yatar ve başı lomber bölgeyle aynı hizada bulunan bir kimsede lomber ponksiyonla lomber subaraknoid mesafeden ölçülen basınç, intrakranyal mesafeden ölçülen basınca eşittir. Ölçülen basınç mmHg, mmH20 veya kPa birimleriyle ifade edilir. 10 mmHg,136 mmH2O ‘ya ve 1.3 kPa’ ya eşittir. Ortalama BOS basıncı 150 mmH2O’dur ve normal kişilerde 70-200 mmH2O arasındadır. Normalin üst sınırı 250 mmH2O olarak da alınmaktadır. Erişkinlerde normal İKB 0-15 mmHg, kafatası sütürleri henüz kapanmamış bebeklerde ise 0-5mmHg olarak da kabul edilebilir.

Kranyum intrakranyal boşluğu sert bir kabuk olarak çevreler. Bu rijid yapıyı başlıca beyin parankimi, BOS ve kan doldurur. Falks ve tentoryum kranyum içinde semi-rijid bir yapı oluşturur. Foramen magnum başta olmak üzere diğer küçük foraminalar aracılığıyla kranyum içi ve dışı arasında bağlantı olmakla beraber, intrakranyal hacim-basınç ilişkilerini anlamak açısından kranyal boşluk kapalı bir alan olarak kabul edilebilir.

Beyin Elastansı ve KompliyansıBeyin elastansı intrakranyal hacimdeki birim yükselmeye bağlı, intrakranyal basınçtaki birim

yükselmeyi ifade eder ve dP/dV olarak gösterilir. Kompliyans ise bunun tersidir ve  dV/dP olarak gösterilir. Kompliyans beynin artmakta olan  bir hacmi tolere edebilme kapasitesini gösterir. Sıkışık bir beyinde kompliyans düşüktür. İKB artışını düşüren mekanizmalar kompliyansı arttırır. Buna karşılık yüksek elastanstan söz edildiğinde küçük bir hacim eklenmesiyle basınçta ciddi bir artış olacağı anlaşılır.

Beyin Perfüzyon Basıncı (“Cerebral Perfusion Pressure” – CPP)Herhangi bir dokunun perfüzyon basıncı, o dokuda bulunan vasküler yataktaki sistemik

arteryel basınçtan, venöz boşaltım basıncının çıkartılmasıyla bulunur. Dural sinüslerde intrakranyal venöz boşaltım basıncı  İKB la hemen hemen eşittir. Bu nedenle pratikte beyin perfüzyon basıncı (BPB) aşağıdaki formülle bulunur.

BPB = Ortalama Arter Basıncı – İKB (Ortalama arter basıncı= 2/3 Diastolik Basınç + 1/3 Sistolik Basınç)

İskemik bir beyin bölgesi BPB nın düşmesiyle daha fazla hasar görür, yükseltilmesiyle de iskeminin etkilerinden korunur. Optimal BPB kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok klinik çalışmada 70-80 mmHg kritik değer olarak kabul edilmiştir. Merkezi sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında, bu değerlerin altında, mortalite ve morbiditede artış olduğu bildirilmiştir. Hastaların takibinde ve tedavinin planlanmasında İKB yerine BPB nın kullanılmasının daha doğru olacağını belirten çalışmalar da mevcuttur.

BOS Dolanımının FizyolojisiBOS nın başlıca üretim yeri lateral, III. ve IV. ventriküllerdeki koroid pleksustur (%70-80).

Üretim iki aşamada gerçekleşir: 1-Endotelyal kapiller duvardan filtrasyon, 2- Koroidal epitelden sodyum ve bikarbonatın aktif sekresyonu. BOS sekresyon miktarını otonomik sinir sistemi, koroidal kan akımı ve asetazolamid gibi bazı enzim inhibitörleri etkiler. BOS üretiminin koroid pleksus dışı bölümü beyin parankiminden olur. Bu muhtemelen interstisyel sıvının beyin parankiminden transepandimal olarak ventriküllere ya da transpial olarak kranyal veya spinal subaraknoid mesafeye geçmesi şeklinde gerçekleşir.

 BOS üretimi yaklaşık olarak 0.35 ml/dak veya toplam 500ml/gündür ve tüm BOS hacmi her 6-

8 saatte tümüyle yenilenmektedir. Toplam 150 ml BOS hacminin yaklaşık 25-30 ml si ventriküler sistemde bulunur. BOS ventriküler sistemde aşağı doğru hareket eder. Bu hareketinde epandim silialarının, solunum ve arter pulsasyonlarının ve sinüslerle, ventriküller ve subaraknoid mesafe arasındaki basınç gradyanının rolü vardır. BOS IV. ventrikül çıkış deliklerinden (her iki yanda foramina Luschka ve ortada foramen Magendie) bazal sisternalara boşalır. Buradan bir kısmı spinal subaraknoid mesafeye geçerken, bir kısmı da diğer bazal sisternalara, oradan da kortikal subaraknoid mesafeye doğru yol alır, ve venöz sinüslerin içine girmiş olan araknoid villuslar (granülasyonlar) tarafından emilir. Emilimin çok az bir bölümü de sinir kökü düzeyinde pacchioni granülasyonlar tarafından olur. (Şekil 3). Venöz basınç BOS emiliminde çok önemli bir rol oynar, değişiklikleri normal basınç gradyanını ve BOS’un intrakranyal alandan düzenli çıkışını etkiler.

BOS üretimi ve emilimi arasındaki denge Dawson eşitliğiyle ifade edilir. Bu eşitliğe göre İKB sabit tutulduğunda (İKB = Fr Rboşaltım + Pss) şeklindedir. Burada Fr BOS üretim oranını, Rboşalım BOS boşaltımına olan direnci ve Pss de sagittal sinüs basıncını verir. İnsanlar en fazla BOS üretim ve boşaltım kapasitesiyle, en düşük boşaltım direncine sahip canlılardır. Ciddi İKB yükselmelerinde boşaltım direncinin değişmesiyle yüksek miktarda BOS’un vasküler sisteme akıtılması, beynin

yükselen İKB’ye karşı ana korunma mekanizmalarından biridir. BOS üretiminde de yaklaşık %20-30 civarında bir azalma meydana gelebilir.

BEYİN ÖDEMİBeyin ödemi beyin su miktarındaki artışa bağlı olarak beyin hacminde meydana gelen artış

olarak tanımlanabilir. Beynin su oranı normalde gri madde için %80, ak madde için %68’dir. Değişik beyin ödemi tipleri tanımlanmıştır. Ancak her beyin ödemi tipi için ortak olan nokta vasküler yataktan beyne artan oranlarda sıvı geçişidir. Starling yasası göz önünde bulundurulduğunda:(Kapiller hidrostatik basınç + Doku kolloid osmotik basıncı = Doku hidrostatik basıncı + Plazma kolloid osmotik basıncı) beyne sıvı geçişinde bu dengeyi bozacak faktörler arasında artmış intravasküler hidrostatik basınç, vasküler endotel hasarı ve plazma kolloid onkotik basıncında azalma sayılabilir.

İlk kez 1967 yılında Klatzo vazojenik ve sitotoksik olmak üzere iki farklı beyin ödemi tipi tanımladı. İlerleyen yıllarda Schutta, Langfitt, Fishman ve Miller’in katkılarıyla altı değişik tipte beyin ödemi tanımlandı. (Tablo 1)

Tablo 1. Beyin ödemi tipleri, nedenleri, örnekler ve tedavi seçenekleri

ÖDEM TIPI NEDEN ÖRNEK TEDAVİ

Vazojenik KBB yıkımı Tümör, abse Kortikosteroid

Sitotoksik Hücre zarı hasarı İskemi, toksinlerCa kanal blokerleri, NMDA antagonistleri, Serbest radikal temizleyiciler, Barbitüratlar

Hidrostatik Artmış vasküler transmural basınç

NPBGD (AVM ameliyatı sonrası)Antihipertansif tedavi,Evreli operasyon

Hipoosmotik Hiponatremi Uygunsuz ADH sendromu, Serebral tuz kaybı sendromu

Su kısıtlaması,Fludrokortizon

İnterstisyel Obstrüktif hidrosefaliKitle, SAKNedenin giderilmesi,BOS drenajı,Şant ameliyatı

Beyin şişmesi Artmış kan hacmiArteryel dilatasyon, Venöz konjesyon

Hipervantilasyon,Diüretikler,BOS Drenajı

KBB: Kan Beyin Bariyeri, Ca: Kalsiyum, NMDA: N-Metil-D-Aspartat, NPBGD: Normal Perfüzyon Basıncının Geri Dönmesi, AVM: Arterio-Venöz Malformasyon , ADH: Antidiüretik Hormon, SAK: Subaraknoid Kanama, BOS:Beyin-Omurilik Sıvısı

Vazojenik Ödem: Kan-beyin bariyeri yıkımı sonucu meydana gelir. Su, sodyum ve proteinden oluşan ödem sıvısı ekstrasellüler mesafeye sızar. Ödem çoğunlukla gri maddede başlar, ancak daha gevşek yapıda olduğundan parmak şeklinde uzanımlarla ak maddede birikir. İntravasküler basıncı artıran ya da vazodilatasyona neden olan süreçler vazojenik ödemi arttırır. Bunlar arasında kan basıncının yükselmesi, hiperkarbi ve ateş sayılabilir. Ödem sıvısı ak madde lifleri arasından epandime ve onu da geçerek ventriküler sisteme ulaşarak temizlenir. Bu süreçte Starling yasası etkindir. Klinikte vazojenik ödem en sık menengioma, metastaz, yüksek evreli astrositoma gibi tümörlerin, serebral apselerin ve beyin kontüzyonlarının çevresinde gelişir. Kortikosteroidler vasküler geçirgenliği değiştirerek vazojenik beyin ödeminin tedavisinde etkindir.

Sitotoksik Ödem: Sellüler ödem olarak da adlandırılır. Hücre zarında meydana gelen fizyopatolojik ve mekanik hasar sonucu gelişir. Başlıca nedeni serebral iskemidir. Serebral iskemi sonucu hücre zarında transportu sağlayan Na-K ATPaz enzimi enerji azalması ya da kaybı sonucu işlev göremez. Hücre içinde sodyum birikmeye başlar. Yine iskemiyle birlikte hücre zarında bulunan eksitatör amino asit reseptörleri, (başlıcası NMDA) normal sinaptik iletiyi sağlayan glutamatın sinaptik aralıkta birikmesi sonucu aşırı uyarılırlar. Böylece önce Na, ardından da Ca yüksek miktarlarda hücre içine akar. Hücre şişer. Kalsiyumun hücre içinde inaktif olarak bulunan fosfolipazları tetiklemesiyle hücre membranı kırılır. Membranı oluşturan yağ asitlerinin (başlıca araşidonik asit) metabolize olmasıyla ortaya çıkan serbest radikaller ve lipid peroksitleri kısır bir döngüye yol açarak zincirleme reaksiyonlarla membran hasarını arttırır. Reperfüzyon gerçekleşmezse geri dönüşümsüz hasar oluşur. Serebral infarktlarda oluşan ödem bu tiptedir.

Vazojenik ödemin tersine, iskemik inme veya kanamaya bağlı gelişen sitotoksik ödem tedavisinde kortikostreoidlerin yeri yoktur, hatta sistemik yan etkileri nedeniyle hastanın genel durumunu kötüleştirebilirler.

Hidrostatik Ödem: Kranyum içinde artmış intravasküler basıncın kapiller yatağa yansıması ve prekapiller segmentte, koruyucu olarak serebrovasküler direnci arttıracak otoregülasyon mekanizmalarının bozuk olması sonucu gelişir. Bu tip ödemde vazojenik ödemden farklı olarak ekstrasellüler alana sızan ödem sıvısı proteinden zengin değildir. Büyük bir intrakranyal kitlenin ani dekompresyonu sonrasında da bu tipte ödem görülebilir.

Hipoozmotik Ödem: Deneysel olarak peritoneal kaviteye distile su enjeksiyonuyla plazma ozmolalitesinin düşürülmesinin İKB da ve beyin su oranında artışa neden olduğu gösterilmiştir. Klinikte bu duruma benzer bir tablo hiponatremiye neden olan süreçler sonucu gelişebilir. Merkezi

sinir sisteminin hastalıklarında ortaya çıkabilen uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kaybı sendromu hiponatremiye ve difüz beyin ödemine yol açabilir. İlkinde dilüsyonel ve hipervolemik bir hiponatremi söz konusudur. İkincisinde ise sodyumla birlikte su kaybı da gelişir ve hipovolemik hiponatremi oluşur. Tedavide uygunsuz ADH sendromunda hipertonik tuz solüsyonlarının infüzyonuyla su kısıtlaması yapılırken, serebral tuz kaybı sendromunda bir mineralokortikoid olan fludrokortizon verilir. Hipoozmotik ödem hipovolemiyi düzeltmek amacıyla %5 dekstroz solüsyonunun infüzyonu sonucu da gelişebilir.

İnterstisyel Ödem: Obstrüktif hidrosefalisi olan hastaların bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 ağırlıklı kesitlerinde lateral ventrikül kesitlerinin etrafında görülen hipodens-hipointens alan bu tip ödemin göstergesidir. Artmış intraventriküler basınç sonucu transepandimal geçiş periventriküler ak maddede ödeme yol açar. Tedavide hidrosefaliye neden olan kitle çıkartılır ya da BOS un drenaj ya da şant ameliyatıyla ventriküllerden uzaklaştırılması sağlanır.

Beyin Şişmesi: Miller tarafından beyin ödemi tipleri arasında yer verilen beyin şişmesi, arteryel dilatasyon, hipertansiyon ve venöz konjesyon sonucu serebral kan volümünün artması nedeniyle gelişir.

ETYOLOJİKİBAS etyolojisini beş grupta ele almak mümkündür. Bunlar; beyin hacminin artması, beyin kan

hacminin artması, BOS hacminin artması, kranyosinostoz ve psödotümör serebri ya da diğer adıyla idyopatik intrakranyal hipertansiyondur. Her ne kadar etyopatolojiyi anlamak açısından böyle yapay bir ayrım yapılsa da gerçekte KİBAS dinamik bir süreçtir ve gelişiminde birden fazla etyolojik faktör rol oynayabilir. Bu faktörler birbirini etkileyerek kısır bir döngünün gelişmesine ve geri dönüşümsüz İKB yükselmelerine yol açabilirler.

Beyin Hacminin ArtmasıBu da yer kaplayıcı kitleler ve beyin ödemi şeklinde ikiye ayrılabilir. İntra ve ekstraaksiyel

tümörler; apse, ampiyem gibi infeksiyöz lezyonlar; akut infarkt, anevrizma (dev anevrizmalarda olduğu gibi doğrudan ya da subaraknoid kanama ile KİBAS’a neden olabilirler) gibi vasküler lezyonlar bu grubun örneklerindendir. Bu lezyonlara kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilmiştir. Beyin ödemi ise yukarıda geniş olarak ele alınmıştır.

Beyin Kan Hacminin ArtmasıBeyin kan hacminin artması da yine intravasküler ve ekstravasküler olarak iki alt grupta ele

alınabilir. İntravasküler kaynaklı beyin kan hacmi artışına örnek olarak otoregülasyon sınırlarını aşan ciddi, akut hipertansiyon krizi, artmış venöz basınç (örneğin sinüs trombozu) ve düşük pH veya artmış parsiyel CO2 basıncı sonucu gelişen vazodilatasyon sayılabilir. Ekstravasküler kaynaklı artışlara intrakranyal kanamalar, epidural, subdural ve intraserebral hematomlar örnektir.

BOS Hacminin ArtmasıBOS un artmış üretimi (koroid pleksus papillomu), azalmış emilimi (infeksiyon, subaraknoid

kanama, sinüs trombozu) veya BOS dolanım yollarında bir tıkanma nedeniyle (yer kaplayıcı lezyon) BOS hacmi artar, yani hidrosefali gelişir. Bu da KİBAS tablosuna yol açar.

KranyosinostozDoğumdan sonra kafatasının büyümesi büyük ölçüde beynin büyümesi ile belirlenir. Erişkin baş

hacminin %90’ı bir yaşına, %95’i altı yaşına kadar kazanılır. İkinci yaş sonunda kemik sütürler birbirine kilitlenir ve daha fazla büyüme osteoklastik ve osteoblastik aktivite ile olur. Kranyosinostozda bir ya da birden çok sütürde erken kapanma söz konusudur. Birden çok sütürde sinostoz olduğunda beynin gelişimi dirençli kafatası tarafından engellenebilir (tek sütür sinostozlarında da %10 olguda görülebilir). Bu durumda ciddi İKB yükselmeleriyle KİBAS görülür. KİBAS’ın önlenmesi için bebek ilk altı ayda ameliyat edilmelidir.

Psödotümör SerebriGünümüzde idyopatik intrakranyal hipertansiyon olarak isimlendirilen bu özgün tabloya aşağıda

ayrıntılı olarak değinilecektir.KİBASTA GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERGünümüzde görüntüleme yöntemlerinde sağlanan büyük teknolojik gelişmeye rağmen KİBAS’ta

klinik tanı ilerleyici İKB artışının önüne geçilmesi ve hastanın hayatının kurtarılması açısından hala büyük önem taşımaktadır. KİBAS sonucu ortaya çıkan bulgu ve belirtiler, mevcut lezyonun yerleşimine ve patolojik özelliklerine bağlı gelişebilecek olanlardan ayırt edilmelidir.

KİBAS’ta bulgu ve belirtiler ikiye ayrılabilir. Ana belirtiler başağrısı, bulantı/kusma, papilödem ve bilinç değişiklikleridir. Yardımcı belirti ve bulgular ise beyin sapı tutulumunu gösteren bulgular (Cushing Yanıtı), VI. sinir parezisi, mental ve endokrinolojik değişikliklerdir.

Başağrısı KİBAS’ta en sık görülen belirtidir. Klasik olarak KİBAS’a bağlı başağrısının sıklıkla geceleri uykuda kanda CO2 miktarının yükselişi nedeniyle artan kan akımına bağlı kötüleştiği, hatta sabah erken saatlerde hastayı uykudan uyandırdığı belirtilse de bu durum ancak küçük bir hasta grubunda gözlenir. Ağrı çoğunlukla frontal ve temporal bölgelere lokalize ve iki yanlıdır. Ağrı, şiddetinin artmasıyla tüm başa yayılır ve kafa derisi dokunmaya hassas hale gelir. Ani postür değişikliklerinde ve venöz basıncın yükselmesine neden olan ıkınma, öksürme gibi durumlarda ağrı artışı önemli bir bulgudur.

Kusma KİBAS’ta genellikle daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Çocuklarda erişkinlerden daha sık görülür. İKB’nin hızla yükselmesine neden olan hematom, abse ve arka çukur tümörleri gibi lezyonlarda görülme sıklığı daha fazladır. IV. ventrikül tabanında yer alan lezyonlar kusma merkezinin doğrudan uyarılması kusmaya neden olur. KİBAS’ta görülen kusma tipik olarak ani ve

öncesinde bulantı olmadan fışkırır tarzda olur, ancak hastalarda bulantı da izole olarak veya kusma öncesi sık rastlanabilen bir bulgudur.

Papilödem artmış BOS basıncının araknoid kılıf içindeki optik sinire yansımasıyla gelişir. Başlıca iki neden öne sürülmüştür. İlki, artan BOS basıncının santral retinal vende staza yol açması; ikincisi ise optik sinirde aksoplazmik akımın artmış basınç nedeniyle bloke olmasıdır. Yapılan deneysel çalışmalar papilödemin bu iki nedenin bir kombinasyonu olarak geliştiğini göstermiştir. Papilödemin bulunmaması KİBAS olmadığının kesin bir kanıtı değildir, ancak bu durum çok nadirdir. Papilödem akut İKB yükselmelerinde nadiren görülür, sıklıkla uzun süreli KİBAS durumlarında ortaya çıkar. Fundoskopik muayenede venöz pulsasyon saptanması KİBAS’ın aleyhine ciddi bir bulgudur. Pek çok hastalığın seyrinde de (optik nörit, pulmoner hipertansiyon, endokrin hastalıklar, vitamin A eksikliği ya da fazlalığı, orbita tümörleri, kurşun ensefalopatisi v.d.) papilödem görülebilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda dikkatli olmak gerekir. KİBAS tedavi edilmezse papilödem ilerler ve sekonder optik atrofi sonucu amaroz gelişebilir. Sekonder optik atrofi optik sinirin doğrudan basısı sonucu gelişen primer optik atrofiden ayırt edilmelidir.

Bilinç bozukluğu KİBAS’ın son dönemlerinde ortaya çıkar. Bilincin yakın takibi ve değişikliklerin anında farkedilmesi hayati önem taşır. Başlangıçta hasta apatik ve çevresindekilere karşı ilgisisizdir. Giderek uyuklaması artar ve önce sözel, ardından ağrılı uyarana yanıtı bozulur. Bilinç durumu izlenirken stupor, semi-koma gibi tanımlardan kaçınılmalı, hasta objektif olarakGlasgow Koma Skalasına göre izlenmeli ve gerekli tetkikler ve müdahaleler anında yapılmalıdır

İKB artışı sonucu beyin-beyin sapı basısındaki dinamik artış ve bunun klinik tabloda yarattığı değişiklikler geçtiğimiz yüzyılın başından beri bilinmektedir. 1901 yılında Kocher klinik tabloyu birbirini izleyen dört evrede tanımlamıştır. Cerrahi girişimlerde sistemik arter basıncının ve nabız seyrinin düzenli olarak kaydedilmesi ilk kez modern nöroşirürjinin kurucusu olan Cushing tarafından gerçekleştirilmiştir. Cushing hayvanlarda yaptığı deneysel çalışmalara ve bu gözlemlerine dayanarak İKB yükselmesi sonucu beyin sapının etkilenmesiyle ortaya çıkan ve Cushing Yanıtı veya Cushing Triadı olarak bilinen bulguları tanımlamıştır. Bunlar İKB ın artmasıyla gelişen arter basıncının artması, bradikardi ve solunum düzensizliğidir.

Altıncı sinir kafa içinde en uzun seyri olan kranyal sinirdir. KİBAS’ta etkilenir ve disfonksiyonu görülebilir. Hasta diplopiden yakınır. Nörolojik muayenede dışa bakış kısıtlılığı saptanır. Genellikle KİBAS etkeni ortadan kalktıktan bir süre sonra düzelir.

KİBAS’ta mental ve endokrinolojik değişiklikler de bildirilmiştir. Mental değişiklikler daha çok kognitif fonksiyonlarda gerileme şeklinde olur. Endokrin değişikliklerde ise diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, uygunsuz ADH gibi su-tuz dengesiyle ilgili bozukluklar ön plandadır.

Beyin Fıtıklanması (Herniyasyonu) SendromlarıKİBAS’ın en önemli klinik etkilerinden biri de serebral fıtıklanmalardır (herniyasyonlar).

Fıtıklanma sonucu hem İKB daha artar hem de önemli nöral doku, beyin damarı ve kranyal sinir basıları gelişir. Rijid dura kıvrımları kranyumu kompartmanlara bölmüştür. Aynı zamanda beyni destekleyerek kranyum içinde fazla hareket etmesine de engel olurlar. Başlıca iki kıvrım falks serebri ve tentoryum serebellidir. Falks serebri orta hatta yer alır ve her iki serebral hemisferi ayırır. Tentoryum serebelli ise çadır şeklindedir ve oksipital lobları, arka çukur oluşumlarından ayırır. Tentoryum açıklığı üst beyin sapını çevreler. İntrakranyal lezyonun yerleşimine göre, beynin belli bölgeleri itilerek dura kıvrımlarının yanından ya da foramen magnumdan dışarı doğru fıtıklanırlar (Şekil 5).

Singüler Fıtıklanma: Supratentoryal kompartmanda serebral hemisferlerin frontal veya parietal konveksiteye yakın bölgelerinde yerleşen fokal bir kitle, falks serebrinin serbest kenarı komşuluğunda yer alan singüler girusu iter. Singüler girus falks altından, korpus kallosum üstünden karşı tarafa doğru fıtıklanır. Anterior serebral arter falksın serbest kenarıyla beyin arasında sıkışabilir. Singuler fıtıklanmaya özgü tipik bir klinik tablo söz konusu değildir. Ancak meziyal motor korteks etkilenirse ya da anterior serebral arter iskemisi olursa bacakta parezi görülebilir.

Lateral Transtentoryal (Unkal) Fıtıklanma: Unkal fıtıklanma herniyasyon sendromları arasında en sık görüleni ve tonsiller fıtıklanmayla beraber en önemlisidir. Klinik olarak tanısı son derece önemli ve hayat kurtarıcıdır. En sık orta fossada yer alan akut epidural hematom, temporal lob kontüzyon ve tümörleri gibi lezyonların varlığında görülmekle birlikte, tüm supratentoryal yer kaplayıcı lezyonlar ve KİBAS bu tip fıtıklanmaya yol açabilir. Unkus temporal lobun inferomediyal kısmında yer alır ve tentoryumun serbest kenarı ve üst beyin sapı arasından fıtıklanır. İlk etkilenen anatomik oluşum bu bölgede posterior serebral arter ve süperior serebellar arter arasında seyretmekte olan III. kranyal sinirdir (okulomotor sinir). III. sinirin bası altında kalması sonucu ipsilateral gözde midriyazis gelişir. Midriazis III. sinirin Edinger-Westphal çekirdeğinden kaynaklanan parasempatik pupilla konstriktör liflerinin disfonksiyonu sonucunda olur. Nörolojik muayenede pupillalarda anizokori saptanır, midriatik tarafta ışığa yanıt azalmıştır. Unkusun mezensefalonun pedunkulus kısmına bastırması sonucu, kortikospinal traktus tutulur ve lezyonun karşı tarafında piramidal iritasyon bulguları ve hemiparezi gelişir. Olayın ilerlemesi sonucu retiküler aktive edici sistem etkilenir ve bilinç bozukluğugelişir. Basının devam etmesi beyin sapında venüllerin ve arteriollerin yırtılmasına neden olur (Duret kanamaları). Bu aşama geri dönüşsüzdür. Hastaların %15 inde unkus beyin sapını iter ve beyin sapı karşı tentoryum kenarınca sıkıştırılır. Bu durumda lezyonla aynı tarafta hemiparezi görülür (Kernohan Bulgusu). Bazı

hastalarda unkal fıtıklanma sonucu posterior serebral arter basılabilir ve oksipital infarkt gelişebilir.

Santral Transtentoryal Fıtıklanma: Santral fıtıklanma tentoryum açıklığından uzakta, serebral hemisferlerin üst kısmında yer alan lezyonlarda görülür. İki yanlı yerleşmiş kronik subdural hematom gibi lezyonlarda da bu tip fıtıklanma ortaya çıkabilir. Diensefalon ve mezensefalonun tentoryum açıklığından aşağıya doğru santral fıtıklanması şeklinde gerçekleşir. Klinik olarak tanınması güçtür. İki yanlı küçük pupillalar, yukarı bakış kısıtlılığı ve Cheyne-Stokes solunumu klinik özelliklerdir.

Tonsiller Fıtıklanma: Arka çukur kitlelerinde, özellikle de hızlı büyüyen lezyonlarda görülür. Serebellar tonsiller foramen magnumdan spinal kanala doğru fıtıklanır ve medulla oblongataya basar. İlk dönemlerinde hastada ense sertliği ve tortikolis görülebilir. Basının ilerlemesiyle solunum düzensizliği ve “kardiyorespiratuvar arrest” gelişir. Bu aşamadan sonra hasta resüsite edilse bile, sıklıkla hipoksik ensefalopati sonucu beyin ölümü meydana gelir.

Yukarı Fıtıklanma (“Upward Herniation”): Arka çukurda yerleşmiş bir kitlenin etkisiyle ya da bu kitlenin varlığında gelişmiş obstrüktif hidrosefaliye yönelik ventrikülostomi yapıldığında serebellar vermisin culmen ve santral lobulusu tentoryum açıklığından yukarı doğru fıtıklanabilirler. Bu durumda başlangıçta serebellar nöbet olarak da adlandırılan ekstansör rijidite atakları olur. Dorsal mezensefalona basının artmasıyla yukarı bakış kısıtlılığı ve bilinç bozukluğu gelişir. Superior serebellar arterlerin sıkışması iki yanlı pontomezensefalik enfarktla sonuçlanır bu da hastayı ölüme götürür. Arka çukur kitlesi varlığında ventrikülostomi yapıldığında ani ve çok miktarda BOS drenajı yapılmamalıdır.

KİBAS TEDAVİSİKİBAS’ta tedavi semptomatolojiye yönelik, etyolojiye yönelik ve destek tedavisi şeklindedir.

Semptomatik tedavi hastanın şikâyetlerini hafifletmeye yönelik tedavidir. Örneğin başağrısı olan hastaya analjezik verilmesi buna örnektir. Etyolojik tedavide ise KİBAS’a yol açan neden giderilir. İntrakranyal bir tümörün çıkartılması, bir hematomun boşaltılması ya da hidrosefaliye yönelik olarak yapılacak şant ameliyatı doğrudan nedenin ortadan kaldırılmasıyla artmış İKB’yi düşürür. Çok önemli bir nokta KİBAS tablosu hatta şüphesi taşıyan bir olgu ile karşılaşıldığında, yer kaplayıcı bir lezyona bağlı herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyon öncesi mutlaka BT veya MRG ile inceleme gerektiğinin unutulmamasıdır.

Destek tedavi İKB’ı kontrol etmeye yönelik olarak uygulanan tedavidir. Amaç İKB’nin 20 mmHg nın altında, BPB’nin 60 mmHg nın üzerinde tutulmasıdır. Destek tedavisi genel ve özel olarak ikiye ayrılır. Genel tedavi ilkeleri arasında hastanın hava yolunun açık tutulması, yeterli oksijenizasyon sağlanıp hiperkapniden korunma, venöz obstrüksiyonun, öksürme ve eforun engellenmesi ve başın yatak düzeyinden 300 yükseğe kaldırılması sayılabilir. Bu amaçla hasta sedatize edilmeli, yeterli analjezi sağlanmalı ve Glasgow Koma Skoru 8’in altında olan hastalarda entübasyon yapılmalıdır.

Özel tedavi yöntemleri belli bir sırayla uygulanarak İKB düşürülmeye çalışılır. Entübe olan hastalarda ilk yapılması gereken hiperventilasyonla pCO2 basıncının 30-35 mmHg arasında tutulmasıdır. Böylece intrakranyal arteryel vazokonstriksiyonla serebral kan hacminin azalması sağlanacaktır; pCO2 basıncı daha fazla düşerse vazospazmla iskemi gelişebileceğinden bu durum engellenmelidir. Bir sonraki basamak mannitol uygulanmasıdır. Mannitol 0.5-2g/kg dozunda %20’lik solüsyonları vardır; yani 100cc de 20 gr etkin madde vardır) önce bolus olarak, ardından altı saatte bir eşit dozlarda verilir. Mannitolün “rebound” etkisi unutulmamalı ve tedavi izleyen günlerde azaltılarak kesilmelidir. Mannitol tedavisi sırasında kan osmolaritesi 300-310 mosmol/L düzeyinde tutulmalıdır. İkinci bir seçenek olarak furosemid de kullanılabilir, ancak ilk tercih mannitol olmalıdır. Bu tedavi sırasında hastanın hipovolemiye girmesi önlenmeli, mümkünse santral venöz basınç takibiyle normovolemi sürdürülmelidir. Tedavide steroidler ancak tümör, abse gibi lezyonların etrafında oluşan vazojenik ödemi gidermek için kullanılabilir. Bu amaçla deksametazon uygulanmalı, 16 mg olarak başlanıp günde ikiye ya da dörde bölünmüş olarak 16 mg ile devam edilmelidir. Eğer hastada ventriküler kateter varsa ya da ventrikül boyutları ventrikül kateteri yerleştirmeye uygunsa bu işlem gerçekleştirilip BOS drenajı yapılır. İKB’nin düşürülmesinde en etkin yöntemdir. İKB tüm tedavi yöntemlerine karşın 20 mmHg’nın üzerinde seyrederse hafif hipotermi ve/veya barbitürat koması uygulanır. Her ikisinde de amaç serebral metabolizmayı düşürüp İKB yüksekliği sonucu gelişecek serebral iskemiyi önlemektir. Hipotermide hasta 32-340 vücut ısısında tutulur. Barbitürat koması için pentotal 5-10 mg/kg yükleme dozuyla başlanıp 1mg/kg/h dozundan titre edilerek verilir. Eğer hastaya EEG monitörizasyonu yapılabilirse pentotalin ideal dozu EEG deki “burst suppression” paternine göre saptanır. Bu durumda EEG yaklaşık 5-10 saniye izoelektrik hat ve sonrasında 5-10 saniye patlama şeklinde aktivite gösteren bir trase göstermelidir. Medikal tedaviye rağmen İKB yüksek olarak seyretmeye devam ederse unkal herniasyonu önlemek amacıyla  iki yanlı subtemporal kraniyektomi, temporal polektomi ve tentoryumun kesilmesi gibi cerrahi girişimlerin yapılmasını öneren yazarlar mevcut olmakla birlikte yararlı sonuçlar elde edildiğine dair bilimsel veriler yetersizdir.

 

KAFA TRAVMASIHafif Kafa Travması Beyin işlevlerinde aşağıda belirtilen şekillerde bir değişime yol açan travmalar hafif (ya

da bazı kaynaklarda belirtildiği üzere, minör) kafa travması olarak sınıflandırılmıştır:

        İspatlanmış geçici bilinç kaybı (beş dakikadan kısa)        Olayın öncesine veya sonrasına ait bellek kaybı         Travma sırasında somnolans, konfüzyon veya dezoryantasyon şeklinde bilinç

değişiklikleri        GKS’nin 14 veya 15 olması        Hemiparezi gibi bir fokal nörolojik bulgunun olmaması        24 saati geçmeyen posttravmatik amneziKuşkusuz yukarıda belirtilen kriterler kesin değildir. Kimi kaynaklar GKS’si 13 olan

hastaları da hafif kafa travması içine alırken, bazıları da, GKS’si 15 olan, bilinç kaybı veya postravmatik amnezisi olmayan hastaları dahil ettikleri, ‘minimal kafa travması’ adı altında bir alt kategori oluşturmuştur. Burada asıl önemli olan hafif kafa travmasının klinik bir tanı olduğu ve BT gibi görüntüleme yöntemleri ya da laboratuar sonuçları ile ilgisi olmadığıdır. Sonuç olarak hafif kafa travması, kesinlikle ihmal edilmemesi, incelenmesi ve takip edilmesi gereken bir durumdur. Minimal kafa travması olan hastalarda bile geç semptomatik, kognitif sekeller bildirilmiştir.

Orta Şiddette Kafa TravmasıGKS puanı 9 – 13 arası değerlendirilen hastalar orta şiddette kafa travması olarak

sınıflandırılır. Hafif kafa travmalarına oranla bu hastalarda kontüzyon veya diffüz aksonal hasar gibi lezyonlar daha sık görülür. Yine epidural ya da subdural hematom ve kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS) gibi komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Bu nedenle bu hastalar, bir yoğun bakım ünitesine alınarak, yakından izlenmelidir. Prognozun genelde iyi olmasına karşılık, uzun dönemde kognitif sekeller veya posttravmatik epilepsi gibi komplikasyonlar görülebilir.

Ağır Kafa Travmasıİlk muayenede GKS puanı 8 veya daha düşük olan hastalar ağır kafa travmalı olarak

sınıflandırılır. Göz açmayan, konuşamayan, emirlere uymayan bu hastalar “komada” olarak kabul edilebilir. Bu değerlendirmede, motor muayene prognoz açısından diğerlerine göre daha büyük önem taşır. Ağrılı uyaranı lokalize eden hastaların hayatta kalma ve iyileşme şansları ekstansör yanıt verenlere veya hiç yanıtı olmayanlara göre çok daha fazladır. Yine, beyinsapı refleksleri, özellikle de pupillaların ışığa yanıtı, prognoz açısından çok değerlidir.

FizyopatolojiKafa travmasının fizyopatolojisi primer (birincil) ve sekonder (ikincil) beyin hasarının iyi

anlaşılmasına dayanır. Primer hasar, cilt, cilt altı, kafatası ve beyinde travma anında oluşan zararı gösterir. Bunların yol açtığı fizyolojik ve metabolik bozukluklar nedeniyle, beyinde travma sonrası ilk birkaç günde gelişen iskemi, ödem ve KİBAS gibi durumlar sonucunda sonradan gelişen zararlar ise sekonder beyin hasarı olarak nitelendirilir. Son 20 yılda yapılan deneysel ve klinik çalışmaların önemli bir bölümü sekonder hasarın anlaşılmasına ve önlenmesine odaklanmış ve bu alanda kaydedilen gelişmeler klinik tedavinin yönlendirilmesinde büyük katkı sağlamıştır. Gelecekte de, kafa travmasının patofizyolojisini daha da iyi anlamamıza yönelik hücre biyokimyası ve genetiği düzeyindeki çalışmalar, yeni tedavi şekillerinin ortaya çıkmasını sağlayacaktır.

Primer hasar: Cilt ve cilt altı yaralanmaları, kafatası kırıkları (lineer, çökme, kafa tabanı), intrakranyal kontüzyon ve kanamalar (subaraknoid kanama, epidural hematom ve subdural hematom) ve diffüz aksonal hasar (DAH) gibi travma anında oluşan yaralanmalar primer hasar olarak adlandırılır. DAH, yukarıda da değinildiği gibi, rotasyonal akselerasyon/ deselerasyon kuvvetlerinin etkisiyle aksonlarda hasar ile ortaya çıkan, histopatolojik bir tanıdır. Subkortikal ak maddeden (hafif form), korpus kallozum ve beyinsapına dek (en ağır form) beynin her yerinde yaygın olarak görülebilir ve genellikle kötü prognozlu, ağır kafa travmasının habercisidir. Erken dönem BT incelemelerinde pek bulgu vermediğinden (bazen derin yerleşimli birkaç ufak kontüzyon), kafa travması geçirmiş, şuuru kapalı, BT’sinde (serebral ödem dahil) bunu açıklayacak lezyon olmayan hastalarda mutlaka akla gelmelidir. Bu hastalarda kesin tanı beyin MR incelemesi yapılarak subkortikal ak madde, korpus kallozum ve beyinsapında T2 ve FLAIR sekenslarda hiperintens odakların saptanması ile mümkündür.

Sekonder hasar: Son 20 yıldır çeşitli deneysel ve klinik araştırmalara konu olan ve önemi giderek artan iskemi, eksitotoksisite, iyon homeostazında bozulma, genetik farklılıklar ve iltihabi yanıt gibi fizyolojik ve metabolik mekanizmalarla ortaya çıkan beyin kan akımında azalma, beyin ödemi ve KİBAS, sekonder beyin hasarını oluşturur. İlk travmadan saatler, bazen günler sonra ortaya çıkabileceği için, sekonder beyin hasarını ve buna bağlı nöron kaybını azaltmak teorik olarak mümkündür ve günümüzde travma

mahallinde başlayıp yoğun bakım ünitesinde devam eden tedavi protokollerinden çoğu buna yöneliktir.

        Akut Epidural Hematomlar (EDH)Tüm EDH’ların yaklaşık %60’ının 20 yaşın altında, özellikle de trafik kazası geçirmiş

erkeklerde, görüldüğü bildirilmektedir (Şekil 1). Akut EDH’nin yavaş gelişebileceğini, bilinç kaybı - lusid interval - bilinçte kötüleşme, hemiparezi ve anizokoriden oluşan klasik seyrin görülmeyebileceğini unutmamak gerekir. Genellikle kırık hattının, meningea media arterini çaprazladığı yerlerde görülür ve tedavinin başarısı hastanın ameliyat öncesi nörolojik durumuyla doğrudan ilişkilidir. EDH’larda genelde kabul gören cerrahi tedavi indikasyonları aşağıda özetlenmiştir:

        Fokal nörolojik bulgu, bilinç bozukluğu        Belirgin korteks basısı (genellikle 15mm’den fazla kalınlık)        30-35 ml’yi geçen hacim        Özellikle temporal lob yerleşimli, orta hatta itilmeye veya unkal herniasyona yol

açan hematom        Eşlik eden intraparenkimal lezyon veya kitle etkisi olan subdural hematomAyrıca arka çukur EDH’larında daha düşük bir hacim, 4. ventrikül basısı, ventriküler

dilatasyon gibi kriterlerin göz önüne alınması gerekir.Akut Subdural Hematomlar (ASDH)ASDH’li hastaların 42-50’sinde yaralanmadan itibaren bilincin kapalı olduğu ve

hastaların yaklaşık yarısının komadan çıkamadığı bildirilmiştir. Ameliyat öncesi dönemde, hastanın GKS’si ne kadar düşükse, mortalite de o oranda yüksektir. Ayrıca yaş, pupilla anomalisi, parezi, artmış intrakranyal basınç (İKB), hematomun hacmi, hematoma eşlik eden diğer intrakranyal ve ekstrakranyal lezyonlar ile ameliyat zamanlaması mortaliteye etki eden önemli faktörlerdir (Şekil 2). Genel olarak, BT’de kalınlığı 10mm’yi aşan veya orta hatta 5mm’den fazla itilmeye yol açan ASDH’lerin, hastanın GKS’si ne olursa olsun, ameliyat edilmesi önerilir. GKS’si 9’dan kötü hastalarda, hematom kalınlığı veya orta hattaki itilme ne olursa olsun anizokori varlığında, intrakranyal basınç 20mm Hg’nin üzerine çıktıysa veya travma sonrası izlemde GKS’de iki veya daha fazla puanlık düşüş olduysa, yine ameliyat gereklidir.

  KİBAS ve hemisferik şişme, ASDH’li hastaların gerek ameliyat sırasında gerekse

ameliyat sonrası takibinde, nöroşirürji uzmanlarının sık karşılaştıkları komplikasyonlardır ve ASDH’li hastalarda mortalitenin belirleyici faktörleridir. Bu nedenle akut subdural hematomu olan tüm komalı hastalarda (GKS<9) intrakranyal basınç monitörizasyonu önerilmektedir. Bu komplikasyonların oluşumunda, hematomun alttaki korteks üzerine etki etmesi sonucu gelişen iskeminin önemli rolü olduğu görüşü savunulmaktadır. İlk 4 saatte ameliyat edilmiş ASDH’li hastalarda prognozun daha iyi olması da yine bu görüşü desteklemektedir.

Kronik Subdural Hematom (KSDH)KSDH, nöroşirürji pratiğinde sık rastlanan, düşük morbidite ve mortaliteye sahip,

tedavisi oldukça kolay bir patolojidir. Yaşlılarda beyin ağırlığında yaklaşık 200g azalma ve ekstraserebral hacimde %11 oranında artış meydana gelmesine bağlı olarak genellikle orta yaştan sonra ve özellikle ileri yaşta görülen bir hastalıktır. Genelde akut subdural hematomdan geliştiği düşünülse de, geçirilmiş travma öyküsü vakaların %50-70’inde, hatta kimi serilere göre %50’sinden azında mevcuttur. Diğer olası nedenler arasında, aşırı alkol kullanımı, epilepsi, şant ameliyatları, araknoid kistler ve koagülopatiler sayılabilir. Olguların %15-25’inde KSDH iki taraflıdır. 

KSDH, duranın altında, bir iç ve dış membran arasında oluşmuş kanla dolu bir boşluk olarak tanımlanabilir. Dış membran, kolayca zedelenen ve tekrarlayıcı fokal kanamalarla hematomun büyümesine yol açan sinuzoidal damarlardan zengindir. Pıhtılaşma faktörleri ile fibrinolitik ajanlar arasındaki uyumsuzluğun veya hematomdan yüksek miktarda salgılanan doku tipi plazminojen aktivatörünün hematomun koagülasyonunu önlediği düşünülmektedir.

Klinik tablo hafiften ağıra farklı şekillerde görülebilir. Hastalar başağrısı, konfüzyon, konuşma güçlüğü gibi yakınma ve bulgularla ya da geçici iskemik atakları andıran bulgularla başvurabilir. Daha ağır durumlarda nöbet (genellikle fokal), hemipleji veya koma görülebilir. Yaşlılarda kognitif fonksiyon kayıplarının daha sık görüldüğü, buna karşılık gençlerde başağrısı gibi artmış kafaiçi basınç bulgularının ön plana çıktığı bildirilmektedir. 

 

Tanı için başvurulacak görüntü yöntemleri arasında hızlı ve kolay ulaşılabilir oluşuyla kranyal BT ilk seçimdir. KSDH çoğunlukla hipodens olarak izlenmesine rağmen bazen izo-hatta hiperdens olarak izlenebilir; aynı hematomda farklı kanama evrelerine bağlı olarak farklı densiteler görülebilir. Özellikle izodens hematomları gözden kaçırmamak için çok dikkatli olmak, kortikal sulkusların nerede sonlandığı gibi ipuçlarından yararlanmak gerekir. Kranyal MR, hem izodens hematomların hem de hematom içindeki farklı evrelerdeki kanamaların ayrıntılı görüntülenmesinde ve buna bağlı olarak ameliyat stratejisinin belirlenmesinde yararlıdır (Şekil 3).

 Asemptomatik ve ince hematomu olan (orta hatta itilmeye yol açmamış, 1cm’den

ince) hastalarda kortikosteroid ve/veya mannitolle medikal tedavi uygulanabilmesine rağmen KSDH’ın tedavisi genellikle cerrahidir. Nöbetin intrakranyal basıncı arttırarak herniasyona yol açabilme ihtimali ve geç dönem epilepsi oranını düşürmesi olasılığı gibi nedenlerden dolayı birçok nöroşirurji merkezi profilaktik antiepileptik ilaç kullanımını tercih etmektedir. Cerrahi tedavide çeşitli seçenekler olmasına karşın en sık uygulanan yöntem iki delikle hematomun boşaltılması ve kavitenin yıkanmasıdır. Genellikle ameliyat sonrasında klinik tablo hızla düzelir. Erken dönem kontrol kranyal BT’ler hemen her zaman bir miktar hematomun devam ettiğini göstereceğinden tedavinin başarısına hastanın klinik durumuna göre karar vermek gerekir. Ameliyat sonrası dönemdeki en önemli problemlerden biri hematomun yeniden toplanmasıdır ve özellikle çok yaşlılarda, genel durumu kötü olanlarda, serebral atrofisi ya da çok büyük hematomu olanlarda, böbrek ya da karaciğer hastalığı olanlarda, antikoagulan kullananlarda ve farklı evrelerde kanaması olanlarda daha sık görülür.

 İntraserebral Hematomlarİntraserebral kanama ağır kafa travmasının sık görülen ve zaman zaman cerrahi

müdahale gerektiren bir sekelidir. Minik bir kontüzyondan veya diffüz aksonal hasardaki mikroskobik bir kanamadan dev bir hematoma ulaşan geniş bir spektrumda görülebilirler. Tedavi için genel KİBAS tedavi ilkeleri uygulanmalıdır.

Ağır Kafa Travmasında Tedavi PrensipleriAğır ve hatta orta şiddette kafa travması hastanın yoğun bakım birimine yatırılmasını

gerektirir. Hasta yoğun bakıma alınırken GKS’yi, pupil büyüklüğünü ve ışık cevabını, göz hareketlerini, ekstremitelerin ağrıya cevabını ve beyinsapı reflekslerini içeren bir nörolojik değerlendirme genellikle yeterli bilgiyi verir. Bu sırada rutin resüsitasyon işleminin (ABC) hızla ve özenle gerçekleştirilmesi ikincil beyin hasarlarının önlenmesinde de yardımcı olur. Bir taraftan da akciğer ve kalp kontüzyonları, dalak rüptürü gibi sistemik yaralanmalar ve kırıkları gözden kaçırmamak için hızlı bir fizik muayene yapmak gerekir. Hipotansiyon genellikle kanamaya bağlı hipovolemiye işaret eder ve ağır kafa travmasının bulgusu değildir. Sadece beyin ölümünde, belirgin omurilik hasarında ve küçük çocuklardaki intrakranyal kanama ile hipotansiyon görülebilir. Burada yenidoğan ve süt çocuklarının subgaleal bir hematom ile bile hipovolemik şoka girebileceklerini unutmamak gerekir. Serebral perfüzyonun korunabilmesi içi mutlaka yeterli sıvı replasmanı sağlanmalı, sıvı kısıtlamasından şiddetle kaçınılmalıdır.

Ağır kafa travmasında yapılacak işlemler, günümüzde genellikle Kuzey Amerika ve Avrupa’daki Kafa Travması Vakıflarının yayınladığı tedavi ilkelerine göre yürütülmektedir. Bunlara göre, bugün ağır kafa travmalı hastanın getirildiği nörotravma merkezinde yapılacak ilk işlem, cerrahi boyuttaki kitlelerin boşaltılması dışında, intrakranyal basınç (İKB) monitörizasyonu olmalıdır. Bunun için parenkimal problar kullanılabileceği gibi, gerektiğinde BOS drenajına olanak veren intraventriküler kateterler de seçilebilir. Monitörizasyon sağlandıktan sonra tedavi, İKB’nin kontrolü ve yeterli serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanmasına yönelik olarak şekillendirilebilir. İlk olarak, ateş kontrolü, juguler venöz dönüşün rahatlatılması ve yeterli oksijenasyonun sağlanması gibi bazı genel önlemlerin alınması gerekir. Başlangıçta PaCO2 normal değerin alt sınırında (yaklaşık 35mmHg) tutulmalıdır. Ayrıca, İKB ne olursa olsun, yeterli SPB’nin sağlandığından emin olunmalıdır.

 KİBAS saptandığında öncelikle sedasyon ve analjezi kontrol edilmeli, gerekirse arttırılmalıdır. Hasta övolemikse, yatağın başı yaklaşık 300 kaldırılır ve İKB’yle SPB gözlenerek etkisi beklenir. Tedaviye nöromüsküler inhibitör ekleme seçeneği de bu aşamada değerlendirilmelidir.

Nöromüsküler inhibisyon olsun olmasın sedasyon, analjezi ve yatağın başının yükseltilmesi gibi önlemlere rağmen İKB yüksek seyretmeye devam ettiği takdirde uygulanacak ilk girişim BOS drenajı olmalıdır. Eğer İKB monitörizasyon cihazı buna uygun değilse, ventrikül drenajı denenebilir.

BOS drenajı İKB kontrolünde yeterli olmazsa hiperozmolar tedavi düşünülmelidir. Bu amaçla bugün mannitolün yanı sıra hipertonik tuz çözeltileri de kullanılmaktadır. Bu tedavi sırasında hem hastanın sıvı dengesi, hem de kan osmolaritesi yakından izlenmelidir. Hiperozmolar tedavi yetersiz kalırsa ventilasyon arttırılarak PaCO2 30 mmHg düzeyine dek düşürülebilir. Hiperventilasyon uygulandığında serebral kan akımı ve juguler venöz saturasyonun takibi gereklidir.

Artmış İKB’nin tedavisi sırasında her zaman hastada ameliyat edilmesi gereken yeni bir kitle lezyonunun gelişmiş olabileceği unutulmamalı, tedaviye yeterli cevap alınamadığı veya İKB’nin kontrolden çıktığı durumlarda mutlaka BT tekrar edilmelidir. 

Yukarıda belirtilen tüm tedavilere cevap alınamadığı durumlarda, doktor da hastanın İKB’nin düşmesinden yarar göreceğini düşünüyorsa, ikinci sıra tedavi yöntemleri düşünülebilir. Yüksek doz barbitürat koması, tek veya iki taraflı kranyektomi ve duroplasti, ciddi hiperventilasyon (PaCO2 <30 mmHg) ve ılımlı hipotermi (32-340C) gibi, zaman zaman yararlı olduğu yönünde yayınlar yapılan, ancak geniş ve karşılaştırmalı çalışmalarda henüz kesin yararı kanıtlanamamış yöntemlerin seçim ve uygulanmasını daha çok sorumlu doktora bırakmak uygun olur.

 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR, SINIFLAMA,

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİBEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANIMLAR VE SINIFLAMABeyin damar hastalıkları (BDH)- serebrovasküler hastalıklar (SVH)- terimi beynin bir bölgesinin

geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni besleyen damarların patolojik bir süreç ile doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar (Tablo1).

 Tablo 1: Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması

A-     Asemptomatik BDHB-     Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH1-                             Geçici iskemik ataklar (GİA)2-                             İnmea)    İskemik inme (serebral infarkt)b)    Kanayıcı inme (beyin kanaması, subaraknoid kanama)C-     Vasküler demansD-     Hipertansif ensefalopati

 Asemptomatik BDH kategorisi vasküler hastalığa ait serebral veya retinal semptomları olmayan

hastaları ifade etmektedir. Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen asemptomatik beyin infarktları veya boyunda beyni sulayan arterlerin asemptomatik  olarak daralma veya tıkanmaları buna örnek olarak verilebilir.

 Geçici iskemik ataklar (GİA)-“ transient” iskemik ataklar (TİA)- terimi iskemik kökenli olduğu

düşünülen, genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen, kısa (tanım gereği maksimum 24 saat), fokal serebral fonksiyon kaybı epizodlarını ifade eden klinik bir kategoridir. Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluşan hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde gerileyebilir.

Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre, inme; vasküler nedenler dışında görünür bir neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon kaybına ait belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile karakterize klinik bir sendromdur. İnme nedeniyle komaya giren ve subaraknoid kanama geçiren hastalarda fonksiyon kaybı global olabilir. Semptomlar tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya ölümle sonlanabilir. Sendrom ağırlığı, 1-2 günde tam düzelme, kısmi düzelme, maluliyet ve ölüm olasılıklarını içeren geniş bir değişkenlik gösterir. Hafif iskemik inmeler ve GİA  etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından  benzer özellikler taşırlar. Bu nedenle bu iki klinik tabloyu birbirinin devamı gibi ele almak daha doğrudur. Hem GİA (24 saatten kısa), hem de inme (24 saatten uzun veya ölüm) tanımında anahtar özellik ani yerleşen fokal nörolojik defisit bulgularının varlığı ve bu bulguları açıklayacak nonvasküler alternatif bir patolojinin olmayışıdır. Tablo 2’de fokal serebral iskemiye işaret eden nörolojik ve oküler semptomlar; Tablo 3’de ise tanı karışıklığına yol açabilecek, fokal serebral iskemiyi düşündürmeyen nonfokal nörolojik semptomlar sıralanmıştır.

Vasküler demans, iskemik veya kanayıcı inme veya iskemik-hipoksik beyin lezyonları sonucu gelişen, günlük yaşam aktivitelerini  bozacak ölçüde ağır kognitif tutulum ile karakterize, kompleks bir hastalık olarak tanımlanabilir. Çok sayıda kortikal infarkt, stratejik lokalizasyonlu az sayıda infarkt veya yaygın- multifokal  subkortikal tutulum sonucu ortaya çıkabilen demans  sendromunun ayrıntıları kitabın başka bir bölümünde tartışılacaktır (Bakınız: Demans bölümü).

Hipertansif ensefalopati sendromu, sıklıkla kan basıncı iyi kontrol altında olmayan kronik hipertansiyonlu hastalarda ortaya çıkar. Kan basıncının hızla yükselmesi ile birlikte başağrısı, bilinç bozukluğu, epileptik nöbetler  ve bazen geçici nörolojik defisitler görülür.

Tablo 20.1.2: Fokal nörolojik ve oküler semptomlarA-        Motor semptomlarVücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde zaaf veya sarsaklık ( hemiparezi,

monoparezi)Eşzamanlı bilateral zaaf (paraparezi, kuadriparezi)*Yutma güçlüğü (disfaji)*Dengesizlik (ataksi)*B-        Konuşma/lisan bozukluklarıKonuşulan dili anlamakta veya ifade etmekte güçlük (disfazi)Okumada (disleksi) veya yazmada (disgrafi) güçlükHesap yapmada güçlük (diskalkuli)Peltek konuşma (dizartri)*C-        Duyusal semptomlarVücudun bir yarısının tümü veya bir bölümünde farklı duyma (hemisensoriyel bozukluk)D-        Vizüel semptomlarBir gözde  vizyon kaybı (geçici monooküler körlük veya “amaurozis fugax”)Görme alanının  yarısı veya çeyreğinde vizyon kaybı ( hemianopsi, kuadrantanopsi)Bilateral körlükÇift görme (diplopi)*E-        Vestibüler semptomlarDönme hissi (vertigo)*F-        Davranışsal/kognitif semptomlarGiyinme, saç tarama, diş fırçalama vb. aktivitelerde güçlük; mekan dezoryantasyonu; ihmal

“neglect”(vizyo- spasyal- perseptüel disfonksiyon)Unutkanlık (amnezi)*

* Tek başına olduğunda mutlaka geçici fokal serebral iskemiyi göstermez.  Tablo 20.1.3: Nonfokal nörolojik semptomlarJeneralize zaaf ve/veya duyusal bozuklukBaygınlık hissi, sersemlik hissiBilinç kaybı veya değişmesi ile birlikte  göz kararması veya iki yanlı görme bozukluğu.İdrar veya dışkı inkontinansıKonfüzyonİzole olduğunda aşağıdaki semptomlardan biri *Dönme hissi (vertigo)Kulak çınlaması (tinnitus)Yutma güçlüğü (disfaji)Peltek konuşma (dizartri)Çift görme (diplopi)Denge kaybı (ataksi)

* Bu semptomlar, birkaçı bir arada bulunduğunda, veya diğer fokal nörolojik semptomlarla birlikte olduğunda fokal serebral iskemiye işaret edebilirler.

İNME RİSK FAKTÖRLERİBir hastalığın oluşmasında  yatkınlık yaratan etkenler risk faktörü olarak tanımlanır. İnme risk

faktörleri; inmenin alt tipi, risk faktörünün değiştirilebilirliği, ve inme ile ilişkisinin bilimsel kesinliği dikkate alınarak sınıflanabilir. Tablo 4’de  iskemik inme ile ilişkili risk faktörleri  sıralanmış, izleyen metinde ise  bunların önemlileri tartışılmıştır. İntraserebral kanama (İSK) ve subaraknoid kanama (SAK) ile ilişkili risk faktörleri ise metnin sonunda ayrıca değerlendirilmiştir.

Tablo20.1.4:  İskemik inme risk faktörleri I-Değiştirilemeyen risk faktörleriYaşCinsSoygeçmişte inme veya GİA öyküsüIrkDüşük doğum tartısıII- İnme ile ilişkisi kesin ve  değiştirilebilen risk faktörleriHipertansiyonKalp hastalıkları  (atriyal fibrilasyon, koroner arter hastalığı, kalp yetersizliği)SigaraDiyabetYüksek kan kolesterolü ve lipidlerDiyet, obezite, fizik inaktiviteMenopoz sonrası hormon tedavisiOrak hücreli anemiAsemptomatik karotis stenozuIII- İnme ile ilişkisi veya değiştirilmesinin etkisi kesin olmayan risk faktörleri

Metabolik sendromHiperhomosistinemiAlkol kullanımıMadde kullanımıOral kontraseptif kullanımıHiperkoagülabilite (antikardiyolipin antikoru, lupus antikoagülanı, faktör V Leiden

mutasyonu, protein C eksikliği, protein S eksikliği, antitrombin 3 eksikliği gibi)Lipoprotein (a) yüksekliğiİnflamatuvar süreçler (periodontal hastalık, C pnömoni, sitomegalovirus, H. pylori CagA seropozitifliği, akut infeksiyonlar, yüksek hs-CRPMigrenUyku apnesi

             Yaş inme ile ilgili en önemli risk faktörüdür. İnme geçirenlerin yaklaşık %70’i 65 yaşın

üzerindedir. İnme insidensi 55 yaşından sonra her onyıl için iki kat artar. İnme insidensi erkeklerde kadınlara göre 1.25 kez fazladır. Ama kadınların yaşam süresi erkeklerden uzun olduğu için inme nedenli mutlak ölüm sayısı kadınlarda daha yüksektir. ABD’de en yüksek inme insidensi ve mortalite hızları siyah ırkta görülür. Japon ve Çinli’lerde de yüksek inme (özellikle İSK ve intrakranyal ateroskleroz) insidensi bildirilmiştir. Sosyoekonomik faktörler ırka bağlı değişikliklerin değerlendirilmesini  güçleştirmektedir. Hem anne, hem de baba tarafında soygeçmişte inme olanlarda yüksek  inme riski gösterilmiştir.

Hipertansiyon iskemik inme için en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. Hipertansiyon varlığında iskemik inme sıklığı 4 kat artar. Arter basıncı azaldıkça belirli bir alt sınır bulunmaksızın inme riski de azalmaktadır. İnmelerin yaklaşık %60’ı hipertansiyona bağlanabilir. Antihipertansif tedavi ile inme riskinin %40 oranında azaldığı gösterilmiştir. Bu etki her cins ve ırkta, ileri yaşta ve izole sistolik hipertansiyonda da geçerlidir.

Çok sayıda kalp hastalığının inme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Bunların arasında en önemli ve tedavi edilebilir etken atriyal fibrilasyondur (AF). Kardiyoembolik inmelerin yaklaşık yarısı  AF'li hastalarda  ortaya çıkmaktadır. AF inme riskini bağımsız olarak 3-5 kat arttırır. Başta hipertansiyon olmak üzere pek çok risk faktörünün etkisi yaşla azalırken AF’nin etkisi artarak sürer. Öyle ki 80 yaşın üzerinde görülen her 4 inmeden biri AF’ye bağlanabilir. Oral antikoagülan kullanımı ile AF’ye bağlı inmelerin %70’i önlenebilir.

Diabetes mellitus ateroskleroz yatkınlığını ve hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi gibi diğer aterojenik risk faktörlerinin sıklığını arttırır. Diabet inme riskini erkeklerde 1.8, kadınlarda ise 2.2 kez arttırır. Daha sıkı glisemi kontrolü ile inme insidensinin azalması mümkün olmakla birlikte henüz kanıtlanmış değildir. Ancak diabetiklerde kardiyovasküler hastalık mutlak riski çok yüksektir ve bu durum antihipertansif ve antilipidemik tedavi kararlarını etkiler.

Hiperkolesterolemi koroner kalp hastalığı için önemli ve değiştirilebilir bir risk faktörü olmakla birlikte  iskemik inme sıklığı ile ilişkisi zayıftır. Ama ekstrakranyal karotis aterosklerozu ile total ve LDL kolesterolün  pozitif,  HDL kolesterolün ise koruyucu etkisi gösterilmiştir. Dahası statin grubu ilaçlarla yapılan çalışmalarda, koroner kalp hastalığının yanı sıra iskemik inme insidensinde da önemli bir azalma sağlanabildiği ispatlanmıştır.

Sigara içilmesi inme riskini yaklaşık iki kat arttırır. İçilen miktar arttıkça risk de artmaktadır. Sigaranın bırakılması ile inme riski hızla azalır ve 2-4 yıl içinde normale yaklaşır.

Alkol kullanımı ile inme arasında “U” veya “J” şeklinde bir ilişki gösterilmiştir. Yani, az miktarda alkol (günde 1-2 kadeh şarap eşdeğeri) koruyucu etki gösterirken yüksek miktarlarda alkol riski arttırmaktadır.

Orta derecede fizik aktivite (haftanın çoğu günlerinde  30-60 dakika hızlı yürüyüş eşdeğeri) kan basıncının azalması, kilo verilmesi, HDL kolesterolde artış, LDL kolesterolde azalma, insülin duyarlığında artış, glikoz toleransında düzelme, trombosit aggregabilitesinde azalma ve sigaranın bırakılmasını kolaylaştırma gibi olumlu etkilere  sahiptir. Fizik aktivitede artışın, koroner kalp hastalığı sıklığını azaltmanın yanı sıra, bir çalışmaya göre sadece erkeklerde, başka bir çalışmaya göre ise her iki cinste inme riskini azalttığı gösterilmiştir. Obezite; kan basıncında, glisemide ve aterojenik kan lipidlerinde artışa yol açabilir ve bazı çalışmalarda bağımsız olarak inme insidensi ile ilişkili bulunmuştur. Santral obezite (abdominal bölgede yağ toplanması) genel obeziteye göre aterojenik  hastalıklar açısından  daha önemli olabilir. Sebze, meyve ve liflerden zengin; yağ, özellikle de doymuş yağlardan fakir bir diyet genel olarak sağlığı korumak için tavsiye edilmektedir.

 Kan homosistein düzeyi genetik faktörler  ile B6, B12 vitaminleri ve folik asit alımı tarafından belirlenir. Yüksek kan homosisteininin hem aterojenik hem de tromboza meyil yaratan  etkileri vardır. Hiperhomosisteinemi varlığında koroner kalp hastalıkları ve iskemik inme sıklığı artar. B6, B12, ve  folik asit eklenmesi ile kan homosistein değerleri düşürülebilir. Ancak bu girişim ile iskemik inme veya miyokard infarktüsü sıklığında azalma henüz gösterilmiş değildir.

GİA geçirenlerde yıllık inme riski %4 civarındadır. Diğer majör risk faktörleri için gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra da, GİA hem inme hem de miyokard infarktüsü için anlamlı ve bağımsız bir risk faktörüdür. GİA nedeni olarak yüksek dereceli  karotis stenozu bulunması, hemisferik semptomların olması, yakın tarihli GİA geçirmiş olma ve muhtemelen kreşendo tarzında GİA’lar iskemik inme riskini arttıran faktörlerdir. GİA geçiren hastalardan  hangilerinin

erken dönemde inme riski olduğunun belirlenmesi tetkik ve tedavilerin aciliyeti açısından önemlidir. Bazı klinik verilere dayanılarak düzenlenen ABCD  skorlama sistemi bu konuda yardımcı olabilir. Yaş (Age) ≥60=1 puan; arter basıncı (Blood pressure) sistolik >140 mm Hg veya diastolik ≥90 mm Hg=1 puan; klinik özellikler (Clinical features) [hemiparezi=2 puan, zaaf olmaksızın konuşma bozukluğu=1 puan]; semptomların süresi (Duration) [≥60 dakika=2 puan, 10-59 dakika=1 puan, <10 dakika=0 puan] olmak üzere toplam 6 puanlık bu skor 7 gün içinde inme geçirme riskini başarıyla öngörmektedir. GİA kuşkusu ile izlenen 378 hastalık bir kohortta 7 günlük inme riski, puanı 4 ve daha az olan 274 hastada %0.4; puanı 5 olan 66 hastada %12.1 ve puanı 6 olan 35 hastada %31.4 olarak bulunmuştur.

Asemptomatik karotis stenozundan, boyunda bir üfürüm duyulduğunda veya ultrasonografi gibi bir yöntemle tarama sırasında şüphelenilebilir. Hemodinamik olarak anlamlı ekstrakranyal karotis stenozu ile ipsilateral inme oranı yılda %1-2 civarındadır. Giderek artan veya daha ileri stenozlarda risk daha yüksek olabilir.

Birçok risk faktörü bir arada bulunduğunda, risk faktörlerinin tek tek düzeyleri  çok yüksek olmasa bile, inme riski birkaç kat yükselir. Çeşitli risk faktörleri dikkate alınarak hazırlanan tablolardan bir kişinin kendi yaşının ortalamasına göre kaç kat fazla inme riski taşıdığı hesaplanabilir. Bireysel riskin derecesi risk faktörleri ile mücadelenin önemini kavramasına yardımcı olur ve tedavi kararlarını etkiler.

Yaş, spontan İSK ile ilgili en önemli risk faktörüdür. İSK erkeklerde kadınlara göre, ve  siyah ırkta  beyazlara göre daha yüksektir. Asyalı popülasyonlarda çok yüksek İSH oranları bildirilmiş olmakla birlikte bu çalışmalarda çoğunda BT doğrulaması yoktur. Hipertansiyon İSK  için en güçlü değiştirilebilir risk faktörüdür. Günümüzde antihipertansif tedavi İSKdan korunmada kanıtlanmış tek tedavi türüdür. Özgeçmişte inme öyküsü, ağır alkol kullanımı, kokain, antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin İSK için değiştirilebilir risk faktörleri oldukları gösterilmiştir. Çok düşük serum kolesterolü ( total kolesterol <160 mg/dl) ve sigara içiminin risk faktörü olup olmadıklarının belirlenmesi için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.

SAK’ın yaş ile ilişkisi İSK kadar belirgin değildir. Çok iyi bilinmeyen nedenlerle SAK kadınlarda ve ABD’de siyahlarda daha sıktır. SAK’lı hastaların yaklaşık %5’inde soygeçmişte SAK öyküsü bulunur. Polikistik böbrek hastalığı, aort koarktasyonu, Marfan sendromu, Ehlers Danlos sendromu, fibromüsküler displazi gibi nadir kollajen ve elastin hastalıklarında yüksek SAK insidensi görülür.  SAK için en önemli değiştirilebilir risk faktörü sigara içilmesidir. Sigaranın bırakılması artmış riski azaltır ama tümüyle ortadan kaldırmaz. Bu ilişkinin patogenezi bilinmemekle birlikte, akciğerlerde makrofajlar tarafından salınan proteolitik enzim aktivitesi, erken ateroskleroz, nikotin kullanımı ile geçici kan basıncı artışı öne sürülen spekülasyonlar arasındadır. Hipertansiyon da sigara kadar güçlü olmasa da SAK için bağımsız bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması ve antihipertansif tedavinin SAK önlenmesinde etkinliği kanıtlanmıştır. Ağır alkol kullanımı, östrojen kullanımı gibi olası diğer risk faktörlerinin değeri kesin değildir.

NÖROVASKÜLER SENDROMLARKAROTİS SİSTEMİİskemik inmelerin epidemiyolojik, etyolojik, patolojik özellikleri ve tedavi prensipleri bu

kitabın diğer bölümlerinde anlatılmıştır. Bu bölümde karotis sistemine ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir.

A. CAROTIS INTERNA (ICA)Ekstrakranyal ICA’yı etkileyen en sık neden aterosklerozdur. Ateroskleroz beyaz ırkta

ICA’nın en sık ilk 2 cm’lik bölümünde görülür. Daha seyrek olarak da ICA’nın sifon parçası ile ACA ve MCA  bifurkasyonunu tutabilir. Sarı ırkta ve siyahlarda ise, ateroskleroz ICA’nın ekstrakranyal kısmından çok intrakranyal kısmını tutar.

ICA orijinindeki stenoz veya oklüzyon retinal ve serebral iskemiye neden olur. İskemik olaylar iki mekanizma sonucu ortaya çıkar (Şekil 1, 2).

1. İntrakranyal embolizm (arterden- artere emboli)2. Düşük perfüzyon (hemodinamik veya distal yetersizlik)İntrakranyal embolizm: Aterosklerotik ICA hastalığında arter progresif bir şekilde

daralır. Aterom plağı üzerinde  teşekkül eden trombosit-fibrin trombüsleri koparak distal intrakranyal damarların tıkanmasına neden olabilir.

Düşük- perfüzyon: ICA stenozu veya oklüzyonu sırasında oluşan düşük perfüzyon akımı retina veya serebral hemisferde iskemiye yol açar. Kollateral dolaşımın yetersiz olduğu bölgelerde “distal yetersizlik” ortaya çıkar. Distal yetersizliğe bağlı infarktlar, superior frontal, parieto-oksipital ve lateral oksipital bölgelerde oluşur. Bu bölgeler ACA-MCA, MCA-PCA ve ACA-PCA  arter sulama alanları arasındaki “border zone” (“watershed”) sınır bölgeleridir.

Klinik BelirtilerHastaların bir bölümünde ICA belirti vermeden tıkanabilir. Willis poligonu iyi

çalışıyorsa, ECA-ICA arasındaki kollateraller iyi gelişmiş ise hastada klinik bulgu ortaya çıkmaz. Hastaların bir bölümünde ise geçici iskemik ataklar (GIA) veya değişik ağırlıkta inmeler  görülür.

I. Geçici İskemik Ataklar (GIA)Geçici iskemik ataklar ICA hastalığının haberci belirtileridir. Değişik serilerde farklı

oranlarda bildirilmiştir. ICA hastalığına bağlı inme geçiren hastaların yaklaşık  %10’unda GIA  görülür.

a. Geçici Monooküler Körlük ( Amaurosis Fugax)Amorozis fugaks ekstrakranyal ICA hastalığı ile ortaya çıkan, ipsilateral gözde geçici

monooküler körlüktür. Tek gözde yukarıdan aşağı gölge veya perde inmesi şeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi, sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir. Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı şekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken,  bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Bazı hastalarda parlak ışığa maruz kalma sonucu geçici monoküler körlük ortaya çıkabilir. Buna retinal kladikasyo adı verilir. Bu ataklar amorozis fugaks’dan biraz farklıdır. Genellikle tam görme kaybı olmaz. Görme bulanıklığı şeklindedir. Tedrici şekilde ortaya çıkıp, tedrici şekilde düzelir. Hemodinamik mekanizma ile oluşur. ICA stenoz veya oklüzyonu sonucu ipsilateral gözde retinal arter basıncı azalmıştır ve retinal arter dolaşımı da sınırdadır. Parlak ışığa maruz kalındığında, artan retinal metabolik aktivite karşılanamadığı için retinal kladikasyo görülür.

b. Hemisferik Geçici İskemik Ataklar   Hemisferin disfonksiyonu sonucu ortaya çıkar. Motor, duyusal belirtiler, afazi, görme

alanı defektleri olabilir. Bazen sadece kontralateral kolun distalinde güçsüzlük şeklinde görülebilir. Sıklıkla 15 dakika kadar sürer. Vakaların büyük bölümünde ataklar stereotipiktir. İleri stenozlu hastalarda ataklar çok sık tekrarlayabilir. Kan basıncının düşmesi veya ani ayağa kalkma gibi hemodinamik değişiklikler nedeniyle de ataklar ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda hem amorozis fugaks hem de hemisferik GIA’lar birlikte görülebilir. Çok nadiren her ikisi aynı anda ortaya çıkar.

II. İnmeEkstrakranyal ICA stenozu veya oklüzyonu sonucu ortaya çıkan inmenin ağırlığı,

infarktın yerine, büyüklüğüne, kollateral dolaşıma ve infarkta neden olan mekanizmalara göre değişiklik gösterir.

ICA hastalığında hemisferik infarktların büyük bölümü MCA veya dallarının sulama alanındadır. Hasta klinik olarak MCA  sulama alanı infarktı bulguları ile karşımıza çıkar. Lezyon tarafına konjuge bakış deviyasyonu, kontralateral motor ve duyusal defisit, hemianopsi ve yüksek kortikal  fonksiyon bozukluğu (dominant hemisferde afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal) görülebilir.

Düşük perfüzyon akımına bağlı olarak ortaya çıkan nörolojik bulgular daha hafif olabilir. Klinik bulgular kan basıncındaki değişikliklere duyarlıdır. Genellikle MCA-ACA sulama alanları arasındaki sınır bölgeler etkilenir. Superior frontal bölgedeki suprasilviyen infarktlar anterior  sınır bölge (border zone)  infarktı, parieto-oksipital bölgedeki infarktlar posterior sınır bölge infarktı olarak isimlendirilir. Düşük perfüzyon akımı sonucu oluşan infarktlarda sıklıkla kol tutulur, göreceli olarak yüz ve bacak kurtulur. Sınır bölge infarktı üst konveksitede ise bacak daha çok etkilenir. Parieto oksipital bölgedeki infarktlarda ise vizyo-spasyal bozukluklar, kontrüksiyonel apraksi ve hemianopsiler görülebilir.

ICA oklüzyonlarında eğer AcoA hipoplazik ise, ipsilateral ACA alanı etkilenebilir. Her iki ACA hasta taraftan besleniyorsa, infarkt her iki ACA alanını tutabilir. Eğer PCA baziler arter yerine hasta ICA’dan kan alıyorsa infarkt  PCA alanını da içine alabilir.

ICA stenozu olan hastalarda boyunda karotis nabzı zayıf palpe edilir. Dinlemekle üfürüm duyulabilir. Eğer üfürüm ipsilateral göz küresi üzerinde duyuluyorsa ICA orijinlidir. Kan akımı çok azalmış ise üfürüm duyulmayabilir. Damar tam tıkalı  ise karotis nabzı palpe edilemez.

A. COROIDEA ANTERIOR (AchA)AchA, globus pallidus, uncus, kapsüla interna arka bacağının alt bölümü, anterior

hipokampus, mezensefalon rostral bölümü ile serebral pedünkülün kanlanmasını sağlar. Ayrıca optik traktusu izleyerek korpus genikulatum laterale ve radyasyo optici arka bölümünü besler.

AchA infarktının en tipik bulguları kontralateral hemipleji, duyu kusuru ve hemianopsidir. Hemiparezi kortikobulber ve kortikospinal yolların kapsula interna arka bacağı veya serebral pedünkülde tutulmasına bağlıdır. Hemiparezi saf motor hemiparezi şeklinde de ortaya çıkabilir. Duyu kusuru izole veya inkomplet olabilir. Sıklıkla motor belirtilerle birliktedir. Genellikle duyusal modalitelerin tümü tutulur. Ancak proprioseptif duyu kurtulabilir. Ataksi duyusal semptomlarla birlikte ortaya çıkabilir. Hipestetik ataksik hemiparezi, seyrek olarak da ataksik hemiparezi şeklinde klinik tablolar görülebilir. Homonim hemianopsi, superior kuadranopsi şeklinde görme alanı defektleri vardır.

Maküler görme kurtulabilir. Homonim hemianopsi optik traktusun veya kapsüla internanın retrolentiküler bölümünde genikülokalkarin traktusun tutulumu sonucudur.

Sağ AchA infarktlarında vizüel ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi, görsel bellek kusuru görülebilir. Sol AchA infarktlarında ise tutuk konuşma, semantik parafaziler, perseverasyonlar ve verbal bellek kusurları ortaya çıkabilir.Yüksek kortikal bulgular talamus, temporal lob veya temporal lob istmusundaki beyaz maddenin lezyonuna bağlıdır.

A. CEREBRI ANTERIOR (ACA)ACA’nın A1 segmenti ve a. comminicans anterior’den (AcoA) ayrılan perforan dallar

globus pallidus, nukleus kaudatus ve putamenin ön alt bölümlerini, anterior hipotalamus ve  kapsüla interna’nın ön bacağı ile paraolfaktor bölge ve anterior komisürün medial bölümünü sular. Perikallozal arterin dalları parietal lobun iç yüzü ile prekuneus bölgesini besler. Kallosomarginal arterin dalları ise frontal lobun iç yüzü ile parasantral lobül ve singulat girusun bir bölümünü sular.

ACA infarktlarında belirtilerin özellikleri aşağıdaki gibi özetlenebilir.1. Motor ve Duyusal BelirtilerACA alanındaki infarktların en önemli belirtisi motor güç kaybıdır. Güç kaybı en fazla

ayakta ve uyluğun proksimalindedir.Etkilenen tarafta omuzda zaaf görülür.Eğer ACA'nın derin dalları kurtulmuş ise, yüz ve elde zaaf görülmez. Bazı olgularda ise sadece krural monoparezi vardır. ACA infarktlarında alt ekstremitede kortikal duyu kusuru görülebilir. Sıklıkla hafiftir.

2. Akinetik Mutizm (abulia), Amnezi ve Diğer Psikomotor BelirtilerAkinetik mutizm n. caudatus veya anterior singulat girusun iki yanlı lezyonlarında

görülür. İstemli hareket, konuşma ve emosyonel ifadeler tamamen ortadan kalkmıştır. Hastanın gözleri açıktır ve uyanık görünümdedir.

Abulia ise aynı bölgenin unilateral lezyonlarında görülür. Spontan aktivite ve konuşma azalmıştır. Uyaranlara ve sorulara verilen cevap süresi uzamıştır. Bir işi sürdürme yeteneği azalmıştır. Mezyal frontal lob lezyonlarında emosyonal labilite, öfori, hiperaktivite, anksiyete, ajitasyon görülebilir.

ACA infarktlarında  anterograd amnezi görülebilir. Anterograd amnezi AcoA’nın perforan dallarının beslediği orta hat ve paramedyan bazal ön beyin lezyonu sonucudur.

Unilateral veya bilateral ACA infarktlarında yakalama refleksi ortaya çıkabilir.3. Konuşma BozukluklarıHastalığın başlangıcında suskunluk en sık belirtidir. Sıklıkla hızla düzelir. Sol ACA

infarktlarında suplemanter motor alanın tutulumuna bağlı olarak transkortikal motor afazi görülebilir. Spontan konuşma azalmıştır. Anlama ve artikülasyon normaldir. Tekrarlama korunmuştur.

4. Kallozal Disfonksiyon BelirtileriSağ elini kullanan, sol ACA infarktı olan hastalarda sol elde ideomotor apraksi, agrafi

ve taktil anomi görülebilir.5. Sfinkter KusuruUnilateral veya bilateral ACA infarktlarında sfinkter kusuru görülebilir. Sfinkter kusuru

inkontinans şeklindedir.A. CEREBRI MEDIA (MCA)MCA'nın kortikal dalları frontal lobun lateral ve inferior bölümünü, parietal lobun

duyusal korteksini, angüler ve supramarjinal girus ile temporal lobun superior bölümünü ve insülayı sular. Derin dalları ise, putamen, nukleus kaudatusun başı ve gövdesi, globus pallidusun dış kısmı, kapsüla c.interna arka bacağı ve korona radiatayı besler.

İskemik inme olguları arasında en sık MCA infarktları görülür. İlk iskemik inme geçiren olguların 2/3'inde infarkt MCA alanındadır. Bu alandaki infarktların 1/3'i MCA'nın derin dallarını, yarıdan fazlası da yüzeyel dallarını tutar. İstanbul Tıp Fakültesi İnme Veri Bankasında, lakünler çıkarıldığında, iskemik inme geçiren olguların %62’sinde MCA alanında infarkt bulunmuştur. Bunların %21’i derin, %40’ı yüzeyel ve %34’ü geniş MCA alanını tutmaktadır.

1. MCA Ana TrunkusMCA ana trunkus oklüzyonu hemen daima semptomatiktir. Olguların çoğunda oklüzyon

MCA'nın proksimal kısmında oluşur. Böylece  lentikülostriat arterlerin (LSA) de tutulması ile yüzeyel ve derin dallarının iskemisi birlikte görülür. Klinik olarak, lezyon tarafına konjuge bakış deviasyonu, motor ve duyusal defisit, hemianopsi, yüksek kortikal fonksiyon bozukluğu ortaya çıkar (dominant hemisferde global afazi, nondominant hemisferde anozognozi ve ihmal). Beyin ödeminden dolayı uyanıklık kusuru görülebilir.

2. MCA  superior divizyon

MCA'nın superior divizyonu frontal lob ile superior parietal lobları besler.Alt ekstremitenin nispeten az etkilendiği, yüzde ve kolda baskın kontralateral hemiparezi ve duyu kusuru görülür. Gözlerin etkilenen hemisfer tarafına deviyasyonu veya o hemisfere bakma eğilimi vardır. Lezyon dominant hemisferde ise Broca afazisi görülür. Konuşma tutuktur. Kelime çıkışı azalmıştır. Göreceli olarak anlama korunmuştur. Tekrarlama ve yazılı materyali anlama bozulmuştur. Agramatizm vardır. Bukofasyal apraksi ve ipsilateral ekstremitede ideomotor apraksi görülebilir. Lezyon nondominant hemisferde ise hemispasyal ihmal, anozognozi görülebilir. Emosyonel prozodi de bozulabilir.

3. MCA  İnferior  DivizyonMCA'nın inferior divizyonu temporal lobun lateral yüzünü ve inferior parietal lobu

besler. Superior divizyonun aksine bu hastalarda motor ve duyusal semptomlar ya yoktur ya da çok  hafiftir. Kortikal duyu kusuru (agrafestezi ve astereognozi) görülebilir. Üst kuadranopsi veya homonim hemianopsi şeklinde görme alanı defektleri vardır. Dominant hemisfer lezyonlarında Wernicke tipi afazi görülür. Konuşma akıcıdır. Parafaziler ve neolojizmler vardır. Anlama ve tekrarlama bozulmuştur. Non-dominant hemisferde ise kontralateral duyusal hakimiyetli ihmal, anozognozi, konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkar. Şekil çizme ve kopyalama bozulmuştur. Emosyonel prozodiyi anlama güçlüğü olabilir. Vakaların %50'sinde ajitasyonla seyreden konfüzyonel bir tablo görülebilir.

4. MCA perforan dalları (Striatokapsüler infarkt)MCA'nın Mı parçasından çıkan lateral lentikülostriat arterler (LSA) (sıklıkla 6-12 adet)

perforan damarlardır. Globus pallidus, putamen , nukleus kaudatus başı,  kapsüla interna ön bacağını beslerler. MCA ana trunkusunda trombüs oluştuğunda LSA'nın tüm dalları tutulur. Üçgen veya virgül şeklinde infarkt ortaya çıkar. Bu infarktlara striatokapsüler infarkt adı verilir (Şekil 7). İnfarkt çapı sıklıkla 1,5 cm'den büyüktür. Çapları 2-7cm arasında değişir.  Striatokapsüler infarkt tüm inme ve GİA'ların %1'inde görülür. Sıklıkla kontralateral hemiparezi vardır. Üst ve alt ekstremite eşit olarak etkilenmiştir. Yüzde 70'inde afazi, ihmal ve anozognozi gibi kortikal bulgular görülür. Klinik tablo saf motor hemiparezi gibi laküner sendromla da kendini gösterebilir. Vakaların 1/3'inde kardiyak emboli kaynağı, 1/3'inde ise ICA'da stenoz veya oklüzyon saptanmıştır.

VERTEBROBAZİLER SİSTEMKarotis ve vertebrobaziler sisteme ait inmelerin natürleri benzer olmakla birlikte her iki

sisteme ait iskemik inmelerin semptom ve klinik bulguları birbirinden oldukça farklıdır. Vertebrobaziler sistemi düşündüren birçok klinik bulgu vardır. Bu bölümde vertebrobaziler sisteme ait iskemik inmelerin klinik özellikleri gözden geçirilecektir.

A. SUBKLAVIA / PROKSİMAL VERTEBRAL ARTERVertebral arter (VA) proksimal subklavyadan çıkar. Proksimal  subklavyanın ciddi

darlığı veya oklüzyonu, ipsilateral vertebral arter ve ipsilateral üst ekstremite arterlerinde basıncın düşmesine neden olur. Kontralateral vertebral arter ve baziler arterden kan retrograd olarak tıkalı vertebral arteri besler. Buna “ subklavya çalma sendromu” denir (Şekil 8). Doppler USG ile oldukça sık saptanmasına karşın, çok seyrek olarak nörolojik belirti verir. Genellikle iyi seyirlidir ve hastaların büyük bölümünde kola ve arka sisteme ait semptom yoktur. Eğer semptomlar ortaya çıkarsa en sık belirtiler ipsilateral kol ve el ile ilgilidir. Kolun kullanımı ile kolda soğukluk, kuvvetsizlik ve ağrı olur. İpsilateral kolda nabız amplitüdü düşüktür, kan basıncı azalmıştır. “ Dizziness” sık belirtilerden biridir. Seyrek olarak diplopi, bulanık görme, osilopsi görülebilir. Supraklaviküler fossada üfürüm duyulabilir. Proksimal subklavya darlığının en sık nedeni aterosklerozdur. Doppler USG vertebral arterdeki retrograd akımı göstermek açısından önemlidir. Konvansiyonel anjiografide, darlık tarafındaki VA dolmazken, geç arteryel filmler çekilirse, vertebral arterin retrograd olarak dolduğu görülebilir. VA’nın orijinindeki ateroskleroz sıktır. “Dizziness”, ataksi, diplopi, bulanık görme gibi geçici iskemik ataklar görülebilir. Ancak beyin sapı veya serebellumda infarkt gelişmesi nadirdir.

DİSTAL EKSTRAKRANYAL VE İNTRAKRANYAL VERTEBRAL ARTERVA’nın transvers foramenler içindeki kısmının aterosklerozu nadirdir. Bu bölgede

VA’nın travma sonucu etkilenmesi söz konusu olabilir.İntrakranyal vertebral arter (V4) ateroskleroz, diseksiyon, travma, fibromüsküler

displazi sonucu etkilenebilir. Oklüzyon asemptomatik olabilir. Lateral bulber veya inferior serebellar infarkta (PICA), medyal bulber veya hemimedüller infarkta yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi sıklıkla bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus, superior serebellar arter (SCA) ve posterior serebral arter ( PCA)  alanlarında infarkta neden olabilir.

A. CEREBELLARIS POSTERİOR INFERIOR (PICA)PICA intrakranyal vertebral arterden çıkar. Serebellumun alt bölümünü sular. Bulbusun

lateral bölümü PICA veya vertebral arterin  V4 segmentinden çıkan perforan dallarla

beslenir. PICA veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonunda lateral bulber infarkt (Wallenberg sendromu) görülür (Şekil 9 , 10 ). Wallenberg sendromu bulbusun lateral bölümünde ve inferior oliva arkasında yerleşen bir infarkta bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça tipik belirtileri olan ve sık görülen bir klinik tablodur. Vakaların yaklaşık %40’ı akut olarak başlar. Ancak yarıdan fazlasında ise klinik tablo düzgün progresif veya basamaklar halinde 24-48 saatten daha uzun bir sürede yerleşir. Vestibüler nukleusların ve bağlantılarının iskemisine bağlı olarak  şiddetli vertigo, bulantı, kusma ile başlar. Aynı nedenlerle ataksi ve nistagmus görülür.Vertigodan yakınan hastaların hemen hepsinde nistagmus vardır. Nistagmus hem horizontal hem de rotatuvar karakterde olabilir. Aynı tarafta ortaya çıkan Horner sendromu (ptoz, miyozis, anhidroz) desendan sempatik liflerin tutulumuna bağlıdır. Miyozis ve ptoz sık  olmakla birlikte anhidroz nadirdir. Ayrıca beşinci sinirin inen nukleus ve traktusunun lezyonuna bağlı olarak ipsilateral yüzde, lateral spinotalamik traktus lezyonu sonucu da kontralateral kol, gövde ve bacakta ağrı ve ısı duyusunda azalma ortaya çıkar.Yutma güçlüğü, çatallanmış ses, dizartri, aynı tarafta farenks ve vokal kord parezisi ise nukleus ambigius lezyonu sonucudur. İnferior serebellar pedünkül lezyonuna bağlı olarak ipsilateral serebellar bulgular ortaya çıkar. Seyrek olarak kalp hızı ve kan basıncı değişiklikleri gibi, otonomik fonksiyon bozuklukları ile otomatik solunum yetersizliği görülebilir. Otomatik solunum yetersizliği sonucu uyku sırasında uzun süreli apneler, hatta ölüm olabilir (Ondine’nin Laneti).

Bu bulguların hepsinin birlikte bulunmadığı parsiyel sendromlar da vardır. Genel olarak iyi seyirli bir sendromdur. Ancak, birlikte serebellar infarktların bulunması, pıhtının baziler arter içine ilerlemesi, iki yanlı vertebral arter hastalığı, kardiovasküler ve respiratuvar fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması prognozu kötüleştiren nedenlerdir.    

ANTERİOR SPİNAL ARTER (ASA )ASA’nın veya vertebral arterin V4 parçasının oklüzyonu sonucu medial bulber infarkt

görülür. Mediyal bulber infarkt seyrek görülen bir klinik tablodur. İpsilateral dil zaafı, derin duyu kusuru, yüzün kurtulduğu kontralateral hemipareziden oluşan klasik triadı vardır. İpsilateral dil parezisi, hipoglossal nukleus veya sinirin tutulumuna, kontralateral hemiparezi bulbusta çaprazlaşan  piramidal yolun, derin duyu kusuru ise medyal lemnisküsün lezyonuna bağlıdır. Bununla birlikte dil ve arka kordonun tutulmadığı saf motor hemiparezi ile seyreden formları da vardır. Bazen lateral bulber infarkt ile birlikte görülür. İki yanlı da olabilir ( Şekil 11). İki yanlı olduğunda hastada kuadriparezi görülür. Bu durumda klinik bulgular ya izole kuadriparezi  ya da arka kordon belirtileri ve dil parezisi ile birliktedir.          

BAZİLER ARTER (BA)Baziler arter iki vertebral arterin ponto-bulber bileşkede birleşmesinden orijin alır ve

pons-mezensefalon bileşkesinde sonlanır. Baziler arterin perforan dalları başlıca bazis pontisi besler. Baziler arter oklüzyonu ponsun bazisinde iki yanlı iskemiye neden olur. İskemi tek veya iki yanlı tegmentumu da etkileyebilir. Ateroskleroz baziler arterin en sık ilk birkaç cm’lik bölümünü tutar.

Baziler arter trombozunun prognozu oldukça değişiktir. Prognoz oklüzyonun yeri, yayılımı ve kollateral dolaşıma bağlıdır. Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir veya ölümle sonuçlanabilir.

 Klinik Belirtiler1. Motor BelirtilerBaziler arter trombozunda en sık tutulan yapı bazis pontiste kortikospinal traktustur.

Başlangıçta motor güç kaybı tek taraflı olabilir. Güç kaybı genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu ikinci en sık bulgudur. Koordinasyon bozukluğu alt ekstremitelerde daha belirgindir. Kortikopontoserebellar yolların tutulmasına bağlıdır. Dizartri, disfaji, disfoni ile dil hareketlerinde güçsüzlük görülebilir. Bu belirtiler kortiko bulber yolların lezyonu sonucu gelişen  psödobulber belirtilerdir. Pons tegmentumunda kranyal sinir nukleuslarının veya intraparenkimatöz sinir liflerinin tutulumuna bağlı olarak kranyal sinir belirtileri görülebilir. Tek taraflı lezyonlarda çapraz sendromlar ortaya çıkabilir. İpsilateral fasyal parezi ile kontralateral hemiparezi çapraz sendrom örneklerinden birisidir. Bu tablo tek taraflı olarak ponsun bazis ve tegmentumunu birlikte tutan lezyonlarda ortaya çıkar.

Bazen hasta kuadriplejiktir. Ağır psödobulber belirtiler nedeniyle ses çıkaramaz, konuşamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta sadece göz kırpma ve vertikal göz hareketleri ile çevre ile ilişki kurabilir. Bu tablo “ Locked-in” içe kilitlenme sendromu olarak isimlendirilir. İki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikospinal ve kortikobulber traktusların tutulumuna bağlıdır  

2. Okülomotor Belirtilera. Konjuge horizontal bakış ve  6. sinir felci,  internükleer oftalmopleji

Ponsun paramedyan tegmentumunda paramedyan pontin retiküler formasyon (PPRF), medyal longitudinal fasikülüs (MLF) ve 6. sinir nukleusu yer alır. PPRF tutulursa ipsilateral konjuge göz hareketleri bozulur. Abdusens siniri veya nukleusu tutulursa ipsilateral abduksiyon zaafı, MLF lezyonu sonucu da internükleer oftalmopleji (INO)  ortaya çıkar. INO ile birlikte “skew” deviyasyon ve vertikal nistagmus da görülebilir.

b. Birbuçuk sendromuUnilateral pons tegmentum lezyonunda PPRF ve MLF birlikte tutulabilir. PPRF

lezyonundan dolayı gözler lezyon tarafına horizontal konjuge bakış yapamaz. MLF tutulduğu için lezyon tarafındaki göz içe bakamaz. Bu durumda horizontal göz hareketlerinden sadece diğer gözdeki abduksiyon hareketi korunmuştur. Buna birbuçuk sendromu denir.

c. NistagmusUnilateral pontin tegmentum lezyonlarında lezyon tarafına bakışta daha belirgin olan

horizontal paretik nistagmus görülebilir. INO’lu hastalarda da abduksiyon yapan gözde nistagmus görülebilir. Ayrıca bu hastalarda vertikal nistagmus da ortaya çıkabilir.

d. Oküler “bobbing”Göz küreleri hızla birkaç milimetre aşağı inip, tekrar nötral pozisyonlarına dönerler.

“Bobbing” iki yanlı ve simetrik olabileceği gibi, tek tarafta belirgin veya hafif asimetrik olabilir. Oküler “bobbing”li hastalarda pontin tegmentum lezyonu veya kompresyonu söz konusudur.

e. Pupilla anomalileriPons infarktlarında genellikle pupillalar normaldir.Komaya yol açan geniş pons

lezyonlarında pupillalar çok küçüktür (pinpoint) ve ışık cevabı korunmuştur.3. Uyanıklık kusurları ve komaBilinçle ilgili retiküler aktivatör sistem ponsun tegmentumunun paramedyan bölgesiyle

mezensefalonda yer alır.  Bilateral medyal pons tegmentum lezyonlarında bilinç değişiklikleri ve koma görülebilir.    

BAZİLER  TEPE  SENDROMURostral baziler arterin oklüzyonu mezensefalon, talamus ve posterior serebral arterin

hemisferik dallarının beslediği mezyal temporal ve oksipital bölgelerde infarkta neden olur. Üst beyin sapı veya hemisferik yapılar tek tek tutulabileceği gibi, birlikte de tutulabilir. Bu bölümde mezensefalon ve talamik iskemi bulguları gözden geçirilecek, hemisferik belirtiler ise PCA infarktının tartışıldığı bölümde ele alınacaktır

Klinik Belirtiler1. Okülomotor belirtilera. Vertikal Bakış bozukluklarıRostral beyin sapı lezyonlarında vertikal bakış bozuklukları sık görülür. Yukarı veya

aşağı vertikal bakış selektif olarak bozulabilir. Sıklıkla her ikisi birden bozulur. Tek başına yukarı bakış felci, aşağı bakış felcinden daha sıktır.Vertikal planda hem istemli hem de refleks göz hareketleri birlikte bozulabileceği gibi, bazen refleks göz hareketleri korunabilir. Vertikal bakış felci mezensefalon tegmentumunu tutan lezyonlarda görülür.

b. Konverjans BozukluğuSıklıkla tek veya her iki gözde hiperkonverjans görülür. Tek veya her iki göz içe veya

içe aşağı deviyedir. Horizontal veya vertikal bakış sırasında hiperkonverjans veya konverjans spazmı görülebilir.

c. Yalancı Altıncı Sinir BulgusuAdduktor hareket aktivitesinde ve tonusunda artma sonucu “yalancı altı” fenomeni

ortaya çıkar. Bu terim üst beyin sapı lezyonlarında  altıncı sinir disfonksiyonu olmaksızın oküler abdüksiyon yetersizliğine verilen isimdir. Sıklıkla iki yanlıdır ve hiperkonverjans ile birliktedir.

d. “Skew” deviyasyonBir göz küresinin diğerine göre yukarda ve oblik pozisyonda bulunması ve bunun tüm

bakış yönlerinde devam etmesidir.2. Pupilla değişiklikleriDiensefalik lezyonlarda ışık refleksinin aferent yolu kesilebilir. Bilateral sempatik

disfonksiyon nedeni ile pupilla küçüktür, ışık refleksi zayıftır veya alınamaz. Eğer 3.sinirin Edinger-Westphal nukleusu tutulursa, dilate ve fikse pupilla görülür.

3. Uyanıklık kusurları ve davranış değişiklikleria. Uyanıklık kusurlarıRostral beyin sapında retiküler aktivatör sistemi tutan lezyonlarda komadan çok

hipersomnolans ortaya çıkar. Bilateral rostral mezensefalik periakuaduktal infarktlarda uzun süren hipersomnolans ve okülomotor sinir felçleri görülür. Ayrıca medyal talamus

ve talamusun intralaminar nukleuslarını tutan lezyonlarda da hipersomnolans ortaya çıkabilir.

b. Pedünküler hallusinasyonlarÜst beyin sapı infarktlarında, görme alanı defekti olmaksızın vizüel halusinasyonlar

görülebilir. Halusinasyonlar sıklıkla çok canlı, çok renkli ve formedir. Bir çok sahneler içerir. Taktil ve işitsel de olabilir. Genellikle güneş batımında ortaya çıkar. Hastalar bu halusinasyonların gerçek olmadığının farkındadır. Fizyopatolojisi çok iyi bilinmemekle birlikte, rostral beyin sapındaki retiküler formasyonun disfonksiyonu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

 4. Bellek bozuklukları ve abuliaRostral beyin sapı infarktlarında talamusun etkilenmesi sonucu bellek bozuklukları

ortaya çıkabilir. Bellek bozuklukları anterograd, retrograd, verbal ve nonverbal olabilir. Mamillotalamik traktusun veya talamusun dorsal medyal nukleusunun tutulmasına bağlıdır. Bellek bozuklukları başlıca antero-lateral talamik infarkt (polar arter) veya postero-medyal talamik infarktlar (talamo perforan arterler) sonucu görülür. Baziler tepe sendromunda sıklıkla iki yanlı medyal talamus tutulmuştur. Amnezi ve abulia unilateral lezyonlarda bilateral lezyonlara göre daha hafiftir ve daha kısa sürer. Sol talamik infarktlarda verbal bellek, sağ talamik infarktlarda ise vizüel ve vizüospasyal bellek bozulmuştur.

A. CEREBELLARIS ANTERIOR INFERİOR (AICA) AICA baziler arterin alt bölümünden orijin alır. Rostral bulbus ve pons tabanı ile rostral

serebellar yapıları besler. İzole AICA infarktı nadirdir.Genellikle baziler arter oklüzyonu sonucu görülür. Klinik belirtiler vertigo, kusma, tinnitus ve dizartridir. İpsilateral  fasyal parezi, işitme kaybı, trigeminal alanda duyu kusuru, Horner sendromu, ipsilateral serebellar bulgu ve kontralateral ekstremite ve gövdede ağrı, ısı duyusunda azalma görülür.  Seyrek olarak ipsilateral  horizontal konjuge bakış kusuru ve ipsilateral  hemiparezi de görülebilir. Parsiyel AICA infarktlarında  labirentiti hatırlatan izole vertigo ortaya çıkabilir. Bazı vakalarda da izole serebellar belirtiler görülebilir .

A. CEREBELLARIS SUPERIOR (SCA)  Baziler arter bifurkasyonundan hemen önce baziler arterden çıkar. Mezensefalonun

dorso-lateral yüzünü, superior serebellar pedünkülü ve serebellar hemisferlerin superior yüzünü besler (Şekil 14).

Klasik sendromunda ipsilateral Horner, ekstremite ataksisi ve tremor, kontralateral spinotalamik duyu kusuru, üst motor nöron tipi fasyal parezi, seyrek olarak da 4. sinir felci görülür. Saf şekli nadirdir. Baziler arterin distal dallarının  infarktı ile birlikte görülür ise  prognozu kötüdür. SCA’nın sadece serebellumu tutan infarktlarında ise prognoz iyidir. Bu vakalarda baş ağrısı, kusma, dizartri, ekstremite ve gövde ataksisi vardır.

A. CEREBRI POSTERİOR (PCA)Her iki PCA baziler arter bifurkasyonundan orijin alır. PCA mezensefalonun etrafından

döndükten  sonra kortikal dallara ayrılır. PCA’lar mezensefalonu, talamusu, oksipital lobu, inferior ve mezyal temporal lobu, parietal lobun posterior inferior kısmını sular. PCA oklüzyonlarında oklüzyonun yeri ve infarktın yayılımına göre klinik bulgular değişiklik gösterir. Burada PCA’nın hemisferik dallarının oklüzyonunda  sözedilecektir ( Şekil 15 ).

UNİLATERAL HEMİSFERİK PCA OKLÜZYONU1. Görme alanı defektleriEn sık görülen belirti kontralateral görme alanı defektidir. Görme alanı defektleri striat

korteks veya optik radyasyonun tutulumuna bağlıdır. En sık görülen görme alanı defekti homonim hemianopsidir. İnfarkt oksipital pole ulaşmıyorsa maküler görme kurtulur. Kuadranopsi şeklinde de görme alanı defektleri ortaya çıkabilir. Striat korteksin alt bölümünü veya temporo-oksipital loblarda, inferior optik radyasyonu tutan lezyonlarda üst kuadranopsi  görülür. Kalkarin korteksin üst bölümünü veya inferior parietal lob ile oksipital loblarda, superior optik radyasyonu tutan lezyonlarda alt kuadranopsi görülür.

2. Duyu kusurlarıTalamusun VPM ve VPL nukleuslarının lezyonlarından dolayı karşı yüz, beden ve

ekstremilerde  uyuşukluk, karıncalanma, iğnelenme gibi paresteziler görülebilir. Ağrı ve dokunma duyusunda azalma ile derin duyu kusurları da ortaya çıkabilir. Bazen duyu kusurları çok ağır olabilir. Bu tabloya “saf duyusal inme” adı verilir.

3. Agrafisiz aleksiKonuşma, tekrarlama, yazma normal olduğu halde, okumada güçlük vardır. Genellikle

renk isimlendirme de bozulmuştur. Sol oksipital lob, korpus kallozum spleniumu ve sol parietal beyaz maddeyi  tutan lezyonlarda görülür. Korpus kallozum veya komşu beyaz maddenin lezyonu sonucu, sağ oksipital korteks ile sol hemisferin bağlantısı kesilmiştir.

4. Anomik veya transkortikal duyusal afazi

Sol (dominant) PCA infarklarında görülür. Anomik afazide sadece kelime bulma ve adlandırma güçlüğü vardır. Transkortikal duyusal afazide ise, konuşma akıcı ve parafaziktir, anlama bozuktur. Tekrarlama korunmuştur.

5.Gerstmann sendromuDominant angüler girus lezyonlarında görülür. Agrafi, akalküli, sağ-sol ayrım

bozukluğu, parmak agnozisi ile konstrüksiyonel apraksi başlıca bulgulardır.6. Bellek bozuklukları ve vizüel agnoziSol temporal lob lezyonlarında bellek kusurları görülebilir. Daha çok yeni şeyleri

öğrenmede güçlük şeklindedir. Sol PCA infarktlarında vizüel agnozi de görülebilir. Hasta bir objeyi vizüel olarak tanımadığı halde, taktil olarak tanıyabilir. Sıklıkla renk isimlendirme de bozulmuştur. Renk tanımada da bozulma görülebilir.

PCA orijininin oklüzyonlarında derin ve yüzeyel dallar birlikte tutulabilir. Görme alanı defektinin yanı sıra serebral pedünkül lezyonu sonucu hemiparezi /hemipleji görülebilir. Ayrıca talamusun iskemisine bağlı olarak afazi ve duyu kusurları ortaya çıkabilir. Bu klinik bulgular sıklıkla “ geniş MCA “ infarktını düşündürebilir. Bu nedenle klinik tablo “ yalancı MCA “ olarak da isimlendirilir.

BİLATERAL PCA OKLÜZYONU1. Kortikal körlükStriat korteksin iki yanlı lezyonlarında kortikal körlük ortaya çıkar. Işık refleksi

korunmuştur.Bazı hastalar körlüğünün farkında değildir veya görmediklerini inkar ederler (Anton sendromu).

2. AmneziBilateral mezyal temporal lobların ve talamusun lezyonu sonucu amnezi görülür.

Unilateral lezyonlarda da görülebilir. İnme sırasına ve inmeden önceki döneme ait amnezi vardır. Yeni şeylerin öğrenilmesi de güçleşmiştir. Bilateral mezyal temporal lob lezyonlarında amnezi kalıcı olabilir. Sol temporal ve talamik lezyonlarda verbal materyali, sağ temporal ve talamik lezyonlarda ise vizüel materyali öğrenme ve hatırlamada  güçlük ortaya çıkar.

3. Ajite DeliryumTemporal lobların lingual ve fuziform giruslarının bilateral (bazen unilateral) lezyonları

sonucu hiperaktif bir durum ortaya çıkabilir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. Hasta agresiftir, bağırır, durmaksızın hareket eder.

Bilateral inferior vizüel işleme yolunun tutulumunda, iki yanlı görme alanının üst bölümünün görülmediği “ altitudinal hemianopsi” ile kognitif ve davranış değişiklikleri görülür. Aprosopagnozi vardır. Hasta daha önceden bildiği ve tanıdığı yüzleri tanıyamaz. Renkleri tanıyamaz ve ayrımını yapamaz. Obje agnozisi vardır. Objelerin şeklini, rengini,büyüklüğünü ve yapısını ayırt edemez.

Bilateral superior vizüel işleme yolunun lezyonlarında ise Balint sendromu ortaya çıkar. Simultanagnozi, optik ataksi, okülomotor apraksi başlıca belirtilerdir. Simultanagnozi, bir mekanın bir çok alt bölümünü birlikte değerlendiremeyip, bir alt bölümüne takılı kalmaktır. Hasta bir bütünün parçalarını görür, ancak tümünü görüp değerlendiremez. Optik ataksi göz  ve el arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Okülomotor apraksi ise bir objeye veya bir istikamete direkt olarak bakma güçlüğüdür.

TALAMUSUN ARTERLERİTalamus 4 ayrı perforan arter tarafından beslenir.PCA’nın P2 segmentinden ayrılan

talamogenikulat arterler talamusun lateral bölümünü, PcoA’dan çıkan polar arter talamusun anterior bölümünü, PCA’nın P1 segmentinden çıkan talamoperforan arterler de talamusun medyal bölümünü sular. PCA’dan çıkan posterior koroidal arter ise pulvinar, posterior talamus ve genikulat cisimlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterlerin tıkanması sonucu gelişen talamik infarktlarda lezyon yerine göre farklı klinik bulgular ortaya çıkar.

1. Talamogenikulat Arter (Lateral talamik infarkt)Talamogenikülat arterler PCA’nın P2 segmentinden 6-10 adet olarak çıkarlar. VPL ve

VPM nukleuslar dahil olmak üzere ventrolateral talamus, santromedyan nukleus ve pulvinarın rostro-lateral kısmını beslerler.

Talamogenikülat arterlerin suladığı alanda  başlıca üç klinik sendrom ortaya çıkar (Şekil 17).

a. Saf duyusal inmeVücudun bir yarısında paresteziler ve uyuşukla başlayabilir. Duyusal defisit karşı beden

yarısında yüz, kol, bacak ve gövdeyi tutabileceği gibi, parsiyel de olabilir (yüz ve el, sadece yüz veya gövde veya üst ektremite ve alt ekstremite gibi). Duyunun tüm modaliteleri etkilenebilir. Ağrı ve ısının kurtulduğu disosiye duyu kusurları görülebilir.

Duyu kusurları geçici veya kalıcı olabilir. İnmeden haftalar veya aylar sonra etkilenen bölgede ağrılı sendrom gelişebilir.

b. Sensori-motor inmeBu sendrom aynı beden yarısında duyusal kusurların yanı sıra motor zaafın da

bulunmasıdır; infarktın VPL’a komşu kapsüla interna arka bacağını etkilemesi sonucu gelişir.

c. Dejerine-Roussy  sendromuLateral talamik infarktların daha yaygın şeklidir ve ilk olarak 1906’da Dejerine ve

Roussy tarafından ‘talamik sendrom’ adı altında tanımlanmıştır. Başlangıçta hızla düzelen hafif kontralateral hemiparezi görülebilir. Kontralateral yüz, kol, bacak, gövde veya bunların birini tek başına etkileyen uyuşukluk ve parestezi şeklinde duyusal belirtiler vardır. Kontralateral hafif yüzeyel duyu kusurları ile ciddi, persistan derin duyu kusurları görülür. Kontralateral kol ve bacakta distoni, koreoatetoz ve tremora benzeyen istemsiz hareketler ortaya çıkabilir. Elde distonik postür gelişebilir. Buna ‘talamik el’ adı verilir. Ataksi görülebilir. Geç dönemde daha önce uyuşukluk ve parestezilerin olduğu tarafta ciddi, persistan, analjeziklere cevap vermeyen ağrılar ortaya çıkabilir.

2. Polar Arter (Anterior talamik infarkt)Polar arterler PcoA’dan çıkar. Retiküler nukleus, mamillotalamik traktus, ventral lateral

nukleusun bir kısmı, dorsomedyal nukleus, talamik polün lateral kısmı dahil olmak üzere talamusun anteromedyal ve anterolateral kısımlarını beslerler.

Polar arter alanındaki infarktlarda karakteristik klinik bulgular nöropsikolojik bozukluklardır. Apati, spontanitede azalma ve abulia görülür. Sol talamus infarktlarında isimlendirme güçlüğü, parafaziler ve perseverasyonlar olabilir. Anlama ve tekrarlama korunmuştur. Ayrıca verbal materyali öğrenme güçlüğü görülür. Sağ talamus infarktlarında ise vizüel materyali öğrenme güçlüğü, vizüel ve işitsel ihmal bulguları olabilir. Seyrek olarak da konstrüksiyonel apraksi ortaya çıkabilir. Polar arter sulama alanındaki bilateral infarktlarda abulia ve amnestik bulgular çok ciddi ve kalıcı olabilir (Şekil 18 ).

3. Talamoperforan Arter (Paramedian talamik infarkt)Talamoperforan arterler PCA’nın Pı segmentinden çıkar. MLF’in rostral intersitisyel

nukleusu, dorsal medyal nukleusun posterior inferior kısmı, nukleus parafasikülaris, intralaminar nukleus da dahil olmak üzere posteromedyal talamusu beslerler.

Akut olarak ortaya çıkan bilinç değişiklikleri, nöropsikolojik bozukluklar ve vertikal bakış bozukluklarından oluşan klasik triadı vardır. Letarji, stupor, hipersomnolans görülebilir. Hastalar uyandırılabilir, ancak uyaran kesilir kesilmez tekrar uyuklamaya başlarlar. Bilinç bozuklukları rostral mezensefalon ve intralaminar nukleusların tutulumuna bağlıdır. Sıklıkla yukarı bakış felcinin görüldüğü vertikal bakış bozuklukları bulunur. Bilinç bozuklukları düzelince nöropsikolojik anomaliler dikkati çeker. Hasta dezoryante, ilgisiz ve apatiktir. Anterograd amnezi görülür. Yakın bellek bozulmuştur. Konfabulasyonlar vardır. Sağ medyal talamusu tutan infarktlarda solda  vizüel ihmal ve konstrüksiyonel apraksi görülebilir.

Bilateral infarktlarda bulgular benzerdir, ancak daha ağır ve kalıcıdır . Vertikal bakış kusurları daima görülür. Hafıza kusurları daha ciddi ve kalıcıdır. Bunların büyük kısmı rostral baziler arter embolisine bağlı olarak ortaya çıkar.

4. Posterior Koroidal ArterPosterior koroidal arter pulvinar, posterior talamus, lateral genikulat cisimler ve

anterior nukleusun kanlanmasını sağlar. Posterior koroidal arter infarklarında tipik klinik bulgular lateral genikulat nuklesun tutulumuna bağlı görme alanı defektleridir. Görme alanı defektleri homonim üst veya alt kuadranopsi şeklindedir. Seyrek olarak homonim sektöranopsi şeklinde de defektler görülebilir.Hafif hemiparezi ,duyu kusuru, distonik hareketler ile afazi, amnezi, abuli gibi nöropsikolojik bozukluklara da rastlanabilir.

 

NÖRO-ONKOLOJİPRİMER BEYİN TÜMÖRLERİPrimer veya sekonder beyin tümörlerinde tümörün davranış özellikleri birbirinden

farklılık gösterse de genelde karşılaşılan klinik tablo kafa içi basınç artışı sendromudur. Ayrıca tümörün lokalizasyonuna göre değişen çeşitli nörolojik belirti ve bulgular ve/veya epileptik nöbetler görülebilir. Bu bölümde tümörlerin yarattığı klinik tabloların üzerinde durulmayacaktır; tümöre bağlı ortaya çıkan metabolik sorunların sinir sistemi üzerindeki etkileri de kısaca sıralanacaktır; dileyen okur bu kitapta yer alan ve bu konuların anlatıldığı diğer bölümlere başvurabilir

Epidemiyoloji

Erişkinlere kıyasla çocuklarda primer beyin tümörlerinin görülme sıklığı yüksek olup, löseminin ardından ikinci sırayı alır.

Primer beyin tümörleri içinde en sık görülen gliomlardır (% 50), bunu meningiomlar (% 15) izler. Çocuklarda ise dağılım daha farklıdır.Ayrıca erişkinlerde primer beyin tümörleri sıklıkla (% 70) supratentoriyal yerleşim gösterirken, çocuklarda infratentoriyal yerleşim % 70 oranındadır. Şiddetli başağrısı anamneziyle getirilen bir çocukta, tanı olasılıkları içinde arka çukur tümörü ilk sırada olmalıdır.

SınıflamaPrimer beyin tümörleri ile ilgili Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) son sınıflamasında,

gliomların en sık tipi olan diffüz astrositik tümörler 4 gruba ayrılmıştır:  grad 1 astrositom (çok nadirdir ve hamartomdan ayırdedilmesi güçtür), grad 2 astrositom, grad 3 anaplastik astrositom grad 4 glioblastoma multiforme. Burada gerek atipi, damarlanma, mitoz özellikleri ile karakterize büyüme potansiyeli,

gerekse prognoz bakımından giderek kötüleşme söz konusudur. Bu sınıflamanın dışında tutulan gliomlar da vardır. Özellikle çocuklarda ve gençlerde görülen pilositik astrositom (WHO grad 1’e denk gelir) ve ayrıca dev hücreli astrositom farklı büyüme ve sınırlanma özellikleri ve farklı prognozları nedeniyle genellikle ayrı ele alınır. Ependimomlar da hücre tipine göre 4 alt gruba ayrılır. Benzer şekilde oligodendroglial tümörler de ayrı bir kategoride ele alınır (WHO grad 2: oligodendrogliom, WHO grad 3: anaplastik oligodendrogliom ve mikst gliomlar). Meningiomlar da hücre yapısı açısından alt gruplara ayrılır: meningotelyal (sinsisyal) tip, anaplastik (habis) tip ve atipik gruplar. Pineal tümörler pineasitom, pinealoblastom ve embriyonal formlar olarak sınıflanır. Medulloblastomlar ise nöroektodermal kökenli olduğu düşünülen diğer tümörlerle (nöroblastom, retinoblastom ve ependimoblastom) birlikte tekrar sınıflanmıştır. Kranyal ve periferik sinirlerin tümörleri ise 3 grupta ele alınır: Schwannom, nörofibrom ve nörofibrosarkom. Bütün bu sayılanların dışında ayrı ele alınan pek çok tümör daha vardır.

PatogenezPrimer beyin tümörlerinin patogenezi tartışılırken başlıca iki ana hipotez üzerinde

durulur. Bunlardan 1800’lü yıllardan bu yana öne sürülen ilki; beyin tümörlerinin embriyonel kalıntılardan ve kök hücrelerin diferansiyasyon sırasında blastik değişim göstermesinden kaynaklandığını savunan hipotezdir. Bugün daha fazla kabul gören diğer hipotez ise olgunlaşmış erişkin hücrelerin ardıl mutasyonlar sonucunda kontrolsüz proliferasyonu ve dediferansiyasyonu hipotezidir. Son yıllarda bu ikinci hipotezi doğrulayan pek çok onkogen ve tümör baskılayıcı gen tanımlanmıştır. Tümör baskılayıcı genlerden en önemlisi 17. kromozomdaki P53 genidir. P53 geni hücre siklusunun düzenlenmesinde, DNA hasarına cevapta ve programlanmış hücre ölümünde (apoptoz) önemli rol oynar. Normal işlev gösteren P53 geninin glioblastom hücre serilerini baskıladığı, mutant P53 geninin ise transformasyon gösteren astrositlerin ölümsüzleşmesinde rol oynadığı gösterilmiştir. P53 geninin çalışmasını düzenleyen başka genler de mevcuttur: bunlardan 12. kromozomda bulunan MDM2 geni P53 geninin işlevini baskılar. Yine, 6. kromozomda yer alan sikline bağımlı kinaz (CDK) genleri tarafından kodlanan P21 proteini hücre siklusunu durdurur. Bunlar dışında hücre siklusu üzerine etkili proteinleri kodlayan birçok başka gen de tanımlanmıştır. Neoplazi oluşumunda hücre siklusu üzerinde etkili genlerin dışında, büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin de rolü vardır. Bunlar arasında epidermal büyüme faktörü (EGF) ve reseptörü (EGFR), trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) ve reseptörü (PDGFR), fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve damar endotel büyüme faktörü (VEGF) sayılabilir. Hücre gelişiminde rol oynayan bu büyüme faktörlerinin anormal derecede artması hücre içi sinyal iletimi ile mitozu arttırmaktadır. Tümörlerde genellikle hem büyüme faktörlerini hem de reseptörlerini kodlayan genlerde artış olduğu gözlenmektedir. Bunların dışında henüz geni ve kodladığı proteini belirlenmemiş bazı kromozom bozuklukları da tanımlanmıştır. Bütün bu sayılanlardan başka apoptozun neoplazi gelişimindeki rolü de ortaya konmuştur. Apoptozda rol oynayan başlıca iki yol vardır: birincisi hücre yüzeyinde bulunan FAS molekülü ve buna karşı gelen FAS ligandı (FASL), ikincisi de hücre içinde bulunan BAX ve BCL-2 proteinleri. FAS ve BAX apoptozu indüklerken BCL-2 apoptozu önler. Daha önce sözü edilen P 53 proteini de FAS ve BAX aktivasyonu yaparken, BCL-2’yi baskılar. Apoptoz yeteneğinin kaybı hem neoplazi gelişimini indükler, hem de tedaviye direnç sağlar. Bu nedenle pro-apoptotik proteinlerin arttırılması yakın gelecekte birincil tedavi hedeflerindan biri haline gelebilir.

Bu moleküler genetik bilgilerin ışığında virusların hücre içine onkogenleri taşıyarak tümör gelişiminde önemli rolü olabileceği düşünülmektedir. Ebstein-Barr virusu ile

lenfoma arasındaki ilişki bilinmektedir. Primer beyin tümörlerinde direkt kanıt olmamakla birlikte Ebstein-Barr virusu, hepatit-B virusu, insan papilloma virusu ve insan T-lenfosit virusu gibi ajanlar suçlanmaktadır. Ancak böyle bir ilişki henüz kanıtlanmamıştır. Bunun dışında kranyal ışınlamanın hem meningiom hem de glial tümörlerin gelişme riskini arttırdığı gösterilmiştir. Ayrıca, petrokimya ürünleri ve elektromanyetik dalgaların beyin tümörü riskini arttırdığı ileri sürülmüşse de bunun aksini gösteren çalışmalar da mevcuttur. Özellikle son yıllarda yaygın olarak kullanılan cep telefonlarının etkisi tartışılmaktadır. Cep telefonu kullanımı ile bazı beyin tümörlerinin sıklığında artış olabileceğini düşündüren bazı çalışmalar mevcuttur. Ancak, 9 değişik olgu-kontrol çalışmasının meta-analizinde bugün için böyle bir risk olmadığı gösterilmiştir, uzun vadedeki etkileri zaman içinde tam olarak netleşecektir.

GliomlarDüşük gradlı diffüz astrositomlar: WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindeki

astrositik tümörler bu gruba girer. Yüksek differansiyasyon gösterir, sadece nükleer atipi vardır, yavaş büyür ancak çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Genellikle 30-40 yaş arası genç erişkinlerde sıktır. Yerleşim sıklığı açısından, supratentoriyal bölge birinci, beyinsapı ise ikinci sırayı alır. Nöroradyolojik olarak genellikle sınırları belirsiz, solid, pek kontrast tutmayan bir kitle olarak görülür. BT’de hipodens, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Tedavi, tümör yerleşimi riskli degilse, tümörün cerrahi olarak çıkarılması şeklindedir; mümkün olduğunca geniş total rezeksiyon hedeflenir. Ek olarak radyoterapinin gerekliliği tartışmalı bir konudur; cerrahi olarak ulaşılması güç olan tümörlerde veya radyolojik olarak tümör nüksü veya progresyonu saptanması halinde mutlaka uygulanır. Düşük gradlı astrositomlarda kemoterapinin yerinin olmadığı düşünülürdü, ancak son yıllarda özellikle çocuklarda veya geniş tümörlerde yeri olabileceği gösterilmiştir. Cerrahi sonrasında ortalama sağkalım süresi 6-8 yıldır. Bazen zaman içinde daha habis formlara dönüşüm görülebilir. Bu dönüşümde P53 genindeki mutasyonların rol oynadığı düşünülmektedir.

Anaplastik astrositom: WHO sınıflamasına göre grad 3 düzeyindeki astrositik tümörler bu gruba girer. “Malign” astrositom veya yüksek gradlı astrositom adı da verilir. Fokal veya yaygın anaplazinin yanı sıra, yoğun proliferasyon ve çevre dokulara yaygın infiltrasyon gösterir. Başlangıç yaşı düşük gradlı astrositomlara oranla daha geçtir (ortalama 41 yaş) ve daha hızlı ilerler. Genellikle serebral hemisferlerde yerleşim gösterir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirsiz, solid bir kitle olarak görülür. BT’de hipodens, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Düşük gradlı astrositomların tersine kısmen kontrast tutulumu vardır ve ödem etkisi daha belirgindir. Tedavi yüz güldürücü olmamakla birlikte 40 yaş altı genç hastalarda 1.5 yıllık sağkalım oranı % 60 civarındadır.

Glioblastoma multiforme: En “malign” astrositik tümördür (WHO sınıflamasına göre grad 4). Çok az differansiyasyon gösterir, yoğun mitoz, damar proliferasyonu ve nekroz içerir, çevre dokulara yoğun infiltrasyon vardır. Erişkinlerde en sık görülen beyin tümörüdür. Genellikle 45-70 yaş arası erişkinlerde sıktır (ortalama 53 yaş), ancak daha gençlerde de görülebilir. Hızlı ilerler. Genellikle supratentoriyal yerleşim gösterir; frontotemporal veya pariyetal yerleşim sıktır; bazal ganglia bölgesine ve korpus kallosumdan karşı hemisfere geçiş sıktır; buna kelebek gliomu adı da verilir. Makroskopik veya mikroskopik olarak multifokal olabilir. Nöroradyolojik olarak düzensiz sınırlı, ortasında nekrotik kavite bulunan, çevresinde halkasal düzensiz kontrast tutulumu gösteren bir kitle olarak görülür. Etrafı ödemlidir. Bazen BOS’ta protein artışına ve lenfositik pleositoza yol açabilir. Nadiren de meningial gliomatosis görülebilir. MSS dışına yayılım çok nadirdir. Prognozu kötüdür; 1 yıllık sağkalım oranı % 20, 2 yıllık sağkalım ise % 10 civarındadır. Tümörün tamamının cerrahi olarak çıkarılması genellikle mümkün olmamaktadır, ancak kitlenin azaltılması açısından yararlıdır. Ek olarak radyoterapi ve kemoterapi yapılır.

Pilositik astrositom: Düşük gradlı astrositomlar arasındadır (WHO grade 1), ancak çok net sınırlarının olması nedeniyle farklı kategoride ele alınır. Genellikle kistik komponenti vardır. Çoğunlukla ilk iki onyılda olmak üzere çocuklarda ve genç erişkinlerde sıktır. MSS’nin pek çok bölgesinde görülebilir. En sık görüldüğü lokalizasyonlar: optik sinirler (optik sinir gliomu), optik kiazma-hipotalamus (kiazmatik/ hipotalamik gliom), talamus-bazal ganglia, serebellum, beyinsapı, serebral hemisferler, daha nadiren de medulla spinalis olabilir. Nöroradyolojik olarak sınırları belirgin ve genellikle kontrast tutan bir kitle olarak görülür. Kistik özellik göstermesi tanıyı kolaylaştırır. Yavaş büyür, bazen stabilize olabilir hatta gerileyebilir. Malign transformasyon göstermez. Çok nadiren BOS yoluyla yayılabilir. Nadiren ölümcüldür. Cerrahi tedavi sonrasında serebellar

astrositomlu hastaların %10’unun 20-30 yıl yaşadığı bildirilmiştir. Genetik yatkınlık söz konusu olabilir: Tip 1 nörofibromatozlu hastalarda en sık görülen MSS tümörüdür.

Oligodendrogliom: Başlıca oligodendroglial hücrelere benzeyen hücrelerce oluşturulan diffüz infiltratif bir tümördür. WHO sınıflamasına göre grad 2 düzeyindedir. Grad 3 olduğunda, yani nükleer atipi, hücresel çeşitlilik ve mitotik aktivite arttığında anaplastik oligodendrogliom adını alır; bu durumda bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da gösterebilir. Bunların dışında hem astrositik hem oligodendrositik hücrelerden kaynaklanan oligoastrositomlar da mevcuttur. Oligodendrogliomlar genellikle 3.- 4. onyılda görülürse de bazen çocuklarda da görülebilir. Anaplastik oligodendrogliom ise 4.-5. onyılda daha sıktır. Oligodendrogliomlar sıklıkla frontal ve temporal bölgede derin ak maddede yerleşir. Nöroradyolojik olarak kitle etkisi olan, BT’de hipo veya izodens görünen, kalsifikasyon gösterebilen, MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünen ve sınırları belirgin olan lezyon görülür. Hafif kontrast tutabilir, etrafı ödemlidir. Bazen tümör içine kanama veya kist bulunabilir. Özellikle anaplastik formda nekrotik kist, kanama, kalsifikasyon ve kontrast tutulumu daha belirgindir. Çok nadiren oligodendrogliomlar BOS yoluyla yayılabilir. Tedavide genellikle iyi diferansiye tümörlerde cerrahi yeterlidir; anaplastik olanlarda cerrahinin ardından radyoterapi ve bazen kemoterapi uygulanır. Oligodendrogliomda rezeksiyon sonrası ortalama sağkalım yaklaşık 4.5 yıl iken, anaplastik formda biraz daha kısadır. Özellikle kromozom 1p ve 19q alelik kaybı bulunan tümörlerin kemosensitif olmaları dolayısıyla tümörün bu yönden incelenmesi mümkün olursa prognostik önem taşıyabilir.

Ependimom: Ventrikülleri kaplayan ependimal tabakadan kaynaklanan tümörlerdir. WHO sınıflamasına göre grad 2 olan tümörlere ependimom adı verilir; grad 3 düzeyindeki, yani nükleer atipi, hücresel çeşitlilik ve artmış mitotik aktivite gösteren, bazen vasküler proliferasyon ve nekroz da içerebilen tümörlere anaplastik ependimom adı verilir. Bunların dışında WHO sınıflamasına göre grad 1 olan iki tümör tipi daha vardır: subependimom ve sadece kauda-konus bölgesinde yerleşen miksopapiller ependimom. Ependimomlar 1 ay-81 yaş arasında bütün yaş gruplarında görülebilir. Ependimomlar ventriküllerin herhangi bir bölgesinde yer almakla birlikte en sık 4. ventrikülden kaynaklanır. Medulla spinalisin en sık rastlanan glial tümörü de ependimomdur ve genellikle lumbosakral bölgede yer alır. Bu dağılım yaşa göre değişir. İnfratentoriyal yerleşim çocuklarda daha sık görülürken, erişkinlerde spinal ve infratentoriyal yerleşim eşit orandadır. Nöroradyolojik görünümü; sınırları düzgün bir kitle şeklindedir. Kistik komponenti olabilir, değişen oranlarda kontrast tutabilir. Hidrosefali sık görülür. Bazen komşu normal nöral dokuyu infiltre eder. BOS yoluyla, tohumlama (seeding) tipi metastaz yapması sıktır. Son iki özellik anaplastik formda sık görülür. Bazen uzak metastaz dahi görülebilir. Tedavi olarak genellikle tümör rezeksiyonuna ek olarak BOS yoluyla yayılıma karşı radyoterapi uygulanmaktadır. Ancak radyoterapi uygulanacak alanın genişliği tartışmalıdır. Anaplastik formda kemoterapi de eklenebilir. Çocuklarda prognoz kötü olmakla birlikte spinal ependimomlarda prognoz oldukça iyidir.

Medulloblastom: Serebellumda yerleşen infiltratif ve malign bir ilkel nöroektodermal tümördür. WHO sınıflamasına göre grad 4 düzeyindedir. İlkel nöroektodermal tümörlerin ortak bir öncü hücreden kaynaklandığı düşünüldüğünden farklı MSS hücre gruplarına doğru farklılaşma gösterirler. En sık 7 yaş civarı olmak üzere genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar ve hastaların üçte ikisi erkektir. Çoğunlukla vermiste yerleşim gösterir ve 4. ventriküle uzanır. Nöroradyolojik olarak yoğun ve homojen kontrast tutulumu gösteren solid kitle şeklinde görülür. Leptomeningial yayılım sıktır ve bu da meninkslerde nodüler veya yaygın kontrast tutulumuna yol açar. Tedavide genellikle cerrahinin ardından radyoterapi uygulanır. Bu tedavi ile 10 yıllık sağkalım oranı yaklaşık % 45 civarındadır, ancak çok küçük çocuklarda radyoterapiden kaçınıldığından bu olgularda kemoterapi uygulanır. Yaşın küçük olması, cerrahi rezeksiyonun tam olmaması ve BOS yoluyla yayılım bulunması kötü prognoz işaretleridir.

Meningiom: Meningiomlar araknoidal (meningotelyal) hücrelerden kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. Genellikle WHO grad 1 düzeyindedir; nadiren atipik veya anaplastik meningiom görülebilir (sırası ile WHO grad 2 ve 3). En sık 6. ve 7. onyıllarda görülür. Hastaların üçte ikisi kadındır. Ailevi olgular vardır. Özellikle tip 2 nörofibromatozda meningiomlar gelişir. Meningiomlar araknoidal kılıfın her bölgesinden kaynaklanabilir. En sık falks yerleşimlidir. Sık görüldüğü diğer bölgeler olfaktör yarık, sfenoid çıkıntı, parasellar bölge, optik sinirler, petroz çıkıntı, serebellar tentoryum ve arka çukurdur. Spinal kanalda en sık dorsal bölgede yer alır. Meningiomlar çok yavaş büyür ve bulunduğu bölgeye göre değişmekle birlikte, çok büyümedikçe belirti vermeyebilir. Nöroradyolojik olarak kalsifikasyonlar gösteren ve kontrast tutan izodens bir kitle olarak görülür; genellikle dura ile birleştiği yerde bir “dural kuyruk” bulunur. Etrafı ödemlidir.

Tümörün cerrahi olarak çıkarılması kalıcı tedavi sağlar. Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda ve malign meningiomlarda radyoterapi yapılabilir.

Nöroma: Bu grupta yer alan Schwannoma ve nörofibroma WHO sınıflamasında grad 1 düzeyinde iyi huylu periferik sinir tümörleridir. Çok daha nadir olarak malign formları görülebilir. Bu iki tümör tipi de ailevi MSS tümörü sendromlarında sık görülen tümörlerdir. Birincisi periferik siniri çevreleyen iyi diferansiye Schwann hücrelerinden oluşur; ikincisinde ise Schwann hücrelerinin yanı sıra, perinöral-benzeri hücreler, fibroblastlar ve diğer hücreler de bulunur. Schwannomalar 4.-6. onyıllar arasında sık olmakla beraber her yaş grubunda görülebilir; nörofibroma da her yaş grubunda görülebilir. Schwannoma genellikle baş-boyun bölgesindeki ve ekstremitelerin ekstansör taraflarındaki sinirlerden kaynaklanır. Spinal köklerde ve kranyal sinirlerde de sıktır. Özellikle VIII. kranyal sinirde Schwannoma sık görülür (vestibüler nörinom/ akustik nörinom gibi); bu durumda serebello-pontin köşe sendromu bulguları ortaya çıkar. Nörofibroma ise kranyal sinirlerde görülmez. Genellikle bir cilt nodülü şeklindedir, bazen cilt ve ciltaltını yaygın olarak tutar ve bütün ekstremitenin büyük görünmesine yol açar (elephantiasis neuromatosa). Kranyal sinirlere ait Schwannoma MRG’de düzgün sınırlı, bazen kistik komponentli, kemikte erozyon yapmış bir kitle olarak görülür; homojen kontrast tutan bu tip tümörlerin tedavisi cerrahidir.

Kranyofaringiom: Çocuklarda ve gençlerde görülen iyi huylu bir epitelyal tümördür (WHO grad 1). Rathke kesesi kalıntılarından geliştiği düşünülür. Genellikle suprasellar yerleşimlidir; bazen sella içine de uzanır. Optik kiazma basısına bağlı görme yakınmaları ve endokrin bozukluklarla kendini gösterir. Heterojen görünümde yer yer kistik ve yer yer kalsifikasyonlu bir tümördür. Solid kısımları kontrast tutar. BT’de kalsifikasyonlar hiperdens görünür. Kolesterol içeren bir tümör olduğundan MRG’de kontrastsız T1 ağırlıklı kesitlerde yer yer hiperintens görünebilir. Tedavi cerrahidir; ancak her zaman tümörün tamamı çıkarılamayabilir. Bu durumda nüksler sıktır. Radyoterapi yapılabilir, ancak yararı tartışmalıdır. Endokrin bozukluğun düzeltilmesi önemlidir.

Ailesel MSS TümörleriEskiden beri bazı ailelerde tümör kümelenmeleri olduğu biliniyordu. Son yıllarda

moleküler genetik çalışmalar ile bunların altında yatan genetik patoloji de ortaya konmuş, bu da genel anlamda kanser oluşum mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlamıştır. Tümü otozomal dominant geçiş gösteren bu sendromlar Tablo 3’te sıralanmıştır.

Nörofibromatosis Tip I: Von Recklinghausen hastalığı olarak da adlandırılır. Tanı için şu kriterlerden en az ikisi bulunmalıdır: 1) çapı puberte öncesinde > 5mm, puberte sonrasında  > 15 mm olan 6 veya daha fazla “café au lait” sütlü kahverenginde cilt lekesi; 2) iki veya daha fazla nörofibroma; 3) aksiller veya inguinal çillenme; 4) optik sinir gliomu; 5) belirgin bir kemik lezyonu; 6) birinci dereceden bir akrabada tip I nörofibromatosis bulunması.

Nörofibromatosis Tip II: Genetik olarak tip I nörofibromatosisden ayrı bir tablodur ve Von Recklinghausen hastalığı olarak adlandırılmaz. Tanı kriterleri: 1) bilateral akustik nörinom (Schwannom); veya 2) birinci dereceden bir akrabada tip II nörofibromatosis bulunması, artı, ya a) unilateral akustik nörinom, ya da b) aşağıdakilerden ikisi: meningiom, Schwannom, gliom, nörofibrom, arka subkapsüler lens opasitesi, serebral kalsifikasyon; veya 3) aşağıdakilerden ikisi: a) unilateral akustik nörinom; b) multipl meningiom; c) Schwannom, gliom, nörofibrom, arka subkapsüler lens opasitesi, serebral kalsifikasyon.

   SISTEMIK KANSERIN NÖROLOJIK ETKILERISistemik kanserin nörolojik komplikasyonları nöroloji ile uğraşan hekimin günlük

pratiğinde giderek artan sıklıkta ve önemli bir yer tutmaktadır. Nüfusun yaş ortalamasının artması, endüstriyel toksinlere daha fazla maruz kalma gibi nedenlerle kanser insidensi giderek artmaktadır. Ayrıca, yeni tedavi yöntemlerinin gelişmesi ile kanserli hastaların sağ kalım süresi uzamakta, infeksiyon ve metabolik sorunlarla başa çıkmada geliştirilen yeni yöntemler de sağkalım üzerinde olumlu etki göstermektedir. Bunlara bağlı olarak zaman içinde görülebilecek nörolojik problemler de artmaktadır. Ayrıca kanserli hastalarda görülebilen nörolojik komplikasyonlar genellikle acilen müdahale edilmesi gereken ciddi, ancak tedavi ile kısmen de olsa rahatlatılması mümkün olan sorunlardır. Bu nedenlerle nöroloji pratiğinde önemli bir yeri vardır. Kanserli bir hastada belirti veren sinir sistemi bölgesine göre aranması gereken komplikasyon türleri Tablo 4’te verilmektedir. 

Tablo 4. Kanserli hastada belirti veren bölgeye göre aranması gereken nörolojik komplikasyon türleri (Kaynak 26’dan).

Bölge Nörolojik komplikasyon

Beyin

Parenkim metastazı Leptomeningial metastaz Metabolik ve toksik ensefalopati İnfeksiyon (menenjit, abse) Radyasyon ensefalopatisi Serebrovasküler olay Paraneoplastik (limbik ensefalopati, vs.)

Omurilik & kauda ekuina

Epidural bası Leptomeningial metastaz İntramedüller metastaz Epidural abse veya kanama Radyasyon miyelopatisi İntratekal kemoterapiye bağlı miyelopati Paraneoplastik miyelopati

Kranyal ve periferik sinir

Tümör veya diğer kitlelere bağlı bası Tümör tarafından infiltrasyon Kemoterapi toksisitesi Varisella zoster infeksiyonu Radyasyon pleksopatisi Paraneoplastik nöropati

Nöromüsküler bileşke

İlaçlar (aminoglikozid antibiyotikler) Paraneoplastik bozukluk (Lambert-Eaton miyastenik sendromu,

miyastenia gravis)

Kas Steroid miyopatisi Kaşektik miyopati Paraneoplastik polimiyozit / dermatomiyozit

Tümör Yayılımına Bağlı (Metastatik) Etkilerkanserli olduğu bilinen bir hasta nörolojik tablo geliştirdiği takdirde öncelikle metastaz

olasılığı düşünülmelidir.Beyin MetastazıBeyin metastazının en sık nedenleri akciğer kanseri, melanom, meme kanseri, renal

kanser ve lenfoma gibi tümörler olmakla birlikte, olguların % 10’unda metastazın kaynağı belirlenemez. Diğer yandan, özellikle sık beyin metastazı yapan kanserler değerlendirildiğinde: melanomların % 75’i, testis kanserlerinin % 57’si, akciğer kanserlerinin % 35’i beyin metastazı yapar. Beyin dokusuna hemen hiç metastaz yapmayan bazı kanserler de vardır. Bunlar arasında prostat, özofagus, orofarinks ve melanom dışı cilt kanserleri yer alır. Buna karşın, prostat, meme kanseri, multipl miyelom ve Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma ile birlikte dural metastaz görülür. Beyin parenkim metastazlarının % 80’i hemisferlerde % 20’si arka çukurda yer alır; ancak pelvik organların ve kolon kanserinin metastazları arka çukuru tercih eder.

Beyin metastazları diğer tümörler gibi başlıca kafa içi basınç artışı sendromu veya epileptik nöbetlerle karşımıza çıkarlar. Ayrıca bulundukları bölgeye özgü belirtiler de verebilirler. Birden fazla sayıda (multipl) olduklarında tanı güçlüğü yaratırlar. Bazen de davranış değişikliği, uyanıklık kusuru ve silik nörolojik bulgularla genel bir ensefalopati tablosuna yol açabilirler.

Nöroradyoloji: BT’de metastazlar izodens veya hipodens düzgün sınırlı lezyonlar olarak görülür. Yoğun homojen veya çevresel kontrast tutulumu vardır, etrafı ödemlidir. BT’nin negatif olması metastaz olasılığını ortadan kaldırmaz, kuşku varsa MRG yapılmalıdır. Metastazlar MRG’de T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Belirgin kontrast tutulumu gösterir. Metastatik lezyon sayısı da primer tümör tipi hakkında bilgi verebilir. Tek lezyon varsa, böbrek, meme, tiroid, akciğer adenokarsinomu akla gelmelidir. Küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom çok sayıda metastaz yapar. Bazen kontrastsız BT’de lezyonlarda kanama gözlenebilir. En sık kanayan metastazlar melanom, koryokarsinom, akciğer, renal ve surrenal kanserlerine aittir.

Ayırıcı tanı: Metastatik hastalığın ayırıcı tanısında primer beyin tümörleri, infeksiyöz lezyonlar, aşağıda sözü edilecek olan paraneoplastik sendromlar, bazı durumlarda demiyelinizan hastalık akla gelmelidir.

Tedavi: Akut iyilik hali sağlanması için kortikosteroidler kullanılabilir. Standart olarak günde 16 mg deksametazon ile başlanabilir, etki sağlanmazsa 48 saatte bir doz arttırılarak 100 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Ancak çok uzun kullanımda steroidlerin bilinen sakıncaları gündeme gelecektir. Kontrastlı MRG ile gösterilmiş tek bir lezyon varsa, primer tümör de iyi durumdaysa, metastazın rezeksiyonu düşünülmelidir. Cerrahi girişimin ardından da radyoterapi yapılır. Sistemik kemoterapinin bazı durumlar haricinde serebral metastazlara pek etkili olmadığı düşünülmektedir. Cerrahi girişim yapılamayan ya da multipl metastazlı hastalarda sadece radyoterapi uygulanabilir. Radyoterapinin 48-72 saat öncesinde 16 mg deksametazon veya eşdeğerinin verilmesi akut radyoterapi yan etkilerini önlemek açısından yararlıdır. Tedaviye rağmen metastatik beyin tümörlerinin prognozu kötüdür. Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Ancak lenfoma, bazı meme kanserleri, koryokarsinom, testis kanseri gibi radyasyona duyarlı tümörlerde sağkalım daha uzun olabilir.

Spinal MetastazKanserli hastalarda omuriliği ilgilendiren üç tip metastatik lezyon vardır. En sık görülen

epidural lezyonlardır. Bunların çoğunluğu omurlardaki kemik metastazlarından kaynaklanır. Ayrıca paravertebral yapılardan ve epidural boşlukta yer alan metastatik lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bunun dışında tek bir kitle halinde veya leptomeningial yayılım şeklinde intradural ekstramedüller yerleşimli ve/veya intramedüller yerleşimli metastazlar da görülebilir.

Epidural metastaz: Epidural metastazlar başlıca üç mekanizma ile belirti verir. 1) erken dönemde basıya

bağlı ak maddede ödem ve aksonal şişme görülür, bu dönemde basının ortadan kaldırılması ile normal işlev kazanılabilir; 2) özellikle ön ve arkadan basıda spinal damarların sıkışması ile medulla spinalis infarktı gelişir; 3) basıya bağlı vazojenik ödem gelişir, bu durum steroidlere cevaplıdır.

Nörolojik aciller kapsamında değerlendirilmesi gereken bu klinik tabloda, ağrı ortaya çıkan ilk bulgudur. Bölgesel veya radiküler nitelikte olan ağrı, zaman içersinde oldukça şiddetli bir nitelik kazanır. Klinik bağlamda; hasta yatar durumdayken şiddetlenir, kişi otururken daha rahattır. Ardından parestezi gibi duysal yakınmalar ve hızlıca, tutulan miyotoma özgü, kas zaafı gelişir. Epidural metastazın ayırıcı tanısında epidural kanama, epidural abse, disk fıtıklaşması ve diğer epidural kitleler akla gelmelidir.

İntradural ve intramedüller metastaz: Dura içerisindeki metastazlar metastatik spinal tümörlerin en azını, yaklaşık % 5 kadarını oluşturur. İntradural ekstramedüller metastazlar bir sonraki leptomeningial metastaz başlığı altında incelenecektir. Bu tür metastazlar nadiren intradural bir kitle oluşturarak etki edebilirler. İntramedüller metastazlar ise daha çok hematojen yolla olur. Bazen de leptomeningial tümör omuriliği infiltre eder. Sonuçta oldukça nadir bir durumdur. İntramedüller metastazın en sık nedenleri; akciğer tümörleri (yaklaşık % 50), meme kanseri ve Hodgkin, Hodgkin-dışı lenfomalardır. Kliniği, ağrı daha geri planda olmak üzere epidural bası gibidir.

Leptomeningial Metastaz : Meninkslerin malign hücreler tarafından infiltre edilmesi leptomeningial metastaz olarak adlandırılır. Bu hücreler lösemik hücrelerse bu duruma meningial lösemi (veya lösemik menenjit), kanser hücreleri ise meningial karsinomatoz (veya karsinomatoz menenjit) adı verilir. Kanserli hastalarda leptomeningial metastaz sıklığı tam olarak bilinmemekle beraber primer neoplazinin niteliğine göre değişkenlik gösterir. Solid tümörlü hastaların yaklaşık %5’inde görülürken hematolojik neoplazili hastalarda (lösemi, lenfoma) bu oran %5-15 arasında olabilir. Ancak, bir otopsi çalışmasında nörolojik bulgu veren kanserli olguların %19’unda saptanmış olması, muhtemelen hastaların bir kısmında gözden kaçabildiğini düşündürmektedir. Leptomeningial metastaz yapabilen diğer tümörler meme kanseri, küçük hücreli akciğer kanseri, melanom ile non-Hodgkin lenfoma, akut lenfositik ve non-lenfositik lösemi gibi hematolojik tümörlerdir. Leptomeningial metastaz genellikle geç dönemde, yaygın hastalıkla birlikte ortaya çıkar. Çok daha seyrek olarak birkaç yılı bulan hastalıksız dönemin ardından ortaya çıkabilir. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini oluşturduğundan klinik tanıyı koymak son derece önemlidir. Primeri bilinmeyen karsinomatoz menenjit, olguların yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır. Tümörlerde sağkalımının artması ile orantılı olarak insidensi artar.

Metastaz Dışı Etkiler

Nörolojik bulgu gösteren kanserli hastaların yarısında nörolojik tabloya neden olan herhangi bir metastaz veya tümör yayılımı saptanmaz. Bu durumda çok farklı nedenler nörolojik tablodan sorumlu olabilir. Bu nedenler aşağıda sıralanmıştır.

İnfeksiyöz, Metabolik, Vasküler Etkilerİnfeksiyonlar: Kanserli hastalarda hem tümöre bağlı gelişen immunsupresyon, hem

de tedaviye bağlı kemik iliği baskılanması sonucu infeksiyonlar sık görülür. Bunlar arasında MSS infeksiyonları da yer alır. Bu konunun ayrıntıları Sinir Sistemi İnfeksiyonları konusunda anlatılacağından burada çok kısaca değinilecektir. T-lenfosit ve mononükleer fagosit sistemi bozuk olan hastalarda nötrofil işlevleri veya total lökosit sayısı normal olsa bile; Listeria ve Nocardia gibi bakteriyel infeksiyonlar, özellikle kriptokok gibi mantar, herpes zoster, herpes simpleks ve sitomegalovirus infeksiyonları başta olmak üzere virus infeksiyonları, toksoplazmoz gibi parazitozlar ve progresif multifokal lökoensefalopati tablosu sık görülür. Granülositopenisi veya nötrofil işlev bozukluğu olan hastalarda özellikle bakteriyel infeksiyonlara eğilim artar. Nötrofil mutlak sayısı 1000/mm3’ün altında olan hastalarda enterik basiller (Psödomonas grubu, E. coli, Klebsiella), streptokok, stafilokoklar ile birlikte Listeria infeksiyonlarına ve kandida, aspergillus ve mukormikoz gibi mantar infeksiyonlarına eğilim artar. B-lenfosit yetersizliği nadir görülür. Bu durumda S. pneumoniae, H. influenzae ve N. meningitidis infeksiyonlarına eğilim artar.

Metabolik etkiler: Kanserli hastalarda pek çok nedenle nutrisyonel ve metabolik bozukluklar meydana gelebilir. Öncelikle kanserin tuttuğu organın işlevlerini bozması ile o organ sistemine ait yetersizlikler olabilir; bunların arasında hipoksi, karaciğer ve böbrek yetersizliklerine bağlı ensefalopatiler sayılabilir. Varolan metabolik bozukluğa bağlı olarak metabolik ensefalopatiler gelişebilir. Metabolik ensefalopati deyimi, bozulmuş serebral metabolizma sonucu oluşan davranış değişikliklerini içerir. Akut ya da subakut olarak gelişen bu tablonun klinik bulguları; konfüzyon, düşünce kusurları, davranış bozuklukları, bilinç düzeyinde değişimler ve bazen de anormal motor aktiviteler şeklinde özetlenebilir. Özetle; huzursuzluk, letarji, emosyonel labilite, uyuklama ya da uykusuzluk gibi bulgulara tremor, miyokloniler ve asteriksis gibi istemsiz hareketler eşlik ettiğinde bu tanı olasılığı akla gelmelidir. Bu sıkça karşılaşılan klinik tablo altta yatan nedene yönelik tedavi ile geriye döner. EEG’de yaygın yavaş dalga varlığı saptanır. Ayrıca bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesindeki bozukluklar, özellikle meme kanserli hastalarda hiperkalsemi sıkça görülür. Kanserli hastalarda beslenme bozuklukları ve kaşeksi de oldukça sıktır. Beslenme bozuklukları arasında en sık görülenler tiamin eksikliğine bağlı Wernicke-Korsakoff sendromu, B12 vitamini eksikliği ve niasin eksikliğine bağlı pellegra sayılabilir. Bu sonuncusu bazı kanserlerle görülen ve kanserin salgıladığı bazı peptidlere bağlı diyare ataklarına yol açan karsinoid sendromda sıktır. Metabolik bozukluklarla ilgili daha ayrıntılı bilgi ilgili bölümlerde bulunabilir

Vasküler etkiler: Sistemik arteroskleroz oranı genel popülasyona oranla kanserli hastalarda daha düşük olmasına karşın, görülme sıklığı açısından serebrovasküler komplikasyonlar metastatik komplikasyondan sonra ikinci sırada yer alırlar. Kanserli hastalarda kanayıcı ve tıkayıcı serebrovasküler olaylar yaklaşık eşit oranlarda görülür. Kanayıcı olaylar intraserebral kanamalar, kranyal ve spinal subdural ve epidural kanamalar ve nadiren subaraknoid kanama şeklinde karşımıza çıkabilir. Kanayıcı olayların altında sıklıkla koagülasyon bozuklukları bulunur. Kemik iliğinin tümör infiltrasyonuna veya ilaçlarla baskılanmasına bağlı trombositopeni, trombosit işlev bozuklukları, karaciğer yetersizliğine bağlı K vitamini eksiklikleri kanserli hastalarda sık görülen kanama nedenleridir. Trombositopenili hastalarda lomber ponksiyon yapılması gerekiyorsa öncesinde trombosit suspansiyonu verilerek kanda trombosit sayısının 20 000/ mm3 düzeyinin üzerine çıkarılması gerekir, ayrıca ince iğne ile (no. 20 veya 22) ve çok dikkatli bir şekilde ponksiyon yapılmalıdır. Aksi halde spinal subdural veya epidural kanama gelişebilir. Bazen tümörün tümör veya metastazlarının içine kanama da görülebilir. En sık kanayan beyin metastazları melanom, koryokarsinom, akciğer, renal ve sürrenal kanserlerine aittir. Kanserli hastalarda görülebilen iskemik serebrovasküler olayların yaklaşık üçte birinin altında klasik aterosklerotik damar darlıkları bulunur. Geri kalan çoğunluğunda farklı nedenler söz konusudur. Bunlar arasında disemine intravasküler koagülasyon (DIC), non-bakteriyel trombotik endokardit, septik emboli, tümör embolisi, tümör basısı ile arter tıkanmasının yanı sıra meme, mide, akciğer kanserleri ve lenfomada görülebilen trombotik mikroanjiyopati ile intravasküler lenfoma sayılabilir. Kanserli hastalarda yaygın (disemine) intravasküler koagülasyon tıkayıcı, trombotik vasküler hastalıklar içerisinde ilk sırayı alır. Her türlü malinitede görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda daha sıktır. Genelde ölümle sonlanan bu klinik tablo; akut gelişen ensefalopati, buna eklenen fokal ya da jeneralize konvülsiyonlar ile

karakterizedir. Fokal nörolojik bulgu varsa hafiftir. Serebral venöz oklüzyonlar ise her türlü sistemik kanserde görülmekle birlikte lökoz ve lenfomalarda sıktır. Şiddetli baş ağrısını izleyen konvülsiyonlarda bu tanı akla gelmelidir. Yine bazı kanserlerin (jinekolojik, meme, akciğer kanserleri ve hematolojik neoplaziler) salgıladığı pro-koagulan maddeler ile bazı kanserlerde de (prostat, meme) dural metastazlar nedeni ile majör venöz sinüslerde tıkanma görülebilir.

Tedavi KomplikasyonlarıKemoterapi Yan EtkileriKanser tedavisinde kullanılan kemoterapötiklere bağlı görülebilen nörolojik yan

etkiler Tablo 5’te sıralanmıştır. Sık görülen bazı özel durumlar burada biraz daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Tablo 5. Nörotoksik etki gösteren kemoterapötikler (Kaynak 3 ve 26’dan))Akut ensefalopati (delirium)Metotreksat (intravenöz veya intratekal), kortikosteroidler, sis-platin, vinkristin,

asparaginaz, prokarbazin, 5-florourasil, Ara-C, nitrozüreler, siklosporin, interlökin-2, ifosfamid/ mesna, interferonlar, tamoksifen, VP-16, PALA, bevasizumab, kapesitabine, etoposid, paklitaksel

Kronik ensefalopati (demansiyel sendrom) Metotreksat , BCNU, Ara-C, fludarabin

Görme kaybıTamoksifen, galyum nitrat, nitrozüreler, sis-platinSerebellar bozukluk/ ataksi 

5-florourasil, Ara-C, prokarbazin, vinkristin, siklosporin AAseptik menenjit 

monoklonal antikorlar, OKT 3, Ara-C (intratekal), metotreksat (intratekal)Başağrısı 

Tamoksifen, temozolamidEpileptik nöbet 

Metotreksat, etoposid, sis-platin, vinkristin, asparaginaz, nitrojen mustard, prokarbazin, BCNU, dakarbazin, busulfan, siklosporin, ifosfamid, paklitaksel, klorambusil

Miyelopati (intratekal ajanlar) Metotreksat, Ara-C, tiotepa

Periferik nöropatiVinka alkaloidleri, sis-platin, prokarbazin, 5-azasitidin, etoposid, 5-florourasil, Ara-C,

taksol, suramin, mitotan, bortezomab, dosetaksel, oksaliplatin, teniposid, talidomid

İNME SENDROMUNUN AYIRICI TANISIİnme tanısı yatak başında konulur ve uygun bir hastada (genellikle vasküler risk

faktörlerini taşıyan yaşlı bir hasta), ani başlangıçlı, fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve benzer bir şekilde ortaya çıkabilecek diğer hastalıkların dışlanmasına dayanır. Öykü alınırken semptomların başlangıç şekli ve seyri; hangi vücut parçalarının (yüz-kol-bacak) ve fonksiyonların etkilendiği; fokal/nonfokal semptomların ayırımı vasküler orijin düşündüren “ negatif “ (motor, duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomların büyük olasılıkla nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz hareket, halüsinasyon gibi) semptomlardan ayırt edilmesi; eşlik edebilecek semptomlar ( başağrısı, epileptik nöbet, panik ve anksiyete, kusma, hıçkırık, bilinç bozukluğu, göğüs ağrısı, pulsatil tinnitus); varsa geçirilmiş inme ve GİA’ların özellikleri araştırılmalıdır. Bunu izleyerek özellikle vasküler olanlar olmak üzere özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri (hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, angina pektoris, miyokard infarktüsü, intermittan klodikasyo, arterit); ve alışkanlıklar (sigara, alkol, diyet, fizik aktivite, ilaçlar) belirlenmelidir. İnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir presipitan faktör olmaksızın aniden başlar. Bazı hastalarda sonradan saatler, nadiren günler süren düzgün veya merdivenvari bir progresyon görülse de başlangıç anidir. Progresyon süresi arttıkça semptomların vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır. Fokal serebri iskemi fokal serebral semptomlara yol açar. Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan başdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi nonfokal  semptomlar hemen daima nonvasküler nedenlere bağlıdır. Başağrısı iskemik inmelerin dörtte birine, intraserebral kanamaların yarısına ve subaraknoid kanamalı hastaların hemen tümüne eşlik eder. Yaklaşık %2 oranında inmeli hastada semptomların başlangıcında epileptik nöbet görülebilir. Daha da önemlisi inmeye bağlı olmayan epileptik nöbetler tanı karışıklığa yol açabilir.

          Hastadan veya yakınlarından iyi bir öykü alınabildiğinde ve muayene ile saptanabilen nörolojik defisit bulgularının varlığında,  inme tanısı klinik olarak %95’e

varan oranda doğru konulabilir.Semptomların başlangıç şekli ve seyrinin iyi belirlenemediği durumlarda ise, süregelen semptomların inmeye değil, kafa travması, ensefalit, beyin apsesi, beyin tümörü veya kronik subdural hematom gibi çeşitli nedenlere bağlı olma olasılığı vardır. Papilla ödemi ve nedeni ortaya konulamayan ateş gibi bulguların varlığında inme tanısından şüphelenilmelidir. İnmeli hastaların muayenesinde, nörolojik bulguların ortaya konulmasının yanı sıra, kan basıncı (her iki koldan), kalp hızı ve ritmi, kardiyak üfürümler, ve periferik nabızlar araştırılmalıdır.Bazı nörolojik defisit bulguları iyi muayene edilmezlerse gözden kaçabilirler. Bunlara örnek olarak vizüel-spasyal  disfonksiyon bulguları (konstrüksiyonel apraksi, ihmal/söndürme, diskriminatif duyu bozukluğu, propriosepsiyon bozukluğu,  anozognozi), görme alanı defektleri, ve gövde ataksisi sayılabilir.

Çok sayıda hastalık klinik  ve/veya radyolojik olarak inme ile karışabilir. Başlangıçtaki epileptik nöbet gözden kaçarsa postiktal konfüzyon veya uyanıklık kusurunun yanı sıra hemiparezi (postiktal nörolojik defisit, Todd paralizisi) olan bir hastada yanlışlıkla inme  tanısı konulabilir. Doğru tanıya öykünün derinleştirilmesi (öncesinde nöbet epizodları, tablo başlangıcında “pozitif” semptomlar) ve seyrin izlenmesi ile varılabilir. Klinik olarak inme tanısı konulan az sayıda hastada BT veya MR ile subdural hematom, beyin tümörü (meningiom, gliom, metastaz) veya arteryovenöz malformasyon gibi yapısal intrakranyal lezyonlar görülebilir. Başlangıcın inme kadar ani olmayışı (veya bu konuda bilgi eksikliği), başağrısı, konfüzyon, bilinç bozukluğu gibi bulguların ön planda oluşu, epileptik nöbetler ve papilla ödemi gibi bulguların varlığı, semptomların dalgalanması ve bulguların düzeleceğine kötüleşme eğiliminde olması gibi özellikler doğru tanıya yönlenmede  yardımcıdır. Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopatiler genellikle fokal bulgular olmaksızın subakut gelişen bilinç bozukluğu tablosuna yol açarlar. Ama seyrek olsa da hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi, hiponatremi, Wernicke ensefalopatisi gibi durumlar akutça ortaya çıkabilen fokal nörolojik semptomlara ve tanı karışıklığa neden olabilir. Fokal nörolojik semptomların yanı sıra bilinç bozukluğu ve ateş (özellikle pnömoni vb görünür neden olmadığında) saptanan hastalarda ensefalit, beyin apsesi ve subdural ampiyem gibi lokal infeksiyonlar akla gelmelidir. Hipertansif ensefalopati; subakut başlangıç, başağrısı, konfüzyon, nöbetler, bilinç bozukluğu, yüksek kan basıncı ve hipertansif  retinopati gibi bulguların yardımıyla ayırt edilebilir. Multipl skleroz atağı bazen inme ile karışabilir. Genç yaş, subakut başlangıç (günler içinde progresyon), öyküde atakların varlığı gibi klinik ve BOS, MR bulguları gibi laboratuvar özellikler ayırıcı tanıyı sağlar. Creutzfeldt-Jacob hastalığı bazen inme benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilir. Başlangıcın subakut oluşu, demans, miyokloniler yönlendirici özelliklerdir. EEG ile tanı konabilir. Küçük kortikal, korona radiata ve talamus lezyonlarında görülebilen “psödoradiküler” defisitler bazen periferik sinir (örneğin radyal sinir felci) veya radiks lezyonları ile karışabilir. Alt motor nöron ve dermatom bulguları ayırıcı tanıda yararlıdır.

Foksiyonel  (histeri veya simülasyon) semptom ve bulgular psikiyatrik öyküsü olmayan yaşlı hastalarda seyrektir. Bulguların tutarsızlığı, eşzamanlı emosyonel çatışma varlığı, özgeçmişte histerik epizod veya psikiyatrik problem öyküsü, objektif nörolojik bulguların yokluğu yol gösterici olabilir.

Klinik olarak inme tanısı konulduktan sonra ikinci adım, inmenin patolojik tipine karar vermektir. Geçmişte bilinç bozukluğu, ciddi başağrısı  gibi semptomların kanayıcı inme için tipik olduğu düşünülmüşse de BT döneminde küçük intraserebral hematomlu hastalarda bu “tipik” özelliklerin olmadığı görülmüştür. Ne normal klinik değerlendirme ne de infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmış klinik “skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme ayırımını yapmak için yeterli değildir. Bu ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu erken dönemde  (tercihen1-2, maksimum 4 hafta içinde) kranyal BT yapmaktır. BT  ucuzluğu ve kolay uygulanabilmesi  nedeniyle erken dönem için tercih edilen araştırma yöntemidir. Daha geç dönemde incelenebilen hastalarda ise MR daha uygundur. Çünkü BT’de parenkim içinde kan hemen hiperdens olarak görünürken zaman içinde izo- ve hipodens olur ve geç incelenen olgularda infarkt/kanama ayırımı yapmak güçleşir. Halbuki MR’da kanama için tipik olan intensite değişiklikleri çok daha uzun bir zaman dilimine yayılmaktadır. Gradyant eko gibi MR sekansları intrakranyal kanamayı erken dönemde de güvenilir bir şekilde belirleyebilir.

GEÇİCİ İSKEMİK ATAKLARGeçici iskemik atak (GİA); kan akımı yetersizliğine bağlı olarak gelişen, akut, fokal

serebral veya monooküler disfonksiyona ait kısa süreli semptomlarla karakterize  olan klinik bir sendromdur. Arbitrer olarak 24 saatten kısa süren epizodlar GİA olarak kabul edilir. Ancak atakların çoğu 2-15 dakika içinde sonlanır. Birkaç saniyelik epizodların GİA’ya bağlı olma olasılığı azdır. GİA’lar genellikle tekrarlayıcıdır.Tanım gereği kalıcı

defisit olmamalıdır. Ama refleks asimetrisi veya ekstansör taban derisi refleksi gibi fonksiyonel olarak  önemi olmayan bulgular 24 saatin ötesine taşabilir. GİA sonrası, uzun süren ataklardan sonra daha sık olmak üzere, bazı olgularda BT/MR ile uygun lokalizasyonda serebral infarkt görülmesi klinik GİA tanısını reddettirmez.

GİA’lar semptomların yansıttıkları vasküler alanlara göre “ karotis sistemi” ve “ vertebrobaziler sistem” GİA’ları olarak iki ana gruba ayrılarak incelenir. Karotis sistemi GİA’larında, iskemi  oluşan karotis alanına göre karşı beden yarısında motor ve/veya duysal belirtiler, afazi (dominant hemisfer tutulumunda) ve nadiren hemianopsi; ipsilateral olarak ise geçici monooküler körlük (amaurosis fugax) görülür. Vertebrobaziler sistem GİA’larında ise tek veya iki yanlı motor ve/veya duyusal belirtiler ile  hemianopsi görülür. Dengesizlik, vertigo, diplopi, disfaji gibi belirtilerin birkaçı bir arada veya herhangi biri motor/duyusal belirtilerden biriyle birlikte olduklarında vertebrobaziler sistem için karakteristik sayılırlar. Dizartri hem karotis hem de vertebrobaziler GİA’ların parçası olabilir.

Daha önce de belirtildiği gibi GİA’larla hafif iskemik inmeler arasında etyopatoloji, prognoz ve tedavi açılarından fark olmamakla birlikte ayırıcı tanı  açısından GİA/inme ayırımı yararlıdır. Çünkü dakikalar süren fokal nörolojik semptomlara yol açabilecek nonvasküler hastalıklar (epileptik nöbet, migren gibi), daha uzun süreli semptomlara yol açan hastalıklardan (intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar  gibi) çok farklıdır. Kısa süreli nörolojik bulgulara yol açan ve GİA’larla ayırıcı tanıya giren durumlar Tablo 1’de sıralanmıştır Fokal iskemi fokal  nörolojik  veya monoküler semptomlara yol açar. Nonfokal  semptomlar, ya da izole olduklarında çok daha sık olarak nonvasküler nedenlerle oluşan vertigo gibi semptomlar GİA dışı nedenleri akla getirmelidir. Vasküler semptomlar “ negatif” yani monooküler ya da serebral fonksiyonun ortadan kalkması (zaaf, duyu kaybı, afazi, görme kaybı gibi) şeklindedir. “Pozitif” (istemsiz hareket, karıncalanma hissi, parlayan ışıklar görme gibi) semptomlar epileptik nöbet, migren gibi alternatif tanıları akla getirmelidir. Benzer şekilde vasküler semptomlar beden parçalarında (yüz, kol, bacak)  hemen hemen  aynı anda ve maksimum şiddetle başlarken, semptomların bedende yayılması (march) GİA tanısına aykırıdır. Bilinç kaybı; epilepsi veya senkop tanılarını akla getirir ve hemen hiçbir zaman  GİA’ya  bağlı değildir. GİA ile  karışabilecek durumlar arasında hipoglisemi, Stokes-Adams atakları, subdural hematom, meningiom benzeri iyi huylu tümörler ve parsiyel epileptik nöbetler gibi hem ciddi sonuçları olup, hem de tedavi şansı olan hastalıklar ön planda ayırt edilmelidirler.

GİA’lar, daha sonra oluşabilecek ve belki de uygun tedavi ile önlenmeleri mümkün olan ağır inmelerin habercileri oldukları için tanınmaları önemlidir. İskemik inmeye yol açan tüm etyolojik faktörler GİA nedeni de olabilir. Bu nedenle  GİA düşünülen hastalarda  altta yatan büyük damar aterosklerozu , kardiyoembolizm, küçük damar hastalığı, nonaterosklerotik vaskülopati, pıhtılaşma bozuklukları gibi nedenler araştırılmalı ve nedene yönelik uygulanmalıdır. Mesela, sol gözde “amaurosis fugax” ile sağ hemiparezi-afazi unsurlarını içeren ataklar geçiren ve uygun incelemelerle sağ karotis interna başlangıcında ileri darlığa yol açan aterom plağı saptanan bir hasta endarterektomi için çok  uygun bir aday olabilir. Veya GİA’lar geçiren ve atriyal fibrilasyonu olan başka bir hasta oral antikoagülan tedaviyle kendisini yatalak bırakacak geniş bir MCA infarktından başarı ile korunabilir.

Tablo 1. Geçici iskemik atakları taklit edebilen ve ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken hastalıklar

1-      Migren aurası (başağrısı ile birlikte veya değil)2-      Epileptik nöbetler3-      Senkop veya “near-syncope”4-      Geçici global amnezi5-      Vestibüler sistem hastalıklarıMeniere hastalığıBenign paroksizmal pozisyonel vertigoBenign rekürran vertigoLabirentit6-      Metabolik BozukluklarHipoglisemiHiperglisemiHiperkalsemi7-      Çeşitli nedenlerle (nöbet, vasküler çalma, damar basısı vb) geçici nörolojik semptomlara

yol açan intrakranyal lezyonlarTümör (meningiom, gliom)

Dev anevrizmaArteryovenöz malformasyonKronik subdural hematom8-      Multipl skleroz9-      Periferik sinir sistemi/kas hastalıklarıMononöropati / radikülopatiMiyastenia gravisPeriyodik paralizi10-  Psikojen nedenlerHiperventilasyonla birlikte duyusal fenomenlerPanik ataklarıSomatizasyon

İSKEMİK İNMEKlinik olarak inme tanısı konulduktan ve görüntüleme yöntemleri ile inmenin

kanamaya değil de  iskemiye bağlı olduğu belirlendikten sonraki adım, infarktın yeri ve genişliği hakkında bir fikir edinilmesi ve son olarak da infarkt nedeninin belirlenmesidir.

Kan akımı bozulan damar ve bunun suladığı beyin bölgesinin fonksiyonuna bağlı olarak çok sayıda farklı nörolojik sendrom gelişebilir.Ama, yatak başında temel bazı nörolojik bulgular (motor/duyusal, kortikal bulgular ve hemianopsi) değerlendirilerek serebral infarktın yerini ve genişliğini yansıtan infarkt subtiplerinin belirlenmesi ve böylece prognozun tahmin edilmesi mümkündür (Tablo 1). Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) çalışmasında kullanılan bu  sınıflama; anterior  (karotis) sirkülasyon  alanına ait büyük ve küçük infarktları, yani total anterior sirkülasyon infarktı (TACI) ve parsiyel anterior sirkülasyon infarktı (PACI); posterior (vertebro-baziler) sirkülasyon  infarktlarını (POCI); ve klinik olarak laküner sendromlu hastaları (LACI) ayırt etmektedir. TACI sendromu akut gelişen hemiparezi (duyu kusuru ile birlikte veya değil); afazi (sol hemisfer için) veya ihmal (sağ hemisfer için) örneklerinde olduğu gibi yeni gelişen kortikal defisit; ve homonim hemianopsi bulgularının hepsinin bir arada bulunmasıyla tanınır ve a. serebri  media alanının büyük bir bölümünü kapsayan  bir infarktın varlığına güvenilir bir şekilde işaret eder. Bilinç bozukluğu vb. nedenlerle bir bulgu (sıklıkla hemianopsi) yeterince test edilemezse bu bulgunun var olduğu kabul edilir. Bu genişlikte bir infarktın   a. serebri media’nın  proksimal oklüzyonu veya a. karotis interna oklüzyonu sonucu gelişmesi beklenir. PACI daha sınırlı bir klinik sendromdur; ya TACI sendromu oluşturan üç komponentin (motor/duyusal, kortikal bulgular, hemianopsi) sadece ikisinin varlığı (sağ hemiparezi, afazi veya sol hemiparezi, ihmal gibi); veya motor/duyusal bulguların bir vücut parçasında sınırlı kalması (monoparezi gibi); veya yeni gelişmiş izole kortikal disfonksiyon bulgusu (izole afazi gibi) ile tanınır ve a. serebri media dallarından birinin veya nadiren a. serebri anterior’un tıkanmasına bağlı bir infarkta güvenilir bir şekilde işaret eder. Laküner sendromlar, kortikal bulgular ve hemianopsi olmaksızın, motor ve/veya duyusal bulguların yüz, kol ve bacağın hepsini veya en azından ikisini içerecek şekilde bulunmasıyla tanınır ve çoğunlukla kapsüla interna, bazis pontis gibi motor ve duyusal iletileri taşıyan liflerin sıkışık bir şekilde bir arada bulunduğu bölgeleri sulayan penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak gelişen küçük, derin infarktlara işaret ederler. POCI sendromu vertebrobaziler sistemin suladığı oksipital loblar ile beyinsapı ve serebellum tutulumunu gösterir. Hemianopsi, beyinsapı bulguları ve serebellum bulgularının herhangi bir kombinasyonunun görülmesiyle tanınır ve vertebrobaziler sistemi oluşturan arterlerin proksimal veya distal oklüzyonuna işaret eder.

Tablo 1. İskemik İnme Klinik Alt Tiplerinin ÖzellikleriLaküner Parsiyel Anterior

SirkülasyonTotal Anterior

SirkülasyonPosterior

SirkülasyonBulgular Sadece

Motor veya Duyusal

Alttakilerden ikisi:Motor/duyusal;Kortikal;Hemianopsi

Hepsi:Motor/duyusal;Kortikal;Hemianopsi

Hemianopsi;Beyinsapı;Serebellar

1.       yıldaölen (%)1. yılda bağımlı

(%)

10

25

20

30

60

35

20

20

 

İskemik inmeler; a) trombotik, b) embolik, ve c) hemodinamik olmak üzere üç temel mekanizma sonucu gelişirler. Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak üzerine trombüs yerleşmesi ile oluşur. Bazen damar duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaşma bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt gelişebilir. Embolik infarkt, bir arterin, uygun kollateral kan akımı bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile tıkanması sonucu oluşur. Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak düşmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu oluşurlar.

Ancak, infarkt mekanizmasının belirlenmesi, klinikte çoğu kez imkansız, bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Trombüs büyük, orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluştuğu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değişkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları, kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir şekilde ayrılamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile  pratikte  uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir şekilde tanınabilen ve yaklaşım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. İskemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir. Aterotrombotik inmelerde uygun, proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların, trombüs, arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düşünülür. Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur. Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı  olarak gelişen küçük derin infarktların sonucudur. Hastaların önemlice bir bölümü ise kolaylıkla bu kategorilerden birine sınıflanamaz ve en iyisi bu hastaların “ nedeni belirlenemeyen infarkt” olarak tanımlanmalarıdır. Bazı yazarlar neden bulunamayan hastaları, diğer nedenlerin dışlanabildiği durumlarda, infarktın büyük olasılıkla aterosklerotik lezyonlara bağlı olması gerektiği varsayımıyla aterotrombotik infarkt grubuna eklemektedir. Bazı hastalarda ise inmeye neden olabilecek birden fazla neden (kalpte emboli kaynağı ve boyunda uygun taraftaki karotiste ileri darlık gibi) bulunabilir. Hastaların küçük bir bölümünde ise nonaterosklerotik vaskülopati (arter diseksiyonu, arterit gibi), pıhtılaşma bozuklukları (antifosfolipid antikor sendromu, protein C,S eksiklikleri gibi), ve kanın şekilli hücrelerine ait bozukluklar (polistemi, orak hücreli anemi gibi) iskemik inme etyolojisinde rol oynarlar. Bu nadir nedenler “ genç inme” bölümünde ayrıntılarıyla incelenecektir

İzleyen bölümde iskemik inmenin temel etyolojik alt tipleri ayrıntıları ile gözden geçirilecektir.

A-   ATEROTROMBOTİK BEYİN İNFARKTIBu infarkt tipi ekstrakranyal ve majör intrakranyal arterlerin belirli bölgelerinin

aterosklerotik lezyonları sonucu oluşur. Ateroskleroz sonucu infarkt iki yolla gerçekleşir:a) Aterom plağı, arter lümenini önemli ölçüde daraltacak şekilde  büyüyebilir. Ama

daha sıklıkla lümen lezyonun üzerine oturan trombüs yoluyla daralır veya tıkanır. Damar tıkandığında akım durmasına bağlı pıhtı oluşur ve distale doğru ilerleyebilir. Tıkanan damar distalinde kollateral akım yetersizse veya distale uzanan pıhtı kollateral akımın ulaştığı bölgenin ötesine geçerse veya nadiren hemodinamik mekanizmalarla infarkt gelişir.

b) İnfarkt, trombüs veya plak fragmanlarının distal embolizasyonu (arterden artereemboli) sonucu gelişir.GİA öyküsü ve servikal üfürüm ile klinik bulguların progresyonu, aterotrombotik

infarktlı hastalarda kardiyoembolik infarktlı hastalara  göre daha sıktır. Ancak aterotrombotik infarktlı hastalar da kardiyoembolik infarktlı hastalarda olduğu gibi PACI, TACI veya POCI tablolarından biriyle ortaya çıkarlar. BT/MR ile nonlaküner tipte infarkt görülebilir ve ne klinik tabloya ne de BT ve MR’da görüntülenen infarkt özelliklerine bakılarak aterotrombotik/kardioembolik infarkt ayırımı yapılamaz. Aterotrombotik beyin infarktı tanısı ateroskleroza bağlı olduğu düşünülen arteriyel daralma/ tıkanmaların varlığını kanıtlayan  Doppler-ultrasonografi gibi noninvazif veya anjiyografi gibi  invazif inceleme yöntemleriyle  elde edilen bulgulara ve diğer inme nedenlerinin dışlanmış olmasına (klinik ve radyolojik olarak nonlaküner infarkt, kardiyoemboli kaynağı yok) dayanır.

Aterosklerotik lezyonlar bazı bölgelerde daha sık görülürler. Ön sirkülasyonda a. karotis interna başlangıcı, sifon parçası; arka sirkülasyonda a. subklavya, vertebral arterin başlangıç ve intrakranyal parçası, baziler arter proksimali bu darlıkların en sık görüldükleri yerlerdir (Şekil 5). A. serebri anterior, media ve posterior’un  proksimal

parçaları ile baziler arter  tepesinde de  daha az oranda  olmak üzere aterosklerotik darlıklar görülebilir. Ekstra ve intrakranyal arterlerin aterosklerozu sıklıkla koroner arter ve periferik arterlerin hastalığı ile birliktedir.

A. karotis interna’nın başlangıcındaki aterosklerotik lezyonlar ve a. karotis interna oklüzyonuna ilk kez 1951 yılında Fisher dikkati çekmiştir. İzleyen yıllarda bu bölgedeki darlıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılabilmesi, çok sayıda olguda lezyonların noninvazif ve invazif yöntemlerle gösterilebilir olmasıyla, boyundaki büyük damar lezyonları iskemik inme ve GİA nedeni olarak büyük popülarite kazanmıştır. A. karotis interna’da ileri darlığı olan ve aynı taraftaki göze ait amarozis fugaks veya karşı beden yarısına ait GİA’lar veya minör iskemik inme geçiren hastaların karotis endarterektomisinden yararlandıkları kanıtlanmıştır

A. subklavya’nın vertebral arterleri vermeden önceki bölümünde tıkanması sonucu subklavyan çalma sendromu gelişir. Bu durumda arka sisteme ait GİA’lar görülebilir, ancak inme nadirdir.

Vertebral arterlerin başlangıç bölümünde aterosklerotik lezyonlar sık görülürler ancak bunlar, muhtemelen zengin kollateral olanaklarına bağlı olarak, çoğu kez inmeye yol açmazlar. Distal vertebral arter darlık/tıkanıkları ise lateral medüller infarkt, serebellar infarkt, a. serebri posterior alanında arterden artere emboli ve bilateral lezyonlarda baziler arter oklüzyonuna benzer tablolara yol açarak semptomatik olma eğilimi gösterirler.

Aterosklerotik lezyonlar sıklıkla baziler arterin başlangıcını ve proksimal bölümünü tutar. İlk kez 1946’da Kubik ve Adams’ın dikkat çektikleri baziler arter oklüzyonu, öncelikle bilateral mediyan- paramediyan bazis pontis olmak üzere genişliği değişken bir infarkta ve çoğu kez ölümle sonlanan ağır nörolojik tablolara yol açabilir. Ama günümüzde, tıkanmanın hızı, trombüsün yeri ve kollateral dolaşımın gelişimi gibi faktörlere bağlı olarak baziler arter oklüzyonun çok iyi bir klinik seyir de gösterebildiği bilinmektedir.

B – KARDİYOEMBOLİK BEYİN İNFARKTIAkut maksimal defisit; multipl damar alanlarında GİA veya infarkt; izole afazi, izole

homonim hemianopsi gibi kortikal dal oklüzyonlarını düşündüren tablolar; görüntüleme yöntemleri ile hemorajik infarkt görülmesi; sistemik embolizasyon ; inme semptomları ile birlikte başağrısı ve epileptik nöbet gibi özelliklerin kardiyoembolik infarktlarda daha sık görüldüğü bildirilmekle birlikte  bunların hiçbiri kardiyak emboliye bağlı infarktları kesin olarak aterotrombotik infarktlardan ayırmaya yetmez.

Kardiyoembolik beyin infarktı tanısının temeli, kardiyak emboli kaynağının  gösterilmesi ve diğer inme nedenlerinin dışlanmış olmasına (kliniko-radyolojik olarak nonlaküner infarkt, büyük damarlara ait anlamlı aterosklerotik darlık bulgusu yok) dayanır.

C  - LAKÜNER İNFARKTLaküner infarkt terimi, patolojik bir tanım olmasına karşın, sıklıkla küçük, derin,

penetran arterlerin tutulumu sonucu oluşan küçük lezyonlara ait bir  klinik kategori olarak kullanılır. Bu arterler  ana dallardan 90 derecelik bir açıyla çıkar ve hemisferin derin beyaz ve gri maddelerini (lentikülostriat arterler gibi) ve beyin sapını sularlar. Kollateral olanakları kötü olan bu arterlerden birinde kan akımının durması, o arterin sınırlı sulama alanında infarkta yol açar. Zamanla normal doku ile çevrelenmiş, içi sıvı dolu bir kavite oluşur. Lakün (gölcük) ismi bu görünüşü yansıtır.

Lakünler asemptomatik kalabilirler veya bilinç bozukluğu, kortikal bulgu (afazi, ihmal gibi), görme alanı defekti gibi bulgular olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar. Küçük derin infarkt sonucu oluştuğu iddia edilen çok sayıda klinik sendrom varsa da, klinikte çoğu kez “ pür motor hemiparezi”, “ataksik hemiparezi”, “ sensorimotor inme” ve “pür duyusal inme” olarak isimlendirilen dört sendrom ( klasik laküner sendromlar) ile karşılaşılır. Bunlardan ilk üçü genellikle motor ve/veya duysal liflerini yoğun olarak bir arada bulunduğu korona radiata, kapsüla interna ön bacağı veya bazis pontis yerleşimli lakünler sonucu gelişirken, “ pür duyusal inme” talamus tutulumuna işaret eder. Laküner sendrom tanısı konulabilmesi için motor ve/veya duyusal bulgular vücut parçalarının ( yüz, kol, bacak) en az ikisini tutacak kadar geniş olmalıdır. Daha sınırlı tutulumlar (monoparezi, sınırlı yüz-el tutulumu gibi) kortikal lezyonlar sonucu da gelişebilirler. Motor bulgular ile zaafla açıklanmayacak ölçüde beceriksizlik/ ataksi bulgularının aynı taraf ekstremitelerinde bulunduğu klinik tablo ataksik hemiparezi olarak isimlendirilir ve günümüzde, daha önce tanımlanmış olan “ homolateral ataksi – krural parezi” ve “ dizartri-beceriksiz el” sendromlarını da içerecek şekilde kullanılmaktadır. Laküner enfarktların yerleşimi öncesinde gene “laküner “

özellikler gösteren GİA’lar olabilir ve olguların azımsanamayacak bir bölümünde bulgular progresif olarak yerleşir.

 Görüntüleme yöntemleriyle yukarda anılan bölgelerde küçük (genel kabul gören en

büyük infarkt çapı 15 mm) bir infarkt görülebilir veya tekrarlansa bile BT hatta MR sorumlu lezyonu göstermeyebilir. Dev lakün olarak isimlendirilmiş olan daha büyük derin lezyonlar, birden çok sayıda penetran arter sulama alanını ilgilendirir ve büyük damar aterosklerozu veya kardiyoembolizme bağlı olabilirler. Çok sık olmayarak kortikal (özellikle minör hemisfer) infarktların yanı sıra küçük hematom ve intrakranyal yer kaplayıcı lezyonlar gibi iskemik olmayan patolojiler de klinik olarak laküner sendromlara yol açabilirler. Görüntüleme yöntemleri bu olasılıkların dışlanması açısından da önemlidir.

Laküner infarkt tanısının temelini  klinik olarak klasik laküner sendromlardan birinin varlığı; BT/MR ile 15 mm’den küçük, derin infarkt görülmesi veya incelemelerin negatif  kalması; ve diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar aterosklerozu, kardiyak emboli kaynağı) dışlanmış olması oluşturmaktadır.

Lakünlerin farklı bir damarsal lezyona bağlı, tanı ve tedavi aşamalarında farklı bir tutum izlenmesi gereken klinikopatolojik bir antite olarak popülarize olması  Fisher’in 1965’den başlayarak yayınladığı bir dizi yazı sonunda gerçekleşmiştir. Fisher çalışmalarında  lakünleri patolojik olarak tanımlamış, laküner sendromların özelliklerini belirlemiş ve az sayıda otopsi olgusunda lakünlere yol açan vasküler lezyonlar (küçük asemptomatik lakünler için                             “ lipohiyalinozis”; büyük semptomatik lakünler için “mikroaterom” ) ortaya koymuştur. Bu çalışmalarla belirlenen laküner infarkt kavramı başlıca iki hipoteze dayanmaktadır. Bunlardan birincisi semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği; ikincisi ise lakünlerin oluşumundan küçük penetran arterlere ait farklı bir vaskülopatinin sorumlu olduğudur. Fisher’in bu hipotezleri kanıtlamak için ortaya koyduğu materyal bazı yönlerden eleştirilmiştir. Mesela, laküner sendromların başta kortikal infarkt ve küçük hematom gibi lakün dışı patolojilere bağlı olabileceğini gösteren çok sayıda olgu  örneği yayınlanmıştır. Farklı vaskülopatinin kaynağı olarak gösterilen hipertansiyonun sıklığı lakünlü hastalarda diğer inmeli hastalardan farklı değildir.Ve nihayet klinikopatolojik korelasyon ve vasküler patolojinin gösterildiği çalışmaların geç dönemde incelenmiş çok az sayıda olguya dayanması da bu eleştiriler arasındadır.

Tüm bu eleştirilere karşın, semptomatik laküner infarktların spesifik laküner sendromlarla kendini gösterdiği hipotezi “genellikle” kelimesinin eklenmesiyle doğrulanmış sayılabilir.Yeni çalışmalarda laküner sendromla başvuran hastaların sadece %5-10’unda laküner infarktla uyumlu olmayan görüntüleme bulguları elde edilmiştir. Hipotezin ikinci bölümünün erken dönemde yapılacak otopsi çalışmaları ile test edilmesi pratik olarak mümkün değildir.Laküner/nonlaküner infarkt gruplarını karşılaştıran çalışmalarda, hipertansiyon başta olmak üzere risk faktörlerinin laküner ve nonlaküner infarktlı hastalarda benzer sıklıkta olduğu gösterilmiştir. Öte yandan, emboli nedeni olabilecek kalp lezyonları ve uygun tarafta karotis darlığı laküner infarktlı hastalarda çok daha seyrek olarak görülmektedir.Daha önce de belirtildiği gibi (Tablo 1.) laküner infarktlı hastalarda prognoz  daha iyidir.Bu bulgular lakünlerin farklı bir vaskülopatiye bağlı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varmak için yeterli olmamakla birlikte, laküner infarkt grubunun ayrı bir klinik kategori olarak muhafaza edilmesini savunan görüşlere haklılık kazandırır niteliktedir.

BEYİN KANAMASIİNTRASEREBRAL  KANAMA  (İSK)Bilindiği gibi “cerebrum” karşılığı olarak kullandığımız “beyin” deyimi, bazı durumlarda

genel olarak merkezi sinir sistemini ifade etmek için de kullanılır. “İntraserebral kanama”, anlaşılacağı gibi merkezi sinir sistemi parenkimi içine kanamayı ifade eder. Ancak buradaki “serebral” sözcüğü genel kullanımda, serebrum, serebellum ve beyinsapı lokalizasyonlarını kapsar. Medulla spinalis parenkimi içine kanama için ise, “intramedüller kanama” ya da “ hematomiyeli” deyimleri kullanılır. Serebro-vasküler hastalıklara (SVH) bağlı inmelerin yaklaşık % 12-20 sini oluşturan intraserebral kanamalarda klinik tablonun ayırdedici özelliği, tıpkı tıkayıcı SVH’larda da olduğu gibi akut başlaması ve görece hızlı yerleşmesidir (Genellikle 1-24 saat). Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok değişiklik gösterebilir. Örneğin, “ primer” olarak kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında başlangıç daha akut iken, antikoagülanlara bağlı kanamalarda ise subakut olabilir. Kanama çoğu zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar.

Primer İntraserebral Kanama (PİK)

“Hipertansif intrakranyal kanama” diye de adlandırılan, etyolojisi spesifik olarak kronik hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı tartışmalı olmakla birlikte, beyin, beyinsapı ve serebellumun derin yapılarını besleyen küçük arterlerin dejenerasyona uğrayarak günün birinde kanadıkları Charcot’dan beri az çok biliniyor. Charcot ve Bouchard’ın 1868’de intraserebral kanamadan ölen hastalarda kanayan bölgedeki küçük damarları basit bir yöntemle beyin dokusundan ayırıp incelemeleri sonucu ortaya koydukları ve “milier anevrizma” diye adlandırdıkları yapıların gerçekten anevrizma olup olmadıkları uzun süre tartışılmıştır.  Primer intraserebral kanamanın en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. Bunu derin hemisferik ak madde, talamus, serebellum ve pons izler .

Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri derecede bir arteryel hipertansiyon vardır, ancak kanama ile hipertansiyon derecesi arasında her zaman anlamlı bir korelasyon bulunmaz. Yaş ortalaması, tıkayıcı serebro-vasküler hastalıklara oranla biraz daha düşüktür. Cins tercihi söz konusu değildir. Özel olarak intraserebral kanamadaki risk faktörleri konusunda yeterli, güvenilir epidemiyolojik çalışmalar olmasa da, tedavi edilmemiş kronik hipertansiyon, ileri yaş, sigara, yüksek miktarda alkol tüketimi  ve düşük kolesterol düzeyinin (160 mg/dl’nin altında) PİK için risk faktörü oldukları kabul edilmektedir. PİK’ in görülme sıklığı ırklara göre de farklılıklar gösterir. Siyahlarda beyazlara göre daha sık görülmekle birlikte, en sık Japonlarda görülmektedir.

Klinik TabloKlasik kitaplarda tanımlanan tipik bir PİK’ de yaklaşık 50-70 yaş arasında genellikle iyi

beslenmiş kırmızı yüzlü hasta o sıradaki şikayetini ifade etmeye fırsat bulamadan yere yıkılır ve çeşitli derecelerde bilinç bozukluğu tablosu (somnolans, stüpör, koma) içine girer. Hastanın sağ ya da sol vücut yarısı felçlidir. “Felçli taraftaki yanak her nefes verişte pipo içiyormuş gibi şişer”. Birçok vakada baş ve gözler kanayan hemisfere doğru dönmüştür. “Hasta kanayan hemisfere bakar-Vulpian Belirtisi”.

Böyle bir durumda yapılacak ilk şey, elden geldiği kadar solunumu ve kardiyovasküler sistemi kontrol altına alıp hastanın kranyal bilgisayarlı tomografisini (BT) çekmektir. Ne kadar tipik olursa olsun, klinik tabloyu değerlendirerek, inmenin kanamaya mı, tıkanmaya mı bağlı olduğunu saptamak çoğu zaman olanaksızdır. PİK’de BT’de parenkim içinde hiperdens görünümdeki taze hematomu tanımak son derece kolaydır.

Hastaların yaklaşık % 40’ında kanama ventrikül sistemine açılır. Kanamanın ventrikül sistemine açılması (çok masif şekilde olmadığı sürece), klinik tabloyu ağırlaştıran bir faktör değildir. Kanın subaraknoidal mesafeye geçmesiyle ortaya çıkması beklenen ense sertliği ve menengial iritasyon bulguları, ancak hasta belli bir uyanıklık durumuna sahipse saptanabilir. Koma derinleşince bu bulgular genellikle kaybolur. Masif kanamalarda solunum giderek düzensizleşir, hasta deserebre olur ve komanın derinliği artar. Hastaların birçoğu üst beyinsapı sıkışması ile sonlanan tentoryal herniasyon tablosu içinde kaybedilir.

Putamino-kapsüler kanamalar: Masif kanamalarda, yukarda belirttiğimiz gibi hasta, karşı vücut yarısında ortaya çıkan akut hemipleji tablosu ile yere yıkılır ve hızla komaya girer. Baş ve gözler kanamanın bulunduğu tarafa dönmüştür. Daha sınırlı kanamalarda ise, önce genellikle başağrısı ya da benzeri bir his ve onu dakikalar (bazen ½ -1 saat) içinde izleyen bir hemiparezi söz konusudur. Bazı hastalarda hemiballismus gibi istemsiz hareketler tabloya eşlik edebilir. BT’nin yaygın kullanımıyla kanamanın fazla büyük olmadığı birçok hastada klinik tablonun, başağrısı bile olmadan, sadece bir hemipareziden ibaret kalabildiği anlaşılmıştır. Bunların büyük bölümü hafif sekellerle normal yaşamlarına dönerler Talamik kanama: Kanamanın şiddetine ve boyutlarına göre değişen oranda bir “capsula interna” basısı söz konusu olacağı için, klinik tablonun ana unsuru yine hemiparezi- hemiplejidir. Duyu kusuru ve genellikle derin ağrı ve yanma şeklinde ifade edilen subjektif şikâyetler (talamik ağrı) çoğu zaman vardır.

Bunların yanında, özellikle arkaya-dışa doğru uzanan kanamalarda hemianopsi, subtalamik bölgeye uzanan kanamalarda da çeşitli oküler belirtiler görülür (vertikal ve lateral konjuge bakış felci, aşağı forse deviasyon, anizokori ve ışık refleksi kaybı, “skew deviation” v.b.). Aşağı deviasyon en sık rastlanan bakış anomalisidir. Burada da kanama şiddetli ve büyükse hasta hızla komaya girer ve çoğu zaman herniasyon tablosu ile kaybedilir, sınırlı ise çeşitli derecede nörolojik sekellerle yaşamını sürdürür. Motor defisiti hafif olduğu halde talamik ağrı nedeniyle sürekli ilaç almak zorunda kalan hastalar az değildir (Şekil 4). Pontin Kanama: Tipik bir masif pons kanamasında hasta dakikalar içinde deserebre olur ve komaya girer. Göz küreleri genellikle fikse, pupillalar miyotiktir (1 mm) ve ışık cevabı vardır. Okülo-sefalik ve okülo–vestibüler refleksler azalmış ya da kaybolmuştur. Bu

ağır tabloya çeşitli derecelerde solunum bozuklukları eşlik eder ve hasta genellikle saatler içinde kaybedilir.

Özellikle tegmentuma sınırlı kalan (10 mm’den küçük) kanamalarda ise klinik tablo daha hafif seyreder (Şekil 5). Bilinç daha açık, solunum daha düzenlidir. Kanamanın boyutlarına göre değişen oranda çapraz beyin sapı sendromları ve göz küresi hareketlerinde bozukluklar dikkati çeker. Gözler genellikle lezyonun karşı tarafına dönüktür. İyi bir bakım, sıvı-elektrolit dengesinin korunması ve gereğinde solunum desteği ile bu tür hastaların birçoğu bazı sekellerle aktif yaşamlarına dönebilirler. Serebellar kanama: Öteki lokalizasyonlara göre klinik tablo genellikle yavaş gelişir. İlk şikâyetler, tekrarlayan kusmalar, başağrısı, baş dönmesi ve denge bozukluğudur. Hafif olgularda serebellar infarktlarla, hatta periferik vestibüler sendromlarla karışabilir. Vertigo, bulantı, kusma gibi nonspesifik şikâyet ve bulgulara, başağrısı, kranyal sinir tutulmaları, konjüge bakış felçleri ve ataksi gibi nörolojik bulguların eklenmesi kanamayı akla getirmelidir. Burada da kranyal BT tanıyı kesinleştirir (Şekil 6 ).

Hemisferik serebellar kanamalarda gözler kanayan tarafın tersine deviye olabilir. Aynı tarafta hafif 6. ve 7. sinir zaafı, blefarospazm, “skew deviation” , “ocular bobbing”, ışığa yanıtlı miyotik pupilla görülebilir. Erken dönemde nistagmus ve öteki serebellar bulgular silik kalabilir. Arka kafa çukurunun ekspansiyon kapasitesinin sınırlı olması nedeniyle hematom ve ödeme bağlı kafa içi basınç artması hızla gelişebilir. Bu yüzden serebellar kanamalarda hastanın bilinç durumu yakından izlenmeli ve sık BT kontrolleri yapılmalıdır.  Hemisferik kanama (lober) : Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Bunu temporal, frontal ve parietal lob izler (Şekil 7). Klinik tabloyu lokalizasyon belirler. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi, temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer), frontal kanamalarda hemiparezi, parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Frontal hematomlarda genellikle baş ve gözler lezyon tarafına dönmüştür ve refleks göz hareketleri bozulmamıştır. Hipertansif primer intraserebral kanamalarda hemisferik ak madde lokalizasyonuna (lober) oldukça sık rastlandığı genel olarak kabul edilmekle birlikte, hipertansiyonun eşlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (Yaklaşık % 60). Yine otopsi serilerinde, primer intraserebral kanama tanısıyla izlenen ve kaybedilen hastalar arasında amiloid anjiyopati, kriptik AVM, metastatik tümör v.b. sekonder kanama nedenlerine, en sık lober kanamalarda rastlanır. Sekonder İntraserebral Kanama

Tablo 1’de görüldüğü gibi sekonder intraserebral kanamaya yol açan pek çok neden sıralanabilir. Görüntüleme yöntemleriyle kolayca saptanabilen boyutlardaki AVM’ lerin, özellikle genç hastalardaki intraserebral kanamaların yaklaşık 1/3’ünü oluşturduğu bilinmektedir. Bu AVM’lerin yaklaşık %10-20’sinde, AVM’nin besleyici arterleri üzerinde ince duvarlı sakküler anevrizmaların bulunduğu ve bunların kanadıkları anlaşılmıştır. Tekrar kanama riski bu yapılarda daha fazladır (% 7). Bazı AVM’ler kanamadan önce fokal epileptik nöbetlerle kendini belli ederken bazıları kanayıncaya kadar sessiz kalır.

Yaşlı hasta grubunda lober lokalizasyonlu intraserebral kanamaya yol açan en önemli neden ise amiloid anjiyopatidir. 70 yaşın üstündeki hastalarda amiloid anjiyopati oranı yaklaşık % 30’ u bulur. Eş zamanlı multipl yada tekrarlayan intraserebral kanamalarda bu oran daha da yüksektir. MR’da lober mikro kanama odakları amiloid anjiopatiyi düşündürür.

Özellikle 40-45 yaşın altındaki hastalarda sıkca rastlanan kanama nedenleri arasında, “mikroanjiyom” başlığı altında toplanan küçük vasküler anomalileri akla getirmek gerekir (kriptik AVM, kavernöz anjiyom, venöz anjiyom, telanjiektazi). Bazal ganglia bölgesi dışındaki kanamalarda bu gruptaki lezyonlar akla gelmelidir. Kavernöz anjiyomların genel olarak kanamadıkları kabul edilmekle birlikte özellikle arka kafa çukurunda kanayan (hatta yeniden kanayan) kavernöz anjiyomlar bildirilmiştir. Venöz anjiyomlar, sıradan otopsilerde yaklaşık %4 oranında saptanırlar. En sık frontal lobda yerleşirler. Onu parietal lob ve serebellum izler. Venöz anjiyomlar ancak çok nadir olarak kanarlar.

Seyir ve PrognozPrimer intraserebral kanamada ilk 30 günlük mortalite % 30 – 50 arasındadır. Olguların

yaklaşık yarısı ilk 2 günde ölmektedir. PİK geçiren olguların sadece % 20’ si 6 ay sonra bağımsız yaşayabilmektedir.

Primer intraserebral kanamada 30 günlük mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler bilinç durumu (Glasgow koma skalası: GKS < 8 altında ) ve hematomun hacmidir. Supratentoryal kanamalarda hematomun hacmi 60 ml’ nin, serebellar kanamalarda 30 ml’ nin üstünde ise prognozun kötüye gideceği söylenebilir. Ayrıca hidrosefali de 30

günlük mortalite için bağımsız risk faktörüdür. Ventriküle açılma durumunda ise, ventrikül içindeki hematom hacmi 20 ml’ yi geçiyorsa, yine prognoz kötü demektir. Yaşın seksenin üzerinde olması, infratentoryal yerleşim ve orta çizgi yapılarında itilme de prognozu olumsuz etkileyen diğer faktörlerdir.

SUBARAKNOİD  KANAMA  (SAK)Damar içindeki kanın, beyin-omurilik sıvısının dolaştığı subaraknoid aralığa açılması

demektir. SAK, tüm serebro-vasküler hastalıkların yaklaşık %10-11’ini oluşturur. Kanayan, büyük çoğunlukla (%85) Willis poligonunu oluşturan büyük boy serebral arterlerin üzerindeki "anevrizma" dediğimiz anormal damar yapılarıdır.Venöz kaynaklı subaraknoid kanama seyrektir ve venöz basıncın düşük olması nedeniyle ancak sızma niteliğinde bir kanama söz konusu olduğu için klinik tablo dramatik değildir. Bu durum, muhtemelen “perimezensefalik kanama” diye bilinen selim seyirli özel bir subaraknoid kanama tipinin başlıca nedenlerinden biridir. Subaraknoid kanamanın klinik özelliklerini anlatırken bu konuya yeniden döneceğiz.

 Etyo-patogenezSubaraknoid kanama olgularının yaklaşık %85’inde kanama nedeninin anevrizma

olduğunu söylemiştik. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu, ana damara bir boyunla bağlanmış olan kese biçimindeki anevrizmalardır (sakküler).

Olguların yaklaşık % 5’inde, sık rastlanmayan bir dizi başka neden söz konusudur. Yaklaşık %10 olgu ise belirli bir neden saptanamayan (venöz?) “perimezensefalik” tipteki subaraknoid

Genel olarak doğrulanmamasına karşın, genetik faktörün önemini kanıtlayan gözlemler ortada durmaktadır. Subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazladır.

Tablo 4. Anevrizma lokalizasyonu (Warlow’dan değiştirilerek)A.Comm. anterior kompleksi  A.Carotis interna  %30A.Cerebri media   %20Vertebro-baziler   %10

Sakküler anevrizmaların boyutları 2 mm. den 2-3 cmye kadar değişebilir. Bazıları ana artere dar bir boyunla bağlı yuvarlak kese görünümündedir. Bazılarında ise boyun hiç yoktur ve anevrizma ince yada kalın bir silindir halinde ana damardan çıkar. Genellikle yırtılma yeri anevrizmanın kubbesidir. Burada bir ya da birkaç sekonder keseleşme bulunabilir.

SAK’a yol açtığı bilinen sekonder nedenlerin başında vertebral arter diseksiyonu gelir. Karotis diseksiyonunda SAK çok nadirdir. Özellikle gençlerde ani ve sert boyun hareketleri sırasında, daha ileri yaşlarda ise kayda değer bir neden olmaksızın vertebral arter diseksiyonu olabilir. Arter diseksiyonunda ne sıklıkla SAK görüldüğü net olarak bilinmiyor. Ancak ölümle sonuçlanan SAK olgularının otopsilerinde yaklaşık %5 oranında vertebral arter diseksiyonuna rastlandığı biliniyor. BT’nin SAK tanısında yaygın olarak kullanılmasından önceki dönemde (1970’ler öncesi) SAK larda AVMlerin, sakküler anevrizmalardan sonra gelen en sık etyolojik neden olduğu düşünülürdü. Görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgi birikimi, kanayan AVM lerin ancak %5’inde primer olarak SAK görüldüğünü ortaya çıkarmıştır. Bunlar da konveksitede yüzeyel, ya da ventrikül duvarının hemen altında subependimal yerleşen AVMlerde görülür. Subependimal yerleşimliler doğrudan intraventriküler kanamaya yol açarlar.

 Tentoryal yerleşimli dural AVMler genellikle bazal sisternalara kanarlar. Bunlarda, BT görüntüsü anevrizmal SAKlardan farksızdır. Ancak tentoryal yerleşimli dural AVMnin oldukça nadir bir SAK nedeni olduğunu unutmamak gerekir.

Spinal yerleşimli AVMlerde SAK oranı yaklaşık %10 dur. Çok nadir olarak da, spinal yerleşimli sakküler anevrizmalar kanamaya yol açabilir. Her iki durumda da klinik tablo ve ağrı paterni klasik serebral SAKdan farklıdır.

 Kafa travmasının seyrek olmayarak SAKa yol açtığı bilinmektedir. Kanama genel olarak

konveksitedeki sulkuslardadır. Intraparenkimal yada yaygın peteşial kanama eşlik edebilir. Kuşkulu durumlarda BT sorunu çoğu zaman çözer.

İnfektif endokarditte sıklıkla görülen serebral komplikasyon mikotik anevrizmaların yol açtığı intraserebral kanama ve infarktlardır. Mikotik anevrizmalar genellikle a.cerebri media’nın distal dallarında, daha seyrek olarak da (yaklaşık %10) proksimal parçada

yerleşir. Bu son durumda kanama bazal sisternalara yöneleceği için SAK kliniği ve BT görünümü dikkati çekebilir.

Bu sayılan nedenler dışında, Tablo 3 de sıralanan kardiyak miksoma, kokain kullanımı, orak hücreli anemi, koagülasyon bozuklukları ve hipofiz  ap opleksisinin de az rastlanan SAK nedenleri arasında yer aldığını unutmamak gerekir.

SAK‘da risk faktörleri konusunu aydınlatacak kontrollü geniş epidemiyolojik çalışmalar eksiktir. Bugün için kabul edilen görüş, primer intraserebral kanamadaki gibi SAKda da hipertansiyonun, yüksek doz sigara ve alkol tüketiminin anlamlı risk faktörleri olduğu yolundadır. Sakküler anevrizmalardan söz ederken değindiğimiz gibi, birinci derece akrabalarda SAK anamnezi bulunması da kuşkusuz bir risk faktörüdür.

 Klinik TabloAnevrizmal subaraknoid kanamanın genel insidansı 100.000’ de  6 – 10’ dur . En sık 55

– 60 yaş arasında görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır (yaklaşık 3 : 2 oranında ) . Klasik başlangıç semptomu akut başağrısıdır. Kanamanın, hastaların %18-20’ sinde aşırı fiziksel aktivite yada cinsel ilişki sırasında başladığını ileri sürenler vardır. SAK saptanan hastaların, yeniden kanama olasılığı dikkate alınarak efordan kesin olarak kaçınması gerekir.

Akılda tutulması gereken genel kural, SAKda kanama öncesinde genel durumun iyi olması, ağrının akut başlaması ve hastanın tanıdığı ağrılara benzememesidir.

Öte yandan, bazı hastalarda asıl kanamanın öncesinde görülen, çoğunlukla şiddetli ama gelip geçici nitelikteki başağrılarının, anevrizmal kanamanın habercisi (sızma ?) olup olmadığı tartışmalıdır. Ancak retrospektif sorgulandığında, SAK geçiren hastaların yaklaşık %40 ‘ında bu tip ağrıların bulunduğunu doğrulayan çalışmalar vardır. Bu oran iskemik inmelerde %5’den fazla değildir. Bütün bu bulgular, SAK gibi yüksek mortaliteli bir hastalık söz konusu olduğu zaman, her tür kuşkunun üstüne gitmek gerektiğini göstermektedir. Bu yüzden akut başlayan her başağrısında SAK olasılığını dikkate almak ve diagnostik adımları ona göre atmak gerekir. Kuşkunun doğrulanmaması SAKın atlanmasından iyidir. Ağrı bazen enseden başlayıp hızla başa yayılır, bazen başın ön bölümünde yoğunlaşır. Kanamanın şiddetine göre, klinik belirtilere çeşitli düzeylerde bilinç bozuklukları, bulantı, kusma eşlik eder. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için, başağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Bu hastaların bir bölümü bir sağlık kurumuna ulaşamadan dakikalar (ya da birkaç saat) içinde kaybedilir (yaklaşık %20-25). Bir bölümü ise günler boyu (yaklaşık %15) giderek ağırlaşan bilinç bozukluğu tablosu içinde kalabilirler. Hastaların yaklaşık %50-60’ında, başağrısına bulantı, kusma, fotofobi, ense sertliği ve daha hafif bilinç bozukluğu belirtileri eşlik eder. Daha hafif olgularda yakınma sadece başağrısından ibaret kalabilir (%12-25). Bazı hastalar ağrı yerine “başıma sanki kaynar sular döküldü”, “sanki enseme tokmakla vurdular” gibi ifadeler kullanabilir. Nasıl ifade edilirse edilsin, iyi sorgulandığı zaman olayın bir “başağrısı” olduğu ve bunun hastanın daha önceden tanıdığı ağrılara benzemediği anlaşılır. Alt boyun, interskapuler bölge ve daha aşağıda lokalize ağrılar spinal subaraknoid kanamayı ya da aort diseksiyonunu düşündürmelidir.

 Seyir ve PrognozSAKda prognozu belirleyen başlıca faktörler, hastanın bilinç durumu ve subaraknoid

aralıktaki kan miktarıdır. İleri yaş ve anevrizmanın vertebro-baziler sistemde yer alması da, prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir.

SAKda prognoz tahmininde ve kimi durumda cerrahi girişim kararı vermekte rol oynayan bilinç değerlendirmesi, genellikle Glasgow koma skalasına göre yapılır .Glasgow koma skalasında, göz açma, motor yanıt ve verbal yanıt yetenekleri ayrı ayrı derecelendirilir.

Tablo 5. Glasgow koma indeksi  Göz Açma Skoru

- Yok E1 - Ağrılı uyaranlara yanıt var E- Sesli uyaranlara yanıt var E- Spontan açık ve göz kırpma var E4

Motor Yanıt Skoru - Yok M1 - Ağrılı uyarana kolda ekstansor yanıt M2 - Ağrılı uyarana kolda fleksor yanıt M3 - Ağrılı uyarana kolu çekerek yanıt M4 - Ağrılı uyaranı elle uzaklaştırma

Verbal Yanıt Skoru - Yok                                V1 - Anlamsız sesler çıkarıyor V2 - Uygunsuz verbal yanıt      V3

- Konfüzyonel verbal yanıt  V4

- Normal verbal yanıt                          V5

çabası M5 - Verbal emirleri yerine getirme M

Subaraknoid  Kanamada TedaviSAKlı hastanın ilk müdahalesinde uygun havayolu ve yeterli solunum ve dolaşım

desteğinin sağlanmasına yönelik temel ilk yardım koşulları geçerlidir. SAK, ya da yeniden kanama anında kardiyak arrest gelişmesi genellikle kötü prognoz habercisi olarak kabul edilirken, son yıllarda Toussaint ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada başarılı bir resüsitasyon ve yoğun tedavi ile şaşılacak derecede iyi sonuçlar alınabileceğini göstermişlerdir. Bu da, erken dönemde, iyi resüsitasyon ve yoğun destek tedavisinin altını bir kez daha çizmektedir .

Tanının konmasının ardından en uygunu, koşullar da elverişli olduğu takdirde, hastanın bir nörolojik yoğun bakım ünitesine naklidir.

 Genel İlkelerKan basıncının normal sınırlar içerisinde tutulması gerekir. Bunun için, gerekirse

intravenöz ajanlar (tercihan labetalol, bulunamazsa metoprolol gibi beta blokerler) kullanılabilir. Analjezik tedavi çoğunlukla gereklidir ve bunun için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler (kodein, parasetamol) verilebilir. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediği gösterilmiştir ve mutlaka kontrol altında tutulmaları gerekir. Hastayı derin ven trombozundan korumak için aralıklı basınç uygulayan kompresyon sistemlerinden yararlanılmalı, en azından anti-tromboembolik çorapların giydirilmesi kesinlikle ihmal edilmemelidir. Anevrizma tedavi edildikten sonra bu tedaviye ciltaltı verilen düşük molekül ağırlıklı heparinler de eklenebilir. İskemik komplikasyonları azalttığı gerekçesiyle oral nimodipin kullanımı genel olarak önerilmektedir.  SAK sonrası erken dönemde antifibrinolitik ajanların (özellikle traneksamik asid) kullanımının yeniden kanamayı önlediği bildirilmekteyse de uzun süreli uygulamanın iskemik komplikasyonlar nedeniyle genel prognozu değiştirmediği bilinmektedir .

Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite başlıca, ilk kanamanın etkilerine, yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. Bu nedenle tedavideki ilk amaç, hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaşım dışı bırakılarak yeniden kanamanın önlenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir .

Anevrizmanın TedavisiGünümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır; mikroşirürjikal

yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle “koil” ile doldurularak kapatılması.

SAK Komplikasyonlarının TedavisiSAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm, hidrosefali ve

yeniden kanama görülür. Yeniden kanama: Daha önceden de belirtildiği gibi, ilk kanama sonrası hayatta kalan

SAKlı hastalar belirgin bir yeniden kanama tehditi altındadırlar. İlk 24 saat içerisinde en yüksek olan bu risk (%4) ikinci günün sonundan itibaren günde %1.5 civarında seyreder. İlk 14 günün sonunda toplam kanama riski %19 olarak saptanmıştır. Kanamadan 6-12 ay sonrasında risk yıllık %3 düzeyine iner. Mortalitesi %50 olan, ciddi morbiditeye yol açabilen yeniden kanamanın kuşkusuz en kesin önlemi anevrizmanın cerrahi olarak veya endovasküler yoldan kapatılmasıdır. Bunun dışında hastanın, özellikle ani ve sık, tansiyon yükselmelerinden (180 mm Hg’yı aşan), nöbetlerden ve her türlü gerginlikten korunması gerekir. Duygusal stresten uzak (yakın akraba ve arkadaşların fazla ilgisi dahil), loş ve sakin bir odada yatak istirahatı uygun olur. Ancak bu durumda stres kaynaklarını iyi belirlemek gerekir (örneğin istemeyen bir hastayı gereksiz yere yatakta tuvalet yapmaya zorlamak veya gereğinden fazla hastane içi transportlar gibi). Ağrı ve heyecana bağlı hipertansiyon kodein veya morfin gibi narkotik analjeziklerle ya da midazolam veya fenobarbital gibi sedatiflerle tedavi edilebilir. Ağrı verici invazif uygulamalar sırasında mutlaka sedasyon ve analjezi sağlamak gerekir. Lomber ponksiyon veya eksternal ventriküler drenaj gerektiğinde yukarda da belirtildiği gibi intramural basıncı fazla düşürmekten kaçınılmalıdır. Uluslararası ortak bir çalışmanın sonuçları, yeniden kanamanın tüm ölümlerin % 26’sından sorumlu olduğunu ortaya koymuştur .

Serebral vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası gelişen fokal serebral iskeminin başlıca nedeni serebral vazospazmdır. Klinik olarak diğer iskemik inmelerden farkı, öngörülebilir, önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Anevrizma kanamasından sonra gelişen en korkutucu komplikasyon yeniden kanamayken, erken cerrahinin yaygın olarak uygulanır olması sayesinde bu sorunun önemi azalmış ve vazospazm, subaraknoid

kanamanın mortalite ve morbidite açısından en riskli komplikasyonu haline gelmiştir. Vazospazmdan söz edildiğinde anjiyografik ve klinik vazospazmı ayırmak gerekir. Anjiyografik vazospazm radyolojik olarak serebral damar çapında meydana gelen daralmayı ifade eder. Klinik vazospazm ise son yıllarda daha çok tercih edilen terim olan geç iskemik defisitle (GİD) eş anlamlı olarak kullanılır ve serebral damarların ilerleyici daralmasıyla birlikte gelişen iskemik belirti ve bulguların oluşturduğu sendromu tanımlar .

Hidrosefali: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası görülen hidrosefali genellikle akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. İntraventriküler kanama ve buna eşlik eden akut hidrosefali, durumu ağır hastalarda ya da yüksek Fisher derecesine sahip olanlarda, özellikle de ilk 24 saatte sıklıkla görülebilir. Yine anterior kommunikan arter veya baziler tepe anevrizmalarına bağlı SAK sonrası daha sık görüldüğü belirtilmektedir.

SAK sonrası hastaların ortalama %20’sinde geç veya kronik hidrosefali geliştiği bildirilmektedir. Nörolojik tablonun giderek kötüleşmesi ya da en azından beklendiği ölçüde düzelme göstermemesi, BOS basıncı yükselmemiş olsa bile, bu hastalarda ventrikülomegalinin tedavisini gerektirir. Akut hidrosefali ve intraventriküler kanamanın, hastanın klinik tablosunun ağır olmasının, hipertansiyonun, alkolizmin, kadın cinsiyetinin, büyük anevrizma boyutunun ve pnömoni ve menenjit gibi infeksiyonların kronik hidrosefalinin gelişmesinde etken faktörler olduğu bildirilmiştir. Ekstenal ventrikül drenajı ve bu sırada kateterler için uzun ciltaltı tünellerinin kullanılmasının, seri lomber ponksiyonlar ve ameliyat sırasında lamina terminalis fenestrasyonu ile ventrikülostomi uygulanmasının kronik hidrosefali riskini azalttığı belirtilmiştir. Ancak bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ventriküloperitoneal ya da lumboperitoneal şant takılması gerekebilir

Nöbet: SAK hastalarının % 4-15’inde nöbet görülebilir. Yoğun subaraknoid kanama ve intraserebral hematomu olan hastalarda nöbet geçirme olasılığı daha fazladır . SAKlı hastalarda olası bir nöbetin kliniği çok olumsuz etkileyebileceği düşünülürse, hastalara profilaktik antikonvülzif ilaç başlanması nöroşirürjiyenlerce yaygın kabul görmektedir. Karbamazepin, okskarbazepin ve fenitoin, seçilecek ilaçlardandır

Medikal komplikasyonlar: Medikal komplikasyonlar SAK hastasında sık rastlanan ve mortalite ve morbiditeye katkısı olan sorunlardır. Bu komplikasyonların başlıcaları solunum bozuklukları, kardiyovasküler komplikasyonlar, sıvı-elektrolit dengesizlikleri ve tromboembolik komplikasyonlardır.

Solunum bozuklukları: SAKlı hastada görülen en önemli komplikasyonlardan biri solunum bozukluğudur. SAKın ağırlığı arttıkça solunum bozukluğu riski de artar. Kusma SAKlı hastada sık görülebilir, özellikle bilinç bulanıklığı olan hastalarda aspirasyon pnömonisi riski taşır. Glasgow Koma Skoru 8 ve altında olan hastalar mutlaka entübe edilmelidir. Nörojenik pulmoner ödem SAKın en ciddi komplikasyonlarından biridir. Tipik olarak düzensiz solunum ve kırmızı-pembe köpüklü sekresyonla karakterizedir. Akciğerler üzerine doğrudan nörojenik etkiyle pulmoner kapiler geçirgenlikte artış bunun sonucunda da eritrositler ve proteinden zengin bir sıvının alveollere sızması sonucu oluşur. Tedavisinde hasta entübe edildikten sonra pozitif ekspiryum sonu basıncıyla yapay solunum yapılmalıdır. Ayrıca hemodinamik monitorizasyonla birlikte diüretik verilir. Bu hastalar yoğun bakım koşullarında günlük akciğer grafileri ile izlenmeli, trakeal aspirasyon yapılarak tıkaçlar oluşması önlenmeli, aspirasyon materyallerinden  yapılan günlük kültür incelemeleri ile infeksiyon tanısı erken konarak uygun antibiyoterapi ile tedaviye başlanmalıdır.

Kardiyovasküler komplikasyonlar: SAK hastalarında %98’e varan oranlarda EKG değişiklikleri görülebilir. Özellikle her gün EKG takibi yapıldığında bu bulguları saptamak mümkündür. EKG değişiklikleri arasında sivri P ve patolojik Q dalgaları, artmış QRS voltajı, sivrileşmiş, düzleşmiş ya da tersine dönmüş T dalgaları ve uzamış QTc aralığı sayılabilir. Bu değişiklikler hastaların %4 ünden azında önem arzeder.  Kötü evredeki SAK hastalarında QTc aralığındaki artışın, ilerleyen günlerde gelişen kardiyopulmoner komplikasyonların göstergesi olabileceği bildirilmiştir . 

SAK sonrasında kardiyak aritmi ortaya çıkabilir. Değişik çalışmalarda sürekli kardiyak monitorizasyon yapılan hastaların tamamına yakınında kardiyak aritmi görüldüğü, aritminin SAK sonrası en sık ilk günle, 7.-8. günlerde ve sinüs taşikardisi şeklinde ortaya çıktığı gösterilmiştir .

Sıvı - elektrolit dengesi bozuklukları: SAK sonrası en sık görülen sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları hiponatremi ile hipernatremidir ve anterior kommunikan arter anevrizmasına bağlı SAKlardan sonra daha sık görüldükleri bildirilmektedir. Yine bu dengesizliklerin yüksek mortaliteye işaret ettiğini düşündüren kanıtlar vardır ve yapılan otopsilerde genellikle hipotalamik kanama saptanmıştır .

SAK sonrası hiponatremi %4’lerden %34’lere varan oranlarda bildirilmiştir . Hiponatremi, uygunsuz ADH salınımı sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak gelişebilir.

Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l’nin, serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg’ın altına düşerken intravasküler hacim yüksektir (dilusyonel hiponatremi). İdrar sodyumu 25 meq/l’nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleşmeyle beraber serebral infarkt gelişme riski yüksektir. SAK sonrası görülen hiponatreminin, önemi giderek daha çok anlaşılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır. İntravasküler hacim ve serum sodyumu düşükken idrar sodyumu artmıştır. Bugün artık bazı hastalarda da uygunsuz ADH ile serebral tuz kaybettirici sendromun bir karışımının görüldüğü düşünülmektedir. Klinik tablo kanamadan 3-7 gün sonra, bazen şiddetli olabilen hiponatremi ile ortaya çıkar. Vazospazm riski nedeniyle SAKlı hastalarda sıvı kısıtlamasından kaçınmak gerekir. Sodyum ve gereğinde sıvı replasmanı en uygun tedavi şeklidir. Fludrokortizon verilerek böbreklerden tuz kaybı azaltılabilir. Santral pontin miyelinolizis riski nedeniyle serum sodyumunu yavaş (en fazla saatte 1 meq/l) düzeltmek gerekir. Sodyum metabolizmasındaki bu dengesizlik genellikle vazospazm dönemine eşlik eder ve iki-üç haftada kendiliğinden düzene girer.

SAK sonrası daha seyrek olarak diabetes insipidusa (DI) bağlı hipernatremi görülebilir. Saatlik idrar çıkışı 250-300 ml’in üzerindedir ve idrar dansitesi 1005’in altına düşmüştür. Ağır olduğu durumlarda desmopressin asetat verilebilir.

Tromboembolik komplikasyonlar: Anevrizmal subaraknoid kanama sonrası derin venöz tromboz ve pulmoner emboli insidensi  uluslararası çok merkezli çalışmada %2.2 olarak bildirilmiştir. Derin venöz tromboz insidensi başka çalışmalarda %3-18 arasında bildirilmiştir. Bu komplikasyonları önlemek için tromboembolik varis çorabı, intermittan pnömatik kompresyon cihazı ve düşük doz heparin kullanılabilir .

 Nöropsikolojik bozukluklar:Anevrizmal SAK sonrası en sık görülen psikiyatrik

bozukluklar entellektüel kapasite kaybı ve depresyondur. Psikiyatrik bozukluk genellikle nörolojik kayba eşlik eder ama bazen hastada ayrıca bir reaktif depresyon olabileceğini unutmamak gerekir . 

GENÇLERDE İNMEETYOLOJİÇeşitli çalışmalarda inme etyolojileri arasında büyük farklılıklar görülmektedir. Etyolojik

faktörler dikkatle araştırıldığında en sık neden kardioembolizmdir. Bunu arteryel diseksiyon ve büyük damar aterosklerozu izler. Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenlerin dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.

 Tablo 1.  Gençlerde inmeye neden olan etyolojik nedenler I. ARTERYEL HASTALIKLAR1. ATEROSKLEROZA BAĞLI 2. NONATEROSKLEROTİK  HASTALIKLARA-               NONİFLAMATUVARDiseksiyonFibromüsküler displaziMoyamoya B.        INFLAMATUVAR Takayasu hastalığı İnfektif arterit  (sifiliz, tbc, AIDS, vs.) Sistemik vaskülit (poliarteritis nodosa, Behçet hast, SLE, romatoid arterit) II-HEMATOLOJİK  HASTALIKLARHİPERVİSKOZİTE (  Miyeloproliferatif hastalıklar )KOAGÜLOPATİ ( protein C, protein  S ve antitrombotin III eksikliği, Faktör  V Leiden

mutasyonu, antifosfolipid antikor sendromu, oral kontraseptif, gebelik, puerperium, trombositoz, polisitemia vera, orak hücreli anemi, homosistinemi ve homosistinüri ) 

ANEMİ III- KALP HASTALIKLARIVALVÜLER: Mitral stenoz, protez kapak, mitral kapak prolapsusu

DİĞER : Atrial fibrilasyon, hasta sinüs sendromu, akut miyokard infarktüsü, atriyal septal defekt, sol atrial miksoma,atrial septal anevrizma

IV- GENETİK  HASTALIKLARCADASILMİTOKONDRİYAL HASTALIKLAR (MELAS )V-  MİGREN / İNMEVI- DİĞER  NEDENLERİLAÇLAR (Antiinflamatuvar ilaçlar , sildenafil, atipik antipisikotikler vs)KÖTÜYE KULLANILAN MADDELER ( Kokain, amfetamin vs )PROGNOZPrognoz altta yatan etyolojik nedene bağlıdır. Uzun süreli prognozda inme için risk

faktörlerinin bulunup bulunmaması seyri etkiler. Aterosklerotik vasküler hastalığa bağlı geçici iskemik atak (GİA)’larda inme, miyokard infarktüsü (MI) ve mortalite riski yüksektir. Migren öyküsünün bulunmadığı, incelemelerin negatif olduğu GİA’larda ise rekürren inme riski düşüktür.

ETYOLOJİK İNCELEMELERAkut yerleşen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç hastaların yaklaşık 1/3’inde beyin

damar hastalığı dışı nedenler söz konusudur. Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı sekansları da içeren magnetik rezonans görüntüleme ve Tablo 2’de gösterilen incelemeler yapılmalıdır. Bu şekilde iskemik, hemorajik inme ayırımı yapılabilir. Ayrıca vasküler hastalık dışı nedenler dışlanabilir. Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler yapılmalıdır.

Tablo 2.  Akut nörolojik bulgusu olan bir hastada ilk inceleme planı

Kranyal BTTam kan sayımıTrombosit sayımıKan şekeriElektrolitlerKaraciğer fonksiyon testleriKan üresi ve kreatininPT ve aPTTSedimentasyon , CRPEKGİdrar tahliliTrigliserid ve kolesterolTranstorasik ekokardiyografi (TTE )

1. Vasküler İncelemelerGenç hastalarda iskemik inme en sık embolik dal oklüzyonuna, büyük damar

aterosklerozuna ve arteryel diseksiyona bağlı olarak gelişir. İnmenin erken döneminde konvansiyonel anjiografi yapılması iskemik inmenin nedenini ortaya koyabilir. Eğer konvansiyonel anjiografi yapılacaksa, mümkün olan en erken zamanda  yapılmalıdır. Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US incelemesi iskemik inmeli bir hastada tarama testi olarak kullanılabilir.

2. Kardiyolojik İncelemelerGenç inmeli hastaların 1/3’inde inme nedeni kardiyoemboliktir. İncelemeler kardiyak

değerlendirme, EKG, 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu ve ekokardiyografiyi içine almalıdır. Transtorasik ekokardiyografi (TTE)  normal ise veya sol atriuma ait bir patoloji düşünülüyorsa, transözofageal ekokardiyografi (TEE) , parodoksal  emboliyi araştırmak için de intravenöz eko kontrast ile TEE yapılmalıdır. TEE’de sağ atriumdan sola  “shunt” gösterilebilir.

3. Hematolojik İncelemelerBaşlangıçta yapılan tarama testlerinde orak hücreli anemi, polisitemi gibi nedenler

yoksa, iskemik inmenin nedeni bulunamamışsa, hastada tekrarlayan inmeler varsa, inme lokalizasyonu nadir görülen bir lokalizasyon ise,  hastalar konjenital ve edinsel koagülopati nedenleri yönünden değerlendirilmelidir. Bu nedenle Tablo 3’ de yer alan ileri hematolojik incelemeler yapılmalıdır.

Tablo 3. Hematolojik  İncelemeler

Fibrinojen

Fibrin yıkım ürünleriD-dimerProtein C, Protein S, Antitrombin IIILupus antikoagulanıAntikardiyolipin antikorlarıFaktör V Leiden mutasyonuProtrombin gen mutasyonu

4. Diğer incelemelerAkut yerleşen fokal nörolojik bulgusu olan bir hastada sinir sistemi infeksiyonu veya

beyin damarlarına ait vaskülitik süreç düşünülüyorsa beyin omurilik sıvısı incelemesi  yapılmalıdır.

ARTER DİSEKSİYONU                                                                                                                       

Erişkinler arasında sıklık açısından her iki cinste fark yoktur. Ancak diseksiyon sırasında kadınlar erkeklerden ortalama 5 yıl daha gençtir. Arteryel diseksiyonların patogenezi bilinmemektedir. Büyük kısmında önemsiz bir travma söz konusudur. Ani baş hareketleri, öksürme, kusma, boyun manipulasyonu, intubasyon uygulanması, tavan boyama, yoga ve çeşitli sportif aktiviteler diseksiyon oluşumunda rol oynayabilir.  Ayrıca fibromüsküler displazi, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, osteogenezis imperfecta tip I gibi arteriopatilerle birlikte görülebilir. Spontan arteryel diseksiyonlu hastaların küçük bir kısmında aile üyelerinden en az birinde diseksiyon öyküsü vardır. Migren, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, hiperhomosistinemi, sigara ve hipertansiyon da spontan arter diseksiyonu için risk faktörleridir.

Arteryel diseksiyonlar intimal yırtılma sonucu oluşur. Damar duvarı yırtıldığında kan, arter duvarı arasına girerek “yalancı lümen” oluşturur. Yalancı lümen içindeki kan artarak damar lümenini önemli ölçüde daraltır veya lokal trombus oluşmasına neden olur. Oluşan trombus sekonder olarak distal damarlarda embolizasyona  yol açar. Seyrek olarak yalancı anevrizma oluşumu görülebilir, ancak anevrizmalar nadiren semptomatik olur.

Kranyoservikal Arteryel DiseksiyonSpontan karotis diseksiyonlarının  büyük bölümünde  hatırlanamayan önemsiz bir

travma söz konusudur ( çeşitli sportif aktiviteler, aniden yapılan boyun hareketleri gibi ).  Karotis diseksiyonlarında diseksiyon yeri a. carotis interna (ICA)  orijininin ilk 2 cm’lik bölümünün üstündedir. Diseksiyon çoğunlukla ICA’nın intrapetrozal kısmında sona erer. Burası büyük damar aterosklerozu için tipik bir bölge değildir. Arter diseksiyonu ve büyük damar aterosklozunun ayırıcı tanısında lokalizasyon önemlidir. Hastalarda ipsilateral yüz, baş veya boyunda ağrı vardır. Bu şikayetler iskemik belirtilerden birkaç saat veya birkaç hafta önce ortaya  çıkabilir.  İpsilateral Horner sendromu görülebilir. Klinik bulgular ise ağrı ile birlikte ortaya çıkan karotis alanına ait GİA veya inmelerdir.

Ekstrakranyal vertebral arter diseksiyonu spontan arter  diseksiyonlarının görüldüğü en  sık ikinci lokalizasyondur. Boyun manipulasyonları sırasında ortaya çıkabilir. En sık görüldüğü yer ekstrakranyal vertebral arterin C1-C2 düzeyindeki V3  segmentidir. Baş ve boyun ağrısı ilk şikâyettir. Baş ağrısı sıklıkla oksipital bölgede lokalizedir. İskemik belirtiler arasında en sık lateral bulber  ve serebellar enfarkt görülür.

Ekstrakranyal damar diseksiyonlarının tedavisi, bu konuda yapılmış kontrollü randomize çalışmalar bulunmadığından tartışmalıdır. Akut dönemde intravenöz trombolitik tedavinin emniyetle yapılabileceğini belirten az sayıda vaka bildirisi vardır. Bir çok klinik 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktadır. Biz de kliniğimizde 3 – 6 ay süre ile antikoagülan tedavi uygulamaktayız . Antikoagülan tedavi uygulanan olgularda INR değeri 2 – 3 arasında tutulmalıdır.

İntrakranyal Arteryel Diseksiyon :Karotis ve vertebro-baziler  sisteme ait intrakranyal damarlarda diseksiyon oldukça

seyrektir. Vertebral arter ve baziler artere ait intrakranyal diseksiyon, karotis sistemine ait intrakranyal diseksiyonlardan daha sıktır. İntrakranyal diseksiyonlarda serebral iskeminin yanısıra subaraknoid kanama da görülür. Özellikle vertebro-baziler sistemdeki intrakranyal diseksiyon olgularında subraknoid kanama sıktır. Bu nedenle intrakranyal diseksiyon olgularında antikoagülan tedavi uygulanmamalıdır.

Diseksiyon düşünülen bir hastada ilk inceleme olarak noninvasif bir inceleme olan Doppler US yapılabilir. Ancak yağ baskılamalı T1 ağırlıklı aksiyal MR incelemesi diseksiyonu göstermede oldukça başarılıdır (Şekil 1) . Bu incelemeye MRA da ilave

edilirse arter lümenindeki daralma veya tıkanmanın dağılımı ve uzunluğu hakkında daha iyi bilgi edinilebilir. Ayrıca yalancıanevrizma oluşmuş ise görülebilir. Konvansiyonel anjiyografi de diseksiyon tanısında başvurulabilecek yardımcı muayene yöntemidir (Şekil 2).

Diseksiyon saptanan olgularda aynı veya farklı arter ağacında rekürrens çok nadirdir. Ailesel vakalar dışında yılda  % 1 civarındadır.

MOYAMOYA HASTALIĞI                                                                                        

Moyamoya hastalığı serebral anjiografide görülen, beyin bazalinde Willis poligonu çevresinde ve distalinde, küçük anastomatik damar ağı ile birlikte her iki karotis arterinin terminal parçalarının darlık ve oklüzyonları ile karakterizedir. Kafa kaidesinde çok fazla sayıda küçük kollateralin oluşturduğu görünüme moyamoya denmiştir. Moyamoya Japoncada “sigara dumanı” anlamına gelmektedir. Moyamoya hastalığının nedeni bilinmemektedir. En sık Japonlarda görülür. Bu toplumda çocuklarda yıllık insidensi yaklaşık  3 / 100.000 olarak bildirilmiştir. Diğer toplumlarda daha seyrek görülür (Avrupa’da Japonların 1 / 10’u). Erkek kadın oranı 1: 1.8 dır. Japon araştırıcılar ailevi bir eğilimden de söz etmişlerdir. En sık 10 yaşın altındaki çocuklarla,  40’lı yaşların ortalarındaki erişkinleri etkiler. Çocuklarda tekrarlayan iskemik olaylar, istemsiz hareketler, yavaş ilerleyen mental yıkım ve epileptik nöbetler görülür. Moyamoya hastalığı erişkinlerde iskemik inmenin yanısıra intraserebral kanama, subaraknoid kanama, seyrek olarak da intraventriküler kanamaya yol açar. Tanı için konvansiyonel anjiyografi gereklidir.

Serebral anjiografide moyamoya görünümü nörofibromatozis, kranyal ışınlama, tuberoz skleroz, tuberküloz menenjiti, vaskülitler, Down sendromu ile birlikte bulunabilir.

Moyamoya hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. İnme için risk faktörlerinin kontrolü, hipotansiyon ve hiperventilasyondan kaçınmak iskemik inmeden korunmak için önemlidir. Cerrahi olarak direkt ve indirekt revaskülarizasyon yöntemleri ile koruyucu tedavi girişimleri önerilmektedir. Direkt revaskülarizasyon için en sık superfisyal temporal arter ile a.serebri media arasında bypass yapılmaktadır. İndirekt revaskülarizasyonda EDAS (ensefaloduroarteriosinanjiosis) ve EDAMS (ensefaloduroarteriomiyosinanjiosis) gibi yöntemler kullanılmaktadır. Cerrahi revaskülarizasyonların hastalığın prognozu üzerine olan etkileri kesin olarak bilinmemektedir.     

TAKAYASU  HASTALIĞITakayasu hastalığı (Nabızsızlık hastalığı, idyopatik aortitis) aorta ve dalları ile seyrek

olarak pulmoner arterleri tutan nedeni bilinmeyen kronik inflamatuvar granülomatöz arterittir. Hastalık büyük ve orta boy arterleri tutar. Karotisler, subklavya, brakiyosefalik arterler etkilenir. İntrakranyal damarlar nadiren tutulur. Sıklıkla 11-30 yaş arasındaki genç kadınlarda (% 75) görülür. En sık Asya toplumlarında rastlanır. 

Yorgunluk, miyalji, artralji, ateş, anemi ve kilo kaybı gibi akut faz belirtileri vardır. Aynı dönemde veya daha sonra arterlerin stenoz ve oklüzyonlarına veya hipertansiyona bağlı olarak hastaların yaklaşık % 70’ inde kardiyovasküler ve serebrovasküler belirtiler gelişir.

Kol klodikasyosu, baş dönmesi (dizziness ) ve senkop en sık belirtilerdir. Baş dönmesi ve senkop postüral değişikliklerden sonra ortaya çıkabilir (yatar pozisyondan oturur duruma geçme veya ayağa kalkma gibi). Geçici görme bulanıklığı, amorozis fugaks gibi vizüel belirtiler de erken dönemde sık görülür. Subklavya çalma sendromu sık görülmesine karşın, muhtemelen Willis poligonunun iyi çalışması sonucu arka sistem iskemisine pek rastlanmaz.

Erken ve akut dönemde glikokortikoidlerin inflamasyonu önlemede etkili olduğu belirtilmiştir. Siklofosfamid veya metotreksat  kortikosteroidlere iyi yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Kronik dönemde çeşitli cerrahi rekonstrüksiyonlar uygulanmaktadır. Son zamanlarda renal arterlere ve beyin damarlarına stent uygulaması yapılmaktadır.

ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU ( APS )Antifosfolipidler belirli fosfolipidlere karşı oluşan poliklonal antikorlardır. En sık

görülenleri lupus antikoagülanı (LA) ve antikardiyolipin antikorlarıdır. Antifosfolipid antikorları bazen sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikte olabilir. Ancak hastaların büyük bir kısmında SLE’nin serolojik ve klinik  özellikleri görülmez. Buna primer antifosfolipid sendromu adı verilir.

Sağlıklı kişilerde  antifosfolipid antikorlarının prevalansı % 0-2 arasındadır. Bunun yanısıra SLE, diğer kollagen vasküler hastalıklar, maliniteler, lenfoma, paraproteinemiler, HİV ve diğer infeksiyonlar, bazı ilaçların kullanılmasında (fenotiazin, fenitoin, valproat, prokainamid, kinidin) da antikorlar yüksek bulunabilir.  Ancak iskemik inmeli genç

hastalar arasında  prevalans yüksektir. APASS (Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study Group) grubu,  ilk iskemik inmeli olgularda antikardiolipin antikorlarının yüksek olmasının bağımsız risk faktörü oluşturduğunu göstermiştir.  Antifosfolipidler IgG, IgM, IgA gibi immunoglobulinlerdir. Çeşitli  çalışmalarda retinal veya serebral iskemili hastalarda IgG’nin IgM’ye göre anlamlı derecede yüksek bulunduğu gösterilmiştir.

Primer antifosfolipid antikor sendromunda tekrarlayan düşükler, ölü doğumlar, değişik çaptaki damarlarda arteriyel ve venöz trombozlar, livedo retikülaris, kalp kapağı vejetasyonları, migrene benzer baş ağrıları, trombositopeni, yalancı pozitif sifiliz testi başlıca bulgulardır. İskemik olayların nedeni sıklıkla trombotiktir. Ancak kalp kapaklarında oluşan vejetasyonlara bağlı olarak embolik inmeler de oluşabilir.  En sık mitral kapak tutulur. APS düşünülen bir hastada, antikorlar normal ise, birkaç hafta sonra inceleme tekrarlanmalıdır. Akut atak sırasında antikor titresi düşük bulunabilir. Primer APS’li hastaları trombozdan korumak için sıklıkla antikoagülan tedavi uygulanmaktadır. INR degeri yaklaşık 3 . 0 civarında tutulmalıdır. APS’li iskemik inmeli hastaları rekürren inmeden korumak için antiagregan veya  antikoagülan tedavinin üstünlüğü konusunda kesin bilgi yoktur.

SEREBRAL VEN TROMBOZU Serebral ven trombozu (SVT) beynin arteryel tıkayıcı hastalıklarına oranla daha nadir

görülen bir durumdur. Daha sonra göreceğimiz gibi gebelik ve oral kontraseptif kullanımı ile ilişkisi nedeniyle kadınlarda daha sık rastlanan bir durum olduğu öne sürülmektedir.  

PatolojiSerebral venöz sistem içinde trombüs gelişimine neden olan süreçler vücudun diğer

periferik venöz sistemi için geçerli olan nedenlerden farklı değildir. Venöz staz, edinsel veya kalıtsal trombofili, ven veya venöz sinusların duvarını ilgilendiren inflamatuar veya infeksiyöz süreçler tromboza yol açan en önemli nedenlerdir. Trombüsün görünümü periferik venlerde olduğu gibi taze iken eritrosit ve fibrinden zengin, trombositten fakir kırmızı trombüstür. Trombüs yaşlandıkça fibröz dokudan zengin organize trombüs haline dönüşür, rekanalizasyon gelişebilir. Herhangi bir dural sinus tek başına tromboze olabileceği gibi, aynı anda birden çok sinus tıkanabilir. En sık tutulan sinus SSS’tir. Kortikal ven trombozları genellikle sinus trombozlarına eşlik ederse de kortikal venler nadiren tek başlarına tıkanabilirler. Serebral ven trombozu sonucunda ortaya çıkan patoloji izole bir kafa içi basınç artışı sendromu ile sınırlı kalabilir veya beyin parenkiminin de etkilenmesi ile daha ciddi değişiklikler ortaya çıkabilir. Serebral ven trombozu beyin parenkiminde tutulan venöz sisteme bağlı olarak korteks ve subkortikal ak madde veya derin hemisferik yapılarda venöz infarkta yol açar. Venöz infarkt çoğunlukla hemorajik karakterdedir.    

EtyolojiSerebral ven trombozlarının etyolojileri çok çeşitlidir. Pratik olarak periferik ven

trombozuna yol açan nedenlere kranyal bölgedeki lokal nedenleri (travma, sinuslara komşu anatomik yapılarda infeksiyon ve tümoral nedenler) eklemek gerekir. Genel olarak günümüzde yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak otitis media, mastoiditis gibi infeksiyöz nedenlere bağlı septik serebral ven trombozlarının sıklığının azaldığı ve buna bağlı olarak aseptik trombozlarının göreceli oranının arttığı söylenebilir. Tablo 1’de gösterilen nedenler içinde post-partum dönem ve oral kontraseptif kullanımı serebral ven trombozlarının reprodüktif çağdaki genç kadınlarda saptanan en yaygın nedenleridir. Post partum dönemde gelişen serebral ven trombozları olguların neredeyse yarısından fazlasında post-partum 3-4. günlerde herhangi başka bir tetikleyici neden olmaksızın ortaya çıkar. Bu durumda çoğunlukla SSS tutulur. Gelişmiş ülkelerde sıklığının her 3000 doğumda bir olduğu bildirilmekte, ancak gelişmekte olan ülkelerde bu sıklığın 10 katına ulaşabildiği belirtilmektedir. Oral kontraseptifler tek neden olarak karşımıza çıkabilse de birkaç nedenden biri de olabilir. Son yıllarda toplumda en sık rastlanan kalıtsal trombofili nedeni olan faktör V Leiden mutasyonu taşıyıcısı olan kadınlarda oral kontraseptiflerin periferik ven trombozları gibi serebral ven trombozu riskini de arttırdıkları gösterilmiştir. Genç kadınlarda anılan durumlar dışında sistemik hastalıklar (hematolojik hastalıklar, kansere bağlı gelişen paraneoplastik durumlar, Behçet hastalığı ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik inflamatuar hastalıklar) serebral ven trombozlarının en sık nedenleridir. Nadir de olsa nedeni belli olmayan serebral ven trombozlu hastalarda kalıtsal trombofililer sistematik olarak araştırılmalıdır. İleri etyolojik araştırmalara rağmen olguların %25-30’unda belirli bir etyoloji saptanamayacağı ve bu olguların uzun dönem izlenmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. 

Klinik gösteriler

Serebral ven trombozlarında klinik semptomatoloji çok zengin olarak karşımıza çıkar. Klinik bulgular inmeli hastalardakine benzer şekilde akut gelişebileceği gibi (olguların yaklaşık dörtte biri), subakut ve kronik bir gidiş gösterebilir. Kafa içi basınç artışına işaret eden başağrısı, bulantı, kusma ve papilla ödemi, beyin parenkiminin hastalık sürecine katıldığını gösteren fokal veya jeneralize epileptik nöbetler ve fokal nörolojik defisitler en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulgulardır. Bu semptom ve bulgular değişik kombinasyonlarda bir araya gelerek sıklıkla rastlanılan klinik sendromları oluştururlar. Bu sendromlar izole kafa içi basınç artışı sendromu, başağrısı ile beraber fokal nörolojik defisit veya epileptik nöbet ve başağrısı ile beraber hızlıca kötüleşen bilinç bozukluğu olarak özetlenebilir. Ancak bu sendromlar zaman içinde sabit kalmayabilir ve diğer bir sendroma doğru gelişim gösterebilir. Örneğin başağrısı, bulantı, kusma ile karakterize subakut izole kafa içi basıncı artışı sendromu ile başlayan klinik tabloya zaman içinde epileptik nöbetler ve/veya fokal nörolojik defisit bulguları eklenebilir. Pratik olarak akılda tutulması gereken, eğer hastalık süreci yalnızca sinüs trombozu ile sınırlıysa klinik tabloya değişik derecelerde kafa içi basınç artışı semptom ve bulgularının hakim olduğu, serebral venlerin de hastalık sürecine katıldığı durumlarda bu semptom ve bulgulara fokal nörolojik olayların (epileptik nöbet, nörolojik defisit) eklendiğidir. 

Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek başına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber SSS ve lateral sinus tutulumu görülür. Yukarıda belirtilen klinik sendromlar dışında dural sinüs tutulumları içinde kavernöz sinus trombozunun klinik gösterisi drene ettiği orbital yapılar nedeniyle çok spesifiktir ve kolaylıkla tanınabilir. Günümüzde genellikle sinüziti izleyerek akut olarak ortaya çıkan kemozis, ptozis ve ağrılı bir oftalmopleji ile karakterizedir. Antibiyotiklerle iyi tedavi edilemediğinde diğer dural sinüslere de yayılarak ağır ve dramatik bir klinik tabloya dönüşebilir. Derin venlerin tutulumu klasik olarak ve çoğunlukla en ağır formunda akut veya subakut gelişen bir koma ve deserebrasyon tablosu ile karşımıza çıkmaktadır. Ancak son yıllarda hafif konfüzyon, davranış ve hareket bozuklukları ve fokal nörolojik defisitlerle başvuran hastalarda da derin venöz tutulum görülen olgular bildirilmiştir. 

Tanı araştırmalarıSerebral ven trombozundan şüphelenildiğinde BT acil koşullarda başvurulan ilk tanı

yöntemidir. Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinüste trombüs varlığına işaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karşılaşılan kontrastsız kranyal BT’de dural sinüs veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü (Şekil 2) ve SSS’nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinüsün içinde trombüse işaret eden “delta bulgusudur”. Kontrast injeksiyonu sonrasında SSS’nin duvarları üçgen şeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir (Şekil 3). Venöz infarkt kranyal BT’de hipodens görünümdedir, belirli bir arteryel sulama alanına uymaz, genellikle peteşiyal tarzda hemorajik olduğundan dolayı içinde yer yer hiperdens alanlar görülür. Kanamanın belirgin olduğu durumlarda yoğun bir hematom görüntüsü ile karşılaşılabilir. Hemorajik venöz infarkt multifokal olabilir ve genellikle tutulan dural sinus komşuluğunda yer alır (Şekil 4). Superior sagital sinusun tutulduğu durumlarda klasik olarak orta hattın her iki yanında multipl hemorajik venöz infarktlar görülebilir.Olguların %30’a kadarında ise BT normaldir.  

Kranyal BT ile serebral ven trombozdan şüphelenildiğinde dural sinüs trombozu tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla noninvazif ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranyal magnetik rezonans görüntülemeye (MRG) (şekil 5a) ve magnetik rezonans venografiye (Şekil 5b, 6) başvurulur. Magnetik rezonans incelemeleri şüpheli sonuçlar vermişse başvurulacak tanı yöntemi serebral dijital subtraksiyon anjiyografidir. Günümüzde SVT’nin “altın standart” tanı yöntemi anjiyografi değil MRG’dir. MRG’de tromboze sinüs T1 ve T2 ağırlıklı incelemelerde sinyal artışı olarak görülür. Konvansiyonel anjiyografi MR veya BT venografi çok erken (5 günden önce) veya geç (6 haftadan sonra) dönemlerde yanlış negatif  veya şüpheli sonuç verdiğinde kullanılır. Bu incelemelerde saptanabilecek bulguların detaylı tarifleri bu kitabın amacını aştığından burada değinilmeyecektir.

Serebral ven trombozu tanısı konulduktan sonra etyolojiyi belirlemeye yönelik

laboratuar incelemelere başvurulacaktır.PrognozSerebral ven trombozlarının önemli bir bölümü selim seyirlidir. Zengin anastomoz ve

kollateral dolaşımın varlığı bu selim seyirden sorumlu tutulabilir. Yaş, erkek cinsiyet, başlangıçta komanın varlığı, epileptik nöbetler, fokal bulguların olması veya bu  bulguların kötüleşmesi, mental durum değişikliği, arka çukur lezyonu, derin ven

sisteminin tutulması, etyolojide kanser olması ve özellikle septik trombozlar, gerek vital gerekse de fonksiyonel prognozu kötüleştiren faktörlerdir. Tanı sırasında izole intrakranyal hipertansiyon olması da iyi prognostik faktör olarak bildirilmiştir. Serebral venöz trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Seyrek olmayarak derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karşılık, tromboz sinüsten venlere yayılırsa yalnızca başağrısıyla başvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleştiği de görülebilir. Ayrıca klinik düzelmenin venin rekanalizasyonundan çok önce başladığı ve rekanalizasyon olmadan da gerçekleştiği bilinmektedir.  

TedaviSerebral ven trombozlarının tedavisi etyolojiye yönelik, semptomatik ve antitrombotik

tedavi olarak üç ayaklıdır.  

 

 İSKEMİK BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARITANI

İskemik inme şüphesi olan hastalarda ilk tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?

İskemik inme acil bir medikal durumdur. Hastanın acile başvurduğunda yapılan tanısal

değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu belirlemede hem de

doğru tedavilerin başlatılmasında önemlidir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları

tüm inme tipleri için aynıdır ve şöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik şikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek, inmeyi

taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dışlamak Beyin hasarının geliştiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak İnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak İnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya

koymak

İskemik inme şüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: İnme mi?Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme; vasküler neden dışında görünürde başka bir neden

olmadan, aniden yerleşip, fokal  (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat

veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Bu tanım

beyin kanaması, subaraknoid kanama, arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya

çıkan beyin infarktına bağlı, çeşitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu gelişen klinik

durumları yansıtır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu

şikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının

konulmasını sağlar. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini

alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın şikayetlerinin aniden ortaya

çıkmış olup olmadığıdır. Aniden ortaya çıkan şikayetler daha sonra çeşitli tipte

(dalgalanma, progresif kötüleşme, hecmelerle kötüleşme) seyir gösterebilir. Anamnezde

inme semptomlarının başlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Sürenin

belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok

önemlidir. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının

kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Şikayetler hasta uykudan

uyandığında fark edilmişse, süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının

kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir.

Lokalizasyon: Beynin hangi bölgesi hasarlanmış?Beyin disfonksiyonunu yansıtan içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuşukluk ve

güçsüzlük ile konuşma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir

bulgu olduğu, baş dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı,

ani ve tek başına ortaya çıkan ciddi bir baş ağrısının da başlıca subaraknoid mesafeye

kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken, hızlı

ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Hızlı bir nörolojik muayenede

uyanıklık durumu, nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin,

hemianopsi, afazi, trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak

daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmış

olduğunu, meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu

gösteren bulgulardır.

Görüntüleme; Hemorajik inme mi? İskemik inme mi?Anamnez ve nörolojik muayene aşamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı

doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu

ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir.

Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı

tomografidir (BT). Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp

inmeye bağlı gelişebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değişikliklerin

tanınmasını ve inme ile karışabilecek diğer hastalık süreçlerinin dışlanmasını da

sağlayacaktır. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum,

hemodinamik ve metabolik açıdan vital fonksiyonları güvence altına alınmış olmalıdır. Bu

incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında

hastaya eşlik edilerek paralel bir şekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde

kontrastsız yapılmalıdır. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin

parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Kanama parenkim içinde ise

BT'de hiperdens bir kitle olarak görülür. İskemik inmenin başlangıcından sonra ne kadar

uzun süre geçmişse kranyal BT'de bunun lezyon karşılığını görme şansı o kadar artar.

Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması, yani gri madde ile ak

madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT'de

iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin başlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu

değişiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında (Şekil 1) ve korteks serebride

izlenebilir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmış

hipodens bir lezyondur (Şekil 2), venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dışına

taşarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taşırlar. Akut iskemik inmede hastaların

yaklaşık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu durumda klinik bulgular inme ile

uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra)

ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleştirilir. Kranyal BT'de iskemi

hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi (Şekil 3), hidrosefali, hemorajik

transformasyon (Şekil 4) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir.

Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte,

uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde  BT

ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaşılabilir. Kana duyarlı

magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak

iskemi/kanama ayırımı yapılabilir Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile iskemik beyin bölgesi

ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte

değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine  ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle

klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman

kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı

tomografinin yerini alabilir.  

İskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir?

Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan

sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniş bir sistemik ve nörolojik muayene

yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya,

vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin

belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak

görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG, ve genel olarak tüm hastalarda da inme

etyolojisini araştırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri

yapılır. Yine seçilmiş olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler

arasındadır

Magnetik Rezonans GörüntülemeMagnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede

kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Özellikle arka çukur yapıları,

beyin sapındaki iskemik lezyonlar, laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla

görüntülenebilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image)  sekansı

ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir şekilde belirlenebilir. Bu sekans

görüntüleme ile iskemik lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıştır.

Özellikle küçük kortikal  infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değişikleri

nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin  infarktlar bu

yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. Kana duyarlı magnetik

rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral

kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir.  Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama

ayrımı yapılabildiği gibi, sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Perfüzyon

ağırlıklı görüntüleme (PWI- perfusion weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı

bölgeler saptanabilir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti

gösteren bölge arasındaki fark, süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaşık olarak

işaret edebilir TEDAVİİskemik inmeli hastaya acil tedavi yaklaşımın amaçları nelerdir?İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren başlamalıdır.

İster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında

uygulanacak en önemli girişimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Bu

müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji

yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve

medikal komplikasyonların tedavilerine başlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse

hastaneye yatırılmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer şekilde yalnızca

inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren “inme üniteleri” bulunuyorsa bu tip

yataklar tercih edilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar inme konusunda uzmanlaşmış

bir doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen

inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düştüğü, uzun

vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiştir.

İskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aşağıdaki gibi

özetlenebilir. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir:  Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek

İnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek

Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon girişimlerini başlatmak Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için

bilgilendirme ve destek sağlamaktır Vital bulguları stabilize etmek

Hastane öncesi dönemde destek tedavi yaklaşımları (Tablo 3)

. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taşınırken aynı zamanda destek tedavileri

de başlatılmalıdır. İskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüş

olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaşamını sürdüren “penumbra”

dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin başarısına bağlıdır. Her türlü acil

durumda olduğu gibi temel ve ileri yaşam desteği tedavileri uygulanacaktır. Bu erken

dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması,

hipogliseminin düzeltilmesi yaşamsal önem taşır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı,

hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik

olarak 2-3 lt/dakika O2 tedavisine başlanmalıdır.Dehidratasyon önlenmeli, saptanmışsa

tedavi edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer

laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine başlanmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi

saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya

ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan

yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği ve

aort disseksiyonu şüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karşı karşıya değilsek rutin olarak

tedavi edilmemelidir (Tablo 4). Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon

basıncının düşmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının

azalmasına yol açabilir.Tablo 4’ten anlaşılacağı gibi transport esnasında kan basıncına

yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma, ağrı gibi sorunlarla

mücadele edilebilir. Yine bu dönemde ateşi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve

antipiretiklerle ateş düşürülmeye çalışılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti

durdurulmalıdır.

Acil Serviste destek tedavi yaklaşımları (Tablo 5) 

Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca

hastane öncesinde başlanmış olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde

ideal olanı hastaların vital parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve

tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre şekillendirilmesidir. Bu dönemde ateşi

yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri

alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine başlanabilir. Ateşli bir tablo seyrinde inme

ile başvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit

araştırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre

düzenlenmelidir. Kan şekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl’nin üstünde

insülin tedavisine başlanır. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar

durdurulur. İnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır.

İskemik inmede nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek

Semptomatik medikal tedavilerHastanın hastaneye transportu sırasında başlatılan ve acilde sürdürülen medikal

destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda

“beyin resusitasyonunu” sağlayan girişimlerdir. Bu medikal destek yaklaşımlarının yanı

sıra inmenin başlangıcında konvülsiyon geçirmiş hastalarda veya konvülsiyon geçiren

hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye başlanmalıdır. Ayrıntılı nörolojik

değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmış kafa içi basıncına ve

herniasyon riskine işaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düşürücü tedaviler

uygulanmalıdır (Tablo 5).

Spesifik tedavilerAkut iskemik inmede spesifik medikal tedavilerBeyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın

beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol açan en önemli

nedendir. Bu nedenle başlamış doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının

yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu amaçla trombolitik, antikoagülan ve

antiplatelet tedavilere başvurulur. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniş hasta

topluluklarında önemli çalışmalar yapılmıştır.Trombolitik tedaviDoku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik

inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileşmeye yol açar. Bu

tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken

dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu nedenle

yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiş kurumlarda indikasyon ve

kontrendikasyonları (Tablo 6) ayrıntılı bir şekilde gözden geçirildikten sonra

uygulanmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme

ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaştırılmasının ne kadar önemli olduğunu

göstermektedir.

Iskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birçok hasta 3

saatten daha geç hastaneye ulaşmaktadır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili

olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. İntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4,5 saate

dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan

intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalışmalara dayanarak bu

uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi

rehberlerine girmiş olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması

henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmış değildir. Radyolojik yöntemlerle 3-6

saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği gösterilen hastalarda

trombolitik tedavinin yararını araştıran çalışmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik

yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalışmalar süregelmektedir. Antikoagülan tedaviİskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya

düşük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiştir.

Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve

prognozu kötüleştirmesidir.Antiplatelet tedaviAkut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiştir. Aspirin tedavisi,

herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme

olasılığı dışlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı

bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül

olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi

sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır .

Akut iskemik inmede cerrahi tedavilerİskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Geniş serebellar infarktlar

(Şekil 14) beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip

infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda

beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi

indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale

hayat kurtarıcıdır.

Arteria serebri media alanındaki geniş, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri

media infarktı) % 80’e ulaşan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. İlk 48 saat içinde, 18-60

yaşları arasındaki bu tür hastalarda  geniş kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan

dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti  azalttığı gösterilmiştir

İnmeli hastalarda ikincil koruyucu tedavi yaklaşımları (Tablo 9) 

İskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için

antiplatelet tedavi, kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi, ekstrakranyal karotis

hastalığında ise cerrahi tedavi, yararı doğrulanmış tedavi yöntemleridir.Antiplatelet Tedaviİskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar)

yapılan tüm antiplatelet tedavi çalışmaları dikkate alınarak oluşturulan tedavi önerileri

1998 ve 1999 yıllarında  yayınlanmıştır. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu

olanlar dışında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel, aspirin ve yavaş

salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi  kullanılabilir.

Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı, uzun yıllara

giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir.

Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili

yeni antiplatelet ajanlar geliştirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine

antiplatelet  kullanımına ait klinik çalışmalar  sürdürülmektedir.Son yıllarda sekonder

inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karşılaştırmalı çalışmalar

olumsuz sonuçlanmıştır.Antikoagülan Tedaviİskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı

yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı

kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiştir. Klinik çalışmalar NVAF

saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı

olduğunu ortaya koymuştur. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta

grubunun iyi seçilmesi gerekir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki

işbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taşır. Tedavi süresince INR

değerinin 2.0-3.0 arasında olması hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim

tarafından   kontrol edilmelidir.

Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard

infarktüsü,akinetik segment, protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve

kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalışma olmadığı halde

koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır.Cerrahi TedaviKarotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen

inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin yararı

Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery Trial, NASCET-North

American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalışmada

gösterilmiştir. Bu iki çalışmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey

Amerika çalışmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık saptanan

hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüştür. Cerrahi girişimin yararı, kadınlarda daha

belirgin olmak üzere semptomlarla girişim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu

nedenle girişim olabildiğince erken yapılmalıdır. İleri yaş ve erkek cinsiyet ile darlık

derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler

arasındadır. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da

endarterektomiden yararlandığı görülmüştür. Ancak bu grupta semptomatik karotis

darlığına göre inme riski düşük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı

olan  hastalarda endarterektomiden elde edilen  mutlak yarar oldukça düşüktür. Son

yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon

anjiyoplasti ve/veya “stent”ile endarterektomiyi karşılaştıran bazı klinik çalışmalarda

stent uygulamalarının endarterektomiye eşdeğer olduğu gösterilmemiştir. Bu konuda

halen devam eden çalışmalar vardır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi

kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması

endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Günümüzde karşılaştırmalı klinik çalışmalar

olmadığı halde cerrahi olarak ulaşılamayan  (a.basilaris, a.cerebri media gibi)

intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri

uygulanmaktadır.Diğer Medikal TedavilerGeçici iskemik atak (GİA) veya inme geçiren bir kişiyi yeni bir inmeden korumada

yapılması gerekenlerin başında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk

faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir (Tablo 10). Bilindiği gibi

vasküler risk faktörleri kişinin özelliklerinden oluşan yaş, cinsiyet, ırk-etnik ve herediter

özellik gibi değiştirilemeyen faktörler ile değiştirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır.

Değiştirilebilir risk faktörleri arasında en başta hipertansiyon, hiperlipidemi

(hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk

faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu

risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek

vasküler risk taşıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı, inme, periferik damar

hastalığı, diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı

açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri

(ACE), statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde

azaltılabildiği gösterilmiştir.

Antihipertansif tedaviKronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaştan bağımsız değiştirilebilir en önemli risk

faktörüdür. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaşlı hastalarda ilk inme

sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite

açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg’dir. Epidemiyolojik çalışmalar

primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm

Hg'nin altına düşmenin yararlı olacağını düşündürtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik

kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Diastolik kan basıncında optimal düzey

başta diyabetik hastalar olmak üzere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve

koroner kalp hastalığı gelişimi açısından ortaya konulmuş yararlı etkileri büyük oranda

beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Ancak son

yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalışmalarda da benzer yararlı etkiler

saptanmıştır. Özellikle yaşlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik

hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal

inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiştir.

Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar

etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği

düşünülmektedir .

Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmış HOPE (The Heart Outcome Prevention

Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study)

çalışması ister doğrudan kan basıncını düşürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası

vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya

hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiştir. Bu çalışmalar

epidemiyolojik çalışmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide günümüzde optimal

hedef olarak belirlenmiş 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki

yararlılığını kanıtlamaktadırlar.

Hiperlipidemi tedavisiİskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler

gösterir. Yüksek serum kolesterol, yüksek LDL kolesterol veya düşük HDL kolesterol

düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karşın epidemiolojik

gözlem çalışmaları kolesterol metabolizması ve inme riski arasında kesin ve kuvvetli bir

ilişki ortaya koyamamıştır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan

primer ve sekonder korunma çalışmaları hem yüksek hem de normale yakın serum

kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düşürmenin koroner morbidite ve

mortaliteyi net bir şekilde azalttığını kesin bir şekilde ortaya koymuştur.

Günümüzde yakın zamana dek inme veya GİA'lı hastalarda lipid düzeylerini düşürücü

müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan

ortaya koymuş bir çalışma yoktu. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki

ilişki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik

çalışmalarından elde edilmiş verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan

sekonder korumaya yönelik çalışmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde

ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmişti. Heart Protection Trial

çalışması yüksek riskli yaklaşık 20 000 kişilik bir hasta grubunda statin tedavisinin

etkisini araştırmış bir çalışmadır. Bu çalışma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet, yaş ve

total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya

ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dışı majör bir vasküler olay gelişme riskinin

yaklaşık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalışmadır. Bu çalışma inme riskine

yönelik yapılmış metaanaliz çalışmalarını desteklemektedir.

Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araştıran

SPARCLE çalışmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma

saptanmıştır.

EPİLEPSİTANIMLAMA VE EPİDEMİYOLOJİEpilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmış uyarılabilirliğinden (nöronal

hiperekstabilite) kaynaklanan klinik bir durumdur. Epilepsi nöbeti; gri maddedeki artmış, hızlı ve yerel elektriksel boşalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak, bilinç, davranış, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarında ani başlayan, kısa süreli ve geçici stereotipik değişiklik durumu gözlenir. Epilepsi ise kronik olarak tekrarlayan, tetiklenmemiş (non-provoke) nöbetlerle giden tabloyu tanımlar, bu nedenle tek bir tetiklenmemiş nöbet epilepsi anlamına gelmez.

Epilepsi sendromu belli nöbet tipleriyle birlikte ona eşlik eden klinik ve laboratuvar bulgularının tümünü tanımlar; Etyoloji, odağın anatomik yerleşimi, nöbeti tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, prognoz, tedaviye yanıt ve EEG bulguları sendromun belirlenmesinde önem taşır.

Epilepsi hastalığı ise iyi tanımlanmış, özgül tek bir etyolojisi olan durumdur. Örneğin progresif miyoklonus epilepsileri sendromu belirtirken, Lafora hastalığı özgün epilepsi hastalığıdır.

EPİLEPTOGENEZEpileptogenez, tekrarlayıcı spontan nöbetlerin oluştuğu uzun süreli beyin

transformasyonudur. Normal bir beynin zaman içinde bir dizi hücresel-moleküler, yapısal ve/veya fonksiyonel değişikliklere maruz kalarak epileptik bir beyin haline dönüşmesi, kalıcı bir şekilde ve spontan olarak nöbet oluşturabilme özelliği kazanması sürecini ifade eder. Beynin fokal bir bölgesini (parsiyel epilepsi) veya tüm beyni (jeneralize epilepsi) içerebilir. Epileptogenez mekanizması ilerleyici bir süreçtir, başlangıç hasarını takiben

sessiz bir dönem oluşur. Takiben belli bir süre sonra spontan nöbetler ortaya çıkar. Bu dönemlerde yaş, cins, genetik faktörlerin etkisiyle hücre ölümü, aksonlarda filizlenme, sinaptik reorganizasyon, farklı tipteki lokal reseptörlerin özelliklerinde değişiklikler meydana gelir. Tüm bu süreç günler-aylar veya yıllar içinde gelişir (Şekil 1). Geçmişte epileptogenezin kronik bir süreç olduğu düşünülmekteydi. Son yıllarda yapılan çalışmalar akut epileptogenezin de varlığını ortaya koymuştur. Akut epileptogenez dakikalar veya saatler içinde gelişir ve geri dönüşlü olabilir. Epileptogenez değişik mekanizmalarla oluşabilir. Genel olarak bunlar genetik ve edinsel mekanizmalardır.

EPİLEPSİ NÖBETLERİNİN VE EPİLEPSİ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASIModern sınıflama çalışmaları ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi kolaylaştırma,

eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karşılaştırma ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru şekliyle kullanabilme isteğinden doğmuş ve epilepsi ile ilgilenenlerin öncelikli sorunlarından biri haline gelmiştir. Epilepsinin farklı ve benzer özellikleri olan birçok hastalık grubunu içermesi nedeniyle sınıflama bize sistemli bir yaklaşım sağlar. Sonuç olarak epilepsilerin sınıflanması:

•         Kavrama, eğitim ve öğretim•         İletişim: Meslektaşlar arasında aynı-ortak dili kullanmak•         Patofizyolojik açıdan ortak ve ayrı yönleri saptamak•         Etyolojik yaklaşıma katkı•         Ortak bilimsel çalışmalar için gereklilik•         Prognoz ve tedavi hakkında yol gösterme•         Epilepsi nöbetlerinin sebebini anlamada ilerleme sağlama açılarından önemlidir.Semiyolojik Nöbet Sınıflaması (H. Lüders ve ark; 1998): ILAE sınıflamalarına en

ciddi eleştiriyi getiren Dr. Lüders ve arkadaşları, sadece görülen nöbete ya da tarifine bakarak nöbeti sınıflamayı önermektedir. Bu sınıflama ‘’yatak başı rehberi’’ olarak değerlendirilebilir. Nöbetin detaylı tanımlanması nöbeti oluşturan bölgeyi, yayılımı gösterebilir. Burada EEG ve diğer araştırma yöntemleri katılmadan gözleme dayanan bir tanımlama söz konusudur. Üç nöbet özelliği, nöbet evolüsyonuna işaret edecek şekilde, en fazla 2 ok kullanılarak belirtilir. Ayrıca sağ ve solun ve bilinç kaybının belirtilmesi ek bilgiler sağlamaktadır. Dialeptik nöbet kavramı da bu grupça kullanıma sunulmuş ve izole şuur kaybı ataklarını tanımladığı belirtilmiştir. Bu sınıflamaya yöntemi ile görüldüğü gibi semiyolojik olarak birçok bilgi elde edilebilmektedir. Örnek olarak:

Görsel auratonik sol  (Bilinç Kaybı: BK)Psişik auraotomotor (BK) (sağ hemisfer)Klonik sağ kolsağ bacak (BK yok)Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi

yaklaşımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca nöbetlerin sınıflandırılması yetersiz kalmaktadır. Aynı zamanda yeni belirlenen ve iyi tanımlanmış epilepsi sendromlarının sayıları da giderek artmaktadır. Bu nedenle yıllar içinde çabalar epilepsileri ve epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaşmıştır. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiştir (Tablo 2).

ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflamasında 2 ana ayırım vurgulanmaktadır:1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize

olanların ayırımı2-İdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin

ayırımıİdyopatik (nedeni kendinden olan veya genetik olarak belirlendiği varsayılan)

sendromlara genelde başka bir nörolojik disfonksiyon eşlik etmez, gelişme basamakları normal ilerler, altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur; nörolojik muayene ve görüntüleme normaldir. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker, nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir. İdyopatik form daha genelde iyi bir prognoz gösterir ve remisyon olasılığı vardır.

Buna karşın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar, EEG'de temel aktivitede yavaşlama saptanır. Öyküde nöbete neden olabilecek bir merkezi sinir sistemi (MSS) hastalığı, geçirilmiş kafa travması (KT), infeksiyon, gelişmekte olan tümör, dejeneratif hastalıklar bulunur. Tedaviye cevap çok değişkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düşüktür.

Kriptojenik (nedeni belirlenemeyen) epilepsi kognitif etkilenme veya nörolojik defisitin olduğu, edinsel bir nedeni olması gerektiği düşünülen ancak saptanamayan epilepsiler için kullanılan bir terimdir (Lennox Gastaut Sendromu, Doose Sendromu vb).

Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik

epilepsilerde görülebilmektedir. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı, tedavinin gerekliliği, tedavinin sonlandırılması veya hastalığın gelecek kuşaklara kalıtımla taşınması olasılığı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ve ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle ilişkilidir.

Diğer bir deyişle epilepsileri yalnızca nöbet tipi ve sıklığına göre sınıflamak önemli bilgileri göz ardı eder. Başlangıç lokalizasyonla ilgili (parsiyel, fokal) veya jeneralize olabilir. Ancak nöbetlerin başlangıç yaşı, aile öyküsü, EEG ve beyin görüntüleme (tercihen MRG) ile temporal, frontal, oksipital gibi loblara anatomik olarak lokalize edilmesi de gereklidir. Nörolojik muayene, tetikleyen faktörler, etyoloji (idyopatik-kriptojenik-semptomatik) de önem taşır. Sık görülen ve iyi bilinen üç ayrı epileptik sendrom (örnek olarak iyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsileri; jüvenil miyoklonik epilepsi ve mezyal temporal lob epilepsisi) karşılaştırıldığında, üçünün ortak bir özelliği olmadığı, tedavilerinin farklı olduğu açıkça anlaşılmaktadır. İyi huylu çocukluk çağı parsiyel epilepsilerinde nöbetler çok seyrek, genelde uykuda olduğu için ve spontan remisyon beklendiği için tedavi kısa sürelidir veya gerek yoktur. Buna karşın jüvenil miyoklonik epilepside (JME) uygun seçilmiş düşük doz tek bir antiepileptik ilaç (AEİ)’la nöbetler tamamen önlenebilir. Karbamazepin (KBZ) parsiyel epilepside birinci seçenek olduğu halde JME’de nöbetleri kötüleştirebilir. Ayrıca JME de tedavi çok daha uzun süreli gereklidir, çünkü ilaç kesilince nüks sıktır. Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE) ele alındığında başlıca nedeni hipokampal skleroz olan bu sendromda nöbetler başlangıçtan bir süre sonra ilaç tedavisine dirençli duruma gelir ve cerrahi tedavi gerektirebilir. İyi huylu parsiyel epilepsili normal zekası olan bir çocukla, Rasmussen, Lennox-Gastaut, veya Sturge-Weber gibi sendromları olan çocukları nöbet benzer bile olsa ayırt etmek kolaydır.Epilepside yapılmaması gereken şey terminoloji, tanı ve tedaviyi genellemektir.

Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler şunlardır: Nöbet tipleri Başlangıç yaşı EEG bozukluğunun tipi Eşlik eden nörolojik bulgularSpesifik nöbet tipi-tiplerinin lokalizasyonu, sıklığı, olayların basamakları, sirkadyen

dağılım, tetikleyen faktörler, başlangıç yaşı, kalıtım şekli, eşlik eden fiziksel özellikler, prognoz, tedaviye yanıt, doğal seyir diğer tanımlanan özelliklerdir.

Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar başlıca şunlardır: Prognozun başlangıçtan öngörülebilmesi Etkin tedavi seçimi Etyolojik kökenin belirlenmesiEpileptolojide epileptik sendromların tanınması, uygun tanı ve doğru tedavi açısından

en önemli gelişmedir. Doğru tanının altın kural olduğu, ödün verilemeyeceği unutulmamalıdır. Klinik uygulamada epilepsi veya nöbet tanımı ile sınırlı kalınmamalı, hastalığın ağırlığı, tedavi kararları, genetik tanı ve danışma açısından, özellikle kişisel, sosyal hayat, eğitim, mesleğe olan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.

 Yeni gelişmeler ışığında mevcut sınıflamalardaki yetersizlikleri ve çelişkileri gidermek amacıyla ILAE Sınıflama ve Terminoloji Komisyonu tarafından 5 eksenli yeni bir tanı şeması önerilmiştir. Ancak bu sınıflama genel kabul görmemiş ve pratiğe geçirilememiştir. ILAE 2001 Önerisi:   I. Semiyoloji, II. Nöbet tipi, III. Sendrom, IV. Etyoloji ve V. Özürlülüğü içerir. Getirdiği kabul gören başlıca yeniliklerden biri eski sınıflamadaki KP nöbet kavramına ilişkindir. Bu terimin getirdiği belirsizliklerin en önemli kısmı lokalizasyonla ilişkilidir; frontal ve temporal kökenli nöbetleri ayırt edememektedir. Bu yeni öneride otomatizmalı parsiyel-fokal nöbetler Lüders sınıflamasına benzer şekilde ayrıntılandırılmıştır. Hipermotor-hiperkinetik otomatizmalı nöbet: frontal kökenli nöbeti düşündürür. Otomotor- tipik temporal lob otomatizmalı nöbetler, temporal lob kökeni düşündürür. Bir diğer önemli nokta parsiyel yerine “fokal” teriminin tekrar kullanılması ve febril konvülzüyon yerine febril nöbet denmesidir. 2001 önerisindeki bir başka önemli değişiklik de kriptojenik sözcüğünün kaldırılması ve yerine olası semptomatik epilepsi tanımlamasının getirilmesidir. Öte yandan genetik bilgilerin ışığında daha önce olmayan ve eklenen sendromların yer aldığı dikkati çekmektedir. Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (GEFS+; Generalised epilepsy with febrile seizure plus) başlıca örneği teşkil etmektedir.

PARSİYEL TİPTE EPİLEPSİ NÖBETLERİNİN LOKALİZASYON DEĞERİBeyin fonksiyonlarının dinamik yapısı göz önüne alındığında beynin anatomik olarak

loblara bölünmesi yetersiz kalmaktadır. Karmaşık entegrasyonları olan nöral yollar yapay anatomik sınırlarla örtüşmediğinden epileptik nöbetlerin klinik profillerinin belirlenmesinde anatomik bölümlemenin yeterli bir ölçüt olamayacağı ve klinik belirtilerin

çok değişken olabilen yayılım şekilleri sonucunda ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Bu nedenlerle korteksin çeşitli bölgelerinden benzer özellik gösteren nöbetler ortaya çıkabilmekte ya da birbirinden farklı nöbetler aynı kortikal odaktan kaynaklanabilmektedir. Bu karmaşık nöronal entegrasyon ve yayılma paternleri konusunda bugünkü bilgilerimiz yetersiz kalmakta ve derin elektrot çalışmaları ve ayrıntılı klinik veriler ışık tutmaktadır. Aşağıda anatomik lokalizasyonlara göre epileptik odakların lokalizasyonuna kısaca değinilecektir

1.     Frontal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleri Bugünkü bilgilerimize göre beynin en gizemli ve büyük bölümü olan frontal loblardan

kaynaklanan bir nöbeti akla getiren başlıca semptomlar şunlardır:• -Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç

korunmuşken tonik baş dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Ancak baş dönmesinin lateralize edici değeri diğer parsiyel motor tonik veya klonik nöbetlere göre belirgin şekilde düşüktür.

• -Başlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme, koşma, tekme atma v.b.) şeklinde otomatizmalar sık görülür.

• -Epileptik boşalım bilateral olduğunda sıklıkla düşme eşlik eder.• -Post-iktal Todd paralizisi sık görülür.• -Konuşmanın durması ve vokalizasyonlar görülebilir.• -Sıklıkla uyku sırasında ve bazen küme halinde görülürler.• -Kimi zaman nöbet tablosu histeri ile karıştırılacak kadar atipik olabilmektedir.Saçlı deriden kaydedilen yüzey EEG'sinin kimi olgularda iktal dönemde bile negatif

kalabildiği unutulmamalıdır.Orbitofrontal bölgeden kaynaklanan nöbetlerin fasciculus uncinatus veya gyrus cinguli

yoluyla temporal loba yayılma göstermesi frontal nöbetlerin temporal nöbetlerle karıştırılmasına yol açmaktadır, yüzey EEG'si de çoğu zaman bu ayırımı sağlamada yetersiz kalmaktadır (Tablo 4). Kallozal veya subkortikal yollarla karşı hemisfere hızlı yayılım sonucu görülen sekonder bilateral senkroni nedeniyle bazen idyopatik jeneralize epilepsilerle de karıştırılabilmektedir.

Frontal lobun "sessiz" bölgelerinden kaynaklanan nöbetler ancak komşu yapılara veya diğer loblara yayılma gösterdikten sonra klinik belirti vermektedirler.

Tablo 3. Frontal lobdan kaynaklanan nöbetlerin klinik özellikleriRolandik bölge

 (primer motor alan)Kontralateral fokal klonik aktivite, somatotopik;

Jacksonien  yayılımgösterebilir.

DorsolateralZorlu düşünce, bilinçli adversiyon, "psödoabsans" veya kompleks parsiyel nöbet, hızlı jeneralizasyon

SMA (ek motor alan) ("supplementary ")

Spesifik olmayan duysal aura, bilinçli adversiyon ve tonik/distonik postür, eskrimci postürü, konuşma durması, vokalizasyonlar

Frontopolar Erken bilinç kaybı, "psödoabsans", hızlı jeneralizasyon

SingulatKorku, psödoabsans, erken el hareketlerine ilişkin otomatizmlerle giden kompleks parsiyel nöbetler, jeneralize tonik klonik nöbet

OrbitofrontalNoktürnal kümeler halinde, ani başlangıç, güçlü afekt (korku),tuhaf motor otomatizmler (bimanuel, bipedal), vokalizasyonlar (küfür, çığlık)

2.     Temporal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleriParsiyel nöbetlerin %50'den fazlasını oluşturan temporal lob nöbetleri zengin ve ilginç

semptomatolojisi nedeniyle üzerinde en çok araştırma yapılan parsiyel epilepsi türünü oluşturur. Özgeçmişte febril nöbet öyküsü ve pozitif aile öyküsüne sık rastlanır. Nöbetler genellikle yığınlar halinde belli aralıklarla gelmektedir.

Tablo 4. Frontal ve temporal lob kökenli kompleks parsiyel nöbetlerin ayrımı 

TEMPORAL FRONTAL

Aura sık, değişken, ama tipiktir, başlangıç bölgesi hakkında ipucu verebilir

spesifik olmayan, müphem sefalik duyumsamalar, zorlu düşünce

Süre 1-2 dakika 10-60 saniye

Sıklık haftada/ayda bir çok kez günde bir çok kez, çoğunlukla kümeler halinde

Başlangıç donarak durma, veya erken oroalimentar otomatizmler

vokalizasyon, korkulu yüz görünümü

Otomatizma basit, oroalimentar, giysilerini çekiştirme

tuhaf, yarı-amaçlı, kompleks, bimanuel, bipedal, seksüel

Vokalizasyon basit, konuşma olabilir tuhaf (çığlık, küfür)

Jeneralizasyon nadir sık

Postiktal konfüzyon, letarji, afazi, 30 dakika kadar sürebilir

minimal veya yok

Temporal lob epilepsisini akla getiren başlıca nöbet semptomları şunlardır: (Tablo 5)• -Otonom ve/veya psişik semptomlar ve bazı özel duysal fenomenler, örneğin koku

ve işitsel illüzyonlarla giden basit parsiyel nöbetler sık görülür.• -Hemen her duysal modalitede basit veya kompleks illüzyon ve halüsinasyon

görülebilir. En sık olarak (%20) görsel illüzyon ve halüsinasyonlara rastlanır. Oksipital bölgeden kaynaklananlarla kıyaslanınca daha karmaşık yapıda oldukları saptanmıştır.

• -Sıklıkla motor durma ile başlayıp tipik oroalimanter otomatizmalarla devam eden ve sıklıkla diğer otomatizmaların eklendiği kompleks parsiyel nöbetler görülür.

• -Kompleks auralar ve viseral duyumsama şeklinde uyarıcı semptomlar görülmesi önemlidir. En sık olan yükselen epigastrik duyumsamadır.

• -Dismneziler ("déja vu", "jamais vu" vb.), çeşitli kognitif ve afektif semptomlar gibi çok değişken formlar görülebilmekle birlikte her hasta için stabil olan bir nöbet paterni genellikle vardır.

• -Konuşmanın durması, dizartri ve afazi gibi konuşma bozuklukları görülebilir.Temporal lob epilepsisinin diğer bir önemli boyutu da bildirilmiş olan interiktal kişilik

değişiklikleridir.Tablo 5. Lateral ve mezyal temporal nöbet başlangıç ayrımı için kullanılan

klinik özellikler  

Mezyal temporal

Korku, "déja/jamais vu", duygulanımlar, olfaktor halüsinasyonlar,epigastrik duyumsama, otonom değişiklikler (operküler/insüler

başlangıçla da görülebilir.)

Lateral temporalBasit duysal, işitsel, vestibüler veya gustatuvar halüsinasyonlar, reseptif afazi, fokal sensorimotor fenomenler

3.     Pariyetal lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleriPariyetal lob orijinli nöbetler esas olarak kontralateral hemiferdeki odaktan

kaynaklanan somatosensoryel nöbetlerden oluşur. Ancak nadir de olsa bilateral ve ipsilateral nöbetler görülebilmektedir.

• -Elementer paresteziler en sık görülen somatosensoryel nöbet semptomlarıdır. Pozitif fenomenler olarak karıncalanma, elektriklenme keçeleşme ve iğnelenme gibi duyumsamalar sınırlı veya Jacksonien tarzda olabilir. Negatif fenomenler örneğin hissizlik görülebilir.

• -Ağrı iktal bir semptom olarak görülebilir.• -Nadiren termal algı şeklinde nöbetler olabilir.• -Parasantral tutulumda bazı seksüel nöbetler görülebilir. Bunlar temporal kökenli

nöbetlerin tersine genellikle hoş olmayan, korkutucu veya ağrılı şekildedir ve genellikle kadınlarda görülürler.

• -Yine tat duyumsaması da temporal lob kökenli nöbetlerin yanı sıra parietal operküler bölgeden kaynaklanabilir.

• -Vücudun belli bir bölümünü hareket ettirememe hissi şeklindeki nöbetlerin suprasilviyen bölgedeki ikinci duysal alan kökenli oldukları düşünülmektedir.

• -Beden imajı bozukluğu veya asomatognozi şeklindeki fenomenlerin genelde nondominan hemisferden kaynaklandığı düşünülmektedir.

• -Vertigo hissi de genelde inferior parietal lobdan kaynaklanır.4. Oksipital lob kökenli parsiyel epilepsi nöbetleriGenellikle görsel; negatif (iktal körlük, skotom, hemianopsi) veya pozitif (ışıklar,

renkler v.b.) elementer veya kompleks olabilen belirtilerle giden nöbetlerdir. Bu fenomenler tek yanlı olduğunda odağın genellikle kontralateralinde rastlanırlar.

-İktal körlük sık olarak görülür ve migrenle ilişkisi tartışılmaktadır.-Elementer vizüel halüsinasyonlar ve kompleks vizüel halüsinasyonlar çok çeşitli

formlarda nöbet semptomu olarak karşımıza çıkabilirler. Epileptik orijinli olduklarında genellikle kısa sürelidirler ve hasta bunların gerçek olmadığının bilincindedir.

-Vizüel illüzyonları da basit ve kompleks formlara ayırmak mümkündür. Çok farklı şekillerde olabilirler.

-Epileptik nistagmusun pariyeto-oksipital korteksten kaynaklandığı gösterilmiştir. Gözlerin karşı tarafa dönmesi, göz kırpma ve gözlerde hareket hissi oksipital lob nöbet semptomları olarak görülebilmektedir.

-Diğer loblara yayılım özellikle inferior longitudinal fasikül yoluyla temporal loba yayılım ve sekonder jeneralizasyon sıktır.

Epilepsi nöbetlerinin lokalizasyonu ve lateralizasyonu tartışıldığında deşarjların hızla yayılabildiği ve semptomların primer odağı değil yayılım bölgesini gösterebileceği göz önünde tutulmalıdır.

EPİLEPSİ SENDROMLARIBu bölümde seyir, prognoz, etyoloji, tedaviye yanıt bakımından çok farklı davranabilen

çeşitli epilepsi türleri arasında iyi tanımlanmış, belirli epilepsi sendromlarından bazıları hakkında kısaca bilgi verilecektir. Sıralama Tablo 2’de yer alan sınıflama esas alınarak yapılmıştır.

a. İdyopatik Parsiyel Epilepsi SendromlarıSantrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi (Rolandik epilepsi)Çocukluk çağının en sık görülen parsiyel epilepsisidir ve çoğunlukla remisyonla

sonlanır. İdyopatik parsiyel epilepsilerin prototipi olan ve “sensorimotor sistem” epilepsisi olarak kabul edilen bu tipik tablonun tanınması çok önemlidir. Genellikle 4-10 yaşlarında nörolojik açıdan normal bir çocukta başlar, erkeklerde biraz daha sıktır. Tipik nöbet özellikleri yüzün bir yarısında özellikle dil, boğaz ve dudaklarda uyuşma ve/veya taraflarda tek yanlı motor bulgularla seyreder. Farinks, larinks ve dil kaslarının tutulması nedeniyle konuşma durur veya dizartrikleşir, tükürük artışı eşlik edebilir. Bu nöbet sırasında hastanın bilinci korunmuştur. Genellikle uyku sırasında gelen nöbetler bazen jeneralize tonik klonik nöbete (JTKN) dönüşebilir. Tipik interiktal EEG bulgusu tek yanlı, bazen iki yanlı ama birbirinden bağımsız ve yer değiştirebilen yüksek amplitüdlü santrotemporal lokalizasyon veren diken/ diken-yavaş dalga aktivitesi şeklindedir ve bu aktivite genellikle uykuda artma gösterir (Şekil 2). Nöbetleri genelde seyrek olduğu için ve ergenlikte remisyonla sonlandığı için bazı olgularda tedavi verilmeyebilir. Tedavi gereken durumlarda valproik asidi yeğleyenler olduğu gibi karbamazepini üstün bulanlar da vardır.

Oksipital paroksizmli selim çocukluk çağı epilepsisiİdyopatik parsiyel epilepsilerin ikincisi olan bu tablonun eskiden sanıldığından daha sık

görüldüğü anlaşılmaktadır. Tipik nöbetler körlük, illüzyon veya halüsinasyon gibi, migrenle karıştırılmasına yol açan çeşitli görsel semptomlarla başlar. Hemiklonik kasılmalar, başağrısı, bulantı ve konfüzyon tabloya eşlik edebilir. Bazı nöbetler oldukça uzun sürebilir. EEG’de gözler kapatılınca oksipital bölgede, tipik yüksek amplitüdlü sık sivri dalga dizileri izlenir (Şekil 3). Ailede epilepsi ve migren öyküsü çok sıktır. 2001 ILAE sınıflama önerisinde iki farklı tip çocukluk çağı idyopatik oksipital lob epilepsisi olduğu belirtilmiştir. Otonomik ve görsel sistemlerin ağırlıklı tutulumu ayırımda tipiktir.

1- Panayiotopoulos tipi: (Erken başlangıçlı olanlar: otonom sistem). Sıklıkla 3-6 yaşlar arasında başlar, büyüme gelişmesi normal olan çocuklarda çoğunlukla gece uyku sırasında, başlıca bulantı kusma yakınmalarını tonik göz deviasyonu ile giden nöbetler izler. Nöbetler uzun süreli (40% olguda en az 30 dakika) olabilmektedir. EEG’de ışığa duyarlılık görülmez ve yer değiştirebilen multifokal dikenler görülebilir. Otonom status epileptikus gelişebilmekte ve ayırıcı tanıda sorun yaşanabilmektedir.

2- Gastaut tipi: (Geç başlangıçlı olanlar: görsel sistem). Gastaut tarafından 1982’de tanımlanmıştır. 8-10 yaşlarında başlar. Nöbetler gündüzleri de görülebilir ve başlıca görsel semptomlar bulunur, postiktal başağrısı sık görülür, prognoz erken başlangıçlılar kadar iyi değildir, otonom bulgular burada sık değildir.

Özel bir semptomatik parsiyel sendrom: "Epilepsia partialis continua" ve Rasmussen sendromu

ILAE sınıflamasında, semptomatik epilepsiler arasında çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası adıyla yer alan çok nadir ancak kötü seyirli bir tablodur.

Epilepsia parsiyalis kontinua genellikle hayatın ilk on yılında başlayan, ancak hemen her yaşta görülebilen bir parsiyel epilepsi şeklidir. Hastada neredeyse devamlı bir şekilde süren basit parsiyel nöbetler görülür. Genelde bu nöbetin başlaması Rasmussen ensefaliti adını taşıyan, sadece bir hemisferi tutan kronik bir ensefalitin bulgusu olarak görülür. Etyolojide bu kronik ensefalitten başka kortikal displazi, tümörler, vasküler lezyonlar sorumlu olabilir.

Rasmussen ensefalitinde yavaş progresif bir nörolojik kötüleşme izlenir. Hemiparezi, mental retardasyon ve dominant hemisfer tutulmuşsa disfazi olur. Hastaların %50’sinde ilk yıl nörolojik kötüleşme ile birlikte nöbetler başlar. Radyolojik olarak da yavaş progresif seyirli, genellikle tek yanlı serebral atrofi tipiktir . Patolojik olarak viral ensefalit bulgularının olması tanıyı koydurur. Ancak Rasmussen ensefaliti tanımlandıktan sonra birçok atipik olgu bildirimi olmuştur. İlk nöbetler jeneralize tonik klonik nöbetler (%30), jeneralize veya fokal motor status epileptikus (%20) şeklindedir. Tipik olgularda ilaçlara dirençli tek yanlı fokal motor nöbetler ve/ veya temporal lob nöbetleri ortaya çıkar. En sık olarak yukarıda da belirtildiği gibi, fokal motor status epileptikus olan “epilepsia parsiyalis kontinua” tablosu görülür. Atipik olarak görece yavaş seyirli olan, erişkin yaşta başlayan veya epilepsia parsiyalis kontinuanın miyoklonik formları ile ortaya çıkan klinik bulgular olabilir. Kranyal görüntülemede kontralateral atrofi bazen beklenen kadar belirgin olmayabilir, bazen de bilateral tutulum görülebilir. EEG’de etkilenen hemisferde en çok temporal ve santral olmak üzere polimorfik delta frekansında yavaş dalgalar görülür. Klinik nöbetin kontralateralinde elektrografik nöbetler izlenebilir. Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelemesinde olguların yaklaşık %50’sinde protein artışı ve lenfosit ağırlıklı hücre artışı vardır. Oligoklonal band hastaların %0-67 sinde görülür. Glutamat reseptörü subunit 3’e karşı oluşan antikor (anti-Glu3R) saptanabilmekle birlikte bu hastalık için spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır. Beyin biyopsisi sadece şüpheli olgularda klinik ve radyolojik destek yok ise tanıyı doğrulamak için yapılır. Nöropsikolojik testlerin tanı için değeri yoktur, ancak takipte progresyonu göstermek için önemli yer tutar. Ayırıcı tanıda unilateral epileptik nöbetlere yol açan tablolardan kortikal malformasyonlar, Sturge-Weber sendromu, inme, hemikonvülziyon-hemipleji-epilepsi sendromu, gliomatozis serebri gibi tümörler, metabolik bozukluklar (MELAS) veya inflamatuar durumlar (vaskülit, HIV, Rus ilkbahar-yaz meningoensefaliti vb) düşünülmelidir. Tedavide antiepileptik ilaçlar başlanır, ancak genelde ilaçlara dirençli nöbetlerdir. Beraberinde kortikosteroid, intravenöz immünoglobulin, plazmaferez veya oral takrolimus verilir. Olgu sayısı az olduğu için kontrollü çalışmalar yapılamamaktadır. Ancak, önceden tavsiye edilmiş olan hemisferektomi /hemisferetomi bu olgularda artık pek tercih edilmemektedir. Uzun dönem immünoterapi şu an için cerrahinin yerini almıştır.

b. İdyopatik Jeneralize Epilepsi SendromlarıSelim ailesel yenidoğan konvülzüyonlarıÇok nadir görülmekle birlikte tamamen selim olması ve genetik açıdan

mutasyonlarının belirlenmiş olması nedeniyle önem taşımaktadır. Hayatın 2. veya 3. gününde genellikle jeneralize tipte günde 20'ye dek varan sıklıkta nöbetler görülür, 1-6 ay içinde kaybolur. Nörolojik açıdan normal gelişen bu hastaların 1/7'sinde sonradan epilepsi gelişebilir. Otozomal dominant (OD) ve yüksek penetranslı olan bu hastalığın geninin 20. kromozomda olduğu saptanmıştır. Ardından başka bir grup tarafından 8. kromozomda da bir defekt gösterilmiştir. Sorumlu genlerin her iki kromozomda yer alan farklı (KCNQ2, KCNQ3) potasyum kanal genleri olduğu 1998'de kanıtlanmıştır.

Selim yenidoğan konvülzüyonları (5.gün nöbetleri)Nadirdir, sık klonik ve sinsi, örneğin apneik nöbetler görülür. Bebeklerin gelişimi

tamamen normaldir ve ardından epilepsi gelişimi görülmez.Piridoksin bağımlılığıÇok nadir görülmekle birlikte spesifik tedavisi olduğundan önem taşıyan bu tabloda

nöbetler hayatın ilk 24 saatinde başlar. İn utero veya birkaç ay içinde başlangıç bildirilmiştir. Genellikle jeneralize tipte olan nöbetler tüm antiepileptik tedavilere dirençlidir. IV 100 mg piridoksine çok hızla yanıt alınır ve EEG'de normale döner. Bazı olgularda erken tedaviye rağmen mental gerilik kalabilir. Şüphelenildiği durumlarda tedavi denemesi yapılmalıdır. Piridoksin yani B6 vitamini inhibitör nörotransmitter GABA'nın sentezinde rol alan glutamik asit dekarboksilaz enziminin kofaktörüdür ve otozomal resesif eksikliğinin bu tabloya rol açtığı düşünülmektedir.

Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisiHayatın ilk 2 yılı içinde jeneralize miyoklonus atakları ile karakterizedir. Aile öyküsü

genellikle vardır ve nöbetler kolayca kontrol altına alınır. Genellikle başka nöbet tipleri eşlik etmez ama ergenlik döneminde JTKN görülebilir. Tedavide valproat tercih edilir.

Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)Tipik absans nöbetleri ile giden bu tablo çocukluk çağı nöbetlerinin yaklaşık %4'ünü

oluşturur. Başlangıç yaşı 3-9 arasıdır, kızlarda biraz daha sıktır. Nöbetler her çeşit mental aktivitenin aniden durması ve saniyeler sonra kaldığı yerden devam etmesi şeklinde olur. Bu sırada hastanın cevapsız ve hareketsiz olduğu, boş bir şekilde baktığı gözlenir. Sadece bilinç kaybı ile seyreden nöbetlere basit absans; bilinç kaybı ile birlikte hafif klonik, atonik, tonik, ve otonom komponentlerin ve otomatizmlerin olduğu nöbetlere kompleks absans nöbetleri denir. Tipik absans nöbetlerinin EEG bulgusu bilateral, genelikle düzenli ve simetrik 3 (2.5-4) Hz diken-dalga kompleksleri; bazen multipl diken-yavaş dalgalar şeklindedir; temel aktivite normaldir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, Şekil 2).

Genellikle normal zeka düzeyinde olan bu hastalar sık nöbetleri nedeniyle okul başarısında düşme gösterebilirler. Tedaviye iyi cevap (%80 olguda tam kontrol) alınan bu tabloda uygun ilaçlar sadece absans nöbeti olanlarda etosüksimid veya valproik asid, diğer nöbet tipleri eşlik ettiğinde ise valproattır. Ender görülen dirençli absans nöbetlerinde lamotrijin, etosüksimid veya diğer geniş spektrumlu anti-epileptikler birlikte kullanılabilir.

Jüvenil absans epilepsiÇocukluk çağı absans epilepsine (ÇAE) oldukça benzer. Absans nöbetleri ÇAE'den uzun

ve görece daha hafiftir. 8-16 yaş arası normal çocuk ve ergenlerde görülen bu tabloda nöbetler yıllar içinde hafifler ama ÇAE’deki gibi remisyon beklenmez, JTKN ve seyrek miyokloni olabilir ama geri plandadır. EEG ÇAE’ye benzer ama multipl diken olabilir (Şekil 5). 

Jüvenil miyoklonik epilepsiGenellikle 8-26 yaş arasında, en sık olarak 12-15 yaşlarında bir hastada tipik olarak

sabah uyandıktan sonra, şuuru yerindeyken, yaygın, tekrarlayıcı, genellikle kollarda belirgin olan miyoklonilerle başlar. Aniden uyandırılma ve uykusuzluk ile tetiklenen bu nöbetler bazen hastanın elindekileri düşürmesine yol açar. Miyoklonik nöbetleri sinirlilik, yorgunluk yüzünden elde titreme gibi açıklamalarla çoğu hasta önemsemez ve bir doktora başvurmaz. Bu nedenle bu nöbetlerin anlaşılabilmesi için ayrıntılı bir şekilde sorgulanması gerekmektedir. Miyokloniler bazı hastalarda tek nöbet tipi olarak kalabildiği gibi çoğu hastada bir yıl içinde yine benzer tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan JTKN tabloya eklenir. Bu sendromda görülebilen 3. nöbet tipi olguların yaklaşık 1/3'ünde görülen ve genellikle daha erken yaşlarda ortaya çıkan absans nöbetleridir. Bazı hastalarda nöbet sırasında hafif fokal bulgular saptanabilir. Işık uyarana duyarlılık bu sendromda özellikle kadın olgularda sık olarak görülmektedir.

Bu idyopatik jeneralize epilepsi sendromu tüm epilepsilerin %4-10 kadarını oluşturmaktadır, buna karşın sık olarak tanı konmasında gecikme ve güçlükler ortaya çıkar. İlk tanı sorunu daha öncede belirtildiği gibi hastanın miyoklonileri önemsemeyip genellikle ilk büyük nöbeti geçirince doktora başvurması ve miyokloniler doktor tarafından sorulmazsa bahsetmemesi nedeniyledir. Bu arada hasta çeşitli yanlış tanılar alabilir, örneğin parsiyel bir epilepsi sanılabilir. Karbamazepin ve fenitoin tedavileri bu sendromda olumsuz etki yaratarak absans ve miyoklonileri arttırmaktadır. Doğru tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk önce hastanın nöbeti arttıran faktörler açısından uyarılmasıdır. Bu faktörler arasında uykusuzluk, ani uyanma, yorgunluk, alkol alımı, parlak ışık uyarı, televizyon veya bilgisayar oyunları ve nadir bazı olgularda bazı mental fonksiyonlar (okuma, oyun oynama vb...) yer alır. Her hasta bu faktörlerin bir veya birkaçından etkilenebilir. Kadın hastalar menstruasyon sırasında nöbet artışından yakınabilirler.

Bu sendromda doğru ilaç tedavisi valproik asid ile olur, fakat yan etkiler nedeniyle sorun yaşanabilir. Yaklaşık %80 olgu bu ilaç ile tam olarak kontrol altına alınır. Ancak ömür boyu sürdüğü bilinen bu hastalıkta ilaç kesme ve tetikleyici faktörlere bağlı olarak nüksler görülmektedir. EEG de tipik bulgu 3-6 Hz jeneralize çok diken-dalga deşarjları görülmesidir, fotosensitivite de önemlidir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi, EEG, şekil 7, 8). Ancak 1/3 olguda ilk EEG normal bulunur. Kesin tanı için EEG’ nin tekrarlanması yararlıdır. Bazı olgularda EEG’de asimetrik ve fokal anomalilere rastlanabilir ve deneyimsiz bir göz tarafından yanlış sonuçlara varılabilir. Genetik olarak yeri ilk çalışmalarda 6. kromozomun kısa kolunda bulunmuş, ancak başka lokuslar da eklenmiştir. Bir ailede GABRA1 gen mutasyonları yanı sıra 2004 yılında EFHC1 geni, takip

eden yılda Ser1 reseptör geninde mutasyonlar saptanmıştır. Uzun takip çalışmaları 40 yaşından sonra miyoklonik nöbetlerin çoğu olguda ortadan kalktığını veya hafiflediğini göstermiştir. Psikiyatrik ek sorunları olan ve 3 nöbet tipi olan olgular %15 oranında görülebilen dirençli seyir açısından risk taşırlar.

Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsiGenellikle 10-20 yaş arasında başlayan ve diğer idyopatik jeneralize epilepsilerle ortak

özellikler taşıyan bu sendromda nöbetlerin %90'ı uyanma dönemleri ve uykusuz kalma ile ilişkilidir. Akşamüstü dinlenme saatlerinde de nöbet görülebilir. Ailede epilepsi öyküsü genellikle bulunur, iyi seyirlidir.

Tipik absans nöbetleri birbirinden farklı klinik tabloları, prognozları ve tedaviye cevapları olan çeşitli epileptik sendromlarda görülür. ILAE (Tablo 2) tarafından tipik absans nöbetleriyle giden 4 sendrom tanımlanmıştır:

o Çocukluk çağı absans epilepsisio Jüvenil absans epilepsisio Jüvenil miyoklonik epilepsio Miyoklonik absans epilepsisiAncak son yıllarda göz kapağı miyoklonili absans epilepsi sendromu başta olmak üzere

bir çok farklı absans epilepsi sendromunun olduğu Panayiotopoulos ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Bu tablo 2001 sınıflamasına da nöbet tipi olarak girmiştir. Şekilde tipik EEG bulgusu gösterilmiş olan bu sendromda hastaların göz kapamayı izleyen kısa süreli absans nöbetleri sırasında göz kırpma ritmik olarak tekrarlar, göz küreleri yukarı deviye olur, ayrıca fotosensitif oldukları, sık JTKN geçirdikleri ve prognozlarının görece daha kötü olduğu bilinmektedir. (Şekil 6). Diğer bazı yeni tanımlanmış absans epilepsi sendromları arasında perioral miyoklonili absans epilepsi, fantom absans ve geç başlangıçlı jeneralize konvülzüyonlar gibi tablolar sayılabilir.

Hasta ve ailelerini absans nöbetinin remisyona gireceği ya da devam edeceği açısından aydınlatabilmek çok önem taşımaktadır. Yapılan çalışmalar uzun takipli hasta gruplarında normal IQ, normal nörolojik muayene, erken başlangıç, JTKN olmaması (sadece absans nöbeti ile %64 remisyon, JTKN varlığında ise %34 remisyon görülür), absans statusu olmaması, ışığa duyarlılık olmaması, aile öyküsü olmaması gibi faktörlerin prognostik açıdan olumlu olduğunu göstermiştir..

GEFS+: Jeneralize epilepsi ve febril nöbet artı sendromuİdyopatik jeneralize epilepsi özelliklerini taşıyan ve genetik çalışmalar sayesinde yeni

tanımlanmış heterojen özellikte bir sendromdur. Febril nöbetler beklenenden daha erken veya geç yaşta başlayabilir, 6 yaşından sonra da ateşli veya ateşsiz olarak devam edebilir ve farklı epilepsi nöbetleri aynı ailede farklı bireylerde izlenebilir. Absans, miyoklonik nöbetler, atonik nöbetler ve bazen ağır olgularda miyoklonik-astatik nöbetler görülebilir. Otozomal dominant kalıtım şekli gösteren, 6 yaşından sonra da devam eden sık febril nöbetler ve farklı nöbet tipleri ile birliktelik gösteren ilk geniş aile 1997’de Scheffer ve Berkovic tarafından tanımlanmıştır.  Voltaj kapılı sodyum kanalı SCN1A ve SCN1B subünite genlerinde, GABA reseptör γ-2 subunit geninde (GABRG2) ayrıca α-2 subunit geninde, SCN2A1 geninde mutasyonlar bildirilmiştir. Bu konuda çalışmalar halen devam etmekte, faklı ailelerde farklı mutasyonlar saptanmaktadır. Genetik çalışmaların sendrom sınıflamasını etkilediğini göstermesi açısından bu sendrom önemli bir örnek oluşturmaktadır. Ancak şu an için tam olarak klinik özellikleri ve sınırları anlaşılamamış geniş spektrumlu bir genetik sendrom özelliği göstermektedir.

c. Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsi SendromlarıWest sendromu Bu tablonun tipik 3 ana belirtisi şunlardır: İnfantil spazmlar Mental gerilik EEG'de hipsaritmi denen multifokal odaklar, yaygın ve fokal yavaş aktivite ile

giden kaotik tabloİnfantil spazmlar fleksör, ekstansör, klonik veya miyoklonik tiplerde olabilir, bazen hafif

bir baş hareketi şeklinde olup başlangıçta ailenin ve doktorun dikkatinden kaçabilir. İnsidensi yaklaşık olarak 5000'de 1 olarak bildirilen bu tablonun başlangıç yaşı 3-12 aydır; 3-7 aylar arasında ve erkek çocuklarda nispeten sık rastlanır. Olguların yaklaşık 3/4ünde etyolojik bir neden gösterilebilir. Bu semptomatik olarak adlandırılan West olgularında sık olarak saptanan faktörler hipoksik-iskemik ensefalopati (perinatal asfiksi),

serebral malformasyonlar (özellikle tuberoz skleroz), merkezi sinir sistemi infeksiyonları ve çeşitli metabolik-toksik nedenlerdir. Kriptojenik olarak adlandırılan grupta ise yapılan tüm araştırmalara rağmen etyolojik bir faktör bulunmaz. Bu grubun %5 kadarında ailede infantil spazm öyküsü bulunmaktadır. Prognoz semptomatik grupta ve tedavi gecikmesinde özellikle daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. İnfantil spazmlar antiepileptik ilaçlara genellikle direnç gösterirler. Steroidler, tedavi mekanizması bilinmemekle birlikte (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar verir. Ancak son yıllarda özellikle vigabatrin tedavisi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir.

Lennox-Gastaut sendromuWest sendromunun bir uzantısı gibi düşünmek mümkündür. Bu tabloda atipik absans,

miyoklonik, tonik nöbetler, atonik ve tonik-klonik nöbet tiplerinin birden fazlası bir arada görülür. EEG’de yavaş (1-2.5Hz) diken-dalga görünümü tipiktir (Şekil 8). Olguların büyük kısmında belirgin motor-mental gerilik söz konusudur. West sendromunun etyolojisinde söz edilen nedenlerin çoğu aynı zamanda Lennox-Gastaut sendromuna yol açabilir. Bazı olgular West sendromundan geçerek bu tabloya girerler. Nöbetler genellikle ilaç tedavisine dirençlidir. Düşme nöbetleri özellikle kötü prognoza işaret eder, morbiditeye yol açar ve bu tip bazı olgularda anterior kallozotomi girişimi ile olumlu sonuçlar elde edilebilmektedir.

Tipik absans nöbetleriyle atipik absans nöbetleri klinik planda; atipik absans nöbetlerinin başlangıç ve sonlanmasının çok kesin olmaması, tonus değişikliklerinin çok daha belirgin olması ile ayrılır. Ayrıca atipik absanslar genellikle mental retarde ve diğer nöbet tipleri olan hastalarda görülür. Atipik absans nöbetlerinde iktal EEG çok daha heterojendir; düzensiz, yavaş diken-dalga kompleksleri, hızlı aktivite vb görülür, bilateral olmakla birlikte asimetrik ve düzensizdir, zemin genellikle anormaldir.

Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsiNadir görülen bu sendromda normal bir çocukta aniden düşme nöbetleri başlar.

Nöbetler miyoklonik, astatik, miyoklonik-astatik ve tonik klonik olabilir. Status epileptikus ve ailede benzer öykü sıktır. EEG'de düzensiz hızlı diken-dalga veya çok diken dalga görülür. Seyir ve prognoz çok değişkendir. Bazı olgular remisyona girerken bazıları Lennox-Gastaut sendromu ile kesişme gösterir.

Miyoklonik absans epilepsisiNadir rastlanan bu tabloda başlangıç genellikle 5-8 yaş arasındadır, erkeklerde biraz

daha fazladır. Tipik absanslara ciddi bilateral klonik atmalar eşlik eder. EEG özellikleri ÇAE'den farklı değildir. Tedaviye cevap çoğunlukla kötüdür ve bazı diğer epilepsi tiplerine özellikle Lennox-Gastaut sendromuna ilerleme görülebilir.

d. Semptomatik Jeneralize Epilepsi SendromlarıSpesifik SendromlarProgresif miyoklonik epilepsiler (PME)Başlangıç yaşı erken çocukluktan erişkinliğe dek olabilen bu tablodan altta yatan

çeşitli, genellikle genetik geçişli nörodejeneratif süreçler sorumludur (Tablo 6 ve 7). Çok sayıda etyolojik nedenlerin tümü seyrek görülür ve PME tüm epilepsilerin yaklaşık %1’ini oluşturur. Hepsinin ortak klinik özellikleri genellikle postür, aksiyon veya dış uyarılar (ışık, ses ve dokunma) ile tetiklenen ağır miyoklonustur, buna JTKN ve diğer nöbetler eklenir. Tedaviye dirençli, giderek şiddeti artan ve mental açıdan da yıkıma yol açan tablolardır. Demans dışında başlıca serebellar olmak üzere çeşitli nörolojik, oftalmolojik ve sistemik bulgular görülebilir. EEG’de tipik olarak temel aktivitede yavaşlama ve jeneralize epileptiform deşarjlar, ışık duyarlılığı ve bazen fokal bulgular saptanır (Şekil 9). Klinik olarak başlangıçta jüvenil miyoklonik epilepsi gibi selim epilepsi sendromlarıyla karışabilir ama EEG genelde bu tablolara göre belirgin yavaştır.

 En sık görülen PME nedenleri:• -Unverricht-Lundborg hastalığı• -Lafora cisimli hastalık• -Mitokondrial ensefalopati ve çatlak kırmızı lifler "rugged red fibers" (MERRF)• -Sialidoz (“cherry red spot”-miyoklonus sendromu)• -Seroid Lipofuksinozlar olarak sayılabilir.-Diğer nadir nedenler; Gaucher tip III-a, Çölyak hastalığı, ‘’Ramsey-Hunt’’ Sendromu,

Gangliozidozis, Hallervorden-Spatz, dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA:CAG trinükleotid tekrarı- Japonya’da sıktır) olarak sayılabilir.

e. Fokal veya Jeneralize Olduğu Belirlenemeyen Bazı Epilepsi SendromlarıSüt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisiGenellikle ilk aylarda veya ilk yıl içinde normal bir bebekte jeneralize veya fokal

miyoklonik nöbetler gelişir. Febril bir status epileptikus olarak başlayabilir. Psikomotor gelişim ikinci yıl içinde geriler. Tablo ilaçlara dirençlidir. EEG’de jeneralize diken-dalga,

fokal bulgular ve fotosensitivite görülür. Ailesel olgular sıktır. Bu tablonun Ohtahara sendromu (EEG'de burst-süpresyonlarla giden erken infantil epileptik ensefalopati) ve erken miyoklonik ensefalopati ile kesişen yönleri olduğu düşünülmektedir.

Landau-Kleffner sendromuÇok nadir olan bu tablo konuşmayı normal olarak öğrenmiş olan 3-10 yaş arası bir

çocukta konuşmanın kaybolması (edinsel epileptik afazi) ve bunu genellikle izleyen parsiyel motor ve JTK tipte epileptik nöbetlerle ortaya çıkar. EEG bulguları tanı koydurur (Şekil 10). Patofizyolojisi aydınlatılamamış olan bu tabloda ilerleyen yaşla birlikte genellikle remisyon görülür. Ancak hastalarda bazı davranış problemleri ve iletişim güçlüğü kalıcı olabilmektedir. Tedavisinde klinik deneyimlerimize göre en etkili ilaç steroidin yanı sıra klonazepamdır. Bazı olgularda CSWSS (continiuous spike and waves during slow wave sleep) tablosu görülebilir.

f. Özel (Özgün) SendromlarDuruma Bağlı NöbetlerFebril nöbet (febril konvülzüyon, ateşli havale)Merkezi sinir sistemi infeksiyonu veya kronik bir beyin hastalığı olmaksızın, 6 ay-5 yaş

(3ay-6 yaş) arası normal çocuklarda ateşli dönemlerde ortaya çıkan nöbetlerdir ve görülme sıklığı toplumlara göre değişmekle birlikte % 3-5 arasıdır. Febril nöbet (FN) geçiren bir olguda nörolojik durum ve gelişim, koinsidental olabilecek bazı bulgular dışında tümüyle normal olmalıdır. FN’lerin yaklaşık ¾ 'ü basit FN olarak gruplanabilir. Bu grupta konvülzüyon 15 dakikadan kısa sürer, kasılmalar jeneralizedir ve nörolojik bulgu yoktur. Komplike FN olarak sınıflanan grubun ise nöbeti uzundur (ya da status epileptikus şeklindedir), fokal kasılma görülür ve Todd parezisi gibi bazı nörolojik bulgular eşlik edebilir. Olguların %30’unda FN tekrarlar ve bunlarında yine 1/3'ünde 3. bir nöbet daha görülür. FN geçiren olgularda epilepsi gelişme riski %2-5 olarak bildirilmiştir. Bu bu oran normal popülasyonun riskinden çok da yüksek değildir. Ancak komplike FN öyküsü ile dirençli bir mezyal temporal lob epilepsisi geliştirme açısından anlamlı bir bağlantı olduğu gösterilmiştir. Bu ilişkide neden-sonuç bağlantısı şu anda tam olarak aydınlatılamamıştır. FN'de profilaktik tedavi verilmesi tartışmalıdır. Profilaksinin nöbet tekrarını ve epilepsi gelişimini engellediğini gösteren somut bir kanıt gösterilememiştir. Tekrarlayan ve uzun FN'leri olan olgularda nöbeti durdurmak için rektal diazepam uygulaması kolay ve etkili bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Aileler ateş kontrolü açısından eğitilmelidir.

Refleks Nöbetler ve EpilepsiRefleks epilepsi herhangi bir duysal dış uyarana bağlı olarak gelişen ve tekrarlayan

epileptik nöbetler durumudur. Refleks nöbetler ise özgün bir uyarana karşı daima veya hemen daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Duysal algıların refleks nöbetleri tetiklediği 19.yüzyıldan önce de bilinmektedir. Yıllar içinde çeşitli refleks epilepsi sendromları tanımlanmıştır, en sık görüleni %75-80 oranıyla ışığa duyarlı gruptur. 

İlk kez 1989 ILAE sendrom sınıflamasında, özel uyaranlarla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuştur. 2001 yılındaki sınıflamada refleks nöbetleri ortaya çıkaran uyaranlar; görsel uyaranlar (yanıp sönen ışıklar, paternler, diğer görsel uyaranlar), düşünme, müzik, yemek yeme, praksi, somatik duysal, propriyoseptif, okuma, sıcak su, “startle” olarak belirtilmiştir. Refleks epilepsiler; idyopatik fotosensitif oksipital lob epilepsisi, diğer görsel sensitif epilepsiler, primer okuma epilepsisi ve “startle” epilepsisi olarak 2001 sınıflama önerisinde yer almaktadır.Refleks epilepsi sendromlarında görülen epileptik nöbetler fokal veya jeneralize; erken veya geç latanslı; basit uyarana bağlı veya karmaşık uyaranlara bağlı olabilir. Spontan nöbetler de eşlik edebilir. İzole refleks nöbet görüldüğünde bu kişinin epilepsi tanısı almasını gerektirmez. Alkolün bırakılması veya ateş gibi özel durumlarda ortaya çıkmış olan nöbetler refleks nöbet değildir.

Fotosensitivite: Klinik olarak ışık uyaranlarla tetiklenen nöbetler refleks fotosensitif nöbetlerdir. Epileptik hastaların yaklaşık %5’inde EEG’de ışık duyarlılığı görülür Bu oran idyopatik jeneralize epilepsilerde %21’ e kadar yükselir. İJE sendromları içinde özellikle JME ve sabah uyanırken olan jeneralize tonik-klonik nöbetlerde; ÇAE ve diğer İJE sendromlarına göre daha fazladır. Fotosensitivitenin yaş ve cinsiyete bağlı penetrans gösteren, otozomal dominant bir kalıtım paterni vardır.

Aralıklı ışık uyaranına karşı oluşan yanıta göre ışığa duyarlılık 3 alt grupta incelenebilir:1. Sadece ışık uyaranla nöbet geçirenler2. Işık uyaranla ya da uyaran olmadan nöbet geçirenler3. EEG’de ışığa duyarlılığı saptanan asemptomatik kişilerIşığa duyarlılık belirgin olarak yaşa bağımlılık gösterir ve en fazla görülme yaşları 10-

15 yaş arasındadır. Kadınlarda 10-25 yaşlarında görsel uyaran ile ortaya çıkan nöbet ve EEG’de fotoparoksismal yanıt sık görülür. Kadın/Erkek oranı 1.5-2 civarındadır.

Fotosensitif epilepsinin tüm dünyada tanınması Pokemon isimli çizgi film ile olmuştur. Bu yüksek kontrastlı güçlü ışık uyaran içeren çizgi filmi 16 Aralık 1997 yılında Japonya’da seyreden yaklaşık 685 çocuk nöbet geçirme nedeniyle acillere başvurmuştur.

Işığa duyarlı refleks epilepsili olgularda çeşitli ışık kaynakları rol oynayabilir. En sık bildirilen ışık kaynağı TV’dir. TV ile birlikte veya ayrı olarak bilgisayar ekranı, video oyunları da uyaran olarak rol oynamaktadır. Güneş ışığının direkt şekilde veya ağaçlı bir yolda aralıklı yansıması, lamba ışığı, eğlence yerlerinde yanıp sönen renkli ve parlak ışıklar, paternler, fotosensitif olgularda diğer uyaranlardır.

 Patern duyarlılığı: Aralıklı ışık uyaranının ardından en sık görülen görsel tetikleyicidir. Patern duyarlılığının fotosensitivite ile yakın ilişkisi bilinmekte ve patern-fotosensitif birlikteliği %70’e varan oranda bildirilmektedir. Hastalar çizgili duvar kağıtları, döşemeler, üniformalar, yürüyen merdiven, ızgaralar, radyatörler, üst üste duran tabakları uyaran olarak bildirmektedir. Paterne duyarlı hastalar ile ışığa duyarlı hastalar arasında demografik farklılık, klinik farklılık bildirilmemiştir. Ailesel özellik sıktır.

“Startle” Epilepsi: Startle epilepsi ani, beklenmedik ses veya somatosensoryel uyarı ile tetiklenen nöbetlerle karakterizedir. Nöbetler genellikle jeneralize toniktir, fakat parsiyel olabilir ve genellikle semptomatik kökenlidir. Startle nöbetlerinin epileptojenik bir fokusun proprioseptif uyaran ile aktivasyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Startle epilepsi epileptik kökenli olmayan startle (irkilme) reaksiyonlarından ayırt edilmelidir.   

Sıcak Su Epilepsisi: Banyo sırasında sıcak suyun etkisiyle oluşan epilepsi, sıcak su epilepsisi veya banyo epilepsisi olarak adlandırılmaktadır. Avustralya, Japonya, İngiltere gibi ülkelerden izole olgular bildirilmektedir. Buna karşılık Satichandra ve ark. 4 yıl içinde saptanan 279 vaka ile Güney Hindistan’dan geniş bir seri bildirmişlerdir. Bu bölgenin iklim koşulları, banyo sırasında aşırı sıcak su ile başın üstüne dökünülerek yıkanılması ve genetik özelliklerin etkisi vurgulanmaktadır. Bu nedenle toplumlar arası kültürel farklılıklar, coğrafi özellikler, genetik faktörler ve sosyal alışkanlıkların rolü tartışılmaktadır. Sıcak su epilepsisi, özgün bir dış uyaran olan “sıcak su ile yıkanma” sırasında ortaya çıkan kompleks parsiyel nöbetlerle karakterize refleks epilepsi türüdür. En sık erkek çocuklarda rastlanır, iyi seyirlidir, aylar ya da yıllar içinde remisyon beklenir. Ancak 40 yaşından sonra dahi ortaya çıkabilir. Diğer taraftan spontan nöbetler de gelişebilir. Nöbetten yoğun haz duyma ve bilinç kaybı oluşuncaya kadar kompulsif bir şekilde su dökünmeyi sürdürme yani self-indüksiyon çoğu olgular için en dikkat çekici özelliklerinden biridir. Nörolojik muayene normaldir, strüktürel lezyon genellikle bulunmamaktadır. Yurdumuzda Avrupa ülkelerine göre sık rastlandığı görülen bu tabloda genelde temporal bölgede epilepsi odağı dikkati çekmektedir ve genetik özellik olduğunu düşündüren ailesel olgular vardır. En sık banyo sırasında sıcak suyun baştan aşağı dökülmesiyle ortaya çıkar. Çok defa fokal belirtilere yol açan nöbetlerdir. Uyaranın özellikleri kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir; soğuk su ile veya küvette yıkanma, duş alma, hatta elini soğuk su dolu kovaya sokma, yağmur damlasının vücuda değmesi vb. nöbet için uyarıcı olabilir. Doktora az başvurulması ve banyodaki self-indüksiyonla tetiklenen nöbetlerin gizlenmesi söz konusu olabilmektedir.

Okuma Epilepsisi: Okuma epilepsisi, idyopatik (primer) ve daha az oranda semptomatik epilepsi olarak alt gruplara ayrılır. Primer okuma epilepsisinde spontan nöbetler olmaksızın sadece okuma ile ortaya çıkan çenede atma kasılma şeklinde nöbetler görülür. Genellikle başlangıç yaşı ergenlik dönemidir. %40-50’sinde herediter özellik görülmüştür ve JME’li bazı olgularda görülebildiğine dikkat çekilmiştir. Erkek/Kadın oranı:1.8’dir. Gelişim öyküsü, nörolojik muayene, interiktal EEG ve görüntüleme tetkikleri (BT; MRG) normaldir. Nöbetlerin sessiz veya yüksek sesle okuma ile ortaya çıkmasının dışında; 1/4’inde heyecanlı veya tartışmalı bir konuşma sırasında da nöbet görülebilir. Olguların bir kısmında yazı yazma sırasında kullandığı kolda ya sıçrama ya da kasılma olur (grafojenik epilepsi). Sekonder okuma epilepsisi olanlarda ise spontan nöbetler ile birlikte okuma ve ışık uyaran ile indüklenen nöbetler görülür. Oral miyoklonik atmalar yoktur ve interiktal EEG anormaldir. Görüntülemelerde lezyon görülebilir.

Yemek yeme epilepsisi: Epilepsi sınıflamalarında henüz ayrı bir epilepsi sendromu olarak yerini alamamıştır. Çok nadir görülür. Epilepsisi olanlarda prevalansı 1/1000-2000 olarak bulunmuştur, ancak Sri Lanka’dan hayli yüksek değerler bildirilmiştir. Daha kısa latanslı yutma ile tetiklenen ve uzun latanslı kompleks tetik gerektiren tipleri bildirilmiştir. Genelde sol temporal bölgede aktif epileptiform anomali saptanır ve özgeçmişte bir tetikleyici olay öyküsü vardır, erkeklerde sıktır. Yemek yeme epilepsisi olan hastalarda spontan nöbetler de görülebilir.

Müzikojenik Epilepsi: Müzik ile tetiklenen nöbetlerdir, ilk kez 1936 yılında tanımlanmıştır. Müzikojenik epilepsi çok nadirdir, prevalansı 1/10.000.000 olarak tahmin edilmektedir ve tanıda güçlük nedeniyle az tanı konduğu düşünülmektedir. Erkeklerde

(%76) daha sık görülmektedir. Başlangıç yaşı 11-39 arasında, ortalama yaş 14 dür. Farklı müzik çeşitlerinde (caz, klasik müzik, folk parçaları vb) kişiye göre değişen, sesin yüksekliği, ortamdan etkilenme, afektif içeriği de olabilen farklı uyaranlar bildirilmiştir.

Düşünme ve belli uzaysal görevlerle ortaya çıkan nöbetler: Uyaranlar; matematik, yazı yazmak, resim yapmak, karar vermek, kağıt oyunu oynamak, satranç vb oyunları oynamak ve düşünmektir. Çok ender rastlanan tablolardır.

EPİLEPSİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİANAMNEZ VE MUAYENEEpilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu

olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçişli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri uygulanmış bir hastada kan kalsiyum düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan önem taşır. Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik birçok hastalıkta ve iyatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb.) unutulmamalıdır. Bu nedenle çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

ETYOLOJİEpilepsiye yol açan başlıca nedenler:• Bilinmeyen (muhtemelen genetik)• Bilinen genetik-kromozomal anormallikler• Perinatal hasarlar• MSS infeksiyonları• Tümörler• Serebrovasküler hastalıklar• Kafa travması• Dejeneratif beyin hastalıkları• Metabolik ve hormonal hastalıklar• İlaçlar ve  alkol yoksunluğu• Diğerleri (porfiri, eklampsi vb)

LABORATUAR İNCELEMELERİEpileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve

vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir.

Elektroensefalografi (EEG)İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin

temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur.

Rutin EEG ilk nöbetle gelen hastada en önemli testtir. Zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama, epileptiform deşarjlar (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Her EEG anomalisinin epilepsi ile eşdeğer olmadığı ve normal bir EEG’nin epilepsiyi dışlamayacağı unutulmamalıdır. İlk EEG’de % 50 oranında tipik epileptiform anomali saptanırken tekrarlanan EEG’lerde ise bu oran yükselmekte ve %80-90’a ulaşmaktadır. Aktivasyon yöntemlerinin iyi uygulanması esastır, gerekirse uyku kayıtları, nöbetler sıksa video-EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. EEG zemin aktivitesi postiktal dönem dışında idyopatik epilepsilerde normaldir, yavaşlama semptomatik epilepsiyi düşündürür. Epileptiform deşarjlar fokal, lateralize ve jeneralize olabilir.

EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır:

        Klinik olarak konulmuş olan tanının desteklenmesi ve doğru tanı konmasına yardım

        Nöbet kaydı yapılabilirse veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi

        Odağın lateralizasyon-lokalizasyonu hakkında bilgi verebilmesi Giderek geliştirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının

yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG cihazları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıştır. Bu incelemeler aynı zamanda nöbet semiyolojisinin de çok ayrıntılı analizine olanak sağlamaktadır (Şekil 11). Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değişik derin/intrakranyal elektrod yerleşimleri de epilepsi cerrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiştir.

Nöropsikolojik DeğerlendirmeEpileptik hastaların normallere oranla kognitif defektler gösterebildikleri bilinmektedir.

Bu defektler yapısal lezyonlarla bir ölçüde açıklanmakla birlikte, gösterilebilen bir yapısal lezyonu bulunmayan olgularda da kognitif defektlerin varlığına dikkat çekilmiştir. Antiepileptik tedavi, özellikle difenilhidantoin, barbitüratlar, yeni ilaçlardan özellikle topiramat bu kognitif fonksiyon bozukluğunun sorumlusu olarak suçlanmış; ancak bazı çalışmacılar bu görüşe karşı çıkmışlar ve henüz ilaca başlanmamış epileptik olgularda da normallerle kıyaslandığında belirli davranış ve kognitif parametrelerde bozukluk olduğunu göstermişlerdir. Bu nedenle epilepsi hastalarının unutkanlık gibi yakınmaları olduğunda ayrıntılı nöropsikolojik testlerle değerlendirilmesi, takip ve tedaviyi yönlendirmek açılarından çok yararlıdır.

Epileptik olgularda kognitif fonksiyonu etkileyen faktörleri 7 noktada toplamak mümkündür:1. Etyolojiye ilişkin faktörler 2. Nöbet aktivitesi

       nöbetlerin başlangıç yaşı       nöbet sıklığı       nöbet süresi       nöbet tipi       EEG anomalisinin tipi

3. Antiepileptik tedavinin yan etkileri 4. Beyin fonksiyon bozukluğunun tarafı 5. Diğer yeti kayıpları ve nöropsikolojik bozukluklar 6. Çevresel faktörler, aile yapısı 7. Emosyonel faktörler ve kişilik gelişimi

 Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması

özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almış durumdadır. Kranyal tomografi incelemesinde bulgu saptanmayan %20-30 hastada MRG pozitiftir

Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıştır. Buna karşın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır. Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen mezyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuştur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle mezyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntünün kolayca elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır. Ancak MRG’nin epilepsi protokolüne uygun yapılması sağlanmalıdır. Bu protokol olabildiğince yüksek Tesla gücünde bir cihazla, FLAIR sekanslarını ve sagital kesitleri, gereğinde volümetrik görüntü elde edilebilecek şekilde ince kesitli, aralıksız T1A koronal kesitleri de içermeli, temporal ve frontal loblar ayrıntılı incelenmelidir.

İdyopatik epilepsilerde bu yapısal görüntüleme yöntemlerinin yardımı oldukça azdır. Bazı çalışmalarda %10 gibi oranlarda rastlantısal patolojik bulguya rastlandığı belirtilmektedir. MRG’de görülen lezyonun EEG ve klinikle korelasyonu yapılmalıdır. Bulguların kolay gözden kaçabileceği ve tekrar tekrar incelenmesi gerekliliği unutulmamalıdır.

Önemli bir nokta ise kimi zaman geçici BT veya MRG anomalilerine rastlanabilmesidir. Bu görüntülerin fokal nöbet veya status aktivitesi sırasındaki ödeme, lüks perfüzyona veya bölgesel kan beyin bariyeri yıkımına bağlı olabileceği düşünülmektedir.

AYIRICI TANIEpilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok

ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay şüpheli kalırsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece gerekli araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epilepsi hastası sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir (Tablo 8). Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeşitli ve değişken olduğu düşünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeşitli olacağı açıktır.En sık karşılaşılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir (Tablo 9). EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara da yol açar. Örneğin yavaş dalgalar gibi spesifik olmayan bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dışında epilepsisi olmayan normal kişilerde de %5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır.

EPİLEPSİ TEDAVİSİEpilepside hedef farmakolojik tedavi 3 basamakta düşünülebilir:Nöbetleri baskılamak, ANTİEPİLEPTİK tedavi (şu an için kullanılan ilaçlar)Epilepsiyi tedavi etmek, ANTİEPİLEPTOJENİK tedaviHücre ölümünü engellemek, NÖROPROTEKTİF tedaviAntiepileptojenik bir ilaç epilepsili hastalarda kalıcı remisyon sağlamalı, epilepsinin

progresyonunu ve farmakorezistans  (ilaca direnç) gelişimini  durdurmalı,  risk grubundaki hastalarda epilepsinin başlamasını önlemelidir (profilaktik etki). Antiepileptik ilaçların epileptogenezi yani epilepsiyi oluşturan temel mekanizmaları engelleyemediği, sadece kullanıldıkları süre için nöbetleri azaltabildiği veya ortadan kaldırabildiğini bilmek tedaviyi belirlemek açısından önemlidir.

İlaca direnç mekanizmasının, nöbetlerin nörobiyolojik sonuçlarının ne olduğu halen belirsizliğini korumaktadır. Ancak nöbetlerin önlenmesiyle nöronal ölümün önlenme sürecine katkı da potansiyel antiepileptojenik etki olarak kabul edilebilir.

Benzer olarak nöroprotektif etkiler de tartışmalıdır. Nöroproteksiyonun amacı nöronal fonksiyon bozukluğu/ölümü sınırlayarak beyinde mümkün olan en yüksek hücre interaksiyonunu sağlamak ve nöral fonksiyonun bozulmasını önlemektir. Ancak epileptogenez mekanizmasının halen bilinmemesi, başlangıç hasarı ve sürecin zamanlamasının yapılamaması nöroprotektif stratejileri de yetersiz kılmaktadır. Klinikte genelde kronik epilepsi oluştuktan sonra hastalarla karşı karşıya kalınmaktadır. İnsanda yapılan nöroproteksiyon çalışmaları yetersiz ve dolaylı bilgi sağlamaktadır.

AEİ tedavisinde bazı tartışmalı klinik durumlar şöyle sıralanabilir: İlk nöbet Çok seyrek nöbetler (5-10 yılda bir nöbet gibi) Çok hafif nöbet (sadece deja vu vb.) Profilaksi amaçlı kullanım (post-travmatik, postoperatif dönemlerde) Özel durumlara bağlı nöbetler (uykusuzluk, alkol alımı, aşırı yorgunluk, ateş ile

tetiklenen nöbetler) Akut semptomatik, toksik/metabolik nöbetler (genellikle 3-6 ay tedavi yeterli

sayılabilir) Yalnızca uykuda olan nöbetler Dış uyaranlara bağlı refleks nöbetlerİlk epileptik nöbet ile başvuran bir hastada tedaviye başlama konusu bugün için halen

tartışmalı bir konudur. İlk nöbet kronik bir epilepsi hastalığına bağlı ortaya çıkan ilk atak mıdır? Akut semptomatik bir nöbet midir? Altta yatan bir neden var mıdır? sorularına yanıt aranması gerekir. Bu sorulara yapılmış az sayıda olan klinik çalışmadan dolaylı olarak öğrendiklerimiz ile yaklaşmaktayız. Hemen tedavi başlanan hasta grubunda, tedavi başlanmayan gruba göre yeni nöbet riski ilk 1-2 yıl için daha az olmasına rağmen, uzun süreli remisyon açısından 3-5 yıl sonra belirgin bir fark görülmemektedir. MESS çalışmasında nöbet tekrarı açısından belirlenmiş olan en önemli risk faktörleri hastanın başvuru sırasındaki nöbet sayısının birden fazla olması, nörolojik bir hastalığın eşlik etmesi ve anormal bir EEG bulgusunun olmasıdır.  Ayrıca fokal başlangıç varsa, belirgin bir neden (görüntülemede lezyon varlığı), fokal nörolojik bulgu, ailede epilepsi öyküsü, anormal EEG bulgusu olarak jeneralize diken dalga, fokal yavaş veya epileptiform aktivitenin varlığı rekürens riskini arttırmakta, buna karşın belirli bir neden yok, EEG ve görüntüleme normal ise risk düşmektedir.

Nöbet tekrarının getireceği fiziksel (yaralanma, kaza-sakatlık vs) ve psikososyal (iş kaybı,  mahcubiyet duygusu, dışlanma vs) zararlar ile tedavinin olumsuz etkileri (sistemik ve/veya psikiyatrik yan etkiler, ilaç etkileşimleri, doz ayarlama, uyum güçlükleri) iyi değerlendirilmeli ve denge iyi oluşturulmalıdır. Burada hastanın meslek ve yaşam koşulları da belirleyici rol oynamaktadır. Örneğin yalnızca gece uykusunda nöbet geçiren bir ev hanımı ile ışıklı ortamlarda nöbet geçiren bir televizyon spikerinin epilepsi tedavisi aynı bağlamda ele alınamaz.

Bazı olgular ömürleri boyunca tek bir nöbet veya uzun yıllar arayla seyrek olarak nöbet geçirmektedirler. Bir epileptik nöbetin tekrarlama riski ilk 3 ay içinde en yüksektir. İlk yıl içinde tekrarlamadığında bir nöbetin tekrarlama riski düşmektedir. Bu nedenle bazı durumlarda uzun sürecek, yan etkileri olabilecek ve belki de gereksiz olan bir tedaviye başlamadan önce epilepsinin doğal seyrini izlemek akılcı olabilir. Ancak bu durumda da hasta ayrıntılı olarak etyolojik açıdan araştırılmalı ve mutlaka izlemeye alınmalıdır. Önemli bir diğer nokta da hastaya durumun anlatılması ve verilecek karara katılımının sağlanmasıdır. Bazı çok iyi seyirli, hafif ve yaşamı etkilemeyen ve nöbetleri sadece uyku sırasında olan sendromlarda (örneğin çocukluk çağının selim santrotemporal dikenli epilepsisi) hastanın ve ailesinin görüşü de alınarak tedavi yapılmayabilir. Burada önemli noktalardan biri de düzenli, yıllar süren bir tedaviye uyum sağlamak açısından hastanın iş birliğinin mutlaka sağlanmasıdır. Özel durumlara bağlı nöbetler eğer tekse tedavi verilmeyebilir.

Bugün için post-travmatik ya da postoperatif dönem gibi riskli zamanlarda AEİ verilmesini destekleyen veri yoktur, ancak özellikle nöroşirürjiyenler tarafından erken dönem risklerini önlemek için verilmektedir. Başlanmış profilaktik amaçlı tedavinin de mutlaka dikkatle izlenmesi ve rasyonel bir şeması olması gerektiğini unutmamak gerekir. Benzer şekilde saptanmış toksik/metabolik nedene bağlı nöbetler tedavi gerektirmez, eğer tekrarlamış ve AEİ başlanmışsa da genellikle 3-6 ay tedavi yeterli sayılabilir. Saf refleks nöbetlerde uyarıdan uzak durarak kontrol yoluna gidilebilir. Spontan nöbetler eklenirse ya da uyarıyı kontrol etmek yeterli değilse nöbet tipine göre tedavi başlanır.

Epilepside ilaç tedavisinin temel ilkeleri şu sekilde özetlenebilir:o        Hasta ile tedavinin gerekliliği ve riskleri konusunda konuşularak uzun süreli bir

izleme planı yapılmalıo        Altta yatan bir neden varsa (örneğin, intrakranyal tümör/arteryovenöz

malformasyon) veya komorbid başka bir hastalığı varsa epilepsi ile birlikte tedavi edilmelio        Sendroma ve nöbet tipine uygun seçilen tek ilaç ile tedavi uygulanmalı

(monoterapi ilkesi)o        En düşük etkili dozla başlanmalı ve ilacın yan etkisi en az veya hiç olmamalıo        Doz tam nöbet kontrolu sağlanana ya da yan etkiler görülene dek arttırılmalıo        İlaç kan düzeyi toksik etki veya tedaviye uyumsuzluk şüphesi olursa kontrol

edilmeli ve bunun dışında nöbet kontrolü sağlanmış hastada sadece kan düzeyine bakılarak doz değişikliği yapılmamalı

o        Kullanılacak diğer ilaçlarla (örneğin antibiyotikler, oral kontraseptifler vd.) ilacın etkisinin kaybolabileceği ya da toksik düzeye ulaşabileceği hastaya mutlaka belirtilmeli

o        İlacın aniden kesilmesi, unutulmasının riskleri ve ilaç alımındaki uyumsuzluk nedeniyle doğabilecek riskler hakkında bilgilendirilmeli

o        İlk ilaca yanıt alınmazsa ikinci uygun seçim ile monoterapi; buna da yanıt alınmazsa uygun ilaç kombinasyonuna gidilmesi veya diğer tedavi seçenekleri (epilepsi cerrahisi, vagal sinir stimulasyonu, vb) düşünüleceği konusunda hasta bilgilendirilmeli 

o        Sadece ilaç alımının yetmeyebileceği, nöbeti tetikleyecek durumlardan uzak durulması konusunda bilgilendirilmeli (uykusuzluk, alkol alımı vb)

o        Epilepsi nöbetlerinin tedavisi ile özellikle psikiyatrik hastalıkların (depresyon, anksiyete vb) gerileyip kaybolabileceği ve sosyal integrasyonun tekrar sağlanacağı anlatılmalı

o        Tedavi şartlarının hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye yönelik olduğu unutulmamalı (örneğin nöbet kontrolü sağlanmasına rağmen yan etkilerin hastayı kötü durumda bırakmasının engellenmesi gibi)

İLAÇ SEÇİMİAntiepileptik ilaç seçimi için ilk önce hastanın nöbetlerinin ve epilepsi tipinin

sınıflanması gerekir. İlaç seçiminde rol oynayan en önemli faktörler etkinlik, toksik etkilerin olmaması veya daha gerçekçi yaklaşımla en az yan etki ve ucuzluk olarak özetlenebilir. Bunların yanı sıra kullanım kolaylığı (örneğin günde tek doz kullanma vb) önemli bir faktördür. En ucuz antiepileptikler fenitoin ve barbitürat grubu ilaçlardır. Yeni antiepileptikler diye adlandırdığımız grubun çok daha pahalı olması kullanımlarını

kısıtlayıcı en önemli faktördür. Yan etki profilleri de göz önüne alındığında bugün için ilk basamakta seçilecek antiepileptikler idyopatik jeneralize epilepside valproik asid ve izleyerek lamotrijin, levetirasetam, topiramat veya zonisamiddir. Sadece absans nöbeti olan hastalarda etosüksimid yeğlenebilir. Parsiyel epilepside ise ilk seçenek karbamazepin veya okskarbazepindir. Lamotrijin ve levetirasetam diğer sık kullanılan ve parsiyel epilepsilerde monoterapi endikasyonu almış olan ilaçlara örnek olarak verilebilir. Yeni antiepileptiklerin çoğu parsiyel epilepside ek tedavide kullanılmaktadır. Fenitoin ve valproat hızlı yükleme avantajı nedeniyle status epileptikus ve statusa eğilim durumlarında başvurulabilecek seçeneklerdir.

İlaç seçiminde monoterapiler denenip ilaca yanıt görülmezse bu ilaçların kombinasyonları hastaya verilebilir. Ancak dirençli epilepsilerde en çok yapılan hata monoterapi denenmeden gereksiz polifarmasi veya yüksek doz ilaç kullanımıdır. İlaç çok çabuk titre edilerek yükseltilmemelidir. Ayrıca daha önce yüksek doz denenmiş ilaçlar veya aynı kombinasyondaki ilaçlarda ısrarcı olmamak, farklı kombinasyonda düşük dozda ilaç vermek yan etkilerin ortaya çıkmasını önler. Yüksek dozda ortaya çıkabilecek nöbetlerin de önüne geçilmiş olur.

DİRENÇLİ EPİLEPSİLER VE CERRAHİ YOLLA TEDAVİ EDİLEBİLİR EPİLEPSİLEREpilepsili hastaların yaklaşık %25-30'ında uygun antiepileptik ilaçların (AEİ) kullanımına

karşın nöbetler kontrol altına alınamamaktadır ve bu gruba “ilaç tedavisine dirençli epilepsi” denir. Kabul edilmiş kesin bir dirençli epilepsi tanımı yoktur. Yapılmış çok sayıda tanımlardan bazıları aşağıda özetlenmiştir. Burada uygun ilaç ve maksimum dozda kullanım esastır. Yeni AEİ denenmesi kriterler arasında yer almamakla birlikte sıklıkla denenmektedir.

En az 2 yıl süreyle,  >1/ay nöbet, en az 3 AEİ tek tek veya beraber kullanım Son 1 yıl boyunca >1/ay nöbet, 3 veya daha fazla AEİ kullanımı Son 1 yılda >1/ay nöbet,  2 veya daha fazla AEİ kullanımı (birisi DFH, KBZ, veya

VPA olmalı)     Tablo 19. Epilepsi Cerrahisi İçin Tam ve Relatif KontrendikasyonlarTam kontrendikasyonlar             İdyopatik yaşa bağlı epilepsi sendromları             Epilepsiye neden olan sistemik bir hastalığın olması             İncelemelere koopere olamayan ve işbirliği kuramayan hastaRelatif kontrendikasyonlar            Gerçekleşmesi mümkün olmayan yüksek beklenti düzeyi            Psikopatoloji            Mental retardasyon            Sıradışı (eloquent) kortekste odak (örneğin konuşma/ hareketle ilişkili merkez)            Bilateral, birbirinden bağımsız,  interiktal ve/veya iktal EEG bulguları            Progresif bir nörolojik hastalığın olması

 Bazı özel epilepsi sendromlarında genel olarak ilaç tedavisine yanıt alınamazken, cerrahi tedavi ile iyi sonuçlar alındığı son yıllarda artan bilgi birikimi ile kesinlik kazanmıştır. Meziyal temporal lob epilepsisi (MTLE) bu durum için en tipik ve sık rastlanan örneği oluşturmaktadır. Aşağıda konunun önemine dikkat çekmek amacıyla kısaca cerrahi tedaviyle iyi sonuç alınan epilepsi ve sendromlar anlatılmıştır.

Mezyal temporal lob epilepsisi (MTLE)Bu tipik tablonun ana özellikleri şunlardır: Öykü: Hastaların çoğunun özgeçmişinde komplike olmuş (yarım saatten uzun süren veya

nörolojik lateralizasyon bulgusu veren) febril nöbet geçirme öyküsü vardır. Bu durumun MTLE tablosunun nedeni mi yoksa aynı patolojik sürecin erken dönemdeki gösterisi mi olduğu halen tartışmalıdır. Ailede epilepsi öyküsü de yüksek oranda saptanmaktadır.Başlangıç yaşı genellikle ilk dekadın son yarısında olur.Nöbetlerin ergenlik ve genç erişkinlik döneminde remisyona girmesinin ardından tekrar başlayıp ilaç tedavisine dirençli duruma gelmesi tipiktir.İnteriktal davranış değişiklikleri (sıklıkla depresyon) görülür.

Nöbet Özellikleri Aura olarak da adlandırılan hastanın nöbet öncesinde farkettiği öncü belirti genellikle

vardır. Bu aura MTLE’de en sık olarak mideden yükselen tuhaf bir his (rising epigasric sensation) şeklindedir. Bunun dışında diğer otonom ve psişik semptomlar (deja vu, jamais vu vb..) emosyonlar (en sık korku), koku ve tat duyularına ilişkin duyumsamalar da aura olarak görülebilir. Bazen aura dediğimiz bu basit parsiyel nöbet kabul edilebilecek durumu şuur kaybı ve diğer nöbet belirtileri izlemeyebilir, yani izole aura

görülebilir. Sekonder jeneralize olan nöbet görece nadir görülür.En tipik nöbet kompleks parsiyel (otomotor tipte) nöbetlerdir. Genellikle temporal aurayı izleyerek, bazen de aniden durma ve donmayı izleyen ağız şapırdatma ve yutkunma, yalanma hareketleri gibi oroalimenter otomatizmler görülür. İktal deşarjın karşı tarafındaki kolda tonik postür ve aynı taraftaki kolda çeşitli otomatizmler tipiktir (Şekil 11). Süre genellikle 1-2 dakikadır.Postiktal dönemde genellikle oryantasyon bozukluğu, bellek bozukluğu, odak dominant hemisferdeyse konuşma bozukluğu görülür, postiktal dönem genellikle dakikalar sürer.Diğer epileptik nöbet tipleri ve özel bir tetikleyici olmazsa genelde status epileptikus tablosu görülmez.Fokal motor veya spesifik duysal semptomlar ile (örneğin, görme kaybı veya parestezi vb..) nöbetin başlaması MTLE’de görülmez

Nörolojik muayeneGenellikle normaldir. Fokal nörolojik belirti tanıda kuşku yaratmalıdır.Bellek defektleri

(odak soldaysa sözel, sağdaysa görsel modalitede) görülebilir, ancak belirgin ve yaygın kognitif defektlerin varlığı MTLE'de görülmez.Odağın karşı tarafındaki nazolabial telemin silik olduğu bazı olgularda gözlenir (Emosyonel fasyal parezi).

EEGNöbetler arası dönemde odak tarafında veya bazen iki yanlı bağımsız ön temporal

bölgede keskin dalga aktivitesi tipiktir. Ayrıca aynı bölgede aralıklı veya devamlı ritmik ya da düzensiz delta frekansında yavaş dalga aktivitesi görülebilir Ekstrakranyal nöbet aktivitesi fokal (ön temporal bölgede) 5-7Hz ritmik aktivite şeklinde başlar ve genellikle yayılım ve frekans değişimleri gösterir.EEG’de jeneralize diken-dalga veya başka bölgelerde fokal diken varlığı ile yaygın veya temporal dışı yavaş aktivite tanı ve cerrahi tedavinin başarısı açısından kuşku yaratmalıdır.Fonksiyonel görüntüleme PET tekniği daha üstün bir fonksiyonel inceleme yöntemi olmakla birlikte pahalıdır. PET ile mezyal temporal bölgede görece geniş bir hipometabolizma görülmesi önemli bir destekleyici lateralizan veridir.İnteriktal SPECT ise daha düşük görüntü kalitesine rağmen, ucuz ve kolay uygulanabilir olduğu için ve özellikle iktal dönemde inceleme yapılabildiğinden yardımcı bir yöntem olarak kullanılmaktadır. SPECT ile interiktal dönemde odak bölgesinde hipoperfüzyon ve iktal dönemde tipik hiperperfüzyon saptanır. Saptanan hipoperfüzyon bölgesi genellikle tüm temporal lobu içine alacak şekilde geniş bir alandadır.

PatofizyolojiTemporal lobun iç yan yapıları olan amigdala ve hipokampusda sklerotik değişikliklerle

karakterizedir (Mezyal temporal skleroz MTS). Tipik paternde hipokampusda %30 oranından fazla hücre kaybı görülür.Dentat granüler hücre yosunsu liflerinde dallanma vardır.Somatostatin ve NPY içeren hücrelerin seçici olarak kaybı söz konusudur.Dual patoloji olarak heterotopi ve hamartomalar eşlik edebilir.Mikrodisgenezis sıktır.

MTLE tanısı klinik planda konduktan sonra, iyi planlanmış bir MRG incelemesi ve noninvazif video-EEG incelemeleriyle nöbet kaydı yapılarak hastanın operasyona hazırlanması söz konusudur. Tipik MTLE olgusunda invazif girişimlere genellikle gerek duyulmaz ama bazen hipokampal sklerozun iki yanlı olması durumu güçleştirir. Hastaların nöropsikolojik testleri mutlaka detaylı şekilde yapılmalıdır. WADA testi olarak adlandırılan anjiografik olarak sodyumamital verilmesi ile bir hemisferin geçici blokajı sonrasında çeşitli nöropsikolojik testlerin uygulanarak hastanın postoperatif defektlerinin geçici olarak belirlenmesi kimi olgularda gerekmektedir.

MTLE tanısı ile incelemeleri sonucunda operasyona verilen hastaların %80 kadarında anteromedial temporal lob rezeksiyonu ya da selektif amigdalo-hipokampektomi girişimleriyle hastalar nöbetsiz kalmakta ya da çok belirgin oranda nöbetleri azalmaktadır.

Neokortikal temporal lob epilepsisi (NTLE)Klinik ve EEG özellikleri MTLE ile birbirine çok benzeyebilir. NTLE olguları interiktal EEG

bulgularına göre anterior, posterior ve yaygın olarak ayrılabilir. Olfaktor, gustatuvar ve deja vu gibi auralar daha çok anterior odağı gösterirken görsel karmaşık aura posterior odağı düşündürür. Kompleks otomatizmalar anterior grupta sık görülürken nörolojik muayene anormallikleri olanlar posterior grupta yer alır. İşitsel, vertijinöz ve görsel aura daha çok NTLE’de olurken epigastrik aura, viseral duyumsama, korku MTLE’de olur. Bu ipuçlarına rağmen NTLE’yi MTLE’den ayırmak yine de zordur. Klinik olarak distonik hareketler MTLE’de özellikle MTS olan grupta sık iken, NTLE’de yüzde seyirme ve yüzünü ekşitmek gibi hareketler daha çok görülür. EEG özellikleri açısından genelde MTLE’den farkı yoktur. İktal kayıtlar için küçük farklar bildirilmiştir. Görüntüleme özellikleri olarak tipik hastalarda hipokampal atrofi görülmez, eğer görülürse “dual patoloji” olarak ele alınmalıdır. Semptomatik NTLE olgularında sık olarak tümör, kortikal malformasyonlar ve

vasküler lezyonlar görülür. Cerrahi sonuçlar %60-75 hastada nöbetsizlik olarak bildirilmektedir. Görüldüğü gibi MTS hastalarına göre relatif olarak daha düşük cerrahi başarı bulunmaktadır. Bu olgularda otozomal dominant lateral temporal epilepsi sendromunu ayırıcı tanıda unutmamak gereklidir. Aileseldir ve ortalama başlangıç yaşı ikinci onyıldır. NTLE’den klinik öykü olarak farkı yoktur. Genellikle nöbetler ilaçla kontrol altına alınır. Bağlantı analizlerinde kromozom 10 q bölgesinde bağlantı gösterilmiştir, henüz bir gene ulaşılabilmiş değildir.

Bazal frontal lob epilepsisiFonksiyonel olarak heterojen olan bu multimodal alanda yer alan epileptojenik odağın

lokalizasyonu genelde zordur. Yüzeyel EEG genellikle yanıltıcıdır. Orbitofrontal bölgenin limbik yapılarla ilişkileri nedeniyle nöbetler frontal veya temporal loblardan kaynaklanıyormuş gibi göründüğünden bu hastalarda operasyona karar verirken çok dikkatli olunmalıdır.

Mezyal frontal lob epilepsisiAnatomik olarak karmaşıktır, içerdiği alanlar alt ekstremitenin primer motor korteksi,

suplementer motor alan ve anterior singulat motor alandır. Bilateral asimetrik tonik nöbet semiyolojik olarak; ani başlangıçlı bilateral asimetrik tonik postürde 10-40 saniye süren postiktal konfüzyon ve stuporun olmadığı bir nöbettir. Nadiren suplementer motor alandan kaynaklanan bu nöbet lateral frontal, parietal veya oksipital bölgelerden de başlayabilir. Cerrahi öncesi incelemelerde nöbet başlangıç yeri kesinlik kazanmalıdır. Bilateral asimetrik tonik nöbet dışında hipermotor nöbet (çok hızlı ve hareketli kol bacak otomatizmaları) (Şekil 11), frontal lob tipi “absans” ve negatif miyoklonus da bu bölgenin en sık görülen nöbetleridir. Verteks veya anterior frontal yüzeyel EEG anormallikleri bazen yanıltıcı olabilir. Bu bölgenin cerrahi tedavisi öncesinde invazif monitorizasyon şarttır.

İnsuler epilepsi İnsuler nöbetler de ancak invazif kayıtlamalar sonrasında tanınır. Beş iktal özelliği

içeren bu nöbetlerde bilinç korunur, ikinci özellik ise parestezidir. Peri- veya intraoral alan ya da geniş bir kütanöz bölgeye (yüz-omuz-kol, gövde)  ait paresteziler tipiktir.  İnsuler deşarjların karşı tarafında parestezi vardır. Motor ve duysal farengo-larengeal semptomlar diğer bulgulardır. Buna eşlik eden retrosternal veya abdominal ağırlık hissidir. Disfonik ve dizartrik konuşma başka bir bulgusudur. Son bulgu olan motor semptom ile nöbet biter. Tonik spazm, baş-göz deviyasyonu veya jeneralize distoni olur. Derin yerleşimli bir bölge olduğu için saçlı deri EEG’si ile nöbet kaydını yapmak zordur. Şu an için cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı kesin olarak bilinmemektedir.

Singulat epilepsi Anterior singulat girusta kompleks motor, hipermotor ve bilateral asimetrik tonik

nöbetler görülürken posterior singulat girusta ise otomotor ve dialeptik nöbetler sık görülür. Aura olarak her iki grupta da parestezik semptomlar olabilir. Çoğunluğunda bilinç kaybı olur. Anterior grupta nöbet süresi sekonder jeneralize olmayanlarda 30-70 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 90 sn sürer. Posterior grupta ise nöbet süresi 25-80 sn iken sekonder jeneralize olduğunda ortalama 85 sn sürer. Lateralizan bulgu olarak anterior grupta fokal tonik klonik aktivite ve kontralateralden nöbet kaydı olur. Posterior grupta fokal klonik ve versif nöbetler sırasında kontralateral nöbet kaydı veya lezyonu vardır. Nöbet yayılımı açısından anterior singulatta frontal loba yayılım olurken, posterior grup temporal yayılım gösterir. Yüzeyel EEG’nin interiktal ve iktal bulguları lateralize veya lokalize etmesi olguların %50’sinden azında olur. Geniş rezeksiyon cerrahi sonrası nöbetsizlik oranını arttırır.

Parietooksipital epilepsi Semiyolojik özellikleri parietal ve oksipital lob epilepsisi başlığı altında yukarda

anlatılmış olan bu tabloda nöbet yayılımına bağlı olarak %29-88 oranında TLE’de izlenen tipik otomatizmalar görülür ve %38-47 fokal motor aktivite vardır. Bazı hastalarda bu yayılım birden fazla bölgeye olur. Nörolojik muayenede görme alanı defisiti %20-59 iken kranyal görüntülemede anormal bulgu %37-72 bulunur. EEG’de sıklıkla posterior temporooksipital interiktal epileptiform deşarjlar izlenirken iktal başlangıç posterior temporal bölgeyi içine alır. Parietal lob epilepsilerde %94 aura vardır. Ağrı şeklinde olmak üzere çoğunlukla somatosensoryeldir. Bazen vücut algılaması ile ilgili auralar da olur. Nöbetin yayılımına bağlı tonik kasılma, oral-el otomatizması ve fokal motor aktivite izlenir. Skalp EEG’si lokalize etmekten çok lateralize eder. Cerrahi öncesi, invazif inceleme gerektirir.  

Hipotalamik hamartomTuber sinereum ve/veya mamiller cisimciklerde gelişen tümör benzeri

malformasyondur. Klinik olarak jelastik nöbetlerle karakterize epilepsi ve prekoks puberte

önemli özelliklerdir. Jelastik nöbetler yaşamın ilk yıllarında hatta doğumla birlikte başlar. Mekanik ve uygunsuz olarak atılan kahkahalar görülür. Genellikle bilinç korunur. Pupil dilatasyonu, yüzde kızarma gibi otonomik özellikler ve nefes tutma buna eşlik eder. Bazen hipermotor, oroalimenter otomatizmalar, göz deviyasyonu, tonik veya klonik fasyal kontraksiyonlar da jelastik nöbet sırasında görülebilir. Hastaların yarısından fazlasında nöbetlerde progresyon olur. Jeneralize tonik/atonik nöbetler, bazılarında Lennox-Gastaut sendromu gelişir. Davranış ve kognitif problemleri sık görülür. Yüzeyel EEG’nin iktal bulguları yanıltıcı olabilir. İnvazif video EEG incelemesinde derinlik elektrodları iktal deşarjların hamartomdan kaynaklandığını gösterir. Kranyal MRG’de tipik lokalizasyonda T2 ve FLAIR’de hiperintensite ve T1 ağırlıklı kesitlerde hipointensite olur. AEİ’lar genellikle yetersiz kalır. Cerrahi olarak birçok farklı yaklaşım vardır. Olgu sayısı az olduğundan karşılaştırma çalışması bulunmamaktadır. ‘Gamma Knife’ veya stereotaktik radyasyon cerrahisi yaşı büyük hastalarda ve hamartomu küçük olanlarda tercih edilmektedir

Cerrahi yolla tedavi edilebilen diğer önemli bir epilepsi de belli bir lezyona bağlı olarak gelişen ve bu lezyon çıkarıldığında ek bir defisit gelişmeyen parsiyel epilepsilerdir. Bu tip lezyonlar genellikle küçük neoplazmlar, hamartomalar, vasküler malformasyonlar, travmatik skarlar, fokal kortikal displazi gibi çeşitli konjenital bozukluklardır. Bu lezyonlar genellikle iyi bir MRG incelemesi ile saptanır. Ancak detaylı cerrahi öncesi çalışması ile söz konusu lezyonun epilepsinin gerçek nedeni olup olmadığının belirlenmesi gerekmektedir. Bazı olgularda lezyon birden fazladır ve gerçek epileptik odak zorlukla bulunur. Bazen de epileptik olguda görülen lezyonun aslında epilepsi süreciyle ilgisi yoktur, tesadüfen bulunmuş masum bir lezyondur. MRG'de saptanan lezyonun klinik ve EEG ile nöbetlerin kaynağı olduğu gösterildiğinde cerrahi sonuçları yine MTLE'ye benzer şekilde yüz güldürücü olmaktadır.

Semptomatik Epilepsilerde Diğer Bazı Sık Etyolojik Nedenler1.                  Kortikal gelişimsel bozukluklar: Epilepsi genellikle çocukluk çağında

ortaya çıkar ve dirençli seyreder.Hamartoma: Nöronal, meningeal, glial veya bunların kombinasyonunun neoplastik

özellik göstermeyen proliferasyonundan oluşan yapıdır. Kitle etkisi olmayan iyi sınırlanmış lezyonlarla kolayca tanınır.

Lisensefali: Düz beyin, beyin yüzeyinde girus ve sulkus gelişiminin olmaması anlamına gelir.

Agiri: Komplet lisensefali ile eş anlamlıdır. Giruslar hiç görülmez.Pakigiri: İnkomplet lisensefali ile eş anlamlıdır. Birkaç kısa, kaba girus saptanır.Heterotopi: Ektopik nöronların serebral korteks dışında bulunmamaları gereken bir

alana yerleşmesi anlamına gelirŞizensefali: Agenetik porensefali olarak da adlandırılır. Korteksten derinlere uzanan bir

yarık izlenir.Hemimegalensefali: Serebral hemisferin tümü veya bir kısmının hamartomatöz aşırı

büyümesidir ve etkilenen hemisferde migrasyon defekti vardırTuberoz skleroz: Ailevi mültipl organ hastalığıdır. Mental retardasyon, epilepsi ve deri

lezyonları ile karakterize klasik triadı vardır. Doğumdan itibaren hastalık belirtileri görülebilir. Gelişme geriliği ilk yıllarda dikkati çeker. 2-3 yaşlarında epilepsi ve mental retardasyon görülür. Deri lezyonları geç çocukluk dönemlerinde belirginleşir. İlk yıllarda “selam” spazmları, hipsaritmiyle fleksiyon miyoklonusu görülür. EEG'de yüksek voltajlı diken ve yavaş dalga, düzensiz disritmik burstler sıktır. Nöbetler karakter değiştirir, jeneralize konvülziyonlar, psikomotor nöbetler görülür. Fakoma, kalpte selim rabdomiyoma, böbrek, karaciğer, dalak, akciğer, tiroid, testiste selim tümörler görülür. Patognomonik olan adenoma sebaseum dışında, hipomelanotik maküller, Shagreen lekeleri, subungual fibromalar gibi deri belirtileri görülür.

Fokal kortikal displazi : Epileptik nöbetler en sık ve en önemli semptomudur, ancak olması şart değildir. Bu anomali kortikal gri ve ak madde anomalisi, kortikal laminasyon ve organizasyonda bozulma, geniş displastik nöronlar ile karakterizedir. Nöronlar kortekse ulaşır ancak anormal dağılım görülür. Hemisferin küçük veya geniş bir kısmı tutulabilir. En sık etkilenen bölge Silviyen fissürün posterior yapılarıdır. Ancak her bölge etkilenebilir. Herhangi bir yaşta epilepsi başlayabilirse de, sıklıkla 6 yaşından önce başlar. Konjenital CMV enfeksiyonu sonucu ve Aicardi sendromunda da fokal kortikal displazi (X'e bağlı dominant kalıtımlı, infantil spazm, kallozal agenezi, korioretinopati ve EEG bozukluğu) görülebilir. Görüntüleme çalışmalarında displastik korteks tipik olarak normal korteksle izointens görünümdedir. % 20 olguda displastik korteksin altındaki ak maddede

uzamış T2 relaksasyon zamanı saptanır. Kortikal displazilerin %5'ten azında kalsifikasyon görülebilir.

DİĞER TEDAVİ ALTERNATİFLERİVagal Sinir Stimülasyonu (VSS): İlaca dirençli epilepsisi olan ancak epilepsi

cerrahisi açısından uygun bulunmayan kişilerde uygulanır. İlk kez 1997 yılında ABD’de onaylandıktan sonra yaşı 12den büyük olan kişilere uygulanmaya başlamıştır. Hayvan deneylerinde VSS’nun antikonvülzan etkisinin kortikal ritimlerin desenkronizasyonu ile oluştuğu belirtilmektedir. Sıçanda parietal korteksin piramidal nöronlarında VSS’nun düşük uyaranıyla hiperpolarizasyon bulunmuştur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Stimülasyonlar insan EEG’si üzerinde görülebilir değişiklikler meydana getirmemektedir. Yapılan fonksiyonel görüntülemelerle VSS’nun etki mekanizması anlaşılmaya çalışılmıştır. PET ile bilateral talamusta kan akımında değişiklikler nöbet sayısındaki azalma ile korele edilmiştir. fMR’da bilateral talamus (sol>sağ) ve insüler kortekste aktivasyon klinik yanıt ile de uyumlu bulunmuştur.

Cihaz sol n. vagusa genel anestezi veya servikal lokal anestezi altında yerleştirilir. Sağ taraftaki vagusda daha fazla miktarda kardiyak eferent dallar olduğu ve bradikardi yapabileceği için VSS uygulanması tercih edilmez. İki spiral elektroddan biri vagusa diğeri ise infraklaviküler bölgeye konacak olan pile takılır. Deneyimli ellerde iki saatten kısa süren bir cerrahi işlemdir. Operasyon komplikasyonları olarak vagus siniri veya karotis zedelenmesi ya da infeksiyon olabilir. Stimulatör dışarıdan programlanabilir ve istenirse pil kapatılabilir veya supraklaviküler bölgeye magnetin tutulması ile etkisi arttırılabilir. Özellikle aurası olan hastanın nöbetini durdurmak için magneti kullanması çok önemlidir. VSS iyi tolere edilebilen ve çok nadir yan etki veya komplikasyon olabilen güvenilir bir alternatif tedavidir. VSS takıldıktan yaklaşık iki hafta sonra etkisi başlamaktadır. Hastaların %35-40’ında nöbetlerinin %50’den fazla azalması şeklinde sonuçlar vardır, ancak sadece %2 hastanın VSS ile nöbetsiz kaldığı bildirilmiştir. Beş yıldan uzun süreli çalışmalarda ortalama nöbet sayısının %60-70 azaldığı belirlenmiştir. Çocuklarda yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar izlenmiştir. Yan etkiler açısından bakılınca en sık ses kısıklığı, öksürük, parestezi, dispne, laringismus görülür. VSS uyku apne sendromu, kardiyak aritmi ve astım bronşiyalesi olanlarda  kontrendikedir. VSS oldukça pahalı bir yöntem olması nedeniyle sınırlı kullanılabilmektedir.

Ketojenik Diyet: Alternatif tedavi olarak 1920’li yılların başından beri ilaca dirençli epilepsilerde yüksek yağ, düşük karbonhidrat ve protein içerikli diyetin alınması önerilmektedir. Açlıkla ortaya çıkan ketozisin nöbetleri baskıladığı görüşüyle ortaya konmuş bir tedavi yöntemidir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir

Derin Beyin Stimülasyonu: Epilepside alternatif tedavi olarak denenmeye son yıllarda başlanmıştır. Hareket bozukluklarında uzun süreden beri ve sık kullanılan bu yöntem için epilepside deneyim henüz çok azdır. Mekanizması bilinmemektedir. En çok tercih edilen bölgeler talamusun anterior nukleusu, kaudat nukleus, talamusun santromedyan nukleusu, serebellum, hipokampus ve subtalamik nukleustur. Bu konuda yayınlanan çalışmalar çift kör olmadan yapılmış ve çok az sayıda hastadan oluşan serilerdir. 

STATUS EPİLEPTİKUS VE TEDAVİSİBirçok epileptik nöbet bir girişim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde

sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmış ve bazı yayınlarda 5 veya 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıştır. Ancak süre konusunda fikir birliği yoktur. Jeneralize konvülzif status epileptikus (JKSE) en sık karşılaşılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun hızlı ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Dirençli status epileptikus tanımı ise status epileptikus tedavisinde ikinci veya üçüncü ilaca yanıt alınamamış hastalar için geçerlidir. Ancak tanımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Tüm status epileptikuslar içinde %10-40 gibi yüksek bir görülme oranı vardır. Agresif tedavi edilmesi gerekir.

Status Epileptikus Tedavisinde İzlenmesi Gereken Basamaklar Kısa sürede etkili bir benzodiazepin türevinin IV yolla verilmesi. Lorazepam burada

ilk tercih olarak belirtilmektedir, ancak yurdumuzda bulunmamaktadır. Klonazepam (Rivotril amp) IV formu da artık bulunmamaktadır. Tek seçenek olarak kalan IV diazepam ampül 5 dakika içinde uygulanabilir. Burada i.m. yolla uygulamanın kesinlikle yeri yoktur. İlacın özellikle solunum depresyonu yapıcı yan etkisi nedeniyle entübasyona hazırlık yapılması gerekmektedir. Etyolojik araştırmalar da tedavi ile paralel yürümelidir.

İkinci ve tedavinin başarısını devam ettiren önemli basamak yine IV yolla fenitoin (20mg/kg dozunda ve en çok 50mg/dakikada olacak şekilde) yüklenmesidir. Yurdumuzda henüz bulunmayan fosfenitoinde kullanılabilir. Yaşlı kişilerde ve kalp hastalarında verilirken monitorize edilmelidir. Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yapabilir, bu açılardan dikkatle izlenmelidir. Hastanın idyopatik jeneralize epilepsisi varsa (absans, miyokloni) fenitoin verilmemelidir. Nöbetlerini daha da arttırır. Burada seçenek IV valproattır.

Jeneralize epilepsilerde tercih valproattır. IV yükleme sonrası hiperamonyemik ensefalopati olguları bildirilmesi nedeniyle takip edilmelidir. Üre siklus bozukluklarında verilmemelidir.

Nöbetler 20 dakika sonra hala devam ediyorsa fenitoin 5-10mg/kg ek doz verilmesi bazı kaynaklarda önerilmektedir.

Bu aşamada bir reanimasyon ünitesine hastanın nakledilmesi ve midazolam veya propofol ile acilen anestesi uygulanması gerekmektedir. Bu özellikle sistemik komplikasyonu gelişen ve nöbetleri 1 saatten uzun süredir devam eden hastalarda çok büyük gereklilik taşımaktadır. Bazı merkezlerde midazolam düşük dozlarda diazemin yerine de kullanılabilmektedir.

Yoğun bakım ünitesi bulunmayan bir yerde ilk bir saat henüz dolmamış ancak nöbetlerde devam ediyorsa, bir yandan transport olanakları zorlanırken IV yolla fenobarbital (20mg/kg; dakikada 50-75mg olacak şekilde) uygulanabilir.

Refrakter SE olan olgularda nazogastrik tüpten 300-1600mg/g topiramat verilebilir.

Levetirasetam da topiramat gibi nazogastrik tüpten 500-3000mg/g verilebilir. Kısa bir süre sonra levetirasetamın intravenöz formu ülkemizde kullanıma sunulacaktır.

Epilepsili hastalarda ani beklenmedik ölüm Epilepsiye bağlı ölümlerin içinde en önemlisini oluşturmaktadır, nedeni

bilinmemektedir.  Diğer ölüm nedenleri nöbet sırasındaki yaralanma, boğulma ve status epileptikusa bağlı ölümlerdir. Çok merkezli çalışmalar yapılarak etyopatogenezi belirlenmeye çalışılmaktadır. Çoğu olguda tanık yoktur. En son yatmadan önce sağlıklı olan kişi sabah yatağında ölü bulunur.  SUDEP insidansı 45 yaş altında 0.05-0.1/1000 iken 45 yaş üstünde 3/1000 olarak belirlenmiştir. Ancak nöbetleri erken yaşta başlayanlarda, dirençli epilepsisi olan, politerapi alanlarda, IQ <70 olanlarda, epilepsi cerrahisi yapılmış ve başarısız olmuş kişilerde ve beraberinde başka hastalıkları olanlarda risk artmaktadır. En yüksek risk ilaç uyum sorunu olan, sık jeneralize tonik-klonik nöbet geçiren kişilerdir. Nedeni bilinmemekle birlikte pulmoner, kardiyak, otonomik mekanizmaların biri veya birden fazlasının etkili olduğu ileri sürülmektedir. Nöbet ile birlikte santral ve obstrüktif apne, aşırı bronşiyal ve oral sekresyon, pulmoner ödem ve hipoksi gibi nedenler solunumda değişikliklere neden olmaktadır. Pulmoner ödem çoğu olguda görülmektedir. Diğer bir olasılık ta kardiyak otonomik kontrolun bozulması sonucu kardiyak aritmilerin izlenmesidir. Etyopatogenezi bilinmediği için önleyici tedavi de verilememektedir.

EPİLEPSİNİN SOSYAL YÖNLERİEpileptik hastanın normal bir hayat sürdürmesi bazı basit noktalara dikkat edilerek

çoğu zaman mümkündür. Ancak toplumdaki genel eğitimsizlik bazen bu hastaların hayatını gereksiz şekilde zorlaştırmakta ve verimsizleştirmektedir. Tüm adımlar, hastanın mümkün olduğunca normal bir hayat sürmesi, yani eğitim, evlenme, meslek sahibi olma ve boş zamanlarını değerlendirme gibi çeşitli sosyal olayları normal bir şekilde sürdürmesi amacıyla atılmalıdır.

Epilepsi ve GebelikEpilepsi ve gebelik bir çok yönden etkileşim gösterir. Gebelik ve çocuk doğurma

epileptik kadınların büyük çoğunluğunda ciddi bir soruna yol açmaz. Çocuk sahibi olmak isteyen epileptik bir kadında ilk önce tanının doğru olup olmadığı ve ilaç kullanımının gerekli olup olmadığının belirlenmesi gereklidir. Hastaya ve eşine olası fetal anomaliler hakkında sağlıklı bilgi verilmelidir. Antiepileptik ilaç kullanımı normal popülasyonda % 2-5 civarında olan fetal anomali riskini yaklaşık 2-3 kat arttırmaktadırlar (%7-10). Söz konusu anomalilerin çoğu yarık dudak gibi minör anomalilerdir, ancak antiepileptikler az oranda da olsa ciddi nöral tüp defektleri ve konjenital kalp hastalıklarına yol açabilmektedir. Valproatın nöral tüp defekti oluşturma riski diğer ilaçlara göre biraz daha yüksektir. Fenitoin ve fenobarbital ise yarık dudak ve kalp anomalileri ile daha sık ilişkilendirilmektedir. Yeni AEİ ile ilgili bilgi eksiği vardır. Lamotrijin ile ilgili ilk veriler olumlu iken topiramat konusunda olumsuzdur. Risk politerapiyle ve artan dozlara paralel olarak yükselmektedir. Gebelik daha gerçekleşmeden, nöbetlerin iyi bir şekilde kontrol edilebildiği minimal ilaç dozunun ayarlanması ve gereksiz ilaç kombinasyonlarından

kaçınarak, mümkün olduğunca monoterapiye geçilmesi uygun adımlardır. Tüm hastalara 5 mg günlük folik asid tedavisi verilmesi gerekmektedir. Hastanın gebelik süresince nöbet sıklığı açısından dikkatle ve sık kontrollerle izlenmesi gerekir, çünkü gebelik sırasında ilaç kan düzeylerinde dalgalanmalar olmaktadır. Hastanın jinekologuyla nörologunun ilaç tedavisi, gebeliğin gidişi ve doğum sırasındaki tedavi düzenlemeleri açısından sıkı bir işbirliği içinde olmaları önerilmelidir. Fetal riskler nedeniyle anne adayının aniden antiepileptik ilaçlarını kesmesi %50 oranında nöbet nüksü ve daha da tehlikelisi status epileptikus riskini beraberinde getirir. Bu nedenle anne adayının bilinçlendirilmesi ve böyle bir durumun bebeğe antiepileptik ilaçlardan daha fazla zarar verebileceği, hatta annenin de status epileptikus sırasında yaşamını yitirebileceğinin anlatılması gerekmektedir. Epileptik gebelerde ilaçların metabolizmasında değişiklikler olmaktadır, bu nedenle 1/3 olguda nöbetlerin kontrolü kötüye gider ve yeni doz ayarlamaları gerekli olabilir. Ancak çoğu hasta normal bir gebelik geçirir. Emzirmeye genelde bebeği izleyerek izin verilmelidir. Bir çok AEİ süte geçer ama klinik etki görülmez, fenobarbitalin bebeği uyutarak beslenmesini olumsuz etkilediği bilinmektedir.

BAŞAĞRISIIHS sınıflama sisteminde başağrıları başlıca iki geniş grupta ele alınmaktadır: primer

başağrısı bozuklukları (1.-4. Kategoriler) ve sekonder başağrısı bozuklukları (5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). Sekonder başağrısı bozukluklarında başağrısı beyin tümörü, inme veya metabolik bozukluk gibi bir başka hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup başağrılarını etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler sistemi sağlamaktadır. Primer başağrısında ise altta yatan saptanabilir başka bir neden yoktur ve IHS kriterleri başağrılarını belirti özelliklerine göre sınıflayan tanımlayıcı bir sistem ortaya koymuştur. IHS kriterleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüş ve bu sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması’na (ICD-10) da alınmıştır.

IHS sınıflamasını bu bölümün sınırları içinde tümüyle ele almak mümkün olmadığından önce tanısal yaklaşım, ardından bazı sık karşılaşılan primer başağrıları bölüm içinde kısaca tartışılacaktır;  sekonder başağrısı yapan nörolojik hastalıklar için kitabın ilgili bölümlerine bakılmalıdır.

 Tablo 1A. Uluslararası Başağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde  primer başağrısı bozuklukları

1.       Migren1.1.             Aurasız migren1.2.             Auralı migren (nonmigren başağrılı ve başağrısız aura, ailesel ve sporadik

hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları vardır)1.3.             Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik

kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır)

1.4.             Retinal migren1.5.             Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura,

migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları vardır)1.6.             Olası migren2.       Gerilim tipi başağrısı   (perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler)2.1.             Seyrek epizodik gerilim tipi başağrısı2.2.             Sık epizodik gerilim tipi başağrısı2.3.             Kronik gerilim tipi başağrısı2.4.             Olası gerilim tipi başağrısı3.       Küme başağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya3.1.             Küme başağrısı3.2.             Paroksizmal hemikranya3.3.             Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform

başağrısı (SUNCT)3.4.             Olası trigeminal otonomik başağrısı4.       Diğer primer başağrıları4.1.             Primer saplanıcı başağrısı4.2.             Primer öksürük başağrısı4.3.             Primer egzersiz başağrısı4.4.             Cinsel etkinliğe eşlik eden primer başağrısı (preorgazmik, orgazmik)4.5.             Hipnik başağrısı4.6.             Primer gökgürültüsü başağrısı4.7.             Süreğen yarım başağrısı (Hemikranya kontinua)4.8.             Yeni günlük ısrarlı başağrısı

BAŞAĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAŞIMBaşağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder

başağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Başağrılı Hastada Öykü AlınmasıBaşağrılı hastaların ele alınmasında ve tanısının konulmasında en önemli

olan başağrısı öyküsünün tam olarak alınmasıdır. Başağrısı hastalarının çoğunda tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Başağrısı öyküsü hastanın başağrılarının ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır

Başağrısı öyküsünde aşağıdaki çeşitli parametreler mutlaka sorulmalıdır: Başağrısının tipi ve karakteri Başlangıcı Sıklığı Yeri Şiddeti Aura ve prodromal belirtilerin olup olmaması Eşlik eden belirtiler olup olmaması (bulantı, kusma , foto-,fono-,osmofobi gibi) Presipite eden faktörler olup olmaması Uyku düzeni Emosyonel faktörler Aile öyküsü Medikal, cerrahi veya doğum öyküsü Alerji, taşıt tutması vb özgeçmiş öyküsü Önceki medikasyonlar ve tedavilerİlk değerlendirme sırasında sekonder başağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek

aşağıdaki “başağrısı alarm belirtileri” gözden geçirmelidir: İlk veya hayatının en şiddetli başağrısı Akut başlangıç Sıklığı veya şiddeti giderek artan başağrısı Yeni başlayan başağrısı:o Kanserli  hastadao 50 yaş üzerindeo Kafa travmasıın ardından Egzersizle birlikte ortaya çıkan başağrısı (öksürük, efor, cinsel aktivite ile

belirmesi ) Belirli bir şekle uymayan başağrısı Tedaviye yanıt vermeyen başağrısı Sabah olan veya uykudan uyandıran başağrısı Hiç yer değiştirmeyen başağrısı Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura Eski başağrısıın özelliklerinde açıklanamayan değişiklik Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik ettiği başağrısı (ateş, ense

sertliği, papilödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık, uyku hali gibi)Tablo 2: Başağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları

ile inceleme şemaları

BAŞAĞRISI AYIRICI TANI OLASI İNCELEME50 yaşından sonraortaya çıkan başağrısı

Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL)

Sedimentasyon, nörolojikgörüntüleme

Ani başlayan başağrısı Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya daYKL’nin içine kanama

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,Lomber ponksiyon

Başağrısının giderekartan özellik göstermesi

YKL, subdural hematom, ilaçların aşırı kullanımı

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,İlaçların gözden geçirilmesi

Sistemik hastalıkla birlikte başağrısı (ateş, ense sertliği, döküntüler)

Menenjit, ensefalit, sistemikinfeksiyon, kollajen vasküler hastalık

Nörolojik görüntüleme yöntemleri,Lomber ponksiyon

Kanser ya da HIV’li birhastada yeni başlayan başağrısı

Menenjit (kronik ya dakarsinomatozis), beyin abseleri (toksoplasma), metastazlar

Nörolojik görüntüleme yöntemleriLomber ponksiyon

Lateralizan nörolojik semptomlarYKL, AVM, inme, kollajenvasküler hastalık (antifosfolipid antikorları içeren)

Nörolojik görüntüleme yöntemleriKollajen vasküler hastalıkların araştırılması

Papilödem YKL, idyopatik intrakranyalhipertansiyon, menenjit

Nörolojik görüntüleme yöntemleriLomber ponksiyon

 Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik muayenesi olan bir hastada

primer başağrısı tanısı için güçlü bir izlenim oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir (Şekil 1 a ve b).

Primer başağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren ve gerilim tipi başağrılarıdır. Bunlarla karşılaştırıldığında çok daha seyrek olmakla birlikte (2000 kişide bir veya daha ender) çok şiddetli, sık başağrılarına neden olmaları, geleneksel ağrı kesicilere yanıt vermemeleri ve farklı tedaviler gerektirmeleri nedeniyle otonomik sefalaljiler (küme başağrısı, paroksizmal hemikranya gibi) önemli bir primer başağrısı hastalığı grubunu oluşturmaktadır. Çoğu kez bu hastalar, doğru tanı almama nedeniyle yıllarca şiddetli ağrılar çekebilmektedir. Şu an için dünyada en sık üçüncü başağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan analjezik ilaç aşırı kullanım başağrısıdır. Bu nedenle tedavi için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir başağrısı nedeni olduğu konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalıdır.

SIK RASTLANAN PRİMER BAŞ AĞRILARIMİGRENKarakteristik özellikleri tekrarlayıcı olması, atağın ilaçsız olarak 4 saatten fazla sürmesi

(ve 3 günden az), tek yanlı oluşu (%80 hastada), zonklayıcı olması, atak sırasında sıklıkla ışıktan ve sesten rahatsızlık, merdiven çıkma gibi fiziksel eylemlerle ağrıda artış, ağrıya sıklıkla bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, ağrının orta şiddette veya şiddetli olmasıdır. Migren çoğu kez öncesinde bir nörolojik defisit olmaksızın ortaya çıkarken (aurasız migren), migrenli hastaların %10–15 kadarında ağrıların hemen öncesinde 5–60 dakika arası süren, geçici nörolojik belirtiler görülebilir (auralı migren). En sık görsel (hemianopsi, beyaz ışıklar görme, kırık çizgiler görme gibi) veya dilde-yüzde-kolda uyuşma, güçsüzlük, konuşmada bozulma gibi bulguların birkaçı veya vertigo gibi diğer arka sistem bulguları, hatta uyanıklık kusuru şeklinde aura olabilir.

Tablo 3. Uluslararası Başağrısı Derneği: Migren Kriterleri (2004)1.1 Aurasız Migren Daha önce kullanılmış olan terimler: Genel (Common) migren, hemikranya

simpleksTanım: 4 – 72 saat süren ataklarla kendini gösteren tekrarlayan başağrısı. Başağrısının tipik

özellikleri; unilateraldir, zonklayıcı tarzdadır, orta şiddette ya da şiddetlidir, rutin fiziksel aktiviteyle kötüleşme izlenir ve mide bulantısı ve/veya fotofobi ve fonofobi eşlik eder.

Tanısal kriterler:A.       B - D kriterlerine uyan en az 5 atakB.       4 - 72 saat arası süren başağrısı atakları (tedavi edilmeyen ya da tedavisi başarısız olan)C.       Başağrısı aşağıdaki özelliklerin en az ikisini taşımalıdır:                           i.      unilateral lokalizasyon                          ii.      zonklayıcı karakter                         iii.      orta şiddette ya da şiddetli ağrı                        iv.      rutin fiziksel aktiviteyle kötüleşme ya da rutin fiziksel aktiviteden (örn, yürüme

ya da merdiven çıkma) kaçınmaya neden olmaD.        Başağrısı sırasında aşağıdakilerden en az biri görülür:                           i.      mide bulantısı ve/veya kusma                          ii.      fotofobi ve fonofobiE.        Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.1.2 Auralı MigrenTanım: Genelde 5 - 20 dakikada yavaş yavaş gelişen ve 60 dakikadan az süren geri dönüşümlü,

fokal nörolojik semptom ataklarıyla kendini gösteren tekrarlayan durum. Sıklıkla aura semptomlarını takiben aurasız migrende görülene benzer başağrısı izler. Daha az sıklıkla, başağrısında migren özellikleri görülmez veya başağrısı hiç yoktur.

1.2.1 Migren Başağrılı Tipik AuraA.       B - D kriterlerine uyan en az 2 atakB.       Aşağıdakilerden en az birini taşıyan aura görülür, ancak motor güçsüzlük görülmez: (not:

bu durumda hemiplejik migren sözkonusudur)                           i.      pozitif belirtiler (titreşen ışıklar, spotlar, çizgiler) veya negatif belirtiler içeren

(örn, görme kaybı) tam düzelen görsel semptomlar                          ii.      pozitif belirtiler (örn, karıncalanma) ve/veya negatif belirtiler içeren (örn,

uyuşma) tam düzelen duyusal semptomlar                         iii.      tam düzelen disfazik konuşma bozukluğuC.       Aşağıdakilerden en az ikisi:                           i.      homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar                          ii.      5 dakika ya da daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura

semptomu ve/veya 5 dakikadan uzun sürede görülen birbirini izleyen farklı aura semptomları                         iii.      her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürerD.       Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içerisinde 1.1'de anlatılan Aurasız

migren kriterlerinden B - D'ye uyan başağrısı başlarE.        Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.1.2.2 Non-migren baş ağrılı tipik auraTanım: Görsel ve/veya duysal ve/veya konuşma semptomlarından oluşan tipik aura. Yavaş

gelişmesi, bir saatten fazla sürmemesi, hem negatif hem de pozitif özellikler barındırması ve tam geri dönme olan ama bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren kriterlerine uymayan farklı başağrısının eşlik ettiği auranın belirleyici özellikleridir.

Tanısal kriterler:A.       B - D kriterlerine uyan en az iki atakB.       Aura aşağıdakilerden en az birini taşır, fakat motor güçsüzlük yoktur:                            i.      pozitif (örn, titreşen ışık, spotlar veya çizgiler) ve/veya negatif (örn, görme

kaybı) belirtilerin de içinde olduğu tam düzelen görsel semptomlar                           ii.      pozitif (örn, karıncalanma) ve/veya negatif (örn, uyuşma) belirtilerin de olduğu

tam düzelen duyumsal semptomlar                          iii.      tam düzelen disfazik konuşma bozukluğuC.       Aşağıdakilerden en az ikisi:                            i.      homonim görsel semptomlar ve/veya unilateral duysal semptomlar                           ii.      5 dakika veya daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura

semptomu ve/veya 5 dakikadan daha uzun sürede birbirini izleyen farklı aura semptomları                          iii.      her bir semptom 5 dakikadan uzun ve 60 dakikadan kısa sürerD.       Aura sırasında veya takip eden 60 dakika içinde, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız migren

D kriterlerine uymayan başağrısı başlarE.        Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.2.1 Kronik migrenTanım: Aşırı analjezik ilaç alınmadığı takdirde 3 aydan daha fazla süre boyunca ayda 15 veya

daha çok gün migren başağrısı görülür.Tanısal kriterler:A. 3 aydan fazla bir süre boyunca ayda 15 ya da daha fazla gün, bölüm 1.1'de anlatılan Aurasız

migren kriterlerinden C ve D'ye uyan BaşağrısıB Başka bir hastalıkla ilişkili değildir.

 Migrenden söz edildiği zaman çoğunlukla başağrısı sadece “şiddetli ağrı boyutu” ile

değerlendirilmektedir. Hâlbuki ağrı, migrenin sadece bir dönemi olup, migreni serebral disfonksiyona bağlı olarak şekillenen ve farklı dönemler içinde ortaya çıkan bir semptomlar kompleksi olarak ele almak daha uygundur. Migren’in bu dönemlerini, ağrı öncesinde ortaya çıkan ve kişinin duyu durumunda veya bilişsel işlevlerinde değişikliklerle şekillenen, kimi zaman da otonom ve sistemik belirtilerinin eşlik ettiği prodrom dönemi, varsa aura dönemi, ardından ağrının başlaması, ağrı ve ağrının sonlanması ile şekillenen “ağrı” dönemi ve son olarak da postdrom dönemi olarak sıralayabiliriz. (Tablo 4) Hastadan iyi bir öykü alındığında migrenlilerin yaklaşık %50-60’ında prodrom belirtilerinin bir ya da daha fazlasıyla karşılaşıldığı görülecektir.

 

Tablo 4 :Migren prodrom döneminde karşılaşılabilecek başlıca semptomlarNöro-psikolojik semptomlarAşırı duyarlılık-tepkisellik, depresif duygu durumuÖfori, nadiren hiperaktiveDurgunluk/donukluk, konsantrasyon ve dikkatte azalma, düşüncede yavaşlamaKelime bulma güçlüğü, konuşurken takılmaArtmış ışık-ses-koku duyarlılığıEsneme, uyuma isteği

Sistemik/otonom semptomlarEnse sertliğiHalsizlikAçlık, tatlı yeme isteği, iştah artışı veya iştahsızlıkAşırı su içme, vücutta su tutulması, sık idrara çıkmaKarında şişlik hissi, kabızlık veya ishal hali

 Menstrüel MigrenKesin tanımlamalar değişmekle birlikte menstrüel migren tanımı premenstrüel

dönemde oluşan migren ataklarını tanımlamaktadır. Klinik gözlemler, migren başağrılarının menstrüel dönem öncesinde daha sık ve daha şiddetli olduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu başağrıları diğer migren başağrılarının cevap verdiği tedavilere dirençli kalabilir, uzayabilir ve çok daha şiddetli olabilir. Menstrüasyon  sırasında migren atakları sık görülmesine karşın, eğer atakların %90’ı menstrüasyon sırasında oluyorsa bu menstrüel migren adını alır. Başağrısının menstrüel migren olarak tanımlanabilmesi için atakların %90’ının adetten önceki 2 gün ve adetin son günü arasında olması gerekmektedir. Migren riski âdetin ilk 3 günü daha fazladır. Bu tablonun altında östrojenin yattığı düşünülmekle birlikte net olarak kanıtlanmış bir mekanizma yoktur.

 Depresyon ve MigrenMigren prodromu, kriz dönemi ve ikisi arasındaki dönemlerde psikiyatrik semptomların

sık görüldüğü bildirilmiştir. Liveing 1873 yılında depresyon ve yorgunluğu migrenin tipik özellikleri olarak tanımlamıştır. Daha sonraları ise migren hastaları arasında bir apati duyusu, enerji eksikliği ve yorgunluk ile karakterize olan hafif zihinsel ve fiziksel depresyonun sık oluşu bildirmiştir. Wolf migrenli hastalarda, karakteristik özellik olarak, aşırı fiziksel yorgunluk ve apatinin bulunduğunu kaydetmiştir. 1988 yılında ise Blau, afektif bozuklukları karakterize eden semptomlara benzer migren prodromunu, iritabilite, depresyon ya da coşku, motor aktivitede bozukluklar, iştah ve uyku değişikliklerini içeren semptomlardan söz etmiştir. Bu klinik gözlemlerin tutarlılığına karşılık migren ile depresyon arasındaki ilişkiyi sistematik olarak ele alan kontrollü çalışmaların sayısı çok azdır. Migren ile depresyon arasındaki ilişki gözden geçirildiğinde dikkate değer bir benzerlik olduğu görülmektedir. Her iki bozukluk da kadın ve genç erişkinlerde daha sıktır, ırk ve sosyal sınıf açısından benzer bir dağılım gösterir. Farklı incelemelerde, her iki bozukluk için de benzer prevalans görülmektedir. Her iki durumda başlangıç ortalama yaşının 24-29 olması da önemlidir. Bu bulguların ve yapılan az sayıdaki çalışmaların ışığında migren ve depresyon etyolojik olarak ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle ya ortak gizli patolojik mekanizmaları paylaşmaktadırlar ya da bozukluklardan birisinin diğerine yol açması veya onun gelişmesine neden olması şeklinde bir sebep sonuç ilişkisi söz konusudur. Ancak şunu da bilmemiz gerekir: migren ile diğer durumlar arasında hep ilişki aranmıştır. Örneğin 1920’lerde geçerli olan ilişki epilepsi ile olandır. Bugün hala migren ve epilepsi arasında ilişki kurulmaktadır ve genetik çalışmalar bu bağlantıyı kanıtlamıştır. Özellikle çocukluk çağında görülen abdominal migren ile abdominal epilepsi arasında bir ilişkinin bulunduğundan ve ayırıcı tanıda aklımıza bu olasılığın da gelmesinden söz edilmektedir. 1930 ve 40 yılları arasında ise migren ve alerji arasında ilişki aranmıştır. Bugün migrenin ?ya da alerji ile kesin bir ilgisi olduğu kanıtlanamamıştır. Bunun dışında da kronik ağrı, başağrısı ve depresyon arasındaki ilişki, psikiyatrik ve psikososyal açıdan  ayrıca gözden geçirilmesi gereken bir konudur.

Migren TedavisiMigren tedavi edilmelidir çünkü migren atağı sırasında hasta işini yapamaz duruma

gelerek üretim ve kapasite kaybına uğrar. Ayrıca hastanın hayat kalitesi ağrı nedeniyle düşer. Migren tanısı koyulduktan sonra hastaya migrenin hayatı tehdit eden bir beyin hastalığı olmadığı ve tedavisinin belli bir düzene göre ve hekimle işbirliği içinde yapılması gerektiği açıklanmalıdır. Patofizyolojisi tam bilinmeyen migrenin tedavisi bu nedenle

semptomatiktir. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar özellikle auralı migrenin 45 yaş altı kadınlarda artmış bir iskemi riski (3.8-6.2 kat) yarattığını göstermiştir. Bu durum sigara ve diğer risk faktörleri bulunduğunda artmaktadır ve bu nedenle hastalar bilgilendirilmelidir. Migrenli olgularda sessiz infarktların ve sessiz ak akmadde lezyonlarının da artmış olduğu gösterilmiştir (Şekil 4).

Migrenin İlaçla TedavisiMigrende ilaç tedavisi ataklardan korunmaya yönelik “profilaktik” veya

önleyici/koruyucu tedavi ve atağın ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalarının giderilmesine yönelik “atak (akut/ağrı) tedavisi” olarak iki şekilde yapılır. Profilaktik tedavi belirli bir süre boyunca düzenli ilaç kullanarak ağrı sıklığını ve şiddetini azaltılmaya yöneliktir. Profilaktik tedavi herkese aynı şablonun uygulanmadığı, her hastaya özel olarak karar verilmesi gereken bir tedavi şeklidir.

Atak Tedavisi Migren için özel olan atak tedavisinde ergot preparatları ve triptan grubu (sumatriptan,

eletriptan, rizatriptan, frovatriptan gibi) gibi migrene özel tedaviler önemli bir yer tutmaktadır. Ergo türevi ilaçların uzun süreli kullanımda daha da belirginleşen genel damar daraltıcı riskleri, çok daha ucuz olmalarına karşın, bu tip yan etkileri taşımayan seçici serotoninerjik ilaçlar olan triptanların günümüzde migren spesifik ilaçlar olarak ergo türevlerine tercih edilmelerine neden olmuştur. Triptanlar 5HT1B ve1D reseptör agonistidir. Bulantısı çok belirgin olan hastalarda kas içi ve damardan enjeksiyonlar dışında hastanın kendine uygulayabileceği deri altı enjeksiyon şeklinde ve nazal sprey şeklinde de triptan grubu ilaçlar üretilmiştir. Bu ilaçlar hastanın her atakta doktor başvurusu yapmaktan kurtulması açısından çok önem taşımaktadır. Atak tedavisinde opiodlerin ve kortikosteroidlerin yeri yoktur. Anti-emetikler ise yararlı kabul edilmektedir, NSAİden 20 dakika önce alınmaları hem bulantıyı giderir, hem de mideden emilimi arttırır, ayrıca hafif ağrı giderici etkileri de olduğu ileri sürülmektedir. Metoklopamid (10-20 mg oral veya İV, İM) ve domperidon (20-30 mg) kullanılabilir, diskinezi riski açısından dikkatli olunmalıdır.

Tablo 3b. Migren atak tedavisinde günümüzde sık kullanılan bazı spesifik ilaçlarİlaç Önerilen

DozEtkinlik

DüzeyiOlası veya Sık Yan

EtkiOlumlu Komorbid

DurumOlumsuz Komorbid Durum

veya KontrendikasyonEletriptan (Oral) 40 mg +++ Ateş basması,

kırgınlık,  halsizlik, asteni, sersemlik hali, baş sönmesi, bulantı, göğüste basınç, sıkıntı hissi ve ağrı

Yok Baziler tip migren, hemiplejik migren, peptik ülser, periferik arter hastalığı, Prinzmetal anjinası, kontrol edilemeyen hipertansiyon

Naratriptan (Oral)2.5 mg +Sumatriptan (Oral)50-100 mg+++Zolmitriptan (Oral,

nazal)2.5 mg +++

Rizatriptan 10 mg +++Frovatriptan* 2.5 mg ++Sumatriptan

(Subkütan)6 mg ++++

*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir.

 Profilaktik TedaviAtak tedavisine yeterli cevap vermeyen ve/veya atak tedavilerinin yan etkilerinin

tolere edilemez düzeyde olduğu, ayda 3 den fazla sayıda migren atağı geçiren hastalarda profilaktik tedavi indikedir. Ayrıca 48 saatten uzun süren migren atakları, hasta tarafından subjektif olarak dayanılmaz şiddette bulunan migren ağrıları ve komplike migren atakları (hemiplejik migren, baziler migren, uzamış auralı migren, migrenle ilişkili infarkt gibi nadir durumlar) yüksek oranda profilaksi gerektirir. Migrene bağlı kayıpların (işgücü, sosyal yaşam) yani disabilitenin düzeltilmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesi de tek başına profilaksi indikasyonu kabul edilmelidir.

 Koruyucu tedavide kullanılan ilaçlar migren atak sıklığını ve şiddetini azaltırlar ve

migren sıklığının yüzde ellinin üstünde azalması tedavinin etkinliğini gösterir.   Tablo  4. Migren profilaksisinde ilaç seçiminde kormorbitenin rolüKomorbid durum Etki Profilaksi seçimiMigren + hipertansiyon beta bloker, kalsiyum kanal blokeriMigren + anjina Kalsiyum kanal blokeri

Migren + stres beta blokerMigren + depresyon

trisiklik antidepresan, SSRIbeta bloker

Migren + insomni trisiklik antidepresanMigren + epilepsi

valproat, topiramattrisiklik antidepresan

Migren + obezite

valproat, flunarizin, amitriptilin,topiramat

Migren + astım beta blokerMigren +Raynaud fenomeni beta blokerMigren +yaşlı hasta trisiklikler, kalsiyum kanal blokeriMigren +zayıf beden Topiramat, beta blokerMigren +dikkat gerektiren iş trisiklikler, topiramatMigren +karaciğer hastalığı ValproatMigren +glokom TopiramatMigren +böbrek taşı Topiramat

 Migren statusu 72 saatten uzun süren ataklar veya 4 saatten kısa süren ağrısız

dönemlerin dışında devam eden ataklar veya standart atak tedavisine cevapsız uzamış migren şeklinde tanımlanabilir. Hastanın hızla kortikosteroidler (deksametazon 16 mg İV gibi), antiemetik (İV), antiepileptik (İV), magnezyum (1 gr İV), ketodolak veya gereğinde opioidler gibi seçeneklerle tedavisi sağlanmalıdır.

GERİLİM TİPİ BAŞAĞRILARIPrimer başağrıları içinde en sık karşılaşılan tip gerilim tipi başağrılarıdır (GTB. Sıklıkla

20 yaş civarında başlar, her yaşta görülebilir. Kadınlarda biraz daha sık görülmekle birlikte aradaki fark migrende olduğu kadar çarpıcı değildir. Sıklıkla iki yanlı bir başağrısına neden olması, zonklayıcı olmaması, hareketle artmaması, atak sırasında bulantının olmayışı ve ışıktan rahatsızlık duymama karakteristik özelliğidir. Ataklar şeklinde gelebildiği gibi, 3 aydan daha uzun süredir günlük veya gün aşırı başağrısının olduğu kronikleşmiş halde de görülmesi seyrek değildir. Bu kronik form doktora daha sık başvuru nedenidir. GTB’nin lokalizasyonu değişkendir ve semptomları aynı hastada bile tek tip değildir. Bu nedenle bir “çöp sepeti” tanısı gibi ele alan yazarlar vardır. Bazı araştırmacılar ise migren ile aynı spektrumun diğer ucu olduğu görüşündedir. GTB’li olguların %10 kadarında başağrısı zonklayıcı gibi hissedilebilir ve başka olgularda tek yanlı ağrı olabilir. Kaslarda gerginlik %80 olguda palpasyonla saptanır ve hastalar sıklıkla dikkat eksikliğinden yakınırlar. Depresif ruh durumu, anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluklar ve diğer yakınmalar eşlik edebilir. Bazı hastalarda fibromiyalji ve miyofasyal ağrı sendromu birlikteliği vardır.

Gerilim tipi başağrıları IHS sınıflamasında Tablo 1A2’de görüldüğü gibi seyrek, sık ve kronik olarak gruplandırılmıştır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır. Seyrek epizodlu gerilim tipi başağrısı yaklaşık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek başağrısı epizodlarıdır. Ağrı, tipik olarak bilateral, baskılı veya sıkıştırıcı karakterde ve hafif - orta şiddettedir ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleşmez. Mide bulantısına rastlanmaz; fotofobi ya da fonofobi görülebilir. Sık epizodlu gerilim tipi başağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur, diğer özellikleri aynıdır. Kronik gerilim tipi başağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi başağrısından gelişen birdurumdur. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen başağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Başka bir hastalıkla ilişkili olmadığının gösterilmesi önem taşır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5’in üstünde) ve polikliniklere sık başvuran grubu oluşturmaktadır. Yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. İlaç aşırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir.

Tedavisi migrene benzer prensipler içermektedir ve daha az seçeneklidir. Atak sırasında genelde parasetamol gibi basit analjezikler veya NSAİ ilaçlar yeterlidir, herhangi birinin diğerlerine üstünlüğü gösterilmemiştir. Tedavide hasta temelli bir yaklaşım uygundur. Kronik GTBA‘da antidepresan ilaçlar kullanılır. Profilaksisinde antidepresanların antinosiseptik etkisi antidepresan etkiden kaynaklanmamaktadır. Profilakside amitriptilin en etkili ilaçlardandır. Sersemlik hissi, ağız kuruluğu, taşikardi, kalpte ileti bloğu, nöbet,

görme bozukluğu, idrar retansiyonu gibi yan etkileri vardır ve ileri yaşta, obez hastalarda ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. SSRI grubunun da (Paroksetin 20 mg, Fluoksetin 20 mg, Citalopram 10-20 mg, Sertralin  50-100 mg, Fluvoksamin50-100 mg ve diğerleri) etkinliği vardır. Bulantı, uyuklama, terleme, ağız kuruluğu, impotans, ekstrapiramidal bozukluklar, ve nöbet gibi yan etkiler oldukça seyrektir. MAO inhibitörü kullanan, karaciğer yetmezliği ve renal yetmezlik olan hastada verilmemelidir. Bazı olgular Tizanidin 2-8 mg/gün kullanımından yarar görebilir. Gerilim baş ağrılarında ilaç tedavisi ile birlikte gevşeme teknikleri, stresle mücadele yöntemleri, çeşitli egzersizler ve masaj gibi uygulamaların yapıldığı ilaç dışı tedaviler de başarılı sonuçlar vermektedir. Bazı merkezlerde oksipital sinir blokajı şeklinde teknikler ilaç tedavisine yanıtsız kronik olgularda denenmektedir.

 KÜME (DEMET, CLUSTER) BAŞAĞRISITrigeminal otonomik sefalaljiler trigeminal sinir dağılımına uyan bölgede başağrısı

ile birlikte kranyal otonomik aktivasyon ile karakterize bir dizi baş ağrısı sendromundan oluşur. En sık görüleni küme başağrısıdır. Küme başağrısı, gerilim ve migren başağrısından sonra en sık görülen primer baş ağrılarındandır. Her yaşta rastlanmakla birlikte daha yaygın olarak 20-40 yaş arası ortaya çıkmaktadır. Çocuklarda ve yaşlılarda çok seyrek görülür, erkeklerde ve sigara daha içenlerde sıktır. Ağrının tipik özellikleri tek taraflı, çok şiddetli ve kısa süreli olmasıdır. Küme başağrısı olarak adlandırılmasının en belirgin nedeni periyodik şekilde oluşmasıdır. Bu başağrısı primer olabileceği gibi, nadir de olsa, sekonder bir nedenle de ortaya çıkabilir. Deneysel çalışmalar ve insanda fonksiyonel görüntüleme incelemeleri ile oluşan bilgi birikimi, bu başağrısı tipinde fizyolojik trigeminal parasempatik refleksin aktive olarak sekonder kranyal sempatik disfonksiyona neden olduğunu düşündürmektedir ve hipotalamusun nosiseptif ve otonom yollara modülatör rolü üzerinde durulmaktadır.

Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı, 15-180 dakika süren ve gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya kadar ortaya çıkan şiddetli ataklardır. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde kadınlara göre 3-4 kez daha sıktır. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Ataklara aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası tümü aynı tarafta olarak eşlik edebilir:

•    Parsiyel Horner Sendromu (miyoz, pitoz)•    Burun tıkanıklığı veya akıntısı•    Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)•    Konjuktival kanlanma•    Alın ve yüzde terlemede artış (nadir)•    Ateş basması (nadir)•    Yüzü ve göz kapağını içeren ödem (çok seyrek)•    Supraorbital ‘cold spot’ (termografi ile saptanmış)

Sistemik belirtiler•    Bradikardi•    Hipertansiyon•    Gastrik salgı üretiminde artış

Ataklar, alışıldık biçimde aylar ya da yıllar süren düzelme dönemleri ile ayrılmış olan, haftalarca ya da aylarca süren diziler (küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar. Ancak hastaların yaklaşık % 10-15’inde düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu durum kronik küme olarak adlandırılır. Bir küme dönemi sırasında ve kronik tipte, ataklar düzenli olarak ortaya çıkar ve alkol, histamin ya da nitrogliserin ile uyarılabilir. Ağrı her bir küme dönemi sırasında hemen hemen değişmeksizin aynı yerde ortaya çıkar. En kötü ataklar sırasında ağrı yoğunluğu şiddetlidir. Hastalar genellikle uzanamazlar ve tipik olarak dolaşmak zorunda kalırlar. Akut ataklar posterior hipotalamik gri maddenin aktivasyonunu içerir. Küme başağrısı, olguların yaklaşık  % 5 inde kalıtsal olabilir. Bazı hastalarda sadece bir tek küme dönemi de olabilmektedir. Trigeminal nevralji ile birlikte olan küme başağrısı (küme-tik sendromu) da tanımlanmıştır

Klinik olarak, çok hasta görmeyen hekimler sıklıkla küme başağrısı ile migreni karıştırmaktadırlar. Küme başağrısı tipik olarak 6-12 hafta süren senelik ataklar halinde orta yaşlı erkeklerde ortaya çıkar. Bu ‘küme” dönemlerinde, sabah erkenden (çalar saat başağrısı) ya da uyuduktan sonra bir saat içinde ağrıyla uyanırlar. Alkol aldıktan sonra 20-30 dakika içinde kriz dönemi başlar ve hastalar doktor tarafından sözü edilmeden önce bile alkolden kaçınmaları gerektiğini bilirler. Periyodik olması ana özelliğidir, epizodları en çok ilkbahar ve sonbaharda görülür. 2-3 ay sürer ve remisyon devri 1-2 yıl (sınırları 2 ay-20 yıldır) devam eder. Atakta aura yoktur ve ağrı 10-15 dakikada en yüksek seviyeye ulaşır.

Tedavi

Akut atakta 5-8 litre/dakika oksijen inhalasyonu %70 oranında başarılı olmaktadır. Medikal tedavi olarak intramusküler dihidroergotamin, triptanlar ve akut atakta kortikosteroidler kullanılabilir.  Küme başağrısının tipik özelliği analjezik ilaçlara ve migrenin tipik profilaksisine çoğu kez yanıtsızlıklarıdır. Verapamil, lityum ve steroidlerle profilaksiye yanıt verirler.

Paroksismal HemikranyaSjaastad ve Dale tarafından 1974’de tanımlanmış olan paroksismal hemikranya (PH),

çok seyrek görülen bir primer başağrısıdır. Kadınlarda daha sık görülür ve 25-40 yaş arasındaki kişilerde rastlanmaktadır. Ağrı kesinlikle hep aynı tarafta şiddetli olarak ortaya çıkar, kısa süren ve remisyonsuz baş ağrılarıdır. Sıklıkla kroniktir, ancak epizodik formu da tanımlanmıştır. Kişi hemen bir yere oturma ya da yatma ihtiyacı duyar. Ağrının yapısı zonklayıcı, damar atar gibi, oyucu, delici olarak tanımlanabilir. Atakların ortalama günlük sıklığı 5-20 arasındadır ve her seferinde ağrı süresi 2-45dakika arasındadır. İlişkili otonom değişiklikler küme başağrısındakine çok benzer ancak tipik özellik indometazinle 3 gün içinde tam kontrol edilebilmesidir. İlişkili otonom belirtilerin hemen hemen tamamı kranyal parasempatik aktivasyonla ilişkilidir. Tek istisnası muhtemelen kısmi bir sempatik defisite bağlı olan Horner sendromudur. PH ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken sekonder nedenlerin MRG ile araştırılması dışında bir konu da trigeminal nevralji ile birlikte görülebileceği ve bir PH-tik sendromunun tanımlanmış olduğunun akılda tutulmasıdır.

Tedavisi, günde üç kez 25 mg indometazindir. Eğer cevap alınamazsa yavaşça 225 mg’a çıkarılmasını önerilmektedir. İndometazine cevapsızlık ancak 150 mg oral (100 mg IM) veya üzeri dozlarda değerlendirilebilir. Tüm hastalarda olası gastrointestinal yan etkilerine karşı önlem alınmalıdır (H2 reseptör antagonistleri, antasitler, misoprostol). Epizodik formda indometazin genellikle tahmin edilen atak süresinden daha uzun bir süre verilir ve azaltılarak kesilir. Remisyon dönemleri olsa da, kronik formda çok uzun süreli tedavi gerekir. İndometazinin etki mekanizması bilinmemektedir ve nitrik oksid üretimini azaltıcı etkisi ve CGRP ve VIP üzerinden etkili olduğu sanılmaktadır.

SUNCT Sendromu (Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa süreli nevraljiform ağrılar)

Sjaastad’ın 1978’de tanımladığı bu tablo primer baş ağrılarının en seyrek görünenlerindendir. Diğer ağrılardan farklı olarak ileri yaşlarda ortaya çıkar, ortalama görülme yaşı 50’dir. Erkeklerde daha sık görülür. Ağrının yapısı şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış gibidir. Ağrı 5 ila 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir,  bir saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) sıktır. Status formu da bildirilmiştir. Başağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı, burun akıntısı, göz ödemi gibi belirtilere de rastlanır. Ataklar genelde gündüz olur, bazı olgularda ataklar trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme veya hareketle tetiklenebilir. Tedavide denenen ilaçların çoğu başarısızdır. En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400mg,  topiramat 50-300mg, gabapentinle kombinasyonlar) yararlanabilir. Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile ilişkilidir, Bu durum hastalara MRG incelemesi yapılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Fonksiyonel MRG ile bir hastada ipsilateral hipotalamik aktivasyon bildirilmiştir. Dirençli olgularda  kortikostreoidler, azotioprin ve çeşitli invazif prosedürler önerilmiştir.

İLAÇ AŞIRI KULLANIM BAŞAĞRISIAşırı ilaç kullanmaya bağlı başağrısı (İAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler,

opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15 günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen sekonder nitelikte başağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu yoktur, genelde altta migren gibi primer bir başağrısı vardır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eşlikçi semptomu olmayan devamlı bir ağrıdır, zaman zaman şiddetlenebilir. IHS tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir başağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay); analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı > 10 Gün ayda ve > 3 ayı aşan zamandan beri)  ve ilaçların bırakılması ile düzelme şeklinde özetlenebilir. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır, ortalama 40 yaşlarında tanı konulur. Bazı hastalarda primer başağrısının devam süresi 20 yıl, kötü kullanımın süresi 10 yıl gibi süreleri aşabilmektedir Migren ve GTB’dan sonra 3. en sık tip başağrısıdır ve kronik günlük başağrısı olgularının 1/3 ü bu tanıyı almaktadır. Ergenlik çağında ve hatta çocuklarda artan oranlar bildirilmesi endişe vericidir Genel popülasyonda % 1-2 sıklıkta hatta daha sık olduğu bildirilmektedir. İlginç bir durum, devamlı NSAİ kullanmak durumunda olan artritlilerde seyrek gelişmesi ve sadece migreni olan artritlilerde ortay çıkmasıdır. Bu durum genetik yatkınlık ile açıklanabilir. İlaç-bağımlılığı (psikolojik ve fiziksel) ile benzer mekanizmalar içerdiği, santral sensitizasyonun ve reseptor regülasyonunun (serotonin vs siklooksijenaz sistemleri) rolü

olduğu ileri sürülmektedir. Kronik suma- ve zolmitriptan tedavisi ile hayvan modellerinde korteks ve beyin sapı serotonin respetörlerinde anlamlı azalma gösterilmiştir. Arka kök nöronlarında artmış uyarılabilirliğin yanı sıra nöroplastik kalıcı değişiklikler olduğu ileri sürülmüştür.

Yurdumuzda İAKB’ya en sık yol açan ilaç grubu ergo bileşikleridir. Triptanların daha kısa sürede İAKB’ya yol açabildiği ama tedavisinin de daha kolay olduğu bilinmektedir. Basit analjeziklerle ortaya çıkmış çok sayıda İAKB olgusu da vardır. Tedavide esas olan ilaçların tamamen kesilmesi, bu dönemdeki geri çekilme semptomlarının tedavisi ve ileriye yönelik nüksü önlemek için ve başağrısı sıklığını kontrol için profilaksi dahil önlemlerin alınmasıdır. İAKB da nükslerin sık olduğu bilinmektedir. Kombine ilaçlar ve opioidlerle nüks daha sıktır. 

Hastaya yeterli şekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk bir hafta içerisinde karşılaşacakları yoksunluk belirtileri (sinirlilik, huzursuzluk, başağrısında şiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. Eşlik eden davranış modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması ve hastaya uygun profilaksi başlanması önemlidir.

 

Sinir Sistemi İnfeksiyonlarıMerkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği, burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve

sonuçlarını belirlemektedir:1. MSS’nin anatomik yapısı: Gerek dural kese, gerekse onu da çevreleyen kemik yapı,

MSS’yi katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda genişlemeye izin vermez. Bu nedenle gerek doğrudan sıkışma ile, gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede ve komşu MSS yapılarında oldukça kısa bir süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir.

2. MSS’nin immünolojik yapısı: MSS immünolojik olarak görece korunmuş bir bölgedir. Bu immünolojik ayrıcalığı sağlayan 3 ana faktör vardır:

a) kan beyin bariyeri: normal koşullarda bazı eriyebilir moleküller dışında hiçbir molekülün (immunglobulinler, kompleman sisteminin elemanları, sitokinler, vs) veya hücrenin sistemik dolaşımdan MSS içine geçmesine izin vermez;

b) sınırlı lenfatik drenaj: uzun yıllar MSS’nin bir lenfatik drenajının olmadığı düşünülmüştü, bugün ise servikal lenf düğümlerine sınırlı da olsa bir drenaj bulunduğu bilinmektedir;

c) yetersiz antijen sunumu: antijen sunumu için gerekli bazı moleküllerin (MHC tip I ve tip II antijenleri, gibi) normal koşullarda MSS hücreleri tarafından sergilenmemesi de MSS’nin immünolojik açıdan korunmuş bir bölge olmasına katkıda bulunur.

Aslında yukarıda sayılan gerek anatomik gerekse immünolojik özellikler başlangıçta MSS’yi koruyucu bir işlev gösterirler. Ancak bu koruyucu işlevin yetersiz kaldığı durumlarda infeksiyon meydana gelir. Bu durumda bütün bu faktörlerin infeksiyonla savaşta MSS’yi güçsüz kılacağı da açıktır. Bu nedenlerle, MSS infeksiyonlarında erken tanı ve tedavi çok büyük önem taşımaktadır.

İnfeksiyon ajanlarının MSS’ne varış yolları:1) Hematojen yol- vücuttaki başka bir infeksiyon odağından kana karışan ajanın beyin

parenkimine veya meninkslere ulaşması;2) Komşuluk yolu- paranazal sinüsler, orta kulak, mastoid ve orbita infeksiyonlarının

komşu MSS yapılarına ulaşması;3) MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması: travma, cerrahi girişim,

konjenital anomaliler nedeni ile MSS’ni çevreleyen kemik ve zar yapıların bütünlüğünün bozulması;

4) Nöral yol: infeksiyon ajanının (özellikle bazı virüsler) vücuda giriş yerinden periferik sinirler içinde MSS’ye ulaşması.

MSS infeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Genel olarak MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi vardır. Ancak asıl tutulan bölgeye göre bu belirtilerin bir kısmı daha ön planda bir kısmı daha geri planda olabilir.

1. Menenjit (meninkslerin iltihabı)- Ateş ve halsizlik gibi genel infeksiyon belirtilerinin yanı sıra, şiddetli başağrısı, bulantı-kusma, ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları (Kernig, Brudzinski bulguları) ortaya çıkar. İlerleyen dönemde uyanıklık kusuru

gelişebilir. Çok daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular, kranyal sinir felçleri görülebilir.

2. Ensefalit (beyin parenkiminin iltihabı)- Fokal nörolojik bulgular, davranış değişikliği, epileptik nöbetler ve giderek artan uyanıklık kusuru sıktır. Yüksek ateş, başağrısı, bulantı-kusma olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır.

3. Apse (beyin parenkiminin çevresi sınırlandırılmış iltihabı)-Fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, başağrısı, bulantı-kusma ve giderek artan uyanıklık kusuru olur. Ateş, olabilirse de ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları yoktur ya da geri plandadır. Epidural veya subdural ampiyem infeksiyonun bu boşluklarda sınırlanmış şeklidir ve benzer bulgular verir.

4. Vaskülit/filebit (vasküler yapıların iltihabı)-Genellikle menenjit komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Etkilenen vasküler yapıya göre ya arter tıkanma sendromları ya da dural sinüs trombozuna benzer tablolarla karşımıza gelir.

Tablo 1. MSS infeksiyonlarının 5 ana belirtisi1.       Ateş2.       Başağrısı/bulantı-kusma3.       Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları4.       Mental durum değişikliği5.       Fokal nörolojik bulgular/ epileptik nöbetler

BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARa.    Akut Bakteriyel (Pürülan) MenenjitAkut bakteriyel menenjitte en sık karşılaşılan infeksiyöz ajanlarBağışıklık sistemi sağlam hastalarYaş: Neonatal E. coli (% 50-60), B grubu streptokoklar (% 20-50)

Çocuklar H. influenzae (% 40-60), N. Meningitidis (% 25-40)Erişkinler S. pneumoniae (% 30-50), N. meningitidis (% 10-35)Yaşlılar Gram negatif çomaklar, S. pneumoniae, L. monocytogenes

Cerrahi girişim: Gram negatif çomaklar, S. AureusTravma: S. pneumoniae, H. influenza, S. AureusBağışıklık sistemi bozukluğu bulunan hastalarT-hücre/makrofaj defekti L. monocytogenes, KriptokokNötropeni Enterobakteriler, P.aureoginosa, KandidaDalak işlev bozukluğu S. pneumoniae

 Tablo 2b. Akut bakteriyel menenjitte en sık karşılaşılan infeksiyöz Ajan Yenidoğan

(<1 ay)Çocuk(1 ay-15 yaş)

Erişkin(>15 yaş)

H. influenzae 0-3 40-60 1-3S. pneumoniae (pnömokok) 0-5 10-20 30-50N. meningitidis (meningokok) 0-1 25-40 10-35Gram negatif çomaklar 50-60 1-2 1-10Streptokoklar 20-50* 2-4 5Stafilokoklar 5 1-2 1-15Listeria monocytogenes 2-10 1-2 5

*Hemen daima B grubu streptokoklarKlinik ve Laboratuvar Bulguları:Genel olarak bütün etkenler benzer bir klinik tabloya yol açar. Saatler içinde giderek

çok şiddetlenen başağrısı, yüksek ateş, bulantı-kusma görülür. Nörolojik muayenede ense sertliği ve diğer meningeal iritasyon bulguları saptanır (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi). Daha seyrek olarak epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanıda BOS bulgularının önemi büyüktür. Ancak bazı durumlarda lomber ponksiyon yapılması kontrendikedir. Eğer fokal bulgular ve/veya nöbetler varsa, papilla ödemi saptanırsa mutlaka öncesinde kranyal BT (veya MR) incelemesi yapılmalıdır. Bu tedaviyi geciktirecekse önce ampirik tedaviye başlanmalıdır (Tablo 3).

Tablo 3. Görüntüleme yapılmadan lomber ponksiyon yapılmasının kontrendike olduğu durumlar.

1.       Papilla ödemi2.       Epileptik nöbet3.       Fokal bulgular4.       Uyanıklık kusuru

*Bu durumlarda LP öncesinde mutlaka kranyal BT veya MR yapılarak olası bir yer kaplayıcı lezyon dışlanmalıdır. Görüntüleme yapılması tedaviyi geciktirecekse, hasta menenjit gibi kabul edilip ilk tedavisine başlanmalı, ondan sonra görüntüleme için gönderilmelidir.

Genellikle akut bakteriyel menenjitte BT veya MR normaldir. Eger ödem gelişmeye başlamışsa beyinsapı çevresindeki sisternalar görünmeyebilir. Meninkslerde kontrast tutulumu görülebilir. Nöroradyolojik incelemeler ayrıca geç dönemde komplikasyonların ortaya konmasında yararlı olabilir.

Menenjit tanısında asıl yol gösterici olan laboratuvar incelemesi BOS analizidir. Lomber ponksiyon mümkün olan en ince iğne ile (erişkinde 22 no) yapılmalı ve 1-2 ml’den fazla BOS alınmamalıdır. Menenjit kafa içi basınç artışı sendromuna (KİBAS) yol açan bir tablo olduğundan BOS basıncı yüksektir (>200 mmH2O), grimsi beyaz ve bulanık, boza kıvamındadır. Herhangi bir antibiyotik tedavisi almamış olan hastada mm3’te 1000-10000 arasında lökosit bulunur. Erken dönemde lökositlerin %85-95’ini nötrofiller oluşturur, ama günler geçtikçe lenfositlerin oranı artar. Kısmen tedavi edilmiş menenjitte de lenfositler baskın hale geçer, bu durumda hücre sayısı çok değişken olabilir. Akut bakteriyel menenjitte BOS protein düzeyi de hemen daima yüksektir (genellikle 100-500 mg/dl). BOS şekeri genellikle azalmıştır (< kan şekerinin %40’ı veya < 40mg/dl). Bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin yükselmiş olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Gram boyama ile pnömokoklar ve H.influenzae gösterilebilir; meningokoklar ise daha zor görülür. BOS ve kan kültürü yapılabilirse etken ortaya konabilir; ancak bu zaman alıcı bir işlemdir. Buna karşılık, serolojik yöntemlerle bakteriyel antijenin ortaya konması hem hızlı sonuç verir hem de hasta antibiyotik almış olsa da sonucu etkilemez.

Epidemiyoloji ve Klinik Tablolar Gram negatif bir kokobasil olan H. influenzae, 2 ay-5 yaş arası çocuklarda en

sık görülen menenjit etkenidir. Daha sonra ilerleyen yaşla birlikte sıklığı giderek azalır. Yıl içinde ilkbahar ve sonbahar aylarında artış gösterir. 1990’ların başlarında bebeklerde 2. aydan itibaren yaygın olarak aşı uygulamasının başlatılmasından sonra H. influenzae menenjiti sıklığının giderek azalmaya başladığı dikkati çekmekte ise de, özellikle gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda en önde gelen menenjit etkenidir. H. influenzae erişkinlerde ancak paranazal infeksiyonlara sekonder gelişen veya kafa travması/ BOS rinoresi ile ilişkili menenjitlerde rol oynar. Bu nedenle büyük çocuklarda veya erişkinlerde menenjit etkeni olarak H. influenzae saptanmışsa bu tür kronik infeksiyonlar, BOS fistülü veya bağışıklık sistemini bozan bazı durumlar (diyabet, alkolizm, vs) araştırılmalıdır.

Erişkinlerde en sık görülen menenjit etkeni gram pozitif kok olan Streptococcus pneumoniae’dir. Ancak, pnömokokların çocuklarda da sıklıkla menenjit etkeni olarak karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Özellikle H. influenzae aşısı uygulamasının başlatılmasından sonra çocuklarda pnömok menenjiti oranı giderek artmaktadır. Ayrıca pnömokok menenjiti olan hastaların yaklaşık dörtte birinde otit ve mastoidit bulunabildiği, yine bir diğer dörtte birinde de pnömoni bulunabildiği unutulmamalıdır. İnvazif pnömokok infeksiyonu olan kişilerde humoral immünite bozukluğu bulunabileceği de akılda tutulmalı ve özellikle splenektomi, diyabet, alkolizm, karaciğer hastalığı ve HIV infeksiyonu araştırılmalıdır. Pnömokoklara bağlı menenjitlerde erken dönemde nöbetler ve uyanıklık kusuru daha sık görülür.

Gram negatif diplokoklar şeklinde görülen meningokoklar hem çocuklarda hem erişkinlerde menenjit etkeni olabilir. Özellikle Asya ve Afrika’da yaygın salgınlara yol açabilir. Yaş ilerledikçe meningokok infeksiyonu sıklığı azalır. Klinik olarak diğer menenjit etkenlerine benzer bir tablo yaratır ancak olguların yaklaşık yarısında gövde ve alt ekstremitelerde başlangıçta maküler daha sonra peteşiyal karakterde bir döküntü görülür. Meningokok sepsisi söz konusu ise yaygın intravasküler koagülopati (DIC) gelişir ve yaygın purpura (purpura fulminans) görülür; yüksek mortalite işareti olan bu durum ekstremite uçlarında nekroza yol açabilir.

Diğer ajanlardan B grubu streptokoklar neonatal menenjit etkenidir ve yaşamın ilk günlerinde ortaya çıkar. İnfeksiyon etkeni genellikle doğum kanalından geçiş sırasında bulaşır. Risk faktörleri arasında prematüre veya düşük tartılı bebek,

zarların erken açılması ve maternal B grubu streptokok bakteriürisi sayılabilir. Erişkinlerde MSS infeksiyonu ajanı olarak çok seyrek karşımıza çıkar. Genellikle gebelikte amnion sıvısı infeksiyonu şeklinde görülür ve menenjit gelişimi nadirdir. Ayrıca gebelik dışında, ileri yaş, diyabet, siroz, ve sistemik malinite gibi risk faktörleri ile görülebilir.

Gram pozitif çomak olan Listeria ise görece seyrek bir menenjit etkenidir. Yiyecekler yolu ile bulaşır. Risk faktörleri arasında ileri yaş, gebelik, diyabet, immünsupresyon (malinite, böbrek yetersizliği, HIV infeksiyonu, transplantasyon, steroid tedavisi veya kemoterapi) sayılabilir. Yenidoğanlarda da menenjit etkeni olabilir (maternal infeksiyona bağlı olarak gelişir). Listeria menenjiti klinik olarak diğer menenjitlere benzer ancak epileptik nöbetler sıktır ve beyinsapı parenkiminde mikro-apselere yol açarak farklı nörolojik bulgular verebilir. Ayrıca, BOS’taki hücre sayısı daha azdır, nötrofil oranı ve protein düzeyi de daha azdır.

Yetersiz tedavi edilmiş menenjit kavramıBu terim, karşımıza gelmeden önce uygun olmayan antibiyotiklerle tedavi

edilmeye çalışılmış hastalar için kullanılır. Hasta bize başvurmadan önce bazı antibiyotikler kullanmışsa, klinik olarak akut pürülan menenjit tablosu ile uyumlu bulgular verdiği halde, BOS bulguları uyumsuzdur. BOS’ta hücre sayısı daha azalır, nötrofil oranı azalır, lenfositlerin baskın olduğu bir BOS ile karşılaşmak mümkündür (Tablo 4). BOS proteini azalır, gram boyamada veya kültürde bakteri üreme şansı da azalır. Bu durumda şeker düzeyinin düşük olması ve bakılabilirse BOS’ta CRP düzeyinin > 100 mg/dl olması bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ayrıca bakteri antijenleri de yol gösterici olabilir.

Tablo 4. Akut bakteriyel menenjit kliniğine rağmen lenfositik BOS saptanması1.       Yetersiz tedavi edilmiş bakteriyel menenjit2.       Nötropenik olgular veya total lökosit sayısının < 1000/ mm3 olması3.       Listeria menenjiti Tedavi YaklaşımıBakteriyel menenjit son derece acil bir durumdur ve bu olasılık düşünüldüğü

anda tedaviye başlanmalıdır. Eğer tedavi başlanmasını geciktirecekse yardımcı nörolojik incelemelerin sonuçlanması beklenmeden, hastanın görülmesinden itibaren en geç ilk 2 saat içinde ampirik tedaviye başlanmalıdır (Tablo 5a, 5b ve 5c). Durumun acilliği nedeni ile çoğu zaman etken ajan bilinmeden ampirik olarak tedaviye başlanır. Yine de lomber ponksiyon yapılmışsa BOS’ta gram boyaması ve bakteri antijeni tayinleri yol gösterici olabilir. Bakteriyel menenjit tedavisinde kortikosteroidlerin yeri tartışmalı bir konudur. H influenza menenjiti olan çocuklarda yapılan çalışmalarda olumlu bir etki gözlendiği için 2-3 aydan büyük çocuklarda ilk antibiyotik dozundan hemen önce deksametazon verilmesi ve 2-4 gün sürdürülmesi genel olarak kabul görmektedir. Erişkinlerde yürütülen çalışmalarda da steroid kullanımının yarar gösterme eğiliminde olduğu ortaya konmuştur. İlk antibiyotik dozundan önce veya birlikte verilmesi ve ilk 4 gün antibiyotik tedavisi ile birlikte sürdürülmesi önerilmektedir.

 Tablo 5a. Bağışıklık sistemi sağlam olan hastada akut bakteriyel menenjitin

ampirik tedavisi#

Hasta Seçilecek tedavi* ve dozu< 3 aylık çocuk Ampisilin (4 x 75 mg/kg) +

Seftriakson (2x 50-75 mg/kg) veya  sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg)> 3 aylık çocuk Seftriakson (2 x 50-75 mg/kg) veya  sefotaksim (4 x 50-75 mg/kg)

[gerekirse vankomisin eklenebilir (4 x 15 mg/kg)]Erişkin Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr)

[gerekirse vankomisin eklenebilir (2 x 1-2 gr)]Yaşlı (> 60 yaş) Seftriakson (2 x 2 gr) veya sefotaksim (4 x 2 gr)

+ ampisilin (6 x 2-4 gr)#Burada Türkiye’de önerilen tedavi yaklaşımı anlatılmaktadır (Amerika Birleşik Devletlerinde ise

erişkin bir menenjit hastasında kültür ve antibiyogram sonuçları çıkana kadar seftriakson veya sefotaksime ek olarak mutlaka vankomisin ve asiklovir verilmesi önerilmektedir).

*Eğer hastada penisilin allerjisi varsa:HIB, meningokok ve pnömokok için kloramfenikol + vankomisin;

Listeria için trimetoprim-sulfametoksazol;Gram negatifler için kloramfenikol + gentamisin veya trimetoprim-sulfametoksazol +

gentamisin;stafilokoklar için ise vankomisin + rifampisin kullanılabilir; yaşlılarda ise kinolonlar kullanılabilir Tablo 5b. Bağışıklık sistemi bozukluğu varlığında akut bakteriyel menenjitin

ampirik tedavisiBozukluk tipi Seçilecek tedavi ve dozuT-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı normal)Seftriakson  veya sefotaksim + ampisilinT-hücre / makrofaj disfonksiyonu (lökosit sayısı azalmış)Seftazidim + gentamisin + vankomisinNötropenik hasta Seftazidim + gentamisinDalak işlev bozukluğu Seftriakson  veya sefotaksim + vankomisinTravma / Nöroşirurjikal girişim sonrası Seftazidim + gentamisin + vankomisin

 Tablo 5c. Gram boyama sonucuna göre antibiyotik tedavisiGram-pozitif koklarGram-negatif koklarGram-pozitif çomaklarGram-negatif çomaklar

Vankomisin + seftriaksonPenisilin GAmpisilin / penisilin G + gentamisinSeftazidim

 b. Serebral ApseSerebral apse hemen daima vücutta başka bölgedeki bir infeksiyon odağından

kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonları gelir. Akciğer apseleri ve bronşiektazi de önemli bir grubu oluşturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar, osteomiyelit, diş apsesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi girişimler sorumludur. Serebral apselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aşılması veya serebral venöz dolaşımın invazyonu ile gerçekleşir; bu durumda apse lokalizasyonu primer infeksiyona komşuluk gösterir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde söz konusudur (metastatik apse). En sık serebral apse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi diğer anaeroblar, stafilokoklar, aktinomices, nokardia yer alır. Mantarlar da apse yapabilirler.

PatolojiBaşlangıcta lokalize inflamatuvar eksüda, damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri

gözlenir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Henüz apse sınırlarının tam kesinleşmediği bu aşamaya serebrit adı da verilir. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir, çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler; böylelikle apse sınırlanmış olur. Ama tedavi edilmezse apse genişleyebilir veya çevresinde yavru apseler oluşabilir. Eğer apse kolleksiyonu dura ile araknoid membran arasındaysa subdural ampiyem, dura ile kranyum kemikleri arasında ise epidural apse adını alır. Subdural ampiyemle birlikte beynin venöz sinüslerinde septik trombüs de bulunabilir.

Klinik BulgularSerebrit aşamasında subakut başlangıçlı başağrısı, ateş, fokal nörolojik bulgular,

epileptik nöbetler görülebilir. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaş yavaş başağrısı şiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artışı bulguları eklenir, ancak ateş gerileyebilir. Nöbetler görülebilir. Zamanla apsenin bulunduğu bölgeye göre değişebilen fokal nörolojik bulgular, papilla ödemi ve tedavi edilmezse uyanıklık kusuru ortaya çıkabilir ve serebral veya serebellar herniasyon 

Radyolojik Bulgularİlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT’de çevre dokudan hafifçe daha düşük

dansitede sınırları silik bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. MR’da ödem ve kitle etkisi daha net anlaşılabilir. Geç serebrit döneminde (4-14 gün) yavaş yavaş çevresel kontrast tutulumu belirmeye başlar. İkinci haftadan itibaren nöroradyolojik olarak apse daha iyi görülebilir hale gelmiştir: BT’de ortası hipodens, çevresi halka şeklinde kontrast tutan onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon şeklinde görülür (Şekil 1). Serebral apse tanısında MR incelemesi BT’ye üstündür. Ancak bu tür halka şeklinde kontrast tutan lezyonlar başka hastalıklarda da görülebilir; bazen tümörler, nadiren demiyelinizan hastalıklar bu şekilde karşımıza çıkabilir. Bu durumda hastada infeksiyon kliniği bulunması ve akut faz reaktanlarının artışı apseyi destekleyebilir. Ayrıca difüzyon MR incelemesi ve MR spektroskopi de ayrımın yapılmasında yardımcı olabilir. Eğer süpürasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa,

nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural efüzyon şeklinde görülür.

Serebrit aşamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç biraz artmış bulunabilir; birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir; nötrofil oranları değişkendir; protein düzeyi genellikle 100 mg/dl’nin üzerindedir; şeker normal sınırlardadır. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Apse geliştikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taşıdığı için kontrindike olduğu unutulmamalıdır.

TedaviYapılabilirse özellikle çapı 2.5 cm’den büyük olan apselerde veya kritik yerleşimli

apselerde stereotaktik aspirasyon planlanmalıdır. Bu şekilde hem apsenin drenajı sağlanır, hem de kültür ve sitolojik inceleme yapılabilir ve tanı doğrulanarak sorumlu ajana yönelik tedavi başlanabilir. Gerektiği durumlarda drenaj tüpü de yerleştirilebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda veya serebrit aşamasında ise ampirik tedavi uygulanır. Serebrit fazında yakalanmışsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileşme şansı yüksektir. Akut pürülan menenjit tedavisindekine benzer dozda üçüncü kuşak sefalosporin ile birlikte metranidazol verilebilir. Eğer kafa travması veya cerrahi girişim öyküsü varsa seftazidim ile birlikte stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri veya vankomisin verilmelidir. Eğer hastada bağışıklık bozukluğu varsa mantar apseleri de akla gelmelidir. Antibiyotik tedavisi 6-8 hafta sürdürülmelidir.  İki haftada bir BT ile izlenmesi uygundur. Herniasyon riski olan veya giderek kötüleşen hastalarda ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz deksametazon veya gerekiyorsa diğer antiödem tedaviler verilebilir. Hasta nöbet geçirmişse mutlaka antiepileptik tedavi başlanmalıdır; ancak nöbeti olmayan hastada profilaksi gerekip gerekmediği tartışmalıdır. Cerrahi girişimin gerekliliği ve uygulanma şekli tartışmaya açık bir konudur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleşirse stereotaktik veya açık cerrahi girişimle apse aspirasyonu gerekebilir. Yetersiz drene olmuş, multiloküle, medikal tedaviye yanıtsız veya soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmış ve yabancı cisimle ilişkili apseler cerrahi eksizyon adayıdır.

c. Spiroket infeksiyonlarıNörosifilizEtkeni Treponema pallidum olan ve cinsel yolla yayılan sifiliz hastalığının tersiyer

dönemde etkilediği bölgelerden biri sinir sistemidir. Primer ve sekonder sifiliz’li hastalar tedavi edilmezlerse yaklaşık %7’sinde nörosifiliz gelişebilir. Nörosifiliz birçok farklı klinik tablo ile kendini gösterebilirse de asıl patolojik süreç kronik ve yavaş seyirli bir leptomeningeal inflamasyondur. HIV infeksiyonu bulunan kişilerde eşzamanlı sifiliz de varsa, nörosifiliz gelişme riski daha fazladır.

Sifiliz infeksiyonunun herhangi bir döneminde hastada klinik bulgu olmaksızın BOS’ta sifilize bağlı bozuklukların görüldüğü asemptomatik nörosifiliz gelişebilir. Ancak nörolojik belirtisi olmayan hastalarda rutin BOS incelemesi yapılması önerilmemektedir (HIV-pozitif hastalar dışında). Semptomatik nörosifiliz ise birkaç şekilde karşımıza çıkabilir. Erken dönemde, hastalığın sekonder evresinde akut sifilitik menenjit görülür. Genellikle meningeal irritasyon bulguları ve kranyal sinir tutulumları ile giden ılımlı bir akut menenjit şeklinde karşımıza çıkar. BOS’ta lenfosit hakimiyeti söz konusudur. Meningovasküler sifiliz ise sifilitik menenjitli hastalarda meninkslerdeki inflamasyona bağlı olarak dura içine geçen orta boy arterlerde inflamasyon (vaskülit) gelişmesi ve akımlarının bozulması sonucu ortaya çıkar. Sonuçta saatler veya günler içinde yerleşen inme tabloları görülebilir. Parenkimal nörosifiliz ise genellikle tersiyer sifiliz belirtisi olarak ortaya çıkar ve başlıca iki şekilde görülebilir. Sifilitik demans ya da diğer adıyla paralizi jeneral, hastalığın geç döneminde genellikle primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Penisilinin bulunmasından sonra ender bir hastalık haline gelmiştir. Görece genç yaşta ortaya çıkan bu progresif demansiyel tablo, aylar veya birkaç yıl içinde ölümle sonlanır. Bir diğer geç komplikasyon da tabes dorsalis tablosudur. Bu da primer infeksiyondan 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bulguları arasında şiddetli çakıcı ağrılar, ağır derin duyu kusuruna bağlı ataksi, yüzeyel duyu kusuru (hem hipoestezi hem hiperestezi) ve Argyl-Robertson pupil bulgusu sayılabilir (Bakınız: Sinir Sistemi Semiyolojisi,Omurilik Hastalıkları).

 Nörosifilizde BOS’ta ılımlı bir lenfositik pleositoz mevcuttur. Parenkimal nörosifilizde

hücre sayısı normal olabilir. Protein düzeyi genellikle ılımlı olarak artmıştır. BOS şekeri normal veya hafifçe azalmış olabilir. Oligoklonal IgG bantları saptanabilir. BOS’ta VDRL (venereal disease research laboratory) testi çok duyarlı olmamakla birlikte özgüllüğü çok yüksek bir testtir. Buna karşın BOS’ta FTA-Abs (fluorescent treponema antibody-absorption) testi özgül olmayan ancak çok duyarlı bir testtir. BOS incelemesinin travmatik olduğu durumlarda yalancı pozitif bulunabilir.

Nörosifiliz tedavisinde bugün hala penisilin kullanılmaktadır: günde 12-24 milyon ünite kristalize penisilin 10-14 gün boyunca verilir. Penisilin alerjisi olan kişilerde ise tetrasiklin,

eritromisin, kloramfenikol veya seftriakson verilebilir. Tedaviden üç ay kadar sonra BOS incelemesinin tekrarlanması önerilir. Hücre sayısının normale dönmesi ve BOS’ta VDRL testinin negatifleşmesi beklenir. Protein daha geç normale dönebilir. Hala hücre ve VDRL pozitifliği varsa negatifleşene kadar 3 ayda bir tekrar incelenmeli ve gerekirse tekrar tedavi edilmelidir.

Lyme HastalığıSinir sistemini tutan bir diğer spiroket hastalığı da Lyme hastalığıdır. Etkeni olan Borrelia

burgdorferi kene ısırığı ile bulaşır. Kuzey Amerika’nın ve Kuzey Avrupa’nın ormanlık bölgelerinde endemik olarak bulunur. Türkiye’de endemik olmadığı düşünülmektedir. Tanı, kanda ve BOS’taB. burgdorferi’ye karşı antikorların gösterilmesi ile mümkündür. Özellikle IgM tipi antikorlar saptanırsa aktif infeksiyon lehinedir. IgG tipi antikorlar tedavi ile kaybolmazlar, bu nedenle aktif infeksiyonla geçirilmiş infeksiyonu ayırt edemezler. Ancak bu antikorların varlığı ELISA testi ile gösterildikten sonra Western Blot ile doğrulanmalıdır. Polimeraz zincir reaksiyonu da B. burgdorferi’nin saptanmasında yeterince etkin bir yöntem değildir. Sonuçta Lyme hastalığı tanısı bugün başlıca klinik bulgulara dayanmaktadır. Laboratuar yöntemlerinin geliştirilmesine gerek vardır. Nörolojik Lyme hastalığının tedavisinde seçilecek ajan sefalosporinler veya penisilindir (2 x 1-2 g /gün seftriakson veya 20 milyon ünite/gün penisilin ya da 1500-3000 mg /gün amoksisilin). Bir diğer alternatif ise 4x200 mg doksisiklindir. Tedaviyi 2-4 hafta sürdürmek gerekir. Ancak tedavi kesildikten sonra nüksler görülebilir.

 SUBAKUT VE KRONİK MENENJİTLERÖncelikle infeksiyöz etyolojiye sahip olanlar ile infeksiyon dışı nedenlere bağlı

menenjitlerin ayırt edilmesi önemlidir. Hastanın özgeçmişi, bilinen diğer hastalıkları, sistemik muayene bulguları ve bazı BOS özellikleri bu konuda yardımcı olabilir . Kronik infeksiyöz menenjitler arasında en sık karşılaşılan tüberküloz menenjiti ve mantarlara bağlı menenjitler aşağıda ayrıntıları ile yer almaktadır.

 Tablo 6. Kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı

İnfeksiyoz kökenli İnfeksiyon dışı nedenlere bağlıa. Tüberküloz menenjiti*b. Mantarlara bağlı menenjit   -Criptococcus neoformans*   -Coccidioides immitis*   -Histoplasma capsulatum   -Blastomyces dermatitidis   -Sporotrix schenkii   -Kandida grubu   -Mukormikozc. Brusellozd. Nöro-sifilize. Lyme-nöroboreliyosisf. Parazit infeksiyonları   -Sistiserkoz   -Toksoplazmozg. AIDSh. Diğer viral infeksiyonlar   -CMV (sitomegalovirüs)   -Lenfositik koryomenenjit

a. Meningeal karsinomatoz /lenfomatoz / lökemib. Sarkoidozc. Vogt Kayanagi Harada hastalığıd. Granülomatöz anjiit (primer MSS vasküliti)**d. MSS lupusu**e. Behçet hastalığı**f. Kimyasal menenjit

**meningoensefalit tablosuna da yol açabilir, ** hemen daima meningoansefalit şeklinde görülür;

 Tablo 6b. BOS bulgularına gore kronik menenjit tablosunun ayırıcı tanısı< 50 Hücre/mm3(lenfosit baskın)

Nötrofilik pleositoz Eozinofilik pleositoz ↓ Şeker

- Benign lenfositik menenjit

- Karsinomatöz menenjit- Kriptokok menenjiti (HIV

+)- Sarkoidoz- SLE- Vaskülitler- Behçet hastalığı*- ADEM*

- Bakteriyel menenjit(actinomices, listeria,

nocardia)- Kimyasal menenjit- CMV (HIV+ hastada)- Erken dönem tüberküloz

menenjiti- Mantar menenjiti(aspergillus, kandida,

zigomicetes)

- Kimyasal menenjit- Coccioides menenjiti- Lenfoma-Parazitler(angiostrongylus,

sistiserkoz, şistosoma)- NMO*

- Bakteriyel menenjit(actinomices, listeria, nocardia)- Karsinom- Sistiserkoz- Tüberküloz menenjiti- Bütün mantarlar- SAK sonrası- Nöro-sifiliz- Toksoplazma- Viral menenjit

- NMO* -SLE- Vaskülitler- Behçet hastalığı*- NMO*

- Kronik enterovirüs infeksiyonu- CMV (HIV +), geç HSV,kabakulak, LCV

ADEM: akut disemine ensefalomiyelit; CMV: sitomegalovirüs; HIV: insan immün yetmezlik virüsü; HSV: herpes simpleks virüsü; LCV: lenfositik koryomenenjit virüsü; NMO: nöromiyelitis optika; SAK: subaraknoid kanama; SLE: sistemik lupus eritematozus

*Menenjit kliniği geri plandadır veya yoktur; parenkimal bulgular baskındır. a. MSS TüberkülozuSistemik tüberkülozu olan olguların yaklaşık % 10’unda sinir sistemi tutulumu

gelişir. Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun sinir sistemi tutulumunun en sık karşılaşılan şekli tüberküloz menenjitidir. Daha seyrek olarak tüberkülomlarla parenkim tutulumu görülebilir.

 Tüberküloz MenenjitiTüberküloz hastalığının en ağır komplikasyonudur. British Medical Research Council, 3

evrede ele alınmasını önermiştir: Evre 1’de hasta uyanıktır, herhangi bir nörolojik defisiti yoktur; Evre 2’de hastada konfüzyon vardır ancak uyanıklığı bozuk değildir, bazı nörolojik bulguları bulunabilir; Evre 3’te ise uyanıklık kusuru veya multipl kranyal sinir felçleri ya da hemipleji veya parapleji vardır.

BOS bulgularıTipik olarak berrak ve renksiz bir BOS ve lenfositik hücre artışı görülür (birkaç yüz

civarında). Ancak ilk 24-48 saatte polimorflar baskın olabilir. Bazen AIDS hastalarında veya diğer nedenlerle bağışıklığı bozulmuş hastalarda bu polimorf hakimiyeti sürebilir. Bir de tedavi başlandıktan sonra klinikte bir kötüleşmeye eşlik eden polimorf artışı gözlenebilir ki bunun bir aşırı duyarlık reaksiyonu olduğu düşünülmektedir. Nadiren hücresel bağışıklık bozukluğu bulunan hastalarda erken günlerde BOS hücresiz olabilir. BOS’ta protein artmıştır, birkaçyüz miligrama kadar çıkabilir. BOS şekeri düşüktür. Tedavi ile önce şeker düzeyi yükselir (3-10 haftada), sonra hücre sayısı azalır, sonra da protein giderek normale döner.

Tedaviİzoniyazid ve pirazinamid inflamasyon olsun veya olmasın, kan beyin bariyerini kolay

geçer. Buna karşın rifampisin ve streptomisin normal kan beyin bariyerini geçemez, inflamasyon varsa sınırlı miktarda geçebilir. Dirençli suş yaratmamak için birkaç ilacın birlikte kullanılması uygundur. Tedavinin ilk iki ayında izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid ile birlikte etambutol veya streptomisin’den oluşan dörtlü tedavi ile başlanır. İlk 2 aydan sonra izoniyazid ve rifampisin ile devam edilerek tedavi 7-10 aya tamamlanır. 

Tedaviye rağmen tüberküloz menenjitinin mortalitesi %25’ler civarındadırParenkimal MSS TüberkülozuDaha seyrek olarak MSS tüberkülozu karşımıza menenjit şeklinde değil de parenkim lezyonları

şeklinde çıkabilir. Olguların yaklaşık %10’unda menenjitle beraber bulunabilir. Tek büyük bir apse görünümünde olabileceği gibi multipl küçük lezyonlar şeklinde de görülebilir. Klinik tablo haftalar veya aylar içinde yerleşen başağrısı ve/veya epileptik nöbetlerle kendini gösterebilir. Genellikle steroidler yarar sağlar.

 b. Mantar İnfeksiyonları Mantara bağlı menenjitlerin en sık nedeni Criptococcus neoformans’tır. Kandida grubu da

yaygın infeksiyon durumlarında, özellikle intravenöz madde bağımlılarında, kronik kateter taşıyıcılarında ve immünsupresyon durumlarında menenjite yol açabilir. Baslangıç akut veya kronik olabilir. Başağrısı ve ense sertliği bulunur. Diğer menenjit etkenleri arasında Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis ve Sporotrix schenkii sayılabilir. Bunlarda da klinik tablo ve seyir kriptokok menenjitine benzer, ancak daha akut başlangıç görülebilir. Histoplazmozda organomegali eşlik edebilir.

Bazı mantarlar apse ve granülom oluşturmaya daha fazla eğilimlidirler: zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Coccidioides immitis ve Blastomyces dermatitidis bunlar arasında sayılabilir. Bu durumda klinik tablo serebral apselerdeki gibidir. Zigomicetes grubu ve aspergillus grubu damar duvarını tutmaya da eğilimlidir.

TanıMantara bağlı MSS infeksiyonlarında BOS bulguları: Genellikle açılış basıncı biraz

artmıştır. Apse varsa herniasyon riski nedeniyle lomber ponksiyonun kontrindike olduğu

unutulmamalıdır. BOS berrak ve renksizdir. Hücre sayısı birkaç yüze kadar (bazen 1000-2000) olabilir. Genellikle lenfositik bir hücre profili söz konusudur. Ancak, zigomicetes grubu, aspergillus grubu, Blastomyces dermatitidis ve Coccioides  infeksiyonlarında nötrofil/ eozinofil hakimiyeti görülebilir. BOS şekeri genellikle azalmıştır, ancak <10mg/dl ise daha çok bakteriyel bir infeksiyon akla gelmelidir. Tedaviye rağmen BOS şekerinin düşük bulunması nüksü akla getirmelidir. BOS proteini artmıştır; birkaç yüz mg/dl düzeyinde olabilir. C. neoformans BOS’un çini mürekkebi ile boyanması sonucu gösterilebilir, ancak diğer mantarlar çini mürekkebi ile boyanmazlar. Ayrıca, kriptokok polisakkarit antijen tayini de kriptokok infeksiyonlarının tanı ve takibinde çok yol göstericidir. Mantar kültürleri yaklaşık %50 oranında pozitif sonuç verebilir. Bu nedenle tanıda sıklıkla serolojik testler kullanılmaktadır.

 . Tedavi: MSS mantar infeksiyonlarının tedavisi amfoterisin B, flusitozin,

flukanozol gibi sistemik antifungal ajanlarla gerçekleştirilir. Ancak tedavi uzun süre alır, nüksler görülebilir ve tedaviye rağmen mantar menenjitlerinin mortalitesi oldukça yüksektir.

c. Bruselloz Genellikle ateş, artralji, miyalji, terleme ve halsizlik gibi sistemik bulgular eşlik eder,

organomegali saptanır. MSS tutulumu subakut, kronik veya rekürran menenjit şeklinde görülebilir. Sıklıkla eşlik eden kranyal sinir bulguları, miyeloradikülopati tablosu veya meningoensefalit tablosu ya da nöropatiler görülebilir.

BOS’ta lenfositik hücre artışı saptanır. Hücre sayısı mm3’te 500’e varabilir. Protein düzeyi artmıştır; olguların üçte ikisinde şeker azalmıştır. Kültürde zorlukla gösterilebilir. Bruselloz tanısı daha çok serolojik yöntemlere dayanmaktadır. BOS’ta Brucella antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Tedavisi doksisiklin ve rifampin kombinasyonu ile gerçekleştirilir. Genellikle tedaviyi birkaç ay sürdürmek gerekir.

VİRAL İNFEKSİYONLARa. Aseptik MenenjitTanım olarak herhangi bir infeksiyöz ajanın ortaya konmadığı menenjit tabloları

aseptik menenjit olarak adlandırılır. İnfeksiyöz kökenli aseptik menenjit hemen daima viral etyolojiye sahiptir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısı Tablo 7’de verilmektedir. En sık etken enterovirüslerdir, kabakulak virüsü ve herpes virüsler de aseptik menenjite yol açabilir. Viral aseptik menenjit son derece selim bir klinik tablodur. Hemen daima hiç sekelsiz düzelir. Yaz aylarında sıklığı artar. Birkaç günlük bir prodromal dönemin ardından ani yükselen ateş ve şiddetli başağrısı ortaya çıkar. Bulantı-kusma, fotofobi ve menenjizm eşlik edebilir. MSS parenkimine ait bulgu çok ender görülür. Ekovirüs infeksiyonlarında bir döküntü bulunabilir, enterovirüs 71 infeksiyonunda el-ayak-ağız sendromu (herpangina) eşlik edebilir. Kabakulak virüsü söz konusu ise parotit bulunur. Genellikle 1-2 hafta içinde tamamen iyileşme ile sonlanır. BOS’ta ılımlı lenfositik hücre artışı görülür. Protein düzeyi hafifçe artsa da 100 mg/dl’yi geçmez. Şeker düzeyi normaldir. Aseptik menenjit ayırıcı tanısında en önemli noktalardan biri yetersiz tedavi edilmiş ve BOS profili değişmiş pürülan menenjitin ayırt edilmesidir. Bu konu yukarıda ilgili bölümde anlatılmıştır. Lenfosit hakimiyetli BOS saptanan hastada yapılması gereken incelemelerTablo 8’de verilmektedir.

Tablo 7. Aseptik menenjit ayırıcı tanısıI. Direkt infeksiyöz

A.Viral: -Enterovirüsler, arbovirüsler, herpes virüsler, kabakulak, lenfositik koryomenenjit virüsü  (LCV), HIV-1 infeksiyonları

-Diğer (influenza, parainfluenza, adenovirüs, kızamık, rotavirğus, parvovirüs, vs.)

B.Bakteriyel*: -Yetersiz tedavi edilmiş pürülan menenjit-Spiroket infeksiyonları (sifiliz, Lyme, leptospirosis)-Bruselloz-Tüberküloz-Bartonella infeksiyonları

C.Parazitler: -Primer amip meningoensefaliti-Toksoplazmoz-Sistiserkoz

D.Mikoplazma:E. Mantarlar*: -Criptococcus neoformans**, Coccidioides immitis**, Histoplasma

capsulatum, Blastomyces dermatitidisII. İndirekt infeksiyöz: -Bakteriyel endokardit

-Parameningeal infeksiyonlarIII. İnfeksiyon dışı: -Otoimmün hastalıklar

-Kimyasal menenjit-Malinite-İlaca bağlı (nonsteroid antiinflamatuvarlar, trimetoprim-sulfametoksazol,

azathioprin, IVIg, INH)*Genellikle BOS protein ve şeker düzeyleri ile viral menenjitten kolayca ayırdedilebilir. Tablo 8. Lenfositik menenjitte yapılması gereken incelemelerAkut seyir Kronik seyirBOS:-Hücre sayımı, şeker, protein-Gram boyama, bakteri kültürleri-Kriptokok antijeni-Aside dirençli basil için yayma-Latex aglutinasyon testleri (HIB, pnömokok ve

meningokok)-VDRL-HSV için PCR (immun-yetersizlik varsa VZV de)-Virüs-spesifik IgM antikorlarKan:-Tam kan sayımı, yayma-HIV-Lyme (ELISA)-VDRL-TPHA-Seroloji titre takibi: enterovirüsler, HSV II,

adenovirüs, LCV, EBV

BOS: (rutin testlere ek olarak)-Sitoloji-ACE*-Kriptokok antijeni-Lyme, brusella, histoplasma ve coccidioides antikorları-PCR: tüberküloz, HSV, VZVKan:-Yanda sayılanların hepsi-Kültürler-Sedimentasyon hızı, ANA, RF-Sjögren antijenleri-ACE-Protein elektroforezi-Lyme ve brusella serolojisiDiğer:-MRG-Akciger grafisi-PPD testi

b. Viral Ensefalitler / MiyelitlerEnsefalit, ateş, başağrısı ve davranış ve uyanıklık bozukluğu ile giden MSS

parenkiminin akut inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Genellikle eşlik eden başka nörolojik bulgular ve nöbetler de bulunabilir. Omuriliğin ön planda tutulduğu durumlarda ise miyelitten söz edilir. Doğrudan viral ajan tarafından oluşturulabileceği gibi, sistemik bir infeksiyona çapraz reaksiyon olarak da gelişebilir. Bu ikinci duruma para-infeksiyöz veya post-infeksiyöz ensefalomiyelit adı verilir; bu tablo kitabın başka bir bölümünde anlatılmaktadır.

Viral ensefalitlerden, özellikle herpes ensefaliti ağır nörolojik sekeller bırakabileceğinden ve tedavi edilebilir bir durum olduğundan dolayı acil nöroloji pratiğinde önemli bir yer kaplar. Tanıya çoğu zaman klinik kuşku sonucu, EEG ve MRG gibi incelemelerin desteği ve diğer olasılıkların dışlanması ile varılır. Çoğu zaman tedaviye ampirik olarak başlanır. Tedavi her zaman yüz güldürücü olmayabilir.

Herpesvirüs İnfeksiyonlarıHerpesvirüsler MSS parenkimini tutmaya eğilimli virüslerin başında gelirler. Bugüne

dek tanımlanmış çoğu alt tipinin nörotrop olduğu düşünülmektedir. Bunlardan Herpes Simpleks (HSV) tip I, klasik herpes ensefalitinden sorumludur. Genital herpes infekisyonu etkeni olan HSV tip II ise neonatal ensefalitten sorumludur; erişkinlerde daha çok aseptik menenjite yol açar; nadiren miyelit veya ensefalit ile ilişkili olabilir. Varisella Zoster virüsü (VZV) ise çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Erişkinlerde ise latent hale geçtiği arka kök ganglionunda yıllar sonra aktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Daha seyrek olarak da miyelit veya ensefalite yol açabilir. HSV tip IV veya Epstein Barr virüsü (EBV) nadiren MSS parenkimini tutar. Bu durumda genellikle akut serebellar ataksi görülür; daha seyrek olarak da ağır ensefalit tablolarına yol açabilir. HSV tip V veya Sitomegalovirüs (CMV) ise bağışıklık sistemi sağlam olan kişilerde MSS infeksiyonuna yol açmaz; akut inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (AIDP) ile ilişkisi bilinmektedir. Bağışıklık sisteminde bozukluk olan kişilerde ise subakut ensefalit, progresif miyelit ve poliradikülite yol açabilir. Görece yeni tanımlanan HHV tip VI ve VIII’in de demiyelinizan hastalıkların etyolojisinde rolü olabileceği öne sürülmekte ve bu konuda araştırmalar yürütülmektedir.

Herpes EnsefalitiHSV tip I ile primer infeksiyon orofaringeal mukozada yerleşir. Asemptomatik

olabileceği gibi, mukozada ağrılı herpetik lezyonlar ve ateş de görülebilir. Birkaç haftada semptomlar kaybolur, ancak virüs retrograd transnöronal taşınma ile trigeminal gangliona gelir ve burada latent olarak yerleşir. Zaman zaman, özellikle immünsupresyon durumlarında reaktive olabilir. Bazen de bu reaktivasyon ensefalit tablosu ile sonuçlanabilir. Ancak herpes ensefaliti bağışıklık sistemi normal kişilerde de görüldüğünden, altında immünsupresyona yol açan bir neden aramak gerekmez. HSV tip

I ensefaliti en sık görülen sporadik ensefalittir ve dünyanın her bölgesinde, her yaşta ve her mevsimde görülebilir.

HSV I ensefalitinde ateş, başağrısı, konfüzyon ve davranış değişiklikleri görülür. Bulgular günler veya haftalar içinde ilerler. Nöbetler, afazi gibi fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tanı nöroradyoloji, EEG ve BOS bulgularına dayanır. HSV I ensefaliti beyinde başlıca temporal korteks ve limbik sistem yapıları gibi belirli bölgeleri tutma eğilimindedir. BT’de kolay görünmese de MRG ile bu bölgelerin tek yanlı veya iki yanlı tipik tutulumu bu tanıyı hemen akla getirmelidir (Şekil 3). Ancak diğer nedenlere bağlı limbik ensefalitlerde de benzer lezyonlar görülebileceği unutulmamalıdır. Bazen hemorajik bir kitle şeklinde de görülebilir. Ancak çok erken dönemde (ilk 1-2 günde) MRG normal olabilir. EEG’de de bu bölgelerin tutulduğuna işaret eden periyodik lateralizan epileptiform deşarjlar (PLED) spesifik olmasa da HSV ensefalitini akla getiren bir bulgudur. Genellikle ilk 15 gün içinde bu deşarjlar görülür, daha sonra kaybolabilir.

BOS bulguları: BOS açılış basıncı yükselmiştir; berrak-renksiz veya ksantokromik olabilir. Milimetreküpte birkaç yüze varan (nadiren 2000’e kadar) lenfositik pleositoz ve ılımlı bir protein artışı görülür; şeker normaldir. BOS’ta eritrosit de bulunabilir. Spesifik tanıda son yıllarda kullanılmaya başlanan PCR yöntemi ile HSV DNA’sı aranması yüz güldürücü olabilir. En yüksek sonuç ilk iki haftada alınır, daha sonra negatif sonuç elde etme şansı artar. Ancak hem HSV I hem HSV II için PCR ile yalancı pozitif sonuç olasılığı hemen hemen sıfırdır. BOS’ta saptanan HSV antikorları da tanıda yardımcı olabilir. Eşzamanlı alınan serumda saptanan antikor düzeyine göre BOS düzeyinin 20 kat veya daha fazla olması beklenir. Ancak BOS’ta antikorların ilk 10 günden sonra saptanabilmesi tedavinin gecikmesine yol açar. Bu nedenle BOS’ta HSV antikorları ancak tanının sonradan doğrulanması amacıyla kullanılmaktadır. Kişiler genellikle çocukluktan beri HSV ile karşılaşmış olduklarından, serum HSV antikorları genellikle tanıda yardımcı olmazlar; eğer IgM pozitifliği saptanırsa anlamlıdır. Önceki yıllarda HSV tanısı için şart koşulan beyin biyopsisi ise artık nadiren gerekmektedir.

 Tedavi: HSV ensefaliti morbidite ve mortalitesi çok yüksek bir hastalık olduğundan, klinik olarak akla geldiğinde tanının doğrulanması beklenmeden tedaviye başlanmalıdır. HSV ensefalitinin tedavisi her 8 saatte bir intravenöz 10mg/kg asiklovir ile yapılır. Tedavi 2-3 hafta sürdürülmelidir. Asiklovir böbrek yetersizliği olanlar dışında oldukça güvenli bir ilaçtır. Asiklovire dirençli suşlar için yeni antiviral ajanlar kullanılmaktadır. Eğer hastada ciddi bir immün yetersizlik de varsa ayırıcı tanıda bulunan CMV ve HHV6 ensefaliti için ampirik tedaviye gansiklovir de eklenmelidir.

Zona ve VZV’nin diğer MSS infeksiyonlarıVZV çocukluk infeksiyonlarından suçiçeğinin etkenidir. Daha sonra arka kök ganglionunda

latent hale geçer ve yıllarca sessiz kalır. Erişkinlerde ya ileri yaşla birlikte ya da immünsupresyon durumlarında reaktive olarak zona infeksiyonuna yol açar. Zona genellikle tek yanlı 1-3 dermatom alanında ağrılı ve eritemli bir zemin üzerinde veziküler döküntü ile karakterizedir.

 Miyelit ve post-herpetik nevralji dışında zona infeksiyonunun başka komplikasyonları da olabilir.

Bunlardan biri VZV ile ilişkili granülomatöz arterit gelişimidir ve ilgili arter alanlarında inmelerle kendini gösterir. Bir diğer komplikasyon da özellikle bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda görülen yaygın bir ensefalit tablosudur. Her iki durumda da BOS’ta ılımlı bir lenfositik hücre artışı görülür, tanıda PCR çok yardımcıdır. Diğer herpesvirüslerde olduğu gibi VZV'de de yalancı pozitiflik hemen hemen hiç görülmez. Zona tedavisinde asiklovir’in yeri tartışmalı bir konudur. Ancak, döküntü süresini kısalttığı ve post-herpetik nevralji olasılığını azalttığı düşünülmektedir. Ayrıca bağışıklık sisteminde bozukluk olan hastalarda komplikasyonları önlemek için kullanılabilir. VZV ensefalitinde kullanılması gereken doz HSV ensefalitindeki gibidir. Zona ağrısı için kodein dahil çeşitli analjezikler kullanılabilir. Bağışıklık sistemi sağlam olan hastada steroidler de yararlı olabilir.

 EnterovirüslerAralarında Coxsackie A ve B, ekovirüsler, poliovirüs, ve enterovirüs 70 ve 71’in sayılabileceği

enterovirüsler aseptik menenjitin en sık nedenidir. Bazen bir meningoensefalite de yol açabilirler. Enterovirüs ensefaliti genellikle bir makülo-papüler döküntü ve nöbetlerle karakterizedir. Ayrıca MSS parenkimine ait çeşitli bulgular, örneğin davranış değişikliği, beyinsapı bulguları, miyelopati bulguları, polio benzeri paralitik tablolar görülebilir. Döküntü nedeniyle meningokok menenjiti ile karıştırılabilir. Ancak peteşi görülmez. Ayrıca, BOS’ta lenfositik hücre artışı ve ılımlı protein artışı görülür. Kesin tanı virüs kültürü veya RT (real time)-PCR ile konur; ayrıca serum ve BOS’ta antikorlar da gösterilebilir. Hasta tamamen düzelebileceği gibi, ağır sekelle iyileşebilir veya ölümle sonlanabilir.

 Enterovirüs infeksiyonları arasında poliovirüs infeksiyonlarını ayrı ele almak gerekir. Aşılama

kampanyalarına rağmen poliomiyelit ülkemizde hala önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Çeşitli klinik formlarda karşımıza çıkabilir. Non-paralitik form daha çok aseptik

menenjit kliniği gösterir. Bu durum kendiliğinden düzelebileceği gibi, bazen polio ensefalitine dönüşebilir, bazen de paralitik polio tablosuna dönüşür. Paralitik poliomiyelit’te en sık lomber bölge tutulur Proksimal kaslarda daha belirgin olan ve belli kas gruplarının tutulduğu gevşek ve asimetrik paralizi gelişir. İlk 5-6 gün paralizi alanı yayılabilir. Olguların %10 kadarında bulber bölge tutulabilir. Tutulan ekstremitede ağır atrofik sekel kalır. Yaygın aşılama ile önlenmesi dışında bilinen bir tedavisi yoktur. Poliomiyelit infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkabilen ve progressif zaafla seyreden bir komplikasyonu ise post-polio sendromudur

ArbovirüslerArtropodlarla taşınan virüslere bağlı ensefalitlerin ülkemizde endemik olarak bulunmadığı

düşünülmektedir. Bölgesel olarak Batı Nil ensefaliti doğu Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde görülebilir; diğerleri ise pek görülmez. Kısaca söz etmek gerekirse, Batı Nil ensefaliti dışında Kaliforniya grubu virüsler (La Crosse virüsü), St Louis ensefalit virüsü, Japon B ensefaliti virüsü, doğu ve batı “equine” (at) ensefaliti virüsü ve Venezuella “equine” ensefaliti virüsü sayılabilir. Genellikle yaz sonu ve sonbahar başında salgınlar halinde görülür. Bunlar içinde en ağır seyreden ve mortalitesi en yüksek olan doğu “equine” ensefalitidir. Diğerleri genellikle konfüzyona yol açan ılımlı bir ateşli hastalık şeklinde geçer. Batı Nil virüsü Amerika kıtasında endemik olmamasına rağmen, 1999 yılında ilk kez New York bölgesinde bir salgınla görülmüş, ondan sonra da her yıl salgınlar yapmaya devam etmiştir. Yüksek ateşle birlikte menenjit veya ensefalit kliniği ile başvurur; bazen polio-benzeri bir gevşek felç yapabilir. Nöbetler, parkinsonizm, serebellar bulgular görülebilir. MR görüntüleri tipik değildir; leptomeningeal veya periventriküler kontrast tutulumu veya bazal ganglionlarda hiperintensite görülebilir.

 Arbovirüs infeksiyonlarında BOS’ta erken dönemde nötrofilik, daha sonra lenfositik bir pleositoz

görülür (doğu “equine” ensefalitinde hücre sayısı çok yüksek olabilir). Tanıda serum antikor titrelerinde 4 kata varan artış, BOS’ta IgM tipi antikorların bulunması veya virüs izolasyonu gerekir. Artropodlarla taşınan virüslere bağlı ensefalitlerin destek tedavisi dışında tedavisi yoktur.

KuduzSokaklardaki başıboş hayvanların önemli bir sorun olduğu ülkemizde kuduz da

önemli ve güncel bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Genellikle kudurmuş bir hayvan tarafından ısırılma sonucunda bulaşır. Periferik sinirler boyunca MSS’ne taşınır ve orada trans-sinaptik yayılma gösterir. Kuduz bir hayvan tarafından ısırılan bütün insanlarda hastalık ortaya çıkmayabilir, ancak belirtiler ortaya çıktıktan sonra tablo geri dönüşsüzdür ve ölümle sonlanır. Isırılan bölgenin beyne uzaklığına göre değişmekle beraber, 20-60 günlük bir kuluçka döneminden sonra prodromal dönemde ateş, başağrısı ve halsizlik ortaya çıkar. Giderek iritabilite, davranış değişiklikleri, hiperaktivite ve saldırganlık, nöbetler, yutma güçlüğüne bağlı hidrofobi gelişir; birkaç hafta içinde koma ve ölümle sonlanır. Asemptomatik dönemde tanı koyma şansı hemen hemen hiç yoktur. Semptomlar ortaya çıktığında ense cildinden tam kat biyopsi alınarak veya kornea “smear”lerinde kuduz antijeni gösterilebilir (duyarlılık: %50-90; özgüllük: %100), veya tükürükten virüs üretilebilir; infekte materyalden ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla virüs RNA’sı da ortaya konabilir. Ancak kesin tanı beyin biyopsisi (Negri cisimleri) ile konur.

Tedavi: Semptomlar ortaya çıktıktan sonra destek tedavisi dışında yapılabilecek hiçbir şey yoktur. Bu nedenle, profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Eğer bir ev hayvanı tarafından ısırılma söz konusu ise, 10 günlük gözlem süresi yeterlidir. Bu 10 gün içinde hayvanda kudurma belirtileri ortaya çıkarsa profilaksi uygulanmaya başlanır. Eğer ısırma hayvanın doğasına aykırı bir biçimde meydana gelmişse (provoke edilmeden, vs), kuduz riski olan bir bölgede olmuşsa veya hayvan kaçmışsa profilaksiye başlanır. Yapılması gereken 3 basamak vardır:

1) Yara bölgesinin bol su-sabun veya benzalkonium klorür ile yıkanması;2) 20 IU/kg kuduz immünglobulini verilmesi (yarısı yara bölgesine kalanı IM)

(Eğer kişi daha önceden kuduz aşısı olmuşsa bu basamak uygulanmamalıdır);3) İnsan diploid hücre aşısı uygulaması. Buna ısırılma sonrası mümkün olan en

kısa zamanda başlanır ve 3., 7., 14. ve 28. günlerde tekrarlanır. Daha önceden kullanılmakta olan diğer aşılarla sık görülen akut disemine ensefalomiyelit ve akut inflamatuvar poliradikülopati gibi komplikasyonlar, bu aşı ile görülmemektedir.

c. Kronik Persistan Viral İnfeksiyonlar (Yavaş-Virüs İnfeksiyonları)Bazı viral infeksiyonlar sinir sistemine yerleştikten sonra çok uzun bir latent

dönemin ardından hastalık belirtilerine yol açarlar. Bu hastalıklar arasında kızamık virüsü tarafından oluşturulansubakut sklerozan panensefalit, bağışıklık sisteminde

bozukluk olan hastalarda yine kızamık virüsüne bağlı subakut kızamık ensefaliti, progresif kızamıkçık panensefaliti, bir retrovirüs olan HTLV-1 virüsüne bağlı tropikal spastik paraparezi, bir papovavirüs olan JC virüsüne bağlı progresif multifokal lökoensefalopati, AIDS-demans kompleksi ve prion hastalıkları sayılabilir. 

Subakut sklerozan panensefalit (SSPE)Kızamık infeksiyonundan yıllar sonra ortaya çıkan nadir, ancak ağır nörolojik

yıkıma ve ölüme giden progresif seyirli bir hastalıktır. İlk kez 1933’te Dawson tarafından inklüzyon cisimli dejeneratif bir süreç olarak tanımlanmış; kızamıkla ilişkisi ise 1960’larda anlaşılmıştır.

d. Prion hastalıkları (Bulaşıcı Spongiform Ensefalopatiler)Önceleri nadir hastalıklar arasında sayılan spongiform ensefalopatiler, 1990’lardaki ‘deli dana

hastalığı’ (bovine spongiform encephalopathy) salgını ve bu hastalığın sığırlardan insanlara bulaşabileceği kaygısı ile birlikte güncelleşmiş ve kamuoyunu ilgilendirmeye başlamıştır. İnsanlarda görülebilen spongiform ensefalopatileri sporadik, edinsel ve genetik olarak üç grupta ele almak mümkündür. Sporadik form %85 oranında, genetik form %15 oranında görülür; edinsel form ise %1’den azdır. Genetik grupta ailevi Creutzfeldt-Jacob hastalığı, Gerstmann-Sträussler-Schenker hastalığı ve fatal familyal insomni hastalığı yer alır. Bunların hepsi otozomal dominant geçişlidir ve tümünde 20.kromozomda PrP proteinini kodlayan PRNP geninde mutasyon saptanmıştır.

 

e. AIDS ve Nörolojik KomplikasyonlarıSon yıllarda bütün dünyada gözlenen edinsel immün yetersizlik sendromu

(AIDS), seyrek görülen veya neredeyse ortadan kalkmış olan pek çok hastalığı tekrar gündeme getirmiştir. AIDS hastalarının yarısından fazlasında hastalığın herhangi bir döneminde nörolojik komplikasyonlar görülebilir; %5-10’unda ise klinik tablo nörolojik bulgularla ortaya çıkabilir. AIDS hastalarında görülebilecek nörolojik komplikasyonların bir listesi Tablo 9’da verilmektedir.

 Tablo 9. AIDS hastalarında görülebilen nörolojik komplikasyonlarTutulan bölge Fırsatçı

infeksiyonlarFırsatçı infeksiyonun tedavisi Fırsatçı infeksiyon dışı

nedenlerBeyin-difüz Listeria      

CMV        Toksoplazmoz 

AmpisilinGansiklovir, foskarnetPrimetamin/sulfadiazinveya klindamisin

-Metabolik-AIDS-demans kompleksi

Beyin-fokal Toksoplazmoz PML        VZV        Aspergilloz 

Yukarısı ile aynıSitarabin, antiretroviral ajanlarAsiklovir veya famsiklovirAmfoterisin-b

-Primer MSS lenfoması

Meninksler Kriptokok Sifiliz        Tüberküloz HSV I ve II 

Amfoterisin-b, flusitozinPenisilinINH + rifampisin + etambutol +

pirazinamidAsiklovir

-Lenfoma (primer veya metastatik)-HIV menenjiti

Omurilik HSV I ve II VZV           Sifiliz          

AsiklovirAsiklovir veya famsiklovirPenisilin

-Vakuoler miyelopati-Lenfoma

Kranyal / periferik sinirler

CMV          VZV          Listeria      Mantar menenjti

Gansiklovir, foskarnetAsiklovir veya famsiklovirAmpisilinAmfoterisin-b

-HIV nöropatisi-CIDP-Toksik nöropati

Kas S.aureus miyoziti Uygun antibiyotik -Polimiyozit-Zidovudin miyopatisi-Noninflamatuvar miyopati

Diğer Nadir İnfeksiyonlar Whipple hastalığı: Tropheryma whippelii olarak adlandırılmış bir bakteri tarafından

oluşturulur. Genellikle gastrointestinal yakınmalara ve eklem yakınmalarına neden olur. Halsizlik, gece terlemeleri, ateş, diyare, kilo kaybı, poliartrit ve lenfadenopati ile karakterize bir sistemik hastalıktır. Tedavide penisilin veya tetrasiklin yarar sağlayabilir.

Toksoplazmoz. BOS’ta mononükleer hücre artışı ve ılımlı protein artışı görülür, şeker hafifçe azalmış olabilir. MSS toksoplazmozu tedavisinde primetamin/sulfadiazin veya klindamisin kullanılır.

Nörosistiserkoz: Sistiserkoz etkeni olan Tenia solium domuz eti ile bulaştığı için, bu hastalık ülkemizde ender görülür.

Progresif multifokal lökoensefalopati: JC virüs adı verilen bir polioma virüsünün etkeni olduğu progresif multifokal lökoensefalopati (PML), hücresel bağışıklığın bozulduğu durumlarda ortaya çıkar

Şarbon menenjiti:  Ciltte, gastrointestinal sistemde veya akciğerlerde hastalık bulguları vardır. Olguların yaklaşık %5’inde şarbon menenjiti görülebilirÇok hızlı ilerleyerek fatal sonlanabildiği için kinolonların yanı sıra iki antibiyotiğin (ampisilin, meropenem, rifampisin, vankomisin gibi) daha kullanıldığı üçlü rejim önerilmektedir.

Bakteri Toksinleri ile Ortaya Çıkan Nörolojik Tablolara. Tetanozb. DifteriÇocukluk dönemindeki yaygın aşılama sonucu nadir bir hastalık haline gelen

difterinin etkeni Corynebacterium diphteriae’nin endotoksini olguların yaklaşık %20’sinde nörolojik bulgulara yol açabilir. Bakteri boğazda yerleşir ve endotoksin üretmeye başlar.

c. BotulizmSeyrek görülen ancak öldürücü bir hastalık olan botulizm, başlıca üç şekilde

görülür: besinlerle ilgili botulizm, yara botulizmi ve bebeklerde görülen botulizmMSS infeksiyonu kuşkusu olan hastaya acil yaklaşım algoritması

Nörolojik tablo: başağrısı-bulantı-kusmaFebril değil Febril Diğer

olasılıklarMSS

infeksiyonu?                     MSS infeksiyonu

Başlangıç ve Seyir

Subakut/

progresifAkut/ hızlı

Fokal BulguVar Yok

Kontrastlı Kranyal BT* Kitle var Kitle yok Lomber Ponksiyon** Nöroşirürji

Bulanık Berrak Bakteriyel

menenjita.      Yetersiz tedavili

bakteriyel menenjitb.   Tbc menenjitc.  Viral menenjitd.  Diğer***

DEMANS SENDROMU, ALZHEIMER HASTALIĞI ve ALZHEIMER DIŞI DEMANSLAR

 DEMANS SENDROMU BIR KLİNİK KAVRAM OLARAK DEMANS 

Dilimizde popüler kullanımıyla bunama adı verilen demans kelimesi, etimolojik olarak Latince zihin anlamına gelen mens kelimesinden türemiştir ve demens zihnin yitirilmesi anlamına gelir.  Latince’deki kullanım biçimiyle “yerleşmiş, varolan, edinilmiş olan zihnin sonradan yitirilmesi” anlamını taşımaktadır 

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, öncelikle birden fazla kognitif işlevi bozmalıdır.  Bu tanım uyarınca, örneğin serebro-vasküler olaylar sonucu gelişen sol ya da sağ hemisfer hasarlarına eşlik eden izole kognitif bozukluklar (afazi, ihmal, amnezi, vb.) demans çerçevesinde değerlendirilmezler.   Oysa ki, orta ve büyük çaplı arterlerin birbirini izleyen tıkanmaları sonucunda gelişen serebral infarktüsler demans düzeyinde birden fazla kognitif alan bozukluğuna neden olabilir  (bu tür bir demans VaD altında Multi-infarkt Demans – MID olarak sınıflanır).

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, mesleki performans, sokakta, mali işlerde bağımsızlık, sıradan aygıtların kullanımı, hobiler, ev işleri, kendine bakım ile özetlenebilecek günlük yaşam aktivitelerinde (GYA’lar) kayda değer bir bozulmaya yol açacak şiddette olmalıdır.  

Demans olarak nitelendirilebilecek bir zihinsel bozulma, tanımı gereği, doğal seyri açısından kalıcı ve sıklıkla da ilerleyici olmalıdır.  Öykünün başlangıç ve seyir özellikleri göz önüne alınmaksızın, salt zihinsel durum açısından yapılacak bir karşılaştırmada, örneğin akut konfüzyonel durum (psikiyatrik terminolojide sıklıkla delirium) ile demans yüzeysel bir benzerlik taşıyabilir; hatta demansın ileri evreleri dikkatin ileri derecede bozulduğu bir kronik konfüzyonel durum özelliği gösterebilir.  Oysa ki, akut konfüzyonel durumun (AKD) akut başlangıç ve günler, bazen de haftalar sürüp, yine bazen kendiliğinden tümüyle düzelme tarzındaki seyri onu demansın tarzından kolaylıkla ayırır

“Demans, erişkin MSS’nin hasarlanması sonucu, bilinç bulanıklığı olmaksızın, birden fazla kognitif alanın bozulması, bununla ilintili olarak günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesine neden olan, doğal seyri açısından kalıcı, sıklıkla da ilerleyici bir klinik tablodur”

DEMANSLARIN SINIFLANDIRILMASIDemanslar öncelikle primer ve sekonder olarak sınıflanırlar AH’nin de dahil olduğu ve en büyük bölümü oluşturan primer demanslar, demansa neden olan

MSS’nin nörodejeneratif hastalıklarını içerir.  Nörodejeneratif hastalık, zihinsel işlevlerin alt yapısını oluşturan limbik ve asosiasyon alanlarında, sıklıkla kendine özgü patolojik izi bırakarak (örneğin, AH’de senil plak ve nörofibriler yumaklar, LCD’de Lewy cisimcikleri) buralarda nöron ve sinaps kaybıyla dejenerasyona yol açar ve işlevini bozar.  Bu patogenez belli bir yayılım aşamasında kliniğe demans olarak yansır. 

Primer demansların, bu arada AH’nin klinik tanısı için sekonder demansların ekarte edilebiliyor olması gerekir.  Nitekim, AH için yayınlanmış olan klinik tanı kriterleri içinde, gerek PRAD ve gerekse DAT tanıları için bu koşulun yerine getiriliyor olması esastır.

Tablo 1. Demans Hastalıklarının Sınıflandırılması

Primer (Dejeneratif) SekonderAlzheimer hastalığıLewy cisimcikli demansFronto-temporal demansFTD-davranışsal varyantİlerleyici tutuk afaziSemantik demansFTD-ALSHareket bozukluğuyla birlikteParkinson hastalığı demansıKortiko-bazal dejenerasyonProgresif supranükleer paraliziHuntington hastalığıMulti-sistem atrofilerWilson hastalığıNöroakantositozPrion hastalıklarıCreutzfeldt-Jacob hastalığı

Gerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığıFatal familyal insomniÇeşitli pediyatrik demanslarKufs hastalığıMetakromatik lökodistrofiGaucher hastalığıNiemann-Pick hastalığıDiğer ender demanslarLimbik demans

Vasküler demansMulti-infarkt demansBinswanger hastalığıStratejik infarkt demansıCADASILNormal basınçlı hidrosefaliToksik-metabolik demanslarWernicke-Korsakoff hastalığıB12 vitamin eksikliğiHipotiroidiKronik karaciğer hastalığıOrganik çözücülere maruz kalmaİlaçlarİnfeksiyonlarHerpes simpleks ensefalitiNörosifilisKronik menenjitlerHIV-demans kompleksiWhipple hastalığıKafa içi yer kaplayıcı hastalıklarNeoplastik durumlarSubdural hematomOtoimmun-inflamatuar hastalıklarMultipl sklerozBehçet hastalığıParaneoplastik limbik ensefalit

Poliglukozan cisimcik hastalığıArjirofilik tahıl hastalığı

VGKC ve NMDAR kanalopatileriGranülomatöz anjitisPrimer sinir sistemi vaskülitiNAIM sendromu

 DEMANSTA ÖYKÜ ÖZELLİKLERİDemans sendromunun semptomatolojisi, üç ana (kardinal) kategoride sınıflanabilir:1. Kognitif,2. Davranışsal,3. İşlevsel (GYA’lar).  Demans öyküsü, bu üç kardinal alana özgü yakınmaların bir sistematik içinde sorgulanması ile

alınır.  Bunların yanısıra motor, otonom sistemler ve uyku bozukluklarına ilişkin yakınma ve belirtilerin sorgulanması da bazı demans sendromları açısından önem taşır ve kardinal alanların yanısıra bu alanlar da ikincil alanlar olarak düşünülebilir. 

 Öykü mümkünse hastadan birinci derecede sorumlu bir hasta yakınının da varlığında, paralel

olarak alınmalıdır. Yakınmaların başlangıç (sinsi, akut veya subakut) ve ilerleme tarzı (statik, kronik sürekli veya

basamaksı, hızlı) belirlenip kaydedilmelidir. Kognitif belirtiler arasında mutlak olmasa da en sık rastlanılan belirti bellek alanına aittir.  Hasta

ya da yakını aynı soruların, aynı konuların tekrarlanması, özel eşyanın kaybedilmesi, randevuların unutulması, yemeğin ocakta, ocağın açık unutulmasından yakınmaktadır. 

Davranışsal belirtiler arasında, apatiye varacak şekilde kendiliğindenliğin kaybı, disinhibisyona varacak şekilde dürtü kontrolünde bozukluklar (hiperseksüalite, hiperfaji) sayılabilir

İşlevsel alana ait belirtiler, işini sürdürmek, ev dışında yolculuk, alışveriş, mali işleri  (fatura ödemeleri, banka işleri, vb.) çekip çevirmek, günlük aygıtları kullanmak, hobilerini sürdürmek, ev işlerini yürütmek, kendine bakım veya hijyene (giyinmek, yıkanmak, beslenmek, tuvalet, vb.) muktedir olmak şeklinde örneklenebilecek özellikleri bozabilir (işlevsel alana ait belirtilerin AH’de bozulma hiyerarşisi için ilerdeki “Alzheimer Hastalığının Klinik Evreleri” kısmına bakınız).

 Motor bozukluklar arasında başta yürüyüş bozukluğu olmak üzere ekstrapiramidal bulgulara

atfedilecek yakınmaların sorgulanması (küçük adımlarla yürüme, donma, istemeden hızlanma, düşme, dengesizlik, hareketlerde yavaşlama, tremor, konuşma ve yutma bozukluğu) önemlidir. Vasküler demansa parezi sekellerinin, fronto-temporal demansa amiyotrofinin eşlik edebileceği akılda tutulmalı ve zaaf, kas erimesi gibi temel belirtileri sorgulanmalıdır.

 Otonom bozukluklar arasında ise üriner inkontinansın bulunup bulunmaması önem taşır.  İdrara

yetişme güçlüğü (urgency) düzeyinde hafif bir inkontinansın dahi kaydedilmesi gerekir.  Ortostatizm yakınmaları, senkopal eğilim, kronik konstipasyon, impotans demans sendromlarının ayırt edilmesinde önem taşıyan diğer otonomik yakınmalar arasındadır. 

 Parasomniler arasında özellikle REM uykusu sırasında tonik inhibitör aktivitenin çözülmesi

sonucu ortaya çıkan rüyaların yatakta sıçrama, dövünme, düşme, konuşma, haykırma şeklinde dışavurumu olan REM uykusu davranış bozukluğu (RUDB) belirtileri önem taşır.  Uykuya dalma güçlüğü, kesintili uyuma, sabah çok erken uyanma gibi insomnia belirtileri ve insomnianın veya uyku apnesinin sonucu olarak veya bağımsız bir fenomen olarak “aşırı gündüz uyuklaması”, gerek ayırıcı tanıdaki önemleri ve gerekse de tüm demans hastalarının zihinsel performanslarına belirgin olumsuz etkileri ve göreli olarak da kolay tedavi hedefleri olma özellikleriyle titizlikle sorgulanmalı ve kaydedilmelidirler. Demansta öykü özellikleri için Tablo 2’ye bakınız.

  DEMANSTA ÖZ VE SOYGEÇMİŞ ÖZELLİKLERİ Genel medikal özgeçmiş içinde vasküler risk faktörleri (hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı,

diyabet), endokrin-metabolik bozukluklar (özellikle hipotirodi, B12 vitamini yetmezliği), kronik infeksiyonlar (tüberküloz, sifilis, AIDS), sistemik otoimmun-inflamatuar hastalıklar (Sistemik lupus, Sjögren, romatoid artrit, Behçet), sistemik neoplazi, genel anestezi kullanılmış cerrahi girişimler, özellikle kardiyak girişimler kaydedilmelidir.  Bunlardan bir bölümü sekonder demansların nedenleri olabileceği gibi, B12 eksikliği, hipotiroidi, vasküler risk faktörleri, genel anestezi gibi durumlar AH’yi komplike eden ve kontrol edilebilecek komorbid durumlar da olabilirler. 

Nörolojik özgeçmişte gelişimsel bozukluklar, geçirilmiş hemorajik-iskemik inme ya da geçici iskemik ataklar, özellikle şuur kayıplı kafa travması, subdural hematom, MSS infeksiyonları (menenjit, ensefalit), epilepsi, beyin tümörü, hidrosefali gibi durumların varlığı sorgulanmalıdır.

Tablo 2. Demansta 3 kardinal ve 3 ikincil alanın sorgulanması

Kognitif Bellek

Dikkat

Dil

Görsel-mekansal işlevler

Yürütücü işlevler

Praksis

Gnosis

Yakın: yakın geçmişe ait kişisel ve aktüel olaylar;Uzak: ilkokul öğretmeni, okuduğu okullar, evlilik, emeklilik

tarihleri, vb.

Dalgalanma, konsantrasyon, çelinebilirlik

Kelime bulma, anlama, okuma, yazma, hesaplama güçlükleri

Yabancı/tanıdık mekanlarda dolaşabilme, yazı karakterinde (ortografik) değişiklik

Problem çözme, yargılama, soyutlama bozuklukları

Alet kullanma, giyinme, oturma-yürüme güçlükleri

Nesneleri tanıma, mekanda birbirinden ayırma

Davranışsal Kişilik değişiklikleri

Duygudurum bozuklukları

Algı bozuklukları

Düşünce bozuklukları

Apati, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk

Keder, isteksizlik, huzursuzluk, yerinde duramama, sinirlilik, uygunsuz neşe, eşin peşinden ayrılmama

Görsel ve diğer halüsinasyonlar

Hırsızlık, sadakatsizlik, Capgras ve diğer türden hezeyanlar

İşlevsel Sokakta GYA’lar

Evde GYA’lar

Kendine bakım

İş yaşamı, yolculuk, mali işler, alışveriş, sosyal ilişkiler

Hobiler, ev aygıtlarını kullanma, yemek pişirme, diğer ev işleri, küçük tamirat, gazete-TV ilgisi

Yemek yeme, yıkanma, giyinme, makyaj, traş olma, tuvalet mekaniği, sfinkter kontrolü

Motor Yürüyüş bozukluğu, düşmeler, donmalar, dengesizlik, hareket yavaşlığı, güçsüzlük, erime, seyirme

Otonom İnkontinans, empotans, ortostatizm, konstipasyon, terlemeUyku REM-davranış bozukluğu, aşırı gündüz uykusu, uyku apne sendromu

 DEMANS MUAYENESİKognitif ve/veya davranışsal yakınmalarını ileten hastanın muayenesi demans sendromunun

mevcut olup olmadığını, mevcutsa demans sendromları içinde tipik bir tabloya uyup uymadığını saptamaya yönelik olmalıdır.  Demans muayenesi:

 1. Davranışsal gözlemler,2. Mental durum muayenesi (MDM),3. Somatik nörolojik muayene alt başlıklarıyla kaydedilebilir.Davranışsal GözlemlerHastanın muayene sırasındaki davranışları gerek MDM’den alınacak sonuçların

değerlendirilmesinde önem taşırken, gerekse de bazı durumlarda tanı koydurucu olabilir.  Bu alt başlık altında apati, sosyal uygunluk gibi ölçülmesi zor ya da mümkün olmayan bulgular üzerine muayene edenin yargıları belirtilir. 

Mental Durum MuayenesiMental durum muayenesi (MDM) kendi içinde “yatak başı testleri” ve “tarama testleri” olarak

sınıflanabilir.  Gerektiğinde davranışsal belirtilerin ağırlığını saptayacak, işlevsel durumu nicelleştirecek, demans şiddetini belirleyecek ölçekler de kullanılabilir.

Nörolojik MuayeneDiğer nörolojik hastalıklarda olduğu gibi, doğal olarak demans hastalıklarının muayenesine de

tam bir somatik nörolojik muayenenin eşlik etmesi beklenir.  Bununla birlikte bazı demans sendromlarıyla özellikle bazı nörolojik bulgular birlikte gittiği için söz konusu bulguların bulunup bulunmaması önem taşır.  Bunlar arasında ekstrapiramidal sistem bulgularının (EPS) özel bir yeri vardır.  Göz hareketleri muayenesinde ortaya konabilecek aşağı bakış felci, yürüyüş bozukluğu varsa bunun Parkinsonyen ve/veya ataktik niteliği, geçirilmiş inmelere ait fokal nörolojik bulguların tümü de demans sendromlarının ayırt edilmesinde kullanılacaklardır. Özellikle EPS’nin nicelleştirilmesi amacıyla Parkinson hastalığının (PH) belirti ve bulguları için geliştirilen UPDRS isimli ölçeğin Kısım III alt bölümü kullanılabilir.

ALZHEIMER HASTALIĞI

KLİNİK TABLOYukarıda yeri geldiğince tartışıldığı gibi ATD, merkezini limbik sistem dejenerasyonuna bağlı

yakın bellek bozukluğunun oluşturduğu, sinsi başlangıçlı, yavaş seyirli bir tempoyla neokortikal tutulumun da katılmasıyla diğer kognitif işlevlerin de bozulduğu bir demans sendromudur (GYA’ları bozan sinsi başlangıç, yavaş seyirli en az iki kognitif bozukluk). 

Tablo 5. NINCDS-ADRDA Alzheimer Hastalığının Klinik Tanı Kriterleri (McKhann et al. 1984)

I.             MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri şunları içerir:· Klinik muayene ile saptanan, Mini-Mental Test, Blessed Demans Ölçeği ya da benzer bir test

ile dokümante edilen ve nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu;· İki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma;· Bilinç bozukluğu yok;· Başlangıç 40-90 yaşları arasında, büyük sıklıkla da 65 yaşından sonra;· Bellek ya da diğer bilişsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yolaçabilecek sistemik ya da beyne

ait başka bir hastalık yok. II.            MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı şunlarla desteklenir:· Dil (afazi), motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) gibi özgül kognitif işlevlerde ilerleyici

bozulma;· Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve davranış biçiminde değişme;· Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmışsa);· Laboratuarda:        Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon,        EEG’nin normal olması yada yavaş dalga aktivitesinde artış gibi non-spesifik değişiklikler,        BT’de serebral atrofiye ilişkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyişi. III.          Alzheimer hastalığı dışındaki nedenler dışlandıktan sonra, MUHTEMEL Alzheimer

Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik özellikler şunlardır: · Hastalığın seyrinde platolar;· Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, hezeyan, illüzyon ve halüsinasyonlar, verbal,

emosyonel ya da fiziksel katastrofik patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kaybı gibi eşlikçi bulgular;

· Bazı hastalarda, özellikle hastalığın ileri dönemlerinde, kas tonusunda artış, miyoklonus ya da yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar;

· Hastalığın ileri evresinde nöbetler;· Yaş için normal BT. IV.          MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısını belirsizleştiren ya da ihtimal dışına çıkaran

özellikler şunlardır:· İnme tarzında ani başlangıç;· Hemiparezi, duysal kayıp, görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik

bulguların hastalığın erken evrelerinde bulunması;· Nöbetler ya da yürüyüş bozukluklarının, daha başlangıçta ya da hastalığın çok erken

evrelerinde bulunması; V.           MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı tanı kriterleri şunlardır:· Demansa neden olabilecek diğer nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın,

başlangıç, prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir;· Demansa neden olabilecek, ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya

da beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir;· Diğer belirlenebilir nedenlerinin dışlandığı, tek ve yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluğun

bulunması durumunda, araştırma çalışması amaçlı olarak kullanılabilir. VI.          KESİN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri şunlardır:· Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri;· Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar.  Tablo 6. DSM-IV Alzheimer Tipi Demans İçin Tanı Kriterleri (1995)

A.         Birden fazla kognitif alanı içeren bozukluk kendini aşağıdaki iki maddeyi de kapsayacak şeklinde ortaya çıkar:

 (1)            Bellek bozukluğu (yeni bir bilgi öğrenme ve öğrenilmiş eski    bir bilgiyi hatırlama

yeteneğinin bozulması)(2)           Aşağıda sıralanan kognitif bozuklardan en az biri:(a)     Afazi (dil bozukluğu)

(b)     Apraksi (motor işlevlerin normal olmasına karşın belirli motor eylemlerin yerine getirilmesi yeteneğinde   bozulma)

(c)     Agnozi (duysal işlevlerin salim olmasına karşın            nesneleri tanımakta güçlük)(d)    Yürütücü işlevlerde bozulma (planlama, organize etme, sıralama, soyutlama) B.             A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar toplumsal ve mesleki

işlevselliği ciddi biçimde bozmakta ve eski işlevsellik düzeyine göre anlamlı bir gerilemeyi temsil etmektedir.

 C.             Seyir, sinsi başlangıç ve yavaş ilerleyici kognitif yıkım özelliklerindedir. D.           A1 ve A2 kriterlerinde tanımlanan bilişsel bozukluklar aşağıda sıralanan nedenlerden

herhangi birine bağlı değildir: (1)            Bellek ve diğer bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulmaya neden olabilecek   merkezi sinir

sistemine ait diğer durumlar (örneğin serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, subdural hematom, normal basınçlı hidrosefali, beyin tümörü)

(2)            Demansa neden olabileceği bilinen sistemik durumlar (örneğin hipotiroidizm, B12 vitamini ya da folik asid eksikliği, niasin eksikliği, hiperkalsemi, nörosifilis, HIV infeksiyonu)

(3)            İlaçlar ve madde kullanımı ile ilgili durumlar E.             Bozukluklar delirium seyri dışında ortaya çıkmıştır. F.            Bozukluk başka bir Eksen I hastalığı ile açıklanabilir nitelikte değildir. 

  Alzheimer Tipi Demansın EvreleriBugün yaygın olarak kullanılan iki evreleme sisteminden biri olan “Global Bozulma Ölçeği”

(Global Deterioration Scale-GDS)’nin de geliştiricisi olan Reisberg, AH’deki ilerleyici yıkım sürecini, bebeklik-erken ve geç çocukluk ve ergenlik şeklindeki insanın ilerleyici bireyselleşme-bağımsızlaşma gelişimsel sürecinin tam tersine çevrilmesi olduğunu ileri sürer ve bu ilerleyici yıkımı retrogenez olarak adlandırır. Buna göre AAMI-MCI’lı yaşlı büyük ölçüde bağımsız olsa da bazı kararları için erişkin gözetimine gerek duyan ergene, hafif demanslı, evinde ve ev dışında tanıdık mekanlarda belli bir bağımsızlığı kazanmış, ancak sosyal ilişkiler, muhakeme gerektiren karmaşık işlevlerde halen denetim gereksinen 7-12 yaşlarındaki okul çocuğunu andırır.  Orta demanslı ise kabaca, ev yaşamı ve giyinme, yıkanma, yemek yeme gibi temel GYA’larda henüz gözetim gereken 2-6 yaşları arasındaki okul öncesi çocuğu gibidir.  Ağır demanslı, yaşamını sürdürmek için 24 saat ana-babaya (bakıcıya) tümüyle bağımlı 0-2 yaş bebeğine benzer.  Ağır evrenin kendisi de, yani giderek tüm motor ve verbal yeteneklerin kaybedildiği yatağa tam bağımlı nihai döneme doğru yıkım, oturma, yürüme, konuşma, sfinkter kontrolünün geliştiği bebekliğin dinamik gelişiminin tam tersi olarak kavranıp alt evrelere ayrılabilir. 

 

Tablo 10. Demansın Klinik Evrelendirilmesi Ölçeği -CDR (Morris 1997)

 CDR 1. Bellek 2. Oryantasyon 3. Yargılama –

 Problem çözme0 Bellek kaybı yok ya da hafif ve

belirsiz unutkanlıkTümüyle oryante Günlük problemler ve çalışma

hayatı ve mali işlerle ilgili problemleri iyi çözer; yargılama iyidir

0,5 Hafif fakat aşikar unutkanlık;olayların kısmen hatırlanabilmesi; "selim" unutkanlık

Zaman ilişkilerinde hafif güçlük dışında tümüyle oryante

Problem çözme, benzerlik ve farklılıkları kavramakta hafif bozukluk

1 Orta düzeyde unutkanlık, yakındönem olayları için daha belirgin;  unutkanlık günlük aktiviteleri etkiliyor

Zamanda orta düzeyde güçlük;muayene sırasında mekana oryante, dışarıda coğrafi disoryantasyonu olabilir

Orta düzeyde bozukluk; toplumsalyargılama genellikle korunmuştur

2 Ağır düzeyde unutkanlık; yalnızca çok iyi öğrenilmiş materyel tutulabilir; yeni materyel hızla yitirilir

Zaman ilişkilerinde ağır düzeydegüçlük; genellikle zamana, sıklıkla da mekana disoryante

Ağır düzeyde bozukluk; genellikletoplumsal yargılama da bozuktur

3 Ağır düzeyde unutkanlık; Yalnızca kişilere oryante Yargılama ve problem çözme

yalnızca parçacıklar kalır tümüyle bozuk

CDR 4. Ev dışında işlevsellik 5. Ev yaşamı – Hobiler 6. Kişisel bakım

0 İşte, alışverişte, gönüllü gruplar ve toplumsal gruplar içinde her zamanki düzeyde bağımsız işlevsellik

Ev yaşamı, hobiler ve entelektüelilgiler iyi korunmuş

Kendine bakıma tümüyle muktedir

0,5 Anılan aktivitelerde hafif bozulma

Ev yaşamı, hobiler ve entelektüelilgilerde hafif bozulma

1 Anılan aktivitelerden bazılarını halen sürdürse de, bağımsız işlev görememe; yüzeysel bir bakışla hala normal görünebilir

Evdeki işlevlerde hafif fakat aşikarbozulma; güç ev işleri, karmaşıkhobiler ve ilgiler terkedilmiş durumda

Gayrete getirilmesi gerekiyor

2 Ev dışında bağımsızlığını tümüyle  yitirmiş / Ev dışında aktivitelere götürülebilecek kadar iyi görünür

Yalnızca basit işler yapılabiliyor; ilgiler son derece sınırlı

Giyinme, hijyen ve diğer kişisel bakım için yardım gerekiyor

3 Ev dışında bağımsızlığını tümüyle yitirmiş / Ev dışında aktivitelere götürülemeyecek kadar hasta görünür

Evde kayda değer bir işlevselliği yok

Kişisel bakım için önemli ölçüde yardım gerekir; genellikle inkontinandır

 

1 Bellek kusuruna ilişkin yakınma yok.Klinik görüşme ile bellek kusuru saptanmıyor.

2 Bellek kusuruna ait, özellikle aşağıda sıralanan alanlarda yakınmalar var:                (a)           eşyalarını koyduğu yerleri unutuyor;                (b)           önceden iyi bildiği isimleri unutuyor.                Klinik görüşmede bellek kusuruna ait nesnel bir kanıt yok.                İş ve toplumsal ortamlarda nesnel bir bozukluk yok.                Semptomatolojiye yönelik uygun düzeyde endişe taşıyor.

3 En erken gösterilebilir bozukluk bulguları.                Aşağıdaki alanlarda birden fazla bulgu:                (a)           iyi bilmediği çevrelere gittiğinde kaybolabiliyor.                (b)           iş arkadaşları, hastanın bozulmaya yüztutan çalışma performansının farkındalar.                (c)            kelime ve isim bulma güçlükleri yakınları tarafından fark ediliyor.                (d)           bir kitap yada yazıyı okuduğunda eskisi gibi hatırında kalmıyor.                (e)           yeni tanıştığı insanların isimlerini hatırlamakta güçlüğü var.                (f)            değerli bir nesne kaybedilmiş yada konulmaması gereken bir yere konmuş.                (g)           konsantrasyon eksikliği klinik testler sırasında aşikar.

           Bellek bozukluğuna ilişkin, ancak yoğun bir görüşmeden sonra ortaya konulabilen nesnel bulgular.                Uğraşı gerektiren iş koşulları yada toplumsal ortamlarda düşük performans.                Hastada inkar mekanizması belirgin hale gelir olmuş.      Belirtilere ılımlı  yada orta düzeyde bir anksiyete eşlik edebilir.

4 Dikkatli bir klinik görüşme sonrasında ortaya konulan aşikar bozukluk bulguları.                Bozukluk aşağıdaki alanlarda ortaya konuyor:                (a)           günlük ve yakın geçmişe ait olaylara ilişkin bilgide azalma.                (b)           kişisel geçmişe ait bazı bellek problemleri.                (c)            çıkarma dizileriyle ortaya konulan konsantrasyon bozukluğu.                (d)           yolculuk yapma, para işleriyle uğraşma gibi yeteneklerde azalma.                Aşağıdaki alanlar genellikle sorunsuz:                (a)           yer ve zaman oryantasyonu                (b)           bildik kişi ve yüzlerin tanınması.                (c)            bilinen yerlere yolculuk yapabilme.                Karmaşık işlevlerin yerine getirilemez olması.                Baskın savunma mekanizması olarak inkar kullanılıyor.                Duygulanımda küntleşme ve sıkıntı yaratan durumlardan kaçınma.

5 Yaşamlarını sürdürebilmeleri için yardım gerekmektedir.                Hasta güncel yaşamına ilişkin temel özelliklerden birini hatırlayamıyor. Örneğin:                (a)           yıllardır kullanmakta olduğu adres yada telefon numarasını.                (b)           yakın aile üyelerinin isimlerini (torunlar gibi).

                (c)            mezun olduğu lise yada yüksek okulun adını.                Zaman (gün, haftanın günü, mevsim, v.b) yada mekan oryantasyonunda bozulmalar.                Eğitimli bir kişi, 40'tan geriye 4er, yada 20'den geriye 2'şer saymakta güçlük çekebilir.                Bu evredeki kişiler kendilerine ve diğerlerine ait temel gerçeklere ilişkin bilgiyi korurlar.                Kendi isimlerini daima, eş ve çocuklarınınkileri genellikle bilirler.

    Temizlenmek ve yemek yemekte yardım gerekmez, ancak uygun giysiyi seçmekte güçlükleriolabilir.

6 Bazen, yaşamlarını sürdürmek için tümüyle bağımlı oldukları eşlerinin ismini  unutabilirler.                Yaşamlarındaki yakın geçmişe ilişkin olay ve deneyimlerin tümünden büyük ölçüde habersizdirler.                Çevreye ilişkin bazı bilgiler korunabilir; yıl, mevsim, v.b.                10'dan geriye, bazen de ileriye doğru 1'er saymakta güçlükleri olabilir.                Günlük yaşam aktivitelerinde yardım gerekir:                (a)           idrar inkontinansı olabilir.                (b)           yolculuk için yardım gerekir, fakat bazen bildik yerlere gidebilirler.                Diurnal ritm sıklıkla bozulmuştur.                Hemen daima kendi isimlerini hatırlarlar.                Genellikle, çevrelerindeki tanıdık kişileri yabancılardan ayırabilirler.                Kişilik ve emosyon değişiklikleri görülür.  Bunlar oldukça değişkendir ve şunları içerir:

hezeyan davranışı, örn., eşlerini taklit olmakla suçlayabilirler; çevredeki hayali        kişilerle, yada aynadaki kendi imgeleriyle konuşabilirler.

obsesif belirtiler olabilir, örn., hasta sürekli olarak  basit bir temizlik hareketini tekrarlayabilir.   anksiyete belirtileri, ajitasyon ve daha önce mevcut olmayan tarzda bir saldırganlık  görülebilir.  kognitif abuli, örn., amaca yönelik bir davranışın uygulanması için gerekli düşüncenin yeterli süre

taşınamaması nedeniyle irade gücünün kaybı.7 Bu evre sürecinde tüm verbal yetenekler kaybedilir.

Bu evrenin erken döneminde bazı kelime ve cümleler söylenebilse de konuşma son derece sınırlanmıştır.Evrenin ilerlemesiyle, homurdanmak dışında, konuşma tümüyle yitirilir.İdrar inkontinansı; temizlik ve yemek yemek için yardım gerekir.Temel psikomotor yetenekler (örn. yürümek) evrenin ilerlemesiyle kaybedilir.Beyin bedene ne yapması gerektiğini söyleme yeteneğini artık yitirmiş gibidir.Genel ve kortikal nörolojik bulgu ve belirtiler bu evrede genellikle mevcuttur.

 

 EPİDEMİYOLOJİ 

Tablo 13.  Alzheimer Hastalığı’nda Rol Oynayan Faktörler

Risk faktörleri Koruyucu faktörler Yaş

·    Kadın cinsiyet·    Düşük eğitim·    Ailede demans öyküsü·    Genetik etkenler (APOE-ε4)·    Bilinç kayıplı kafa travması·    Down sendromu·    Majör depresyon öyküsü·    Vasküler olaylar·    Plazma homosistein düzeyi·    Küçük kafa çevresi·    Hipotiroidi·    Bazı toksik ve zararlı durumlara maruz

kalma

·    Yüksek eğitim·    APOE-ε2·    Anti-oksidan kullanımı (?)·    Anti-inflammatuar kullanımı (?)·    Östrojen kullanımı (?)·    Statin kullanımı (?)·    Kırmızı şarap·    Akdeniz diyeti·    Fiziksel ve zihinsel aktivite

NÖROPATOLOJİAH’nin klinik tanıda başvurulabilecek patognomik bir işaretleyicisi olmadığı gibi patolojik tanısı

da benzer bir güçlük taşır.  Pick cisimciklerinin varlığı PiH kesin tanısı için gerekli ve yeterli koşuldur.  Oysa ki, AH kesin tanısı için patolojik olarak nörofibriler yumaklar (NFY) ve senil ya da amiloid plakların (AP) saptanması gerekli ancak yeterli değildir.  Her iki lezyon da normal yaşlanmada olduğu gibi bir dizi başka dejeneratif hastalıkda da görülebilir.  AH’nin kesin tanısı için patolog bu iki lezyonun varlığını saptamanın yanısıra  belli bir nöroanatomik dağılımda ve belli miktarlarda olduklarını da göstermelidir.

İlerde demansa dönüşecek olsun ya da olmasın normal insanlar 60 yaşlarından itibaren neokortikal gevşek plaklar ve bazen limbik NFY’ler geliştirmeye başlarlar.  Ancak titiz kliniko-anatomik korelasyon çalışmaları NFY’lerin neokorteks, AP’lerin ise nöritik veya sert plak biçimiyle limbik sistemde görünür olmalarının AH için %100’e yaklaşan duyarlılık ve özgüllük gösterdiğini ortaya koymaktadır.  Aşağıda daha iyi görüleceği gibi, NFY’lerin limbik sistemde birikip neokortekse geçişi ve giderek neokortekste yaygınlık göstermeye başlaması, normal yaşlanma-MCI-giderek ağırlaşan demans devamlılığının patolojik korelatı gibi durmaktadır.  Yine klinik evreyle sayısal ve bölgesel açıdan korelasyon göstermemekle birlikte gevşekten nöritike doğru biçimini değiştirip limbik sistemde görülür hale gelen AP hemen daima

NFY  ve AP’lerin yanısıra gliozis-inflamasyon, nöron ve sinaps kayıpları, aksonal ve dendritik morfolojik değişiklikler, kortikal kolinerjik innervasyon ve diğer nörotransmitter sistemlerinde kayıplar AH nöropatolojisinin bileşenlerini oluştururlar (Tablo 15).Tablo 15. AH Nöropatolojisi 

Nörofibriler yumaklar (NFY)Amiloid plaklar (AP)Nöron kaybıDendritik ve aksonal değişikliklerSinaps kaybıGliozis - inflamasyonKolinerjik innervasyonun kaybıDiğer nörotransmitter kayıpları

Nörofibriler yumaklar NFY’lerin (Şekil 10) temel bileşeni hiperfosforile t (tau) proteinidir.  Tau 17. kromozom

tarafından kodlanan mikrotübül asosiye proteinler (MAP) ailesinden bir proteindir. Mikrotübüller özellikle aksonlarda yerleşir. Mikrotübüllerin stabilizasyonu, sitoskeletal bütünlük ve kargo veziküllerinin aksonal nakliyesinde önemli roller oynar. 

NFY’ler beyinde rasgele değil fakat belli bir bölgesel yatkınlığı yansıtacak şekilde yerleşirler.  Normal yaşlılık sürecinde limbik (entorhinal ve hippokampal) NFY sayısıyla kronolojik yaş arasında korelasyon gösterilmiştir.

 Nöron kaybıAH’de nöron kaybı entorhinal korteksten başlar ve limbik sistemi terkettiğinde superior

temporal sulkusta tespit edilebilir.   Nöron kaybının zaman içinde ilerleme ve anatomik yatkınlık

tarzı genel anlamda NFY’nin tarzına benzese ve NFY ile nöron sayılarının arasında  anlamlı negatif korelasyonlar saptansa da, nöron ölümünden tek başına NFY’ler sorumlu tutulamaz.  Subkortikal çekirdekler gibi NFY’lerin bulunduğu bölgelerde ille de nöron kaybının olması gerekmediği gibi, NFY’lerin az sayıda olduğu ya da hiç bulunmadığı bölgelerde de ağır nöron kaybı görülebilir.  Amiloid nörotoksisitesinin neden olduğu sinaps kaybı ve transsinaptik dejenerasyon hücre ölümünde rol oynadığı düşünülen diğer etmenlerdir.  

Kolinerjik kayıpBütün korteksin kolinerjik innervasyonu temel limbik yapılardan biri olan bazal önbeyindeki

Meynert çekirdeğinden sağlanır.  Bu innervasyon dikkat ve bellek işlevlerinin optimal sürdürülebilmesi açısından büyük önem taşır.  Tau hiperfosforilazasyonun ilk görüldüğü alanlardan biri de Meynert çekirdeğidir.  AH’de limbik alanlardaki yaygın NFY formasyonu ve nöron kaybı Meynert  çekirdeğini de etkiler.  Kolinerjik aksonların kaybı diğer patolojik özellikler gibi bir bölgesel yatkınlık gösterir.  Lokal internöronlardan sağlanan striatal kolinerjik innervasyon ve talamusun beyinsapı pedinkülopontin çekirdek kaynaklı kolinerjik innervasyonu etkilenmediği gibi, etkilenen Meynert kaynaklı kolinerjik innervasyon da aynı tarzı yansıtır: kortekste en fazla etkilenen bölgeler limbik ve asosiasyon korteksleri iken, primer sensoryal ve motor korteksler göreli olarak salim kalırlar.   

Sinaps kaybıSinaps kaybı kortikal biyopsi örneklerinde klinik demans ağırlığıyla, nöron kaybından dahi daha

kuvvetli en yüksek korelasyon gösteren yapısal değişikliklerin başında gelir.  Sinaptofizin gibi sinaptik proteinlerin miktarlarının da demans ağırlığıyla korele ettiği gösterilmiştir.  Sinaps kaybı başlangıçta NFY ve nöron ölümünün anterograd Wallerian dejenerasyon sonucu sekonder etkisi ile açıklansa da, primer hasarın özellikle de intraselüler çözülebilir Aβ oligomeri aracılığıyla sinapslara olması ve bozukluğun retrograd olarak hücre gövdesine taşınarak, NFY oluşumu ve nihayetinde hücre ölümüne yolaçması artık daha muhtemel görünmektedir.

Gliozis ve İnflamasyonGliozis AH nöropatolojisinin bir başka özelliğidir.  Mikroglial aktivasyon sitokinlerin salgılanması,

akut faz reaktanları ve komplemanın aktive edilmesiyle inflamasyonu harete geçirirDiğer nörotransmitter kayıplarıSerotoninerjik kayıpAH’de serotoninerjik (5-HT-erjik) dorsal raphe çekirdeğinde Meynert düzeyinde olmasa bile

kayda değer nöron kaybı ve kalan nöronlarda NFY’ler görülür.  Kortikal 5-HT-erjik akson terminallerinde 5-HT’nin salınımı ve geri alınımı ciddi düzeyde bozulmuştur. AH’de 5-HT-erjik kayıpla depresyon ve saldırgan davranışın korelasyonu bildirilmektedir. 5-HT geri alınım blokerlerinin (SSRI) AH’deki depresyon ve agresyonun tedavisindeki rasyoneli bu gözlemlere dayanmaktadır.

Noradrenerjik kayıpBeyinsapındaki noradrenerjik (NA-erjik) çekirdek olan locus ceruleus’ta (LC) da dorsal raphe

benzeri bir nöronal kayıp ve NFY oluşumu gözlenir. LC’deki patoloji seçici yatkınlığa uygun biçimde LC’nin kortikal projeksiyonları olan anterior ve medyal bölümlerini etkilerken spinal ve serebellar projeksiyonları içeren kaudal ve lateral bölümleri salim kalır. NA-erjik kaybın klinik karşılığı iyi belirlenmemiştir.

Dopaminerjik kayıpAH ileri evrelerinde parkinsonizm sıradışı bir olgu değildir. Bu olguların patolojik karşılığı büyük

sıklıkla substantia nigra pars compacta (SNc) dopaminerjik (DA-erjik) nöronlarında kayıp ve Lewy cisimcikleridir (LC).  LCD kendine özgü bir antite olarak ortaya çıkmışken LCD ve AH’nin içiçe geçtiği durumlar olan hem NFY-AP hem de kortikal Lewy cisimciklerinin sonucu olan klinik durumların LCD mi yoksa AH’nin Lewy varyantı (AH-LV) olarak mı adlandırılacağı tartışmalıdır. LC’ler ve NFY-AP birlikteliği için 2 ayrı nöropatolojik örüntü sınıflandırmaya yardımcı olabilir. LC’ler gerek sporadik ve gerekse de familyal AH’de en sık amigdalada ve %60’a yaklaşan bir oranda görülürler. Diğer limbik alanlar, özellikle de periamigdaloid ve entorhinal korteks amigdaladan sonra en sık görüldükleri yerlerdir. LCD’ye özgü neokortikal ve beyinsapı yerleşimi çok daha seyrektir. Buna karşılık LCD’de yaygın neokortikal ve beyinsapı yerleşimine değişken miktarlarda AH tipi patoloji eşlik edebilir.

 TEDAVİKognitif Semptomatik TedaviHalen tedavinin çekirdeğini  kolinesteraz inhibitörleri (ChEİ’ler) ve memantin ile kognitif

semptomatik tedavi oluşturmaktadır.  Kolinesteraz İnhibitörleriTakrin Donepezil, rivastigmin ve galantamin sınanan çok sayıda ChEİ’den şimdiye kadar

ruhsatlananlardır.  ChEİ’lerin non-kognitif ya da davranışsal belirtiler üzerindeki olumlu etkileri de bildirilmektedir.  

Buna bir sonraki bölümde değinilecektir. ChEİ’ler büyük ölçüde hafif-orta evre hastalarda çalışılmış ve bu evrelerde kullanım için endikasyon almışlardır. Bununla birlikte, orta-ağır evre çalışmaları da genellikle pozitiftir. Günümüze kadar biriken verilerin kapsamlı bir gözden geçirmesi için Cochrane veritabanına bakınız.

Memantin

ChEİ’lerden sonra bu kez farklı bir etki mekanizmasına sahip olan bir ajan daha onay almış, böylece kolinerjik nörotransmisyonun yanısıra glutamaterjik nörotransmisyonun da NMDA reseptör modülasyonu aracılığıyla düzenlenmesinin AH’de bir tedavi stratejisi olabileceği kanıtlanmıştır.

Non-Kognitif Semptomatik TedaviChEİ’lerin özellikle halüsinasyon ve hezeyanlar şeklindeki psikotik belirtilere, ajitasyon ve

apatiye iyi gelebildiği gösterilmiştir.  Benzer şekilde, memantinin de psikotik belirtilere ve özellikle de ajitasyona iyi geldiği gösterilmiştir, Biriken verilerin analizi memantinin mevcut ajitasyonu kontrol altına alabildiği gibi uzunlamasına izlemde ilaç kullanan hastalarda daha az ajitasyon ortaya çıktığı gözlemlenmiştir. Dolayısıyla da, bu anılan belirtilerin şiddetleri anti-psikotiklerle derhal müdahaleyi gerektirmediği durumlarda yeni başlanılan bir ChEİ’nin ve/veya memantinin onların üzerine muhtemel etkisini değerlendirmekle gereksiz ilaç kullanımının da önüne geçilmiş olur. 

Depresyon, mani ve anksiyete gibi duygudurum bozuklukları AH’de sıktır.  Depresyon tedavisinde öncelikle bu yaş grubunda sık kullanılan ve depresyonu bizzat ortaya çıkarabilecek veya şiddetlendirebilecek olan reserpin, α-metil-dopa, β-blokerler gibi anti-hipertansifler kesilerek kalsiyum kanal blokerleri veya ACE inhibitörleri gibi daha uygun ilaçlara geçilmelidir 

Hezeyan ve halüsinasyon gibi psikotik belirtilerin tedavisinde ekstrapiramidal ve anti-kolinerjik yan etkilerden arınmışlık başlıca tercih nedenidir. 

Ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde yine atipik nöroleptikler ilk seçimlerdir. Ajitasyon için bazen tek başına trazodonla başlayıp cevap alınmazsa nöroleptikleri tercih etmek bir seçenek olabilir. Karbamazepin, valproat ve lityum da tek başına ya da ilave tedavi olarak denenebilir.

İmpulsivite ve dürtü kontrol kusurlarının tedavisinde öncelikle SSRI’lar denenir. Hiperseksüalite için ayrıca anti-androjen ajanlar kullanılabilir.

Uykusuzluk tedavisinde ilaçtan önce yatmadan bir süre önce içilecek ılık süt önerilmelidir. Gerçekte bir anti-depresan olan trazodon (Desyrel®) 50-200 mg dozları arasında yatmadan 1 saat önce verildiğinde oldukça etkin bir sedatif etki gösterir.  Mirtazapin (Remeron®) yatmadan önce ½ tablet (15mg) dozunda benzer etkiye sahiptir.  

Non-Farmakolojik TedaviTedaviye non-farmakolojik yaklaşım hasta ve hasta yakını ile kurulan ve hastalıkla başa

çıkmaya yönelik ilaç dışı etkileşimin bütününü içermektedir. Bunlar farklı başlıklarda sıralanabileceği gibi hastalık evrelerine göre de farklılık gösterir. 

Evresel perspektif şöyle özetlenebilir:Erken evrede hastalık hasta ve hasta yakınına kültüre uyumlu bir şekilde anlaşılabilir bir

şekilde aktarılır ve hastalığın mümkün olduğunca ayrıntılı bir şekilde kavranacağı internet, Alzheimer dernek ve vakıflarının ve benzeri kaynakların dergi, broşür, kitap gibi bilgilendirici yayınlarının okunması teşvik edilir 

Orta evrede hasta ve hasta yakınına yalnız sokağa çıkmanın sakıncaları anlatılır İleri evrede  Evde profesyonel yardım ve bir ötesi olarak kalıcı bir bakımevine nakil üzerine

tartışılır ve teşvik edilir. ALZHEIMER DIŞI DEMANSLARALZHEIMER DIŞI DEJENERATIF DEMANSLARLewy Cisimcikli DemansLewy cisimcikli demans (LCD) tanımı ilk kez 1996 yılında şu anki LCD Birliği’nin Birinci

Uluslararası Çalıştayı’nda kullanılmıştır (McKeith et al. , 1996). Bu çalıştaydan önce demanstaki Lewy cisimciklerinin varlığı, diffüz Lewy cisimcik hastalığı, Alzheimer hastalığının Lewy cisimcikli varyantı (AHLCV), Lewy cisimcik tipli senil demans ve Alzheimer hastalığına eşlik eden Lewy cisimcik hastalığı gibi farklı terimlerle ifade edilmiştir. Yukarda “Alzheimer Hastalığı” bölümünün “Dopaminerjik Kayıp” alt başlığında tartışıldığı gibi AHLCV’yi AH nöropatolojisine sınırlı limbik LC’lerin (amigdala, peri-amigdalar ve entorhinal korteksler) eşlik etmesi durumunda kullanıp, neokortikal ve beyinsapı LC’lere değişen oranlarda AH nöropatolojisinin (baskın olarak amiloid plaklar) eşlik etmesi durumunda vurgunun LCD üzerinde olması daha uygun gibi görünmektedir.

Klinik Tablo:LCD de Alzheimer hastalığına benzer tarzda, senil dönemde sinsi başlangıçlı, kronik progresif

seyirli, genellikle belirgin görsel-mekansal ve yürütücü fonksiyonlarda bozulmanın ön planda olduğu bir demans tablosudur.

Son yıllarda edinilen bilgilerden sonra, LCD’nin klinik ve patolojik tanı kriterleri için, McKeith ve arkadaşları tarafından 1996 yılında tanımlanan uzlaşı kriterlerinin kabul edilebilir bir özgüllüğünün olmasına rağmen duyarlılığının suboptimal olması ve bununla beraber temel özelliklerden olan zihinsel işlevlerde dalgalanmanın tanınmasındaki zorluklar ve temel özelliklerin (görsel halüsinasyonlar, seyirde dalgalanma ve parkinsonizm) üçünün bir arada düşük sıklıkta görülüyor olması nedeniyle tanı kriterlerinde revizyon yapılması ihtiyacı doğmuştur.

Her üç çekirdek özellik için de yeni kriterlerde fazlaca değişiklik belirtilmemesine rağmen, tanı ve semptomların şiddetini değerlendirmek için klinik değerlendirmede daha gelişmiş metodların kullanımı önerilmiştir.

Merkezi ÖzellikHastanın sosyal ya da iş hayatındaki fonksiyonelliğini etkileyen ilerleyici bir kognitif bozulma

olmalıdır. Bu kognitif kayıp erken evrede özellikle karmaşık dikkat, görsel-mekansal ve yürütücü işlevlerde bozulma ile karakterizedir. Yürütücü işlevler; planlama, soyut düşünme yeteneği, yargılama, içgörü, karar verme gibi amaca yönelik hareketler için önemli olan kognitif işlemleri

içerir. Hastalığın erken evresinde göreli olarak daha az olan bellek ile ilgili yakınmalar ve muayene bulguları ancak hastalık ilerledikçe aşikar hale gelir. Episodik bellek ile ilgili testlerdeki performansları (çoktan seçmeli ile hatırlamaları serbest hatırlamadan iyidir) AH’si olan hastalara göre daha iyidir. Ayrıca sözel bellek testlerinde görsel bellek testlerine göre daha iyi performans gösterirler. Erken ve ön planda görsel-mekansal bozukluk LCD için tipiktir. MMSE’de AH’ye kıyasla göreli yüksek puan alabilen, hatta demans için kesme puanının üzerinde kalan bir hastanın kesişen beşgenlerden puan kaybetmesi özellikle ayıt ettiricidir. Görsel-mekansal bozukluğun şiddeti erken dönemde posterior kortikal atrofide izlenen şiddette bir simultanagnoziye neden olabilir.

Çekirdek ÖzelliklerDalgalanma: Klinik pratikte çekirdek kriterler arasında en zor karakterize edilebileni zihinsel

işlevlerdeki dalgalanmalardır.  Bu kriter için uyanıklık durumu veya kognitif ve işlevsel performansta dakikalar, saatlerden, günler, haftalara kadar değişen sürelerde, hasta yakını ve bazen de hekim için aşikar kayda değer dalgalanmalar geçerli sayılmalıdır. Bununla birlikte dalgalanma kriterinin varlığı veya yokluğunun saptanmasının sadece öyküyle değerlendirmeciler arası güvenilirliğinin çok yüksek olmadığı ve dalgalanmaya özgü geliştirilmiş ölçeklerin kullanımının önerildiği unutulmamalıdır.

Görsel halüsinasyonlar: Hastalığın genellikle erken evrelerinde görülen tekrarlayıcı canlı, renkli, kompleks görsel halüsinasyonlar tanı için çekirdek özelliklerden ikincisidir. Görsel halüsinasyonları olan LCD’li hastaların, halüsinasyonları olmayan grup ile karşılaştırıldığında görsel-algısal bozulmaları daha belirgindir. SPECT görüntülemelerinde oksipital kortekste tutulum azalmıştır. Görsel halüsinasyonları olan posterior kortikal atrofili (PKA) grubun, olmayan PKA’lılara göre bunların gerçekte LCD olduklarını düşündürecek şekilde daha fazla parkinsonizm ve RUDB’ye sahip oldukları gösterilmiştir. Otopsi çalışmalarında, görsel halüsinasyonları olan vakalarda, görsel kompleks imajların jeneratörü olduğu bilinen anterior ve inferior temporal lob ve amigdalada Lewy cisimciklerinin artmış olduğu bildirilmiştir. Görsel halüsinasyonları olan hastalarda kortikal asetilkolin defisitleri daha belirgindir ve bu durum belki de kolinerjik tedaviye daha iyi yanıtın nedeni olabilir.

Parkinsonizm:  LCD’de ekstrapiramidal motor bulguların ağırlığı genellikle demansı olsun veya olmasın benzer yaş grubundaki Parkinson hastalarındaki (PH) motor bulguların ağırlığına benzer şekilde olabileceği gibi daha geri planda ve hafif de olabilir. PH’nın ayırdedici asimetrik sunumu belirgin olmayabilir. LCD’de postüral instabilite, yürüyüş bozukluğu, bradimimi gibi aksiyal tutulum demanssız PH’lılara göre daha belirgindir. İstirahat tremoru daha az görülür. Parkinsonizmin L-Dopa cevabı çok iyi olmayabilir. Miyoklonus, tedavi gerektirmeyecek kadar hafif bir parkinsonizm, tremorun yokluğu, L-Dopa cevapsızlığı özelliklerinden birinin LCD’de PH’ya göre 10 kat daha muhtemel olduğu bildirilmiştir.

İşaretleyici ÖzelliklerREM uyku davranış bozukluğu:  Nöroleptik aşırı duyarlılığı: Nöroleptik duyarlılık reaksiyonlarıyla birlikte olan yüksek

mortalite ve morbidite nedeniyle, D2 reseptör bloke edici ajanlar tanı veya tedavi amacıyla kullanılmamalıdır 

Dopamin taşıyıcısı görüntülemesi: Dopamin taşıyıcısı fonksiyonel görüntülemesi, nigrostriatal dopaminerjik sistemin bütünlüğünü tanımlar. FP-CIT, beta-CIT, IPT, TRODAT gibi spesifik ligandlarla yapılan dopamin taşıyıcısı görüntülemesi, presinaptik nöronal dejenerasyon için işaretleyici olabilirler. LCD’de striatal dopamin taşıyıcısı aktivitesi düşük iken, Alzheimer hastalığında normaldir. İdiopatik PH, MSA ve PSP’de de bozuk olabileceği göz önünde tutulmalıdır.

Destekleyici Özellikler:Destekleyici özellikler LCD’de sıklıkla görülür ancak özgüllükleri çekirdek ve işaretleyici

özellikler kadar yüksek değildir. Hastalığın erken döneminde ortostatik hipotansiyon, üriner inkontinans, nörokardiyovasküler insitabilite, konstipasyon, impotans gibi otonomik semptomlar görülebilir. Otonomik disfonksiyon aynı zamanda bazı hastalarda görülebilen tekrarlayan düşmeler, senkop ve geçici bilinç kaybının gelişmesine de katkı da bulunuyor olabilir. Sistematize hezeyanlar ve depresyon hastalığın herhangi bir döneminde görülebilir.  Hezeyanlar içinde misidentifikasyon ve Capgras hezeyanı özellikle sıktır.

NöropatolojiNöropatolojik olarak tabloya adını veren intraselüler Lewy cisimcikleri (LC) başlıca özelliktir. 

LC’ler, intranöronal sitoplazmik, eozinofilik, sferik, filamantöz inklüzyon cisimcikleridirTablo 17. Muhtemel ve Mümkün LCD Klinik Tanısı için Gözden Geçirilmiş Yeni Uzlaşı

Kriterleri (McKeith et al. , 2005)

 1)     Merkezi özellik(Muhtemel veya mümkün LCD tanısı için gereklidir):Demans; Normal sosyal ya da mesleki işlevselliği etkileyecek ağırlıkta ilerleyici kognitif

bozulma.  Erken evrelerde bellek bozukluğu baskın ve kalıcı düzeyde olmayabilir, fakat ilerlemeyle birlikte aşikar hale gelir.  Dikkat, frontal-subkortikal yetenekler ve vizuo-spasyal işlevleri ölçen testlerdeki bozulmalar ön planda olabilir.

 2)     Çekirdek özellikler

(Üç temel özellikten ikisinin mevcudiyeti “muhtemel DLB”, birinin mevcudiyeti ise “mümkün DLB” tanısı için esastır):

a.   Dikkat ve uyanıklıkta ciddi değişikliklerle birlikte giden zihinsel işlevlerde dalgalanma.b.   Tipik olarak iyi forme ve ayrıntılı, tekrarlayıcı görsel halüsinasyonlarc.    Parkinsonizmin motor özelliklerinin kendiliğinden mevcudiyeti  3)   İşaretleyici özellikler(Bu özelliklerden bir veya daha fazlası yine bir veya  daha fazla çekirdek özelliğin varlığında,

tanı muhtemel LCD olabilir. Ancak çekirdek özelliklerden hiçbirisi yoksa, bu özelliklerden bir veya daha fazlasının olması mümkün LCD tanısı için yeterlidir. Muhtemel LCD tanısı ise tek başına işaretleyici özelliklere dayanarak konmamalıdır.)

a.   REM uyku davranış bozukluğub.   Ağır nöroleptik duyarlılığıc.    SPECT veya PET görüntülemeleriyle gösterilebilen bazal gangliada düşük dopamin taşıyıcı

tutulumu 4)     Destekleyici özellikler(Genellikle vardır fakat tanısal özgüllüğü kanıtlanmamıştır.):a.   Tekrarlayan düşmeler ve senkopb.   Geçici açıklanamayan bilinç kaybıc.   Ağır otonomik disfonksiyon (ortostatik hipotansiyon, üriner inkontinans gibi)d.   Diğer modalitelerde halüsinasyonlare.   Sistematize hezeyanlarf.    Depresyong.   BT/MRG’de medial temporal lob yapılarının göreli olarak korunmuş olmasıh.   SPECT ve PET’de oksipital aktivitede azalma ile birlikte genel olarak düşük tutulumi.    MIBG myokard sintigrafisinin bozuk (düşük tutulum) olmasıj.    EEG’de belirgin yavaş dalga aktivitesi ile birlikte temporal loblarda geçici keskin dalgalar 5)            LCD tanısı ihtimali aşağıdakilerin mevcudiyeti durumunda azalır:a.   Fokal nörolojik bulgular veya beyin görüntülemesinde serebrovasküler olaya ait bir delil

varsab.   Klinik tabloya tamamen ya da kısmen neden olabilecek başka bir fiziksel hastalık veya

beyin bozukluğunun varlığıc.    Eğer parkinsonizm ilk kez ağır demans evresinde ortaya çıkarsa 6)       Semptomların zamansal sıralanımı:LCD tanısı, demans parkinsonizmden (eğer varsa) önce veya birlikte ortaya çıkar ise

düşünülmelidir. Parkinson hastalığı demansı (PHD) terimi, yerleşmiş Parkinson hastalığı bağlamında oluşan demansı tanımlamak için kullanılmalıdır. Pratik uygulamada, klinik durum için en uygun terim kullanılmalıdır ve Lewy cisimcik hastalığı gibi genelleyici terimler sıklıkla yardımcıdır. LCD ve PHD ayrımı yapılması gereken araştırma projelerinde ise demansın başlangıcı ile parkinsonizm arasındaki 1 yıl kuralı, LCD tanısı için hala önerilmeye devam edilmektedir. Klinikopatolojik ve tedavi çalışmaları gibi diğer araştırma projelerinde ise her iki klinik fenotipinin de alfa-sinükleopati veya Lewy cisimcik hastalığı gibi daha geniş kategoriler altında toplanmalrı düşünülebilir.

TedaviLCD tedavisi klinisyen için zor ve karmaşıktır. Non-motor semptomlar için etkili olan  tedaviler,

motor fonksiyonları kötüleştirebilir veya benzer şekilde tersi de mümkündür.Non-farmakolojik yaklaşım:Non-farmakolojik yaklaşımlar, LCD’li hastaların pek çok semptomlarında ve fonksiyonel

kayıplarında yararlı olabilirler, ancak henüz bu konu sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Görsel halüsinasyonlar ve kognitif kötüleşme, dikkat ve uyanıklığın az olduğu zamanlarda daha ağır olabilir. Bu nedenle sosyal ilişkilerin arttırılması gibi yaklaşımlarla uyanıklığın ve dikkatin arttırılması yararlı olabilir.

 Farmakolojik yaklaşım:Motor bulgular: LCD’de parkinsonizmin L-Dopa cevabının iyi olmaması ve DA-erjiklerin psikotik

belirtileri arttırma riskine karşın hastanın kendisine optimize edilmiş bir anti-parkinson tedaviden yararlanıp yararlanmayacağı tetkik edilmelidir.  L-dopa düşük dozlarda başlanıp, yavaş doz artışı yapılarak psikiyatrik semptomların artmasını engellemek amacıyla gerekli olan minimum dozda kullanılmalıdır. Antikolinerjiklerden kaçınılmalıdır.

Nöropsikiyatrik semptomlar: Görsel halüsinasyonlar en sık görülen psikiyatrik semptomlardır. Farmakolojik yaklaşımın gerektiği durumlarda atipik antipsikotikler ve kolinesteraz inhibitörleri (ChEİ) düşünülmelidir. ChEİ’lerin davranışsal belirtiler üzerindeki olumlu etkisi ilk kez LCD’li hastalarla yapılan bir klinik çalışmada ortaya konmuştur.  Dolayısıyla, yeni bir hastada kognitif tedavi amaçlı başlanan ChEİ, nöroleptik tedaviye karşı gelişebilecek aşırı duyarlılık da göz önüne alınarak görsel halüsinasyonlar ve diğer psikotik belirtilerin tedavisi için bir süre tek başına

bırakılabilir.  Cevap alınamadığı takdirde atipik nöroleptikler, onlarla dahi aşırı duyarlılığın gelişebileceğine dair anekdotal bildiriler de hesaba katılarak dikkatle kullanılabilir.  AH tedavisine benzer dozlarda kullanılmak koşuluyla ketiapin, olanzapin, klozapin sırasıyla seçilebilir. Tipik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Depresyon da sık görülen bir semptomdur ancak anti-depresan kullanımı ile ilgili sistematize bir çalışma yoktur. SSRI veya SNRI’lar kullanılabilir. Ancak antikolinerjik etkileri nedeniyle trisiklik antidepresanlardan kaçınılmalıdır.

Uyku bozuklukları: RUDB yatmadan önce verilen 0.25 mg klonazepam, 3 mg melatonin veya 12.5 mg ketiapin ile başlanacak dozlarla tedavi edilebilir. Doz artışı her zaman yavaş yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. Aşırı gündüz uyuklaması zihinsel performansın düşmesine katkıda bulunabilir. Tedavide sabah ve öğlen dozları şeklinde, 100-400mg arası kullanılacak modafinil ile yarar sağlanır.

Kognitif semptomlar: LCD tedavisinde ağır kolinerjik yetmezliğin de düşündüreceği gibi, kolinerjik temelli tedavi, en azından halen elimizde bulunan ChEİ’lerle AH’ye benzer biçimde yararlı olabilir. LCD’de Cochrane Kütüphanesi tarafından değerlendirmeye alınan tek rasgele kontrollü klinik çalışma olan McKeith çalışmasında rivastigminin bazı kognitif ölçütlerdeki üstünlüğüne rağmen sonuçlar etkinlik açısından yeterince ikna edici bulunmamıştır. Buna karşılık rivastigmin EXPRESS isimli başarılı klinik çalışmasına dayanarak PHD tedavisi için, FDA onayı almıştır ve dolayısıyla da LCD için de düşünülebilir. Memantin tek bir çalışmada (Emre 2010) sadece global ölçüde plaseboya üstün bulunmuştur. Kullanımı düşünülebilir.

Parkinson Hastalığı DemansıParkinson hastalığı uzun yıllar için saf bir motor bozukluk olarak tasarlandıktan sonra zaman

içinde non-motor bozukluklar ve bunlar içinde ağırlıklı bir yeri olan kognitif bozukluklar kaydedilir olmuştur. Giderek yeterince uzun sürmüş bir PH’da kognitif bozulmanın belli bir şddeti olarak demansın nerdeyse kaçınılmaz olduğu gözlenmiştir. Bu klinik gözlemler büyük ölçüde hastalığın nörobiyolojisi ve patogenezinin kavranmasındaki gelişmeler sayesinde mümkün olmuştur. Alfa-sinükleinin SNc’deki Lewy cisimcikleri (LC’ler) içinde biriken ana protein olduğunun bulunması ve alfa-sinüklein immünhistokimyasının geliştirilmesinden sonra, nigral LC’lerin çevresindeki karakteristik haloyu taşımadıkları için klasik boyamayla gösterilemeyen kortikal LC’ler de gösterilebilir hale gelmiştir. İzleyen çalışmalarda kortikal LC’lerin demans şiddetiyle korelasyon gösteren ana patolojik bulgu olduğu saptanmıştır. Braak ve arkadaşlarının anatomo-klinik korelasyon çalışmalarında (halen tartışmalı olsa da) alfa-sinüklein patolojisinin kaudo-rostral bir ilerleyişle beyinsapından limbik ve heteromodal asosiasyon kortekslerine doğru yükseldiğinin gösterilmesiyle PH’da demansın  neden geç dönemde ortaya çıktığı sorusunun cevabı da teorik bir temele kavuşmuştur.

Klinik Özellikler Genel seyri itibarıyla PHD sinsi başlangıçlı ve yavaş ilerleyici bir demans tablosu ile

karakterizedir. Tipik klinik özellikler ön planda bir yürütücü işlev bozukluğuyla birlikte dikkatte ve görsel mekansal işlevlerde erken dönemlerden itibaren bozulma (sıklıkla demansın genel şiddetinden daha ağır ölçüde), genelde tanımanın korunduğu daha hafif bir episodik bellek bozukluğu, kelime akıcılığı ve kelime bulma zorluğu dışında göreli olarak korunmuş temel lingusitik işlevleri içerir. Bu kognitif profile sıklıkla apati, halüsinasyon ve hezeyanlar gibi davranışsal semptomlar eşlik eder. Başlangıçta zihinsel alandaki bozulmalar motor bulgulara odaklanan hekimin ve hasta yakınlarının dikkatini çekmeyebilir. Subjektif olarak hastalar sıklıkla dikkat ve konsantrasyon güçlüklerinden, yakın olayları iyi hatırlayamadıklarından, algılamanın ve düşüncenin yavaşlamasından, cümleyi başlatmakta ve doğru kelimeleri bulmakta güçlüklerden bahsederler. Giderek önce hesap yapma, banka ve finans işlerini yürütme, karışık ilaç şemalarını uygulama gibi daha karmaşık işlevlerde, zamanla da daha temel günlük yaşam işlevlerinde bozulma görülür. Hastalar kendilerine ya da üstlendikleri görevleri yapmak için uzun zaman harcarlar, ya da hiç yapamazlar. Karar vermede, işleri başlatmada, ailevi ve sosyal aktivitelere katılmakta zorluk çekerler, giderek artan apatiden dolayı bu tip aktivitelere ve hobilerine ilgileri ve spontaniteleri azalır. Sık bir bulgu güniçi uyuklamaların artması, gündüz-gece ritminin tersine dönmeye başlamasıdır. Demansın ileri evrelerinde bu belirtiler iyice belirginleşir, konuşma giderek kötüleşir, ileri dizartrik ve anlaşılmaz hale gelebilir; hasta konuşmayı kestiğinde ne anlattığını ve nerede kaldığını hatırlamayabilir. Son evrelerde hasta sıklıkla inkontinan, yatağa veya tekerlekli sandalyeye bağımlı haldedir. Nöropsikolojik profil açısından PHD klasik olarak yürütücü işlev bozukluğunun ön planda olduğu , “diseksekutif” tipte bir demans tablosudur. Ancak bazı hastalarda ileri, limbik tipte bellek bozukluğunun ön planda olduğu Alzheimer tipi bir demans tablosunun belirtileri tabloya katılabilir ya da ön plana geçebilir. Bu hastalar büyük olasılıkla her iki tip patolojinin değişik oranlarda bir arada olduğu karma-patolojili tabloları temsil ederler.

Nöropsikolojik muayenede kompleks, yöneltilmiş dikkatte bozulma anlamındaki yürütücü işlev bozukluğu, sözel akıcılıkta azalma ve psikomotor hızdaki yavaşlama en erken saptanan özelliklerdir. AH ile kıyaslandığında PHD’de daha fazla apati, daha belirgin kognitif yavaşlama (bradifreni), dikkatte daha ağır ve daha dalgalanan bir bozulma vardır. Yürütücü işlev bozukluğu erkenden ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe daha belirgin hale gelir. PHD’de belleğin tüm öğeleri (çalışma belleği, açık bellek, verbal ve görsel modalitelerde örtük hazırlama belleği, prosedürel öğrenme) bozulmuştur. Öğrenme testlerinde ve günlük hayatta spontan geri çağırma AH’ye benzer şekilde bozulmuşken seçenekler arasından tanıma veya ipuçlarından yararlanarak hatırlama daha iyidir. Erken ve belirgin görsel-mekansal işlev bozukluğu PHD’nin diğer bir önemli özelliğidir, bu bozukluk .AH’ye kıyasla daha ağırdır. Temel dil işlevleri PHD’de büyük ölçüde

korunmuştur. Dil bağlamında en sık görülen sorunları spontan kelime bulma güçlüğü ve sözel akıcılıkta bozulma oluşturur. Bazı yazarlara göre yürütücü işlev disfonksiyonuna bağlı, içe dönük dikkat ve arama stratejilerinde bozulma sonucu ortaya çıkan, böylelikle de dil işlevlerinde gerçek bir bozulmayı yansıtmayan bu belirtiler AH’dekinden daha ciddi boyutta olabilirler. AH’ye bağlı demans tablosuyla PHD tablosu arasındaki bu farklılıklara karşın PHD ile Lewy Cisimcikli Demans tabloları büyük ölçüde örtüşürler. LCD’nin temel özelliklerinden biri olan mental performansta günden güne veya gün içinde ortaya çıkan dalgalanmalar PHD için de oldukça tipiktirler.

Tanı KriterleriPHD’nin klinik tanı kriterleri (bkz. Tablo 18) “Movement Disorders Society”’nin oluşturduğu bir

Çalışma Grubu tarafından 2007 yılında yayınlanmıştır (Emre et al. , 2007). Bu grup tarafından tanımlanan PHD’nin klinik özellikleri, bu özelliklerin varlığı ya da yokluğuna dayandırılarak tanımlanan “muhtemel PHD” ve “mümkün PHD” tanı kriterleri Tablo 18’de gösterilmişlerdir.

PHD tanısı temel prensipleri itibarıyla herhangi bir hastada demans tanısı koymaktan farklı değildir. İlk aşamada demansı taklit edebilen diğer durumların ekarte edilmesi gerekir. Bu durumlar demans seviyesinde olmayan kognitif tutulumu, sistemik hastalıklar ya da ilaç yan etkisi olarak ortaya çıkabilen akut-uzamış konfüzyonu ve depresyonu içerir. Bu durumlar ekarte edilp demans tanısı konulduktan sonra ikinci aşama ayırıcı tanıyı oluşturur. Bu aşamada demans ve Parkinsonsizm belirtilerinin bir arada olabileceği diğer hastalıklar (progresif supranükleer felç, kortikobazal dejenerasyon, vasküler demans, normal basınçlı hidrosefali ve LCD gibi) düşünülmeli, Parkinson hastalığına eklenebilecek subdural hematom, B-12 eksiklği gibi diğer nedenler de göz ardı edilmemelidir. Tüm bu durumlar ekarte edilmesine karşın tanıda bazen güçlüklerle karşılaşılabilir. Örneğin, ileri derecede motor ve konuşma bozukluğunun kognitif yıkımla üst üste binmesi, depressif belirtielerin eşlik etmesi, olası ilaç yan etkilerinin tabloyu karıştırdığı durumlarda tanı  güçleşebilir. Ayrıntılı bir öykü, tüm kognitif alanları içeren mental muayene, diğer hastalıkları dışlayan laboratuar incelemeleri ile yukarıda sözü edilen PHD klinik tanı kriterlerinin dikkatlice uygulanması tanıyı kolaylaştırır.

PHD için özgül bir nörogörüntüleme bulgusu yoktur. BT ve MRG gibi yapısal görüntülemelerde daha ziyade beynin posterior bölgelerinde atrofi dikkat çeker; hippokampal ve medyal-temporal atrofi eşlik edebilmesine karşın AH’de görülen kadar sık ve ağır değildir. Fonksiyonel görüntülemede SPECT ve PET incelemelerinde frontal ve temporoparietal kortekste hipoperfüzyon bulunur; ancak bu bulgu AH’de de ortaya çıkabildiği için özgül değildir ve tek bir hastanın ayırıcı tanısına katkı sağlamaz. Presinaptik dopaminerjik terminallerin yoğunluğunu gösteren “dopamin taşıyıcı” (DAT)  SPECT incelemesinde PHD ve LCD hastalarında striatal DAT tutulumunda azalma görülürken AH’de bu tutulum normaldir. Böylelikle bu yöntem ekstrapiramidal bulgular geliştiren Alzheimer hastalarının (örn., nöroleptik yan etkisine bağlı) PHD ve LCD hastalarından ayırd edilmesinde yardımcı olabilir. Nihayet AH için geliştirilen PET ile amiloid görüntülemede LCD grupları AH2liler gibi amiloid pozitif bulunurken PHD grupları demanssız kontroller gibi amiloid negatif bulunmaktadır.

TedaviPHD düşünülen bir hastada farmakolojik tedaviye başlamadan önce zihinsel bozukluğu

tetikleyebilecek diğer faktörler dışlanmalıdır. Bu bağlamda sistemik hastalıklar, özellikle yeni başlanan veya dozu arttırılan ilaçlar gözden geçirilmeli, hasta antikolinerjik, trisiklik antidepresan veya benzodiazepin grubundan bir ilaç kullanıyorsa bu ilaçlar kesilmelidir. Dopaminerjik ilaçlar halüsinasyon,  hezeyan gibi psikotik belirtileri ve konfüzyonu arttırabilecekleri için özellikle agonistlerin dozu azaltılmalı ya da bunlar kesilmeli, tedavi mümkün olduğu kadar yeterli dozda yalın levodopa preparatlarına indirgenmelidir.

PHD’de kolinerjik eksikliğin tanımlanmasından sonra mevcut tüm kolinesteraz inhibitörleri (rivastigmin, donepezil, galantamin) çoğunlukla küçük çaplı ve açık çalışmalarda olmak üzere bu grup hastalarda denenmiş, tüm çalışmalarda belirli  ölçüde olumlu etkiler tanımlanmıştır. Bu çalışmaların en büyüğü ve kapsamlısı rivastigmin ile yapılan EXPRESS çalışmasıdır ve pozitif sonuçlanmıştır (Emre et al. , 2004). Diğer asetilkolinesteraz inhibitörlerden donepezil ile de büyük çaplı bir çalışma yapılmış, belirli ölçeklerde plasebodan üstün olduğu bildirilmiş, ancak bu çalışma henüz yayınlanmamıştır. EXPRESS çalışmasının sonuçlarına dayanarak rivastigmin PHD’de ilk özgül tedavi olarak ruhsatlandırılmıştır. LCD tedavisinde anılan Emre çalışmasında memantin PHD grubunda da klinik değerlendirme ölçütünde plaseboya üstün bulunmuştur. Kullanımı düşünülebilir.

Non-kognitif belirtilerin tedavisi de LCD’ye benzerdir. Tablo 18: Parkinson hastalığı demansının özellikleri (Emre et al. 2007)I. Temel Özellikler1. Tanısı “Queen Square Beyin Bankası” Kriterlerine göre konulmuş Parkinson Hastalığının

varlığı2. Sinsi olarak başlayan, yavaş ilerleyen, tanısı öykü, klinik ve mental muayene bulguları ile

konan, aşağıdaki şekilde tanımlanmış demans sendromunun varlığı: Birden fazla kognitif alanda bozulma Bu alanlarda premorbid düzeye göre bir düşüş Kognitif bozuklukların günlük hayatı (sosyal, mesleki veya kişisel bakım) etkileyecek

ağırlıkta olması (motor veya otonomik bozukluğa atfedilen bozukluktan bağımsız olarak) II. Eşlik eden klinik özelikler

1. Kognitif özellikler Dikkat : Bozulmuş. Spontan ve odaklanmış dikkatte bozulma, dikkat testlerinde  kötü

performans; performans gün içinde veya günden güne dalgalanabilir. Yürütücü İşlevler : Bozulmuş. Bozukluk başlama, planlama, konsept oluşturma, kural bulma,

kural değiştirme veya koruma testlerinde olabilir; yavaşlamış mental hız (bradifreni) Görsel-mekansal işlevler : Bozulmuş. Bozulma görsel-mekansal işlevler, görsel-mekansal

oryantasyon, görsel algı veya yapılandırma testlerinde görülebilir Bellek : Bozulmuş. Bozulma yakın geçmişteki olayların serbest hatırlanması veya yeni

bilgileri öğrenme testlerinde görülebilir; hatırlama genellikle ipucuyla düzelir, tanıma genellikle serbest hatırlamadan daha iyidir

Dil : Ana fonksiyonlar büyük oranda korunmuş. Kelime bulma güçlükleri ve kompleks cümleleri anlamada bozulma olabilir.

 2. Davranışsal özellikler Apati: Spontanitenin azalması; motivasyonun, ilginin ve iradi davranışların kaybı Kişilikte ve duygu durumda, depresif özellikler ve anksiyeteyi içeren değişiklikler Halüsinasyonlar; çoğunlukla görsel, genellikle kompleks, kişi, hayvan veya objelerin iyi

şekillenmiş görüntüleri Hezeyanlar; genellikle paranoid özellikte, aldatılma veya başka birinin varlığı (evde

istenmeyen misafirlerin varlığı) gibi hezeyanlar Aşırı gündüz uyuklamaları III. Parkinson Hastalığı demansını dışlattırmayan, ancak tanıyı kuşkuda bırakan

özellikler ·      Demansın sebebi oldukları düşünülmeyen, ancak kognitif bozukluğa neden olabilecek diğer

anormalliklerin varlığı, örn. görüntülemede anlamlı vasküler hastalık varlığı·      Motor ve kognitif semptomların gelişimi arasındaki zaman ilişkisinin bilinmemesi IV. Mental bozukluğun nedeni olabilecek diğer hastalıkların veya bozuklukların

mevcudiyeti, bunların varlığında Parkinson hastalığı demansı tanısını koymak mümkün olmaz

  Kognitif ve davranışsal semptomların aşağıdaki nedenler çerçevesinde ortaya çıkması ·           Akut konfüzyon  ·           Sistemik hastalıklar veya anormallikler·           İlaç intoksikasyonu   ·           DSM IV’e göre majör depresyon·      NINDS-ARIEN  kriterlerine göre “Muhtemel Vasküler Demans” ile uyumlu özelliklerMuhtemel Parkinson Hastalığı DemansıA. Temel Özellik: Her iki temel özellik de bulunmalıB. Eşlik eden klinik özellikler: Dört kognitif alanın en az ikisinde, tipik profil gösteren bozulma (dikkatte dalgalanan

bozulma, yürütücü işlevlerde bozulma, görsel-mekansal işlevlerde bozulma ve serbest hatırlama belleğinde bozulma-genellikle ipucu ile düzelme)

Davranışsal semptomlardan (apati, depresif ve anksiyöz duygudurum, halüsinasyonlar, hezeyanlar, aşırı gündüz uyuklaması) en az birinin varlığı muhtemel  Parkinson Hastalığı Demansı tanısını destekler, ancak davranışsal semptomların olmaması tanıyı dışlatmaz

 C. Grup III’de yer alan özelliklerin olmamasıD. Grup IV’de yer alan özelliklerin olmamasıMümkün Parkinson Hastalığı DemansıA. Temel Özellik: Her iki temel özellik de olmalıB. Eşlik eden klinik özellikler: Birden fazla alanda var olan kognitif bozukluğun atipik profili; örn. dikkat korunmuş iken

saf depo-hasarı biçiminde amnezi (bellek ipucuyla veya tanıma görevleri ile düzelmiyor) veya reseptif tipte (akıcı) afazi

Davranışsal semptomlar olabilir veya olmayabilir VEYAC. Grup III’de yer alan özelliklerden bir veya daha fazlasının varlığıD. Grup IV’de yer alan özelliklerin olmaması

 Frontotemporal DemansKlinik TabloPK perspektifi ile motor vayant da dahil edildiğinde bir davranışsal varyant (FTDdv), kendi

içinde PNFA ve SD olarak da ayrılan bir dilsel varyant (SD sol ve sağ temporal varyantlar olarak bir

kez daha ayrılabilir) ve yine kendi içinde asimetrik parkinsonizm-progresif apraksi tarzında KBD sendromu ve vertikal bakış felci-aksiyel parkinsonizm-ağır postüral imbalans şeklinde PSP sendromu şeklinde ayrılabilecek bir motor varyant ayırt edilir. Özellikle FTDdv ve PNFA’ta ALS eşlik ettiğinde FTD-ALS’den sözedilir. Bu klinik sunumların ayrıntılı özellikleri yukarda “Progresif Afazi”, “Progresif Yürütücü/Davranışsal Bozukluk” ve “Progresif Apraksi” bölümlerinde ayrıntıyla tartışılmıştır.

NöropatolojiNöropatolojik olarak makroskopik açıdan FTLD antitelerinin ayırıcı özelliği daha önce de

değinildiği gibi lober atrofidir.  En sık olarak asimetrik fronto-temporal kombine atrofi görülürken, bunu izole frontal, anterior temporal ve parietal lob atrofileri izler.  Hastalık ilerledikçe atrofi tarzı simetrikleşme eğilimi gösterir.  AH’nin aksine, tutulum tarzının nasıl ilerleyeceği önceden kestirilemez.

Tedavi Nedene yönelik bir tedavinin doğal olarak FTLD mekanizmasında temel rolü oynayan tau, TDP-

43 ve FUS proteinlerinin patolojik katlanmasını engellemeyi hedeflemelidir. AH’nin mekanizma temelli tedavi staratejillerinden tau hedefli stratejilerin ilerde FTLD’lerde de kullanılabileceği düşünülebilir. FTLD’de mekanizma temelli tedavilerin yerleşebilmesi için farklı proteinopatilerin de klinik olarak tanınabilmesi tabii ki bir zorunluluk olacaktır. Bazı bildirimlerde SSRI’ların yararı üzerinde durulmaktadır.  ChEI’lerin ve memantinin yararı gösterilmemiştir. Çeşitli davranışsal belirtilerin tedavisi için AH tedavisinde önerilenlere paralel bir yol izlenebilir. Parkinsonizm büyük ölçüde L-dopa’ya cevapsızsa da erken dönemde alınabilecek olan sınırlı cevaptan yararlanılabilir.

 Tablo 19. Frontotemporal Lobar Dejenerasyon Klinik Tanı Uzlaşı Kriterleri (Neary et al. 1998)

 Liste 1. FTD’nin klinik tanı özellikleri: Klinik profil Kişilik değişikliği ve sosyal davranış bozukluğu, başlangıçta ve hastalığın seyri boyunca temel

özelliklerdir. Algı, mekansal yetenekler, praksis ve belleğe ilişkin enstrümental işlevler salim ya da göreli olarak iyi korunmuştur. 

 I. Temel tanı özellikleriA.     Sinsi başlangıç, yavaş seyirB.     Sosyal kişiler arası davranışın erken dönemde bozulmasıC.     Kişisel davranışın düzenlenmesinin erken dönemde bozulmasıD.      Erken dönemde emosyonel küntlükE.      İç görünün erken dönemde kaybı II. Destekleyici tanı özellikleriA.     Davranışsal bozukluk1.     Kişisel hijyen ve kendine bakımda azalma2.     Zihinsel rijidite ve esneklik kaybı3.     Çelinebilirlik ve sebatsızlık4.     Hiperoralite ve beslenme tarzında değişiklikler5.     Perseveratif ve stereotipik davranış6.     Kullanma davranışıB.      Konuşma ve dil1.      Konuşma çıktısında değişiklika.     Kendiliğindenliğin kaybı, az konuşmab.      Basınçlı konuşma2.      Stereotipik konuşma3.      Ekolali4.      Perseverasyon5.      MutizmC.      Fiziksel bulgular1.      İlkel refleksler2.      İnkontinans3.      Akinezi, rijidite, tremor4.      Düşük ya da labil kan basıncıD.      İncelemeler1.     Nöropsikoloji: ağır amnezi, afazi veya algısal-mekansal bozukluk olmaksızın frontal lob

testlerinde anlamlı bozukluk2.     Elektroensefalografi: klinik olarak aşikar demansa karşılık konvansiyonel EEG’nin normal

olması3.    Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya işlevsel): ağırlıkla frontal ve/veya anterior temporal

bozukluk  Liste 2. Progresif tutuk afazinin klinik tanı özellikleri: Klinik profil

 Ekspresif dil bozukluğu başlangıçta ve hastalığın seyri botunca temel özelliktir.  Diğer bilişsel

işlevler salimdir veya göreli olarak iyi korunmuşlardır. I.                    Temel tanı özellikleriA.    Sinsi başlangıç, yavaş seyirB.    Tutuk spontan konuşma ve şunlardan en az biri: agramatizm, fonemik parafaziler, anomiII.                 Destekleyici tanı özellikleriA.     Konuşma ve dil1.      Kekeleme veya oral apraksi2.      Tekrarlama bozukluğu3.      Aleksi, agrafi4.      Kelime anlamının erken dönemde korunmuş olması5.      Geç dönemde mutizmB.      Davranış1.    Sosyal yeteneklerin erken dönemde korunmuş olması2.    Geç dönemde FTD’ye benzer davranışsal değişikliklerC.    Fiziksel bulgular: geç dönemde kontrlateral primitif refleksler, akinezi, rijidite ve tremorD.    İncelemeler1.    Nöropsikoloji: ağır amnezi ve algısal-mekansal bozukluk olmaksızın tutuk afazi2.     Elektroensefalografi: normal veya hafif asimetrik yavaşlama3.    Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya işlevsel): ağırlıkla dominan (genellikle sol) hemisferi

tutan asimetrik bozukluk Liste 3. Semantik afazi ve asosiyatif agnozinin (SD) klinik tanı özellikleri: Klinik profil Semantik bozukluk (kelime anlamının ve/veya nesne kimliğinin anlaşılmasında bozulma)

başlangıçta ve hastalık seyri boyunca temel özelliktir. Otobiyografik bellek de dahil olmak üzere diğer bilişsel işlevler salimdir veya göreli olarak iyi

korunmuştur. I. Tanı özellikleriA.     Sinsi başlangıç, yavaş seyirB.      Aşağıdakilerle karakterize dil bozukluğu:1.    Progresif, akıcı, içeriği boş spontan konuşma2.    Adlandırma ve anlama bozukluğu ile ortaya konan kelime anlamının kaybı3.    Semantik parafaziler ve/veyaC.      Aşağıdakilerle karakterize algısal bozukluk:1.    Prosopagnozi: aşina yüzlerin tanınmasında bozulma ve/veya2.    Asosiyatif agnozi: nesne kimliğinin tanınmasının bozulmasıD.    Algısal eşleme ve çizerek kopyalamanın korunmuş olmasıE.    Tek kelime tekrarlamanın korunmuş olmasıF.    Yüksek sesle okuma ve dikte ile ortografik olarak düzgün kelimeler yazma yeteneklerinin

korunmuş olması II. Destekleyici tanı özellikleriA.     Konuşma ve dil1.      Basınçlı konuşma2.      İdyosenkratik kelime kullanımı3.      Fonemik parafazilerin bulunmayışı4.      Yüzey disleksi ve disgrafisi5.      Hesabın korunmasıB.      Davranış1.      Sempati ve empatinin kaybı2.      Kısıtlı takıntılı uğraşılar3.      HasislikC.      Fiziksel bulgular:1.     Primitif refleksler yoktur veya geç dönemde görülür2.     Akinezi, rijidite ve tremorD.      İncelemeler1.      Nöropsikoloji:a.   Kelime anlama ve adlandırma ve/veya yüz ve nesne tanıma bozukluğuyla ortaya konan ağır

semantik kayıpb.    Fonoloji, sentaks ve elemanter algısal süreçler, mekansal yetenekler ile gündelik belleğin

korunmuş olması2.      Elektroensefalografi: normal3.    Beyin görüntülemesi (yapısal ve/veya işlevsel): ağırlıkla anterior temporal bozukluk

(simetrik veya asimetrik)

 CREUTZFELDT-JACOB VE DIĞER PRION HASTALIKLARI Stanley Prusiner’in 1982 yılında yavaş virüs kavramını yerle bir edip, CJH’nin nedeni olarak

diğer proteinopatilerde olduğu gibi, fiziksel konformasyonunu değiştirerek patojen haline dönüşen (PrPSc) ve bu haliyle bir şablon oluşturup normal hücresel proteini (PrPc) kendine benzetmeye başlayıp, böylelikle çoğalıp biriken ve bulaşabilen bir protein olan prionu (PrP) bulması alanı kökten değiştirmişti. Bundan böyle aynı zamanda bulaşabilir bir proteinopati olarak prion hastalıklarından söz edilecektir. Oesch 1985 yılında PrPc’yi kodlayan geni (PRPN) 20. kromozomda haritalandırmıştır.

 Sporadik Prion Hastalıkları Sporadik fatal insomni son derece nadir bir hastalık olduğu için bu başlık sporadik CJH ile pratik

olarak aynı anlama gelir.  Hastalık coğrafi bölge, etnik köken veya cinsiyet ayırd etmeksizin bütün dünyada görülebilmekte ve yıllık sıklığı yaklaşık 1/1,000,000 kişi olarak hesaplanmaktadır.  Bu, ülkemizde kabaca her yıl 65-70 yeni CJH vakasının ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Başlangıç yaşı ortalama 60’dır.  Hastalık çok hızlı seyirlidir.  Konu üzerine uzmanlaşmış büyük merkezlerde CJH hastalarından oluşan geniş vaka serilerinde ortalama hayatta kalmanın 4 ay kadar olduğu hesaplanmaktadır.  Belirtilerin başlamasından sonraki 1. yıl içinde tüm olguların %90’ının ölmüş olduğu kaydedilmiştir.  Tablo 20.  Prion Hastalıkları

 

İnsan HastalıklarıSporadik CJH

Fatal Sporadik Insomnia – FSIİnfeksiyöz CJH (iyatrojenik)

vCJHKuru

Ailevi CJH (ailevi)Fatal Familyal Insomnia - FFIGerstmann-Sträussler-Scheinker Hastalığı (GSS)

Hayvan HastalıklarıKoyun ScrapieSığır Bovin Spongiform Ensefalopati (BSE)Vizon Bulaşabilen Vizon Ensefalopatisi (TME)Geyik Kronik Kas Erimesi Hastalığı (CWD)Kedi Felin Spongiform Ensefalopati (FSE)

 Hastalık olguların yaklaşık %25’inde uykusuzluk, iştahsızlık, kilo kaybı, huzursuzluk, halsizlik

gibi spesifik olmayan prodromal belirtilerle başlar.  Prodromal belirtiler olsun olmasın, başlangıçtaki kişilik değişikliği, zihinsel işlevlerde bozulma, ataksi, kortikal körlükten agnozilere görsel işleme problemleri şeklindeki belirti ve bulgular, aylar içinde hızla ağır bir demansa ve sonunda akinetik mutizme yolaçar. 

 Tablo 22. Creutzfeldt-Jacob hastalığı için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Klinik Tanı Kriterleri 

Muhtemel CJH1.         İlerleyici demans2.         Tipik EEG3.         Aşağıdakilerden en az ikisi:·           Miyoklonus·           Görsel bozukluk·           Serebellar bulgular·           Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular·           Akinetik mutizmMümkün CJH1.       İlerleyici demans2.       Atipik EEG veya EEG bilgisi mevcut değil3.       Aşağıdakilerden en az ikisi:·           Miyoklonus·           Görsel bozukluk

·           Serebellar bulgular·           Piramidal veya ekstrapiramidal bulgular·           Akinetik mutizm4.       Demans süresi iki yıldan daha azKesin CJH1.      Karakteristik nöropatoloji2.      Beyin dokusunda Western blot analizi ile proteaza dirençli prion proteininin saptanması3.       Nöropatolojik incelemede scrapie ile ilintili fibrillerin saptanması4.       Hastalıklı beyin dokusu inokülatı ile deneysel bulaşmanın gösterilmesi

  İnfeksiyöz  Prion Hastalıkları İyatrojenik CJH, kornea nakli yapılan, prion bulaşmış cerrahi aletlerle nöroşirürjikal operasyon

geçiren,  infekte derin elektrodların kullanıldığı, insan hipofiz bezi ekstreleri alan veya dura mater greftlemesi yapılan kişilerde gösterilmiştir.

 Kuru, Yeni Gine’de Fore yerlileri arasında tarif edilmiş ve hastalığa neden olduğu kanıtlanan

bölgeye özgü dinsel ritüelin terkedilmesiyle de artık görülmez olmuştur.  vCJH, Britanya, Fransa ve İrlanda’da yaklaşık 50 genç hastada 1990’ların ortalarından itibaren

bildirilmeye başlanmıştır.  Henüz ABD’den ve ülkemizden bildirilen olgu yoktur.  Avrupa’da vCJH olguları, ilk deli dana olgusunun (Bovine Spongiform Encephalopathy – BSE)

bildiriminden 10 yıl sonra görülmeye başlandı.  İzleyerek, vCJH’nin BSE etkeni ile kontamine dana eti yenmesi sonucu gelişebileceğini gösteren çok sayıda delil bulundu.  BSE primatlara doğrudan beyne inokülasyon yoluyla bulaştırılabildi ve beyin dokusundaki patolojik değişikliklerin, vCJH’de görülenin benzerleri olduğu izlendi.  Sonrasında, BSE ağız yoluyla da maymunlara bulaştırılabildi.  Sığır PrP’si eksprese eden transjenik farelerde hem BSE, hem de vCJH beyin ekstreleri ile inokülasyon sonucu ortaya çıkan hastalıkların inkübasyon zamanları, nöropatolojik değişiklikler ve  PrP’nin glikoform profilleri açılarından birbirinin tıpkısı olduğu saptandı. 

 Ailevi prion hastalıkları Ailevi prion hastalıkları (Tablo 23), otozomal dominant bir tarzda, 20. kromozomda kodlanan

PrP geninde (PRPN) oluşan çok sayıda mutasyon sonucu kalıtılır Tablo 23. Ailevi Prion Hastalıklarının Klinik Özellikleri fCJH Sporadik CJH’ye göre daha erken başlayıp (geç 40 – erken 50’ler),

daha uzun sürebilir (22-24 ay).GSS 40’lı yaşların ortalarında başlar ve 5 yıl kadar sürer.  Serebellar

ataksi ve spastik paraparezi erken dönemde görülürken, demans ileri evrede katılır.

FFI İlerleyici uykusuzluk, disotonomi, dizartri, ataksi, miyoklonus, piramidal bulgular erken bulgulardır.  Demans ileri evrede görülür.

Nöropatoloji TSE’lerin temel nöropatolojik özellikleri nöron kaybı, gliozis ve status spongiozistir.  Spongiozis,

parenkim hücreleri ve nöronal proçeslerin vakuolizasyonuna karşılık gelir.  TSE lezyonları inflamatuar değildir.  Lezyonların dağılımı spesifik prion hastalığının anatomik yatkınlığı ve klinik fenotipini de yansıtır.  Kuru’da serebellar gri maddeye sınırlıdır.  CJH’de o olgudaki semptomatolojiyi yansıtır tarzda beyinde gri ve beyaz maddede değişkenlik gösterir.  Ultrastrüktürel olarak, prion çomakları da denilen fibriller mevcuttur.  En fazla Kuru, GSS ve vCJH’de, en seyrek olarak da sporadik CJH’de olmak üzere amiloid boyaları ile boyanan plaklar görülür.  Ancak, bu plakların cevherleri AH’de olduğu gibi Aβ değil PrPSc ile immun reaksiyon verir.  vCJH’de görülen eozinofilik merkez ve soluk kenarlı plaklar süslü (“florid”) adını alır.  Farklı prion hastalıklarının patolojik özellikleri için Tablo 24’ e bakınız.

 Tablo 24           İnsan Prion Hastalıklarının Nöropatolojisi Hastalık NöropatolojiKuru Kuru plakları, spongiozisCJH Nöron kaybı, spongiozis, gliozisfCJH Nöron kaybı, spongiozis, gliozisnvCJH Süslü plaklar ve yaygın spongiozisFFI Talamik gliozis ve nöron kaybıGSS Plaklar, gliozis, +/- spongiozis

      

Prion KavramıPrionlar genetik materyel taşımayan infeksiyöz patojenlerdir.  PrP, daha önce sözü edildiği gibi

20. kromozom tarafından kodlanan, normal işlevi aydınlatılamamış olan bir hücresel proteindir (PrPc).  PrPc, infeksiyöz PrP’ye (PrPSc) α-sarmallı fiziksel konformasyonel yapısını kaybedip β tabakalarına katlanarak yeni bir konformasyonel yapı kazanarak dönüşür.  

TedaviPrion hastalıklarının henüz bir tedavisi yoktur.  Ancak, PrPC’nin PrPSc’ye dönüşümünü

engellemek gelecekteki tedavi stratejilerinin temel hedefi gibi durmaktadır

HAREKET BOZUKLUĞU VE DEMANS Huntington hastalığı, PSP, multi sistem atrofi (MSA) gibi bir grup hastalıkta  hiperkinetik,

akinetik-rijid, serebellar ya da bunların içiçe geçmesinden oluşan motor bulgular, klinik tabloda zamansal ve ağırlık olarak “subkortikal” tarzda bir zihinsel bozukluğun önünde olurlar.  Bu antiteler ve tedavileri “Hareket Bozuklukları” bölümünde daha ayrıntılı biçimde tartışılmıştır.

Huntington hastalığı (HH), otozomal dominant bir nörodejenerasyondur.  Koreye zaman içinde demans eşlik etmeye başlar.  PSP ile birlikte “subkortikal” demansların prototipi sayılan bu tabloda bradifreni, zihinsel esneklikte kayıp, soyutlama, planlama bozuklukları şeklinde bir frontal yürütücü bozukluğa, tanımanın korunduğu sekonder yakın bellek bozukluğu eşlik eder; diğer kognitif işlevler göreli korunmuştur.  Patolojik olarak Huntingtin genindeki artan trinükleotid (C-A-G) tekrarları sonucu oluşan eksitotoksik hasarın, tipik klinik sendroma yol açan anatomik yatkınlığına bağlıdır.  Mikroskopisinde başlıca neostriatumda nükleer huntingtin birikimleri görülür.

Progresif supranükleer paralizi (PSP)’de  aksiyel baskın bir akinetik-rijid bozukluk ve özellikle aşağıya bakış felci şeklinde bir vertikal bakış paralizisi mevcuttur.  Diğer oküler hareket bozuklukları da bulunur.  Özellikle elektro-okülogram (EOG) ile de saptanabilen sakkadik hareketlerde yavaşlama hemen bütün olgularda mevcut olan tipik özelliktir.  Provoke olmayan sık düşmeler öykünün başlıca özelliklerindendir.  Demans HH’dekine benzer. Göz bulguları yanı sıra otonom tutulumun beklenmemesi MSA, LCD ve idyopatik Parkinson hastalığı gibi α-sinükleopatili diğer parkinsonizm sendromlarından ayırmaya yardım eder.  MRG’de alışık bir göz özellikle sagital T1 kesitlerde mezensefalon atrofisini ayırt edebilir. Volümetrik olarak saptanan globus pallidus atrofisinin normal kontrollerin yanı sıra PH’lılar ve LCD’lilerden de ayırabildiğine ilişkin bir bildirim bulunmaktadır.  SPECT ve PET gibi fonksiyonel görüntüleme araçları ile genellikle simetrik frontal hipoperfüzyon/metabolizma saptanır.  Patolojik olarak bir taupati olarak sınıflanabilecek bir nörodejenerasyondur.  Taupati kendini intranöronal globoz NFY’ler, nöropil iğcikler şeklinde ortaya koyar.  Nöron kaybı ve gliozis eşlik eder.  Bu patoloji, beyinsapında superior colliculi dahil peri-akuaduktal gri madde, pre-tektal alan yanı sıra, substantia nigra pars reticulata, subtalamik çekirdek ve globus pallidusta saptanır.  Kortikal tutulum daha seyrek ve hafiftir.  Başlıca τ birikimleri ve daha da seyrek olarak nöron kaybı, gliozis ve mikrovakuolizasyon görülür. KBD ve PSP’nin tipik klinik sunumları dahil birbirlerini taklit edebildikleri yapılan otopsi doğrulamalı çalışmalardan bilinmektedir.

KBD’ye yukarda “Progresi Apraksi” ve “Fronto-temporal Demans” bölümleri içinde değinilmişti.Multi-sistem Atrofi (MSA) tabloları, içiçe geçmiş, ancak birinin ön planda olduğu “Striato-nigral

Dejenerasyon” (SND), “Olivo-ponto-serebellar Atrofi” (OPCA) ve “Shy-Drager Sendromu” (SDS) tablolarından oluşur.  SND’de simetrik ve tremorsuz bir akinetik-rijid sendrom, OPCA’da ataksi, SDS’de otonom disfonksiyon temel özelliktir.  Yeni nomenklatürde SDS’nin bağımsız bir antite olarak varlığına son verilmiş ve OPCA şekli için MSA-C (serebellar MSA), SND şekli için MSA-P (parkinsonyen MSA) kullanılmaktadır.  Disotonomi her iki bozukluğa da olgudan olguya değişen zamanlama ve şiddetlerle katılmaktadır.  Hafif düzeyde ve demans şiddetine genellikle ulaşmayan bir yürütücü bozukluk şeklinde kognitif disfonksiyon eşlik eder.   Patolojik olarak bir α-sinükleopatidir. Dolayısıyla, diğer α-sinükleopatilerde olduğu gibi MSA’larda da REM-uykusu davranış bozukluğu sıktır. Glial fibriler α-sinüklein inklüzyonları MSA’ların ayırıcı patolojik özelliğidir.

 Wilson hastalığı, Hallervorden-Spatz hastalığı, Kufs hastalığı metabolik bozukluklara bağlı yirmili

yaşların demans hastalıkları arasındadır. Genç başlangıçlı demansların ayırıcı tanısına girerler. İlk iki hastalık tipik olarak hareket bozuklukları ön planda olan sendromlara sahiptir.  Genç erişkin demansları arasında olduğu için burada anılan Kufs’a demansın yanısıra epilepsi eşlik eder.  Whipple hastalığı da, bazen PSP’yi taklit eden diğer nadir hareket bozukluğu – demans sendromları arasındadır. 

 SEKONDER DEMANSLAR  Vasküler Demans Bundan 30 yıl önce “serebroskleroz” adıyla en sık, 20 yıl önce “Multi-infarkt demans” (MID)

adıyla AH’den sonra 2. sıklıktaki demans olduğu düşünülen VaD, son yıllardaki kliniko-patolojik korelasyon çalışmalarıyla sıralamadaki yerini iyiden iyiye kaybetmiş durumdadır.  Bu çalışmalarda klinik olarak VaD tanısı almış olguların büyük bölümünün nekropsilerinde gerçekte AH oldukları veya hem vasküler, hem de AH patolojilerini birlikte gösteren “karma (mixed) demans” (MIX)

oldukları görülmüştür.  İnme için risk faktörlerinin büyük bölümünün AH için de risk faktörleri olduğu gösterilmiştir. 

Tablo 25. Muhtemel Vasküler Demans Tanısı İçin NINDS-AIREN Kriterleri

1.      Aşağıdaki dışlama kriterleri bulunmaksızın demansın mevcudiyeti:Bilinç bozukluğu, delirium, psikoz, nöropsikolojik muayeneyi engelleyecek nitelikte ağır afazi

veya sensoryal-motor değişiklikler, kognitif değişiklikleri açıklayabilecek nitelikte sistemik veya beyin (Alzheimer hastalığı gibi) hastalıkları.

 2.      Serebrovasküler Hastalık. 3.      1 ve 2 arasında aşağıdaki tarzda bir ilişki:a)     Saptanabilen bir inmeyi izleyen 3 ay içinde başlayan demansb)     Kognitif işlevlerin ani bozulması veya kognitif bozuklukların dalgalanan tarzda basamaksı

ilerleyişi. Muhtemel vasküler demans tanısıyla uyumlu olacak klinik özellikler şunlardır:1.      Erken dönemde yürüyüş bozukluğu.2.      Dengesizlik veya kendiliğinden düşmeler öyküsü.3.      Erken dönemde, ürolojik nedenlerle açıklanamayan idrara sık çıkma, acele etme veya

diğer üriner belirtiler.4.      Psödobulber paralizi.5.      Kişilik veya duygudurum değişiklikleri, abuli, depresyon, emosyonel inkontinans veya

psikomotor retardasyon ya da yürütücü işlevlerde bozuklukları da içerecek şekilde diğer subkortikal bozukluklar.

Vasküler demans tanısı ihtimalini azaltan özellikler şunlardır:1.      Beyin görüntülemesinde karşılık gelecek lezyonlar olmaksızın, bellek bozukluğu ve

kognitif işlevlerde ilerleyici bozulmanın erken dönemde mevcudiyeti.2.      Kognitif bozukluk dışında diğer fokal nörolojik bulguların bulunmaması.3.      BT veya MRG’de serebrovasküler lezyonların bulunmaması.

Tablo 26. Hachinski İskemik Skoru (Orijinal versiyon ve bir modifikasyonu) Klinik Özellik Hachinski

(1975)Loeb-Gandolfo(1983)

Ani başlangıç 2 2Basamaksı kötüleşme 1Dalgalanan seyir 2Noktürnal konfüzyon 1Kişiliğin göreli korunması 1Depresyon 1Somatik yakınmalar 1Emosyonal inkontinans 1Hipertansiyon öyküsü 1İnme öyküsü 2 1Jeneralize ateroskleroz 1Fokal nörolojik belirtiler 2 2Fokal nörolojik bulgular 2 2Bilgisayarlı TomografiHipodens alan – izole 2Hipodens alan – multipl 3Maksimum skor

18 10Vasküler sınır 7-18 5-10Karma sınır 5-6 3-4Dejeneratif sınır 0-4 0-2

 MID tanımı kardiyo-embolik veya atero-trombotik inmelerin aynı hastada tekrarlaması sonucu

bu tür bir inmeye eşlik etmesi beklenen sekelin yanı sıra, tabloya demans şiddetinde bir zihinsel bozukluğun da katılmasını öngörür

Tipik bir VaD için, inme gibi bir vasküler olay çevresinde akut başlangıç, yine ayırdedilebilir bir vasküler olaya kadar bir ölçüde düzelmeyle birlikte durağan bir plato dönemi ve yeni olay sonrasında basamaksı kötüleşme ile seyreden kognitif yıkım öyküsü esastır.  Klinik tablo VaD alt tiplerine özgü değişiklikler gösterir.  MID, serebral hemisferleri besleyen ana arterlerin proksimal ve/veya distal tıkanmalarına bağlı olarak, bu alanlarda oluşan infarktüslerin devreden çıkardığı işlevleri yansıtır.  Bu durumda beklenen tablo, sol hemisfer inmelerinin afazik bozukluklarıyla, sağ hemisfer inmelerinin ihmal sendromu ve vizyo-spasyal bozukluklarının karışımı şeklindedir.  Yakın

bellek de nadiren primer bir bozukluk söz konusudur.  Demansa hemi- veya tetraparezi, yüzeyel duyu bozuklukları ve görme alanı kusurları sıklıkla eşlik etmektedir.

Laküner durum, “subkortikal demans” olarak tanımlanan tablonun protipidir.  Seyir yukarda tanımlanan şekilde akut başlangıç ve basamaksı ilerleme tarzındadır.  Demans profili bellekte tanımanın korunduğu sekonder bozukluk, frontal yürütücü bozukluk şeklindedir.  

Notch proteini genindeki mutasyonlar klinik tablo ve görüntüleme açılarından BH’ya çok benzeyen “Cerebral Autosomal Dominant Arteriyopati Subkortikal İnfarktlar Lökoensefalopati” (CADASIL) isimli ailevi hastalığa neden olur.  Bu ailelerde migren öyküsü ile birlikte BH benzeri demans, otozomal dominant kalıtım tarzıyla birlikte bulunur. 

VaD tanısı pratik olarak iskemik vasküler lezyonlara bağlı demanslara karşılık olarak kullanılsa da, büyük bir hemorajik inmeyi izleyerek (intraserebral kanama, subaraknoid kanama) hasta sağ kalırsa, sekel tablo demans ile uyumlu statik bir ensefalopati olabilir. 

VaD tedavisi serebrovasküler hastalık tedavisi ilkelerini izler.  Başta hipertansiyon ve diabet olmak üzere vasküler risk faktörlerinin kontrolü, asetil salisilik asit ve benzeri anti-agregan uygulama, kardiyak veya arterden artere emboli riskinde anti-koagülasyon, kritik ekstra-kranyal karotis interna daralmalarında uygun olgularda karotis endarterektomisi VaD’ın önlenmesi ve denetiminde de etkili olacaktır.  Bir NMDA reseptör antagonisti memantin ve AH’de kullanılan kolinesteraz inhibitörleri VaD’da da etkin olduklarına dair çok güçlü olmasa da deliller mevcuttur.  Depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarının uygun tedavisine çalışılmalıdır.  Vasküler parkinsonizm ve yürüyüş bozuklukları L-dopaya sıklıkla cevapsızdır, ancak bu ajanlar uygun dozlara çıkılıp belli bir cevap alındığı takdirde kullanılabilir. Tablo 27. Vasküler demans alt tipleri

Multi-infarkt Demans

Laküner Durum Stratejik İnfarktBinswanger Sendromu

Etyoloji Kardiyo-emboli, karotis hastalığı, intra-kranyal in-situ tromboz

Arteriolo-skleroz,amiloid anjiyopati,

diğer küçük damar hastalığı

Arteriolo-skleroz,amiloid anjiyopati,

diğer küçük damar hastalığı, intra-kranyal in-situ tromboz

Arteriolo-skleroz,amiloid anjiyopati, diğer küçük

damar hastalığı, CADASIL

Damar alanı Tek arter Tek arter, küçük arteriyol

Tek arter Sınır sulama alanı, küçük arteriyoller

Beyin hasarı mekanizması

Akut iskemi Akut iskemi Akut iskemi Kronik hipoperfüzyon

Patoloji Birden fazla bölgesel infarkt

Multipl lakünler Stratejik lokalizasyonlu tek infarkt

Demyelinizasyon ve aksonal kayıp

Görüntüleme Kortiko-subkortikal infarkt alanları

Derin gri madde ve frontal beyaz maddede laküner infarktlar

Medyal talamus, kaudat çekirdek, kapsula interna genusunda laküner infarkt

Peri, paraventriküler beyaz maddede lökoareozis / hiperintensite

Lokalizasyon Geniş boyutlu nöro-kognitif şebekeler

Kortiko-striato-talamo-kortikal devreler

Kortiko-striato-talamo-kortikal devreler

Kortiko-kortikal bağlantılar

Klinik Afazi, vizyo-spasyal bozukluk, hemiparezi, hemianopsi

Yürütücü bozukluk, psödobulber paralizi, vasküler parkinsonizm, üriner inkontinans

Yürütücü bozukluk, amnezi

Yürütücü bozukluk, yürüme bozukluğu, üriner inkontinans, sıklıkla yavaş seyir

           

Normal Basınçlı HidrosefaliNormal basınçlı hidrosefali (NPH), BH’ya benzer bir triada sahiptir.  İlk kez Adams ve Hakim

tarafından tanımlanmıştır ve dolayısıyla Adams-Hakim sendromu olarak da anılır.  Demans genellikle hafif şiddettedir ve zamanlama olarak yürüyüş bozukluğundan sonra başlar.  Yürüyüş bozukluğu genellikle ilk, bazen de tek başvuru yakınmasıdır.  Triadın diğer özellikleri ancak sorgulamayla (daha sık idrara çıkma, idrar için acele etme, GYA’ları etkilemeyen unutkanlık) ve ayrıntılı bir mental durum muayenesi ile ortaya konur

Diğer Sekonder DemanslarHızlı seyirli demansların ayırıcı tanısına “paraneoplastik limbik ensefalit” de katılır.  Wernicke-Korsakoff Hastalığı, gerçekte bir izole amnestik durum olsa da, eşlik eden psikotik

bozukluklar ve kişilik değişikliğiyle hastanın bağımsızlığını bozarak sıklıkla bir demans gibi davranır.  B1 vitamini (thiamin) eksikliğine bağlı olarak limbik (corpus mamillare, dorsomedyal ve pulvinar talamik çekirdekler) ve beyinsapı (peri-akuaduktal gri madde) yapılarının hasarlanması sonucu gelişir.  Konfüzyon, oftalmoparezi, ataksi ve nistagmustan oluşan ve haftalar süren bir akut dönem sonrası, bu bulgular çeşitli derecelerde düzelirken kronik tablo yerleşir.  En sıklıkla, kronik alkolizm zemininde ortaya çıksa da, ülkemizde açlık grevleri de belli başlı nedenleri arasındadır.  Bu durumda, tabloyu ortaya çıkaran etkenin açlığın kendisi değil de, genellikle B1

içermeyen şekerli parenteral sıvılarla sonlandırılmasına bağlı iyatrojenik bir etken olduğu görülmüştür.

Nöro-Behçet ve multipl skleroz hastalıklarının kronik evrelerinde kognitif bozukluk şiddeti demans düzeyine ulaşabilir.

 

HAREKET BOZUKLUKLARIEKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM VE BAZAL GANGLİAEkstrapiramidal sistem deyimi motor işlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem

dışında, ona benzer şekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düşüncesiyle, nöroanatominin tarihsel gelişimi esnasında tanımlanmış bir deyimdir; kelime itibarıyla da "piramidal sistemin dışında kalan sistem" anlamına gelir. Yani bir anlamda ne olduğuyla değil ne olmadığıyla tanımlanmış bir sistemdir. Daha sonraki yıllarda anatomik bütünlük anlamında böyle bir sistemin olmadığı anlaşılmışsa da bu deyim yine de kullanılagelmiştir. Ekstrapiramidal sistemin ana oluşumu bazal ganglionlardır.   

Motor yolları kabaca ikiye ayırmak mümkündür: inen yollar ve geri dönen (re-entran yollar). İnen yollar doğrudan yaptırıcı, uygulatıcı yollar iken (kortikospinal, kortikopontin, kortikobulber) geri dönen yollar kontrol edici ve modülatör bir işlev görürler.

Tablo 1. Bazal Ganglionlar         Striatum 

 -Putamen  -Nukleus kaudatus  -Ventral striatum

         Globus pallidus (eksternus ve internus)         Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata)         Subtalamik nukleus (Korpus Luysii)

HAREKET BOZUKLUKLARININ SINIFLAMASIHareket bozukluklarını tabloya hakim olan anormal veya istemsiz hareketin niteliğine

göre hipokinetik (hareketin azaldığı) ve hiperkinetik (hareketin arttığı) sendromlar olarak iki büyük gruba ayırmak teşhise klinik yaklaşımı kolaylaştırması açısından yaygın kullanım bulmuştur

HİPOKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARIBu gruptaki hastalıklara akinetik-rijid sendromlar da denir. Bu hastalıklarda hakim

tablo hareketlerin azalması, güçleşmesi, yavaşlaması ve eşlik eden kas tonusundaki artıştır. Akinetik-rijid sendromların prototipi Parkinson sendromudur.

Parkinson sendromunu oluşturan semptomlar bradikinezi-akinezi, rijidite, bazen eşlik eden postüral instabilitedir. Bu belirtilere istirahat tremoru eşlik edebilir, ancak bu şart değildir. Bradikinezi hareketleri başlatmakta güçlük, uygulamada yavaşlık ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirleşmesi olarak tanımlanır.

Tablo 2. Parkinson sendromunun sınıflamasıDejeneratif

1-  İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH)2-  Parkinson artı sendromları         Multisistem atrofisi         Progresif supranükleer felç         Kortikobazal dejenerasyon         Lewy Cisimcikli Demans3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer

dejeneratif hastalıklar         Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17         Huntington Hastalığı         Bilateral striapallidodentat

kalsinozis (Fahr Hastalığı)         Hemiparkinson-hemiatrofi

sendromu         Frontotemporal demans-

parkinsonizm kompleksi         Dentatorubropallidoluysian atrofi         Pallidal dejenerasyonlar

Semptomatik

1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati, multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve infarktları)

2- Normal basınçlı hidrosefali3- Yer kaplayıcı lezyonlar4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı

ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum)

5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller, organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid)

6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz)

7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı)

8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde)

         Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar

         Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon

         Nöroakantositoz

9- Demiyelinizan hastalıklar10- Psikojenik Parkinsonizm

İDYOPATİK PARKİNSON HASTALIĞIParkinson hastalığındaki patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars compacta'daki

melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kaybı, kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimciği olarak adlandırılan, ağırlıklı olarak alfa-sinüklein ve ubiquitin adı verilen proteinler içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin saptanması şeklindedir. Klinik belirtilerin ortaya çıkması için dopaminerjik hücre kaybının %60-70 seviyelerinde gerçekleşmesi gerekmektedir.

Parkinson hastalığının kardinal klinik belirtileri bradikinezi, rijidite, tremor ve postüral instabilitedir. Ancak Parkinson hastalığı teşhisi koymak için bu dört bulgunun da bir arada olması gerekmez, özellikle hastalığın başlangıcında bu bulguların sadece biri ortaya çıkabilir. Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun bir yarısında başlar. İlk belirtiler sıklıkla bir ekstremitede istirahat tremoru, bir elin özellikle ince hareketlerde beceriksizleşmesi, tutuklaşması, yavaşlaması ya da tüm hareketlerin, özellikle yürümenin yavaşlaması, vücudun öne doğru eğilmesi şeklindedir. Bu belirtiler kural olarak sinsi başlayıp yavaş yavaş ilerlerler, zamanla hastalık vücudun diğer yarısına da geçer. Hastalar spontan olarak ya da sorulduğunda yazılarının değişip küçüldüğünü, düğme iliklemek ya da açmak gibi ince işlerde zorluk çektiklerini, gece yatakta dönmenin, yerlerinden kalkmanın güçleştiğini, hareketlerinin, yürümelerinin yavaşladığını, ayaklarını sürterek yürüdüklerini, harekete başlamada güçlük çektiklerini buna karşın kaba kas kuvveti gerektiren işlerde güçsüzlük farketmediklerini söylerler.

Muayenede bradikinezinin ifadesi olarak maske yüz, hipofonik, zor anlaşılan bir konuşma, ardısıra veya tekrarlayıcı el, ayak hareketlerini başlatmada güçlük, yavaşlama, beceriksizlik, hareketin amplitüdünde azalma ve değişkenlik saptanır; ekstremite bulguları sıklıkla asimetriktir. Hasta özellikle alçak sandalyelerden güç kalkar, yürümeyi başlatmada güçlük çekebilir, yürümesi küçük adımlarla, yavaş, gövde öne doğru eğiktir, ayaklarını sürüyebilir ve bir ya da her iki kolunu sallamaz. Kas gücü normal sınırlardadır ve piramidal bulgulara rastlanmaz. Hastada düşük frekanslı, kaba bir istirahat tremoru görülebilir, bu tremor tipik olarak istemli hareketler esnasında kaybolur, belli bir postürün korunması esnasında tekrar ortaya çıkabilir, genelde hastanın işlevselliğini bozmaz.

Parkinson hastalığının semptomatik tedavisindeki ana yaklaşım azalmış dopaminerjik geçişi arttırmaya yönelik bir substitüsyon tedavisidir. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar Levodopa içeren preparatlardır. Levodopa dopaminin ön maddesidir, dopamin kan beyin bariyerini geçemediğinden onun yerine levodopa verilir. Levodopanın çevre dokularda dopamine çevrilerek periferik yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemek ve beyine geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla levodopa bu maddenin dopamine çevrilmesini sağlayan enzim olan dopa dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid veya karbidopa) ile birlikte kullanılır.

PARKİNSON ARTI SENDROMLARIBu gruptaki hastalıkların ortak özellikleri Parkinson sendromunun klasik bulgularının

(bradikinezi, rijidite, tremor, postüral refleks bozuklukları) yanına başka bulgu ve belirtilerin eklenmesidir, Parkinson artı ismi de bu ilave bulgulara atfen konulmuştur ve hastada klasik bulgulara ilave bulgular olduğunu ifade eder. Bu grupta kimileri oldukça nadir görülen bir çok hastalık vardır, deskriptif bir deyim olduğu için de grubun sınırlarını net olarak çizmek mümkün değildir. Bu hastalıklardan aşağıda kısaca bahsedilecektir.  

Multisistem AtrofisiBu hastalık parkinson artı sendromları arasında en sık görülenlerden biridir.

Multisistem atrofisi (MSA) deyimi patolojik anatomik bulguları birbirine benzeyen, klinik bulguları kısmi örtüşme gösteren birkaç klinik tabloyu tanımlamak için kullanılır. Geçmişte striatonigral dejenerasyon, sporadik olivopontoserebeller atrofi ve Shy-Drager sendromu olarak adlandırılan tablolar bugün tek bir isim altında toplanıp multisistem atrofisi olarak anılmaktadırlar. Buna sebep yukarıda da bahsedildiği gibi bu tabloların patolojik özelliklerinin benzerliğidir. Bu hastalarda substantia nigra, striatum, inferior oliva, pons, medulla spinalisin otonom sinir sistemine ait olan intermedyolateral kolonu ve Onuf nukleusunda hastadan hastaya değişen miktarlarda nöron kaybı ve gliozis gözlenir. Hangi çekirdeğin ne ölçüde tutulduğuna göre de klinik tablo ekstrapiramidal (parkinsonizm), serebellar (ataksi, dismetri), pontin (piramidal, okülomotor) ve otonomik bulguların (inkontinans, ortostatik hipotansiyon) değişen ölçüde birlikteliği olarak ortaya

çıkar. Hastalığın hücresel düzeydeki patolojisi glia hücrelerinde görülen, alfa-sinüklein içeren sitoplazmik bir inklüzyon cismidir. Kesin patolojik teşhis için bu cisimciklerin görülmesi şarttır, ancak bunlar nadiren başka nörodejeneratif hastalıklarda da görülebilir ve MSA'ya özgün değildir.

Başlangıçta birbirinden farklı antiteler olarak tarif edilen üç değişik klinik tablo MSA adı altında toplandıktan sonra da bu tablolara MSA'nın üç alt-tipi gözüyle bakılıyordu. Son olarak gelinen nokta MSA'yı MSA-P ve MSA-C olarak ikiye ayırıp orijinal ismi Shy-Drager olan tabloyu ayrı bir antite olarak ayırmamak yönündedir. Bunun sebebi otonomik bulguların az ya da çok tüm MSA hastalarında bulunması ve böylece ayırt edici bir özellik taşımamasıdır. MSA-P olarak tanımlanan tablo ön planda parkinsonizmin bulunduğu, otonomik bulguların az ya da çok eşlik etiği, serebellar ve piramidal bulguların ise ya hiç bulunmadığı ya da geri planda olduğu tablolardır. MSA-C de ise ön planda serebellar ve pontin bulgular olup parkinsonizm bulguları geri plandadır.

MSA-P (eski deyimle striatonigral dejenerasyon) orta-ileri yaşlarda bir parkinsonizm tablosuyla başlar ve başlangıçta idyopatik Parkinson hastalığından ayırmak çok güç olabilir. Tipik olarak bu hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç cevap vermezler, ya kısmi cevap verirler ya da başlangıçta iyi olan tedavi cevabı bir-iki yıl içinde kaybolur. Parkinsonizm tablosunda sıklıkla rastlanan özellikler aksiyal rijidite, postüral bozukluklar ve antekollis olarak adlandırılan başın öne eğilmesidir. Başlangıçtan itibaren ya da zamanla otonomik bulgular tabloya eklenir. Bu bağlamda idrar inkontinansı, erektil impotans, ortostatik hipotansiyon, terleme bozuklukları görülebilir. Ortostatik hipotansiyon hastanın ayakta durmasını olanaksız kılacak kadar ağır olabilir, hasta ayağa kalktığında baş dönmesi ve fenalaşma hissi tarif eder. Bazı hastalarda ataksi gibi serebellar bulgular da saptanabilir. MSA-C (eski deyimle sporadik olivopontoserebeller atrofi) de hakim olan bulgular sinsi başlayıp yavaş ilerleyen gövde ve yürüme ataksisi, dismetri, göz hareketleri bozuklukları gibi serebellar ve pontin bulgulardır. Otonomik şikayetler, piramidal bulgular ve rijidite, bradikinezi gibi parkinsonizm bulguları tabloya eşlik edebilir.

MSA'de görülen parkinsonizm, tedaviye İPH'dan daha kötü cevap verir. Levodopa preparatları ve dopamin agonistleri kullanılabilir, ancak yukarıda bahsedildiği gibi cevap sıklıkla kısıtlıdır. Bazen amantadin diğer dopaminerjik ilaçlardan daha etkili olabilir. Ağır ortostatik hipotansiyon olan hastalarda sıkı varis çorapları, ya da vücutta su ve tuz tutulmasını sağlayan fluorokortizon kullanılabilir. MSA'nın prognozu İPH'dan daha kötüdür, teşhisten sonra ortalama yaşam süresi sekiz yıl civarındadır.

Progresif supranükleer felç (palsy) (PSP)Prevalansı yüksek olmamakla birlikte PSP parkinson artı sendromları arasında göreceli

olarak sık rastlanılanlardan biridir. İlk tanımlayan araştırıcıların adına atfen bu hastalık Steele-Richardson-Olszewski hastalığı olarak da adlandırılır. Patolojisindeki belirleyici özellik beyin sapının santral gri maddesindeki değişik yapılarda, bazal ganglionları oluşturan özellikle pallidum, subtalamik nukleus, substantia nigra gibi oluşumlarda nöron kaybı ve gliozis, bu bölgelerdeki nöronların içinde de tau proteini içeren nörofibriler yumakların görülmesidir; bazen patoloji diğer bazal ganglia yapılarını ve hatta bazı kortikal bölgeleri tutacak şekilde yaygınlaşabilir.

PSP'nin klinik tablosu akinetik-rijid bir parkinsonizmle birlikte supranükleer tipte bakış felci ve subkortikal tipte bir demans olarak özetlenebilir. Hastalığın başlangıcında dengesizlik ve sık, sebepsiz düşmeler oldukça karakteristiktir. Hastalığın başlangıcından itibaren görünürde bir sebep olmadan ortaya çıkan düşmeler PSP yi düşündürmelidir. Konuşma erkenden etkilenebilir, ses alçak tonda, konuşma dizartrik ve zor anlaşılır hale gelir. Hastalar gözlerini oynatamamaktan, görme güçlüğü veya çift görmeden yakınabilirler. Kişilik değişiklikleri, mental yavaşlama, dikkat ve buna bağlı bellek bozuklukları erkenden ortaya çıkabilir. Muayenede özellikle aksiyal tipte, yani boyun ve gövde kaslarını tutan bir rijidite ya da distoni ve postüral refleks bozuklukları, ekstremitelerde bradikinezi saptanır. Bazı hastaların klinik tabloları hastalığın ilk yıllarında İPH'na benzeyebilir (asimetrik başlangıç, istirahat tremorunun varlığı, iyi L-dopa cevabı, yavaş progresyon

Klasik PSP tablosundaki hastalar dopaminerjik tedaviye ya hiç yanıt vermezler ya da sadece kısmi fayda görürler. Bazı hastalar amantadin veya antikolinerjiklerden kısmen faydalanabilirler. Sürekli ve yavaş bir ilerleme gösteren hastalığın prognozu kötüdür, başlangıçtan itibaren ortalama yaşam süresi 5-6 yıl civarındadır.

Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)Adından da anlaşılacağı gibi bu hastalık serebral korteks ve bazal ganglionların birlikte

tutulumu ile karakterizedir. Nöropatolojik özelliği beynin özellikle frontal ve bazen paryetal bölgelerindeki kortikal piramidal nöronların şişmesi, balonlaşması ve akromazisi

(soluklaşması) ile karakterize asimetrik kortikal atrofi, substantia nigra pars compactadaki melanin içeren hücrelerin kaybı ve ilave olarak daha birçok subkortikal, beyinsapı ve bazen serebellar yapılarda hücre kaybı ve gliozis olarak özetlenebilir.

Kortikal bölgelerin ve bazal ganglia yapılarının birlikte tutulmasına bağlı olarak bu hastalıkta çeşitli kortikal ve ekstrapiramidal bulgular bir arada görülürler. Bu birlikteliğin yanı sıra en önemli özellik bulguların belirgin ölçüde asimetrik olmasıdır. Hastalık orta-ileri yaşlarda kortikal veya ekstrapiramidal bulgularla başlayabilir. Ekstrapiramidal bulgular genellikle asimetrik rijidite, bradikinezi, distoni olarak ortaya çıkan akinetik-rijid bir sendromdur. Rijidite ve distoni hastanın elini kullanmasını çok güçleştirecek ağırlıkta olabilir. Buna sıklıkla postüral instabilite ve dizartri eklenir, bulgular zamanla diğer tarafa da yayılırlar. Kortikal bulguların en sık ve en belirgin olanı apraksidir. Apraksi bazen ağır tutulum gösteren tarafta rijidite ve distoniden dolayı muayene edilemez, daha az tutulan tarafta daha kolay gösterilebilir. Bunun yanında yabancı el (alien hand/limb) olarak adlandırılan, bir ekstremitenin vücuda ait olmadığı hissi ve bu ekstremitenin istemdışı, iradeden bağımsız, bazen amaçlı gibi görünen hareketleri ortaya çıkabilir. Diğer kortikal bulgular miyoklonus ve kortikal tipte duyu kusurunu (elin üzerine yazılan harfleri, içine konulan eşyaları tanıyamama) içerir. Hastaların birçoğunda diseksekütif sendrom olarak da adlandırılan frontal tipte bir demans oluşur. Bazen supranükleer tipte bir bakış felci gelişebilir ve PSP ile karışabilir. Görülebilecek diğer bulgular canlı yüz refleksleri, yakalama refleksi gibi ilkel refleksler, disfaji bazen de serebellar belirtilerdir.

KBD'lu hastalar dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Miyoklonus klonazepam'dan, distoni baklofen'den yararlanabilir. Kontraktür gelişmesini önlemek için fizyoterapi ve ergoterapi önemlidir. Hastalık başladıktan sonra sürekli ve yavaş bir şekilde ilerler, prognozu kötüdür, başlangıçtan itibaren yaşam beklentisi 6-8 yıldır.

Lewy Cisimcikli DemansLewy Cisimcikli Demans (LCD) ekstrapiramidal belirtilerle demansın bir arada olduğu

bir başka hastalıktır. Patolojik özelliği İPH'da tarif edilen ve İPH'da sadece Substantia nigra pars compacta hücrelerinde görülen hücre kaybı, gliozis ve Lewy cisimciklerinin bazen serebral kortekse, bazen diğer beyinsapı ve limbik bölgelere bazen de bu yapıların tümüne yayılmasıdır.  

Bu hastalık önce parkinsonizm ile ya da önce demansiyel bulgularla başlayabilir, bu iki grup bulgudan biri bir süre tabloya hakim olabilir, ancak teşhis için hastada her iki sendromun bir arada bulunması gerekir. Parkinsonizm tablosu İPH'dakinden farklı değildir, bradikinezi, rijidite, tremor, postüral instabilite görülebilir, düşmeler göreceli olarak daha sıktır. Demans diseksekütif tipte, yani frontal loba atfedilen işlevlerin ön planda tutulması şeklindedir; dikkat bozukluğuna ikincil olarak bellek bozukluğu ve sıklıkla görsel-mekansal işlevlerin bozukluğu da görülür. Hastalığın en önemli özelliklerinden birisi klinik tablonun dalgalanmalar göstermesidir, hastalar bazı günler bazen de aynı gün içinde belirgin olarak daha iyi veya daha kötü olurlar. Diğer belirtiler arasında dopaminerjik tedaviden bağımsız olarak ortaya çıkan görsel halüsinasyonlar, klasik nöroleptiklere aşırı duyarlılık, senkoplar, ani uyuklamalar sayılabilir.

Lewy cisimcikli demanslı hastaların parkinsonizm belirtileri en azından başlangıçta dopaminerjik tedaviden yararlanırlar, zamanla bu cevap azalıp kaybolabilir. Demansiyel belirtilerin Alzheimer hastalığında kullanılan asetilkolinesteraz inhibitörlerinden yararlanabileceği bildirilmiştir. Halüsinasyonların ve diğer davranışsal semptomların tedavisinde klasik nöroleptiklerden (haloperidol gibi) kaçınılmalı, gerekirse klozapin veya ketiapin gibi atipik nöroleptikler kullanılmalıdır.

Parkinsonizm tablosunun eşlik ettiği diğer nörodejeneratif hastalıklar Tablo 2’de verilmiştir. Bu hastalıkların bazılarından bu bölümün ilerisinde ve kitabın diğer bölümlerinde bahsedilmiştir.

SEMPTOMATİK PARKİNSONİZMBeynin hücresel yapısını doğrudan etkileyen dejeneratif hastalıklar dışında beynin

işleyişini, anatomisini, nöronal bağlantılarını ikincil olarak etkileyen birçok durumda parkinsonizm görülebilir. Bunlar arasında ilaçlar, zehirlenmeler, vasküler nedenler, hipoksi, travma, infeksiyonlar, normal basınçlı hidrosefali ve beyin tümörleri gibi yer kaplayıcı lezyonlar sayılabilir. D

İlaçlara bağlı parkinsonizm en sık nöroleptik ilaçların (ör. haloperidol) kullanımı sonucu görülür ve bu ilaçların dopaminerjik reseptörleri blokajı sonucu ortaya çıkar. Benzer özellik taşıyan dopamini boşaltıcı ilaçlar, antiemetikler, kalsiyum kanal blokerleri ve valproik asit de   parkinsonizme yol açabilir. Belirtiler genelde subakut yerleşir, tabloya genelde akinetik-rijid bir sendrom hakimdir ve belirtiler kural olarak ilacın kesilmesiyle birkaç ay içinde kaybolurlar.

Özellikle küçük damar hastalığı sonucu bazal ganglionları besleyen perforan arterlerin tıkanmasıyla vasküler tipte bir parkinsonizm ortaya çıkabilir, tipik olarak bulgular alt ekstremitelerde, yürüme ve dengede daha belirgindir ve dopaminerjik tedaviye iyi cevap vermezler. Karbon monoksit zehirlenmesi veya yaygın hipoksi (ağır sistemik hipotansiyon gibi) sonucu akinetik-rijid bulguların ön planda olduğu bir parkinsonizm tablosu ortaya çıkabilir, benzer tablolar maden işçilerinde manganez zehirlenmesi sonucu tanımlanmıştır.

HİPERKİNETİK HAREKET BOZUKLUKLARIBu gruptaki hareket bozukluklarının ortak özelliği tabloya istemdışı, kendiliğinden

oluşan hareketlerin hakim olması, istemli hareketlerin yürütülmesinde kontrolsüz kasılmaların, amaç dışı hareketlerin ortaya çıkması ya da her iki tip bozukluğun bir arada bulunmasıdır.

DİSTONİDistoni istemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize,

tekrarlayan istemdışı hareketlere veya geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur. Amaca uygun motor davranışların yapılabilmesi ya da belli bir postürün korunabilmesi için birbirlerine zıt çalışan kasların (agonist ve antagonist kaslar) eşzamanlı kasılmaları sonucu gelişir. Kasılma genellikle yavaş, döndürücü niteliktedir.

Tablo 4. Distonilerin sınıflamasıI-Tutulum yerine göre         Fokal (örneğin  blefarospazm, yazıcı krampı)         Segmental (örn. oromandibuler ve larengeal distoni)         Multifokal (örn.  kranyal kaslar ve ekstremite distonisi)         Hemidistoni (aynı taraf kol ve bacak distonisi)         Jeneralize (tüm ekstremiteler ve kranyal kaslar)II- Başlangıç yaşına göre         Erken (juvenil)         Adölesan         GeçIII- Etyolojiye göre         Primer (İdyopatik)         Sekonder (Semptomatik)Primer (İdyopatik) DistonilerSık rastlanılan primer (idyopatik) distoni türlerinden aşağıda bahsedilecektir.İdyopatik Torsiyon Distonisi: İdyopatik distoni, bazı yazarların tanımlamalarına

göre idyopatik torsiyon distonisi (İTD), her yaş grubunda görülebilen, altta yatan başka bir hastalık bulunmayan distonilerin genel ismidir. Başlangıç yaşı 1. ve 4. dekadda tepe noktasına ulaşır. Birinci dekadda başlayan ve çocukluk çağı distonileri başlığı altında toplanan distoniler, genellikle bir ekstremiteden, sıklıkla da bacaklardan başlayıp aylar ya da yıllar içinde diğer ekstremitelere, bazen kranyal kaslara yayılır. Kırk yaşın üzerinde başlayan distoniler ise sıklıkla fokal veya segmental özelliktedir, öncelikli olarak da kranyoservikal kasları tutar. Nadiren, çocukluk çağında fokal/segmental, erişkinde ise ekstremitelerde başlayan distoniler görülebilir. Nöroloji pratiğinde, erişkin yaş distonilerini klinik görünüm ve tutulan kas gruplarına göre adlandırmak, idyopatik torsiyon distonisi terimini ise çocukluk çağında başlayan distoniler için kullanma eğilimi vardır.

Dopa Yanıtlı Distoni (DYD, Segawa Hastalığı): Otozomal dominant geçişli olan bu hastalıkta 14. kromozomun uzun kolunda bulunan GTP siklohidrolaz geninde çeşitli mutasyonlar saptanmıştır. Genin penetransı %30-40 civarındadır. Hastalık çocukluk çağında ve genellikle alt ekstremitelerde distoni ile başlar. Parkinsonizm ve piramidal bulgular da eşlik edebilir. Çocukluk çağında karşılaşılan her türlü primer distonide, DYD olasılığına karşı mutlaka L-dopa tedavisi denenmelidir.

Primer distoniler arasında farklı genetik özelliklere sahip hızlı başlangıçlı distoni-parkinsonizm, X'e bağlı distoni-parkinsonizm ve miyoklonik distoni de bulunmaktadır. 

Fokal Distoniler Bu tip distonilerde vücudun sadece bir bölgesi tutulur ve distoni tutulan vücut

bölgesine göre adlandırılır. Daha çok erişkinlerde görülen bu tip distonilerin sık karşılaşılanlarından aşağıda bahsedilecektir.

Blefarospazm: Palpebral ve periorbital kasların, tekrarlayıcı ve istemsiz kasılmaları sonucu oluşan göz kapanması şeklinde ortaya çıkan bir fokal distonidir. 50-60 yaş arasında başlar ve kadınlarda erkeklere oranla 3 kez fazla görülür. Kasılmalar daima bilateraldir. Yalnızca göz kırpma frekansının artması şeklinde hafif olabileceği gibi,

işlevsel körlüğe yol açacak kadar sık ve şiddetli göz kapanmaları şeklinde de seyredebilir. Uykuda kaybolan kasılmalar, emosyonel stres, okuma, yukarı veya aşağı bakış sırasında ve parlak ışıkta artar. Bazı manevralarla kasılmanın şiddeti azaltılabilir ya da durdurulabilir. Esneme, alna bastırma, çiğneme, şarkı söyleme gibi hastadan hastaya değişen bu manevralara "duyusal hile" (sensory trick) adı verilir. Blefarospazm çoğu hastada idyopatiktir. Ancak beyinsapı, diensefalon ve striatum lezyonlarına bağlı semptomatik blefarospazm da görülebilir.

Oromandibulolingual Distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz, distonik kasılmalarıdır.

Oromandibulolingual distoni blefarospazm ile birlikte görüldüğünde, kranyal sinirlerce innerve edilen kasların distonisi anlamında kranyal distoni (Meige's sendromu) olarak adlandırılır.

Larengeal Distoni (Spazmodik Disfoni): Larenks kaslarının distonisidir. Sıklıkla 30-50 yaşları arasında ortaya çıkar, kadınlarda erkeklerden fazla görülür. Yakınmalar emosyonel stres ile artar. Diğer çoğu distonik sendromun tersine yakınmaları hafifleten etkili duyusal hile yoktur.

Servikal Distoni (Spazmodik Tortikollis): Boynun ve başın normal postürünü koruyan ve hareketini sağlayan kasların distonisidir. Daha çok 40 yaşın üzerinde görülür ancak gençlerde de olabilir. Kadınlarda erkeklerden 2 kat fazladır. Yakınmalar hasta olan tarafta hafif bir gerginlik ve çekilme hissi ile başlayıp aylar bazen yıllar içinde yerleşebilir. Ağırlıklı olarak tutulan kasın işlevine göre baş karşı tarafa dönebilir (tortikollis), yana (laterokollis), öne (anterokollis) veya arkaya (retrokollis) doğru eğilebilir.

Eyleme Özgü Distoniler (“task”-spesifik distoniler): Yalnızca belli bir motor işlev esnasında ortaya çıkan distonilerdir. Aynı kasların kullanımını gerektiren başka bir eylemde görülmezler, bu nedenle de "eyleme özgü" (task-spesific) olarak adlandırılırlar. Eyleme özgü distoniler, müzisyen, terzi gibi günlük pratiği sınırlı bir kas grubunun uzun süreli ve tekrarlayıcı aktivasyonuna dayanan meslek sahiplerinde de görülebilir. Yakınmaların şiddeti nedeniyle meslek değiştirenler dahi vardır.

Wilson Hastalığı (Hepatolentiküler Dejenerasyon)Merkezi sinir sistemini tutan kalıtımsal metabolik hastalıklar arasında en iyi bilinenidir.

1912'de Kinner Wilson tarafından tanımlanmıştır. Bu hastalık bakır metabolizması bozukluğuna bağlıdır. Besinle alınan bakır bir çok enzimatik süreçte kullanılmakta ve gereksinimden fazlası, esas olarak karaciğerde seruloplazmine bağlanarak safra yolları ile atılmaktadır. Wilson Hastalığı (WH)'nda ihtiyaç fazlası bakırın atılımı bozulmuştur. Kesin olmamakla birlikte, patofizyolojik mekanizmanın karaciğerde bakırın seruloplazmine bağlanmasını sağlayan enzimin bozukluğuna dayandığı düşünülmektedir. Otozomal resesif geçen hastalığın geni 13. kromozomun uzun kolundadır. Bu gen bakır taşıyan ATP'az enzimini kodlamaktadır. Enzim eksikliğinde bakır seruloplazmine bağlanamamakta ve karaciğerden atılamamaktadır. Dolayısıyla serumda düzeyi yükselen bakır karaciğere, beyne, böbreğe çökmekte ve klinik belirti ve bulgulara yol açmaktadır.

Hastalık genellikle 10-20 yaş arasında başlar, fakat daha geç yaşta başlayan olgular da vardır. WH'nda belirti ve bulgular serumda serbest dolaşan bakırın çöktüğü doku ve organların işlevlerini bozması ile ortaya çıkar. En sık tutulan organ karaciğerdir. Bu tutulum serum transaminazlarında hafif artıştan akut veya kronik hepatite kadar değişik tablolara yol açabilir. Hastalarda bulantı, kusma, kilo kaybı, çeşitli kanamalar görülebilir.

Nörolojik tutulum hastaların %50'sinde ilk belirtidirDistoni TedavisiSemptomatik distonilerde tedavi nedene yöneliktir. İdyopatik distonilerde ise

distoninin tipine göre antikolinerjik, antidopaminerjik, baklofen, benzodiazepin grubu ilaçlar ve botulinum toksini kullanılmaktadır. Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih olarak seçilmektedir.

Son yıllarda rutin kullanımı yerleşen ve özellikle fokal distoni tedavisinde bir çığır açan botulinum toksini etkisini nöromüsküler ileti bloğu yaratarak gösterir. Toksin distonik kasılmadan sorumlu olan kas içine enjekte edilmekte, etkisi 1-2 haftada başlayıp 3-6 ay sürmekte ve daha sonra uygulama tekrarlanmaktadır. Diğer ilaçlardan yarar görmeyen jeneralize distonilerde de, en aktif kas EMG ile saptanıp botulinum toksini uygulanabilir. En önemli yan etkisi toksinin komşu kaslara yayılarak geçici zaaf oluşturmasıdır. Tekrarlanan uygulamalarda, nadir de olsa toksine karşı oluşan antikorlar nedeniyle etkinlik azalabilir.

KORE VE BALLİZMKore aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks özellikte genellikle

ekstremitelerin distalini tutan küçük amplitüdlü istemsiz hareketler olarak tanımlanır. Eğer bu istemsiz hareketin amplitüdü büyükse ve ekstremitenin proksimalini tutuyorsa

buna ballizm adı verilir. Koreik ve ballistik hareketler bazen bir arada bulunurlar veya bir hastalığın seyri esnasında birbirlerini izleyebilirler.

Koreik hareketler bazen çok belirsiz olabilir ve özellikle çocuklarda normal hareketlerle içiçe geçebilirler. Anormal solunum sesleri, sırıtma ve ekstremitelerde hipotoni koreye eşlik edebilir. Ballizm çoğunlukla hemoraji veya infarkt gibi serebrovasküler hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Ballizm vücudun bir yarısına sınırlıysa hemiballizm, her iki vücut yarısında görülüyorsa biballizm, bir ekstremiteye sınırlıysa monoballizm adını alır.

Koreik ve ballistik hareketler için putamen, globus pallidus ve subtalamik nukleus kritik yapılardır; ancak ballistik hareketler daha çok subtalamik nukleustaki patoloji sonucu ortaya çıkarlar.

Kore-ballizmi altta yatan sebebin niteliğine göre primer ve sekonder olmak üzere iki ana gruba ayırmak mümkündür. Primer kore-ballizm doğrudan beyni tutan nörodejeneratif ya da herediter hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Buna karşın sekonder kore-ballizm beyni ikincil olarak etkileyen bozukluklar ya da hastalıklar sonucu ortaya çıkar ve altında pek çok neden yatabilir. Aşağıda kore-ballizme sebep olabilecek hastalıklar liste halinde verilmiştir

Tablo 5.  Kore-ballizm yapabilen hastalıklarPrimer Kore-Ballizm: 

  Huntington hastalığı  Huntington benzeri hastalık

1,2,3,4  Striatodentat kalsinozis

  Nöroakantositozis  Mc Leod sendromu  Ataksi telanjiektezi 

  Dentatorubropallidoluysian atrofi  Spinoserebellar ataksiler   Prion hastalıkları   Selim herediter kore   Paroksizmal koreoatetoz

  Wilson hastalığı  Nöroferritinopati  Selim kalıtsal kore  Beyin demir birikimi Tip I  Nöronal lipofüksinozis  Pantotenat kinazla ilişkili kore  Leigh hastalığı

Sekonder Kore-Ballizm:   Otoimmün:  Sydenham koresi (Romatik kore)  Gebelik koresi (Korea gravidarum)  Sistemik lupus eritematozus  Periarteritis nodoza

 Henoch-Schönlein purpurası Behçet hastalığı 

 Antifosfolipid antikor sendromu  İmmünizasyon veya infeksiyon sonrası

 Yapısal nedenler:  Serebrovasküler hastalıklar (İnfarkt, Hemoraji)

 Arteriyovenöz malformasyon Travmatik beyin hasarı  Anoksik ensefalopati  Multipl skleroz  Neoplazmlar  Nöroşirürjikal girişimler (talamatomi, subtalamatomi, şant operasyonları)   Metabolik:  Hipo-hipernatremi  Hipokalsemi  Hipo-hiperglisemi  Hipomagnezemi  Hipertiroidizm  Hipoparatiroidizm  Nütrisyonel (tiamin, vitamin B12 eksikliği)  Böbrek hastalıkları

 Hepatik ensefalopati, hepatoserebral dejenerasyon Porfiri Kernikterus

 Aminoasid  metabolizma hastalıkları  Leigh hastalığı  Lesch-Nyhan hastalığı  Lipid metabolizma hastalıkları  Mitokondiriyal miyopati

  Toksinler ve İlaçlar:  Cıva  Etanol Nöroleptikler  Kokain, amfetamin  Serotonin geri alınım inhibitörleri  Levodopa

 Antikonvülzanlar  Kontraseptifler 

 Lityum  Trisiklik antidepresanlar  Dopamin agonistleri  Beta adrenerjikler  Teofilin

  İnfeksiyonlar ve diğer nedenler:  Ensefalitler (Herpes simpleks, HIV)  Toksoplazma  Sifiliz  Tüberküloz

 Creuzfeldt-Jacob hastalığı Sarkoidoz

 Kardiyak cerrahi sonrası  Polisitemi

 Serebral felçAşağıda primer ve sekonder koreye neden olan hastalıklardan göreceli olarak sık

görülenler ele alınacaktır.Huntington hastalığıHuntington hastalığı (HH) veya Huntington koresi genelde korenin baskın olduğu

hareket bozukluğu (kore, distoni, parkinsonizm), psikiyatrik bulgular ve demansın eşlik ettiği herediter nörodejeneratif bir hastalıktır. Hastalık 4. kromozomun kısa kolundaki huntingtin proteinini kodlayan IT-15 veya huntingtin geninin mutasyonu sonucu olur. Huntington hastalığı otozomal dominant geçişlidir ve çok büyük oranda ailevidir; yeni mutasyonlar sonucu sporadik vakaların ortaya çıkması çok nadirdir. Huntington hastalığı çoğunlukla 4. veya 5. dekadda başlar ve kadın-erkek eşit olarak etkilenir. Hastalık yaklaşık %10 oranında 20 yaşından önce (Jüvenil HH) ve %10 oranında da 60 yaşından sonra ortaya çıkar.

Huntington hastalığının klinik bulguları motor, psikiyatrik ve kognitifdir. Erişkin başlangıçlı HH genellikle hafif motor koordinasyon güçlüğü, beceriksizlik veya yerinde duramama ile başlar. Daha sonra belirgin koreik hareketler klinik tabloya hakim olur. Kore hastalığın en belirgin bulgusu olmasına rağmen, parkinsonizm bulguları da hastaların hemen hemen hepsinde görülür. Zamanla hastalar akinetik-rijit hale gelirler ve distonik postür ortaya çıkabilir. Yürümede güçlük ve düşmeler sıktır. Okülomotor bulgular HH'nın erken belirtisi olabilir ve hareket bozukluğu olmadan nörolojik muayenede bulunabilir. Sakkadik göz hareketlerinde yavaşlama, göz hareketine başlamada güçlük ve yavaş izleme hareketinde duraksamalar başlıca okülomotor bulgulardır. Dizartri ve disfaji hastalığın ileri basamaklarında görülür, anartriye kadar ilerleyebilir ve aspirasyona sebep olabilir. Terminal dönemde hasta yatağa bağımlı hale gelir. Ölüm aspirasyon pnömonisinden veya diğer tıbbi komplikasyonlardan olur. Bulguların ortaya çıkmasından sonra ölüme kadar geçen ortalama yaşam süresi genellikle 15-20 yıl arasındadır.

Kognitif ve psikiyatrik bulgular hareket bozukluğundan önce görülebilir. Sydenham Koresi (romatik kore, St. Vitus dansı, kore minör)Sydenham Koresi (SK) akut romatizmal ateşin majör kriterlerinden biridir. Hastalık A

grubu streptokokların neden olduğu farenjit epizodundan sonra haftalar içinde gelişir. Bu süre infeksiyonun başlangıcından 6 ay sonraya kadar uzayabilir ve bazı hastalarda infeksiyon öyküsü alınmayabilir.

Kore-Ballizm TedavisiKore-ballizmin tedavisi esas nedene yönelik olarak yapılmalıdır. Eğer hareket

bozukluğu günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanmaya neden oluyor ya da yaşam kalitesini etkiliyorsa ilaç tedavisi ile kore-ballizm baskılanabilir. Yan etkiler göz önünde tutularak ilaç tedavisine uzun süre devam etmekten kaçınılmalıdır.

Koreik ve ballistik hareketlerin semptomatik tedavisi temelde dopaminerjik nörotransmisyonun azaltılmasına dayanır. Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol, pimozid, flufenazin, olanzapin, risperidon, ketiapin, klozapin) ve presinaptik dopamin depolarını boşaltan ilaçlar (tetrabenazin, rezerpin) bu grupta yer alırlar. Bunlardan başka benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam) ve antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit) tedavide kullanılabilir. Ballizm ilaç tedavisine oldukça dirençli olabilir. Dirençli vakalarda talamatomi gibi bir cerrahi girişim düşünülebilir.

TREMORTremor bir vücut parçasını hareket ettiren resiprokal kasların alternan veya senkron

kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik osilasyonlardır. Tremor etkilenen alana (baş, çene, dirsek, vokal kordlar, aşağı veya yukarı ekstremite, vücut), hareketle ilişkisine

(istirahatte, postüral, aksiyonel, intansiyonel), frekansına (düşük: 4 Hz'den az; orta: 4-7 Hz; yüksek 7 Hz'den fazla) ve genliğine (ince, kaba) göre tanımlanır. Bu özelliklerin saptanması, özellikle de tremorun hareket ve postürle bağlantısı etyolojik tanıya yönelmek açısından önemlidir.

Aşağıda hareket ve postüre bağımlılığı yönünden tanımlanan tremor çeşitleri, bunların ortaya çıktığı durumlar tarif edilecek ve nispeten sık görülen tremor nedenleri kısaca özetlenecektir.

Hareket ve postüre bağımlılığı açısından tremor çeşitleriİstirahat TremoruEtkilenen bölgede herhangi bir istemli kas kasılması, istemli hareket girişimi ya da

yerçekiminin etkisi olmadan vücudun bir parçasında görülen tremordur. Tremor hareket esnasında kaybolur, ekstremiteyi yeni bir pozisyonda sabit tutunca yeniden başlar. En sık ellerde ve ekstremitelerin distal kısımlarında görülür. Hareketin niteliğinden dolayı bazen para sayma ya da hap yapma tremoru olarak da adlandırılır. İstirahat tremoru kural olarak Parkinson hastalığı ve parkinsonizme neden olan diğer durumlarda ortaya çıkar. Tedavide en yararlı ilaçlar antikolinerjikler, L-dopa preparatları ve dopamin agonistleridir. Cerrahi girişimlerden talamotomi ve subtalamatomi de tremora karşı oldukça etkilidir.

Postüral TremorKişi istemli olarak yerçekimine karşı koyduğunda, örneğin kollarını öne doğru uzatıp

ellerini gerdiğinde ortaya çıkar, o postür korunduğu sürece de devam eder. Frekansı ve genliği altta yatan nedene göre değişir. Aşağıda detaylı olarak ele alınacak olan esansiyel tremor hastalığı için tipiktir.

Aksiyon Tremoru (kinetik tremor)Bir ekstremiteyi aktif olarak kullanırken, hareket esnasında ortaya çıkar. Genelde

yüksek frekanslıdır ancak genliği az ya da çok olabilir, genlik hareket esnasında hep aynı kalır. Postüral tremor gibi aksiyon tremoru da en sık esansiyel tremor hastalığında görülür.

İntansiyon TremoruBu tip tremorun en büyük özelliği istemli hareket esnasında ortaya çıkması ve hedefe

yaklaşırken tremorun genliğinin çok artmasıdır. Örneğin parmak-burun testinde hasta parmağını burnuna yaklaştırdıkça tremorun genliği artar ve hasta hedefi bulamaz. İntansiyon tremoru düşük frekanslı, kaba bir tremordur ve kural olarak serebellum ve bağlantılarının tutulması sonucu ortaya çıkar. Dizartri ve nistagmus tremora eşlik edebilir. Tedavisi oldukça güçtür. İzoniazid veya talamatomi yararlı olabilir.

Rubral Tremor (Ortabeyin ya da Holmes tremoru)Rubral tremorun özelliği istirahatte görülmesi ve hareketle belirgin olarak artmasıdır.

Bu özelliğiyle rubral tremor istirahat, postüral ve aksiyon tremorunun bir kombinasyonudur. Frekansı düşük, kaba, düzensiz bir tremordur ve proksimal kaslar distal kaslardan daha fazla etkilenir. Rubral tremor orta beynin tegmentum bölgesindeki red nukleus veya bağlantılarının hasarı sonucu ortaya çıkar, en sık multipl skleroz ve serebrovasküler hastalıklarda görülür. Tremora ek olarak hemen daima hemiparezi, kranyal sinir felci gibi diğer orta beyin hasarı bulguları vardır. Rubral tremorun tedavisi oldukça güçtür. L-dopa, izoniazid, klonazepam, klozapin ve talamatomi tedavi seçenekleri arasındadır.

Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre TremorFizyolojik tremorFizyolojik tremor parmakların veya kolların aktif innervasyonu sonucu, normal kas

kasılmasına bağlı olarak tüm insanlarda ortaya çıkan, hızlı (10-12 Hz), düşük genlikli postüral bir tremordur, aksiyonda ve istirahatte görülmez ve patolojik bir anlam taşımaz. Mikrocerrahi, saat tamirciliği gibi ince işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar. Artmış fizyolojik tremor fizyolojik tremorla aynı frekanstadır ancak genliği daha büyüktür. Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk), metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz, hipoglisemi), ilaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler, valproik asit, lityum, steroidler, dopamin agonistleri, antidepresanlar), alkol abstinansı, toksinler (cıva, kurşun, arsenik) ve bazı gıda maddeleri (kafein) artmış fizyolojik tremora yol açabilir.

Esansiyel TremorEn sık rastlanılan hareket bozukluğudur. Esansiyel tremor (ET) genellikle asimetrik ve

postüral bir tremor olarak başlar, zamanla karşı tarafa yayılır. Tremor sadece özel bir pozisyonda ortaya çıkabilir. Pozisyonun açısı değişince tremorun şiddeti de farklılaşabilir. Kural olarak aksiyonla artıp istirahatte geçer, ancak nadiren istirahatte de görülebilir. Esansiyel tremorun frekansı genelde hızlıdır, ancak 4-12 Hz aralığında farklı frekanslar görülebilir. ET herhangi bir vücut parçasında olabilir (eller, baş, bacaklar, ses telleri). Elde baskın olunca yeme, içme ve yazı yazma bozulabilir.

Ortostatik TremorOrtostatik tremor hasta ayağa kalktıktan birkaç saniye sonra bacaklarda görülen,

vücudun sallanmasına yol açan bir tremor çeşididir. Hasta ayakta durduğu müddetçe devam eder, hastanın düşmesine yol açabilir. Otururken veya destek alındığında tremor ortaya çıkmaz, yürürken azalır. Ortostatik tremor genellikle 6.-7. dekadlarda görülür ve çok hızlı frekanstadır (15-16 Hz). Klonazepam bazen de propranolol ortostatik tremorda etkilidir. Bazı vakalarda gabapentinin etkinliği bildirilmiştir.

Primer Yazma TremoruSadece yazı yazarken ellerde ortaya çıkan pronasyon-supinasyon şeklinde 5-6 Hz

frekanslı bir tremordur. Esansiyel veya distonik tremorun bir alt tipi olduğu düşünülmektedir. Tremora bazen distoni de eşlik edebilir. Sadece belirli bir eylem esnasında ortaya çıkan başka tremorlar da olabilir (piyano çalarken, raket tutarken vb.). Primer yazma tremorunda propranolol gibi klasik medikal tedavilerden başka botulinum toksini de faydalı olabilir.

İzole Ses TremoruTremor sadece sese sınırlıdır, konuşurken ses titremesi şeklinde ortaya çıkar. Bazen

larengeal spazmodik distoni veya esansiyel tremor bağlamında görülebilir.İzole Çene Tremoru (Geniospazm)Otozomal dominant geçişli sadece çenede tremor ile seyreden bir hastalıktır. İzole

çene tremorunun prognozu iyidir ve ileri yaşlarda spontan düzelebilir.Distonik TremorHızlı distonik kasılmalar sonucu ortaya çıkan, sıklıkla distoniye ait bükücü-döndürücü

postür gibi diğer bulguların da eşlik ettiği bir tremor çeşididir. Tutulan vücut parçası istemli olarak distoninin zorla çevirdiği tarafa doğru döndürülürse tremor azalır ya da kaybolabilir. İstirahatte görülebilir, hareketle artma olabilir. Bu tür tremorda klonazepam, antikolinerjikler ve botulinum toksini kullanılabilir.

Periferik Nöropati ve TremorPeriferik nöropatilere tremor eşlik edebilir. Tremor herediter nöropatilerde nispeten sık

görülmesine rağmen her çeşit nöropatide ortaya çıkabilir. Periferik nöropatilerde görülen tremor düzensiz veya ritmik, proksimal veya distal yerleşimli olabilir. Mekanizmasının ekstremitedeki güçsüzlük sonucu artmış fizyolojik tremora ikincil veya bozulmuş gerilme refleksi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Palatal Tremor (Palatal Miyoklonus): Yumuşak damağın istemsiz hareketidir. Tek ya da çift taraflı olabilir. Serebellumun dentat çekirdeği, mezensefalondaki rubral çekirdek ve bulbusdaki inferior olive arasında bulunan ve Guillain-Mollaret üçgeni olarak adlandırılan bölgenin etkilenmesine bağlıdır. Klinik olarak yumuşak damağın ritmik veya semi-ritmik, hızlı kasılmalara bağlı olarak tremoru görülür. Bazen yumuşak damağın yanı sıra dil, farenks ve yüz kasları da kasılmalara katılabilir. Palatal tremor istemli olarak durdurulamaz, kural olarak başladıktan sonra bir daha kaybolmaz. Esansiyel ve semptomatik olmak üzere iki tipi vardır. Esansiyel tipinde her kontraksiyonda östaki borusunun kapanmasına bağlı olarak kulakta bir klik sesi işitilir, semptomatik de ise bu ses ortaya çıkmaz. Semptomatik tipinde genellikle tremor dışında serebellar ve beyinsapı bulguları da saptanır, kasılmalar esansiyel olanın tersine uykuda kaybolur. Semptomatik olanda tedavi nedene yöneliktir. Esansiyel olanda ise antikolinerjikler, benzodiazepinler, antikonvülzanlar ve botulinum toksini denenebilir, ancak tedaviye genellikle dirençlidir.

Psikojenik TremorAni başlangıçlıdır, bir psikolojik travmayı izleyerek başlayabilir, değişken karakterdedir

ve sıklıkla bilinen organik tremor tablolarından hiçbirine uymaz. Kinetik, postüral, istirahat veya her üçünün kombinasyonu olabilir. Kadınlarda daha sık görülür. Psikojenik tremoru psişik stres altında artan fizyolojik veya esansiyel tremor ile karıştırmamak gerekir.

TİK BOZUKLUKLARI Tablo 6.  Tik bozukluklarıPrimer tik bozuklukları         Gilles de la Tourette sendromu         Kronik motor-vokal tikler (bir yıldan uzun süren tikler)         Geçici tik bozuklukları (bir aydan fazla, ancak bir yıldan az süren tikler)Sekonder tik bozuklukları Doğumsalo         Huntington hastalığıo         Nöroakantositozis

o         İdyopatik torsiyon distonisio         Kromozom anormallikleri Edinselo        İlaçlar (stimülanlar, nöroleptikler, antikonvülzanlar, L-dopa, doğum kontrol

hapları, trisiklik antidepresanlar)o        Travmao        İnfeksiyöz hastalıklar (Creutzfeldt Jacob hastalığı, Sydenham koresi, viral

ensefalitler)o        Gelişimsel (statik ensefalopati, mental retardasyon, otizm)o        İnmeo        Dejeneratif hastalıklar (İdyopatik Parkinson Hastalığı, Progresif supranükleer felç)o        Toksik (karbonmonoksit zehirlenmesi)o        HiperekpleksiaAşağıda en sık görülen primer tik bozukluklarından olan Gilles de la

Tourette sendromundan kısaca bahsedilecektir.Gilles de la Tourette SendromuGilles de la Tourette sendromu (GTS) sıklıkla davranışsal ve psikiyatrik bozuklukların

eşlik ettiği motor veya vokal tikler ile karakterize bir hastalıktır. Gilles de la Tourette sendromunun görülme sıklığı ve ağırlığı adölesan dönemde tepe noktasına ulaşır. Tikler genellikle erişkin yaşa gelince düzelir veya oldukça hafifler. Gilles de la Tourette sendromu erkeklerde yaklaşık 3 kat daha fazla görülür. Hastaların pek çoğunda otozomal dominant geçişle uyumlu aile öyküsü vardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalışmalarda bazı lokuslar gösterilmiştir. Çoğu hasta özellikle sosyal ortamlarda tiklerini birkaç dakikadan yarım saate kadar baskılayabilir. Baskılanan sürenin sonunda tikler daha şiddetli olarak geri döner. Tüm semptomlar fiziksel ve psikolojik stresle artar. Çoğu zaman GTS hafiftir ve fazla fonksiyonel bozukluğa yol açmaz.

Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarısı obsesif-kompülsif davranış bozukluğu gösterirler. Obsesif-kompülsif bozukluk tiklerden daha fazla maluliyete neden olabilir. Obsesyonlar tekrar eden kalıcı fikirler, düşünceler, impulslar veya hayallerdir. Kompulsiyonlar obsesyonlar sonucunda gelişen tekrarlayıcı ve kasıtlı davranışlardır. Kompulsiyonların kesin kuralları vardır. Sık görülen kompulsiyonlar tekrar tekrar kontrol etme, yatma rituelleri, sayma ve aşırı temizlik (tekrar tekrar el yıkama) gibi örnekleri içerir.

Gilles de la Tourette sendromlu hastaların yarıya yakınında görülen diğer bir bulgu hiperaktif davranışın eşlik ettiği dikkat bozukluğudur. Ayrıca GTS’na disleksi, antisosyal davranış, depresyon, uyku bozuklukları ve kişilik değişikleri eşlik edebilir.

Aşağıda GTS'unun DSM IV tanı kriterleri görülmektedir.         Birden fazla motor ve vokal tikler.         Tiklerin hemen hemen her gün olup, 1 yıldan uzun sürmesi. Tiksiz zamanların 3

aydan fazla sürmemesi.         Tiklere bağlı olarak sosyal, mesleki ve diğer önemli işlevsel alanlarda bozulma.         21 yaşından önce başlangıç.         Tiklerin ilaçlara veya başka bir tıbbi hastalığı bağlı olmaması.Gilles de la Tourette sendromunda tiklerin ve davranışsal semptomların ağırlığı

hastadan hastaya değişir. Tedavi hedef semptoma göre seçilmelidir. İlk olarak hasta, aile bireyleri, eş ve okul personeli hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Tikler ve davranışsal problemler hastanın yaşam kalitesini etkilemiyor, sosyal ortama uyumda problem yaratmıyorsa ilaç tedavisi gerekmeyebilir. İlaç dozları yavaş titre edilmeli ve doz semptomların düzeldiği en düşük seviyede tutulmalıdır. Tikler, obsesif-kompülsif bozukluk ve hiperaktivite-dikkat bozukluğunun tedavisi için seçilen ilaçlar farklıdır. Tikler zaman zaman ortaya çıkıp, kaybolabileceğinden uzun süre ilaç tedavisine devam etmek gerekmeyebilir. Tikler için dopaminerjik tonusu azaltan ilaçlar (haloperidol, pimozid, sulpirid gibi dopamin reseptör blokerleri veya tetrabenazin gibi dopamin deposunu boşaltan ilaçlar), atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin, risperidon, ketiapin, ziprasidon, aripiprazol), noradrenerjik tonusu azaltan ilaçlar (klonidin) en etkili seçeneklerdir. Ancak haloperidol, sulpirid gibi nöroleptikler tardif diskineziye yol açabileceklerinden dikkatli kullanılmalıdırlar. Klonazepam gibi benzodiazepinler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar ve lityum diğer tedavi seçeneklerini oluştururlar. Çoğu hastada tiklere eşlik eden obsesif-kompülsif bozukluk serotonin geri alınım inhibitörlerine (fluoksetin, sitalopram,  sertralin, paroksetin v.b) iyi cevap verir.

ATAKSİLER

Ataksi primer motor işlevlerdeki bir kayba (felç gibi) bağlı olmaksızın ortaya çıkan hareket koordinasyon bozukluğu olarak tanımlanır ve sıklıkla geniş tabanlı, dengesiz yürüyüşü tarif etmekte kullanılır. Ataksi serebellum ve bağlantılarındaki tutulumlardan, spinal kord lezyonlarından, periferik duyu kayıplarından veya bu üç durumun kombinasyonundan kaynaklanabilir. Ataksiler basitçe edinsel ve herediter ataksiler olarak ikiye ayrılabilir. Edinsel ataksilere alkolizm, serebrovasküler hastalıklar, vitamin eksiklikleri, multipl skleroz, otoimmün hastalıklar, primer veya metastatik tümörler, paraneoplastik sendromlar gibi yukarıda sözü edilen yapıları tutan bir çok etyoloji neden olabilir. Herediter ataksiler sıklıkla yavaş ilerleyici, spinal ve/veya serebellar atrofinin eşlik ettiği tablolardır. Bu hastalıkların hepsinde serebeller ataksi değişmez bulgudur ve nesilden nesile geçiş özelliklerine göre sınıflanabilirler. Bazen genetik geçiş niteliğinin saptanamadığı, yeni mutasyonların yol açtığı sporadik herediter ataksiler de görülebilir. Ataksilerin herediter ve edinsel nedenleri kitabın ilgili bölümünde anlatılmıştır

Tardiv Sendromlar: Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu ortaya çıkan, bazen geri dönüşümsüz olan istemsiz hareketlerdir. Kronik ilaç kullanımını gerektiren psikozlarda, tedavi başlangıcından aylar, yıllar sonra ortaya çıkarlar. Genellikle yüz, ağız çevresi, ekstremiteler ve gövdede, sıklıkla stereotipik nitelikte istemsiz hareketler vardır. Mekanizmadan dopamin reseptörlerinde kronik blokaj sonucu gelişen aşırı duyarlılık sorumlu tutulmaktadır. Tardiv diskinezi çiğneme, yutma gibi çeşitli orofasyal koreik, stereotipik hareketlerin ön planda bulunduğu tablolardır. İstemsiz hareketlerin niteliği başlıca distonik olduğunda tabloya tardiv distoni adı verilir. İdyopatik olanlara kıyasla retrokollis ve geriye doğru olan gövde distonisi daha sık görülür. Benzer şekilde tardiv akatizi, tardiv tremor, tardiv miyoklonus tabloları tanımlanmıştır. Tedavide sorumlu ilacın kesilmesi dışında tetrabenazin gibi dopamin depolarını boşaltıcı ilaçlar, selektif dopamin reseptör blokerleri ve klozapin gibi atipik nöreleptikler kullanılabilir.

PSİKOJENİK HAREKET BOZUKLUKLARIPsikojenik kökenli hareket bozuklukları distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü

organik hareket bozukluğunu taklit edebilirler. Bazı ayrıntıların dikkatli bir biçimde irdelenmesi tanıda yanılgı payını en aza indirir. Yakınmaların başlangıcının ani olması, psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması, ciddi handikaplar yaratması, alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi, anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması, hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi, kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması, plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması, ikincil kazançların varlığı ve hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi hareket bozukluğunun psikojen kökenli olduğunu düşündürür. Bunun yanı sıra nörolojik muayene tamamen normaldir.

 

ATAKSİLERAtaksi terimi, altta yatan parezi, kas tonus bozukluğu veya istemsiz hareket olmaksızın

hareketlerin dengeli ve amacına uygun şekilde yapılmasında bozukluk olması durumunda kullanılmaktadır. Genel olarak gövde veya ekstremitelere ait olmak üzere ikiye ayrılabilir. Serebellar hastalıklara bağlı olarak gelişebileceği gibi, vestibüler çekirdek, vestibüler sinir veya arka kordon hastalıklarında da ataksi görülebilir.

Tablo 1. Ataksilerde etyolojik sınıflama Vaskülero Arteryel enfarkt

o Laküner enfarkt ve sendromlar

o Posterior fossa hematomları

o Baziler migren

Demiyelinizan/otoimmüno Multipl skleroz (MS)

o Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM)

o Çölyak hastalığı

o Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1

o Anti-GAD antikoru ile ilişkili subakut serebellar ataksi

o Miller-Fisher sendromu

o Bickerstaff ensefaliti

o Akut postenfeksiyöz serebellit

Neoplastik/paraneoplastiko Paraneoplastik serebellar dejenerasyon

o Posterior fossa tümörleri (hemanjioblastom, nöroblastom vs)

Dejeneratif/genetiko Spinoserebellar ataksiler (SCA)

o Multi sistem atrofi (MSA-C), OPCA

o Ataksi-telenjiektazi

o Adrenolökodistrofi

o Frajil-X sendromu

o SSPE

o Charlevoix-Saguenay otozomal resesif spastik ataksisi

o Joubert sendromu

o MNGIE sendromu

o Abeta/hipo-lipoproteinemi

o Ataksi-okülomotor apraksi

o Ramsay Hunt sendromu

o Marinesco-Sjogren sendromu

o Juvenil gangliosidosis ve lipidosis

o Biotidinaz eksikliği

o Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi

o Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA)

o Nöroakantositoz (Bassen-Kornzweig hastalığı)

Mitokondriyalo Friedreich ataksisi

o MERRF (Fukuhara hastalığı)

o Epizodik ataksiler

o Nörojenik ataksi retinitis pigmentosa (NARP) sendromu

o Leigh sendromu

o POLG mutasyonları (SANDO, MIRAS)

Toksik/ilaca bağlıo Metronidazol

o Streptomisin

o Anti-epileptikler (difenilhidantoin, karbamazepin, valproat)

o Lityum

o Anti-neoplastik ajanlar (5-florourasil, siklosporin A, sitarabin, prokarbazin, vinkristin, heksametilmelamin)o Nitrik oksit

o Kronik toluen ve civa intoksikasyonu

o Nitrofurantoin

Enfeksiyöz/postenfeksiyöz/priono Postenfeksiyöz serebellit (varisella, vs)

o Whipple Hastalığı

o Creutzfeld-Jacob Hastalığı

o Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Hastalığı

o Viral serebellit

o Batı Nil virusu

Kompresifo Chiari malformasyonu

o Baziler impresyon

Nutrisyonel/metabolik/hormonalo Vit E eksikliği

o CoQ10 eksikliği

o Wilson hastalığı

o Hipotiroidizm

İdyopatiko İdyopatik geç başlangıçlı serebellar ataksi

HEREDİTER ATAKSİLERHerediter ataksiler sıklıkla yavaş ilerleyici, spinal ve/veya serebellar atrofinin eşlik

ettiği tablolardır. Bu hastalıklar kalıtımsal geçiş özelliklerine göre otozomal dominant, otozomal resesif ve X’e bağlı olarak sınıflandırılırlar

Tablo 2. Genetik sınıflama

A.      Otozomal dominant1.      SCA’lar2.      Dentatorubro pallidoluysian atrofi3.      Epizodik ataksiler4.      Alexander hastalığı5.      Gerstmann–Sträussler–Scheinker hastalığıB.       Otozomal resesif1.      Charlevoix-Saguenay’ın otozomal resesif spastik ataksisi (ARSACS)2.      Ataksi-okulo-motor apraksi (AOMA)3.      Vitamin E eksikliği ile giden ataksi4.      Refsum hastalığı5.      Ataksi telenjiektazi6.      Abetalipoproteinemi7.      CoQ10 eksikliği8.      Bebeklik çağı başlangıçlı spinoserebellar ataksiC.      Mitokondriyal1.      NARP2.      POLG mutasyonları (nükleer DNA)D.      X’e bağlı1.      Kalıtsal sideroblastik anemi ve ataksi2.      Adrenolökodistrofi3.      Frajil X ataksi sendromu

OTOZOMAL DOMİNANT SEREBELLAR ATAKSİLERŞimdiye kadar bilinen ve çoğunun genetik özellikleri saptanmış 30’dan fazla otozomal

dominant herediter ataksi vardır. Bu grubun çoğunu spinoserebellar ataksiler oluşturmaktadır. Bu hastalıkların klinik ve genetik özellikleri Tablo 3’de görülmektedir. Otozomal dominant serebellar ataksilerin görülme sıklığı dünyanın değişik bölgelerinde bazı farklılıklar gösterir. Spinoserebellar ataksilerin klinik özellikleri ve başlangıç yaşları büyük oranda birbirleri içine geçmiştir, sadece klinik bulgular ve nörogörüntüleme ile birbirlerinden ayırt edilmeleri genellikle güçtür. 

Spinoserebellar ataksi (SCA) tip 1, 2, 3, 6, 7, 12, 17 ve dentatorubropallidoluysian atrofi’ye, sorumlu genlerdeki mutasyon sonucu gendeki CAG trinükleotid tekrar sayısındaki artma neden olur. Bu yüzden bu hastalıklar trinükleotid tekrar bozuklukları olarak da tanımlanırlar. CAG tekrar sayısındaki artışın saptanması ile bu hastalıkların kesin tanısı konulur. SCA tip 8'de farklı bir trinükleotid olan CTG tekrar sayısında, SCA 10'da ise ATTCT pentanükleotinin tekrar sayısında artış vardır. SCA tip 9 ve SCA tip 24 için uluslararası literatürde yer ayrılmış olmakla birlikte henüz bunlarla ilgili klinik ve genetik bilgi henüz yoktur. Toplumdan topluma değişebilmekle beraber, SCA’lar içinde en sık görülenler SCA tip 1,  2 ve  3, 6, 7, 10’dur.

Dentatorubropallidoluysian atrofi (DRPLA) ataksi, kore, epilepsi ve demansla karakterize nadir bir nörodejeneratif hastalıktır. Juvenil veya erişkin başlangıçlı olabilir. Progresif demans, ataksi, kore, miyoklonik epilepsi ve psikiyatrik bulgularla seyreder. Koreoatetoid, serebellar ataksi veya progresif miyoklonik epilepsinin ağırlıkta olduğu üç farklı fenotip şeklinde ortaya çıkabilir. Şimdiye kadar en fazla vaka bildirileri Japonya'dandır. Genellikle 3.-6. dekadlar arasında başlar. Ancak çocukluk çağında başlayan vakalar da bildirilmiştir. Erken başlangıçlı olgular progresif miyoklonik epilepsiye benzer, geç başlangıçlı olgular ise daha çok Huntington Hastalığı benzeri bir klinikle seyreder. Kranyal manyetik rezonans incelemesinde pontoserebellar atrofiye ek olarak T2 ağırlıklı kesitlerde periventriküler ak maddede hiperintensiteler görülür. Dentat nukleus, n. ruber, globus pallidus ve subtalamik nukleusta belirgin hücre kaybı başlıca

nöropatolojik bulgudur. Kromozom 12’de DRPLA genindeki artmış CAG tekrarı sonucunda poliglutaminlenmiş proteinin nukleusta birikmesi, öngörülen patofizyolojik mekanizmadır.

Epizodik ataksiler (EA) iyon kanalları proteinlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu meydana gelir ve 6 alt tipi vardır. Bunlardan en sık görülenler EA tip 1 ve 2’dir. Epizodik ataksi tip 1 potasyum kanal geninin mutasyonu sonucu oluşur. Klinik belirtiler dakikalar veya saniyeler süren, gün içinde defalarca tekrarlayan ataksi, dizartri, tremor, kramplar ve interiktal miyokimidir. Ataklar egzersiz, heyecan ve ani uyaranlar ile ortaya çıkarılabilir. Bu dengesizlik atakları dışında serebellar bulgular normaldir. Epizodik ataksi tip 2 voltaja bağlı kalsiyum kanal geninin mutasyonu sonucu meydana gelir. Ataklar tipik olarak saatler-günler sürer. Hastaların çoğunda dengesizlik atakları dışında nistagmus ve hafif serebellar bulgular saptanabilir, daha sonraki yıllarda kalıcı ataksi yerleşebilir. Diğer EA’ler nadiren görülürler ve klinik-genetik özellikleri Tablo 3’de gösterilmektedir. Epizodik ataksilerin bir kısmı asetazolamid tedavisine cevap verebilir.

OTOZOMAL RESESİF HEREDİTER ATAKSİLEROtozomal resesif ataksilerin hepsinde değişmez bulgu ilerleyici

ataksidir. Tablo 4’de bu gruba giren ataksilerin başlangıç yaşları, kromozom lokusları ve ayırt ettirici klinik özellikleri gösterilmiştir. Bu listede belirtilmeyen, spinoserebeller ataksi kliniğine işitme kaybı, görme kaybı ve zeka geriliği gibi tabloların eşlik ettiği ve genetik lokusları belirlenmiş nadir otozomal resesif ataksiler de bulunmaktadır.Tablo 4. Otozomal resessif serebellar ataksiler

Hastalık Adı Başlangıç yaşıKromozom ve lokus

Gen Ayırıcı klinik özellikler

Friedreich ataksisi 1.-2. dekad 9q13-21 frataxin Hiporefleksi, ekstansör taban derisi cevabı, derin duyu kaybı, kardiyomiyopati

Ataksi-telanjiektazi 1. dekad 11q22-q23 ATM Telanjiektazi, immun yetmezlik, artmış kanser insidansı, artmış alfa-fetoprotein

Vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi

2-52 yaş arasında, genellikle 20 yaşından önce

8q13 -TTP Friedreich ataksisine benzer klinik, kafa titubasyonu sık, bazen görme kaybı ve retinitis pigmentosa, serum E vitamini düşük

Friedreich ataksisiBu hastalık genellikle 20 yaşından önce, yürümede yavaş gelişen bir dengesizlikle

başlar. Bağımsız yürümenin kaybına kadar geçen süre ortalama olarak 10-15 yıldır. Hastalarda ilerleyici ataksiye tremor, baş dönmesi, alt ekstremitelerde derin duyu kaybı, ekstansör taban derisi cevabı, nistagmus, skolyoz ve kardiyak bulgular sıklıkla eşlik eder. Bacaklarda arefleksi genellikle hastalığın erken evrelerinden itibaren vardır. Hastalığın seyri esnasında dizartri, disfaji, özellikle alt ekstremitedeki kaslarda güçsüzlük ve atrofi gelişir. İleri evrelerde işitme kaybı, görme kaybı ve sfinkter bozukluğu sıktır.

Kardiyak bulgular sol ventrikül hipertrofisi, asimetrik septal hipertrofi ve global hipokinezi şeklindedir. Bunların sonucunda aritmiler, kalp yetmezliği ve angina gelişebilir. Hastaların yarısından fazlası kardiyak nedenlerle ölürler. Hastalığa %10 oranında insüline dirençli diyabet eşlik eder.

Elektrofizyolojik incelemelerde duysal sinir aksiyon potansiyellerinde küçülme saptanır. Nörogörüntülemede omurilik atrofisi ve göreceli olarak korunmuş serebellum dikkati çeker. Hastalığın nedeni 9. kromozomun uzun koluna lokalize olan mutasyondur. Bu mutasyon sonucunda mitokondriyal solunum zincirinde işlevi olan frataksin genindeki GAA tekrar sayısında artış meydana gelir. Normal tekrar sayısı 40 civarındadır. Patolojik tekrar sayısı 66 ile 1000 arasında değişir. Friedreich ataksisinin geç başlangıçlı ve tendon reflekslerinin korunduğu alt tipleri de vardır.

Ataksi telanjiektaziBu hastalık bir yaş civarında postural instabilite ve ataksi ile başlar. Motor

gelişim basamakları çoğunlukla gecikmiştir. Altı yaş civarında ataksi oldukça ciddileşir. Bu evrede hipotoni, bradikinezi, koreoatetoz, arefleksi ve derin duyu kaybı gibi nörolojik bulgular eklenir. Konuşma giderek dizartrikleşir. İkinci

dekadda distal kaslarda kuvvetsizlik ve atrofi olur. Hastaların bir kısmında mental gerilik vardır. Ataksi telanjiektazi'ye neden olan gen 11. kromozomun uzun koluna lokalizedir.

Vitamin E eksikliği ile giden ataksiVitamin E’nin az alımı veya emilim bozukluğu gibi sebeplerle serebellar ataksi

görülebileceği gibi, α-tokoferol transfer proteinindeki bir mutasyondan da kaynaklanabilir. Bu protein α-tokoferolun (vitamin E) dolaşımdaki lipoproteinlere bağlanıp taşınmasını sağlamaktadır. Bu bağlanmanın bozulması sonucunda serumdaki vitamin E düzeyi düşmektedir. Otozomal resesif kalıtılır. Piramidal bulgular, polinöropati, arefleksi ve vibrasyon duyusu bozukluğu ile fenotip Freidreich ataksisine çok benzeyebilir. Tedavide yüksek doz vitamin E kullanılmaktadır.

HEREDİTER ATAKSİLERDE TANIHerediter ataksilerin kesin tanısı moleküler analiz ile konulur. Aile öyküsü, fizik

muayene ve nörolojik muayene tanıya yardımcı olur. Rutin DNA testleri serebellar ataksilerden bir kısmı için kolaylıkla mümkündür. Bazı herediter serebellar ataksiler için ayrıntılı moleküler analiz gerekir. Ataksi-telanjiektazi, abetalipoproteinemi ve vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksilerin tanıları klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulabilir. Özellikle vitamin E eksikliği ile birlikte giden ataksi, E vitamini ile tedavi edilebilir veya ilerlemesinin durdurulabilir olması yönünden önemlidir. Herediter ataksi öyküsü bulunan ailelerde semptomatik olmayan aile bireylerine genetik inceleme ile prediktif ya da prenatal tanı konabilir.

AMİYOTROFİK LATERAL SKLEROZ  Giriş ve Epidemiyoloji Klinik Özellikler ve Tanıa. Tanı kriterleriÜst ve alt motor nöron tutulumu bulgularının birlikte bulunması ALS’nin klinik

özelliğidir. Çağımızda teknolojinin sunduğu birçok olanağa rağmen ALS tanısının klinik ve kliniği destekleyenelektrofizyolojik bulguların bir araya gelmesiyle mümkün olduğunu söylemek yanlış değildir. İyi bir klinisyen hastalık öyküsü ve nörolojik muayeneyle hastalığın tanısını koyabilir.Elektromiyografinin (EMG) de yine hastalık öyküsü ve klinik muayene ışığında yapılması son derece önemlidir. Ayırıcı tanıda yer alan diğer hastalıklar için gerekli laboratuvar yöntemlerine başvurulması da gereklidir. Bunlardan ilerde söz edilecektir. İlk kez 1990 da ALS için tanı kriterleri oluşturulmuştur. El Escorial Kriterleri (Madrid yakınlarında toplantının yapıldığı yere atfen) adı verilen bu kriterlere son hali 2000 yılında verilmiştir (Tablo 1). Hastaları El Escorial Kriterlerinde yer alan kategorilere göre değerlendirmek, günlük klinik uygulamada pratik olmasa bile, daha çok çalışma ve araştırmalar için bir fikir birliği sağlanması açısından önemlidir. Tablo 1. Gözden geçirilmiş El Escorial tanı kriterleri ALS tanısı için gerekli olanlar:A:1 Klinik, elektrofizyolojik veya histopatolojik olarak alt motor nöron tutulumunun kanıtlanmasıA:2 Klinik muayene ile üst motor nöron tutulumunun kanıtlanmasıA:3 Öykü veya muayene ile belirti ve bulguların bir vücut bölgesi içinde ya da diğer bölgelere ilerleyici özellikte yayılmasıOlmaması gerekenler:B:1 Alt motor nöron ve/veya üst motor nöron tutulumunu açıklayabilecek başka bir hastalığı telkin eden elektrofizyolojik ve histopatolojik verilerB:2 Var olan  klinik ve elektrofizyolojik bulguları görüntüleme yöntemleriyle açıklayabilecek verilerBu ilkeler çerçevesinde;Kesin ALS

Üç bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıOlası ALS

İki bölgede üst ve alt motor nöron bulgularıyla birlikte en azından bazı üst motor nöron tutulumu bulgularının alt motor nöron tutulumu bulgularının daha üstünde yer alması Olası ALS-Laboratuvar destekli

Bir ya da birden çok üst motor nöron tutulumu bulgusu ve EMG ile en az iki bölgede alt motor nöron bulgusuna rastlanmasıMümkün ALS

Bir bölgede üst ve alt motor nöron bulgularının birlikte olması, İki ya da daha çok bölgede üst motor nöron bulgularının olması veya Üst motor nöron bulgularının alt motor nöron bulgularının üstünde yer almaksızın, iki bölgede üst

ve alt motor nöron bulgularının olması_______________________________________________________________________

b. Belirti ve BulgularALS’li hastaların bir bölümünde yakınma ve belirtiler bulber bölgeden, diğer bir

bölümünde ise taraflardan başlar. Bulber başlangıçlı ALS formuna progresif bulber felç (palsy) (PBP), taraflardan başlayana ise progresif müsküler atrofi (PMA)  de denir.

 Bir çok hastada ilk göze çarpan lokal zaaf ve atrofidir. Hastalığın başlangıcında bazı

hastalar özellikle gece belirgin olan kramplardan yakınır. Kramplara fasikülasyonlar da eşlik edebilir.Fasikülasyonlar tek ya da birkaç kas grubuna lokalize olabileceği gibi tek bir ekstremiteyi etkileyebilir, tüm vücuda yayılabilir. Bulber başlangıçlı hastalarda ilk yakınma genellikle dizartridir, daha nadir olarak da disfajidir. Bulber tutulumda alt fasyal zaafın da katkıda bulunduğu nazone bir konuşma ve spastik dizartri karışımının, yani alt ve üst motor nöron tutulumunun bulguları göze çarpar. Hastanın ilk fark ettiği ve dile getirdiği yakınma ‘ses değişikliği’ dir. Bu tabloya aynı anda başlayan taraf zaafı eşlik edebileceği gibi, bulber belirti ve bulguların başlamasından aylar sonra da ortaya çıkabilir. Dilde zaaf ve atrofi, özellikle dil ağız içindeyken gözlenmesi uygun olan fasikülasyonların varlığı, boyun fleksiyon zaafı tanı koydurucudur.Orbikülaris oris zaafına bağlı ağız kapama güçlüğü, yumuşak damak fonasyonla iyi kalkmasa bile farenks refleksinin kaybolmaması genellikle sık görülen belirtilerdir. Ayrıca çene refleksinin varlığı da araştırılmalıdır. Solunum kaslarının tutulumu bulber başlangıçlı ALS’ de değişkendir. Üstte sözü edilen alt fasyal tutulumun sonucu olarak ağız kapamadaki zaaf nedeniyle hastaların vital kapasitelerinin değerlendirilmesi sağlıklı bir şekilde yapılamayabilir.

Taraflardan başlayan ALS’ de adından da anlaşılacağı gibi kol ya da bacaklarda, genellikle asimetrik olan zaaf ve atrofi ortaya çıkar. Zaman içinde kranyal sinir tutulumu da tabloya eklenir. Hastaların %10-15 kadarı hastalığın son evresine kadar bir miktar dizartri ve disfajileri olsa da konuşma yetilerini kaybetmezler. Buna karşılık erken evrede solunum yetmezliği gelişen hastalar da görülebilir. Bazı hastalar uzun bir süre, tanı açısından zorluk yaratabilecek, üst motor nöron bulguları olmaksızın sadece taraf zaafı ve atrofiyle kendini gösteren klinik özellikler sergileyebilirler (psödo-polinevritik form). Bu durumda en iyi tutum ayırıcı tanıda yer alan hastalıkları dışladıktan sonra klinik izlemdir.

Primer lateral skleroz (PLS) ilerleyici üst motor nöron tutulumuyla giden bir tablodur. Bu tür bir klinik formda başlayabilen ALS tabloları olabileceğinden tanı açısından şaşırtıcı olabilir. Genel eğilim 3 yıl PLS tablosuyla giden durumda bu tanıda karar kılmaktır. PLS’nin prognozu ALS ye göre çok daha iyidir.

ALS’de okülomotor tutulum, sfinkter kusuru, otonomik ve duysal belirtiler genellikle görülmez. Kognitif tutulum hastalığın başlangıcında rastlanan bir özellik olmamasına rağmen ALS-demans sendromunda (tüm ALS hastalarının %5’i) demans önde giden bir bulgudur.c. Ayırıcı TanıALS’nin ayırıcı tanısında yer alan başlıca klinik tablo ve sendromlar Tablo 2’de yer almaktadır.

c. Tanı YöntemleriALS için özgün bir tanı yöntemi ya da laboratuvar testi yoktur. Genel

olarak klinisyenin yaptığı ayırıcı tanıda yer alan, ALS sendromuna yol açabilecek, özellikle de tedavi edilebilecek hastalıkların ortaya konması için gerekli olan testler istenmelidir. Elektrofizyolojik testler (sinir ileti çalışmaları ve iğne EMG’si) yine de en önemli araştırma yöntemidir. Rutinde istenen kan testleri (tam kan sayımı, sedimentasyon, CPK, elektrolit ve karaciğer enzimleri gibi) ve kranyal ya da spinal MR dışında klinik tabloya göre diğer başka testler de istenebilir (ayrıntısı Tablo 3’de verilmiştir).Tablo 3 Rutin incelemeler dışında, klinik tabloya göre istenebilecek testler

1. Kas biyopsisi

2. B12-Folat

3. Kan gazları

4. Protein elektroforezi, immunfiksasyon yöntemiyle serum immunelektroforezi

5. Anti-nöronal antikorlar

6. Ant-gangliozid antikorları (IgM GM1)

7. Tümör belirteçleri

8. Toksinler içim kan ve/veya idrar tahlili (kurşun, manganez)

9. HIV, HTLV1 serolojisi

10.Lyme hastalığı serolojisi

11.Heksozaminidaz düzeyi

12.Genetik test (SOD1 mutasyonu için)

 Tedavi YaklaşımlarıALS’nin bugün için geçerli tedavisi yoktur. Hastalığın etyopatogenezini aydınlatmaya

yönelik birçok araştırma var olmasına rağmen, yapılan çalışmalar hastalığı “iyileştirme” yönünde olumlu sonuç vermemiştir. Günümüzde üstünde yoğunlaşılan tedavi yaklaşımlarının bir bölümü mutant SOD1’in neden olduğu motor nöron dejenerasyonunun oluş mekanizmasını model almıştır. Bir bölüm çalışma da motor nöron dejeneresansına kadar geçen süreçteki etapları tek tek gözden geçirip, bu aşamalara müdahale etmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca direkt olarak motor nöronu korumayı hedefleyen çalışmalar da vardır. Mutant SOD1’in ekspresyonunu hücrelere zarar vermeden viral vektörler aracılığıyla ortadan kaldırmaya yönelik çalışmalar hayvan deneylerinde olumlu sonuç vermiştir. Bu yöntem insanda denenme aşamasındadır. Nöronal inklüzyonların varlığı, mitokondriyal disfonksiyon, mikroglia aktivasyonu gibi hastalık sürecinde ortaya çıktığı kanıtlanan patolojik mekanizmalara yönelik  çalışmaların varlığı da bilinmektedir. Bugün için ALS tedavisi için, etkisi kısıtlı da olsa, geçerli olduğu bilinen Riluzole motor nöron ölümüne neden olduğu kanıtlanan eksitotoksisite teorisi sonucunda geliştirilmiştir. Riluzole sodyum ve yüksek-voltajlı kalsiyum kanal blokajı yanında glutamat reseptör blokajı yaparak etkisini göstermektedir. Öteden beri nörodejeneratif hastalıklar için söz konusu edilen kök hücre tedavisi son günlerde ALS için de adından oldukça söz ettirmektedir. Hastalara uygulanabilmesi için daha çok araştırma ve çalışma yapılması gerekmektedir. Embriyonik kök hücreler in vitro olarak motor nöron benzeri hücrelere dönüşmektedir. Bu çalışmalar hayvan deneyi düzeyinde olumlu sonuçlar verse de insanlara uygulamak ve varsa olumlu sonuçlarını görmek için zamana ihtiyaç vardır. Daha çok kemik iliği gibi nöral dokuya da dönüşme yeteneği olan multipotentprojenitör hücrelerin kullanıldığı çalışmalar gelecek vaat edebilir.  

ALS’de BakımGöz kasları hariç hemen tüm istemli kasları tutan ve atrofiye yol açan bu

kötü prognozlu, ağır kas hastalığında henüz tedavi olanağı bulunmadığından bakım (management) büyük önem taşımaktadır. ALS ortalama 3-4 yıl içinde eğer yardımcı solunum olanakları kullanılmazsa, ölüme götürmektedir.

SPİNAL MÜSKÜLER ATROFİSpinal müsküler atrofi (SMA), ikinci motor nöronların kalıtımsal bir hastalığıdır.

Otozomal resesif nöromüsküler hastalıklar arasında en sık görülen SMA’nın canlı doğumlarda ortaya çıkma olasılığı kabaca 10,000’de bir, taşıyıcılık sıklığı ise 50’de birdir. Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük ve atrofiyle seyreden bu hastalığın en ağır şeklinde solunum da etkilenir.

HASTALIĞIN TİPLERİ VE BELİRTİ/BULGULARISMA’nın başlıca belirtileri, kas güçsüzlüğü ve atrofisidir. Hastalığın başlama yaşına ve

hastanın yapabildiği hareketlere göre sınıflandırılmış tipleri vardır: SMA tip 1 ya da Werdnig Hoffmannhastalığı en ağır olandır. Hastalık doğuşta başlar, bebek çok gevşektir, başını tutamaz, dönemez, oturamaz, ciddi solunum güçlüğü mevcuttur, mekanik solunum desteği olmadan yaşamını sürdüremez. SMA tip 2 orta ağırlıkta olandır. Hastalık 18 aylıktan önce başlar, çocuk oturabilir ama yürüyemez. SMA tip 3 (Kugelberg Welander) en hafif olandır. Hastalık 18 aylıktan sonra başlar, çocuk yürüyebilir, ancak kas zaafı mevcuttur. Hasta sık düşer, merdivenleri çıkarken ve çömelip kalkarken zorlanır, bacaklar güçsüz olduğu gibi kollarda da güçsüzlük vardır. SMA tip 3 hastalarında, hastalık

başlangıç yaşı çok değişkendir, genellikle başlangıç geciktikçe hastalık daha hafif olur. Erişkin yaşta başlayan çok nadir bir form ise SMA tip 4’tür. Geç başlayan SMA’da (özellikle SMA 3 ve 4) güç kaybının genellikle son derece yavaş ilerlediği ve solunum güçlüğünün eklenmediği vurgulanmalıdır. Yıllar sonra hastalar zor yürüyebilir hale gelirler. SMA erkeklerde daha sık görülür ve kadınlara kıyasla daha ağır olabilir.

Nörolojik muayenede, SMA tip 1’de daha yaygın bir güçsüzlük olmakla birlikte SMA tip 2 ve 3’de güçsüzlüğün proksimal kaslarda olduğu görülür. Özellikle SMA 3’de proksimal kas tutulumunun kas hastalıklarından farklı çok tipik bir dağılımı vardır: Alt ekstremitelerde iliopsoas ve kuadriseps femorisin erkenden güçsüz hale geldiği, gluteus maksimusun ise çoğunlukla geç evrelere kadar gücünü koruduğu gözlenir. Bu dağılım, gluteus maksimusun erkenden güçsüzleştiği distrofilerden farklıdır. Üst ekstremitelerde en zayıf kas trisepstir. Kemik veter refleksleri azalmıştır. SMA’lı hastalarda el titremesi tipiktir. Güçsüzlüğe bağlı olarak skolyoz gibi vücut deformiteleri ortaya çıkabilir.

TANI VE AYIRICI TANIHastanın öyküsünü dinleyerek ve muayene ederek bu tanıdan şüphelenilebilir. Kesin

tanı genetik inceleme ile konulur. Hastaların %95’inde hastadan alınan bir kan örneğinde genetik bozukluk gösterilebilir.    

SMA tip 1’de gevşek bebeğin ayırıcı tanısına giren tüm hastalıklar akla gelmelidir. Bunlar arasında kas hastalıkları en önemli yeri tutar. SMA 3’ün en çok karıştığı kas hastalığı ise Becker tipi müsküler distrofidir (BMD). Yukarıda anlatılan kas güçsüzlüğünün dağılımı bu iki hastalık arasında ayırım yapılabilmesini sağlayabilir. SMA’da kreatin kinaz (CK) hafif yüksek bulunabilir, BMD’de ise çok yüksektir. Elektromiyografide (EMG) SMA’da ön boynuz hastalıkları ile uyumlu bulgular saptanarak kas hastalıklarından kesin olarak ayırdedilir. Genetik inceleme ile kesin tanı konur.

TEDAVİSMA’nın şu anda etkin bir tedavisi yoktur. Ancak, SMA’nın genetiğindeki çok özel

durum tedavisinin mümkün olabileceğinin ipuçlarını vermektedir. Yukarıda da anlatıldığı gibi, normal şartlarda, motor nöronların iyi çalışması için SMN1 geninden en az bir adet bulunması gerekir, böylece bu genin kodladığı protein normal miktarda yapılabilir. SMA hastalarında SMN1 hiç yoktur ama az miktarda normal protein yapabilen SMN2 mevcuttur. Bu kopya genden ne kadar çok varsa o kadar çok normal protein yapılabilir. Genellikle ağır SMA tiplerinde bu kopyadan daha az, hafif seyirlilerde ise daha çok bulunduğu anlaşılmıştır. İşte tedavide bu bilgiden yararlanılmaya çalışılmaktadır. Amaç, SMN2’yi bir şekilde etkileyerek daha fazla normal protein yapmasını sağlamaktır. Bu yöntem diğer tedavi seçeneklerine göre daha çok ümit vaat etmektedir.

         

MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN MİYELİN HASTALIKLARI

 

DEMİYELİNİZAN HASTALIKLAR Bugünkü bilgilerimize göre, demiyelinizan hastalıklarda miyelinin biyokimyasal yapısı

normaldir. Çevresel ve/veya endojen bir faktör miyelin ve/veya oligodendrositi etkileyerek hastalık tablosuna yol açar. Sık karşılaşılan nörolojik hastalıklardan oluşan bu grubu aşağıdaki başlıklar altında gözden geçirmek yararlıdır.

 

MULTİPL  SKLEROZGirişMultipl skleroz (MS) yaklaşık 150 yıl önce tanımlanmıştır. 1800’lü yılların ilk yarısına

ilişkin bilgi olmaması multipl sklerozun nispeten yeni bir hastalık olduğu şeklinde yorumlanır. St Lidwina of Schiedam (1380-1433)’da 18 yaşında yineleyici bir nörolojik hastalık ortaya çıkmıştır. Bunu 1824’te Olivier’in bildirisi izler. Bundan kısa süre sonra Carswell, patolojik anatomi atlasında bir multipl skleroz olgusu sunmuştur. İzleyerek, Cruveilhier klinik olgu sunumlarıyla birlikte multipl sklerozun  tüm patolojik tanımını atlasında basmıştır. Frerichs, Valentiner, Turck, Rokitansky ve Rindfleisch konuya önemli katkılarda bulunmuşlardır. 1866’da Vulpian tanımlanan bu patolojik tabloya “sclérose en plaque” adını önerdi. Jean Martin Charcot multipl sklerozun farklı ve özgün bir tablo olduğu konusunda en önemli rolü oynamıştır. Charcot ayrıca hastalığın klinik spektrumu ve histolojik görünümünü de tanımlamış;  inflamasyon ve miyelin kaybının temel

histopatolojik görünüm olduğuna dikkat çekmiştir. Pierre Marie 1884’te ilk kez multipl sklerozun infeksiyöz bir nedeni olabileceğini öne sürmüştür. Bu hipotez hala tartışmalıdır. Demiyelinizan hastalıkların anlaşılması konusunda önemli bir adım, 1935’te “deneysel alerjik ensefalomiyelit” in Rivers tarafından tanımlanmasıyla atılmıştır. İzleyen yıllarda değişik tiplerde demiyelinizan hastalıklar tanımlanmıştır.

 Multipl skleroz merkezi sinir sistemi ak maddesinin yineleyici ya da ilerleyici

inflamatuar, demiyelinizan hastalığıdır. 20-40 yaşları arasında, travmadan sonra en sık karşılaşılan önemli bir özürlülük nedenidir.

 Patolojik olarak, multifokal demiyelinizasyon alanlarıyla nitelenir. Aksonlar kısmen

korunurken, oligodendrositlerin kaybı ve astrogliozis dikkat çekicidir. Bazı klinik tablolar multipl skleroz için niteleyici olmakla birlikte, sıklıkla klinik kuşkuyu

doğrulamak ve diğer olasılıkları dışlamak için yardımcı araştırma yöntemlerinden yararlanmak gerekir. Bu incelemelerin bazıları multipl sklerozlu hastalarda hastalık aktivitesini izlemede de yararlı olabilir. Son zamanlarda hastalık etyopatogenezini, miyelin yıkım ve onarım mekanizmalarını anlamamızda önemli gelişmeler olmuştur. İdeal bir tedavisi olmamasına karşın,  multipl skleroz için birçok yeni tedavi araştırılmaktadır; ve birçoğu yakın zamanda kullanım için hazır olacaktır.

 Patogenez ve FizyopatolojiMultipl sklerozun patogenez ve fizyopatolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Multipl

skleroz plaklarının oluşumunda önemli olabilecek birçok mekanizma ileri sürülmüştür:1. Otoimmunite2. Genetik yatkınlık3 İnfeksiyon ve diğer çevresel nedenler4. Rastlantısal demiyelinizasyonİnandırıcı bir ipucu olmamasına karşın, diyet ile ilgili nedenlerin, toksinlerin tablonun

ortaya çıkışında rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Gerçek fizyopatoloji, olasılıkla birden fazla nedene bağlıdır.

 1. OtoimmuniteOntogenez sırasında otoreaktif lenfositler normal olarak klonal azalmaya giderler,

bazıları kurtulabilir. Antijenlere tepki vermezler. Otoreaktif  T ve B hücrelerinin düşük düzeyleri normal bireylerde de meydana gelebilir. Bu hücrelerin kendi vücut hücrelerine karşı tepkisizliği kırıldığı zaman otoimmun hastalık oluşur. Multipl skleroz ve diğer otoimmun hastalıkların bu toleransın kaybı sonucu geliştiği düşünülür. Toleransı (vücut antijenlerine tepkisizliği) kıran olası bir mekanizma, kendine ait ve yabancı antijenler arasındaki moleküler benzerliktir. Otoreaktif  T4 lenfositleri yapısal olarak benzerlik gösteren yabancı antijenlerle karşılaşınca aktive olabilirler. Bazı bulgular multipl sklerozda moleküler benzerliğin  rol oynadığını gösterir.

 2. Genetik Yatkınlığın RolüAilevi olgular ve epidemiyolojik veriler, multipl sklerozda multigenik bir

kalıtımsal yatkınlığı destekler. Çok sayıdaki aday gen araştırılmıştır, sonuçlar tartışmalıdır. Geniş çaplı araştırmalar az sayıda aday bölge ortaya koymuştur.

Mevcut bulgular multipl skleroza artmış yatkınlıkta çok sayıda (50 civarında) genin etkileştiğini gösterir. Yakın zamanlarda HLA bölgesi dışında IL-2RA ve IL-7RA bölgeleriyle multipl skleroz arasındaki ilişkinin gösterilmesi tedavi yaklaşımları bakımından umut verici olmuştur.

 3. İnfeksiyon ve Diğer Çevresel NedenlerMultipl sklerozun başlatılması ve sürdürülmesinde viral infeksiyonların rolü

uzun bir süredir tartışmalıdır. Koyunlarda ve keçilerde visna virüsü, köpeklerde  canine distemper virus  ve  Theiler’s murine ensefalomiyeliti,

hayvanlarda demiyelinizasyon nedeni olarak bilinen  viral infeksiyonlardır. Viral infeksiyonlar insanda da demiyelinizasyon nedeni olabilir. Örneğin progresif multifokal lökoensefalopati (JC papilloma virus), subakut sklerozan panensefalit (kızamık virüsü) ve insan T hücre lenfotrofik ya da lösemi virüsü tip I ( HTLV-1 ile miyelopati).

 Bir virüsün  multipl skleroz  patogenezinde  rol oynayabilmesinin birçok yolu vardır:1. Merkezi sinir sistemi dışındaki geçici ya da kalıcı bir infeksiyon otoreaktif T hücrelerini

moleküler benzerlik ya da superantijen gibi diğer non-spesifik nedenlerle aktive edebilir.2. Geçici merkezi sinir sistemi infeksiyonu bir olaylar dizisi başlatabilir (foster otoimmunite)3. Yineleyici merkezi sinir sistemi infeksiyonları yineleyen inflamasyon ve demiyelinizasyonu

hızlandırabilir.4.Süreğen merkezi sinir sistemi infeksiyonu, başlatılan inflamatuar reaksiyon oligodendrositleri

etkileyebilir ya da doğrudan yıkabilir.  4. Rastlantıya Bağlı DemiyelinizasyonSinir dokusu içindeki immun aktivite özgül olmayan bir şekilde miyelin yıkımı ile

sonlanabilir. İmmun yanıtın immunoglobulinlerden başka miyelin ya da oligodendrosit için toksik olduğundan kuşkulanılan, çözünebilen birçok ürünü bilinir. Proinflamatuar sitokin TNF-alfa, in vitro oligodendrosit apoptozu ve miyelin yıkımının nedenidir. Diğer çözünebilen maddeler potansiyel olarak toksiktir.

 Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri  Belirtiler genellikle genç erişkinlik döneminde yani 20-40 yaşları arasında başlar

ve 24 yaşında tepe noktasına ulaşır. Genellikle 15-50 yaşları arasında sık görülen hastalıkta belirtiler, çocukluk çağında ya da 50 yaşından sonra da başlayabilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kez daha sık rastlanır. Multipl skleroz beyazlarda ve Avrupa kökenlilerde sıktır. Diğer ırklar ve etnik popülasyonlar değişen derecelerde yatkınlık gösterir. Siyah Afrikalılardaki durum iyi bilinmezken, Afrika kökenli Amerikalı’larda  beyazların yarısı sıklığında görülür. Bu, çevre faktörleri ve etnik karışımla açıklanabilir.

 Multipl skleroz tropikal bölgelerde nadirdir ve prevalansı ekvatordan

uzaklaştıkça (kutuplar dışında) orantılı bir şekilde artar (Şekil 5). Çevre faktörlerinden sıklıkla söz edilmekle birlikte, etnik yatkınlık önem taşımaktadır. Çevre faktörlerinin ortaya konmasında göçlerle multipl sklerozun demetler ya da epidemiler halinde görülmesi önemlidir. Multipl skleroz riskinde göç yaşı önemli bulunmuştur. On beş yaşından önce yüksek riskli bir bölgeden düşük riskli bir bölgeye göç edildiğinde multipl skleroz riski azalır. Bu yaştan sonraki göç ise riski etkilemez. On beş yaşından önce düşük riskli bir bölgeden yüksek riskli bir bölgeye göç, multipl skleroz riskini arttırır. Bazı bölgelerde epidemiler bildirilmiştir. İzlanda ve Faroe adalarından bildirilen, ikinci dünya savaşı sırasında İngiliz birliklerinin işgali sırasında bir patojen ile karşılaşma üzerinde durulmuştur. Epidemiyolojik bilgiler genetik olarak duyarlı kişilerde bir çevre faktörünün tetiklemesi ya da neden olmasıyla multipl skleroz ortaya çıktığını düşündürür.

 Ailesel sıklık ve dağılım birçok genin yatkınlığa katkıda bulunduğunu gösterir ve

bu şimdiye kadar incelenen genetik lokuslarla geçen düşük relatif risk ile uyumludur. Multipl skleroz’da demiyelinizasyona yol açan kesin çevre olaylarının ne olduğu  bilinmemektedir. Viral infeksiyonlar en olası tetikleyici gibi görünür. Travma,  gebelik soğuk iklim, ev hayvanları, et tüketimi, işlenmiş et, süt ürünlerinin multipl skleroz için riski değiştirebileceğinden kuşkulanılmıştır, fakat hiçbiri bağımsız multipl skleroz risk faktörü olarak belirlenememiştir.

 

PatolojiMultipl skleroz’un patolojik işareti beyin  ya da m. spinalisteki plaklardır. Beynin

gözle yapılan patolojik muayenesi değişen derecelerde atrofi ve ventriküler dilatasyon ortaya koyarken, m. spinalisin dıştan muayenesinde multipl skleroz plakları görülebilir. Beyin kesitlerinde taze ve aktif plaklar sınırları belirsiz pembe-sarı renkte görülürken, eski plaklar mavi-gri renkte ve sınırları keskin olarak görülür. Lezyonlar genellikle 1-2 cm çapında  olup bazen birleşip geniş plaklar oluşturabilirler. Plaklar periventriküler bölgede ve daha sık olarak periventriküler ak madde, beyinsapı ve m. spinaliste görülürler. Bununla birlikte, çok sayıda küçük plak, mikroskobik inceleme ile intrakortikal miyelinli lifleri etkilemiş olarak kortekste görülür

 Akut multipl skleroz plaklarının en erken bulgularından biri manyetik rezonans

görüntüleme incelemelerinde de görülen  kan- beyin bariyerinin bozulmasıdır. Kan beyin bariyerinin bozulması lezyon patogenezinde kritik bir erken basamak olarak görünür.

                     Klinik Tablolar,  Belirti ve Bulgular

Multipl skleroz çok çeşitli klinik tablolara yol açabilir (Tablo 2). Birçok bulgu ve belirtiler karakteristiktir ve pek azı hastalık için patognomiktir. Aksine bazı belirtiler atipik, bazıları ise farklı tanıya götürecek kadar nadirdir.  Hatalığın seyri değişebilir.

 Tablo 2. Multipl Sklerozda Başlangıç Belirtileri____________________________________________________________________Belirti                                                            %Motor                                                  50Duysal                                                 30Görme bozukluğu                                   22Ataksi/tremor                                        20Diplopi                                                  12Vertigo                                                 7Sfinkter kusuru                                       6Diğer                                                   5Başlangıç monosemptomatik ya da polisemptomatik

olabilir. ______________________________________________________________________ Duysal belirtiler multipl sklerozda en sık karşılaşılan ilk belirtilerdir ve sonuçta hemen

bütün hastalarda ortaya çıkar. Duyu kaybı (uyuşukluk), paresteziler (karıncalanma), dizesteziler (yanma) ve hiperesteziler sıktır.  Bunlar herhangi bir dağılımda olabilir, bir ya da iki ekstremitede, ekstremitelerin bir bölgesinde, gövde, yüz ya da kombinasyon şeklinde görülebilir.

 Multipl skleroz’un  en çarpıcı nüksleri  duysal m. spinalis sendromları ve Oppenheim’ın

kullanılmayan el sendromudur. Sık karşılaşılan tablo bir ayaktan ya da elden uyuşma ve karıncalanmanın başlaması, izleyerek önce ipsilateral sonra kontrolateral yükselmesidir. Eşlik eden belirtiler sıklıkla dengesizlik, zaaf, idrar yetiştirememe, kabızlık, Lhermitte bulgusudur (başı öne eğince vücuda yayılan elektriklenme hissi). Brown- Sequard sendromu, duysal disosiyasyon ve hemiparezi ile ortaya çıkabilir. Duysal m. spinalis sendromu, ilk belirtilerin ipsilateralinde medial arka kordondan başlayan, gelişen bir demiyelinizan lezyonu yansıtır. Vücudun bir tarafında kuşkulu bir duyu kaybı meydana gelebilir. Duysal m. spinalis sendromları multipl sklerozda sıktır. Genç bir insanda ortaya çıktığında multipl sklerozu düşündürür, kolayca düzelir ve tekrarlar, kortikosteroide yanıtlıdır. Oppenheim’ın kullanılmayan el sendromunu gösteren hastalar, sübjektif uyuşukluğun yanı sıra diskriminatif ve proprioseptif işlevleri kaybederler.  Bu el yazısında ve bilgisayar kullanmada, düğme ilikleme, objeleri tutmada, özellikle göz kontrolü

kalktığında, güçlüklere yol açar. Bu durum alt ekstremite belirtileri olmaksızın iki yanlı olarak ortaya çıkabilir. Sorumlu lezyon ya servikal m. spinaliste ya da beyinsapında lemniskal yollardadır. Bu sendrom genellikle aylar içinde yineler. Oppenheim’ın kullanılmayan el sendromu çok özgül bir belirtidir ve nadiren diğer nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir.

 Multipl skleroz hastalarının büyük çoğunluğu kalıcı duyu kusuru gösterirler. Bu

genellikle alt ekstremite distalinde vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma  şeklindedir. Kaşıntı, nüks sırasında ya da paroksizmal olarak dermatomal dağılımda ortaya çıkabilir. Ağrı multipl sklerozun ana bir belirtisi değildir, eğer meydana gelirse hastayı rahatsız eder. En sık karşılaşılan ağrı alt ekstremitelerdeki dizestezik ağrılardır. Medulla spinalis tutulumu kök giriş bölgesindeki lezyonlardan ileri gelen radiküler ağrı paroksizmleri,  bacak ya da gövdeyi saran rahatsız edici basınç, sıkışma duyularıdır. Ayrıca multipl sklerozda trigeminal nevralji (TGN) %5 oranında görülebilir. Belirtilere yönelik tedavilere yanıt vermeyen ve cerrahi tedavi gerektiren TGN görülebilir. Multipl sklerozda  piramidal yol işlev bozukluğuna sık rastlanır. Kas zaafı, spastisite, ve refleks artışına yol açar.

 Motor belirti ve bulgular akut ya da süreğen ilerleyici olarak görülebilir ve genellikle

diğer belirtilerle birliktedir. Paraparezi, kuadriparezi, hemiparezi, bir ekstremitede zaaf sık karşılaşılan belirtilerdir. Müphem belirtiler genellikle egzersizle ya da ısı ile kötüleşir. Gövde kaslarındaki zaaf m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve anormal postüre neden olur. M. spinalis ve beyinsapı lezyonları bazen solunum kaslarında güçsüzlüğe yol açabilir. Bacaklarda sertlik gibi spastisite belirtileri, yürüme ve dengeyi bozabilirler; ya da ekstensor ve fleksor spazmlar özürlülüğün diğer nedenleridir. Kas atrofisi genellikle kullanmamaya bağlı gelişir. Alt motor nöron liflerini uyaran bazı lezyonlar, ön boynuz hücresinin kendisi segmental zaaf ve atrofi, refleks azalması nedeni olabilir.

 Genelde hastaların % 17’si,Türk kohortunda ise %14.5’inde optik nöropati,  multipl

sklerozun başlangıç belirtisidir ve % 50 den fazla hasta yaşamı sırasında bir optik nöropati atağı geliştirebilir. En sık karşılaşılan belirti birkaç gün içersinde gelişen bir gözde görme azalmasıdır. Özellikle göz hareketleri sırasında göz çevresinde ağrıya görsel belirtiler eşlik edebilir, ya da öncesinde görülebilir. Bilateral eşzamanlı optik nöropati erişkinlerde sık değildir fakat formal görme alanı testi beklenmeyen eksiklikler ortaya koyabilir. Çocukların ve Asya’lı hastaların daha sıklıkla bilateral optik nöropati gösterdiği bildirilir. Muayenede aferent pupilla defekti , görme keskinliğinin azalması, renk algılamasında bozulma  ve sıklıkla bir merkezi skotom ortaya konur. Gözdibi muayenesi genellikle normaldir, fakat bazen daha çok çocuklarda olmak üzere papillit ya da venöz kılıflanma ortaya konabilir. Kalıcı görme bulanıklığı, değişen renk algısı,Uthoff belirtisi (vücut ısısı arttığında, görmenin bulanıklaşması ve kısa süre içinde düzelmesi) görülebilir. Bazen ilerleyici görme bozukluğu meydana gelir ve multipl skleroz hastalarında  optik nöropati öyküsü olmaksızın  gözdibi muayenesinde ya da uyandırılmış potansiyel incelemelerinde,  sıklıkla optik sinir tutulma bulgusu olabilir

 Serebellar yollar multipl sklerozun seyrinde sıklıkla etkilenir fakat başlangıçta

baskın olarak serebellar sendrom nadirdir. Belirtiler, dismetri, disdiadokinezi, aksiyon tremoru, kompleks motor hareketlerin bozulması ve denge kaybıdır. Belirtiler hafif koordinasyon bozukluğu ve yürüme ataksisinden, hareketle uyarılan belirgin tremora ve dengenin tam kaybına kadar değişebilir. Uzun süreden beri multipl sklerozu olanlar özel bir yürüme biçimi ve ataksik dizartri geliştirebilir.

 Sık idrara gitme, yetiştirememe m. spinalis lezyonlarından ileri gelir ve multipl

skleroz hastalarında sık karşılaşılır. Mesane fonksiyon bozukluğu belirtileri geçici olabilir ve alevlenme ile meydana gelir, fakat sıklıkla kalıcıdır. Veziküler duyumların artması

yüksek kapasiteli mesane ve detrusor kasının incelmesi ve bozulmasıyla mesane atonisine yol açabilir. Bu geriye dönmeyen bir durumdur. Beyinsapı idrar kontrol merkezinin bağlantısının kesilmesi, üriner sfinkter ve detrusor kaslarında kontraktür ya da detrusor-sfinkter  disinerjisine yol açar. Meydana gelen yüksek basınç hidronefroza yol açabilir ve tedavi edilmezse kronik renal  yetmezlik gelişir.

 Seksüel işlev bozukluğu multipl sklerozda sık karşılaşılan ama seyrek sözü

edilen  bir konudur. Yaklaşık olarak hastaların 2/3 ü azalmış libido bildirirler. Erkeklerin 1/3 ünde sertleşme, aynı oranda kadınlarda vajinal kayganlıkta değişme sorunları görülür. Doğrudan nörolojik etkilenmenin yanında, duyu kaybı, fizik sınırlılıklar, depresyon, yorgunluk ek olarak multipl sklerozlu hastalardaki seksüel güçlüklere katkıda  bulunur. Ayrıca eşin tavrı, psikolojik nedenler ve reddedilme korkusu libidonun kaybında önemlidir.

 Şiddetli vertigo ile birlikte bulantı ve kusma  bazı multipl skleroz atakları

sırasında görülebilir.Medial longitüdinal demetin lezyonları internükleer oftalmoplejiye yol açabilir

ve multipl sklerozlu hastalarda diplopinin en sık karşılaşılan nedenidir. Semptom verir hale geldiğinde lateral bakışta horizontal diplopi oluşturur ve genellikle yineler. Nörolojik muayenede, lezyonla aynı taraftaki gözde tam olmayan ya da yavaş adduksiyon, karşı gözde ise abduksiyon sırasında nistagmus ortaya çıkar. Disosiye nistagmus eski ya da silik internükleer oftalmoplejinin eski ve tek bulgusu olabilir. İki yanlı internükleer oftalmopleji multipl sklerozu kuvvetle gösteren bir bulgudur. Nadiren  neoplaziler, infarkt mitokondriyal sitopatiler, Wernicke ensefalopatisi, Chiari malformasyonu internükleer oftalmoplejiye neden olur. Nistagmus, yavaş sakkadik hareketler, bozulmuş oküler takip, oküler dismetri, serebellar ve vestibüler yolların lezyonlarıyla meydana gelirler. Kranyal sinir tutulumuna bağlı diplopi multipl skleroz hastalarında alışılmış değildir. Bazen n. abdusens parezisine bağlı meydana gelir, fakat okülomotor ve troklear sinir tutulumu nadirdir. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyinsapında multipl skleroz plaklarının görülmesi akut beyinsapı nükslerinin ortaya çıkışından daha sıktır. Kortikospinal, spinotalamik, lemniskal, vestibüler ve serebellar yollar tümüyle etkilenebilir. Ayrıca, kranyal sinir tutulumu, beyinsapı çekirdekleri ya da  mevcut ve çıkan lifleri etkileyen lezyonlar m. spinalis uzun  demetleri ve çekirdek bulguları yüzünden trigeminal sinir sıklıkla etkilenir. Yüz siniri parezisi çok nadir meydana gelir, önceden belirti olmadan hastalarda Bell paralizisinin olması son derece nadirdir. Akut tek yanlı işitme kaybı, oldukça nadir bir belirtidir. Yutma güçlüğü sıklıkla 9, 10, 12. kranyal sinirlerin etkilenmesiyle genellikle geç dönemde ortaya çıkar.

 Bugün için kognitif bozukluklar multipl sklerozlu hastaların %40-70’inde

bulunur. Yaş, multipl sklerozun süresi, fizik özürlülük, kognitif işlev bozukluğu hakkında önceden fikir vermez. Multipl sklerozda MRG’de görülen total lezyon yükü kognitif bozulmanın derecesiyle bağıntılı olabilir. Beyin atrofisi, genişlemiş ventriküller ve korpus kallosumun incelenmesi de kognitiv işlev bozukluğunu belirleyebilir. Sıklıkla sorunlar müphemdir ve standart mental durum değerlendirmelerinde ortaya konamayabilir. Multipl sklerozda bellek bozulması, dikkatsizlik, yavaş bilgi işleme, kavramları özetlemekte ve karmaşık soyutlamada  güçlükler saptanır. Zeka genel olarak etkilenmez. Afazi, apraksi, agnozi gibi kortikal belirtiler alışılmamış bulgulardır. Kortikal ve subkortikal lezyonlarda meydana gelebilen homonim hemianopsi de nadirdir. Belirgin ak madde tutulmasına karşın agrafisiz aleksi, iletim tipi afazi, saf kelime sağırlığı multipl skleroz hastalarında bildirilmemiştir.

 

Duygulanım bozuklukları multipl skleroz popülasyonunda genel popülasyondan daha sıktır. Bu hem anksiyete hem de depresyonu içerir. Bu semptomların hiçbiri fizik ve kognitif özürlülük ya da MRG’de görülen lezyon yükü ile ilgili değildir. Hastalar bazen emosyonel durumlarıyla ilgili olmayan, kontrol edilemeyen ağlama ve daha az sıklıkla gülme atakları yaşarlar. Kortikobulber yolların kesilmesi bu belirtilerden sorumludur (psödobulber). Yorgunluk, özürlülük ve depresyonla ilişkisi olmayan “pervasive” bir belirtidir. Ciddi şekilde etkilenen hastalarda hem fizik hem de mental aktiviteleri başlatma güçlüğü olabilir ve kolaylıkla yorulurlar. Diurnal bir patern niteleyicidir ve normal sirkadiyen paterni izler. Örneğin, kötü semptomlar öğle saatlerinde ortaya çıkar, akşam saatlerinde düzelir.

 Multipl skleroz belirtileri önceden kestirilebilir şekilde dalgalanabilir. Bunlardan

biri Uthoff fenomenidir. Bu fenomende görme bulanıklığı güçlü bir eksersizin ardından ya da  pasif olarak ısıya maruz kalmakla ortaya çıkar. Bu ataklar vücut ısısı normale dönünce ya da dinlenmeden sonra  geçer. Ateşle birlikte araya giren infeksiyonlar belirtileri kötüleştirebilir ve bir nüksle karışabilir. Isı duyarlığı muhtemelen ileti bloğu ile ilgilidir, çünkü demiyelinize aksonlar normal miyelinli liflere göre iletiyi geçirmede yavaştır.

 Paroksizmal belirtiler multipl skleroz için niteleyicidir. Uyarının lateral

yayılmasıyla, başka bir deyişle  efaptik ileti ile demiyelinizasyon alanlarında  aksonlar arasında oluştuğuna inanılır. Belirtiler tipik olarak süre bakımından kısadır (saniyelerden 2 dakikaya kadar) ve sık olarak oluşur, bazen günde onlarca kez yinelenebilir. Hiperventilasyon, bazı duysal uyarılar ve postürlerle uyarılabilir.

Tonik spazmlar sıklıkla bir taraftaki kol ve bacağı etkilerler, bazen yüz, bir bacak, her iki bacak etkilenir. Bu spazmlar kortikospinal  demet boyunca herhangi bir yerden kaynaklanabilirler. Genellikle akut bir ataktan düzelme fazı sırasında başlar, birkaç ay sonrada tekrarlar. Yoğun ağrı, aynı tarafta ya da çapraz duysal belirtiler bunlara eşlik edebilir. Multipl sklerozda çok çeşitli duysal belirtiler görülebilir, örneğin karıncalanma, yanma, kaşınma, keskin nöraljik ağrı sıktır. Paroksizmal zaaf olabilir, ama nadirdir. Trigeminal nevralji genç bir kadın hastada, iki yanlı olarak görüldüğünde  multipl skleroz ilk akla gelmesi gereken tanılardan biridir. Lhermitte bulgusu (boyun fleksiyonu ile uyarılan geçici duysal belirtiler) genellikle elektriksel ve karıncalanma duyusu şeklinde tanımlanır, omurga ve bacaklara doğru yayılır. Lhermitte bulgusu B12 vitamini eksikliği, spondiloz, Chiari malformasyonu, tümörler, sisplatin kemoterapisinden sonra da görülebilir. Paroksizmal dizartri/ataksi, paroksizmal diskinezi/distoni, paroksizmal diplopi, bu belirtilerin kombinasyonu dahil birçok paroksizmal belirtilerle nadiren karşılaşılır. Fasiyal miyokimi ve hemifasiyal spasm aylar süren diğer ek belirtilerdir ve beyinsapı demiyelinizasyonundan kaynaklanır. Epileptik nöbetler multipl skleroz’lu hastaların %5’inde görülür. Fokal motor nöbetler olasılıkla sekonder jenaralizasyonla en sık görülen nöbet tipidir. Nöbetlerin oluşumunda iki özellikten söz edilebilir. Nadiren fokal başlayan nöbetler multipl sklerozun erken döneminde  ortaya çıkar ve sonra yineler. Multipl sklerozun geç döneminde ortaya çıkan nöbetler kronik problemlerle ilişkilidir ve sıklıkla kontrolü güçtür.

 Multipl sklerozda  çok odaklı merkezi sinir sistemi tutulması olup, akut

kötüleşmeler ve iyileşmeler, ya da nörolojik bulguların yavaş ilerlemesi söz konusu olabilir. Nörolojik işlev bozukluğunun tek bir dönemi, alevlenmenin tipik zaman seyrini izlerse multipl sklerozu telkin edebilir.

 Nörolojik bulguların sinsi ilerlemesi merkezi sinir sisteminde tek bir bölgeye

sınırlı olması multipl sklerozda görülebilir, fakat diğer olası nedenler araştırılmalıdır. Multipl sklerozun seyri 4 grupta incelenebilir:

1. “relapsing-remitting” (RR) (yineleyici),2. progresif “relapsing” (PR) (ilerleyici yineleyici),3. primer progresif (PP) (birincil ilerleyici),4. sekonder progresif (SP) (ikincil ilerleyici).     İyi gidişli veya selim (benign) multipl skleroz terimi genellikle uzun süreden beri

(>10 yıl) multipl sklerozu olan ve çok az  özürlülük gelişmiş (<3.5 EDSS) ya da hiç özürlülüğü olmayan hastalar için kullanılır. Benign multipl skleroz kavramı özellikle son yıllarda yeni ve erken tedavi yaklaşımlarının öneminin vurgulanmasıyla dikkatleri bir kez daha çekmiştir. Serilerin yaklaşık %20’sini oluştururlar. Bu grubun yaşamlarının sonuna kadar benign grupta kalıp kalmayacaklarına ilişkin veriler tartışmalıdır. Kötü gidişli (malin) multipl skleroz bazen sık ve tam düzelmeyen ataklar geçirip, özürlülüğü hızla ilerleyen, bazen de akut fulminan demiyelinizan sendromlu hastalar için kullanılır.

 Multipl sklerozda merkezi sinir sitemi dışında tutulan tek organ gözdür. Uveit ve

retinal periflebit multipl skleroz hastalarının %10’unda  meydana gelir. Uveit arka “intermediate” bölgeyi tutabilir, nadiren de ön bölümü tutar. Sarkoidoz, Reiter’s sendromu, Behçet hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, SLE gibi diğer inflamatuar hastalıklara ya da sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı gibi infeksiyöz durumlara benzer. Gözdibi muayenesinde venöz kılıflanma olarak periflebit görülür. Histolojik olarak beyin ak maddesinde bulunan perivasküler inflamasyona benzer bir inflamasyon retinada bulunur. Burada Schwann hücreleri tarafından yapılan periferik miyelin vardır.

 Multipl sklerozlu hastalarda periferik sinir ve sinir köklerinin

demiyelinizasyonunun yanı sıra akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati ve kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati konusunda  az sayıda yayın vardır. Bu vakaların bir kısmı muhtemelen iki ilişkisiz hastalık sürecini tesadüfi bir arada gösterir. Bununla birlikte merkezi ve çevresel sinir sistemi birçok antijeni paylaştıkları için - MBP dahil- otoimmun reaksiyonun ya da viral infeksiyonun hem merkezi hem de çevresel sinir sistemini etkilemesi söz konusu olabilir. Bir otoimmun hastalığı olan kişi diğerleri bakımından artmış bir risk taşır. Multipl sklerozlu hastalarda sistemik ve organa özgül otoimmun hastalıkların prevalansı popülasyon çalışmalarında, daha yüksek bulunmamakla birlikte aile bireylerinde yüksek bulunmuştur. Gerçekte multipl skleroz ile romatoid artrit arasında negatif bir birliktelik gözükür. Beyin tümörleriyle hematolojik malinitelerde artmış bir risk bulunmamıştır.

  Tablo 3. Multipl skleroz tanısında klinik tablolarMultipl sklerozu düşündüren klinik tablolar15-50 yaşlar arasında başlamaMSS’de çok  sayıda odağın etkilenme bulgularıOptik nöropatiLhermitte bulgusuİnternükleer oftalmoplejiYorgunlukVücut ısısının artmasıyla kötüleşme Multipl sklerozu düşündürmeyen klinik tablolar10 yaşından önce 60 yaşından sonra başlangıçPeriferik sinir sisteminin tutulmasıHemianopsiRijidite, sabit distoniAfazi, apraksi, agnozi, aleksi, ihmal (“neglect”) gibi kortikal bulgular

Erken demans TanıMultipl skleroz tanısının köşe taşı nörolojik öykü ve muayenedir. 1965’te Schumacher Kurulu kesin MS tanısı için 6 madde belirlemişti.1.  Nesnel MSS işlev bozukluğu,2. Ak madde yapılarının etkilenmesi,3. MSS’de 2 ya da daha fazla bölgenin etkilenmesi,4. ”Relapsing-remitting” ya da progresif seyir (> 6ay)5. 10-50 yaşlarında başlangıç,6.  Belirti ve bulguların bu alanda çalışan uzman nörolog tarafından daha iyi bir

açıklamasının olmaması. Bu tanı ölçütleriyle tanıya ulaşılırken herhangi bir yardımcı laboratuvar yöntemi

kullanılmamıştı. Bu ölçütler, 1983 yılında Poser ve arkadaşları tarafından beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularının, uyarılmış potansiyellerin (UP) ve nörogörüntülemenin eşliğinde değiştirildi. Bu ölçütler daha çok araştırmalara katılacak olgular için geliştirildi. Ardından (2001), McDonald ve arkadaşları MR görüntülemeden yararlanarak, olası ve kesin multipl skleroz için gereken zaman aralığını belirlemek için ayrıntılı ölçütler belirlediler. Bu ölçütlerle tanısal değerlendirmenin sonucu MS, olası MS ve MS değildir olarak gruplanır. Bu ölçütler daha yeni olarak (2005) Amerikan MS Derneğinin bir komitesi tarafından yeniden gözden geçirilerek genişletilmiştir (Tablo 4). Bütün tanı ölçütlerindeki ana hedefler lezyonların klinik ve radyolojik olarak zaman ve MSS içersindeki dağılımını gösterme esasına dayanır. Hastalığın erken döneminde tanı ölçütlerini tamamlamayan hastaların durumu klinik olarak tartışmalı kalır. Klinik ve radyolojik olarak MS’i düşündüren monofazik, ilk bulgu olarak ortaya çıkan tablo, klinik izole sendrom (KİS) olarak adlandırılır; ve izleyen 5 yıl içersinde MS geliştirme riski taşır.

 Akut disemine ensefalomiyelitte olduğu gibi aynı anda gelişen lezyonları ayırt

etmek için de paraklinik testler yardımcı olur. ADEM gibi olgularda paraklinik testler sıklıkla normal olur. Tek bir MRG incelemesinde hem kontrast tutan hem de tutmayan lezyonların bulunması zaman ve mekan içerisinde sürecin yayılmasını göstermez, bu ADEM gibi monofazik süreçlerde de görülebilir. BOS’ta oligoklonal band ve yüksek IgG indeksi destekleyici BOS bulgularıdır.

 Yardımcı testler, multipl skleroz tanısını doğrulamak ve diğer olasılıkları

dışlamak üzere sıklıkla gerekli olur. Periferik kan incelemesi, birçok infeksiyöz, diğer inflamatuar ve hematolojik sorunu dışlamakta yardım edebilir. Akciğer grafisi başlıca sarkoidoz ve paraneoplastik sendromlar olmak üzere diğer bazı olasılıkları değerlendirmekte gereklidir. Oftalmolojik muayene ise görme kaybının diğer nedenlerini belirlemeye yardım edebilir.

 Manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri, BOS muayenesi, uyandırılmış

potansiyeller özel bir bulgu ortaya koymaları bakımından sıklıkla faydalıdır. Beyin MRG’si  multipl skleroz  için en duyarlı incelemedir ve BT’den çok daha

yararlıdır.  Tablo 4. Multipl skleroz tanı ölçütleri (2005)Klinik (Ataklar)       Nesnel lezyonlar     Tanı için ek gerekenler2≥                                   2≥               Ek inceleme gerektirmez. Tablo MSile uyumludur (*)2≥                                   1                  MR ile MSS’de yeni lezyon gelişmesigerekir,  ya da  MR’da 2≥ MS 

ile  uyumlu MS lezyonu ve BOSOKB (+)  ya da yeni bir klinik atak 1                                     2≥               Tekrarlanan MR’larda yeni lezyongelişmesi ya da 2. klinik atak 1                                     1                  Tekrarlanan MR’larda yeni MSSbölgelerinde lezyon gelişimi ya da MR’da 2≥ MS  ile  uyumluMS lezyonu ve BOS OKB (+)                                                                                    Tekrarlanan MR’larda yeni lezyon                                                                        gelişmesi ya da 2. klinik atak 0 (baştan itibaren progresif)     1≥               1 yıldan beri hastalık progresyonu                                                                        ve  aşağıdakilerden 3 ün 2 si                                                                         Pozitif beyin MRG (9 adet T2 lezyon                                                                        ya da 4≥ T2 lezyon, pozitif

VEP                                                                                                                                                                                                 

Pozitif spinal kord MRG (2≥ fokal T2 lezyon)                                                          Pozitif BOS

___________________________________________________________________________  Tablo 5. MS tanısında paraklinik bulgular___________________________________________________________________________A.Pozitif MR bulguları ( aşağıdakilerin 4 ünden biri):

        1 kontrast tutan beyin ya da m. spinalis ya da  kontrast tutan lezyon yoksa, 9 adet T2   ( hiperintens) beyin  ya /ya da m. spinalis lezyonu,

        1≥ infratentoryal ya da m. spinalis lezyonları,        1≥ jukstakortikal lezyon,        3≥ periventriküler lezyon,(*) herbir m.spinalis lezyonu,  beyin lezyonları ile birlikte yeterli sayıda T2

lezyona ulaşmaya katkıda bulunur.B. Hangi MR bulguları zaman içersinde MSS’de  dağılımı gösterir ?        Başlangıçtaki olaydan farklı bir yerde ilk olayın başlamasından en az 3 ay

sonra kontrast tutan bir lezyon saptanması, ya da        İlk klinik olaydan  en az 30 gün sonra  yapılan referans MR ile herhangi bir

zamanda yapılan MR  karşılaştırıldığında yeni bir T2 (hiperintens) lezyon görülmesi,

C. Pozitif BOS’un anlamı nedir ?        Oligoklonal bandların (OKB) BOS’ta bulunması fakat eş zamanlı serumda

bulunmaması, ya da        Artmış IgG indeksi,D. Pozitif VEP’in anlamı nedir ?        Gecikmiş ama iyi korunmuş dalga şekli___________________________________________________________________________                   Ayırıcı Tanı (Tablo 6)Merkezi sinir sisteminin farklı alanlarına ilişkin işlev kaybına yol açan, spontan

olarak düzelebilen az sayıda nörolojik hastalık vardır. Bununla birlikte multipl sklerozun çarpıcı heterojenitesi yüzünden özellikle hastalığın ilk aktif yıllarında birçok hastalık multipl skleroza benzeyebilir. Diğer birincil idyopatik inflamatuar demiyelinizan merkezi sinir sistemi hastalıkları multipl skleroz ile

karışabilir. Akut disemine ensefalomiyelit genellikle monofazik merkezi sinir sistemi demiyelinizasyonunun nedenidir. Genellikle aynı yaşta çok odaklı ak madde lezyonları oluşturmasına karşın akut disemine ensefalomiyelit her zaman güvenilir bir şekilde multipl sklerozun ilk atağından ayırt edilemeyebilir.

 Tablo 6. Multipl Sklerozun Ayırıcı Tanısıİnflamatuar hastalıklarGranülomatöz anjiitisSistemik lupus eritematozusSjögren hastalığıBehçet hastalığıPoliarteritis nodosaParaneoplastik ensafalomiyelopatilerAkut disemine ensefalomiyelopatiPostinfeksiyöz ensefalomiyelitlerİnfeksiyöz hastalıklarLyme hastalığıİnsan T-hücre lenfotropik virus tip 1 infeksiyonu (HTLV-I)HIV infeksiyonuProgresif multifokal lökoensefalopatiNörosifilizGranülomatöz hastalıklarSarkoidozWegener granülomatozuLenfomatoid granülomatozisGenetik miyelin hastalıklarıMetakromatik lökodistrofiAdrenolökodistrofiDiğerSpinoserebellar bozukluklarKraniyovertebral anomalilerVitamin B12 eksikliği_______________________________________________________________________ Multipl Sklerozda Tedavi Yaklaşımları Bugün multipl skleroz için tam koruyucu ya da şifa sağlayıcı bir tedavi yöntemi

yoktur. Mevcut birçok tedavi,  atak sıklığını azaltmayı, ataklardan düzelmeyi  böylece doğrudan atağa bağlanan sabit özürlülüğü önlemeyi, belirtilerin hafifletilmesini sağlar, progresyonun yol açtığı özürlülüğü,  sürekli kötüleşmeyi  önlemeyi hedefler, fizik yetenekleri arttırır ve bazı komplikasyonları önler.  Ayrıca, multipl skleroz’un doğal seyrini değiştiren tedaviler mevcuttur ve birçoğu da geliştirilmektedir. İyileştirmeyi arttıran birçok ilaç araştırma aşamasındadır.

 Atak TedavisiSteroidler multipl skleroz tedavisi için en sıklıkla kullanılan ilaçlardır. Steroidler

sitoplazmik reseptörlere bağlanarak hücre nukleusunun içine girerler ve interlökin-1, interlökin-2, tümör nekroz faktörü alfa,  diğer proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu ve kollagenaz, elastaz ve plazminogen aktivatör gibi proinflamatuar enzimleri inhibe ederler.  Bu antiinflamatuar etkiler multipl skleroz nükslerinin akut tedavisi için kullanılmaktadır. Adrenokortikotrop hormon (ACTH)’nun atak döneminde düzelme hızını arttırdığı gösterilmiştir, fakat uzun süreli tedavi edici etkisi yoktur. ACTH’ın önceden kestirilemeyen kortizon yanıtı yüzünden oral steroid ve özellikle son zamanlarda intravenöz metilprednizolon tercih edilen tedavilerdir. Optik nöropati tedavi çalışmasından elde edilen sonuçlar, intravenöz metilprednizolonun  oral prednizolona göre düzelme hızını

arttırdığını ve gelecek atağın süresini geciktirdiğini  göstermiştir. İzleyen bazı çalışmalar, konunun bazı tartışmalı yönleri olduğunu ortaya koysa da bu yöntem çoğu kez pratik uygulamada genel kabul görür. İntravenöz metilprednizolon tedavisi diğer akut multipl skleroz ataklarının tedavisinde de kullanılan bir yöntemdir. Özürlülük yaratan atakların tedavisi için önerilen doz 500-1000mg metilprednizolondur. Hastanın özelliklerine göre oral steroid eklenebilir ya da eklenmez. Hastaların 1/3 ü steroidlerin kullanılmasına karşın bir ataktan sonra yeterli iyileşme göstermeyebilir ve diğer tedaviler gerekir.

  Multipl Sklerozda Doğal Seyri Değiştirmeye Yönelik Tedaviler Tedavideki ana hedeflerden biri hastalığın doğal seyrini değiştirmektir. Multipl

skleroz klinik çalışmalarında, atakların sıklık ve şiddetinin azaltılması, süreğen ilerleyici  döneme girişi önleme, özürlülüğün ilerlemesini durdurma hedeflenir. MRG’de görülen hastalık aktivitesini etkileme, değiştirme ikinci hedeftir. Birçok bağışıklık sistemini baskılayıcı ya da işlevini değiştiren ilaç değerlendirilmekte ve birçok çalışma da sürmektedir.

 Birçok çalışma, bir purin antimetaboliti olan azathiopirinin multipl sklerozun

tedavisinde bir etkisi olabildiğini ortaya koymuştur. Kör ve plasebo kontrollü çalışmaların bir metaanalizi, progresyonu önleme ve atak sıklığını azaltmada hafif bir yarar ortaya koymuştur. Daha yeni bir çalışmada beyin MRG lezyon yükünü ve aktif büyüyen plak sayısını etkilediği de bildirilmiştir. Azathiopirin toksisitesi ve etkisinin yavaş başlaması yaygın kullanımını önler. Karaciğer toksisitesi ve hematolojik yan etkilerinin yanında, malinite geliştirme riskini arttırması dikkat edilecek özelliklerdir. Pratik uygulamada bu yan etkiler başedilebilir düzeydedir. Retrospektif bir çalışmada, Azathiopirin ile tedavi edilen multipl skleroz hastalarında kanser sıklığı yüksek bulunmamıştır, fakat bu potansiyel bir risk olarak kalır.

Siklofosfamid  alkilleyici bir ajan olup lenfositler dahil hızla bölünen hücreler üzerinde sitotoksik etkisi vardır. Bu özelliği ile güçlü bir bağışıklık sistemi baskılayıcısıdır. Birçok çalışma, hem yineleyici hem ilerleyici hastalarda yararlı olduğunu öne sürmüştür. Bir çalışmada, ACTH, intravenöz metilprednizolon ile birlikte verildiğinde yararlı olduğu öne sürülmüştür.  Diğer çalışmalarda uygun bir etki gösterilmemiştir. Tutarsız sonuçların yanı sıra, hemorajik sistit, sterilite ve malinite gelişme riski gibi ciddi yan etkiler yüzünden  silofosfamid yaygın bir kullanım alanı bulmamaktadır. Bazı merkezler klasik tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı durumlarda siklofosfamid kullanmaktadır. Birincil ve ikincil ilerleyici seyir gösteren 15 olgumuzda, 6 ay süreyle aylık 1gr uygulanan siklofosfamid pulse tedavinin, 15 yıllık izleme sonucunda hastalığın ilerleme hızını durdurmadığı ve hastaların yatağa bağlanmasını engellemediği görülmüştür (basılmamış bilgi).

 Siklosporin 3 klinik çalışmada değerlendirilmiş ve yararlı bulunmuştur. Hipertansiyon ve serum kreatinin düzeyinin yükselmesi gibi yan etkiler oldukça sıktır. Ayrıca nörotoksik etkilerine bağlı özellikle dirençli nöbet gelişimi, pratik kullanımını çok sınırlar.

Metotreksat bir folat antagonistidir ve romatoid artritte etkilidir. Bir çalışmada haftalık düşük doz oral metotreksatın sekonder progresif multipl skleroz grubunda üst ekstremite işlev bozukluğunu geciktirdiği bulunmuştur, ancak bunun özürlülük puanı üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıştır. Pratik uygulamamızda 35 primer ve sekonder progresif multipl sklerozlu hastada haftada bir kez 7.5 mg/gün olarak, 2 yıl uygulanan metotreksatın günlük hayatta ve özürlülük puanında bir değişiklik yapmadığı görülmüştür (basılmamış bilgi).

Bir nükleotid türevi olan kladribin ile yapılan bir ön araştırma, bu tedavinin multipl sklerozdaki nüks oranını azalttığını ve ilerlemeyi yavaşlattığını ortaya konmuştur . Mart 2009 tarihinde tamamlanan kladribin çalışması (CLARITY), kladribinin “relapsing-remitting” multipl sklerozda atakları (%33), MR lezyon

yükünü ve özürlülüğü plasebo grubuna göre anlamlı şekilde etkilediğini ortaya koymuştur,  sonuçları Amerikan ilaç ve besin dairesinin (FDA) görüşüne  sunulmuştur ve yakın bir tarihte piyasaya çıkması beklenmektedir.

İnterferon lar (IFN) antiviral ve bağışıklık sistemini düzenleyici işlevleri olan bir peptid sınıfıdır. Multipl sklerozda, interferon gama ile yapılan bir pilot çalışma nüks oranının belirgin artması nedeniyle sonlandırılmıştır. Proinflamatuar bir sitokin olan gama interferon sinir dokusu içersinde  HLA II  sunumunu arttırır. İnterferon alfa ve beta ise benzer fizyolojik etkilere sahiptir ve antiiflamatuar T “helper” 2 yanıtının bir parçasıdırlar. Interferon beta 1b (Betaferon, Betaseron) ABD’ de FDA tarafından onaylanan ilk ilaçtır. Yineleyici multipl sklerozu olan geniş bir hasta grubunda yapılan çalışma, hastaların 1/3’ünde  iyilik sağlandığını ortaya koymuştur. Atakların şiddeti azalır. En çarpıcı gözlem ise  beyin MRG üzerindeki etkisidir. Plasebo kontrol grubunda ak madde lezyonları birikmeye devam ederken, yüksek doz (8 MIU) IFN-beta 1b alan grubun beyin MRG’sinde duraklama görülür ve lezyonlar daha büyük hacimlere ulaşmazlar. Düşük doz interferon tedavisi alan hastaların plasebo grubuna göre klinik planda kötüleştiği gözlenir. MRG’de ise olumlu bir etki saptanır. Bu gözlem açıklanmadan kalır. Interferon beta 1b hem Avrupa hem kuzey Amerika çalışmalarında ikincil ilerleyici multipl skleroz için de yararlı bulunmuştur. İnjeksiyon yeri reaksiyonu, grip benzeri belirtiler, karaciğer enzimlerinde yükselme ve lenfopeni gibi yan etkiler genelde başedilebilir düzeydedir. Depresyon ve “intihar girişimi” ile karşılaşılabilir. Interferon beta 1b ile tedavi edilen 85 yineleyici multipl sklerozdan oluşan grubumuzda  “intihar girişimi“ oranı %2 dir.  

IFN-beta 1b tedavisinden  3 yıl sonra nötralizan antikor oluşma oranı ise %38 olarak bulunmuştur. Bu antikorların  ortaya konmasında ve yorumlanmasında bazı güçlükler olup, genellikle IFN tedavisinin 1. yılı sonunda ortaya çıkarlar ve izleyerek kaybolurlar. Yakında tamamlanan bir çalışma bu antikorların klinik ve radyolojik etkilerinin olmadığını ortaya koymuştur, uzun süreli etkileri bilinmemektedir. Interferon beta’nın başka bir formülü Amerikan ilaç ve besin dairesi tarafından onaylanmıştır. Interferon beta 1a (Avonex) doğal IFN-beta ile aynı aminoasid dizisine sahiptir ve  farmakodinamik yönden IFN-beta 1 b den farklıdır. Interferon beta -1 a’nın diğer bir şekli olan Rebif ise haftada 3 kez 22 ve 44 mikrogram cilt altı injeksiyon şeklinde uyğulanmaktadır. Bu çalışmalara kaydedilen hastaların klinik durumları, tasarlanma biçimleri çalışmaların birincil ve ikincil hedefleri birbirinden farklıdır. Interferon beta 1a (Avonex) çalışmasında izleme süresi daha kısadır.

Glatiramer asetat (Copaxone) miyelin bazik proteininde sıklıkla bulunan dört aminoasidin düzensiz bir bileşimidir. Bileşimin etkili olduğunu gösteren bir ön çalışmadan sonra randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir çalışma nüks oranında %29 luk bir azalmaya neden olduğunu ve özürlülük üzerinde hafif bir pozitif etkinin bulunduğunu ortaya koymuştur, MRG verileri de etkinliği doğrular yöndedir.

“Relapsing-remitting” multipl skleroz tedavisinde yeni tamamlanan, karşılaştırmalı çalışmalar olan “ Betaferon Efficacy Yielding Outcomes  of a New Dose (BEYOND), Rebif ile Copaxon’u  karşılaştıran (REGARD) ve Betaseron ile Copaxon’u triple dose  gadolinium  ve 3T MRG ile birlikte  karşılaştıran (BECOME) çalışmalarında  söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımları ve etkinlikleri benzer bulunurken, aktif RRMS’te ilk tedavi seçenekleri olduklarını ortaya koymuştur.

 Hastalık sürecini kontrol eden ilaçların  etkisi  klinik izole sendromlarda (KİS) araştırılmış, “Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment” (BENEFIT), “Controlled High- risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention study” (CHAMPS) ve “Early Treatment of MS” (ETOMS)” çalışmalarıyla erken tedavi ile klinik olarak kesin MS’e dönüşme oranının istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldığı ortaya konmuştur.

Bu çalışmalarda belirlenen erken tedavinin uygun olduğu hastaların klinik ve radyolojik özellikleri aşağıdaki bildirilmiştir :

        ≥ 9 adet T2 lezyon,        >1 adet Gd-DTPA tutan lezyon,        Multifokal ortaya çıkması,        Başlangıçtan itibaren klinik ve radyolojik olarak yüksek hastalık aktivitesi ile

beraberinde uzun pre-klinik dönem ya da agresif klinik seyir,        MR’da inflamasyonu gösteren devam eden beyin aktivitesi Bağışıklık sistemini baskılayıcı bir ilaç olan mitoksantron ümit verici

görünmektedir, fakat izleyen çalışmalar sadece orta derecede etkiler ortaya koymuştur. Küçük bir çalışmada, yineleyici multipl sklerozun intravenöz immunoglobulin ile tedavisi sonucunda daha az sayıda ve şiddette atak gelişmesi yanı sıra özürlülük birikimini azalttığı gösterilmiştir.

Hastalık sürecini kontrol eden ilaç kullanmalarına rağmen sık atak geçiren ve hastalık progresyonu olan hastalarda  kombinasyon tedavileri yapılabilir. Klinik olarak aktif hastalığı olanlarda kullandıkları hastalık sürecini kontrol  eden tedavi yanında  indüksiyon tedavisi önerilir:

        Geçen bir  yıl içersinde kortikosteroid tedavi gerektiren >2  atak,        Tekrarlayan beyinsapı ya da m. spinalis atakları        Son atağı izleyerek son 6-12  ay arasında EDSS> 3.0 olması,        ≥3 Gd+,  tek bir MR’da büyüklükleri> 3mm olan T2 lezyonlar        Son 1 yıl içersinde  ≥3 yeni T2 lezyonlar,        Herhangi bir atrofi bulgusuBelirtilerin Tedavisi  Spastisite minimal zaafı olan hastalarda bile görülebilir. Hafif spastisitenin

tedavisine germe ağırlıklı egzersizlerle başlamak uygundur. Akşam dozu olarak verilen benzodiazepinler ekstensor spazmlar ve klonusu rahatlatarak uykuyu dinlendirici kılar. Spastisite belirginleşirse baklofen  kullanılabilir. Küçük dozlardan başlanarak, yavaşça arttırılır ve 120 mg/kg/ gün’e kadar çıkılabilir. Genellikle  baklofene iyi uyum gösterilir. En sık karşılaşılan yan etki uykuya eğilim ve kas zaafıdır. Nadir olarak spatisitede paradoksik bir artış görülebilir. Baklofen tedavisiyle birlikte ensefalopati olarak ortaya çıkan non-konvulzif status epileptikus ve karaciğer enzimlerinde yükselme bildirilmiştir. Ağır spastisitesi olan paraplejik hastalarda spastisiteye yönelik tedbirler işlevleri arttırmaz ve bağımsızlığı sağlamaz. Yüksek doz baklofen kullanılması gereken hastalarda  oral alımın yarattığı tahamülsüzlüğü ortadan kaldırmak için cilt altı yerleştirilen bir pompa  aracılığı ile intratekal baklofen verilir. Bu pompa daha küçük dozların verilmesini sağlar, dirençli spastisitenin yatıştırılmasını ve idrar sıklığının azaltılmasını sağlayabilir. Tizanidin, baklofen kadar etkili ğörünmemektedir. Dantrolen sodyumda spastisite için kullanılabilir. Dantrolen sodyum  Türkiye’de bulunmadığı gibi, tedavi sınırları da dardır.

Multipl sklerozda yorgunluk  önemli bir belirti olup, ilaç tedavileri kısmen etkilidir. Günde 2 kez 100mg amantadin ile başlangıç tedavisi olabilir. Etkisiz olduğunu söylemek için en az 2 ay kullanmak gerekir. Yorgunluk tedavisinde pemoline (cylert) ikinci sırada yer alır, 37.5 mg günlük dozu plasebodan daha etkilidir.  Modafinil ve metilfenidat bu konudaki diğer seçeneklerdir.  Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin uyarıcı etkileri multipl skleroza bağlı yorgunlukla başa çıkmada  kısmen etkili olabilir. Bununla birlikte, sıklıkla hastanın faaliyetlerini sınırlandırması gerekir. Benzer şekilde emosyonel dengesizlikler, küçük doz trisiklik antidepresanlar ya da tioridazinden yararlanabilir.

Paroksizmal belirtiler  tıbbi tedaviye oldukça yanıtlıdırlar. Küçük doz karbamazepin sıklıkla etkilidir. Eğer tahammül edilmezse difenilhidantoin, asetozolamid, gabapentin, baklofen  gibi başka seçenekler denenebilir. Ayrıca, misoprostol’ün multipl skleroz ile ilgili trigeminal nevraljide etkili olduğu öne sürülmektedir. Epileptik nöbetler, multipl sklerozu olmayan olgulardaki gibi tedavi edilir. Isı duyarlılığı, bunu uyaran işlerden kaçınmayı gerektirir, bu

belirtilere ve onların oluşturduğu durumlara bağlıdır. Isının uyarıcı etkisinden kaçınılması mümkün olmayan durumlarda soğutucu ceket giymek  bir seçenek olabilir. Bir potasyum kanal blokeri olan 4-aminopridin bazı hastalarda ısı duyarlığını azaltır, fakat bazen nöbetlere ve rahatsız edici parestezilere neden olabilir.

Aksiyon tremoru en sık özürlülük yaratan nedenlerden biridir. Tedaviye oldukça dirençlidir. Klonazepam biraz rahatlama sağlayabilir fakat doz arttırma gerekebilir ve ilaca alışma söz konusu olabilir. Karbamazepin ve izoniazid yararlı olabilir. Gabapentinin kısmen etkili olduğuna ilişkin olgu sunumları vardır. Tremorun ön planda olduğu, ataksinin eşlik etmediği olgularda stereotaksik talamotomi bir seçenek olarak düşünülebilir.  Dizestezik ağrıları kontrol etmek güçtür bazen trisiklik antidepresanlara iyi yanıt verebilirler.

Sık idrar etme ve inkontinans şeklindeki spastik (hiperrefleksik) mesane belirtileri oksibutinin, propantelin ya da imipramin ile kontrol altına alınabilir. Gevşek (flask) mesaneye bazenbetanekol ile yardım edilebilir, ancak sıklıkla aralıklı kateterizasyon gerekir. Detrusor sfinkter dissinerjisinde  antikolinerjikler ve bazen alfa-blokan ajanlar (tetrazosin, hytrin) ya da aralıklı kateter uygulanması gerekebilir. Profilaktik olarak antibiyotik kullanılması gerekmez.

Konstipasyonla şiddetine göre değişik şekillerde başedilebilir. Fekal inkontinans barsak hareketlerinin düzenlenmesiyle minimuma indirilebilir.

Multipl sklerozlu hastalardaki seksüel disfonksiyonun kesin nedenini belirlemek gerekir. Seksüel disfonksiyon multipl skleroza atfedilmeden önce ürolojik, jinekolojik, psikolojik ve hormonal nedenleri gözden geçirmek gerekir.

Multipl sklerozlularda sağlıklı yaşam için uygun diyet ve egzersiz önerilir. Sigara, aşırı alkol kullanımı ve aşırı kilo almaktan kaçınmalıdır. Fiziksel ve mesleki tedavi yaşamı bağımsız olarak sürdürmeye önemli katkıda bulunur. Baston, tekerlekli sandalye, vb yürüme araçları güvenli olarak hareketi sürdürmeye yardımcı olabilir.

GebelikÜreme dönemindeki bir kadında herhangi bir ilaç başlamadan önce teratojenite

olasılığını araştırmak ve tartışmak gerekir. Gebelik sırasında akut alevlenme tedavisi değişmez, bazılarında tedavi eşiği yükselebilir; gebelik olduğunda koruyucu tedavi durdurulmalıdır.

Sitotoksik bağışıklık sistemi baskılayıcıları teratojenik etkiye sahiptirler ve interferon betanın hayvanlarda spontan düşük oluşturduğu bilinir. Diğer birçok ilacın etkisi ise bilinmez. Bu nedenle planlanan bir gebelikten birkaç ay önce bu ilaçların kesilmesi iyi bir yoldur.

PrgnozMultipl sklerozda özürlülük durumu genişletilmiş özürlülük durumu ölçeği

(“Expanded Disability  status Scale”, EDSS) ve “Multiple Sclerosis Functional Composite” (MSFC) ile değerlendirilir.

 Özürlülük durumu (EDSS puanı)  göz önüne alınarak multipl sklerozun prognozunu tayin etme

konusunda birçok çalışma vardır. Bu ölçeğin anlaşılması önemlidir. EDSS  her bir basamağındaki artış ile  işlevlerde kötüleşmeyi gösteren  10 basamaklı bir ölçektir. Puanlama, 6 farklı sistemdeki  puanlarla ifdade edilen, yürüyebilirlik ve çalışma yeteneğinin ölçülmesine dayanır. “Sıfır”’ın anlamı belirti ve bulgu yok demektir; 1-3 hafif özürlülük ile hiç bulgu eşlik etmemesi ya da yürümede minimal bozulma ile birliktedir. 3.5-5.5 orta derecede bir özürlülüğü gösterir ve yürümede bir bozukluk tabloya eşlik eder. 100m yürümek için bastona ihtiyaç  olduğunda EDSS puanı 6.0 dır. EDSS: 8.0 tekerlekli sandalyeye mutlak bağımlılığı ğösterir. EDSS: 10 ise multipl skleroz nedeniyle ölümü ifade eder.

 

NÖROMİYELİTİS OPTİKA (DEVIC HASTALIĞI)Nöromiyelitis optika (NMO), yakın zaman ilişkisi içerisinde ortaya çıkan optik

nöropati ve miyelopati ile nitelenen, pek sık karşılaşılmayan bir nörolojik

hastalıktır. Lezyonların optik sinirler ve m. spinalis dışına dağılımı nedeniyle multipl sklerozdan ayrılması bir soru işareti oluşturur. Güçlüğün bir bölümü, geniş, belirsiz ve tutarsız tanımında yatar. Devic hastalığı, Devic sendromu ve  nöromiyelitis optika (NMO) sıklıkla biribirinin yerine kullanılır. Devic sendromu yukarıdaki tanıma uyan tüm hastaları kapsamasına karşın, 2. ve 3. tanımların sadece farklı bir bozukluğa sahip olduğu düşünülen hastaları adlandırmada kullanılması yeğlenir. Devic sendromlu hastaların bir bölümünü içine alan optiko-spinal multipl skleroz, başlıca ya da belirgin olarak optik sinir ve m. spinalisin tutulduğu hastaları adlandırmak için kullanılır.

Tablonun patogenez ve fizyopatolojisine göre, Devic sendromu, akut disemine ensefalomiyelit (ADEM) ile, otoimmun hastalıklarla, multipl skleroz ile ve olasılıkla viral infeksiyonlarla birlikte olabilir. Patolojik tanımlamalar çok değişir, çünkü bu hastalar değişmez olarak heterojen bir gruptur.

Klasik olarak, akut m.spinalis lezyonları, yaygın şişme ve yumuşama gösterir, birkaç seviyede uzanır, ya da tüm m. spinaliste devamlı veya yama tarzında dağılır. Akut olarak ak ve gri maddeyi tutan yoğun makrofaj infiltrasyonu, miyelin ve akson kaybı ile damarların etrafında lenfosit kümelerinin oluşmasıyla giden bir yıkım söz konusudur. Kronik lezyonlarda, m. spinalis nekrotik dejenerasyon ve gliozis nedeni ile nekrotik ve atrofiktir. Bu geniş lezyon infarkta benzeyebilir. M. spinalisteki ani şişme, sınırlayıcı pia ile karşılaşınca  intramedüller basıncı arttırabilir ve küçük parankimal damarların  kapanmasına yol açarak daha ileri doku yıkımına yol açabilir. Kalın ve hiyalinize duvarlı damarların proliferasyonu infarkttan sonra ya da diğer yaygın yıkımlarda görülenlere benzer. Daha az fulminant lezyonlar aynı anda oluşabilir ve bunlar inflamatuar demiyelinizasyona daha çok benzer. Optik sinirler, kiasma, bazen serebral hemisferler benzer tarzda hem demiyelinizan lezyonlar, hem nekrotizan lezyonlarla ya da ikisi bir arada olarak  etkilenebilir. Multipl skleroz ile NMO arasındaki patogenetik ilişki net değildir. NMO’yu multipl sklerozdan ayırt ettiren serum antikor biyoişaretleyicisi olan ve aquaporin-4’e karşı oluşmuş olan antikorlar olduğu belirlenen NMO-IgG’nin ortaya konması ve yakında klinik kullanıma girmesi yeni ve heyecan yaratıcı bir bulgu olmuştur. Ancak, etyopatogenezdeki yeri ve klinik önemi konusundaki çalışmalar sürmektedir.

Devic sendromu  ile ortaya çıkan hastalar farklı bazı seyir tipleri gösterebilir. Hastaların  % 35’i monofazik, % 55’i optik sinir ve m. spinalis’e sınırlı  ataklarla ve daha nadir olarak  tipik multipl skleroz seyrine uymayan ve ataksız çok hızlı ilerleyici bir seyir gösterebilir. Epidemiyoloji ve risk faktörleri gözden geçirildiğinde Devic sendromu,  1 ile 73 arasında değişen yaşlarda ortaya çıkmaktadır.  Monofazik  Devic sendromunun  ortalama başlangıç yaşı 27 iken, yineleyen Devic sendromunun daha ileri yaşlarda (ortalama 43) belirme eğilimi gösterdiği bildirilir. Monofazik Devic sendromunun ağırlıklı olarak her iki cinste de görüldüğü dikkati çekerken, yineleyen tip daha ağırlıklı olarak kadınlarda görülür (3.8/1). Ataklarla giden nöromiyelitis optika sistemik lupus eritematozus başta olmak üzere  sıklıkla otoimmun hastalıklarla birliktedir.  Bu hastalarda, sıklıkla eritrosit sedimentasyon hızı ve anti-nükleer antikorlar, anti-ds DNA ve antifosfolipid antikorlar  gibi otoantikorların yükselmesi gözlenir.

Hastaların 1/3‘ü nörolojik tablonun başlamasından  birkaç hafta önce geçirilmiş bir üst solunum yolu infeksiyonu, grip ya da gastroenterit öyküsüne sahiptir. Devic sendromunun öncesinde en sık karşılaşılan infeksiyonlar su çiçeği ve akciğer tüberkülozudur. Bazen de grip ve kabakulak aşısının ardından Devic sendromu gelişebilir. Yakın zamana kadar Devic sendromunun Japonya ve doğu Asya’da  daha sık görüldüğü bildirilmiştir;  bununla birlikte sıklığı 100.000’de 5 ten azdır. Kliniğimiz materyalinde, demiyelinizan hastalıklar içersinde Devic sendromunun %1 oranında görüldüğü belirlenmiştir.

Devic sendromundaki klinik bulgular ve eşlik eden belirtiler saatler ya da günler içerisinde yerleşen optik nöropati ve miyelittir. Bu bulguların öncesinde başağrısı, bulantı, uyuklama, ateş ve miyalji tabloya eşlik edebilir. Hastaların büyük

çoğunluğu iki yanlı optik nöropati geliştirir. Görme kaybına genellikle göz çevresinde ağrı, miyelite ise belli bölgede bel ağrısı ya da radiküler ağrı eşlik edebilir. Lhermitte bulgusu tabloya eşlik edebilir. M. spinalis hasarına bağlı olarak tonik spazmlar ve nöropatik alt ekstremite ağrıları sık karşılaşılan sekellerdir. Ağır  nörolojik  kayıplar sıktır ve düzelme derecesi değişkendir.

TedaviAkut ve subakut Devic sendromlu hastaların klinik tablosu genellikle intavenöz

metilprednizolon gibi kortikosterid tedavilere yanıt verir.  SCHILDER’İN MİYELİNOKLASTİK DİFFÜZ SKLEROZUBazen serebrumda tek büyük bir odak ya da birkaç odak şeklinde yaygın

demiyelinizasyon ile karşılaşılır. Bu tür lezyonlara erişkinlere göre çocuk ve ergenlerde daha sık rastlanır. Schilder’in orjinal yayınına ve tanımına konu olan 14 yaşındaki kız çocuğunun ilerleyici mental retardasyon ve kafa içi basınç artması sendromu geliştirdiği ve başlangıçtan 19 hafta sonra tablonun ölümle sonlandığı bilinir. Nekropside, her iki hemisferde, ak madde içersinde, büyük ve sınırları belirgin, kapalı demiyelinizasyon alanları görülür. Bunlara multipl sklerozun  sık karşılaşılan lezyonlarına benzeyen çok sayıda daha küçük demiyelinizasyon odakları eşlik eder. Lezyonlarda inflamatuvar reaksiyonun belirgin olması ve aksonların nispeten korunmasıyla multipl skleroz lezyonlarına benzemesini dikkate alarak,  Schilder bu hastalığa “encephalitis periaxialis diffusa” adını vermiştir. Ne yazık ki, izleyen yayınlarda Schilder farklı tipte iki durumda aynı adı kullanmıştır. Sonraki değerlendirmelerde, bu olgulardan birinde lökodistrofi, diğerinde ise subakut sklerozan panensefalit  saptanmıştır. 1979 yılında Ellison ve Baron seyri multipl skleroza benzeyen, tanının biopsi ile doğrulandığı steroide yanıtlı benzer bir olgu bildirmişlerdir.

 Serebral belirtilerin öncesinde ya da sonrasında optik nöropati gelişebilir, BOS incelemesinde genelikle oligoklonal band negatiftir. Radyolojik olarak öncelikle diffüz serebral neoplazmlardan ayırt edilmeleri gerekir. Bu olgularda tipik lezyon, serebrumda,  sayısı 1-3 arasında değişen, büyük, sınırları iyi belirlenmiş, tüm bir lobu ya da serebral hemisferi etkileyen, tipik olarak korpus kallozumu geçerek karşı hemisfere uzanır şekilde yerleşir. MRG’de bu lezyonlar T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens, sınırları iyi belirlenmiş ve kistik görünümde olabilir. Çeperinin yoğun ve kalın kontrast  tutması onu apse, metastaz vb lezyonlardan ayırt etmemizi sağlar (Şekil 9). Lezyonun hafif-orta kitle etkisi olabilir. T2 ağırlıklı incelemelerde  T1’deki lezyon hiperintens olarak izlenir. Neoplazmla karıştırılma sonucu yapılan cerrahi girişimler, steroidle düzelebilecek bu tabloda sekel kalmasına yol açar.  Histolojik olarak gerek büyük gerekse küçük lezyonlar multipl sklerozun karakteristik tablosunu gösterir. Poser, literatürü gözden geçirip  klinik ve radyolojik tablonun özelliklerini ortaya koyarak, tanı ölçütlerini belirlemeye çalışmıştır. 1986’da  konu tekrar gözden geçirilmiştir. Diffüz serebral sklerozun bu tipinin multipl skleroz ile yakın ilişkili göründüğü aşikardır ve Schilder’in öne sürdüğü gibi  multipl sklerozun varyantı olabilir.     

Tablonun steroide verdiği dramatik yanıt  dikkat çekicidir. Bu sayede hastalar daha rahat izlenebilir. Son zamanlarda tablonun yineleyici formları tanımlanmış, ve bu durum Schilder döneminden gelen ağır ve fatal hastalık kavramının sorgulanmasına yol açmıştır.

AKUT DİSEMİNE ENSEFALOMİYELİT (ADEM) ve İLİŞKİLİ HASTALIKLARAkut disemine ensefalomiyelit (ADEM), bir döküntülü hastalık veya infeksiyon

hastalığının ya da aşılanmanın ardından ortaya çıkan, merkezi sinir sisteminin birçok kısmının eş zamanlı olarak tutulduğu bir ensefalomiyelit tablosudur. Bazı çocukluk çağı infeksiyonlarının ardından post-infeksiyöz ensefalomiyelit gelişebilir. Bunlar arasında boğmaca, kızıl, kızamık, kızamıkçık ve su çiçeği sayılabilir. Özellikle su çiçeği sonrası gelişen ensefalomiyelit tablosu olguların yarısından fazlasında izole bir serebellar sendrom şeklinde karşımıza çıkar ve çok iyi prognoz taşır. Bunların dışında çocuklarda ADEM tablosuna yol açabilen başka ajanlar da tanımlanmıştır: enteroviruslar (ECHO, Coxackie), herpes, mikoplazma ve HIV gibi. Erişkinlerde de non-spesifik üst solunum yolu infeksiyonları, adenoviruslar, mikoplazma ve HIV gibi ajanlar sorumlu tutulmaktadır. Aşılanma sonrasında da ADEM tablosu ortaya çıkabilir. Bunlar arasında bir dönemin önemli sorunlarından biri olan post-vaksiniyal ensefalomiyelit, çiçek aşısının uygulamadan kalkması ile çok nadir görülen bir durum haline gelmiştir. Bir diğer

sorun da nöral doku içeren kuduz aşılarından sonra gelişen ensefalomiyelit tablosudur. Bu da tipik ADEM özellikleri gösterir. Yeni tip insan diploid hücre aşısının (HDCV) kullanılmaya başlamasıyla oldukça seyrekleşmiştir. Diğer pek çok aşılanmadan sonra da ADEM gelişebilir. Bunlar arasında hepatit B, kızamık, boğmaca, difteri aşıları sayılabilir. Olguların bir kısmında herhangi bir öncü infeksiyon veya aşı saptanamayabilir.

Belirtiler infeksiyon veya aşılanmadan sonraki birkaç gün ile bikaç hafta içinde ortaya çıkar. Başağrısı ve uyanıklık kusuru sıktır; bazen komaya kadar gidebilir. Ense sertliği ve meningeal iritasyon bulguları nadirdir. Davranış-kişilik değişiklikleri gözlenebilir. Konvülziyonlar olabilir, etkilenen bölgeye göre fokal bulgular (paraparezi, hemiparezi, beyinsapı bulguları) görülebilir. Optik nöropati de sıktır. Nadiren ADEM tablosuna periferik sinir sistemi tutulumu (akut inflamatuar demiyelinizan polinöropati) de eşlik edebilir. Klinik olarak ADEM ile MS ayrımında en önemli bulgunun ensefalopati varlığı olduğu ileri sürülmektedir.

Seyir çoğu zaman monofaziktir. Ancak bazen akut atak sırasında bunun monofazik mi olacağı, yoksa yineleyerek multipl skleroz şekline mi dönüşeceğini kestirmek güç olabilir. Bulguların yaygın olması, hastada ensefalopatik bir tablo bulunması daha çok ADEM lehine ise de, multipl skleroz da nadiren bu şekilde karşımıza çıkabilir. ADEM ve MS arasındaki ayrımın dışında son yıllarda bir de yineleyici ADEM (relapsing ADEM) olgularından söz edilmektedir. Büyük serilerde olguların yaklaşık %15-30’unun yineleyici ADEM şeklinde karşımıza çıkabileceği belirtilmektedir. Nükslerin genellikle ilk yıllar içinde görülebildiği bildirilmekle beraber, ilk ataktan yıllar sonra görülebilen olgular da bildirilmiştir. Nüks riskini öngören faktörler arasında optik nörit varlığı, ailede başka demiyelinizan hastalık öyküsü, ilk ataktan sekelsiz düzelme ve MR’da MS kriterlerinin doldurulması sayılmıştır. Bu olguların gerçekten tekrarlayan ADEM hastalığını mı temsil ettikleri, yoksa bir tür yineleyici MS formu mu oldukları halen tartışmalı bir konudur. Çok nadiren erken dönemde yineleyici ADEM gibi seyreden olguların ileriki yıllarda sekonder progresif MS gibi bir klinik seyir gösterebildiği de bildirilmiştir.

Klinik prezentasyon dışında MR bulguları da ayrımda bize yardımcı olabilir. ADEM’de görülen ak madde lezyonları daha yaygın, geniş ve simetrik olma eğilimindedir (Şekil 10). Görülen bütün lezyonların benzer kontrast tutma paterni göstermesi lezyonların aynı yaşta olduğunu gösterir. Yine de bazı lezyonlar kontrast tutarken bazılarının kontrast tutmaması da söz konusu olabilir. MR’da bilateral simetrik paternin görünmemesi, T1 ağırlıklı kesitlerde kara deliklerin görülmesi ve 2 veya daha fazla periventriküler lezyon bulunmasının MS lehine kabul edilebileceği belirtilmektedir. Daha kesin bir ayrım için izleme döneminde ataktan en az üç ay sonra MR kontrolü yapılmalı ve ortaya yeni lezyonların çıkıp çıkmadığı araştırılmalıdır. Yeni lezyon gelişmesi veya üç ay sonraki MR’da kontrast tutan lezyon saptanması tanıyı multipl skleroz lehine çevirecektir. Klinik olarak kesin bir ayrım yapılabilmesi için hastanın en az 6 ay takibinin gerektiğini ileri süren görüşler vardır. Aslında klinik olarak bu ayrımın yapılmasının güç olması kadar, histopatolojik ayrımı da güç olabilir.

PatolojiBaşlıca ak maddeyi tutan, ancak gri maddeyi de etkileyen yaygın perivasküler inflamasyon söz

konusudur. Hem lenfositler, hem plazma hücreleri hem de makrofajlar bu inflamasyonu oluşturur. Çeşitli düzeylerde demiyelinizasyon da vardır, ancak multipl skleroz ile karşılaştırıldığında bu oldukça geri plandadır. ADEM yelpazesinin diğer ucunda akut hemorajik ensefalomiyelit (Hurst hastalığı) tablosu yer alır. Non-spesifik bir üst solunum yolu infeksiyonundan yaklaşık 10 gün kadar sonra ortaya çıkan çok akut bir ensefalomiyelit formudur. Hızla konfüzyon-koma tablosu gelişir ve sıklıkla fatal seyreder. Nötrofilik pleositoz nedeniyle bakteriyel infeksiyonla karıştırılabilir. Demiyelinizasyon olmaksızın hem gri hem ak maddede perivenüler hücre infiltrasyonu, kanama, ödem ve nekroz görülebilir. Post vaksinial ensefalomiyelit de akut hemorajik ensefalomiyelit ile ADEM arasında değişen spektrumda karşımıza çıkabilir.

Laboratuvar İncelemeleri

ADEM hastalarında kanda saptanabilen spesifik bir bulgu yoktur. Ancak olası öncü infeksiyonlar ve karışabilecek diğer hastalıklar açısından bazı incelemeler yapılmalıdır. Bunlar arasında tam kan sayımı, saatlik sedimentasyon hızı, SLE ve diğer sistemik hastalıkların belirteçleri ve viral serolojik incelemeler sayılabilir. Mikoplazma antikorları ve titrede olası yükselmeler de araştırılmalıdır. BOS’ta lenfositik pleositoz bulunabilir, nadiren hücresiz de olabilir. Protein artmıştır, şeker normal veya hafifçe azalmış olabilir. Oligoklonal bantlar sık olmamakla birlikte görülebilir. Ancak multipl sklerozda görülenin aksine, zaman içinde kaybolması beklenir. Eğer BOS hücre düzeyi doğrudan infeksiyöz bir süreci düşündürürse mutlaka gerekli kültürler yapılmalıdır.

TedaviBugün ADEM tedavisinde ilk seçilen yaklaşım yüksek doz intravenöz

metilprednizolon verilmesidir. Genellikle 3-10 gün üstüste 1000 mg/g

MIYELINI DAHA GERI PLANDA ETKILEYEN, ANCAK MULTIPL SKLEROZA BENZER TABLOLARA YOL AÇABILECEK DIĞER İNFLAMATUAR MSS HASTALIKLARI

 KONNEKTIF DOKU HASTALIKLARI VE SISTEMIK VASKÜLITLERE

BAĞLI TUTULUM Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)SLE olgularında nörolojik tutulumun patogenezinde en önemli rolün vasküler

faktörlere ait olduğu, bunun altında da ya antifosfolipid antikorların ya da lupus endokarditinin yattığı düşünülmektedir. Bir diğer faktör de otoantikorlara bağlı immunkompleks birikimlerinin yol açtığı vaskülit tablosu veya direkt otoantikorlara bağlı nöronal hasardır. Bütün bunların dışında, lupus ile doğrudan ilişkili olmayan nörolojik olayların da görülebileceği unutulmamalıdır. Bu durumların başında immunsupresif tedaviye bağlı gelişebilecek MSS infeksiyonları gelmektedir. Başka nörolojik bulguların eşlik etmediği epizodik baş ağrılarının lupusun nörolojik tutulumu lehine alınmaması gerektiği unutulmamalıdır.

  Sjögren SendromuSjögren sendromu, eksokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile giden otoimmun

bir hastalıktır. Keratokonjonktivitis sicca, kserostomi ve bir diğer bağ dokusu hastalığı (sıklıkla romatoid artrit) triadı ile karakterizedir. Daha çok orta yaştaki kadınlarda görülür. Hastaların dörtte birinde deri döküntüsü, interstisyel nefrit, lenfadenomegali gibi sistemik bulgular da vardır; lenfoma ile ilişkisi bilinmektedir.

 Genellikle periferik sinir sistemini tutarsa da MSS tutulumu olan olgular da

bildirilmiştir. Görülen nörolojik tablolar arasında epileptik nöbetler, inme benzeri yerleşen fokal nörolojik bulgular, yaygın meningoensefalit tabloları yer alır. Bunlar dışında miyelopati, optik nöropati, Devic sendromu ile birlikte görülen veya yineleyici multipl sklerozu taklid eden olgular da bildirilmiştir. Özellikle son yıllarda Sjögren sendromu ile nöromiyelitis optika arasındaki ilişki giderek daha fazla dikkati çekmektedir. Bu olgularda eşlik edebilen periferik nöropati veya miyozit gibi multipl skleroz hastaları için atipik sayılabilecek bulgular da bulunabilir.

Genellikle Sjögren sendromu tanısı nörolojik tablonun ortaya çıkışından daha sonra koyulursa da iyi bir sorgulama sistemik belirtilerin önceden beri bulunduğunu ortaya koyabilir. Anti-Ro ve anti-La gibi otoantikorların yanı sıra diğer pek çok otoantikor da bulunabilir (anti-dsDNA, anti-histon, anti-Sm, romatoid faktör gibi). BOS’ta monoklonal veya oligoklonal IgG sıklıkla pozitiftir. MR bazı olgularda multipl sklerozdakine benzer lezyonlar ortaya koyar. Ancak bu lezyonların demiyelinizan natürlü olmadığı, vaskülitik lezyonlar olabileceği

düşünülmektedir. Tanı için gözyaşı sekresyonunu ölçen Schirmer testi yeterli olabileceği gibi, tükrük bezi biyopsisi gerekebilir.

 Sistemik SklerozCilt ve diğer dokularda aşırı kollajen birikimi ile karakterize, otoimmun natürlü olduğu

düşünülen bir hastalıktır. Skleroderma bulgusuna sıklıkla Raynaud fenomeni, kalsinoz, sklerodaktili, disfaji, telanjiektazi eşlik eder. İç organlar tutulabilir. Genellikle periferik sinir sistemini tutar. Kranyal sinirlerin tutulumu da bildirilmiştir. Bir de vaskülite bağlı MSS bulguları ortaya çıkabilir. Bazı olgularda miyelopati ile giden multipl skleroz benzeri tablolar bildirilmişse de arada bir ilişki olup olmadığı net değildir.

 PAN, Wegener ve Diğer Sistemik VaskülitlerVaskülitler damar duvarının inflamatuar infiltrasyonu ve nekrozu ile giden ve birbirinden çok

farklı tabloları kapsayan bir hastalıklar grubudur. Genellikle tuttukları damar çapına göre sınıflanırlar. Büyük arterleri tutan belli başlı iki vaskülit vardır: dev hücreli arterit (temporal arterit) ve Takayasu arteriti. Bunlarda sinir sistemi tutulumu daha çok inme benzeri tablolarla karşımıza gelir (Bakınız:Gençlerde inme). Klasik poliarteritis nodosa (PAN) ve Kawasaki hastalığı, orta boy arterleri tutar. Wegener hastalığı, Churg-Strauss ve mikroskopik polianjiit ise orta boy ve daha küçük arterleri tutar. Sadece küçük damarları tutan vaskülitler ise Henoch-Schonlein purpurası, esansiyel kriyoglobulinemi ve cildin lökositoklastik vaskülitidir. Bir de çeşitli infeksiyonların seyri sırasında gelişen nadir vaskülit tabloları vardır.

Sistemik vaskülitlerin hemen hemen bütün tipleri merkezi veya periferik sinir sistemi tutulumuna yol açabilir. Ancak bir de merkezi sinir sisteminin izole vasküliti ve periferik sinir sisteminin izole vasküliti (non-sistemik vaskülitik nöropati) olarak adlandırılan, sistemik tutulumun olmadığı tablolar vardır. Bunlardan ilki bir sonraki başlık altında, ikincisi ise periferik sinir hastalıkları bölümünde anlatılmaktadır.

Sistemik vaskülitlerin seyri sırasında ortaya çıkan MSS tutulumunda genellikle diğer organ sistemlerine ait bulgular mevcut olduğundan tanınmaları zor olmaz. Ancak nadiren sistemik tutulum geri planda olabilir veya hastalık MSS tutulumu ile ortaya çıkmış olabilir. Bu durumda tanı koyma görevi nörologa düşebilir. Klinik tablo tek veya multipl iskemik inme ile karsımıza çıkabildiği gibi, yaygın bir ensefalopati tablosu da görülebilir. Bu durumda uyanıklık kusuru, nöbetler, progresif davranış ve kişilik değişikliği, hareket bozuklukları, beyinsapı bulguları görülebilir. Eşlik eden periferik sinir tutulumu da varsa PAN, Wegener hastalığı, Churg-Strauss ve esansiyel kriyoglobulinemi akla gelmelidir.

Semptomatik olmasa da diğer organ tutulumları araştırılmalıdır. Böbrekler, akciğerler, paranazal sinüsler, ülseratif ve diğer tipte deri lezyonları araştırılmalıdır. Örneğin Wegener hastalığında sık görülen triad sistemik arterite eşlik eden üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomlar ve granülonefrit tablosudur; buna karşılık Churg-Strauss hastalığında ateş, astım, dokularda ve kanda eozinofili ile giden sistemik arterit söz konusudur. Klasik PAN olgularında ateş, halsizlik ve hipertansiyon gibi sistemik yakınma ve bulguların yanı sıra böbrek, deri ve gastrointestinal sistem tutulumu da görülebilir; bu olgularda periferik sinir tutulumu %75’leri bulurken MSS tutulumu çok daha seyrektir (%3-20 arası). Mikroskopik polianjiit PAN’a benzer, ancak ek olarak hızlı ilerleyici glomerülonefrit ve akciğer tutulumu vardır; periferik nöropati çok daha seyrek görülür.

Laboratuvar incelemelerinden saatlik sedimentasyon hızı, tam kan sayımı, kan biyokimyası ve idrar analizi bilgi verici olabilir. CRP, kompleman düzeyleri, kriyoglobulinler ve serolojik testlerden ANA, romatoid faktör (RF), antinötrofil sitoplazmik antikorların (ANCA) alt grupları, anti-Ro ve anti-La, antikardiyolipin antikorlar araştırılmalıdır. ANCA antikorlarının sitoplazmik alt grubu (cANCA) Wegener hastalığı ile ilişkilidir; perinükleer alt grubunun (pANCA) ise daha çok mikroskopik polianjiit ve Churg-Strauss hastalığı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Gereken durumlarda cilt, kas, periferik sinir veya nazal sinüs biyopsisi yapılabilir. EMG sessiz kalmış periferik sinir tutulumunu ortaya koyabilir. Kranyal MR ve anjiografi MSS tutulumu ile ilgili bilgi verir.

Sistemik vaskülitlerin prognozu çok yüz güldürücü değildir. Bu nedenle tanı koyulur koyulmaz yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlarla tedaviye başlanmalıdır.

Primer MSS VaskülitiPrimer MSS vasküliti veya diğer adıyla MSS’nin granülomatöz anjiiti, çok ender

rastlanan bir hastalıktır. Sistemik vaskülitlerde olduğu gibi MSS’ye ait fokal veya jeneralize belirti ve bulgularla ortaya çıkabilir. Genellikle akut veya subakut bir seyir gösterse de bazen kronik progresif gidişli olabilir. Başağrısı oldukça sık rastlanan bir bulgudur. Progresif olarak artabilir, kusma ve ense sertliği eşlik edebilir. Davranış ve kişilik değişikliği, kognitif bozukluklar da sıktır. Uyanıklık kusuru gelişebilir, nöbetler olabilir. Sistemik vaskülitlerde sıkça görülen inme benzeri fokal tablolar burada daha geri plandadır. Nadiren de klinik tablo kitle lezyonu veya kronik menenjit şeklinde karşımıza çıkabilir.

 Sistemik vaskülitlerin aksine kan sayımı ve sedimentasyon hızı ılımlı

değişiklikler dışında normaldir. BOS genellikle patolojiktir. Birkaç yüze varan lenfositik pleositoz ve protein artışı gözlenebilir. Kanda yukarıda sayılan serolojik testlerin yanı sıra infeksiyon ajanlarına yönelik serolojik incelemeler, BOS kültürü ve sitolojisinin yapılması diğer olasılıkların dışlanması için gereklidir.

EEG’de sıklıkla yaygın yavaşlama görülür, ancak bu spesifik bir bulgu değildir.  Kranyal MR ile hemen daima bazı patolojik bulgular görülür, ancak spesifik değildir. Serebral anjiografi ile orta ve küçük boy arterlerde daralmalar ve düzensizlikler görülebilirse de hem yalancı pozitiflik oranı hem de yalancı negatiflik oranı yüksek bir inceleme yöntemidir. Tanıda beyin ve meninks biyopsisi ‘altın standart’ olarak kabul edilirse de invazif bir yöntem olan biyopsinin de yalancı negatiflik riski vardır. Eğer MR’da görülen bir lezyon varsa buradan biyopsi alınması pozitiflik şansını arttıracaktır.

 Primer MSS vasküliti çok ağır seyreden ve fatal olabilen bir hastalıktır. Bu nedenle tanı koyulur

koyulmaz tedaviye başlanmalıdır. Seyrek görülen bir hastalık olduğu için prospektif tedavi çalışmaları yoktur. Ancak, yüksek doz steroid ve diğer immunsupresif ajanlar kullanılmaktadır. Bugün pek çok merkezde geçerli olan uygulama yüksek doz intravenöz metilprednizolon verilmesi, buna rağmen progresyon sürerse oral veya intravenöz siklofosfamid eklenerek en az bir yıl sürdürülmesidir.

Behçet Hastalığı ve Sinir Sistemi TutulumuBehçet hastalığı, yineleyici oral aftlar, genital ülserasyonlar ve uveit ile kendini

gösteren multi-sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Bazı olgularda oral, genital mukoza ve uvea dışında eklemler, damarlar (özellikle venler), gastrointestinal sistem, akciğerler ve sinir sistemi gibi sistemlerin tutulumu da görülebilir. Behçet hastalığında sinir sistemi tutulumu olguların yaklaşık % 5-10’unda görülür. Bu olguların hemen hepsinde merkezi sinir sistemi etkilenir; buna karşın, periferik sinir ve kas tutulumu oldukça seyrektir. 1990 yılında yayınlanan uluslararası tanı kriterlerine göre, Behçet hastalığı tanısı için oral aftların yanı sıra aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır: genital ülserasyon veya skarı, deri lezyonları (akne, folikülit, eritema nodozum veya genital bölge dışında ülserasyonlar), göz tutulumu (bir göz hekimi tarafından saptanan ön veya arka uveit ya da retinal vaskülit) ve pozitif paterji testi.

Klinik TabloGenelde Behçet hastalığı erkeklerde daha sık gorülür; nörolojik tutulum söz

konusu olduğunda erkekler lehine olan bu dağılım daha da belirginleşir. Çoğu zaman nörolojik tutulum Behçet hastalığının başlangıcından birkaç yıl (ortalama 5 yıl) sonra ortaya çıkar ve başlıca iki ana şekilde görülür. MSS parenkiminin tutulduğu durumlarda klasik tablo birkaç hafta içinde progresif olarak yerleşen davranış değişikliği, hemiparezi, ataksi ve dizartri ile karakterize bir beyinsapı sendromudur. Bazen yüksek ateş ve başağrısı, nadiren de menenjizm eşlik edebilir. Olguların önemli bir kısmında sfinkter kusuru bulunabilir. Duyusal yakınma ve bulgular seyrek görülür. Bazı olgularda ise omurilik tutulumu ön planda olabilir. Bunun dışında bir de MSS parenkiminin tutulmadığı, ancak majör damarlarının tutulumuna bağlı olarak nörolojik bulguların ortaya çıktığı ikinci bir

grup hasta vardır. Bu grupta en sık serebral venöz sinüslerin tıkanması görülür ve klasik kafa içi basınç artışı sendromu ile karşımıza gelir. Çok daha seyrek olarak da serebral arterlerin tıkanmasına bağlı inme-benzeri tablolar görülebilir.

BOS BulgularıOlguların yaklaşık dörtte üçünde BOS bulguları saptanabilir; milimetreküpte

birkaç yüze kadar, bazen 1000 kadar hücre bulunabilir. Hem nötrofilik hem de lenfositik hakimiyet söz konusu olabilir. BOS proteininde ılımlı bir artış söz konusudur (genellikle <100 mg/dl); şeker düzeyi normaldir. BOS’ta ,IgG düzeyi artmıştır; ancak oligoklonal IgG bantları seyrek bulunur. Dural sinüs trombozu bulunan olgularda açılış basıncı yüksekliği dışında BOS genellikle normaldir.

Nöroradyolojik BulgularBehçet hastalığında seçilecek yöntem MR’dır. Akut atak sırasında kranyal MR

bulguları oldukça tipiktir: genellikle beyinsapından aynı tarafta diensefalik yapılara ve bazal ganglion bölgesine uzanan geniş bir lezyon görülür. Bazen iki yanlı da olabilir (Şekil 11). Daha sonra bu lezyon küçülür, dağınık noktasal lezyonlar haline dönüşür veya tamamen kaybolabilir. Geç dönemde beyinsapı ve diensefalik yapılarda bazen asimetrik olabilen bir atrofi görülebilir.

TedaviAkut atak tedavisinde yüksek doz intravenöz (1000 mg/gün,  genellikle 5 gün

boyunca) metilprednizolon pulse tedavi verilir. Daha sonra oral idame tedavisine geçip dozu çok yavaşça azaltmak gerekir. Ani kesilme durumunda tedaviye daha dirençli nüksler görülür. Uzun vadeli koruyucu tedavi olarak da intravenöz steroidle beraber 2.5 mg/kg/gün dozunda azathioprin’e başlamak yararlı olabilir. Azathioprin tedavisinin süresi ile ilgili bir fikir birliği yoksa da en az birkaç yıl sürdürülmesi gerektiği kabul görmektedir. Bazen akut atak sırasında steroide cevap yetersizse aylık pulse intravenöz siklofosfamid eklenebilir. Tek tek olgu örneklerinde TNF antagonistlerinin de yararlı olduğunu bildiren çalışmalar yayınlanmıştır. Siklosporin almakta iken nörolojik tutulum gelişen olgularda siklosporinin kesilmesi ve o hastada tekrar başlanmaması gerekmektedir. Dural sinüs trombozu tedavisinde de başlıca kullanılan ajanlar steroidlerdir. Beraberinde antikoagulan tedavi verilmesinin gerekip gerekmediği tartışmalı bir konudur. Antikoagülan tedavi verilecekse mutlaka öncesinde toraks BT yapılarak pulmoner anevrizma varlığı dışlanmalıdır.

Seyir ve PrognozBehçet hastalığının diğer bulguları gibi, nörolojik tutulum da ataklar ve sekelli/

sekelsiz düzelmelerle gider. Ancak küçük bir grup hastada herhangi bir atak olmaksızın başlangıçtan itibaren ilerleyici bir seyir söz konusudur. Ataklı hastaların ise yaklaşık yarısında daha sonra progresif bir kötüleşme görülebilir. Behçet hastalığında nörolojik tutulum olması prognozu kötüleştiren bir faktördür. Ancak nörolojik tutulumun tipine göre bazı farklılıklar sözkonusudur. Parenkimal MSS tutulumu içinde kognitif tutulumla birlikte giden yaygın beyinsapı sendromu kötü prognoz işaretidir. Ayrıca, akut atak sırasında BOS patolojik ise bu da uzun vadede kötü prognozu gösterir. Buna karşın, Behçet hastalığı ile ilişkili dural sinüs trombozunun prognozu gerek parenkimal tutuluma göre, gerekse diğer nedenlere bağlı sinüs trombozlarına göre çok iyidir.

Nöro-SarkoidozSarkoidoz etyolojisi bilinmeyen multisistemik bir granülomatöz hastalıktır.

Genellikle genç erişkinlerde görülür ve kadınlarda biraz daha sıktır. Başlıca akciğerleri tutar, sinir sistemi tutulumu olguların yaklaşık %5’inde görülür. Sarkoidoz, tanısı güç bir hastalıktır; çoğu zaman doku biyopsisine dayanır. Tutulan dokularda önce CD4+ lenfositler ve mononükleer fagositler toplanır, giderek makrofajların, epiteloid hücrelerin ve bunların oluşturduğu dev hücrelerin birikimi ile granülomlar gelişir. Bu granülomun dış çevresinde CD4+ lenfositler dizilir. Granülomun ortasında kazeifikasyon görülmez.

Klinik Özellikler

Sıklıkla aylar içinde yavaş progresif bir tablo olarak karşımıza çıkar; akut veya subakut formları olabileceği gibi, asemptomatik hastalar da bildirilmiştir. Genellikle ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı gibi belirtilerle ortaya çıkar. Daha sonra tutulan organa göre bulgular verir. Olguların %90’ında hastalığın bir döneminde akciğer tutulumu görülür. Bu durumda dispne, kuru öksürükle kendini gösterir; hemoptizi, balgam nadirdir. Plevra tutulumu da seyrek görülür (< %5). Gerek toraks içinde gerekse diğer bölgelerde lenfadenomegali de sık görülür. Cilt tutulumu yaklaşık %25 olguda söz konusudur; eritema nodozum, makülopapüler döküntü ve ciltaltı nodülleri gelişebilir. Yine %25 olguda uveit görülebilir. Ayrıca kemik kistleri, eklem tutulumu ve asemptomatik miyozit görülebilir.  Karaciğer tutulumu sıktır, ancak nadiren klinik bulgulara yol açar; böbrek, gastrointestinal kanal ve kalp tutulumu nadir görülür.

Sarkoidoz seyrinde görülebilecek iki sendrom tanımlanmıştır: Löfgren sendromu, eritema nodozum, bilateral hiler lenfadenomegali, eklem tutulumu ile karakterizedir; Heerfordt-Waldenström sendromunda ise ateş, uveit, parotis tutulumu ve yüz felci görülür.

Nörolojik tutulum-klinik özellikler: Bir seride görülen klinik tabloların dağılımına göre, en sık rastlanan bulgu subakut seyirli atipik özellikler gösteren optik nöropatidir. Olguların üçte birinde iki yanlı olabilir. İkinci sıklıkta kranyal sinir tutulumu gelir; bu grupta en sık VII. sinir, ardından VIII. sinir, oküler motor sinirler ve V. sinir tutulumu görülür. Yüz felci yineleyici olabilir. Üçüncü sırada omurilik tutulumu, ardından da beyinsapı ve serebellum tutulumu gelir. Az sayıda olguda kognitif bozukluk, menenjizm, hidrosefali, veya hipotalamik disfonksiyon görülür.

Tanıda Yardımcı İnceleme YöntemleriYukarıda da belirtildiği gibi, sarkoidoz tanısı histopatolojik doğrulamaya

dayanır. Bu nedenle hastada MSS dışında organ tutulumu varsa buradan biyopsi materyeli alınabilir. Sistemik sarkoidoz açısından toraks grafisi veya BT yapılmalıdır. Bilateral hiler lenfadenomegali, yaygın interstisyel tutulum paterni veya ikisinin kombinasyonu görülebilir. Bu şekilde transbronşiyal biyopsi yapılacak bölge hakkında da bilgi elde edilebilir. Bronkoalveoler lavaj da hem diğer olasılıkların araştırılması hem de sarkoidoz tanısının doğrulanması için yol göstericidir. Genellikle artmış CD4+ lenfosit sayısı ve bol miktarda alveolar makrofaj icerir. Galyum 67 ile akciğer ve tüm vücut taraması da sıklıkla pozitif sonuç verir, ancak spesifik değildir. Hastaların yaklaşık üçte ikisinde kanda anjiotensin ‘converting’ enzim (ACE) düzeyi artar, ancak diğer granülomatöz hastalıklarda da pozitif olabilir. İdrarda 24 saatlik kalsiyum atılımının artması da sarkoidoz lehine bir bulgudur, ancak spesifik değildir. Bütün bunların dışında, Kveim-Siltzbach deri testi artık çok uygulanmayan bir yöntem olsa da oldukça duyarlı ve spesifik bir testtir. Ancak hem bekleme süresinin birkaç hafta gibi uzun bir dönem olması, hem güvenliğe ilişkin kuşkular nedeniyle pek çok ülkede kullanılmamaktadır. Sarkoidoz tanısının çoğu zaman bir dışlama tanısı olduğu, hiçbir laboratuvar bulgusunun spesifik olmadığı unutulmamalıdır.

Nöro-sarkoidoz tanısı da benzer derecede güçtür. 1997 yılında yayınlanan bir tanı kriteri önerisine göre, kesin nöro-sarkoidoz tanısı için bu tanıyı düşündüren ve başka bir açıklaması olmayan klinik tabloya eşlik eden pozitif sinir sistemi patolojisi gerekmektedir. Eğer sinir sistemi patolojisi ortaya konmamışsa ancak başka açıklaması olmayan inflamatuar bir sinir sistemi hastalığı varsa ve sistemik sarkoidoza ait patolojik veri varsa olası (probable) nöro-sarkoidoz tanısı söz konusu olmaktadır. Bu kriterin de karşılanmadığı durumlarda ancak muhtemel (possible) nöro-sarkoidoz’dan sözedilebilir.

BOS: Nöro-sarkoidoz hastalarının çoğunda BOS patolojiktir. En sık rastlanan bozukluk protein artışıdır; bazen çok yüksek düzeylere varabilir. Hastaların yaklaşık yarısında lenfositik pleositoz görülebilir. Oligoklonal bantlar saptanabilir. BOS ACE düzeyinin tanıda şimdilik pek yeri yoktur.

Nöroradyolojik incelemeler: Kranyal MR’da kontrast tutulumu da gösteren multipl hiperintens ak madde lezyonları görülür. Meninkslerde kontrast tutulumu

da sık görülen bir bulgudur. Bazen bitişik kortekste de hiperintensite veya kontrast tutulumu görülebilir. Omurilik tutulumu olan olgularda ilgili segmenti tutan hiperintens nodüler lezyon görülebilir.

Tedavi:Genellikle seçilen tedavi yüksek doz oral veya intravenöz pulse

metilprednizolon tedavisidir. Bu tedaviye cevap alınamazsa siklofosfamid gibi daha güçlü immunsupresan ajanlar denenebilir.

KAS VE NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARIKAS HASTALIKLARINDA BELİRTİ VE BULGULARGÜÇSÜZLÜKKas hastaları genellikle yokuş ve merdiven çıkma, oturduğu yerden kalkma, yürüme,

kollarını kaldırıp yükseğe uzanma, başını yıkamada güçlük gibi, kök kaslarında güçsüzlük nedeni ile ortaya çıkan yakınmalarla doktora başvururlar. Bazen bunlara gözkapaklarını açma veya kapama, değişik yönlere bakma, yüzün mimik hareketlerini yapma, çiğneme, yutma, başını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü de eşlik eder. Birçok kas hastalığının ilerlemiş dönemlerinde tabloya ayak ve el kasları gibi distal kasların güçsüzlüğü de eklenir. Ancak bazı kas hastalıklarında bu distal kasların tutulumu hastalığın en erken ve en belirgin bulgusu olabilir (distal miyopatiler). Bazı kas hastalıklarının ise kendine özgü güçsüzlük dağılımı vardır; bu dağılımlara rastlandığında öncelikle o hastalıkların varlığı düşünülmelidir. Örneğin yüzün mimik kasları, skapulayı yerinde tutan kaslar ve humerus çevresi kaslar, özellikle de asimetrik biçimde tutulmuşsa fasyoskapulohumeral distrofiyi, frontal, yüz kasları ile birlikte sternokleidomastoid kas ve distal (özellikle tibialis anterior) kasların tutulması öncelikle miyotonik distrofiyi düşündürür.

Birçoğu kalıtımsal olan kas hastalıklarında güçsüzlük yıllar, hatta on-yıllar içinde gelişir, hastalık kronik gidişlidir. Edinsel kas hastalıklarından inflamatuvar miyopatilerde ise zaafın gelişimi subakuttur; hasta birkaç hafta veya ay içinde ciddi fonksiyon kaybına ve sakatlık durumuna ulaşır. Rabdomiyoliz, malin hipertermi gibi durumlarda ise güçsüzlük saatler içinde ilerler ve en çok birkaç gün içinde en üst düzeyine ulaşır. Bazı durumlarda güçsüzlük hastada akut ve epizodik olarak yerleşir ve tekrarlar. Periyodik paraliziler bu son duruma örnektir. Myasthenia gravis’te olduğu gibi bazen güçsüzlük gün içinde değişkenlik gösterir (fluktuasyon). Birçok miyopatide kalp kası ve solunum kaslarının, değişik derecelerde tutulması söz konusudur.

EGZERSİZ İNTOLERANSIBelirli bir hareketi yapmakla, o hareketi yapan kasta gelişen ve normalde olmaması

gerektiği ölçüde olan yorgunluğa egzersiz intoleransı denir. Bazen bu yorgunluğa ağrı da eşlik edebilir. Genellikle metabolik hastalıkların seyri sırasında görülür. Yorgunluğu doğuran hareket, hareket sırasında enerji elde etmek için kullanılan metabolik yollardan hangisinin tutulduğuna bağlıdır. Örneğin bir hastada yürürken egzersiz intoleransı gelişiyor ancak bu hasta hızlı koşarken rahatsız olmuyorsa bu durum öncelikle, tip-1 kas lifleri ile yavaş hareketleri yapmamızı sağlayan lipid metabolizması yolunun bozukluğunu düşündürmelidir. Buna karşılık hastada aynı yakınma örneğin seri ve hızlı yapılan yer silme gibi bir kol hareketinde, kol kaslarında ortaya çıkıyorsa bu kez başlıca tip-2 kas liflerinin kullandığı glikojen metabolizmasının bozuk olduğu düşünülmelidir. Bu yolların veya son ortak enerji yolu olan oksidasyon-fosforilasyon sisteminin bozukluğunda, egzersiz intoleransına serum laktat, piruvat, amonyak, miyoglobin düzeylerinde, her bir metabolik bozukluğa özgü olan değişiklikler de eşlik edebilir.

BİTKİNLİKMyasthenia gravis ve kas-sinir kavşağının diğer hastalıklarında bir hareketi yapmakla o

kasta, bazen başka kaslarda da, çok ileri derecede yorgunluk (tükenme) ortaya çıkar. Bu yorgunluk, başlangıçta normal veya daha iyi güç oluşturan kasın hareketinde devamlılığın sağlanmasındaki güçlük nedeni ile ortaya çıkar. Burada bozukluk sinir-kas kavşağındadır ve sorun, ACh ile n-AChR arasındaki iletişimin, biri veya diğerinin defektine bağlı olarak yeterli düzeyde olmamasıdır.

ATROFİKas hastalıklarında atrofi, periferik sinir hastalıklarındakine oranla çok daha geç gelişir.

Bunun nedeni kas liflerinin tek tek hastalanması ve ancak zaman içinde, yeterince kas lifi tutulduktan sonra, kasın tüm kitlesini etkileyecek ölçüde küçülmesine, yani atrofiye neden olmasıdır.

HİPERTROFİ

Gerçek hipertrofi, miyotoni gibi kasılmanın belirgin, gevşemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. Miyotoniye kas zaafının eşlik etmediği durumda (myotonia congenita), hipertrofi nedeni ile hasta “Herkül” görünümündedir.

PSÖDOHİPERTROFİAdından anlaşılacağı gibi, yalancı hipertrofidir. Hastalık nedeni ile henüz

kaybedilmemiş kas liflerindeki hipertrofiye bağ ve yağ dokusundaki artış da eşlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. En sık baldırlarda gastroknemius-soleus kas grubunda, bazen kuadriseps kasında, bazen de başka kaslarda görülür. Aynı miyopati nedeni ile çevredeki kasların atrofik durumda olması bu genişlemiş görüntüyü abartılı hale getirir.

KEMİK VETER REFLEKSLERİ (KVR)Kas hastalıklarında KVR de, o kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak ve zaman içinde

azalır veya kaybolur. Buna karşılık polinöropatilerde KVR birden veya çok kısa sürede kaybolur.

MİYOTONİKlinik olarak miyotoni güçsüzlüğün tersine, kasılmanın normal veya oldukça iyi,

kasıldıktan sonra gevşemenin güç olduğu bir durumdur. Bu gevşeme güçlüğü o kasın, istirahatten sonraki ilk hareketlerinde çok belirgindir, aynı hareket tekrarladıkça harekette rahatlama görülür, çünkü gevşeme güçlüğü azalır. Örneğin hasta sabah yataktan ilk kalktığında, durakta otobüs beklerken otobüsün geldiğini görünce aniden koşup yakalamaya çalıştığında, başını aniden bir yöne çevirdiğinde, suskunken birden konuşmaya başladığında, eli ile bir şey tuttuğunda veya sıktığında, yemek yemeye başladığında ilgili harekette tutukluk hisseder. Bu tutukluk bazen romatizmal hastalıklar, özellikle sabah tutukluğu ile karıştırılabilir. Miyotoni, myotonia congenita’da olduğu gibi, bazı hastalıklarda tek belirtidir; bazen de  kalıcı kas güçsüzlüğü ile beraberdir: miyotonik distrofi buna örnektir.

KONTRAKTÜRAynı eklemin etrafındaki kasların kuvveti birbirinden farklı olduğunda o eklem, belli bir

pozisyonda durma eğilimi gösterir, ilgili kasta kısalma olur ve zaman içinde eklemin bu pozisyonu sabitleşir (kontraktür oluşur). Kas hastalıklarında bu kontraktürün gelişmesi genellikle yıllar alır. Kontraktür oluşuncaya kadar tendonda gelişen ve giderek artan sertlik, egzersizle veya eklemi ters pozisyonda tutan atellerle önlenebilir veya azaltılabilir. Ancak sabit kontraktür geliştikten sonra o eklem, ancak cerrahi girişimle düzeltilebilir. Bazı miyopatiler kontraktür oluşturmaya özellikle eğilimlidir. Bu durumlarda kontraktür, kasların tutulumundan bağımsız olarak, oldukça erken gelişir. Bu hastalıklarda kontraktürlerin dağılımı da özellik gösterir. Bu hastalıklara örnek olarak Emery- Dreifuss kas distrofisi ve “rigid spine” hastalığı gösterilebilir.

KAS AĞRISI (MİYALJİ)Jeneralize kas ağrıları başlıca kaslardaki inflamatuvar, nekrotizan, toksik veya

metabolik süreçleri akla getirir. Metabolik hastalıklardaki ağrı genellikle veya yalnızca egzersizle ilişkilidir. Seyrek olarak distrofinopati, kaveolinopati gibi kas distrofilerinde de egzersizle kas ağrıları, özellikle baldır ağrıları görülebilir. Buna karşılık polimiyozit ve dermatomiyozite bazen, rabdomiyolize ise hemen her zaman eşlik eden miyaljiler sürekli ağrılardır. Bu ağrılar, ancak patolojik sürecin gerilemesi ile ortadan kalkarlar. Lokal kas ağrıları ise infeksiyon, lokal inflamasyon, infarkt, travma, hematom veya tümörlerde görülür. Kas ağrılarını eklem ve kemik ağrılarından ayırmak önemlidir. Eklem ağrıları lokal ve ekleme sınırlıdır, o eklemin hareketi ile artar. Kemik ağrıları ise daha derin, şiddetli, şiddeti sürekli aynı kalan, birçok zaman geceleri artan ağrılardır. 

KRAMPKramp kas hastalığından çok bir periferik sinir hastalığını düşündürür. Buna rağmen,

özellikle egzersizle ortaya çıkan kramplarda ayırıcı tanıda metabolik miyopatileri, distrofinopati, kaveolinopati ve disferlinopati gibi kas distrofilerini de düşünmek gerekir. Kas miyofosforilaz eksikliğinde (McArdle hastalığı) ortaya çıkan kramp, egzersizi yapan kastadır ve elektrofizyolojik olarak sessizdir.

DİĞER KASLARIN ZAAFIKas hastalığı olduğu düşünülen bir hasta, özellikle geceleri nefes darlığı veya nefesinin

yetmediğinden söz ediyorsa myasthenia gravis, asit maltaz eksikliği, polimiyozit mutlaka tanı olasılıkları arasında olmalıdır. Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı da benzer durumları akla getirmelidir. Belirgin çift görme, oftalmoparezi de gösteren mitokondriyal miyopatiler veya okülofaringeal distrofiden çok myasthenia gravis’i düşündürmelidir. Yine boyun ekstansor kaslarının zaafına bağlı gelişebilecek başın öne düşmesi myasthenia gravis, polimiyozit gibi hastalıkları akla getirmelidir. Birçok miyopatide ise boyun fleksiyon zaafı görülür.

SİSTEMİK BULGULAR

Anamnez alınırken bazı sorular hastaya özellikle sorulması çok yardımcı olabilir. Örneğin rabdomiyoliz olduğu düşünülen bir hastada o sırada veya daha önceleri idrar renginde koyulaşma olduğunun anlaşılması tanıya çok yardımcı olur. Bazı ilaçların (anti-hiperlipidemik veya anti-hiperkolesterolemik ilaçlar, siklosporin-A, ipeka, amiodaron, kolşisin, klorokin, d-penisilamin,v.s.) kullanımı ve bazı toksinlere maruz kalmanın da miyopati yaratacağı bilinmeli ve hasta bu açıdan da sorgulanmalıdır. Bazı sistemik hastalıkların da miyopati yapacağı bilinmeli ve hasta bu sistemik hastalıklar açısından da sorgulanmalıdır. Bu hastalıklar arasında en sık düşünülmesi gereken hipotiroididir. Sinir sisteminin başka bölümlerinin tutulması da tanı olasılıkları yelpazesini daraltır. Örneğin, miyopatisi olan bir hasta epileptik nöbetler geçirdiğinden söz ediyor veya mental retardasyon gösteriyorsa mitokondriyal hastalıklar akla gelebilir.

BAŞLANGIÇ YAŞIHastalığın başlangıç yaşının öğrenilmesi hastalığın gidiş hızını ve doğasını anlamak için

gereklidir. Çok yavaş ve sinsi ilerleyen hastalıklarda hastanın ve ailesinin hastalığın başlangıç yaşını hatırlaması sıklıkla zor olur. Bu nedenle çoğu zaman hastaya ve ailesine geçmiş yıllara ait hatırlatmalar yapmak gerekebilir. Hastalık belirtilerinin başlangıcı yenidoğan dönemi, çocukluk veya ergenlik döneminde ise öncelikle herediter miyopatiler, genç ve orta erişkinlik döneminde ise öncelikle edinsel miyopatiler, geç erişkinlik ve yaşlılık döneminde ise öncelikle toksik-iyatrojenik miyopatiler akla gelmelidir.

AİLE ÖYKÜSÜ (SOYGEÇMİŞ)Birçoğu genetik olarak kalıtılan kas hastalıklarında aile öyküsü, anamnezin

vazgeçilmez bir parçasıdır. Soyağacı, anne-baba akrabalığı (akraba değillerse ailelerin aynı köy, kasaba veya şehirden olup olmadıkları), ailedeki ölüm nedenleri, ailedeki aynı hastalığı taşıyan bireyler ve yaşları/cinsiyetleri, ailedeki hasta olmayan bireyler ve yaşları/cinsiyetleri mutlaka kaydedilmelidir. Otozomal dominant geçiş belli hastalıkları, otozomal resesif geçiş başkalarını, X’e bağlı resesif geçiş ise diğer bazı kas hastalıklarını düşündürür. Ayrıca hastalığın başlangıç yaşı, ailede hasta olan bireylerde klinik tablonun homojen olup olmamasına ait bilgiler de tanıya yaklaşım açısından yararlıdır.

KAS HASTALIKLARINDA MUAYENEKas hastalığına eşlik edebilecek bulgulardan yararlanmak için nörolojik muayenenin

tam olarak yapılması gerekir. Örneğin, miyopatisi olan bir hastada merkezi sinir sisteminin tutulduğunu gösteren bulguların varlığı bir mitokondriyal hastalığı akla getirebilir. Ancak kası ilgilendiren özelliklerin muayenesi ayrı bir özen gerektirir. Aşağıda yalnızca bu muayene tekniklerine değinilecektir.

5/5 (Tam) kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan tam karşı kuvvete, tam bir dirençle karşılık veriyor.

4/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan tam karşı kuvvete, direnç gösterebildiği halde, yeniliyor.

3/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimine karşı hareketini tamamladıktan sonra, kendisine uygulanan karşı kuvvete, hiçbir direnç gösteremeden yeniliyor.

2/5 kas gücü: Test edilen kas, ancak yerçekimi etkisi kaldırıldığında hareketini tamamlıyor.

1/5 kas gücü: Test edilen kas, yerçekimi etkisi kaldırıldığında bile hareketini tamamlayamıyor, yalnızca kasılma gösteriyor.

=0= kas gücü: Test edilen kas hiçbir şekilde hareket veya kasılma gösteremiyor.

KAS HASTALIKLARIKAS DİSTROFİLERİKas distrofileri kas liflerinin histopatolojik olarak tekrarlayıcı yıkım (nekroz), tamir

(rejenerasyon) süreçlerini birlikte gösteren, sonuçta nekrozun galip gelmesi ile kas lifi kaybı, bu kaybın yerini alan endomizyal ve perimizyal yağ ve bağ dokusu artışı ile karakterize genetik hastalıklarıdır. Değişik ağırlıkta, ancak ilerleyici seyrederler.

Kas distrofilerini, klinik özelliklerine göre başlıca iki ana grupta ele almak gerekmektedir (Tablo 1)

Tablo 1. Kas Distrofileri SınıflamasıKAVŞAK TİPİ KAS DİSTROFİLERİ “LIMB GIRDLE MUSCULAR DYSTROPHIES” (LGMD)X’e BAĞLI RESESİF GEÇİŞLİ (Xp21)(Distrofinopatiler)

a)      Duchenne tipi kas distrofisi (DMD)b)      Becker tipi kas distrofisi (BMD)c)       Açık distrofinopati taşıyıcılarıd)      Diğer (X’e bağlı dilate kardiyomiyopati,

mental retardasyon, translokasyonlar, Turner sendromu,

Mc Leod sendromu)OTOZOMAL DOMİNANT GEÇİŞLİ a)      LGMD 1A

b)      LGMD 1Bc)       LGMD 1Cd)      LGMD 1De)      LGMD 1E(?)f)        LGMD 1Fg)      LGMD 1G

OTOZOMAL RESESİF GEÇİŞLİ a)      LGMD 2Ab)      LGMD 2Bc)       LGMD 2Cd)      LGMD 2De)      LGMD 2Ef)        LGMD 2Fg)      LGMD 2Gh)      LGMD 2Hi)        LGMD 2Ij)        LGMD 2Jk)       LGMD 2Kl)        LGMD 2Lm)    LGMD 2M

ÖZEL KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLİNİK TABLO GÖSTEREN KAS DİSTROFİLERİX’e BAĞLI RESESİF GEÇİŞLİ a)      Emery-Dreifuss kas distrofisi

    (Otozomal dominant ve resesif formları da var)OTOZOMAL DOMİNANT GEÇİŞLİ a)      Miyotonik distrofi (DM)

b)      Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD)c)       Okülofaringeal kas distrofisi (OFMD)

OTOZOMAL RESESİF GEÇİŞLİ a)      Konjenital kas distrofilerib)      Diğer

KAVŞAK TİPİ KAS DİSTROFİLERİ

Başlıca ve öncelikle kalça ve omuz kavşağı kaslarının tutulumu ile seyreden kas distrofileridir. Sürecin çok ilerlemesi ile diğer iskelet kaslarına da yayılırlar. Bu bölümde kavşak tipi kas distrofilerinin ağır ve hafif formlarına klasik örnekler olmak üzere Duchenne tipi kas distrofisi (DMD) ve Becker tipi kas distrofisi (BMD) ayrıntılı olarak anlatılacak, otozomal geçişli kavşak distrofilerinde bu bulgulardan farkların belirtilmesi ile yetinilecektir.X’e BAĞLI RESESİF GEÇEN KAVŞAK TİPİ KAS DİSTROFİLERİ (DİSTROFİNOPATİLER)

Xp21 geni tarafından kodlanan ve kas hücrelerinde sarkolemma altında yerleşmiş olan distrofin proteininin kalitatif veya kantitatif bozuklukları sonucu ortaya çıkan bir grup kas distrofisidir. Duchenne tipi kas distrofisi 1/3500 erkek doğumda bir görülür. Görülme sıklığı toplumlara göre değişkenlik göstermemekle birlikte prenatal tanının yapılabildiği toplumlarda ailevi olguların sayısı giderek azalmış, olguların büyük çoğunluğu yeni mutasyonlarla oluşmaya başlamıştır. Hastalık erkek çocuklarda görülür, ailenin kadınları taşıyıcı olabilirler. Eğer rastlantısal x inaktivasyonu sırasında, içinde hasta allelin aktif olduğu kas hücresi sayısı yeterli olursa, kadın taşıyıcılarda bu taşıyıcılık açık klinik tablo haline dönüşebilir.

DMD, sarkolemmada distrofinin hiç bulunmadığı durumda ortaya çıkar. Çocuğun doğumu ve ilk yıl içindeki gelişme aşamaları tümüyle normaldir. Genellikle çocuklar normal yaşta yürümeye başlarlar. Yürümeye başladıktan sonra çocuğun yavaş yürümesi “ağır kanlılığına”, sık sık kucak istemesi “şımarıklığa”, sık düşmesi ise “beceriksizliğe” atfedilir. Baldırlar, çocukluktan itibaren genellikle şiş ve serttir (psödohipertrofi) (Şekil 5). Taşınabilir solunum cihazı kullanmadıkça hastalar genellikle 20-25 yaş arasında kaybedilirler.

CK, hiç klinik bulgunun olmadığı neonatal dönemde bile çok yüksektir (20-100 kat). Hastalığın ileri dönemlerinde, kas lifi dışına CK çıkaracak kas miktarı çok azaldığından, CK

daha düşük düzeylerde bulunur, bazen normale yaklaşır. Hastaların yaklaşık %10’unda orta derecede zekâ geriliği, birçoğunda  disleksi mevcuttur.

Becker tipi kas distrofisi, sarkolemmada distrofinin bulunduğu, ancak az miktarda veya normalden kısa bir protein yapısında olduğu durumda ortaya çıkar. Belirtiler 5-55 yaş arasında başlar Açık distrofinopati taşıyıcılarında sorun hasta allelin aktif durumda olduğu kas liflerinin sayısının, klinik bulgu verecek kadar çok olmasıdır. Bu durumda, normalde asemptomatik olması gereken taşıyıcı kadında kas zaafı ortaya çıkabilir. CK değişik derecelerde yüksek bulunur. Asemptomatik taşıyıcılarda da CK bazen hafif yüksek bulunabilir. Normal CK düzeyi, açık veya gizli distrofinopati taşıyıcılığını dışlamaz. Bazı çalışmalara göre asemptomatik taşıyıcıların büyük bir bölümünde kalp kası, değişik derecelerde tutulmuştur. Tersinden bakıldığında, kardiyomiyopatili bir kadında öncelikle hasta erkek aile bireyleri sorgulanmalı, bunlar yoksa bile CK, EMG ve kas biyopsisi (distrofin immünhistokimyası) yapılmalıdır. Ancak alınan materyalde distrofin immünhistokimyasının normal olması, distrofinopati taşıyıcılığını dışlamaz.

Distrofinopatilerde tanı, anamnez ve klinik bulguların yanı sıra genetik inceleme ile konur. Kas immünhistokimyası distrofinin hiç olmadığını göstermek, yani DMD tanısını kesinleştirmek için kullanılır ve özellikle, genetik incelemede delesyon gösterilemeyen hastalarda değerlidir. Ayrıca, henüz 13 yaşına ulaşmamış ve yürüyebilen, erken başlangıçlı bir distrofinopatide, delesyon gösterilmiş bile olsa, eğer bilinmesi isteniyorsa, hastalığın prognozunu belirlemek amacı ile immünhistokimya gereklidir.İmmunhistokimyasal olarak distrofinin bulunduğu durumlarda distrofinin kalitesini göstermek amacı ile “Western blotting” yapılması gerekir. Bu inceleme Becker tipi kas distrofisini, diğer benzer seyirli kavşak tipi distrofilerden ayırt etmeye yarar. Genetik ve moleküler (kas biyopsisi, Western blotting) incelemelerle hastalığın tanısı dışında taşıyıcıların tanınması ve prenatal tanı yapılması mümkündür.

Hastalığın, bugün için bilinen, şifa sağlayıcı bir tedavisi yoktur. Kortikosteroidlerin hastanın yürüme süresini uzattığı, tekerlekli iskemleye bağlanma yaşını geciktirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle, 5 yaştan sonra hastalara kortikosteroid başlanması konusunda ortak bir görüş oluşmuştur. Kortikosteroid uygulama protokolleri değişiktir. Kliniğimizde hastalara, genellikle 7-8 yaşından sonra, 0,75mg/kg/gün dozunda prednizolon başlanmakta ve 6 ay sonra doz azaltılarak bu 15 mg/günaşırı olmak üzere idame dozunda yıllarca tutulmaktadır. Kortikosteroidler öncelikle düşmeleri azaltmakta hatta bazen durdurmaktadır. Bu nedenle, düşmeleri çok sık olan çocuklarda, kortikosteroidlere başlama yaşı daha erken olabilmektedir. Yan etkilerin mutlaka izlenmesi gerekmektedir. Genetik incelemelerde prematür stop kodon oluşan az sayıda olguda gentamisinin bu stop kodonun görmezlikten gelinmesine yaradığı ve kısa da olsa distrofin oluşmasını sağladığı gösterilmiş ancak ilacın toksik etkileri hastalarda uzun süre kullanılmasını engellemiştir. Daha sonra, aynı etkiye sahip ve sentetik olarak üretilmiş olan PTC124 isimli ilaçta bu yan etkiler bertaraf edilmiş ve ilaç piyasaya verilmiştir. Kreatin monohidrat ve albuterol ile yapılan çalışmalar beklenen sonuçları göstermemiştir. Hastalığın tedavisinde ne kullanılırsa kullanılsın, fizyoterapi mutlaka eşlik etmelidir. Çünkü fizyoterapi hem fiziksel kapasiteyi artırmakta, hem de gelişebilecek deformiteleri önlemektedir. Skolyoz, Achilles kontraktürü gibi durumlarda cerrahi girişim düşünülebilir. Bu cerrahi girişimlerin zamanlanması, cerrahi sonrası fizyoterapi ve hastanın çok erken mobilizasyonu büyük önem taşır.

ÖZGÜN KAS ZAAFI DAĞILIMI VEYA KLİNİK TABLO GÖSTEREN KAS DİSTROFİLERİFASYOSKAPULOHUMERAL DİSTROFİ (FSHD)

Yüzün mimik kaslarını, periskapular kaslar ile humerus çevresi kaslarını en çok ve öncelikli olarak tutan bir kas distrofisidir. Erişkin çağın en sık görülen distrofilerindendir. Görülme sıklığı 100.000’de 1-3’dür. Her toplumda görülebilir. Otozomal dominant geçişlidir.

MİYOTONİK DİSTROFİ (DM)Genetik olarak otozomal dominant kalıtım özelliği gösteren klasik miyotonik distrofi

DM1, 19. kromozomdaki miyotonin (DMPK) geninde CTG üçlü nükleotid tekrar artışı, klinik olarak ise kas zaafı ve atrofisine eşlik eden miyotoni ve diğer sistemik bulguların belirleyici olduğu kas distrofisidir. Varyantları DM2 (3q21) ve proksimal miyotonik miyopati (PROMM)’dur (PROMM’un genetik yerleşimi DM2 ile aynı bölgeye haritalanmıştır). Bu son iki klinik tablo, “Zinc finger protein 9 (ZFP9)” geninin yer aldığı 3q21 bölgesindeki CCTG artışı ile karakterizedir.

EMERY DREIFUSS KAS DİSTROFİSİEmery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD), erken çocukluk çağında ortaya çıkan

kontraktür, daha geç kendini gösteren hafif kas zaafı ve erişkin yaştaki tüm hastalarda görülen kardiyak tutulum ile karakterize kalıtımsal bir hastalıktır. X’e bağlı resesif,

otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtılan ve şu an kalıtımsal defekti belirlenmiş 4 tipi vardır (EDMD-1, -2, -3 ve -4). Bu üç ayrı genetik geçişli tipin klinik tablosu birbirine benzemektedir. Burada başlıca EDMD-1’in klinik özelliklerinden söz edilecektir.

Tedavide ‘pace-maker’ takılmasını gerektirebilen kardiyolojik tedavi en önemli yeri tutar.

OKÜLOFARİNGEAL KAS DİSTROFİSİ (OFMD)En belirgin klinik özelliği iki yanlı ptoz ve disfajidir. Başlangıç belirtisi her ikisinden biri

olabilir. Ptoz başlangıçta asimetrik olabilir ancak hastalık ilerledikçe simetrik hale gelir, çok belirgindir. Göz hareketleri genellikle kısıtlanmaz, kısıtlandığında da hafiftir ve genellikle yukarı bakışta ortaya çıkar. Göz hareketlerinin iyi korunmuş olması OFMD’nin, ptozla giden bir başka hastalık grubu olan mitokondriyal hastalıklardan en önemli farkıdır. Diplopi pek gelişmez. Disfaji ilerleyicidir. Klinik tabloya özellikle alt ekstremite proksimal kaslarının zaafı eklenir.

CK hafif yüksektir. EMG miyopatiktir. Kas biyopsisinde kırmızı çerçeveli vakuoller vardır. Elektron mikroskopik olarak kas lifleri içinde ve çekirdeklerinde çok ince filamentler gösterilir ve tanı koydurucudur. Kesin tanı genetik incelemede mutasyonun gösterilmesi ile konur.

DİSTAL MİYOPATİLERDistal kasları da tutan miyopatilerin bir grubu, başka özellikleri nedeni ile bu bölümün

başka başlıkları altında irdelenmiş miyopatilerdir. Bu grupta distal kaslar da proksimal kasların yanında tutulur. Distal miyopati terimi, proksimal bir miyopatinin klinik olarak çok ilerlemiş döneminde zaafın distal kaslara yayılımını anlatmak için kullanılmaz (Tablo 4). Aksine distal miyopatilerde klinik tablonun belirleyici özelliği, başlangıçtan veya erken dönemlerden itibaren distal kasların tutulumunun varlığı ve ağırlığıdır (Tablo 5).  

Tablo 4. Distal Kas Tutulumu da Gösteren Ancak Asıl Özelliği Bu Olmayan Miyopatiler

DİSTROFİLERMiyotonik distrofi (DM)Emery-Dreifuss müsküler distrofi (EDMD)Fasyoskapulohumeral distrofi (FSHD)OR Kavşak tipi distrofi 2G (AR-LGMD2G)KONJENİTAL MİYOPATİLERNemalin (rod)“Central core”SentronükleerMiyofibriler miyopatiler (desminopati, aB-kristallin def.)

METABOLİK MİYOPATİLERMitokondriyal hastalıklarGlikojenozlar“Debranching” enzim eksikliğiFosforilaz b-kinaz eksikliğiAsit maltaz eksikliği

DİĞERMyasthenia gravis,Skapuloperoneal miyopatiler

Yalnızca, başlıca veya en erken distal kasların tutulumu ile kendini gösteren, çok heterojen bir grup genetik hastalık özgün “distal miyopati” grubunu oluşturur. Histopatolojik olarak bu miyopatilerden bazıları nonspesifik miyopati, bazıları distrofik değişiklikler, bazıları ise miyopati veya distrofi ile birlikte kırmızı çerçeveli vakuoller (RV) gösterirler. Distrofik değişiklikler gösterenler zaman zaman otozomal geçişli kavşak tipi kas distrofileri ile iç içe geçer.

Tablo 5. Herediter ve Özgün Distal Miyopatiler

 Distal miyopatiler, kol ve bacakların distal kaslarını izole, öncelikle veya ağırlıklı olarak

tutan, heterojen bir grup miyopatidir. Bu nedenle bu miyopatilerde klinik olarak nöropatilerden ayırt edilme zorluğu yaşanabilir. Klasik olarak polinöropatilerde zaaf ve özellikle atrofi ekstremitelerin en distal (parmaklar, eller, ayaklar) kaslarında varlık veya belirginlik gösterirken distal miyopatiler alt bacak (krus) veya önkol kaslarında atrofi yaparlar, en distal kaslar genellikle korunmuştur.

  Bu hastalıklardaki heterojenite, tutulan kaslara ve histopatolojik bulgulara da

yansımaktadır. Örneğin, bazı tiplerde hastada krus ön kompartman zaafı belirgin ve ağırlıklı (örneğin herediter inklüzyon cisimli miyopati; Nonaka miyopatisi) olurken bir başka tip distal miyopatide arka kompartman zaafı belirleyicidir (örneğin Miyoshi miyopatisi), başka bazı tiplerde ise başlangıç önkol kaslarındandır (örneğin Welander tipi distal miyopati). Histopatolojik olarak ise bazı tipler distrofi, bazıları non-spesifik miyopati, bazıları ise vakuollü miyopati gösterirler. Miyoshi miyopatisi (MM), LGMD2B’nin allelik hastalığı olup aynı soyağacı içinde hem MM hem de LGMD2B gösteren olgular bildirilmiştir. Bu grup hastalıklar içinde en kolay tanınabileceklerden birisi olması nedeni ile MM, dikkat edilmesi gereken bir distal miyopatidir. Genç bir hastada kas zaafı ve atrofisi alt bacak arka grup kasları tutmuşsa ve CK çok yüksek ise MM mutlaka akla gelmelidir. Kas biyopsisinde yoğun inflamasyon gösteren distrofi bulguları vardır, disferlin negatiftir.

Patogenezin farklılığı serum CK düzeyine de yansımakta, CK normal, yüksek veya çok yüksek bulunabilmektedir. EMG miyopatik değişiklikler gösterir. Kas biyopsisinde nonspesifik miyopatik bulgular, distrofik bulgular veya kırmızı çerçeveli vakuol gösteren miyopati bulguları gösterilebilir.

Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi, oluşmuş deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi girişim dışında tedavi bugün için söz konusu değildir.

 KONJENİTAL MİYOPATİLERKonjenital miyopatiler, birbirinden bağımsız bazı yapısal kas değişiklikleri ile kendilerini

gösteren bir grup kas hastalığıdır. Konjenital isimlendirmesi aslında “doğuştan beri olan ve yaşamın ilk yılları içinde kendini gösteren” anlamına gelmesine rağmen bu hastalıklar bir yandan konjenital miyasteniler gibi bazı konjenital hastalıkları içermemekte, bir yandan da bu grup içindeki hastalıklardakine benzer veya onlarla aynı patolojik değişiklikleri gösteren, ancak gençlik veya erişkinlik döneminde ortaya çıkan tabloları içine almaktadır.

Otozomal dominant, otozomal resesif veya X’e bağlı resesif kalıtım özelliği gösteren ve alt gruplarının her biri ayrı hastalıklar olan bu miyopatiler her ırk ve cinste görülebilmektedir.

Konjenital miyopatilerin ortak özelliği, kas hücreleri içinde morfolojik olarak patolojik değişiklikler göstermeleridir. Bu morfolojik değişikliklerin her biri hastalığa özgüdür ve çoğu zaman hastalığın isimlendirilmesinde kullanılır. “nemalin (rod)”, “central core”,

“multi-minicore”, “centronuclear” ve miyofibriler miyopatiler bu miyopatilerin bazılarıdır. Hastalıkların her biri için ayrı bir etyopatogenetik mekanizmadan söz etmek mümkündür.

Primer olarak kası tutan bu hastalıklar çoğunlukla bebeklikte başlar, yaşamla bağdaşacak hafiflikte olanlar genellikle yavaş ve selim seyirlidir. İlk yaş içinde daha ağır olan zaaf çocuk büyüdükçe ilk yaşlar içinde kısmen düzelme gösterir. Yani motor gelişim gecikmiştir ancak genellikle çocuk bu basamakları geç de olsa yakalar. Bu miyopatilerden bazıları ekstremite zaafı dışında kranyal alan kaslarını, yine bazıları kalp ve/veya solunum kaslarını tutabilir, birçoğuna dismorfik özellikler eşlik eder. Histopatolojik olarak sıklıkla tip-I kas liflerinin belirginliği veya atrofisi gözlenir. İnfantil tiplerin dışında juvenil veya erişkin tipler ve bu genel ve benzer özelliklerin dışına çıkan konjenital miyopatiler veya formlar da mevcuttur. CK genellikle normal veya hafif yüksek, EMG normal veya miyopatiktir. Bazı konjenital miyopatilerin tanınması rutin histokimyasal ve enzim histokimyasal incelemelerle mümkün olmakla birlikte, çoğunlukla ultrastrüktürel inceleme amacı ile elektron mikroskopisi gerekmektedir. Defektif geni bilinen konjenital miyopatilerde kesin tanı genetik analiz ile kesinleştirilmektedir (Ülkemizde halen hiçbir konjenital miyopati için genetik analiz yapılamamaktadır).

Performans artırmak ve deformiteleri önlemek amacı ile fizyoterapi, oluşmuş deformitelerin bazılarının düzeltilmesi için cerrahi girişim dışında tedavi bugün için söz konusu değildir. Gen tedavi çalışmaları sürmekle birlikte henüz patolojik süreci düzeltici bir tedavi bulunmamıştır.

HEREDİTER METABOLİK MİYOPATİLERBüyük bir bölümü kas dokusunda enerji açığı yaratan, bazıları ise yıkılamayan

maddelerin depolanması ile giden ve bu morfolojik veya biyokimyasal bozukluğun yansıması olan klinik bulgularla kendini gösteren miyopatilerdir. Belirtiler çok çeşitli düzeylerde ve lokalizasyonlarda kas zaafı olmakla birlikte, enerji açığı yaratan hastalıklarda egzersiz intoleransı önemli bir bulgudur. Bu gruptaki hastalıkların bazıları yalnızca kas dokusuna özgü patolojik değişiklik oluştururken birçoğu vücudun başka sistemlerinde de kendini gösterir. Bazı metabolik hastalıklar, aşırı enerji gerektiren durumlarda (ağır egzersiz, açlık gibi) rabdomiyoliz ve buna bağlı miyoglobinüri oluşturur. Yaşamı tehdit eden bu sonuç nedeni ile hastalar, hastalıkları hakkında bilinçlendirilmelidir. Kandaki bazal veya egzersiz sonrası laktat, piruvat ve amonyak düzeyleri bu hastalıklar konusunda çok kaba bir ayırıcı tanı yaptırabilir. Bu gruptaki hastalıklar enerji üretmekte kullanılan glikojen ve lipid metabolizmasını ve en yüksek derecede ATP üretiminin yapıldığı mitokondrileri ilgilendirmektedir.

GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARILİZOZOMAL TİPTE GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARIGlikojenin, enerji üretmekte kullanılmayan lizozomal yoldan yıkımının engellenmesi ile

ortaya çıkan ve kalıtımsal olan klinik tablolardır. En önemli özelliği, lizozomal otofajik vakuollerin varlığıdır. Bugün artık otofajik vakuoler miyopatiler (Danon hastalığı) olarak bilinen bir grup hastalığın ilk tanımlanmış üyesidir. Lizozomal enzimlerden asit maltaz eksikliğine bağlıdır (Tip II glikojenoz). Danon hastalığı grubunun diğer üyeleri lizozomla ilişkili membran proteini-2 (LAMP-2) eksikliği (ilk tanımlandığında asit maltaz eksikliği göstermeyen lizozomal glikojen depo hastalığı olarak bildirilmişti), X’e bağlı geçen artmış otofajili miyopati (XMEA) ve infantil otofajik vakuollü miyopatidir.

Asit maltaz enziminin eksik olduğu durumlarda (glikojenoz tip-II –Pompe hastalığı) klinik tablonun ağırlığı, başlangıç yaşı ve rezidüel asit maltaz miktarına bağlıdır. Kas zaafının nedeni yıkılamayan lizozomal glikojenin lizozom ve sitoplazmada birikerek kas liflerini harabiyete uğratmasıdır. Böylece kalıcı ve ilerleyici kas zaafı oluşur. Kalbi ve karaciğeri de tutabilir.

İnfantil tip (Pompe hastalığı) doğuştan başlayan yaygın kas zaafı nedeni ile ortaya çıkan hipotoni, ayrıca kardiyomiyopati ve hepatomegali ile seyreder. İlerleyici olan bu tabloyu gösteren bebekler yaklaşık 1,5 yaşında kaybedilirler. Juvenil ve erişkin tipleri biraz daha selim olmakla birlikte, bunlarda birincil sorun solunum kaslarının tutulumudur. Erişkin tip asit maltaz eksikliği bazen yalnızca solunum sıkıntısı ile kendini gösterebilir.

Serum CK düzeyi, distrofilerde olduğu gibi çok yüksek düzeylerdedir. Bu nedenle, çok yüksek CK düzeyi gösteren hastalarda distrofilerle birlikte lizozomal glikojen depo hastalıkları da düşünülmelidir. EMG, fibrilasyon, pozitif diken ve bazen miyotonik boşalımların eşlik ettiği miyopati gösterir. Hastalığın tanısı, basit histokimyasal incelemelerle rahatlıkla konabilir. Ancak kesin tanı için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi tayini ve genetik inceleme yapılmalıdır. Sistemik bulgular açısından belli aralıklarla kalp ve solunum sistemi fonksiyonları izlenmelidir.

Rekombinant enzimin (alglukozidaz alfa) ömür boyu sistemik olarak kullanılması infantil başlangıçlı hastalarda yaşam süresini uzatmakta, erişkin hastaların bazılarında ise

iyileşme sağlamaktadır. Tedaviye, hastalığın yıkıcı etkilerinin en az olduğu başlangıç döneminde başlanması en akılcı yol gibi görünmektedir. Bu nedenle hastalığın erken tanısı önem taşımaktadır. Bunun dışında solunum yetersizliği ve kardiyomiyopatinin destek tedavisi birincil yaklaşım olmalıdır.

NON-LİZOZOMAL TİPTE GLİKOJEN DEPO HASTALIKLARI:Glikojenin enerji üreten, yapım ve yıkım yollarındaki enzim defektleri nedeni ile ortaya

çıkan miyopatilerdir. Bazıları sistemiktir. Tümü kalıtımsal hastalıklardır. Miyopati ortaya çıkaran glikojenozlar “debranching” enzim, “branching” enzim, miyofosforilaz, fosfofrüktokinaz, fosforilaz-b-kinaz, fosfogliserat kinaz, fosfogliserat mutaz, laktat dehidrogenaz, aldolaz eksiklikleridir.

Bu tipteki miyopatilerde kas liflerinde yıkılamayan glikojenin birikimi olmakla birlikte, geri plandadır. Bazılarında glikojen birikimi hemen hiç olmamaktadır. Dokularda yalnızca glikojen değil, bloğa uğratan enzimin fonksiyonuna göre, başka polisakkaridler de birikebilir. Daha önemli sorun enerji elde edilememesidir.

 Başlıca sorunun enerji elde edilememesi olması nedeniyle egzersizle ortaya çıkan ağrı, yorgunluk gibi belirtiler (egzersiz intoleransı), kas zaafına göre daha belirgindir. Bazen hiç kas zaafı olmamasına rağmen yalnızca egzersiz intoleransı görülebilir. Yıllar içinde bazen zaaf gelişebilir. Karaciğer ve periferik sinirler de tutulabilir. Bazı durumlarda hipoglisemi atakları, ensefalopati tabloları görülebilir. Rabdomiyoliz gelişebilir.

Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksek olabilir, rabdomiyoliz dönemlerinde geçici olarak çok yükselebilir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Miyofosforilaz eksikliğinde (Mc Ardle hastalığı) bazen tek bulgu, iskemik egzersizle ortaya çıkan ve EMG’de sessiz kalan kontraktür olabilir. Bu hastalıktan kuşku duyulduğunda bu bulgunun özellikle aranması gerekir. İskemik egzersiz testi sırasında laktatın bazal değere göre hiç yükselmemesi değerli bir bulgudur, ancak bulunamayabilir. Bu grup hastalıkta biyokimyasal incelemeler, kas biyopsisi ve genetik incelemeler değer taşımaktadır.

Bu grup hastalığın kesin tedavisi bugün için bilinmemektedir. Hastanın, hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi, diyetin enerjiyi glikojenden farklı bir maddeden elde edecek şekilde düzenlenmesi, rabdomiyolize yol açacak aktivitelerden kaçınılmasının sağlanması, kardiyovasküler performansı artırıcı hafif ve düzenli egzersiz verilmesi önemlidir.

LİPİD DEPO HASTALIKLARIKas kasılmasının bazı aşamalarında gerekli olan lipid aktarım veya yıkım yolu

bozukluklarına bağlı olarak gelişen, egzersiz intoleransı veya kas zaafı, bazen eşlik eden sistemik bulgularla kendini gösteren bir grup metabolik hastalıktır.

 Lipid metabolizması bazı hareketlerimiz ve hareketlerimizin bazı aşamalarında gerekli olan bir enerji yoludur. Bu yolun, kas lifleri içindeki nötral lipidlerin aktarımı veya yıkımı sırasında bloke olması hem enerji açığı ortaya çıkarır, hem de yıkılamayan lipidlerin hücreler içinde birikmesine (bazı tiplerinde) neden olur. Belirtiler de bu iki faktöre bağlı olarak ortaya çıkar. Kas veya sistemik karnitin eksikliği, karnitin palmitil transferaz I ve II (CPT I ve II) eksikliği, karnitin-acilkarnitin translokaz eksikliği, kısa-, orta-, uzun- ve çok uzun- zincirli acil-koenzimA dehidrogenaz eksiklikleri, elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri, koenzim-Q (CoQ10) eksikliği, miyopati yapan lipid (veya lipid-mitokondri) depo hastalıklarıdır.

Yoğun egzersiz ve özellikle açlık durumlarında rabdomiyoliz gelişebilir. Bazen ilerleyici kas zaafı olabilir. Kas tutulumu dışında bazı tiplerde karaciğer tutulumu, bazı durumlarda ise ensefalopati (Reye sendromuna benzer tablo) ve sıklıkla kalp tutulumu görülebilir. Özellikle infantil dönemde başlayan bazı tiplerde hipoketotik hipoglisemi de birlikte olabilir.

Serum CK düzeyi normal veya hafif yüksektir, rabdomiyoliz dönemlerinde çok yükselebilir. EMG’de miyopati bulguları vardır. Kas biyopsisinde kas lifleri içinde lipid birikiminin gösterilmesi bu grup hastalığa tanı koydurur. Bazı tiplerde lipid birikimi görülmez. Birikim gösterilebilse bile bu yolun hangi düzeyde bloke olduğunu anlamak için dokuda biyokimyasal olarak enzim düzeyi saptamak gereklidir. Bazı tiplerde genetik inceleme yapılabilir.

Bugün için bilinen kesin bir tedavi yoktur. Karnitin eksikliğinde 3gm/gün L-karnitin kullanılabilir. Elektron transfer flavoprotein (ETF) defektleri riboflavine (B2 vitamini), koenzim-Q (CoQ10) eksikliği ise CoQ10 tedavisine dramatik yanıt verir. Ancak, başlıca kardiyomiyopatinin, ayrıca gelişebilecek ensefalopatinin iyileştirilmesi en önemli yaklaşımlardan biridir. Bunun yanında hastanın hastalık hakkında bilinçlendirilmesi, diyetin düzenlenmesi, rabdomiyolize yol açan açlık, oruç, aşırı egzersiz gibi aktivitelerden kaçınmasının sağlanması önemlidir.

MİTOKONDRİYAL HASTALIKLARMitokondriyal hastalıklar genellikle yalnızca kas dokusunu ilgilendirmeyen

multisistemik ve mitokondri disfonksiyonu ile giden hastalıklardır. Bu nedenle “mitokondriyal sitopatiler” olarak da adlandırılmaktadırlar. Kalıtımsal veya edinsel olabilirler. Kalıtımsal olanlarda genetik geçiş Mendel kanunlarına göre, yani nükleer gen defektlerine bağlı olarak veya mitokondriyal DNA defektlerinin maternal yoldan aktarımı ile olur. Nükleer-mitokondriyal intergenomik iletişim bozukluğu da mitokondriyal hastalık ortaya çıkarabilir. Bazı olgular sporadiktir.

Defektif mitokondrilerin oranı, her dokunun eşik değerine bağlı olarak, patolojik bulgu oluşmasına neden olur veya bulgunun derecesini belirler. Mitokondrinin, hücrenin en önemli enerji deposu olması nedeni ile enerji açığı ortaya çıkar. Bu nedenle en sık etkilenen dokular, enerjiye en çok gereksinimi olan iskelet kası, düz kas ve kalp kası ile retina ve beyin dokularıdır.

 İyi belirlenmiş mitokondriyal sendromlar:MELAS: Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz, inme benzeri epizodlar 

MERRF: Miyoklonik epilepsi, “ragged red” lifler CPEO : Kronik progresif eksternal oftalmopleji MNGIE: Miyo-nöro-gastrointestinal sendrom, ensefalopati NARP: Nöropati, ataksi, retinitis pigmentosa Leigh sendromu Kearns Sayre sendromu FRDA: Friedreich ataksisi

İyi belirlenmiş bu mitokondriyal sendromlar dışında, her biri bulunan mutasyona veya oluşmuş klinik bulguya göre adlandırılmış çok sayıda mitokondriyal hastalık olduğu bilinmektedir. Tanımlandıkça bu sayının çok artması kaçınılmazdır. En iyi tanımlanmış mitokondriyal hastalıklarda ptoz ve oftalmopleji sık görülen bir bulgudur. Kas zaafı değişik derecelerde olabilir. Egzersizle yorulma, geri planda da olsa bulunabilir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü bulguları gösterirler. Bazen rabdomiyoliz gelişebilir.

Serum CK düzeyi çoğunlukla normal, bazen hafif yüksektir. EMG normal veya miyopatik olabilir. Kas biyopsisinde “ragged red” liflerin (RRF) bulunması, enzim histokimya ile mitokondriyal agregatların varlığı veya sitokrom oksidaz üretiminin olmadığının gösterilmesi genel olarak bu grup hastalığın tanınmasına yardımcı olur. Ancak bazı durumlarda bu histopatolojik bulguların bulunmayacağının bilinmesi önemlidir. İskemik egzersiz testinde serum laktat düzeyi normalden çok daha fazla yükselir. MELAS’ta beyin omurilik sıvısında laktat düzeyi artmıştır, bazen laktat/piruvat oranı değişmiştir. Ancak alt grupların belirlenmesi için biyokimyasal inceleme ve dokuda genetik inceleme gereklidir. Diğer sistem tutulumları da kendilerine özgü incelemelerle saptanmalıdır.

Bugün için hiçbir alt grupta kesin tedavi sözkonusu değildir. Ancak, aerobik egzersiz, rabdomiyolizden korunma, diklorasetat (DCA) (laktik asidozda), riboflavin (kompleks-1 eksikliğinde), folik asit, L-karnitin, CoQ-10, L-karnitin + CoQ-10, E vitamini, C vitamini, K3vitamini, diğer sistem tutulumlarının tedavisi, nöbet kontrolu (valproata dikkat edilmelidir, karnitin eksikliği yapabilir), katarakt cerrahisi, ptoz cerrahisi, transfüzyon (sideroblastik anemi), büyüme hormonu (endokrin sistem tutulmuşsa), “pace-maker”, gerekirse kardiyak transplantasyon, nazogastrik besleme, periton diyalizi (MNGIE), işitme cihazı, koklea transplantasyonu, hidrasyon ve elektrolit balansının düzenlenmesi, diyaliz (renal tutulumda), ilgili durumlarda ve gerektiğinde uygulanmalıdır. 

 İNFLAMATUVAR MİYOPATİLER İnflamatuvar miyopatiler kas dokusunun edinsel miyopatilerindendir. Diğer birçok

miyopatinin tersine subakut seyirlidirler. Kas ve çevre dokularda inflamasyona yol açan nedenler çok çeşitlidir. Aşağıdaki tabloda bu değişik nedenler görülebilir. Bu bölümde yalnızca idyopatik inflamatuvar miyopatiler konusu derinlemesine işlenecektir.

 Tablo 9. İnfeksiyöz ve İnflamatuvar Miyopatiler

  İDYOPATİK İNFLAMATUVAR MİYOPATİLERPolimiyozit (PM), dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimciği miyoziti (İCM) bu grup

içinde yer almaktadır. Polimiyozit ve dermatomiyozitin ortak özellikleri subakut (haftalar veya aylar içinde gelişen) proksimal kas zaafı ve yüksek serum CK değeri ile seyretmeleridir. Dermatomiyozitte ek olarak deri bulguları da vardır. Bu benzerliğe rağmen iki miyopatinin patogenezleri birbirinden tümüyle farklıdır.

NÖROMÜSKÜLER KAVŞAK HASTALIKLARINöromüsküler kavşak hastalıklarının çoğu edinseldir. Bunların arasında en sık

rastlananı otoimmün kökenli bir hastalık olan ve postsinaptik bir patoloji sonucu ortaya çıkan myasthenia gravis’dir. Yine otoimmün kökenli bir hastalık olan Lambert Eaton miyastenik sendromu presinaptik bir patolojiye bağlıdır. Presinaptik bölgenin diğer bir hastalığı ise otoimmün olmayanbotulizmdir. Nöromüsküler kavşağın herediter hastalıkları olan konjenital miyastenik sendromlar nadir olarak görülür. Bunların çoğu postsinaptik patolojilere bağlıdır, ancak sinaptik ve presinaptik olanlar da vardır.

MYASTHENIA GRAVIS Myasthenia gravis (MG), hareketle artan kas güçsüzlüğü (bitkinliği) ile karakterize,

öncelikle okülobulber kasları tutan, çoğunlukla postsinaptik yerleşimli nikotinik asetilkolin reseptörlerinin (AChR) hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Doğal seyrinde solunum krizi nedeniyle mortalitesi çok yüksek olan bu hastalık, uygun tedavi ile hastalar tamamen normal bir yaşam sürebileceklerinden, nöromüsküler hastalıklar arasında, hatta tüm nöroloji pratiğinde özel bir öneme sahiptir.

EPİDEMİYOLOJİ Birçok Avrupa ülkesi ve A.B.D.’de yapılan epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen

farklı değerler MGin insidansının 4-15/milyon/yıl, prevalansının ise 45-150/milyon arasında değiştiğini göstermektedir. MG daha çok genç insan hastalığı gibi bilinirken yeni epidemiyolojik çalışmalar MG insidansının 50 yaş üzerinde de yükselmiş olduğunu ortaya çıkarmıştır. En sık ortaya çıkış yaşı kadınlarda 20-30 arası ve 50’nin üstü olmak üzere bimodal, erkeklerde ise 50’nin üstündedir. Başka bir deyişle gençlerde kadınlarda erkeklere göre daha sık, yaşlılarda ise kadın ve erkekte aynı oranda görülür. MG’in 1 yaşın altında görülmesi beklenmez, 1-10 yaşları arasında da nadirdir.

 KLİNİKBelirtilerHastalığın en önemli özelliği yorulmakla artan ve dinlenmekle en azından kısmen

düzelen kas güçsüzlüğüdür. Hastalar sabahları düzeldiklerini, belirtilerin akşama doğru

ya da yorulunca arttığını ifade ederler (Şekil 24). Hastalık remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Remisyonlar birkaç günden birkaç yıla kadar sürebilir.

Hastalık çoğu zaman oküler belirtilerle, en sık da ptozla başlar. Buna çift görme eşlik eder ya da birkaç gün veya hafta içinde eklenir. Hastaların çoğunda oküler bulgulara kısa zamanda bulber (orofarengeal) kaslara ve ektremite kaslarına ait belirtiler eklenir. Bulber belirtiler konuşma, yutma ve çiğneme güçlüğü, hastalığın en ağır halinde de solunum zorluğudur. Ekstremite kaslarındaki belirtiler yokuş-merdiven çıkarken zorlanma, kollarını yukarı kaldırma zorluğu ya da bir iki el parmağını bir süre kaldıramama şeklinde kendini gösterir. Hastalık oküler kaslarda başlayabildiği gibi bulber kaslarda da başlayabilir. Ekstremite kaslarına ait belirtilerle başlaması daha nadirdir ve daha çok gençlerde görülür. Yine aynı şekilde diğer kaslara ait belirtiler başlangıç belirtilerine kısa zamanda eklenir.

BulgularPtoz unilateral veya bilateral olabilir, bilateral olduğu zaman asimetrik olması dikkati

çeker. Ekstraoküler kas tutulumu genellikle bilateraldir ve belli bir paterne uymaz, yani güçsüz kasların dağılımının belli bir sinir innervasyonunu düşündürmesi, ya da beyinsapı hastalıklarında görülen internükleer oftalmopleji veya konjuge bakış kusuru tarzında olması olağan değildir. Ancak nadiren bu tarzda tutulmalar da görüldüğünden her türlü göz hareket bozukluğunda MG’i akla getirmek gerekir. İç rektuslar sık etkilenen kaslardandır (Şekil 25). MG’de pupillalar tutulmaz.

Orbikularis okuli kasının güçsüzlüğü MG’de en sabit bulgulardan biridir. Remisyonda olan hastalarda dahi tek muayene bulgusu bu olabilir. Bu kasta güçsüzlük olmayan jeneralize miyastenik hasta çok nadir görüldüğünden bu kasın kuvvetli olması MG tanısından şüphe doğurabilir. Genellikle bilateral olan yüz kaslarının güçsüzlüğü hastalarda ağzın horizontal yerine vertikal yönde kayması şeklinde tipik bir gülüşe neden olur (Şekil 26). Bulber tutulumu olanlarda dil, yumuşak damak, masseter ve boyun kaslarında güçsüzlük görülür. Nazone konuşma dikkat çekicidir.

 Ekstremite kaslarındaki güçsüzlük kollarda proksimal ve distal, bacaklarda ise daha

çok proksimal kasların tutulması şeklindedir. En çok güçsüzlük bulunan kaslar triseps, el parmak ekstansörleri ve iliopsoastır. Deltoid ve hamstringler de sık tutulan kaslardandır. Tibialis anterior kaslarının genellikle etkilenmediği, ancak iliopsoasların çok zayıflamış olduğu durumlarda bu kaslarda da güçsüzlük saptanabilmesi dikkat çekicidir. Tibialis anteriorların ön planda etkilendiği olgular mevcuttur, ama son derece nadirdir.

 Kaslardaki güçsüzlüğü ortaya çıkarmak için hastalara yukarda anlatılan bitkinliği ortaya çıkarıcı testler (bir süre yukarıya bakmak ya da kolları havada tutmak gibi) yaptırmak gerekebilir. Muayene bulguları motor alana sınırlıdır. Kemik veter refleksleri normaldir, hatta canlı bulunabilir. Duyu muayenesi normaldir.

SeyirHastalığın seyri genellikle ilerleyicidir. Hastalığın başlangıcında kısa süreli, nadiren

uzun süreli remisyonlar olabilir, ancak hastalık çoğunlukla yeniden kendini gösterir. İlk yıllar miyasteninin en ağır seyrettiği dönemdir. Ağır olgularda yemekleri yutmak olanaksız hale gelir, içilen sular burundan gelir, ağzı kapamak için hastalar çeneyi elleriyle desteklerler (Şekil 27), beslenme ancak nazogastrik sonda yoluyla olur. Hastaların %15-25’inde, genellikle ilk 3 yıl içinde, ağır solunum yetmezliğiyle giden kriz görülür. Yıllar içinde miyastenik yakınmalar sönerek azalır ama hastalık dalgalanmalarla sürer. İnfeksiyonlar ve ağır stres hastalığın gidişini genellikle olumsuz yönde etkiler.

Bir çalışmaya göre, MG’den dolayı mortalite 1940-1957 arasında %30 kadarken 1958-1966 arasında bu oran %15’e, 1967-1985 arasında ise %7’ye düşmüştür. Bu çarpıcı düşüşün solunum desteği şartlarının düzelmeğe başladığı 1960’ların başına rastladığı (basınç ve hacim kontrollü asiste ventilasyon kullanılması, bronşiyal bakım ve pnömoninin iyi tedavisi) dikkati çekmektedir, 1966’dan sonraki düşüş ise o sıralarda kullanılmaya başlanan yüksek doz steroidin olumlu etkisine bağlanabilir.

Gebelik ve loğusa dönemleri hastalığın gidişini değiştiren faktörlerdir, ancak bu değişimin hangi yönde olacağını önceden kestirebilmek mümkün değildir. Menstruasyon dönemlerinde de miyastenik yakınmalar artabilir.

MG ALTTİPLERİMG’i farklı alttipleri olan bir hastalık olarak düşünmek, patogenez, tanı ve tedaviye

yaklaşım açısından yararlıdır (Tablo 11). En klasik şekliyle MG, jeneralize, erken başlangıçlı, anti-AChR pozitif ve timomasızdır.

 Tablo 11. Myasthenia Gravis’in Alttipleri Tutulan kaslara göre

          Jeneralize          OkülerBaşlangıç yaşına göre          Erken (40 veya 50 yaş öncesi)          Geç (40 veya 50 yaş sonrası)Antikora göre          Anti-AChR pozitif          Anti-MuSK pozitif          SeronegatifTimoma varlığına göre          TimomasızETYOPATOGENEZ MG, antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmün bir hastalıktır. Bu antikorlar arasında

MG’de en sık görülen ve en iyi bilinen anti-AChR antikorunu ele alırsak, antikor aracılı hastalıkları tanımlamada kullanılan tüm kriterlerin burada mevcut olduğunu görürüz: Hastaların birçoğunda antikor bulunur ve antikorun AChR ile birleştiği gösterilebilir. Hastalık pasif transfer ile hayvanlara geçirilebilir, antijen ile immünizasyon sonucu hayvanlarda hastalık oluşur ve serumda antikorların azaltılması (plazmaferez) hastalığın belirtilerini azaltır.

 Anti-AChR antikorları çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleşmiş olan nikotinik AChR’ine karşı oluşur. Anti-AChR antikorları birkaç yoldan reseptör sayısının azalmasına neden olur. Bunlardan en önemli iki yol kompleman aracılığıyla postsinaptik membran harabiyeti ve antikorların birleştirdiği (cross-linking) reseptörlerin daha hızlı harabolmasıdır. ACh birleşme yerlerinin fonksiyonel olarak blokajı söz konusu ise de bu daha az önemlidir.

 Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır, ancak otoimmün cevabın oluşmasında yardımcı T lenfositlerinin de katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immün cevap). Otoimmün yanıtın nasıl başladığı bilinmemektedir. MG’li hastaların yaklaşık % 10-15’inde timoma, % 70 kadarında timus hiperplazisi bulunması ve hastaların önemli bir kısmının timektomiden yararlanması dikkatleri timus üzerine çekmiştir. İmmunolojik olarak kendi antijenlerine cevap veren “zararlı” T hücrelerinin elimine edildiği yerin timus olması, burada yüzeylerinde AChR taşıyan ‘myoid’ hücrelerin bulunması, timik lenfositlerin anti-AChR antikoru sentez edebilmeleri, timomalarda AChR veya bazı subünitelerine benzeyen bir protein ekspresyonu olması gibi özellikler timusun önemli bir rolü olabileceğini düşündürmektedir. Ancak timusun olayın başlangıcından mı sorumlu olduğu yoksa immünolojik sürecin daha sonraki aşamalarında mı devreye girdiği sorusu halen cevaplanamamıştır.

 Son yıllarda MG’de anti-AChR antikoru dışında başka bir antikor,  kasa spesifik tirozin kinaz reseptörüne karşı anti-MuSK antikorları saptanmıştır. Erişkin kavşakta da varolan bu reseptörler, sinaps oluşumu sırasında AChR kümelenmesini sağlar, ancak anti-MuSK MG’in patogenezi henüz aydınlatılabilmiş değildir. Bu antikoru taşıyan hastalarda timoma olmadığı (bildirilen bir olgu dışında) ve timus hiperplazisinin ender olduğu dikkati çekmiştir.

 Herhangi bir antikorun gösterilemediği seronegatif hastalarda, pasif transfer ile hastalığın geçirilebilmesi ve plazmafereze yanıt olması otoantikorların varlığına kanıttır. Seronegatif hastalarda da, anti-AChR antikor pozitiflere göre daha az oranda olmakla birlikte, timusta hiperplazi bulunur. Timoma ise tektük bildiri niteliğinde olup son derece nadirdir.

 MG’de genetik bir yatkınlığın varlığını düşündüren gözlemler vardır. MG’li bir kişinin aile bireylerinde MG gelişme olasılığı diğer kişilere göre biraz daha yüksek bulunmuştur. Bizim hastalarımız arasında anti-AChR pozitif MG olan çok az sayıda kızkardeşler ve baba-kız bulunmaktadır. HLA ile ilişki genetik bir predispozisyonun sözkonusu olduğunu desteklemektedir. Timomasız erken başlangıçlı MG’de, özellikle kadınlarda, A1, B8, DR3 ile ilişki saptanmıştır. Timomasız geç başlangıçlı MG’de ise daha zayıf bir ilişki B7 ve DR2 ile bulunmuştur. Anti-MuSK MG ile HLA-DR14-DQ5 ile kuvvetli bir ilişki saptanmıştır.

TANIAntikolinesterazlara yanıtOkülobulber belirtilerle başlayan ve gün içinde fluktuasyon gösteren bir klinik tablo

kuvvetle MG’i düşündürür. Öyküde spontan remisyonların varlığı bu tanıyı destekler. Antikolinesterazlar (AKE) ile kas gücünde objektif ve net düzelme ile tanı konur.

 Tanıda kısa etkili edrofonyum klorid (Tensilon) veya daha uzun etkili neostigmin

bromid (Prostigmin) kullanılır.

AntikorlarMG şüphesi olan bir hastada anti-AChR veya anti-MuSK antikorlarının bulunması tanı

koydurucudur. Anti-AChR antikorları, jeneralize MG’lilerin % 85 kadarının serumunda saptanabilir. Oküler MG’de pozitiflik oranı sadece % 50’dir. Bazı hastalarda bir kez negatif olduğu halde daha sonra pozitif bulunabilir. Timomalarda hemen daima pozitif bulunduğu yukarıda belirtilmiştir.

 Anti-MuSK antikorları, MG’li hastaların %7-8 kadarında pozitif bulunur. Anti-AChR antikoru negatif olan jeneralize MG’li hastalarda anti-MuSK antikorlarına bakmak gerekir. Uzun süre oküler kalmış anti-AChR antikor negatif hastalarda (oküler MG) ise anti-MuSK antikorlarını pozitif bulma olasılığı çok düşüktür.  

Timomalı hastaların büyük bir bölümünde pozitif olan titin ve riyanodin reseptör antikoru timomasız yaşlı hastaların bir kısmında da pozitif olabilir. Ayrıca miyasteniklerde çeşitli dokulara karşı antikorlar (tiroid, gastrik parietal hücreler gibi) bulunabilir.

 Ardışık sinir uyarım testleri ve tek lif elektromiyografisiSinire supramaksimal olarak uygulanan düşük frekanslı (2 Hz veya 3 Hz) ardışık uyarım

ile birbirini izleyen bileşik kas aksiyon potansiyellerinin amplitüdünde tipik bir düşme (miyastenik dekrement) kaydedilir. Klasik olarak 9-10 kez üstüste yapılan stimülasyon sırasında dördüncü potansiyel amplitüdünde ilk potansiyel amplitüdüne göre % 10‘dan fazla olduğunda anlamlı olarak kabul edilen bu düşüşün MG’de belli birkaç patterni vardırBu testi distal kaslarda yapmak daha kolaydır, ancak proksimal kaslar ve yüz kaslarında miyastenik dekrementi ortaya çıkarma olasılığı daha fazladır. En verimli seçim, güçsüzlüğün olduğu alanda bir kasın (örneğin, ekstremite güçsüzlüğü olanda m. abductor digiti minimi veya trapezius, bulber güçsüzlüğü olanda m. nasalis gibi) kullanılmasıdır. Ayrıntılı bir inceleme ile remisyonda olmayan ve çok hafif olmayan jeneralize MG’lilerin % 95 kadarında dekrement bulunabilir. Ardışık sinir uyarım testlerinde en büyük tehlike, artefakt olarak ortaya çıkan dekrementi gerçek dekrement sanmak ve yanlış olarak MG tanısı koymaktır. Bu tanı bir kez konulduğunda sonra değiştirmek zor olabilir. Bu bakımdan incelenecek kası çok iyi stabilize etmek, dekrementi bir değil birkaç kez elde ederek emin olmak ve dekrement paternine dikkat etmek çok önemlidir.

 Tek lif EMG ile ‘jitter’ ölçümü ve blok aranması MG tanısında kullanılan bütün testlerin en duyarlı olanıdır. Hemen bütün miyasteniklerde artmış ‘jitter’ bulunur, hele güçsüz bir kasta ‘jitter’in normal bulunması MG tanısını neredeyse dışlar. Tek lif EMG, ardışık sinir uyarımı ile dekrement bulma olasılığının oldukça düşük olduğu oküler MG ve çok az bulguları olan hafif jeneralize olgularda özellikle çok yararlıdır. Tek lif EMG’nin duyarlılığı çok yüksek iken özgünlüğü ardışık sinir uyarımına göre daha düşüktür.

Tanıda en büyük sorun hiçbir antikor saptanmayan seronegatif oküler MG’li hastalardadır. Bu hastalarda bazen ptoz ve göz hareket bozukluğu AKE’a cevap vermez, EMG de yeterince kanıtlayıcı olmayabilir. Öykü MG’i kuvvetle düşündürüyorsa bu tanıdan kesinlikle vazgeçmemek gerekir. Başka olası tanılar elendikten sonra hala MG düşünülüyorsa kortikosteroid verilerek alınan cevap ile MG tanısını desteklemek mümkündür. 

TEDAVİAKE, immünsüpresif/immünmodülatör tedavi ve pozitif basınçlı solunum desteği,

eskiden ağır mortalitesi olan MG’in prognozunu tamamen değiştirmiş, hastalara normal bir yaşam sürme şansını vermiştir. İlaçlardan AKE’lar semptomatik yarar sağlar, diğerlerinin ise hastalığın immünolojik kökenine yönelik olduklarından tedavi edici etkileri vardır. 

Hastalığın fluktuasyon ve spontan remisyonlarla seyretmesi ve ağırlık derecesinin her hastada farklı olması tedavi sonuçlarını değerlendirmeyi güçleştirmektedir. Kontrollü klinik çalışmaların azlığı da göz önüne alınırsa, ilaçların hangi kombinasyon halinde ve hangi dozda kullanılacağı hakkında kesin formüller öne sürmenin mümkün olmadığı kolayca anlaşılır. Tedavinin doktora ve hastaya göre bazı değişiklikler göstermesi kaçınılmazdır.

AntikolinesterazlarAKE, asetilkolinin yıkılmasını engelleyerek sinaptik aralıkta daha uzun süre kalmasını

sağlar. Günlük tedavide en sık kullanılan piridostigmin bromid’in (Mestinon) 60 mg’lık oral formudur. Etkisi 15-30 dakikada başlar, 1-2 saatte maksimuma erişir ve 3-4 saat veya daha fazla sürer. Oral olarak kullanılabilen ve piridostigmin bromid’den çok az farkları olan diğer oral preparatlar Türkiye’de bulunmayan neostigmin bromid (Prostigmin) ve ambenonium kloriddir (Mytelase).

AKE dozunu ayarlamak oldukça güçtür. Hastaya AKE tedavisinden neler beklenildiğinin anlatılması ve hastayla çok yakın bir işbirliğinin sağlanması şarttır. AKE’ı belirtiler ortaya

çıkmaya başladığı zaman almak gerekir. Beklenen, ilacı aldıktan 1-2 saat sonra belirtilerin azalması veya kaybolması, tekrar ilaç saati geldiğinde belirtilerin hafiften başlamış olmasıdır. Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken başka bir grup hiç etkilenmeyebilir. Bu durumda hastaya hayati fonksiyonları etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi öğretilmelidir. Hastalar göz bulgularına çok önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa ilacın fazla işe yaramadığı fikrine varırlar. Hastaya şimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları söylenmeli, bunların ergeç düzeleceğini anlatarak hasta  rahatlatılmalıdır.

Başlangıçta günde 2-4 kez 60 mg’lık drajelerden (120-240 mg) verilir. Hastalığın ağırlığına göre 3 saatte bir 60 mg’a kadar (480 mg) vermek gerekebilir. Ağır hastalarda bu doz dikkatle arttırılabilir. Günde sekizden fazla alması gereken hastaları hastane şartlarında izlemek daha uygundur. Yüksek dozlarda aynen miyasteniye benzeyen kolinerjik bir tablo ortaya çıkabilir. Hastalığın ağır dönemlerinde AKE’ı olabildiğince 24 saat içine eşit aralıklarla yaymak gerekir. Hastalık kontrol altına alındığında sadece gündüz verilebilir ve aralıklar da daha serbest olarak ayarlanabilir. İmmunsüpresif başlanmışsa amaç, immünsüpresif ajan etkisini gösterdikçe AKE’ı azaltmak ve hasta remisyona girdiğinde kesmektir. Hasta bozulduğunda AKE’a yeniden başlanabilir. Görülüyor ki AKE dozunun hastalığın ağırlığına, günlük aktivite derecesine, kullanılan diğer ilaçlara bağlı olarak dinamik olarak değiştirilmesi gerekmektedir.

Anti-MuSK pozitif MG’li hastaların çoğunda piridostigmin işe yaramadığı gibi aşırı fasikülasyon ve hipersalivasyondan dolayı tolere edilmeyebilir. Bu hastalarda piridostigmin sürekli kullanımında işe yaramadığı halde test dozu verildiğinde ileri bir düzelme görülebilir. Bazı hastalarda piridostigminin yarayabileceğini de gözden kaçırmamalıdır.

TimektomiTimomalı hastalarda mutlaka timomektomi yapılmalıdır. Timektomi, timomasız

hastalarda da çok önemli bir yer tutar. Jeneralize MG’li genç hastada tedavinin temel basamaklarından biridir. Elli yaşın üzerindeki hastalarda ise karar, ameliyatın riskleri ve timektominin o yaştaki etkisi tartılarak verilmelidir. Pür oküler miyasteniklerde timektomi genellikle yapılmaz.

Timektominin yararı bilimsel olarak kanıtlanmış olmamasına rağmen çok sayıda miyasteni hastası gören hekimlerin genel kanısı timektominin çok işe yaradığı yönündedir. Timektomiden hastaların üçte iki kadarının yararlandığı, bunların içinden bir bölümünün ise remisyona girdiği düşünülmektedir. Bu yarar hemen ortaya çıkmamakta, ancak bir yıl, hatta birkaç yıl sonra kendini göstermektedir. Hastalığın erken dönemlerinde yapılan timektomiden yararlanma şansının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Anti-AChR pozitif ve seronegatif hastalarda timektominin yararlı olabileceği düşünülürken anti-MuSK pozitif hastalarda henüz net bir izlenim elde edilememiştir. 

Timektomi hiçbir zaman acil yapılması gereken bir ameliyat değildir. Ameliyat, hastalar iyi duruma getirildikten sonra yapılır. Cerrahi yaklaşım klasik olarak transsternal veya transservikaldir. Daha yeni bir yöntem videotorakoskopik timektomidir. Bizde timoması olmayan hastalarda bu yöntem uygulanmaktadır, bu sayede timektominin morbiditesi çok azalmıştır.

KortikosteroidlerKortikosteroidler  hastaların büyük çoğunluğunu tamamen düzeltir. Bu düzelme 4-6

hafta içinde görülür. Daha kısa zamanda düzelme ortaya çıkabildiği gibi düzelme süreci daha da uzayabilir. En çok prednizolon (PRD) kullanılır.

Tablo 14 . Miyastenide Kullanılabilecek Tedavi Şemaları

ERKEN BAŞLANGIÇLI JENERALİZE MG (sırayla)  1.       Uygun dozda AKE2.       Gerekirse IVIg veya plazmaferez3.       Gerekirse kortikosteroid4.       Optimal durumda timektomi5.       Timektomi sonrasında olabildiğince (en az bir yıl) beklemeye çalışılır,

gerektiğinde aylık IVIg verilir ve çok gerekirse kortikosteroid başlanır6.       Kortikosteroid timektomiden önce veya sonra başlanmışsa zaman içinde yavaşça

doz düşürülür ve hastanın durumuna göre düşük bir dozda sürekli tutulur veya kesilir7.       Kortikosteroidler düşük doza düşürülemiyorsa azathioprine eklenir

8.       AKElar daima ihtiyaca göre verilir, hasta düzeldikçe azaltılır ve kesilir GEÇ BAŞLANGIÇLI JENERALİZE MG’DE FARKLAR*Timoma varsa timektomi mutlaka yapılır, yoksa birçok merkezde timektomi

endikasyonu konmaz (özellikle >50 yaş)*Timektomi yapılmayacaksa ve kortikosteroid başlanıyorsa azathioprine daha çabuk

eklenebilir, hatta ağır olmayan olgularda azathioprine’i tek başına vermek düşünülür*Kortikosteroid düşük bir doza getirip sürdürülür, kesilmesi planlanmaz OKÜLER MG’DE FARKLAR*Timektomi genellikle düşünülmez* Kortikosteroidleri günaşırı ve düşük dozda vermek genellikle  yeterlidir

 

LAMBERT EATON MİYASTENİK SENDROMULambert Eaton miyastenik sendromu (LEMS) ön planda bacaklarda güçsüzlük ile

karakterize, tümörle ilişkili (paraneoplastik) olabildiği gibi tümör olmadan da ortaya çıkabilen, motor ve otonomik sinir terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum kanallarının hedef alındığı otoimmün kökenli bir hastalıktır. Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha çok 40 yaşın üzerinde başlarsa da çocuklarda bile görüldüğü bildirilmiştir. Eskiden erkeklerde daha sık bilinirken artık kadınlarda ve erkeklerde eşit olarak görülmektedir.

 Klinik olarak, kas güçsüzlüğü, azalmış kemik veter refleksleri ve otonomik fonksiyon

bozukluğu görülür.

 Tümörün tedavisi LEMS bulgularının da gerilemesine neden olabilir. Hastalar bir

potasyum kanal inhibitörü olan 3,4 diaminopyridine’den çok yararlanırlar. Bu ilaç tek başına veya piridostigmin ile kombine edilerek kullanılabilir. Guanidin hidroklorid yan etkileri bakımından tercih edilmez. Birçok hastada ancak immünolojik tedavinin eklenmesi ile hastalık kontrol altına alınabilir. İmmunolojik tedavide MG’de anlatıldığı gibi kortikosteroidler ve/veya azathioprine, kısa vadede yarar için de plazmaferez ya da IVIg kullanılır.

 BOTULİZM Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır.Toksin

motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek presinaptik bir patoloji yaratır. Evde yapılmış konserve başta olmak üzere toksin içeren gıdaların yenmesiyle, nadiren de yarada toksin üremesiyle oluşur.

 Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz ve

diplopi ile başlar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. Üç-dört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. Ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti – bulgular dikkati çeker. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta genellikle çok kısa zaman içinde solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir.

 KONJENİTAL MİYASTENİK SENDROMLAR Konjenital miyastenik sendromlar (KMS’lar), nöromüsküler kavşağın herediter bir grup

hastalığıdır. KMS’lar immünolojik olmadığından serumda antikor bulunmaz ve immünolojik tedaviye yanıt yoktur. Bu hastalıklar genellikle ilk yaş içinde oküler, bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük ile kendini gösterir. Nadiren daha geç yaşlarda başladığında tanı koymak zorlaşır. Ardışık sinir uyarımı ve tek lif EMG bulguları MG’de görülenlere benzer. Tedavide piridostigmin önemli bir yer tutar, ancak piridostigmin ile kötüleşen KMS tipleri olduğunu bilmek gerekir.

 KMS, presinaptik, sinaptik veya postsinaptik bir patolojiye bağlı olabilir (Tablo 16).

Klinik olarak çoğu zaman mümkün olmayan bu ayırım, dünyada çok az merkezde

gerçekleştirilebilen morfolojik incelemeler ve artık bunların yerini alan genetik testlerle yapılabilir hale gelmiştir.

 Tablo 16: Konjenital Miyastenik Sendromlar (çok nadir olanlar listeye

alınmamıştır)

Postsinaptik          AChR eksikliği          Kinetik anormallikler (yavaş kanal, hızlı kanal)          Rapsin eksikliği          DOK7 eksikliğiSinaptik          Son plak AChE eksikliğiPresinaptik          Kolin asetiltransferaz eksikliği

 Defektin en sık postsinaptik olduğu ve mutasyonların çoğunun da AChR geni ε

subünitesinde yoğunlaştığı gösterilmiştir. KMS’lar arasında en sık görülen AChR eksikliği bebeklikte başlar, ön planda oftalmoparezi ile seyreder ve iyi prognozludur. Genellikle ilk 3 ay içinde çocuğun kısık sesle ağladığı ve iyi ememediği dikkati çeker, daha sonra ptoz farkedilir. Zaman içinde bulber belirtiler geriler ve göz belirtileriyle kol ve bacaklardaki yorgunluk süregelir. Nörolojik muayenede bilateral ptoz olduğu ve gözlerin çok az hareket ettiği, neredeyse orta hatta fikse olduğu görülür. Bu göz hareket bozukluğu kronik ve büyük ölçüde simetrik olduğundan çift görme yok denecek kadar azdır. Belirtiler gün içinde fluktuasyon gösterir ve antikolinesterazlara kısmen de olsa yanıt verir.

 Farklı tedavisi olan iki KMS tipinden sözetmekte yarar vardır: AChE eksikliği ve

AChR’ünün uzun süre açık kalmasına bağlı yavaş kanal KMS. Bu iki tipi birbirinden ayırmak zordur. Her ikisinde de diğer belirtilere ek olarak  kol ve elin ekstansor kaslarında güçsüzlük ve atrofi gelişebilir. Her ikisinde de solunumla ilgili problemler ön planda olabilir. EMG bulguları da benzer: Motor ileti incelemelerinde tekrarlayan bileşik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP) dikkati çeker, yani normal BKAP’ı izleyen daha düşük ampitüdlü BKAPlar görülür. Her KMS olgusunda bu tanıları kaçırmamak için tekrarlayan BKAPların aranması önemlidir. Bu iki tip KMS piridostigmine yanıt vermez, hatta piridostigminle kötüleşebilir. AChE eksikliğinde efedrin veya albuterol, yavaş kanal KMS’de ise kinidin ve fluoxetine yararlı olabilir. Gerektiğinde BiPAP ile solunumun düzeltilmesi de çok önemlidir.

 Son zamanlarda, rapsyn ve DOK7 eksikliğinin neden olduğu KMS’ların da bu

sendromlar arasında önemli bir yer tuttuğu anlaşılmıştır. DOK7 eksikliği olan hastalar da efedrinden yararlanabilirler.

 Miyastenik yakınmalar çok silik olduğu halde aniden solunum krizine girildiği ‘epizodik

apne’ adı verilen tablonun kolin asetiltransferaz enzimi eksikliğine bağlı olduğu anlaşılmıştır. Bu hastalarda profilaktik olarak antikolinesterazlar verilmeli ve hastalar çok yakından izlenmelidir