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Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS ERROR EN LAS
OPERACIONES OPERACIONES AÉREASAÉREAS
ADMINISTRACIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS ERROR EN LAS
OPERACIONES OPERACIONES AÉREASAÉREAS
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
EL ERROR EL ERROR HUMANOHUMANO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Algunas Definiciones de Error Humano:
• 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”
• 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”
• 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!
• Errar es humano
• Forma parte de su naturaleza
• Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva:– Actitud – Habilidades– Conocimientos
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
FUENTES DEL ERROR
DESEMPEÑOHUMANO
PERSONALES
INTERPERSONALES
HARDWARE SOFTWARE
ENTORNO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
La mala publicidad ha generalizado el concepto de
“Error de Piloto”.
Públicamente se habla poco de “Error de Médico” o “Error de
Gerencia”.
El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos
concentrado en los hechos y no en las causas.
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Clasificación del Error
• El error puede clasificarse de varias maneras.
• Para su estudio los clasificaremos de acuerdo a:
• su intencionalidad• el momento en que produce sus
consecuencias (impacto negativo)• el tipo de acciones ejecutadas
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Clasificación del Error
• Por su intencionalidad
• Error
• Violación
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Errores y Violaciones
• Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada
• Un error es no intencional
VIOLACIONES
• Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos
• Una violación es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada.
ER ORESR
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Clasificación del Error
• Por el momento en produce sus consecuencias
• Errores Latentes
• Errores Activos
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Clasificación del Error
• Por las acciones ejecutadas
• Error de Proceso• Error de Comunicación• Error por Competencia (Impericia)• Error por Decisiones Operacionales
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES
NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el riesgo,
se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas ocasionados
por el error, mediante decisiones acertadas.
Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de
la seguridad como parte de su cultura.
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la
cultura organizacional.
Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la
repetición.
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL
ERROR
MANTENER LA OPERACIÓN DE VUELO EN EL ARCO VERDE
Diseño
Capacitación
Procedimientos
Otros Factores
Errores Humanos
Accidentes
Incidentes
Factores Personales
Aspectos Organizacionales
Cultura
Administración del ErrorAdministración del Error
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
MODELOMODELOADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR
ADMINISTRACIÓNDEL RIESGO
MANEJO DELERROR
RESOLUCIÓNDE
PROBLEMAS
MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLOINVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
• ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGO• GENERACIÓN DE BARRERAS• MONITOREO DE LA SEGURIDAD
• AUDITORÍAS DE CONFORMIDAD • AUDITORÍAS OPERATIVAS (LOSA)• REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA INDUSTRIA• USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS(FOQA)
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Tecnología Tecnología modernamoderna
Sensata conducciónSensata conducción
Excelente instrucciónExcelente instrucción
SOPs bien definidosSOPs bien definidos
Tripulaciones aplican Tripulaciones aplican CRMCRM
CONTEXTOCONTEXTOOPERATIVOOPERATIVO
DEFENSAS FRENTE DEFENSAS FRENTE AL ERRORAL ERROR
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Presión Presión operativaoperativa
Desviación de SOPsDesviación de SOPsTecnología Tecnología modernamodernaTripulación no practica CRMTripulación no practica CRM
Sensata conducciónSensata conducción
Excelente instrucciónExcelente instrucción
SOPs bien definidosSOPs bien definidos
Tripulaciones aplican Tripulaciones aplican CRMCRM
CONTEXTOCONTEXTOOPERATIVOOPERATIVO
Alarma tardíaAlarma tardía
Incorrecta instalaciónIncorrecta instalaciónomisión de supervisiónomisión de supervisión
DEFENSAS FRENTE DEFENSAS FRENTE AL ERRORAL ERROR
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Presión Presión operativaoperativa
Desviación de SOPsDesviación de SOPsTecnología Tecnología modernamodernaTripulación no practica CRMTripulación no practica CRM
Sensata conducciónSensata conducción
Excelente instrucciónExcelente instrucción
SOPs bien definidosSOPs bien definidos
Tripulaciones aplican Tripulaciones aplican CRMCRM
CONTEXTOCONTEXTOOPERATIVOOPERATIVO
Alarma tardíaAlarma tardía
Incorrecta instalaciónIncorrecta instalaciónomisión de supervisiónomisión de supervisión
DEFENSAS FRENTE DEFENSAS FRENTE AL ERRORAL ERROR
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
DEFENSAS FRENTE AL ERROR MÁS VIOLADAS :
• COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN• PROCEDIMIENTOS• POLÍTICAS
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
• PREVENIR• DETECTAR• CONTROLAR• APRENDER
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
AMENAZAEXTERNA
AMENAZAINTERNA
CONDUCTASCRM
RESULTADO
RIESGOESPERADO
RIESGO NOESPERADO ERRORES
EXTERNOS
ERRORES DE TRIPULACIÓN
DETECTAR Y EVITAR LA
AMENAZA
MANTENER EL VUELO SEGURO
RECUPERAR EL VUELO SEGURO
ACCIDENTE O
INCIDENTE
ERRORADICIONAL
DETECTAR Y RESPONDER AL
ERROR
MANEJO
DEL
RIESGO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
EFECTO DE LOS PROCESOS
ORGANIZACIONALES Y DEFENSAS FRENTE AL
ERROR
ESTADÍSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFITFUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
PROCESOS ORGANIZACIONALES
28%
CONDICIONES LOCALES 20%
BARRERAS Y DEFENSAS 20%
ERRORES ACTIVOS 12%
ERRORES LATENTES 20%
EVENTO
DISPARADORESLOCALES
DISPARADORESLOCALES
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
MANEJO DEL ERROR
RESPUESTA FRENTE ALERROR
RESULTADO DE LA RESPUESTA
RESULTADODE LA RESOLUCIÓNDEL PROBLEMA ACCIDENTE O
INCIDENTE
ERROR
•ATRAPAR•EXACERBAR•NO DETECTAR•IGNORAR
SINCONSECUENCIAS
MANEJO DEL ERROR
RECUPERACIÓNVUELO SEGURO
RESUELTO NORESUELTO
ERRORADICIONAL
ESTADO NODESEADO
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
RESOLUCIÓNDE
PROBLEMAS
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ERROR
SE ATRAPAEL ERROR,
SE CONVIERTE EN PROBLEMA
PROBLEMA RESOLVEREL
PROBLEMA(DECIDE)
PROBLEMARESUELTO
RECUPERACIÓNVUELO
SEGURO
ERROR ADICIONAL
ACCIDENTEO
INCIDENTE
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
MODELO DECIDE
• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución
• E Estime y recolecte toda la información posible
• C Considere la mejor alternativa de solución
• I Implemente la mejor solución considerada
• D Determine los resultados del proceso
• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional.
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
MEDICIÓN,ANÁLISIS
YMEJORA
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Medición, análisis y mejora
• El ciclo de la administración del error se cierra mediante la medición, análisis (evaluación) y mejora de cada uno de los elementos del sistema de administración del error
• El objetivo principal mejorar continuamente mediante la medición para establecer nuevas metas y procesos para cumplirlas, generando un desarrollo organizacional e individual
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
PROPÓSITO
PROCESOMEDIDA
Medición, análisis y mejora
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Elementos Comunes en los accidentes:
• Había tripulaciones calificadas y entrenadas
• Ninguno deseaba provocar un accidente• Procedían de manera normal y rutinaria• No fueron asertivos• No identificaron ni abordaron el “ERROR”• Todos Ellos pensaban que todo estaba
”OK”
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Crew Resource Management como Barrera al Error
• Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes
• Mejora el alerta situacional• Mejora las comunicaciones• Genera una mejor Toma de
Decisión• Mejora la performance de la
misión• Reduce el Error de las
tripulaciones
A partirde la personacomo ser integral•Conocimientos (Mente)•Habilidades (Cuerpo)•Actitudes (Emociones)
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Causas del Error Humano a Nivel Personal:
• Ocurre cuando el nivel esperado de performance no puede alcanzarse debido a que:
• 1) La performance del cerebro está disminuida.
• 2) La performance esperada es demasiado alta para el o los individuos
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
La performance de nuestro cerebro estará disminuida
por:• La fatiga
• El estrés
• La degradación fisiológica
• La sobre carga de trabajo
• Las distracciones
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
La performance esperada es demasiado alta cuando:
• La carga de trabajo es excesivamente alta
• El entrenamiento es inadecuado
• Se nos programan objetivos de performance no realistas o no alcanzables
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
• Reciente relevamiento en tres líneas aéreas– Permitió validar nuevas herramientas para
evaluar la performace de las tripulaciones y
– Medir los errores
Resultados de investigaciones recientes en la UT:
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
• Las respuestas al Error (Lo que la tripulación usualmente hace frente a él:
85% de las veces– Lo atrapa y corrige15% de las veces– Lo exacerba– Falla en su abordaje y respuesta
Resultados de investigaciones recientes:
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
• 1. Sistemas automatizados– 21% Usar el switch incorrecto– 65% Falla en las verificaciones cruzadas de los
settings.– 11% del total Conducen a consecuencias
• 2. Errores de Check list– 37% Intentos de ejecutar las check lists de memoria– 8% Omitir listas o items de ellas– 7% del total Conducen a concecuencias
Errores más comunes detectados
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Tipos de Error más Frecuentes
• 52% Incumplimiento intencional de Políticas y Regulaciones
• 29% Procedimientos (error de proceso)
• 8% Comunicación
• 6% Decisiones Operacionales
• 5% Falta de pericia profesional
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Incumplimiento Deliberado de las Políticas y
Regulaciones • “Violaciones” • Sólo “torcer un poquito” las reglas• Cuatro factores que contribuyen al
Incumplimiento:– 1. Inevitabilidad o resignación– 2. Superioridad– 3. La “oportunidad”– 4. Mala Planificación
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos
del error?
Entendiendo el ABCDE de la Administración
del Error
Evitar
Atrapar
Mitigar
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Administración del ErrorABCDE
• A prendizaje contínuo• B arreras al error• C omunicación eficiente• D etección temprana• E standarización
Mitigar?
Capitán permite al F/O hacer lista de memoria
La alarma deconfiguración no se activa
Despegue sin flap Accidente
Posición de flaps para despegue
F/O se olvida de chequear posición de flap
F/O ocupado. se olvida de colocar el flap
EJEMPLO PRÁCTICO
Accidente
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Aeropuerto no familiarFatiga
Posibilidad de alternarPresión de Tiempo
Solución
Condición:BajaVisibilidad
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Aeropuerto no familiarFatiga
Posibilidad de alternarPresión de Tiempo
Solución
Informar
Condición:BajaVisibilidad
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Aeropuerto no familiarFatiga
Posibilidad de alternarPresión de Tiempo
Informar
Planificar y briefing
Solución
Condición:BajaVisibilidad
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Solución
Condición:BajaVisibilidad
Aeropuerto no familiarFatiga
Posibilidad de alternarPresión de Tiempo
Informar
Planificar y briefing
Procedimiento
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
Aeropuerto no familiarFatiga
Posibilidad de alternarPresión de Tiempo
Informar
Planificar y briefing
ProcedimientoBajar velocidad
Solución
Condición:BajaVisibilidad
Administración del Error en las Operaciones Aéreas
ADMINISTRACIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS ERROR EN LAS
OPERACIONES AÉREASOPERACIONES AÉREAS
ADMINISTRACIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS ERROR EN LAS
OPERACIONES AÉREASOPERACIONES AÉREAS