3

Af Jannik Boberg

Det, at vi med alderen mister vor evne til at akkommo-dere, har tidligere været fuldt accepteret, men vor

tids midaldrende generation tolererer ikke alle brug af læsebriller, også fordi vor livsstil er ændret til hyppig brug af mobiltelefoner, iPads og elek-tronikskærme.

Vi gør meget for at holde os unge. Der bruges medicin, kirurgi og træ-ningsprogrammer for ikke at ældes for hurtigt og for ikke at have fysisk aldersbesvær.

En større del af befolkning efter-spørger brille- og endog læsebril-lefrihed. Derfor har industrien nu udviklet linser og teknologi, der kan opfylde disse forventninger.

Enhver udvikling betyder, at man får mere kontrol over processens enkelte trin og elementer, hvilket er sket både med selve kirurgien og udviklingen af de moderne kunstige intraoculære linser.

Avancerede IOL-linser

KirurgienMed den moderne kataraktkirurgi er der således opnået et højt sik-kerhedsniveau, og med indførelsen af Femto-laser-assisteret katarakt-kirurgi er faktorer som induceret kirurgisk astigmatisme, linseposition og centrering af kapsulorhexis per-fektioneret, så disse variationer ikke, eller kun i mindre grad, påvirker resultaterne. Kirurgien er således sikker og forudsigelig, og dermed kan man få det fulde udbytte af de supplerende IOL-teknologier som aspheriske-, toriske- og multifokale designs. Men ikke kun takket være Femtolaser-teknologien, også de ma-nuelle kirurgiske teknikker er i dag nøjagtige og har kontrol over hver eneste detalje af operationens trin.

Linse og optikLinserne har siden Ridleys første IOL prototype 1949 været i en rivende udvikling, og i dag er der mange for-

skellige designs, der hver har deres fordele.

Generelt er overfladen på linserne blevet glat, takket være femstillings-metoderne og slibningen samt laser cutteknologien. En laser udskærer og tilvirker linserne for at opnå skarpe kanter. Vigtigt er også materialernes hydrofobe/hydrofile egenskaber samt deres vandindhold. Sidstnævnte har blandt andet indflydelse på senere udvikling af glistening dvs. små microboble tegninger i materialet. Selvom dette ikke har vist nogen væ-sentlige synsgenerende symptomer, men det er trods alt rart at undgå.

Deres form med loops, plade-hap-tik-form, ringe eller cirkulære former giver mange forskellige muligheder for linsestabilisering i øjet. Designet er tilpasset til linsens placering i sækken, irisfiksation, placering i rhexis (lens in the bag) eller i sulcus. Disse forhold har betydning for lin-sens placeringsstabilitet, centrering

Lige siden 70'erne har man prøvet at konstruere avancerede linser, der kan give bedre optiske løsninger.

oftalmolog

4Juni 2014

og rotationsstabilitet. Linsens tæthed til kapsel, materialets kemiske egen-skaber og design med skarpe kanter, kan hindre indvækst af celler fra kapselsækken i optisk centrum og efterstærsudvikling.

Kornea topografiHornhindens topografi er vigtig for øjets optiske funktion. Derfor bør man foretage topografisk vurdering af hornhinden før operation, og flere forskellige apparater findes på mar-kedet til dette. Man kan bedømme hornhindens egnethed til supple-rende laserkorrektion, skulle dette blive nødvendigt for at optimere den postoperative refraktion. Desuden bruges de til at diagnosticere corne-ale lidelser keratoconus eller limbale udtyndinger samt for at tilpasse IOL-linsens aspheritet individuelt til øjet.

Sfærisk Asfæritet (SA) tilpasning For at kompensere for øjnenes individuelle asfærisitet kan man vælge linser der er mere sfærisk ab-berations negative, ved at vælge et design med mere centralt brydende optik eller sfærisk abberations posi-tive ved at øge brydningen perifert imod linsens yderkanter. Ideelt bør man altså måle det enkelte øje og så bestemme sig for hvilken SA (Sfærisk Abberation), man ønsker. I fremtiden vil dette nok blive mere almindeligt at gøre rutinemæssigt. Den sfæri-ske abberation har indflydelse på dybdeskarpheden i synet og kan for eksempel manipuleres bevidst for at øge anvendeligheden af monovision.

MonovisionMonovision, hvor man har et øje til afstand og det andet til læsning,

kan være anvendelig med styrker på læseøje fra -0.75 til -1.25. Dette vil mange kunne tilvænne sig, men styrker fra -1,5 og op til -2,5 dioptri i forskel mellem øjnene giver en kort læseafstand og et sløret billede på afstand. Det er kun få, der ønsker denne styrkefordeling, men nogle med god evne til at alternere mellem øjnene kan have gavn af det.

Ofte foretrækkes det ikke do-minerende øje som læseøjet, men for nogle få er det omvendt. Derfor bør man ved monovision altid lade patienten afprøve det først, med kontaktlinser før permanent løsning med IOL implantation eller laser.

Toriske linserer blevet en naturlig del af vor værktøjskasse, hvor man ideelt ved astigmatismer over 1 vil korrigere denne og vælge implantation af en torisk linse.

Man kan så ved placering af sin incision, keratotomier eller supple-rende laser opnå at fuldt korrigere astigmatismen, hvilket blandt andet er vigtigt ved brug af multifokale linser.

Multifokale linserDer er altid et vist ”Trade of” og af-vejning af prioriteter, når man skaber en kunstig løsning eller pseudo-akkomodation. Som midaldrende og ældre er der i forvejen en del kompromisser for de fleste, der må accepteres.

Alle multifokale linser har et vist lystab, glare og kontrasttab, men man har i dag flere modeller, der har så god balance imellem disse fakto-rer, at patienterne ofte bliver meget glade for denne nye mulighed.

• Vigtigstafalterdog,atpatientenefterspørger at være brillefri og ikke synes, at læsebriller er en god løsning.

• Desudenskalpatientenværemeget godt informeret om de forventelige synsfænomener og begrænsninger. Således skal alle informeres om en grad af glare og ringsyn i svag belysning omkring lyskilder, omend hjernen i de fleste tilfælde adapterer efter et stykke tid, så de færreste lægger mærke til disse.

• Manbørikkeanvendemultifo-kale linser, hvor der er nedsat synspotentiale på øjnene, da den nedsatte kontrast og lysintensitet i disse øjne kan besvære synet unødigt. Derfor skal en multifokal linse overvejes ekstra nøje i øjne med begyndende AMD, DM-retinopathi, fibrose, amblyopi, ma-nifest glaucom eller anden opticus påvirkning.

• Skeleamblyopiogdårligtsamsynkan også være kontraindicerende, men må vurderes i de enkelte til-fælde.

Læsning vil kræve godt lys og god kontrast, men med kvaliteten af de moderne linser opfyldes kravene for langt de fleste.

Man må også kortlægge, om pa-tientens krav er meget nærtliggende nærpunkt eller en større læseaf-stand. Ud fra disse vurderinger væl-ger man så i samråd med patienten den bedste linse.

Mange nærsynede er vant til kort læseafstand og vil ofte være glade for linser med stor addition.

oftalmolog

6Juni 2014

Trifokale linser De fleste vil i dag have behov for mellemafstand til computer, og her er de trifokale linser at foretrække.

Ved alle diffraktive linser, som bryder lyset i forskellige brænd-punktsafstande, er der en opdeling af det indkommende lys imellem nær-, mellem- og afstandssyn. En del af lyset går tabt imellem disse opdelinger. Det vil i praksis sige, at man skal regne med, at cirka 15 % af lyset tabes. De resterende 85 % af lyset deles mellem punkterne til nær og afstand.

Optiske principperRefraktive linser er opbygget med et område, der har den supplerende brydning eller en hel sektor med nærrefraktion. Der er generelt mindre tolerans for decentrering af disse linser, og pupillens samspil er vigtigt.

Ved det optiske princip diffraktion brydes lys omkring en koncentrisk kant. Appodizering, hvor den bry-

dende kraft reduceres, jo længere man kommer perifert, giver mindre halo-effekt. Placeringen af de til nærafstand indstillede områder af linsen og de, der er til afstand, kan afstemmes med pupilstørrelsen. For eksempel: En større pupil afdækker flere afstandsindstillede områder, og linsen bliver mere afstandsdominant, – og omvendt. Derfor skal der ekstra godt lys til, så pupillen trækker sig sammen, hvorved læseevne bliver forbedret yderligere.

Nogle linser er uafhængige af pupilstørrelse, idet linsen har samme diffraktionsdesign helt ind til linsens centrum.

Generelt skal linser med avanceret optik ligge meget velcentrerede, og derfor skal centrering af kapsulor-hexis være perfekt.

Akkomodative linser: Der arbej-des stadig med at finde en løsning på det optimale akkomodations-genskabende princip.

Der findes mange på det eksperi-

menterende marked, men endnu er den ideelle løsning ikke fundet.

Der er flere principper – elastiske, bløde plade haptikker, fast linse- fluid linse kombineret og flerlinse-optik.

Der findes i dag bløde elastiske linser, der fylder kapslen og kan lade sig krumme og bevæges, næsten som var det vor naturlige linse. Resultater for de sidste ti års afprøvninger er lovende.

Fluid-fast linse-kombination og linser, der lægges i sulcus og trykkes på af vor egen linsesæk, kombinerer en fast linse med en helt flydende silicon, der så kan deformeres i takt med vore ciliærmusklers aktion.

Enkelt optik med bløde ben, der skulle kunne forskyde sig, har også været på markedet i flere år, men synes ikke at kunne opretholde en anvendelig akkomodations-bredde i særlig lang tid efter operationen, nok fordi der i vor linsekapsel bliver fibrose. Flerlinse-systemer, hvor to linser er ophængt, så de kan forsky-

Synchrony linse (AMO)med 2 forskydelige linser

Trifokal torisk linse fra Fine-visionTrifokal torisk linse fra Zeiss, Acri Lisa.

7

des i forhold til hinanden og skabe en kraftigere optisk virkning, er på markedet og må vise deres anvende-lighed.

Sulcus linse ”add on”Selvom et øje tidligere er opereret for grå stær med en monofokal linse, kan man stadig få opgraderet sin optiske løsning ved indsættelse af en ekstra linse i sulcus med multifokali-tet og torisk korrektion.

Anvendt på denne måde er det ekstra linseindgreb reversibelt, idet man jo, hvis der skulle være nedsat tolerans for løsningen, relativt enkelt kan fjerne linsen igen.

Adaptation til den nye optikMenneskets hjerne er nok i denne sammenhæng det vigtigste, for vi er i stand til at vænne os meget og adaptere til ny optik. Vor synsbear-bejdning er i den grad opbygget af mønstergenkendelse og billedbear-bejdning, hvor hjernen på trods af kun enkelte klare billedelementer

kan gætte sig til resten og give os fornemmelsen af en helt perfekt billedopfattelse. Denne adaptation gør, at vi kan bruge de løsninger, vi allerede har i dag, og at der opnås så stor patienttilfredshed tæt på 99%, selvom der er en svag grad af glare og kontrastændringer med alle løs-ninger.

Hvordan kan man rådgive?Er der katarakt med synsnedsættelse eller udtalte synsgener, og dermed indikation for katarakt operation, så er det vigtigste at få udskiftet den uklare linse og derved at bedre synet.

Man bør derfor spørge: ”Hvordan går det med brug af briller? Er der gener ved at bruge brille? Er der væsentlige gener ved at bruge læse-brille? Har du et stort ønske om at blive helt brillefri?

Er der ikke store gener af brillen, er der i de fleste tilfælde ikke grund til at foreslå speciallinser.

Er der derimod som primær kla-

ge brillegener, og er der stort ønske om brillefrihed, skal man i disse til-fælde diskutere brug af torisk linse til retning af eventuel bygningsfejl. Såfremt der også er stort ønske om at slippe for læsebrille, bør man infor-mere om multifokale linser, om de lettere halofænomener, kontrasttab og behov for mere lys til læsning.

Accepteres dette som bevidst om-kostning for at slippe for læsebrille, så kan patienten sandsynligvis blive meget tilfreds med en multifokal løs-ning, hvad enten der er katarakt eller ej og uafhængigt af, om patientens udgangs-refraktion var emmetrop, hypermetrop eller myop.

Hvis patienten i forvejen er vant til monovision med kontaktlinse, kan dette tilstræbes med IOL. Er patienten myop og tilfreds med at tage brillen af til læsning, kan man tilstræbe svag myopi på mellem -1 og -3 på begge øjne, så patienten kan fortsætte med sin brille som før.

Der er således i dag en løsning for næsten alle, og selvom vi aldrig når helt op på niveau med ungdommens naturlige syn, så er vore løsninger et rigtig godt kompromis. Det vigtigste er dog, at vi som læger giver os tid til at lytte til den enkeltes behov, ønsker og forestillinger samt informerer om de mulige løsninger, deres effekt og begrænsning.

Når man får en løsning, netop som man forventer, bliver man tilfreds, og mere end det at være til-freds er svært at opnå.

Tager vi os tid til hver enkelt patient, kan vi, med den teknologi der er til rådighed, opnå den glæde at gøre mange patienter rigtig til-fredse.

Sulcoflex linse fra Rayner, som kan indopereres i sulcus foran en eksisterende iol, finjustere styrken og indbygge multifo-kal teknologi med læseevne.

WIOL en IOL der næsten ligner vor naturlige linse i form og kan akkomodere.