Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Agresif Fibromatosis Kemoterapi
Dr. Alp Özkan
Desmoid Tümörler I
• “Desmos”—yunança ‘tendonbenzeri’
• Mac Farlane 1832, Gardner 1951 ilk tanımlar.
• Nadir yumuşak doku neoplazmları
• Derin muskuloaponörotik veya fasyal yapılardan köken alırlar.
• Karın duvarı en sık yerleşim yeridir.
• Ekstraabdominal toraks, pelvik ve omuz kuşağından köken alır.
Desmoid Tümörler II
• Histolojik olarak yanıltıcı olarak benign karakterde fakat klinik olarak saldırgan olabilirler.Lokal invazyon, komşu dokulara invazyon, lokal nüks şeklinde.
• Üreme çağındaki genç fertil hastalarda tümör büyümesi 2-4 kat daha hızlı olmaktadır.
• Büyüme direkt olarak endojen östrojen ile ilgilidir.
Epidemiyoloji
• Tüm tümörlerin : 0.03%
• Prevalans kolon tümörlü hastalarla birliktelik
• Kanser/ailevi poliposis koli: 13%
• Insidans: 2.4 to 4.3/1,000,000
• Doğum sonrası kadınlarda en sık
• Kadınlarda daha sık.
• Pediatri: cinsler arası eşit dağılım gösteriyor.
Patoloji WHO Classification
Fibroblastic / Myofibroblastic Tumors
• Benign
• Intermediate (locally aggressive)
• Intermediate (rarely metastasizing)
• Malignant
Patoloji
• Desmoid tümör
• Agresif Fibromatozis
• Muskuloaponörotik fibromatozis
• Juvenil fibromatozis Eş anlamlı
Desmoid Tip Fibromatosis
Sporadik FAP ilişkili Ailevi
Gardner Sendromu
• Intestinal poliposis
• Osteom
• Epidermal inklüsion kisti
• Lipom
•
• Fibrom • Desmoid fibromatosis
Adenomatöz polipzis koli (APC) gen mutasyonu
WHO Classification Fibroblastic / Myofibroblastic Tumors
• Benign
– Nuchal- tip fibroma
– Gardner fibroma
• Intermediate (lokal agresif)
–
• Intermediate (nadir metastaz)
• Malign
Desmoid- type fibromatosis
Desmoid Tip Fibromatosis
Sporadik FAP ilişkili Ailevi
Nuchal Tip Fibroma Gardner Fibroma
Patofizyoloji I
• Muskuloaponörotik doku kökenli
• Makroskobik iyi sınırlı fakat mikroskobik invasiv
• Bağdokusunun büyüme düzenlenmesindeki defekt olası neden.
• Germline mutasyon adenomatous polyposis coli (APC) Gene → β-catenin protein düzeyini arttırıyor.
• Histolojik: İyi diferansiye fibroblastlar değişken kollajenle birlikte
Patofizyoloji II
• Genetik faktörler
• Gardner sendromu
• %1-2 otozomal dominant geçiş
Patofizyoloji III
Desmoid Tümörlerin Moleküler Biyolojisi I
Desmoid Tümörlerin Moleküler Biyolojisi II
Patofizyoloji IV
• Travma
• %25 vaka da travma öyküsü ?
• Cerrahi rezeksiyon lezyonu uyarıyor?
• Çoklu rezeksiyonlar rekürens şansını arttırmıyor (Faulkner 1995).
Patofizyoloji V
• Hormonal Etkiler
I. Hamile kadınlarda insidans yüksek
II. Pubertede insidans artıyor.
III. Östrojen etkisi altında proliferasyon.
IV. Desmoid tümörlerde östrojen reseptör varlığı.
Tanı ve Değerlendirme
• Lab: Normal
• Görüntüleme:
I. BT
II. MR
• Tanı için cerrahi/Biyopsi
Semptomlar
• Tümör : %78
• Ağrı : %33
• Eklem Motilitesi: %11
(Skapek et al JCO 2007)
Desmoid Tümörlü Bir Çocuğu Niye Tedavi Edelim?
• Ağrı
• Deformite
• Fonksiyon kaybı
• Hayati organ tutulumu nedeniyle ölüm
Tedavi Seçenekleri I
Önce Zarar Verme!
Tedavi Seçenekleri I
Desmoid Tümör
• Yavaş büyüyor
• Uzun süreli sağkalım (dokunmasak ta!)
• Nadiren ölümcül
• Non-metastatik
Nasıl tedavi
‘Bekle ve Gör’
Birinci Seçenek
• Cerrahi
Problem: Nüks Lokal
İkinci Seçenek
• Radyoterapi
Problem: Etkinliğin olmaması,uzun süreli yan etki
• Kemoterapi
Sitotoksik
Non-sitotoksik Sistemik
-Hormonal
-Antienflamatuvar
POG 9650 Tedavi Algoritması
Tedavi I
• Cerrahi
• Cerrahi sınır
Negativ → %5-50 nüks
Pozitiv → %60-90 nüks
???
Tedavi II
Radyasyon
• Erişkin vs pediatrik
• Cerrahi sonrası: Hastalık kontrolü % 77-90 erişkin hastalarda (Suit,1990)
• Doz >50 Gy lokal kontrol %60-80
Merchant ve ark., 2000 13 hasta SJCRH (1962-1998) Ballo ve ark MD.Anderson 1998 75 hasta (%77 lokal kontrol)
Tedavi-Radyoterapi
Biyolojik Farklılık ???
Agresif Fibromatozisli Çocuklarda Kemoterapi Kullanımı
Çok az seri çalışma var.
Sitotoksik ve non-sitotoksik rejimler
Kemoterapi Seçenekleri I
‘Sarcoma-like’ tedavi seçenekleri (VAC)
‘Low dose’ kemoterapi (MTX+VBL)
‘Selective’ kemoterapi
COX-2 inhibitörleri (sulindac, diflofenac)
Östrojen inhibisyonu (tamoxifen)
Alternatif yaklaşımlar
Kemoterapi I
Sarkom yaklaşımı (sarkom bazlı tedavi ) • Vinkristin • Aktinomycin D • Siklofosfamid • DTIC Sorun • Yüksek toksisite • Myelosupresyon, hemorajik sistit • Geç yan etkiler: sterilite, ikincil kanser
Sarkom Yaklaşımı Raney ve ark. 1987
9 hasta
6 hasta VAC+ RT
• 4 CR, 1PR, 1 yanıtsız
3 hasta VAC
• 2CR, 1PR
% 66 CR
Sarkom Yaklaşımı Hamilton ve ark. 1996
DTIC + Doxorubicin
• 9 hasta
• 2 CR, 4 PR, 1 MR, 2 SD
% 25
Düşük Doz Kemoterapi Azzarelli ve ark., 2001
• Erişkin
• 30 hasta
• Metotreksat + Vinblastin (hafta da bir)
Bir yıl süre ile kullanılıyor.
• Stabil hastalık : %60
Düşük Doz Kemoterapi Skapek ve ark. 2007
Düşük Doz Kemoterapi Skapek ve ark. 2007
Desmoid Tümörlerin Hedefe Yönelik Tedavisi I
Hedefe Yönelik Tedavi I
Hedefe Yönelik Tedavi I
• Lackner, et al., JPHO, 2004
• Seçim 1: tamoxifen, diclofenac (COX inhibitor)
• Seçim 2: vinblastine, methotrexate
• Agresif ve tehlikeli lokalizasyon
• 6 Hasta
• 3 unresectable, 3 resectable fakat pozitif cerrahi sınır
• Sonuç: (%30 hastalıksız )ilk seçenek MTX+VBL sonra Tamox+COX
Hedefe Yönelik Tedavi II
• COG Phase II Study (ARST0321)
• Sulindac+Tamoxifen
• 0-18 yaş
• 3 ay kullanıyor , yanıta göre 1 yıl.
• Sonuçları açıklanmadı (Nisan 2010 son data alımı).
Desmoid Tümörlerin Hedefe Yönelik Tedavisi II
Sirolimus
• Pressey ve ark.
• PB&C 2010 vaka takdimi
• 7 yaş agresif fibromatozis
• 6 ay mTOR inh.kullanıyor.
• Stabil hastalık
Hedefe Yönelik Tedavi III
Hedefe Yönelik Tedavi III
Kemoterapi-Özet
“Sarkom-yaklaşım” tedavi • VAC “Düşük Doz Kemoterapi” • MTX + VBL “Seçici Tedavi” • Tamoxifen + Sulindac • Sirolimus • İmatinib
Çok Toksik
%30 yanıt
Anekdotal vaka
Retrospektif Analiz -2013
EFS : %34 vs %21 P=.09
Retrospektif Analiz -2011
Alternatif Tedaviler
• Hipertermoradyoterapi
Oohata ve ark. Am J Gastroenterol 1997; 92:156-8.
• Asetik Asid
Clark ve ark. J Vasc Interv Radol 2003; 14:629-33.
• Radyofrekans Ablation
• Hidroksiüre
• D-Vitamini
Yıldız F ve ark. Jpn J Clin Onc. 2004; 34: 472-74.
Alternatif Tedaviler
Ülkemizden İlgili Yayınlar
Yazar Kurum Dergi Yıl
Atahan L Hacettepe Uni Br J Radiol 1989
Turken A Hacettepe Uni J Pediatr Surg 1995
Kotiloglu E Hacettepe Uni Turk J Pediatr 1996
Ekinci S Hacettepe Uni J Pediatr Surg 2004
Koyluoglu G Cumhuriyet Uni J Pediatr Surg 2004
Karacal N KTU J Cutan Pathol 2005
Caglar K Burhan N. Has/KKTC Turk J Pediatr 2006
Ozger H İstanbul Üniversitesi Acta Orthop Traumatol Turc 2007
Eren S Ataturk Uni Eur J Pediatr Surg 2007
Yazici N Hacettepe Uni Pediatr Neurosurg 2008