1

Ieva BriedīteRīgas Dzemdību nams

Capital Clinic Riga

Rīgas Stradiņa universitāte

AGRĪNA GRŪTNIECĪBAS NEIZNĒSĀŠANA, MISSED

ABORTION ATRISINĀŠANA –MŪSDIENU TAKTIKA

2

3

• Prof. Dace Rezeberga

• Dr. Dace Matule

• Dr. Daiga Baranovska

• Dr. Ieva Briedīte

• Dr. Zane Grabe

• Doc. Natālija Vedmedovska

• Doc. Anna Miskova

• Dr. Svetlana Jagodkina

• Dr. Līva Ušpele

• Dr. Nataļja Mošna

4

5

6

ATKAL MISSEDS...?!

7

Spontānie un nenotikušie aborti %, SPKC

27,5

25,4

28,3 28,730,6

34,235,8 36,4

38,7

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

8

Missed aborti (O02.1) kopā, SPKC

1656

1753

1724

1697

1817

1884

1865

1895

1600

1650

1700

1750

1800

1850

1900

1950

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

9

Missed aborti pa vecuma grupām 2016.g., SPKC

015

36

213

486506

390

222

252

0

100

200

300

400

500

600

līdz 14 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50 un vairāk

10

11

Definīcija

�Nenoticis (missed abortion) aborts – embrija vai augļa bojāeja pirms pilnām 22 grūtniecības nedēļām bez augļa olas izstumšanas no dzemdes

�EPL (early pregnancy loss)

�RPL (recurrent pregnancy loss)

Ginekoloģija prof. Ilzes Vībergas redakcijā. Medicīnas apgāds 2013. Aborts. 31. nodaļa. 423. lpp.

12

�Klīniskās pazīmes – samazināti vai iztrūkstoši grūtniecības nespecifiskie simptomi, dzemdes izmērs neatbilst grūtniecības laikam

�Galvenā standarta diagnostikas metode missedabortion gadījumā ir transvagināla ulstrasonogrāfija(TVUS)

�US kritēriji augļa augšanai un grūtniecības progresēšanai

Dzemdniecība prof. Daces Rezebergas redakcijā. Medicīnas apgāds 2016. 9

nodaļa. Asiņošana agrīnā grūtniecības laikā. 9.6. tabula. 154. lpp.

Diagnostika

13

�From left to right: Changes in image quality from 1985, 1990 to 1995 respectively

Joseph Woo, A short History of the development of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

14

Agrīnas grūtniecības neiznēsāšanas(AGN) diagnostiskie kritēriji

Aizdomas par AGN(jāatkārto TVUS pēc 7-10 dienām)

CRL >7 mm, nav embrija sirdsdarbības CRL 5-7 mm, nav embrija sirdsdarbības

Vidējais augļa olas diametrs 25 mm, nav embrija

Vidējais augļa olas diametrs 16-24 mm, nav embrija

Nav embrija ar sirdsdarbību 2 nedēļas pēc iepriekšējās TVUS, kad vizualizēja augļa olu bez dzeltenuma maisa

Nav embrija ar sirdsdarbību 7-13 dienas pēc iepriekšējās TVUS, kad vizualizēja augļa olu bez dzeltenuma maisa

Nav embrija ar sirdsdarbību 11 dienas pēc iepriekšējās TVUS, kad vizualizēja augļa olu ar dzeltenuma maisu

Nav embrija ar sirdsdarbību 7-10 dienas pēc iepriekšējās TVUS, kad vizualizēja augļa olu ar dzeltenuma maisu

Neredz embriju pēc ≥6 grūtniecības nedēļām (nav precīza gestācijas laika noteikšanas metode)

Tukšs amnijs (vizualizē amniju bez dzeltenuma maisa)

Palielināts dzeltenuma maiss >7 mm

Augļa olas diametrs ir relatīvi mazāks, salīdzinot ar embrija izmēriem (<5 mm atšķirība starp augļa olas diametru un CRL)

15

�Neskaidros gadījumos atkārtoti TVUS un asins seruma HCG un progesterona izmeklējumi ļauj agrīni spriest par grūtniecības progresēšanu

�Grūtniecības gadījumā asins seruma HCG koncentrācija ir > 5mIU/ml un HCG līmenis dubultojas 48-72 stundu laikā

�Grūtniecību ir jāvizualizē TVUS, kad HCG līmenis sasniedz 2000-2500 mIU/ml, taču ir aprakstīti gadījumi, kad grūtniecību neizdodas vizualizēt HCG līmenim pieaugot pat līdz 3000 mIU/ml

� Jāatceras, ka HCG līmeni ietekmē augļu skaits

�Nenotikuša aborta gadījumā ir strauja asins seruma HCG pazemināšanās un ir attiecīgas ultrasonogrāfiskas pazīmes

16

�Progestenona noteikšanai grūtniecības laikā ir teorētiska nozīme neskaidros gadījumos, kad pēc TVUS un HCG mērījumiem dinamikā grūtniecības dzīvotspējas diagnoze nav skaidra

17

ĀRSTĒŠANA

18

�Saskaņā ar aprūpes standartu, pacientei jānodrošina iespēja izvēlēties jebkuru no zemāk minētajām metodēm (ja pacientes veselības stāvoklis to pieļauj -nav infekcijas pazīmju, masīvas asiņošanas u.c.)

�Nogaidoša

�Medikamentoza

�Ķirurģiska

� Informētās piekrišanas forma

European Board and College of Obstetrics and Gynaecology. Standarts of Care

for women’s Health in Europe. Gynecology Services, 2014.

19

�Spontānu grūtniecības atrisinājumu parasti iesaka gaidīt 2 nedēļas, bet atsevišķos gadījumos, ja nav infekcijas pazīmju, var gaidīt arī ilgāk

�Salīdzinot ar aktīvu medikamentozu vai ķirurģisku iejaukšanos, nogaidošas taktikas gadījumā biežāk ir nepieciešamība pēc neatliekamas ķirurģiskas iejaukšanās un asins pārliešanas

� Infekciju risks un psiholoģiska rakstura problēmas ir vienādas abu metožu grupāsJurkovic D., Overton C., Bender-Atik R. Diagnosis and management of first trimester miscarriage. British Medical Journal, 2013; 346:f3676Luise C., Jermy K., May C. et al. Outcome of expectant management ofspontaneous first trimester miscarriage: observational study. British MedicalJournal, 2002; 324 (7342): 873-875Hoffman B.L. et al.First-Trimester Abortion. In: Williams Gynecology 2nd ed. NewYork: McGraw-Hill Companies Inc., 2012, p. 170 – 171.

Nogaidoša taktika

20

Nenoticis,nogaidoša

Nenoticis,medikamentoza

Veiksmīgs iznākums, bez komplikācijām

65-75 % 70-84 %

Pacientu apmierinātība

84-93 % 91 %

Infekcija 2-3 % 2-3 %

Sagili H., Divers M. Modern management of miscarriage. The Obstetrician &

Gynecologist 2007;9: 102-108

21

�Pielietot 7-14 dienas ilgu nogaidošu taktiku kā pirmās izvēles terapiju sievietēm ar apstiprinātu AGN

� Izņemot gadījumus, ja ir paaugstināts asiņošanas risks:

»grūtniecības attīstība ir apstājusies vēlīnā I trimestrī

» ja ir iepriekšēja negatīva/traumatiska pieredze saistībā ar grūtniecību (piemēram, nedzīvi dzimis bērns, MA vai asiņošana grūtniecības laikā)

» ja asiņošana var radīt risku veselībai/dzīvībai (piemēram, koagulopātijas, nav iespējams veikt asins pārliešanu)

» ir infekcijas pazīmes

NICE Clinical Guideline: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management

22

� Ja nogaidošas taktikas gadījumā asiņošanas un sāpju izbeigšanās norāda uz pilnīgu neiznēsātas grūtniecības atrisināšanos 7-14 dienu laikā, rekomendē sievietei veikt urīna grūtniecības testu pēc 3 nedēļām un, ja tas ir pozitīvs, vērsties pie ginekologa

�Piedāvāt atkārtot izmeklējumus, ja pēc nogaidošas taktikas perioda beigām asiņošana un sāpes:

»nav sākušās (norāda, ka grūtniecības materiāla izdalīšanās nav sākusies)

» turpinās un/vai pastiprinās (norāda uz nepilnīgu grūtniecības materiāla izdalīšanos)

23

�Kontrole pie ginekologa 2 nedēļas pēc asiņošanas sākšanās, lai pārliecinātos, ka ir noticis pilnīgs pabeigts aborts

�Transvagināla ultrasonogrāfiska izmeklēšana apliecina, ka ir noticis pilnīgs pabeigts aborts

�Nepieciešamības gadījumā var izmantot β-hCGkoncentrācijas noteikšanu asins serumā (tam jāmazinās vismaz par 50% 48 – 72 stundas vai par 80% nedēļu pēc asiņošanas sākšanās)

�Pacientēm jāatturas no dzimumdzīves 2 nedēļas vai līdz brīdim, kad asiņošana ir beigusies. Nelietot maksts tamponus līdz nākamajām menstruācijām, 2 nedēļas pēc procedūras nemazgāties vannā, atturēties no peldēšanas, baseina un pirts apmeklējuma

24

MEDIKAMENTS

25

�Atklāts 1973. gadā, sintētisks prostaglandīns E1

�Kuņģa čūlas profilakse un terapija / NSPL lietotājiem

�Grūtniecības kategorija X

� Lietošana reproduktīvās veselības jomā ir daudz pētīta, tas tiek plaši rekomendēts:

»missed un nepabeigtu spontāno abortu gadījumos

»abortu indukcijai

»dzemdes kakla sagatavošanai pirms instrumentālām manipulācijām

»dzemdību indukcijai

»pēcdzemdību asiņošanas profilaksei un ārstēšanai

Misoprostolum

26

�Medikamentu off-label nozīmēšana ir legāla un bieži lietota prakse, tā nav uzskatāma par eksperimentālu, ja tiek balstīta uz zinātniskiem pierādījumiem

�Pacientiem un viņu aprūpes veicējiem jābūt atbilstoši informētiem, ja ārsts nozīmē reģistrētu medikamentu nereģistrētai indikācijai

�Plaši rekomendēts nozares vadošo organizāciju vadlīnijās

Off-label lietošana

27

Farmakokinētikap/o s/l p/r

Maxkoncentrācija

70-80 min 20 min 40-65 min

http://www.misoprostol.org/downloads/misoprostol-journals/IJGO_pharm_Tang.pdf

28

Misoprostolum

29

Angusta

30

Misodel

31

Misoone

32

200 μg Cytotec = 0,239 eur* *Zāļu lieltirgotava Signamed

Cytotec

33

�Grūtniecības attīstība apstājusies I trimestrī

�Nav kontrindikāciju medikamentoza aborta veikšanai

� Ir iespējams nodrošināt medikamentoza aborta norisi, ņemot vērā tehnoloģiskos aprakstus

� Ir iespējams veikt ķirurģisku abortu, ja neizdodas medikamentozais aborts

�Nav kontrindikāciju medikamentu lietošanai, kuri nepieciešami medikamentoza aborta veikšanai (misoprostols)

� Ja paciente atsakās no nogaidošas taktikas

� 2-4 nedēļu laikā nogaidoša taktika sevi nav attaisnojusi

Medikamentoza taktika

34

Kontrindikācijas:� hemodinamiski nestabila paciente

� ārpusdzemdes grūtniecība

� trofoblastiskā slimība

� dzemdes plīsuma risks

»vairāk kā viena histerotomija

»plaša miomektomija dzemdes fundus rajonā

»T-veida iegriezums uz dzemdes

� IUS dzemdē - pirms ārstēšanas uzsākšanas jāevakuē

� alerģiska reakcija uz Misoprostol

� septisks aborts

� koagulopātijas

35

Nenoticis aborts Nepilnīgs aborts

800μg p/v ik 3 stundas (x2)

vai 600μg s/l ik 3 stundas (x2)

600μg p/o (x1)

vai 400μg s/l (x1)

vai 400 - 800μg p/v (x1)

Saskaņā ar International Federation of Gynecologyand Obstetrics (FIGO) 2017 vadlīnijām, nenotikuša aborta gadījumā lietojamās Misoprostola devas:

36

� Izvairīties no lietošanas p/v, ja ir asiņošana un/vai infekcijas pazīmes

�Nepilnīga/neizbēgama aborta gadījumā deva jāizvēlas atkarībā no sievietes dzemdes izmēriem, nevis pēdējo mēnešreižu pirmās dienas

�Pilnīgam devas efektam, jānogaida 1-2 nedēļas ( ja nav asiņošanas un/vai infekcijas)

�< 9 gestācijas nedēļas (terapija pielietojama stacionārā vai ambulatori)

� 9–12 gestācijas nedēļas (terapija pielietojama tikai stacionārā sakarā ar paaugstināto asiņošanas un dzemdes plīsuma risku)

�Devas un režīmi aprobēti RAKUS Gaiļezers*

* S.Jagodkina, Z.Grabe, 2016

37

Medikamenta lietošanas blaknes:

� slikta dūša

� vemšana

� caureja

� paaugstināta ķermeņa temperatūra

� drebuļi

� sāpes

38

�Sāpes izraisa gan dzemdes kontrakcijas prostaglandīnu ietekmē, gan grūtniecības materiāla ekspulsija

�Sāpes parasti ir spēcīgākas pirmajās stundās pēc prostaglandīnu lietošanas, un samazinās pēc grūtniecības audu izdalīšanās no dzemdes

�Sāpju stiprums pieaug līdz ar grūtniecības laiku

�Stipru sāpju mazināšanai var tikt lietoti nesteroīdiepretiekaisuma līdzekļi (NSPL) (piemēram, Ibuprofen200-400-600 mg)

� Ir iespējams izmantot arī acetaminofēnu (paracetamols), taču tam ir mazāks efekts salīdzinot ar NSPL

� Izteiktu sāpju gadījumos terapijai var pievienot kodeīnu (50-60 mg) vai dolobloku (50 mg)

39

�Stipras pastāvīgas sāpes, kas jūtamas vairākas dienas pēc prostaglandīnu lietošanas, ir jāizvērtē rūpīgāk, jo var būt saistītas ar infekcijas pievienošanos

40

USG vizualizē augļa olu dzemdes dobumā

Atkārtota Misoprostol deva vai ķirurģiskā ārstēšana

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā >15 mm

Atkārtota Misoprostol deva vai ķirurģiskā ārstēšana

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā <15 mm un ir neliela asiņošana

Nogaidoša taktika divas nedēļas

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā <15 mm un ir stipra asiņošana un/vai paaugstināta ķermeņa t° un/vai sāpes vēdera lejas daļā

Ķirurģiskā ārstēšana

2-4 nedēļas pēc terapijas uzsākšanas veic transvaginālu ultrasonogrāfiju:

41

�Nepieciešamības gadījumā Misoprostola devu var atkārtot vienu reizi pēc tās pašas shēmas kā pirmreizējo devu

�Vairāk kā vienu reizi devu atkārtot nerekomendē

� 2 nedēļas pēc atkārtotas devas ievadīšanas veic USS:USG vizualizē augļa olu dzemdes dobumā

Ķirurģiskā ārstēšana

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā >15 mm

Ķirurģiskā ārstēšana vai nogaidoša taktika, ja nav būtiskas simptomātikas

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā <15 mm un ir neliela asiņošana

Nogaidošā taktika divas nedēļas

USG vizualizē atlieku audus dzemdes dobumā <15 mm un ir stipra asiņošana un/vai paaugstināta t° un/vai sāpes vēdera lejas daļā

Ķirurģiskā ārstēšana

42

Neatliekamās situācijas nogaidošās taktikas un medikamentozas terapijas laikā, kad jāvēršas pie ārsta, ir:

� spēcīga asiņošana no dzimumceļiem

� aizdomas par infekciju

�Ar spēcīgu asiņošanu no dzimumceļiem saprot situāciju, kad jāmaina divas vai vairāk pilnas higiēniskās paketes stundas laikā divas vai vairāk stundas pēc kārtas

� Infekcijas pazīmes - paaugstināta temperatūra (38℃un >), tahikardija (>100x/min), sāpes vēdera lejasdaļā

43

�Vakuumekskohleācija / dzemdes dobuma abrāzija

� pēc pacientes izvēles

� pacientēm, kurām konservatīvas terapijas metodes nav bijušas efektīvas

� ar stipru asiņošanu

� nestabilu hemodinamiku

� infekcijas pazīmēm

� aizdomām par gestācijas trofoblastisko slimību

Ķirurģiska taktika

44

45

46

Ķirurģiskas ārstēšanas priekšrocības� īsāks ārstēšanas laiks

�mazāks neplānotu vizīšu skaits

� retāk nepieciešama papildus ārstēšana

Ķirurģiskas ārstēšanas trūkumi� anestēzijas komplikācijas

� dzemdes perforācijas risks

� dzemdes kakla traumatizācijas risks

� dzemdes iekaisuma risks

� saaugumu veidošanās risks

47

�No dzemdes evakuēto audu nosūtīšana histoloģiskai izmeklēšanai ir rutīnas prakse, lai apstiprinātu intrauterīnu grūtniecības audu klātbūtni

� Galvenais mērķis ir izslēgt molāru grūtniecību, kam nepieciešama īpaša turpmākā novērošana

�Materiāls jāizmeklē gan makroskopiski, gan mikroskopiski

�Tomēr histoloģisko izmeklējumu nozīme ir diskutabla, un joprojām nav skaidrs, vai sievietēm patiesībā ir kādi ieguvumi no šiem histoloģisko izmeklējumu rezultātiem

Alsibiani SA. Value of histopathologic examination of uterine products after first-

trimester miscarriage. BioMed Research International. 2014:863482, 2014.

Histoloģiskā izmeklēšana

48

49

Ģenētiskā izmeklēšana�Ģenētikās anomālijas ir biežākais AGN iemesls, risks

pieaug ar sievietes vecumu

�Aneiploīdijas diagnostika

�Grūtniecības audu ģenētiskie testi netiek rutīnā rekomendēti, bet varētu tikt izmantoti izpētes ietvaros

� Ieteicamama Array – CGH (Comparative GenomicHybridization) molekulārās ģenētiskās izmeklēšanas metode, lai samazinātu mātes audu kontaminācijas ietekmi

�Nav skaidras ietekmes uz taktiku vai prognozi

Recurrent Pregnancy Loss, Guideline of the European Society of Human

Reproduction and Embriology, 2017

50

IZMEKLĒŠANA, TERAPIJA UNPROGNOZE

51

52

53

Pamatlietas

�Divas vai vairāk agrīni zaudētas grūtniecības (ne extra un molāra)

�10-15%, atkārtoti 2-3%

�Psihoemocionāls / sociāls notikums

�Sēras / abi partneri

�Zemākais risks 20-35 gados

�Risks strauji aug pēc 40 gadiem

�Saistība arī ar pieaugošu vīrieša vecumu

54

�Mēdz būt asociācija ar stresu, bet nav pierādījumu, ka tas būtu tiešs izraisītājs

�Smēķēšanai var būt negatīva ietekme, jārekomendē pārim pārtraukt

�Pārmērīgs vai nepietiekams mātes svars samazina dzīvi dzimuša bērna varbūtību, jārekomendē normāls ĶMI

�Pārmērīga alkohola lietošana ir iespējams grūtniecības zaudēšanas riska faktors, iespējams kaitējums auglim, jārekomendē ierobežot patēriņu

�Nav slēdziena par kofeīna ietekmi

�Partnera dzīves veids

Riska faktori un dzīvesveids

55

56

�Anamnēze

�Prognozi ietekmē zaudēto grūtniecību skaits un sievietes vecums

�Vecāku kariotips nav nepieciešams kā rutīnas izmeklēšana, bet jāizvērtē individuālie riski

�Sievietēm nav jāskrīnē iedzimta trombofīlija, ja vien nav papildus riska faktoru

� Iesaka veikt antifsfolipīdu antivielu skrīningu pēc 2 vai vairāk zaudētām grūtniecībām (lupus antikoagulants, antikardiolipīnu antivielas IgM, IgG)

Izmeklējumi

57

�Antinukleārās antivielas (ANA) apsvērt

�Pēc divu grūtniecību zaudējuma apsvērt β2 glikoproteīna I antivielas – iespējama saistība, iespējams veicinošais faktors, nav datu par prognozi vai ārstēšanu

�HLA antigēnu un antivielu noteikšana netiek rekomendēta

�Anti-HY antivielas, citokīnu testi, citokīnu polimorfisms netiek rekomendēti

�Nav pierādījumu par NK šūnu testiem perifērajāsasinīs vai endometrijā

58

�Rekomendē TSH un anti TPO antivielas, T4

�PCOS un tukšas dūšas glikoze netiek rekomendēta, lai uzlabotu prognozi nākamajā grūtniecībā

�Prolaktīna skrīningu nerekomendē, ja vien nav citas norādes par hiperprolaktinēmiju

�Olnīcu rezerves testus nerekomendē

�Androgēnu testus nerekomendē

� Luteālās fāzes nepietiekāmības testus nerekomendē

�Homocisteīnu plazmā rutīnā nerekomendē

�Visām sievietēm jāveic dzemdes anatomijas izvērtējums 3D, SHG, MRI

�Apsvērt spermogrammu, DNS fragmentācijas testu

59

�Prognožu kalkulēšana

�Dzīvesveids

�Ģenētiskā konsultēšana, ja izmainīts kariotips

� Iedzimta trombofīlija – MMH...?

�AFS Aspirīns 75-100 mg dienā, sākot pirms apaugļošanās, un MMH no pozitīva testa

�Vairogdziedzera funkcijas korekcija

�Progesterons – nepietiekami pierādījumi

�Metformīns – nepietiekami pierādījumi

�Profilaktiskas vitamīna D devas

Ārstēšana, lai palielinātu dzīvi dzimuša bērna iespēju

60

�Hronisku slimību stabilizācija (CD, hipertenzija, aptaukošanās)

�Dzemdes septu rezekcija

�Metroplastiku nerekomendē

� II trimestrī cervix USG, var tikt izmantota šūšana vai pesārijs

�Nerekomendē limfocītu imunizācijas terapiju, i/v Igterapiju, glikokortikoīdus

�Nerekomendē heparīnu vai aspirīnu neskaidras AGN gadījumos

�Nerekomendē spermas selekciju, antioksidantus vīriešiem

61

62

...we offer the best available evidence...

...however, the decision on when to start investigations will have to be decided by the doctor and the couple, as the result of shared decision making...

63

64

SĒROŠANA UN ATBALSTS

65

Sapnis un pieķeršanās

66

Sērošanas fāzes

�Šoks un apjukums

Nevar būt! Mehāniska funkcionēšana, ~ 3 dienas

�Meklējumi un ilgošanās

Kāpēc? Haotiskas jūtas, 4-6 mēneši

�Dezorientācija un pārmaiņas

Jēga? Bezpalīdzība, no ~6 mēn. līdz pirmajai gadadienai

�Atjaunošanās un jauna orientācija

Zaudējuma integrēšana, jaunas cerības, jauna jēga, jauni uzdevumi, normalizējas ikdienas ritms, pārsvarā otrajā gadā, ‘atkritieni’

67

Uzdevumi

�Palīdzēt notikušo padarīt reālu

�Nenoņemt sāpes

�Palīdzēt saplānot tālāko rīcību

�Uzmanīgi klausīties, ‘atspoguļot’

� Iejūtīgi atbalstīt, esot līdzās

�Palīdzēt paust emocijas

�Sniegt informāciju

�Dot laiku zaudējuma pārstrādei, atpazīt brīdi, kad ‘palaist’

68

Nepiemēroti vārdi

�Tu vēl esi jauna, būs vēl citi bērni

�Auglis tāpat bija pavisam mazs, pats attīstības sākums

�Priecājies, viņš tāpat nebūtu bijis vesels

�Esi pateicīga liktenim, ka vismaz pati esi dzīva

�Beidz raudāt

�Es zinu, kā tu jūties

�Tāda bija Dieva griba

�Labi, ka ir vismaz vecākie bērni

�Tēvam: tev jābūt stipram, atbalsti sievu

69

www.lina.lv

70

www.alisbetassirds.lv

71

www.dveseludarzs.lv

72

PALDIES PAR UZMANĪBU!