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AINS et gériatrie
Zrour-Hassen Saoussen Service de Rhumatologie Monastir
Introduction
• La prescription des AINS est bien particulière chez le sujet
âgé
• Principe +++ : rapport bénéfice/risque
• Certaines pathologies inflammatoires fréquentes à cet âge
• La douleur est une urgence thérapeutique en gériatrie
• Evaluation souvent plus difficile, prescripteur est souvent
perdu devant une poly-pathologie, une plainte floue.
• La surveillance doit être rigoureuse, précautions +++
Causes médicamenteuses de décès Arch Intern Med. 2001 Oct 22;161(19):2317-23.
• Cardio-vasculaire 61hypotension, déshydratation, bloc aurico-ventriculaire…
• Anti-asthmatique 55arythmie, infarctus du myocarde, arrêt cardiaque…
• Anti-thrombotique 45hémorragie cérébrale, hémorragie digestive
• Antibiotiques 14colite pseudo-membraneuse, insuffisance rénale, hépatique…
• Anti-psychotique, anxiolytique 12dépression respiratoire, sédation
• Antalgiques 12dépression respiratoire
• AINS 6hémorragie digestive
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LeukaemiaAIDS
NSAID toxicity
Multiple myelomaAsthma
Cervical cancer
Hodgkin’s disease
Les AINS sont une cause majeure de mortalité chez l’homme
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
Mortalité aux USA pour différentes causes en 1997
Wolfe et al 1999
Cause of death
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AINS et personne âgée ?
Pas d’AINS ou
Naproxène + IPP ?
Les AINS : Qui sont ils ?
• Ce sont des médicaments ayant une action symptomatique contre l’inflammation.
• Ils ont des propriétés : analgésique anti-inflammatoire antipyrétique
• Tous les AINS possèdent le même mécanisme d’action : inhibition des Cyclooxygénases ou COX.
• Ces COX interviennent dans la synthèse des prostaglandines dans l’organisme
AINS : mécanismes d’action
• Il existe 2 types de COX :
– La COX 1, dite « constitutive » : toujours présente dans l’organisme (notamment dans l’estomac et les reins)
– La COX 2, dite « inductive » :
• absente à l’état basal et induite lors de phénomènes inflammatoires.
• provoquerait la libération des prostaglandines impliquées dans les processus de l’inflammation.
Mécanisme des effets indésirablesdes AINS
Les prostaglandines sont impliquées dans la régulation des actions suivantes :
– douleur– hyperthermie– agrégation plaquettaire– protection gastrique– vasodilatation rénale– motricité utérine– motricité bronchique
Rappel sur la réaction inflammatoire
Acide arachidonique
Cyclo-oxygénase COX1
Prostaglandines physiologiques
Défense de la muqueuse gastrique
Flux sanguin rénal
Agrégation plaquettaire
Cyclo-oxygénase COX2Prostaglandines pro inflammatoires
Vasodilatation
Effet algogène
Effet pyrogène
Phospholipase A2
Membrane cellulaire
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Acide arachidonique
Cyclo-oxygénase COX1
Prostaglandines physiologiques
Effets bénéfiquesAnti-inflammatoireAntalgiqueAntipyrétique
Cyclo-oxygénase COX2
Prostaglandines pro inflammatoires
Effets secondairesToxicité gastriqueToxicité rénaleAllongement du T.S.
Phospholipase A2
Membrane cellulaire
A.I.N.S.
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Action ULCERIGENE gastrique,
Prévention chez les patients à risque (âge > 65 ans, ATCD d’ulcère gastroduodénal) par l’administration concomitante d’un IPP.
Cet effet est commun à tous les AINS, à toutes les formes galéniques et voie d’administration (orale, rectale et parentérale).
Mineurs :10 à 30%Gastralgies, nausées, vomissements, douleurs abdominales, effets dose-dépendant
Graves :0.5 à 3% des casulcère gastrique, perforation d’ulcère, hémorragies digestives,
Médicaments à prendre au milieu des repas
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Rétention hydrosodée (œdèmes, HTA)
Insuffisance rénale fonctionnelle d’origine hémodynamique
Possible insuffisance rénale aigüe notamment chez le sujet âgé.
Asthme et bronchospasmePar augmentation de la synthèse des leucotriène surtout AINS classiques
Autres :
allergies, manifestations cutanées, hépatiques, rénales (néphropathie interstitielle, nécrose papillaire), hématologiques, neurosensorielles...
Pharmacocinétique• Résorption per os : excellente.
• Forte liaison aux protéines plasmatiques nombreuses
interactions médicamenteuses
• ½ vie variable : longue (Feldène, phénylbutazone), Intermédiaire (Apranax), Courte (Profenid, Voltarene)
• Bonne diffusion vers les sites articulaires
• Métabolisme : hépatique.
• Elimination urinaire 15
Interactions Médicamenteuses
Nombreuses +++.
• AINS entre eux : majoration du risque ulcérogène et hémorragique
• AVK et héparine : risque hémorragique
• Méthotrexate : augmentation de sa toxicité hématologique
• Lithium : Augmentation de sa concentration sanguine
• Phenytoine : augmentation du risque de surdosage
• Sulfamides hypoglycémiants : augmentation du risque de surdosage
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Pharmacocinétique sujet âgé
• Absorption• Diminution de la vidange gastrique• Augmentation du pH gastrique• Diminution de la motilité gastro intestinale• Diminution du flux sanguin splanchnique• Diminution de l'efficacité des systèmes de transports actifs• Gastrite atrophique : Pullulation Microbienne
• Distribution et transports• Diminution du compartiment hydrique• Augmentation de la masse grasse• Diminution de la masse maigre musculaire• Diminution de l'albuminémie
Pharmacocinétique sujet âgé
• Métabolisme• Diminution du métabolisme hépatique des médicaments à
forte extraction hépatique• Diminution de la masse hépatique• Diminution du débit sanguin hépatique
• Excrétion rénale• Diminution du flux sanguin rénal• Diminution de la filtration glomérulaire• Diminution de la sécrétion tubulaire• Diminution de la réabsorption tubulaire
Caractéristiques des accidents médicamenteux chez le sujet âgé
• Deux à 3 fréquents que avant 65 ans • Plus graves • Atypiques • 30 à 40 % sont Évitables
Applications aux AINS
• Ulcérations digestives :– Accidents digestifs graves (hémorragies) × 4,1-5,5 (vs
1,65) Weil, Gut 2000
– Indications opératoires × 10,4, mortalités 20 % • Insuffisance rénale aigue × 3,5-4,1 Pèrez Gutthann, 1996
• Troubles cognitifs• Décompensation cardiaque × 2 ou tensionnelle
Heerdink, Arch Int Med 1998
Pourquoi plus d'effets secondaires
• Volume de distribution sec et gras• Dénutrition Hypoalbuminémie• Insuffisance rénale : VIEILLISSEMENT RÉNAL
1. Moins 20% de glomérules2. Sclérose interstitielle3. Moins 50% de flux sanguin rénal
• Mesurer la fonction rénale par la clairance de la créatinine selon Cockcroft
AINS - antiCOX2 DÉSHYDRATATIONPRODUITS DE CONTRASTEMYÉLOMEDIABÈTESTÉNOSE DE L'ARTÈRE RÉNALE
Insuffisance rénale aiguë organique par nécrose tubulaire
Accumulation médicamenteuse et toxique
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et hyperkaliemie
Arch Intern Med 2003;163:2716-24.
AINS....
• Une trentaine d’AINS sont disponibles• Susceptibilité individuelle pour identifier le produit
actif et bien toléré• Différents groupes en fonction d’analogies
pharmaco-cliniques• Coxibs constituent une classe à part compte tenu de
leurs propriétés pharmacologiques différentes (moindre agression muqueuse digestive, absence d’effet sur l’agrégation plaquettaire)
AINS...
• AINS à demi-vie courte : 2 à 6 heures en 3 prises/j• Kétoprofène : Profénid • Diclofénac : Voltarène • Ac niflumique : Nifluril
• AINS à demi-vie moyenne : 12 à 18 heures en 1 à 2 prises/j
• Naproxène : Apranax , Naprosyne
• AINS à demi-vie longue : sup à 24 heures, 1 prise• Piroxicam : Fèldène , Cycladol • Phénylbutazone : Butazolidine
AINS....
• Choix ?• Pas de hiérarchie• Coxibs ont la même efficacité que AINS classiques
mais 50% moindre de toxicité digestive• L’absence d’effet antiagrégant plaquettaire des coxibs
peut expliquer la différence en ce qui concerne l’incidence des événements thrombotiques cardio-vasculaires et cérébraux à court et moyen terme
• En revanche les effets cardio-vasculaires à long terme sont communs aux coxibs et AINS classiques
Dérivés acéto-indoliques
Indométacine (Indocid®, Dolcidium®)Etodolate (Lodine®)Sulindac (Arthrocine®)
• Activité pharmacologique :– Anti-inflammatoire moins puissante que les pyrazolés mais moindre risque et
possibilité de ttt prolongé.– Analgésique et antipyrétique équivalente à l’aspirine mais pas d’indication.
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Dérivés acéto-indoliques• Effets indésirables « spécifiques » :
– Neuropsychiques ou neurosensoriels : troubles de la vigilance, céphalées, vertiges, bourdonnement d’oreille, surdité; troubles du sommeilaggravation d’un état psychiatrique (hallucination, délire), d’une épilepsie, parkinson, survenue d’un état psychiatrique
- Réactions oculaires : brouillard visuel, atteinte de la macula, hémorragie du vitré
- Rénaux & hépatiques
- Cutané : syndrome de lyell
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Dérivés de l’acide propionique
• Moindre efficacité mais meilleure tolérance
• Acide tiaprofénique (Surgam)• Alminofène (Minalfène®)• Flurbiprofène (Cebitid®)• Ibuprofène (Brufen®, Nureflex®)• Ketoprofène (Profénid®, Ketum®, Bi-profénid®)• Naproxène (Apranax®, Naprosyne®)
Troubles digestifs fréquentsAccidents hépatiques, rénaux et cutanés sont exceptionnels
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Dérivés de l’acide anthranilique ou fénamates
• Bonne tolérance
• Diclofénac (Voltarène)• Acide méfénamique (Ponstyl®)• Acide niflumique (Nifluril®)
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Oxicams
• Classe prometteuse mais demi vie prolongée et effets cutanés sévères entrainant l’arrêt immédiat du traitement…
• Piroxicam (Feldène)• Ténoxicam (Tilcotil®)• Méloxicam (Mobic®)
• Le Méloxicam est le premier inhibiteur préférentielle de la cyclooxygénase COX-2 à faible dose. Cette particularité impliquerait une meilleure efficacité et moins d’effets indésirables et notamment digestifs.
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Le célécoxib (célébrex®, Bextra ®)
• CXB inhibe 100-400 fois plus COX2 • demi vie 10-14 h• Arthrose : 200 mg/j• PR : 200-400 mg/j• aussi efficace qu’AINS classiques• Meilleure tolérance digestive• Dyspepsie?• Rashs ?
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le rofécoxib (Vioxx®)
• RCB inhibe 800 fois plus la COX2• AMM arthrose-PR: 12.5 - 25 mg/j• USA : 50 mg/j < 5 jours
– efficace douleur extraction dentaire> paracétamol (600) + codéine (60)
– dysménorrhée• Meilleure tolérance digestive vs AINS: endoscopie, sang dans les
selles• Dyspepsie?• Œdèmes (dose-dépendants)RE
TIRE
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Ne jamais oublier !!
• Réévaluer la douleur après l’administration d’antalgiques
• Chez la personne âgée : tout changement de comportement doit faire évoquer la douleur
• Ne pas hésiter à donner un traitement prescrit même si on a un doute à l’évaluation et ne pas donner de placebo
Douleurs neurogènes
CLOMIPRAMINE (Anafranil®) /
AMITRIPTYLINE (Laroxyl®) : Risque de confusion +++ Hypotension orthostatique.
Effets anticholinergiques : bouche sèche, constipation, rétention d’urine.Effets centraux : somnolence, tremblements.
IRS ?
CLONAZEPAM (Rivotril®) :
Risque de somnolence.
GABAPENTINE (Neurontin®) : A adapter à la clairance de la créatinine.
Si somnolence la durée des paliers.
CARBAMAZEPINE (Tégrétol®) : Risque de confusion, de surdosage,
d’hyponatrémie. iatrogénie
Fond douloureux Composante fulgurente
Association de malfaiteurs
AINS + IEC + diurétiques
Comment mieux faire ?
• Évaluer les effets du traitement• Adapter les posologies à la gériatrie• Utiliser des demi-vie brèves, cures courtes• Responsabiliser et informer le malade, l'idéal
étant les associations de malade ou de famille• Améliorer la formation initiale et la formation
continue des soignants• Enseigner les alternatives aux médicaments :
nutrition, kiné, ergothérapie, hygiène de vie +++
Comment mieux faire ?
• Prescrire plus d'antalgiques que d'AINS
• Prescrire plus de morphiniques dans les douleurs
intenses.
• Ne prescrire en Gériatrie que des médicaments anciens,
bien validés, possédant les mentions légales pleines et
entières et non pas « utilisé dans » et « proposé dans »
• Attention à l'automédication antalgique par AINS…..
• Nécessité d'une bonne relation médecin-malade.
A retenir : AINS en gériatrie peuvent être prescrits mais ...
• Sont contre-indiqués si : – CI si clairance de la créatinine < 30ml/mn. – Si risque gastrique : pas d’AINS classique– Si risque gastrique et cardiologique :
ni AINS ni COX2
Conclusion
• Prescription dangereuse sans respect des précautions
d’utilisation
• Des études de pharmaco-cinétiques et de pharmaco-
dynamie doivent être exigées chez la personne âgée.
• Le rôle de la pharmacovigilance doit être accru
• Une prescription est toujours un dialogue singulier
entre un prescripteur et un patient unique
Avoir un regard critique mais,
ne pas oublier que le médicament est utile !