Upload
lamhanh
View
327
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 1
AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN TUTKIMUS- JA HOITO-OHJELMA
JOHDANTO
Akuutti aivoverenkiertohäiriö on vakava sairaus. Länsimaissa se on kolmanneksi yleisin kuolinsyy sydän- ja verisuonitautien ja syövän jälkeen. Keskimääräinen ensimmäisen vuoden kuolleisuus on 34 %, hengissä selvinneistä puolelle jää tuntuva haitta (halvaus, puhehäiriö, kognitiivinen häiriö). Kuitenkin eloonjääneistä n. 2/3 on päivittäisessä elämässään omatoimisia kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta ja viidennes palaa työelämään. Akuutin aivoverenkiertohäiriön insidenssi Euroopassa on 100-200 uutta tapausta / 100 000 asukasta kohden vuodessa. Suomessa tämä merkitsee n. 12 000 – 14 000 uutta potilasta vuodessa. Näistä potilaista n. 1/3 on työikäisiä.
MÄÄRITELMÄ
Akuutilla aivoverenkiertohäiriöllä tarkoitetaan äkillisesti kehittyviä oireita ja /tai löydöksiä, jotka viittaavat paikalliseen tai yleistyneeseen aivojen toimintahäiriöön. Aivoverenkiertohäiriöt voidaan jakaa kahteen erityyppiseen tilaan: paikalliseen aivokudoksen verettömyyteen eli iskemiaan tai aivovaltimon verenvuotoon eli hemorragiaan. Ohimenevä iskeeminen kohtaus eli TIA (transient ischaemic attack) tarkoittaa alle 24 h kestävää ohimenevää / palautuvaa iskeemisestä aivoverenkiertohäiriöstä johtuvaa neurologista puutosoiretta. Valtimovuoto voi olla joko vuoto aivoaineeseen eli aivoverenvuoto (intracerebral haemorrhage eli ICH) tai vuoto lukinkalvonalaiseen tilaan eli subaraknoidaalivuoto (subarachnoideal haemorrhage eli SAV). Suurin osa, n. 80 %, akuuteista aivoverenkiertohäiriöistä on iskeemisiä aivoinfarkteja, runsas 10 % aivoverenvuotoja ja alle 10 % lukinkalvonalaisia vuotoja.
AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN SYYT (ETIOLOGIA)
Aterotromboosi o Kallon ulkopuolisten valtimoiden ja suurten basaalisten aivovaltimoiden
ateroskleroosi
Emboliat o Kaulavaltimosta tai aortasta (arterio-arteriaaliset emboliat valtimonseinämästä) o Sydämestä: eteisvärinä, sairastettu sydäninfarkti, dilatoiva kardiomyopatia,
sydänläppäproteesit, sydämen sisäiset oikovirtaukset
Pienten päätevaltimoiden tukos (lakuna infarkti) o Syynä paikallinen mikroangiopatia, johon liittyy verisuonen seinämän vauriota
(lipohyalinoosi ja mikroateroomat) sekä in situ tromboosi tai mikroembolus o Mikroangiopatia liittyy tavallisimmin verenpainetautiin, diabetekseen ja
sidekudossairauteen
Hypoperfuusio (hypoksis-iskeeminen enkefalopatia) o Sydänpysähdys, hukkuminen, kuristuminen, myrkytykset, eri syistä johtuvat sokit
ja kohonnut kallonsisäinen paine
Dissekaatio, sinustromboosi, koagulopatiat ja vaskuliitit
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 2
AIVOINFARKTIN JA TIA:N KLIINISIÄ OIREYHTYMIÄ
KAROTISALUEEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT
A.ophtalmica: amaurosis fugax eli toisen silmän näön hämärrys tai -menetys
A. cerebri media: Senso-motorinen hemipareesi (yläraaja ja kasvot > alaraaja) kognitiiviset erityishäiriöt; puhehäiriö (dysfasia), hahmottamisen häiriö, huomiottajättö
(neglect) näkökenttäpuutos (homonyymi hemianopia) katsedeviaatio laajan vaurion puolelle
A.cerebri anterior: senso-motorinen hemipareesi (alaraaja > yläraaja ja kasvot ) hidastuminen kiihtyneet sormifleksoriheijasteet ja tarttumisheijaste katsedeviaatio laajan vaurion puolelle
VERTEBROBASILLAARIALUEEN VERENKIERTOHÄIRIÖT
Tyypillisiä ovat: ipsilateraalinen aivohermolöydös sekä kontralateraalinen sensorinen ja / tai motorinen
hemipareesi bilateraalinen motorinen ja / tai sensorinen pareesi isoloitu homonyymi näkökenttäpuutos, dyskonjukoidut silmänliikkeet, internukleaarinen
oftalmoplegia
Seuraavista oireista tai löydöksistä vähintään kaksi: dysartria, dysfagia diplopia tai dyskonjugaatio, nystagmus ataksia, tasapaino- ja kävelyvaikeus tai tetrapareesi huimaus
EMBOLISATORISET AIVOINFARKTIT
Iskeemisistä aivoinfarkteista vähintään viidennes johtuu kardiogeenisesta emboliasta, nuorilla ja iäkkäillä potilailla jopa kolmannes
Yleisin sydämensisäisen trombin aiheuttaja on eteisvärinä
Muita syitä: akuutti tai tuore sydäninfarkti tai sydänleikkaus, kammioseinämän hypokinesia tai aneurysma, dilatoiva kardiomyopatia, intramuraalinen trombi, läppäproteesi, läppävegetaatio, sick sinus sdr, eteismyksooma, endokardiitti
Kardiogeeniseen emboliaan viittaavia oireita / löydöksiä: o äkillisesti alkava ja nopeasti maksiminsa saavuttava oireisto o alku ruumiillisessa rasituksessa, ponnistaessa tai ylösnousun jälkeen o tajunnanhäiriö alussa o isoloitu afasia o isoloitu näkökenttäpuutos o useamman suonitusalueen infarktit, hemorraginen infarkti o muiden elinten emboliat o tiedossa oleva / epäilty sydänperäinen embolialähde
Hoito: antikoagulanttihoito
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 3
BASILLAARITROMBOOSI (KALLONPOHJANVALTIMON TUKOS)
Hitaasti etenevä 60% tapauksista, mutta joka viidennellä oireiden alku on äkillinen. Usein päiviä tai viikkoja ennen vaikeiden oireiden alkua on esiintynyt takakuoppaverenkierron vajaukseen viittaavia ohimeneviä oireita
Aivorungon vaurioon viittaavia tyypillisiä oireita ovat dysartria, nielupareesi, ataksia, neliraaja- tai hemipareesi sekä horisontaalinen katsepareesi ja muut silmänliikehäiriöt
Oireet voivat olla molemminpuolisia ja risteäviä
Laajassa vauriossa tajunnan tason lasku ja ekstensiojäykistely ovat mahdollisia
Ns. locked-in oireyhtymässä tajunnan taso on normaali, potilaalla on tetrapareesi, vertikaaliset silmänliikkeet ja silmien räpyttely tahdonalaisesti onnistuu
Erotusdg: SAV, hypoglykeeminen kooma, konvulsiivinen tai nonkonvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen a.c.anteriorinen infarkti, kardiogeeninen shokki
Hoito: o Antikoagulaatio fraktioimattomalla i.v.-hepariinilla mahdollisimman nopeasti; alkuun hepariini
i.v. bolus trombin liuotuksen aikana, sen jälkeen hepariini i.v. (APTT tasolle 70-100) o trombolyysihoito
SINUSTROMBOOSI
Sinustromboosille altistavia tekijöitä: raskaus / synnytys, leikkauksen aiheuttama hyytymishäiriö, kuivuminen, veritauti, pään vamma, avh, pään alueen märkäinen infektio, E-pillerit
Sinus sagittalis superiorin (SSS) tromboosiin viittaa SAV-tyyppinen akuutti alku, joskin alku on yleensä asteittainen ja oireisto kehittyy hitaasti jopa viikkojen kuluessa
Oireet määräytyvät sen mukaan, mikä sinus on tukkeutunut
Tavallisimpia oireita ovat: o päänsärky o tajunnan heikentyminen o epileptiset kohtaukset o halvaukset, jotka eivät muistuta valtimotukosten tyyppilöydöksiä o
Sinustromboosiepäilyssä päivystyksenä pään natiivi CT ja CT angiografia venavaiheella.
SSS tromboosissa voi näkyä pään CT:ssä venöösi hemorraginen infarkti, syvien laskimoiden tromboosissa talamusödeemaa
Angiografia, mikäli dg:sta epävarmuutta
Hoito: o Klexane 1mg/kg x 2 s.c/vr. Jatkohoitoon Marevan® o Mikäli kallonsisäinen paine on koholla ja vaste hepariinille ei ole tyydyttävä, voi kokeilla i.v.
metyyliprednisolonia jättiannoksin (500-1500mg/vrk) (+ H2-salpaaja tai protonipumpun estäjä vatsan suojalääkkeeksi)
o Sinus sigmoideuksen ja sinus transversuksen tromboosin taustalla voi olla infektio (antibiootti sepsisannoksin)
o Hoidossa tärkeää myös: runsas nestetys laskimopaluun varmistus asentohoidolla kouristusten ehkäisy (fenytoiini kyllästys) kuumeen esto ja hoito elektrolyyttihäiriöiden korjaus (cerebral salt wasting syndrome) hormonihoidon (E-pillerit) lopetus
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 4
KAULAVALTIMON DISSEKTOITUMA
Nuoremmissa ikäryhmissä tavallisimpia (10-20 %) aivoinfarktin syitä
Epäiltävä etenkin nuorella potilaalla, jolla triviaalin trauman jälkeen toispuoleinen tai silmäntakainen sykkivä päänsärky (voi muistuttaa migreeniä) (joskus kaulakipu ja Horner) ja mahdollisesti lievät TIA-tasoiset oireet (myös retinaiskemia)
Vain 25 %:lla ilmenee paikallisia iskeemisiä oireita alkuvaiheessa joko hemisfääritasolta, verkkokalvosta tai posterioroen kierron alueelta
Taustalla vähäpätöinen kaulan trauma tai manipulaatio muutamia vrk-viikkoja aiemmin
Oireet johtuvat trombin etenemisestä tai embolisaatiosta, jotka pyritään estämään nopealla antikoagulaatiolla
Epäilyissä CTA päivystyksenä tai MRA
Angiografia, jos dg jää epävarmaksi
Rekanalisaatio tapahtuu yli puolella, seuranta noninvasiivisesti CTA tai MRA:lla
Hoito: o Marevan® jatkuu ad. 6 kk, minkä jälkeen ASA, jos suoni edelleen täysin kiinni tai täysin
rekanalisoitunut. Muussa tapauksessa jatketaan Marevania ja toistetaan kuvaus 6 kk kuluttua. Jos suoni on tuolloin rekanalisoitunut, voidaan siirtyä ASA:n. Verisuonikirurgin konsultaatio tarvittaessa (stenoosi, aneurysma)
VASKULIITIT
Aivovaltimoiden angiografia kiireellisenä
Määritetään TVK, La, S-Prot, Prot-frakt, RF, CIC, C3, C4, ANC-va, tuma ja DNA-va, vahvassa epäilyssä reumatologin konsultaatio jatkotutkimuksista
PIKKUAIVOINFARKTI
Potilaat tulisi ottaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkohoitoon siirtämistä hydrokefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi oireiden lisääntyessä
AIVOVERENVUODOT
INTRASEREBRAALIVUOTO
Etiologia: o primaarivuoto (RR-tauti, diabetes, LED, amyloidi angiopatia) o sekundaarinen vuoto (hemorraginen infarkti, embolia, tuumori, AV-malformaatio, aneurysma
tai kontuusio)
Neurokirurgin konsultaatio akuuttivaiheessa ja neurokirurgista hoito harkittava jos: o kortikaalinen vuoto tai henkeä uhkaava massavaikutus ja GCS>4 o pikkuaivovuoto > 3 cm halkaisijaltaan ja/tai uhkaava hydrokefalus o etiologiana todennäköisesti AV-malformaatio tai aneurysma
Vuodon kasvu tavallista 1. vrk:n aikana, jolloin ei ASA, NSAID, LMWH valmisteita, ei mobilisaatiota
Antikoagulaation vaikutus pyritään kumoamaan heti
RR-seuranta ja tarvittaessa hoito: yläraja 180/100
Hapetuksen, aspiraation ennaltaehkäisyn ja hoidon, nestehoidon, sydänlihas iskemian ja vajaatoiminnan sekä arytmioiden hoito, verensokerin seuranta ja hoito sekä lämmön seuranta ja hoito kuten iskeemisen aivoinfarktin akuuttivaiheen hoidossa
protonipumpunestäjä ulkusprofylaksiaan
Laskimotromboosiprofylaksia ja keuhkoembolian esto: Klexane® 20 mg x 1 s.c. 2 vrk kuluttua, jos ei vuototaipumusta, 5 vrk kohdalla 40 mg x 1 s.c.
Jos vuoto etiologialtaan tuntematon, multippeli, atyyppinen tai residioiva, niin angiografia ja SPR:n hyytymistekijäpaketti
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 5
SUBARAKNOIDAALIVUOTO (SAV)
Epäilyssä aina pään CT
Normaalin pään CT:n jälkeen myös likvor, mikäli anamneesi tyypillinen ja SAV-epäily vahva (likvorin erytro- ja siderofagit, mikäli epäilyä päiviä vanhasta vuodosta)
Diagnoosin varmistuttua tehdään neurokirurgin konsultaatio
hypertermian ja hyperglykemian esto
kipulääke parasetamoli i.v. tai tramadoli i.v. (ei NSAID)
kivun ja pahoinvoinninestolääkitys herkästi
RR yläraja 160/100 ennen leikkausta
kouristaneelle fenytoiinikyllästys
SUBDURAALIHEMATOOMA
Epäilyssä aina pään CT
Neurokirurgin konsultaatio
PIKKUAIVOVERENVUOTO
Potilaat tulisi ottaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkohoitoon siirtämistä hydrokefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi oireiden lisääntyessä
AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖDEN ETIOLOGISIA TUTKIMUKSIA
AIVOJEN TIETOKONETOMOKRAFIA (PÄÄN TT/CT)
Akuutinvaiheen perustutkimus, merkitys erotusdiagnostinen (infarkti/vuoto/trauma/neoplasia)
Ensimmäiset muutokset näkyvät TT-kuvassa 2-3 tunnin kuluttua (n. 50 %:lla), aivorunkoinfarkti erottuu huonosti
Välttämätön hoitotoimenpiteiden suuntaamiseksi
Äkillisten neurologisten oireiden tai toistuvien oireiden (TIA) yhteydessä TT tehdään viiveettä.
AIVOJEN MAGNEETTITUTKIMUS (PÄÄN MRI + MRA)
Herkempi kuin TT ja näyttää myös mikroangiopaattiset ja valkean aineen muutokset paremmin
Etiologiaselvityksenä nuorelle aivoinfarktipotilaalle (45-50 v.) tai jos dg muuten epävarma
MRA kaulasuoniahtaumien arvioinnissa (angiografian sijasta), mikäli potilaalla varjoaineyliherkkyys, munuaisten vajaatoiminta, raskaus tms. vasta-aihe
KAULASUONTEN UÄ
Kaulavaltimoahtaumien diagnosointi karotisalueen verenkiertohäiriöissä (ei vertebrobasillaarialueen verenkiertohäiriöissä)
Huomioitava potilaan leikkauskelpoisuus ja halukkuus leikkaushoitoon
Ajoitus: käypähoitosuositus: leikkaus 2 vk:n sisällä
yksittäinen karotisalueen TIA → yleensä seuraavana aamuna PIOS kautta
toistuvat karotisalueen TIA – oireet → kiireellisenä päivystyksenä tai seuraavana aamuna PIOS kautta
osastolla olevat lieväoireiset aivoinfarktipotilaat → osastojakson aikana n. 1-3 vrk:n sisällä
UÄ tuloksen perusteella jatkotutkimukset varataan seuraavasti o normaali UÄ tai ahtauma-aste selvästi alle 50 % → ei jatkoselvittelyjä o 50 % ahtauma → kaulasuonten CTA (varjoaine- yliherkille MRA) o varma totaaliokkluusio → ei jatkoselvittelyjä o epävarma okkluusio tai UÄ:ssä heikko näkyvyys → kaulasuonten CTA
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 6
SYDÄMEN UÄ-TUTKIMUS
Indikaatiot: o tiedossa ei ole sairastumista selittävää syytä nuorehkolla potilaalla (alle 50 v) o aihetta epäillä sydänperäistä syytä yli 50 v. potilailla (useamman suonitusalueen infarktaatio,
muiden elinten emboliat, hemorraginen infarkti, oireiston alkuun liittyvä tajunnanhäiriö, oireiston rajoittuminen afasiaan tai näkökenttäpuutokseen)
o epäilty sydänsairaus (vas. kammion dilataatio tai aneurysma, eteisseptumin aneurysma, eteismyksooma, kalkkinen aorttastenoosi, mitraliläppäprolapsi, endokardiitti)
Mikäli kardiogeeninen embolia on hyvin todennäköinen (eteisvärinä, tuore laaja sydäninfarkti) ja ellei löydös vaikuta hoitoon, sydämen UÄ-kuvaus ei ole välttämätön
tutkimuksesta neuvotellaan kardiologin kanssa
TROMBOOSIALTTIUDEN TUTKIMINEN
Tehdään alle 50v. potilaille, joiden aivoinfarktille ei ole selvää etiologiaa
Alle 65 v. potilaille, joilla anamneesissa tukostaipumus eikä selvää etiologiaa osoitettavissa
Samanaikainen AK-hoito tai alle 2 vk:n sisällä lopetettu AK-hoito haittaa hyytymistekijä aktiviteettien määrityksiä, mutta ei yleensa geenivirheiden löytymistä
PÄIVYSTYSAJAN TUTKIMUKSET
KUVANTAMINEN
Aina pään: CT, thorax-rtg
Harkinnan mukaan: MRI (+MRA)
Kaulasuonten-UÄ seuraavana päivänä TIA-potilailta PIOS kautta LABORATORIOKOKEET
Aina: PVK, tromb, gluc, Na, K, krea, CRP, INR, CK, Ck-MBm, TnT (halvauspaketti) sekä EKG
Tarvittaessa APTT, veriryhmä, x-koe (liuotuspaketissa lisäksi)
Jos potilas siirtyy PIOS tai os 18, niin seuraavana aamuna: PVK, CRP, Na, K, krea ja CK, CK-MBm, TNI, HbA1C ja KOL-arvot
AIVOINFARKTIN TROMBOLYYSOHOITO
MITÄ TEEN?
Oireiden alusta 4.5t
Mitä teen?
Ilmoita seniorille (päivällä neuroakutologi 53547 tai 53072, illalla takapäivystäjä), jos ennakkoilmoituksen perusteella selvä liuotuspotilas
Selvitä oireiden tarkka alkuajankohta o kysy tarvittaessa sairaankuljettajilta o kysy mukana olevilta omaisilta o jos oire havaittu herätessä, niin alkuajankohta on kun viimeksi nähty jalkeilla
Selvitä lääkityksistä Marevan tai muu antikoagulantti (Pradaxa, Xarelto) (jos INR yli 1.7, ei liuotusta)
Tutki potilas pikaisesti, karkea neurologinen status (tajunta, puhe, raajavoimat, ei NIHSS)
Tee rtg lähetteet, pään-TT ja thx-rtg
Jos pään-TT ei vuotoa, soita viimeistään nyt seniorille
Informoi hoitajia liuotusvalmisteluiden aloittamisesta (2 kanyyliä, virtsakatetri, mikäli ei hidasta hoidon aloitusta)
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 7
EDELLYTYKSET
Hemisfääritason aivoinfarkti
Oireiden alusta lääkitykseen 30min-4.5h
Oireet eivät saa olla lähes täysin korjaantuneet. Kuitenkin oireiden korjaantuessa, jos kuvantamistutkimuksessa on edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, voidaan liuotusta harkita
Oireet pitää pystyä erottamaan yleisestä iskemiasta (esim. synkopee), kouristuskohtauksesta ja migreenistä
Potilas on ennestään omatoiminen ja hänellä on edellytykset mielekkääseen toipumiseen
Potilasta ja/tai omaista on informoitu hoidosta
TROMBOLYYSIARVIO KUVANTAMINEN
Pään-TT: kaikille joilla epäillään akuuttia aivoverenkiertohäiriötä
CTA: omatoiminen alle 75v potilas, jolle harkitaan IA-toimenpidettä (oireet alle 7t) o i.v.-trombolyysi tehoton (30min hoidon aloituksesta ei oireiden korjaantumista) ja potilaalla
keskivaikeaan oireistoon viittaavat löydökset (NIHSS 8 tai yli, oireisen puolen dens media sign)
o i.v.- trombolyysi kontraindisoitu
Perfuusio-TT (penumbran osoitus) o Pääasiallisesti virka-aikana tarkoin harkituissa tilanteissa o Konsultoi aina senioria
VASTA-AIHEET Oireisiin liittyvät vasta-aiheet
Lievät neurologiset oireet (NIHSS0-2). Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, liuotus voidaan harkinnan mukaan antaa
Oireiden nopea ja/tai lähes täysi korjaantuminen. Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, liuotus voidaan harkinnan mukaan antaa
NIHSS yli 25 tai pysyvä katsedeviaatio + totaali hemiplegia + alentunut tajunta
Oireiden alkuajankohta ei ole tiedossa tai ovat alkaneet yli 4.5h ennen infuusion aloitusta
Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, paitsi milloin kuvantamistutkimuksin näyttö merkittävästä valtimotukoksesta
SAV:oon viittaavat oireet, vaikka tietokonetomografiakuva normaali
Konetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet
Pään TT:ssä yli 1/3 median alueesta kattava alkavan infarktin muutokset, paitsi jos perfuusiodefekti on merkittävästi syntynyttä infarktia laajempi (laaja penumbra)
Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksessa tai aikaisemmin havaittu spontaani kallonsisäinen verenvuoto
INR yli 1.7 tai APTT yli 60s tai B-Trom alle 100. Jos potilaalla on tiedossa oleva tai vahvasti epäilty fosfolipidisyndrooma, APTT saa olla spontaanisti korkeampi ja liuotuksen voi antaa. Alle hoitotason oleva AK-hoito ei ole vasta-aihe
B-Gluk alle 2.8 mmol/l (B-Gluk yli 10mmol/l ei ole liuotuksen vasta-aihe, mutta glukoositason korjaaminen aloitetaan samaan aikaan trombolyysin kanssa
Systolinen verenpaine yli 185 tai diastolinen verenpaine yli 110, ellei verenpaineen alentaminen näihin rajoihin onnistu i.v. lääkkeillä
Mikäli käytössä on dabigatraani (Pradaxa) ja potilas on ottanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vrk:n aikana ja vaikutusta on osoitettavissa trombiiniaikatutkimuksessa (P-Trombai on poikkeava). HUOM! Normaaliin trombiiniaikatutkimuksen tulokseen ei voi luottaa, jos lääkkeen nauttimisesta on < 3 tuntia.
Mikäli käytössä on rivaroxabaani (Xarelto) tai apiksabaani (Eliquis) ja potilas on ottanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vuorokauden aikana. Xarelton ja Eliquisin vaikutusta voidaan tutkia kalibroidulla antiFXa-tutkimuksella (EI tavallisella antiFXa-tutkimuksella), mutta tätä tutkimusta ei toistaiseksi ole saatavilla Keski-Suomen keskussairaalassa.
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 8
Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet
Aiempi laaja aivoinfarkti viimeisen 3kk aikana tai pienempi alle 1kk. TIA ei ole vasta-aihe.
Aiempi AVH ja potilas ei ole omatoiminen (mRS yli 3)
Tiedossa oleva vaikea mikroangiopatia
Tunnettu vuototaipumus, vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, ak pankreatiitti tai kasvain johon liittyy vuotoriski ja /tai metastaasi
Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista
Epäily mistä tahansa verisuonianomaliasta (esim. aneurysma tai AVM), johon arvioitu liittyvän suuri vuotoriski. Kuitenkin jos aneurysma on suljettu, liuotuksen voi antaa
3 kk sisällä jokin seuraavista: aktiivi ulkus, tiedossa oleva ruokatorven laskimolaajentuma, GI-vuoto, muu vakava tai vaarallinen vuoto, vakava trauma, vaikea aivovamma, suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide
Äskettäinen (10 vrk sisällä) traumaattinen ulkoinen sydän hieronta, synnytys tai punktio suureen suoneen, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v.subclavia tai v. jugularis)
HELPP-syndrooma. Liuotuksen voi muutoin yleensä antaa raskaana olevalle. Siihen tulee kuitenkin olla erityisen painavat syyt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tai jos istukka on poikkeavan sijaintinsa, esim placenta previa, vuoksi vuotoherkkä
Muu vakava sairaus, jonka johdosta odotettu elinikä on lyhyt
KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS
Trombolyysiin soveltuvasta potilaasta välittömästi ilmoitus seniorille (arkiaikana neuroakutologi p: 53547 tai 53072, päivystysaikana takapäivystäjälle), joka tekee lopullisen päätöksen hoidosta
Ilmoitus mahd. trombolyysipotilaasta myös os 18 vuorovastaavalle hoitajalle (dect 5057)
Potilaalle ja omaiselle kerrotaan hoitoon liittyvistä vakavista riskeistä (fataali vuoto) ja kirjataan suostumus sairaskertomukseen
Laboratoriokokeet: Liuotuspaketti, joista oltava tiedossa ainakin PVK ja AIVO-INR. Mikäli potilaalla on käytössä dabigatraani myös P-Trombiiniaika (P-Trombai, KL – 2782)
Ennen trombolyysiä pään CT ja kuvien tulkinta
Trombolyysin toteutus: o Actilyse® (laimentamaton, 1mg/ml, rTPA) kokonaisannos 0.9 mg/kg, josta 10 % boluksena
i.v. 2-3 min kuluessa ja loput 1 tunnin i.v.-infuusiona infuusiopumppua käyttäen o ei yli 90 mg kokonaisannosta
Trombolyysi ja sen jatkohoito toteutetaan os 18 tarkkailupaikalla (NEVA)
Jatkuva oireseuranta hoitajan toimesta (tajunta, puhe, puolioireet, päänsärky, pahoinvointi). Infuusion aikana jatkuva monitoriseuranta (RR, syke, hapetus)
Tilan äkillinen huononeminen tulkitaan aina vuotokomplikaatioksi ja se edellyttää infuusion keskeytymistä sekä viiveetöntä pään CT tutkimusta.
Jatkuva verenpaineseuranta ei-invasiivisesti, RR alle 185/110 24 tuntia
Ei antikoagulantteja tai antitromboottisia aineita, punktioita eikä nenämahaletkua seuraavan 24 tunnin kuluessa
2 iv.-reittiä ja mikäli aikaa kestokatetri
Liuotusta seuraavana päivänä: pään CT, labr (PVK, na, k, krea, CRP, gluk, ck, ck-mb, tnt , APTT ja INR) ja EKG
NIHSS arvio ennen liuotusta, 1 vrk:n kohdalla ja 7vrk kuluttua/jatkohoitoon siirtyessä
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 9
TROMBOLYYSI JA VERENPAINE
Enintään 185/110 mmHg ennen trombolyysiä ja 24 h sen jälkeen
Hoitoon labetalolia (Albetol) 10-20 mg tarvittaessa 10 min välein ad 150-300 mg tai 1mg/ml (100mg/100ml NaCl 0.9%) infuusiona vasteen mukaan n. 1-2 mg/min nopeudella. Labetalolin vaihtoehtona (astma, AV johtumishäiriöt, bradykardia) i.v. enalapriili 1.0 mg 6 h välein
Labetalolin käytön aikana verenpaine 5 min välein tai ennen seuraavaa annosta
RR- ja pulssin mittaus trombolyysin alusta: o 15 min välein 2 h saakka o 30 min välein 2-8 h välillä o 60 min välein 8-24 h välillä
TROMBOLYYSIIN LIITTYVÄN VUOTOKOMPLIKAATION HOITO
Trombolyysihoitoa saavan potilaan tilan äkillinen huonontuminen tulkitaan aina vuotokomplikaatioksi ja trombolyysi-infuusio keskeytetään heti
Vakava kallonsisäinen vuoto ja massiivinen systeeminen vuotokomplikaatio hoidetaan samalla tavalla
Aina pään CT ja neurokirurgin konsultaatio, mikäli hematooma massavaikutuksensa johdosta henkeä uhkaava
Vähäinen vuoto (esim. ikenistä) tai pistoskohdista ei vaadi hoitoa, eikä trombolyysin keskeytystä
Veriryhmäkoe on otettu ennen trombolyysiä
Symptomaattisen aivojen sisäisen verenvuodonvuodon riski on noin 3%
Vakava vuotokomplikaation hoito:
Keskeytä trombolyysi-infuusio heti
Jääplasmaa 10-15 ml/kg 30 min kuluessa
Traneksaamihappo (Cyklokapron® ) 1 g tai 10 mg/kg i.v.
Trombosyyttejä 8 yksikköä (2 valmistetta eli pussia), jos potilas on käyttänyt ASAa
Mikäli potilaalla on ollut käytössä varfariinihoito (Marevan) ja potilas saa vuotokomplikaation, pystytään Marevanin vaikutus kumoamaan PCC-valmisteella eli Octaplex, Cofact 25-50IU/kg. 3000IU kerta-annosta ei saa ylittää
Vitaalitoiminnoista huolehtiminen
MEKAANINEN TROMBEKTOMIA
Aikaikkuna 8t (BT 12-48t)
I.V-trombolyysin aikaikkuna ylittynyt (yli 4.5t)
I.v-trombolyysi kontraindisoitu o Tuore leikkaushoito (alle3kk) o Hoitotasolla oleva antikoagulaatiohoito (INR yli 1.7) (Marevan, Pradaxa, Xarelto)
I.v-trombolyysillä ei saada kliinistä vastetta (noin 30min) o NIHHS 8 tai yli (keskivaikea oireisto) o Vauriopuolen Dense media sign (M1-trombi)
Ikä alle 75v, omatoiminen
Wake up –stroke, edellyttäen että TT:ssa infarkti ei ole laaja ja pelastettavaa kudosta jäljellä
Proksimaalisen trombin (ICA, karotishuippu, M1) osoitus CTA:lla
Konsultoi mahdollisista potilaista arkena neuroakutologi (p: 53547 tai 53072), päivystysaikana takapäivystäjää
Mikäli potilaalla on nähtävissä akuutti proksimaalinen aivovaltimotukos, konsultoidaan välittömästi KYS neurologian etupäivystäjää (p: 044-7113081) tai TAYS (virka-aikana 0331169001, päivystysaikana 0331169000)
Hätäsiirto (739A hätäkeskuskoodi)
Hoitotason ambulanssi
Iv-tPA voidaan toteuttaa siirron aikana
Kokeellinen hoitomuoto
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 10
KALLONPOHJAVALTIMON TUKOKSEN (BASILLAARITROMBOOSI) TROMBOLYYSIHOITO
Trombolyysillä hoidetuista potilaista rekanalisoituu 50 %, joista puolet toipuu hyvin
Vakavan vuodon riski on n. 10 %
Ilman rekanalisaatiota yli 90 % potilaista kuolee
OIREET JA LÖYDÖKSET
Äkillinen tajuttomuus,tajunnan häiriö + aivorunko-oireet (dysartria, nielemisvaikeus, silmänliikehäiriö)
Lisäksi usein bilateraaliset/puoltavaihtavat raajaoireet, atkasia, näköhäiriö
Ekstensiotyyppinen jäykistely on basillaaritromboosiepäily kunnes toisin todistettu
Kl. tutkimuksessa tyypillisesti pistemäiset pupillat, bilateraalinen positiivinen babinski EDELLYTYKSET
Alle 12 h kestoinen äkillinen massiivi aivorunko-oireisto (tajuttomuus)
Etenevä yhtäjaksoiselta kestoltaan alle 48 tunnin vaikea-asteinen aivorunko-oiristo
Pysähtynytkin vaikea-asteinen aivorunko-oireisto 48 tuntiin asti ensimmäisten oireiden alusta, jos a. basillaris on tukossa, eikä laajaa aivorunkoinfarktia ole kehittynyt
Radiologisesti osoitettu a. basillaariksen täydellinen tai lähes täydellinen tukos VASTA-AIHEET
Potilas ei ole ennestään omatoiminen
Potilaalla on: maligniteetti, maksasairaus, vuototaipumus, vaikea anemia, trombosytopenia, alkoholismi
Tuore trauma, leikkaus, parenkyymielinpunktio, lumbaalipunktio tai sisäinen verenvuoto
Pään TTT:ssä verenvuoto tai hyvin laaja aivorunkoinfarkti
Kaikki aivorunkoheijasteet ja /tai spontaanihengitys puuttuvat
RR yli 185/110 mmHg iv. verenpainelääkityksestä huolimatta
DIAGNOOSI
Pään- TT
Aivoverisuonten- CTA EROTUSDIAGNOOSI
SAV, hypoglykeeminen kooma, konvulsiivinen tai non-konvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen arteria cerebri anteriorin alueen infarkti, kardiogeeninen tai hemorraginen shokki
Bilateraalinen jäykistely tajunnan säilyessä on basillaaritromboosiepäily kunnes toisin on osoitettu
KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS
Trombolyysiin soveltuvasta potilaasta välittömästi ilmoitus seniorille (neuroakutologi p: 53547 tai p:53072, päivystysaikana takapäivystäjä), joka tekee lopullisen päätöksen hoidon antamisesta
Potilaan ja/tai omaisten kanssa neuvoteltava ja mainittava hoidon riskit (fataali vuoto) ja kirjattava informaation anto ja lupa ylös sairaskertomukseen
I.v. trombolyysi (Actilyse®) toteutetaan tavanomaisen aivoinfarktin liuotushoidon ohjeiston mukaisesti
Antikoagulaatio i.v.-hepariinilla (APTT tasolle 75 -100) alkaa mahdollisimman nopeasti pään-TT jälkeen (viimeistään trombolyysin aikana) ja jatkuu vähintään viikon ajan
Marevan aloitetaan 1 vrk kuluttua trombolyysistä, mikäli ei vuotokomplikaatiota
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 11
BASILLAARITROMBOLYYSIN VUOTOKOMPLIKAATIOEPÄILY
Vakavan vuotokomplikaation epäilyssä keskeytetään alteplaasi
Jos potilaan vointi huononee, lopetetaan alteplaasi ja pienennetään i.v. – hepariinin-infuusionopeutta (APTT tavoite 50-75).
o Antikoagulaatiohoidon keskeytys johtaa yleensä heti retromboosiin
Pää kuvataan. o Jos todetaan merkittävä vuoto, i.v. hepariin lopetetaan ja vuotokomplikaatio hoidetaan kuten
trombolyysin vuotokomplikaatio yleensäkin (katso sivu ) o Jos vuoto on vähäinen, i.v-hepariinin nopeus säädetään APTT tasolle 50-75 o Jos vuotoa ei todeta i.v.-hepariinin nopeus säädetään APTT tasolle 75-100
MEKAANINEN TROMBEKTOMIA
Dg varmistuttua ja liuotuksen alettua, konsultoi välittömästi KYS neurologian etupäivystäjä (p: 044-7113081) tai TAYS (virka-aikana 0331169001, päivystysaikana 0331169000)
Liuotus voi toteutua siirron aikana
Jos potilaalla spontaani hengitys, siirtoon hoitotason ambulanssi
AIVOINFARKTIN AKUUTIN VAIHEEN HOITO
Aivoinfarktipotilas hoidetaan pääsääntöisesti os 18 tiloissa sijaitsevassa neurologian valvonnassa (NEVA). Aivotoiminnan toipumisen kannalta ennusteetonta potilasta ei kuitenkaan sijoiteta tarkkailupaikalle. Keskimääräinen hoitojakson pituus tarkkailupaikalla on 1-3 vuorokautta. Hoidon tavoitteet:
Vitaalitoimintojen turvaaminen
Tukkeutuneen verisuonen rekanalisaatio (trombolyysihoito alle 4,5 tuntia)
Aivoiskemian hoito ja progression ehkäiseminen
Infarktiödeeman ehkäisy ja hoito
Lääketieteellisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito
Uuden infarktin ehkäisy
Varhainen kuntoutuksen aloitus HAPETUS
Turvataan avoimet hengitystiet, tarvittaessa nieluputki, tiheä hengitysteiden imeminen, lisähappi huonosti hengittäville maskilla 2-4 l/min
Tarvittaessa hengitys- ja pulssifrekvenssin seuranta, pulssioksimetrikontrolli x 2/vrk, A-Astrup (etenkin, jos pneumonia tai syd. vajaatoiminta)
Intubaatiota harkitaan tajuttomilla potilailla toipumisedellytykset huomioiden NESTE- JA ELEKTROLYYTTITASAPAINO
Käytännössä aivoinfarktipotilas on sairaalaan tulovaiheessa aina kuivunut (hoitoon tulon viive, nielemisvaikeus, nesteen menetys)
Dehydraatio on protromboottinen tila, joka saattaa altistaa aivoinfarktin laajenemiselle
Nestehukan korjauksessa pyritään normovolemiaan (veden perustarve aikuisella on 20ml/kg)
I.v. nesteytys 1. seurantavuorokauden aikana, vältetään glukoosipitoisia ja /tai hypotonisia infuusionesteitä
Suositeltavia esim. NaCl 0.9 % tai Ringer Na – pitoisuus 154mmol/l vs. 130mmol/l(Ringer lievästi hypotoninen) Ringer sisältää myös Mg, K, C-ion lisät. On parempi useamman vrk:n käytössä kuin NaCl0.9%
Elektrolyyttitasapainosta huolehditaan ja etenkin hyponatremian korjaus on tärkeää
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 12
Aivojen vaurioituminen voi johtaa kahteen mekanismiltaan ja hoidoltaan erillaiseen hyponatremiaoireyhtymään SIADH (systeeminen epätarkoituksenomainen antidiureettisen hormonin eritys) CWS (serebraalinen suolanmenetysoireyhtymä)
PAHOINVOINNIN ESTO
Metoklopramidi (Primperan®) 10mg x 3 i.v
Lisäksi tai vaihtoehtoisesti granisetroni (Kytril®) 1-(3) mg x 1-3 i.v
Jollei näillä tehoa, voidaan antaa dehydrobenzperidoli, DHBP, 1.25 mg x 2-3i.v RYTMIHÄIRIÖT JA SYDÄNLIHAKSEN VAURIO
Sydämen rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vauriosta kertovat EKG-muutokset ovat yleisiä aivoinfarktin akuutissa vaiheessa
Tavanomaisia löydöksiä ovat erilaiset ST-segmentin ja T-aallon muutokset
Myös sydänlihasentsyymeissä ilmenee suurentumista ilman sepelsuonten ahtaumaa 1-2 vrk akuutin vaiheen jälkeen (endokardiumin vaurio katekolimyrskystä johtuen)
EKG-muutoksiin on suhtauduttava kuten sydäninfarktiin
Hoitona beettasalpaaja esim. Spesicor® 2,5 mg x 2-3 iv. tai alfa-beettasalpaajaa Albetol® 10 mg x 3 vrk iv. (etenkin neurogeenisen keuhkoödeeman yhteydessä)
Eteisvärinä on varsin tavallinen löydös akuutissa vaiheessa ja voi olla embolisen aivoinfarktin syy mutta myös seuraus
Epätaloudellinen rytmi saattaa residiiviembolian lisäksi johtaa riittämättömään aivoperfuusioon ja aivoinfarktin laajenemiseen
VERENPAINE
Yli 80 %:lla aivoinfarktipotilaista verenpaine kohoaa reaktiivisesti 2-8 päivän ajaksi
Lievästi kohonnutta verenpainetta ei alenneta ja hypotoniaa pyritään välttämään akuutissa vaiheessa aivoperfuusion turvaamiseksi
Verenpainetta alennetaan lääkityksin jos: o RR > 220/120 mmHg o RR> 185/110 antikoagulaation, trombolyysihoidon yhteydessä o RR > 180/100 mmHg ICH-potilaat o RR > 160/100 mmHg SAV- potilailla
Lääkehoitona käytetään: o labetaloli (Albetol®) 10-20 mg iv. tarvittaessa 10 min välein toistaen ad. 150 mg (tai infuusiona 1-
2 mg/min; 100mg/100 ml NaCl 0.9%). Huomioi mahdollinen bradykardia o enalapriili (Renitec®) 1 mg x 4 iv. Potilaille, joilla on astma, poikkeava av-johtuminen tai
bradykardia o Hypertensiivisessä kriisissä voidaan käyttää natriumnitroprussidia iv. infuusiona o Tavoitetaso n. 180-150/100-80
Kalsiumsalpaajia (esim. nifedipiini) ei suositella akuutissa vaiheessa, koska ne voivat aiheuttaa hallitsemattoman verenpaineen laskun tai verenkeirron ohjautumisen iskemia-alueelta terveeseen kudokseen (ns. ischaemic steal ilmiö) altistaen aivoinfarktin laajentumiselle
KEUHKOKOMPLIKAATIOIDEN EHKÄISY
Akuutissa vaiheessa todetaan usein keuhkokuvassa lievä verekkyyden korostuminen (kongestio) tai mahdollisesti keuhkoödeema
Kyseessä on tavallisemmin katekoliaineiden vapautumiseen liittyvä neurogeeninen keuhkoödeema kuin todellinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
Keuhkoödema reagoi tällöin suotuisasti iv. labetalolihoitoon (Albetol®), varsinkin jos verenpaine on huomattavasti koholla
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 13
Aspiraatiopneumonia selittää jopa 25 % aivoinfarktin akuutin vaiheen kuolleisuudesta
Hoito aloitetaan jo kliinisen epäilyn perusteella (tajuttomat tai pitkään maanneina löydetyt tai oksentaneet)
o kefuroksiimi (Zinacef®) 1,5 g x 3 iv.
Muita keinoja: o nenä-mahaletkuruokinta o asentohoito o keuhkojen toimintaa parantava, atelektaaseja estävä fysioterapia
LASKIMOTROMBOOSIN JA KEUHKOEMBOLIAN ESTO
Pienimolekulaarinen hepariinivalmiste, esim. Klexane® 40 mg x 1 s.c. aina vaikeissa halvauksissa mobilisaatioon saakka ellei vasta-aiheita
Vuodoissa ja hemorragisissa infarkteissa aloitus 50 % annoksella (Klexane® 20 mg x 1) 2 vrk:n kuluttua, täysi annos 5 vrk:n kuluttua
Varhainen mobilisaatio, antiemboliasukat
VERENSOKERI
Joka viidennellä aivoinfarktipotilaalla veren glukoosipitoisuus todetaan suurentuneeksi akuutissa vaiheessa
Hyperglykemian on osoitettu olevan yhteydessä akuutin vaiheen suurentuneeseen kuolleisuuteen (altistaa infarktin laajentumiselle, aivoturvotukselle ja lisää vuotoriskiä)
Ei glukoosia infuusionesteissä 1-3 vrk:n aikana, poikkeuksena hypoglykemia
Jos verensokeri yli 8 mmol/l, alennetaan varovaisesti lyhytvaikutteisella insuliinilla ja seurataan verensokeria tihentyneesti (x 4/vrk, 1-2 vrk)
Korkea verensokeri korjataan tarv. seuraavan annoskaavion mukaan
Verensokeri Novorabid®-annos KY s.c.
> 8 4
> 10 5
> 12 6
> 14 8
> 16 10
> 18 12
Tarvittaessa insuliini-infuusio (katso insuliini-infuusio ohje)
LÄMPÖTILA
Iskeeminen vaurio riippuu voimakkaasti lämpötilasta.Korkea lämpötila altistaa aivoinfarktin laajentumiselle, hemorragialle ja aivoödeemalle
Lämmön seuranta vähintään x 2/vrk (jos lämpöilyä, varmista ettei kyseessä ole infektio)
Hoito (jos lämpö yli 37,5 ºC):
mekaaninen lämpötilan lasku peitteitä keventämällä ja tuulettimien avulla
parasetamoli (Panadol®) p.o./p.r. 1 g x 1- 3/vrk tai proparasetamolihydrokloridi (Perfalgan®) 1-2 g x 1-4/vrk
AIVOÖDEEMAN HOITO
Infarkti alueen turvotus kehittyy yleensä n. 24-48 tuntia oireiden alusta ja voi kestää useita vuorokausia, jopa yli viikon
Ödeeman kehittymiseen viittaavat yleistilan lasku, lisääntyvä päänsärky ja pahoinvointi sekä tajunnan heikkeneminen
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 14
Riski aivoturvotuksen kehittymiseen on suurin laajoissa hemisfääri-infarkteissa (infarktin koko yli 50 % keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueesta)
Infarktiödeeman hoidossa keskeistä on:
hyvä kivunlievitys
puoli-istuva asento aivojen laskimopaluun edistämiseksi
kuumeen alentaminen
verensokerin pienentäminen
osmoterapia (glyseroli 10% 250 ml x 4/vrk 2 vrk:n ajan,250 ml infuusio n. 2 tunnin aikana)
LÄÄKEHOITO ISKEEMISISSÄ AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖISSÄ
ANTIAGGREGATORILÄÄKITYS
ASA ja dipyridamoli
Ensisijainen lääkevaihtoehto sekundaariprofylaksiassa dipyridamoli/ASA 200/25mg 1 x 2 (Asasantin retard®)
Aloitus titraamalla saattaa vähentää päänsäryn ilmaantumista (ilta-annos n viikon ajan, sitten 1 x 2)
Jos potilas ei siedä dipyridamolia, vaihtoehtona on pelkkä ASA tai klopidogreeli
ASA:n vasta-aiheet: o ASA-allergia, astma, aktiivi ulkus ja GI-vuodot, vuototaipumus o laajan, kardiogeenisen tai hemorragisoituneen infarktin akuuttivaihe o korkea-annoksisen LMWH, iv. hepariinin ja Marevanin kanssa vain poikkeustapauksissa
(lisää verenvuotoriskiä) o ei trombolyysipotilaille (ASA ei ole kuitenkaan trombolyysin vasta-aihe)
Oirehtivilla angina pectoris-potilailla vältetään dipyridamolia
Klopidogreeli
Klopidogreeli (Plavix®) on vaihtoehtoinen sekundaariprofylaktinen antitromboottinen hoito
Ensisijainen lääke seuraavissa tapauksissa: o ei vastetta ASA:lle (uusi oire ASA hoidon aikana)ASA allergia tai ASA- intoleranssi o samanaikainen oireinen perifeerinen valtimosairaus o stenttauksen / angioplastian jälkeen
Klopidogreelin käyttö voi tulla kyseeseen erityistapauksissa myös yhdessä ASA:n tai Marevanin (turvallisuusdokumentaatio puuttuu) kanssa silloin, kun näillä ei saada rittävää vastetta
Annos Plavix® 75 mg x 1
Vasta-aiheet: aktiivi ulkus tai GI-vuoto, vuototaipumus
ANTIKOAGULAATIOHOITO Käytännön toteutus
LMWH (pienimolekylaarinen hepariini)
Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb.
Merkitä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiosta
Valmisteita: o enoksapariini (Klexane®) o daltepariini (Fragmin®)
Tromboosiprofylaksia-annos on Klexane® 40mg x 1 s.c.
aina immobilisoidulle potilaalle antiemboliasukkien lisäksi
ICH-potilaalle aikaisintaa 2 vrk kuluttua annoksella Klexane® 20mg x 1
ei vuototaipumuksessa
munuaisten vajaatoimintapot. annokset puolitetaan
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 15
AK-hoitoannoksin aloitetaan yleensä Klexane® 0.5-0.75 mg/kg x 2 s.c.
Hoidon optimaalista toteutumista voidaan arvioida ongelmatilanteissa anti-Xa (P-Hepar, tutkimusnumero 4218) määrityksellä (epäily vuodosta/retromboosista)
LMWH valmisteita ja hepariinia ei saa käyttää samanaikaisesti
Yleensä aloitetaan samanaikaisesti varfariini p.o. (ei syvän laskimotromboosin ehkäisyssä) ja hoitoa jatketaan varfariinin rinnalla, kunnes INR on ollut vähintään kaksi vuorokautta tavoitellun suuruinen
Hepariini – infuusio (fraktioimaton hepariini, UFH)
Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb
Merkintä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiosta
Varfariini aloitetaan samanaikaisesti p.o.
Hepariinihoidon aikana RR < 185/110, hoitoresistentissä hypertensiossa hepariini-infuusio lopetetaan Annostusohje o Aloitusannos 5000 ky i.v. boluksena, jos APTT on normaali ja potilaan paino > 70 kg.
Kevyemmillä painon mukaan ja suuren vuotoriskin potilailla bolusannosta pienennetään o Infuusio 15000 ky (150 mg) / 500 ml NaCl 0.9 % aloitetaan välittömästi annoksella 33 ml/h > 70
kg painoisella potilaalla, kevyemmillä painon mukaan. Annostusvirheen välttämiseksi vain konsentraatio 15000 ky / 500 ml on sallittu.
o o Jatkoannos : Tavanomaisissa indikaatioissa APTT-tavoite on 50-75.Kriittisissä tapauksissa
(esim. basillaaritromboosi) tavoite on 75-100 o o APTT määritetään 4-6 tunnin välein, kunnes APTT on tavoitealueella ja sen jälkeen 12 tunnin
välein o Jatkoannos määritellään APTT-arvon mukaan seuraavasti:
Tavoite 50-75 Säätö
APTT < 50 + 3 ml/h
APTT =75-100 - 3 ml/h
APTT =100-130 kiinni 1 tunti, sitten – 3ml/h
APTT > 130 kiinni 2 tuntia, sitten – 6 ml/h
Tavoite 75-100 Säätö
APTT<50 +5ml/h
APTT=50-75 +3ml/h
APTT=100-120 -3ml/h
APTT=120-150 kiinni 1 tunti, sitten -3ml/h
APTT>150 kiinni 2 tuntia,sitten -6ml/h
Varfariini (Marevan®)
Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb
Merkintä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiolle ja kestolle
Varfariini aloitetaan LMWH-suojassa
LMWH loppuu kun INR hoitoalueella 2 vrk
Aloitusannos, jos INR < 1.2 ja paino > 70 kg: o 1 pv 5 mg o 2 pv 5 mg
jatko INR:n mukaan
INR > 1.5 selvitä syy
Jatkohoidossa tavoitteena on yleensä INR 2.0 – 3.0 (keinoläppäpotilailla ja basillaaritromboosin jälkeen INR 2.5 – 3.5)
Kirjalliset Marevan-ohjeet potilalle
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 16
ANTIKOAGULAATIOHOIDON NEUROLOGISET INDIKAATIOT
Toistuva TIA (crescendo TIA)
Ohimenevä toistuva iskeeminen aivo-oire lyhyen ajanajakson aikana samalla verenkiertoalueella, esin. toistuva karotis-TIA
LMWH (Klexane®) hoitoannoksella (tai hepariini i.v.)
Jatkohoitoon ASA+dipyradimoli tai klopidrogel
Etenevä oire (progressing stroke)
Neurologiset oireet lisääntyvät ensimmäisten tuntien – vuorokausien kuluessa yhden valtimon verenkiertoalueella
Harkittava muiden tilannetta mahdollisesti huonontavien tekijöiden osuus ja hoito (aivoödeema, aivoinfarktin hemorragisoituminen, kuume, infektio, dehydraatio ja hypoksia)
Mikäli AK-hoito aloitetaan, tulee pelastettavaa toimintaa olla selvästi jäljellä
Hoito: LMWH (Klexane®) hoitoannoksella (i.v. hepariini) ad. 5vrk:tta, kunnes oireet stabiloituneet
Kardiogeeninen embolia
Laajassa aivoinfarktissa AK-hoidon aloitus kun vähintään 2 vrk on kulunut oireiden alusta ja pään CT:llä on poissuljettu hemorragia
Jos hemorragiaa, uusi CT ja AK harkinta 7 vrk kuluttua
Hoito: LMWH (Klexane®) hoitoannoksella + varfariini (Marevan®)
Hoidon kesto: o AK-hoito on pysyvä, mikäli kardiogeeninen embolilähde on pysyvä o Jos embolialähde ei ole pysyvä, tuolloin AK-hoidon kesto kargiologin suosituksen mukaan
(jatkohoitoon yleensä ASA + dipyridamoli)
Kaulavaltimon dissekaatio
Hoito voidaan aloittaa jo ennen angiografisia kuvantamistutkimuksia, jos kliininen epäily vahva ja pään CT:ssä ei todeta hemorragiaa
LMWH (Klexane®) hoitoannoksella + varfariini (Marevan®)
Diagnoosi varmistetaan CTA tai MRA joka uusitaan 6kk.
Marevan® lopetetaan, mikäli suoni on täysin tukossa tai suoni on täysin auki. Muussa tapauksessa voidaan jatkaa ad 12 kk, jolloin uusi kontroli. Tämän jälkeen jatketaan ASA , ellei löydös ole täysin normaali
Basillaaritromboosi
Hoito alkaa heti diagnoosin jälkeen i.v. hepariinilla (bolus + infuusio)
Jos CTA tai MRA okkluusio, harkitse trombolyysihoitoa (kts kohta basillaaritrmoboosin trombolyysihoito)
Jos ei okkluusiota, i.v. hepatriini jatkuu + varfariini (Marevan®) (INR 2.5 – 3.5)
Sinustromboosi
Klexane 1mg/kg x 2 s.c./vrk + varfariini (Marevan®)
Marevan® hoidon kesto vähintään 6 kk, pysyvästi protromboottisissa tiloissa tai jos ei täyttä rekanalisaatiota 6 kk kuluessa (MRA kontrolli)
Raskaana olevalle potilaalle: o ei Marevan® sikiön epämuodostumariskin vuoksi, vaan LMWH
(Klexane®)hoitoannoksella(max annos 1.5mg/kg x 2/vrk). o Anti-Xa määritys 2:sti vrk:ssa (3-4 h ja 10 h aamun pistoksen jälkeen) o Klexane® ainakin 1-3 kk (MRI kontrolli), jonka jälkeen arvio pärjääkö potilas pienemmällä
annoksella
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 17
Antifosfolipidivasta-aineet, APC-resistenssi ja protromboottiset tilat
Jos potilaalla on aivoverenkiertohäiriö ja aiemmin sairastettu keuhkoembolia, syvä laskimotukos, keskenmeno tai homotsygootti mutaatio, niin yleensä pysyvä varfariini (Marevan®) hoito
ANTIKOAGULAATIOHOIDON VASTA-AIHEET
Laaja tuore tai hemorraginen infarkti
Aivoverenvuoto (myös vanha vuoto, jos syy hoitamatta, esim. aneurysma)
Akuutti sydänperäisen embolian aiheuttama aivoinfarkti (alle 48 tuntia)
Korkea verenpaine, hoidettunakin yli 180/100
Vuototaipumus, kohonnut INR tai trombosytopenia
Maligniteetti
Vaikea maksasairaus
Non-komplianssi jatkohoidossa (dementia, alkoholismi)
Vaikea anemia (relatiivinen)
Ulkus, hemorraginen gastriitti tai esofagiitti, esofagusvarixit (jos paranemista ei ole kontrolloitu)
Leikkaus, merkittävä vamma, parenkyymielinpunktio viimeisen viikon aikana
Hemorraginen retinopatia
Diabeettinen, hypertensiivinen tai kollagenoosiin liittyvä aivojen mikroangiopatia tai vaikea leukoaraioosi
Korkea ikä > 80v. (relatiivinen)
ANTIKOAGULAATIOHOIDON VUOTOKOMPLIKAATION HOITO
LMWH TAI HEPARIINI
Hoito keskeytetään heti
Jääplasmaa 1000 ml (10-15 ml/kg) (HUOM! veriryhmä ja ristikoe) tunnin kuluessa (sisältää runsaasti K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X)
Hepariini: o Protamiinisulfaatti® 50-100 mg hitaasti i.v. (1 mg neutraloi 1 mg (100 KY) hepariinia) o otetaan huomioon vain edeltävän 4-6 t aikana saatu hepatiini
LMWH: o voidaan kumota vain osittain, 60%:sti o 1 mg Protamiinisulfaattia® kumoaa 1 mg enoksapariinia (Klexane®), kun LMWH on annettu
8 t:n sisällä o protamiinia annetaan 0.5.mg/1 mg enoksapariinia, kun annoksesta on kulunut 8-12 t o jos LMWH annosta on kulunut ≥ 12 t protamiinin anto saattaa olla tarpeeton
Vahvassa vuotepäilyssä jääplasma ja protamiinisulfaatti ennen pään CT:tä
VARFARIINI (MAREVAN®)
Nopein korjaus tapahtuu hyytymistekijäkonsentraatti käyttäen, Cofact® (Vaihtoehtoina Prothromplex® ja Octaplex®)
Annossuositus alla olevassa taulukossa (Cofact® annos yksiköina, IU)
Potilaan paino kg
INR tulisi pyrkiä korjaamaan tasolle ≤ 1.5
Lähtötilanteen INR 40-60 kg 60-90 kg >90 kg
<2 500 IU 1000 IU 1500 IU
2 - 3 1000 IU 1500 IU 2000 IU
> 3 1500 IU 2000 IU 2500 IU
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 18
INR tulisi kontrolloida puolen tunnin kuluttua ja antaa lisäannos Cofact®, mikäli tavoitetta ei ole saavutettu
Cofact® ja Octaplex® apteekin päivystysvarastossa NOVA:ssa
Jääplasma (Octaplas®) on vaikutukseltaan hitaampi (3-6 t) ja halvempi o annos vähintään 1000 ml, SPR:n ohje 10-15 ml/kg o haitat: suuri nestemäärä (keuhkoödeema), hematokriitin ja kalsiumin laskun vaara
Konakion® 5-10 mg i.v. kaikille, koska hyytymistekijäkorjauksen vaikutus lyhytkestoinen o vaikutus alkaa tunneissa ja sen saavuttaminen kestää jopa vuorokauden, joten se ei ole
kumoamisen vaihtoehto vaan osa sitä
Mikäli Marevan® kumottava, eikä kyseessä ole vuoto : o Cofact 1000 IU i.v., jos INR > 3.0 o Cofact 1500 IU i.v., jos INR > 5.0
VERISUONIKIRURGIN KONSULTAATIO
Oireileva potilas ja kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %) NNT=6 (2 v. seuranta-aikana)
Oireileva potilas ja kaulavaltimon kohtalainen ahtauma (50 - 69 %). NNT=13.
Kaulavaltimon endarterektomiaa on syytä harkita myös oireettomilla alle 75-vuotiailla potilailla, joilla on tiukka ahtauma (70 – 99 %). NNT=19
Leikkaus pyritään tekemään kahden viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta
Jos oireettomuutta on jatkunut yli kuusi kuukautta, tulee potilaan tila arvioida kuten oireettomalla
KAULA- JA NIKAMASUONTEN ANGIPLASTIA
Konsultoidaan KYS neurologian klinikka (toimenpiteestä päättävät neurologi, radiologi ja verisuonikirurgi yhdessä)
Indikaatiot eivät ole vielä täysin selkiytyneet, mutta seuraavissa tilanteissa sitä harkitaan
Karotisalue: o jos karotisendarterektomia on kontraindisoitu (potilaan huono kunto, stenoosi on liian
ylhäällä) o karotisendarterektomian jälkeinen restenoosi o sädehoidon aiheuttama stenoosi o dissekaation jälkeinen karotisoireilu lääkityksestä huolimatta o fibromuskulaarinen dysplasia
Vertebrobasillaarialue: o maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta oireilu jatkuu ja angiografiassa todetaan oireisiin
korreloiva vertebraliksen tyven > 70% stenoosi
MUU HOITO PRIMAARI JA SEKUNDAARIPREVENTIO
AVH:n parasta ja halvinta hoitoa on ennaltaehkäisy.
AVH on erinomainen esimerkki riskitekijöiden hoidon vaikutuksesta ja riskitekijöiden huomioiminen kannattaa, vaikka potilas olisi jo sairastanut AVH:n
AVH:n hoidettavat riskitekijät: o kohonnut verenpaine o korkeat veren rasvatasot o sokeritauti o tupakointi o vähäinen liikunta o lihavuus
Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra
Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:
Päiväys: 28.8.2013
Sivu | 19
VARHAINEN KUNTOUTUS
Akuutin vaiheen kuntoutuksen tavoitteena on estää komplikaatioden syntyminen (kuten
makuuhaavat, nivelten virheasennot, pneumonia ja keuhkoembolia )
Keskeisiä menetelmiä ovat mm. asentohoito, fysioterapia ja yksilölliset auttamistavat päivittäisissä toiminnoissa
Osastolla 18 tehdään potilaasta kuntoutusarvio ja suunnitellaan jatkohoitopaikka; terveyskeskuksen vuodeosasto tai Kuntoutusosasto 27
Tarvittaessa puheterapeutin, toimintaterapeutin ja neuropsykologin arvio(t).
Tehokas akuutin vaiheen kuntoutus lyhentää merkittävästi potilaiden hoitoaikaa ja parantaa myös iäkkäiden potilaiden myöhempää hoitoisuusastetta