Akciğer Spesimenlerinin Değerlendirilmesinde

Standardize Edilmiş Protokoller ve Makroskopi ve Mikroskopi Kılavuzu

Pulmoner Patoloji Çalışma Grubu

2012

GENEL BİLGİLER

I. AKCİĞER SPESİMEN TÜRLERİ VE ÖRNEKLEMEDE DİKKAT EDİLECEK

NOKTALAR

IA. Akciğer Biyopsileri

Akciğerin non-neoplastik hastalıklarına genellikle bronkoalveoler lavaj, transbronşial

biyopsi ve açık akciğer biyopsileri ile tanı konulmaktadır. Akciğer tümörleri; ince iğne

aspirasyon, endobronşial veya transbronşial biyopsi ile örneklenmeye çalışılsa da sonunda

hasta için mediastinal evreleme ve açık veya video yardımlı akciğer cerrahisi planlanır. Açık

akciğer biyopsisi, genellikle difüz pulmoner hastalığın da yer aldığı geniş bir ayırıcı tanı

spektrumunu gerektiren hastalarda gerçekleştirilir. Akciğer biyopsi türleri beş ana başlık

altında toplanabilir:

- Fiberoptik bronkoskopik biyopsi

- Transbronşial biyopsi

- Mediastinoskopik biyopsi

- Bilgisayarlı tomografi eşliğinde akciğer iğne biyopsisi

- Açık veya video yardımlı akciğer biyopsisi

Biyopsi örnekleri küçük doku fragmanlarından oluşurlar. Patoloji laboratuvarına gönderilen

doku fragmanlarının sayısının, biyopsi alınma şeklinin (iğne veya forseps) ve biyopsi

örneklerinin bir dokuyu mu yoksa trombüs veya yabancı cisim gibi başka bir materyali mi

yansıtıp yansıtmadıklarının ortaya konulabilmesi için makroskopik tarif yapılmalıdır. Bu

nedenle doku fragmanlarının sayısı adet olarak mümkün olduğunca belirtilmeli, tarifte “çok

sayıda” veya “sayısız” gibi betimlemelerden kaçınılmalıdır. Az sayıda doku fragmanı

gönderilmişse tüm doku fragmanlarının boyutunu belirtmekte yarar vardır. Ancak çok

sayıda doku fragmanı gönderilmişse en büyük doku fragmanının boyutunun ölçülmesi

yeterli olacaktır. Çok küçük doku örnekleri, gönderilen şişelerin kapaklarına veya

kenarlarına yapışabileceğinden şişeler bu tür küçük biyopsi örnekleri açısından dikkatle

aranmalıdır. Doku fragmanları renk ve kıvam yönünden tarif edilmelidir. Küçük biyopsi

örnekleri daha küçük parçalara bölünmemeli ve boyanmamalıdır. Doku takibi sırasında çok

küçük biyopsi örnekleri kaybolabileceğinden bu tür dokuların küçük kağıtlara yerleştirilerek

örneklenmesi yararlı olacaktır. Hastada immün yetmezlik varsa veya klinisyen

infeksiyondan şüpheleniyor ise bronş biyopsilerinden bir takım organizmalar için özel

boyalar istenmelidir: Örneğin; bakteri için “Gram”, mikobakteri için “Ziehl-Neelsen” ve

mantar için “methenamine silver” boyaları gibi.

IB. Anatomik ve Anatomik Olmayan Akciğer Rezeksiyon Türleri

- Segmentektomi

- Wedge rezeksiyon

- “Precision” koter eksizyonu/ Nodüllektomi

- Bül rezeksiyonu (Büllektomi)

- Sleeve (koruyucu) rezeksiyonlar

- Vasküler rezeksiyonlar

- Lobektomi /Bilobektomi

- Pnömonektomi

- Genişletilmiş rezeksiyonlar

Wedge Rezeksiyon:

Wedge rezeksiyon tanı ve tedavi amaçlı, şüphelenilen fokal alanları örneklemek için

uygulanan bir rezeksiyon türüdür. Genellikle metastatik lezyonlar ve primer akciğer tümör

nodülü gibi neoplastik veya granülomatöz infeksiyon, mantar infeksiyonu, romatoid nodül

veya kalsifiye hidatik kist nodülü gibi non-neoplastik olduğu düşünülen kitleler veya

interstisyel akciğer hastalıkları tanılarının konulabilmesi için yapılır. Kitle olarak prezente

olan lezyonlarda, rezeksiyonun genişletilmesi veya sonlandırılmasına karar verebilmek için

genellikle frozen çalışılır. Tedavi amaçlı uygulanan wedge rezeksiyonlar ise komplet

rezeksiyon olasılığı bulunan durumlarda gerçekleştirilir: Örneğin: metastatik lezyon olarak üç

nodül bulunmakta ise üçünün de eksize edilmesi gibi. Primer soliter akciğer tümöründe,

hastanın durumu lobektomi veya pnömonektomi gibi daha geniş bir rezeksiyonun yapılmasına

uygun değilse bu soliter lezyonu eksize edebilmek için wedge rezeksiyon gerçekleştirilir.

Wedge rezeksiyon materyalinde parankimal cerrahi sınırların tümör invazyonu açısından

değerlendirilmesi oldukça önem taşır. Frozena gönderilen materyalde de lezyonun parankimal

cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir. Lezyon malign ise güvenli parankimal cerrahi sınır

uzaklığı 2 cm olmalıdır.

“Precision” Koter Eksizyonu/ Nodüllektomi:

Wedge rezeksiyon yapılmasına uygun olmayan durumlarda, parankimal cerrahi sınıra malign

lezyonlarda 2 cm, benign lezyonlarda ise 1 cm güvenlik sınırı bırakacak şekilde, lezyonun

koter ya da lazer ile eksize edildiği bir rezeksiyon türüdür. Wedge rezeksiyonun uygun

olmadığı durumlara özellikle çok sayıda metastatik lezyon veya nodül varlığı ve bir lobun

santrali veya santraline yakın yerleşim gösteren lezyonlar örnek gösterilebilir. Bu rezeksiyon

türünde de wedge rezeksiyonda olduğu gibi en önemli nokta, lezyonun parankimal cerrahi

sınıra ulaşıp ulaşmadığının değerlendirilmesidir. Bu nedenle parankimal cerrahi sınır doku

boyası ile boyanmalı ve lezyonun parankimal cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir.

Bül Rezeksiyonu (Büllektomi):

Bül ≥ 1 cm, bleb < 1 cm, koryonik villuslara benzeyen, plevra ile döşeli kistik boşluklardır.

Büllektomi, pulmoner fonksiyonu arttırmak için şiddetli amfizemi olan hastalarda yapılabilir.

Büllöz akciğerlerde ölü boşluk ventilasyonu daha fazla olduğu için dokunun kanserojenlere

maruz kalma süresi artmaktadır. Bu nedenle büllöz akciğerlerde malignite riski normal

akciğerlere göre daha yüksektir. Büllöz akciğerlerde kesit yüzü kirli beyaz renkte, solid

özellikte, sert kıvamlı alanların palpe edilerek araştırılması ve bu alanlardan örnekleme

yapılması gerekir.

Sleeve (Koruyucu) Rezeksiyon Türleri:

Sleeve (koruyucu) rezeksiyon, preoperatif endoskopik bulgulara göre önceden planlanır veya

frozenda incelenen bronş güdüğünün tümör içermesi nedeniyle yapılır. Sleeve rezeksiyon

materyallerinde birden fazla cerrahi sınır bulunur. Bu nedenle herbir cerrahi sınır konumu

(proksimal veya distal gibi) belirtilerek, ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Sleeve rezeksiyon

türleri beş ana başlık altında toplanabilir:

- Sleeve pnömonektomi

- Sleeve lobektomi

- Bronşial/Trakeal sleeve rezeksiyon

- Karinal sleeve rezeksiyon

- Sleeve segmentektomi

Ana bronş proksimali, trakea distali veya karinayı invaze eden tümörlerde komplet rezeksiyon

sağlamak amacıyla yapılır. Tümör bronş cerrahi sınırına 16-19 mm uzaklıkta olmalıdır.

Operasyon sırasında tümör ile bronş cerrahi sınırı arasında tahmini olarak belirlenen uzaklık

16-19 mm’nin üzerinde ise bronş cerrahi sınırı hakkında bilgi edinmek amacıyla frozen

çalışılmasına gerek duyulmaz. Ancak tümör, bronş cerrahi sınırına belirtilen bu uzaklıktan

daha yakın ise bronş güdüğünden frozen çalışılır ve frozen sonucuna göre olası cerrahi tedavi

seçeneklerinden hasta için en uygun olanı belirlenir. Frozen kesitte bronş güdüğünde

invazyon saptandığı taktirde, hastanın solunum fonksiyonu da uygun ise daha geniş

rezeksiyon (örneğin: lobektomi yerine pnömonektomi, segmentektomi yerine lobektomi gibi)

gerçekleştirilir. Hastanın solunum fonksiyonu uygun değilse veya daha geniş rezeksiyona

rağmen tümör içermeyen bronş cerrahi sınırı elde edilemiyorsa bronkoplasti veya sleeve

rezeksiyon uygulanır. Bronkoplasti veya sleeve rezeksiyon yine hastanın koşullarına uygun

olarak seçilen cerrahi yöntemlerdir. İleri yaş (postoperatif komplikasyon riski yüksek, yaşam

beklentisi daha az) ve solunum fonksiyon testlerinin sınırlı olduğu durumlarda, bronş cerrahi

sınırına ait frozen materyalinde; tümör epitele sınırlı (değişik derecelerde displazi) ve/veya

yüzeyel olarak stromada (mikroinvaziv karsinom) bulunuyor ancak stromanın daha

derinlerinde yer almıyor ve/veya stromada yaygın olarak izlenmiyorsa, öncelikli olarak daha

sınırlı bir rezeksiyon olan bronkoplasti tercih edilir. Bronş cerrahi sınırına ait frozen

materyalinde tümörün epitele sınırlı olduğu, hastanın daha genç ve solunum fonksiyon

testlerinin daha iyi olduğu durumlarda bile bronkoplasti tercih edilen bir rezeksiyon türü

olabilir. Bronş cerrahi sınırına ait ilk incelenen frozen materyalinin tümör içermesi üzerine,

genellikle kama şeklinde olan, ana bronşun bir duvarını içeren bronş cerrahi sınırına ait ikinci

bir frozen materyali gönderilir. Bu frozen materyalinde de cerrahi sınır tümör içeriyorsa,

komplet rezeksiyonun sağlanabilmesi için sleeve rezeksiyon (sleeve lobektomi veya sleeve

pnömonektomi) gerçekleştirilir. Ancak frozen materyalinde bronş güdüğü tümör içermiyorsa

daha geniş rezeksiyona gerek duyulmaz, bronkoplasti uygulanır. Sonuç olarak bronş

güdüğünün frozenda incelenmesi, bronkoplasti veya sleeve rezeksiyon gibi daha sınırlı veya

daha geniş bir cerrahi girişimi yönlendirme açısından oldukça önem taşımaktadır. Bu nedenle

frozenda incelenen bronş güdüğüne ait materyalde öncelikle tümörün olup olmadığı, varsa

yaygınlığı bildirilmelidir. Göğüs cerrahının patologdan beklentisi doğrultusunda bronş

güdüğünde tümör yaygınlığını değerlendirirken dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:

A. Tümörün epitele sınırlı (değişik derecelerde displazi) olup olmadığı

B. Stromada yaygın olmayan invazyon (mikroinvazyon)

C. Stromada yaygın invazyon ve/veya peribronşial dokuda infiltrasyon

Frozenda, bronş cerrahi sınırı için alacağı yanıta göre cerrah ya bronkoplasti seçeneğini

deneyecek ya da bronkoplastiden uzaklaşarak, daha geniş bir rezeksiyon olan sleeve

rezeksiyon seçeneğini uygulamaya geçecektir. A veya B şıkkında, cerrah bronkoplasti ile

tümör içermeyen bronş cerrahi sınırı elde edebileceğini düşünebilir ve bu nedenle

bronkoplastiyi deneyebilir. Ancak C şıkkı artık bronkoplastiden daha geniş bir rezeksiyona

geçilmesi gerektiğini (sleeve lobektomi veya sleeve pnömonektomi) göstermektedir.

Sleeve pnömonektomi materyalinde proksimal cerrahi sınır (trakeaya ait cerrahi sınır) ve

distal cerrahi sınır (sol ya da sağ ana bronş) olmak üzere iki cerrahi sınır bulunur. Sleeve

pnömonektomi, ana bronş proksimaline kadar uzanan veya karina ya da distal trakeayı invaze

eden tümörlerde gerçekleştirilir.

Sleeve lobektomi materyalinde ise proksimal cerrahi sınır (ana bronş) ve distal cerrahi sınır

(sağ akciğerde genellikle ara bronş, sol akciğerde ise alt lob bronşu) olmak üzere iki cerrahi

sınır bulunur. Sleeve lobektomi lob bronşunun daha proksimaline taşan yani ana bronşu ya da

ara bronşu invaze eden tümörler nedeniyle yapılır.

Bronşial sleeve rezeksiyon genellikle karsinoid tümörler ve tükrük bezi tipi karsinomlar gibi

düşük veya intermediate gradeli tümörlerde uygulanır. Bu rezeksiyon türünde akciğer

parankimi korunur, sadece bir halka şeklinde bronş segmenti çıkartılır. Bu nedenle proksimal

ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenmelidir.

Trakeal sleeve rezeksiyon trakeada yerleşim gösteren tükrük bezi tipi karsinomlar başta

olmak üzere daha düşük gradeli tümörler nedeniyle yapılır ve proksimal ve distal cerrahi sınır

olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenir.

Karinal sleeve rezeksiyon karinada yerleşim gösteren tümörler nedeniyle yapılır ve bu

rezeksiyon türünde sağ ana bronş, sol ana bronş ve trakeaya ait cerrahi sınır olmak üzere üç

cerrahi sınır örneklenir.

Sleeve segmentektomi solunum kapasitesi oldukça sınırlı olan veya küçük boyutta tümör

bulunduran hastalarda uygulanan nadir bir cerrahi girişimdir. Bu uygulama en çok alt lob

apikal segment veya lingula yerleşimli tümörler için kullanılır. Bu rezeksiyon türünde de

proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenir.

Vasküler Rezeksiyonlar:

Vasküler rezeksiyon, pulmoner arter veya vena kava superiorda yerleşim gösteren tümörler

için uygulanır. Vasküler rezeksiyon türleri üç ana başlık altında toplanabilir:

- Anjioplasti

- Vasküler sleeve rezeksiyon

- Bronkovasküler sleeve lobektomi

Anjioplasti, vasküler duvarın bir kısmının rezeke edildiği, bronkoplastide olduğu gibi daha

sınırlı tümör invazyonlarında tercih edilen bir uygulamadır. Bu tür tümörlerde, vasküler

duvardan alınan örneğin frozenda değerlendirilmesi sık tercih edilen bir durum değildir. Bu

nedenle vasküler duvar örneği %10’luk formol içeren bir kaba konularak parafin takibe

gönderilir.

Vasküler sleeve rezeksiyonda bronşial sleeve rezeksiyonda olduğu gibi halka şeklinde bir

vasküler segment çıkartılır; proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır

örneklenir.

Bronkovasküler sleeve lobektomi genellikle elektif koşullarda sol üst lobda lokalize

tümörler için yapılır. İntraoperatif frozen, bu tür cerrahi sınırların incelenmesinde sık

kullanılan bir yöntem değildir. Sol pulmoner arter, sol ana bronşun üstünden geçerek fissüre

ulaşır. Sol pulmoner arter ve sol ana bronşun bu yakın anatomik komşuluğundan dolayı üst

lob bronşunu aşan tümörler, hem sol pulmoner arter hem de sol ana bronşu invaze ederler. Bu

nedenle bu tür rezeksiyon materyalinde; bronşial sleeve rezeksiyon materyalinde olduğu gibi

proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki bronş cerrahi sınırı ve vasküler sleeve

rezeksiyonda olduğu gibi proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki vasküler cerrahi

sınır olacak şekilde toplam dört cerrahi sınır örneklenir.

Vasküler ve bronkovasküler sleeve rezeksiyonlar sık uygulanan rezeksiyon yöntemleri

olmadıkları için proksimal ve distal bronşial ve vasküler cerrahi sınırlar, cerrah tarafından

herbir cerrahi sınır ayrı gösterilecek şekilde işaretlenmeli ve işaretleme ile ilgili bilgi istem

kağıdında detaylı olarak belirtilmelidir.

Lobektomi/Pnömonektomi:

Lobektomi veya pnömonektomi genellikle malign tümörleri rezeke etmek amacıyla

uygulanmaktadır. Ancak bronşiektazi, akciğer absesi, intralober sekestrasyon, konjenital

kistik adenomatoid malformasyon, lober amfizem ve bir lezyona bağlı bir lobda geri

dönüşümü olmayan değişiklikler gibi benign lezyonlarda da gerçekleştirilebilir.

Lobektomi/Pnömonektomi Materyalinin 24 Saatlik %10’luk Formol Tesbiti İçin

Hazırlık Aşamaları:

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu sonlandıktan hemen sonra rezeksiyon materyali

ameliyathanede kan pıhtısı ve fibrin gibi maddelerden çeşme suyu ile yıkanarak arındırılır ve

%10’luk formol solüsyonu içeren geniş bir kaba konulur. Patoloji laboratuvarına gönderilen

materyaller genellikle ayrı kaplarda lobektomi/pnömonektomi, lenf nodülü (LN) istasyon

numaraları belirtilerek N1, N2, skalen veya supraklaviküler LN diseksiyon materyalleri

içerirler. Lobektomi materyali ile birlikte segmentektomi/wedge rezeksiyon materyali de

gönderilebilir. Öncelikle istem kağıdında belirtilen materyaller ile kaplarda bulunan

materyaller karşılaştırılmalı ve istem kağıdında belirtilen tüm materyallerin patoloji

laboratuvarına ulaşıp ulaşmadıkları kontrol edilmelidir. Bu sağlama yapıldıktan sonra

materyallerin yeteri kadar çeşme suyu ile yıkanıp bazı maddelerden arındırılıp

arındırılmadıkları kontrol edilmelidir. Örneklemeden bir gün önce materyallerin formol

tesbitinde kalabilmeleri için gerekli hazırlıklar yapılır.

Rezeksiyon materyalinin lobektomi veya pnömonektomi olup olmadığı, lateralitesi ve

lobektomi ise hangi loba ait olduğu belirtilmelidir. Rezeksiyon materyali, üzerinde herhangi

bir işlem yapılmadan önce tartılır ve ağırlığı kaydedilir. Sağ akciğerin normal ağırlığının

erkeklerde 680 gr, kadınlarda 480 gr; sol akciğerin normal ağırlığının ise erkeklerde 600 gr,

kadınlarda 420 gr olduğu bildirilmektedir. Lobektomi açılmadan önce materyalin üç boyutu

ölçülüp kaydedilir. Pnömonektomilerde; materyal sağ pnömonektomi ise üst, orta ve alt

lobların, sol pnömonektomi ise üst, alt loblar ve lingulanın üç boyutu ölçülerek kaydedilir.

Lobektomi/Pnömonektomi üzerindeki bronşun boyutları ölçülüp kaydedilir ve yaklaşık 3 veya

5 mm derinlikte bir halka olarak çıkartılan bronş, cerrahi sınır olan yüze yatırılarak örneklenir.

Bu noktada özellikle dikkat edilmesi gereken rezeksiyon türlerinden biri sleeve (koruyucu)

rezeksiyonlardır. Sleeve rezeksiyon yapılmışsa rezeksiyon türü mutlaka istem kağıdında

belirtilmelidir. Rezeksiyon üzerinde bronş cerrahi sınırlarına oryante olunamıyor veya

proksimal ve distal cerrahi sınırları gösteren bir işaret bulunmuyorsa, bu noktada mutlaka

cerraha danışılmalı ve gerekirse örnekleme için cerrahtan yardım talep edilmelidir. Sleeve

rezeksiyon materyallerinde bronşa ait birden fazla cerrahi sınır bulunduğu için herbir cerrahi

sınır konumu (proksimal ve distal) belirtilerek ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Sleeve

lobektomi materyalinde proksimal cerrahi sınır (ana bronş) ve distal cerrahi sınır (sağ

akciğerde genellikle ara bronş, sol akciğerde ise alt lob bronşu) olmak üzere iki cerrahi sınır,

sleeve pnömonektomi materyalinde ise proksimal cerrahi sınır (trakeaya ait cerrahi sınır) ve

distal cerrahi sınır (sol veya sağ ana bronş) olmak üzere iki cerrahi sınır bulunduğu için herbir

cerrahi sınır konumu (proksimal ve distal) belirtilerek ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Bronş

cerrahi sınırında makroskopik olarak bir lezyon saptandığında, bronş ile lezyon ilişkisi

mümkün olduğunca bozulmadan bronş cerrahi sınırın örneklenmesine özen gösterilmelidir.

Bronş rezeksiyon sınırındaki lezyon frajil olabilir ve bu nedenle parçalara ayrılabilir, bu

durum tarif edilmeli ve parçalara ayrılmış olan lezyon da yine bir kaşede örneklenmelidir.

Bronş rezeksiyon sınırı frozenda örneklenerek incelenebilir. Örneklenen bronş güdüğünün

cerrahi sınır olan yüzü frozenda işaretlenmelidir. Örneğin cerrahi sınır olan yüz küçük bir

kağıt parçasının yüzeyine denk gelecek şekilde konabilir veya doku boyası ile boyanabilir. Bu

tür işaretlemeler, bu dokuları örnekleyecek olan patologlar tarafından bilinmeli ve bronş

rezeksiyon sınırı buna göre takibe alınmalıdır. Bronş rezeksiyon sınırı, frozenda

örneklenmesinin yanı sıra frozenda örneklenmeden ayrı bir kapta da gönderilebilir. Bronş

rezeksiyon sınırı sadece frozen artığı olarak gönderilmişse, raporda bildirilmesi gereken bronş

cerrahi sınırı frozenda örneklenen cerrahi sınır olmalıdır. Ancak frozen artığına ek olarak ayrı

bir kapta gönderilen bir bronş güdüğü bulunuyor ise bu durumda raporda bildirilmesi gereken

bronş rezeksiyon sınırı ayrı bir kapta gönderilen bronş cerrahi sınırı olmalıdır.

Hilusta cerrah tarafından genellikle sütür ile işaretlenmiş olan vasküler cerrahi sınırlar ayrı bir

kaşede örneklenmelidir. Pnömonektomilerde sol veya sağ pulmoner arter invazyonu

evrelemede önem taşımaktadır. Ekstraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu T3,

intraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu ise T4 olarak evrelendirilmektedir. Bu

nedenle pulmoner arterler cerrah tarafından işaretlenmeli (örneğin doku boyası ile boyanarak)

ve patolog tarafından ayrı bir kaşede örneklenmelidir.

Hilustan diseke edilen LN sayısı, en büyüğünün boyutu, kapsül özellikleri (kapsül veya

ekstrakapsüler tümör yayılımı) ve kesit yüzü not edilir. Hilustan diseke edilen LN’ler uzun

eksenleri boyunca kesilir ve herbirinin yarısı örneklenip aynı kaşe içine konulur. LN’lerin

uzun çapı 1 cm’den büyükse herbirinden birden fazla kesit alınmasında yarar vardır. LN’lerin

kesit yüzü nekrotik, gri-beyaz renkte, solid özellikte düzensiz alanlar içeriyorsa bunların

metastatik olma olasılığı oldukça yüksektir. Bu nedenle metastatik olma olasılığı yüksek

alanların en uzun ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım

şüphesi bulunduran alanları gösterecek şekilde örnekleme yapılmalıdır. Makroskopik olarak

metastatik olduğu düşünülen LN’lerin kapsül ile ilişkilerinin gösterilmesi prognoz ve adjuvan

tedaviyi yönlendirme açısından önem taşımaktadır. Lobektomi materyali üzerinde lober

bronşlar arasında yer alan ve interlober LN olarak bilinen 11 numaralı LN bulunur. Bu

nedenle lobektomi materyali yanı sıra 10 numaralı LN ayrı bir kapta gönderilir.

Pnömonektomi materyalinde hilustan diseke edilen LN ise 10 numaralı (hiler veya ana bronş

çevresi) LN’dir.

Lobektomi/Pnömonektomi materyalinin daha iyi tesbit olabilmesi için %10’luk formol

solüsyonuna konulmadan önce bronştan girilerek, en distalde yer alan hava yollarını da

içerecek şekilde tüm bronş sistemi makasla açılmaya çalışılır. Bronşiektazinin en önemli

etyolojik nedeninin yabancı cisim aspirasyonu olduğu bilinmektedir. Bundan dolayı

bronşiektazi nedeniyle yapılmış operasyonlarda, tüm bronş sistemi yabancı cisim açısından

dikkatle aranmalıdır. Lobektomi/Pnömonektomi materyalinde kolaylıkla palpe edilen bir

kitleye rastlandığında bu kitlenin en uzun çapı ve diğer çapları ölçülüp kaydedilir. Formol

solüsyonunda daha iyi tesbit olabilmesi için materyalin oryantasyonunu bozmayacak şekilde

kitleye kesiler atılır. Tümör boyutu (T faktörü) prognostik açıdan önemli faktörlerden biri

olduğu için tümör uzun çapı makroskopik olarak iyi değerlendirilmeli ve ölçüm mümkün

olduğunca net yapılmalıdır. Akciğer kanserlerine ait patoloji spesimenlerinin raporlanmasında

en güncel TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda, pT için belirtilmesi gereken tümör

boyutunun tesbit olmamış rezeksiyon materyallerinden ölçülmesinin daha doğru ve güvenilir

olacağı bildirilmiştir. Bu durum tümör boyutunun taze dokudan ölçülmesi gerekliliğini

doğurmaktadır. Bu nedenle operasyon sonrası rezeksiyon materyalleri formol solüsyonunda

tesbite bırakılmadan önce cerrah ve patolog işbirliği sonucunda alınacak kararlar

doğrultusunda tümör boyutunun en doğru şekilde ölçülmesini sağalayacak koşulların

düzenlenmesi gerekebilir. Kitle pnömonektomi materyalinde bulunuyor ise hangi lobda

yerleşim gösterdiği belirtilmelidir.

Herbir kapta yeterli miktarda formol solüsyonunun bulunup bulunmadığı kontrol edildikten

sonra, yeterli miktarda formol solüsyonu içermeyen kaplara, materyallerin bir miktar üstünü

aşacak şekilde formol solüsyonu eklenir. Lobektomi/Pnömonektomi materyali, ayrı kaşelerde

örneklenen bronşial ve vasküler cerrahi sınırlar, hilustan diseke edilen LN’ler ve ayrı kaplarda

kodlanarak gönderilen N1 veya N2 LN’ler 24 saatlik formol tesbitine bırakılır.

Lobektomi/Pnömonektomi Materyalinin 24 Saatlik %10’luk Formol Tesbitinden Sonra

Örneklenmesi:

Ertesi gün, yaklaşık 24 saatlik formol tesbitinde kalmış materyallerden örnekler alınır.

Öncelikle gönderilen rezeksiyon materyaline oryantasyon sağlanmalıdır. Rezeksiyon

materyaline net olarak oryante olunamıyor ise materyalin bütünlüğü bozulmadan bu konuda

cerrahtan yardım talep edilmelidir.

Lobektomi yanı sıra segmentektomi/wedge rezeksiyon da gönderilen durumda,

segmentektomi veya wedge rezeksiyonunun cerrahi sınırları belirtilerek örneklenmelidir.

Bir gün önce saptanan lezyona, birbirine paralel olacak şekilde yaklaşık 3 mm kalınlıkta

kesiler yapılır. Lezyonun kesit yüzü tarif edilir ve bronş ve plevraya en yakın uzaklıkları

belirtilir. Lezyonun, bronş cerrahi sınır ve plevraya (viseral, parietal veya mediastinal plevra)

en yakın veya invaze olduğu alanlar; “lezyonun bronş cerrahi sınırına en yakın veya invaze

olduğu alanlar” ve “lezyonun viseral, parietal veya mediastinal plevraya en yakın veya invaze

olduğu alanlar” şeklinde kodlanarak örneklenir. Örnekleme sırasında viseral plevra

invazyonunun mikroskopik olarak değerlendirilmesinde yardımcı olan elastik boyası,

lezyonun viseral plevraya en yakın veya invaze olduğu alanları gösteren bloğundan

istenmelidir. Nekroz bulundurmayan alanlar içerecek şekilde geriye kalan lezyondan en az 5

adet kadar örnek alınıp, “lezyondan alınan örnekler” şeklinde belirtilerek ayrı bir kaşeye

konulur. Lezyon 2 cm kadar küçük bir boyutta ise total örnekleme yapılabilir.

Bronkioloalveoler karsinom şüphesi olan durumlarda lezyon total veya totale yakın

örneklenmelidir. Akciğer parankimine, birbirine paralel olacak şekilde yaklaşık 3 veya 5 mm

kesiler yapılır. Parankim; tariflenen ana kitleye benzer bir lezyon/multipl lezyon veya

tamamıyla farklı bir lezyon/multipl lezyon veya non-neoplastik lezyonlar yönünden incelenir

ve bu lezyonların kesit yüzleri tarif edilir. Multipl tümör varlığı cerrah tarafından ameliyat

esnasında fark edilmiş ise bu durum patoloğa bidirilmelidir. Patolog tarafından lezyon sayısı,

lezyonların boyutları, lezyonların birbirlerine olan uzaklıkları, özellikle ana kitleye olan

uzaklıkları, herbir lezyonun bronş cerrahi sınır ve plevra ile ilişkileri belirtilmelidir.

Lobektomi materyalinde lezyon dışı akciğer parankiminden bir örnek, pnömonektomi

materyalinde ise lezyon dışı akciğer parankiminden herbir loba denk gelecek şekilde birer

örnek alınabilir. Lezyon dışı akciğer parankimi; obstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem,

konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler yönünden incelenmeli ve bu

alanlardan örnekleme yapılmalıdır.

Rezeksiyon materyalinde bir kitle saptanmadığı taktirde tüm bronş sistemi kitle oluşturacak

bir lezyon açısından dikkatle incelenmelidir. Tüm bronş sisteminde de kitle oluşturan bir

lezyona rastlanmazsa, bronşlar mukozal değişiklikler yönünden değerlendirilmeli ve şüpheli

olabilecek tüm mukozal alanlar örneklenmelidir. Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda

makroskopik olarak tümörün ortadan kalkabileceği, akciğer parankiminde fibrozis gibi

değişikliklerin bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu tür durumlarda patoloji istem kağıdı

dikkatle okunmalı ve hastanın kemoterapi veya radyoterapi alıp almadığı öğrenilmelidir. Daha

detaylı klinik bilgi edinebilmek için gerekirse cerrahla iletişim kurulmalı ve makroskopik tarif

ve örnekleme bu doğrultuda yapılmalıdır. Ayrıca tümörün tamamının frozenda örneklenmiş

olabileceği, bu nedenle gönderilen rezeksiyon materyalinde tümörün bulunmayacağı akılda

tutulması gereken olasılıklardan biridir. Rezeksiyon materyalinde bir kitleye rastlanmıyor,

ancak lökoplakiye benzer plaklar hatta nodüler veya polipoid görünüm kazanmış gri-beyaz

renkte bronş mukoza düzensizlikleri izleniyorsa, bu odakların karsinoma in situ morfolojisine

denk gelebilecek alanlar olabileceği düşünülmeli ve bu alanlardan çok sayıda örnek

alınmalıdır. Bu tür makroskopik görünüm sergileyen bir bronşial lezyonda boyut vermek

mümkün olmayabilir ancak lezyonun dağılımı ve yaygınlığı hakkında bilgi vermeye

çalışılmalıdır. Radyolojik ve klinik olarak karsinom şüphesi olan veya bronkoskopik biyopsi

sonucu skuamöz displazi/karsinoma in situ/yassı hücreli karsinom tanısı almış bir hastanın

rezeksiyon materyalinde bronş veya akciğer parankimi içersinde bir kitleye rastlanmıyor veya

makroskopik olarak bronşlarda mukozal düzensizlik izlenmiyorsa, tüm bronş sisteminin total

veya totale yakın örneklenmesinde yarar vardır.

Hilus çevresindeki yumuşak dokular ayrı bir kaşede örneklenmeli ve bu alanlarda tümör tespit

edildiği taktirde bu durum mediastinal yağ dokusu invazyonu olarak değerlendirilmelidir.

Makroskopik olarak lokalize nodül olarak izlenen ve mikroskopik olarak bu nodülü aşarak

yanıltıcı bir şekilde infiltratif bir görünüme yol açan tükrük bezi tipi karsinomlarından biri

olan adenoid kistik karsinomda peribronşial yumuşak dokunun bu nedenle örneklenmesi

büyük önem taşımaktadır.

İnterlober fissür/fissürler genellikle patologlar tarafından göz ardı edilen bölgelerden biridir

ve fissür invazyonu gözlense bile raporlarda belirtilmemektedir. Fissür invazyonu patolog

tarafından belirtilmesi gereken önemli makroskopik bulgulardan biri olmalıdır çünkü

prognozu ve adjuvan tedaviyi etkileyen faktörlerden biri olarak değerlendirilmektedir. Fissür

invazyonu, pnömonektominin yanı sıra lobektomiye wedge rezeksiyon eklenmiş

materyallerde de belirtilmelidir. Fissür invazyonu saptanmış ve pnömonektomiyi tolere

edebilecek bir hastada pnömonektomi gerçekleştirilir. Hastanın solunum kapasitesi azalmış ve

sınırlı bir alanda tümör bulunuyor ise pnömonektomi yerine lobektomi ve wedge rezeksiyon

uygulanabilir. Cerrah, daha sonra hastaya neden pnömonektomi yaptığını bilmek

istemektedir. Bu nedenle interlober fissür/fissürler tümör invazyonu yönünden dikkatle

incelenmeli, şüpheli alanlar örneklenmelidir. İnterlober fissür invazyonu tespit edildiğinde

raporda belirtilmelidir.

Rezeksiyon materyali üzerinde viseral plevranın yanı sıra parietal veya mediastinal plevra da

bulunuyor ise bu dokuların boyutları ölçülüp kaydedilir. Parietal plevra ve mediastinal plevra

yağ dokusundan zengindir. Mediastinal plevra yağ dokusu olarak genellikle ayrı bir kap

içinde gönderilir. Lezyon, mediastinal plevraya yakın bir lokalizasyonda ise mediastinal

plevranın bulunduğu yağ dokusu dikkatli bir şekilde lezyon açısından araştırılmalı ve bu

alanlardan örnekler alınmalıdır. Anatomik olarak mediastinal plevra patolog tarafından net

olarak ayırt edilemiyorsa bu konuda cerrahtan yardım istenebilir.

Normal bir plevral yüzey parlak ve pürüzsüzdür. Plevra mat ve düzensiz bir yüzeye sahipse

tümör implantı veya adezyonu, plevrada çekinti izleniyorsa tümör invazyonu ve plevra ince,

beyaz retiküler bir patern sergiliyorsa tümörün lenfatik yayılımı ilk akla gelebilecek

makroskopik nedenler arasında yer alır. Bu nedenle plevral yüzey herhangi bir lezyon varlığı

açısından dikkatle incelenmelidir. Plevra üzerinde herhangi bir lezyon saptandığı taktirde

lezyonun; boyut, kesit yüzü ve sınırları hakkında detaylı bilgi verilmeli ve bu alanlardan

örnekleme yapılmalıdır.

Santral yerleşimli bir tümörde, tümör büyürken N1 olarak bilinen LN’leri içine alabilir ve bu

nedenle doğrudan invazyon yoluyla LN metastazı yapabilir. Makroskopik olarak yeterli N1

LN diseksiyonu yapılmaz, başka bir deyişle 10, 11, 12, 13 ve 14 numaralı hiler ve

intrapulmoner LN’ler dikkatli bir şekilde aranmaz ve diseke edilmezse, N evrelemesine göre

N1’den N0 evresine geçiş önlenemez ve tümör evresi evre II hatta evre IIIA’dan evre I’e

inebilir. 10 veya 11 numaralı LN’ler ayrı bir kapta gönderildiği veya hilus üzerinde daha

kolay tespit edilebilir oldukları için örneklenmeleri daha olası N1 LN’lerdir. Ancak 12, 13 ve

14 numaralı LN’ler için aynı durum söz konusu değildir çünkü sözü edilen LN’ler gönderilen

rezeksiyon materyali içinde intrapulmoner LN’ler olduklarından, cerrah tarafından diseke

edilme olasılığı bulunmayan, sadece patolog tarafından diseke edilmeleri mümkün olan

LN’lerdir. Patolog ne kadar özenle 12, 13 ve 14 numaralı LN’leri arayıp örneklerse, tümörün

N evrelemesi açısından değerlendirilmesi de o kadar doğru yapılmış olur. Böylelikle dünya

ölçeğinde daha az sayıda olan evre II olguların sayısında artış gözlenebileceği gibi evre II

olguların kemoterapiden yararlanma şansları da bu oranda artmış olur.

Prognoz açısından en önemli LN’ler olarak değerlendirilen ve mediastinal LN’ler olarak

bilinen N2 LN’ler, üzerlerinde istasyon numaraları belirtilerek ayrı kaplarda gönderilirler.

LN’lerin uzun çapı 1 cm’den büyükse herbirinden birden fazla kesit alınmasında yarar vardır.

Bu LN’lerde de N1 LN’lerde olduğu gibi metastatik olma olasılığı yüksek alanların en uzun

ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım şüphesi bulunduran

alanları gösterecek şekilde örnekleme yapılmalıdır. N2 LN’ler genellikle frajil oldukları için

cerrah tarafından bir bütünlük içinde çıkarılamazlar ve bu nedenle parçalar halinde

gönderilirler. Bu durum gönderilen LN sayısının belirlenmesinde sorun yaşanmasına neden

olmaktadır. Genel olarak, parçalanarak çıkartılan LN’ler için sayı belirtmeye gerek yoktur.

Superior mediastinal LN’ler genellikle parçalanarak çıkartılan LN’lerdendir. 7 numaralı

subkarinal LN parçalanarak çıkartılmış olsa bile genellikle tek olduğu için sayısal olarak bir

adet kabul edilebilir. Yüzeyel oldukları için bir bütün halinde çıkartılabilen LN’ler genellikle

8 numaralı paraözofajial, 9 numaralı pulmoner ligament ve sol 5 numaralı aortikopulmoner

pencere ve 6 numaralı paraaortik LN’lerdir. Bilindiği gibi 3 numaralı superior mediastinal LN

3A (pretrakeal) ve 3P (retrotrakeal) olarak isimlendirilmektedir. Cerrah tarafından sadece “3

numaralı LN” olarak kodlanarak gönderilmiş ise bu genellikle anterior mediastinal LN

anlamına gelmektedir. Superior mediastinal LN metastazı olduğunda olgu inoperabl kabul

edildiğinden, bu LN’ler histolojik olarak çok sık incelenen LN’ler arasında yer almamaktadır.

Ancak bu LN’lerde kapsül invazyonu lokal nüks insidansında artışa neden olmaktadır. Lokal

nüksü olan olgulara radyoterapi verildiğinden, LN’lerde kapsül invazyonunun histolojik

olarak değerlendirilmesi tedavi açısından önem kazanmaktadır.

Diafragma, mediastinal plevra veya parietal perikard gibi yapılar ayrı bir kapta kodlanarak

gönderilirler. Bu noktada önemli olan, gönderilen bu yapılarda invazyon olup olmadığının,

varsa invazyonun derinliğinin belirtilmesidir.

IC. pTNM Evreleme Sisteminde Yapılan Değişiklikler ve Bu Değişikliklerin Yeni pTNM

Sınıflamasına Yansımaları:

Tümör Boyutu:

Formol tesbiti sonrası 3 cm’den büyük tümörlerin %20’sinin ortalama 1 cm’den fazla

küçüldüğü, bu durumun T2’den T1’e evre “migrasyonu” olarak isimlendirilen evre

değişikliğine yol açtığı gösterilmiştir. Bu nedenle pT için belirtilmesi gereken tümör

boyutunun tesbit olmamış rezeksiyonlardan ölçülmesinin daha doğru ve güvenilir olacağı öne

sürülmüştür. En güncel TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda önceki TNM

sınıflamalarında “3 cm” olarak belirtilen tek tümör boyutuna ek olarak 2, 5 ve 7 cm olmak

üzere üç farklı tümör boyutu eklenmiştir. ≤3 cm olan T1 kategorisi, 2 cm olan tümörler için

T1a veya T1b olarak, > 3 cm ancak ≤7 cm olan T2 kategorisi ise 5 veya 7 cm olan tümörler

için T2a veya T2b olarak tanımlanmıştır. T3 kategorisi boyut olarak >7 cm olan tümörleri

tanımlamaktadır.

Diğer T Faktörleri:

T faktörü olarak iki evreyi birbirinden ayıran veya evre atlanmasına neden olan etkenler

bulunmaktadır. Bunlardan biri tümör yaygınlığıdır. Buna göre T1 ve T2a (>3 cm, ≤5 cm)

olarak evrelendirilen tümörler lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermezlerken

(ana bronşta invazyonun olmaması), T2a (≤5 cm) olarak evrelendirilen tümörler karinadan en

az 2 cm uzaklıkta, ana bronş tutulumu gösterirler. T3 olarak evrelendirilen tümörler ise ana

bronşa invaze, karinaya 2 cm’den yakın ancak karina tutulumu göstermeyen tümörlerdir. T1

ve T2a (>3 cm, ≤5 cm) olarak evrelendirilen tümörler viseral plevra invazyonu

göstermezlerken, T2a (≤5 cm) olarak evrelendirilen tümörler viseral plevraya invazedirler. Bu

nedenle tümör ile bronş rezeksiyon sınır ilişkisi ve tümör ile viseral plevra ilişkisi net olarak

değerlendirilmeli, tümörün bronş rezeksiyon sınırına ve viseral plevraya olan uzaklığı net

olarak ölçülmelidir.

Kısmi atelektazi veya obstrüktif pnömoni varlığı T2, total atelektazi veya obstrüktif pnömoni

varlığı ise T3 olarak evrelendirilmektedir. Bu nedenle atelektazinin kısmi veya total olup

olmadığı belirtilmelidir. Pnömonektomilerde; ekstraperikardial sol/sağ pulmoner arter

invazyonu T3, intraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu ise T4 olarak

evrelendirilmektedir.

Herhangi bir büyüklükteki tümör; göğüs duvarı, diafragma, frenik sinir, mediastinal plevra

veya parietal perikard gibi yapılardan herhangi birine doğrudan invazyon gösteriyorsa T3,

herhangi bir büyüklükteki tümör; mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, reküren larengial

sinir, özofagus, vertebra cismi veya karina gibi yapılardan herhangi birine invazyon gösteriyor

ise T4 olarak evrelendirilmektedir.

Multipl Tümör:

Akciğer kanseri, tek akciğer veya bilateral akciğerde multipl tümör nodülü olarak prezente

olabilir. Bu tür durumlarda öncelikle tümörler saptanmalı ve bunlar doğru bir şekilde

tanımlamalıdır. İkinci aşama tümörlerin lokalizasyonu, birbirlerine olan ve en büyük tümör

nodülüne olan uzaklıklarının belirlenmesidir. Üçüncü aşama tümörlerin histolojik olarak

değerlendirilmeleri ve benzer veya farklı histolojik özelliklerinin olup olmadıklarının

belirtilmesidir. En son aşama ise bu tümörlerin senkron primer tümörleri mi yoksa

intrapulmoner metastazları mı yansıtıp yansıtmadıklarının ortaya konmasıdır.

Multipl tümör; radyolojik olarak, ameliyat sırasında veya makroskopik/mikroskopik olarak

fark edilebilir. Akciğer dokusu rezeksiyon materyallerinde genellikle kollabe olduğu için

küçük tümörler (özellikle baskın bronkioloalveoler komponenti olan adenokarsinomlar)

patologlar tarafından radyolog veya cerrahlara göre daha zor fark edilebilir. Multipl tümör

varlığı cerrah tarafından ameliyat esnasında fark edilmiş ise bu durum patoloğa

bildirilmelidir. Patolog tarafından nodül sayısı, nodüllerin boyutları, nodüllerin birbirlerine

olan uzaklıkları, özellikle en büyük nodüle olan uzaklıkları, herbir nodülün plevra ve bronş

cerrahi sınır ile ilişkileri belirtilmelidir. Multipl tümör nodülü patolog tarafından fark

edildiğinde bu durum cerraha bildirilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kesitlerin yeniden gözden

geçirilmesi, böylelikle tespit edilen patolojilerin klinik ve/veya radyolojik olarak korelasyonu

sağlanmalıdır.

Farklı histolojik tipte multipl senkron tümör tespit edildiğinde, tümör evresi en yüksek T

kategorisine göre değerlendirilmelidir. Ayrıca T kategorisi yazıldıktan sonra parentez içinde

multipl tümörü veya tümör sayısını gösteren rakam belirtilmelidir: Örneğin T3(m) veya T3(4)

gibi.

Bir önceki TNM evreleme sistemi olan 6. edisyonda; aynı histolojik görünüme sahip, aynı

lobda lokalize multipl tümör T4 ve evre IIIB, ipsilateral veya kontralateral olup olmadığından

bağımsız olarak aynı histolojik görünüme sahip, farklı loblarda lokalize multipl tümör ise M1

ve evre IV olarak sınıflandırılmaktaydı. Ancak yeni TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda

bu durum; aynı lobda lokalize multipl tümör için T3, farklı ipsilateral lobda lokalize multipl

tümör için T4 ve kontralateral lobda lokalize tümör nodül(leri) için M1a olarak

değiştirilmiştir.

Multipl tümörün mikroskopik olarak incelenmesi ve tümörlerin benzer veya farklı histolojik

görünüme sahip olup olmadıklarının ortaya konması gerekmektedir. Yassı hücreli, küçük

hücreli veya büyük hücreli karsinomlar göreceli olarak üniform histolojik görünüm

sergilediklerinden bu tümör tiplerinde multipl tümörün histolojik olarak değerlendirilmesi

büyük bir sorun yaratmaz. Ancak adenokarsinomlar histolojik açıdan belirgin heterojenite

gösteren tümörlerdir. Bu nedenle mikst tipte bir adenokarsinomda izlenen tüm histolojik

paternlerin yaklaşık oranlarının patoloji raporunda bildirilmesi önerisinde bulunulmuştur.

Plevra İnvazyonu: Yeni TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda viseral plevra invazyonu,

tümörün viseral plevra elastik tabakasını geçerek, bu tabakanın ilerisine infiltrasyonu olarak

tanımlanmaktadır. Bir önceki TNM evreleme sistemi olan 6. edisyona göre bir tümör <3 cm

olsa bile viseral plevra invazyonu T evreleme faktörünü T1’den T2’ye çıkartarak, tümör

evresinin evre IA’dan evre IB’ye yükselmesine neden olmaktaydı. 7. edisyonda viseral plevra

invazyonunun değerlendirilmesinde elastik boyaların kullanımını da içeren Hammar

sınıflamasının modifiye edilmiş versiyonunun kullanılması önerisinde bulunulmuştur. Buna

göre subplevral akciğer parankiminde yerleşim gösteren veya elastik tabakayı aşmadan,

plevranın bağ dokusuna yüzeyel olarak invazyon gösteren tümörler PL0, elastik tabayı aşıp,

viseral plevra invazyonu yapan tümörler PL1, viseral plevra yüzeyine invazyon gösteren

tümörler PL2 ve parietal plevra veya göğüs duvarına invazyon gösteren tümörler ise PL3

olarak sınıflandırılmaktadır. PL1 veya PL2 viseral plevra invazyonu olarak

değerlendirilmekte ve T2 faktörüne karşılık gelmektedir. PL3 ise parietal plevra invazyonunu

göstermekte ve T3 faktörüne karşılık gelmektedir. Viseral plevra invazyonu gösteren, T2

faktörüne ulaşmış ve ≤5 cm olan bir tümör T2a, >5 cm, ≤7 cm olan bir tümör T2b ve >7 cm

olan bir tümör ise T3 olarak kategorize edilmektedir.

Viseral plevra invazyonu hematoksilen ve eozin boyalı kesitlerde aşikar olarak izlenebiliyorsa

tümörün elastik boya ile değerlendirilmesine gerek yoktur. Ayrıca mikroskop kondenserinin

alçaltılmasıyla hematoksilen ve eozin boyalı kesitlerde elastik tabakanın görülebileceği

bildirilmektedir. Viseral plevranın elastik tabakası akciğer parankimine yakın, plevranın

yüzeyine yakın veya daha ortada olacak şekilde anatomik varyasyonlar gösterebilir. Plevra

inflamasyonu ve/veya fibrozis nedeniyle elastik tabakanın genellikle duplikasyon şeklinde

değişikliğe uğramasına bağlı olarak elastik boyaların değerlendirilmesinde zorluklar

yaşanabilir. Bu tür durumlarda tümörün bir alt kategoriye göre değerlendirilmesi

önerilmektedir.

Viseral plevra invazyonu göstermeksizin diğer ipsilateral loba lokal olarak invazyon gösteren

bir tümör 6. edisyonda T2 olarak kategorize edilmektedir. İnterlober fissür invazyonu

gösteren tümörler ile ilgili kısıtlı bilgi bulunduğundan, tümörlerin hangi T faktörüne (T2 veya

T3) göre değerlendirilmeleri gerektiği net olarak ortaya konmamıştır.

Ana tümör kitlesi ile ilişkisi olmaksızın, ipsilateral parietal ve/veya viseral plevrada tümör

nodüllerinin varlığı T4 olarak sınıflandırılmaktadır. Tümör doğrudan yayılım şeklinde parietal

perikard tutulumu gösterirse T3, viseral perikard tutulumu gösterirse T4 olarak

sınıflandırılmaktadır.

M Faktörü:

TNM evreleme sistemi 7. edisyonda M1 kategorisi M1a ve M1b olarak iki gruba ayrılmıştır.

Akciğer ve/veya plevra dışındaki uzak metastazlar M1b olarak sınıflandırılmaktadır. M1a

kategorisi; a) kontralateral lobta aynı histolojik görünüme sahip nodül(ler), b) plevral nodüller

içeren tümör, c) malign plevral veya perikardial efüzyon gibi durumları içermektedir.

MİKROSKOPİ

1. Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması kullanılmalı ve

kullanılan sistem yılı belirtilmelidir.

2. Derecelendirme için Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması kullanılmalıdır.

3. Evrelemede en güncel TNM evreleme sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı

belirtilmelidir.

4. Viseral plevra invazyonu, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, cerrahi sınırlar

(bronş rezeksiyon sınırı, vasküler cerrahi sınır), interlober fissür(ler), tümörün doğrudan

yayılım gösterdiği anatomik yapılar, kısmi/total atelektazi veya obstrüktif pnömoni varlığı,

tedavi etkisi ve N1 ve N2 lenf nodüllerinin durumu raporda belirtilmelidir (Tablo 1 ve 2).

5. İmmünhistokimyasal boyama uygulandıysa, herbir antikor ayrı ayrı belirtilmelidir.

Tablo 1. Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Makroskopi Kontrol Listesi

I. Akciğer Rezeksiyonu

Spesimen Türü- Majör hava yolu rezeksiyonu- Wedge rezeksiyon- Segmentektomi- Lobektomi/Bilobektomi- Pnömonektomi- Genişletilmiş rezeksiyon- Diğer- BelirtilmemişLateralite (Taraf)- Sağ- SolSpesimen AğırlığıSpesimen BoyutlarıSpesimen Dış Yüzü- Viseral plevra- Parietal plevra- Yapışık dokular (Göğüs duvarı, kosta vs)Tümör Lokalizasyonu- Üst lob- Orta lob- Alt lob- Diğer- Belirlenemeyen- İnterlober fissür invazyonu var/yokTümör Boyutu

- Tesbitli dokuda boyut - Taze dokuda boyut- Tümörün uzun çapı: _______ cm- Tümörün diğer çapları: _____ x _____ cm- Belirlenemeyen (bakınız yorum)Tümörün Cerrahi Sınırlara Uzaklıkları- Tümörün bronş cerrahi sınıra uzaklığı- Tümörün plevraya (viseral, parietal, mediastinal plevra) uzaklığı- Tümörün diğer cerrahi sınırlara uzaklıklarıTümör Fokalitesi- Ünifokal- Aynı lob içinde satellit tümör nodül(leri)- İpsilateral farklı lob içinde satellit tümör nodül(leri) (lokalizasyonları belirtiniz)- BelirlenemeyenTümörün Makroskopik ÖzellikleriRenk, şekil, kıvam, sınırları, kavitasyon, nekroz, hemorajiNon-neoplastik Akciğer Dokusunun Makroskopik ÖzellikleriObstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler

II. Lenf NodülleriN1 Lenf Nodülleri (İntrapulmoner Lenf Nodülleri)- Pnömonektomide 10 numaralı (hiler) LN, lobektomide 11 numaralı (interlober) LN ile 12, 13 ve 14 numaralıLN’ler- En büyük metastatik N1 LN uzun çapıN2 Lenf Nodülleri (Mediastinal Lenf Nodülleri)Üzerinde numaraları belirtilerek cerrah tarafından ayrı kaplarda gönderilen LN’ler

III. Ana Rezeksiyon ile Birlikte Gönderilen Diğer Rezeksiyonlar

Tablo 2. Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Mikroskopi Kontrol Listesi

Histolojik TipHistolojik Derece (Grade)- Gradelemeye uygun olmayan- GX: Gradelemesi değerlendirilemeyen- G1: İyi diferansiye- G2: Orta diferansiye- G3: Az diferansiye- G4: Andiferansiye- Diğer (belirtiniz)Viseral Pevra İnvazyonu (Elastik Boyaile Modifiye Hammar Sınıflaması)- Yok: PL0- Var: PL1 veya PL2- BelirlenemeyenCerrahi Sınırlar- Değerlendirilemeyen- İnvaziv karsinom negatif cerrahi sınırlar

İnvaziv karsinomun en yakın cerrahisınıra uzaklığı

Cerrahi sınırı belirtiniz- Bronş rezeksiyon sınırında skuamözkarsinoma in situ- İnvaziv karsinom pozitif cerrahi sınır(lar)

Bronş rezeksiyon sınırıVasküler cerrahi sınırParankim cerrahi sınırıParietal plevra cerrahi sınırıGöğüs duvarı cerrahi sınırıRezeksiyon üzerinde bulunan diğer

dokulara ait cerrahi sınırlar (belirtiniz)Tümörün Doğrudan Yayılımı- Doğrudan yayılım yok- Bronş duvarına sınırlı invaziv komponentiçeren yüzeyel yayılım gösteren tümör- Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronştutulumu gösteren tümör- Parietal plevra- Göğüs duvarı (superior sulkus tümörleridahil)- Diafragma- Mediastinal plevra- Frenik sinir- Parietal perikard- Ana bronşa invaze, karinaya 2 cm’denyakın, karina invazyonu göstermeyentümör- Mediasten- Kalp

- Büyük damarlar- Trakea- Özofagus- Vertebra cismi- Karina- Diğer (belirtiniz)Tedavi Etkisi- Belirlenemeyen- Rezidüel canlı tümörün %10’undan fazla- Rezidüel canlı tümörün %10’undan azTümörle İlişkili Atelektazi veyaObstrüktif Pnömoni- Akciğerin tamamında görülmeyen, hilerbölgeye uzanan- Akciğerin tamamını tutanLenfovasküler İnvazyon- Yok- Var- BelirlenemeyenPerinöral İnvazyon- Yok- Var- BelirlenemeyenLenf Nodülleri- Diseke edildiği bölge- Metastatik LN- En büyük metastatik LN- Ekstranodal yayılım (Var/Yok)Ek Patolojik Bulgular- Ek patolojik bulgu yok- Metaplazi (tipini belirtiniz)- İnflamasyon (tipini belirtiniz)- Diğer (belirtiniz)Ek TetkiklerHistokimya, İmmünhistokimyaEvre (pTNM)ICDSNOMEDYorum

KAYNAKLAR

- Chien Chun-Ru, Yang Su-Tso, Chen Chih-Yi, et al. Impact of the New Lung Cancer StagingSystem for a predominantly advanced-disease patient population. J Thorac Oncol2010;5:340–343.

- Travis WD. Reporting lung cancer pathology specimens. Impact of the anticipated 7theditionTNM classiffication based on recommendations of the IASLC Staging Committee.Histopathology 2009;54:3-11.Goldstraw P. The 7th edition of TNM in lung cancer: what now?. J Thorac Oncol 2009;4:671-673.

- Goldstraw P, Crowley JJ. IASLC International Staging Project. The InternationalAssociation for the Study of Lung Cancer International Staging Project on Lung Cancer. JThorac Oncol 2006;1:281-286.

- Rami-Porta R, Ball D, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposalsfor the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNMclassiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593-602.

- Rusch VR, Crowley JJ, Giroux DJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:proposals for revision of the N descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNMclassiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603-612.

- Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNMclassiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-693.

- Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:validation of the proposals for revision of the T, N and M descriptors and consequent stagegroupings in the forthcoming (seventh) TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol2007;2:694-705.

- Goldstraw P, Crowley JJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project:proposals for revision of the stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNMclassiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.

- Valliéres E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Projectproposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancerin the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J ThoracOncol 2009;4:1049-1059.

- Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Projectproposals for the inclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming(seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2008;3:1213-1223.

- Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, et al. The impact of additional prognostic factors onsurvival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th

edition of the TNM classification of malignant tumors and the proposals for the 7th edition. JThorac Oncol 2008;3:457-466.- Yoshida J, Nagai K, Asamura H, et al. Visceral pleura invasion impact on non-small celllung cancer patient survival: its implications for the forthcoming TNM staging based on alarge-scale nation-wide database. J Thorac Oncol 2009;4:959-963.

- Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, et al. Visceral pleural invasion: pathologic criteriaand use of elastic stains. Proposal for the 7th edition of the TNM classification for lungcancer. J Thorac Oncol 2008;3:1384-1390.

Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Makroskopi Kontrol Listesi

I. Akciğer Rezeksiyonu

Spesimen Türü- Majör hava yolu rezeksiyonu- Wedge rezeksiyon- Segmentektomi- Lobektomi/Bilobektomi- Pnömonektomi- Genişletilmiş rezeksiyon- Diğer- BelirtilmemişLateralite (Taraf)- Sağ- SolSpesimen AğırlığıSpesimen BoyutlarıSpesimen Dış Yüzü- Viseral plevra- Parietal plevra- Yapışık dokular (Göğüs duvarı, kosta vs)Tümör Lokalizasyonu- Üst lob- Orta lob- Alt lob- Diğer- Belirlenemeyen- İnterlober fissür invazyonu var/yokTümör Boyutu

- Tesbitli dokuda boyut - Taze dokuda boyut- Tümörün uzun çapı: _______ cm- Tümörün diğer çapları: _____ x _____ cm- Belirlenemeyen (bakınız yorum)Tümörün Cerrahi Sınırlara Uzaklıkları- Tümörün bronş cerrahi sınıra uzaklığı- Tümörün plevraya (viseral, parietal, mediastinal plevra) uzaklığı- Tümörün diğer cerrahi sınırlara uzaklıklarıTümör Fokalitesi- Ünifokal- Aynı lob içinde satellit tümör nodül(leri)- İpsilateral farklı lob içinde satellit tümör nodül(leri) (lokalizasyonları belirtiniz)- BelirlenemeyenTümörün Makroskopik ÖzellikleriRenk, şekil, kıvam, sınırları, kavitasyon, nekroz, hemorajiNon-neoplastik Akciğer Dokusunun Makroskopik ÖzellikleriObstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler

II. Lenf NodülleriN1 Lenf Nodülleri (İntrapulmoner Lenf Nodülleri)- Pnömonektomide 10 numaralı (hiler) LN, lobektomide 11 numaralı (interlober) LN ile 12, 13 ve 14 numaralıLN’ler- En büyük metastatik N1 LN uzun çapıN2 Lenf Nodülleri (Mediastinal Lenf Nodülleri)Üzerinde numaraları belirtilerek cerrah tarafından ayrı kaplarda gönderilen LN’ler

III. Ana Rezeksiyon ile Birlikte Gönderilen Diğer Rezeksiyonlar

Lobektomi/Pnömonektomi Materyalinde Raporlama

Tümör tipiTümör derecesi (grade)Tümör uzun çapıTümör lokalizasyonuViseral plevra invazyonuLenfovasküler ve perinöral invazyonCerrahi sınırlar: Bronş rezeksiyon sınırı, vasküler cerrahi sınırİnterlober fissürlerNon-neoplastik akciğerN1 ve N2 lenf nodülleriEvre (pTNM)ICDSNOMEDYorum

MALİGN PLEVRAL MEZOTELYOMADA MAKROSKOPİK İNCELEME

Materyal tipi:- Transtorasik biyopsi- VATS biyopsi- Torakotomi ve insizyonel biyopsi- Plörektomi/Dekortikasyon- Ekstraplevral plörektomi- Diğer- Belirtilmemiş

Organ- Pariyetal plevra- Visseral plevra- Diğer- Belirtilmemiş

Materyal lateralite (taraf):- Sağ- Sol- Diafragmatik- Belirtilmemiş

Tümör yerleşimi:- Pariyetal plevra- Visseral plevra- Diafragm- Diğer- Belirtilmemiş

Materyalin boyutları:- Materyalin total boyutları (3 boyut): ___ x ___ x ___ cm- Akciğer, diafragm, perikard ve bronşial sınır boyutları: ___ x ___ cm

Tümör boyutu:- En büyük tümörün uzun çapı:- Tümörün diğer çapları: ____ x ____ cm- Belirlenemeyen (bakınız yorum)

Tümör fokalitesi- Lokalize- Diffüz- Belirlenemeyen

Tümörün cerrahi sınırlara uzaklıkları

Tümörün makroskopik özellikleriRenk, şekil, kıvam, sınırları, kavitasyon, nekroz, hemoraji

Neoplastik olmayan plevra dokusunun makroskopik özellikleri

Neoplastik olmayan akciğer dokusunun makroskopik özellikleri

Lenf nodülleri sayısı ve çapı