FUNGAL AKCİĞER ENFEKSİYONLARI

Dr. Ferhan Karataş

• Akciğerin nadir görülen enfeksiyonlarıdır.

• Genellikle bakteriyel enfeksiyonlara yanıt alınamadığı zaman düşünülür

• Çoğu zaman geç tanı konulan hastalıklardır.

• Meslek seyahat ve hobi öyküleri iyi sorgulanmalıdır.

FUNGAL PNÖMONİLER

1-Fırsatçı maya ve küfler

aspergillus spp.

candida spp.

pneumocystis carinii

2-Dimorfik funguslar

histoplazma capsulatum

blastomyces dermatitis

coccioides immitis

paracoccidioides brasiliensis

penicilium marneffei

sporothrix schenckii

• 3-Acil fungal oportunistler

Fusarium

Zygomycetes(Mucor, rhizopus)

Trichosporon

ASPERGİLLOZ

• A. Fumigatus• Bodrum ve kilerlerde,• Saksı bitkileri,• Baharatlarda,• İnşaat faaliyetleri süren yerlerde yoğunluğu yüksektir.

• Makrofajlar ve nötrofiller !!!• Granülositopeni ve nötropenisporlarhif

gelişimidoku invazyonupulmoner damarlartrombozisKANAMA ve İNFARKT

• Bu durum anjioinvaziv aspergillozis olarak adlandırılır ve İnvaziv aspergillozisin %80 ini oluşturur.

• Hava yollarındaki aspergillus hava yolu duvarını ve peribronşial akciğer alanlarını invaze eder ve bu duruma hava yolu invaziv aspergillozis veya aspergillus pnömoni denir. %15 ini oluşturur.

• İnvazif aspergillusun 3. şekline ise akut trakeobronşit denilir. Trakea ve bronşlarda sınırlı invazyon vardır. %5 ini oluşturur.

Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis

• Maruziyet sonrası invazif enfeksiyona neden olmadan tip 1 HSR ile astım benzeri semptomlar ve bronkospazm gelişir.

• 4-8 saat sonra gelişen• Öksürük• Nefes darlığı• Ateş• Üşüme-titreme• Kas ağrıları• Halsizlik

• Tekrarlayan ataklar granülomatöz hastalığa fibrozise yol açabilir.

• Klinik olarak epizodik bronş obst(astım)

• Periferik kanda eozinofili(1000/ml den az)

• Antijenlere karşı tip 1 deri reaksiyonu

• Yüksek IgE konsantrasyonu

• Yüksek IgE ve IgG özgül antikorları

• Pulmoner infiltrasyon

• Santral bronşektazi

• Steroid bağımlılığı gelişince oral itrakonazol tedavisi yararlıdır.

• Yüksek doz inhaler steroidler alevlenmeleri engeller, alevlenme geliştiğinde oral steroid tdv verilir.

Aspergilloma

• Altta yatan bir yapısal akciğer hastalığı olanlarda gelişen saprofitik bir enfeksiyondur.

• Normal bağışıklık sistemi• Kavite içinde hif, hücre debrisi, mukus bulunur.

• En sık görülen altta yatan hastalık tbc, ikincisi sarkoidozdur.

• Monod belirtisi oval kitle kaviteyi doldurması• Genellikle üst loblarda plevraya yakın yerleşim gösterir

ve kalsifiye alanlar içerir.

• En sık semptomu hemoptizidir.

• Uzun süre stabil kalabilir, büzüşebilir veya %10 kaybolur.

• Miçetoma tedavisi akciğerlerin durumuna konağın immünitesine ve semptomların derecesine göre planlanır.

• İntrakaviter amfoterisin B uygulanabilir fakat başarılı değildir.

• Mortal hemoptizi nedeniyle cerrahi yapılabilir fakat bu hastalarda altta yatan akciğer hastalığı nedeniyle cerrahiye uygun değillerdir ve bronkoplevral fistül komplikasyonu sıktır.

• Cerrahi ancak tek taraflı ve pulmoner fonksiyonları iyi olan hastalarda denenebilir.

• İnop vakalarda bronşial arter embolizasyonu uygun olabilir.

• Oral itrakonazol ile semptomatik düzelme sağlanabilir.

İnvaziv aspergillozis

• Mortalite çok yüksek• Nötropenik hastalar: hematolojik maligniteler, KİT• Kronik granülomatöz hastalık• Kuru öksürük ve ateş ile başlar, KS alanlarda ateş

olmayabilir.• Plöretik ağrı, PTE benzeri tablo, Px • Pelvral frotman duyulabilir.• Diffüz ise hipoksemi ve hipokapni ile seyreder.• Laboratuar bulgularında lökosit ve BK değerleri normal,

LDH ve bilirübinler yüksektir.• Koagülasyon bzk görülebilir.

PAAG

• Kavitasyon ve tabanı plevraya oturan kama şeklinde lezyonlar tipiktir.

• Daha sık olarak kaviter veya kaviter olmayan nodüler lezyonlar görülür.

• Nadiren de diffüz infiltrasyonlar olabilir.

BT

• Başlangıç döneminde PAAG normal olabilir ve BT de lezyonlar izlenebilir.

• BT de küçük nodüller ve/veya tabanı plevraya oturan keskin kenarlı çevresi düşük dansiteli lezyonlar olarak izlenir.------ halo bulgusu

• Nötropeninin düzelmesi ile beraber nodüller birleşir ve hilal bulgusu ortaya çıkar.

• Etkenin balgamda görülmesi normal insanlarda anlamsızdır, immünsüpresif hastalarda tanı koydurucudur.

• BAL sıvısı %30-70 tanısaldır.

• TBB tanıda değerlidir fakat bu hastalar invaziv işlemlere uygun değillerdir.

• Galaktomannan antijeni %90’ın üzerinde sensitivite ve spesifiteye sahiptir.

TEDAVİ

• Tedavi edilmezse %100 mortaldir.

• Tedaviye kısmi veya tam yanıt %30 dur.

• Şüphe sistemik tedavi

• Amfoterisin B oral itrakonazol

• Kaspofungin, vorikonazol, posakonazol

• Bulgular geriledikten sonra en az 1 ay stabil dönem izlenmesi tedavi kesme ölçütü olabilir.

Cerrahi tedavi;

• Fokal pulmoner aspergilloziste

• KİT veya yüksek doz kt öncesi sebat eden pulmoner infiltrasyonda

• Şiddetli hemoptizi

• Büyük damarlara veya hava yollarına bası yapan durumlar

CANDİDA PNÖMONİSİ

• Hematolojik malignite ve ağır immünsüpresyon olguları

• Primer enfeksiyon;

Orofarengeal sekresyonların aspirasyonu

Özefajit/oral plaklar

Alkolizm, DM, a.b kullanımı, mekanik ventilatör

• Sekonder pnömoni;

Hematolojik yayılım- Candidemi

Candida-Radyoloji

• PAAG’nde nonspesifik yama tarzı infiltrasyon

• Sekonder enfeksiyonda simetrik dağılımlı makroskopik nodüler ve küçük subplevral nodüller şeklinde izlenir.

• Primer enfeksiyonda bazı hastalarda kaviteleşme o.b.

• HRCT’de buzlu cam ile beraber nodüller ve konsolidasyon

• Ateş ve takipne

• Balgamda izole edilmesi anlamlı değildir.

• Nötropenik hastalarda BAL tanıyı destekler, fakat nötropenik olmayanlarda kantitatif kültür bile değersizdir.

• Akciğer bx tanıda yardımcıdır.

TEDAVİ• Bx de doku invazyonu acil tedavi• Amfoterisin Baltın standart

KRİPTOKOKKAL PNÖMONİ

• Cryptococcus neoformans

• Güvercin dışkısından solunum yolu ile bulaşır.

• HIV/T-hücre defekti invaziv enf.

• Esas enfeksiyon SSS tutulumu ile karakterizedir.• SSS tutulumu olan hastalarda pulmoner tutulum ön

planda değildir, pulmoner tablo belirgin olan hastalarda bu klinik tablo genellikle tek başına bulunur.

• Asemptomatik• En sık öksürük-dispne• ARDS tablosu

• HIV (-) hiler tutulumu olmayan

tek/çok sayıda nodül/kitle

• HIV(+) yaygın int., milier, retikülonodüler lezyonlar

• Tanıda; BAL

Solunum örneklerinde kapsül antijeni

• Tedavi immünsüpresyon yok ise tdvsiz iyileşir.

Flukonazol

Amfoterisin B

PNEUMOCYSTİS CARİNİİ PNÖMONİSİ

• AIDS---- CD4 lenfosit• Latent enf.-----reaktivasyon

• Hücresel ve humoral immün yetmezlik• KS kullanımı, lenfopeni, radyasyon, AC fibrozisi

• ÜSY----- Alveol• Köpüksü eozinofilik eksuda- hyalen

membranödem+fibrozis• AC kompliansı ve VK azalır--ARDS benzeri tablo

• Klinikte;

solunum güçlüğü

ateş

nonprodüktif öksürük

hemoptizi

• PAAG-- perihiler bölgeden başlayan bilateral yaygın infiltrasyon tipiktir.

• Normal paag olabileceği gibi nodüler kaviter lezyonlar ve pnömatosel olarak karşımıza çıkabilir.

• En sık lab bulgusu oksijenizasyon bzk.

• LDH düzeyinin yüksekliği akciğer hasarı göstergesidir ve tedavi ile geriler.

• Tanıda PCR BAL ve akciğer biyopsisinden yararlanılır.

• TMP-SMZ ilk seçenektir.• Tedavi süresi HIV pozitif olgularda 21 gün diğer

hastalarda 14 gündür.

• Tedavinin başında oksijenizasyon bozukluğunun ağırlaşmasını önlemek için steroid eklenebilir.

P.Carinii Profilaksisi

• Primer immün yetmezlik

• Ağır protein malnutrisyonu

• Organ transplantasyonu

• Persistan CD4<200/mm3

• Sitotoksik/immünsüpresif tedavi alan hastalar

DİMORFİK MANTARLARA BAĞLI PNÖMONİLER

• Histoplazmozis-ABD de endemik

Kuş ve yarasa artıkları ile bulaşır.

Amfizemli hastalarda kr. Kaviter pnömoni• Blastomikozis • Koksidiomikozis• Parakoksidiomikozis

• Bu hastalarda endemik bölgelere seyahat ve hobi öyküsü sorgulanmalıdır.