Mediastinal Tümörler ve Cerrahi

Dr Alper Toker

İstanbul Üniversitesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalları

• Asemptomatik 30%• Lokal semptomlar: 30%

(perikard, plevra, frenik sinirler, akciğer)

- Göğüs ağrısı

- Dispne ve öksürük

- Omuz ağrısı

- SVC sendromu

• Diğer bulgular 20-40%-Kilo kaybı

- Yorgunluk hissi

- Paraneoplastik sendromlar 10-15% (myasthenia, red cell aplazi, hypogammaglobulinemi)

• Karsinoid sendrom

- flushing

Noninvasif araştırmalar

• Akciğer P-A ve lateral,• Akciğer tomografisi

KONTRASLI• MRI,• Radionükleid araştırmalar,

– Gallium – İndium,– İodine 131– Tc 99 sestamibi– Metaiodobenzylgua

nidine I 131– Lenfosintigraphy– PET-CT– Octreotide

sintigraphy

Biyokimya incelemeleriAlfa feto proteinB- HcgLDHPlacental alkaline fosfotazBombesinParathormon

• FDG PET-scan- Zayıf pozitif :Timoma

- Kuvvetli pozitif: Tek lezyon Timoma

Multiple kongromarule Lenfoma

• Octreotide-scan- Indium - 111- octreotide: Timoma

Değişik radyolojik bulgular

Hastayı opere etmek için tanı şart mı ?Aşağıdakiler için EVET

• Total mediyan sternotomi gerekliliği • Major damar invazyonu bulgusu (en az

innominate vein) – Akciğer invazyonu (hilar invazyon) – Rezeksiyonu frenik sinir veya rekürren larengeal sinir

hasarına yol açabilecek rezeksiyon

Major rezeksiyon

Radyoloji,Klinik bulgular,

Biyokimya• Hasta MG değil ,• Çoğunlukla B semptomlar

• Mediastinal kitle ve myasthenia gravis

• Mediastinal kitle (Negatif LDH, Alfa FP, B HCG) ve

VATS ile rezektable (minör rezeksiyon)

Tanısız ameliyat yapabilir miyiz ?

Bu şartlarda EVET

• Kapsüllü kitle - Soliter anterior kitle

- Risk yok

- CT negatif

- markerlar negatif (α-FP/β-HCG)

• “invaziv tümorler - definitif diagnoz için teşhis

- indüksiyon tedavisi adayı

Biopsi ?

Biyopsi yok

Biyopsi

Acil biyopsi

Alfa-Feto protein – Beta BCG çok yüksek

Markerlar negatif – PET düşük +Lokal ile biyopsi: Foliküler dentritik hücreli tümör

Timomanın VATS ile rezeksiyonu: İlk olgu. 50 timektomi olgusu, MG, 80 yaşında

VATS için ideal bir timoma

Buna VATS ? Çok fazla

VATS ile timoma rezeksiyonunda ideal boyut

Kapsüllü küçük timoma•4 cm maksimum çap. Roviero G, Chest 2000

•4.4 +/- 1.8 cm. Odaka M, EJCTS 2010

•4.0 +/- 2.0 cm vs. 5.6 +/- 1.8 cm . Soon and Agasthian, Asian CVTA, 2010

Timoma ne zaman ve nasıl nüks eder

• Her zaman göğüs kafesi içinde • Timoma ve nüksü arasında süre 86 ay (4-192)

(Ruffini E), 88 ay (29-306 ay) (Regnard JF) ve 8.7 yıl +/- 5.5 yıl (2.7-28 yıl) (Maggi L).

• Stage 2: nüks 8.5 yıl • Stage 3: nüks 5.8 yıl• Stage 4A: nüks 3.2 yıl

Masaoka Stage IVa

• Extraplevral stripping• Plevra-pnömonektomi?

-Genç hasta,

- İndüksiyon tedavisi sonrası

- Mezotelyoma protokolü(kontrlateral deposit ?)

(peritoneal deposit ?)

- Adjuvant radiotherapy

Masaoka Staging

DISEASE FREE SURVIVAL SURVIVAL

Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8

WHO Staging

Type A Spindle cell, medullary

Type AB Mixed

Type B1 Predominantly cortical, lymphocyte rich

Type B2 Cortical

Type B3 Well-differentiated thymic carcinoma

Type C Thymic carcinoma

WHO Classification

Disease-free survival curve Survival curve

Kondo et al. Ann Thorac Surg 2004;77: 1183-8

Timoma da strateji

• Masaoka stage I

cerrahi

• Masaoka stage II a + b

Cerrahi ve radyoterapi

• Masaoka stage III ve IV:

Multimodalite treatment

İyi timoma Kötü timoma

Adjuvant Radiotherapy

İndüksiyon kemoterapisi

Nüks tümörler

• - Cerrahi• - Radyoterapi• - Cerrahi + Kemoterapi

Germ hücreli tümörlerBENIGN

MALIGNANT

Seminom• Mediastinal germ hücreli tümörlerin 1/3 ü• Erkek > Kadın• Ortalama yaş: 30 – 40 yaş• Normal Alfa FP, Beta HCG, yükselmiş LDH • Asemptomatik dev lezyonlar• Kemo-radiosensitif • Rezidual hastalığa cerrahi

Non Seminomatöz germ hücreli tümörler

• Anterior mediastinum• Seminomdan agresif lezyonlar• Uzak metastaz oranı yüksek• Yüksek αFP, βHCG• Kemoterapi• Rezidual hastalığa cerrahi (teratoma)• αFP, βHCG normale inmez ise ??? Eskinin aksine

şimdi yine cerrahi öneren ekipler var. Sonuçlar non operelerden daha iyi

Norojenik tümörler. VATS ?

Buna VATS ?

BIÇAK

Nörojenik

Dumbbell Tumor

Dumbbell Tumor

1978 – AKWARY approach

1983 – GRILLO approach

•Kombine spinal cerrahi

Yüksek cerrahi ve anestezi teknik gerektiren operasyonlar

Dramatik cerrahi komplikasyonlar

• Sternal ayrışma • Mediastinitis• Frenik sinir paralizi (Bilateral)• Recurrent laryngeal sinir paralizisi

(Bilateral)• Cerebral problemler SVC clampajına bağlı• Pulmoner enfeksiyon - BOOP• Innominate ven rezeksiyonu daha önce

radikal boyun rezeksiyonu: Kontrendike