AKNU SLIMĪBU RADIOLOĢISKĀS

DIAGNOSTIKAS IESPĒJAS

J.Upmalis

RAKUS «Gaiļezers» 14.10.2014.

US

Vispieejamākā un biežāk lietotā

Informativitāte

Nenovērtēta

Pārvērtēta

Interpretācija

Balstās uz ehogenitāti un struktūras izvērtēšanu

Subjektīva – hipo-, hiperdiagnostika

Aina līdzīga/vienāda vairākām slimībām

Atkarīga no klīniskās informācijas

LEKCIJAS PLĀNS

Difūzās aknu slimības

Radioloģiskās izmeklēšanas metodes, to informativitāte US,CT, MR

Steatoze

Hemohromatoze

Hepatīts

Vaskulāras slimības

Ciroze

Hepatocelulāro mezglu diferencēšanas iespējas

Radioloģiskās izmeklēšanas (nosūtīšanas) algoritmi

US

Difūzu slimību diagnostika balstās uz

ehogenitātes noteikšanu

Nav objektīvu, izmērāmu ehogenitātes

kritēriju

US

Ehogenitāte pret nieri, liesu

Nav vienā kadrā

Vai normāla nieres un liesas ehogenitāte?

Skaņas fizikālās īpašības

Skaņa – atskaņa

Jo tālāks ceļš, jo vājāka

un neskaidrāka atbalss

US

Hepatomegālijas noteikšana

Nav vienota standarta mērījumiem –

izmeklēšana reālā laikā, nevar ietvert vienā

kadrā

Iespējams, labākais

hepatomegālijas rādītājs ir

cm zem ribu loka

CT

Informatīva

Objektīvi blīvuma mērījumi HV

K.v. krāšanās dinamika

Interpretācija kopā ar US

Bieži normāla atrade pie izmainītiem

funkcionāliem rādītājiem

MR

Parasti kā noslēdzošā metode

Vai kā pirmā, piem., hemohromatoze,

kontrindikācijas radiācijai vai joda

kontrastvielai

Cirozes mezglu diferencēšana

STEATOZE - US

Hiperehogenitāte

Aknas hiperehogēnākas kā niere un liesa

Dzēsta struktūra

Dorsāls skaņas novājinājums*

Ticama, ja ir visas trīs pazīmes

Saglabātas parenhīmas saliņas subkapsulāri

*Radiographics

November-December 2006

STEATOZE - US

Difūza steatoze

STEATOZE - US

Fokāla steatoze

STEATOZE - US

Saglabātas parenhīmas

saliņa

Fokāla steatoze

Parasti nav nepieciešami papildus

izmeklējumi

Atipiska novietojuma vai formas

gadījumā var simulēt tilpuma

procesu – papildus izmeklējumi

STEATOZE - US

Perēkļaina steatoze

Nav droši atšķirama no mts, tāpēc – CT vai MR

STEATOZE - US

Ģeogrāfiska steatoze

Var simulēt tilpuma procesu, tāpēc – CT vai MR

STEATOZE - US

Hiperehogenitāte

US izpausmes tikai pie izteiktas tauku infiltrācijas

30%

Aina neatšķiras pie dažādām steatozēm –

alkohola, ne-alkohola, steatohepatīta. Benigna

steatoze gan fokāla, gan difūza, steatohepatīts - difūza

STEATOZE - CT

Objektīva steatozes noteikšana – blīvums HV

Normāls blīvums – 8-10 HV vairāk kā liesai

STEATOZE - CT

Saglabātas parenhīmas saliņas, fokālas,

ģeogrāfiskas, multifokālas, perēkļainas

steatozes diferencēšanai no audzējiem

izmantojot

kontrastvielas krāšanās dinamiku un HV

STEATOZE - CT

Fokāla steatoze

STEATOZE - CT

Ģeogrāfiska steatoze

STEATOZE – MR

Jūtīgākā metode steatozes dg, īpaši, neviendabīgas

steatozes diferencēšanai no mts onkoloģiskiem pacientiem

Speciāla sekvence (double echo, out-of-phase), kur

paaugstināts lipīdu saturs attēlojas ar zemāku signālu

Nav nepieciešama kontrastviela

in phase out of phase

STEATOZE – MR

Ģeogrāfiska steatoze

in phase

in phase

out of phase out of phase

STEATOZE – MR

Saglabātas parenhīmas saliņa uz steatozes fona

Subkapsulāri, ap žults pūsli

aknu signāls fat.sat. и out-of-phase, «saliņa» nemainās

FRFSE T2 FRFSE T2

fat.sat.

FSPGR T1

in phase

FSPGR T1

out of phase

STEATOZE – MR

Fokāla netipiski lokalizēta steatoze

signāls fat.sat. un out-of-phase

FRFSE T2 FRFSE T2

fat.sat.

FSPGR T1

in phase

FSPGR T1 out

of phase

STEATOZE – MR

Multifokāla steatoze

Diferencē no mts

T2 T1 in phase T1 out of phase

STEATOZE – MR

Ģeogrāfiska steatoze

Diferencē no mts

Kolorektāls vēzis. US lieli hiperehogēni

perēkļi – difdg steatoze/mts

STEATOZE – CT VAI MR ?

MR precīzāka difūzas un fokālas steatozes

noteikšanā

MR nav radiācijas, nevajag k.v.

MR jauniem cilvēkiem, kontrindikācijas joda k.v.

vai, ja metode pieejama

MR US hiperehogēnu perēkļu diferencēšanai

onkoloģiskiem pacientiem

CT pieejamāka un arī precīza

CT vai MR – pēc sonoskopista (radiologa ) rekomendācijas

STEATOZE

Evaluation of diffuse liver steatosis by ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging: which modality is best?

Purpose - To compare ultrasound (US), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) determination of diffuse liver steatosis

Materials and methods - Quantification of liver steatosis on US, CT, and MRI was correlated with histopathology in 67 patients

Results - Opposed-phase MRI demonstrated the highest correlation with steatosis (0.68 and 0.69, P<.01; intraclass correlation coefficient, 0.93). Spearman’s correlation (and intraclass correlation) coefficients were lowest for US [0.54, 0.33 (0.40)] and enhanced CT [0.33, 0.39 (0.97)].

Conclusion - Opposed-phase MRI demonstrated best overall performance for determining steatosis.

US nav iekļauta steatozes smaguma pakāpes noteikšanas kritērijos

Clin Imaging. 2009 Mar–Apr; 33(2): 110–115.

STEATOZE - ALGORITMS

US –steatoze

Fokāla steatoze,

saglabātas parenhīmas

saliņa – difdg - audzējs

Perēkļaina, multifokāla,

ģeogrāfiska steatoze onko

pacients – difdg - mts

CT MR

METABOLAS SLIMĪBAS – FE, CU

Vilsona slimība – nav specifisku radioloģisku

simptomu – steatoze, ciroze

Dzelzs pārslodzes slimības

Primāra (parenhimatoza) hemohromatoze

Sekundāra (retikuloendoteliāla) hemohromatoze

HEMOHROMATOZE

US neinformatīva, bet jāveic

CT var būt paaugstināts blīvums virs 70 HV

bezkontrasta sērijā Hiperdensas aknas arī pie zelta, torotrasta izgulsnēšanās, Wilsona

sl., amiodarona terapijas. Liesas blīvums normāls

HEMOHROMATOZE - MR

MR jūtīga Fe noteikšanā

HCC skrīnigs

Primāra

Izteikta aknu hipointensitāte T2

Sekundāra

Pazemināts aknu un liesas signāls T2

PRIMĀRA HEMOHROMATOZE - MR

Aknu hipointensitāte, liesa - N

SEKUNDĀRA (RES) HEMOHROMATOZE - MR

Dzelzs izgulsnēšanās un zems

signāls gan aknās, gan liesā

Hemotransfūzijas,

medikamenti, alkohola

ciroze, portokavāls šunts

HEMOHROMATOZE - ALGORITMS

MR

US

VĪRUSU HEPATĪTI

US, CT, MR – nespecifiska atrade

US ehogenitāte, lielums, žults pūšļa sienas tūska

Nav indikācija CT un MR izmeklējumam

Tikai tad, ja sarežģījumi

Mehāniskas dzeltes izslēgšanai

US

MR holangiogrāfija + MR

VĪRUSU HEPATĪTI

US normāli ž.vadi neizslēdz akmeņus

Ja hepatīti izslēgti, ir hiperbilirubinēmija un/vai klīnika - jāveic MRCP

CIROZE

US – pirmā izmeklēšanas metode

Nav specifisku pazīmju sākotnējās stadijās

Struktūras graudainība, kontūru paugurainība,

daivu attiecību maiņa, portāla hipertenzija, ascīts

Hepatocelulāro mezglu noteikšana - skrīnings

To diferencēšanai – CT, MR

CIROZE - US

Struktūras graudainība,

kontūru paugurainība, ascīts,

mezgli

CIROZE - CT

US atrades apstiprināšanai

Labāk demonstrē formas un kontūru

izmaiņas, portālu hipertenziju

Iespējama hepatocelulāro mezglu

diferencēšana

Benigni (reģenerācijas mezgli, siderotiski

reģenerācijas mezgli, displastiski mezgli)

Maligni - HCC

CIROZE - CT

Labāk demonstrē formas un

kontūru izmaiņas, portālu

hipertenziju

CIROZE - CT

Hepatocelulārie mezgli

Ja nav hipervaskulāri -

benigni

HEPATOCELULĀRO MEZGLU ASINSAPGĀDE

Reģenerācijas mezgls

Displastisks mezgls

HCC

V.porta

A.hepatica

CIROZE - CT

HCC – hipervaskulārs, strauja izskalošanās raksturīgā radioloģiskā pazīme

CIROZE - CT

HCC – hipervaskulārs,

strauja izskalošanās,

pseidokapsula

HCC – nekas nav vienkārši

CIROZE - CT

FNH HCC

CIROZE - CT

HCC – satelītmezgli, vēnu invāzija

CIROZE - MR

Nav priekšrocību cirozes dg

Jūtīgāka hepatocelulāro mezglu noteikšanā

Ārstēšanas taktikas izvēlei, terapijas efekta

novērtēšana

Satelītmezgli

Precīzāka hepatocelulāro mezglu

diferencēšana

Benignu mezglu diferencēšana vs HCC

CIROZE - MR

Hepatocelulāro mezglu diferencēšana

Reģenerācijas mezgli (portāla apasiņošana) T1 hiper- (glikogēns, tauki), izo-

T1 hipo- (Fe)- siderotisks mezgls

T2 hipo- ar hiper- fibrozām septām, izo-

Gandrīz nekad - hiper- T2, kas raksturīgi HCC

Pēc k.v. - hipovaskulāri

CIROZE - MR

Hepatocelulāro mezglu diferencēšana

Reģenerācijas mezgli (portāla apasiņošana) T2 hipointensi ar fibrozām septām

Pēc k.v. - hipovaskulāri

CIROZE - MR

Hepatocelulāro mezglu diferencēšana

Displastiski mezgli

Zemas → augstas pakāpes displāzija = portāla → arteriāla

apasiņošana

SI jaukta starp reģeneratīvu mezglu un HCC

Hiperintensi T1, hipointensi T2, hipointensi pēc k.v.

CIROZE - MR

Hepatocelulāro mezglu diferencēšana

HCC - hipervaskulāri ar strauju k.v. izskalošanos

Raksturīgā radioloģiskā pazīme

CIROZE - MR

Jūtīgāka kā CT mezglu skaita noteikšanā –

ārstēšanas taktikas izvēle

CIROZE - ALGORITMS US

Ciroze ar/bez mezgliem

CT MR

Pirms rezekcijas,

radiofrekvences

ablācijas

satelītmezglu

izslēgšanai

VASKULĀRAS AKNU SLIMĪBAS

Venookluzīva aknu slimība

Budd-Chiari sindroms

Sastrēguma aknas

Plankumaina aknu kontrastēšanās

agrīnajās fāzēs ar izlīdzināšanos

vēlāk, hipovaskularitāte perifērijā

BUDD-CHIARI SINDROMS

Aknu vēnu obstrukcija

Radioloģiskā atrade atkarīga no obturācijas līmeņa

– VCI, lielās vv, sīkās centrilobulārās vv

US – trombs, izmaiņas doppler signālā

CT – izvēles metode

BUDD-CHIARI SINDROMS

Akūtā fāze

Hepatomegālija, pazemināts blīvums

Trombs

Nekontrastējas vv, nehomogēns kontrastējums

BUDD-CHIARI SINDROMS

Hroniskā fāze

Kā kardiāla fibroze, ciroze

As.v. anatomijas izmaiņas

var nebūt atšķirama no

cirozes

SASTRĒGUMA AKNAS

Aknu pilnasinība – platas vēnas

Īslaicīgas kontrastējuma izmaiņas,

kontrastējums neatbilstošs fāzei

Izlīdzinās vēlīni

Ascīts, hidroth, liela sirds

VASKULĀRAS AKNU SLIMĪBAS

Algoritms

US ar doppler aknu vēnu plūsmas izvērtēšanai

CT, ja nepieciešams (Budd-Chiari)

Hroniskā fāze – difdg no cirozes

DIFŪZAS AKNU SLIMĪBAS – RADIOLOĢISKĀS

IZMEKLĒŠANAS IESPĒJAS

US – vienmēr pirmā metode

Diagnoze, simptoms

Norāde tālākai izmeklēšanai

DIFŪZAS AKNU SLIMĪBAS – RADIOLOĢISKĀS

IZMEKLĒŠANAS IESPĒJAS

CT vai MR ?

DIFŪZAS AKNU SLIMĪBAS – RADIOLOĢISKĀS

IZMEKLĒŠANAS IESPĒJAS

CT – jonizējošais starojums, joda kontrastviela

CT pieejamāka, lielākajā skaitā gadījumu ir

pietiekoša diagnozei

Pareiza kontrastējuma fāžu izvēle

Katra fāze - apstarojums Indikācijas

C hepatīts 10g., US

ciroze, perēklis → CT art. f. vajag

C hepatīts 1g.,

US ciroze? → CT art. f. nevajag

C hepatīts 1g.,

US ciroze? → CT art. f. nevajag

C hepatīts 10g., US

ciroze, perēklis → CT art. f. vajag

DIFŪZAS AKNU SLIMĪBAS – RADIOLOĢISKĀS

IZMEKLĒŠANAS IESPĒJAS

MR +

Augsta audu izšķirtspēja, arī bez k.v.

Šķidrumu vizualizācija bez k.v. – dzeltes difdg MR holangiogrāfija

MR k.v. nesatur jodu

Nav jonizējošā starojuma vai citas zināmas kaitīgas ietekmes

MR –

Grūti pieejama

Kvalitāte atkarīga no kustību artefaktiem – sirdsdarbība, elpošana, peristaltika

Grūti izmeklēt smagus un nekontaktējamus slimniekus

Atkarīga no aparatūras, spolēm un programmnodrošinājuma

DIFŪZAS AKNU SLIMĪBAS – RADIOLOĢISKĀS

IZMEKLĒŠANAS IESPĒJAS

MR

Kontrindikācijas CT

CT aina neskaidra - šaubas, papildus apstiprinājums

Kā pirmā izmeklēšanas metode FE pārslodzes slimības

Fokāla / perēkļaina steatoze – mts

Hepatocelulāro mezglu diferencēšana cirotiskās aknās

US

CT

MR ?

Radiologa slēdziens

Klīniskā informācija

Anamnēze, iepriekšējie izmekl.

Analīzes

Radiologa slēdziens

Radioloģiskās

pazīmes

2014. gada 14. oktobrī