Akses vaskular untuk HemodialisisHemodialisis adalah suatu upaya untuk membersihkan sisa-sisa metabolisme tubuh dan kelebihan

cairan dari darah yang menggunakan mesin berfiltrasi (Morton, Fontaine, Hudak dan Gallo, 2005). HD bekerja dengan menggunakan prinsip osmosis dan filtrasi. Untuk pelaksanaan HD diperlukan suatu akses jangka panjang yang adekuat.

1.      Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi :a.      Fistula Eksternal Arteriovenousus

Fistula eksternal arteriovenousus diperkenalkan oleh Scribner dan Quinton pada tahun 1960, nama lainnya adala shunt Scribner. Shunt Scribner dibuat dengan memasang selang Silastic dengan ujung Teflon yang sesuai ke dalam arteri radialis dan vena cephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan vena saphenousus pada pergelangan kaki. Bila shunt ingin digunakan, maka selang Silastic dihubungkan secara langsung dengan selang darah dan mesin dialisa, jika tidak digunakan maka selang dihubungkan dengan konektor Teflon. Ada kerugian karena pemakaian shunt Scribner adalah thrombosis, mudah tercabut dan perdarahan. Karena banyaknya kekurangan shunt Scribner tersebut, maka shunt ini sekarang sudah jarang dipakai untuk hemodialisis

b.      Kateter Double-Lumen HemodialisisKateter double-lumen hemodialisis merupakan alat akses vaskular hemodialisis akut. Kateternya terbuat dari polyurethane, polyethylene atau polytetrafluoethylene.

Gambar 2.c.       Tunneled Cuffed Catheter

Tunneled cuffed catheter adalah kateter double lumen silastic atau silicon dengan cuff dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana fistulanya belum siap digunakan. Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan, tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan hemodialisis. Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan infeksi yang menjalar karena pemakaian kateter dan kecepatan aliran darah yang rendah secara persisten yang menyebabkan hemodialisis tidak adekuat.

Gambar 3.

2.      Akses Vaskular Permanena.       Fistula Arteriovenousus Primer

AV fistula primer pertama-tama diperkenalkan oleh Cimino dan Brescia pada tahun 1961. Fistula ini dibuat dengan membuat anastomosis end to side vena ke arteri pada vena cephalika dan arteri radialis dan memerlukan waktu 2-6 bulan untuk matur sehingga dapat digunakan. Jenis fistula primer lainnya adalah fistula brachiocephalica pada siku dan diubah menjadi fistula brachiobasilica. Perubahan fistula brachiobasilica dibuat dengan membuat insisi dari lengan bawah ke axial sepanjang rute vena basilica dan dibuat anastomosis dengan arteri brachialis. Keuntungannya adalah pemakaian AV fistula dapat digunakan untuk waktu beberapa tahun, sedikit terjadi infeksi, aliran darahnya tinggi dan memiliki sedikit komplikasi seperti thrombosis. Sedangkan kerugiannya adalah memerlukan waktu cukup lama sekitar 6 bulan atau lebih sampai fistula siap dipakai dan dapat gagal karena fistula tidak matur atau karena gangguan masalah kesehatan lainnya.

Gambar 4.b.      Graft Arteriovenousus Sintetis

AV graft sintetis adalah suatu tindakan pembedahan dengan menempatkan graft polytetrafluoroethylene (PTFE) pada lengan bawah atau lengan atas (arteri brachialis ke vena basilica proksimal). Keuntungannya graft ini dapat dipakai dalam waktu lebih kurang 3 minggu untuk bias dipakai. Kerugiannya dapat terjadi thrombosis dan infeksi lebih tinggi daripada pemakaian AV fistula primer. Akhir-akhir ini di temukan bahwa graft PTFE dilakukan pada dinding dada (arteri aksilaris ke vena aksilaris atau arteri aksilaris ke vena jugularis) atau pada paha (arteri femoralis ke vena femoralis).

D.    Lokasi penusukan kateter hemodialisis dapat dilakukan di beberapa tempat,yaitu :1.      Vena femoralis

Pengertian kateter femoralis menurut Hartigan (dalam Lancester, 1992) adalah pemasangan kanul kateter secara perkutaneous pada vena femoralis. Kateter dimasukkan ke dalam vena femoralis yang terletak di bawah ligamen inguinalis. Pemasangan kateter femoral lebih mudah daripada pemasangan pada kateter subclavian atau jugularis internal dan umumnya memberikan akses lebih cepat pada sirkulasi. Panjang kateter femoral sedikitnya 19 cm sehingga ujung kateter terletak di vena cava inferior.

Gutch, Stoner dan Corea (1999) mengatakan bahwa indikasi pemasangan kateter femoral adalah pada pasien dengan PGTA dimana akses vaskular lainnya mengalami sumbatan karena bekuan darah tetapi memerlukan HD segera atau pada pasien yang mengalami stenosis pada vena subclavian. Sedangkan kontraindikasi pemasangan keteter femoral adalah pada pasien yang mengalami thrombosis ileofemoral yang dapat menimbulkan resiko emboli (Lancester, 1992).

Komplikasi yang umumnya terjadi adalah hematoma, emboli, thrombosis vena ileofemoralis, fistula arteriovenousus, perdarahan peritoneal akibat perforasi vena atau tusukan yang menembus arteri

femoralis serta infeksi (Gutch, Stoner & Corea, 1999). Tingginya angka kejadian infeksi tersebut, maka pemakaian kateter femoral tidak lebih dari tujuh hari.

2.      Vena subclaviculaKateter double lumen dimasukkan melalui midclavicula dengan tujuan kateter tersebut dapat sampai ke suprastrernal. Kateter vena subclavikula lebih aman dan nyaman digunakan untuk akses vascular sementara dibandingkan kateter vena femoral, dan tidak mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini disebabkan keran rendahnya resiko terjadi infeksi dan dapat dipakai sampai lebih dari 1 minggu. Kateter vena subklavikula ini dapat menyebabkan komplikasi seperti pneumotoraks, stenosis vena subklavikula, dan menghalangi akses pembuluh darah di lengan ipsilateral oleh karena itu pemasangannya memerlukan operator yang terlatih daripada pemasangan pada kateter femoral. Dengan adanya komplikasi ini maka kateter vena subklavikula ini sebaiknya dihindari dari pasien yang mengalami fistula akibat hemodialisa. 

Gambar 5.3.      Vena jugularis internal

Kateter dimasukkan  pada kulit dengan sudut 200 dari sagital, dua jari di bawah clavicula, antara sternum dan kepala clavicula dari otot sternocleidomastoideus. Pemakaian kateter jugularis internal lebih aman dan nyaman. Dapat digunakan beberapa minggu dan pasien tidak perlu di rawat di rumah sakit. Kateter jugularis internal memiliki resiko lebih kecil terjadi pneumothoraks daripada subclavian dan lebih kecil terjadi thrombosis. Oliver, Callery, Thorpe, Schwab & Churchill (2000, Risk of Bacteremia from temporary hemodialysis catheter by site of insertion and duration of use : a prospective study, http://www.nature.com, diperoleh tanggal 25 Januari 2007) mengatakan bahwa dari 318 pemakaian kateter pada lokasi tusukan yang baru, terjadi bakteremia 5,4% setelah pemakaian lebih dari 3 minggu pada kateter jugularis interna.

Gambar 6.

E.     Faktor-faktor Pertimbangan Pembuatan Akses VaskularBanyak faktor pertimbangan dalam membuat akses vascular pada pasien HD, tergantung pada klinis dan apakah GGA atau GGK.Faktor - faktor pertimbangan pembuatan akses vaskular antara lain :

      Usia      Derajat gangguan dan kemungkinan pulih tidaknya fungsi ginjal      Tekanan darah dan status hidrasi      Adanya komplikasi      Keadaan pembuluh lengan      Derajat kedaruratan untuk memulai dialysis

F.     Prinsip HemodialisisPerpindahan zat melalui membran dialisis di tentukan oleh 2 faktor utama,yaitu :

1.      DifusiDifusi berarti perpindahan zat terlarut /salut oleh tenaga yang di tentukan oleh perbedaan konsentrasi zat terlarut di kedua sisi membran dialysis. Kecepatan dan arah perpindahan ini di tentukan oleh:

         luas permukaan membran         kecepatan aliran darah dan cairan dialisat         perbedaan konsentrasi         koofisien difusi membran (permeabilitas)2.      Konveksi

Konveksi  adalah  perpindahan  zat  terlarut  dan  pelarut  melalui membran akibat tenaga hidrostatik yang bekerja pada membran.Perpindahan ini di tentukan oleh:

         Tekanan transmembran         Luas permukaan membran         Koefisien difusi membran (permeabilitas hidraulik membran).         Perbedaan tekanan osmotik.         Pengeluaran cairan secara ultrafiltrasi tergantung terutama pada tekanan hidrostatik (tekanan positive

kompartemen darah di tambah tekanan yang negatif karna dialisat) yang mendorong air melalui membran.

G.    Komplikasi yang dapat timbul akibat pemakaian kateter vena sentralKomplikasinya antara lain :

1.      Komplikasi karena penusukkanKomplikasi karena penusukkan yang terjadi seperti disritmia atrium dan disritmia ventrikel. Disritmia atrium dapat terjadi 40% pada pemakaian kateter subclavian dan terjadi 20% disritmia ventrikel. Terjadi komplikasi pneumothoraks 1-5% pada kateter subclavian tetapi kurang dari 0,1% pada kateter jugularis internal. Selain itu, terjadi pula komplikasi akibat penusukkan adalah emboli udara, perforasi pada dinding jantung atau vena sentral, tamponade pericardium dan tertembusnya arteri.

2.      InfeksiInfeksi karena penggunaan kateter merupakan masalah utama. Infeksi terjadi akibat migrasi mikroorganisme dari kulit pasien melalui lokasi tusukan kateter dan turun ke permukaan luar kateter atau dari kateter yang terkontaminasi selama prosedur hemodialisis. Menurut Nissenson (2005) pemakaian femoral kateter beresiko terjadi bakteremia 3,1% selama satu minggu kateterisasi dan meningkat menjadi

10,7% setelah 2 minggu kateterisasi. Oleh karena itu, pemakaian kateter femoral harus dilepaskan setelah pemakaian satu minggu. Infeksi terjadi pula pada pemakaian kateter jugularis internal sebesar 5,4% pada 3 minggu dan meningkat menjadi 10,3% setelah pemakaiam 4 minggu.

3.      Thrombosis dan emboli udaraThrombosis dapat terjadi setelah pemasangan kateter karena kesalahan teknik. Thrombosis dapat menyebabkan hilangnya akses vascular untuk HD.

4.      Stenosis vena sentralStenosis lebih sering terjadi pada pemakaian kateter subclavian.

H.    Cara / tehnik perawatan kateter double lumen1.      Tujuan Perawatan Kateter Double Lumen

Adalah mencegah terjadinya infeksi, mencegah adanya bekuan darah di selang kateter double lumen, kateter dapat digunakan dalam waktu tertentu dan aliran darah menjadi lancar.

2.      Hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan kateter double lumenAdalah kebersihan kateter, kondisi kateter yang tidak tertekuk, rembesan darah dari sambungan tutup kateter, kateter lepas atau berubah posisi, tanda – tanda peradangan dan keluhan pasien.

3.      Prosedur perawatan kateter double lumena.      Pengkajian         Kaji program medik         Kaji warna kulit disekitar lokasi pemasangan chateter double lumen, apakah ada kemerahan.         Kaji daerah lokasi penusukan, apakah ada tanda-tanda phlebitis seperti kemerahan, nyeri, bengkak         Monitor respon pasienb.      Perencanaan1)      Persiapan alat         Set steril (sarung tangan steril, kasa, pinset anatomis, 3 kom,doek berlubang, tuffer)         Bethadine         Alcohol 70%         NaCl 0,9%         Sarung tangan disposable         Spuit 5 cc         Kain perlak (alas)         Plester         Piala ginjal         Plastik         Fiksomol / tegaderm         Salep2)      Persiapan klien         Menjaga privacy klien         Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan3)      Pelaksanaan

a. Perawat mencuci tanganb. Memakai sarung tangan disposablec. Dekatkan alat yang digunakand. Letakkan alas (perlak) di bawah kateter double lumene. Lepaskan balutan kotor dari badan pasien dan masukkan balutan tersebut ke dalam plastik kotor.f. Lepaskan sarung tangan disposible

g. Buka set sterilh. h.Pakai sarung tangan sterili. Isilah masing – masing kom dengan betadin solution, alcohol 70 %. Jika di unit hemodialisa

menggunakan bromderm spray (alkohol dan bethadine)j. Lakukan desinfektan pada area kulit di sekitar lokasi penusukan (exit site) dengan menggunakan

alkohol 70% dan diulangi sampai kulit bebas dari kotoran. Kemudian berikan desinfektan dengan bethadine solution secara sirkuler dari arah dalam keluar.

k. Sekitar exit site, betroban salep lalu ditutup dengan kasa steril.l. Berikan heparin pekat sesuai dengan anjuran yang tertera dalam selang pada kateter double

lumen (unit hemodialisa).m. Kencangkan kateter double lumen dan tutup kateter double lumen dan klem dalam posisi

terkunci (unit hemodialisa).n. Fiksasi kateter double lumen + elastic verban (femoral)o. Tutuplah seluruh kateter dengan kasa steril dan transparan dressingp. Bersihkan alat-alat yang sudah terpakaiq. Cek kembali keadaan exit site dan kelancaran kateterr. Lepaskan sarung tangan sterils. Perawat mencuci tangant. ( Fresenius Medical Care, Perawatan Catheter double lumen, 2008)

4.      Evaluasi         Kaji respon klien : keluhan nyeri, ekspresi wajah         Monitor TTV         Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi atau iritasi pada area tusukkan         Monitor kondisi kateter : kelancaran, kondisi tertekuk, rembesan5.       Dokumentasi         Catat kondisi balutan dan kateter sebelumnya waktu perawatan         keluhan rasa tidak nyaman klien         TTV sebelum dan sesudah prosedur.

Pendidikan Kesehatan Untuk Pasien  Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas seperti berjalan (femoralis)  Meminimalkan jongkok terlalu lama (khusus femoralis)  Balutan dipertahankan tetap kering dan bersih