Aktuelle Entwicklungen in der Behandlung der Anorexia … · Dr. Hagenah - Vortrag am 07.11.2012 in Marsberg 08.11.2012 Neuere Aspekte in der Behandlung der ... Antidepressiva können

Dr. Hagenah - Vortrag am 07.11.2012 in

Marsberg

08.11.2012

Neuere Aspekte in der Behandlung der

Anorexia nervosa 1

Aktuelle Entwicklungen in der Behandlung der Anorexia nervosa

LWL-Klinik Marsberg 07.11.2012

Dr. med. Ulrich HagenahKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters

(Ärztl. Direktorin: Univ.-Prof. Dr. med. B. Herpertz-Dahlmann)

Universitätsklinikum RWTH Aachen

Anorexia nervosa: Epidemiologie

� Prävalenz ca. 0.3 – 1,2% bei Jugendlichen und jungen Frauen (Hoek& van Hoeken 2003; Currin et al. 2005; Bulik et al. 2006)

� Auftreten ab 8. Lebensjahr! (Nicholls & Bryant-Waugh, 2009)

� Vorverlagerung von Erkrankungsbeginn und/ - oder Behandlung (?) in die Kindheit (Favaro et al., 2009, Halmi et al., 2009, Nicholls et al., 2011)

� Häufigkeitsgipfel um das 14.-15. Lebensjahr, Erkrankungen in der Altersgruppe der 15 – 19- jährigen machen 40 % aller Neuerkrankungen aus (Hoek 2006)

� Sehr früher Beginn mit schlechterem Verlauf assoziiert (Wentz et al., 2009)

� Ca. 50 % aller Erkrankungen an Anorexia nervosa werden möglicherweise nicht diagnostiziert (Keski–Rahkonen et al. 2007)


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Anorexia nervosa 2

Zeitlicher Beginn von Essstörungen (Hudson et al, 2007)

Kumulative Lebenszeitprävalenz bei AN, BN und BED für eine vorhandene Erkrankung

Kumulative Lebenszeitprävalenz bei AN, BN und BED

BIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358

Veränderung der Diagnose im Verlauf

Fairburn & Harrison, 2003


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Anorexia nervosa 3

Zeitliche Trends

Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen(Hoek, 2006)

Inzidenz für AN und BN (in allen Altersgruppen) (Currin et al., 2005)

- Chronischer Verlauf in > 20%

- Hohes Risiko für die Entwicklung anderer psychiatrischer Erkrankungen und schlechte berufliche Integration (Wentz et al., 2009)

- Höchste Mortalität aller psychiatrischen Erkrankungen im Langzeitverlauf (Agras et al., 2004)

- Korrigierte Mortalitätsraten zwischen 1.2 und 12,82%

- Hohe Suizidraten im Langzeitverlauf

- Schwere medizinische Folgeschäden, z. B.:- Osteopenie und Osteoporose ( ca. 40%)

- Strukturelle und funktionelle Veränderungen des Gehirns

- Potentiell tödliche Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems

Verlauf und Folgen der Anorexia nervosa


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Anorexia nervosa 4

Todesursachen bei Anorexia nervosa(21 Jahre-Katamnese)

(Zipfel et al. 2000)

Symptomatik


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Anorexia nervosa 5

Anorexia nervosa: Psychische Veränderungen

Gedankliche Beschäftigung mit Nahrung

anfänglich Euphorie/ Leichtigkeit

auffälliges Essverhalten

Rigidität

unflexibles Denken

Depression Irritabilität

sozialer Rückzug Nervosität

geringe Spontaneität motorische Unruhe

Verlust von Ambition Konzentrationsstörungen

Libidoverlust

wenig Initiative

Minnesota-Studie von Keys, 1950 Semistarvation bei jungen Männern *

* Keys et al. (1950): The Biology of Human Starvation

Kernsymptome

� Gewichtsphobie

� Kognitive Einengung auf die Themen „Essen“ und „Gewicht“

� Körperschemastörung� Bei Kindern und jüngeren Jugendlichen häufig nicht erfassbar!

� Bewegungsdrang

� Störungen auf der Hypophysen-Hypothalamus-Gonaden-Achse � prim. oder sek. Amenorrhoe


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Anorexia nervosa 6

Semistarvation und Laufrad

Ratte läuftweiter

Placebo ( subkutan) Leptin (subkutan)

Ratte reduziertAktivität aufbasales Niveau

Exner et al. 2000

Hunger-induzierte Hyperaktivität

Buyse et al. (2001):Leptin vermindert exploratives Verhalten bei Ratten unter Nahrungsrestriktion

Hillebrand et al. (2005):Leptin reduziert bei ABA*-Ratten: - Laufrad-Aktivität- Nahrungsaufnahme

Leptin erhöht:- Körpertemperatur- Energieverbrauch

* ABA = Activity Based Anorexia

Ätiologie

(nach: Attia 2009)

Genet. Fakt.

Umwelt

Persönlichkeit

Starvation

Hohe Ängstlichkeit

Hohe Zwanghaftigkeit

PerfektionismusKulturelle Faktoren:Sorgen zu Figur/ Gewicht

Angst vor Nahrungsaufnahme,

Vermeidung von Nahrung

Rigide Diätpraktiken

Diäten mit niedriger Energiemenge und

eingeschränkter Auswahl

Gewichtsverlust


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Anorexia nervosa 7

Diagnostik

Definition der Anorexia nervosa nach ICD-101. Körpergewicht mindestens 15 % unterhalb der Norm bzw.

BMI ≤17,5 kg/m²

2. Der Gewichtsverlust ist selbst verursacht

3. Körperschemastörung und überwertige Idee, zu dick zu sein

4. Endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse

5. Bei Erkrankungsbeginn vor der Pubertät Störung der pubertären Entwicklung einschließlich des Wachstums, die nach Remission häufig reversibel ist.

U. Hagenah, UK Aachen (2012)


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Anorexia nervosa 8

DSM-V: vorgeschlagene diagnostische Kriterien für die

Anorexia Nervosa (307.1)

► A. Einschränkung der Energieaufnahme im Verhältnis zu den Anforderungen, welche zu

einem signifikanten niedrigen Körpergewicht im Kontext von Alter, Geschlecht,

Entwicklungskurve und körperlicher Gesundheit führt. Signifikant niedriges Körpergewicht ist

definiert als ein Gewicht, welches niedriger als das minimale Normalgewicht, oder, für Kinder

und Jugendliche, niedriger als das minimal erwartete Gewicht ist.

► B. Intensive Furcht vor einer Gewichtszunahme oder davor , fett zu werden, oder ein darauf

basierendes Verhalten, welches sich störend auf eine Gewichtszunahme auswirkt, selbst bei

einem signifikant niedrigen Gewicht.

► C. Störung im Erleben des eigenem Körpergewichts oder des Körperschemas, übertriebener

Einfluss von Körpergewicht oder aussehen auf die Selbsteinschätzung, oder anhaltender

Mangel an Einsicht in die Bedrohlichkeit durch das aktuelle, niedrige Körpergewicht.

Quelle: http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=24

Updated April-17-2012


Unterteilung: DSM V

� Restriktiver Typ: während der letzten 3 Monate keine wiederkehrenden Episoden von Binge Eating oder Purging-Verhalten (z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Einläufen)

� Binge-Eating/Purging Type: während der letzten 3 Monate Phasen mit wiederkehrenden Episoden von Binge Eating oder Purging-Verhalten (z.B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Laxantien, Diuretika, Einläufen).


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Anorexia nervosa 9

Warnzeichen

� Veränderungen im Essverhalten:� Zunehmendes Interesse für Nahrungszusammensetzung und Kaloriengehalt� Beschränkung auf „ gesunde“ Nahrungsmittel, vegetarische Ernährung� Auslassen von gemeinsamen Mahlzeiten (Ausreden: „ ich habe schon mit den andern

gegessen..“)� Langsames Essen, Rituale beim Essen

� Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen� Zunehmende Leistungsorientierung� Zunehmender Bewegungsdrang (exzessiver Sport)� Häufiges Wiegen� Veränderung der Stimmung

� Erhöhte Reizbarkeit, starke Stimmungsschwankungen, Depression

� Sozialer Rückzug� Körperliche Veränderungen:

� Häufiges Frieren, „blaue Hände“� Kreislaufprobleme, Schwindel� Haarausfall� Ausbleiben der Menstruation

Anorexia nervosa:Besonderheiten bei Kindern und jüngeren Jugendlichen

� z. B. aufgrund geringerer Fettreserven raschere Gefährdung schon bei milderen Gewichtsverlust

� Mangelernährung während der kritischen Periode von Wachstum und neuronaler Entwicklung besonders folgenschwer:

� Verringerte Knochendichte und erhöhtes Osteoporose-Risiko im Erwachsenen-Alter

� Auswirkungen auf den Prozess des neuronalen Umbaus des Gehirns (graue Hirnsubstanz)� „biologische Narben“ (?)

� Geringere Fähigkeit zur (emotionalen und kognitiven) Einsicht in die Notwendigkeit von Untersuchungen und Behandlungen


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Anorexia nervosa 10

Komorbidität

Anorexia nervosa Bulimia nervosa

Ängste 20-60% 30-70%

Zwänge 20-40% 8-33%

Depression 15-60% 20-70%

Substanzabusus + Störung der Impulskontrolle

binge-purging Typ der ANca. 23%

Untersuchungen

� Körperliche Untersuchung obligat!� Inspektion (Druckstellen, Ödeme, Speicheldrüsenschwellung?)

� Größe, Gewicht, � BMI-Perzentile

� RR/ Puls, Körpertemperatur

� Psychopathologischer Befund:� Gewichtsphobie, Körperschemastörung?

� Bewegungsdrang?

� Einsatz gegenregulierender Maßnahmen (Erbrechen, Laxantienabusus u. a.)?

� Komorbide Störungen (v. a. Depression, Ängste, Zwänge)?

� Suizidalität?

� Testpsychologische Verfahren:� EDI-II , ChEDE, SIAB, ABOS (Elternurteil)

� (Semi-)strukturierte Interviews (Kinder-DIPS, K-SADS)


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Anorexia nervosa 11

Erweiterte Diagnostik

� Bildgebung (craniales MRT):� Bei präpubertärem Beginn

� Atypische Symptomatik bei jugendlichen Patientinnen

� Männliche Patienten

� EKG, Echokardiographie� Bradykardie, Tachykardie bei Orthostase-Test, Schwindel,

Elektrolytstörungen

� Labor: � bei kachektischem Zustand, schneller Gewichtsabnahme,

Verdacht auf bulimische Symptomatik� BB, Elektrolyte, TSH, fT3, Kreatinin,

Behandlung


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Anorexia nervosa 12

Datenlage zur Behandlung der AN:� Studien zeigen nur eine mäßige bis geringe Evidenz, u. a. aufgrund:

� geringer Fallzahlen,

� fehlender valider Kontrollbedingungen,

� Anwendung von multimodalen Therapieansätzen mit fehlenden Aussagen zu einzelnenBehandlungselementen.

� große Effektstärken (> 1) im Hinblick auf Gewichtszunahme sowohl ambulant(260 g/Woche) als auch stationär (530 g/Woche)

� kontrollierte Studien liegen u. a. zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), zurinterpersonellen Psychotherapie (IPT), zur psychodynamischen Therapie(PT) und zur familienbasierten Therapie (FT) vor. Die Studien erlaubenjedoch keine Aussage darüber, welche Therapiemethode zu bevorzugen ist

(Evidenzstärke Ib)

� eine störungsspezifische, auf die AN ausgerichtete Psychotherapie ist einemunspezifischen Vorgehen vorzuziehen

(Evidenzstärke II).

� Antidepressiva können den Therapieverlauf der AN nicht verbessern(Evidenzstärke Ia)

S3 – Leitlinien Essstörungen

� systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit den Zielen:

� Behandler und Patientinnen/Patienten bei der Entscheidung überangemessene Maßnahmen der Versorgung (Prävention, Diagnostik,Therapie und Nachsorge) zu unterstützen,

� zur Verbesserung der Versorgungsergebnisse beizutragen,

� Risiken zu minimieren

� Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit zu erhöhen

� nicht-indizierte Diagnose-und Behandlungsmethoden vermeiden

Langfassung: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html


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Anorexia nervosa 13

Methodik (Beispiel: Anorexia nervosa)

Methodik AN

� Außerdem Berücksichtigung bereits vorliegender Leitlinien und Cochrane-Reviews:

� Leitlinie des National Institute of Clinical Excellence NICE, England (2004),

� Leitlinie der American Psychiatric Association APA, USA (2006),

� S1-Leitlinien der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie 2000),

� Leitlinie des Royal Australian and New Zealand College ofPsychiatrists (Beumont et al., 2003)

� 2 Cochrane-Reviews*:� Hay et al., 2004: Individual Psychotherapy in the Outpatient Treatment of

Adults with Anorexia Nervosa

� Claudino et al. (2006): Antidepressants for Anorexia Nervosa

* ein weiterer Cochrane-Review zur familienbasierten Therapie (Fisher et al., 2010) war zum Zeitpunkt der

LL-Erstellung noch nicht abgeschlossen.


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Anorexia nervosa 14

Gewichtung der Interventionsempfehlungen:

� klinische Relevanz?

� Umsetzbarkeit in der Versorgungsrealität?

� Nutzen/ Risiko?

� Empirische Evidenz?

Herpertz, Stephan; Hagenah, Ulrich; Vocks, Silja; Wietersheim, Jörn von; Cuntz, Ulrich; Zeeck, Almut

Diagnostik und Therapie der Essstörungen

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(40): 678-85; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0678


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Anorexia nervosa 15

Entwicklung der S3-LeitlinienEssstörungen

� Herbst 2003: � Beschluss der Konferenz der Hochschullehrer des Fach Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie zur Entwicklung evidenzbasierter S 3-Leitlinien

� Frühjahr 2005: � Start einer Arbeitsgruppe aus 23 Klinikern und Forschern mit Expertise auf dem Gebiet der

Essstörungen

� einzelne Mitglieder wurden von den jeweiligen Fachgesellschaften als Mandatsträger autorisiert

� 2005 – 2010:� 15 Expertentreffen:

� Untergruppen für Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-eating-Störung

� Ergebnisse der Untergruppen wurden in der Gesamtgruppe diskutiert und konsentiert.

� 4 Treffen unter Moderation durch das AWMF (Professor Dr. Ina B. Kopp)

� Konsentierung von insgesamt 44 sogenannten Statements und Empfehlungen

Herpertz, Stephan; Hagenah, Ulrich; Vocks, Silja; Wietersheim, Jörn von; Cuntz, Ulrich; Zeeck, Almut

Diagnostik und Therapie der Essstörungen

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(40): 678-85; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0678


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Empfehlungen zur Pharmakotherapie

� Neuroleptika sind zur Erreichung einer Gewichtszunahme bei AN nicht geeignet(B),

� bei erheblich auf Gewichtsängste und Essen eingeschränktem Denken und beinicht zu beherrschender Hyperaktivität kann der Versuch eines Einsatzesniedrigdosierte Neuroleptika (Olanzapin) im Einzelfall gerechtfertigt *

(B),

� Antidepressiva sind für das Erreichen einer Gewichtszunahme bei AN ebenfallsnicht zu empfehlen. Dies gilt sowohl für die initiale Therapie als auch für dieRückfallprophylaxe (A).

*

„Säulen“ der Behandlung

1. Somatische Rehabilitation, Ernährungstherapie und Psychoedukation

2. Psychotherapeutische Behandlung

3. Einbeziehung der Familie

4. Medikamentöse Therapie und Behandlung

der Komorbidität


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Anorexia nervosa 17


Ambulante Diagnostik und Behandlung

Wenn ambulanter Behandlungsversuch möglich:

inkl.: � Gewichtskontrollen (!) (AN , BN *)� Kreislaufparameter + Labor (AN, BN)� Frequenz der Heißhunger- und Brechattacken (BN)� Ernährungsberatung + Psychoedukation (AN, BN)

* AN = Anorexia nervosaBN = Bulimia nervosa


Ambulante Behandlung

Überprüfung des Behandlungserfolgs nach 4-6 Wochen:

�Gewichtsverlauf + körperliche Symptomatik

�Energiezufuhr + Essverhalten ?

�Heißhungerattacken / Erbrechen ?

� bei weiterer Gewichtsabnahme/ fehlender Gewichtszunahme bzw. unveränderter oder verschlechterter bulimischer Symptomatik stationäre Aufnahme!


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Indikation zur stationären Behandlung

� medizinische Kriterien (kritisches Untergewicht und/ oder sehr rascher Gewichtsverlust)

� Andere körperliche Komplikationen

� Suizidgefahr

� Schwere andere psychiatrische Erkrankungen

� Scheitern ambulanter Behandlungsversuche

� soziale Isolation

� festgefahrene familiäre Interaktion

Module der stationären Behandlung1. Gewichtsmanagement

1.1. Wiegetermine 1.2. Gewichtsstufenpläne

2. Kalorienzufuhr/ Kalorienverbrauch

2.1. Planessen 2.2. Trinkpäckchen 2.3. Sondierung 2.4. Ruhezeiten/ Bewegung

3. Ernährungstherapie

3.1. Ernährungs-beratung

3.2. Modellessen 3.3. Auswärts essen

3.4. Kochgruppe 3.5. Selber Portionieren

3.6. Freies Essen

4. Psychotherapeutische Arbeit mit Patientinnen

4.1. Einzeltherapie 4.2. Essstörungsspezifische Gruppen

1-2x wöchentlich 4.2.1. Psychoedukation 4.2.2. Ernährungsgruppe 4.2.3. Psychotherapiegruppe

5. Elternarbeit

5.1. 2-wöchentlich Eltern-/ Familiengespräche 5.2. Eltern-Psychoedukationsgruppe 5.3. Familienessen

6. Sonstige Gruppen

6.1. Ergotherapie 6.2. Entspannung 6.3. SKT

7. Vorbereitung auf die Entlassung

7.1. Belastungserprobung 7.2. Organisation ambulanter Hilfen 7.3. Wiederaufnahmevertrag


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Gewichtsaufbau bei schwer

starvierten Patienten

� Langsam beginnen � initial ca. 600-800 Kcal/ Tag

� Cave: „Re-Feeding“-Syndrom besonders bei zu rascher Alimentation (besonderes Risiko: parenterale Ernährung)

� Beschwerden der Patientinnen ernst nehmen (Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall, Pankreatitis u. a.)

� Im Verlauf:� Anzustrebende Gewichtszunahme pro Woche bei

stationärer Behandlung von 0,5-1 kg.

Weitere Aspekte:körperliche und psychische Folgen der therapeutischen Gewichtsrehabilitation

Motilität des Magen-Darm-Traktes

postprandiales Völlegefühl

Erhöhter Energiebedarf bei Erreichen des Zielgewichtes

stamm- und gesichtsbetonte Zunahme der Fettmasse

Verstärkung der Gewichtsphobie

vergleichsweise große Mahlzeitennotwendig

„Mondgesicht, Fettbauch“



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„Verstärker“ in der Therapie

Ambulante Behandlung� Vermeidung einer

Krankenhausaufnahme

� abgestufter Schulbesuch

� selbständiger Schulweg

� Teilnahme am Schulsport

� Freizeitaktivitäten (Kino, Theater, Disco u. a.)

� Urlaubsreise

Stationäre Behandlung� Verkürzung/ Wegfall von Ruhezeiten

� Teilnahme an Aktivitäten außerhalb der Klinik

� Besuchserweiterung

� Besuch der Klinikschule

� Externer Schulbesuch

� Wochenendbeurlaubung


Individuelle Psychotherapie

� Im Zustand der Unterernährung wahrscheinlich nur bedingt wirksam

Vorrangig in dieser Phase:

� Arbeit an der Motivation zur Überwindung der Essstörung

� Nach Stabilisierung von Ernährungs- und Gewichtsituation:

� Überprüfung und Hinterfragung fixierter Denkschemata bezüglich Figur und Gewicht

� Selbstakzeptanz

� Störungsspezifische Behandlung von Begleitstörungen (Zwangserkrankung, soziale Ängstlichkeit, Depressionen u. a.)


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Anorexia nervosa 21

„Positive“ Aspekte des Hungerns

Hungern

Biologisch bedingte

kognitive Einengung

auf Thema „Essen“

Reduktion

unangenehmer

Gedanken

Anerkennung

durch Umwelt

„Gefühl von Macht“


“Gewichtsstufenplan”

positive Verstärkung der Gewichtszunahme/ anfänglich: der bewältigtenEnergieaufnahme

KeineSanktionierung!

Cave:

Bettruhe: erhöht das Osteopenie-Risiko!

1400 Kcal/ Tag: Ergotherapie-Gruppe

1200 Kcal/ Tag: Mobilisationsgruppe

1600 Kcal/ Tag: 1 h Schule

1800 Kcal/ Tag: Zusätzlicher 30 –Minuten-Spaziergang


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Studien zum Behandlungssetting der adoleszenten AN

� Hinweise auf vergleichbare Effektivität des ambulanten vs. vollstationärenSettings (Crisp et al., 1a991)

Problem: 40% der vollstationär randomisierten Patienten akzeptierten Behandlungssetting nicht und brachen Behandlung ab

� Hinweise auf „Negativ“-Effekte vollstationärer Therapie: RCT-Studie mit 167 adoleszenten Patientinnen (Gowers et al., 2007):

• kein Unterschied zwischen stationärer, störungsspezifischer ambulanter und herkömmlicher Behandlung

• tendenziell schlechteres Outcome der vollstationären Therapie • Auch hier: hohes Dropout (50%) der stationären Gruppe!


Vergleichsstudie von Gowers et al.

(2007)

� Bislang einzige, randomisierte Studie zum Behandlungssetting (stationär vs. ambulant) bei Anorexia nervosa für diese Altersgruppe (11;11 – 17;11 Jahre) mit ausreichender Fallzahl (n= 167)l.

� extrem hohe Abbruchrate (51%, 29 von 57) bei den in die stationäre Behandlung randomisierten Probanden.

� deutlicher Unterschied im Body-Mass-Index zwischen den „Adherers“ (14.8 kg/m²) und den „non-adherers“ (15,8 kg/m²).

� Anteil der Anorexie-Patienten in den Kliniken bei 23%



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Anorexia nervosa 23

Therapiestudien Familientherapie

ambulante Familien-therapie gut wirksam

N = 121 BMI: 16.1 ± 1.1Alter 14,4 ± 1.6 J.


Elternarbeit

� Eltern- und Familiengespräche

� Psychoedukation für Eltern

� Praktische Übungen, z.B. Familienessen


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Anorexia nervosa 24

� ….„Es ist einfach nur furchtbar, hilflos ansehen zu müssen, wie das geliebte Kind verfällt“, beschreibt es Sabine Mertens. „Man kann sie ja nicht zum Essen zwingen. Und gutes Zureden bringt auch nichts.“ Gerade als Mutter, die sich - wie in den meisten Familien - für das Thema Ernährung zuständig fühlt, habe sie es als ihr Versagen empfunden, dass „ich mein Kind noch nicht mal ordentlich ernähren kann“.

� ….Als große zusätzliche Belastung hat Sabine Mertens die von Unverständnis geprägten Reaktionen aus ihrem Umfeld empfunden. Außenstehende könnten meist überhaupt nicht begreifen, „warum das Kind nicht einfach wieder was isst“. Kaum jemand traute sich, Sabine Mertens auf die Magersucht ihrer Tochter offen anzusprechen oder ihr irgendeine Form von Beistand anzubieten. Eltern von Mitschülern, Bekannte und Nachbarn fingen an zu mutmaßen, „dass in der Familie wohl einiges aus dem Ruder läuft“ - was die Mutter aber nur „hintenrum“ mitbekam. Sie empfand all das als „Ausgrenzung, ja Stigmatisierung“. Sie ist zutiefst überzeugt, dass in ihrer Familie „nicht mehr und nicht weniger schief gelaufen ist als in anderen Familien auch“.

Quelle: http://www.ksta.de/html/artikel/1203599317850.shtml

Auswirkungen der AN auf die Familie

� Intensive emotionale Reaktionen auf die Erkrankung (Goldner & Birmingham 1994):- Angst, Schuldgefühle Verzweiflung, Wut, Ohnmacht, Selbstvorwürfe u. a.

� Hohe emotionale Belastung (Treasure et al. 2001):

� signifikant stärke psychische Belastung von Angehörigen und Betreuern erwachsener Patientinnen mit Anorexia nervosa gegenüber Betreuern von Patienten mit psychotischen Erkrankungen

� Veränderungen des familiären Lebens � Intensive Suche von Eltern nach Informationen zur Erkrankung (Honey &

Halse 2006)

� Verlagerung der Aufmerksamkeit auf die Essstörung � Eskalierende Kontrollstrategien (Monitoring, z. B. hinsichtlich Erbrechen,

Sport) (Honey & Halse 2006)

� Veränderte Ernährungs- und Essgewohnheiten in der Familie


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Anorexia nervosa 25

Aspekte der elterlichen Belastung

� Erschwerte Orientierung durch unterschiedliche Krankheitskonzepte:

� Geringer Konsens zur „besten Therapiemethode“ (Treasure & Schmidt, 2003)

� Stigmatisierung der Patienten und Angehörigen (z. B. Stewart et al., 2006, McMaster et al., 2004)

� Schuldgefühle und Selbstvorwürfe (Whitney et al., 2005)

� Psychoedukation in der Elterngruppe

� Teilnehmer: 3-8 Elternpaare/-teile stationärer und

ambulanter Patientinnen

� Dauer: 5 Sitzungen in wöchentlichem Abstand a´90 min

� Hilfsmittel: Folien und „Hand-outs“

� Definition: „Nicht-Therapie-Gruppe“

(Hagenah u. Vloet 2005)


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Anorexia nervosa 26

Rückmeldungen der Eltern (n=86)

Teilnahme a. d. Schulung hat:

sehr geholfen etwas geholfen kaum geholfen nicht geholfen

Väter 21 10 3 0

Mütter 41 11 0 0

Gesamt 62 21 3 0

Würde anderen Eltern die Teilnahme:

empfehlen eingeschränkt nicht empfehlen

Väter 34 0 0

Mütter 51 1 0

Gesamt 85 1 0

Pharmakotherapie

� Behandlung komorbider Störungen:� Depression

� Zwänge

� Angststörung

� Nach ausreichender Gewichtsrehabilitation!


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Anorexia nervosa 27

Zwang in der Behandlung

► „Helfen durch Zwang“ vs. „Schaden durch Unterlassen von Zwang“► Kein Unterschied zu freiwillig behandelten Patientinnen bezüglich des Ergebnis,

allerdings längere Behandlungsdauer zum Erreichen des Ziels 1, 2

► Im Verlauf überwiegend Zustimmung der Patientinnen zur Behandlung 1, 2

► Mehr Todesfälle (n=10/79) gegenüber n=2/78 bei den mit Zwang gehandelten Patientinnen bei Nachuntersuchung (mittlere Dauer, 5,7 Jahre nach Aufnahme) 1

► Viele Patientinnen erkennen im Nachhinein die Notwendigkeit der Behandlung an 1, 2

► Jüngere Patientinnen erleben subjektiv mehr Zwang (Guarda et al., 2007)

► Behandlung unter Zwang wurde als angemessen erlebt, wenn die Situation lebensbedrohlich war

Ramsay et al., 1999 1, Watson et al.,2000 2 , Guarda et al. 2007 ³, Tan et al. 2010 4)

Argumente gegen eine Zwangsbehandlung(Draper, 2000, Bioethics 14 (2), 120-133*)

� Betroffene sind länger krank als „üblich“ („üblich“ hier: > 1 – 8 Jahre)

� Bereits Erfahrung mit Zwangsbehandlung in der Vergangenheit

� Kompetent hinsichtlich Entscheidungen bezüglich Lebensqualität

� Verfügen über Einsicht bzgl. der Einflüsse der AN auf einige Aspekte ihres Lebens

� „are not at death´s door“

* Replik: Giordano Bioethics 17 (3), 2003


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Rechtliche Rahmenbedingungen

Bei Minderjährigen:

� Grundgesetz (GG) � Artikel 2, Artikel 104

� Kinderrechtkonvention der Vereinten Nationen (UN-KRK)� Artikel 37 b und c

� §§§§ 42 SGB VIII (Inobhutnahme) � Bürgerliches Gesetzbuch (BGB):§§§§ 1631 b

� Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FamFG), gültig seit 01.09.2009 statt FGG

� §§§§§§§§ 151-167, §§§§ 312

� Unterbringungsgesetze der Länder (in NRW: §§§§§§§§ 10 – 20 PsychKGNRW)

� Relevant für Ärzte:� § 239 StGB (Freiheitsberaubung), � § 323c StGB (unterlassene Hilfeleistung)

Mortalität

Überlebensraten von stationär behandelten Frauen mit Anorexia nervosa in Schweden in Abhängigkeit von der Periode der stationären Behandlung (Lindblad et al., 2006)

Mortalität der adoleszenten Anorexie nervosa nach 10 Jahren:

Theander et al. 1983: 11,7%

Tolstrup 1985 6 %

Strober et al. 1997 --

Wentz et al.* 1999 --

Herpertz-Dahlmann et al. 2001 --

*Wentz et al. 2009 --

(nach 18 Jahren)


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Anorexia nervosa 29

Ausblick

► Rehospitalisierung bei adulten und adoleszenten Patienten:

– Häufigkeit: 25 – 63 %

(Herpertz-Dahlmann et al. 2001, Castro et al. 2004, Steinhausen et al. 2007)

� Tagesklinische Behandlung evtl. Alternative?

Zusammenfassung

� Diagnostik und Behandlung von Essstörungen:

� Soll frühzeitig angeboten werden

� Sollte möglichst störungsspezifisch und bei ausreichend erfahrenen Therapeut/innen bzw. an spezialisierten Zentren erfolgen.

� Sollte langfristig angelegt sein und eine möglichst hohe Kontinuität bei Wechsel des Behandlungssettings beinhalten.

� Sollte eine Normalisierung des Essverhaltens und Gewichts anstreben

� sollte im stationären Setting eine weitgehende Gewichtsrestitution (bei Kindern und Jugendlichen: 25. BMI-Perzentile) anstreben.

� Tagesklinische Behandlung möglicherweise gleichwertige Alternative

� Soll bei Kindern und Jugendlichen die Personensorgeberechtigten/ andere nahe Angehörige einbeziehen.


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Anorexia nervosa 30

Fisher et al. 2010

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