Akupunktur som smärt- och symtomlindring vid Endometrios

Anna Skawonius

Leg. sjukgymnast

Endometrios – en kvinnlig folksjukdom

• 10% 1 av alla kvinnor beräknas ha endometrios

– Motsvarar drygt 200 000 kvinnor i Sverige.

• Vanligast i fertil ålder (menarche – klimakterie)

– Vanligt med debut vid menarche

– Diagnosticeras vanligtvis i 25-30 åå2.

Kännetecken2

• Smärta i buk och rygg

• Dysmenorré

• Dyspareuni

• Infertilitet/subfertilitet

Patogenes2

Metaplasi

• Peritonealceller ersätt av endometrieceller

Inplantations-teorin

• Retrograd mens

• Störning i immunsystem

Metastaserings-teorin

• Endometrieceller sprids via blod/lymfa till andra delar av kroppen.

Patogenes2

• Ärftligt

• Ev. miljöfaktorer?

Diagnos

• Diagnostisk laparaskopi

• PAD

• MR

• Gynekologisk undersökning

• Ultraljud

Anatomical Locations of Endometriotic Lesions in 182 Consecutive Patients with Infertility in Whom Endometriosis Was Diagnosed by Laparoscopy.

Olive DL, Schwartz LB. N Engl J Med 1993;328:1759-1769.3

Figure 1.

Anatomical Locations of

Endometriotic Lesions in 182

Consecutive Patients with

Infertility in Whom

Endometriosis Was

Diagnosed by Laparoscopy.

The values shown are the

percentages of all patients

with lesions in a given

location.

Adapted from Jenkins et al.37

with the permission of the

publisher

Klinisk manifestation

•Nya härdar i form av klara blåsor

•Aktiva härdar – röda prickar

•Äldre härdar –brunsvarta fläckar

•Fibros efter gamla härdar

•Adherensbildning

•Ökad kärlteckning Bildekällor: https://www.sfog.se/start/arg-ig/argus-arg/endometrios-endometrios-arg/start/

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=3079

Ökad risk för symtom

Adherenser

Ovarialendometriom

Endometriosens placering

• Vävnaderna i lilla bäckenet är rikligt innerverade.

• Lession i peritonealyta innerverad av perifer spinalnerv ger smärta

• Lession innerverad av autonoma nervsystemet ger vegetativa symtom

Infiltrationsdjup 2,4

• Djupt infiltrerande stimulerar till nervinväxt vilket bidrar till hyperalgesi

• Djupt infiltrerande Endometrios fungerar ev. som ”paintriggers” vid tryck, dragning eller sträckning av vävnad

Behandling

Hormonpreparat

Analgetika

Kirurgi

• P-piller

• Hormonspiral

• GnRh -a

• Paracetamol + NSAID

• Tramadol, opioider

• Borttagande av lessioner

• Adherenslösning

• (radikal kirurgi)

Dubbla diagnoser vanligt

• Autoimuna sjukdomar –reumatism, SLE

• IBS

• Fibromyalgi

• Utmattningssyndrom

Bedömning/Utredning hos fysioterapeut

Anamnes

• Smärtlindring

• Coopingstrategier

• Fysisk aktivitet

• Arbete

Fördjupning smärta

• Bäckensmärta

• Smärtteckning

Undersökning

• Kroppsundersökning – rygg, bäcken, bukmuskulatur

• Vaginal undersökning vid behov

Planering av åtgärder

• Förslag på åtgärder

• Patientens egna önskemål

Behandling/ åtgärd

• TENS

• Akupunktur

• Behandling av bäckenbottenmuskulatur

• Träning, eller rådgivning kring träning

Akupunktur vid endometrios

• Få engelskspråkiga studier gjorda

• Många studier med låg kvalité

• De flesta studier enligt TCM princip.

Acupuncture for pain in

endometriosis6 Syfte:

• Bedöma hur effektiv och säker akupunktur är som behandling vid endometriossmärta.

Inklusionskriterier : • Singel eller dubbelblindade RCT

studier som jämför akupunktur och placebo (sham acupuncture) eller ”biomedical therapy” för smärtreduktion vid endometrios.

• Kvinna i reproduktiv ålder med diagnosticerad endometrios

• Endast TCM studier. Inte japansk akupunktur.

• Akupunktur, öronakupunktur och elakupunktur

Sökning: • Totalt 24 relevanta studier från MDSG

Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, PsycINFO, CNKI och TCMDS.

Resultat: • En RCT mötte alla inklusionskriterier.

Kinesisk studie med 67 deltagare, varav 37 randomiserats till öronakupunktur och 30 till TCM örtmedicin7.

Ear acupuncturetherapy for 37 cases of dysmenorrhea due to Endometriosis7

• Ting Zhong (centre of cymba auriculae)

• Pi Zhi Xia (subcortex)

• Nei Fen Mi (endocrine)

• Jiao Gan (sympathetic)

• Nei Sheng Zhi Qi (internal genitals) De inkluderade behandlades dagligen under tre månader och

fick signifikant förbättring vid utvärdering av dysmenorré. Och

81% fick märkbart god effekt av behandling (oklart hur detta

mättes).

The complementary and alternative medicine for endometriosis: a review of utilization and

mechanism8. Kong S, Zhang YH, Liu CF, Tsui I, Guo Y, Ai BB, Han FJ. Evid Based Complement Alternat

Med. 2014;2014:146383

• Litteratursammanställning av flera typer av

alternativ medicin.

• Artikeln värderar inte innehållet i de studier man använder sig av.

• Konklusionen blir ändå att det finns få studier som utvärderar akupunkturens effekt i jämförelse med ex. placebo.

Sammanställning av

föreslagna punkter i studier

The complementary and alternative medicine for endometriosis: a review of utilization and mechanism. Kong S1, Zhang YH2, Liu CF1, Tsui I3, Guo Y1, Ai BB1, Han FJ4. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:146383

TCM diagnos vs. Västerländsk medicin

“Dysmenorrhea is principally ascribed to the impeded flow of qi and blood in the uterus. Deficiency or stagnation of qi and blood may cause unsmooth flow of menstruation. … Excess syndrome is due to stagnation of the liver qi, which fails to carry the free flow of blood …causes disharmony between the Chong and the Ren meridians…” 9

• Störd/nedsatt peristaltik i inre delen av myometriet och ökat intrauterint tryck. 10

• Störd peristaltik i uterus, med kramper under menstruationsperiod, skapar troligen backflöde = retrograd mens 11

Punktval beroende av patientens

upplevda besvär

• Smärta

• Urogenitala besvär (spänning, blåssmärta osv.)

• Sömnsvårigheter

• Oro, ångest

• Illamående, uppblåsthet

Tänk på!

• Många Strong Reactor patienter

• Dosera alla former av behandling!

• Mycket smärtpåverkad patient – inga eller mycket få nålar över smärtområdet

Punktval ex.

• Inneliggande patient med smärta och oro – flera distala punkter. Sederande och analgetiska (denique?). Ex. LR 3-4, ST 33-34, SP 6, SP 9, GV 20, PC 6.

• Öppenvårdspatient, besvär med dysmenorré, oro och ångest, dålig sömnkvalité. Sederande och toniserande punkter. Ex. CV 4, CV6, CV 12, SP6, SP9, ST 36, GV 20

• Öppenvårdspatient med smärta i länd/SI-led, trängningar och blåssmärta. Ex. BL 23, BL 28-35, BL 54

Egna upplevelser

• Ger avslappning såväl kroppsligt som mentalt

• Viss smärtlindrande effekt

• Minskar symtom från ex. blåsa

• Minskat illamående och ökad aptit

• Djup sömn

• Ändrad sinnesstämning

Evidens för behandling av relaterade besvär

• Dysmenorré

• Subfertilitet, vid IVF

• Menopausala besvär

Akupunktur vid dysmenorré 12

Application of acupoints and meridians for the treatment of primary dysmenorrhea: a data mining-based literature study

•392 studier med akupunktur ”recept” inkluderades.

•Kombinationen SP6, CV 4, CV 6, BL 32, CV 3, SP 8 var vanligast. Oftast användes SP6 óch CV 4 tillsammans.

• Crossing acupoints som passerar buken användes ofta

•Ofta Yinpunkter och -meridianer.

Dysmenorrébehandling i litteratur

Chinese acupuncture and moxibustion

• Ren 3, B32, LI 4, Sp 10, Sp 8 Liv 3 + punkter utifrån besvär.

Grundläggande akupunktur vid smärtbehandling

• CV 3, CV 4, BL 31-34, BL 23, KI 3, LI 11, LI 4, SP 6, LR 3, SP 10, ST 36

• Behandla 3-4 ggr, därefter 2 ggr innan väntad mens. Därefter avvakta resultat.

Ivf

Effect of acupuncture on symptoms of anxiety in women undergoing in vitro fertilisation: a prospective randomised controlled study.13

The points used were as follows: HT7 and PC6 points on forearm (bilaterally), CV17 on chest, Yintang on the face and GV20 at the apex of head. The choice of acupuncture points was based on their specific traditional properties. Needles were left in place for about 25 min. Neither electrostimulation nor ear acupuncture was used.

Menopausala besvär

• Akupunktur för att lindra vasomotoriska symtom

• värmevallningar, ångest, sömnsvårigheter, humörsvängningar

• Symtom rellaterade till förändring i östrogenproduktion

• Flera studier och flera rewievs har gjorts.

• För få studier med bra studiedesign

• Låg evidens för resultat

Menopausala besvär

• Rewieve studie från 201414, inkluderar 12 kvalitativa studier

• Hävdar att akupunktur ger signifikanta resultat på ffa vasomotoriska symtom

• Betaendorfin frisättning vid akupunktur hämmar ev. vasomotoriska symptom

• Vanligast förekommande punkter SP6, CV 4, ST36, LI 4, GV20, GB20, KI3, HT7

Referenser 1. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993 Jun 17;328(24):1759-69. Review

2. Svensk förening för obstetrik och gynekologi, Arbets- och referensgruppe för Endometrios . (2008). Endometrios (Rapport nr 56). Stockholm: SFOG.

3. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med. 1993 Jun 17;328(24):1759-69.

4. Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Fayt I, Simonart T, Buxant F, Noel JC. Hyperalgesia, nerve infiltration and nerve growth factor expression in deep adenomyotic nodules, peritoneal and ovarian endometriosis. Hum Reprod. 2002 Jul;17(7):1895-900.

5. Bild borttagen

6. Zhu X, Hamilton KD, McNicol ED. Acupuncture for pain in endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD007864.

7. Xiang D, Situ Y, Liang X, Cheng L, Zhang G. Ear acupuncture therapy for 37 cases of dysmenorrhea due to endometriosis. J Tradit Chin Med. 2002 Dec;22(4):282-5.

8. Kong S, Zhang YH, Liu CF, Tsui I, Guo Y, Ai BB, Han FJ. The complementary and alternative medicine for endometriosis: a review of utilization and mechanism. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;2014:146383.

9. Xinnong C, editor. Chinese Acupuncture and Moxibustion. First Edt. Beijing: Foreign Language Press; 1987.

10. Bulletti C, De Ziegler D, Polli V, et al. Characteristics of uterine contractility during menses in women with mild to moderate endometriosis. Fertil. Steril. 2002 June 77: 1156–1161.

11. Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M, Beil D, Huppert P, Mall G, Kissler S, Noe M, Wildt L. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci. 2004 Dec;1034:338-55.

12. Yu S, Yang J, Yang M, Gao Y, Chen J, Ren Y, Zhang L, Chen L, Liang F, Hu Y. Application of acupoints and meridians for the treatment of primary dysmenorrhea: a data mining-based literature study. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:752194. doi: 10.1155/2015/752194. Epub 2015 Feb 24. Review.

13. Isoyama D1, Cordts EB, de Souza van Niewegen AM, de Almeida Pereira de Carvalho W, Matsumura ST, Barbosa CP. Effect of acupuncture on symptoms of anxiety in women undergoing in vitro fertilisation: a prospective randomised controlled study. Acupunct Med. 2012 Jun;30(2):85-8. doi: 10.1136/acupmed-2011-010064. Epub 2012 Apr 12.

14. Chiu HY, Pan CH, Shyu YK, Han BC, Tsai PS. Effects of acupuncture on menopause-related symptoms and quality of life in women in natural menopause: a meta-analysis of randomized controlled trials. Menopause. 2015 Feb;22(2):234-44.