Symtomlindring för patienter i palliativ vård

Symtomlindring för patienter i palliativ vård

Ursula Scheibling

överläkare Palliativa Vårdenheten Höglandet

Vanligast förekommande symtom

• Smärta• Illamående, nutrition• Oro/ ångest• Andnöd• Trötthet

Symtomlindring i palliativ vård 2013

Smärta



Smärtmekanism• Nociceptiv smärta

”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i vävnaden som vidarebefordrar smärtstimuli via nerverna till thalamus

• NervsmärtaSmärtpåverkan genom retning av perifer eller central nerv. Korrelation neuro-anatomiskt och går ihop med känselförändringar .

Evidens• Consensus Statement Opioid and the management of Chronic Severe Pain in the

Elderly (international Expert Panel Pain Practice 2008)• Läkemedelsverket: Smärtlindring i livets slutskede 2010• EAPC guidelines: use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain 2012• Cochrane review

– Oral morphine for cancer pain (review) 2010, (update European Palliative Care Research Collaborative guideline project 2011)

– Antidepressants for neuropathic pain (review) 2011– Ketamine as an adjuvant to opioids for cancer pain (review) 2012– Methadone for cancer pain (review) 2008– Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (review)

2009– supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010



Orsaksinriktat behandling • Cytostatika, hormonbehandling• Operation• Strålbehandling• Ortopedisk fixering av fraktur• Antibiotikabehandling av sår, abscess

Multimodal smärtbehandling



Opioider (Tramadol) Morfin/Ketobemidon Oxycodon Hydromorfon Fentanyl Metadon, Ketamin

• Glöm ej laxantia och antiemetika (Methylnaltrexon)• Opioidrotation vid oacceptabla biverkningar• Glöm ej ordinera vid behovs dos (även parenteralt) även

om patienten för närvarande ej har ont


Behandling av nervsmärta

Vanligt förekommande i palliativ vård ( mer än 60 %)

Dermatom



AntidepressivaIndikation: nervsmärta

• Amitriptylin (t ex Saroten startdos 10 mg t kvällen)• Klomipramin (t ex Anafranil 10-25 mg till kvällen)• Venlaflaxin (NNT 3 vs 3,6) (37,5 – 75 mg startdos)

Låg startdos, gradvis upptitrering till ”muntorrhet”Effektutvärdering efter 10-20 dagar


Antiepileptika

Nervsmärta med ”akut” komponent

• Gabapentin (100-300 mg x 3)• (Pregabalin = Lyrica 25-75 mg x 2)

Låg startdos, långsam upptitreringLägre dos vid nedsatt njurfunktion


Övriga läkemedel vid nervsmärta

• Kortikosteroider• NSAID• NMDA blockerare t ex Ketamin, Metadon• TENS• Nerv- och plexusblockad


Adjuvant behandlingGOD OMVÅRDNAD OCH TRYGG RELATION

• Antikolinergika (t ex Buscopan)• Lokal behandling ( t ex Morfingel vid sårsmärta)• Muskelrelaxans• Rehabilitering (funktionell viloställning, kompensatorisk

rörelse, avslappning)• Kompl hjälpmedel (avlastande dynor, madrassar,

specialanp.lösningar för sittställning i rullstol..)• Taktil massage• Bisfosfonatbehandling, strålbehandling


Avancerad smärtbehandling

10-20% av patienter är i behov av avancerad smärtlindring (då konventionella analgetika och opioider ej lindrar smärtan

tillräckligt)

• perifera nerv- och plexusblockader• Regional anestesi (epidural , intratekal smärtlindring)• Neurokirurgi• sedering


Uppföljning

• Sätt delmål• Kontinuerlig utvärdering• Smärtskattning, dagbok• God tillgänglighet• Bra dokumentation vid medicinändring, in-

och utsättning

Illamående


Illamående

• Vanligt förekommande 60 – 70 %• Analys avseende orsak till illamående:

– Toxisk (hepatisk encefalopati, njursvikt, hypercalcemi ...)

– GI-obstruktion, ventrikelretention– Ökad hjärntryck– Infektion (candida etc)…

• oftast multifaktoriell


Nationell vårdprogram för palliativ vård 2012 - 2014Corticosteroids in malign bowel obstruction Cochrane review 2009Haloperidol for nausea and vomiting in palliative care, Cochrane review 2010Symtomlindring i palliativ vård 2013

Metoklopramidlaxantia

Postafen

HaloperidolLevomepromazine

Utredning av bakomliggande orsak prio 3 / 6Farmakologisk behandling prio 3 / 3

Antimykotika

Farmakologisk behandling

(sub-) ileus


MorfinKortison HaloperidolOctreotidBuscopan

Nutrition


Evidens…• American society of Gastrotintestinal Endoscopy Task Force

on Enteral nutrition• Socialstyrelsen: näring för god vård och omsorg• Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer

Sos 2007• EAPC guidelines för nutrition, hydration• Cochrane review

– medically assisted hydration for adults in palliative care 2011– medically assisted nutrition for adults in palliative care 2011– supportive care for patients with gastrointestinal cancer, 2010


…pekar på

Artificiell nutrition • Påverka ej mortalitet• förlänga inte livet• Förbättra ej livskvalitet• Ökar ej vikt eller minskar katabolism• Ökar risk för biverkning vid aktiv antitumoral behandling

Rehydrering • förhinder ej muntorrhet eller törst• Minskar eventuell delir-symtom

Megestrol: lite data, möjlig benefit avseende viktnedgång och aptit men ej livskvalitet



Nutrition

Parenteral nutrition 9 / icke-göraKortisonbehandling 3 /5

• Förebygg • Sjukdomsskede: tidig eller sen palliation ?• Sätt (realistiska) mål • Kommunicera med patient och närstående• Dokumentera mål, sätt utvärdering• Omvärdera



Andningsbesvär – möjliga orsaker• Pneumoni• Anemi• Sekretstagnation• Hjärtsvikt / Lungödem• Emfysem, KOL, Astma• Pleuravätska• Lungemboli• Bronkialcancer ( Stokes

krage)

• Malign ascites• Pneumothorax• Panikångest med

hyperventilation


Andnöd – symtom och tänkbara åtgärder

• Slem• Rosslig andning• Dyspné• Hosta• Obstruktivitet• Andningsuppehåll• Ytlig andning

• Inj Morfin s.c • Syrgas • Midazolam (Dormicum) s.c• Robinul s.c• Mollipect, Coccillana• Furix, Morfin, Nitromex• Inhalationer, vidgande• ( Sug )• God omvårdnad !

Anemi• Vanlig förekommande: > 70 % • Inga kontrollerade randomiserade studier• 12 mindre studier:

– Behandlar mellansnitt 7,9 g/dL med två enheter– Förbättra dyspné, fatigue från dag 2 – 14 (30-60 %)– Mortalitet inom 14 dagar 23 – 35 % !

Blood transfusion for anemia in patients with advanced cancer (Cochrane review 2012)

• Blodtransfusion vid symtomgivande anemi: prio 4 / 9 • Erytropoetin prio 6 / icke-göra

Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 2007


Anemibehandling i palliativ vård

• Kan övervägas i tidigt palliativ skede• Vägar in förväntad överlevnad och förväntad

symtomlindringseffekt• Utvärderar givna transfusioner med ESAS före

och efter


Oro / Ångest



Oro/ Ångest – möjliga orsaker• Otillräcklig symtomlindring (smärta, andnöd)• Rädsla för bristande symtomkontroll• Hjärnmetastaser• Läkemedel (steroider, neuroleptika, bensodiazepiner)• Sömnbrist• Kontrollförlust• Beroende av andra• Oro för familjen• Existentiella orsaker


Åtgärder• kontinuitet i hela vårdkedjan, skickligt förmedlad information• skapar delaktighet och insikt, lyhördhet för plågsamma

symtom.• Samtal: närhet skapa trygghet och förtroende• Överväg alltid stödkontakter: t ex kurator, psykolog,

Sjukhuskyrka, ev psykiatrisk konsultation• Taktil massage• Ökad personaltäthet• Främja god nattsömn• Extra vak v.b.


Farmakologiska åtgärderVid behov:

• Per oral : tablett Oxascand, • Parenteralt: Injektion Midazolam (Dormicum) s.c.

• Vid inslag av förvirring, för äldre patienter: kapsel Heminevrin, T. alt injektion Haldol , Injektion Nozinan (licensprep)


Palliativ sederingPalliativ sedering:

” Indicerad i vården av döende patienter med terapirefraktära svåra fysiska eller psykiska symtom som ej kan avhjälpas på annat sätt. Används mest vid terapirefraktär smärta, dyspné och ångest.

Patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel. Terminal sedering förkorta EJ patientens liv utan målet är symtomlindring. ”

Se även: ”Riktlinjer för palliativ sedering av döende patienter – Svenska läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik 2010” ,Socialstyrelsen 2001 ”Smärtlindring i livets slutskede”


Frågor ?


FÄRDIG !


Documents

Symtomlindring för patienter i palliativ vård