1

Prvo poglavlje

Anatomija

KARLICA ŢENE Karlica (pelvis) je koštani prsten na spoju kiĉmenog stuba u donjih udova. Ona se sastoji iz

ĉetiri kosti: dve karliĉne, krsne i trtiĉne. Kosti koje grade karlicu meĊusobno su spojene

zglobovima i vezama.

Pored toga sto se na karlicu naniţe nastavljaju donji ekstremiteti, ona sa donje strane i pozadi

ograniĉava jedan dio trbušne duplje i u njoj su smešteni organi trbušne duplje i male karlice.

Preko karlice se teret kiĉmenog stuba, odnosno trupa, prenosi na donje udove. Dejstvo

pritiska kiĉmenog stuba i potiska preko donjih udova u fazi razvoja u velikoj meri utiĉe na

formiranje i oblik karliĉnog prstena, što u akušerstvu ima poseban znaĉaj.

OS COXAE - KARLIĈNA KOST

Karliĉna kost (os coxae) je velika, pljosnata kost, oblika vitla (elise) sa središtem, koje

odgovara zglobnoj ĉašici (acetabulum). U detinjstvu je sastavljena iz tri kosti bedrene,

preponske i sedalne, koje su u to vrijeme meĊusobno spojene hrskavicom u predelu

acetabuluma. Od puberteta hrskavica okoštava, te se ove kosti spajaju u jedinstvenu karliĉnu

kost.

Bedrena kost (os ilium) je gornji, pljosnati dio karliĉne kosti. Većim delom ona gradi boĉni

zid velike karlice, a manjim donjim delom, ispod luĉne linije ulazi u sastav male karlice. Na

njoj razlikujemo unutrašnju glatku i lako udubljenu, i spoljnu, takoĊe glatku, delom ravnu,

delom lako udubljenu stranu. Na prednjoj i zadnjoj ivici bedrene kosti vide se po dve bodlje:

spina iliaca anterior superior, spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior,

spina iliaca posterior inferior.

Greben bedrene kosti (crista iliaca) poĉinje od s.i.a.s i završava se na s.i.p.s. Greben je širok,

rapav, oblika izduţenog slova ,,S" sa spoljnom i unutrašnjom ivicom.

Distantio spinarum - Rastojanje izmeĊu lijeve i desne s.i.a.s. predstavlja jednu od

spoljnih mjera kartice. S.i.p.s ĉine boĉne uglove Mihaelisovog romboida.

Distantio cristarum - Rastojanje izmeĊu spoljnih ivica dvaju najudaljenijih

simetriĉnih taĉaka cristae illiacae naziva se distantio cristarum i jedna je od ĉetiri

spoljne mere kartice. On takode ima znaĉaj u merenju kartice. Pomenute mere, iako

se odnose na veliku karticu, daju predstavu o pravilnosti i prostranstvu ulaza male

kartice.

Sedalna kost (os ischii) sastoji se iz tela i grane. Telo sedalne kosti u sastavu je zglobne

ĉašice i svojim donjim delom obrazuje sedalnu kvrgu (tuber ischiadicum). Grana sedalne

kosti pruţa se od sedalne kvrge napred, naviše i unutra, u susret donjoj grani preponske kosti.

Sedalna kvrga je zaobljeno neravno ispupĉenje na spoju tela i grane sedalne kosti. Ona boĉno

ograniĉava izlaz male karlice i na nju se oslanjamo pri sedenju. Od zadnje ivice tela sa

njegove unutrašnje strane pruţa se nazad i unutra koštani nastavak nazvan sedalna bodlja

(spina ischiadica).

Interspinalna linija – spaja obje sedalne bodlje predstavlja najkraći preĉnik u maloj

kartici. Ova interspinalna linija predstavlja, orijentir akušeru pri odreĊivanju visine

prednjaĉećeg dijela ploda i napredovanja poroĊaja.

Preponska kost (os puhis) sastoji se iz tela i dve grane: gornje horizontalne i donje silazne.

Telo je vrlo kratko i ulazi u sastav acetabuluma. Gornja horizontalna grana ide od

acetabuluma napreci do sinifize. Donja grana preponske kosti od sinifize silazi naniţe i upolje

u susret grani sedalne kosti sa kojom se spaja. MeĊusobni vezivnohrskaviĉav spoj leve i desne

preponske kosti u nivou ugla koji grade njihove horizontalne i donje silazne grane naziva se

stidni most ili preponska simfiza (symphisis pubica). Preponska sinifiza predstavlja prednji

www.belimantil.info

2

zid male karlice i od nje se pruţaju unazad pravi preĉnici male karlice. Od donje ivice sinifize

unazad naniţe i upolje razilaze se donje grane preponskih kostiju, gradeći meĊusobno kod

ţena stidni luk, a kod muškaraca stidni ugao. Od razmaknutosti i duţine grana, odnosno od

veliĉine ovog luka umnogome zavisi tok i ishod poroĊaja.

OS SACRUM - KRSNA KOST

sastavljena je iz 5 ĉvrsto sraslih krsnih pršljenova i ima oblik širokog i od spreda ka unazad

spljoštenog tupog klina, ĉija je baza okrenuta naviše i zglobljava se sa donjom stranom petog

slabinskog pršljena. Vrh krsne kosti je zatupljen i u vezi je sa trtiĉnom kosti. Na njoj se, osim

baze i vrha, razlikuju i dve strane, prednja i zadnja i dve boĉne ivice. Telo ili središni dio

krsne kosti grade tela meĊusobno ĉvrsto sraslih krsnih pršljenova. Sa obje strane tela nalaze

se krila krsne kosti (alae ossis ilii). Na spoju tela i krila sa obje strane nalaze se po 4 para

otvora kroz koje iz kiĉmenog kanala izlaze krvni sudovi i ţivci. Prednja glatka i izdubljena

strana krsne kosti ĉini zadnji zid karlice, odnosno dno krsnog udubljenja. Boĉne ivice krsne

kosti gornjim delom zglobljavaju se sa zadnjim ivicama bedrenih kostiju u krsnobedrene

zglobove, a donjim delom su slobodne i grade slobodnu ivicu krsnobedrenih useka. Donjim

krajem krsna kost se zglobljava sa trtiĉnom kosti i gradi krsnotrtiĉni zglob, pokretan od

spreda unazad, što prilikom poroĊaja u poslednjoj fazi doba istiskivanja ploda omogućava da

se poveća pravi preĉnik karliĉnog izlaza. Obje ove kosti ĉine zadnji zid male karlice.

OS COCCYGIS - TRTIĈNA KOST

je malena kost klinastog oblika sastavljena iz 4—5 meĊusobno ĉvrsto sraslih trtiĉnih

pršljenova. Ona kod ĉoveka predstavlja rudimentaran ostatak repa i pasivno je pokretna od

spreda unazad.

ZGLOBOVI I VEZE MALE KARLICE Kosti karlice meĊusobno su povezane zglobovima i vezama.

Symphysis - Spreda su, po srednjoj liniji male karlice, obje preponske kosti meĊusobno

uĉvršćene fibrozno hrskaviĉavim spojem, koji se naziva stidni most ili preponska simfiza.

Ona je ĉvrst, nepokretan spoj, koji obezbeduje celinu karliĉnog prstena i na taj naĉin olakšava

kretanje.

U trudnoći, usled nabubrelosti tkiva koje je gradi, simfiza dopušta minimalno razmicanje

preponskih kostiju. Mogućnost razvlaĉenja simfize i time izvjesnog proširenja izlaza

poroĊajnog kanala od velike je koristi u poroĊaju.

Pri forsiranim poroĊajima, sa izraţenom disproporcijom izmeĊu ploda i karlice majke u fazi

istiskivanja ploda postoji opasnost znatnog razmicanja ili ĉak i kidanja simfize, što zahteva

blagovremenu dijagnozu i pravilno leĉenje u babinjama. Loše sprovedena terapija kod ove

komplikacije ostavlja dugotrajne posledice, presvega patkast nepravilan hod.

Art. sacro iliaca - predstavlja zglob krsne sa bedrenom kosti. Krsnobedreni zglobovi

dopuštaju vrlo ograniĉenu pokretljivost krsne prema bedrenim kostima unapred i unazad. Kao

i kod simfize i u krsnobedrenim zglobovima usled sukulentnosti zglobne ĉahure i veza pred

kraj trudnoće i u poroĊaju dolazi do neznatnog povećanja pokretljivosti.

Iunctura sacrococcygea - spoj krsne sa trtiĉnom kosti. Van trudnoće on je nepokretan, a u

trudnoći usled sukulentnosti olabave zglobne veze, te se trtiĉna u odnosu na krsnu kost za 2—

3 cm moţe da pomera unazad. Na taj naĉin se tokom poroĊaja pravi preĉnik izlaza male

karlice od 9 produţuje na 11 do 12 cm.

Sakrolumbalni zglob - je spoj V lumbalnog sa I sakralnim pršljenom. Prednja strana njihovih

tela zaklapa tup ugao, ĉije teme u vidu ispupĉenja Strci na ulazu male karlice gradeći karliĉni

rt ili promontoiijum. Od njega se prema simfizi mere pravi preĉnici ulaza male karlice. Oblik

i ispupĉenost promontorijuma utiĉu na oblik i prostranstvo karliĉnog ulaza, te znatno utiĉu na

mehanizam, tok i ishod poroĊaja.

Zglob kuka je slobodan pokretan zglob karliĉne i butne kosti. Glava butne kosti ulazi u

zglobnu ĉašicu karliĉne kosti, u acetabulum. Nepravilnosti u razvoju zgloba kuka mogu da

dovedu do deformacije male karlice, što bitno utiĉe na tok poroĊaja.

www.belimantil.info

3

Karliĉni prsten deli se na veliku karlicu (pelvis maior) i malu karlicu (pelvis minor).

VELIKA KARLICA

sa strane ograniĉavaju krila bedrene kosti a pozadi gornje strane krila krsne kosti i kiĉmeni

stub. Spreda je velika karlica otvorena i njen prednji zid, u stvari, gradi donji dio trbušnih

mišića. Donju granicu velike karlice predstavlja linea terminalis - linija koja odvaja veliku od

male karlice. Ona polazi od gornje ivice simfize, pruţa se gornjom ivicom i pecten ossis pubis

i linea arcuata ossis illi. Zatim prelazi na art sacroilliaca i prednjegornje ivice krila sakruma i

završava se na promontorijumu. Velika karlica nema veliki akušerski znaĉaj. U njoj se nalazi i

raste materica sa plodom posle 3. meseca trudnoće.

MALA KARLICA (PELVIS MINOR)

Koštani cilindar spolja i iznutra obloţen mišićima i vezivnim tkivom. Mala karlica je odozdo

zatvorena mišićnovezivnom preĉagom, a naviše je otvorena prema velikoj karlici i preko

gornjeg otvora nastavlja se u trbušnu duplju, ĉiji najniţi dio u stvari i predstavlja. U duplji

male karlice nalaze se unutrašnji polni organi ţene, rektum i mokraćna bešika. Gravidna

materica tek na kraju 3. meseca napušta malu karlicu i preko medašne linije prelazi u trbušnu

duplju.

Na kraju trudnoće mala karlica predstavlja koštani dio poroĊajnog kanala. Kroz nju plod

izlazi u spoljašnji svet. Mala karlica ima oblik luĉnog cilindra, lako savijenog naniţe i

unapred. Prednji zid tog valjka ĉini zadnja strana simfize i unutrašnja strana obeju grana

pubiĉnih kostiju. Boĉne zidove male karlice grade unutrašnje strane ishiadiĉne i ilijaĉne kosti

u predelu acetabuluma ispod linea arcuata , a zadnji zid ĉine sacrum i coccygeum. Na maloj

karlici razlikujemo gornji i donji otvor ili ulaz i izlaz karlice, karliĉnu duplju, karliĉnu

osovinu i nagib karlice.

Apertura pelvis superior - gornji otvor (ulaz) karlice. U stvari je odreĊen je lineom

terminalis koja odvaja malu od velike karlice. U ţena je ovalno bubreţastog oblika sa

popreĉnom duţom osovinom i lako isturenim promontorijumom, dok je kod muškaraca više

trouglastog oblika. Na ulazu karlice razlikujemo više preĉnika dijametara (si. 54).

Conjugata anatomica (11-11,5 cm). - pravi ili prednje-zadnji anatomski preĉnik spaja

promontorijum sa gornjom ivicom simfize.

Conjugata vera (10,5 cm) - drugi pravi, odnosno porodiljski ili akušerski, preĉnik

ulaza male karlice spaja promontorijum sa najispupĉenijom taĉkom na zadnjoj ivici

preponske simfize.

Conjugata diagonalis (12— 12,5 cm) - Treći, prednjezadnji, odnosno dijagonalni

preĉnik spaja promontorijum sa donjom ivicom simfize i iznosi. Vaţnost

dijagonalnog preĉnika je u tome što se on, za razliku od prethodnih jedini moţe

direktno da izmeri na porodilji. Od njega odbijamo 1,5 do 2 cm i izraĉunavamo pravi

preĉnik karliĉnog ulaza.

Diametar obliquus - (12—12,5 cm). - Dva kosa preĉnika, polaze od art. sacroilliaca

do bedrenoĉešljastih ispupĉenja sa suprotne strane. Razlikuju se:

prvi ili desni, koji polazi od desnog art. sacroilliaca i ide do levog

bedrenoĉesljastog ispupĉenja, i

drugi ili levi, koji polazi od levog art. sacroilliaca i završava se na desnom

bedrenoĉešljastom ispupĉenju.

Diameter transversus maximus (13,5 cm) - Najveći popreĉni preĉnik ulaza karlice

spaja dve najudaljenije simetriĉne taĉke na linea arcuata. On je nešto bliţi

promontorijumu nego simfizi.

Diameter transversus centralis (12,8 cm), spaja dve simetriĉne taĉke na luĉnim

linijama i prolazi po sredini pravog preĉnika, odnosno na podjednakom rastojanju

izmeĊu simfize i promontorijuma.

Apertura pelvis inferior s. exitus pelvis - donji otvor ili izlaz male karlice. Oblika romba.

www.belimantil.info

4

Izlaz male karlice je koštan a djelimiĉno je ligamentozan. Na njemu razlikujemo

Diameter rectus (9 cm) - spaja donju ivicu simfize i vrh os coccygis i najkraći je

preĉnik karlice U toku poroĊaja, pod pritiskom prednjaĉećeg dijela ploda, trtiĉna kost

pomera se unazad, pa se pravi preĉnik izlaza produţuje za oko 2 cm, te u poroĊaju

praktiĉno iznosi 11-12 cm.

Diameter transversus (11 cm) - Popreĉni preĉnik donjeg otvora male karlice spaja

dva sedalna ispupĉenja i iznosi 11 cm.

Cavum pelvis - karliĉna duplja predstavlja prostor ograniĉen odozgo ulazom, dole izlazom,

a spreda, boĉno i pozadi koštano-mišićno-fascijalnim zidom male karlice. Dubina, izgled i

oblik karlice, zatim oblik donjeg i gornjeg otvora, masivnost kostiju i krivina zavisni su od

više faktora i razliĉiti su kod muške i ţenske karlice. Visina zadnjeg zida karliĉne duplje

predstavljena je duţinom krsne i trtiĉne kosti i iznosi 12—16 cm, a visina prednjeg zida

odgovara duţini simfize i iznosi svega 3-6 cm. Boĉni zidovi karliĉne duplje u gornjem delu su

predstavljeni granama stidnih i sedalnih kostiju, zapornim otvorima i krsnosedalnim usecima,

koji su zatvoreni fascijama i mišićima.

Iz praktiĉnih razloga na maloj karlici se pored ulaza i izlaza opisuju još dve ravni: najšira

ravan i tesnac karlice.

Proširenje karlice (amplituda pelvis) odgovara ravni koja prolazi spreda kroz sredinu

simfize, boĉno unutrašnjom stranom ramus superior ossis ischii u visini sredine acetabuluma,

a pozadi kroz spoj drugog i trećeg sakralnog pršljena,

Tesnac karlice (angustia pelvis) predstavlja najmanju ravan karliĉne duplje. Ova ravan

polazi od spoja donje i srednje trećine simfize unazad, prolazi kroz spine ossis ischiii, pa se,

prateći gornje ivice lig. sacrospinale, završava na spoju IV i V sakralnog pršljena. Prednjaĉeći

dio ploda, kada dospe do visine ove ravni, nailazi na otpor mišića dna karlice te vrši svoju

unutrašnju rotaciju,

Nagib karlice (inclinatio pelvis) je ugao koji gradi ravan karliĉnog ulaza sa horizontalom.

Ravan karliĉnog ulaza ili gornjeg otvora male karlice u ţene u uspravnom poloţaju

nagnuta je koso napred i naniţe i sa horizontalnom ravni pravi ugao od 30-65° koji je

otvoren unazad. Sa promenom poloţaja tela menja se i veliĉina nagiba. Ako ţena leţi,

ravan karliĉnog ulaza nagnuta je koso unazad i naniţe pod uglom od 45° (u leţećem

poloţaju sa uzdignutom karlicom ugao dostiţe i do 75°).

Ravan izlaza karlice u uspravnom poloţaju ţene lako je nagnuta napred i naniţe i sa

horizontalnom ravni sklapa ugao od oko 11°. U leţećem poloţaju ova ravan lako je

iskošena unazad i naniţe i pribliţava se normali.

Osovina male karlice (axis pelvis) predstavlja zamišljenu liniju koja spaja sredine svih

pravih preĉnika male karlice. Ona ima oblik luĉne linije, koja se od karliĉnog ulaza spušta

naniţe i unapred prema izlazu karlice. Poznavanje osovine male karlice, koja istovremeno

predstavlja krivinu poroĊajnog kanala, neophodno je za razumevanje mehanizma poroĊaja.

Osovina karlice ujedno predstavlja i liniju vodilju porođaja.

NAJĈEŠĆI OBLICI MALE KARLICE ŢENE I kod normalne ţenske karlice sreću se izvjesna odstupanja u obliku i prostranstvu, zavisno od

endogenih i egzogenih faktora koji su uticali na razvoj karlice. U endogene faktore spadaju

prvenstveno nasleĊe i rasne osobine. Kod razliĉitih rasa postoje izvjesne osobenosti u pogledu

izgleda karlice. U egzogene faktore spadaju ishrana i ţivotni uslovi u detinjstvu, bolesti i

endokrini poremećaji. Svi ovi faktori uslovljavaju nejednakost razvoja, neravnomjernost

ţenske karlice po obliku i izgledu, mada na njoj ne postoje izrazite patološke promjene.

Prema obliku i izgledu ulaza male karlice, a na osnovu rendgen-pelvimetrijskih ispitivanja,

karlice ţene se mogu podeliti u ĉetiri osnovna i više prelaznih mešovitih tipova (Coldwel i

Mo. lay). Prema njihovom izgledu osnovni oblici karlice ţene su:

1. ginekoidni ili tip prave ţenske karlice,

2. androidni ili muškobanjasti tip,

www.belimantil.info

5

3. antropoidni ili majmunoliki i

4. platipeloidni ili pljosnatoliki tip karlice.

IzmeĊu ova ĉetiri oblika male karlice ţene postoje mnogobrojni prelazni i mesoviti tipovi.

MIŠIĆI KARLICE U maloj karlici razlikujemo boĉne mišiće karliĉne duplje i mišiće koji zatvaraju donji otvor

male karlice i zajedno sa vezivnim i masnim tkivom i koţom ĉine meĊicu.

Bočni mišići - spadaju: 1. unutrašnji zaporni mišić (m. opturator internus); 2. kruškasti mišić

(m. piriformis). Oba mišića pripadaju muskulaturi donjih udova, a svojim gornjim krajem

polaze sa zida male karlice (si. 58).

Donji otvor male karlice zatvoren je meĊicom, koju grade koţa, potkoţno vezivno tkivo i dve

mišićnofascijalne preĉage: gornja (diaphragma pelvis) i donja (diaphragma urogenitale).

Diaphragma pelvis (gornja ili karlična dijafragma) sastavljena je iz dva para mišića, mišića

podizaĉa ĉmara (m. levator ani) i trtiĉhog mišića (m. coccygeus), kao i dve fascije od kojih

jedna pokriva gornju, a druga donju stranu mišića.

Karliĉna dijafragma pokriva ceo donji otvor male karlice, njegov prednji urogenitalni i zadnji

analni trougao. Ona ĉini glavni oslonac organa trbušne duplje i odrţava ravnoteţu

intraabdominalnom pritisku. Ako se mišići gornje dijafragme, usled oštećenja ili usled

uroĊene slabosti razmaknu, dolazi do promjene statike organa male karlice, prije svega

spuštaju se i ispadaju vagina i materica.

Diaphragma urogenitale (donja ili urogenitalna prečaga) - mnogo je slabija od prethodne i

zatvara samo mokraćnopolni tro ugao na donjem otvoru karlice. Ova dijafragma razapeta je

izmeĊu donjih grana sedalnih i preponskih kostiju i donje trećine simfize i sastoji se od dva

mišićnofascijalna sloja, površinskog i dubinskog. Dubok sloj (spatium perinei profundum)

ĉine dva mišića: prvi, mišić zatvaraĉ uretre (m. sfincter urethrae) i drugi, duboki popreĉni

mišić meĊice (m. transversus perinei profundus).

U površinskom sloju urogenitalne preĉage (spatium perinei superficiale) nalaze se tri mišića:

1. isiokavernozni mišić (m. ischiocavemosus), 2. bulbokavemozni mišić (m. bulbocavemosus)

i 3. površni popreĉni mišić meĊice (m. transversus perinei superficialis). Po snazi kontrakcija,

tonusu i ulozi u statici organa male kariice ovi mišići su bez znaĉaja. MeĊutim, prva dva

imaju vaţnu ulogu u izazivanju erekcije kavernoznih tela, a poslednji obezbeĊuje zadrţavanje

sadrţaja rektuma i voljno regulisanje defekacije.

RASPLODNI ORGANI ŢENE U rasplodne organe ţene spadaju spoljni i unutrašnji polni organi. Spoljni polni organi kod

ţene ĉine skupa stidnicu (pudendum femininum). U sastav stidnice ulaze stidni breţuljak

(mons veneris), velike i male usne stidnice, trem vagine, deviĉnjak, draţica, tremna glavica i

tremne ţlezde (si. 59).

SPOLJNI POLNI ORGANI

Velike usne stidnice (labia maiora pudendi) su dva paralelna koţna nabora bogata

potkoţnim masnim tkivom. Oni se spreda od stidnog breţuljka spuštaju nazad prema ĉmaru

ispred koga se završavaju na oko 3 cm i ograniĉavaju medu sobom stidnu pukotinu (rima

pudenti). Spreda se završavaju prednjom, a pozadi zadnjom koţnom spojnicom (comissura

labiorum anterior et posterior). Koţa spoljne strane stidnih usana je nešto grublja i u

detinjstvu obrasla maljama. Od puberteta ona je pokrivena kovrdţavim stidnim dlakama i

obiĉno je jaĉe pigmentisana. Koţa unutrašnje strane velikih stidnih usana je bez dlaka, tanka i

mekana. Bogata je lojnim ţlezdama koje luĉe beliĉast sekret karakteristiĉnog mirisa

(smegma). Mišićnovezivno tkivo pokriveno koţom u prostoru izmeĊu zadnjeg dijela velikih

stidnih usana, odnosno od zadnje komisure do ĉmara naziva se meĊica u uţem smislu ili

akušerska meĊica. Kod nerotkinja unutrašnje strane velikih stidnih usana usko naleţu jedna

na drugu i pokrivaju male usne stidnice zatvarajući usku stidnu pukotinu (rima pudendi), dok

su kod ţena koje su raĊale velike stidne usne nešto razmaknute, te ispod njih strĉe male usne

stidnice.

www.belimantil.info

6

Male usne stidnice (labia minora pudendi) su dve paralelne duplikature neţne koţe koje se

nalaze dublje ispod velikih stidnih usana koje ih pokrivaju. One se pruţaju od spreda unazad i

ograniĉavaju trem vagine. Prednji kraj malih usana raĉva se u po dva kraka, koji se

meĊusobno spajaju po srednjoj liniji, obuhvatajući izmeĊu sebe klitoris - draţicu. Prednji

krakovi malih usana grade prepucijum. Zadnji krajevi malih stidnih usana obiĉno postepeno

prelaze i nestaju u velikim stidnim usnama. Ponekad se zadnji krajevi spajaju i grade resicu

malih usana. Iza resice zadnjih krajeva malih usana nalazi se plitka jamica koja predstavlja

zadnji dio trema i naziva se ĉunasta jamica (fossa vestibuli vaginae). Koţa spoljnih strana

malih stidnih usana obiĉno je jaĉe pigmentisana, a sa unutrašnje strane je ruţiĉasta i vlaţna,

sliĉno sluzokoţi vagine. U donjoj trećini unutrašnje strane malih usana nalaze se otvori

izvodnih kanala Bartholinijevih ţlezda. Male usne bogate su nervnim završecima, krvnim

sudovima i lojnim ţlezdama.

Trem vagine (vestibullum vaginae) je uzan prostor ograniĉen, pozadi prema ulazu vagine,

himenom ili njegovim ostacima, spreda draţicom, boĉno malim stidnim usnama, a pozadi

resicom malih usana. Zadnji dio trema predstavljen je ĉunastom jamicom (fossa vestibulli

vaginae). U tremu se nalazi spoljni otvor mokraćne cevi, introitus vaginae i otvori

parauretralnih ţlezda. Predeo trema vagine obloţen je ploĉasto slojevitim epitelom i inervisan

ograncima pudendalnog nerva. Vaskularizacija potiĉe od unutrašnje pudendalne arterije i

vene.

Devičnjak (hymen). To je tanka koţasta opna na ulazu vagine koja odvaja spoljašnje od

unutrašnjih polnih organa. Na himenu se razlikuje osnovica, obod i slobodna ivica. Slobodna

ivica je obiĉno izreckana. Otvor na himenu najĉešće je polumeseĉastog izgleda i kroz njega u

vrijeme menstmacije u generativno doba ţene otiĉe menstrualna krv. Postoje, meĊutim,

razliĉiti tipovi himena. Pored himena sa jednim otvorom mogu postojati himeni sa dva i više

otvora. Himen sa više sitnih otvora naziva se rešetast (hymen cribrosum). Ako je himen ĉvrst i

zadebljan i ako spreĉava obavljanje polnog opštenja, naziva se koţastim. Himen moţe biti

potpuno zatvoren, i onda se radi o himenalnoj atresiji koja dovodi do zadrţavanja menstrualne

krvi posle puberteta u vagini, materici i jajovodima. Himen inervišu ogranci pudendalnog i

donjeg hemoroidalnog nerva, a snabdevaju krvlju ogranci istoimenih arterija i vena.

Pri prvom polnom odnosu na himenu obiĉno nastanu dva ili tri rascjepa, najĉešće pozadi

prema meĊici. Ovi rascjepi, za razliku od normalnih recki na slobodnoj ivici himena, spuštaju

se do njegove baze. Pri cepanju himena ţena manje ili više krvari. Krvarenje je samo izuzetno

toliko obilno da zahteva lekarsku pomoć koja se sastoji u podvezivanju prekinutog krvnog

suda. Kod ţena sa elastiĉnim himenom, ĉiji je obod veoma nizak a otvor širok, polni odnosi

mogu da se obavljaju i bez rascjepa himena i bez krvarenja. Takav himen pocepa se tek u

poroĊaju. Posle poroĊaja od himena zaostaju samo sitne kvrţice nazvale carunculae

hvmenales. Pri postojanju koţastog himena obiĉno je obavljanje polnih odnosa nemoguće sve

dok se kirurškim putem ne prošeće obod himena širok 2-3 cm.

Draţica (clitoris) je erektilan organ koji po poreklu, gradi, poloţaju i izgledu odgovara

muškom polnom udu. Sastavljena je iz dva kavernozna tela i na njoj se razlikuju: krakovi, telo

i glavica. Zbog mnoštva nervnih završetaka draţica je najosetljiviji polni organ ţene. Bogata

je takode i krvnim sudovima. Pri nadraţaju, kavernozna tela se napune krvlju, te draţica

dolazi u stanje erekcije. Ako se draţica povredi van ili, što je daleko ĉešće, u toku poroĊaja,

usled mnoštva krvnih sudova nastaje obilno krvarenje koje zahteva da se povreda hirurški

zbrine. Pri šivenju treba voditi raĉuna da se ne ozledi ili zašije mokraćna cev koja je blizu

draţice. Zbog toga se pri šivenju draţice u mokraćnu cev obavezno stavlja kateter. U blizini

draţice, u prednjem delu velikih i malih stidnih usana nalaze se još dva kavemozna tela

tremne glavice (bulbus vestibuli). To su parni organi oblika i veliĉine veće masline uzduţno

postavljeni ispod sluzokoţe prednjeg zida trema. Šupljine ovih kavemoznih tela u vezi su sa

šupljinama kavemoznih tela draţice, pa stoga i ona uĉestvuju pri erekciji draţice, suţavajući

svojim bubrenjem ulaz vagine pri polnom odnosu. Draţicu inervišu hipogastriĉni i pudendalni

ţivci a vaskularizuju unutrašnje pudendalne arterije i vene.

Tremne ţlezde (glandulae vestibulares). Razlikuju se dve velike i više malih tremnih ţlezda

ĉiji se izvodni kanali otvaraju u tremu vagine. Od malih tremnih ţlezda, najznaĉajnije su

parauretralne Skeneove ţlezde ĉiji se izvodni kanali otvaraju sa obje strane spoljnog otvora

www.belimantil.info

7

mokraćne cevi. Vaskularizuju ih ogranci unutrašnjih pudendamih arterija i vena. Ove ţlezde

predstavljaju predilekciono mjesto za gonorejiĉnu infekciju. Po izleĉenju od gonoreje mogu

se inficirati i drugim uzroĉnicima.

Velike tremne ţlezde (grandulae Bertholini) jesu parne ţlezde i smeštene su na donjoj strani

urogenitalne dijafragme u donjoj trećini velikih stidnih usna prema silaznim krakovima

stidnih kostiju. Izvodni kanali ovih ţlezda otvaraju se u tremu vagine, u ţlebu izmeĊu himena

i malih usana, i to na spoju njihove donje i srednje trećine. One luĉe sekret koji vlazi trem i

ulaz u vaginu. Sekrecija se pojaĉava pri polnom nadraţaju neposredno prije polnog odnosa,

ĉije izvoĊenje tremne ţlezde na taj naĉin olakšavaju. I Bertolinijeve, kao uostalom i druge

tremne ţlezde, podloţne su gonoreiĉnoj infekciji ili zapaljenju izazvanom drugim

uzroĉnicima. Isto tako, mada veoma retko, epitel ovih ţlezda moţe da posluţi kao polazno

mjesto za razvoj adenokarcinoma stidnice.

MOKRAĆNI ORGANI Mokraćni organi ţene su: bubrezi, mokraćna bešika, mokraćovod i mokraćna cev. Zbog

embrionalne srodnosti i anatomske blizine s polnim organima ţene, izvjesni mokraćni orgni,

pa ĉak i svi u celini, mogu biti zahvaćeni u toku pojedinih ginekoloških oboljenja i za vrijeme

trudnoće. Od mokraćnih organa biće spomenuti mokićna bešika i mokraćna cev, jer su blizu

polnih organa ţene.

Mokraćna bešika (vesica urinaria) je šupalj, mišićnosluzokoţni organ u kome se skuplja

mokraća izmeĊu dva mokrenja. Ona leţi u maloj karlici iza preponske simfize, i ispred

uterusa, uz ĉiji je vratni dio tesno priljubljena. Jedan dio dna bešike naleţe na prednji svod i

gomji dio prednjeg zida vagine. Bešika je preperitonealan organ i nalazi se u Retziusovom

prostoru ispred i ispod peritoneuma. Periioneum prelazi sa mokraćne bešike na prednju stranu

uterusa u predelu njenog istmusa. Na bešici se razlikuje dno, vrh i telo. U zadnji dio dna

bešike ulivaju se oba uretera, a nanjegovom prednjem delu nalazi se unutrašnje ušće

mokraćne cevi. Trougao koji grade ulazni otvori mokraćovoda i unutrašnje ušće mokraćne

cevi naziva se Lietodov bešiĉni trougao (trigonum vesicae Lieutaudi). Puna bešika potiskuje

dno uterusa i utiĉe na tok poroĊaja u doba istiskivanja ploda, a u trećem poroĊajnom dobu

spreĉava normalno odljuštivanje posteljice i time ĉesto dovodi do atoniĉnog krvarenja.

Prilikom dugotrajnih poroĊaja, usled pritiska delova ploda na mokraćnu bešiku, mogu nastati

oštećenja zida bešike sa konsekutivnom fistulom. Nekada, ovakve povrede, koje su kasnije

zahtevale hiruršku reparaciju, bile su relativno ĉeste. Danas, zahvaljujući napretku

operativnog akušerstva, povrede mokraćne bešike, kao posljedica vaginalnih poroĊaja

izuzetno su retke. MeĊutim, do povrede i oštećenja bešike, uretera i uretre dolazi ponekad i

pri akušerskim i ginekološkim operacijama. To je relativno ĉest sluĉaj pri nedovoljno

paţljivom radu prilikom odvajanja mokraćne bešike od prednje strane uterusa pri

ponovljenom carskom rezu ili pri totalnoj ili radikalnoj histerektomiji, koje se vrše kada

postoje maligne neoplazme na genitalijama ţene.

Mokraćni kanal ţene (urethra feminina) je dug oko 4 cm, a preĉnika oko 7 mm. On polazi

od dna mokraćne bešike svojim unutrašnjim otvorom (orificium urethrae internum), pa se u

blagom luku iza i ispod simfize spušta naniţe i napred po prednjem zidu vagine do trema gdje

se otvara, na rastojanju 2,5 cm iza draţice. Zbog toga na tom rastojanju ispod draţice treba

traţiti spoljni otvor mokraćne cevi, ako se on inaĉe ne moţe lako zapaziti. Na samom

poĉetnom otvoru mokraćne cevi, u zidu mokraćne bešike, nalazi se mišićno pojaĉanje

nazvano unutrašnji sfmkter uretre (m. sphincter vesicae int.). Oko srednjeg dijela uretre nalazi

se njen spoljni sfinkter (m. sphincter vesicae ext.) koji se sastoji od popreĉnoprugastog

mišićnog tkiva.

Vagina Vagina je sluzokoţno-mišićna cev, duga 8-10 cm. Ona se pruţa od svog ulaznog otvora

naviše i nazad, gradeći u stojećem stavu ţene sa horizontalom ugao od oko 70°. Završava se

slepo zatvorenim krajem u koji ulazi grlić uterusa. Na vagini razlikujemo gornji slijepo

zatvoreni kraja ili svod, donji kraj ili ušće, prednji i zadnji zid i dve boĉne ivice.

www.belimantil.info

8

Fornix vaginae – gornji kraj -obuhvata ga grlić uterusa, tu imamo 4 špaga: zadnji najdublji,

dva boĉna i prednji, najplići. Zadnji špag vagine sa gornje strane je pokriven trbušnom

maramicom, koja ĉini dno Duglasovog prostora. Na tom mestu samo zid vagine, peritoneum

Duglasovog prostora i tanak sloj vezivnog tkiva odvaja trbušnu duplju od lumena vagine.

Otuda i veliki dijagnostiĉki i terapijski znaĉaj zadnjeg špaga vagine, preko koga se po potrebi

moţe punkcijom eksplorisati najniţi dio trbušne duplje i ako treba, u nju ubrizgati odabrani

rastvoreni medikamenti.

Ostium vaginae - ušće ili ulazni otvor vagine otvara se u tremu vagine i prije prvog polnog

odnosa delimiĉno je zatvoren deviĉnjakom (hymen).

Prednji i zadnji zid vagine su priljubljeni jedan uz drugi, pri ĉemu ostaje izvestan prostor na

ivicama, te vagina na popreĉnom presjeku ima izgled slova H.

Prednji zid je nešto kraći i svojim gornjim delom spojen je sa bazom mokraćne

bešike rastresitim vezivnim tkivom. Donjim delom je prednji zid vagine u bliskom

odnosu sa uretrom sa kojom je ĉvrsto vezan zbijenim vezivnim tkivom. Zato je

odvajanje ova dva organa teško i moguće je samo oštrim zahvatom.

Zadnji zid vagine je duţi. Gornjom trećinom je u bliskom odnosu sa Duglasovim

prostorom, u srednjoj trećini je od rektuma odvojen tankim slojem vezivnog tkiva, a u

donjoj trećini, idući prema ĉmaru, rektum se udaljava od vagine i od nje je odvojen

meĊicom.

Vagina sluţi za oticanje sekreta iz tela i grlića uterusa, za oticanje menstrualne krvi u

generativnom dobu ţene, za obavljanje polnih odnosa i najzad, u toku poroĊaja predstavlja

mekani dio poroĊajnog kanala.

Kod polno zrele ţene sluznica vagine obloţena je višeslojnim ploĉastim epitelom, koji u

normalnim prilikama ne oroţava. Do puberteta i posle menopauze, usled smanjenja ovarijalne

funkcije i niskog nivoa estrogena u organizmu ţene, epitel vagine je istanjen i sa manje

slojeva. Dederlajnovi (Döderlein) bacili su stalni stanovnici vagine u doba polne zrelosti ţene

i oni svojom aktivnošću potpomaţu samozaštitu vagine od infekcije. Pretpostavlja se, naime,

da Dederlajnovi bacili iz glikogena deskvamiranih površinskih, ćelija sluzokoţe stvaraju

mleĉnu kiselinu, koja daje kiseli karakter vaginalnom sadrţaju i time štiti da u vaginu i ostale

unutrašnje polne organe porodru patogene bakterije.

Sluznica vagine kod ţena koje nisu raĊale, naroĉito u donje dve trećine, bogata je popreĉnim

naborima. Posle poroĊaja ovi nabori nestaju a sluznica postaje glatka. Po sredini prednjeg i

zadnjeg zida vagine takode se vidi po jedno uzduţno sluzokoţno ispupĉenje (columnae

rugarum anterior et posterior).

Sluznica vagine, naroĉito u svom gornjem kraju, osetljiva je na ovarijalne hormone i pod

njihovim dejstvom trpi cikliĉne promjene. Ta okolnost koristi se za citohormonsku

dijagnostiku.

Spolja, odnosno ispod epitela nalazi se tanak sloj vezivnog tkiva, oko koga su grupisani

mišićni elementi vagine. Unutrašnji sloj mišića je cirkularan, a špoljašnji longitudinalan. Oko

mišićnog sloja vagine nalazi se ponovo sloj vezivnog tkiva pojaĉan retkim mišićnim

vlaknima. U epitelu vagine ţene nema nikakvih ţlezdanih formacija. Vlaţnost vagine odrţava

se sekrecijom sluzi iz grlića uterusa i transudacijom iz krvnih sudova, kojima je zid vagine

naroĉito bogat. U sluĉaja infekcije grlića ili vagine, povećava se vlaţnost, što se ispoljava

manje ili više obilnim belim pranjem.

Vaginu inervišu ogranci pudendalnog i hemoroidalnog nerva, a snabdeva je krvlju vaginalna

arterija koja se odvaja od silazne grane materiĉne arterije. Sa donjeg kraja vagina je

vaskularizovana od ogranka srednjih hemoroidalnih i unutrašnjih pudendalnih arterija.

Istoimene vene prate spomenute arterije. Limfni sudovi vagine (donjeg kraja) slivaju se prema

površinskim ingvinalnim ţlezdama. Limfni sudovi gornjeg kraja vagine ulaze u spoljne

ilijaĉne i hipogastriĉne limfne ţlezde.

Materica (Uterus) Materica je unutrašnji polni organ ţene, veliĉine kokošijeg jajeta, a oblika spljoštene kruške,

ĉiji je vrh okrenut nadole. Ona se nalazi u karlici i postavljena je izmeĊu mokraćne bešike i

www.belimantil.info

9

rektuma. Normalno je uterus svojim dnom nagnuta prema mokraćnoj bešici, a grlićem

okrenuta prema rektumu. Kod ţene u uspravnom poloţaju uzduţna osovina uterusa zauzima

horizontalan poloţaj u maloj karlici. U odrasle nerotkinje materica je dugaĉka 6 cm, a široka

je u gornjem kraju 4 cm, debljine 2 cm. Teška je 4050 g. U ţene koja je raĊala materica je

nešto većih dimenzija. Dugaĉka je 7,5 cm, široka u gornjem kraju 5 cm, a debljine 2,53 cm.

Teţina uterusa kod ţena koje su raĊale iznosi 5060 g. Na materici razlikujemo telo, vrat i

suţeni dio.

Telo uterusa (corpus uteri) je gornji, Širi dio, na kome se razlikuju dno (fundus), prednja i

zadnja strana i boĉne ivice. Dno uterusa je zaobljeni dio organa iznad ušća oba jajovoda. U

gornjem delu boĉnih ivica, na mestu gdje poĉinje dno uterusa, nalaze se ušća jajovoda. Ti

delovi uterusa malo su upolje izbeĉeni i nazivaju se rogovi (cornua uteri). Nešto medijalno i

napred od ušća jajovoda sa tela uterusa polaze unutrašnji krajevi lig. teres uteri. Iza i ispod

pripoja jajovoda nalazi se pripoj jajniĉkih veza (ligamentum ovarii proprium) uterusa. Prednja

strana uterusa okrenuta je mokraćnoj bešici i skoro je ravna, dok je zadnja strana okrenuta

Duglasovom prostoru i malo ispupĉena.

Isthmus uteri je veoma kratak dio na spoju tela i vrata. Nalazi se u visini unutrašnjeg ušća

uterusa i njegova prednja strana odgovara mestu gdje peritoneum bešike prelazi na matericu.

U visini istmusa art. uterine pridruţuju se boĉnoj ivici uterusa.

Grlić ili vrat uterusa (cervix uteri) jeste njen najniţi dio. Kruţnim pripojem gornjeg dijela

vagine grlić uterusa podeljen je na gornji nadusminski (portio supravaginalis) i donji usminski

dio grlića uterusa (portio vaginalis). Portio vaginalis u nerotkinja je koniĉnog, a kod rotkinja

valjkastog oblika. Na njemu se razlikuje prednja i zadnja usna. One ograniĉavaju spoljni otvor

uterusa (ostium externum uteri). Spoljni otvor uterusa u nerotkinja je kao okrugla jamica, a u

rotkinja je obiĉno popreĉno ovalan. Od spoljnog otvora, kroz grlić uterusa, prolazi kanal

materiĉnog grlića (canalis cervicis uteri). Ovaj kanal je vretenastog oblika, jer su mu gornji i

donji otvori suţeni, dok je sredina proširena. Od gornjeg završnog dijela kanala, koji

odgovara unutrašnjem otvoru uterusa (ostium uteri internum) u visini istmusa uterusa, pruţa

se naviše materiĉna duplja.

Materična duplja (cavum uteri) jeste šupljina oblika ravnostranog trougla, ĉija osnovica

odgovara dnu uterusa, a vrh unutrašnjem otvoru uterusa. Dubina materiĉne duplje od spoljnog

otvora do dna u nerotkinja iznosi proseĉno oko 5,5, a u rotkinja 6,5 cm.

Najĉešće je materica u celini u odnosu na vaginu nagnuta napred i taj se poloţaj naziva

anteverzija. Isto tako, materica je u istmiĉnom delu savijena, te telo sa grlićem gradi ugao

otvoren napred, što se naziva antefleksijom. Odnos tela prema grliću i odnos celokupne

uterusa prema vagini, sem anteverzije i antefleksije, moţe biti drukĉiji, što se znatno rjeĊe

vida.

Unutrašnju površinu uterusa oblaţe sluznica (endometrium). To je tanka membrana

kadifastog izgleda, sa mnogobrojnim mikroskopskim otvorima materiĉnih ţlezda. Sluznica

uterusa je postavljena jednim slojem cilindriĉnih ćelija koje mestimiĉno poseduju treplje.

Debljina sluzokoţe uterusa kod polno zrele ţene varira prema fazama menstrualnog ciklusa.

Dubok sloj sluzokoţe uterusa, koji se sastoji iz vezivnog tkiva i materiĉnih ţlezda relativno je

konstantan i naziva se bazalani sloj, dok se površinski funkcionalan sloj bitno menja u toku

menstrualnog ciklusa i ljušti za vrijeme menstruacije. Endometrijum cervikalnog dijela

uterusa u mnogo manjoj meri uĉestvuje u cikliĉnim promenama. Na njemu ne postoji bazalan

i funkcionalan sloj i ne dolazi do deskvamacije u toku menstruacije.

Ispod endometrijuma nalazi se mišićni sloj uterusa koji ĉini glavni dio zida uterusa i koji je

van trudnoće debeo 8—10 mm. U zidu uterusa nalaze se pored mišićnih u znatno manjoj meri

i vezivnotkivni elementi. Mišićni sloj zida uterusa veoma je kontraktilan. Mišićna vlakna su

vretenastog oblika, dugaĉka oko 50 mikrona.

Spiralna vlakna – Ona su najvaţnija. Podeljena u snopove ova vlakna polaze od

rogova uterusa pa se u vidu spirala spuštaju preko tela uterusa i završavaju se gotovo

horizontalno na grliću uterusa.

Uzduţna vlakna - koji polaze sa jajovoda i spuštaju se duţ ivica uterusa.

www.belimantil.info

10

Cirkularna vlakna - Izvestan broj nezavisnih cirkularnih snopova koncentrisan je

uglavnom u predelu istmusa i vrata uterusa.

Spoljna površina tela uterusa prema trbušnoj duplji najvećim delom omotana je ĉvrsto

pripojenom trbušnom maramicom, koja ĉini spoljni omotaĉ uterusa (perimetrium).

Osnovna funkcija uterusa je usadivanje oploĊenog jajeta u njenu sluzokoţu i razvoj ploda u

njenoj duplji sve do poroĊaja, kada mišićni zid uterusa svojim kontrakcijama istiskuje plod u

spoljašnju sredinu. Osim toga, u generativnom dobu ţene, na sluzokoţi tela uterusa

odigravaju se cikliĉne promjene koje dovode do redovnih menstrualnih krvarenja.

Materiĉne veze Pored mišićnog dna male karlice na koje se materica oslanja, normalan poloţaj uterusa

obezbeduju i materiĉne veze koje je priĉvršćuju za pojedine taĉke na maloj karlici. Razlikuju

se okrugle, široke i sakralne veze uterusa.

Ligamenta teres uteri seu ligamenta rotunda (Okrugle veze uterusa) su mišićnovezivni

uporedni snopovi, koji polaze od prednje strane uterusa, ispred i unutar od ušća jajovoda, pa

se naniţe, upolje i unapred spuštaju kroz ingvinalne kanale i po izlasku iz njihovih spoljnih

otvora, lepezasto, završavaju u koţi velikih usana stidnice. Tonus ovih veza pomaţe da se

materica odrţava u fiziološkoj anteverziji i antefleksiji. Njihovo istezanje, uz razmicanje

mišića meĊice, dovodi najpre do retroverzije, a kasnije i descenzusa i prolapsa uterusa.

Ligamenta lata uteri (Široke veze uterusa) predstavljaju široke, ĉetvrtaste duplikature

trbušne maramice sa nešto obuhvaćenog vezivnog tkiva izmeĊu dva lista peritoneuma. One

odozgo, napred i nazad pokrivaju jajovode, ostavljajući slobodne samo fimbrije, pa se od

donje ivice jajovoda, duţ boĉnih ivica uterusa spuštaju prema dnu male karlice. Listovi

peritoneuma širokih veza na boĉnim ivicama razdvajaju se i prelaze na prednju i zadnju stranu

tela uterusa, gradeći njen spoljašnji omotaĉ (perimetrium). Spoljna ivica je slobodna, a donja

ivica širokih veza je srasla sa boĉnim zidom i dnom male karlice. Donje ivice širokih veza

sadrţe vezivno-mišićne ĉvrste snopove koji se kao ligamenta cardinalia uteri pruţaju

horizontalno od vrata uterusa do boĉnih zidova male karlice.

Ligamenta sacrouterina (Zadnja ili krsnomaterična veza) jesu jaki vezivnornišićni snopovi

koji, u visini i nešto ispod unutrašnjeg ušća uterusa (isthmus uteri), vezuju zadnju stranu vrata

uterusa sa krsnom kosti. Fiksiranjem vrata uterusa za krsnu kost ove veze pomaţu da se

materica odrţi u svom fiziološkom poloţaju.

Krvni sudovi uterusa Materici dovode krv po dve parne arterije: arteria uterina i arteria ovarica.

Arteria uterina - odvaja se od hipogastriĉne arterije, pruţa se napred i medijalno, ulazi u

široku materiĉnu vezu gdje u visini istmusa ukršta spreda ureter, pa prelazi na boĉnu ivicu

uterusa. Na tom se mestu njena najjaĉa poboĉna grana (a. vaginalis) spušta prema vagini, dok

se arterija uterina duţ ivice uterusa penje prema odgovarajućem rogu. Na gornjem kraju tela

uterusa, u visini odgovarajućeg roga, materiĉna arterija se raĉva na granu koja ide prema dnu

uterusa, zatim na granu za jajovod i na granu za jajnik.

U toku trudnoće, zajedno sa rastom uterusa, uvećanjem njene zapremine i mase njenog zida,

zadebljavaju i krvni sudovi preko kojih se, pored ishrane same uterusa, odvija i celokupan

metabolizam ploda. Posle poroĊaja ili abortusa prekida se uteroplacentni krvotok i iz

otvorenih krvnih sudova uterusa nastupa slabije ili jaĉe krvarenje. Hemostaza se uspostavlja

retrakcijom mišićnih snopova uterusa cirkulama poredanih direktno oko intime materiĉnih

arteriola. Zbog uloge koju imaju u postizanju hemostaze ti se snopovi nazivaju ţive veze

uterusa (ligamenta viva uteri).

Vene uterusa prate materiĉne arterije vijugajući oko njih i skupljaju krv u dva veća

materiĉnovaginalna spleta. Iz njih, pri bazi široke veze uterusa, polaze materiĉne vene. One

prate materiĉne arterije i ulivaju se u hipogastriĉne vene.

www.belimantil.info

11

Jajnik (Ovarium) Jajnici su parni organi, veliĉine i oblika.badema. Smešteni su na boĉnim stranama gornjeg

dijela male karlice u plitkim jamicama (fossa ovarica). Beliĉasta površina jajnika do puberteta

je potpuno glatka, a posle puberteta na njoj se mogu videti sitni mehurići nejednake veliĉine

koji odgovaraju folikulima u raznim fazama razvoja. Posle prvih ovulacija i stvaranja ţutih

tela, koja naknadno atrofišu, na površini jajnika viĊaju se brazde i oţiljci, sve brojniji sa

starošću ţene.

Jajnik nije pokriven trbušnom maramicom. U hilus jajnika, preko mesovariuma, ulaze krvni

sudovi, limfni sudovi i ţivci.

Zadnja ivica jajnika je slobodna i okrenuta prema rektumu.

Gornji pol jajnika okrenut je materici sa kojom ga spaja jajniĉka veza (ligamentum ovarii

proprium). Ova veza, duga 23 cm, pruţa se kroz lig. latum ispod unutrašnjeg dijela jajovoda.

Kroz nju u jajnik dospeva ovarijalna grana materiĉne arterije (ramus ovaricus a. uterinae).

Na preseku jajnika razlikuje se spolja germinativni epitel, sastavljen iz jednog reda kockastih

ćelija. Ispod njega vidi se tanak zgusnut sloj vezivnog tkiva beliĉastog izgleda, neprovidan,

nazvan tunica albuginea. Ova opna u stvari predstavlja spoljašnji zgusnut sloj kore jajnika. U

vezivnom tkivu, odnosno stromi jajnika, nalaze se mnogobrojne jajne ćelije opkoljene jednim

slojem zrnastih ćelija sa kojima ĉine formaciju nazvanu prvobitni folikul. Smatra se da se

svako ţensko dete rodi sa skoro 200 000 prvobitnih meškova u svakom jajniku. Od puberteta,

na svakih 28 dana, sazreva po jedan prvobitni folikul. Središni dio jajnika koji se nalazi ispod

kore sastavljen je iz rastresitog vezivnog tkiva i naziva se medula, a dio jajnika, kroz koji

u medulu ulaze krvni i limfni sudovi i ţivci, naziva se hilus i on nije pokriven korom jajnika.

U jajniku, pod dejstvom hormona prednjeg reţnja hipofize, sazrevaju jajne ćelije i luĉe se

ovarijalni hormoni estrogeni i progesteron.

Jajovod (Tuba uterina) Jajovodi su parni mišićno-sluzokoţni organi cevastog oblika duţine 8-14 cm. Oni polaze sa

rogova uterusa i pruţaju se ka boĉnim zidovima karlice. Zid jajovoda ima proseĉnu debljinu

2-3 mm i sastavljen je iz seroznog omotaĉa (tunica serosa), mišićnog sloja (tunica

muscularis) i sluzokoţe (tunica mucosa).

U celini jajovod liĉi na lovaĉki rog, sa uzanim krajem usaĊenim u odgovarajući rog uterusa,

dok je prošireni kraj slobodan u maloj karlici. Preko šupljine jajovoda, materiĉne duplje i

lumena vagine, spoljašnja sredina komunicira sa trbušnom šupljinom. Idući od abdominalnog

kraja prema materici, na jajovodu razlikujemo: levkasti dio (infundibulum tubae uterinae),

dug oko 2 cm. Levkasti dio jajovoda završava se u slobodnoj trbušnoj duplji sa 10—15

prstastih nastavaka ili fimbrija, od kojih je najduţa fimbria ovarica. Fimbrije ili rojte nisu

pokrivene trbušnom maramicom. Odmah do levkastog dijela je proširen dio jajovoda

(ampulla tubae uterinae), dug 6—8 mm, a na njega se nadovezuje suţeni dio jajovoda

(isthmus tubae uterinae) dug 3-4 cm. Svojim unutrašnjim krajem suţeni dio jajovoda dopire

do odgovarajućeg roga uterusa. Kroz zid uterusa prolazi materiĉni dio jajovoda (pars

interstitialis s. pars uterina) dug l cm, ĉiji je preĉnik lumena 1-2 mm. Na unutrašnjem kraju

ovog dijela jajovoda nalazi se materiĉno ušće jajovoda. Na sluzokoţi otvorene uterusa ono se

raspoznaje kao taĉkica. Kroz vezivno tkivo, širokih veza, prolaze krvni i limfni sudovi za

jajnike i jajovode i nervni završeci, koji inervišu ove organe.

Unutrašnje strane jajovoda su obloţene sluzokoţom ĉiji je epitel cilindriĉan i snabdeven

trepljama. Sluznica jajovoda je veoma bogata udzuţnim naborima i brazdama. Nabori su

naroĉito visoki u abdominalnom delu jajovoda, pa se idući prema materici postepeno

sniţavaju.

IzmeĊu peritonealnog omotaĉa i sluzokoţe nalazi se mišićni dio zida jajovoda sastavljen iz

spoljnog uzduţnog i unutrašnjeg kruţnog sloja glatkih mišića. Prisustvo mišićnog sloja

obezbeduje tonus i peristaltiku jajovoda. Zahvaljujući peristaltiĉkim pokretima jajovoda i

treperenju trepalja sluzokoţe, u kanalu jajovoda postoji strujanje od abdominalnog kraja

prema šupljini uterusa. Peristaltiĉki pokreti jajovoda naroĉito su izraţeni u vrijeme i

www.belimantil.info

12

neposredno posle ovulacije, kada se jajna ćelija prenosi u susret spermatozoidima, koji je

susreću i oplodavaju obiĉno u lumenu ampule jajovoda.

Inervacija organa male karlice Organi male karlice imaju dvojaku inervaciju. Jedna, preko kiĉmenih ţivaca, potiĉe od

cerebrospinainog nervnog sistema, a drugu ĉine ţivci vegetativnog sistema.

Od cerebrospinalnih ţivaca najvaţniju ulogu ima stidni ţivac (n. pudendus) koji svojim

motornim i senzitivnim ograncima inerviše meĊicu, spoljne polne organe i vaginu, dok

inervacija ostalih unutrašnjih polnih organa samo malim delom potiĉe od vlakana

cerebrospinainog sistema i uglavnom je iz vegetativnih centara.

Vegetativna inervacija organa male karlice, podrazumeva simpatiĉke i parasimpaticke ţivce

koji pojedinaĉno ili u spletovima prate odgovarajuće krvne sudove i ulaze u unutrašnje polne

organe.

Sazrevanje jajnih ćelija Smatra se da normalna devojĉica doĊe na svet sa jajnicima u kojima se u vidu primordijalnih

folikula (prvobitni mješak) nalaze jajne ćelije. U svakome od jajnika ima nešto oko 200 000

jajnih ćelija, u oba, dakle, ukupno oko 400 000. Svaka jajna ćelija nalazi se u jajniku u

formaciji nazvanoj primordijalni folikul.

U središtu primordijalnog folikula nalazi se jajna ćelija, a oko nje jedan sloj mnogo manjih,

epiteloidnih, takozvanih zrnastih ćelija. Sve to zajedno omotano je posebnom opnom,

nazvanom teka folikuli. U svakom prvobitnom folikulu nalazi se po pravilu jedna jajna ćelija,

ali se izuzetne mogu naći i folikuli sa dve ili više jajnih ćelija.

Odmah posle roĊenja primordijalni folikuli miruju jedno vrijeme da bi obiĉno pri kraju prve

godine ţivota neki od njih poĉeli da rastu. Ovo se naroĉito zapaţa od puberteta kad se u

izvjesnim folikulima, uglavnom onim koji se nalaze bliţe površini jajnika, umnoţavaju

granulozne ćelije, koje se oko jajne ćelije redaju u više redova. Na taj naĉin stvaraju se

sekundarni folikuli. Mnogi folikuli već u ovoj fazi razvoja definitivno zaostaju i pretrpljuju

propadanje, u vidu skvrĉavanja, odnosno atrezije. Manji broj nastavlja svoj razvoj zajedno sa

jajnom ćelijom. Dok se jajna ćelija uvećava, zrnaste ćelije oko nje sve se više umnoţavaju. Na

jednom kraju folikula, izmeĊu ekscentriĉno umnoţenih zrnastih ćelija, nastaju pukotine

izmeĊu kojih izvestan broj zrnastih ćelija podleţe citolizi. Na taj naĉin stvara se šupljina u

folikulu (antrum folliculi), koja se postepeno uvećava i koja je ispunjena bistrom teĉnošću

nazvanom liquor folliculi. Jajna ćelija, sa nizom zrnastih ćelija biće potisnuta ka jednom polu

folikula, suprotnom od njegove šupljine. Kupica zrnastih ćelija u ĉijoj se sredini nalazi jajna

ćelija naziva se zrnasti breţuljak (cumulus ovigerus). Kada dospe u ovu fazu razvoja, folikul

se naziva tercijarni folikul.

U polno zrelih ţena, u ritmiĉnim razmacima pojedini od tercijarnih folikula dobijaju impuls

za definitivno sazrevanje, dok drugi, koji su u većini zaostali u rastu, pretrpe atreziju. U

jednom menstrualnom ciklusu, po pravilu, samo se jedan tercijarni folikul pretvara u zreo De-

Grafov folikul. Ĉime je to determinisano do danas nije sasvim poznato.

U svakom sluĉaju, u folikulu koji nastavlja sazrevanje, zrnaste ćelije se i dalje umnoţavaju,

koliĉina likvora u šupljini folikula se uvećava a zrnasti breţuljak sa jajnom ćelijom u sredini

priprema se da se odvoji od pripoja sa zida folikula. Pred samo prskanje De Grafovog folikula

na njemu se razlikuju, idući od spolja ka unutra, sledeći elementi: omotaĉ folikula ili teca

folliculi, sloj zrnastih ćelija koje oblaţu unutrašnju površinu folikula, šupljina folikula

(antrum folliculi) sa bistrom teĉnošću (liquor folliculi) i na suprotnoj strani od antruma zrnasti

breţuljak (cumulus ovigerus). Teka folikula ili opna folikula sastoji se iz spoljasnjeg,

vezivno-tkivnog sloja, saĉinjenog od vezivnih vlakana gusto priljubljenih jedno uz drugo.

Ovaj sloj naziva se teca extema. Unutrašnji sloj omotaĉa, nazvan teca interna, ĉine uglavnom

ćelijski elementi sa krvnim i limfnim sudovima i nervnim elementima. Ćelije teke interne

imaju veliku vaţnost u produkciji estrogenih hormona. Zrnasti breţuljak u kome se nalazi

jajna ćelija sastavljen je iz zrnastih epitelnih ćelija. Ćelije epitelnog sloja, koje su neposredno

www.belimantil.info

13

uz jajnu ćeliju cilindriĉnog su oblika i poredane su kao palisade oko nje. One se nazivaju

corona radiata. IzmeĊu korone radijate i jajne ćelije stvara se providna opna staklastog izgleda

koja se naziva zona pellucida (providna zona). Zreo De Grafov folikul predstavlja krupnu

formaciju preĉnika 15—20 mm koja u vidu providnog mehurića ispupĉava površinu jajnika.

U toku sazrevanja folikula jajna ćelija se takoĊe uvećava. Dok je u prvobitnom folikulu njen

preĉnik 40-50 mikrona, u sekundarnom folikulu njen se preĉnik udvostruĉuje, odnosno

uvećava na 90 mikrona. Posle toga jajna ćelija sporije raste te u tercijarnom folikulu njen

preĉnik iznosi oko 100 mikrona. Najzad, kada sazre, jajna ćelija dostiţe svoj najveći rast i

tada se duţina njenog preĉnika kreće od 110 do 150 mikrona.

Zrela jajna ćelija, dakle, najveća je ćelija u organizmu ĉoveka. Stavljena na tamnu podlogu,

ona se kao sićušna, beliĉasta taĉka moţe zapaziti ĉak i golim okom. Pod mikroskopom, ona je

okrugla ili blago ovalna i ţućkasta. U njenoj citoplazmi nalazi se jedro sa jedarcetom.

Metabolizam jajne ćelije pomaţu ćelije granuloze, koje je opkoljavaju i koje u odnosu na nju

imaju nutritivnu funkciju. Osim toga, ćelije granuloze stvaraju folikulinsku teĉnost koja

ispunjava folikulinsku šupljinu.

www.belimantil.info

14

Drugo poglavlje

FIZIOLOGIJA POLNIH ORGANA

Menstruacioni ciklus Pod menstruacionim ciklusom podrazumevaju se sve promjene koje se odigravaju na

unutrašnjim polnim organima ţene izmeĊu dve uzastopne menstruacije. Kod najvećeg broja

ţena menstruacioni ciklus traje 28 dana, ali se smatra normalnim ako nije kraći od 21 ni duţi

od 35 dana.

Do puberteta je koliĉina gonadotropina koju luĉi prednji reţanj hipofize veoma mala i

nedovoljna da dovede do sazrevanja jajne ćelije u jajniku i da pokrene mehanizam

menstruacije. Osim toga, do tog ţivotnog doba i sami jajnici u priliĉnoj meri su refraktomi na

gonadostimulanse.

Pojava prve menstruacije i uspostavljanje menstruacionih ciklusa dešava se u pubertetu pod

dejstvom gonadotropina hipofize preko ovarijalnih hormona koji se pod njihovim uticajem

stvaraju u jajnicima. Produkcija gonadotropina u pubertetu se povećava, tako da su u jednom

momentu izluĉene koliĉine dovoljne da pokrenu jajnike na pojaĉanu funkciju i od tog

momenta pod dejstvom ovarijalnih hormona, estradiola i progesterona, na unutrašnjim polnim

organima, a naroĉito na materiĉnoj sluzokoţi, na grliću uterusa i na vagini dešavaju se svakog

meseca cikliĉne promjene koje karakterišu menstruacioni ciklus. Prema tome, u toku

menstruacionog ciklusa u stvari se moţe govoriti, osim o ovarijalnom, i o endometrijalnom,

cervikalnom i vaginalnom ciklusu.

Ovarijalni ciklus. Pod uticajem hipotalamusnog RF, na poĉetku i u prvoj fazi menstruacionog

ciklusa, prednji reţanj hipofize u povećanoj koliĉini luĉi FSH, pod ĉijim dejstvom u kori

jajnika poĉinje da sazreva jedan za drugim ĉitav niz jajnih ćelija, koje se nalaze u prvobitnom

folikulu. Jedan za drugim, u razmaku koliko traje menstruacioni ciklus, sazrevaju prvobitni

folikuli. Samo jedan od njih sazre u potpunosti, tj. pretvara se u De-Grafov folikul koji se

pribliţava površini jajnika, ĉiju opnu ispupĉava u vidu mehurića ispunjenog bistrom teĉnošću.

U to vrijeme, negde u sredini ciklusa, u prednjem reţnju hipofize poĉinje da se u većim

koliĉinama luĉi luteinizirajući hormon (LH), koga ameriĉki autori nazivaju ICSH (hormon

koji stimuliše intersticijalne ćelije) i pod ĉijim se dejstvom odigrava ovulacija.

Ovulacija Ovulacija je prskanje De-Graf ovog folikula i izbacivanje zrele jajne ćelije u duplju male

karlice. Kod zdrave, polno zrele ţene ovulacija se dešava u pravilnim periodiĉnim razmacima,

uglavnom u sredini ciklusa, odnosno četrnaestog dana od početka poslednje menstruacije. U

ciklusima kraćim ili duţim od 28 dana ovulacija treba da se odigra 14 dana prije oĉekivane

naredne menstniacije. Ovulacija predstavlja završni akt sazrevanja folikula.

Neposredno prije nje u jajnoj ćeliji odigravaju se redukcione deobe pri kojima se broj

hromozoma od diploidnog svede na haploidan . Na taj naĉin jajna ćelija potpuno sazreva i

osposobljava se za oploĊenje.

U toku sazrevanja tercijarnog folikula u njegovoj šupljini povećava se koliĉina folikulinske

teĉnosti koja svojim prisustvom i pritiskom rasteţe i istanjuje zid folikula. To se naroĉito

dešava prema površini jajnika, prema kojoj se pribliţava i koju odiţe i ispupĉava folikul koji

sazreva. Na taj naĉin na površini jajnika, odnosno sazrelog folikula, stvara se ispupĉenje

(stigma folliculi) na kome će se odigrati ovulacija.

Prskanje De Grafovog folikula ne dešava se samo zbog istanjenja njegovog zida i povećanja

intrafolikularnog pritiska nastalog povećanjem folikulinske teĉnosti u šupljini folikula.

Pored ovih faktora, ĉiji se znaĉaj ne moţe iskljuĉiti, u fenomenu ovulacije najvaţnije mjesto

pripada lokalizovanoj nekrozi zida folikula, izazvanoj enzimima koji se u to vrijeme stvaraju

www.belimantil.info

15

u samom folikulu.

Corpus Luteum U momentu ovulacije koja se po pravilu dešava u sredini ovarijalnog ciklusa, iz sazrelog

folikula zajedno sa folikulinskom teĉnošću u trbušnu duplju biva izbaĉena i jajna ćelija. Na

mestu prskanja zida folikula na površini jajnika otvaraju se fini krvni sudovi iz kojih nastaje

lako krvarenje, uglavnom prema šupljini folikula, koja se delimiĉno ispunjava krvnim

ugruškom. Istovremeno, neznatna koliĉina krvi, nešto više od nekoliko kapi, dospe i u duplju

male karlice ne izazivajući nikakve znaĉajnije simptome.

Krvni ugrušak, nastao na mestu ovulacije, zatvara otvor na prsnutom folikulu, ĉija se ivica,

odmah po ovulaciji, uvrće unutra. Na taj naĉin iz prsnutog folikula nastaće ţuto telo, koje ima

svojstvo žlezde sa unutrašnjim lučenjem. Ovo telo u samom poĉetku, zbog obilja crvenog

krvnog pigmenta, ima crvenu boju i zbog toga se naziva corpus rubrum.

Uskoro zatim, pod dejstvom luteinizirajućeg (LH), odnosno ICSH hormona kako ga nazivaju

ameriĉki autori, ovo telo podleţe luteinizaciji, te postaje pravo ţuto telo – corpus luteum:

Zrnaste ćelije folikula umnoţavaju se deobama, ispunjavaju šupljinu prsnutog

folikula i zajedno sa ćelijama teke interne fagocitiraju koagulisanu krv i od njenog

pigmenta dobijaju ţućkastu boju te postaju svetloţute i poliedriĉne.

Ţuto telo je ţlezda sa unutrašnjem luĉenjem, koja pod uticajem trećeg hormona prednjeg

reţnja hipofize, luteotropnog hormona, luĉi progesteron, odnosno hormon ţutog tela.

Ukoliko doĊe do trudnoće, ţuto telo se odrţava i samo sebe preko progesterona koji luĉi.

Progesteron:

Sniţava osetljivost uterusa na spoljne i unutrašnje nadraţaje i

spreĉava kontrakciju njenih mišića,

Na taj naĉin igra vaţnu ulogu u odrţavanju trudnoće. Zbog toga se naziva ţuto telo trudnoće

(corpus luteum graviditatis). Ukoliko oploĊenje i nidacija oploĊenog jajeta izostane, ţuto

telo atrofiše i naziva se ţuto telo menstruacije (corpus luteum menstruationis).

Luteinizirajući hormon LH utiĉe na stvaranje ţutog tela ali ne i na njegovo odraţavanje i

aktivnost. Za to se stara treći, takozvani luteotropni hormon LT, koji takode luĉi prednji

reţanj hipofize i koji je izgleda identiĉan sa prolaktinom koji otpoĉinje sekreciju mleka u

dojkama. Ovaj treći gonadotropni hormon luĉi se takode u prednjem reţnju hipofize, i to u

drugoj polovini menstruacionog ciklusa, to jest posle ovulacije, i dovodi do luĉenja

progesterona u ţutom telu.

Centralno mjesto u hormonskoj funkciji hipofize i ţenskih polnih organa pripada

hipotalamusu preko koga se neurohumoralnim putem reguliše ova aktivnost. U hipotalamusu

postoji takozvani seksualni centar ĉije nervne ćelije svojom aktivnošću neurohumoralnim

putem šalju impulse u vidu RF koji reguliše funkciju luĉenja, gonadostimulina u prednjem

reţnju hipofize. Gonadostimulini, pak, podstiĉu jajnike na luĉenje seksualnih hormona i na

ispunjavanje njihovih drugih aktivnosti. Luĉenjem seksualnih hormona jajnici, pored ostalog,

koordiniraju delatnost seksualnog centra u hipotalamusu na taj naĉin što velike koliĉine

seksualnih hormona inhibiraju, a male stimulišu aktivnost seksualnog centra, a preko njega i

prednjeg reţnja hipofize.

Kako su sa hipotalamusom i hipofizom u bliskoj funkcionalnoj vezi štitna ţlezda i

nadbubrezi, to i ovi endokrini organi mogu imati znatnu ulogu u njihovoj hormonskoj

aktivnosti, odnosno u aktivnosti jajnika, a samim tim mogu uticati na odvijanje ovarijalnih i

menstrualnih ciklusa.

Pravilno uspostavljeni hormonski odnosi na nivou hipotalamus, hipofiza, jajnik i materica, uz

pravilnu funkciju štitne i nadbubreţne ţlezde, obezbeĊuju normalno odvijanje menstruacionih

i ovarijalnih ciklusa u doba polne zrelosti ţene.

www.belimantil.info

16

Cikliĉne promjene na endometrijumu (Endometrijalni ciklus) U prvoj fazi menstruacionog ciklusa, u vrijeme sazrevanja jajne ćelije, prvenstveno u

DeGrafovom, a u manjoj meri i u ostalim folikulima koji sazrevaju, zapravo u njihovim

zrnastim i teka ćelijama, pod uticajem najpre FSH a kasnije pod zajedniĉkim uticajem FSH i

LH, luĉi se hormon ţenstvenosti ESTRADIOL, koji se nakuplja u folikulinskoj teĉnosti i kao

ostali produkti endokrinih ţlezda direktno dospeva u krvotok ţene.

Pod dejstvom estradiol a u pubertetu dolazi do bitnih promena u organizmu ţene, njenoj psihi

i njenim polnim organima. Estradiol deluje na razvoj dojki, uterusa i vagine. Izluĉen u

manjim koliĉinama podstiĉe, a u većim koliĉinama estradiol inhibira sekreciju FSH.

Pod uticajem estradiola i progesterona, na sluzokoţi uterusa mogu se razlikovati sledeće faze:

faza proliferacije ili bujanja sluzokoţe,

faza sekrecije,

faza menstruacije ili faza deskvamacije površinskog funkcionalnog sloja

faza regeneracije materiĉne sluzokoţe.

Estradiol, još od poĉetka menstruacije, poĉinje da iz zaostalih ostrvaca bazalnog sloja

obnavlja deskvamisanu sluzokoţu uterusa, a po prestanku menstruacije dovodi do bujanja,

odnosno proliferacije obnovljene sluzokoţe. Neposredno po prestanku menstruacije sluznica

uterusa u potpunosti je obnovljena.

U toj takozvanoj postmenstruacionoj fazi debljina endometrijuma iznosi svega l do 2 mm.

Površni epitel, kao i epitel materiĉnih ţlezda ĉine kuboidne ćelije.

Ţlezde endometrijuma su prave, uske, plitke, a stroma je zbijena i ĉvrsta.

Uskoro ovaj postmenstruacioni epitel nastavlja da proliferiše, odnosno da raste i da

zadebljava. Zato se ova faza naziva fazom proliferacije.

FAZA PROLIFERACIJE. - U toku ove faze

ćelije površinskog epitela postaju cilindriĉne, a

ţlezde endometrijuma su sve duţe, ali i dalje su cevaste i prave. Ćelijska jedra su

bazalno postavljena i vretenastog su oblika.

Spiralne arterije u stromi su malobrojne i relativno su prave, a sama

stroma još uvek je ĉvrsta, gusta, zbijena.

Faza proliferacije ne traje jednako kod svake ţene. Njeno trajanje zavisi od duţine

menstruacionog ciklusa. U ciklusu od 28 dana, njeno trajanje je oko 14 dana. Kod ciklusa

kraćih ili duţih od tog vremena i faza proliferacije je u odgovarajućoj meri kraća, odnosno

duţa, pošto je faza sekrecije u priliĉnoj meri konstantnog trajanja bez obzira na duţinu

ciklusa.

Neposredno prije ovulacije poĉinje, a u drugoj polovini menstruacionog ciklusa u hipofizi

nastavlja da se luĉi luteinizirajući hormon, koji posle ovulacije dovodi do stvaranja ţutog tela.

Od momenta stvaranja ţutog tela, u njemu, pod dejstvom luteotropnog hormona prednjeg

reţnja hipofize, poĉinje produkcija hormona progesterona, koji na sluzokoţi uterusa izaziva

decidualne promjene i priprema je za prijem oploĊenog jajeta. To oznaĉava poĉetak faze

sekrecije.

FAZA SEKRECIJE. Na poĉetku sekrecione faze

sluznica uterusa još malo zadebljava,

njene dotle cevaste ţlezde postaju vijugave, njihovi dotle okrugli lumeni postaju

široki i nepravilni, izreckanih ivica, koje podsećaju na zupce testere i ispunjeni su

otpalim ćelijama, bogatim glikogenom. Unutrašnja površina materiĉnih ţlezda je

izreckana, ćelije izduţene, sa jedrima najpre apikalno postavljenim i apikalnim

krajem bogatim vakuolama, sluzi i glikogenom.

Vezivno tkivo je rastresito, edematozno, ćelije u njemu mnogo ugaone, krupnije,

www.belimantil.info

17

svetlije.

Spiralne arterije u stromi postaju izuvijane, a njihov broj se povećava.

Ako doĊe do oploĊenja i nidacije, oploĊena jajna ćelija razvija se u decidualnoj sluzokoţi

uterusa i od nje postaje zaĉetak (embrion), ali ako oploĊenje izostane, u drugoj polovini

sekrecione faze ţuto telo atrofiše, što ima za posledicu nagao pad produkcije progesterona. U

to vrijeme na endometrijumu razlikuju se tri sloja:

površinski (stratum compactum), vide se široke plaţe krupnih ćelija strome sa uskim

apikalnim krajevima ţlezda,

srednji (stratum spongiosum) saĉinjavaju prošireni, izuvijani lumeni ţlezda, sa

oskudnom stromom izmeĊu njih

duboki (stratum basale) - ĉine dna ţlezda endometrijuma oslonjena na miometrijum i

ĉvrsto zbijena stroma koja opkoljava ţlezde

Stratum compactum i stratum spongiozum ĉine funkcionalni sloj endometrijuma koji

uĉestvuje u menstruacionom ciklusu.

U isto vrijeme, pri kraju sekrecione faze, zajedno sa padom nivoa progesterona nastavlja se i

pad vrednosti estrogena u organizmu ţene. Tako poĉinje treća faza endometrijalnog ciklusa,

tj. faza menstruacije.

FAZA MENSTRUACIJE. — Neposredno prije pojave menstruacije u tzv. premenstrualnoj fazi

zbog pada vrednosti oba ovarijalna hormona na endometrijumu nastaju degenerativne

promjene koje karakteriše masivna infiltracija polimorfonukleamih i mononukleamih

leukocita, što donekle daje sliku jednog pseudozapaljivog procesa.

Tada nastaje vazokonstrikcija spiralnih arteriola sluzokoţe uterusa i nekroza njihovog zida.

Ĉim se nekroza odigra, nagla hiperemija arteriola stvaranjem ograničenih krvnih podliva

podiţe njihove distalne nekrotične krajeve sa funkcionalnim slojem sluzokoţe uterusa, koji

postepeno deskvamiše.

Sve je to praćeno krvarenjem iz otvorenih, prekinutih, krvnih sudova i istovremenim

izbacivanjem sa izlivenom krvlju deskvamisane sluzokoţe uterusa. Tako se objašnjava

nastajanje menstruacije.

FAZA REGENERACIJE - Regeneracija materiĉne sluzokoţe odigrava se istovremeno sa trećom

fazom. To se dešava na taj naĉin što u toku menstruacije partije funkcionalnog sloja

sluzokoţe na pojedinim mjestima otpadaju, dok se na drugim, gdje su ranije otpale,

obnavljaju iz dubokih ţlezda bazalnog sloja, tako da je po prestanku menstruacije cijela

unutrašnja površina uterusa pokrivena tankim funkcionalnim slojem endometrijuma.

U poĉetku u vrijeme puberteta, dok još nije u organizmu devojĉice uspostavljena hormonska

ravnoteţa, menstruacioni ciklusi ne moraju biti uredni, niti u svakom ciklusu mora doći do

ovulacije. Tada se ĉesto viĊaju tzv. anovulacioni ciklusi. Kasnije, u generativnoj periodi, kada

je rad endokrinih ţlezda potpuno usklaĊen, sem kod izvjesnih oblika neplodnosti ţene, takvi

ciklusi su vrlo retki, da bi u vrijeme klimakterijuma, kada se u organizmu ţene ponovo remeti

hormonska ravnoteţa, prije definitivnog prestanka menstrualnih krvarenja ponovo uĉestali.

Postoji ĉitav niz testova kojima se ustanovljava da li se u jednom ciklusu dešava ovulacija ili

do nje ne dolazi. Testovi ovulacije koriste se prvenstveno u ispitivanju steriliteta, ali isto tako

i u nastojanju da se spreĉi neţeljeno zaĉeće.

Cervikalni ciklus. — Cervikalni ciklus oznaĉava promjene koje se svakog meseca pod

dejstvom ovarijalnih hormona dešavaju na ovom organu kod polno zrele ţene. U ranoj

preovulacionoj i kasnoj postovulacionoj fazi cervikalnog ciklusa cervikalna sluz je mutna,

gusta, ţelatinozna i neelastiĉna i skoro potpuno zatvara cervikalni kanal, što oteţava ushodno

prodiranje spermatozoida. Stanje se, meĊutim, bitno menja u kasnoj preovulacionoj fazi na 3

do 4 dana prije ovulacije. U to vrijeme, pod delovanjem estrogenih hormona jajnika,

www.belimantil.info

18

cervikalne ţlezde pojaĉavaju luĉenje a sluz se i kvalitativno menja: postaje bistra, providna i

veoma rastegljiva. Kap sluzi moţe se štapićem razvući u tanku nit i do 10 cm duţine. Kroz

tako teĉnu sluz spermatozoidi lako prodiru u materiĉnu duplju.

Ako se naĉini razmaz sluzi na staklenoj ploĉici, sasušena sluz kristalizuje u vidu paprati

(Femtest). U to vrijeme ciklusa (3 do 4 dana prije ovulacije) cervikalni kanal je otvoren, a

njegovo spoljno ušće zjapi. Pomenute promjene kvaliteta cervikalne sluzi, cerviksa i

cervikalnog kanala, koje se dešavaju neposredno prije ovulacije, omogućavaju ushodnu

penetraciju spermatozoida i fertilizaciju.

Vaginalni ciklus. U vagini ćelije sluznica pod dejstvom steroidnih hormona podleţu

cikliĉnim promenama. Vaginalni epitel u tom pogledu je ĉak osetljiviji od endometrijuma.

Estrogeni hormoni grade vaginalni epitel do površinskog sloja, a gestageni do

intermedijarnog. U fazi delovanja estrogena deskvamišu se površinske ćelije, koje su velike,

pljosnate, okruglog oblika, sa malim piknotiĉkim jedrom i citoplazmom koja nije smeţurana i

boji se eozinom crveno. U kasnoj proliferativnog fazi (prvoj fazi ciklusa), nekoliko dana pred

ovulaciju, kada je koncentracija estrogena u krvi najveći, u brisu sa vaginalne sluzokoţe

nalaze se brojne velike ćelije površinskog epitela koje leţe izolovano, sa malim su jedrima i

crveno obojene citoplazme.

Odnos ćelija sa smeţuranim i ćelija sa mehurastim jedrom predstavlja kariopiknotiĉki indeks.

Visok indeks kariopiknoze, odnosno jasna prevalencija ćelija sa smeţuranim nad ćelijama sa

mehurastim jedrom, vidi se samo pri jakom delovanju estrogena u preovulatornoj fazi

ovarijalnog ciklusa.

U sekretornoj, postovulacionoj fazi, pod dejstvom progesterona dolazi do masovne

deskvamacije ćelija intermedijarnog sloja sluzokoţe. Ove ćelije su u grupama, sa mehurastim

jedrima i bazofilnom citoplazmom ĉiji su rubovi presavijeni i po obliku nalikuju na ĉun, zbog

ĉega se zovu ĉunaste ćelije. U to vrijeme kariopiknotski indeks veoma je nizak.

Ţivotna doba ţene Ţivot ţene moţe se podeliti u nekoliko vaţnih razdoblja. To su: detinjstvo, pubertet, doba

pune polne zrelosti, klimakterijum i senijum. U svako od ovih ţivotniJh doba organi ţene, pa

i polni organi, imaju odreĊenu funkciju i podloţni su razliĉitim bolestima. Za akusera od

posebnog znaĉaja su pubertet, generativno doba ţene i klimakterijum, tj. ono doba kada se

bude i uspostavljaju reproduktivne funkcije, kada je ţena sposobna da zatrudni, da nosi

trudnoću i da rada, i kad se te funkcije gase.

PUBERTET

Pubertet je doba telesnog, duševnog i polnog sazrevanja jedne osobe. Vrijeme pojave

puberteta zavisi od mnogih okolnosti, prvenstveno od geografske širine i podneblja, od rase,

naĉina ţivota i ishrane, od sredine u kojoj se jedna osoba razvija, od obrazovanja. U našim

prilikama pubertet se kod devojĉica javlja od 12. do 17. godine. Ako se znaci puberteta jave

prije 12. godine, govorimo o ranom, a ako se pojave posle 17. godine ţivota, o kasnom

pubertetu. Na poĉetku i u toku puberteta pod dejstvom pojaĉanog luĉenja hormona prednjeg

reţnja hipofize i luĉenja ovarijalnih hormona nastaju znaĉajne promjene praćene ubrzanim

rastom i telesnim razvojem devojĉice. Potkoţno masno tkivo razvija se naroĉito na pojedinim

delovima tela, posebno na ramenima, dojkama i kukovima, te se figura devojĉice zaobljuje.

Na stidnom breţuljku i pod pazuhom javlja se dlakavost. Glas devojĉice se menja i postaje

nešto dublji. Devojĉica oseća potrebu za sanjarenjem. Poĉinje da razmišlja o osobama

suprotnog pola i traţi njihovo društvo i blizinu. Dolazi do izvjesnih promena u afektivnom

stanju. Devojĉica lakše menja duševno raspoloţenje. To sve moţe da ima pozitivan ili

negativan uticaj na njenu aktivnost i zdravstveno stanje. Poznato je, naime, da su devojĉice i

deĉaci u doba puberteta podloţni izvjesnim oboljenjima, a posebno tuberkulozi. Polni organi,

kako spoljašnji, tako i unutrašnji uvećavaju se i dobijaju oblik i dimenzije polnih organa

odrasle ţene. Razvija se potkoţno masno tkivo: velike stidne usne i stidni breţuljak.

Vaginalni sekret postaje kiseliji (pH 4,55). U jajnicima nastaje sazrevanje prvobitnih folikula

www.belimantil.info

19

praćeno ovulacijom i luĉenjem estrogenih hormona. Kao vidna manifestacija puberteta

uspostavljaju se menstruacioni ciklusi i prve menstruacije.

MENSTRUACIJA

Pod menstruacijom se podrazumeva redovno meseĉno krvarenje iz uterusa koje se kod ţena

javlja u pubertetu pa traje sve do menopauze. Neki akušeri kao uslov da se jedno krvarenje iz

uterusa smatra menstrualnim zahtevaju da mu obavezno prethodi ovulacija. Uobiĉajilo se da

se pojava prve menstruacije u pubertetu prema nemaĉkim autorima naziva „menarhe", a da se

prestanak menstrualnih krvarenja u klimakterij umu naziva menopauza. Interval izmeĊu dveju

uzastopnih menstruacija kod najvećeg broja ţena iznosi 28 dana. Smatra se normalnim ako taj

interval nije kraći od 21 niti duţi od 35 dana. Menstrualno krvarenje obiĉno traje od tri do pet

dana, mada moţe biti i kraće i duţe. Trajanje menstruacije kod jedne odreĊene ţene priliĉno

je konstantno, bar za izvestan period njenog ţivota. U toku menstruacije svaka ţena proseĉno

izgubi 50 do 100 ml krvi. RjeĊe, menstrualno krvarenje moţe biti oskudnije, odnosno obilnije

od te koliĉine. Samo znaĉajnija odstupanja u ritmu pojave menstruacija i u obilnosti ili

oskudnosti mogu se smatrati nenormalnim. Nenormalno menstrualno krvarenje kod ţena koje

se adekvatno hrane ne utiĉe bitno na njihovo zdravstveno stanje, na krvnu sliku i nivo

hemoglobina. Jedino obilnije menstruacije i koje duţe traju mogu kod ţena ĉija je ishrana

nedovoljna da dovedu do hroniĉne sekundarne anemije. Danas se smatra da je menstrualna

krv teĉna, ne zbog toga što se ne zgrušava, već zato Što podleţe fibrinolitiĉkim fermentima

koji rastvaraju već zgrušane koagulume. Po pravilu, menstrualna krvarenja su bezbolna, a

samo retko mogu biti praćena slabijim ili jaĉim bolovima. U nastajanju menstruacije glavnu

ulogu imaju hormonski odnosi, i to izmeĊu estradiola i progesterona, a takode i odnosi

izmeĊu hormonskih zbivanja u prednjem reţnju hipofize i jajnicima. Osim toga, u ovom

procesu vrlo je vaţno uĉešće endometrijuma i njegovih krvnih sudova, a takode i enzimskih

faktora. U svakom sluĉaju, osnovne momente u nastajanju menstruacije treba traţiti na

relaciji: moţdana kora, medumozak, prednji reţanj hipofize, jajnici i endometrijum, ne

umanjujući pri tome ni znaĉaj drugih ţlezda sa unutrašnjim luĉenjem, prije svega tiroidne

ţlezde, nadbubrega i pankreasa.

DOBA POLNE ZRELOSTI

Generativno doba ţene ili doba polne zrelosti i polne aktivnosti traje od puberteta do

klimakterij uma. U to vrijeme ţena je u punoj telesnoj, duševnoj i polnoj snazi. Ona je

dostigla maksimalan telesni razvoj i postigla psihiĉku zrelost i ravnoteţu. Sposobna je za

oploĊenje, nošenje trudnoće i poroĊaj. Polne ţlezde, odnosno jajnici su u punoj aktivnosti.

Menstruacioni ciklusi su redovni. Svakog meseca u jajniku sazreva po jedna jajna ćelija i

izmeĊu dve menstruacije iz prsnutog De Graf ovog folikula biva izbaĉena u duplju male

karlice. Retki su anovulatomi ciklusi. Menstruacije kod zdrave ţene izostaju samo za vrijeme

trudnoće i laktacije. Raĉuna se da u toku ţivota ţena moţe da ima 400 do 450 ovulacija. U

jajnicima, osim sazrevanja jajnih ćelija, redovno se u toku ovarijalnog ciklusa luĉe ovarijalni

hormoni estrogeni i progesteron. IzmeĊu funkcije prednjeg reţnja hipofize, jajnika, drugih

endokrinih ţlezda i uterusa uspostavljena je potpuna korelacija koja, izmeĊu ostalog,

obezbeduje redovno odvijanje menstrualnih ciklusa.

U vrijeme menstruacije ţena je izloţena izvjesnim tegobama i opasnosti da se lakše inficira

nego inaĉe. Tome posebno doprinosi i okolnost što je, dok traje menstrualno krvarenje, usled

neutralizacije vaginalnog sadrţaja i preteţne bazicnosti menstrualne krvi olakšano prodiranje i

razvoj patogenih bakterija u unutrašnjim polnim organima ţene. Infekcija je u to vrijeme

olakšana i ĉinjenicom daje veći dio sluzokoţe uterusa deskvamisan. Zbog toga u vrijeme

menstrua.cije ţena treba da sprovodi specijalne higijenske mere i da se ĉuva nazeba. Za

vrijeme menstrualnog krvarenja ne smeju da se obavljaju polni odnosi niti su dozvoljena

vaginalna ispiranja. Ţena treba da se više puta na dan spolja zapire mlakom vodom i da menja

uloške. Zbog spreĉavanja oticanja menstrualne krvi, nisu preporuĉljivi intravaginalni ulošci.

Mali je broj ţena kod kojih menrstruacija protiĉe bez ikakvih smetnji. Kod mnogih ţena ona

je praćena izraţenim bolovima u donjem delu trbuha i krstima, i to se stanje naziva

dismenoreja.

www.belimantil.info

20

KLIMAKTERIJUM

Klimakteriju.m je prelazno doba ţene, odnosno vrijeme izmeĊu generativne periode i

senijuma. Ovaj ţivotni period karakteriše gašenje ovarijalne funkcije ţene i njene generativne

sposobnosti. U našim uslovima klimakterijum se najĉešće javlja izmeĊu 45. i 50. godine

ţivota. U pojedinim sluĉajevima znaci klimakterij um a mogu da se jave znatno ranije ili ĉak

veoma rano, a poznati su i redi sluĉajevi kod kojih ovo ţivotno doba poĉinje tek posle 50.

godine.

Mnogi lekari ĉesto klimakterijum nazivaju i menopauzom, što je netaĉno, jer je menopauza u

stvari samo dio jednog mnogo šireg perioda koji poĉinje nekoliko godina prije prestanka

periodiĉnih krvarenja i traje izvjesno vrijeme po prestanku menstruacije. Zapravo, menopauza

je samo jedan od simptoma klimakterijuma. I to je jedan od simptoma koji se javlja medu

prvima. Neki autori dele klimakterijum na doba prije menopauze i doba posle menopauze. Pri

tom se istiĉe da u premenopauzi dominiraju znaci menstrualnih poremećaja, a u

postmenopauzi dominiraju poremećaji iz sfere vegetativnog sistema. Pravi uzroci nastajanja

klimakterijuma nisu poznati. Smatra se ipak da u tome osnovnu ulogu igraju procesi na

ţlezdama sa unutrašnjim luĉenjem, koji nastaju kao posljedica starenja i istrošenosti

celokupnog organizma. Svakako da u tome, naroĉito u vezi sa pojavama u generativnoj sferi,

znaĉajna uloga pripada jajniku. U toku pune polne aktivnosti sve više plemenitog ovarijalnog

tkiva biva zaposednuto atretiĉnim folikulima i oţiljnim formacijama, nastalim atrofijom

velikog broja ţutih tela. Atrofiĉna ţuta tela poprimaju beliĉast izgled i nazivaju se corpora

albikancija. Površina jajnika glatka u doba puberteta, sazrevanjem i oslobaĊanjem jajnih ćelija

iz De Grafovih folikula postaje naborana i posuta mnogobrojnim oţiljcima. Sa starošću ţene,

jajnici postaju sve refrakterniji na podsticaje iz hipofize te je za njihovu funkciju potrebna sve

veća koliĉina gonadostimulina. Usled starenja, a svakako i iz drugih još nedovoljno poznatih

razloga, jajnici, neposredno pred nastajanje klimakterijuma postaju nesposobni da odgovore

na hormonske podsticaje iz hipofize. Zbog toga, u poĉetku, javljaju se smetnje u sazrevanju

folikula i nastajanju ovulacija, a samim tim sve su ĉešći anovulacioni ciklusi. Pri tome

krvarenja iz uterusa postaju neuredna, kako po vremenu javljanja, tako i po obilnosti i

trajanju. Uskoro potpuno prestaje sazrevanje folikula, te ovulacije u potpunosti izostaju. Zbog

toga nema stvaranja ţutog tela niti luĉenja progesterona.

Prednji reţanj hipofize, da bi podstakao na rad jajnike, luĉi u to vrijeme povećane koliĉine

gonadotrofma, što delimiĉno, za izvjesno kratko vrijeme, iscrpljuje iz jajnika i njihovu

poslednju rezervnu snagu. U jajnicima ne prestaje na poĉetku klimakterij uma sazrevanje

folikula i stvaranje estradiola. Mnogi folikuii u to vrijeme sazrevaju do izvjesnog stepena, ali

ne dolazi do ovulacije niti do stvaranja ţutog tela. Sposobnost da ţena zatrudni rapidno opada,

da bi uskoro u stvari potpuno išĉezla. No, s tim ne treba biti apsolutno siguran, jer se dešava,

doduše veoma retko, da ţena i u premenopauzi zatrudni. U folikulama se u to vrijeme još

uvek luĉi priliĉna koliĉina estradiola. Zbog toga, u toj takozvanoj hiperestrogenoj fazi

klimakterij uma na materici nastaju promjene veoma sliĉne onim koje se viĊaju kod

hemoragiĉne metropatije. Kao posljedica produţenog luĉenja estrogena i nedostatka

progesterona, javljaju se ĉesto disfunkcionalna krvarenja iz uterusa. Dotle redovne i po

koliĉini i trajanju uredne menstruacije postaju neredovne, ĉešće ili rjeĊe, oskudne su ili

preterano obilne po koliĉini, i traju kraće vrijeme ili su produţene. Javljaju se ĉesto

klimakteriĉne menometroragije. Ljekar treba da je oprezan i ukoliko takvo stanje potraje,

treba da kod ţene izvrši eksplorativnu kiretaţu i materijal pošalje na histološki pregled, jer u

to ţivotno doba moţe da se javi rak tela uterusa i da se krije iza klimakteriĉnih tegoba i

simptoma. Ova neuredna krvarenja traju kraće ili duţe vrijeme, obiĉno po nekoliko meseci do

godinu dana, a nekad i duţe, pa posle toga definitivno prestaju. Time ujedno nastupa i

menopauza, a uporedo sa tim znatno se smanjuje luĉenje estrogena u jajnicima. Njihova

izluĉena koliĉina tako je niska da ne moţe više da utiĉe na razvoj endometrijuma niti da

izaziva cikliĉne promjene na njemu. Ovo utoliko prije što u jajniku nema stvaranja

ţutog tela niti produkcije progesterona. To je hipoestrogena faza klimakterijuma

karakteristiĉna za doba postmenopauze, u toku koje mogu da se jave organske,

neurovegetativne i psihiĉke promjene. Ţene ĉesto postaju gojazne. Naslage masti gomilaju se

preteţno na bedrima, butinama i nogama. Prestankom funkcije jajnika pojaĉava se funkcija

www.belimantil.info

21

nadbubrega, pa se kao posljedica toga kod mladih ţena javlja tendencija pojaĉane kosmatosti,

naroĉito u predelu brade i brkova.

U to vrijeme, naroĉito dok je u hipofizi pojaĉano luĉenje gonadostimulina, javljaju se znaci

poremećaja u vegetativnoj sferi. Izvjesne ţene osećaju tahikardiju, probode u predelu srca,

mravinjanje pod koţom, povremene vrele talase koji im zapljuskuju lice, lako se znoje. Kod

nekih moţe da se javi povišenje arterijskog krvnog pritiska, koji posle izvjesnog vremena

spontano spada na nonnalu. Kod drugih, relativno malobrojnih, dolazi do trajno povišenog

krvnog pritiska. Doskora su vegetativne smetnje u klimakterijumu objašnjavane uticajem

gonadotropina na vegetativni sistem organizma ţene. Sada, pak, postoji teţnja da se to objasni

nedostatkom estrogena i lošom adaptacijom organizma na nedostatak ovog hormona.

Mnoge ţene se teško mire sa gašenjem ovarijalne funkcije. Postaju zabrinute, zamišljene i

nesrećne. Sklone su lakom i bezrazloţnom menjanju raspoloţenja. Razdraţljive su i ĉesto

sklone plaĉu. Kod retkih mogu da se jave i prava depresivna stanja. Kod znatnog broja ţena

menopauza protiĉe neosetno sa slabo izraţenim, gotovo nezapaţenim simptomima. RjeĊe,

neugodni simptomi klimakterijuma mogu biti tako naglašeni i neprijatni da je neophodno

preduzeti izvjesno leĉenje i ţenama olakšati tegobe. Kod lakših sluĉajeva obiĉno je dovoljno

peroralno davanje sedativnih sredstava. U teţim sluĉajevima moţe se pored sedativa davati

vitamin E ili se ĉak mora sprovesti hormonsko leĉenje. Neugodne manifestacije i simptomi,

koji se javljaju u toku klimakterijuma kod velikog broja ţena, uglavnom iz domena

poremećaja vegetativnih funkcija, doskora su se pripisivale delovanju velikih koliĉina

gonadotropnih hormona koje u to vrijeme kompenzatomo luĉi prednji reţanj hipofize. Prema

novijim shvatanjima, meĊutim, oni su posljedica nedostatka estrogena, ĉije su koliĉine u

organizmu ţene posle menopauze izvanredno male.

Zbog toga se, ako su tegobe znatnije izraţene i ako u većoj meri remete psihiĉku i fiziĉku

ravnoteţu ţena, i terapija usmerava u pravcu supstitucije hormona koji nedostaje, odnosno

ĉija se produkcija u organizmu ţene naglo smanjila, a samim tim i ka suzbijanju dejstva

hormona prednjeg reţnja hipofize, koji se u to vrijeme luĉi u vrlo velikim ko

liĉinama. U tu svrhu daju se povremeno male doze estrogena koje nisu u stanju da izazovu

znatnije promjene na endometrijumu, ali su ipak dovoljne da smanje neugodne simptome

klimakterij uma i pomognu organizmu ţene da se postepeno adaptirana novu hormonsku

situaciju. Osim toga, estrogeni se mogu davati i u kombinaciji sa testosteronom.

U našoj zemlji proizvodi se kombinovani preparat Estrotest, koji se daje jednom sedmicno

izvjesno vrijeme i sa kojim se postiţu zadovoljavajući rezultati.

www.belimantil.info

22

Treće poglavlje

FIZIOLOGIJA TRUDNOĆE

OploĊenje (koncepcija) Pod oploĊenjem podrazumevamo spajanje spermatozoida sa zrelom jajnom ili jajnim ćelijama

ţene. Preciznije reĉeno, oploĊenje ili koncepcija podrazumeva dva sukcesivna procesa koji se

u to vrijeme odigravaju u polnim organima ţene:

impregnaciju - prodiranje spermatozoida u jajnu ćeliju

konjugaciju - stapanje jedara spermatozoida i jajne ćelije

U nezreloj jajnoj ćeliji broj hromozoma je diploidan kao i u ostalim ćelijama ljudskog

organizma i iznosi 2 puta po 23. Sazrijevanjem jajne ćelije dešava se redukcija broja

hromozoma što se ostvaruje deobama sazrevanja. Ukupno ima dve ovakve deobe.

Prva deoba sazrevanja predstavlja mejotiĉnu deobu pri kojoj nastaju

o normalna jajna ćelija i

o polarno telo - veoma mala ćelija, sa vrlo oskudnom citoplazmom.

U prvoj deobi prije podele ćelije ne udvostručuje se broj hromozoma tako da njenom

deobom dobijene ćelije imaju haploidan broj hromozoma. Dakle, u prvoj deobi

izvršena je redukcija broja hromozoma na polovinu.

Druga deoba sazrevanja odvija se po tipu mitoze pri ĉemu broj hromozoma ostaje

haploidan. Kao njen rezultat proistiĉe malo polarno telo sa oskudnom koliĉinom

citoplazme i prava zrela jajna ćelija sa haploidnim brojem hromozoma svedenim na

polovinu. Ovakva jajna ćelija naziva se gamet. Kada se spoje muška i ţenska polna

ćelija nastaje oploĊena jajna ćelija ili zigot, sa 23 para hromozoma

Iz jajnika ovulacijom osloboĊena zrela jajna ćelija još uvek je okruţena ćelijama zrnastog

breţuljka i korone radijate. Tek kada dospe u jajovod, prije susreta sa spermatozoidom, jajna

ćelija izgubi ovaj ćelijni omotaĉ, i to manje mehaniĉkim putem, a mnogo više dejstvom

enzima. Ovaj proces denidacije, iako nije uslov za oploĊenje, ipak se po pravilu dešava prije

prodiranja spermatozoida u jajnu ćeliju.

Sam ĉin oploĊenja odigrava se na sledeći naĉin.

Ovulacijom iz De Grafovog folikula, u trbušnu duplju, dospelu zrelu jajnu ćeliju

prihvataju fimbrije i uvlaĉe je u lumen jajovoda.

Ukoliko je tih dana ţena imala polne odnose, u vaginu izliveni spermatozoidi, svojim

aktivnim kretanjem, verovatno privuĉeni hemotaksom, a ponekad potpomognuti i

aspiracionim pokretima uterusa u momentu kada ţena doţivljava orgazam, prodiru

naviše kroz cerviks u materiĉnu duplju, a iz nje dalje u lumen jajovoda u susret zreloj

jajnoj ćeliji.

U jajovodu jajnu ćeliju sreću spermatozoidi, opkole je sa svih strana i nastoje da

prodru u nju. To se obiĉno dešava u ampularnom delu jajovoda. Od svih

spermatozoida samo jedan uspeva da probije spoljasnju opnu jajne ćelije i da prodre u

nju. Istog momenta spoljna površina ćelije se zgusne, te stvara za ostale

spermatozoide neprobojnu membranu. Prilikom prodora u jajnu ćeliju, prema ranijim

shvatanjima, rep spermatozoida otpada i ostaje izvan nje, dok po novijim

shvatanjima, ne samo glava i vrat, nego i rep spermatozoida dospeva u jajnu ćeliju.

Sadrţaj spermatozoida i jedro jajne ćelije se izmešaju, pa se uskoro,

Posle relativno kratke faze prividnog mirovanja, oploĊena jajna ćelija podeli na dve.

Kasnijim deobama broj ćelija stalno se udvostniĉava po geometrijskoj progresiji .

Na taj naĉin, od oploĊene jajne ćelije, koja za sve to vrijeme putuje kroz jajovod, stvara se

loptasta formacija, koja pod mikroskopom po izgledu podseća na kupinu, pa se zato naziva

morula (kupina). Ona je sastavljena iz zbijenih ćelija koje se i dalje umnoţavaju. Pri tome se

www.belimantil.info

23

veliĉina celokupne formacije ne povećava, no su novonastale ćelije posle svake deobe

proporcionalno manje od ćelija od kojih postaju. Time je obezbeden prolaz oploĊene jajne

ćelije kroz jajovod. Treba podvući takode da se deobe oploĊene jajne ćelije u poĉetku ne

dešavaju odviše brzo. Prva deoba odigrava se tek u toku prva 24 ĉasa. U toku putovanja jajne

ćelije kroz jajovod deobe se nastavljaju relativno sporo, tako da oploĊena jajna ćelija dospeva

u matericu u stadijumu morule sa otprilike ukupno 12 ćelija. Putovanje oploĊene jajne ćelije

je pasivno, to jest ne odigrava se njenim aktivnim kretanjem, već nju nosi vodena struja koju

stvaraju treplje cilindriĉnog epitela jajovoda i peristaltiĉki pokreti tuba. Zbog peristaltiĉkih

pokreta kretanje jajne ćelije nije kontinuirano prema materiĉnoj šupljini već pokazuje

znakove kolebanja, to jest, povremeno dolazi i do njenog retrogradnog pomeranja. Ovo

putovanje otprilike traje oko 3 dana, i tada, kroz materiĉno ušće oploĊena jajna ćelija

dospeva u materiĉnu šupljinu.

IMPLANTACIJA Implantacija predstavlja aktivnu funkciju oploĊenog jajeta, prvenstveno njegovog trofoblasta.

Kada stigne u materiĉnu duplju, oploĊena jajna ćelija ne usadi se odmah u njenu sluzokoţu.

Umjesto toga u njoj se ubrzava proces deobe i za 2-3 dana, koliko se otprilike neusaĊena

zadrţi u materici, oploĊena jajna ćelija od morule postaje blastocista, odnosno u njenoj

ćelijnoj masi koja se uvećava na raĉun umnoţavanja broja ćelija deobom stvara se prvobitna

šupljina.

U to vrijeme, pod dejstvom citolitiĉkih enzima koji se u njoj luĉe, ova formacija najpre

prianja za endometrijum, a odmah zatim razara njegov površinski sloj i zaroni u njegovu

dubinu. Ovaj proces naziva se implantacija ili nidacija. Proces usadivanja oploĊenog jajeta

traje nekoliko dana.

Mjesto gdje oploĊena jajna ćelija prodire u endometrijum posle njene nidacije zatvara se

ĉepom, koji se sastoji od nekrotiĉnih ćelija decidue, fibrina i koagulisane krvi. Uskoro ĉep

biva zamenjen kapsularnom deciduom.

Implantacija se najĉešće vrši u deciduu prednjeg ili zadnjeg zida tela uterusa, gdje se kasnije

iz bazalnog dijela decidue i ĉupastog horiona stvara posteljica. Svakako da pri tome igraju

ulogu najizraţenije decidualne promjene na sluzokoţi toga dijela uterusa, kao i dobra

snabdevenost krvnim sudovima.

Protiv preterane agresivnosti oploĊene jajne ćelije u predelu granice prodiranja u

endometrijum nastupa odbrambeni mehanizam majke. Donji sloj bazalne decidue odupre se

razaranju citolitiĉkim fermentima oploĊenog jajeta i on kasnije sa ĉupastim horionom ulazi u

sastav posteljice. Na mestu prodiranja ĉupica u deciduu stvara se hijalnizirana opna koja

spreĉava dalje prodiraranje ĉupica i koja se naziva Nitabušina membrana.

DECIDUA Dejstvom progesterona, promenjena sluzokoţu uterusa u koju se usadila oplođena jajna

ćelija. Decidua je u stvari zadebljan endometrijum sa rastresenim vezivom u kome se sreću

uvećane, svetle, poliedriĉne i vretenaste ćelije sa obilnom citioplazmom koja okruţuje jedro.

To su takozvane decidualne ćelije, koje su u stromu razmještene u vidu mozaika.

Ţlezde endometrijama su proširenog lumena. Njihove su ivice neravne, ĉesto nazupĉene,

šupljina je ispunjena otpalim apikalnim krajevima cilindriĉnih ćelija bogatih glikogenom.

Rastresenost endometrijuma i bogatstvo glikogenom treba da obezbede usadivanje oploĊene

jajne ćelije i njenu ishranu u prvim danima trudnoće. Prema usaĊenoj oploĊenoj jajnoj ćeliji,

odnosno prema zaĉetku, razlikujemo tri dijela decidue.

Bazalna decidua (decidua basalis) - Dio na koji naleţe oploĊena jajna ćelija. Od nje i

od ĉupastog horiona pri kraju trećeg meseca trudnoće nastaje posteljica.

Kapsulama decidua (decidua capsularis) - Dio decidue koji obavija zaĉetak prema

materiĉnoj duplji.

Parijetalna (prava) decidua (decidua parietalis s. decidua vera) - sav ostali dio

www.belimantil.info

24

decidue koji oblaţe unutrašnju površinu uterusa

Sa porastom ovuluma sve se više ispunjava materiĉna šupljina i odiţe kapsulama decidua. Pri

kraju trećeg meseca kada zaĉetak toliko naraste da potpuno ispuni materiĉnu šupljinu,

kapsulama i parijetalna decidua spajaju se jedna sa drugom.

Razvoj oploĊenog jajeta i ostali delovi ovuluma Od momenta oploĊenja i usadivanja oploĊene jajne ćelije u deciduu uterusa nastaje trudnoća,

a u usaĊenoj formaciji nastaloj od jajne ćelije uskoro se formira začetak (embrion).

U najranijem stadijumu razvoja ova formacija nazvana OVULUM predstavlja kompaktnu

loptastu tvorevinu sastavljenu iz umnoţenih ćelija i pod mikroskopom daje sliku kupine.

Uskoro se u njoj diferenciraju spoljašnji sloj, nazvan trofoblast, i sloj ćelija u unutrašnjosti

loptice, nazvan embriobiast. IzmeĊu trofoblasta i embrioblasta, koji se postavlja ekscentriĉno

prema jednom polu zaĉetka, nastaje šupljina blastociste, a cijela tvorevina naziva se

blastocistom. Uskoro se u samom embrioblastu stvaraju dve šupljine, gornja amnionska i

donja, takozvana ţumancentna kesa.

TROFOBLAST. — Trofoblast predstavlja spoljašnji sloj ovuluma koji dolazi u direktan kontakt

sa deciduom. On sluţi za obezbedenje ishrane ovuluma, u njegovim ćelijama stvaraju se

fermenti, koji omogućavaju implantaciju oploĊene jajne ćelije, i hormoni, neophodni za

odrţavanje i razvoj trudnoće. Od trofoblasta u toku razvoja ovuluma stvara se spoljna plodna

opna, a od dijela na bazalnoj decidui nastaje posteljica. Uskoro po implantaciji oploĊene jajne

ćelije na trofoblastu se razlikuju u dva sloja

Sinciciotrofoblast – spoljašnji sloj gdje su ćelije kao plazmodiĉne mase posejane

jedrima

Citotrofoblast - unutrašnji sloj ćelija, krupne, svetle i mnogougaone ćelije

(langhansove ćelije). Nekoliko dana po usadivanju u ćelijama Langhansovog sloja

poĉinje da se stvara horionski gonadotropin, ĉije se prisustvo u mokraći trudnice

koristi za izvoĊenje bioloških i imunoloških testova trudnoće, odnosno za rano

dokazivanje trudnoće.

Ćelije trofoblasta se brzo umnoţavaju te uskoro dolazi do njihovog nabiranja, odnosno

stvaranja ĉupica na spoljašnjoj površini embriona. U prvo vrijeme ĉupice su sastavljene samo

iz plazmodiĉnog spoljašnjeg i ćelijnog unutrašnjeg sloja. To su primarne čupice. Uskoro

zatim, u njih urasta mlado vezivno tkivo mezoblasta i tada ih nazivamo sekundarne čupice.

Kada u ĉupice urastu krvni kapilari i kada se uspostavi placentni krvotok, zovu se tercijalne

čupice.

U poĉetku, spoljna plodova opna (horion ili ĉupanica) obrasla je na cijeloj svojoj površini

ĉupicama. Kasnije, na većem delu horiona, ĉupice atrofišu i zadrţavaju se samo prema

bazalnoj decidui. Dio plodove opne na kome su ĉupice atrofisale naziva se goli (chorion

laeve), a dio na kome su se saĉuvale ĉupasti horion (chorion frondosum).

Ishrana oplođene jajne ćelije. — OploĊena jajna ćelija u toku svoga razvoja prolazi kroz tri

faze ishrane.

AUTOTROFNI stadijum ishrane - odmah po oploĊenju, oploĊeno jajašce hrani se

rezervnim materijama iz svoje protoplazme. To traje prvih dok oploĊena jajna ćelija

ne dospe do materiĉne duplje i ne usadi se u njenu sluzokoţu.

HISTOTROFNI ili citotrofni stadijum - po usaĊvanju u deciduu, oploĊena jajna ćelija

koristi glikogen i ostale sastojke razorene decidue, koje upija celom svojom

površinom.

www.belimantil.info

25

HEMOTROFNI stadijum ishrane - embrion svojim ĉupicama otvara krvne sudove

uterusa i iz krvi, izlivene u krvna jezerca, preko svojih ĉupica koristi hranljive

sastojke, i to najpre preko alantoidnog, a kasnije preko posteljiĉnog krvotoka

EMBRIOBLAST — Embrioblast je na poĉetku predstavljen embrionalnim ĉvorom koji se

nalazi na unutrašnoj strani trofoblasta, ekscentriĉno postavljen, nasuprot šupljini blastociste.

U to vrijeme, ili neposredno prije toga, došlo je do implantacije oploĊene jajne ćelije u

deciduu.

Uskoro po implantaciji na embrionalnom ĉvoru nastaje diferenciranje na primitivni ektoderm

i na primarni endoderm, U to vrijeme mezoderm se razvija izvan embrionalnog ĉvora

polazeći sa unutrašnje strane trofoblasta. Pri tome mlado vezivno tkivo ekstraembrionalnog

mezoderma u vidu magma reticulare ispunjava šupljinu blastociste okruţujući embrionalni

ĉvor sa zaĉetkom amnionske Šupljine i sa primarnom ţumancentnom kesom.

Uskoro zatim, u ekstraembrionalnom mezodermu javlja se šupljina koja se sve više širi i koja

ga predvoji na dva sloja, od kojih jedan potisne mezoderm uz unutrašnju stranu trofoblasta

(somatopleuralni sloj), a drugi uz ţumancentnu kesu (splanhipleuralni sloj). Prva šupljina

naziva se ekstraembrionalna celomska duplja i ona je privremenog karaktera. Celomskom

šupljinom potisnuta primarna ţumancetna kesa sa unutrašnje strane biva obloţena slojem

ćelija endoderma i u tom stadijumu postaje sekundarna.

Dalji korak u razvoju vrši ektoderm, odnosno amnionska šupljina koju ograniĉavaju njegove

ćelije. Amnionska šupljina se sve više širi boĉno i prema periferiji zaposedajući prostor koji je

pripadao celomskoj duplji. Gornja strana ektoderma pribliţava se unutrašnjoj površini

trofoblasta, dok se najzad ne spoji sa njime. Na taj naĉin iz ovog dijela ektoderma stvara se

unutrašnja plodova opna ili amnion. Šireći se dalje amnionska šupljina potiskuje donji zid

ektoderma, ĉiji se boĉni zidovi sa suprotnih strana pribliţavaju jedan drugome, pri ĉemu se

šupljina blastociste smanjuje da bi na kraju potpuno nestala. U tom stadijumu embionalni

ĉvor u vezi je sa trofoblastom preko koga dobij a hranijive materije pomoću vezivnog stuba,

ekstraembrionainog mezodenna, ĉiji se vezivnotkivni elementi uvlaĉe izmeĊu dva prvobitna

klicina lista, ektoderma i endoderma i na taj naĉin stvaraju treći klicin list, embrionalni

mezoderm. U ovom momentu razvoja donji zid ektoderma potpuno je obuhvatio mezoderm i

endodenn. Ventralnim delom endoderm je u vidu primarnog creva u vezi sa ostatkom

ţumancetne kese. Iz kaudalnog dijela primarnog creva prema vezivnotkivnoj vrpci iz koje će

se stvoriti pupĉanik, polazi jedan šuplji organ, koji se naziva alantois. U tom stadijumu

razvoja stvara se primarni krvotok ovuluma koji obuhvata krvne sudove tercijarnih ĉupica,

koje preko vezivnotkivne vrpce spoji sa krvnim sudovima alantoisa, ţumancetne kese i

zaĉetka. Uskoro zatim alantois i ţumancetna kesa atrofišu, a njihovi rudimenti ulaze u sastav

pupĉanika koji nastaje iz vezivnotkivne vrpce omotane amnionskom opnom i snabdevene

krvnim sudovima, koji spajaju krvotok posteljice sa krvotokom ploda. Kao krajnji rezultat iz

tri klicina lista nastao je zaĉetak na kome se spolja nalaze delovi tela nastali od ektoderma, u

sredini iz mezoderma i unutra od endoderma. Na taj naĉin, dok, kao što smo pomenuli,

iz gornjeg dijela ektoderma nastaje unutrašnja plodova opna,

iz njegovog donjeg dijela postaju pokrovni omotaĉ ploda, odnosno koţa, zatim kosa,

nokti, znojne i lojne ţlezde i nervni sistem.

Iz srednjeg klicinog lista, mezoderma, nastaju kostur i sva ostala potporna tkiva, srce i

krvni sudovi, krvni elementi,

a iz unutrašnjeg klicinog lista endoderma stvara se digestivni aparat sa velikim

trbušnim ţlezdama koje uĉestvuju u digestiji.

Embriogeneza, krajem trećeg meseca, odnosno organogeneza, završava se i od tada se zaĉetak

zove plod ili fetus. Na njemu i u njemu formirani su i mogu da se razlikuju svi organi koje

poseduje i odrasla jedinka. U to vrijeme na ovulumu razlikujemo posteljicu, pupĉanik,

plodove ovojke, plodovu vodu i sam plod.

www.belimantil.info

26

Posteljica Posteljica (placenta) je organ ovuluma koji se stvara krajem trećeg meseca iz čupastog

horiona i bazalne decidue. U to vrijeme, po implantaciji oploĊene jajne ćelije, na mestu

usaĊivanja, dejstvom enzima ćelija trofoblasta otvaraju se sitne materiĉne vene i stvaraju se

najpre male lakune, koje se meĊusobno spajaju (to su budući intervilozni prostori) i

ispunjavaju krvlju iz otvorenih materiĉnih vena. Kasnije se u lakunama otvaraju i ogranci

arterija i kroz njih se uspostavlja spora cirkulacija krvi. Krv se iz otvorenih arterija izliva u

široke intervilozne prostore i postepeno i usporeno struji prema otvorenim materiĉnim

venama, preko kojih se ponovo vraća u krvotok majke. To se dešava u fazi hematotrofne

ishrane oploĊenog jajeta. Pri usadivanju, ĉupice trofoblasta prodiru kroz kompaktan sloj

decidue i dospevaju do spongioznog sloja gdje se najveći broj ĉupica zaustavlja i plovi u

lakunama ispunjenim krvlju. To su resorpcione čupice preko kojih se vrši razmena materija,

one plove u lakunama – povijaju se u strujanju krvi. U spongioznu deciduu urasta samo manji

broj ĉupica koje priĉvršćuju posteljicu za zid uterusa i koje se zbog toga nazivaju fiksacione

čupice.

IzmeĊu pojedinih kotiledona od unutrašnje površine uterusa polaze prema posteljici vezivne

pregrade ili septa. Danas se smatra da u toku kontrakcija uterusa ne dolazi do zastoja

krvotoka u njoj, kao kod spuţve po prestanku stezanja pri ceĊenju, već nastaje zatvaranje

nekih materiĉnih vena spolja pa se prekida oticanje venske krvi iz interviloznih prostora. To

usporava i oteţava oksigenaciju krvi, te se zbog toga u vrijeme trajanja materiĉnih kontrakcija

mogu naći i znaci prolazne patnje ploda.

Pri kraju trudnoće posteljica je najĉešće oblika somuna, teška oko 500 gr, sa preĉnikom od 16

do 20 cm, debljine u središnom delu 2-3 cm. Sastavljena je iz 16 do 20 kotiledona. Strana

okrenuta plodu (pars foetalis) pokrivena je amnionom, glatka i sjajna. Sa nje polazi pupĉana

vrpca. Strana okrenuta materici (pars matema) je reţnjevita, tamno crvene boje, glatke

površine,

GRAĐA POSTELJICE. — Osnovna jedinica posteljice je ĉupica. Površina ĉupice je pokrivena

jednim redom ćelijske mase u kojoj su, bez jasnih ćelijskih granica, rasejana jedra. Taj sloj

naziva se sincicium. Drugi, unutrašnji sloj ĉupica, sastavljen je iz velikih, svetlih mnogouglih

ćelija, takozvanih Langhansovih ćelija koji je bogato je zastupljen sve do ĉetvrtog meseca

trudnoće. Otada ovaj sloj išĉezava. Kroz sredinu ĉupice prolazi krvni kapilar, a izmeĊu njega i

opisanog površinskog sloja ĉupice nalazi se vezivno tkivo. Zid ĉupice, u stvari, predstavlja

membranu koja razdvaja krvotok majke od krvotoka ploda. Manji broj ĉupica je urastao u

matericu i priĉvršćuje posteljicu za matericu. To su fiksacione ĉupice.

FUNKCIJA POSTELJICE. Ona uglavnom uĉestvuje u razmeni materija izmeĊu majke i ploda,

štiti plod od infekcije i stvara hormone neophodne za odrţavanje trudnoće. Na taj naĉin

posteljica vrši ulogu pluća, bubrega, gastrointestinalnog trakta i endokrinih ţlezda zaĉetka.

Posteljica vrši i sekretomu funkciju. Ona je, u stvari, ţlezda sa unutrašnjim luĉenjem. Luĉenje

hormona poĉinje još u ĉupicama i prije nego što je posteljica formirana kao organ. U tom

periodu luĉe se naroĉito horionski gonadotropini koji se odstranjuju preko bubrega trudnice,

te ih u velikoj koliĉini ima u njenoj mokraći. Gonadotropni hormon posteljice po dejstvu

veoma je sliĉan gonadostimulinu B, to jest on ubrzava nastajanje ovulacije i pomaţe stvaranje

ţutog tela. Ova ĉinjenica se koristi za rano dokazivanje bioloških ili imunoloških testova.

Smatra se da se horionski gonadotropin luĉi u Langhansovom sloju ĉupica. Ovaj hormon

poĉinje da se luĉi odmah po implantaciji oploĊene jajne ćelije, još u stadijumu blastociste, a

maksimum luĉenja postiţe se izmeĊu desete i dvanaeste sedmice trudnoće. Praćenje nivoa

horionskog gonadotropina u organizmu trudnice jedan je od indikatora stanja u kome se

trudnoća nalazi. Pad vrednosti gonadotropina predstavlja loš prognostiĉki znak, odnosno

ukazuje na mogućnost intrauterinog uginuća ovuluma i spontanog prekidanja trudnoće.

Osim gonadotropina, ĉupice posteljice luĉe još jedan hormon proteinske grade koji se naziva

placentni laktogen i koji je, po nekim autorima, veoma sliĉan hormonu rasta. Praćenje

www.belimantil.info

27

krivulje izluĉivanja ovog hormona, koja se u toku razvoja ploda postepeno penje naviše,

takode moţe da posluţi kao indikator normalnog razvoja trudnoće.

Poznato je takode da već od svog formiranja posteljica u znatnoj koliĉini luĉi progesteron,

koji smanjuje osetljivost gravidne uterusa na spoljašnje i unutrašnje draţi i time odrţava

trudnoću. Na taj naĉin posteljica od trećeg meseca trudnoće preuzima ulogu žutog tela

jajnika. Progesteron se luĉi sve do kraja trudnoće. Smatra se da ga luĉe ćelije sincicijalnog

sloja ĉupica. Osim pomenutih hormona, u posteljici se već od njenog postanka produkuje

estrogen u znatnim koliĉinama. Od estrogenih hormona u najvećoj koliĉini kod trudnice luĉi

se estriol, ĉije se prisustvo dokazuje u mokraći trudnice. Njegovo luĉenje naroĉito je znaĉajno

u drugoj polovini trudnoće i doziranje estriola u to vrijeme mnogi autori koriste kao

prognostiĉki znak o stanju ploda i izgledima za odrţavanje trudnoće. Pred sam poroĊaj u

organizmu trudnice zapaţa se nagao pad estrogena. Isto se zapaţa i prije nastajanja spontanog

abortusa. Zbog toga se smatra da nagao pad estrogena ukazuje na neposredno predstojeći

prekid trudnoće, bilo da se radi o poroĊaju ili, pak, o spontanom abortusu.

Poznato je, osim toga, da posteljica luĉi i druge, još nedovoljno ispitane i nediferencirane

produkte, prvenstveno iz grupe ketosteroida. Oboljenje posteljice i nepravilnosti u njenoj

funkciji kao posledicu, izmeĊu ostalog, imaju i poremećaj u luĉenju hormona. U stvari, svaka

nepravilnost u njenoj hormonskoj funkciji predstavlja ogledalo stanja trudnoće.

Kako se horionski gonadotropin i progesteron sintetizuju iskljuĉivo u horionskim ĉupicama

placente, to smanjene vrednosti ovih hormona u organizmu trudnice ukazuju na

insuflcijenciju same posteljice. U isto vrijeme, ako do njega doĊe, pad vrednosti estriola

predstavlja ne samo znak insuficijencije placente, već je takode i vaţan dokaz o postojanju

izvjesnih poremećaja u samom plodu, jer u sintezi estriola, pored horionskih ĉupica posteljice,

neophodno je i uĉešće nadbubreţnih ţlezda fetusa. Prema tome, smanjene vrednosti estrogena

su posljedica insuficijencije fetoplacentne jedinice kao celine, te predstavljaju gori

prognostiĉki znak od nedovoljne produkcije progesterona u izvjesnoj fazi trudnoće.

Placenta previa - Kao što smo već spomenuli, posteljica se najĉešće razvija na prednjem ili

zadnjem zidu tela uterusa, gdje se obiĉno i usadi oploĊena jajna ćelija, a rjeĊe prema

rogovima. Takvo stanje naziva se normalno usaĊena posteljica. Desi li se, meĊutim, da je

njena donja ivica manje od 7 cm udaljena od unutrašnjeg ušća, onda se radi o nisko usaĊenoj

posteljici. Posteljica moţe biti usaĊena na donjem segmentu uterusa, tj. segmentu koji dilatira

u toku poroĊaja, pa ĉak moţe da svojom ivicom dopre do unutrašnjeg ušća ili da ga delimiĉno

ili potpuno zatvara. Ponekad, mada izvanredno retko, jedan dio posteljice moţe ĉak da proĊe

kroz unutrašnje ušće grlića i da se usadi na sluzokoţu cerviksa uterusa. U svakom od ovih

sluĉajeva nisko usaĊena posteljica se nalazi na putu kojim plod treba da proĊe pri svom

izlasku iz uterusa u toku poroĊaja ili abortusa, pa se takva posteljica naziva posteljica

prethodnica, odnosno placenta praevia. Ovako usaĊena posteljica predstavlja veliku opasnost

po ţivot majke i o njoj će biti govora u posebnom poglavlju.

Pupĉana vrpca ploda Pupčana vrpca ploda (FUNICULUS UMBILICI) jeste organ koji spaja posteljicu sa plodom.

Kroz pupĉanik se obavlja krvotok izmeĊu posteljice i ploda. Zajedno sa porastom i razvojem

ploda raste i pupĉanik u duţini, i postaje sve deblji, sve do pred kraj trudnoće kada postigne

definitivne dimenzije. Kod donesenog deteta pupĉanik je debljine malog prsta i dug je oko 50

cm. Spolja je obmotan amnionom, a kroz njegovu sredinu prolaze krvni sudovi, i to dve

arterije i jedna vena. IzmeĊu sudova i amnionske opne nalazi se pihtijasto vezivno tkivo

(Vartonova pihtija). Pupĉanik se krajem prema posteljici usaĊuje na stranu okrenutu plodu.

Najĉešća je centralna insercija pupĉanika (insertio centralis), rjeĊe paracentralna (insertio

paracentralis) i iviĉna (insertio marginalis), a vrlo retko se pupĉana vrpca ne usaĊuje na

samu posteljicu već na ovojke, pa sa ovojaka razgranati krvni sudovi prelaze na posteljicu.

www.belimantil.info

28

Ovakvo usadivanje pupĉane vrpce naziva se insertio velamentosa. Ono moţe biti uzrok

razliĉitih komplikacija, prvenstveno krvarenja ploda zbog oštećenja sudova pupĉanika.

Plodovi ovojci, plodova voda Plodovi ovojci (VELAMENTA FOETUS). To su opne koje tesno naljeţu na unutrašnju površinu

uterusa i zatvaraju jajolik prostor ispunjen plodovom vodom u kojoj plovi plod. Razlikujemo

spoljašnju plodovu opnu (chorion) i unutrašnju (amnion). One su priljubljene jedna uz

drugu, razdvojene samo oskudnim rastresitim tkivom. Celovitost opni omogućava oĉuvanje

plodove vode, a time i oĉuvanje trudnoće.

Vodenjak. — Na poĉetku poroĊaja, u doba širenja, dio plodove vode i ovojaka, koji se nalaze

iznad unutrašnjeg ušća uterusa, odnosno, ispred prednjaĉećeg dijela ploda klinasto se uvlaĉi i

potpomaţe dilataciju cervikalnog kanala. Ovaj dio plodovih ovojaka i plodove vode naziva se

vodenjak. Njemu je ranije pripisivana velika uloga u poroĊaju, posebno u dilataciji

cervikalnog kanala i spoljnog ušća uterusa. Celovitost vodenjaka, odnosno plodovih ovojaka

ĉuva integritet plodove vode, omogućava normalne intrauterine pokrete ploda i štiti ga od

ascedentne infekcije u toku trudnoće i poroĊaja.

Spontano prskanje ili namemo otvaranje vodenjaka, ili prskanje plodovih opni na nekom

drugom mestu uzrokuje oticanje plodove vode i time retrakciju mišićnog zida uterusa oko

ploda, a uskoro zatim pojavu materiĉnih kontrakcija i, po pravilu, dovodi do prekida trudnoće.

Moţe se, meĊutim, izuzetno dogoditi da se trudnoća i posle prska nja vodenjaka odrţi i iznese

do kraja. U takvoj situaciji za sve vrijeme trajanja trudnoće i plodu i majci preti opasnost od

infekcije.

Plodova voda (LIQUOR AMNII). To je manje ili više bistra, providna ili lako zamućena teĉnost

koja se nalazi izmeĊu plodovih ovojaka i ploda. Ona predstavlja protivteţu tonusu

materičnog mišića, štiti plod od udara i srašćenja sa amnionom i omogućava mu

pokretljivost. Smatra se da se plodova voda uglavnom stvara u amnionu i dokazano je da se

ona stalno obnavlja i resorbuje.

Sastav i kvalitet plodove vode u velikoj meri zavise od starosti trudnoće. Dok u poĉetku

trudnoće na sastav plodove vode uglavnom utiĉe samo majka, sa napredovanjem trudnoće, na

njen sastav sve više utiĉe i plod. Pri kraju trudnoće u plodovoj vodi, pored ostalog, nalaze se

epitelne ćelije koţe ploda, dlaĉice i gromuljice sirastog maza, deskvamisane ćelije amniona,

gromuljuce mekonijuma, soli mokraćne kiseline, vitamini i fermenti.

Pri kraju trudnoće koliĉina plodove vode je izmeĊu 1000 i 1200 g. Kod prenesene trudnoće

smanjuje se koliĉina plodove vode, a ako je plod intrauterino ugroţen, onda se plodova voda

zamućuje i bogata je, izmeĊu ostalog, bilirubinom i urobilinogenom.

Plod (foetus) Plodom nazivamo zaĉetak posle trećeg meseca trudnoće kada je organogeneza u potpunosti

završena. Plod se razvija relativno brzo u materici. Njegov rast u duţini izraĉunava se tako

duţina = (broj meseci)2. Tako se dobija da je začetak od mjesec dana dug l cm, od dva meseca 4,

od tri 9, od četiri 16, od pet meseci 25 cm.

duţina ploda = (broj meseci) x 5 za plod star šest meseci pa nadalje. Tako je plod na

kraju šestog lunamog meseca dug 30 cm, sedmog 35, osmog 40, devetog 45 i desetog 50 cm.

Istovremeno, sa rastom u duţinu, plod dobija i u teţini a sa rastom i razvojem ploda u

intrauterinom ţivotu postepeno otpoĉinju u izvjesnoj meri i funkcije pojedinih organa ploda.

Pri kraju trećeg meseca zaĉetak je dugaĉak 9 cm, a teţak 20 g. Svi njegovi organi su

formirani, pol je diferenciran, i on po spoljnom izgledu liĉi na ĉoveka.

Pri kraju ĉetvrtog meseca intrauterinog ţivota plod je dug oko 16 cm, a teţak oko

120 g. Plod se pokreće u materici, te trudnica povremeno oseti njegove pokrete. Ti

www.belimantil.info

29

pokreti su slabi i nekarakteristiĉni, te ih trudnica oseća kao kretanje creva, odnosno

kao neku vrstu pretakanja. Tek u kasnijim mesecima pokreti ploda postaju snaţni,

tako da ponekad mogu stvarati utisak ĉak i neprijatnih udara. Paţljivom

auskultacijom preko trbušnog zida već mogu da se ĉuju srĉani tonovi ploda. Na koţi

poĉinju da se javljaju malje.

Na kraju petog meseca plod je dug 25 cm, a teţak 250 g. Koţa ploda je crvena.

Potkoţno masno tkivo poĉinje da se razvija. Na prstima nogu i ruku pojavljuju se

nokti, a na lobanji prvi zaĉeci kose.

Pri kraju šestog meseca plod je dug oko 30 cm, a teţak oko 650 g. Još uvek je

mršav, jer je potkoţno masno tkivo nedovoljno razvijeno. Koţa mu je pokrivena

maljama. Kosa je bolje izrasla.

Pri kraju sedmog meseca plod je dug 35 cm, a teţak od 1000 do 1200 g. Koţa mu je

jasno crvene boje, smeţurana kao u starca. Po ţivot vaţni organi su relativno dobro

razvijeni i dobro funkcionišu. Dete je, u sluĉaju prijevremenog poroĊaja, teorijski već

sposobno za vanmateriĉni ţivot. U praksi veoma mali broj takve novoroĊenĉadi, i

pored briţljive nege, moţe da se odrţi u ţivotu.

Pri kraju osmog meseca plod je dug oko 40 cm, a teţak oko l 500 g. Koţa je obrasla

maljama, delimiĉno je pokrivena sirastim mazom. Plod je manje mršav, jer je

potkoţno masno tkivo razvijenije. Testisi se spuštaju u skrotum. Postoje priliĉne

šanse da se briţljivom negom takvo novoroĊenĉe odneguje i oĉuva.

Pri kraju devetog lunarnog meseca plod je dug oko 45 cm, a teţak do 2 500 g.

Turgor na koţi je dobar, a koţa nije smeţurana, jer je potkoţno masno tkivo dobro

razvijeno. Svi za ţivot vaţni organi sudobro razvijeni i osposobljeni za normalnu

funkciju. Zbog toga se takva novorodenĉad uz dobru negu relativno lako odrţavaju u

ţivotu.

Pri kraju desetog lunamog meseca plod ima sve karakteristike donesenog

novoroĊenĉeta, o ĉemu će kasnije biti govora.

Fetalna cirkulacija Kao što smo već spomenuli, oploĊena jajna ćelija prvih dana po oploĊenju hrani se rezervnim

hranljivim materijama koje se nalaze u njenoj protoplazmi. Kasnije, po usadivanju ovuluma u

deciduu, nastupa najpre histiotropni stadijum ishrane kada se koristi glikogen i ostale

hranljive materije iz razorenih decidualnih elemenata.

Dalji stadijum ishrane ovuluma predstavlja ishrana preko ţumancetove kesice. Ţumancetova

kesica ima neznatne prehrambene rezerve. Ova zaliha hrane dobija se od majke trudnice.

Osim toga, ona je ukljuĉena u stvaranje krvnih elemenata i preko nje, zapravo od nje, potiĉe

prva, tzv. vitelinska cirkulacija, koja ima vaţnu funkciju u toku prve ĉetiri sedmice razvoja

ovuluma.

Posle ovog vremena ona išĉezava, a u ovulumu se preko razvijenih horionskih ĉupica,

njihovih kapilara i umbilikalnih krvnih sudova uspostavlja nov krvotok koji ishranjuje najpre

zaĉetak, a kasnije plod sve do poroĊaja. Preko tankog zida resorpcionih ĉupica, krvotok ploda

je u indirektnom dodiru sa krvotokom majke i putem difuzije i osmoze, a i drugih nedovoljno

ispitanih procesa, izmeĊu ova dva krvotoka uspostavlja se prisna veza, koja će trajati sve do

kraja trudnoće. Glavnu ulogu u oksigenaciji krvi ploda ima posteljica, odnosno placentne

ĉupice. U njima se, pored svega ostalog, vrši i razmena gasova izmeĊu krvotoka majke i

krvotoka ploda. Krv ploda odaje suvišni ugljendioksid i uzima potreban kiseonik.

Umbilikalnom venom kiseonikom i ostalim hranljivim materijama obogaćena krv iz

posteljice prenosi se u organizam ploda. Iz pupĉane vene oksigenisana krv

jednim delom prolazi kroz jetru ploda,

drugi dio oksigenisane krvi krvnim sudovima dospeva u portalnu venu. I iz jetre, kao

i iz vene porte, krv dospeva u donju šuplju venu ploda.

Treći, najveći dio oksigenisane krvi iz pupĉane vene dospeva direktno u donju šuplju

venu preko duktusa venozusa Arantii, privremenog krvnog suda koji uskoro po

www.belimantil.info

30

roĊenju obliteriše.

Donjom šupljom venom oksigenisana krv uliva se u desnu pretkomoru, a iz nje najvećim

delom kroz foramen ovale prelazi u levu pretkomoru. Samo mali dio krvi iz desne pretkomore

dospeva u desnu komoru, odakle ide u plućne arterije i pluća. Iz leve pretkomore krv odlazi u

levu komoru, a odatle u aortu. Iz aorte krv vrlo bogata kiseonikom dospeva u glavu, vrat,

gornje udove i mozak. Iz gornjih partija tela, odnosno iz glave, vrata i ruku, krv se preko

jugularnih vena i subklavija vraća u gornju šuplju venu, koja se uliva u desnu pretkomoru. Iz

nje veći dio krvi iz gornje šuplje vene prelazi u desnu komoru, a odatle u plućnu arteriju.

Manjim delom krv iz plućne arterije ulazi u plućne krvne sudove, a većim delom preko

ductus arteriosusa prelazi u silazni dio aorte. Odatle krv ide u krvne sudove trupa, unutrašnjih

organa i donjih ekstremiteta.

Na taj naĉin, dakle, pupĉanom venom u donju šuplju venu dospeva krv najbogatija

kiseonikom. Već u desnoj pretkomori meša se izvjesna koliĉina venske sa oksigenisanom

krvlju, ali je i tada krv još uvek bogata kiseonikom. Gornje partije tela (glava, vrat i ruke),

koje se snabdevaju krvlju preko karotidnih arterija i subklavija, odnosno iz arterija anonima,

dobijaju krv bogatiju kiseonikom od krvi koja odlazi u donje partije tela, pa se time i

objašnjava brţi rast gornjih delova tela ploda.

Iz završnog dijela abdominalne aorte krv prelazi u hipogastriĉne arterije. Hipogastriĉne

arterije nastavljaju se pupĉanim arterijama, koje izvode krv iz tela ploda i odvode je u

posteljicu, gdje se ponovo vrši oksigenacija, odnosno gdje se zatvara krug fetalne cirkulacije.

Ovaj tip cirkulacije odvija se sve do poroĊaja, kada dolazi do prekida fetoplacentarnog

krvotoka, odnosno najpre do podvezivanja, a uskoro zatim i do obliteracije krvnih sudova

pupĉanika. U to vrijeme odigravaju se izvanredno vaţne promjene u kardiovaskularnom

sistemu tek roĊenog deteta. Promjene koje se dešavaju na kardiovaskularnom sistemu

novoroĊenĉeta odmah po njegovom roĊenju ne nastaju samo kao posljedica podvezivanja

pupĉane vrpce, već i kao posljedica prvih respiracija.

Odmah po roĊenju, odnosno po prekidu fetoplacentarne cirkulacije, dolazi do nagomilavanja

CO2 u tkivima novoroĊenĉeta i do nedostatka O2. Nastupa laka cijanoza, praćena, posle vrlo

kratke apneje, pokušajem disanja. NovoroĊenĉe sa prvim respiracijama zaplaĉe, što izaziva

širenje plućnih alveola. Širenje plućnih alveola izaziva istovremeno širenje pluća u celini, što

pogoduje uspostavljanju plućne cirkulacije. Krv iz plućne arterije prelazi u plućne krvne

sudove, a prestaje da protiĉe direktno u aortu preko duktusa arteriosusa.

Duktus arteriosus uskoro obliteriše i naziva se ligamentum arteriosum.

pupčana vena takode uskoro obliteriše i postaje ligamentum teres hepatis.

Ductus venosus Arantii takoĊe obliteriše i postaje ligamentum venosum.

Pupčane arterije koje su nastavak hipogastriĉnih - ligamentum umbilicale laterale.

Zbog prekida fetoplacentne cirkulacije u donju šuplju venu ne dolazi više krv iz pupĉane

vene, pa je koliĉina krvi koja dospeva u desnu pretkomoru manja. Pritisak krvi u desnoj

pretkomori se sniţava, te prestaje proticanje krvi iz desne u levu pretkomoru, što ukazuje na

zatvaranje ovalnog otvora (foramen ovale) na meĊupretkomomoj pregradi.

Promjene na telu i u organizmu trudnice U trudnoći nastaju mnogobrojne promjene na telu i u psihi trudnice. Ove promjene izazvane

su kako stvaranjem i razvojem novog bića u materici, tako i pojaĉanim dejstvom novonastale

hormonske situacije u organizmu.

Organizam majke u celini, a posebno srce, pluća, bubrezi i jetra, izloţeni su za vrijeme

trudnoće naroĉitom naporu. Zbog toga svi pomenuti organi koriste svoju rezervnu snagu. Ako

je rezervna snaga već ranije usled bolesti i iscrpljenosti istrošena, onda je trudnoća praćena

poremećajima koji mogu da zahtevaju i njeno prekidanje u interesu majke.

Pojačana pigmentacija – kod najvećeg broja ţena, zapaţa se najpre na koţi lica, gdje

www.belimantil.info

31

se javljaju takozvane trudniĉke pege (chloasma uterinum).

Srednja linija izmeĊu pupka i simfize, linea alba potamni i naziva se tamna linija

(linea fusca).

Koţa dojki lako potamni, areole su jaĉe pigmentisane i šire, bradavice su istaknutije,

kao i Montgomerijeve kvrţice a masno i ţlezdano tkivo dojki se umnoţava, te se i

dojke znatno uvećavaju. Na pritisak iz njih moţe da se iscedi po koja kap kolostruma

Spoljni polni organi nabubre i njihova koţa postaje, tamnija.

Akromegalične pojave kod nekih trudnica (nos nabubri, usnice zadebljaju, zubi

izgledaju reĊi, a brada je unapred istaknuta i mesnatija) koje nastaju zbog pojaĉanog

dejstva hormona prednjeg reţnja hipofize.

Vrat trudnice lako zadebljava, jer se štitna ţlezda uvećava.

Kod najvećeg broja ţena na koţi se javljaju rastezi jer se trbuh uvećava koji su, kad

su svjeţi, svjetlo ruţiĉasti,a posle poroĊaja postaju sedefastobjeliĉaste boje.

Korpus gravidnog uterusa postaje mekše i uvećava se srazmjerno starosti trudnoće.

Razmekšavanje je u poĉetku naroĉito naglašeno u istmiĉkom delu uterusa i u djelu u

koji se usadio zaĉetak.

Venski crteţ na nogama se pojačava, a ĉesto se javljaju i jasno istaknute proširene

vene na stidnici i na poikolenicama. Usled zastoja u krvotoku mogu se pojaviti otoci

na nogama, posebno na potkolenicama a ponekad on moţe biti i jedan od znakova

graviditetnih toksikoza.

Trudnoća je u poĉetku ĉesto praćena gubitkom apetita, osećajem muke, gađenjem, pa ĉak i

povraćanjem. Ovi simptomi se kod najvećeg broja ţena javljaju ujutro, a preko dana nestaju.

Sa razvojem trudnoće oni išĉezavaju. Osim gubitka apetita, kod nekih ţena javljaju se znaci

depresije, osećaj punoće u ţelucu, gorušica, podrigivanje. Mnoge ţene u trudnoći osećaju

izvjesne mirise koje osobe oko njih ne zapaţaju. Osim toga, trudnice ĉesto imaju prohteve za

izvjesnim jelima, naroĉito kiselim.

Uvećana materica u drugoj polovini trudnoće vrši pritisak na creva, dijafragmu i

krvne sudove u trbuhu. Zato mnoge trudnice pred kraj trudnoće pate od opstipacije i

hemoroida. Tome svakako doprinosi i dejstvo progesterona na glatku muskulaturu

creva, što umanjuje njihov motilitet.

Usljed pritiska na dijafragmu i izvjesne dislokacije srca, moţe povremeno doći do

ubrzanog srčanog rada i osećaja palpitacije.

Pritisak uvećane uterusa na uretere i mlitavost njihovih zidova izazvana trudnoćom,

stvaraju u drugoj polovini trudnoće povoljne uslove za infekciju mokraćnih puteva i

organa. Zato se kod trudnica mogu da jave znaci cistitisa, cistopijelitisa i

pijelonefritisa. No i bez pojave infekcije, zbog pritiska gravidne uterusa na bešiku u

prvim mesecima trudnoće, sve dok materica ne izaĊe iz male karlice, moţe trudnica

da ima tegobe u vidu vrlo čestog nagona na mokrenje. Sredinom trudnoće ove

tegobe nestaju da bi se ponovo pojavile u poslednjem mjesecu, kad se prednjaĉeći dio

ploda spušta u malu karlicu i vrši pritisak na bešiku.

Posle poroĊaja nestaju sve tegobe i veliki broj promena izazvanih trudnoćom u organizmu

ţene. MeĊutim, ima promena koje ne išĉezavaju, i pomoću njih se pri pregledu moţe

ustanoviti da li je jedna ţena raĊala ili nije.

- Dojke o kod ţene koja nije raĊala su okrugle i priĉvršćene za grudni koš na širokoj

bazi, jedre su i ĉvrste. Bradavice su manje i neţnije, više upolje okrenute a

bradaviĉasto polje je uţe.

o Kod multipare dojke su mlitavije, opuštene, ĉesto vise. Za grudni koš

priĉvršćene su na uţoj bazi, njihove bradavice su krupnije, grublje, više

centralno postavljene, bradaviĉasto polje je tamnije i šire, a Montgomerijeve

kvrţice istaknutije. Iz dojke ţene koja je raĊala pritiskom se ĉesto moţe da

www.belimantil.info

32

istisne po koja kap kolostruma, iako nije u graviditetu.

- Trbušni zid nerotkinje je ĉvrst, a koţa potrbušine jedra i napeta. U ţena koje su

raĊale trbušni zid je mlitaviji, trbušni mišići su razvuĉeni, a koţa potrbušine naborana

i sa sedefastim rastezima zaostalim od ranijih trudnoća.

- Velike stidne usne u nerotkinje usko su priljubljene jedna uz drugu i zatvaraju u vidu

pukotine stidni otvor (rima pudendi). One u potpunosti prekrivaju male stidne usne

koje se ispod njih ne vide. Kod rotkinja, pak, velike stidne usne lako zjape, ispod njih

strĉe male stidne usne.

- MeĊica je visoka i cijela, bez oţiljaka, a kod rotkinja meĊica je sniţena, ĉesto sa

oţiljcima usled ranijih rascjepa ili epiziotomije.

- Grlić u nerotkinje je koniĉnog oblika, a spoljnje ušće uterusa je kao okrugla jamica i

zatvoreno. Kod ţena koje su raĊale ili su imale prekide odmakle trudnoće grlić je

cilindriĉan, a spoljnje ušće je najĉešće popreĉno rascjepljeno, ponekad je za vrh prsta

uloţivo. (slika 77 na 259 strani knjige)

- Materica je u celini u rotkinja nešto veća i teţa nego u ţena koje nisu raĊale.

- Ţene koje su više puta rodile ĉesto pate od proširenih vena, naroĉito na

potkolenicama i na stidnici.

DIJAGNOZA TRUDNOĆE Dijagnoza trudnoće postavlja se na osnovu anamnestiĉih podataka i objektivnog pregleda

trudnice. Postoje promjene koje u organizmu ţene izaziva stanje trudnoće i na osnovu kojih

postavljamo dijagnozu trudnoće. Te promjene nazivaju se znaci trudnoće. Njih delimo u tri

grupe: nesigurne, verovatne i pouzdane.

NESIGURNI ZNACI TRUDNOĆE potiĉu od promena u organizmu ţene i promena u njenoj

psihičkoj sferi. Ove promjene viĊaju se u trudnoći, ali nisu specifiĉne za graviditet, tj. takve

se promjene mogu naći i kod negravidnih ţena. U ove znake spadaju

- Simptomi Git-a: prohtevi za kiselim jelima, muka, gaĊenje, povraćanje, osećaj

naroĉitih mirisa koje drugi ne zapaţaju,

- promjene psihiĉke sfere: lako menjanje raspoloţenja, parestezije, neuralgije itd.

- Promjene vanjskog izgleda: uvećanje trbuha i bokova, pigmentacija na pojedinim

delovima koţe,

VJEROVATNE ZNAKE ĉine promjene na polnim organima ţene i na dojkama. Tu spadaju:

- izostanak menstruacije,

- lividitet i nabubrelost stidnice,

- lividitet sluzokoţe vagine i grlića uterusa,

- uvećanje i razmekšanje uterusa,

- uvećanje dojki i pojava kolostruma,

Iako se ovi znaci mogu naći i izvan trudnoće, naroĉito u pojedinim stanjima i oboljenjima, oni

redovno prate trudnoću, te nalaz nekog od ovih znakova u velikoj meri ukazuje na mogućnost

postojanja trudnoće. U rane verovatne znake spadaju još i Hegarov i Piskačekov znak.

- Hegarov znak karakteriše razmekšanje istmičkog dijela uterusa već u samom

poĉetku trudnoće, razmekšanje istmusa moţe biti toliko naglašeno da ljekar koji

pregleda trudnicu ima utisak da grlić i uvećana materica predstavljaju dva potpuno

odvojena tela, ljekar moţe da napravi grešku pa da grlić smatra cijelom matericom, a

uvećano i razmekšano telo uterusa proglasi za cistiĉan tumor

- Piskačekov znak karakteriše asimetrično uvećanje i razmekšanje dijela uterusa u koji

se usadio začetak. Ovdje takode moţe da se pogreši, pa da se uvećan i razmekšan rog

uterusa u kome se usadio ovulum smatra ovarijalnom cistom, a ostatak sa grlićem da

se smatra cielom matericom.

www.belimantil.info

33

Danas nas upotreba ultrazvuka štiti od takvih dijagnostiĉkih promašaja.

Samo ako se ustanovi da kod ţene postoji u isto vrijeme više verovatnih i nesigurnih znakova trudnoće, onda

imamo pravo da postavimo dijagnozu trudnoće. Tako, na primer, izostanak menstruacije, iako spada u verovatne

znake trudnoće, ne moţe se uzeti sam po sebi kao dovoljan dokaz za postavljanje pouzdane dijagnoze graviditcta.

MeĊutim, ako je izostanak menstruacije praćen prohtevima za kiselim jelima, mukom, gaĊenjem i povraćanjem, i

ako se pri pregledu nade uvećana i razmekšana materica, onda se moţe postaviti dijagnoza.

SIGURNI ZNACI TRUDNOĆE su relativno kasni znaci trudnoće. Oni potiĉu od dokazivanja

ploda ili njegovih manifestacija u materici i otkrivamo ih tek sredinom trudnoće, odnosno

tek posle ĉetvrtog meseca. U njih spadaju:

- opipavanje delova tela ploda,

- opipavanje i zapaţanje pokreta ploda,

- slušanje srĉanih tonova ploda,

- šum pupĉane vrpce,

- nalaz skeleta i drugih delova ploda pri rendgenskom, pregledu ili na rendgenskom

snimku, na kome se vide kosti ploda. Zbog kraće ekspozicije X zracima, veoma

štetnim po plod, mnogo je bolje u nejasnim sluĉajevima koristiti rendgenografiju,

nego rendgenoskopiju majke.

- Ultrazvuk od pete sedmice trudnoće

- Fetalni ekg u kasnim mjesecima trudnoće

BIOLOŠKI TESTOVI TRUDNOĆE Biološke reakcije se sa vrlo visokim procentom sigurnosti mogu da koriste kao dopunske

mere za dokazivanje rane trudnoće. One se baziraju na ĉinjenici da ĉupice horiona već u

poĉetku trudnoće, odnosno odmah po usadivanju oploĊene jajue ćelije u deciduu, luĉe velike

koliĉine horiogonadotropina koji je vrlo blizak po dejstvu gonadostimulinu B iz prednjeg

reţnja hipofize.

Iz organizma trudnice eliminiše se preko bubrega, te ga ima u velikim koliĉinama u njenoj

mokraći: Ako se oglednim ţivotinjama ubrizga mokraća trudnice, onda će se dejstvo

horionskog gonadctropina ispoljiti na njihovim polnim ţlezdama. Na jajnicima ţenki oglednih

ţivotinja, pod dejstvom horiogonadotropina sazrevaju jajne ćelije i nastaje ovulacija. Kod

muţjaka nastupa provocirana spermatogeneza.

AŠAJM- ZONDEKOVA REAKCIJA. — Prva, prije svih pronaĊena reakcija danas ima samo

istorijski znaĉaj.

Izvodi se na mišicama, kojima se ubrizgava izvjesna koliĉina mokraće odreĊene ţene. Posle

72 ĉasa otvori se prednji trbušni zid, pronaĊu i pod lupom posmatraju unutrašnji polni organi

ţivotinja. Obiĉno se za jedan ogled koristi po pet ţenki. Ako se na jajnicima pronaĊu taĉkasta

krvarenja, to je znak daje pod dejstvom gonadostimulina stvorenih u ĉupicama trudnice i

izruĉenih preko bubrega putem njene mokraće izazvana ovulacija, odnosno daje ţena trudna.

Naizgled nepromenjeni jajnici znak su odsustva horionskog gonadotropina, odnosno

negativne reakcije.

FRIEDMANOVA REAKCIJA modifikacija goreopisane i ona pripada istoriji.

Zečicama koje nisu parene, teškim oko 1200 g, duţe vrijeme odvojenim od muţjaka, u usnu

venu ubrizga se 10 ml fitrovane prve jutarnje mokraće. Dva dana kasnije otvara se trbuh

zeĉice i posmatraju se jajnici. Ako na njima postoje taĉkasta krvarenja, znaĉi da je došlo do

ovulacije, odnosno da je reĉ o trudnoći ţene ĉija je mokraća upotrebljena. Ovom

Fridmanovom reakcijom moţemo i kvantitativno izraĉunati koliĉinu horiogonadotropina,

koristeći za ogled nekoliko ţivotinja i u različitim razblaţenjima mokraće ispitivane ţene.

Ovakva kvantitativna reakcija koristi se za odreĊivanje koliĉine gonadotropina pri sumnji na

grozdastu molu i horionepiteliom. Od svih bioloških reakcija za dokazivanje trudnoće

www.belimantil.info

34

Fridmanova je najpouzdanija.

HOGBENOV TEST se izvodi na ţenkama ţaba, kojima se u limfnu kesu na leĊima ubrizga l

do 2 ml prve jutarnje mokraće ţene. Ako je ţena trudna, kod ţaba će doći do provocirane

ovulacije, tj. ţaba će poĉeti da u nizu izbacuje jajne ćelije vidljive golim okom, koje se inaĉe

u proleće viĊaju u ustajalim vodama i nazivaju ţabokreĉinom. Ova reakcija izvodi se samo na

odreĊenoj vrsti ţaba (Xenopus levis), koja ţivi u Africi, pa ju je teško ĉuvati kod nas. Zbog

toga se ova reakcija relativno retko izvodi.

GALI-MAININIJEVA REAKCIJA izvodi se na muţjacima ţaba. Njima se u leĊnu limfnu kesu

ubrizga l do 2 mg prve jutarnje mokraće, pa se l do 2 ĉasa kasnije pipetom iz kloake vadi

sadrţaj, stavlja na staklenu ploĉicu i posmatra pod mikroskopom. Ako je ţena trudna, doći će

do produciranja i ejakulacije sperme u kloaku, pa će se na mikroskopskom polju videti veliki

broj spermatozoida. Prednost ove reakcije je u tome, što moţe da se izvodi i na domaćim

ţabama, što je jednostavna i jeftina i što je relativno pouzdana, jer u visokom procentu daje

taĉne rezultate. Znaĉajna prednost je i ĉinjenica da se rezultati dobijaju vrlo brzo, za svega l

do 2 sata po ubrizgavanju mokraće.

Biološke reakcije trudnoće koriste se samo za dokazivanje rane trudnoće, iako su veoma

pouzdane, one ne daju 100% taĉne rezultate te se mora i kod njih raĉunati s izvjesnim, doduše

veoma malim procentom pogrešnih rezultata. Pri tome moţe da se radi o pozitivno i

negativno pogrešnim rezultatima.

Laţno pozitivni - ţena nije trudna, a rezultat reakcije je pozitivan. Biološke reakcije trudnoće

pozitivne su kad god u materici postoji vitalno tkivo horionskih ĉupica. Prema tome, one su

pozitivne i kod grozdaste mole i horionepitelioma. Zato se biološke reakcije trudnoće koriste

i u dijagnostici ovih oboljenja. I kod jedne i kod druge bolesti u materici ţene postoje ĉupice

koje su degenerisane, ali su vitalne, i u mnogo većim koliĉinama nego kod normalne trudnoće

luĉe horiogonadotropin.

Laţno negativni rezultati - postoji trudnoća a biološka reakcija ostaje negativna. Zbog

postojanja malog procenta pogrešnih rezultata, na osnovu nalaza dobijenih korišćenjem

bioloških reakcija, ne sme se postaviti ili odbaciti dijagnoza trudnoće. Zato se, osim bioloških

testova, u sumnjivim sluĉajevima treba prije svega osloniti na kliniĉko posmatranje

IMUNOLOŠKI TESTOVI TRUDNOĆE Pored bioloških, za dokazivanje rane trudnoće koriste se i imunološki testovi. Horionski

gonadotropin je polipeptid, pa poseduje antigena svojstva. Nisu vezani za ţivotinje, rezultati

se dobivaju brzo a testovi su precizni i pouzdani. Njihova taĉnost se poklapa sa taĉnošću

bioloških. Zasnivaju se na dokazivanju prisustva horionskog gonadotropina u mokraći

trudnice.

Izvode se na taj naĉi i što se naroĉito pripremljeni eritrociti ovce u probnoj suspenziji u

epruveti pomešaju sa mokraćom ţene.

Eritrociti ovce pripremaju se na taj naĉin što se najpre presvuku sa horionskirn

gonadotropinom, a zatim pomešaju sa njegovim antihormonom. Antihoriogonadotropin

reagije sa eritrocitima i aglutinira ih.

Ako ovakvu suspenziju pomešamo sa mokraćom ţene.

- Ako ţena nije trudna, onda će eritrociti pomešani sa njenom mokraćom da ostanu

aglutinisani i da padnu na dno epruvete gradeći tanak, rasprostrt tepih koji

homogeno pokriva dno epruvete.

- Ako je pak ţena trudna, onda će se horionski gonadotropin iz njene mokraće spojiti sa

antigonadotropinom i neutralisaće njegovo dejstvo u pogledu aglutinacije. Eritrociti u

suspenziji se oslobaĊaju i slobodno taloţe na dno epruvete gradeći kompaktan

sediment oko koga se stvara providan prsten teĉnosti.

Pored probne, naroĉito pripremljene suspenzije o kojoj smo govorili, u reakciji se, da bi se

www.belimantil.info

35

povećala njena taĉnost, koristi i kontrolna suspenzija u kojoj su eritrociti neobraĊeni i

stabilizovani. Sa kontrolnom suspenzijom, bilo da je ţena gravidna ili ne, ne dolazi do

aglutiriacije eritrocita.

Osim opisane imunološke reakcije nazvane „Prepuerin", dijagnostiĉki test trudnoće, postoje i

druge njoj manje ili više sliĉne koje se takode zasnivaju na dokazivanju horiogonadotropina u

mokraći ţene.

Za sigurnu dijagnozu trudnoće danas se već od pete sedmice trudnoće sa sigurnošću koristi

pregled trudnice ultrazvukom.

ODREĐIVANJE STAROSTI TRUDNOĆE I ROKA POROĐAJA Starost trudnoće i rok poroĊaja odreĊuje se na osnovu anamnestiĉkih podataka i objektivnog

pregleda.

Od ANAMNESTIĈKIH PODATAKA za odreĊivanje starosti trudnoće, odnosno roka poroĊaja,

koristi se

DATUM POSLEDNJE REDOVNE MENSTRUACIJE - starost trudnoće prema poslednjoj

menstruaciji izraĉunava se po Negelovoj formuli, to jest na taj naĉin, što se datumu

prvog dana poslednje menstruacije doda 7 dana, pa se od toga dana raĉuna vrijeme do

momenta kada se trudnica obratila lekaru za pregled

DATUM KADA JE TRUDNICA OSETILA PRVE POKRETE PLODA. Prema prvim

pokretima ploda starost trudnoće izraĉunava se na taj naĉin što se datum kada ţena

oseti prve pokrete ploda uzima kao polazna taĉka i od njega se broje dani sve do

momenta pregleda trudnice. Pri tome se zna da

o Ţena koja dotle nije bila trudna ili ĉije su se prethodne trudnoće završavale

u samom poĉetku, te sa njima nije doţivela da oseti pokrete ploda, u

ispitivanoj trudnoći pokrete ploda po prvi put zapazi po pravilu taĉno na

polovinu trudnoće, odnosno četiri i po kalendarskih meseci po njenom

poĉetku.

o Ţena, koja je već rađala, prve pokrete oseti 15 dana ranije, tj. na kraju

četvrtog kalendarskog meseca od poĉetka trudnoće. Ova ĉinjenica mora se

imati u vidu kada se starost trudnoće odreĊuje na osnovu anamnestiĉkog

podatka o datumu prvih pokreta ploda.

DATUM OPLODAVAJUĆEG POLNOG ODNOSA - Najteţe je jer se nikada ne zna koji je

polni odnos oplodavajući. Ova metoda odreĊivanja starosti trudnoće moţe se

primeniti samo u izuzetnim sluĉajevima gdje je sigurno da je trudnoća nastala posle

jednog odreĊenog koitusa, npr. posle nasilne defloracije ili, pak, kad je ţena sa veoma

oskudnim polnim ţivotom, tako da ima vrlo retke polne odnose. U takvim

sluĉajevima polni odnos posle koga je izostala menstruacija smatra se oplodavajućirn.

Taj dan se uzima kao polazna baza za izraĉunavanje starosti trudnoće.

Mora se priznati da je odreĊivanje starosti trudnoće i roka poroĊaja samo na osnovu

anamnestiĉkih podataka veoma nesigurno. Zato uvek treba pogledati da li se rezultati dobijeni

na osnovu anamnestiĉkih podataka korišćenjem više metoda meĊusobno slaţu i da li

odgovaraju objektivnom nalazu. Tek ako medu njima nema velikih odstupanja, moţemo biti

priliĉno sigurni da smo taĉno odredili starost trudnoće.

OBJEKTIVNIM PREGLEDOM - Starost trudnoće odreĊuje se na osnovu povećanja uterusa. Zna

se da je materica izvan trudnoće velika kao kokošije jaje.

na kraju prvog lunarnog meseca trudnoće ona je velika kao gušĉije jaje,

na kraju drugog meseca kao ţenska pesnica,

na kraju trećeg meseca kao muška pesnica. - u to vrijeme ona svojini dnom dopire

www.belimantil.info

36

do gornje ivice simfize, te se moţe spoljnim pregledom napipati preko trbušnog zida.

Uskoro materica izlazi iz male karlice i prelazi u trbušnu duplju.

na kraju ĉetvrtog meseca dno uterusa dopire na jednu trećinu rastojanja pupka i

simfize

na kraju petog meseca na dve trećine rastojanja izmeĊu pupka i simfize.

na kraju šestog mjeseca dno uterusa je u visini pupka,

na kraju sedmog dopire na 1/3 rastojanja izmeĊu pupka i rebarnih lukova

na kraju osmog na 2/3 rastojanja izmeĊu pupka i rebarnih lukova.

na kraju devetog lunarnog meseca dno uterusa je u visini rebamih lukova,

a u desetom mjesecu usled spuštanja ploda prema maloj karlici, dno uterusa silazi na

sredinu rastojanja pupak rebarni lukovi.

Pošto je visina dna uterusa u osmom i desetom lunamom mjesecu gotovo ista, to se samo na

osnovu nje ne moţe odrediti starost trudnoće. Zbog toga se proveravaju i drugi elementi.

Tako, npr. u osmom mjesecu materica je uţa i više izduţena, u desetom šira, više okrugla i

lako unapred izboĉena. Obim trbuha ţene u desetom mjesecu trudnoće je veći nego pri kraju

osmog meseca. U osmom mjesecu prednjaĉeći dio ploda je visoko nad ulazom karlice majke,

dok je u desetom sišao prema maloj karlici, a ponekad je i uĉvršćen u karliĉnom ulazu.

Osim toga, i mikroskopski pregled vaginalnog sekreta ili elemenata plodove vode moţe

pomoći da odreĊenije postavimo dijagnozu starosti trudnoće.

Rok poroĊaja ne moţe nikad potpuno precizno da se predvidi i odredi. To je moguće da se

uĉini samo pribliţno i sa izvjesnim greškama, i to ne samo zbog nepostojanja fiksnih i

apsolutno pouzdanih kriterijuma za odreĊivanje starosti trudnoće na osnovu anamnestiĉkih

podataka i objektivnog nalaza, nego još više zbog individualnih razlika u nošenju plodova

kod pojedinih ţena, kao i razlika u pojedinim graviditetima kod istih ţena.

Zato se greške u određivanju toka porođaja mogu tolerisati u granicama od ± 20 dana. Za

odreĊivanje roka poroĊaja, kao i za odreĊivanje starosti trudnoće prema datumu poslednje

menstruacije koristimo se Negeleovom formulom.

Prvom danu poslednje menstruacije dodamo 7 dana i oduzmemo tri meseca. Dobijeni

datum je dan oĉekivanja poroĊaja. Negeleovo pravilo vaţi prvenstveno za ţene ĉiji

menstruacioni ciklus traje 28 dana, odnosno kod kojih ovulacija nastupa ĉetrnaestog dana

ciklusa. No, i pored toga, oĉekivanog dana poraĊa se samo 10% trudnica, dok se 60% porodi

5 dana prije ili posle oĉekivanog termina.

Na osnovu oplodavajućeg polnog odnosa, datumu polnog odnosa za koji smatramo daje

doveo do oploĊenja, dodamo 280 dana, 40 sedmica, 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci,

koliko traje normalna trudnoća

Za izraĉunavanje roka poroĊaja na osnovu prvih pokreta ploda, datumu prvih pokreta kod

prvorotki dodajemo 4.5 a kod višerotki 5 kalendarskih meseci.

U odreĊivanju starosti trudnoće i roka poroĊaja poslednjih godina koristi se i

Ispitivanje plodove vode (ćelijskih elemenata i hemijskih osobina) dobijene

amniocentezom.

Vaginalni razmaz – citohormonsko ispitivanje

Hormoni u urinu - doziranje hormona, prije svega pregnandiola i estrogena

Utrazvukom sa utvrĊivanjem duţine biparijentalnog preĉnika glavice ploda

POLOŢAJ, SMJEŠTAJ, DRŢANJE I STAV PLODA

(Situs, positio, habitus, presentatio)

www.belimantil.info

37

Radi predviĊanja roka i ishoda trudnoće, radi eventualne trijaţe i terapije, kao i radi voĊenja

poroĊaja, potrebno je da ljekar još u trudnoći odredi kakav je odnos ploda prema materici,

prema delovima tela majke i kakav je meĊusobni odnos pojedinih delova tela ploda.

To se postiţe spoljašnjim i unutrašnjim pregledom trudnice ili porodiIje, rendgenskim

pregledom, odnosno rendgenskim snimanjem trudnice, kao i korišćenjem ultrazvuka.

Prvu orijentaciju u tom pogledu izraţavamo poloţajem, smeštajem, drţanjem i stavom

ploda.

SITUS - POLOŢAJ PLODA - odnos uzduţne osovine ploda prema udzuţnoj osovini majke.

Situs longitudinalis – uzduţni poloţaj - ako su te osovine paralelne

Situs obliquus – kosi poloţaj - ako se sijeku ili je

Situs transversus – popreĉni poloţaju ploda – takoĊe se sijeku.

Uzduţan poloţaj je najĉešći i javlja se u 99% trudnoća. Uzduţan poloţaj moţe biti sa

prednjaĉećom glavicom (presentatio capitis), ili karlicom ploda (presentatio pelvica).

Glavica prednjaĉi u 96%, a karlica u 3%. Uzduţan poloţaj je povoljan za poroĊaj pogotovo

ako prednjaĉi glavica. Kosi i popreĉni poloţaj su nepovoljni, ipak, zbog eventualne

mogućnosti spontane korekcije u uzduţan poloţaj, kosi poloţaj se smatra nešto povoljnijim.

POSITIO - SMEŠTAJ PLODA - odnos leĊa ploda prema trbušnom zidu majke.

Prvi poloţaj (positio sinistra) - Ako su leĊa ploda okrenuta levoj strani trbušnog

zida majke

Drugi poloţaj (positio dextra) a ako su leĊa okrenuta prema desnoj strani

Pri tome i u jednom i u drugom sluĉaju leda ploda mogu da budu okrenuta više unapred ili

više unazad, pa se prema tome razlikuje prvi ili drugi dorzoanteriomi, odnosno prvi ili

drugi dorzoposteriorni smeštaj.

Smeštaj ploda u kosim i popreĉnim poloţajima ne odreĊuje se prema leĊima, već prema

glavici ploda. Kad je glavica prema levoj strani trbuha majke, reĉ je o prvom itd, pri tome

leĊa ploda mogu da budu okrenuta napred ili nazad, gore ili dole, te postoji prvi ili drugi

dorzoanteriorni ili dorzoposteriorni, odnosno dorzosuperiomi ili dorzoinferiomi smeštaj.

(dorzo – dolazi od leĊa ploda – da se ne zbunjuješ više neno)

Mehanizam poroĊaja se u izvjesnoj meri razlikuje kod prvog i drugog smeštaja ploda, sam

smeštaj ploda, ukoliko je poloţaj ploda povoljan, ne utiĉe mnogo na tok i ishod poroĊaja.

HABITUS - DRŢANJE PLODA - odnos pojedinih delova ploda, odreĊen oblikom i prostranstvom materiĉne šupljine. Kako je

materiĉna šupljina jajolika, to je i plod prinuĊen,da zauzme jajolik oblik.

- Fleksiono drţanje - plod najĉešće zauzima. Plod je duţ cijelog kiĉmenog stuba lako

savijen napred, i to naroĉito u predelu vrata, tako da bradicom dodiruje grudnu kost.

Ruĉice i noţice ploda priljubljene su uz prednju stranu .rupa, savijene u velikim

zglobovima i prekrštene preko grudi, odnosno preko trbuha. Pri fleksionom drţanju,

ako je glavica nad karliĉnim ulazom, prednjaĉi potiljak ploda. Ovaj se stav zbog toga

naziva potiljaĉnim i sreće se u 95% od 96% uzduţnih poloţaja sa prednjaĉećom

glavicom.

- Defleksiono drţanje, koje se javlja u 1% i pri kome je iz izvjesnih razloga, koji

potiĉu od majke ili ploda, kiĉmeni stub ploda opruţen a glavica zabaĉena unazad, te

je bradica manje ili više udaljena od grudne kosti.

PRESENTATIO - STAV PLODA -odnos prednjaĉećeg dijela ploda prema karliĉnom ulazu

majke. On se odreĊuje prema delu ploda koji se nalazi neposredno nad karliĉnim ulazom

trudnice.

www.belimantil.info

38

Prsentatio occipitalis (potiljaĉni stav) – fleksioni habitus gdje glavica prednjaĉi, a

prednjaĉeća taĉka je potiljak ploda. Ovo je najĉešći poloţaj

Ako glavica prednjaĉi a plod je više ili manje u defleksionom drţanju (habitusu) onda prema

stepenu opruţanja ploda, taĉka vodilja poroĊaja umjesto potiljka moţe da bude tjeme, ĉelo ili

lice tj imamo tri defleksiona stava glavice ploda

Presentatio parietalis (tjemeni stav)

Presentatio frontalis (ĉeoni stav)

Presentatio facialis (liĉni stav)

Stav ploda bitno utiĉe na mehanizam poroĊaja. Za svaki od ĉetiri stava ploda kada prednjaĉi

glavica postoji poseban mehanizam poroĊaja, mada se u principu razlikuju samo dva:

mehanizam poroĊaja pri fleksionom i mehanizam poroĊaja pri defleksionom drţanju.

Za poroĊaj je najbolje fleksiono drţanje kada je taĉka vodilja ploda potiljak, jer tada

glavica ploda, kao njegov najĉvršći dio, prolazi kroz poroĊajni kanal najmanjim preĉnikom i

najmanjim obimom (subokcipitobregmatiĉni preĉnik 9 cm, a obim glavice ovog preĉnika 32

cm). Najnepovoljniji za poroĊaj je srednji stepen defleksije glavice, odnosno ĉeoni stav ploda,

jer tada glavica kroz poroĊajni kanal prolazi mentookcipitalnim preĉnikom koji iznosi 13 cm,

a obim oko njega je 36 cm.

Ako umjesto glavice prednjaĉi kailica ploda, onda zavisno od toga koji se dio ploda nalazi

nad karliĉnim ulazom, moţe da postoji

noţni,

koljeni,

trtiĉni

potpun karliĉni stav ploda

U sluĉaju popreĉnih i kosih poloţaja, ako se na vrijeme ne izvrši korekcija nepovoljnog u

povoljan poloţaj, obiĉno prednjaĉi rame ploda, pa je najĉešće reĉ o

ramenom stavu

TRAJANJE TRUDNOĆE Normalna trudnoća traje oko 10 lunamih ili 9 kalendarskih meseci, odnosno 40 sedmica ili

280 dana.

ABORTUS – prekid trudnoće prije 28 sedmica intrauterinog ţivota ploda. Do tog vremena iz

uterusa odstranjen plod nije u toku intrauterinog razvoja osposobljen za vanmateriĉni ţivot, te

vrlo brzo u gine.

POROĐAJ – prekid trudnoće nakon 28 sedmica. Prema vremenu prekida trudnoće, poroĊaj

moţe da bude prijevremen, na vrijeme i kasni.

Izraz donesenost ploda oznaĉava vrijeme njegovog intrauterinog razvoja.

NovoroĊenĉe moţe biti nedoneseno, doneseno i preneseno.

Pojam zrelosti ploda - u vezi je sa intrauterinim razvojem, za plod se kaţe da je zreo,

ili nezreo. Ne oznaĉava duţinu nošenja ploda, već stepen njegovog intrauterinog

telesnog razvoja i sposobnost njegovih organa i ĉula za vanmateriĉni ţivot.

Pojam zrelosti nije identiĉan sa pojmom donesenosti ploda, jer vremenski donesen plod ne

mora uvek da pokazuje sve znake zrelosti.

Tako, na primer, kod krupne novoroĊenĉadi i kod nešto kraćeg intrauterinog nošenja, tj. kod

vremenske nedonesenosti, plod moţe u retkim situacijama da pokazuje sve znake zrelosti i,

obratno, moţe da se desi da vremenski donesen plod pokazuje znake nezrelosti. MeĊutim,

ovakva odstupanja su veoma retka tako da se u praktičnom ţivotu pojam zrelosti i

donesenosti ploda gotovo poklapaju, pa ih retko odvajamo. Uobiĉajeno je, u stvari, da se, kad

se misli na zrelost ploda, ĉesto govori o njegovoj donesenosti i da se znaci zrelosti ploda ĉesto

www.belimantil.info

39

uzimaju i kao znaci njegove donesenosti.

ZNACI ZRELOSTI i DONESENOSTI NOVOROĐENĈETA Najpouzdaniji znaci zrelosti novoroĊenĉeta su njegova duţina i teţina.

Zrelo novoroĊenĉe je:

dugaĉko preko 48 cm, a

teško preko 2 500 g.

koţa je svjetlo ruţiĉasta sa dobro izraţenim turgorom, jer je potkoţno masno tkivo

dobro razvijeno.

lanugo dlaĉice su išĉezle sa koţe novoroĊenĉeta, a zadrţale su se samo u predelu

ušiju i eventualno gornjih partija plećki.

kosa je dugaĉka 2-3 cm,

šavovi i fontanele na lobanji su uski.

hrskavice nosa i usnih školji su dobro razvijene.

nokti prelaze jagodice prstiju.

seninici su spušteni u mošnice, ili velike stidne usne pokrivaju male.

novoroĊenĉe je krepko, ono odmah po roĊenja ţivahno kreće ruĉicama i noţicama i

glasno plaĉe.

Nasuprot tome kod nedonošĉeta tj nezrelog novoroĊenĉeta

duţina je ispod 48 cm, a

teţina ispod 2 500 g.

koţa mu je crvenkaste boje, sa slabim turgorom, naborana, jer potkoţno masno tkivo

koje se razvija u posljednjim mesecima intrauterinog ţivota nije stiglo da se u

dovoljnoj meri razvije.

malje obiĉno pokrivaju celokupnu površinu koţe novoroĊenĉeta,

kosa mu je kraća,

fontanele velike i mekane, a šavovi na lobanji široki.

Rskavice nosa i usnih Školjki su slabo razvijene.

nokti ne prelaze vrhove prstiju.

semenici se ĉesto nalaze u ingvinalnom kanalu, tj. još se nisu spustili u mošnice, a

kod ţenskog velike stidne usne su rastavljene i ispod njih štrĉe male stidne usne.

nedonošĉe je slabašno, slabije kreće ruĉicama i noţicama. Ono ne plaĉe dovoljno

glasno, već više jeĉi

Osim toga, mora se znati i ĉinjenica, koja se na prvi pogled ne zapazi, a što je za negu

nedonošĉadi izvanredno vaţno, da su ne samo spoljašnji već i unutrašnji organi nedonesenog,

odnosno nezrelog deteta slabije razvijeni i još nedovoljno pripremljeni za vanmateriĉni ţivot.

To naroĉito vaţi za njegove vitalne centre i reflekse. Tako, npr., kod nedonošĉeta je

nedovoljno razvijen centar za termoregulaciju, pa takvo novoroĊenĉe u hladnoj sredini lako

gubi telesnu toplom, a na visokoj temperaturi se pregrejava. Zato nedonošĉe zahtijeva

posebnu paţnju, kako u pogledu utopljavanja i odrţavanja odreĊene temperature, tako i u

pogledu odrţavanja odreĊene vlaţnosti i koncentracije kiseonika u sredini koja ga okruţuje.

Posebnu opasnost po nedonošĉe i ĉest uzrok smrti u prvim ĉasovima po roĊenju predstavljaju

respiratorne smetnje koje nastaju zbog stvaranja hijalinih membrana u plućnim alveolama

nedonesenog deteta usled njegove nezrelosti i nepripremljenosti za vanmateriĉni ţivot.

Isto tako, zbog nedovoljno razvijenog refleksa sisanja a i da bi se izbeglo njegovo zamaranje

pri dojenju, nedonošĉe treba hraniti kašiĉicom, i to ĉešćim i manjim obrocima nego zrelo i

doneseno novoroĊenĉe.

www.belimantil.info

40

Pri nezi i gajenju nedonošĉeta, naroĉito u prvim danima njegovog ţivota, treba briţljivo voditi

raĉuna o asepsi i antisepsi.

Jasno je da je prognoza utoliko povoljnija ukoliko se intrauterino novoroĊenĉe duţe razvija,

odnosno ukoliko je duţe nošeno i ukoliko je dostiglo veći stepen zrelosti. Postoji i podjela iz

praktiĉnih razloga gdje se nedonošĉad dijele na imaturuse i prematuruse.

Imaturus je nedonošĉe teško do l 000 g,

Prematurus preko l 000 g.

PREĈNICI ZRELOG NOVOROĐENĈETA. — Glavica novoroĊenĉeta je veliki, ĉvrst i pravilno

okrugao dio njegovog tela, koji moţe u toku poroĊaja, odnosno pri prolasku kroz poroĊajni

kanal, bilo da prednjaĉi ili da se rada poslednja, da dovede do izvjesnih teškoća i zastoja,

ukoliko postoji izvjesna nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke. Za prognozu

poroĊaja, prema tome, potrebno je dobro poznavanje karlice majke, tj. njenih preĉnika i

mjera, pravilnosti i prostranstva, a isto tako je potrebno poznavanje veliĉine i pravilnosti

glavice ploda, odnosno njenih preĉnika i mjera.

Glavica ploda jajolikog oblika. Njen veći dio predstavlja lobanja koja je sastavljena iz tri parne i jedne neparne kosti. Ove kosti spojene su

medu sobom šavovima. Parne kosti su ĉeone, temene i slepooĉne, a neparna je potiljaĉna kost. Ĉeone kosti meĊusobno su

spojene ĉeonim (sutura frontalis), a sa temenim kostima krunskim šavom (sutura coronaria). IzmeĊu temenih kostiju i potiljaĉne kosti nalazi se potiljaĉni šav (sutura lambdoidea). Od potiljaĉnog šava (sutura lambdoidea), po sredini lobanje, sve do poĉetka

ĉeonog šava (sutura frontalis), izmeĊu dve temene kosti pruţa se temeni šav glavice (sutura sagitalis). Na spoju temenog, ĉeonog

i koronarnog šava nalazi se velika fontanela (fontanela maior), koji je ĉetvrtastog oblika i naziva se veliki jer je prostraniji od male fontanele (fontanela minor), koji je manji i trouglastog oblika, a nalazi se na spoju sagitalnog i potiljaĉnog šava.

Raspoznavanje fontanela i šavova lobanje u toku unutrašnjeg pregleda porodilje od velikog je dijagnostiĉkog prognostiĉkog

znaĉaja, jer omogućuje lekaru da se orijentiše o prednjaĉećem delu glavice, kada se ona prva rada, i o njenoj rotaciji.

Na glavici ploda razlikujemo jedan pravi, dva kosa, podjeziĉno-bregmatiĉni i dva popreĉna

preĉnika.

Mali kosi preĉnik glavice (diametar suboccipitobregmaticus) predstavlja

rastojanje od šije do sredine velike fontanele i kod zrelog novoroĊenĉeta iznosi oko 9

do 9,5 cm. Obim oko njega iznosi 32 cm. Prema tome, to je najkraći preĉnik glavice i

sa najmanjim obimom. Njime glavica ploda prolazi kroz malu karlicu u sluĉaju

fleksionog drţanja, sa potiljačnim stavom ploda.

Pravi preĉnik glavice (diametar frontooccipitalis) spaja koren nosa sa potiljaĉnom

kvrgom. On iznosi 11-12 cm, a obim oko njega je 34 cm. Njime glavica prolazi kroz

malu karlicu u sluĉaju najmanjeg stepena defleksije, odnosno temenog stava ploda.

Veliki kosi preĉnik glavice (diametar mentooccipitalis) pruţa se od vrha brade do

sredine male fontanele i iznosi 13,5 cm, a obim oko njega 35 do 36 cm. To je najduţi

preĉnik glavice sa istovremeno najvećim obimom. Njime glavica prolazi kroz

poroĊajni kanal kod ĉeonog stava ploda i to je jedan od razloga što je čeoni stav

najteţi od svih defleksionih stavova ploda za poroĊaj.

Podjeziĉno-bregmatiĉni preĉnik (diametar hyoideobregmaticus) spaja prednji dio

podjeziĉnc kosti sa sredinom velike fontanele. On iznosi 9,5—10 cm, a obim oko

njega 32 do 33 cm. Njime plod prolazi kroz poroĊajni kanal kod ličnog stava.

Od dva popreĉna preĉnika glavice, jedan je mali a drugi je veliki.

Mali popreĉni preĉnik (diameter bitemporalis) spaja dve slepooĉne kosti i iznosi 8

cm.

Veliki popreĉni preĉnik (diameter biparietalis) ide od jedne do druge temene

kvrge i iznosi 9 cm. Nedovoljno okostali šavovi i temenci na glavici omogućavaju

ovom najkrupnijem delu tela ploda da se pri prolasku kroz koštani deoporoĊajnog

puta prilagodava poroĊajnom kanalu i modelirajući se prema njemu da olakšava

www.belimantil.info

41

poroĊaj.

Posle glavice rada se trup ploda sa ramenima i kukovima kao najobimnijim delovima.

Biakromialni preĉnik (diameter biacromialis), odnosno preĉnik koji ide od jednog

do drugog ramena, u normalnim okolnostima, kod donesenog novoroĊenĉeta iznosi

12 cm, a obim oko ramena 34 cm.

Popreĉni preĉnik kukova (diameter bi-iliacalis) iznosi 9 cm, a obim oko njega 25

cm. Treba istaći da karlica ploda, kada se rada poslednja, lako prolazi kroz već

dovoljno raširen poroĊajni kanal ne nailazeći pri tom ni nakakav otpor.

Pregled trudnice i porodilje Trudnice treba pregledati od samog poĉetka trudnoće, povremeno u odreĊenim vremenskim

razmacima kroz ceo tok trudnoće.

Prvi pregledi obavljaju se na samom poĉetku trudnoće da bi se ustanovila trudnoća i odredila

starost trudnoće.

Kasniji pregledi koriste se za kontrolu opšteg stanja trudnice, za kontrolu stanja ploda i

napredovanja trudnoće i za otkrivanje eventualnih nepravilnosti i preduzimanje mjera da se

one odstrane.

U poĉetku trudnoće dovoljno je da se trudnica pregleda jednom meseĉno, a u drugoj polovini

trudnoće trudnicu treba pregledati 2 puta u mjesec dana, a po potrebi i ĉešće. Pri kraju

trudnoće pregledi se, izmeĊu ostalog, obavljaju radi ustanovljavanja poloţaja, smeštaja, stava

i drţanja ploda i odnosa prednjaĉećeg dijela ploda prema karliĉnom ulazu majke. Osim toga,

za sve vrijeme trudnoće, pri pregledu trudnice kontroliše se ne samo stanje ploda i

napredovanje trudnoće, već i reakcija organizma trudnice i otkrivaju se nepravilnosti i

komplikacije od strane majke i od strane ploda, koje mogu da prate trudnoća.

Prije prvog akušerskog pregleda treba uzeti opširnu porodiĉnu i liĉnu anamnezu, anamnezu

menstruacija, anamnezu ranijih trudnoća, pa tek onda preći na anamnezu sadašnje trudnoće.

Posle uzete anamneze treba izvršiti opšti pregled trudnice i ispitati stanje svih vaţnijih organa,

prije svega srca, pluća, jetre i bubrega. Ukoliko se pri tom naidje na izvjesne nepravilnosti ili

oboljenja, na njima se treba duţe zadrţati.

Pri opštem pregledu trudnice naroĉito treba obratiti paţnju na stanje njenog

kardiovaskularnog sistema i pri tome, a i pri svakom pregledu treba meriti i ubeleţiti visinu

arterijskog krvnog pritiska i puls. Osim toga, treba potraţiti otoke i proširene vene na donjim

ekstremitetima i sudnici. Edeme treba takode potraţiti i na licu.

Od laboratorijskih analiza treba izvršiti celokupan pregled mokraće, sa posebnom paţnjom

na prisustvo belanĉevina u njoj. Takode treba kontrolisati. brzinu sedimentacije eritrocita,

krvnu sliku trudnice, uraditi serološke reakcije u krvi radi dokazivanja eventualnog latentnog

luesa a, po potrebi, odrediti nivo Šećera i ureje i izvršiti druge laboratorijske analize krvi.

Obavezno svakoj trudnici treba odrediti krvnu grupu i Rh-faktor još prije poroĊaja.

Takode je poţeljno da se pregleda vaginalni sekret svake trudnice, odnosno da se odredi

stepen ĉistoće vagine. Svaku trudnicu treba pregledati vaginalno pomoću ekartera da bi se

zapazio, ukoliko postoji, cervicitis, varikoziteti, erozija, cervikalni polip i, što je od posebne

vaţnosti, poĉetni karcinom grlića uterusa. Kod svih trudnica sa makroskopskim promenama

na grliću uterusa obavezno je, a kod ostalih poţeljno, da se cervikalni bris ili razmaz sekreta

iz zadnjeg svoda vagine oboji po metodi papanikolau i da se pri mikroskopskom pregledu

potraţe u njemu maligni elementi. Osim toga, poţeljna je rutinska rendgenografija pluća

svake trudnice, kao i radiografija karlice. Rendgenoskopiju pluća ili drugih organa ne treba

koristiti kod trudnica zbog opasnosti od štetnog dejstva X-zraka na ovulum. Treba naglasiti da

je veoma vaţno da se pri svakom pregledu trudnice meri i beleţi njena telesna teţina. Ukoliko

se pojave znaci koji ukazuju na nepravilnosti koje mogu ugroziti opstanak zaĉetka ili ploda i

eventualno izazvati njihovo intrauterino uginuće, treba nastojali da se otkriju njihovi pravi

uzroci i da se, po mogućnosti, što prije otklone, kako bi se nastavio nesmetan razvoj trudnoće.

www.belimantil.info

42

SPOLJNI PREGLED TRUDNICE Tek pošto je završen opsu pregled i pošto ; je uzet materijal za rutinske analize, pristupa se

akušerskom pregledu trudnice. U akušerski pregled spadaju: uzimanje karliĉnih mjera,

inspekcija, palpacija, perkusija i auskultacija trbuha trudnice.

Od karliĉnih mjera uzimaju se samo spoljašnje mere i, eventualno, conjugata diagonalis.

Unutrašnje mere se ne mogu direktno uzimati, ali se njihove pribliţne vrednosti mogu dobiti

indirektno iz spoljašnjih mjera ili, pak, putem rendgenske pelvimetrije.

SPOLJNE MERE TRUDNICE. — U spoljne mere spadaju: distantio bispinalis, distantio

bicristalis, distantio bitrochanterica i conjugata externa. Spoljne mere se odreĊuju

pelvimetrorn.

Distantio bispinalis (25-26cm) rastojanje izmeĊu spina iliaca anterior superior.

Distantio bicristalis (28cm), rastojanje izmeĊu dve najudaljenije simetriĉne taĉke na

spoljnim ivicama cristae illiacae

Distantio bitrochanierica (30-32cm) rastojanje izmeĊu trohantera femura

Conjugata externa - Bodelokov preĉnik (19-20cm) - rastojanje izmeĊu processus

spinosusa L5 i gornje ivice simfize.On je u stvari najvaţnija spoljna mjera jer se iz

njega oduzimanjem 9 cm dobija vrednost conjugata verae.

Dok za merenje ostalih spoljnih mjera karlice trudnica leţi na leĊima sa lako savijenim

nogama u kukovima i kolenima, za merenje Bodelokovog preĉnika trudnica legne na stranu sa

donjom nogom savijenom u kuku i kolenu, a gornjom ispruţenom preko nje.

Mihaelisov romboid. Vidi se u poloţaju u kom se mjeri conjugata externa. Jasno se ocrtaju

sve ĉetiri taĉke Mihaelisovog romboida. Njegove boĉne taĉke ĉine udubljenja na krsnim

kostima, koja odgovaraju spina illiaca posterior superior, donja taĉka predstavlja mjesto spoja

glutealnih predjela, odnosno spoj sakruma i kokcigeuma, a gornja vrh processus spinosus L5.

Vaţnost Mihaelisovog romboida je u tome što nas njegov oblik i pravilnost već na prvi

pogled površno informiše o pravilnosti i obliku male karlice trudnice.

Uzan uzduţno razvuĉen romboid ukazuje na popreĉno suţenu,

širok i nizak romboid na pljosnato suţenu,

asimetriĉan na koso suţenu karlicu.

Ponekad se meru i dijagonalni prečnik (conjugata diagonalis) (12,5 cm). On predstavlja

rastojanje izmeĊu promnotorijuma i donje ivice simfize. OdreĊuje se na taj naĉin što se pri

unutrašnjem pregledu vrhom srednjeg prsta dotakne promontorijum a kaţiprstom spoljne ruke

oznaĉi mjesto gdje radijalni dio šake dodiruje donju ivicu simfize. Kad se to rastojanje

prenese na pelvimetar, dobija se conjugata diagonalis. Od njega se oduzimanjem 1,5 do 2 cm

izraĉunava conjugata vera.

Osim ovih mjera, centimetrom se meri visina uterusa, obim trbuha i obim karlice trudnice.

Visina uterusa se meri od gornje ivice simfize do najviše taĉke corpusa uterusa. Ovo

rastojanje obiĉno iznosi 35 do 40 cm. Autori su vrednosti ove mere pridavali veliki

znaĉaj, jer su i na osnovu nje stvarali predstavu o veliĉini ploda. Danas ova mjera u

tom smislu pruţa samo grubu orijentaciju, a za dobijanje preciznijih podataka o

veliĉini ploda sluţe rendgenopelvimetrija i ultrazvuk.

Obim trbuha uzima se centimetrom preko verteksa, odnosno najviše taĉke trbuha. U

normalnoj trudnoći on iznosi oko 100 cm. Ako obim trbuha normalno razvijene i ne

preterano uhranjene ţene znatno prelazi 100 cm, treba misliti na veliki plod,

višestruku trudnoću ili na hidramnion.

Obim karlice se meri oko struka od leda trudnice preko kriste ilijake i spine ilijake

anterior superior do gornje ivice simfize. On obiĉno iznosi 90 do 100 cm.

Inspekcija i perkusija trbuha trudnice vrše se prema principima koji vaţe i za ostale

www.belimantil.info

43

medicinske discipline. MeĊutim, palpacija i auskultacija imaju poseban znaĉaj u akušerstvu i

zasluţuju naroĉitu paţnju.

OBUHVATI PRILIKOM PREGLEDA.

Palpacija trbuha trudnice izvodi se naroĉitim obuhvatima i njome se odreĊuje poloţaj,

smeštaj, stav, drţanje ploda i odnos prednjaĉećeg dijela ploda prema karlici majke. Za sve to

u klasiĉnom akušerstvu koriste se ĉetiri obuhvata Leopoldova obuhvata.

Trudnica ili porodilja leţi na krevetu sa lako savijenim nogama u kukovima i kolenima. Sa

njene desne strane na krevetu sedi ljekar i šakama, ĉija temperatura odgovara temperaturi tela

trudnice, pristupa pregledu.

Prije obuhvata ljekar palpira trbuh trudnice na taj naĉin što šakama obeju ruku polako opipava

boĉne strane uterusa sve do njenog dna i time odreĊuje visinu dna uterusa odnosno pribliţnu

starost trudnoće.

PRVIM OBUHVATOM – odreĊuje se ploţaj ploda i koji se dio nalazi u fundusu. Objema

šakama ljekar opipava dno uterusa i ustanovljava da li se i koji dio ploda nalazi u njemu.

Glavica ploda opipava se kao krupan, ĉvrst, pravilno okrugao, vrlo lako pokretljivi

dio ploda.

Karlica ploda opipava se kao krupan, nepravilan, kvrgav i mekši dio ploda, koji se

teţe pokreće.

LeĊa ploda u dnu uterusa pipaju se kao velika ĉvrsta površina koja popreĉno razvlaĉi

telo i dno uterusa. Ovakav je nalaz kod popreĉnog poloţaja ploda.

DRUGIM OBUHVATOM – odreĊuje se smještaj ploda, na kojoj se strani nalaze

leda, a na kojoj sitni delovi ploda. Unutrašnjom površinom obje šake, preteţno njihovim

ulnarnim delovima, opipavaju boĉne ivice uterusa.

Na strani gdje se nalaze leda ploda opipava se ravna rezistentna površina pravouglog

oblika,

Strana kojoj su okrenuti sitni delovi ploda je neravna i na njoj se opipavaju ruĉice i

noţice ploda kao sitne kvrţice koje se pomiĉu ispod trbušnog zida i zida uterusa.

TREĆIM OBUHVATOM - odreĊuje se prednjačeći dio ploda. Ovaj obuhvat izvodi se na taj

naĉin što ljekar koji vrši pregled utiskuje jednu, obiĉno desnu, maksimalno raširenu šaku

postepeno duboko spreda ka nazad od simfize majke prema njenom kiĉmenom stubu iznad

promoniorijuma. Pri tom se šakom nailazi na prednjaĉeći dio i odreĊuje koji je to dio ploda.

Glavica - se opipava kao krupan, ĉvrst dio, pravilnog oblika koji podseća na loptu.

Ona se pri pregledu relativno lako pokreće ukoliko nije uĉvršćena u karliĉnom ulazu

majke.

Karlica ploda - se ona opipava kao krupan, kvrgast mekši dio koji se teţe pokreće.

ĈETVRTIM OBUHVATOM - odreĊuje se odnos prednjaĉećeg dijela ploda i karliĉnog ulaza

majke. Ljekar, stoji leĊima okrenut trudnici i gleda u pravcu njene karlice, vrhove obeju

opruţenih šaka simetriĉno utiskuje duţ stidnih kostiju prema simfizj, a ispod prednjaĉećeg

dijela ploda.

Ako uspe da spoji vrhove obeju šaka izmeĊu prednjaĉećeg dijela ploda i karliĉnog

ulaza majke, znaĉi da je prednjaĉeći dio još uvek visoko iznad karliĉnog ulaza majke.

Ako se izmeĊu, vrhova šaka nade prednjaĉeći dio ploda i ne dozvoljava im da se

spoje, a dlanovi šaka divergiraju jedan od drugog, znaĉi da je plod malim

segmentom stupio u karlicu majke.

Ako vrhovi šaka prate prednjaĉeći dio ploda kada je u pitanju glavica, a pri tom se

dlanovi pribliţavaju jedan drugom, onda je to znak da je glavica velikim obimom

stupila u karliĉni ulaz majke.

Ako se, najzad, opipava samo dio potiljka i vratna brazda, znaĉi da je ćela glavica

www.belimantil.info

44

ušla u malu karlicu majke.

Osim ova ĉetiri Leopoldova klasiĉna obuhvata, danas neki koriste i peti obuhvat,

PETI OBUHVAT - ljekar stojeći sa desne strane trudnice vrh desne šake stavi na simfizu; a vrh

leve šake na donji dio trbuha neposredno iznad simfize preko prednjaĉeće glavice ploda.

Ako je leva šaka ispod ravni desne, znaĉi da ne postoji nesrazmera izmeĊu glavice

ploda i karlice majke, i da će plod lako proći kroz poroĊajni kanal.

Spoljnim pregledom prema pravcu vratne brazde, odnosno prema odnosu potiljka i bradice

ploda, moţe se odrediti i drţanje ploda, ali je to malo teţe izvesti i za to je potrebno veće

iskustvo. Naime, Kada je vratna brazda koso postavljena nad karliĉnim ulazom majke, a bradica ploda je iznad ravni

potiljka, onda je to fleksiono drţanje, odnosno potiljaĉni stav ploda.

Kod temenog stava odnos je sliĉan samo što je kosina vratne brazde manja, tj, visina potiljka i brade se

pribliţuju jedna drugoj.

Kod ĉeonog stava vratna brazda je horizontalno iznad karliĉnog ulaza, a bradica i potiljak ploda su u

istoj ravni.

Kod liĉnog stava vratna brazda ponovo je koso postavljena, ali je sada potiljak znatno iznad bradice,

koja se prva angaţuje u karliĉni ulaz majke.

Pri spoljnom pregledu ĉesto je vaţno da se utvrdi da li glavica ima tendenciju da se spusti, tj.

da li bez teškoća moţe da se spusti u karliĉni ulaz majke. To se spoljnim pregledom

ustanovljava prvo trećim pa petim obuhvatom.

AUSKULTACIJA

Uglavnom se koristi za slušanje srĉanih tonova ploda. Srĉana radnja ploda moţe da se sluša

već od polovine trudnoće. Sto je trudnoća starija, i slušanje srĉanih tonova ploda je lakše.

Srĉani tonovi ploda najbolje se slušaju drvenim ili metalnim stetoskopom Laenekovog tipa. Uţi kraj stetoskopa

prisloni se na trbušni zid majke, a na širi kraj ljekar stavlja svoje uvo. Stetoskop se najpre postavi na odreĊeno

mjesto, a zatim se pusti da se ne bi trenjem o ruke stvarali propratni šumovi koji mogu da zavaraju lekara.

Stetoskop se postavlja pod pravim uglom na površinu koja se auskultuje.

Istovremeno, radi diferenciranja srĉanih tonova ploda od pulsacije krvnih sudova majke, prvenstveno trbušne

aorte, levom rukom treba pipati puls trudnice na uobiĉajenom mestu u predelu arterije radijalis.

Za slušanje srĉanih tonova danas postoje naroĉiti aparati, kardiografi ili elektrokardiotokografi koji prezentiraju

srĉane tonove ploda ĉujnim efektima i istovremeno ih zapisuju na traci, na kojoj se sa uĉestalošću srĉanih tonova

ploda registruju i materiĉne kontrakcije porodilje. Iako danas sva veća porodilista raspolaţu ovakvim aparatima,

koji pruţaju veliku pomoć akušeru u voĊenju poroĊaja. Slušanje srĉanih tonova ploda Laenekovom slušalicom

preko trbušnog zida majke i dalje se primenjuje.

Bilo da se slušaju obiĉnom slušalicom preko trbušnog zida majke, bilo da se tonski

prezentiraju lekaru ili zapisuju na traci elektrotokokardiografa, srĉani tonovi ploda imaju

nekoliko karakteristika:

Ritmiĉki su, jasni i odreĊene uĉestalosti. Njihova frekvencija je obiĉno od 120 do 140 u

minutu. Bradikardija ili tahikardija ispod, odnosno iznad navedene granice, aritmija i tmulost

srĉanih tonova ukazuju na to da plod pati.

Osim srĉanih tonova ploda, preko trbušnog zida majke mogu da se ĉuju još i šum pupĉanika,

šum krvnih sudova majke, posebno materiĉnih arterija, zatim, pretakanje i krĉanje creva ţene,

kao i pokreti ploda.

Šum pupĉanika je znak izvjesne smetnje u proticanju krvi kroz sudove pupĉanika, najĉešće

usled zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupĉanu vrpcu. On obavezuje ljekara na posebnu

paţnju i obazrivost u toku poroĊaja.

Šumovi krvnih sudova uterusa bez naroĉitog su znaĉaja u poroĊaju i dijagnostikuju se po

tome što su sinhroni sa pulsom porodilje.

Pokreti ploda ĉuju se povremeno kao tup kratkotrajan zvuk koji proizvodi udar sitnog dijela

ploda o zid uterusa.

www.belimantil.info

45

Unutrašnji pregled trudnice i porodilje Unutrašnji pregled zahteva od lekara strogo poštovanje principa asepse i antisepse. Za

unutrašnji pregled ljekar se priprema kao i za velike operativne intervencije, mora 10 minuta

da pere ruke mlakom vodom, ĉetkom i sapunom. Posle toga, oprane ruke prelije alkoholom,

pa na desnu šaku navlaĉi sterilnu rukavicu.

Istovremeno babica priprema trudnicu ili porodilju na taj naĉin što joj komadima vate

natopljene u blag rastvor nekog dezinfekcionog sredstva zapere spoljne polne organe od

spreda unazad i od unutra prema spolja.

Pacijentici koja leţi na krevetu, sa nogama lako rastavljenim i savijenim u kukovima i

kolenima, ljekar prilazi sa desne strane i seda preko puta nje na postelju, prstima leve ruke

razvlaĉi velike i male stidne usne, a kaţiprst i srednji prst desne ruke postepeno i paţljivo

uvlaĉi u vaginu. Prsti desne šake koji prodiru u dubinu uvlaĉe se po zadnjem zidu vagine koji

je manje osetljiv od prednjeg. Istovremeno, da bi se olakšalo uvlaĉenje prstiju, njima se

potisne zadnji zid introirusa unazad i time otvori vagina onoliko, koliko je potrebno da se

prsti, kojima se vrši pregled, uvuku u nju bez teškoće. Za to vrijeme desni lakat lekara

oslonjen je na poroĊajni krevet, ĉime se olakšava kontrola pokreta prstiju koji se, radi

unutrašnjeg pregleda, uvlaĉe u lumen vagine.

Kad su prsti uvuĉeni u vaginu, ljekar opipa i opiše njenu dubinu, prolaznost, elastičnost

zidova i eventualne nepravilnosti na koje moţe da naiĊe.

Posle toga, ljekar opipava grlić uterusa koji je u obliku mekane sisice, dugaĉke kao ĉlanak

malog prsta, postavljene na donjem polu uvećane uterusa. Grlić je oĉuvan sve do poĉetka

poroĊaja. Kad poroĊaj poĉne, onda se grlić u toku širenja cervikalnog kanala, postepeno

skraćuje idući iznutra ka spolja. Pri tome se izdilatirani dio grlića izravnava sa donjim

segmentom uterusa, na koji se nastavlja.

Posljednje se širi spoljno ušće uterusa. Kad je cervikalni kanal proširen sve do spoljnog

ušća uterusa, onda treba zapaziti kakve su ivice spoljnjog ušća: tanke, elastiĉne, slabo

rastegljive, mesnate, zadebljane, ĉvrste i rigidne. Spoljno ušće moţe biti potpuno zatvoreno,

otvoreno za vrh od prsta, za jedan, dva, tri ili ĉetiri centimetra, za mali, srednji i veliki dlan ili

je na kraju prvog doba poroĊaja potpuno dilatirano.

Zatim se proverava da li postoji vodenjak ili je otvoren. Vodenjak se pipa ispred

prednjaĉećeg dijela ploda kao plitak, manje više ispupĉen, tanak mehurić ispunjen plodovom

vodom. Na pritisak on se lako ugiba i iznad njega se palpira prednjaĉeći dio ploda.

Ako je vodenjak spontano prsnuo ili je prokinut, onda se neposredno iza spoljnog

ušća uterusa opipava prednjaĉeći dio ploda, ponekad, kada ima malo plodove vode, te

vodenjak usko naleţe na prednjaĉeći dio ploda, nije lako ustanoviti da li vodenjak postoji ili

ne.

Pošto se utvrdi stanje vodenjaka, palpiranjem se odreĊuje koji dio ploda prednjaĉi, koliko

je sišao u poroĊajni kanal i kako je rotiran.

Glavica ploda pipa se kao ĉvrst, okrugao dio ploda na kome se razlikuju, već prema

tome koji njen dio prednjaĉi, kosti lobanje kao ravne rezistentne površine sa

šavovima i fontanelama izmeĊu njih. Osim toga, kod defleksionih drţanja glavice

mogu, da se pipaju oĉni luci, uši ploda, usta, nos i bradica zavisno od stepena

defleksije.

Ako prednjaĉi karlica ploda, onda se palpiraju trtica, medutrtiĉna brazda, analni otvor

i genitalni organi ploda.

Ako je plod u popreĉnom ili kosom poloţaju, onda je mala karlica majke prazna, a

nad karliĉnim ulazom napipavaju se rame ili leda ploda. U takvim sluĉajevima ispred

ramena moţe da se spusti, pa ĉak i da u vaginu ispadne ruĉica ploda.

Odnos prednjaĉećeg dijela ploda i poroĊajnog kanala odreĊujemo prema taĉkama ulaza

male karlice, sredine i izlaza karlice.

Ako se ispred prednjaĉećeg dijela pri unutrašnjem pregledu lako opipavaju istaknuti delovi

www.belimantil.info

46

graniĉne linije, odnosno ulaza male karlice, a to su gornja ivica simfize, line arcuata i

promontorijum to je znak da plod još nije ušao u karlicu majke.

Ako se do tih taĉaka pri pregledu ne moţe da dopre, onda je prednjaĉeći dio ploda prešao ulaz

karlice i spustio se prema njenoj sredini.

Sredinu karlice odreĊujemo prema sjedalnim bodljama (spina ishiadica) odnosno

interspinalnoj liniji. Ako je prednjaĉeći dio u ravni spinalnih bodlji, onda kaţemo da je u

sredini karlice,

Kad prede interspinalnu liniju, onda kaţemo da je prema ili na izlazu male karlice.

Rotaciju prednjaĉeće glavice odreĊujemo prema šavovima fontanelama. Pri tome

ustanovljavamo da li je sutura sagitalis u popreĉnom, kosom ili pravom preĉniku karlice.

Rotaciju karlice ploda odreĊujemo prema anogenitalnoj brazdi.

Ako poroĊaj nije u odmakloj fazii tj još je kod poĉetne dilatacije spoljašnjeg ušća, ĉesto a pri

kvarenju iz uterusa obavezno, prije digitalnog, pristupa se i pregledu grlića uterusa pomoću

ekartera. Iako je danas, usled korišćenja asepse i antisepse, opasnost od infekcije prilikom

unutrašnjih pregleda izvanredno mala, njih i sada treba vršiti u toku poroĊaja samo kada su

indikovani i tada ih ne treba izbegavati. Tako, na primer, u sluĉajevima kada poroĊaj zastane,

pa je lekaru potrebna preciznija orijentacija, treba obavezno izvršiti jedan, a po potrebi i više

unutrašnjih pregleda.

REKTALAN PREGLED PORODILJE

Ranije su mnogi akušeri, bojeći se infekcije, izbegavali unutrašnji pregled porodilja i radije su

se sluţili rektalnim pregledom. Rektalan pregled je za ţenu manje ugodan, prljaviji,

neprirodan i, što je veoma vaţno, on obiĉno ne pruţa dovoljno elemenata za taĉnu orijentaciju

u poroĊaju.

Jonizujuće zraĉenje i trudnoća

Izloţenost jonizujućem zraĉenju, a posebno većim dozama, veoma nepovoljno deluje na ljudski organizam. Ovo

delovanje je na subcelularnom nivou i posledice se mogu podeliti na somatske i genetske. Osetljivost pojedinih

tkiva je razliĉita i obrnuto je proporcionalna njihovoj izdifcrenciranosti. Ova ĉinjenica omogućava i primenu

jonizujećeg zraĉenja u terapiji malignih oboljenja, jer su maligne ćelije slabije diferencirane od normalnih i samim

tim osctljivije na dejstvo zraĉenja. Za detaljniji prikaz delovanja jonizujućeg zraĉenja na ţivu materiju i njegovu

primenu u terapiji malignih oboljenja, upućujemo ĉitaoce na specijalizovane udţbenike radiologije.

U svakodnevnom ţivotu se susrećemo sa mnogobrojnim izvorima jonizujućeg zraĉenja. Ovi izvori su prirodni i

veštaĉki. Prirodni fon zraĉenja potiĉe od kosmiĉkog zraĉenja, i od radioaktivnih elemenata u Zemljinoj kori i na

njega, uglavnom, nije moguće uticati. Veštaĉki izvori su iz dana u dan sve brojniji i znaĉajno doprinose humanoj

patologiji. Pored ureĊaja koji u svom radu koriste radioaktivne izotope ili stvaraju jonizujuće zraĉenje

(gromobrani, TV i dr.), zloupotrebe kao što je primena nuklearnog oruţja i udesi u nuklearnim centralama i

postrojenjima, znaĉajan faktor je i medicinska primena zraĉenja. Ova primena moţe biti u dijagnostiĉke i

terapijske svrhe.

Pošto je dejstvo jonizujućeg zraĉenja posebno nepovoljno na reproduktivne organe i tkiva u razvoju, nameće se

potreba za većom paţnjom u njegovoj primeni kod osoba u reproduktivnom periodu, dece, posebno kod ţena, a

naroĉito u trudnoći. Kod dece i osoba u reproduktivnom periodu obavezna je zaštita gonada pri rendgenskim

pregledima, a kod ţena u reproduktivnom periodu dozvoljena je samo u prvoj polovini menstrualnog ciklusa.. Ovo

je regulisano i posebnim zakonskim propisima.

Kod Trudnica se izbegava izlaganje jonizujućem zraĉenju koliko god je to moguće, a kada se mora primeniti,

sprovode se posebne mere zaštite zaĉetka ili ploda. Izlaganje zraĉenju moţe u prvom trimestru trudnoće izazvati

promene inkompatibilne sa ţivotom i samim tim dovesti do prekida trudnoće. U ovom periodu moţe doći i do

indukcije malignih oboljenja, koja će se ispoIjiti posle roĊenja (period latencije moţe biti i više godina, pa ĉak i

više desetina godina). Moguća su i genetska oštećenja koja će se ispoljiti tek u sledećim generacijama. U kasnijim

fazama trudnoće moţe doći do poremećaja razvoja pojedinih organa i sistema,

posebno centralnog nervnog sistema i ĉula i do raĊanja deteta sa raznim malformacijama.

Zbog svega navedenog, još jednom istiĉemo posebnu paţnju koju treba pokloniti primeni jonizujućeg zraĉenja u

trudnoći. Poseban problem su ţene koje profesionalno dolaze u dodir sa izvorima zraĉenja i one moraju u trudnoći

da privremeno napuste svoja radna mjesta i da rade u uslovima gdje nema izloţenosti zraĉenju.

U sluĉajevima nehotiĉnog izlaganja većim dozama jonizujućeg zraĉenja u trudnoći zbog nedijagnostikovanog

www.belimantil.info

47

trudnoće ili kada je u pitanju apsolutna indikacija za primenu zraĉenja, bilo u dijagnostiĉke, bilo u terapijske svrhe,

treba najozbiljnije razmotriti blagovremeni arteficijalni prekid trudnoće, da bi se izbegle genetske promjene ili

roĊenje oštećenog ploda. Time se i trudnica oslobaĊa straha da će roditi dete koje ima ova oštećenja i koje je manje

sposobno za ţivot.

Ultrazvuk u akušerstvu

Principi na kojima se zasniva primena ultrazvuka i njegove dijagnostiĉke mogućnosti u medicini izneti su u

poglavlju o ginekologiji (str. 56). Zahvaljujući lakoći i mogućnosti višestrukog ponavljanja, neškodljivosti ove

metode po pacijenta, a u akušerstvu i po plod, efikasnom i neposrednom dobijanju nalaza, ultrazvuĉna dijagnostika

sve se više prirnenjuje u medicini uopšte, tako da je danas koriste skoro sve praktiĉne medicinske discipline

(hirurgija, interna medicina, pedijatrija, urologija, kardiologija i druge). Ona se takode sa velikim uspehom koristi i

u ginekologiji, a njena primena u perinatologiji, odnosno u akušerstvu otvorila je nove izvanredne dijagnostiĉke,

pa, moţe se reći i terapijske mogućnosti i vidike. Neke od njih ćemo i pom£nuti. Tako, na primer, zahvaljujući

ultrazvuĉnoj dijagnostici moguće je već u petoj sedmici gestacije ustanoviti trudnoću, lako i brzo dijagnostikovati

izostao abortus (missed abortion), otkriti grozdastu molu na samom poĉetku ovog patološkog trudnoće. Isto tako,

pomoću ultrazvuka moţe se odreĊivati starost trudnoće u bilo kom gestarijskom dobu. U odmaklijim mesecima

trudnoće moţe se pratiti rast i razvoj ploda, mogu se zapaziti eventualne anomalije u njegovom razvoju

(hydrocephalia, rnikrocephalia, anencephalia, fokomelia itd.) Takode, moţe se odrediti mjesto usadivanja

posteljice, a kod posteljice prethodnice i tip placente previje (placenta previa centralis, parcialis, lateralis). Pregled

ultrazvukom relativno lako otkriva i prijevremeno odljuštivanje normalno usaĊene posteljice i moţe da doprinese

proceni starenja posteljice. Pomoću ove dijagnostiĉke metode moţe se, na osnovu koliĉine plodove vode, postaviti

dijagnoza oligoamniona ili polihidramniona. U ranim mesecima (prva tri) trudnoće meri se temenotrtiĉno

rastojanje, a kasnije biparietalni preĉnik, abdominalni promer i duţina femura, pa se na osnovu dobijenih podataka

odreĊuje rast ploda, odnosno starost trudnoće.

Ultrazvukom se isto tako, sigurno i lako, već u ranim mesecima gestacije dijagnostikuje višeplodna trudnoća,

odreĊuje poloţaj, stav, smeštaj i drţanje ploda. Pored toga, moţe se kontrolisati protok krvi kroz umbilikalne krvne

sudove i pratiti srĉana radnja ploda što omogućava dijagnozu mrtvog ploda u materici (foetus mortus in utero). U

kasnijim mesecima u znatnom procentu moţe se taĉno dijagnostikovati i pol još neroĊenog ploda.

Poseban znaĉaj ima ultrazvuĉna dijagnostika u praćenju trudnoće kod ţena koje imaju miome na materici ili cistu

na jajniku, jer omogućava taĉnu lokalizaciju tumora, kao i praćenje eventualnih promena na njima (rast ciste, rast

mioma, ili pojava degeneracije ili nekroze). OdreĊivanje poloţaja mioma u odnosu na matericu znaĉajno je, jer

olakšava donošenje odluke o naĉinu završavanja poroĊaja. Kod tumora previje poroĊaj se najĉešće završava

carskim rezom.

Radi postavljanja što taĉnije dijagnoze uzima se potrebni materijal pomoću koga se ispituje stanje ploda, a

obavljaju se neke intervencije pod kontrolom ultrazvuka. Na taj naĉin, u ranim mesecima trudnoće radi genetskih

ispitivanja vrši se biopsija ĉupastog horiona (chorion frondosum) ili dobijanje plodove vode punkcijom kroz

trbušni zid i matericu (amniocenteza). Amniocenteza se vrši posle 16. sedmice trudnoće. Znatno kasnije moţe da

se vrši hordocenteza (dobijanje uzorka krvi iz pupĉane vrpce).

U sluĉajevima teške Rh senzibilizacije ţene, kada je muškarac homozigot Rh pozitivan i kada će svaki plod biti

rezus pozitivan te su male ili nikakve šense da se rodi ţiv i za ţivot sposobno novoroĊenĉe, dana moţe da se vrši

intrauterina transfuzija kn plodu pod kontrolom ultrazvuka.

U kasnijoj trudnoći kada se ne zna taĉnar starost trudnoće, ili kada se veliĉina ploda i starost trudnoće dobijena na

osnovu anamneze ne poklapaju, zrelost ploda, odnosno njegova sposobnost za vanmateriĉni ţivot moţe se odrediti

ispitivanjem odnosa lacitina i sfingomielina u plodovoj vodi koja se dobij a kasnom amniocentezom izvršenom

pod kontrolom ultrazvuka. Ako je taj odnos veći od 2:1 u korist lecitina znak je daje trudnoća pred terminom i da

je plod zreo.

Higijena i dijetetika trudnoće

Trudnoća predstavlja posebno fiziološko stanje polno zrele ţene. Zbog sklonosti trudnice ka pojedinim

oboljenjima, kao i zbog manje otpornosti njenog organizma prema pojedinim štetnim noksama, neophodno je da i

sama trudnica, a i njena okolina, vode raĉuna o izvjesnim higijenskim i dijetetskim merama. U pogledu mentalnog

zdravlja poznata je ĉinjenica da su trudnice sklone emocionalnim ekscesima. One se lakše uzbude, lako menjaju

raspoloţenja, razdraţljive su i plaĉljive, ĉesto rasuĊuju i reaguju neadekvatno, odnosno drukĉije nego osobe izvan

trudnoće. Zbog toga u ophoĊenju prema bremenitim ţenama treba imati tolerantan stav i puno razumevanja, ĉak i

za izvjesne preteranosti sa njihove strane.

LIĈNA HIGIJENA TRUDNICE

Trudnica treba da vodi posebnu brigu o ĉistoći svoga tela, rublja i odeće. Osim redovnog umivanja, svakodnevnog

pranja zuba i odrţavanja higijene usne duplje, trudnica mora da vodi raĉuna o ĉistoći svoje koţe na svim delovima

tela. Naroĉito treba da vodi raĉuna o ĉistoći usne duplje i zuba, jer se zubi u trudnoći ĉesto kvare. Zbog toga je

potrebno da svaka trudnica u toka trudnoće konsultuje stomatologa i da po potrebi preduzme leĉenje ili ekstrakciju

kvarnih zuba. Ni jedno ni drugo nije kontraindikovano u toku trudnoće. Naprotiv, sanacija i nega zuba su od velike

vaţnosti. Posebnu paţnju trudnica treba da posveti nezi dojki, naroĉito u posljednjim mesceima trudnoće. Pri tom

ona mora da vodi raĉuna o njihovoj ĉistoći, da neţno masira eventualno oĉvrsle partije ţlezdanog tkiva, da lakom

masaţom nastoji da oĉvrsne koţica bradavica kako bi izbegla nastajanje ragada na njima kada poĉne da doji i da,

www.belimantil.info

48

ako su bradavice izravnate ili uvuĉene, nastoji da ih masaţom formira. U trudnoći su zabranjena vaginalna

ispiranja, kako iz higijenskih tako i iz terapijskih razloga, zbog opasnosti od izazivanja abortusa. Zbog toga njih ne

treba vršiti ni pri leĉenju kolpitisa i cervicitisa. Od toga se moţe samo izuzetno odstupiti, i to u bolniĉkim

ustanovama gdje ispiranje vrši iskljuĉivo babica po instrukcijama i pod kontrolom lekara. U trudnoći se povećava

vlaţnost vagine jer se zbog venske staze i hiperemije unutrašnjih polnih organa pojaĉava transudacija iz proširenih

krvnih sudova. To je razlog što ĉesto vaginalni sekret izlazi iz vagine i prlja spoljne polne organe. Zbog toga

trudnica je duţna da svakodnevno zapira svoje spoljne polne organe mlakom vodom i sapunom. Do polovine

trudnoće, ako se trudnoća razvija bez teškoća i komplikacija, trudnica moţe da se kupa pod tušem, u kadi i u

otvorenim vodama. U to vrijeme dozvoljeno joj je i da umereno pliva bez korišćenja grubih i naglih pokreta. Posle

petog meseca trudnoće trudnica se moţe kupati samo pod tušem, a ne i u kadi i u otvorenim vodama.

Odevanje u trudnoći

U prvim mesecima dok je trudnoća još .na poĉetku, trudnica moţe da nosi odeću koju je i dotle nosila. Kasnije, a

svakako već posle ĉetvrtog meseca po vrsti materijala, kroju i obliku, odeća trudnice treba da je prilagoĊena

njenom slanju. Ona mora da u dovoljnoj meri obezbeduje telesnu toplom, da štiti pokrivene delove tela od

rashlaĊen]a, da je komotna, da ne steţe trudnicu i da esteiski pristojno izgleda. Jasno je da se odeća trudnice

prilagodava godišnjim dobima i starosti trudnoće. U trudnoći ţena treba da nosi prsluĉe koje će da podupire

nabrekle i oteţale dojke i da onemogućava njihovo istezanje. Trudnica ne srne da nosi nikakve steznike,

tkanice i opasaĉe, koji bi stezali njen trbuh i vršili pritisak na plod i matericu. Radi pojaĉavanja trbušnog zida

dozvoljeno je nošenje širokog platnenog pojasa koji ravnomjerno podupire zid trupuha, pruţa oslonac plodu i

spreĉava nastajanje visećeg trbuha. Trudnica treba da nosi široku i komotnu obuću koja joj ne steţe stopala, jer ona

pri kraju trudnoće mogu znatnije da oteknu. U trudnoći je takode štetno nošenje visokih potpetica, jer setime već

postojeća prirodna lordoza još više pojaĉava što izaziva bolove u krstima.

Rad u trudnoći

Trudnoća je fiziološki proces na koji umeren svakodnevni rad ne utiĉe nepovoljno. Zbog toga je trudnicama

dozvoljeno da obavljaju svoju uobiĉajenu delatnost u toku prvih meseci breiaenitosti. U to vrijeme njima se

zabranjuje samo obavljanje izvanredno teških i grubih poslova, koji mogu nepovoljno da utiĉu na razvoj ploda i da

izazovu abortus (voţnja teških motornih vozila, izuzetno teški fiziĉki poslovi i rad pod nepovoljnim i teškim

uslovima). Trudnica treba da obavlja manje naporne poslove, ne treba da radi noću, ne treba da deţura, niti da radi

prekovremeno. Na mjesec i po dana prije termina poroĊaja trudnica treba da obustavi svaku profesionalnu

delatnost i da se bavi samo lakim domaćim poslovima, jer je naporan rad izlaţe povredama, a samim tim i

mogućnostima provokacije prijevremenog poroĊaja.

Gimnastika i sportovi u trudnoći

U trudnoći je poţeljna i korisna telesna aktivnost, pa se bremenitim ţenama, osim uobiĉajenog rada preporuĉuju

izvjesni oblici lake parterne gimanstike i sportovi koji ne opterećuju organizam. To se preporuĉuje posebno radi

olakšavanja poroĊaja i jaĉanja odreĊenih grupa mišića koji aktivno uĉestvuju u poroĊaju, a naroĉito u njegovom

drugom dobu, odnosno u fazi napinjanja. Zbog toga se u većim medicinskim centrima i akušerskim ustanovama

organizuju posebne grupne veţbe za trudnice. Trudnicama su, meĊutim, zabranjene grube gimnastiĉke veţbe i

teške sportske discipline, a naroĉito se ne preporuĉuje jahanje bicikla, jahanje konja, voţnja motociklom i

automobilom. Isto tako, zabranjuje im se bavljenje sportom radi takmiĉenja, a dozvoljavaju izvjesni sportovi radi

razonode, kao što su lako pešaĉenje i umereno plivanje. Gimnastikom i izvjesnim lakim sportovima mogu da se

bave samo trudnice sa normalnom trudnoćom, koje nisu sklone abortusima. U protivnom, ţenama se u toku

trudnoće uskraćuje svaka znatnija fiziĉka aktivnost i za sve vrijeme trudnoće treba da su pod stalnom kontrolom

lekara. I u normalnoj, a naroĉito u patološkoj trudnoći, trudnicama treba ograniĉiti ili zabraniti duţa putovanja,

kako bi se izbegao eventualni spontani prekid trudnoće.

Polni odnosi u trudnoći

Bremenit ţene sa normalnom trudnoćom mogu bez opasnosti po trudnoća za sve vrijeme trudnoće da imaju

redovne polne odnose. Tek pred kraj trudnoće, na mjesec i po dana prije termina oĉekivanog poroĊaja, ţena treba

da apstinira, jer tada polni odnosi mogu da izazovu prskanje vodenjaka i prijevremeni poroĊaj, kao i infekciju i

majke i ploda. Polni odnosi nisu dozvoljeni trudnicama koje su sklone habitualnim ili drugim abortusima. Takvim

ţenama polni odnosi se naroĉito ne preporuĉuju u vrijeme kada bi one trebalo da imaju menstruaciju. To posebno

vaţi za prve mesece trudnoće, kada je i opasnost od abortusa najveća. Isto tako, trudnice kod kojih postoje

simptomi daje trudnoća nestabilna, odnosno poremećena ne smeju imati polne odnose sve dok se stanje u

potpunosti ne stabilizuje.

Ishrana u trudnoći

Ishrana trudnice je jedan od najvaţnijih ĉinilaca u sprovodenju prenatalne zaštite. Koliĉinski nedovoljna i

kvalitetno neadekvatna ishrana nepovoljno utiĉe na stanje trudnice i ĉesto moţe da izazove hipoproteinemiju,

avitaminozu i anemiju. Neadekvatna ishrana isto tako moţe da bude urzok nedovoljnom unošenju mineralnih soli,

što je takode praćeno izvjesnim poremećajima metabolizma. Osim tegoba koje zbog neadekvatne ishrane mogu

imati tokom trudnoće, takve trudnice mogu imati i izvjesne komplikacije u toku i posle poroĊaja, prije svega

www.belimantil.info

49

obilno, nekontrolisano postpartalno krvarenje. Dok nedoyoljna i kvalitetno neadekvatna ishrana moţe u izrazitim

sluĉajevima izazvati nepravilnosti u razvoju ploda, dotle preterana i nekontrolisana ishrana pospešuje pojavu

toksemija u trudnoći. Zbog toga ishrana u trudnoći treba da bude koliĉinski dovoljna i kvalitetna, i to ne samo radi

odrţavanja ţivota i radnih sposobnosti trudnice, obnove njenih istrošenih ćelija i tkiva, nego i radi obezbedenja

potrebnih koliĉina gradivnog materijala za stvaranje novih tkiva i organa zaĉet . ka, odnosno ploda. To je i razlog

Što je potreba u gradivnim elementima koje trudnica unosi — veća nego inaĉe. To se, prije svega, odnosi na

proteine, zatim mineralne soli i vitamine. Ali isto tako istu ma ne srne da bude suviše obilna, jer i onda moţe da

naškodi i majci i plodu.

Ishrana trudnice u prvim mesecima trudnoće ne treba da se po kvalitetu i po koliĉini bitno razlikuje od ishrane

prije trudnoće, ukoliko je dotle bila normalna i kvalitetna. Trudnica koja obavlja obiĉnu delatnost u prvim

mesecima trudnoće treba dnevno da unese oko 10500 J. Od toga treba da unese belanĉevina oko 1,5 g na kilogram

svoje telesne teţine, ili ukupno nešto oko 100 g. Isto tako, masti treba da unese 90 do 100 g na dan. Ostatak do

10500 J treba da unese ugljenim hidratima, odnosno treba dnevno da unese oko 300 do 350 g ovih materija.

Belanĉevine mogu biti biljnog i ţivotinjskog porekla. Zdrava trudnica treba obavezno da uzima uglavnom

ţivotinjske belanĉevine jer one sadrţe sve vrste aminokiselina i predstavljaju najbolji materijal za izgradnju tkiva.

Isto tako, ţivotinjske masti se bolje iskorišćavaju u organizmu trudnice, jer su po sastavu bliţe mastima ĉoveka, pa

su podesnije za ishranu trudnica. MeĊutim, ukoliko je trudnica sklona graviditetnim toksikozama, onda ţivotinjske

masti u ishrani treba u potpunosti zarneniti biljnim, a isto tako treba i uzimanje belanĉevina podvrgnuti strogoj

kontroli lekara. Sa napredovanjem trudnoće povećava se i broj kalorija koje trudnica unosi u organizam, ali

koliĉina kalorija ne treba da bude veća od 3000 na dan.

Za normalan razvoj trudnoće neophodno je da trudnica unosi hranom i dovoljnu koliĉinu mineralnih soli,

prvenstveno kalcijuma, fosfora, gvozda, natrijuma, kalijuma i drugih elemenata koji ulaze u sastav tkiva ploda.

Ovih elemenata ima u dovoljnoj koliĉini u namirnicama koje ulaze u sastav svakodnevne hrane, te njihovo

posebno davanje u vidu medicinskih preparata u normalnim sluĉajevima nije potrebno. Samo ako se u toku

trudnoće zapazi nedostatak neke od nabrojanih materija, onda je treba davati u vidu lekova.

Isto vaţi i za vitamine koji su izuzetno vaţni za pravilan razvoj trudnoće. U eksperimentima na ţivotinjama

dokazano je da nedostatak izvjesnih vitamina moţe biti uzrok neplodnosti. Ova zapaţanja treba, naroĉito kad je u

pitanju ĉovek, primiti sa izvjesnom razervom, jer organizam ĉoveka ne reaguje uvek na identiĉan naĉin kao

organizam ogledne ţivotinje i jer se u pogledu ishrane u eksperimentu stvaraju uslovi oskudice kakvi se u

stvarnom ţivotu ne mogu realizovati. Pouzdano je ipak da isto tako nedostatak vitamina u organizmu trudnice

moţe dovesti do nepravilnog razvoja ploda, pa ĉak i do abortusa. Vitamini se unose sa povrćem i voćem, zatim sa

mlekom, buterom, ţumancetom od jajeta, kvascem, crnom dţigericom. mesom i drugim namirnicama. Kao što

smo već pomenuli, oni su neophodni za pravilan razvoj ploda i odrţavanje trudnoće. Zbog toga, ako se u trudnoći

zapazi da, i pored nor malne ishrane, trudnica oskudeva u vitaminima, treba ih davati u vidu medicinskih

preparata.

Jedna od odliĉnih namirnica koju treba preporuĉiti trudnicama jeste mleko. Ono je bogato belanĉevinama,

mastima, ugljenim hidratima, nekim vitaminima i kalcijumom. Svi ovi vaţni sastojci hrane u mleku su u lako

svarljivom obliku i organizam trudnice ih odliĉno iskorišćava. Zato treba savetovati

: svakoj trudnici da dnevno troši od 250 do 500 g sveţeg mleka. Iz istih razloga trudnicama mogu da se preporuĉe i

mleĉne preraĊevine, prvenstveno sir, kiselo mleko i jogurt.

Osim nabrojanih sastojaka hrane, trudnica treba da svakodnevno unosi i druge materije koje povećavajuvolumen

dnevnih obroka, a prolaze nedovoljno iskorišćene kroz digestivni trakt, podstiĉući crevnu peristaltiku i

obezbedujući na taj naĉin redovnu stolicu. U tom pogledu na prvom mestu je celuloza, koje ima dobrim delom u

povrću i voću, a zatim u crnom hlebu. Zbog toga trudnicama treba savetovati da uzimaju dosta sveţeg voća i

kompota, a takode da koriste salate od sveţeg povrća.

Trudnica ne sme da dobije mnogo niti naglo u teţini tokom trudnoće. U poĉetku trudnoće zbog digestivnih smetnji

ona obiĉno zadrţava ili, rjeĊe, ĉak moţe i da izgubi nešto od svoje ranije teţine. Ponekad i u prvom trimestni

trudnica moţe povećati svoju teţinu, ali to povećanje ne treba da prede pola kilograma meseĉno, odnosno za tri

meseca ne sme da bude veće od jednog i po kilograma. Tek posle trećeg meseca, kad digestivne smetnje nestanu,

ona moţe da znaĉajnije poveća svoju telesnu teţinu. MeĊutim, ne treba dozvoliti da u drugom trimestni povećanje

telesne teţine bude veće od 4,5 kg, odnosno ono ne treba ni u jednom mjesecu da prede teţinu veću od 1,5 kg.

Telesna teţina nastavlja da se povećava u poslcdnjim mesecima trudnoće, kada se plod, a i ostali delovi ovuluma,

prvenstveno plodova voda i posteljica, relativno brzo uvećavaju. U poslednja tri meseca trudnoće telesna teţina

trudnice treba da se poveća za oko 2,5 kg, odnosno nešto manje od jednog kilograma meseĉno. Prema tome, treba

znati da povećanje telesne teţine trudnice ni u jednom mjesecu trudnoće ne sme da prede 1.500 g i da celokupno

povećanje teţine od poĉetJka do kraja trudnoće ne sme da iznosi više od 8, a najviše do 10 kg. Brţi i veći porast

teţine trudnice obiĉno nije posljedica povećanja gojaznosti već je predznak nastajanja neke od graviditetnih

toksikoza i posljedica je uglavnom stvaranja latentnih edema koje golim okom u prvo vrijeme ne zapaţamo. Zbog

toga je povremena kontrola teţine trudnice izvanredno vaţna i treba je kao prvu meru sprovoditi pri svakom

pregledu trudnice u toku ćele trudnoće.

Vakcinacija u trudnoći

Vakcinacija je izvanredno znaĉajna preventivna mjera kojom se, stvaranjem aktivnog imuniteta štiti organizam od

odreĊene infektivne bolesti. Ova metoda prevencije doţivela je svoj procvat krajem prošlog i u prvoj polovini

ovog veka kada su protiv mnogih, veoma opasnih infektivnih bolesti otkrivene bezopasne a veoma uspešne

vakcine, zahvaljujući kojima je patološki znaĉaj tih bolesti znatno smanjen a same bolesti izgubile su svoj znaĉaj.

www.belimantil.info

50

Neke od njih gotovo su iskorenjene (variola). I pored svih novih dostignuća i otkrića vakcinacija je i danas u

savremenoj medicini ostala kao izvanredna, nezaobilazna i obavezna preventivna mjera u zaštiti od infektivnih

bolesti. Ova mjera primenjuje se već u ranom detinjstvu (B.C.G. vakcina, vakcina protiv velikog kašlja, protiv

difterije, malih boginja, poliomielita). Kao materijal za vakcinisanje koriste se uginuli, umrtvljeni ili uzroĉnici

bolesti veoma Oslabljene virulencije, na ĉije unošenje u organizam nastaje odbrambena reakcija stvaranja

imuniteta. Na taj naĉin organizam je zaštićen od bolesti protiv koje je vakcinisan.

Iako se vakcinacija po pravilu vrši u deĉjem uzrastu, u izvjesnim prilikama ukaţe se potreba za vakcinacijom

odraslih, medu kojima mogu da budu i trudnice. U takvoj situaciji postavlja se pitanje da li se trudnice mogu bez

opasnosti po plod vakcinisati. Odgovor je negativan, jer se smatra da je zbog mogućnosti intrauterinog oštećenja

zaĉetka, odnosno kasnije ploda, vakcinacija u trudnoći kontraindikovana. To naroĉito vaţi za prve mesece

trudnoće dok još nije dovršena organogeneza. Posebno je kontraindikovana primena ove metopreventivne metode

ako se u vakcinaciji koristi ţiva vakcina. Zbog toga, u sluĉaju da postoje ozbiljni razlozi zbog kojih se vakcinacija

trudnice mora izvršiti u ranoj trudnoći, treba istovremeno uraditi i prekid trudnoće kako bi se izbeglo moguće

intrauterino oštećenje zaĉetka, odnosno ploda i raĊanje za ţivot manje sposobnog novoroĊenĉeta.

Pušenje u trudnoći

Poslednjih godina, iako se u svetu, a posebno u zapadnim zemljama vodi energiĉna propaganda protiv pušenja,

broj pušaĉa uglavnom se ne smanjuje. Sliĉna je situacija i u našoj zemlji u kojoj se protiv pušenja organizovana

borba vodi samo simboliĉno. Znaĉajan pozitivan korak naĉinjen je ipak time, što se pušenje danas ne dozvoljava

na radnim mestima, u zajedniĉkim prostorijama i na skupovima i sastancima. Pušenje je štetno po zdravlje i

nikome se ne preporuĉuje zbog toksiĉnih sastojaka sagorelog duvana, a posebno zbog nikotina koji duţom

upotrebom ĉini korisnika zavisnim od duvana. Štetnost duvana po zdravlje pušaĉa dokazana je mnogo ĉešćom

pojavom oboljenja respiratornih organa i organa digestivnog trakta, kao i malignih oboljenja kod pušaĉa, nego kod

nepuŠaĉa (hroniĉni bronhitis, emiizem pluća, gastritis, ulkus ţeluca i dvanaestopalaĉnog creva, karcinom

bronhusa). Pri tome, treba znati da nije štetno samo pušenje no i stalno i dugotrajno zadrţavanje u zadimljenim

prostorijama u kojima drugi puše.

Kako medu pušaĉima ima i mnogo mladih ţena u generativnom ţivotnom dobu, to se lekari relativno ĉesto sreću

sa trudnicama pušaĉima, koje ponekad puše po više cigareta na dan. Na taj naĉin one u svoj organizam sa

duvanskim dimom unose znatne koliĉine ugljenmonoksida i nikotina. Praćenja trudnoće i stanje tih ţena tokom

trudnoće pokazala su da, iako to ne osećaju, one pate od izvjesnog stepena .anoksije i intoksikacije

ugljenmonoksidom, a naroĉito od intoksikacije nikotinom. Pri tome se štetno dejstvo ovih otrova preko posteljice

prenosi i na plod, koji je zbog toga ometen u svom normalnom intrauterinom razvoju. Zbog toga se kod ţena

pušaĉa nešto ĉešće nego inaĉe javljaju spontani abortusi i razvoj plodova i napredovanje u rastu je nešto sporije.

Rezultat toga je manja teţina novoroĊenĉadi ţena koje puše tokom trudnoće u odnosu na kontrolnu grupu i manja

otpornost takve dece u prvim danima ekstrauterinog ţivota. Isto tako ţene pušaĉi ĉešće nego nepušaĉi raĊaju

nedonesenu decu. Pored ovih kliniĉkih dokaza o štetnosti duvana na trudnoću, sliĉni dokazi postignuti su i na

eksperimentalnim ţivotinjama u ogledima.

Zbog toga trudnicama već od poĉetka gravidiieta treba savetovati da prestanu da puše ili bar da pušenje svedu na

najmanju meni. Isto tako, one treba da su što više na ĉistom vazduhu i da se klone prostorija ispunjenih duvanskim

dimom u kojima borave drugi pušaĉi.

Primena lekova u trudnoći

Osnovna misao koju ljekar treba da ima na umu kad odluĉi da ukaţe lekarsku pomoć nekoj trudnici je da nijedan

lek dat trudnici u prvom irimestru trudnoće nije potpuno bezopasan, odnosno da svi lekovi u to vrijeme mogu da

budu manje ili više teratogeni, jer je to period embriogeneze. U stvari, u tom vremenskom periodu odvija se

stadijum stvaranja embrionalnih tkiva i organa i formiranje organizma ploda u celini.

Opšte je prihvaćeno stanovište da skoro svi mediJkamenti prolaze kroz posteljiĉnu barijeru, jedino što je brzina

njiJhovog transporta razliĉita. Prolaznost lekova kroz posteljicu zavisi od mnogih faktora: a) od njihove

liposolubilnosti (hidrosolubilni ne prolaze); b) od veliĉine molekula; v) od konfiguracije molekula; g) gradijenta

koncentracije i d) od polariteta. Zbog toga trudnicama treba davati lekove u strogo indikovanim sluĉajevima,

zapravo kada je to stvarno neophodno i kada je oĉekivana korist od planirane terapije za majku i plod veća nego

što je mogući rizik od tcratogenog dejstva korišćenih lekova. Osim toga, prepisane medikamente treba davati u

minimalnim efektivnim dozama. Pri tome svaki ljekar mora da poznaje lekove sa izuzetno štetnim delovanjem na

zaĉetak, odnosno plod. Takvi lekovi ni pod kakvim uslovima ne smeju se davati bremenitim ţenama. U te veoma

štetne medikamente spadaju: 1. tetraciklini (vibramicin, chvmociklar) taloţe se u fetalnim zubima i u kostima, pa

izazivaju prebojenost zuba i zastoj kostiju u rastu; 2. chloramphenicol toksiĉan je i za majku i za plod; 3.

sulfonamidi (bactrim) ometaju konverziju nekonjugovanog u konjugovani bilirubin, pa izazivaju kemikterus; 4.

arninoglikozidi (gentamicin, amicacin, streptomicin) oštećuju vestibularni nerv fetusa što se kasnije ispoljava

gluvoćom i 5. benzodiazepini (apaurin, valium) — izazivaju stvaranje zavisnosti, pa samim tim posle poroĊaja

dovode do razvoja apstinencijalnog sindroma.

Ljekar takode mora poznavati i lekove koji se mogu bez stvarnog rizika davati trudnicama tokom celog trajanja

trudnoće, ako se za to ukaţe potreba. U takve medikamente spadaju: 1. penicilin; 2. cephalosporini; 3. erytromicin;

4. betasvmpaticomimeiici (prepar), mada se on ne preporuĉuje u prvom trimestru kada za njega i ne postoje

stvarne akušerske indikacije; 5. metildopa (aldomet) za sniţavanje arterijskog krvnog pritiska kod trudnica; 6.

izoptin ĉesto uz prepar za regulisanje tahikaradije i 7. heparin, koji ne prolazi posteljiĉnu barijeru. Sa heparin om,

meĊutim, treba ipak biti obazriv i ne treba ga davati porodiljama nekoliko sati prije poroĊaja zbog opasnosti od

www.belimantil.info

51

postpartainog krvarenja. Na kraju treba ponovo istaći da, iako su navedeni lekovi bezopasni po razvoj i rast

zaĉetka i ploda i njih ne treba davati bez ozbiljnih indikacija i nekritiĉno.

Uţivanje droga i trudnoća

Poslednjih godina svuda u svetu, pa i kod nas sve se više širi uţivanje droge medu mladim svetom. Sve je više

kandidata za uţivanje droge medu nedoraslim devojĉicama u pubertetu i posle puberteta, kao i medu devojkama i

mladim ţenama sposobnim za normalan polni ţivot, odnosno za normalne polne odnose, za graviditet i za raĊanje.

Naţalost, mnoge od takvih osoba ostaju bremenite u vanbraĉnim polnim vezama što dovodi do brojnih abortusa ili

do raĊanja vanbraĉnog deteta. Pri tome treba znati da su sve droge, od hašiša ili marihuane, pa do kokaina i

opijuma i njihovih raznih derivata Štetne po ljudski organizam. Uţivanje bilo koje od pomenutih droga posle

kratkog vremena stvara naviku kod uţivalaca i ĉini ih zavisnim od odgovarajuće droge. Istovremeno sa stvaranjem

zavisnosti veoma mnogo se menja i liĉnost korisnika droge. Takva osoba postaje asocijalna, nekritiĉna, laţljiva,

lukava, a ponekad i u nekim prilikama i agresivna. Lica koja duţe vrijeme uzimaju drogu, odnosno narkomani,

posle izvjesnog vremena postaju manje otporni na nepovoljne spoIjašnje uticaje, prije svega, na infekciju, te od

drugih osoba lakše obolevajuš 8Dog nepoštovanjaô odnosno zanemarivanja osnovnih principa asepse i antisepse

pri parentera:nom korišćenju droga, narkomani su na vrhu lestvice obolelih od AIDS

Ako ţenska osoba zavisna od neke od droga ostane u drugom stanju, iskrsavaju razliĉiti društveni, porodiĉni i

zdravstveni problemi, koji komplikuju nastalu trudnoću. Od vanbaraĉnog i braĉnog statusa, od mr/erijalne

situacije, naĉina ţivota i zdravstvenog stanja takve trudnice, zavisi tok i ishod aktuelne trudnoće. Droga koju

trudnica koristi lako prolazi kroz placentnu barijeru, te bez teškoća dopire u organizam zaĉetka, odnosno ploda. To

komplikuje njihov razvoj i rast i moţe biti uzrok spontanog abortusa, slabijeg intrauterinog napredovanja ploda

(distrofije), ĉešćih i prijevremenih poroĊaja. NovoroĊenĉadi narkomanki, roĊena u terminu poroĊaja, manje su

otporna na usiove vanmateriĉnog ţivota i, kod majki zavisnih od droge, i ona se raĊaju kao zavisna. Zbog toga, i

zbog osetljivosti na moguću infekciju, postnatalna smrtnost novoroĊenĉadi narkomanki veća je nego dece ostalih

zdravih ţena. Zbog toga je najbolje da ţene zavisne od droge ne ostaju bremenite, a ako im se to ipak desi, treba na

vrijeme, već u prvim sedmicama po zaĉeću, da dijagnostikuju i prekinu trudnoću. Ţene zavisne od droge treba da

misle na graviditet i raĊanje tek kad se potpuno izleĉe od zavisnosti bilo koje droge.

Kontrola trudnice

Zdravstvena kontrola trudnica moţe da se vrši prilikom domicilamih poseta trudnica, ambulanrskih pregleda i

putem savetovališta za trudnice. Kućna kontrola, kao i ambulantska kontrola trudnica, vrše se sporadiĉno u

uslovima malog broja trudnica. Mnogo je prihvatljiviji i danas se sve više sprovodi rad sa bremenitim ţenama u

savetovalištima za trudnice, Savetovališta za trudnice oformljuju se pri dispanzerima za ţene, pri domovima

zdravlja, pri vanbolniĉkim porodilištima i pri ginekološkoakuserskim odeljenjima stacionarnih ustanova.

Savetovališta za trudnice su ustanove za organizovanu kontrolu trudnica i trudnoće. Savetovaliste za trudnice, po

pravilu, vodi ljekar ginekolog, rjeĊe ljekar opšte prakse, a u malim mestima moţe uz pomoć lekara savetovalištem

da rukovodi babica. U ovakva savetovališta trudnica najpre dolazi radi utvrĊivanja postojanja i starosti trudnoće.

Pri prvom dolasku u savetovalište za svaku trudnicu oformi se poseban trudniĉki karton sa potrebnim

generalijama. Pošto se u zaglavlje kartona upišu najvaţniji podaci o trudnici, u karton se ubeleţe i eventualni raniji

nalazi, ako ih trudnica poseduje i ako ih je donela sa sobom, kao i nalazi lekara drugih specijalnosti, koji su

trudnicu pregledali. Ovaj karton ĉuva se kao vaţan dokument i on prati trudnicu tokom narednih kontrola sve do

poroĊaja. Posle toga u savetovalištu treba izmeriti teţinu trudnice i uraditi sve potrebne laboratorijske analize:

pregled mokraće, krvne slike i sedimentacije eritrocita. Trudnici takode treba pregledati vaginaini sekret, odrediti

krvnu grupu i Rhfaktor, ispitati Vasermanovu reakciju u krvi i po potrebi izvršiti i druge analize. Ukoliko se

pokaţe da je neka trudnica Rh-negativna, treba zahtevati pregled krvne grupe i Rhfaktora muţa. Ako je on Rh-

pozitivan, treba već u poĉetku trudnoće u krvi trudnice potraţiti Rhantitela, koja takode treba redovno traţiti na

svakih 15 dana od šestog meseca trudnoće, pa sve do poroĊaja. Kod svake trudnice treba izvršiti internistiĉki

pregled, izmeriti krvni pritisak, naĉiniti rendgenografiju pluća, po potrebi ispitati funkciju jetre i bubrega, iskljuĉiti

postojanje Šećernog dijabetesa. Ponekad u tu srhu treba izvršiti i probu opterećenja šećerom. Isto tako, pri

pregledu trudnice treba potraţiti eventualne edeme na potkolenicama.

Svaku trudnicu treba uputiti stomatologu radi pregleda i eventualnog leĉenja zuba. Vrlo je vaţan i pregled dojki, a

naroĉito bradavica, koje mogu biti nepravilne, pored ostalog, veoma osetljive, zaravnjene ili ĉak uvuĉene. U tom

sluĉaju treba nastojati da se još prije poroĊaja redovnom masaţom bradavice izvuku i formiraju i da njihova koţa

oĉvrsne, kako bi se izbegla pojava ragada u puerperiumu. Osim ovih pregleda, trudnicu treba podvrgnuti i

akušerskom spoljašnjem, a po poirebi i unutrašnjem pregledu. Iz anamneze i akušerskog pregleda treba ustanoviti

starost trudnoće i odrediti termin oĉekivanog poroĊaja. Posle toga treba uzeti spoljne mere karlice u koje spadaju i

obim trbuha i karlice, kao i visina dna uterusa. Kod odmakle trudnoće, treba odrediti poloţaj, smeštaj, stav i

drţanje ploda i slušati njegove srĉane tonove.

Ako se ustanovi bilo kakva nepravilnost kod majke ili kod ploda, preduzimaju se mere da se ta nepravilnost

ispravi. Ako se pri kontroli trudnice primete znaci predstojeće pojave neke od graviditetnih toksikoza, bilo

ambulantno, ako je to moguće, ili smeštajem trudnice u bolnicu i odgovarajućom dijetom i terapijom nastoji se da

se uzroci postojećih simptoma odstrane i pojava toksikoze izbegne. Ako se pri kontroli trudnice u savetovalištu

ustanove i druge nepravilnosti koje zahtevaju bolniĉko leĉenje, trudnica se upućuje u bolnicu na akušersko

odeljenje. Isto tako, ako se posumnja da će spontan vaginalan poroĊaj iz bilo kojih razloga biti teţak i nemoguć,

bilo da se radi o suţenoj karlici majke, velikoj nesrazmeri izmeĊu ploda i karlice trudnice, bilo o bolestima

trudnice, koje nepovoljno utiĉu na tok poroĊaja, trudnicu obavezno treba za poroĊaj smestiti u bolnicu. U principu

www.belimantil.info

52

u bolnici treba poraĊati sve prvorotke i višerotke posle ĉetvrtog poroĊaja. Isto vaţi i za sve trudnice kod kojih je

prethodni poroĊaj završen carskim rezom ili kod kojih je ranije vršena neka operacija na materici. Ovakve trudnice

moraju se hospitalizovati bar 20 dana prije datuma oĉekivanog poroĊaja, kako bi se izbeglo nezapaţeno nastajanje

spontane rupture uterusa u poslednjem mjesecu trudnoće ili u poroĊaju. Ostale trudnice kod kojih trudnoća protiĉe

bez komplikacija mogu da se poraĊaju kod kuće ili u vanbolniĉkim porodilištima uz prisustvo lekara i babice.

Savetovalištc za trudnice je prvenstveno profilaktiĉka ustanova u kojoj se istovremeno vrši i trijaţa trudnica sa

nepravilnostima u toku trudnoće. Osim kontrole trudnoće, savetovalište za trudnice treba da daje trudnicama

uputstva u pogledu ishrane, naĉina ţivota i rada u toku trudnoće. Ono treba da je u vezi sa dijetetiĉarem, kome će

po potrebi upućivati trudnice radi odreĊivanja potrebne dijete. Isto tako, ljekar i babica savetovališta treba da

deluju i na odrţavanju psihiĉke stabilnosti trudnice i da je i fiziĉki i psihiĉki pripreme za sam akt poroĊaja. U tom

smislu poţeljna je i korisna saradnja sa psihologom. Osim davanja usmenih saveta, ljekar ili babica koji rade u

savetovalištu treba da koriste i pismena uputstva koja će deliti trudnicama, jer su trudnice u toku posete lekaru

ĉesto uzbuĊene i nedovoljno koncentrisane, pa mnoge od njih ne zapamte ili brzo zaborave usmene savete. Kao što

smo pomenuli, savetovalište za trudnice je i trijaţna ustanova. U svim sluĉajevima kada se otkrije neka

nepravilnost u trudnoći, koja moţe izazvati komplikacije u poroĊaju, ljekar ili babica savetovališta duţni su da

takvu trudnicu najpre upute specijalisti ginekologu radi konsultacije. Ako se nepravilnost ne odstrani, ljekar i

babica treba da nekoliko dana prije termina ili bar na poĉetku poroĊajnog akta trudnicu obavezno upute na

akušersko odeljenje najbliţe bolnice. Na taj naĉin obezbediće i porodilju i plod od svakog neprijatnog iznenaĊenja

i opasnosti, jer će u bolniĉkom odeIjenju moći da se u poroĊaju pruţi porodilji neophodna struĉna pomoć i da se,

ako je potrebno, poroĊaj dovrši i operativnim putem.

www.belimantil.info

53

Ĉetvrto poglavlje

NORMALAN POROĐAJ I BABINJE

PoroĊaj Prekid trudnoće posle 28 sedmica intrauterinog ţivota ploda, tj. kada je novoroĊenĉe

sposobno za vanmateriĉni ţivot, naziva se poroĊaj. Normalan porođaj ili EUTOCIJA je

fiziološko zbivanje koje se završava raĊanjem deteta i izbacivanjem posteljice i plodovih

ovojaka.

On poĉinje

ritmiĉnim kontrakcijama miometrijuma, koje se sa napredovanjem poroĊaja

pojaĉavaju, produţuju i postaju uĉestalije. Kontrakcije uterusa praćene su

dilatacijom cervikalnog kanala, a zatim

formiranjem i spontanim prskanjem vodenjaka.

Ponekad se vodenjak formira nekoliko dana prije poĉetka poroĊaja zbog postepenog

asimptomatskog skraćivanja grlića i dilatacije njegovog kanala od unutrašnjeg prema

spoljnom ušću, izazvanog bezbolnim širenjem donjeg segmenta uterusa pri kraju trudnoće. Po

završenoj potpunoj dilataciji spoljnog ušća grlića uterusa, dijela mekanog poroĊajnog puta

koji se polednji širi u prvom poroĊajnom dobu, poroĊaj se nastavlja istiskivanjem ploda u

spoljašnju sredinu i završava se izbacivanjem posteljice i ovojaka.

Ako prije poroĊaja postoje, ili u poroĊaju nastanu komplikacije sa bilo kojim od tri faktora

koji uĉestvuju u njemu (prirodne poroĊajne snage, poroĊajni putevi i plod), onda dolazi do

nenormalnog odvijanja porođaja ili DISTOCIJE.

PoroĊaj, po pravilu, poĉinje trudovima ili pravim kontrakcijama uterusa, na koje se

kasnije nadoveţu naponi. RjeĊe, prvi znak poĉetka poroĊaja moţe biti prskanje vodenjaka sa

isticanjem plodove vode, ili lako krvarenje iz uterusa poslje koga se uskoro jave prave

poroĊajne kontrakcije uterusa.

Prave poroĊajne kontrakcije treba razlikovati od laţnih ili pripremnih kontrakcija koje se

javljaju na 10-ak dana prije poroĊaja i koje ukazuju da će poroĊaj uskoro uslediti. One, u

stvari, prate dilataciju donjeg segmenta uterusa i spuštanje prednjaĉećeg dijela ploda u ulaz

poroĊajnog kanala. Izvjesne slabe i povremene kontrakcije uterusa mogu se javiti tokom

cijele trudnoće. Pri kraju trudnoće, posle 30. sedmice intrauterinog ţivota ploda ove

kontrakcije mogu da se ĉešće javljaju i u to vrijeme one potpomaţu širenje donjeg segmenta

uterusa i spuštanje prednjaĉećeg dijela ploda.

Na oko 10—15 dana prije poroĊaja mogu da se jave tzv. laţne kontrakcije uterusa ili tzv.

Bolovi (trudovi) predskazivaĉi. Za razliku od pravih poroĊajnih kontrakcija, koje su

ritmiĉne, vremenom se pojaĉavaju i postaju sve duţe i ĉešće, pripremne kontrakcije uterusa i

trudovi predskazivaĉi su veoma slabi, jave se samo nekoliko puta, u velikim i nepravilnim

vremenskim razmacima i potom potpuno nestanu.

Uzroci nastajanja poroĊaja Još nije razjašnjen mehanizam koji dovodi do toga da materica koja je primila oploĊeno jaje,

omogućila mu usadivanje i razvoj tokom 10 lunaraih meseci, odjednom istiskuje plod.

Verovatno da ne postoji samo jedan, već više uzroka ĉije sadejstvo dovodi do poĉetka

poroĊaja.

Najvaţniji faktori koji uĉestvuju u tome su svakako endokrinog porekla i verevatno su

preteţno posljedica korelacije na liniji hipofiza, jajnik, posteljica i materica, mada i ostale

www.belimantil.info

54

ţlezde sa unutrašnjim luĉenjem mogu da igraju u tome vaţnu ulogu. Po jednoj teoriji

pretpostavlja se da je jedan od presudnih ĉinilaca za poĉetak poroĊaja

PROMJENA ODNOSA ESTROGENA I PROGESTERONA u organizmu trudnice i time

favorizovanje dejstva oksitocinina na materiĉni mišić. Naime, posteljica u drugoj polovini

trudnoće produkuje znatne koliĉine progesterona i estrogena. Ova dva hormona imaju

antagonistiĉko dejstvo u odnosu na miometrijum, odnosno oksitocin.

U normalnim okolnostima dejstvo progesterona je dominirajuće. Ono inhibiše uticaj

oksitocina na miometrijum i time spreĉava pojavu kontrakcija materiĉnog mišića.

Estrogeni stimulišu osetljivost miometrijuma na oksitocin. Pred sam poroĊaj

posteljica smanjuje luĉenje progesterona i dolazi do izraţaja dejstvo estrogena, ĉija se

koliĉina takode znatno smanjuje što omogućava postepeno nastajanje osetljivosti

materiĉnog mišića na oksitocin.

Osim toga, porast nivoa oksitocina dešava se i zbog pada Ph plodove vode ispod vrednosti od

7,3, što vodi smanjenoj produkciji posteljiĉnog enzima oksikokinaze.

METABOLIĈKE PROMJENE U PREVIŠE RAZVUĈENOM ZIDU UTERUSA - na poĉetak poroĊaja

pretpostavlja se da deluju ove metaboliĉke promjene koje su posljedica relativne ishemije

previše razvuĉenog materiĉnog zida pred sam kraj trudnoće i slabog snabadevanja posteljice

krvlju.

Time se delimiĉno moţe objasniti proseĉno kraće trajanje trudnoće kod višeplodne trudnoće

ili kod polihidramniona.

FAKTOR STARENJA POSTELJICE - dovodi do njene postepene degeneracije i do postepenog

pogoršavanja uslova razmene materija izmeĊu krvotoka majke i krvotoka ploda a što se

takode ispoljava i smanjenom produkcijom posteljiĉnih hormona kratko vrijeme prije pojave

prvih poroĊajnih kontrakcija.

GLAD FETUSA. PoroĊaj, dakle, poĉinje u vrijeme kada se uslovi intrauterine ishrane ploda

pogoršavaju. Ova pretpostavka za otpoĉinjanje poroĊaja nije nova, jer je još Hipokrat smatrao

da je glad ploda u stvari glavni faktor koji ga izgoni iz uterusa.

PROSTAGLANDINI - ne moţe se zanemariti ni njihova uloga kao ĉinioca u stimulisanju

pojave kontrakcija uterusa u zapoĉinjanju poroĊaja, jer povećane vrednosti prostaglandina,

koji se stvara u svim tkivima, a posebno u decidui, pojaĉava osetljvost i kontraktilnost

materiĉnog mišića.

Naime, ovaj tkivni hormon se u to vrijeme produkuje u većoj koliĉini zbog oslobaĊanja

lizozomskih enzima iz ćelija decidue, ĉime se aktiviraju membranski fosfolipidi da preko

arahidonske kiseline, tj. ciklokisgenskog puta stvaraju prostglandine.

Predznaci poroĊaja Prije poĉetka poroĊaja u organizmu trudnice odigravaju se izvjesne promjene koje ukazuju da

se poĉetak prodaja moţe oĉekivati vrlo brzo.

Javljaju se pripremne kontrakcije uterusa, koje potpomaţu dilataciju njenog donjeg

segmenta i spuštanje i uglavljivanje prednjaĉećeg dijela ploda u malu karlicu. Ako je

prednjaĉeći dio ploda glavica, ona kod potiljaĉnog stava sa prodiranjem u malu karlicu

istovremeno vrši i poĉetak fleksije, odnosno zapoĉinje prvu rotaciju koja se, po pravilu, u

potpunosti dovrši tek u samom poroĊaju.

Silaţenjem prednjaĉećeg dijela ploda u malu karlicu, spušta se i plod u celini, pa samim tim

spušta se i dno uterusa. Na taj naĉin smanjuje se pritisak na dijafragmu, te trudnica lakše

diše i bolje se oseća.

Prednjaĉeći dio ploda, po spuštanju u malu karlicu vrši pritisak na mokraćnu bešiku, što

moţe da dovede do pojave izvjesnih dizuriĉnih smetnji sliĉnih onim od kojih ţena pati u

www.belimantil.info

55

prvim mesecima trudnoće.

Tkivo grlića uterusa pred sam poroĊaj je hiperemiĉno, nabubrelo i mekano, sluznica

njegove vanjske površine je lividna, a sam grlić se skraćuje. Njegovo spoljnje ušće se lako

otvara i pri pokušaju uvlaĉenja vrha prsta u cervikalni kanal ne pruţa uobiĉajeni otpor. Za

takav grlić kaţe se da je „zreo". Kod višerotki spoljnje ušće grlića u to vrijeme obiĉno lako

zjapi.

Širenje donjeg segmenta uterusa pred kraj trudnoće praćeno je širenjem unutrašnjeg ušća

uterusa i gornjeg kraja grlića uterusa. U takvoj situaciji u prošireni dio cervikalnog kanala u

vidu vodenog mjehura uvlaĉi se dio plodovih ovojaka i plodove vode i na taj naĉin još prije

poroĊaja kod izvjesnih trudnica formira se i vodenjak, koji se po pravilu formira u prvom

poroĊajnom dobu, posle pojave prvih efikasnih materiĉnih kontrakcija.

a.) Kod najvećeg broja porodilja poroĊaj poĉinje poroĊajnim kontrakcijama uterusa. Prve

poroĊajne kontrakcije, iako na poĉetku retke, javljaju se ritmiĉno, sa sve većom uĉestalošću,

intenzitetom i trajanjem.

b.) Kod znatnog broja ţena (10 do 15%), prije pojave poroĊajnih kontrakcija javlja se

prijevremeno prskanje vodenjaka. Ako je prskanje vodenjaka nastupilo u terminu ili oko

termina poroĊaja, vrlo brzo posle toga, najdalje posle u 24 do 48 sati, javljaju se poroĊajne

kontrakcije uterusa.

Prskanje vodenjaka i oticanje plodove vode ne treba zameniti sa:

bezvoljnim naglim oticanjem mokraće koje se moţe javiti pred sam poroĊaj, pored

unutrašnjeg pregleda, pomoću koga se moţe u mnogim sluĉajevima da ustanovi da li

je vodenjak ceo ili je spontano prokinut, treba lakmusovim papirom ili mikroskopski

ispitati kvalitet teĉnosti za koju se sumnja da je polodova voda.

o Za razliku od mokraće, plodova voda je baziĉne reakcije te lakmus boji

plavo, i u njoj se pri mikroskopskom pregledu nadu elementi kojih nema u

mokraći ţene: ćelije amnioma, ćelijeepitela koţe ploda, gromuljice sirastog

maza, lanugo ploda itd.

U izvjesnim sluĉajevima moţe nastupiti visoko prskanje plodovih ovojaka izvan

domena vodenjaka, koji je pri tome očuvan i koji se moţe pregledom dokazati.

Isto tako, veoma retko, na prskanje vodenjaka moţe se posumnjati zbog oticanja

teĉnosti sakupljene izmeĊu horiona i amniona, odnosno zbog prskanja tzv. laţnog

vodenjaka. U ovoj situaciji ispred prednjaĉećeg dijela ploda unutrašnjim pregledom

takode se moţe ustanoviti postojanje vodenjaka.

Svaku trudnicu sa prsnutim vodenjakom, ĉak i ako još nema trudove, treba tretirati kao

porodilju, smestiti je u porodilište, kontrolisati da nije došlo do ispadanja pupĉane vrpce i, ako

poroĊajni bolovi uskoro spontano ne nastupe i ne poĉne poroĊaj, davanjem antibiotika

širokog spektra treba nastojati da se predupredi pojava infekcije i istovremeno preduzeti mere

da se izvrši indukcija poroĊaja.

c.) Najzad, kod izvjesnog broja trudnica, kao predznak skorog poĉetka poroĊaja moţe da se

javi izbacivanje sluzavog ili sluzavosukrviĉavog ĉepa iz grlića, pak, laka sukrvica, ili slabo

krvarenje iz vagine kao posljedica dilatacije donjeg segmenta uterusa.

Faktori poroĊaja Na tok i ishod poroĊaja utiĉu tri glavna faktora:

plod kao poroĊajni objekt,

poroĊajni putevi

www.belimantil.info

56

prirodne poroĊajne snage.

POROĐAJNI OBJEKT

To je plod i sekundine koje u toku poroĊaja zajedno sa plodom napuštaju matericu i kroz

poroĊajni kanal bivaju istisnute, u vanjsku sredinu. U toku poroĊaja posebno vaţnu ulogu igra

veliĉina ploda,

njegov odnos prema poroĊajnom kanalu,

njegova sposobnost prilagodavanja poroĊajnim putevima, prvenstvneo koštanom

kanalu male karlice,

njegov poloţaj, stav i drţanje.

Od posebne vaţnosti za tok i ishod poroĊaja je

glavica ploda. - veliĉina, ĉvrstina, drţanje i prilagodljivost u toku prolaska kroz

poroĊajni kanal u velikoj meri zavisi sudbina poroĊaja. Pri kraju trudnoće glavica

predstavlja veliki, jajoliko okrugao, ĉvrst dio ploda koji se u, toku poroĊaja, pod

dejstvom poroĊajnih snaga, prolazeći kroz poroĊajni kanal moţe u znatnoj meri da

prilagodi obliku i prostranstvu pojedinih njegovih segmenata time da olakša svoje

spuštanje prema izlazu. Najveći dio glavice ĉini lobanja, sastavljena iz tri parne i

jedne neparne kosti, meĊusobno spojene šavovima.

POROĐAJNI PUTEVI

Putanja kojom plod i sekundine napuštaju matcriĉnu duplju pri prolasku u spoljašnju sredinu.

PoroĊajni putevi dele se na koštani i mekani dio.

Koštani dio poroĊajnog puta ĉini mala karlica. Vrlo malo se moţe modelirati i

prilagoĊavati porĊajnom objektu, jer se mala karlica ne moţe razvlaĉiti ni širiti. Zato

od njenog oblika., pravilnosti i prostranstva zavisi tok i ishod poroĊaja.

Mekani dio poroĊajnog kanala ĉine grlić uterusa, vagina i međica. U toku poroĊaja

potrebno je da se mekani delovi poroĊajnog kanala dovoljno prošire i da omoguće

prolazak ploda. Svi faktori, uroĊeni ili steĉeni, koji ometaju ili spreĉavaju normalno

širenje bilo kog od mekanog dijela poroĊajnog puta mogu da budu uzrok oteţanog ili

produţenog poroĊaja ili, u teţim sluĉajevima, mogu da budu razlog da se poroĊaj

završi carskim rezom.

PRIRODNE POROĐAJNE SNAGE.

Prirodni faktori koji u toku poroĊajnog akta doprinose da se plod, istisne iz materiĉne duplje u

spoljnu sredinu. Prirodne poroĊajne snage ĉine trudovi, ĉesto nazvani poroĊajnim bolovima,

i poroĊajni naponi.

TRUDOVI (poroĊajni bolovi) su nevoljne kontrakcije uterusa, koje se javljaju sa poĉetkom poroĊaja i sa pauzama traju sve

do izbacivanja posteljice i ovojaka. Njih porodilja svojom voljom ne moţe da izazove ni da

odstrani, ni da pojaĉa, niti da oslabi. Izvan kontrakcija miometrijum ima izvestan tonus koji se

naziva tonus mirovanja ili bazalni tonus. Bazalni tonus je prirodna zategnutost mišićnih

snopova koji grade mišićne slojeve materiĉnog zida. Ovaj tonus mjeri se unutrašnjom

tokodinamometrijom i predstavlja pritisk koji izvan kontrakcije uterusa vlada u materiĉnoj

duplji. U poroĊaju bazalni tonus uterusa iznosi 8-12 mmHg. Bazalni tonus povećan je u

sluĉajevima previše rastegnutog materiĉnog zida kao kod hidroamniona, višeplodne trudnoće

ili prijevremenog odljuštenja normalno usaĊene posteljice. Isto tako, bazalni tonus uterusa

povećan je i kod poremećenih poroĊajnih kontrakcija u smislu hipertonije.

Pojava materiĉnih kontrakcija u toku poroĊaja zasniva se na sposobnosti mišićnih vlakana da

pod dejstvom izvjesnih draţi povećavaju svoj tonus ili skraćuju svoju duţinu. U normalnim

uslovima kontrakcije uterusa u poroĊaju polaze iz autonomnih centara koji se nalaze u

gornjim partijama uterusa u blizini rogova. Odatle talas kontrakcije prenosi se naniţe prema

vratu uterusa. Da bi materiĉne kontrakcije bile pravilne, ravnomjerne i efikasne, potrebno je

www.belimantil.info

57

da autonomni centri iz kojih polaze impulsi sinhrono i koordinirano funkcionišu i da se iz njih

kontrakcije nesmetano i sinhrono prenose na donje partije uterusa. Prema tome, kontrakcije se

najpre javljaju na rogovima, sa njih se brzo prenose na dno i gornji dio tela, pa na srednji dio

uterusa i, najzad, na istmiĉni i cervikalni dio. Kako se talas kontrakcije u materiĉnom mišiću

širi brzinom od 2 cm u sekundi, da bi on dospeo od centra emisije do grlića gravidne uterusa

porodilje potrebno je 10 do 20 sekundi. Ako se ovaj proces prenošenja ne odvija na izneti

naĉin, već nekoordinisano ili obrnutim pravcem, onda nastaje diskinezija uterusa kada su

kontrakcije haotiĉne, kada poništavaju jedna drugu i kada zbog toga dilatacija cervikalnog

kanala i spoljnjeg ušća ne napreduje ili je usporena i nepotpuna, a poroĊaj produţen ili

potpuno zastao.

Iako su materiĉne kontrakcije autonomne po svom postanku, ipak viši centri, naroĉito

kiĉmena moţdina, imaju izvestan uticaj na njihov kvalitet, odnosno na njihovu uĉestalost,

ravnomemost i intenzitet. Da uticaj viših centara nije presudan u poroĊaju i da se ovaj moţe

spontano da dovrši i bez njihove saradnje najbolji je dokaz spontan poroĊaj kod

paraplegiĉarki kod kojih postoji potpun prekid kiĉmene moţdine.

Kontrakcije uterusa imaju svoj intenzitet, svoje trajanje i uĉestalost. U pojedinim fazama

poroĊaja vriednosti ovih kvaliteta menjaju se.

U poĉetku poroĊaja kontrakcije uterusa, koje ţena osjeća kao poroĊajne bolove,

slabe su i kratkotrajne. Javljaju se na 20 do 30 minuta, traju 10 do 15 sekundi i

porodilja ih oseća kao lako stezanje uterusa koje polazi od krsta a završava se napred

prema simfizi. Sa napredovanjem poroĊaja kontrakcije uterusa su sve ĉešće, sve su

jaĉe i sve duţe traju.

Pred kraj doba širenja kontrakcije uterusa su veoma jakog intenziteta, javljaju se na

2 do 3 minuta a traju 50 do 60 sekundi, U to vrijeme, odnosno pred samu pojavu

napona ţena oseća najjaĉe poroĊajne bolove. Posle toga intenzitet trudova popušta da

bi se ponovo pojaĉao u momentu izlaska ploda.

Grafiĉki predstavljena kontrakcija uterusa ima oblik krivulje na kojoj se razlikuje

nagao uspon (stadium incrementi),

najviši plato na vrhuncu kontrakcije (stadijum acmes) i

postepen pad (stadijum decrementi).

Kliniĉko praćenje materiĉnih kontrakcija ima za cilj da ustanovi poĉetak svake kontrakcije,

njenu duţinu, odnosno trajanje, jaĉinu i prestanak.

Palpacija - najgrublja orijentacija u tom pogledu. Pruţa samo grubu privremenu

orijentaciju akušeru u normalnim poroĊajima, gdje se poroĊajni akt odvija bez

teškoće i gdje plod nije ugroţen. Pri tom se kontrakcije uterusa mogu najbolje

zapaziti i osetiti stavljanjem volarnog dijela šake na trbušni zid iznad uterusa. U

momentu kada porodilja dobije kontrakciju javiće se osećaj tvrdoće na trbušnom zidu

porodilje, trajaće sve dok traje kontrakcija i nestaće sa njenim išĉezavanjem..

Tokometri (tokodinamometri) – sluţe za preciznije mjerenje i koriste se u

komplikovanim sluĉajevima ili kad se ţeli preciznije mjerenje. Oni su u vezi sa

kimografom, tako da se kontrakcije uterusa, sa njihovim bazalnim tonusom mogu

registrovati. U principu postoje dve vrste ovih aparata:

jedni koji se upotrebljavaju spolja, preko trbušnog zida i

drugi kojim se meri intrauterini pritisak uvlaĉenjem naroĉitih balona,

elektroda ili cevĉica u materiĉnu duplju.

Tokometrija, odnosno danas se smatra zastarelom metodom, te je zamenjena

elektrotokodinamometrijom, odnosno elektrotokografijom uz istovremenu kontrolu srĉanih

tonova ploda tzv. Elektrokardiotokografija koja je postala rutinska metoda za praćenje ĉak i

potpuno normalnih poroĊaja.

www.belimantil.info

58

U normalnim okolnostima, kada plodu ne preti opasnost od hipoksije, sa porastom,

materiĉnog tonusa u kontrakciji, javlja se i usporenje otkucaja srĉanog ploda, objašnjava se

nadraţajem vagusa, nastalog usled povećanog pritiska na glavicu ploda u toku materiĉne

kontrakcije. Zbog toga bradikardija traje koliko i kontrakcija.

Slabiji pad broja srĉanih otkucaja u toku materiĉne kontrakcije, koji traje koliko i kontrakcija

i popravlja se po njenom prestanku, nije znak patnje ploda.

Ako je bradikardija ploda za vrijeme materiĉne kontrakcije izraţenija i pada ispod 100, ili se

ne popravlja posljedica je insuficijencije posteljice i predstavlja znak patnje ploda, kome treba

što prije pomoći.

NAPONI

Pod naponima u toku poroĊaja podrazumevaju se bezvoljne kontrakcije, prvenstveno

dijafragme i trbušne muskulature porodilje, izazvane refleksnim putem pritiskom

prednjačećeg dijela ploda na cervikalne ganglije i predio rektuma.

Naponi se sinhrono javljaju sa trudovima, odnosno nadovezuju se na njih. Javljaju se u

drugo doba porođaja, tj. u doba istiskivanja ploda i traju sve do kraja trećeg porođajnog

doba dok ne izaĊu posteljica i ovojci. U to vrijeme, u toku kontrakcije uterusa prednjaĉeći dio

ploda spušta se kroz prošireni poroĊajni kanal, pritiska na cervikalne ganglije i predeo

rektuma, što reflesnim putem dovodi do kontrakcije muskulature porodilje, prije svega

trbušnih mišića i dijafragme, a to pomaţe dalje istiskivanje ploda.

Porodilja svojom voljom ne moţe da izazove niti da spriječi pojavu napona, ali moţe da

utiče na njihov intenzitet, tj. moţe da ih pojaĉava i oslabljuje. To uistinu sa uspehom ĉine

samo porodilje naroĉito pripremljene u trudnoći za poroĊaj i ta okolnost izdašno se koristi u

poroĊaju. Po istiskivanju posteljice i ovojaka muskulatura ispraţnjene uterusa se ĉvrsto

skuplja, tj. retrahuje, otvoreni uteroplacentni krvni sudovi se zatvaraju i krvarenje prestaje.

Tok porođaja

POROĐAJNA DOBA Prema klasiĉnim shvatanjima, poroĊaj se dijeli u tri poroĊajna doba:

doba širenja ili dilatacije,

doba istiskivanja ploda ili ekspulzije i

doba raĊanja posteljice i ovojaka ili placentno doba.

Znatan broj savremenih autora, meĊutim, prihvata gledište po kome postoji ĉetvrto, takozvano

postplacentno doba u kome dolazi do prestanka krvarenja iz uterusa retrakcijom

materinĉog mišića i zatvaranjem prekinutih krvnih sudova, što obezbjeĊuje porodilju

od atoniĉnog krvarenja.

Prvo poroĊajno doba DOBA ŠIRENJA (DILATACIJE)

Prvo doba poroĊaja ili doba širenja karakteriše se izravnavanjem grlića i dilatacijom

cervikalnog kanala uterusa.

poĉinje sa prvim poroĊajnim kontrakcijama,

završava se sa potpunom dilatacijom vanjskog ušća uterusa.

U toku širenja,

Kod prvorotki - grlić uterusa postepeno se skraćuje od unutrašnjeg prema vanjskom

ušću, na raĉun dilatacije unutrašnjeg ušća uterusa i gornjeg dijela cervikalnog kanala.

Na ovaj naĉin najpre se cerkvikalni kanal u cjelini proširi u vidu levka, ĉiji se gornji

www.belimantil.info

59

dio izravna sa donjim segmentom uterusa, a donji dio, koji predstavlja spoljnje

materiĉno ušće, koje zaostaje u dilataciji, predstavlja suţeni dio levka. Doba širenja

kod prvorotki traje 12 do 16 ĉasova

Kod višerotki - istovremeno sa širenjem unutrašnjeg, donekle otvara i spoljnje ušće

uterusa, tako da se u poĉetku i do izvjesnog stepena cervikalni kanal širi u cjelini, a

tek kasnije kada se uspori širenje spoljnjeg ušća u odnosu na unutrašnje ušće i

cervikalni kanal, dolazi do skraćenja i zbrisavanja grlića brţim širenjem od

unutrašnjeg prema spoljašnjem ušću, pri ĉemu se spoljašnje ušće poslednje dilatira.

Doba širenja kod višerotki traje 8 do 12 ĉasova

Izravnjavanje grlića sa ostalim delom uterusa i na kraju širenje njegovog spoljnjeg ušća

odigrava se pod dejstvom uterusnih kontrakcija koje ţene osećajii kao bolove. Intenzitet

osećaja bolova u prodaju je individualan i zavisi od više faktora.

Psihiĉki faktori pri tome imaju veliku ulogu pokazuje i ĉinjenica da ţene koje su u trudnoći

prošle kroz psihiĉku pripremu mnogo lakše podnose ove bolne kontrakcije. Osećaj bola pri

kontrakciji prati samu kontrakciju. On poĉinje od predjela krsta, pa se preko slabina spušta

koso prema simfizi.

Na osećaje bolova moţe takode da se utiĉe medikamentima. Porodilja se od samog poĉetka

poroĊaja ne uvodi u poroĊajnu, već u pripremnu salu. U pripremnojsali, ukoliko vodenjak još

nije prsnuo, a ne postoje ni drugi razlozi koji to zabranjuju, porodilja, umjesto da stalno leţi,

moţe da pomalo hoda, naroĉito u toku kontrakcija i da se na neki naĉin zabavlja.

Kad dilatacija dospe do 2,5 ili 3 cm, ili kada prsne vodenjak, porodilju treba iz pripremne

prevesti u poroĊajnu salu.

U prvom poroĊajnom dobu porodilji ne treba davati ĉvrstu hranu. Ukoliko oseća glad i

potrebu za hranom, treba joj povremeno, u kratkim razmacima davati male koliĉine napitaka

ukljuĉujući i mleko. Ovo je naroĉito vaţno za porodilje kod kojih poroĊaj duţe traje nego

obiĉno, što je danas zaista retko. Tome je u najvećoj meri doprinela upotreba medikamenta i

arteficijalno otvaranje vodenjaka u toku poroĊaja, kao i psihofiziĉka priprema trudnice.

U porodilištima i akušerskim odeljenjima gdje se sprovodi medikamentna kontrola poroĊaja,

trajanje poroĊaja u cjelini skraćeno je uglavnom na raĉun doba dilatacije

MEHANIZAM DILATACIJE POROĐAJNOG KANALA I ULOGA VODENJAKA U POROĐAJU.

Vodenjak se u vidu klina uvlaĉi u lijevkasto prošireni kanal grlića uterusa izanad njegovog još

nedovoljno izdilatiranog spoljasnjeg ušća . Pri kraju prvog doba poroĊaja dolazi do spontanog

prskanja vodenjaka, i to je prskanje vodenjaka u pravi ĉas.

Ako se vodenjak spontano prokine ranije, prije pojave trudova, onda je to rano, a ako prsne u

toku poroĊaja, prije potpune dilatacije cervikalnog kanala, onda se to naziva prijevremeno

prskanje vodenjaka.

Ako vodenjak prsne posle potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa, onda govorimo o

kasnom prskanju vodenjaka. Zato što je poroĊaj pri ranom i prijevremenom prskanju

vodenjaka ĉesto bio produţen i komplikovan raznim komplikacijama, pa i infekcijom,

Vodenjaku su stari akušeri pripisivali veliku vaţnost, naroĉito kao dilatatoru cervikalnog kanala. Smatralo se da on

ima najvaţniju ulogu u dilataciji, i ako on prijevremeno prsne, prednjaĉeći dio ploda preuzima ulogu dilatatora, ali

je ne obavlja uspešno i brzo kao vodenjak, pa se poroĊaj produţuje i komplikuje.

Stariji akušeri i danas poroĊaj sa rano ili prijevremeno prsnutim vodenjakom izdvajaju kao posebnu kliniĉku

celinu i nazivaju ga suhim porođajem. Ovo u najvećoj meri zbog toga što traje duţe od obiĉnog i ĉešće je praćen

komplikacijama. Da bi se izbjegao od akušera se zahtevalo da po svaku cenu nastoji da oĉuva vodenjak sve do

momenta potpune dilatacije spoljašnjeg ušća uterusa. Ova teorija o mehanizmu dilatacije napuštena, jer se njome

ne moţe da objasni potpuna dilatacija cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa kod rano prsnutog vodenjaka i u

sluĉajevima kad je karliĉni ulaz prazan, odnosno, kad je prednjaĉeći dio ploda visoko i ne vrši pritisak na grlić i

kanal vrata uterusa.

Što se, meĊutim, objašnjava savremenom teorijom o gradi materiĉnog mišića (Görttler), po

www.belimantil.info

60

kojoj se mišićni snopovi polazeći od rogova uterusa spiralno spuštaju sve do spoljnjeg ušća

grlića uterusa. Oni su jedinstveni i nisu podjeljeni na korporalne i cervikalne. Jedina je razlika

što su korporalni mišićni snopovi u poĉetku više vertikalni, pa silazeći prema grliću oni se

postepeno sve više horizontalizuju, tako da su oko spoljnjeg ušća i donjih partija grlića

potpuno horizontalni.

U momentu kontrakcije uterusa u prvo doba poroĊaja, grčeći se, mišićna vlakna uterusa u

predelu grlića u stvari se razvijaju, razmotavaju i na taj način šire cervikalni kanal i

spoljnje ušće uterusa.

A kakva je stvarna uloga vodenjaka u dilataciji poroĊajnih puteva?

Danas se smatra da poslje izvjesnog stepena širenja spoljnjeg ušća uterusa postojanje

vodenjaka usporava dalju dilataciju i produţuje porođaj, pa se pri dilataciji spoljnjeg ušća

za 2,5 do 3 cm vodenjak veštaĉki prokida. Ĉinjenica da poroĊaji sa prijevremeno i rano

prsnutim vodenjakom, takozvani „suvi poroĊaji" duţe traju posljedica je toga što vodenjak

rano ili prijevremeno prska obiĉno kada postoji nesrazmera izmeĊu ploda i karlice majke.

dakle prijevremeno prskanje vodenjaka nije uzrok distocije (poremećenog i produţenog

poroĊaja), već su i distocija i rano i prskanje vodenjaka posljedica drugog zajedniĉkog uzroka

npr nesrazmjere ili poremećenih materiĉnih kontrakcija.

Zbog toga, otvaranje vodenjaka pri dilataciji spoljnjeg ušća za 3 cm kod normalnog toka

poroĊaja ne oteţava već znatno ubrzava dalje širenje poroĊajnog kanala.

U prvo doba prodaja porodilji i plodu prete izvjesne opasnosti koje obavezuju lekara i babicu

da paţljivo prate tok poroĊaja i stalno kontrolišu. Ako porodilja doĊe u prodilište u prvo doba

poroĊaja, ljekar je duţan da joj u što kraćim, ali dovoljno podrobnim crtama uzme

anamnezu, izmeri i zabiljeţi temperaturu, pritisak i puls uz odreĊivanje njegovih kvaliteta.

Istovremeno izvrši se opšti pregled (srce, pluća, mokraća na šećer i proteine i sl.) i spoljni

pregled trudnice (poloţaj, smještaj, drţanje i stav ploda) a po potrebi dobijeni nalaz potvrdi

se unutrašnjim pregledom, koji svakako treba uraditi radi upotpunjavanja podataka o

koštanom i mekanom delu poroĊajnog kanala i o postojanju vodenjaka. Veoma precizni

podaci danas se mogu dobiti korištenjem ultrazvuka.

Spoljnim ili po potrebi, unutrašnjim pregledom, odredi se prednjaĉeći dio ploda, njegova

visina u prodajnom kanalu, kao i njegova rotacija. Pomoću pelvimetra i centimetra odrede se

vrednosti spoljnih mjera karlice, obim trbuha i karlice i visina dna uterusa, a po potrebi i

konjugate dijagonalis.

Uz to ljekar mora da odredi mjesto na trbušnom zidu majke gdje se najjasnije ĉuju srĉani

tonovi ploda i da prati njihov kvalitet tokom prvog i drugog doba poroĊaja. Srĉane tonove

ploda ljekar ili babica moraju da kontroiišu na svakih 15 minuta sve dok se plod ne rodi.

U prvom poroĊajnom dobu nuţno je pratiti i kvalitet uterusnih kontrakcija njihovu

uĉestalost, trajanje, pravilnost i intenzitet što se u današnjim sluĉajevima u velikim

porodilištima kontrolira elektrokardiotokografijom.

Povremenim spoljašnjim i rjeĊim unutrašnjim pregledima prati se napredovanje dilatacije i

spuštanje prednjaĉešćeg dijela ploda kroz poroĊajni kanal.

Unutrašnji pregledom - opipa unutrašnja površina zida male karlice, pribliţno odredi njena

pravilnost, dubina i prostranstvo. Posle toga opipava se grlić uterusa, pri ĉemu se zapazi da li

grlić postoji u cijeloj duţini, da li se skraćuje ili je potpuno izravnat sa donjim segmentom

uterusa, odnosno zbrisan. Zatim se u centimetrima odredi koliko je prošireno spoljnje ušće

materiĉnog grlića, kakve su njegove osobine, (istanjeno, elastiĉno, zadebljano, rigidno), i da li

vodenjak postoji ili je spontano prokinut.

Potom, pošto se odredi koji dio ploda prednjači, prema taĉkama karliĉnog ulaza, odnosno

prema interspinalnoj liniji, dijagnostikuje se u kojoj se visini nalazi prednjačeći dio ploda u

poroĊajnom kanalu u karliĉnom ulazu, pokretan ili učvršćen, na kojoj je visini u odnosu na

interspinalnu linij.

www.belimantil.info

61

kod stava sa glavicom prema šavovima lobanjskih kostiju, prema korenu i pravcu

nosa, liniji lica ili poloţaju u odnosu prema velikoj i maloj fontaneli odredi se rotacija

glavice i provjeri da li rotacija odgovara napredovanju glavice.

Za odreĊivanje rotacije prednjaĉećeg dijela pri karliĉnom stavu ploda (stav zatkom)

sluţi poloţaj ĉmara, anogenitalne brazde, odnosno bitrohanteriĉnog preĉnika.

Pri pojavi bilo kakve komplikacije u poroĊaju ili zastoja u dilataciji traţe se i otklanjaju

uzroci. Kao npr.

- krvarenje i ruptura uterusa

- opasnost od infekcije ploda – preventivno je treba izbjeći a naroĉito obratiti paţnju ako je

vodenjak pukao ranije i ako je porodilja febrilna.

- asfiksija ploda – zbog prekida ili oštećenja uteroplacentarnog krvotoka. Zbog ĉega se stanje

ploda kontantno kontroliše:

preko srĉanih tonova ploda, auskultacijom i elektrokardiotokografijom

amnioskopija – dok je vodenjak još ĉitav koristi se odnedanvno

hemijske analize krvi ploda dobijene punkcijom prednjaĉeĉeg dijela – u posebno

indikovanim sluĉajevima.

Drugo poroĊajno doba DOBA ISTISKIVANJA (EKSPULZIJE) PLODA

Drugo doba poroĊaja, doba istiskivanja ploda,

poĉinje od momenta potpune dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i

završava se istiskivanjem ploda, odnosno raĊanjem novoroĊenĉeta.

Pred kraj drugog doba poroĊaja, osim kontrakcija uterusa, u istiskivanju ploda uĉestvuju i

naponi. U ovo doba poroĊaja pod dejstvom materiĉnih kontrakcija i napona plod se spušta

kroz proširene poroĊajne puteve prema izlazu poroĊajnog kanala. Ako su poroĊajni putevi

dovoljno prostrani, plod uobiĉajene veliĉine, aktivnost prirodnih poroĊajnih snaga normalna,

poroĊaj se nesmetano odvija i drugo poroĊajno doba se uskoro završava istiskivanjem ploda u

spoljnu sredinu.

Po pravilu, ovo doba kod višerotki obiĉno traje oko 30 min, a kod prvorotki nešto duţe.

MeĊutim, i kod prvorotki i kod višerotki drugo doba poroĊaja ne smije da traje duţe od 2

sata.

Ĉim drugo doba prede granicu trajanja od 2 sata, to je znak da su nastupile komplikacije koje

ugroţavaju i majku i plod. Ljekar je duţan da pronaĊe uzroke produţenja i da ih odstrani kako

bi se poroĊaj što prije završio, ili ako je to moguće, da poroĊaj dovrši nekom od akušerskih

operacija.

Psiho-gimnastiĉka priprema omogućava porodiljama da aktivno saraĊuju u drugom dobu.

Posebno je dragoceno voljno pojaĉavanje napona, kao i relaksacija mišića karliĉnog dna kada

plod prelazi preko meĊice.

U doba istiskivanja plod treba da proĊe kroz malu karlicu i kroz mekane delove poroĊajnog

kanala i da izaĊe u spoljašnju sredinu. Za to vrijeme glavica, a i ostali delovi ploda,

prvenstveno ramena i karlica, prilagodavaju svoje najduţe preĉnike najduţim preĉnicima

pojedinih karliĉnih ravni i zbog toga a i zbog otpora na koji prednjaĉeći dio ploda naiĊe u

najuţem delu male karlice, oni na tom mestu vrše unutrašnju rotaciju.

Posle toga, kada prednjaĉeći dio proĊe karliĉau sredinu i došpe do blizine rektuma i kada u

www.belimantil.info

62

toku kontrakcije uterusa pritisne nervne završetkeu njegovoj okolini, nastaju naponi, odnosno

refleksno grĉenje, prvenstveno trbušnih mišića i dijafragme (trbušna presa – prelum

abdominale), ĉime se potpomaţe istiskivanje ploda. Intenzitet ovih napona trudnica moţe da

pojaĉava ili slabi. Porodilja treba da sinhronizuje svoje svjesno napinjanje sa refleksnim

naponima.

U to vrijeme ona treba da leţi na poroĊajnoj postelji sa glavom podignutom na

jastuke tako da joj brada dodiruje grudnu kost, a sa nogama savijenim u kukovima i

kolenima a petama ĉvrsto oslonjenim na postelju. Kada oseti napon, ona treba punim

plućima da udahne vazduh, da zatvori nos i usta i da pokuša da snaţno zgrĉi grudne i

trbušne mišiće. Istovremeno treba da snaţno rukama povlaĉi kaiševe, priĉvršćene za

donju ivicu postelje. Ţena ne treba da se voljno napinje dok ne oseti pojavu spontanih

napona, niti pri nepotpunoj dilatacji spoljnjeg ušća uterusa, jer time nepotrebno gubi

snagu.

U drugo doba poroĊaja i majci i plodu prete sve opasnosti do kojih moţe doći i u prvo doba.

Zbog toga je neophodna stalna kontrola opšteg stanja porodilje, stanja ploda i napredvanja

poroĊaja. Naroĉito je ugroţen plod dok se spušta kroz prodajni kanal.

dugo zadrţavanje u poroĊajnom kanalu,

pritisak na glavicu zbog nesrazmere izmeĊu glavice ploda i koštanog dijela

poroĊajnih puteva, uvrtanje,

omotavanje oko vrata ili drugih delova tela ploda i

zatezanje pupĉane vrpce, kao i

delimiĉno ili potpuno prijevremeno oljuštenje posteljice

Mogu da izazovu asfiksiju i prijevremeno disanje ploda, ili povrede koje ga ĉine invalidom,

pa i smrt.

U drugom poroĊajnom dobu, pri prolasku ploda kroz poroĊajne puteve, mogu da nastanu ne

samo povrede ploda, već i oštećenja majke, i to prvenstveno povrede mekanog i koštanog

dijela poroĊajnog kanala. Ovo se naroĉito ĉesto dešava kod nesrazmera izmeĊu ploda i

poroĊajnog puta.

Osim povreda koje se danas rjeĊe dešavaju, kao što su hematomi vulve i vagine, oštećenja

mokraćne bešike, dijastaze simfize, prelomi karličnih kostiju, u to doba najĉešće nastaju

nagnječenja tkiva, oguljotine i rascjepi na vagini i međici, a takode i manji ili veći rascjepi

na grliću uterusa.

PRIJETEĆA INTRAUTERINA ASFIKSIJA PLODA

U toku prvog i drugog doba kontroliše se stanje ploda slušanjem srĉanih tonova ili bolje

elektrokardiotokografijom.

SRĈANI TONOVI PLODA izvan kontrakcija uterusa treba da su jasni, ritmiĉni i frekvencije koja

se uglavnom kreće 120-140. Nepravilan ritam, tmulost srĉanih tonova, bradikardija i

tahikardija ukazuju na patnju ploda.

100-120 postojeća patnja ploda

ispod 100 akutna opasnost za plod

Istovremeno praćenje kontrakcija uterusa i ritma srĉane radnje ploda pokazalo je da

Kratkotrajna bradikardija, ĉak i kad je znatnije izraţena, ako se javlja sinhrono sa

kontrakcijama uterusa, ne mora da predstavlja loš prognostiĉki znak, jer potiĉe od

pritiska koji u to vrijeme trpi glavica ploda.

Bradikardija koja traje duţe vrijeme, iako nije preterano izraţena a svoj

maksimum dostiţe znatno posle prestanka materiĉne kontrakcije je mnogo opasnija i

dokazano je da prati pravu placentnu insuficijenciju u poroĊaju.

Bradikardija sa dvofaznom krivuljom gdje se prvo javlja bradikardija kao posljedica

pritiska na glavicu ploda a druga faza bradikardije potiĉe od komplikacija pupĉanika

www.belimantil.info

63

(zatezanje, obmotavanje itd.).

U svakom sluĉaju, bradikardija je teţi prognostiĉki znak od tahikardije, koja sama, bez

aritmije, obiĉno ne predstavlja znak neposredne opasnosti ali sve oblike poremećaja srĉanog

ritma ploda treba shvatiti ozbiljno, jer su to glavni simptomi preteće intrauterine asfiksije

ploda.

POJAVA SVEŢEG MEKONIJUMA U PLODOVOJ VODI, ako glavica prednjaĉi, takode je znak da

plod pati. Sveţ mekonijum nalazi se u plodovoj vodi u vidu sitnih grumuljica zelene boje.

Sveţ mekonujum u plodovoj vodi kod karličnog stava u toku istiskivanja nije znak patnje

ploda, već je pritiska na abdomen ploda.

Ako je mekonijum homogenizovan, to jest ako je plodova voda obojena jednoliĉno zelenom

bojom, onda mekonijum u plodovoj vodi potiĉe od ranije, kada je plod patio. Ako su srĉani

tonovi ploda normalni homogenizovan mekonijum u plodovoj vodi ne znaĉi mnogo, pa

ovakav nalaz ne mora u poroĊaju da ima poseban znaĉaj.

ŢIVAHNI I UĈESTALI POKRETI PLODA su treći znak preteĉe intrauterine asfiksije. Plod ne

miruje, nego se koprca jer nema dovoljno kiseonika, odnosno nagomilani ugljendioksid u krvi

draţi njegove centre u produţenoj moţdini što dovodi do kontrakcije njegove telesne

muskulature. Kontrakcije crevne muskulature, kao što smo pomenuli, imaju za posledicu

izbacivanje mekonijuma.

Na kraju, pokreti ploda prestaju. To je znak da se stanje ploda popravilo ili da je plod

uginuo.

ISPITIVANJE KRVI PLODA - veoma pouzdana objektivna metoda dokazivanja stanja ploda, u

drugom poroĊajnom dobu, kada je prednjaĉeći dio ploda kroz delimiĉno prošireno spoljnje

ušće uterusa dostupan punkciji i pri prsnutom vodenjaku. U pogledu sadrţaja O2 i CO2, i pH

krvi. pH je normalno preko 7,35 i ako se vrijednosti kreću ka kiselom, to je znak da plod pati.

Ponekad nam izvjesne podatke o stanju ploda u drugom poroĊajnom dobu moţe da pruţi i

opipavanje poroĊajnog naduva na prednjaĉećem delu ploda. Tako, na primer caput

succedaneum, ako nastane, postepeno se povećava u toku poroĊaja. Njegovo smanjenje moţe

oznaĉiti plodovu smrt (uz ostale znake).

Terapiju delimo na neposrednu i definitivnu.

Neposredna terapija

– najefikasnije je davanje kiseonika porodilji. Povišenjem nivoa kiseonika u

krvi majke povišava se i u krvi ploda i na taj naĉin se stanje popravlja.

– Uz kiseonik, moţe majci da se daje, intravenskim putem, glukoza sa

vitaminima B i C, i pentazol.

Ovakva neposredna terapija ĉesto je sasvim dovoljna da se stanje ploda u potpunosti popravi i

da se poroĊaj nastavi i dovrši pod dejstvom prirodnih poroĊajnih snaga. Ako je uzrok

asfiskija ploda ozbiljnije prirode, ovom terapijom postiţe se samo trenutno poboljšanje stanja

ploda. Zbog toga se u takvim sluĉajevima poroĊaj ne sme prepustiti samom sebi. Od

neposredne, vaţnije je u takvom sluĉaju sprovesti definitivnu terapiju

Definitinvna terapija

- pronalaţenju razloga asfiksije ploda i njegovom odstranjenju.

- ako nam to ne pode za rukom, a stanje ploda se ne popravlja, onda je nuţno da se

porođaj dovrši operativnim metodama: vakuumekstraktorom, forcepsom,

ekstrakcijom ploda za noţice posle okreta ili carskim rezom.

ZAŠTITA MEĐICE U POROĐAJU

www.belimantil.info

64

Pri kraju drugog doba poroĊaja, pri prelasku prednjaĉećeg dijela ploda preko meĊice, ako je

međica visoka i rigidna, moţe doći do njenog cepanja. Da bi se to izbeglo u takvim

sluĉajevima vrši se epiziotomija. MeĊutim, i u sluĉajevima gdje je meĊica rastegljiva i gdje

ima dovoljno prostora za prolazak ploda, naglo spuštanje prednjaĉećeg dijela ploda i njegov

izlazak sa nepovoljnim preĉnikom i obimom moţe dovesti do rascjepa meĊice i tamo gdje

epiziotomija nije potrebna. Zato babica u to vrijeme štiti meĊicu.

Zaštita meĊice vrši se na taj naĉin što porodilja leţi na leĊima sa levom nogom savijenom u

kuku i kolenu i pomaknutom na levu stranu. Desnu nogu porodilja prebaci preko krsta babice,

što omogućuje babici slobodan pristup do introitusa vagine. Opranu i dezinfikovanu desnu

šaku, maksimalno raširenu i zaštićenu sterilnom kompresom, babica stavlja na meĊicu

porodilje ostavaljajući slobodnu samo njenu gornju ivicu, pa palcem i ostalim prstima skuplja

meĊicu i spreĉava nagli izlazak ploda.

Pri zaštiti meĊice, pored toga što spreĉava nagao izlazak prednjaĉeće glavice, babica kod

potiljaĉnog stava drţi glavicu u fleksiji i ne dozvoljava joj da se naglo opruţi, nastojeći da se

defleksija glavice ostvaruje polako i postepeno. Pri tom nije dozvoljeno da se plod utiskuje ili

vraća u poroĊajni kanal, niti da se spreĉava postepeno spuštanje prednjaĉećeg dijela. U toku

zaštite, gornja ivica meĊice ostaje nepokrivena da bi babica mogla da prati njeno rastezanje.

Ako se, uprkos zaštiti, ivica meĊica suviše istanji i pobledi, to je znak da će doći do njene

rupture pa treba izvršiti EPIZIOTOMIJU. I po uraĊenoj epiziotomiji treba nastaviti sa zaštitom

meĊice kako se naĉinjena incizija ne bi nastavila daljim spontanim nekontrolisnim rascjepom.

Pri zaštiti meĊice prstima leve ruke babica obezbeduje prolazak prednjaĉećeg dijela ploda

preko meĊice najmanjim preĉnikom i najmanjim obimom. Ako je to glavica, babica

postepeno istiskuje potiljaĉnu kvrgu sve dok se ona ne rodi i ne osloni o donju ivicu.simfize.

Na taj naĉin babica potpomaţe da se na izlazu poroĊajnog kanala glavica rada flektirana,

odnosno da se najpre rodi potiljak. Posle toga ostatak glavice, uz digitalno širenje introitusa

vagine, postepeno vrši defleksiju i prelazi preko meĊice.

Po roĊenju glavice kroz poroĊajni kanal izlaze ramena ploda. Pri raĊanju ramena, ako babica

ili ljekar grubo vuku glavicu ploda, moţe lako doći do povrede, najĉešće do preloma jedne od

kljuĉnih kostiju. Posle raĊanja glavice najpre se rodi prednje, a zatim zadnje rame, pa trup

ploda sa ruĉicama i, najzad, donji udovi.

U izvjesnim akuserskim ustanovama, da bi se ubrzalo oljuštenje posteljice i smanjio gubitak

krvi u trećem poroĊajnom dobu, odmah pošto se rodi prednje rame, porodilji se intravenski.

ili intramuskulamo ubrizga jedna ampula METERGINA.

Po izlasku ploda iz poroĊajnog kanala treba zbrinjavati novoroĊenĉe. Prije toga proveri se da

porodilja ne krvari obilno pa se ispod nje stavi ĉist ĉaršaf, pošto se pokupi krv i plodova voda

izašla pri raĊanju deteta. Porodilja posle toga ĉvrsto skupi svoje butine, tako da krv ako bi

krvarila ne protiĉe na postelju, već se zadrţava izmeĊu butina. Na taj naĉin, ljekar ili babica

lako i uspešno konrolišu da li i koliko porodilja krvari.

PRVA NJEGA NOVOROĐENĈETA

Ĉim se dete rodi, babica ga prihvati za noţice i podiţe uvis da bi se iz njegovih gornjih

disajnih puteva iscedila aspirisana sluz i plodova voda. Posle toga, poloţi ga leĊima na

postelju i tankim gumenim aspiratorom neţno aspiriše sluz i plodovu vodu iz usta,

farinksa i nosa.

Obriše mu lice i oĉne kapke, pa u veznice oĉiju ukapa po jednu kap Kredeovih kapljica (1%

www.belimantil.info

65

rastvor srebro nitrata).

Posle toga, pošto je prestala pulsacija pupĉane vrpce, iz pupĉanika se prema plodu istisne

zaostala krv, pa se pupĉanik podveţe (stavljaju se dva ĉvora, jedan prema majci, na nekoliko

centimetara od introitusa vagine, a drugi prema plodu na nekoliko centimetara od njegovog

pupka). i preseĉe.

Ukoliko je majka Rh-negativna, ili se na novoroĊenĉetu zapaze znaci cijanotiĉne ili blede

asfiksije, ne ĉeka se prestanak pulsacije već se pupĉanik odmah podvezuje i preseca.

Posle toga, novoroĊenĉe se stavlja preko leve podlaktice i okupa pod mlazom mlake vode

rastvorom sapunice. Zatim se obriše i prosuši mekanim ubrusom, pa se odmah posle toga

izvrši revizija pupka, tj, patrijak pupĉane vrpce se ponovo podveţe, iscedi i skrati na l cm od

pupka, jodira i prekrije sterilnom suvom gazom, koja se priĉvrsti zavojem oko tela

novoroĊenog deteta.

Zatim se pregleda i na njemu potraţe eventualne nakaznosti ili anomalije u razvoju. Naroĉitu

paţnju pri tome treba obratiti na prirodne otvore, posebno na ĉmar i spoljne polne organe.

Posle toga izmeri se duţina i teţina tek roĊenog deteta, kao i preĉnici i obim njegove glavice,

pa se uvije u pelene, a preko jednog od ruĉnih zglobova deteta omota se i zašije traka sa

imenom i prezimenom majke.

Zatim se pokaţe majci i onda se novoroĊenĉe stavlja u krevetac ili odnosi u deĉju sobu. Ako

je u toku poroĊaja znatnije deformisano poroĊajnim naduvom (caput succedaneum??? valjda),

što se sreće kod liĉnog stava glavice, onda se novoroĊenĉe ne pokaţe majci odmah, već

sutradan, tj. po išĉezavanju naduva. Isto tako, ne pokazuju se ni mrtvi i nakazni plodovi.

Treće doba poroĊaja Poĉinje sa izlaskom ploda i plodove vode iz poroĊajnog kanala i podrazumeva proces

odljubljivanja i istiskivanja posteljice i plodovih ovojaka.

poĉinje od momenta raĊanja ploda

završava se raĊanjem posteljice i ovojaka.

Po istiskivanju ploda i oticanju plodove vode stvoreni su uslovi za odljuštivanje posteljice jer

u to vrijeme ispraţnjena materica se skuplja i smanjuje površinu svoga zida na kome je

usaĊena posteljica. Posteljica je organ bez mišićnih elemenata, pa zato ne moţe da se

retrahuje i prati skupljanje materiĉnog mišića i onda se odljubljuje.

Ovaj proces odvija se bez ikakve pomoći lekara. MeĊutim, on moţe da se ubrza, davanjem

uterotonika, tako da se posteljica odljubi za kraće vrijeme i sa manjim gubitkom krvi. U

nekim ustanovama uterotonici se koriste rutinski.

U toku trećeg poroĊajnog doba najvaţnije je da se nestrpljenjem i nepotrebnim

intervencijama ne poremeti normalan proces odljuštivanja posteljice, tako dok posteljica nije

odljuštena, ovo doba poroĊaja treba voditi ekspektativno (ĉekati posteljicu), tj. ne treba se

mješati nego jedin treba pošto se plod rodi vidjeti je li bešika prazna i ako nije, mokraću treba

pustiti kateterom.

Ovo je veoma vaţno, jer puna mokraćna bešika usporava i remeti normalan mehanizam

odljuštivanja posteljice. Sem ovoga, ljekar koji prisustvuje poroĊaju moţe dati i uterotoniĉna

sredstva pri kraju drugog ili na poĉetku trećeg doba poroĊaja.

Nepotrebno uplitanje u normalan tok placentnog doba, kao što je, na primer, pritiskivanje

uterusa i masaţa preko trbušnog zida ili povlaĉenje za pupĉanik radi ubrzavanja odljuštivanja

www.belimantil.info

66

placente, moţe da izazove ozbiljne komplikacije od kojih su najvaţnije nepravilno

odljuštivanje posteljice praćeno krvarenjem, a zatim šok i infekcije.

Ukoliko se posteljica brţe odlubi i istisne iz uterusa, utoliko se umanjuje opasnost od većeg

gubitka krvi i pojave šoka i infekcije. Zbog toga, je vaţno da se treće doba ne remeti kada to

nije potrebno i da traje što kraće. Na taj naĉin smanuje se i potreba za naknadnim

intervencijama kao što su ruĉno odljuštivanje posteljice i revizija materiĉne duplje.

U trećem poroĊajnom dobu moţe se intervenirati tek pošto se placenta oljušti ali se

spontano ne izbaci. U tom sluĉaju, kada se zapazi prisustvo znakova koji govore da je

posteljica odljuštena,

najbolje je šakom uhvatiti trubušni zid porodilje u uzduţnom pravcu, stezanjem šake

pribliţiti prave trbušne mišiće, odnosno smanjiti njihovu dijastazu i na taj naĉin

pruţiti materici oslonac. Odmah zatim treba reći porodilji da se napne, i pri tom

prednji trbušni zid šakom podići naviše, ili ga lako potisnuti prema materici. U oba

sluĉaja odljuštena posteljica biće izbaĉena iz poroĊajnog kanala.

I kod prvorotiki i kod višerotki treće doba traje oko 30 minuta a dopušteno je najviše 2 sata.

Sada se sve ĉešće ĉeka samo 1 sat, i ako se posteljica do tog vremena ne odljubi ili ako zbog

nepravilnog odljubljivanja nastupi obilno krvarenje iz uterusa, ljekar je duţan da odlubi i

istisne posteljicu bilo

Spolja preko trbušnog zida prema Kredeovoj metodi - spoljasnjom masaţom

najpre izazove kontrakcija uterusa, pa se kontrahovana materica preko trbušnog zida

šakom tako obuhvata da se ispod njene zadnje strane podvuku opruţeni prsti, da dno

uterusa nalegne na dlan, a palac se postavi na prednju stranu korpusa. Kontrahovanu

matericu tada treba šakom dobro stegnuti. Ako je posteljica odljuštena, ili ako se za

zid uterusa drţi samo jedan njen dio, onda se i on odlubi i posteljica istisne. Posle

uspešno izvedenog istiskivanja, po Kredeu, obavezno i vrlo paţljivo treba pregledati

posteljicu i u sluĉaju sumnje na defekt treba izvršiti reviziju materiĉne duplje. U

protivnom nastaje atoniĉno krvarenje iz uterusa, koje moţe biti vrlo obilno i opasno.

Ruĉno odljubljivanje - Ako pokušaj sa Kredeovim postupkom ne uspe, ne treba

dalje insistirati na ovoj metodi, već treba izvršiti ruĉno odljuštivanje posteljice.

Po izlasku posteljice ljekar i babica su duţni, da pregledaju spoljne polne organe porodilje,

da zapaze i zbrinu eventualne povrede i da pregledaju posteljicu.

MEHANIZAM ODLJUŠTIVANJA POSTELJICE - Po izlasku ploda i plodove vode, materica je

osloboĊena glavnog dijela svog sadrţaja, i pošto nema kontra pritiska ništa je ne spreĉava da

se retrahuje, odnosno skupi i prilagodi novonastaloj situaciji. Prateći skupljanje celokupne

uterusa retrahuje se i dio materiĉnog zida na kome je usaĊena posteljica, Ĉime se smanjuje

njena pripojna površina. Posteljica nema kontraktilnu sposobnost, pa ne moţe da prati

skupljanje materiĉnog zida. Ona se nabira i odvaja od uterusa mestimiĉno, pri ĉemu se

otvaraju uteroplacentni krvni sudovi, što je praćeno krvarenjem. Na taj naĉin izmeĊu zida

uterusa i posteljice stvara krvni ugrušak, tzv, retroplacentni hematom, koji rastući i pod

dejstvom povremenih kontrakcija i retrakcije uterusa pomaţe dalje odljuštivanje posteljice i

ovojaka.

Odljuštena posteljica se spušta na predeo grlića uterusa i, vršići pritisak na nervne završetke

oko rektuma i na cervikalne ganglije, izaziva napone. Ovi naponi pomaţu da se posteljica i

ovojci izbace iz poroĊajnog kanala. Ako se odljuštena posveljica spontano ne izbaci, onda

ljekar pomaţe njeno istiskivanje skupljanjem trbušnog zida u uzduţnom pravcu na već

opisani naĉin.

Kada posteljica izaĊe, a ovojći ostanu, porodilja treba da napravi most, tj. da, oslanjajući se

na pete i plećke, odigne zadnjicu i omogući njihovo odljuštivanje i odvajanje pod dejstvom

teţine same posteljice.

Ovojci se mogli odljubiti i na taj naĉin što se izašla posteljica prihvati i uvrće u jednom

www.belimantil.info

67

smjeru ili tako što se ovojci odmah uz introitus vagine prihvate peanom i uvrću u jednom

smjeru do potpunog odstranjenja

Postoje tri mehanizma po kojima se odljuštuje posteljica.

Prema Beaudeloque-Schultzeovom mehanizmu posteljica se odljuštuje od

sredine. Na tom mestu najpre nastupa prskanje uteroplacentnih sudova, te se

stvara centralni retroplacentni hematom koji, uvećavajući se, potiskuje

placentu naniţe prema poroĊajnom kanalu. Na taj naĉin postljica se izvrće i

iz poroĊajnog kanala izlazi plodovom stranom. Kako se u toku odljuštivanja

poslednja od pripaja odvaja ivica posteljice, to izlivena krv ostaje uĉahurena

iza centralnog dijela placente, pa je i krvarenje pri veoma malo.

Prema Duncanovom mehanizmu posteljica se odljuštuje sa kraja, krv iz

prekinutih uteroplacentnih sudova nije uĉahurena ivicom placente, pa dolazi

do jaĉeg spoljašnjeg krvarenja. Kada se odlubi, posteljica se ne izvrne, već

sklizne i izlazi materičnom stranom.

Gesnerov mehanizam je kombinacija dva prethodna. Prema njemu,

posteljica se odljuštuje ivično, pa se posle toga izvrće i izlazi plodovom

stranom.

ZNACI ODLJUŠTENE POSTELJICE - Pomenućemo samo nekoliko koji u praksi najĉešće sluţe

za orijentaciju.

Küstnerov znak - mnogo je vaţniji za praktiĉno korišćenje, koji se izvodi na taj

naĉin što se okomito postavljenom šakom vrši pritisak na donji segment matrice

preko trbušnog zida odmah iznad simfize. Ako je posteljica odljuštena, pupĉana vrpca

će izlaziti iz intoitusa vagine i neće se više povlaĉiti unazad. Ako posteljica nije

odljuštena, pritiskom šake se korpus uterusa povlaĉi naviše zajedno sa posteljicom, te

će se pupĉanik uvlaĉiti u vaginu.

Znak pupĉanika. Prstima jedne ruke drţimo odignutu pupĉanu vrpcu, a prstima

druge ruke lagano, preko trbušnog zida, dobujemo po dnu uterusa. Ako se posteljica

nije odlubila, talas dobovanja prenosiće se preko pupčanika na drugu ruku u kojoj se

on nalazi. Kad je posteljica odljuštena nema prenošenja talasa dobovanja.

Osjećaji napona - Odljuštena posteljica, osim toga, vršeći pristisak na nervne

zaršetke, oko rektuma i na cervikaine ganglije izaziva kod porodilje osećaj napona.

KRVARENJE POSLE RAĐANJA PLODA - Svaka porodilja nuţno izgubi izvjesnu koliĉinu krvi u

poroĊaju. Koliĉina izgubljene krvi je individualna. Ako se pri kraju drugog ili u poĉetku

trećeg doba poroĊaja porodilji IV ili IM daju uterotonici, ubrzava se odljuštivanje posteljice i

smanjuje koliĉina izgubljene krvi. Ali treba obratiti paţnju na mogućnost zaostajanja tkiva

placente u materici.

Ako se poroĊaj prepusti prirodnim poroĊajnim snagama, bez davanja uterotonika na

pomenut naĉin, koliĉina izgubljene krvi se obiĉno kreće do 300 ml, ali se ne smatra opasnim,

ukoliko porodilja već u trudnoći nije patila od anemije, ĉak i ako gubitak krvi u poroĊaju

dostigne i 500 ml (ujedno i maksimalan dozvoljen gubitak krvi u poroĊaju).

Svaki gubitak krvi veći od ove koliĉine smatra se patološkim i zahteva intervenciju lekara

koji se sastoji u zaustavljanju daljeg krvarenja i u nadoknadi izgubljene krvi davanjem

porodilji krvi ili teĉnosti koja je uspešno zamenjuje (Hemodex, Periston, Dekstran).

Ovakvo krvarenje u trećem poroĊajnom dobu izazvano je nepravilnim odljuštivanjem

posteljice i posledičnom atonijom uterusa. Ono se naroĉito javlja pri lošem voĊenju

placentnog doba, odnosno pri forsiranom odljuštivanju posteljice, bilo pritiskivanjem uterusa,

bilo neracionalnim davanjem uterotonika.

U sluĉaju jaĉeg krvarenja u trećem poroĊajnom dobu ili ako se posteljica ne odlubi ni posle 2

sata od raĊanja ploda, prvo se pokuša odljuštivanje posteljice preko trbušnog zida Kredeovim

www.belimantil.info

68

postupkom, pa ako to ne uspe, pristupa se ruĉnom odljuštivanju posteljice.

Ĉetvrto doba poroĊaja Poĉinje po izlasku placente i traje još 2 sata. U to vrijeme, po pravilu, porodilja se odmara i u

normalnim prilikama u njenom organizmu ne dešava se ništa osobito što bi se moglo zapaziti.

U patološkim uslovima, meĊutim, porodilja moţe obilno da krvari, ĉime je ponekad ugroţen

i njen ţivot. Zbog toga u ĉetvrtom poroĊajnom dobu porodilja mora da bude pod stalnom

kontrolom.

Pošto se posteljica rodila, materica se retrahuje i kao ĉvrsto stegnuta lopta nalazi se u trbušnoj

duplji. U to vrijeme ona znatno smanjuje svoju zapreminu, te se njeno dno najazi na sredini

izmeĊu pupka i simfize. Ova ĉvrsta retrakcija uterusa potrebna je radi zaustavljanja krvarenja

iz otvorenih uterusnih krvnih sudova. Dakle krvarenje se zaustavlja

- retrakcijom mišićnih vlakana koja okruţuju krvne sudove

- zgrušavanjem krvi u ispraţnjenim krvnim sudovima

Osim ovoga, retrakcija materiĉnog mišića u istmiĉnom i cervikalnom delu, uskoro, nekoliko

ĉasova posle poroĊaja, dovodi do poĉetka ponovnog formiranja grlića. Ovaj proces nastavlja

se u babinjama i traje više dana.

Kad se posteljica rodi, potrebno je izvršiti pregled meĊice, vagine, a po potrebi i grlića

uterusa. Opranim i dezinflkovanim rukama, zaštićenim sterilnim rukavicama, oĉistiti meĊicu

od prisutne krvi i plodove vode i razmaknu velike i male stidne usne. Ĉime se pristupa

pregledu i ustanovljavanju eventualnih oštećenja koja je potrebno sanirati šavovima. Ako je

poroĊaj bio teţak potrebno je pregledati i grlić pod ekarterima i obimnije rascjepe eventualno

ušiti.

Porodilju posle poroĊaja treba ostaviti na miru da se odmori od poroĊajnih napora. Treba je

dobro utopliti, povremeno kontrolisati, po isteku 2 sata prenjeti iz porodilišta u sobu za

babinjare, gdje će moći da se dobro odmori i ispava. Posle toga iako je opasnost od krvarenja

uglavnom istekla, babinjaru treba s vremena na vrijeme pogledati.

PREGLED POSTELJICE - Posteljica se pregleda odmah po njenom na poĉetku ĉetvrtog doba

poroĊaja.

Prvo se pregledaju ovojci, na taj naĉin što se levom rukom prihvati pupĉana vrpca i odiţe

zajedno sa posteljicom. Plodovi ovojci vise preko slobodne ivice posteljice i zajedno sa njom

imaju izgled jajolike lopte na ĉijem se donjem polu nalazi okrugao otvor kroz koji je izašlo

novoroĊenĉe. U toku pregleda ovojaka zapazi se i mjesto i naĉin insercije pupĉane vrpce i

grananje sudova pupĉanika prema ivici posteljice. Ako se svi krvni sudovi pupĉanika ne

završavaju na ivici posteljice, već se neki od njih pruţaju od ivice i na njoj se prekidaju, onda

to moţe biti znak postojanja placente sukcenturiate, o ĉemu treba voditi raĉuna, odnosno koju

treba, ako sama nije izašla, ruĉno izvući. Ukoliko se zapazi da je neki komad ovojaka ostao u

uterusu, kod inače cele posteljice, tome ne treba pridavati veliki značaj, jer će on, ne

izazivajući nikakve posledice, ispasti narednih dana sa lohijama.

Posle toga, vrši se pregled same posteljice na taj naĉin što se zapazi njen oblik, njena

debljina i izmere se njeni preĉnici. Na njenoj površini potraţese eventualni infarkti ili druge

promjene i nepravilnosti. Da bi se to lakše sprovelo, posteljica se plodovom stranom postavlja

na levu šaku tako da se jasno vidi njena površina okrenuta materiĉnom zidu. Pri tome se sa

www.belimantil.info

69

nje odstrane eventualni krvni ugrušci, pa se materiĉna strana placente paţljivo posmatra. Po

pravilu, ona traba da je reţnjasta, ali glatka, tamne, modrocrvene boje. Defekt na posteljici, ili

ĉak sumnja daje u materici zaostao i veoma mali dio posteljiĉnog tkiva, obavezuje lekara na

vršenje revizije materiĉne duplje i na odstranjivanje zaostalog komadića. U protivnom, kod

porodilje mogu da se jave mnoge komplikacije od kojih su najvaţnije:

- atoniĉno krvarenje,

- naknadno puerperalno krvarenje,

- lokalna infekcija i opsta infekcija,

- tromboflebitis sa embolijom,

- horioepiteliom.

Atoniĉno krvarenje - Krvarenje zbog zadrţanog komadića posteljice nastaje usled atonije

uterusa, jer se materiĉni mišić ne moţe da kontrahuje i retrahuje, naroĉito oko zaostalog dijela

posteljice. Mlitavost materiĉnog mišića zbog zastanka komadića posteljice nazivamo

sekundarnom atonijom. Atoniĉno krvarenje moţe biti naglo i veoma obilno, tako da zahteva

najhitniju interveniciju lekara ili babice. Intervencija se sastoji u reviziji materiĉne duplje.

Puerperalno krvarenje - U retkim sluĉajevima moţe se desiti i da ne doĊe do obilnog

krvarenja iz uterusa odmah po poroĊaju iako je zaostao komadić posteljice. Kod takvih

babinjara hemostaza, koja nije uvek potpuna, postiţe se intravaskularaim zgrušavanjem krvi,

involucija uterusa je usporena, a lohije obilne i krvave. Obiĉno kod njih nije postignuta

definitivna hemostaza, te najĉešće između 10 i 20-tog dana nastupa intenzivno i produţeno

krvarenje, koje ih dovodi u krajnji stepen anemije. Da bi se u to vrijeme zaustavilo profuzno

krvarenje neophodno je odstraniti zastalo posteljiĉno tkivo instrumentalnom revizijom

uterusa.

Tromboflebitis sa embolijom - Proces tromboziranja moţe ponekad da se dalje prenese sa

materiĉnih i na sudove male karlice zbog ĉega takvim babinjarama preti velika opasnost od

tromboflebitisa i flebotromboze, odnosno od smrtnosne embolije nekoliko dana po poroĊaju.

Infekcija - Ukoliko se ne odstrani, zaostao komad posteljice moţe da se delimiĉno organizuje

za zid uterusa, a delimiĉno nekrotiše. Nazivaju ga placentnim polipom. On je odlična

podloga za bakterije, pa se u takvim sluĉajevima viĊaju ĉesto endomeritisi, upala

parametrijuma i adneksa, pa ĉak infekcija moţe da se generalizuje u smislu peritonitisa ili

puerperalne sepse.

Horioepiteliom - Najzad, što je izvanredno retko, ĉupice zaostalog komadića posteljice ne

moraju da uginu, nego mogu da maligno degenerišu i da budu uzrok nastajanja veoma

malignih tumora posteljiĉnog porekla horionepitelioma.

Mehanizam poroĊaja Pod mehanizmom poroĊaja podrazumevaju se sve radnje i kretnje koje je plod prisiljen da

vrši svojom glavicom i telom prolazeći kroz poroĊajni kanal. Mehanizam poroĊaja je razliĉit i

u zavisnosti je uglavnom od poloţaja, smještaja i stava i drţanja ploda.

Potiljaĉni stav ploda (Praesentatio occipitalis)

Potiljaĉni stav ploda najĉešći je i najpovoljniji od svih stavova. Javlja se u 95% svih poroĊaja.

Moţe biti:

prednji potiljaĉni stav - normalan,

zadnji potiljaĉni stav - patološki stav i izvanredno je redak (manje od 0,5%).

Prema tome na kojoj se strani nalaze leĊa ploda, odnosno njegov potiljak, prednji potiljaĉni

stav moţe biti

www.belimantil.info

70

prvi - lijevi (oko 2/3 okcipitalnih stavova) i

drugi - desni.

Mehanizam poroĊaja, bilo kod prvog ili drugog potiljaĉnog stava, u suštini je isti. I kad

jednog i kod drugog smeštaja plod pri prolasku kroz poroĊajni kanal vrši svojom glavicom u

drugoj i ĉetvrtoj rotaciji istovetne radnje samo u suprotnom smeru. Prva i treća su potpuno

identiĉne.

Prije prve radnje glavica ploda, u sluĉajevima potiljaĉnog stava ploda, postavljena je nad

karliĉnim ulazom u indiferentnom drţanju ili u lakoj fleksiji sa potiIjaĉnim, najniţe spuštenim

delom, i sa suturom sagitalis na popreĉno preĉniku ulaza ili lako iskošenom.

PRVA RADNJA – FLEKSIJA GLAVICE - Sa poĉetkom prvih poroĊajnih trudova, pod pritiskom

kontrakcija uterusa, plod se kreće prema taĉki najmanjeg otpora, tj. prema unutrašnjem ušću

uterusa, koje je još zatvoreno. Pri tome glavica, nailazi na otpor zatvorenog ušća. i zbog toga

vrši svoju prvu radnju u mehanizmu poroĊaja savija se ako je u neodreĊenom drţanju ili

pojaĉava fleksiju ako je prethodno već bila lako savijena. Na taj naĉin ona i u jednom i u

drugom sluĉaju istiĉe potiljak kao taĉku vodilju. Do fleksije dolazi zbog toga što se glavica,

kad naiĊe na otpor pri spuštanju prema poroĊajnom kanalu, lakše u vratu savija nego što se

opruţa. Treba istaći da je ova radnja celishodna, jer omogućava prolazak glavice kroz

poroĊajni kanal najmanjim preĉnikom i najmanjim obimom.

Ako se u toj fazi poroĊaja izvrši unutrašnji pregled, dobiće se sledeći nalaz:

pri nepotpunoj dilataciji spoljašnjeg ušća uterusa još se opipavaju taĉke karliĉnog ulaza:

promontorijum, luĉne linije i gornja ivica simfize. Sutura coronaria lako je iskošena ili je

popreĉno postavljena, a mala fontanela, zavisno od smeštaja, nalazi se na levoj ili desnoj

strani spušten niţe od velike fontanele koja je na suprotnom kraju sagitalnog šava. Velika

fontanela kod potiljaĉnog stava zbog fleksije glavice stoji znatno više od malog i zato se teţe

opipava pri unutrašnjem pregledu.

DRUGA RADNJA – UNUTRAŠNJA ROTACIJA - Prolazeći kroz poroĊajni kanal u drugo doba

poroĊaja, glavica dolazi do dna male karlice, odnosno do kolena poroĊajnog kanala, gdje

nailazi na otpor, te vrši drugu radnju, unutrašnju rotaciju, tj. svoj sagitalni šav okreće u kosi

promer da bi ga na izlazu postavila u pravi preĉnik karlice. Palpatomi nalaz pri unutrašnjem

pregledu dok se glavica spušta od ulaza prema izlazu karlice, prema tome se menja.

U sredini karlice sagitalni šav je postavljen u jednom od kosih preĉnika pri ĉemu je

velika fontanela na suprotnoj strani od male i više pozadi. Pošto prednjaĉi potiljak,

mala fontanela je znatno niţe sišla i lakše se opipava od velike.

Kad glavica svojim velikim obimom proĊe interspinalnu liniju, odnosno kad doĊe do

izlaza male karlice, ona je dovršila svoju unutrašnju rotaciju te se srednji šav postavi

u pravi preĉnik izlaza. Pri unutrašnjem pregledu u toj situaciji, mala fontanela se

najniţe spustila, odmah ispod simfize, dok je velika fontanela više pozadi okrenuta

prema rektumu i priliĉno zaostaje zbog ĉega se teţe opipava. To znaĉi da se, od ulaza

do izlaza male. karlice, glavica obrnula oko svoje uzduţne osovine za 90°.

Prije nego što se prednjaĉeći dio ploda pomoli u introitusu vagine, u toku poroĊajnih napona

dolazi do širenja ĉmara porodilje i do bezvoljnog praţnjenja rektuma. Odmah zatim

prednjaĉeći dio ploda pomalja se iz poroĊajnog kanala.

Na izlazu pod dejstvom kontrakcija uterusa i napona, ispod, simfize prvo se pojavljuje predio

male fontanele, da bi se po prestanku napona ponovo vratio u poroĊajni kanal. To se dešava

nekoliko puta, sve dok se ne rodi potiljaĉna kvrga. Za ovu pojavu akušeri kaţu da plod igra

ţmire.

TREĆA RADNJA – OPRUŢANJE (DEFLEKSIJA) - Po izlasku potiljaĉne kvrge glavica se njome

osloni o donju ivicu simfize, ne vraća se više u pauzama izmeĊu napona, već nastavlja da se

rada vršeći svoju treću radnju ili opruţanje. Predeo ispod potiljaĉne kvrge sluţi kao oslonac

oko koga se glavica vrši defleksiju. Na taj naĉin se posle potiljka raĊaju: teme, ĉelo, lice i

www.belimantil.info

71

brada. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema ĉmaru.

ĈETVRTA RADNJA – VANJSKA ROTACIJA. Sada u karlicu majke ulaze ramena. Ona se pri

tome, na karlicnom ulazu biakromijalnim preĉnikom postavljaju u popreĉni preĉnik, a zatim,

pošto sidu do sredine karlice, biakromijalni preĉnik postavlja se koso, a na izlazu u pravi

preĉnik karlice. Na taj naĉin i ramena izvrše rotaciju prolazeći kroz poroĊajni kanal. Za to

vrijeme glavica, koja se rodila, pasivno prati obrtanje ramena i vrši svoju ĉetvrtu radnju, tzv.

spoljnu rotaciju, odnosno licem se obrće prema onoj strani majke kojoj je bila okrenuta dok je

još bila u materici.

Posle toga se ispod simfize raĊa prednje (gornje) rame sve do svoje gornje trećine, odnosno

do pripoja deltoidnog mišića. Na tom mestu osloni se o donju ivicu simfize, te se rada donje

rame a posle njega trup,sa karlicom i noţicama.

SAVREMENO VOĐENJE POROĐAJA

Blagovremeno zapazi odstupanje od normalnog i da odmah na odgovarajući naĉin interveniše.

Osim toga, duţnost lekara u savremenom akušerstvu je i da smanji osećaj bolova i skrati

vrijeme trajanja poroĊaja. Potrebno je da se trudnica još u toku trudnoće psihiĉki i fiziĉki

priprema za poroĊaj i da u toku poroĊaja bude pod stalnom kontrolom. Neophodno je da

ljekar bude prisutan za sve vrijeme poroĊaja, bilo da je porodilja u toku trudnoće koristila

psihofiziĉku pripremu za poroĊaj ili ne.

Psihička i fizička priprema trudnice za porođaj postiţe se naroĉitim telesnim veţbama i

teorijskim ĉasovima u savetovalištu za trudnice. Na teorijskim ĉasovima trudnice se upoznaju

sa osnovnim elementima iz normalne fiziologije trudnoće i poroĊaja. One saznaju da je

poroĊaj bezopasan fiziološki akt koji protiĉe odreĊenim tokom i nauĉe kako treba da se

ponašaju u pojedinim njegovim fazama. Na taj naĉin one kasnije lakše podnose poroĊajne

bolove i doprinose da se skrati trajanje poroĊaja.

Na gimnastiĉkim ĉasovima dobro pripremljene trudnice znaju da se štede u poroĊaju i da,

kada to bude potrebno, racionalno koriste snagu svojih mišića i pravilno saraduju.

Psihofiziĉka priprema trudnica sprovodi se na taj naĉin što se odabere grupa trudnica

pribliţno iste starosti trudnoće. Sama priprema vrši se na ĉasovima koji su podeljeni na

teorijski i praktiĉni dio. Sa njima se poĉinje od druge polovine trudnoće i odrţavaju se

jednom do dva puta sedmicno. Ukupno se odrţi 8 do 10 ĉasova. Polovina svakog ĉasa

posvećena je teorijskom upoznavanju fiziologije trudnoće i poroĊaja, druga polovina koristi

se za gimnastiĉke vjeţbe, pri ĉemu se odreĊenom gimnastikom jaĉaju pojedine grupe mišića

koje uĉestvuju u poroĊaju.

Prvenstveno se treniraju trbušni, leĊni, grudni i noţni mišići.

Trudnice uveţbavaju disanje i napinjanje, a takode i relaksaciju pojedinih grupa

mišića, naroĉito mišića meĊice.

Poslednji ĉas koristi se za obilazak porodilišta i cijele ustanove.

U Engleskoj prvi je sa ovom pripremom otpoĉeo Grantli Dik Rid. On zasniva svoje uĉenje na

tome da bol nije fiziološka pojava, odnosno da se on javlja samo u patološkim stanjima i

oboljenjima. Kako je poroĊaj fiziološki akt, u njemu bol ne moţe da postoji. Postoje samo

kontrakcije uterusa, koje su svakako neprijatne, ali ne treba da budu bolne. Strah od

neizvjesnog u poroĊaju u stvari ĉini da porodilja kontrakcije uterusa oseća bolnim. Dokaz za

to je što se bol u poroĊaju u ţivotinjskom svetu ne zapaţa. Osnovno što poroĊaj ĉini bolnim i

teškim za porodilju jeste strah i fiziĉka i psihiĉka napetost u poroĊaju.

Zbog toga, treba trudnicu još prije poroĊaja ubediti da je poroĊaj fiziološki i bezbolan ĉin i da

www.belimantil.info

72

joj od njega ne preti nikakva opasnost. Osećaj straha u poroĊaju moţe da bitno poremeti

njegovo normalno odvijanje i da remeteći normalan tok materiĉnih kontrakcija provocira,

umjesto normalnog, spasmodiĉno stanje materiĉnog mišića. Zbog toga, smirena trudnica

osloboĊena straha i neizvjesnosti i pripremljena psihiĉki i fiziĉki, odnosno nauĉena kako će se

ponašati u pojedinim momentima i fazama poroĊaja, doprinosi da poroĊaj protekne normalno

i bez velikih bolova i neprijatnosti.

Ruska škola Nikolajeva pruţa potpuno drukĉije teorijsko objašnjenje obezboljavanja poroĊaja

posle psihofiziĉke pripreme. Ona ovu pripremu zasniva na uĉenju o uslovnim refleksima po

Pavlovu. Prema shvatanjima ruske škole, kontrakcije uterusa u poroĊaju su bezbolne.

Porodilja ih, meĊutim, oseća kao bolove zbog toga što se kod nje još od detinjstva pod

uticajem okoline stvara uslovna veza izmeĊu kontrakcija uterusa i bola. Dokaz ove teorije je i

ĉinjenica da kod uobraţene trudnoće kada ţena smatra da je vrijeme poroĊaju, njoj se ĉini da

oseća kontrakcije uterusa i da zbog toga ima poroĊajne bolove. Takva ţena se i ponaša kao

prava porodilja: ona se uvija od bolova, jauĉe i traţi pomoć okoline. Pravo stanje otkrije se

tek kad ţenu sa uobraţenom, trudnoćom dovedu lekaru ili babici radi poroĊaja. I onda je vrlo

teško razuveriti je da nema poroĊajne bolove, da nije u poroĊaju i ĉak da nije ni trudna.

U toku normalnog poroĊaja porodilja kod koje je već ranije stvorena uslovna veza izmeĊu

kontrakcija uterusa i osećaja bola, u svojoj svesti neodoljivo povezuje kontrakcije sa

bolovima i zbog toga ih kao takve oseća u poroĊaju. U toku psihosomatske pripreme, na za to

odreĊenim ĉasovima, trudnici se objašnjava fiziologija trudnoće i poroĊaja i na taj naĉin

razbijaju stvoreni uslovni refleksi. Osim toga, telesnim veţbama trudnice se pripreme za

saradnju u poroĊaju, što u velikoj meri olakšava poroĊaj i ĉini ga manje bolnim.

Gimnastiĉkim ili telesnim veţbama, osim jaĉanja odreĊenih grupa mišića, koji uĉestvuju u

poroĊaju, naroĉito u doba istiskivanja, trudnica veţba napinjanje, specijalne oblike disanja

koje će da primenjuje u pojedinim fazama prvog i drugog poroĊajnog doba i veţba relaksaciju

svih, a posebno mišića dna male karlice. Trudnica uĉi kako će da diše u poĉetku poroĊaja u

momentu pojave kontrakcije da bi je što lakše podnela a uĉi i kako da pomaţe napone te kako

da relaksira mišiće.

U tom momentu sa nastankom i pojaĉavanjem kontrakcije ona treba da vrši šumno

dugotrajno udisanje.

U vrijeme napinjanja ona treba da udahne vazduh punim plućima, da zatvori usta i

nos, te da jakim grĉenjem torakalnih i trbušnih mišića sa dijafragmom nastoji da

istisne plod.

Treba da nauĉi da u momentu raĊanja ploda preko meĊice, mišiće meĊice

maksimalno opusti i da diše ĉesto i sasvim površno, bolje reći, da dahće, te da na taj

naĉin parališe dejstvo napona i da istovremeno potpuno olabavi mišiće izlaza male

karlice, kako bi saĉuvala meĊicu od rascjepa.

Relaksaciju svih mišića treba da uveţbava, kako bi je koristila u prvom poroĊajnom

dobu u vrijeme kontrakcija uterusa, prije pojave napona.

Medikamentozna pomoć u poroĊaju - Psihofiziĉka priprema u trudnoći ne iskljuĉuje

medikamenioznu pomoć porodilji u toku poroĊaja. Naprotiv, ljekar je duţan da i pored nje

uĉini sve kako bi poroĊaj bio kraći i što je moguće manje bolan. Davanjem sedativnih i

analgetskih sredstava porodilji smanjujemo bolan osećaj koji izazivaju kontrakcije uterusa.

U doba širenja, za smanjenje osećaja bola u toku poroĊajnih kontrakcija, porodilji se mogu

dati analgetici i spazmolitici: petantin, odnosno dolantin i sl, zatim petidin, opispazmin, a u

izvjesnim sluĉajevima, i to samo pod kontrolom specijaliste, moţe da se da i do 16 mg

morfina (djeluje depresivno na centar za disanje ploda, pa se smije dati samo na poĉetku

poroĊaja i to ako postoje uslovi i mogućnosti da se uspešno izvede oţivljavanje

novoroĊenĉeta ukoliko se rodi asfiktiĉno). Osim smanjenja osećaja bola, i morfin, a i

opispazmin, koji je takode iz grupe opijata, ubrzavaju dilataciju cervikalnog kanala naroĉito

kod porodilja sa rigiditetom grlića uterusa. Ovi preparati se uspešno koriste i za regulisanje

eventualne hipertonije uterusa, posebno njenog donjeg segmenta.

www.belimantil.info

73

Da bi se skratilo doba širenja, osim analgetskih i sedativnih sredstava, mogu se sa uspehom

davati i druga spazmolitiĉka sredstva u koja spadaju: buskopan, spazmalgin, efozin i

opispazmin. Dajemo ih obiĉno intramuskulamo u prvo doba poroĊaja, i to pri dilataciji

spoljnieg ušća uterusa do širine od 2.5 cm.

Ako dotle nije spontano prskao, vodenjak u to vrijeme predstavlja smetnju za dalje širenje

poroĊajnog kanala, pa treba vodenjak otvoriti, što ĉini ljekar. Pri otvaranju vodenjaka

plodovu vodu treba polako ispustili da ne bi u jaĉem mlazu eventualno povukla sa sobom i

pupĉanu vrpcu. Isto tako, treba uoĉiti kvalitet plodove vode.

U momentu kada se spoljnje ušće proširi za 3 i više centimetara i kada je vodenjak već

otvoren, radi postizanja analgezije mogu se koristiti kaudalna ili epiduralna anestezija ili, pak,

inhalaciona anestezija pentranom. Pri tome treba voditi raĉuna da se ne ošteti plod ili

porodilja i da se ne uspori napredovanje poroĊaja zbog slabljenja materiĉnih kontrakcija. U

sluĉaju sekundarne inercije uterusa ili popuštanja intenziteta njenih kontrakcija, ljekar moţe

da pojačava kontrakcije davanjem oksitocičnih sredstava. Ako plodu ili majci iznenada

zapreti kakva opasnost, ljekar im pomaţe podesnim sredstvima, od kojih su najvaţniji: kisik,

glukoza i vitamini, a po potrebi duţan je da operativno interveniše.

Ukoliko su kontrakcije uterusa primarno ili sekundarno slabe, ljekar će ih pojaĉati davanjem

B vitamina, hipertoniĉne glukoze ili, kod indikovanih sluĉajeva, kontinuiranim intravenskim

davanjem fiziološkog rastvora glukoze sa malim dozama sintocinona ili oksitocina dobijenog

iz zadnjeg reţnja hipofize. Preparati zadnjeg reţnja hipofize, nekritiĉno dati u prvo doba

poroĊaja, mogu da izazovu rupturu uterusa. Zato ih treba davati veoma obazrivo kap po kap u

intravenskoj infuziji, na pola litra fiziološkog rastvora 35 IJ.

U drugo doba poroĊaja porodilja voljno pojaĉava napone i pomaţe istiskivanje ploda. Ako u

to vrijeme poroĊaj ne napreduje i ako nema nesrazmere izmeĊu ploda i karlice majke, radi

ubrzanja istiskivanja ploda, moţe se dati sintocinon kao „medikamentozm forceps".

Sintocinon se daje intravenski u veoma velikom razblaţenju.

Pri prolasku prednjaĉećeg dijela ploda preko meĊice treba meĊicu štititi. Ako i pored zaštite

meĊice postoji verovatnoća rascjepa na njoj, treba ga izbeći vršenjem epiziotomije.

Epiziotomiju treba obavezno uraditi kod svih poroĊaja dovršenih nekom od akušerskih

operacija, kod poroĊaja sa prednjaĉećim zatkom, kod prijevremenih poroĊaja, kada se rada

nedonošĉe, kao i poroĊaja kod većine prvorotki.

Anestezija u akušerstvu Anestezija se u akušerstvu primenjuje kod većine akušerskih operacija, a osim toga ona se

koristi i za smanjenje osećaja bolova u toku normalnog poroĊaja.U toku većih akušerskih

operacija, koristi se lokalna, sprovodna ili opšta anestezija.

Lokalna anestezija Lokalna anestezija koristi se u toku ograniĉenih intervencija na meĊici, vagini ili na grliću

uterusa. Nju najĉešće dajemo u vidu infiltracije meĊice 0,5% novokainom prije vršenja

epiziotomije, i za šivenje meĊice posle spontanih rascjepa na njoj, i posle rascjepa na vagini i

grliću uterusa. Pri korišćenju ove anestezije najpre se vrhom igle ubode u najniţi dio rascjepa

ili incizije, pa se, uz postepeno ubrizgavanje anestetikuma, igla postepeno vodi pod koţom do

vrha jedne, a zatim i druge strane rascjepa. Posle toga, infiltrišu se, prema potrebi, i duboka

tkiva duţ rascjepa prema vagini.

www.belimantil.info

74

Anestezija kod carskog reza Anestetsko sredstvo koje prima porodilja gotovo istovremeno se prenosi i na plod i što samim

tim deluje i na njegov CNS, veoma osetljiv na anestetikume. Zbog toga, treba nastojati da se

upotrebljenim anesteticima što manje deluje depresivno na sam plod. Posebnu paţnju treba

obratiti izboru anestetskog sredstva i metode anestezije. Ako se o tome ne vodi dovoljno

raĉuna, moţe nastupiti intrauterina asfiksija, pa ĉak i smrt ploda.

Misliti o tome treba do ekstrakcije ploda iz uterusa, posle ĉega se anestezija porodilje moţe

nastaviti kao i kod drugih bolesnika, odnosno uobiĉajenim sredstvima i na uobiĉajen naĉin

ukoliko anestetikum ne izaziva atoniju ispraţnjene uterusa.

Donedavno se smatralo da se koncentracija inhalacionih ili intravenskih anestetika u

krvotoku majke izjednaĉava sa koncentracijom anestetikuma u krvotoku ploda 8 minuta od

poĉetka anestezije, i da tek tada anestetikum postaje opasan po plod, pa su operatori ţurili da

najkasnije do tog vremena završe ekstrakciju ploda iz uterusa i odvoje ga od majke, pa su

mnogi akušeri, a poneki to i danas ĉine, otpoĉinjali operaciju carskog reza pomoću lokalne

anestezije, da bi prešli na opštu posle ekstrakcije ploda.

Skorašnja dostignuća omogućila su da se korišćenjem relaksantnih sredstava u akušerskoj

anesteziji anestetski efekat kod majke postiže veoma niskim koncentracijama anestetikuma,

koncentracijama koje su, pri. pravilnom davanju anestezije, praktiĉno neškodljive za plod.

Novija ispitivanja pokazala su da se koncentracija anestetikuma u krvi majke i krvi ploda ne

izjednaĉava posle osam minuta, kako se to ranije mislilo, odnosno da su koncentracije u krvi

ploda stalno niţe, što još vise povećava sigurnost ploda u sluĉajevima dobro vodene opšte

anestezije porodilje. Zbog toga se danas lokalna anestezija kod carskog reza koristi samo u

strogo indikovanirn sluĉajevima.

Danas, rutinski se, bez straha, anestezija kod carskog reza poĉinje posle uobiĉajene

premedikacije atropinom i nekim sedativom,, iv davanjem barbiturata sa kratkim dejstvom

uz davanje relaksantnih sredstava koja omogućavaju lako intubiranje porodilje i nastavljanje

vrlo površne anestezije. Pri tome je koliĉina inhalacionog anestetikuma fluotena,

azotoksidula, ili nekog drugog toliko mala da ne deluje depresivno na plod dok je u materici.

Takva površna anestezija ne izaziva vrlo opasnu atoniju uterusa, koja moţe zahtevati

odstranjenje uterusa posle ekstrakcije ploda. Posle ovakve anestezije plod je obiĉno po

roĊenju sveţ i ţivahan i samo veoma retko potrebno je njegovo oţivljavanje.

Ranijih godina korišćena je i LUMBALNA ANESTEZIJA. Zbog izvjesnog procenta smrtnih

ishoda izazvanih uglavnom parezom predela splanhnikusa, ova vrsta anestezije bila je

napuštena od većine akušera, a koristili su je samo veoma retki, i to uz pomoć iskusnih

anesteziologa. Otkrićem hiperbarnih anestetika povećala se sigurnost lumbalne anestezije, pa

se ova metoda danas ponovo vraća u ginekološke i akušerske operacione sale. Ova vrsta

anestezije ne izaziva depresiju centralnog nervnog sistema i vitalnih funkcija novoroĊenĉeta.

Anestezija kod ostalih akušerskih operacija Osim carskog reza, u opštoj anesteziji se od akušerskih operacija rade i

kombinovani i unutrašnji okret,

ekstrakcija ploda forcepsom,

ruĉno odljuštivanje i ekstrakcija posteljice,

revizija materiĉne duplje,

dekapitacija ploda i

atipiĉne evisceracije.

U anesteziji moţe, ali ne mora uvek, da se radi perforacija glavice ploda, a bez opšte

anestezije obiĉno se vrši ekstrakcija ploda za noţice kao samostalna operacija i ekstrakcija

ploda vakuumekstraktorom. MeĊutim, ako se i posle ovih intervencija, posteljica ruĉno

www.belimantil.info

75

odljuštuje, i tada se koristi opšta anestezija.

Opštu anesteziju treba opreznije koristiti u svim operacijama prilikom kojih plod još nije

roĊen, kao što su manuelna ili instrumentalna ekstrakcija (forceps).,

Pri akušerskim operacijama, koje se vrše posle raĊanja ploda ili pri embriotomiji uz opštu

anesteziju. Nema potrebe da se misli na plod već samo na porodilju. No, i u tim sluĉajevima

treba koristiti anestetska sredstava koja ne uzrokuju atoniju uterusa

Danas se za. akušerske operacije sve vise upotrebljavaju intravenska anestetska sredstva,

prvenstveno barbiturati sa kratkotrajnim dejstvom. Njihove prednosti su u

lakom rukovanju,

brzom inicijalnom dejstvu,

mogućnosti frakcionisanog doziranja,

prijatnosti koju bolesnik pri indukciji i posle buĊenja oseća i u

povoljnom dejstvu na kontraktilnost materiĉnog mišića.

Anestezija u toku normalnog poroĊaja Savremena medicina još ne raspolaţe anestetskim sredstvom ili metodom koja bi obezbedila

osnovne postulate akušerske anestezije:

potpunu bezbolnost poroĊajnog akta,

neškodljivost za porodilju i za plod

povoljan uticaj na uterusne kontrakcije, odnosno neprolongiranje poroĊaja.

U toku poroĊaja koriste se

sedativna sredstva, - barbiturati

sredstva koja izazivaju analgeziju – morfin i drugi derivati opijuma

sredstva ĉija je primena praćena retrogradnom amnezijom. – skopolamin obiĉno sa atropinom

Većina ovoga se i ne upotrebljava nego se, u savremenom akušerstvu u prvo doba poroĊaja

koriste se sedativna sredstva sa blagim dejstvom u kombinaciji sa spazmoliticima i

analgeticima, koji samo u izvjesnom stepenu umanjuju osećaj bola porodilje.

Izvjesnu primenu, meĊutim, imaju neki od inhalacionih anestetikuma kao trihloretilen

(trilen) koji se i danas široko primenjuje u Engleskoj. On se daje porodilji preko maske, koju

ona sama koristi od kraja prvog doba poroĊaja. Porodilja udiše trilen samo u toku kontrkacije

uterusa, a odstranjuje masku sa trilenom u pauzama. Na sliĉan naĉin danas se sa uspehom

koristi i pentran, koji porodilja u kombinacijama udiše pri kraju prvog i u drugom

poroĊajnom dobu.

Lokalna i sprovodna anestezija u poroĊaju

LOKALANA ANESTEZIJA

Paracervikalna infiltracija 0,5% novokainom - pri dilataciji spoljnjeg ušća uterusa

za oko 3 cm infiltrišu se novokainom boĉna parametrija, s obje strane spoljnjeg ušća

uterusa. Iako se njome ne postiţe potpuno odstranjenje bola, osećaj poroĊajnih bolova

se u prvom poroĊajnom dobu znamo smanjuje.

Pudendalna bolokada i blokada perineuma novokainom koriste se više samo za

izvjesne akušerske operacije (epiziotornija, ušivanje meĊice, izlazni forceps), a ne i za

voĊenje normalnog poroĊaja.

SPROVODNA ANESTEZIJA,

Kontinuirana kaudalna anestezija - Danas se, meĊutim, naroĉito u SAD, za

www.belimantil.info

76

obezboljavanje normalnog poroĊaja relativno ĉesto, pri kojoj se anestetikum po

potrebi frakcionisano dozira. Pri korišćenju ove metode ne dolazi do depresije

novoroĊenĉeta, niti do znatnog smanjenja snage materiĉnih kontrakcija, a nije

zapaţeno ni toksiĉno dejstvo anestetikuma na porodilju. MeĊutim, porodilja gubi

osetIjivost u predelu meĊice, ĉmara, retkuma i donjeg dijela trbuha tako da nema

osećaj napona, te poroĊaj zastane u fazi istiskivanja. Ĉesto je potrebno da se poroĊaj

dovrši primenom izlaznog forcepsa ili vakuumekstraktora. Ovu metodu, zbog

mogućnih komplikacija opasnih po majku, mogu da koriste samo iskusni

anesteziolozi, pa je verovatno to jedan od razloga što ona nije našla Širu primenu u

praksi evropskih akušera.

Sedlasta anestezija – sliĉna prethodnoj - u stvari, jedna vrsta nisko date lumbalne

epiduralne anestezije i pri kojoj se koriste hiperbarni rastvori anestetikuma (lakši pa

se pentraju).

Povrede ploda pri poroĊaju Povrede ploda nastaju najĉešće pri teškim i dugotrajnim poroĊajima naroĉito ako je doba

istiskivanja produţeno. Osim toga, povrede mogu nastati i pri naglim poroĊajima, kao i pri

poroĊajima koje sprovode nestruĉna lica. Operativno dovršeni poroĊaji takode mogu da budu

praćeni povredama ploda koje ostavljaju manje ili veće posledice. Povredama su sklona i na

njih su naročito osetljiva nedonoščad i plodovi koji su intrauterino patili od hipoksije.

Najĉešće povrede ploda pri poroĊaju su caput succedaneum, kefalhematom, intrakranijalna

krvarenja i prelomi kostiju. Osim toga, mogu postojati i druge povrede kao što su oštećenja

ţivaca i mekanih tkiva.

PoroĊajni naduv (caput succedaneum) Otok kupastog oblika koji se javlja na prednjačećem delu ploda u toku produţenih i teških

porođaja usled poremećaja krvotoka i zbog tkivne staze u pritisnutom delu.

Kako je prepreka koja uzrokuje zastoj poroĊaja, bilo daje u pitanju nedovoljno prošireno

spoljnje ušće ili suţenje koštanog dijela poroĊajnog kanala, obiĉno oblika prstena, to je i baza

naduva okrugla, a ceo naduv ima izgled manje ili veće mekane, testaste kupe.

Na delu ploda, koji nailazi na prepreku u poroĊajnom kanalu, dolazi do staze u sudovima i do

nakupljanja tkivne tečnosti ispod koţe i stvaranja otoka.

Za razliku od kefalhematoma, poroĊajni naduv je razliven, tj. ako je glavica prednjaĉeći dio

ploda, poroĊajni naduv prelazi granice pojedinih kostiju lobanje. Osim toga, poroĊajni

naduv je mekan, i iščezava vrlo brzo, obiĉno nekoliko prvih dana posle poroĊaja.

Plod se naroĉito deformiše poroĊajnim naduvom kod liĉnog stava, te novoroĊenĉe izgleda

vrlo ruţno. Zato ga, dok naduv ne išĉezne, ne treba pokazivati majci. Ako je plod mrtav,

poroĊajni naduv se ne stvara, jer nema cirkulacije u njegovim krvnim sudovima i tkivima.

Ako u toku produţenog ili i teškog poroĊaja plod ugine, onda se već stvoreni poroĊajni naduv

ne povećava, već, naprotiv, moţe doći do njegovog smanjivanja.

Kefalhematom Kefalhematom se znatno rjeĊe sreće od poroĊajnog naduva. Ona se stvara pri teškim

poroĊajima kada postoji nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke.

Usled pritiska kostiju male karlice na kosti lobanje, u toku produţenog i oteţanog poroĊaja,

periost kosti lobanje koja prednjaĉi odvaja se od kosti i ispod njega se otvaraju krvni sudovi i

www.belimantil.info

77

stvara izliv krvi.

Taj izliv se na odreĊenom delu glavice vidi kao čvrsto ispupčenje, koje se ograničava samo

na određenu kost i ne prelazi suture i fontanele. Duţe se zadrţava na glavici ploda, obiĉno

traje oko tri sedmice.

Kefalhematom moţe da bude

spoljašnji unutrašnji - kada se stvara sa unutrašnje strane kosti i ne vidi, ali vršeći pritisak na

moţdano tkivo ploda, moţe da bude uzrok većih komplikacija.

Povrede nerava

Javljaju se kod teških poroĊaja naroĉito posle nepravilne upotrebe forcepsa. Od njih se najĉešće sreće

Povreda facijalisa sa hemiparezom lica. - ako nije posljedica povrede samog moţdanog tkiva, ova povreda je

najĉešće prolaznog karaktera.

Povrede nerava plexus brahijalisa

– ako su povreĊeni korjenovi 5 i 6 vratnog ţivca, nastupaju simptomi tzv. Erbove paralize:

ograniĉena mogućnost podizanja ruĉice, kao i nemogućnost abdukcije, spoljne rotacije i

savijanja u laktu.

– Ako su, pak, povredeni korenovi 7 i 8 , javljaju se znaci tzv. Klumkeove paralize:

nemogućnost aktiviranja fleksora i ekstenzora prstiju i malih mišića šake.

Moguće su i povrede koje dovode do atipiĉnih mešovitih formi paralize. Terapija je ortopedskohirurška.

Povreda stemokleidomastoidnog mišića

sa stvaranjem hematoma u njegovom tkivu ako je lakšeg stepena obiĉno prolazi bez posljedica, ali ako je mišićno

tkivo znatnije oštećeno, i ako je hematom veći, moţe da nastupi atrofija mišića odgovarajuće strane, usled ĉega

nastaje krivošijost

Povrede koţe

Od manjeg su znaĉaja povrede koţe poglavine i lica pri primeni forcepsa, ukoliko nije istovremeno naĉinjena i

povreda ţivaca, kostiju glave i moţdanog tkiva. Površna oštećenja koţe poglavine treba hirurški zbrinjavati da ne

bi posluţila kao ulazne vratnice infekcije

Intrakranijalno krvarenje Opasna komplikacija koja se vida kod teških, produţenih poroĊaja gdje je glavica ploda

izloţena dugotrajnom pritisku, a plod produţenoj hipoksiji. Posebna riziĉna grupa je kod

operativnih forsiranih poroĊaja. Posebno su skloni asfiktiĉni plodovi i nedonošĉad.

Krvarenje kod hipoksiĉnih plodova - nastaje dejstvom hipoksije na moţdano tkivo

sa degenerativnim oštećenjem parenhima i lezijama krvnih sudova, izazvanih

anoksijom. I

Krvarenje kod nedonošĉadi - rezultat je slabe otpornosti moţdanih krvnih sudova

nedonesene dece na traume, koje bi kod normalne novoroĊenĉadi inaĉe ostale bez

posljedica.

U svakom sluĉaju dolazi do prskanja krvnog suda i krvarenja u moţdano tkivo ili pod

ovojnice i dok istovremeno pritišće na okolno moţdano tkivo i oštećuje ga.

Simptomatologija intrakranijalnog krvarenja zavisi od veliĉine i lokalizacije hematoma.

Od toga zavisi i prognoza. U tipiĉnim sluĉajevima novoroĊenĉe je somnolentno, slabo uzima

hranu i često je povrati, ječi i povremeno plače. Povremeno se javljaju i napadi apnoje sa

cijanozom, kao i klonično-tonični grčevi. IzmeĊu napada grĉeva postoje krći ili duţi periodi

relativnog mirovanja.

Postupak - Sa novorodenĉetom treba paţljivo i njeţno postupati. Ono se

ne smije izloţiti grubim metodima reanimacije.

glavica ploda ne sme se drţati nisko zbog toga što ovaj poloţaj favorizuje dalje

www.belimantil.info

78

krvarenje.

Paţljivo aspirirati gornje disajne puteve

dati kiseonik

koagulaciona sredstva (koagaulen, kalcijum, vitamin K) i

sedative - da bi se novoroĊenĉe smirilo i da bi se kupirala pojava grĉeva (luminal).

Lumbalna punkcija - U toku prva 24 ĉasa ne sme se vršiti da ne bi provocirala dalje ili

ponovljeno krvarenje. Tek posle tog vremena, treba vršiti lumbalnu punkciju i ponavljati je

sledećih dana sve dok se likvor ne izbistri i iz njega ne išceznu patološki elementi.

Veći intrakranijalni izlivi obiĉno dovode do smrti ploda, ili do njegovih trajnijih oštećenja ili

invaliditeta, a manji mogu proći i bez posljedica.

Povrede kostiju POVREDA KLAVIKULE – najĉešći je prelom u porodu, povreda je retka pri normalnom,

spontanom poroĊaju, a mnogo je ĉešća kada, po roĊenju glavice, trup zastane, pa se porod

dovršava pomaganjem spoljašnje rotacije ili ekstrakcijom ploda vukući za glavicu.

Dijagnoza preloma postaljva se na osnovu toga što novorođenče ne kreće ručicu sa strane

prelomljene klavikule, što je pasivno kretanje ručice bolno i praćeno plaĉem deteta i što se

pri pomeranju distalnih krajeva klavikule na mestu preloma osećaju krepitacije fragmenata.

Kod preloma klavikule nije potrebno nikakvo posebno leĉenje. Dovoljno je voditi

raĉuna da povredena klavikula bude što više pošteĊena i već posle nekoliko dana na mestu

preloma pojaviće se kalus.

POVREDE I PRELOMI KOSTIJU EKSTREMITETA I DRUGIH KOSTIJU PLODA - po pravilu

nastaju kao posljedica nepaţljivo voĊenog poroĊaja, i to naroĉito u sluĉajevima ruĉne pomoći,

kada se trakcija za već rođeni dio ploda ne vrši u pravcu osovine male karlice i sila se ne

poklapa sa linijom vodiljom porođaja. Isto tako, povrede ekstremiteta mogu nastati i u toku

akušerskih operacija, najĉešće kod unutrašnjeg okreta sa ekstrakcijom ploda.

Pri tome nastale frakture ekstremiteta, ako se na vrijeme otkriju, obiĉno nemaju

naroĉiti znaĉaj, jer zapaţene i pravilno tretirane, u najvećem broju sluĉajeva zarašćuju bez

posljedica. U terapiji dovoljna je privremena imobilizacija povredene kosti, pa da ubrzo doĊe

do potpunog srašćenja preloma.

Asfiksija novoroĊenĉeta

Asfiksija novoroĊenĉeta je stanje u kojem se ne uspostavlja funkcija disanja odmah po

roĊenju, već se ono izvjesno, kraće ili duţe vrijeme nalazi u apneji.

Da li će se disanje uopšte uspostaviti zavisi uglavnom od uzroka, od duţine djelovanja i

teţine nastale hipoksije, kao i od preduzetih mjera da se ona savlada.

Asfiksija se javlja kao posljedica teških i dugotrajnih poroĊaja kada pri prolasku kroz poroĊajni kanal, usled

dugotrajnog pritiska na pojedine delove ovuluma, prije svega na glavicu i pupĉanik, dolazi do povreda ploda i

oštećenja uteroplacentne cirkulacije.

Dalje se asfiskija javlja prilikom uĉestalih i dugotrajnih materiĉnih kontrakcija usled slabije cirkulacije krvi u

uteroplacentnom krvotoku.

Ona moţe da stupi i u sluĉajevima riziĉne trudnoće uzrokovane teškim oboljenjima majke, kao: srĉana i plućna

oboljenja, anemija, nefropatija, hepatopatija, preeklampsija i eklampsija, dugotrajna hipotenzija, šok i krvarenje.

Isto tako, ona moţe da se javi i kod prenesene trudnoće zbog insuficijencije posteljice, zatim kod oboljenja koja

zahvataju posteljicu (na primer, kod luesa), kod hidropsa usled Rh-inkompatibije, ili. kod fetalne hemolitiĉke

www.belimantil.info

79

bolesti iz drugih razloga, kod infarkta posteljice, prijevremenog odljuštivanja placente, placente previje, usled

pritiska na pupĉanik, uvrtanja pupĉanika ili krvarenja iz njegovih sudova.

Asfiksija moţe nastati i kao posljedica depresije respiratornog centra ploda izazvane primenom analgezije ili opšte

anestezije u poroĊaju i šoka zbog traumatskog poroĊaja

Ukratko asfiksija nastaje u sluĉaju:

- preranog aktiviranja centra za disanje - dok je plod još u poroĊajnom kanalu

kada u disajne puteve ulazi plodova voda sa svim sastojcima koji se u njoj nalaze

- depresije ili oštećenja centra za disanje – pod djelovanjem narkotika ili

infektivnih toksina

- kongenitalne anomalije djeteta – najĉešće kardiovaskularne ali i anomalije

disajnih puteva i pluća

Neposredno po roĊenju pravilno sprovedena terapija omogućava velikom broju

novoroĊenĉadi da se brzo oporave, ukoliko nisu tako oštećena da su nesposobna za

vanmateriĉni ţivot.

Kao posljedica bilo kog uzroka koji moţe da dovede do intrauterine patnje ploda u

organizmu ploda nastaju ozbiljni poremećaji koji se

u prvom momentu izraţavaju pojavom acidoze prolaznog karaktera koju nazivamo

respiratorna acidoza. Ako su uzroci intrauterine patnje teţeg oblika ili ako njihovo dejstvo duţe potraje, u

organizmu ploda nastaju teški metabolitiĉki procesi praćeni ne samo promenom

vrednosti pH već i promenama vrednosti kiseonika i ugljendioksida u krvi i tkivima.

Na taj naĉin nastaje veoma opasno stanje nazvano metabolička acidoza, koje je u

lakšim oblicima reverzibilno, a u teškim uzrokuje smrt ploda u pprodaju ili

neminovnu skoru smrt tek roĊenog deteta, koje se rada sa znacima teške asfiksije.

Teţina i karakter ovakve acidoze danas se ustanovljava ispitivanjem pH krvi i drugim

mikroanalizama krvi novoroĊenĉeta i na osnovu dobijenog nalaza preduzimaju se korekcija

acidozne ravnoteţe. Što se postiţe postepenim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata preko

pupĉane vene, uz povremene laboratorijske kontrolne preglede.

Iz didaktiĉkih razloga, mi i danas, prema teţini nastalog stanja, a na osnovu izraţenih

kliniĉkih simptoma razlikujemo dva stepena asfiksije novoroĊenĉeta: pravu i bledu asfiksuju.

Ova podela u stvari je šematska i veštacka.

PLAVA ASFIKSIJA NOVOROĐENĈETA – je lakši stepen. Pošto novoroĊenĉe ne poĉne da diše

na vrijeme, izostaje proces oksigenacije njegove krvi, pa njegova

izostanak disanja (koţa intenzivno plava jer se krv ne oksigenira).

srĉana radnja je oĉuvana (iako obiĉno pastoji izvestan stepen bradikardije).

mišićni tonus je nešto oslabljen, a refleksi su oĉuvani.

Pravilno i na vrijeme sprovedena terapija, vrlo brzo dovodi do pozitivnog rezultata

oslobaĊanje disajnih puteva

draţenja centra za disanje

davanja kiseonika

Veliki broj novoroĊenĉadi roĊenih u plavoj asfiksiji oporavio bi se verovatno i bez ikakvog

leĉenja.

BLIJEDA ASFIKSIJA NOVOROĐENĈETA – je mnogo teţi stepen asfiksije. Ona se javlja obiĉno

kod dece koja su pri poroĊaju pretrpjela teţe povrede na vitalnim organima ili kod kojih je

štetna noksa intrauterino duţe delovala. Kod njih se najčešće radi o asfiksiji centralnog

porekla izazvanoj oštećenjem centra za disanje (izazvanog dugotrajnom hipoksijom ili

intrakranijalnim krvarenjem). Karakteriše je:

izostanak disanja (ali koţa nije plava nego izrazito blijeda)

gotovo potpunim prekidom srĉane radnje (otkucaji srca su aritmiĉni, potmuli sa

velikim pauzama)

www.belimantil.info

80

atonijom muskulature (bez tonusa i bez refleksa, novoroĊenĉe je mlitavo i beţivotno)

Brzo i pravilno sprovedenom terapijom ovog stanja uspostavlja se pravilna srĉana radnja i

funkcija disanja kod velikog broja novoroĊenĉadi, ali značajan procenat se ne oporavi.

Izvestan broj preţivele novoroĊenĉadi nedovoljno ili nepravilno leĉene, kasnije moţe imati

trajne posledice od poroĊajne traume. Takva deca ili umiru u ranom detinjstvu ili ostaju da

ţive sa definitivnim mentalnim ili telesnim oštećenjima.

OCJENA VITALNOSTI NOVOROĐENĈETA

Sstepen depresije s kojom se ono rodi, sluţi kao vaţan, prognostiĉki znak u pogledu njegove

reanimacije. Njegovo stanje u tom momentu ocenjuje se prema izgledu njegove koţe,

srĉanom radu, tonusu i refleksima i prema pokušajima disanja.

1. Koţa - novoroĊenĉeta moţe biti bleda, cijanotiĉna ili ruţiĉasta,

2. Srĉana radnja - moţe biti gotovo odsutna, znatno ili lakše usporena sve do ispod

100 otkucaja u minuti.

3. Mišićni tonus - moţe u potpunosti nedostajati ili biti znatno izraţen,

4. Refleksi novoroĊenĉeta - mogu biti potpuno ugašeni, oslabljeni ili normalni.

5. Napori za pokušajem disanja - mogu biti odsutni, oslabljeni ili, pak, novoroĊenĉe

moţe odmah po roĊenju glasno zaplakati.

Prema ameriĉkoj akušerki Apgar vrednosti svakog od ovih znakova ocjenjuju se odmah po

roĊenju sa 0, l ili 2. Na kraju zbir svih ocena daje globalni uvid.

0-3 apgara novoroĊenĉe roĊeno u teškoj asfiskiji

4-6 apgara novoroĊenĉe sa slabije izraţenim znacima asfiksije

7-9 apgara novoroĊenĉe sa znacima vrlo lake depresije ili normalno

10 apgara novoroĊenĉe u najboljem mogućem stanju, sa svim optimalnim znacima.

Egzaktniju ocenu o stanju asfiktiĉnog novoroĊenĉeta pruţa pehametrija, odnosno

gazometrija koja se vrši odmah po neposrednoj reanimaciji. Pregledom krvi ustanovi se

stepen eventualne acidoze, pa se, po potrebi, u jedan ili više mahova,

Pored ostalih mjera kasne reanimacije, u pupĉanuvenu ploda ubrizgava sveţ rastvor

bikarbonata.

Profilaksa asfiksije novoroĊenĉeta sastoji se u pravilnom voĊenju poroĊaja i izbegavanju

svih grubih metoda i postupaka koji ubrzavaju poroĊaj a koji istovremeno i oštećuju plod. Na

prve znake preteće intrauterine asfiksije ploda treba sprovesti odgovarajuću terapiju, koja se

uglavnom sastoji u davanju kiseonika, glukoze i vitamina porodilji i, ako se stanje ploda i

pored preduzetih mjera ne popravlja, ne treba ĉekati da se poĉetna respiratorna pretvori u

pravu metabolitiĉku acidozu, već treba dovršiti poroĊaj prema postojećim uslovima.

Asfiktiĉno novoroĊenĉe treba što prije po roĊenju odvojiti od majke, tj. treba odmah preseći

pupĉanik i pristupiti terapiji.

REANIMACIJA ASFIKTIĈNOG NOVOROĐENĈETA.

Reanimacija je uglavnom ista, bilo da se radi o plavoj ili bledoj asfiksiji. NovoroĊenĉe treba

postaviti na kosu podlogu u trendelenburg. Na taj naĉin olakšava se slivanje aspirisane

teĉnosti iz niţih u gornje disajne puteve.

Aspiracija - aspiracijom plodove vode iz usne duplje, ţdrijela, i ponekad iz larinksa i

dušnika, oslobode gornji disajni putevi i omogući pristup vazduha u plaća. To je, prva

mjera kojoj se pristupa u reanimaciji. Ako se ţeli aspiracija iz traheje, ona se moţe vršiti

jedino pomoću laringoskopa. Draţenje centra za disanje i davanje kisika obavljaju se

istovremeno nakon aspiracije.

www.belimantil.info

81

Kiseonik se moţe davati pomoću maske, šatora sa kiseonikom ali najbolje

endotrahealnom intubacijom. Kiseonik se smije davati samo uz mali pritisak, jer

prekoraĉenje moţe dovesti do oštećenja novoroĊenog deteta.

Draţenje centra za disanje

- davanje medikamenata radi reanimacije danas je napušteno i jedino se koristi

davanje antidota ako je asfiksija posljedica anestetika. Kod plave asfiksije se

ponekad moţe dati analeptik (koramin, kardiazol, lobelin).

- Draţenje centra za disanje preko koţe: puno je bolje od medikamentoznog. To se

izvodi uglavnom

naglim prskanjem hladnom vodom predela grudnog koša,

naizmeniĉnim potapanjem novoroĊenog deteta u hladnu i toplu vodu,

frikcijom alkoholom leĊnih partija koţe.

Isto tako, centar za disanje treba draţiti i neţnim lupkanjem deteta po

tabanima, jer i ova mjera daje odliĉne rezultate.

Masaţa srca – samo u odsustvu srĉane radnje, spolja preko grudnog koša. Predeo

sternuma ritmiĉki se pomoću prstiju pritiska i ugiba za oko 2 cm, 30 do 40 puta u minuti.

Korisno je i davanje vitamina C u pupčanu venu i kalcijuma u pupčanu arteriju (radi

koagulacije?).

Prema novijim shvatanjima, to je sasvim dovoljno za neposrednu reanimaciju asfikstiĉnog

novoroĊenĉeta i druge mere ne treba preduzimati.

Obiĉno, oţivljavanje ne traje dugo, ali ima sluĉajeva gdje treba vršiti što duţe. Sa

oţivljavanjem treba prestati čim dete zaplače, odnosno ĉim se uspostavi pravilna funkcija

spontanog disanja. Pri tom treba nastojati da novoroĊenĉe provetri svoja pluća u celini,

odnosno da ne prodiše samo površno, te da izvjesne partije ostanu u stanju atelektaze, što

stvara pogodan teren za razvijanje pneumonije.

Radi borbe protiv respiratorne i metabolitiĉke acidozc, koje ĉesto prate asfiksiju, za vrijeme

ili posle neposredne reanimacije treba pregledom krvi mikrohemijskim analizama ustanoviti

stepen i kvalitet acidoze i obazrivim ubrizgavanjem rastvora bikarbonata pomoći da se što

prije oslobodi nastale acidoze. Rastvor bikarbonata ubrizgava se kroz pupĉanu venu

novoroĊenog deteta.

Babinje (puerperium) Babinje su vrijeme 6-8 sedmica posle porođaja.

U to vrijeme sem dojki, svi ostali organi ţene vraćaju se u manje ili više pregraevidno stanje.

U toku trudnoće celokupan organizam trudnice, a naroĉito njeni polni organi, bili su

prilagoĊeni razvoju ploda u materici i njegovom odvajanju od majke u toku poroĊaja.

Za vrijeme poroĊaja dolazi do dilatacije cervikalnog, kanala, odnosno do izravnavanja grlića

uterusa sa njenim korporalnim delom, zatim, do maksimalnog proširenja vagine i meĊica.

U toku dilatacije mekih poroĊajnih puteva moţe doći i ĉesto dolazi do manje ili više

izraţenih povreda i promena. Nastaju prskotine i manji rascjepi, nagnjeĉenja i oguljotine

površinskih delova endocerviksa, vagine i meĊice.

Odljuštivanjem placente i plodovih ovojaka neposredno po istiskivanju ploda deskvamisana

je decidua na mestu gdje je bila usaĊana placenta, te je neophodna brza obnova

endometrijuma.

www.belimantil.info

82

Ispraţnjena materica se retrahuje. Endometrijum se postepeno obnavlja na cijeloj unutrašnjoj

površini uterusa i uskoro polni organi ţene vraćaju se u prethodno negradivno stanje. Isto se

dešava i sa ostalim organima u organizmu babinjare. Još u toku poroĊaja porodilja izgubi

izvjesnu koliĉinu krvi i na taj naĉin, a i drugim procesima koji se odigravaju u njenom telu,

Volumen krvi - babinjare relativno brzo ponovo dolazi na normalne pregradivne

vrednosti (8 sedmica po poroĊaju). Smanjenjem celokupnog, minutnog i udarnog

volumena krvi smanjuje se i opterećenje srca kao centralnog organa krvotoka.

Edemi - Suvišna tkivna teĉnost vraća se iz tkiva u krvne sudove, pa edemi sa lica,

potkoljenica i sa drugih delova tela nestaju.

Proširene vene išĉezavaju ili se bar smanjuju.

Posteljiĉni hormoni zateĉeni u tkivima i cirkulaciji porodene ţene više se ne produkuju,

jer je posteljica izbaĉena, pa takode vrlo brzo nestaju iz organizma.

Suvišna koliĉina pigmenata nagomilana na pojedinim delovima koţe trudnice smanjuje

se postepeno u babinjama i koţa babinjare uskoro ponovo dobija izgled i boju koju je

imala i prije trudnoće.

Unutrašnji organi u grudnoj i trbušnoj duplji, dislocirani u trudnoći veoma uvećanom

matericom, vraćaju se u svoj pregravidan poloţaj, što povoljno utiĉe na njihovu funkciju.

Psihiĉko stanje ţene - Odmah posle poroĊaja psiha ţene se uravnoteţava, ĉemu, mnogo

doprinosi osećaj odgovornosti i osećanje ljubavi koja se razvija prema novoroĊenom

detetu.

Menstruacioni cikulus - Ako ţena ne doji dete, (6 - 8 sedmica) uspostavlja se

menstruacioni ciklus i ona ponovo ima menstruaciju. Redovno javljanje menstrualnih

krvarenja posle poroĊaja ukazuje na verovatnu pravilnost pojave ovulacija, a samim tim i

na mogućnost ponovnog nastajanja trudnoće ukoliko se ne koristi kontracepcija. Kod

ţena koje doje javlja znatno kasnije, (6 - 12 meseci). Iako je verovatnoća da ţena u to

vrijeme ostane trudna znatno manja nego kod ţena sa redovnim menstrualnim

krvarenjima, ta mogućnost ipak nije iskljuĉena, pa se ţenama koje doje preporuĉuje

korišćenje kontracepcije dok ponovno ne poţele da raĊaju.

Kao što smo već rekli, svi organi koji su aktivno uĉestvovali u trudnoći i poroĊaju i koji su u

to vrijeme pretrpeli znatne promjene ne vraćaju se u potpunosti u prvobitno pregradivno

stanje. Ipak, na njima posle poroĊaja ostaju izvjesne promjene po kojima moţe da se ustanovi

da li je ţena raĊala ili nije.

OSTALE ANATOMSKE PROMJENE U BABINJAMA

Materica se u toku trudnoće znatno uvećava usled hiperplazije i hipertrofije svojih mišićnih

vlakana. Od pregradivne teţine izmeĊu 40 do 60g. ona do poroĊaja dostigne teţinu do 1000g.

Sem teţine, ona ogromno povećava i svoju zapreminu.

Odmah po istiskivanju ploda, izlasku plodove vode i izbacivanju posteljice i ovojaka,

materica se ĉvrsto retrahuje, te predstavlja, jednu ĉvrstu loptu ĉije se dno opipava na sredini

izmeĊu pupka i simfize.

Nekoliko sati kasnije, retrakcija uterusa nešto popusti, pa se njeno dno popne do visine

pupka, gdje ostaje u toku prva 24 sata od poroĊaja. Zapremina materice svakim danom

smanjuje i njeno dno se iz dana u dan spušta prema maloj karlici. Obiĉno se dno uterusa

svakodnevno spusti za oko 1,5 cm, te se 3 ili 4 dana babinja nalazi na sredini izmeĊu pupka i

simfize. Do visine gornje ivice simfize dno uterusa dospeva obiĉno 10 dana od poroĊaja, a

posle toga vremena spušta se u duplju male karlice.

Svoju pregradivnu zapreminu i teţinu materica dostigne tek na kraju babinja.

Kod nekih babinjara, naroĉito višerotki, retrakcija uterusa i puerperalne kontracije prvih

dana po poroĊaju praćene su osećajem bolova tzv - griţa. Ti bolovi se povećavaju ako se

babinjari daju uterotiniĉna sredstva. Radi odstranjenja griţa, daje se per-os piramidon ili

aspirin.

www.belimantil.info

83

Grlić uterusa, koji se u toku poroĊaja izravna sa ostalim delom uterusa, poĉinje da se formira

već nekoliko sati posle. Nekoliko dana po poroĊaju, cervikalni kanal je prolazan za dva prsta,

a pri kraju prve sedmice jedva za jedan prst. Kad se oformi, on nije više u obliku kupe, već

dobija oblik valjka, a spoljnje ušće uterusa, koje je prije poroĊaja izgledalo kao zatvorena

okrugla jamica, posle poroĊaja dobija izgled popreĉne crte ili brazde i obiĉno je uloţivo za

vrh od kaţiprsta.

Vagina se posle poroĊaja vraća ali nikad ne dostigne svoje pregravidne karakteristike.

Laceracije, nagnjeĉenja i oguljotine na njoj postepeno zaraštauju i njeni se zidovi skupljaju.

Već nekoliko dana posle poroĊaja, ona predstavlja glatku i nedovoljno elastiĉnu cev. Kasnije

se njeni sluzokožni nabori samo u izvjesnoj meri ponovo uspostavljaju. Zbog toga površina

sluzokoţe vagine posle poroĊaja nije više radijasta kao u nerotkinja već izravnala i glatka.

Uskoro posle poroĊaja vagina ponovo dobija eiasticitct i uobiĉajenu prolaznost, a njene

introitus je nešto širi i lako zjapi. Velike i male usne su nešto razmaknute, meĊica je lako

sniţena i ponekad se na njoj vide oţiljci kao posljedica prethodnih rescepa ili epiziotomije.

Trbušni zid, razvuĉen u trudnoći po poroĊaju je mlitav, ali se posle nekoliko dana postepeno

skuplja i tonizira, tako da se vraća u pregradivno stanje ali rijetko u potpunosti, te se rektusi

trajno nešto više razmaknuti jedan od drugoga i slabijeg tonusa. Situacija u tom pogledu

moţe znaĉajno da se poboljša ako babinjara odmah po poroĊaju poĉne sa redovnom

gimanstikom.

Koţa potrbušine - mlitava, pokretnija na podlozi, ĉesto naborana. Na njenoj površini kod

većine rotkinja ostaju trudnicki rastezi (striae gravidarum), koje su u poĉetku ruţiĉaste, a

kasnije dobijaju mleĉastosedefastu boju, karakteristiĉnu za oţiljno tkivo. Zbog mlitavijeg

trbušnog zida uzrokovanog ĉesto dijastazom pravih trbušnih mišića, kod višerotki se znatno

ĉešće sreću gastroenteroptoza, kao i spad drugih, prvenstveno unutrašnjih polnih organa,

ukoliko su i mišići karliĉnog dna znatnije razmaknuti.

Dojke - jedini organi koji se razvijaju u babinjama. Prvih dana po poroĊaju dojke još uvek

uglavnom izluĉuju kolostrum koji nema hranljivu vrednost. Tek 3 do 4 dan babinja, nastaje

oblilnije luĉenje majĉinog mleka praćeno hiperemijom dojki. Ta navala mleka u dojke i

njihova hiperemija uz nedovoljno praţnjenje jer novoroĊenĉe ne posisa svu izluĉenu koliĉinu

mleka dovodi do staze mleka u mleĉnim ţlezdama, kanalima i ĉini da dojke nabreknu, da

postanu čvrste, napete i osetljive. Staza mleka u njima i hiperemija ĉine ih toplim i na dodir

bolnim.

Ako se babinjari u to vrijeme ne pomogne praţnjenjem dojki izmuzavanjem i stavljanjem

toplih termofora na njih, ona pati sve dok se ne uspostavi odgovrajući odnos izmeĊu priticanja

i oticanja mleka.

U to vrijeme, usljed zastoja mlijeka, stvoreni su povoljni uslovi za razvoj infekcije a naroĉito

pogoduju naprsline na bradavicama.

U terapiji ovog stanja, prije svega, treba omogućiti da se dojke redovno potpuno prazne a

zatim aseptiĉnim i antiseptiĉnim postupcima izbeći pojavu infekcije.

Kliniĉke karakteristike babinja Mnoge ţene, odmah posle poroĊaja imaju osećaj hladnoće i drhtanja. Ovaj osećaj brzo

išĉezava i, osim u retkim sluĉajevima, nema nikakve veze sa infekcijom. Objašnjava se

prodiranjem stranih belanĉevina u krvotok majke. Kod izvjesnog broja babinjara, neposredno

posle poroĊaja i nekoliko prvih dana babinja, zapaţa se lako usporenje pulsa, koje izuzetno

moţe biti i do 50 u minuti. Ova bradikardija je prolaznog karaktera i bez posebnog znaĉaja.

Dešava se da je temperatura prva 24h nešto povišena, MeĊutim, ako ona ne prede 38 i ako je

www.belimantil.info

84

kratkotrajna, ne smatra se zabrinjavajućom. Osim toga, zapaţeno je i smatra se normalnim da

se babinjare obilno znoje. Ta hipersekrecija znoja se naroĉito ispoljava kod dobrih dojilja i

objašnjava se sliĉnim embrionalnim poreklom mleĉnih i znojnih ţlezda i jednakim

odgovorom na iste hormonske uticaje.

U psihiĉkom pogledu normalne babinjare su smirene i zadovoljne.

Babinje pranje (lohije) Lohije se javljaju već od prvog dana i predstavljaju odliv iz materice babinjare.

U poĉetku, taj je odliv priliĉno obilan i krvav i gotovo u potpunosti sastavljen iz

krvnih elemenata sa primesom oljuštenih decidualnih komadića, mikroskopskih

delova posteljiĉnih ĉupica i ovojaka - lochia cruenta

Iz dana u dan sve je manje krvnih elemenata, a sve više seroznog transudata, pa se

lohije bistre i njihov sastav postepeno menja. Nekoliko dana po poroĊaju postaju

najpre krvavo-serozne da bi uskoro postale potpuno serozne. U njima u to vrijeme

preovladuje transudat iz krvnih sudova uterusa sa sve manje eritrocita - lochia serosa

Nadalje lohije postaju oskudnije i sa sve većom primesom leukocita, pa su oko

desetog dana ţućksto bele - lochia alba

Kasnije, lohije su sve gušće i oskudnije po koliĉini i pri kraju babinja potpuno nestaju.

Već od prvih dana po poroĊaju u lohijama se mogu naći kao saprofiti mnogobrojne bakterije

banalne ubikvitame flore. Lohije normalno imaju otuţan miris. Ako smrde, to je znak da je

došlo do prodiranja patogenih bakterija u njih ili usled transformacije u patogene na

unutrašnjim polnim organima dotle prisutnih saprofitnih mikroorganizama. Dakle nastala je

intrauterina pospartarlna infekcija. Do intrauterine infekcije moţe doći i ako nastupi zastoj u

oticanju lohija iz uterusa i njihovo zadrţavanje u njegovoj šupljini.

Takva infekcija, izmeĊu ostalog praćena je bolovima u donjem delu trbuha i povišenom

temperaturom. U takvoj situaciji materica zaostaje u involuciji, a opšte stanje babinjare je

poremećeno – temperatura, jeza i drhtavica

Leĉenje se sastoji u otklanjanju uzroka zadrţavanju lohija i u davanju uterotonika i

antibiotika.

Rad creva u babinjama Odmah posle poroĊaja, odnosno nekoliko prvih dana babinja, zbog dekompresije u trbušnoj

duplji, kod znatnog broja babi nj ara postoji privremena prolazna hipotonija creva koja

dovodi do kratkotrajne opstipacije. Tome u prilog ide i pritisak koji velika ĉvrsta materica,

koja prije nego involuiše, vrši na završne delove debelog creva, odnosno na sigmu i rektum.

Ovo stanje kod izvjesnog broja ţena sponatano se normalizuje te mnoge od njih nekoliko

dana po poroĊaju dobijaju stolicu i bez ikakve intervencije.

Kod drugih, pak, babinjara do toga ne dolazi, te mnoge od njih ne dobijaju spontano stolicu.

U takvim sluĉajevima, ako međica babinjare nije šivena, potrebno je trećeg dana babinja

ţeni dati neko laksantno sredstvo ili je klistirati. Obiĉno je dovoljno jedno davanje

laksantnih sredstava ili klistira, jer se funkcija creva brzo normalizuje. Od laksantnih

sredstava najbolje je dati 1 ili 2 kašike parifinskog ulja ili ricinusa. Gorka so se ne sme davati

babinjarama koje doje, jer ona, zbog toga što oduzima teĉnost iz organizma, nepovoljno utiĉe

na laktaciju.

Ako je međica šivena klizma se daje petog dana babinja. Kasnije, tonus, peristaltika i rad

crva se normalizuje, te se i stolica uskoro uredi.

Funkcija mokraćne bešike u babinjama Kao i sa crevima sliĉno se dešava i sa izvodnim mokraćnim organima. Naime, posle poroĊaja

www.belimantil.info

85

Ĉesto nastupa atonija uretera i mokraćne bešike, što sa poroĊajnom traumom i nagnjeĉenjem

sfinktera i izvodnog mokraćnog kanala, ponekad, prolazno oteţa ili onemogući spontano

mokrenje. To dovodi do retencije mokraće prepunjenosti bešike. Neophodna je

kataterizacija. Osim toga, korisno je davati parenteralno prostigmin radi toniziranja mišića

bešike.

Nega babinjare

Posle poroĊaja porodilja ostaje još 2 do 4 sata u porodilištu pod neposrednom kontrolom lekara i babice. Ovo je

vaţno zbog toga što kod nje za to vrijeme moţe da nastupi profuzno i po ţivot opasno krvarenje iz uterusa. Dok je

babinjara u porodilištu, ljekar treba povremeno da kontroliše visinu dna i retrakciju uterusa opipavanjem uterusa,

spolja preko trbušnog zida. Za to vrijeme treba takoĊe da kontroliše na svakih 15 minuta uĉestalost i kvalitet pulsa

porodilje, a nešto rjeĊe, za prva dva sata po poroĊaju, treba da kontroliše i vrednost krvnog pritiska.

Posle toga vremena opasnost od atoniĉnog krvarenja se bitno smanjuje, te se babinjara prevozi iz porodilišta i

stavlja u postelju, ali su ljekar i babica duţni da je i dalje kontrolišu, jer se krvarenje, mada izuzetno, moţe i

kasnije javiti. Prije nego što se stavi u postelju, babinjari se operu spoljni polni organi i preko njih stavi sterilan

uloţak od vate umotane gazom. Spoljni polni organi peru se sterilnom vatom natopljenom u slab rastvor nekog

dezinfekcionog sredstva. Ukoliko postoji šav na medici, nezi polnih organa babin jare kasnijih dana babinja za sve

vrijeme dok rana ne zaraste treba obratiti posebnu paţnja. Posle svakog zapiranja treba osušiti ranu na medici

sterilnim komadićima gaze i zaprašivati je tankim slojem sulfonamidskog praška ili praha nekog antibiotika. Posle

toga, na ranu meĊice i spoljne polne organe treba staviti sterilan uloţak vate omotan sterilnom gazom. U principu

svaku babinjam treba zapirati bar dva puta dnevno, izjutra i uveĉe. Osim toga, naroĉito babinjare sa Šavom na

medici, treba zapirati posle svakog obavljanja male i velike nuţde. Kao što smo pomenuli, babinjara se naroĉito

prvih dana babinja obilno znoji. Zvog toga ona treba da kupanjem odrţava ĉistoću svoje koţe. Dok je u postelji,

treba je kupati vlaţnim peškirima i sapunom svakog dana. Ĉim poĉne da ustaje, babinjara se moţe kupati pod

tušem, a kasnije, posle prvih dana babinja, kad se oticanje lohija smanji i zarastu rane na medici, babinjara se moţe

kupati i u kadi, koja mora biti izvanredno ĉista. Prije svakog podoja babinjara mora da mlakom vodom i sapunom

opere ruke, a takode i dojke i da ih prosuši.

Gimnastika u babinjama

Gimnastika u babinjama potrebna je iz više razloga: zdravstvenih, funkcionalnih i estetskih. Zdravstveni razlozi

uslovljeni su prevencijom kardiovaskularnih i plućnih komplikacija, prvenstveno tromboze koja se moţe javiti kod

babinjare u vanskim sudovima male karlice i donjih ekstremiteta. Gimnastikom se u to vrijeme poboljšava

cirkulacija u krvnim sudovima celokupnog organizma, pa i ugroţenih regiona, i pojaĉava ventilaciju u plućima, što

je od posebnog znaĉaja, ne toliko u normalnom koliko u patološkom puerperijumu. U babinjama takode treba

voditi raĉuna da se povrati normalna figura ţene i da se ojaĉa snaga njenih mišića. Ovo je potrebno ne samo iz

estetskih već i iz funkcionalnih razloga, jer mlitavost trbušnih mišića favorizuje spuštanje trbušnih organa u niţe

delove trbušne duplje, odnosno

dovodi do gastroenteroptoze sa svim njenim posljedicama. Zbog toga je veoma vaţno da trbušni mišići posle

poroĊaja povrate svoj pregravidni tonus. To se postiţe gimnatiĉkim veţbama sa kojima treba poĉeti prvih dana po

poroĊaju, dok je još babinjara u postelji i nastaviti kasnije, kad poĉne da ustaje iz kreveta. Veţbe treba da su

sistematske i svakodnevne. One se uglavnom sastoje u pregibanju i opruţanju trbušnih i leĊnih mišića i mišića

nogu. Da bi se spreĉilo popuštanje potrbušine i pomogo formiranje figure babinjare, osim gimnastiĉkih veţbi,

preporuĉuje se i nošenje pojasa koji stegne potrbušinu i pomaţe trbušni zid u drţanju trbušnih organa i odolevanju

intraabdominalnom pritisku.

Ustajanje u babinjama

Sa ustajanjem babinjare iz postelje ne treba ni odugovlaĉiti niti preuraniti. U meĊuvremenu, dok ne ustaje iz

kreveta, babinjara treba da se kreće u postelji i ĉak da vrši odgovarajuće gimnastiĉke veţbe. Uz pomoć babice ona

moţe da za vrlo kratko vrijeme ustane iz postelje već prvog ili drugog dana po poroĊaju radi obavljanja fizioloških

potreba. Ustajanje ne sme da bude zamorno za porodenu ţenu. Zbog toga je ipak najbolje ako babinjara prva dva

dana ostane u postelji, a poĉne da ustaje treći dan po poroĊaju. Jasno je da to vaţi za babinjare koje su imale

normalan poroĊaj sa babinjama bez komplikacija i koje nemaju na medici rane od većih rascjepa i većih

epiziotomija. Ako je u toku poroĊaja uraĊena obiĉna epiziotomija ili je na medici nastao manji rascjep koji je

ušiven, onda sa ustajanjem babinjare takode ne treba odugovlaĉiti. Drukĉija je situacija, meĊutim, ako su u

poroĊaju nastupile velike rupture, ili je naĉinjena opseţna epiziotomija. Tada sa ustajanjem babinjare ne treba

ţuriti. Takvim se ţenama ustajanje dozvoljava tek petog ili šestog dana, pošto se ustanovi da je šav na medici

zarastao i pošto babinjara spontano ili pomoću laksantnih sredstava dobije stolicu. Ukoliko postoje druge, znatnije

komplikacije, bilo da su praćene povišenom temperaturom ili da protiĉu bez. febrilnosti ţene, ljekar odluĉuje dokle

će babinjara ostati u postelji. Rano ustajanje babinjare i gimnasiĉke veţbe koje izvodi još u postelji odliĉna su

predohrana protiv plućnih komplikacija, tromboflebitisa i embolije.

Ishrana u babinjama

Prvih dana po poroĊaju babinjara treba da uzima lako svarljivu, preicţno laktovcgctabilnu hranu bogatu

vitaminima. U to vrijeme, osim mleka, kuvanog griza, sutlija, pudinga i kremova, porodilja moţe da uzima pire od

www.belimantil.info

86

krompira, kuvano ţivinsko i teleće meso, mlad sir. sveţe voće, kompote i drugu sluĉnu hranu. Od ĉetvrtog dana

babinja pa nadalje, babinjara, ukoliko ne postoje posebni razlozi protiv toga, postepeno prelazi na obiĉnu ishranu.

Babinjara koja doji dovoljno je ako sa hranom unosi 11 800 do 12 000 J dnevno. Ako je prije ili u toku poroĊaja ili

u babinjama pokazala znake toksemije, onda joj treba za izvjesno vreme, dok se stanje njenog zdravlja porpuno ne

normalizuje, ograniĉiti unošenje soli i masti i hraniti je preteţno ugljenim hidratima. Dijetalnu ishranu po uputstvu

nadleţnog lekara traba da uzimaju i babinjare koje pate od neke ozbiljnije bolesti, kao sto su dijabetes, bubreţna

oboljenja, hipertenzija i druge.

Već od prvog dana po poroĊaju svakodnevno kod babinjare treba da se kontroliše njeno opšte stanje, ukljuĉujući

njen izgled, boju koţe i vidljivih sluznica, telesna temperatura, puls, disanje i drugo. Osim toga, svakog dana treba

pregledati dojke, videti da li su nabrekle, kakav je venski crteţ na njihovoj koţi, da li je mleĉnost zadovoljavajuća,

zatim da li se dojke prazne posle podoja i ima li u njima osetljivih mjesta i tvrdina. Treba pregledati bradavice i na

njima potraţiti eventualne prskotine koje mogu da posluţe kao vratnice infekcije. Takode, treba odrediti visinu dna

uterusa i ustanoviti brzinu njene involucije. Veoma je vaţno opipati trbuh babinjare, a naroĉito njegove donje

partije i ustanoviti da li je mekan i neosetljiv. Na kraju pregleda treba pogledati spoljne polne organe i videti

koliĉinu, boj\i i miris lohija, kao i stanje ušivenih rana na meĊici.

U normalnim babinjama, osim nege koja se pruţa babinjari, nije potrebna nikakva terapija. Izuzetno i u takvim

sluĉajevima, moţe se nekoliko dana po poroĊaju ubrzati involucija uterusa davanjem tri puta dnevno po 15 do 20

kapi ekstraktuma sekale cornuti, ili nekog sliĉnog preparata (ergotan tablete 3 dana izjutra i uveĉe po jedna tableta

pod jezik).

www.belimantil.info

87

Peto poglavlje

PATOLOGIJA TRUDNOĆE

Bolesti i trudnoća Trudnoća predstavlja u fiziološkim granicama promenjeno stanje ţene u vremenskom periodu od zaĉeća pa sve do

poroĊaja ili abortusa. U to vrijeme u organizmu trudnice razvija se novo biće, koje ona snabdeva kiseonikom,

vitaminima, energetskim i gradivnim materijalom, a oslobaĊa razgradnih produkata metabolizma, i koje sve do

poroĊaja sa spoljašnjom sredinom opšti iskljuĉivo preko majke. Jasno je da su zato, kako organizam majke a

posebno po ţivot vaţni njeni parenhimatozni organi tokom trudnoće veoma opterećeni i prinuĊeni da u

koriste svoju rezervnu snagu. Ako su ti organi prethodno oštećeni ili ako obole za vrijeme trudnoće, njihova

rezervna snaga se iscrpljuje, te se smanjuje i mogućnost da oni svojom funkcijom odgovore potrebama majke i

ploda. Zato, u principu, bilo da su postojale ranije ili da su se javile u toku nošenja ploda sve bolesti nepovoljno

utiĉu na tok i ishod trudnoće i poroĊaja. Iz istog razloga i trudnoća dovodi do pogoršanja postojećeg

oboljenja.

Trudnoća i oboljenja srca U trudnoći nastaju znaĉajne promjene u KVS trudnica. Već od poĉetka trudnoće povećava se

ukupni i minutni volumen krvi.

Volumen krvi raste sve do 8. meseca kada dostiţe maksimalnu vrednost. Potom volumen

krvi se postepeno smanjuje, da bi se tek dve sedmice posle poroĊaja vratio na

pregravidne vrednosti. Porast broja ćelijskih elemenata ne prati porast krvne plazme, te u

trudnoći dolazi do izvjesne hidremije, odnosno do relativne anemije ţene.

Povećanje krvnog volumena i novostvoreni krvotok ploda, u velikoj meri opterećuju KVS

majke, prije svega srce. Zdravo i normalno srce lako podnosi opterećenje koje je posljedica

trudnoće, jer ono svojom rezervnom snagom savlaĊuje sve teškoće. MeĊutim, oštećeno srce

sa utrošenom rezervnom snagom nije u stanju da do kraja prati trudnoću, zbog ĉega

mogu nastati ozbiljne komplikacije. Pri tome nije najvaţnije da li se radi o oboljenju srĉanog

mišića ili endokarda ili se, pak, radi o uroĊenim, ili steĉenim srĉanim manama. Osnovno je u

kolikoj je meri samo srce oĉuvalo svoju rezervnu snagu.

Doskora se smatralo da je trudnoća veoma opasna za bolesnice koje boluju od srĉanih

oboljenja, pa je preporuĉivano da se takve bolesnice ne udaju, a ako se udaju, da ne zatrudne,

ako zatrudne da ne rode, a ako rode, da ne doje.

Danas iako je jasno da srĉana oboljenja, zbog opasnosti koja prijeti oboleloj trudnici,

predstavljaju veliku smetnju graviditetu, ipak se stoji na stanovištu da se srĉanim bolesnicima

moţe odobriti trudnoća i poroĊaj, bez obzira i na srĉanu manu, odnosno oboljenje srca,

ukoliko je rezervna snaga srĉanog mišića oĉuvana da tokom trudnoće neće doći do

komplikacija. Isto vaţi i za srĉane bolesnice koje pripadaju ĉetvrtoj grupi, to jest koje i u

mirovanju bez ikakve aktivnosti pokazuju jasne znake dekompenzacije.

Potrebno je da se sluĉaj svake srĉane bolesnice individualno razmatra. Kod svake

bolesnice treba da se ustanovi u kolikoj je meri oštećen srčani mišić i sa kolikom rezervnom

snagom on još raspolaţe (probama opterećenje). Iz anamneze treba doznati da li je ţena već

ranije imala znake dekompenzacije, da li je ostajala zatrudnjivala i raĊala, da li je u ranijim

trudnoćama i porođajima dolazilo do popuštanja srca. Veliku pomoć pri tome mogu pruţiti

dopunski pregledi, EKG, RTG, laboratorija

Prema stanju kardiovaskularnog aparata i prema nalazu na srcu delimo srĉane bolesnice na

ĉetiri grupe.

U prvu spadaju bolesnice koje, iako obolele, obavljaju sve funkcije zdravih ljudi i zamaraju

se tek pri jacem opterećenju. Njima se moţe odobriti trudnoća.

U drugu grupu spadaju ţene koje već pri osrednjem opterećenju pokazuju znake

dekompenzacije. I njima se uz eventualnu terapiju i stalnu kontrolu moţe odobriti trudnoća.

U treću grupu spadaju ţene kompenzovane izvan opterećenja , ali koje i pri najmanjem

www.belimantil.info

88

zamaranju pokazuju znake dekompenzacije. Njima treba zabraniti da zatrudne

IV grupa – bolesnice koje pokazuju znakove dekompenzacije i u miru bez ikakvog

opterećenja – zabraniti da zatrudne

Ako je srĉano oboljenje praćeno drugom bolešću, ili ako se u toku trudnoće javi neka od

graviditetnih toksikoza, situacija trudnice ĉak i ako ne spadaju u grupu teških srĉanih bolenica

se znatno pogoršava, pa u mnogim takvim sluĉajevima treba prekidati trudnoću. Zato, a i

zbog mogućnosti pogoršanja stanja srca i eventualne pojave dekompenzacije, trudnica sa

srĉanim oboljenjem, i kad je u relativno dobrom stanju, treba da bude stalno pod lekarskom

kontrolom i na prve znake dekompenzacije treba je smestiti u bolnicu i energiĉno preduzeti

odgovarajuće leĉenje.

Ako se i pored preduzetog leĉenja stanje bolesnice ne popravlja, u njenom interesu treba

prekinuti trudnoću na naĉin koji odgovara datoj situaciji. Ako ţena sa oboljenjem srca ostane

trudna, i ako se trudnoća ne prekine, već ostane do kraja, onda takvu trudnicu treba dobro

pripremiti za poroĊaj. Zato pred kraj trudnoće, a i u toku poroĊaja treba srĉani mišić

racionalno tonizirati kardiotonicima. Osim toga, da bi se izbegla egzacerbacija latentnog

procesa na zaliscima, a time i pojava verukoznog endokarditisa, savetuje se kod srĉanih

bolesnica koje boluju od endokarditisa, neposredno prije poroĊaja davanje visokih doza

antibiotika.

Zbog opasnosti koja preti porodilji sa oboljenjem srca, takve ţene treba poraĊati samo u

bolniĉkim porodilištima, i to u prisustvu interniste. Doskora se kod srĉanih bolesnica poroĊaj,

po pravilu, dovršavao carskim rezom, ali se pokazalo da je opasniji od vaginalnog. Zbog toga

se danas smatra da se carski rez moţe dozvolu samo ako za to postoje akušerske indikacije,

odnosno ako u poroĊaju nastupe akušerskc komplikacije. U svim drugim sluĉajevima srĉanim

bolesnicama treba dozvoliti spontan, vaginalan porođaj, sve do pojave napona. U to vrijeme,

da bi se izbeglo pretjerano oštećenje srĉanog mišića, i preduhitrila dekompenzacija, poroĊaj

treba skratiti, tj. treba vakuum - ekstraktorom ili forcepsom ekstrahovati plod. Tome ne treba

pribegavati jedino kod višerotki, ako je ekspulzija ploda izvanredno laka i kratka.

Endokrina oboljenja i trudnoća Prednji reţanj hipofize - Znaĉajnija insuficijencija prednjeg reţnja hipofize, kada je

oštećena njena gonadotropna, tireotropna i andrenokortikotropna funkcija jasno je da je

inkompatibilna sa normalnom funkcijom gonada i sa graviditetom. Samo kod parcijalnog i

lakog oštećenja prednjeg reţnja hipofize koji se ponekad vida kod najlakših oblika Šihenovog

sindroma, moţe doći i do trudnoće, koja se, uz redovne kontrole akušera moţe izneti do kraja

i od koje se, u to vrijeme oĉekuje i donekle i postiţe poboljšanje stanja oštećene hipofize.

Jajnik - Ako se i disfunkcija jajnika shvati kao oboljenje endokrinih ţlezda, što u suštini i

jeste, onda je sasvim razumljivo da u takvim situacijama zbog nedostatka ovulacije ne moţe

doći do trudnoće. Zahvaljujući primeni novootkrivenih medikamenata i korišćenja

savremenih mogućnosti za indukciju ovulacije danas se većina takvih ţena osposobi da ostanu

bremenite, ali ih, kad se to desi, akušer mora redovno kontroli sati i po potrebi leĉiti sve do

završetka trudnoće.

Tireoidea - Oboljenja štitnjaĉe ima vaţan uticaj na tok menstruacionih ciklusa dejstvujući

prvenstveno preko ovarijuma, a i preko ostalih organa. Trudnoće je rijetka kod ţena sa

manifestnom hipofunkcijom tireoideje i izraţenim miksedemom, jer je pri tome, obiĉno

poremećena i funkcija jajnika. Samo u sluĉajevima slabo izraţene hipofunkcije tireoideje i uz

odgovarajuće leĉenje moţe nastupiti graviditet. Isto vaţi i za bolesnice koje pate od

hipertireoze.

Posebno je opisana trudnoća kod poremećaja funkcije endokrinog pankreasa tj kod dijabetesa.

www.belimantil.info

89

Trudnoća i poroĊaj kod dijabetiĉarki Zdrave ţene sa lakoćom i bez poremećaja metabolizma podnose ovo opterećenje endokrinog

pankreasa koje stvara trudnoća. Nasuprot tome, ţene sa potencijalnom, latentnom ili

evidentnom insuficijencijom endokrinog pankreasa, zavisno od deficita insulina, ispoljavaju u

graviditetu slabije ili jaĉe izraţene poremećaje metabolizma ugljenih hidrata, sa

simptomatologijom šećerne bolesti, gotovo istovetnom kao i kod negravidnih dijabetiĉnih

bolesnica.

To je i razlog što se kod mnogih ţena tek u trudnoći otkriju poĉetni oblici ove bolesti

Podela dijabetesa kod trudnica U pogledu dijabetesa razlikuju se dve grupe trudnica:

prva, u kojoj su ţene koje prije trudnoće nisu pokazivale nikakve simptome

druga, u koju spadaju bolesnice sa manifestnim dijabetesom prije trudnoće

KOD ŢENA PRVE GRUPE, mogu se u trudnoći javiti izvjesna stanja koja ukazuju da te ţene

mogu oboljeti od dijabetesa u kasnijem ţivotu. U ta stanja spadaju: potencijalni dijabetes ili

predijabetes i latentni dijabetes.

Potencijalni dijabetes nema klasiĉnih niti bilo kakvih simptoma bolesti, pa je ĉak i

test tolerancije glukoze negativan. U anamnezi takvih trudnica postoje podaci

genetske predispozicije, jer su obiĉno oba roditelja dijabetiĉari, a majka je raĊala

dţinovske plodove (preko 5 000 g).

Latentni dijabetes. U ovoj grupi trudnica nema klasiĉnih znakova šećerne bolesti, a

test tolerancije glukoze je negativa ali je pozitivan u stresnim situacijama (šok, stanje

poremećenog trudnoće, puerperijum).

Gestacioni dijabetes – je poseban oblik latentnog dijabetesa. To je prolazan oblik

bolesti kod koga je test tolerancije glikoze u trudnoći pozitivan. Javlja se samo u

trudnoći i nestaje posle poroĊaja. Ţene kod kojih se javlja, mogu da u kasnijem ţivotu

postanu dijabetiĉarke.

DRUGOJ GRUPI ŢENA TRUDNICA bolesnice sa jasnim kliniĉkim znacima i simptomima.

Većina takvih ţena i prije trudnoće zna za postojanje bolesti, pa još prije trudnoće ili u toku

ranog trudnoće konsultuje lekara da li smije da zatrudni i kako da se ponaša u trudnoći.

Radi lakše i bolje orijentacije u dijagnostiĉkom i terapijskom smislu, a i u smislu prognoze,

Priscille White podijelila je manifestni dijabetes kod trudnica u nekoliko grupa. Prema toj

podeli Grupa bolest poĉela kad je

bolesnica ... godina

bolest traje ...

godina

vidljive komplikacije

A tzv. hemijski dijabetes, samo pozitivan glukozo tolerans i nešto veća glikemija ujutro

B bila starija od 20 duţe od 10

C bila mlaĊa od 10 od 10 do 19 nema vaskularnih komplikacija

D bila mlaĊa od 10 traje više od 20 znaci vaskularnih oboljenja nogu

E bila mlaĊa od 10 traje više od 20 na rtg kalcifikacija karliĉnih arterija

F vaskularne promjene na bubrezima

R aktivna proliferativna retinopatija

grupa A predstavlja najlakši oblik bolesti, takozvani hemijski dijabetes, kada se

dijagnoza postavlja samo na osnovu pozitivnog testa tolerancije glukoze i nešto veće

jutarnje hiperglikemije.

grupu B bolesnice sa trajanjem bolesti duţe od 10 godina, a bolest je poĉela kad je

trudnica bila starija od 20 godina.

grupi C trudnice kod kojih je bolest poĉela dok nisu imale ni 10 godina ţivota, a traje

između 10 i 19 godina. Kod ovih bolesnica nema vaskularnih komplikacija.

grupa D bolesnice kod kojih je bolest poĉela prije nego što su napunile deset godina

ţivota, a traje više od 20 godina. Kod njih postoje znaci vaskularnog oboljenja nogu.

www.belimantil.info

90

grupe E - bolest je poĉela prije desete godine ţivota, traje duţe od 20 godina, a na

rendgenu se vide kalcifikacije karliĉnih arterija.

grupe F prisutne su vaskulame promjene na bubrezima, a u

grupi R postoji aktivna proliferativna retinopatija.

Sve to bitno se izmjenilo nabolje uvoĊenjem insulina jer su do tada dijabetiĉarke rijetko

ostajale trudne a i kada bi zatrudnile smrtnost trudnica bila je veoma visoka. Mada su i sada

spontani abortusi kod dijabetiĉarki ĉešći nego kod zdravih (zbog hipoksije i hiperglikemije),

savremenim leĉenjem dijabetesa, pruţa se mogućnost da zatrudne i da raĊaju.

Zbog opasnosti od teratogenog dejstva trudnicama se ne daju oralni antidijabetici već se

iskljuĉivo lijeĉe dijetom, a ako to nije dovoljno onda inzulinom.

U svakom sluĉaju, moţe se sa sigurnošću reći da je trudnoća kod dijabetiĉarki - trudnoća

visokog rizika za trudnixu, a pogotovu za plod. Majci prijeti pogoršanje bolesti, opasnost od

dijabetiĉne kome a plodu intrauterina smrt u posljednjim sedmicama trudnoće ali i smanjena

otpornost u prvim danima po roĊenju, praćena visokom smrtnošću novoroĊenĉeta i odojĉadi.

Glikozurija u malom stepenu moţe da se zapazi u prvim mesecima i kod zdravih trudnica, jer

je u to vrijeme kod nekih ţena sniţen prag izluĉivanja glukoze. Isto tako, u poslednjem

mjesecu trudnoće i u babinjama kod izvjesnih trudnica i babinjara moţe da se nade i

galaktozurija, što moţe biti razlog laţnom pozitivnom rezultatu u pogledu glukoz

Dijabetiĉna koma u trudnoći - Ako je, pak, kod trudnica došlo do znatnog povišenja

glikemije ili ĉak i do dijabetiĉne kome i pojave ketonskih tela u mokraći, energiĉnom

intravenskom i intramuskularnom primenom insulina, uz davanje malih doza glikoze, treba

nastojati da se stanje trudnice poboljša. Pri tom, ako se u toku terapije predozira koliĉina

datog insulina, moţe nastupiti hipoglikemiĉni šok, koji se suzbija intravenskim davanjem

glikoze ili davanjem Šećera per os.

Dijabetiĉna koma u poroĊaju - Kao i u trudnoći, dijabetiĉna koma moţe se javiti u samom

poroĊaju. I tada ona predstavlja veliku opasnost po majku i plod, te je treba energiĉno

suzbijati.

Malformacije na plodu radi dijabetesa - Zbog hipoksije i hiperglikemije, ĉešće se nego

inaĉe, sreću malformacije na plodovima u prvom trimestru trudnoće sa konsekutivnirn

spontanim abortusima ili prijevremenim poroĊajima i raĊanjem mrtvih plodova u trećem

trimestru trudnoće. Zbog toga dijabetiĉarke u toku trudnoće treba povremeno hospitalizovati

uz redovnu kontrolu glikozurije, glikemije i uz traţenje eventualnih malformacija na plodu

pregledima pomoću ultrazvuka.

U trećem trimestru povećavaju se potrebe trudnice za insulinom zbog antiinsulinskog dejstva

HPL-a ĉije se luĉenje u posteljiĉnim ĉupicama u to vrijeme povećava. Pred kraj trudnoće, iz

neobjašnjivih razloga u dosta velikom procentu (oko 20%) moţe da nastupi intrauterina smrt

ploda.

Dijabetiĉne bolesnice nose i raĊaju veoma krupnu, ponekad dţinovsku decu, što moţe

uzrokovati znatne komplikacije u poroĊaju i zahtevaju neku od akušerskih operacija.

PoroĊaj kod ţena, obolelih od dijabetesa, po pravilu, treba sprovesti vaginalnim putem.

Zbog krupnijih plodova koji mogu uzrokovati izvjesnu nesrazmeru u odnosu na poroĊajne

puteve, tok poroĊaja moţe biti teţi i duţi, a mogu se javiti i izvjesne akušerske komplikacije

koje zahtevaju aktivnu akušersku pomoć, kao što je dovršenje poroĊaja ruĉnom ili

instrumentalnom ekstrakcijom ploda. Carski rez se moţe primeniti samo pri postojanju

nesrazmere većeg stepena, kada za to postoje druge opravdane akušerske indikacije. U

svakom sluĉaju treba bolesnice od dijabetesa hospitalizarati 30 dana prije termina

oĉekivanog poroĊaja

www.belimantil.info

91

Smrtnost novoroĊenĉadi i odojĉadi - Osim visokog procenta intrauterine smrti plodova u

posljednjim sedmicama trudnoće, veliki broj novoroĊenĉadi umire u toku ili neposredno po

poroĊaju. Jedan od razloga tome je teţak poroĊaj zbog toga što dijabetiĉarke raĊaju krupnu

decu, a drugi što su ta deca, iako krupna, manje otporna na traumu i ostale štetne nokse koje

mogu da ih zadese. Izgleda da je neotpornost novoroĊenĉadi dijabetiĉarki u izvjesnoj meri

posljedica postpartalne hipoglikemije koja se javlja prvih dana po roĊenju.

Anemija i trudnoća Anemija moţe biti udruţena sa trudnoćom bilo da zdrava ţena oboli od anemije u toku same

trudnoće, bilo, pak, da ţena, koja već pati od anemije, zatrudni. U svakom sluĉaju, pojava

anemije u trudnoći zahteva ispitivanje radi pronalaţenja uzroka bolesti i adekvatnog leĉenja.

U toku ispitivanja anemije treba imati na umu da kod trudnica inače postoji izvestan stepen

fiziološke hidremije pa takvo stanje ne treba proglasiti bolešću.

Pojavu anemije u trudnoći kod pomaţe i ĉinjenica da je i plodu potrebna izvjesna količina

gvoţđa, koje on oduzima od majke.

Prema tipu, anemije u trudnoći mogu da se podele u nekoliko grupa: u hipohromne,

megaloblastiĉne, hemolitiĉne i aplastiĉne.

HIPOHROMNA ANEMIJA

— U trudnoći, kao i izvan trudnoće, najĉešće su od svih anemija. One su obiĉno posljedica

nedovoljnog unošenja ţeljeza, poremećene apsorpcije ili gubitka krvi, usled produţenih

dugotrajnih oskudnih krvarenja.

Trudnoća favorizuje hipohromnu anemiju tako što je povećana potreba za ţeljezom jer se

povećava apsolutni broj eritrocita, hemoglobin a i potrebno je zadovoljiti plodove potreba za

ţeljezom.

Kliniĉki simptomi u najvećoj meri zavise od stepena i trajanja bolesti. Oni se najĉešće

ispoljavaju u drugoj polovini trudnoće kada je potreba za ţeljezom trudnice najveća.

Poĉetni sluĉajevi bolesti obiĉno protiĉu bez naroĉitih simptoma. U takvoj situaciji trudnica je

blijede koţe i vidljivih sluznica i lako se zamara. Bolest se u ovoj fazi otkriva na osnovu

pregleda krvne slike, koji se vrši rutinski kod svih trudnica već na poĉetku trudnoće i ponavlja

u više navrata sve do poroĊaja.

U srednje teškim i teţim sluĉajevima javljaju se već izraţeniji simptomi: trudnica se ţali na

zamor, dispneju, lupanje srca. Osim toga, trudnica je upadljivo blijeda i ĉesto otečena.

Nadalje, ona obiĉno pati od GIT smetnji, ponekad i od parestezija, a ponekad moţe imati i

povećanu slezinu.

Po nekim autorima anemija favorizuje pojavu graviditetnih gestoza. Osim toga, opasnost kod

krvarenja, u toku porođaja je veća, a febrilna stanja u babinjama su češća, ti svakom

sluĉaju, zbog mogućih komplikacija u poroĊaju i povećanog morbiditeta i porodilja i plodova,

hipohromnu anemiju treba korigovati još u trudnoći.

Dijagnoza ove bolesti postaljva se na osnovu kliniĉke slike i pregleda krvi. Broj eritrocita u

kubnom milimetru je smanjen, a nivo hemoglobina je nizak, isto tako i indeks hemoglobina je

upadljivo sniţen, a vrednosti hematokrita su znatno ispod normalnih. Kao najniţe graniĉne

vrednosti broja eritrocita i procenta hemoglobina mogu se smatrati 3.000.000 Er i 60% Hb

ali i prije toga treba terapijski intervenisati...

www.belimantil.info

92

Terapija kod hipohromnih anemija sprovodi se davanjem preparata gvoţđa koji se unose

oralnim ili paraenteralnim putem. Transfuzija krvi se izbegava u trudnoći.

MEGALOBLASTIĈNA ANEMIJA.

Ovaj tip oboljenja veoma se retko sreće udruţeni sa trudnoćom. Karakteriše ga pojava

povišenog procenta megaloblasta u koštanoj srţi i makrocita u perifernoj krvi, kao i

vrednost indeksa hemoglobina preko 1.

Uzroci nastajanja ove vrste anemije su nedostatak folne kiseline i vitamina B12 u

organizmu trudnice. Zato je za pojavu megaloblastiĉne anemije samo rijetko odgovorna

neadekvatna ishrana, a ĉešće poremećaji u digestivnom traktu koji onemogućavaju pravilnu

apsorpciju. Osim toga, u perifernoj krvi ĉesto postoji leukopenija sa trombocitopenijom.

Koštana srţ je u hiperplaziji i sa povišenim procentom megaloblasta.

Simptomi su sliĉni simptomima hipohromne anemije, samo su izraţeniji. Dijagnoza se

postavlja na osnovu pregleda periferne krvi i koštane srţi. Broj eritrocita sa znatnim

procentom makrocita u celini je smanjen, a indeks hemoglobina povišen.

Leĉenje se sprovodi davanjem folne kiseline i vitamina B12. Dobri rezultati postiţu se i

davanjem sirove crne dţigerice. Leĉenje se sprovodi tokom ćele trudnoće i nastavlja se u

puerperijumu.

HEMOLITIĈKE I APLASTIĈNE ANEMIJE Rijetko se javljaju u trudnoći i za njih, kao i za već pomenute oblike malokrvnosti kod

trudnica, treba konsultovati hematologa i zajedno sa njim propisati terapiju i kontrolisati njen

efekat.

Bolesti jetre i trudnoća Trudnica moţe, kao i negravidne ţene, da oboli od razliĉitih bolesti jetre. Najĉešće se u toku

trudnoće moţe da javi AKUTNA ZARAZNA ŢUTICA, kao hepatits A ili B.

Pored malaksalosti i lakog zamaranja, osnovni simptom ove bolesti je ţutica, a pored nje

javljaju se i izvjesni digestivni poremećaji - muka, povraćanje, gubitak apetita i nelagodnost

ili bol ispod desnog rebamog luka. Kako mnogi od ovih simptoma postoje u poĉetku

trudnoće i kod zdrave trudnice i ĉak se uzimaju kao nesigurni znaci trudnoće, to se ponekad

i pored navedenih tegoba ne misli blagovremeno na akutni infektivni hepatitis, i to naroĉito

ako se radi o njegovim oblicima koji protiĉu bez izraţene ţutice (hepatitis sine ictero).

Zbog opasnosti od prelaska bolesti u hroniĉne oblike, a i zbog mogućnosti intrauterinog

oštećenja zaĉetka virusom, POŢELJNO JE PREKIDATI RANU TRUDNOĆU i NE DOZVOLITI NOVU

DO POTPUNOG IZLEĈENJA, koje moţe da nastupi tek posle jedne ili dve godine.

Ako se akutna zarazna ţutica javi u kasnijoj trudnoći, njen tok moţe da bude veoma maligan i

tada je bolest praćena visokim procentom smrtnosti.

Bolesnicama sa HRONIĈNIM HEPATITISOM ne savetuje se da ostaju bremenite, a ako do

trudnoće ipak doĊe, treba je prekinuti u prvim mjesecima.

Sve ovo vaţi i za bolesnice sa cirozom jetre, koje i inaĉe rjeĊe ostaju qravidne.

AKUTNA ŢUTA ATROFIJA JETRE, ako se javi u toku trudnoće, što je rijetko, predstavlja po

ţivot opasnu komplikaciju, bez obzira na starost trudnoće.

Trudnoća kod kifoskoliotiĉnih bolesnica Kifoskolioza deformiše kičmeni stub i pritiskom na susedne organe menja njihove

anatomske odnose i time oteţava njihove normalne funkcije. Ukoliko je deformacija

kiĉmenog stuba bliţe promontorijumu, odnosno karlici ţene, ili se ĉak nalazi u sakralnom

www.belimantil.info

93

predelu, mogu nastati i na karlici znatne deformacije koje oteţavaju ili komplikuju, pa ĉak

ĉine nemogućim spontan poroĊaj. Ako se deformacija kiĉmenog stuba nalazi u lumbalnom

predelu, onda se skraćuje rastojanje izmeĊu grudnog koša i karlice ţene, ĉime se smanjuje

trbušna šupljina u kojoj treba da se razvija plod sa gravidnom matericom. Zbog toga materica,

naroĉito pred kraj trudnoće, vrši veliki pritisak na dijafragmu, a preko nje i na organe grudne

duplje. U ovakvoj situaciji pritisak rastuće uterusa prenosi se i na prednji trbušni zid, ĉiji se

mišići razvlaĉe i popuštaju, te se stvara viseći trbuh (venter pendulus). Ukoliko je, pak,

kifoskolioza lokalizovana u torakalnom delu kiĉmenog stuba, mogu nastati znaĉajnije

deformacije i promjene odnosa u torakalnoj duplji, što nepovoljno utiče na funkciju pluća,

srca i velikih krvnih sudova. U takvoj situaciji trudnoća još u većoj meri opterećuje

deformisane organe, pa se javlja insuficijencija njihove funkcije sa svim ozbiljnim

posljedicama. Naroĉito velika opasnost preti trudnici u drugoj polovini trudnoće, kada

uvećana materica usled nedovoljnog prostora u deformisanoj trbušnoj duplji vrši preko

dijafragme znatan pritisak na torakalne organe, što moţe dovesti do smrtnog ishoda usled

popuštanja srĉanog mišića, koji nije u stanju da izdrţi nametnuto opterećenje u tako

nepovoljnim uslovima. Da bi se izbeglo opterećenje kardiovaskularnog sistema i opasnost

od njegovog akutnog popuštanja praćenog smrtnim ishodom, ţenama sa značajnim

deformacijama na kičmenom stubu i susednim organima treba savetovati da ne

zatrudnjuju, a ako do trudnoće ipak doĊe, treba im objasniti da se sa produţenjem trudnoće

izlaţu ţivotnoj opasnosti i da zbog toga treba da budu pod stalnom kontrolom lekara. Ako se

pri tome jave znaci dekompenzacije srca, koji ne išĉezavaju u toku sprovedenog leĉenja, treba

odmah prekidati trudnoću. MeĊutim, mnoge trudnice, naroĉito sa manje izraţenom

kifoskoliozom, nose trudnoću i poraĊaju se bez naroĉitih tegoba i opasnosti. Ipak, svaku

trudnoću kod ţena sa kofoskoliozom treba shvatiti ozbiljno, trudnicu treba ĉeto kontrolisati i

zahtevati da se poraĊa u prisustvu lekara.

Oboljenja mokraćnih organa i trudnoća U poĉetku trudnoće, dok još nije prešla iz male karlice u trbušnu duplju, gravidna materica

pritiska na mokraćnu bešiku i dovodi do izvjesnih tegoba ispoljenih najĉešće uĉestalim

nagonom na mokrenje, Sliĉna je situacija i pri kraju trudnoće kada se prednjaĉeći dio ploda

spušta u malu karlicu i pritiska na mokraćnu bešiku. Ovome, meĊutim, pak, ne treba pridavati

posebnu paţnju. Ako se, pak, jave znaci istinskog cistitisa, bolesnicu treba leĉiti

sulfonamidima i antibioticima na koje su izazivaĉi oboljenja osetljivi, što se ustanovljava

prethodno uraĊenim antibiogramom.

CISTOPYELITIS GRAVIDARUM

Usled zastoja mokraće u bešici i ureterima izazvanim atonijom njihovih zidova koja prati

trudnoću i pritiskom gravidne uterusa, kod trudnica postoje povoljni uslovi za ushodnu

infekciju mokraćnih puteva. Tako moţe nastati cistopijelitis trudnica (cistopyelitis

gravidarum). Najĉešći uzroĉnik je E.Colli.

Infekcija je češća kod prvorotki i to obiĉno u drugoj polovini trudnoće. Njegovi simptomi

su bol sa odgovarajuće strane, koji polazi od slabine pa se, prateći mokraćovod, koso spušta

prema mokraćnoj bešici, zatim visoka temperatura, jeza i drhtavica. Mokraća je

zamućena, a sediment bogat patogenim bakterijama. Pregled mokraće otkriva obilnu

bakteriuriju sa obiljem polimorfonukleara u sedimentu. Mokraća je kisele reakcije.

Zbog anatomskih odnosa, a i zbog ĉešće dekstro verzije gravidne uterusa, ova infekcija

ĉešće napada desni ureter. Retko se moţe javiti obostrano.

U diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze aktuni apendicitis, akutni holecistitis ili napad

www.belimantil.info

94

holelitijaze ili nefrolitijaze.

Terapija se sastoji u leţanju i uzimanju sulfonamida i antibiotika širokog spektra (Alfuran,

Nevigramon, Petnok, Gantrisin, Tetrabiocin, Bephenicol). Osim loga, bolesnica treba., d a

uzima veliku koliĉinu teĉnosti, a u ishrani ugljene hidrate, mleko, kompote, sveţe voće i

voćne sokove. Takode treba da uzima natrijum-bikarbonat da bi mokraća postala alkalna.

Kod upornih sluĉajeva treba prema antibiogramu sprovesti terapiju.

Sa terapijom ne treba prestati odmah po išĉezavanju simptoma bolesti i tegoba, jer

nedovoljno izleĉene trudnice ĉesto dobijaju recidive. Lijeĉenje smije da se obustavi tek pošto

su tri uzastopna pregleda mokraće negativna, a ţene koje su u trudnoći bolovale od

cistopijelitisa treba u babinjama i posle toga izvjesno vrijeme kontrolisati.

Infekcija mokraćnih puteva u izvjesnom procentu moţe biti uzrok prijevremenim poroĊajima

i povišenoj perinatalnoj smrtnosti.

ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA.

— Bakteriurija je u trudnoći, je relativno čest nalaz, pa ne treba svaku proglasiti infekcijom

urinarnih puteva. Ipak, trudnice sa izraţenom asimptomatskom bakteriurijom treba redovno

kontrolisati tokom trudnoće, pa i posle poroĊaja, jer je zapaţeno da se kod njih ĉešće nego

inaĉe mogu da jave manifestna oboljenja urinamog trakta i organa, kako u graviditetu tako i

posle poroĊaja.

AKUTNI GLOMERULONEFRITIS

Ovo oboljenje retko se sreće u trudnoći za razliku od hroniĉnog nefritisa. A ako se javi u to

vrijeme, ono predstavlja ozbiljno patološko stanje koje moţe biti praćeno bubreţnom

insuficijencijom.

Klasiĉni znaci akutnog nefritisa koji se javi u graviditetu su hipertenzija, edemi izraţeni

naroĉito na licu, oĉnim kapcima i potkolenicama i hematurija (tzv eritrurija - mokraća kao

ispirak od mesa), uz eventualan nalaz granuliranih cilindara u sedimentu mokraće.

Kao i simptomatologija, i terapija od akutnog nefritisa u trudnoći ista je kao i izvan trudnoće.

Pravilno leĉena bolesnica se obiĉno izleĉi bez ikakvih komplikacija i posljedica. Samo u

teškim sluĉajevima akutnog nefritisa treba dozvoliti arteficijalno prekidanje trudnoće.

NEFROTSKI SINDROM.

— To je kliniĉko stanje koje se karakteriše masivnom proteinurijom, izraţenim edemima,

hipoproteinemijom i hiperholesterinemijom. Pored takozvane ĉiste lipoidne nefroze, sliĉna

kliniĉka slika moţe se javiti i u toku hroniĉnog glomerulonefritisa, hroniĉne dijabetiĉne

glomeruloskleroze, nodoznog poliarteritisa, diseminovanog lupusa eritematodesa, tromboze

renalne vene, pa ĉak i u toku srĉane insuficijencije. Bolesnicama sa nefrotskim sindromom ne

preporuĉuje se da ostanu bremenite, jer trudnoća pogoršava tok osnovne bolesti. Zbog toga

se, ako kod takvih bolesnica doĊe do trudnoće, preporuĉuje njeno prekidanje.

HRONIĈNI NEFRITIS

Ovaj oblik bubreţne bolesti praćen je izvjesnom manje ili više izraţenom insuficijencijom

bubrega. Njegovi glavni simptomi su nesposobnost koncentracije bubrega, što dovodi do

poliurije i niske specifiĉne teţine mokraće, manje ili više izraţena proteinurija sa nalazom

retkih bubreţnih elemenata, cilindara, i eritrocita, izvestan stepen uremije, i hipertenzija.

Ako ţena obolela od hroniĉnog nefritisa ostane trudna, znaci bubreţne insuficijencije se

pojaĉavaju, a tok bolesti i stanje bolesnice se pogoršava. Zbog stalno prisutne, manje ili više

izraţene hipoksije, zavisno od stepena oštećenja bubrega, uslovi za razvoj ploda su

nepovoljni, te on zaostaje u rastu (destrofičan plod, small-fordate). Zbog toga se trudnoća u

www.belimantil.info

95

teţim sluĉajevima obično ne iznese do kraja, jer dolazi do odmaklih spontanih abortusa ili

prijevremenih poroĊaja kad plod obiĉno nije sposoban za vanmateriĉni ţivot.

Zato je po zdravlje ţena obolelih od hroniĉnog nefritisa vrlo opasno da ostaju bremenite a

praktiĉno i besciljno. Samo ako bolesnica po svaku cenu ţeli da rodi, a radi se o poĉetnom

hroniĉnom nefritisu, gdje su bubrezi u relativno dobrom stanju moţe se dozvoliti eventualna

trudnoća, koju treba prekidati čim se primete prvi znaci pogoršanja bolesti.

ANURIJA U VEZI SA TRUDNOĆOM

Veoma je vaţna eliminacija iskorišćenih materija metabolizma i majke i ploda, ĉije

zadrţavanje u organizmu trudnice obavezno dovodi do ozbiljnijih komplikacija. Ukoliko se

diureza smanjuje ili skoro u potpunosti prekine, nuţno je traţiti, pronaći i lijeĉiti

Smanjena diureza ili ĉak anurija moţe biti posljedica akutnog incidentnog glomerulonefritisa

trudnica, teških oblika kasnih toksikoza, ukljuĉujući i prijevremeno odljuštivanje posteljice,

oštećenja bubrega u sluĉaju duţeg intrauterinog zadrţavanja uginulog ploda, izraţenog stanja

šoka izazvanog profuznim krvarenjem i hipovolemijom praćenom akutnim padom arterijskog

krvnog pritiska.

Sva pomenuta stanja, odnosno uzroci koji dovode do smanjenja diureze, a ponekad ĉak do

anurije, ukoliko duţe traju ugroţavaju ţivot i majke i ploda. Zbog toga ih treba podesnim

leĉenjem hitno korigovati, o ĉemu je govoreno u poglavljima gdje su ova patološka stanja

prikazana i opisana.

Ileus u vezi sa trudnoćom Ileus se u trudnoći javlja veoma retko ali u velikoj mjeri ugroţava ţivot i majke i ploda,

Ako se javi onda je to

obiĉno u ĉetvrtom mjesecu trudnoće kada gravidna materica usled povećanog

volumena prelazi iz male u veliku karlicu, odnosno u trbušnu duplju, zatim

pri kraju trudnoće kada je uvećana materica skoro u potpunosti ispunila trbušnu

šupljinu i

nekoliko dana posle poroĊaja kad se materica isprazni i nastupi njena involucija.

Bolesnica se ţali na bolove u trbuhu u vidu kolika, koji su uzrokovni hipermotilitetom creva

da bi se savladala crevna opstrukcija, na prestanak pasaţe creva, izostanak flatulacija i

stolice, meteorizam. Već pri površnom pregledu kod nje se zapaţa ozbiljan poremećaj opšteg

stanja ĉija teţina u velikoj meri zavisi od trenutka posmatranja bolesnice u odnosu na poĉetak

bolesti. Na rendgenskom snimku abdomena zapaţaju se hidroareiĉni nivoi. Ovakav nalaz

znaĉajan je za porvrdu dijagnoze. Kada se postavi dijagnoza mehaniĉkog ileusa, neophodna je

hirurška intervencija.

Kod paralitiĉkolg ileusa, postoji meteorizam i napetost trbušnog zida sa difuznim bolom, ali

bez pojave kolika.

U svakom sluĉaju, uz hirurško odstranjenje u terapiji treba korigovati poremećen bilans

teĉnosti i elektrolita, eventualno dati transfuziju krvi odgovarajuće grupe i sredstva za

ubrzanje peristaltike.

Psihiĉki poremećaji i oboljenja u trudnoći i babinjama Iako fiziološki proces, trudnoća kod svake ţene izaziva znaĉajne somatske i psihiĉke

promjene. Zbog toga se u narodu trudnoća popularno naziva „drugo stanje".

Kod mnogih ţena somatske i psihiĉke promjene u toku trudnoće kreću se u normalnim

granicama, pa se i ne zapaţaju. U manjem broju sluĉajeva one mogu da dobiju patološki

prizvuk i tokove, pa da zbog toga trudnici bude potrebna i medicinska pomoć.

www.belimantil.info

96

Najblaţi oblici psihiĉkih promena kod ţene, koji se u blaţem obliku mogu ĉak i da previde i

kojima se ne pridaje odgovarajući znaĉaj, ispoljavaju se povremenom zabrinutošću ţene,

ĉestim bezrazloţnim promenama raspoloţenja, Kod takvih trudnica moţe ponekad da

postoji paniĉan strah od oĉekivanog poroĊaja. Osim prohteva za razliĉitim jelima i

osećaja mirisa koje drugi ne zapaţaju, trudnica moţe da ispoljava i druge nastrane ţelje, ili

da manifestuje histeriformne reakcije. Prave psihoze u trudnoći su retke, a isto tako u to

vrijeme retko se moţe javiti i prava shizofrenija.

Više u babinjama nego u trudnoći mogu da se jave promjene u psihi ţene, koje se graniĉe

sa pravim psihozama. Ovo se prvenstveno dešava kod psihički labilnih osoba sa izvjesnim,

obiĉno skrivenim duševnim smetnjama. U takvom sluĉaju poroĊaj i babinje samo su povod da

se jave PUERPERALNE PSIHOZE. Osim toga, do postpartalnih psihoza mogu da dovedu i drugi

poremećaji, koji nastaju posle poroĊaja, prvenstveno toksični i infektivni agensi koji prate

puerperalnu septiĉnu infekciju. Osim visoke temperature, kod ovih ranih psihoza ĉesto se

zapaţa poremećaj balansa tećnosti i elektrolitskog balansa. Zahvaljujući primeni asepse i

antisepse u savremenom akušerstvu i modernoj terapiji septiĉnc infekcije, pomenuta vrsta

ranih postpartalnih psihoza, koje mogu da dovedu do visoke hipertermije i delirantnog stanja

pa čak i suicida babinjare, sve se rjeĊe sreće. U sluĉaju teţih oblika postpartalne psihoze,

treba preduzeti posebne mere zaštite kako bi se onemogućili pokušaji suicida. Po pravilu,

prognoza ovakvih ranih psihoza je povoljna, a samo retko one moou da budu uvod u teţa

psihiĉka oboljenja, pa i šizofreniju.

KASNE POSTPARTALNE PSIHOZE, javljaju se kod babinjara u vrijeme laktacije i ispoljavaju se

lakšom mentalnom konfuzijom, melanholičnom depresijom, a ponekad i halucinacijama.

Prognoza je manje povoljna nego kod ranih psihoza.

Trudnoća i akutne infektivne bolesti I danas sve akutne infektivne bolesti imaju teţi tok i ozbiljniju prognozu kod trudnica nego

kod negravidnih ţena,

Rijetke su bakterije koje prolaze kroz placentu– (treponema) ali ĉak i kada ne prolaze kroz

placentu, visoka temperatura, poremećaj ošteg stanja trudnice, prodor toksina iz krvotoka

majke u plod - ĉesto do njegove intrauterine smrti i do spontanog abortusa.

Virusi lako prelaze posteljicu i izazivaju intrauterine infekcije, oštećenja i smrt ploda. Zbog,

kod virusne infekcije, trudnice do trećeg meseca trudnoće, dok još nije završen organogeneze,

na ploi moţe doći do znatnih oštećenja u formiranju organana, ako ne doĊe do prekida

trudnoće, postoji opasnost od raĊanja nakaze. Ova opasnost je naroĉito izraţena kod rubeole

trudnice, te se u takvim sluĉajevima, na zahtjev ţene dozvoljava legalan prekid trudnoće.

Inaĉe je terapija infektivnih bolesti ista kod gravidne i negravidne ţene.

SINDROM STEĈENOG IMUNDODEFICITETA

Human imunodeficency virus – HIV. Virus bez teškoća prolazi kroz placentu, lako prenosi sa

majke na plod, to su novoroĊenĉad pri roĊenju već oboljela od AIDS-a.

Po infekciji, latentni ili prvi stadijum bolesti koji protiĉe bez ikavih simptoma moţe potrajati

nekoliko godina. Postojanje infekcije u to vrijeme dokazuje se jedino pozitivnim serološkim

reakcijama, ali i takve osobe su prenosioci bolesti. Po isteku latentne, bolest ulazi u drugu,

manifestnu fazu, kada se bolesnici osećaju malaksali, iscrpljeni, onemoćali. Zbog slabljenja

odbrambenih snaga bolesnici od side podloţni su drugim interkurentnim infekcijama, što u

kasnijem stadijumu bolesti dovodi do smrti.

Svi koji su dosad bolovali od zaraze završili su letalno. Gotovo uvijek se radi prekid trudnoće

ako je pozitivan serološki nalaz.

www.belimantil.info

97

AKTIVNA I PASIVNA IMUNIZACIJA TRUDNICA

U sluĉaju epidemijske pojave nekih infektivnih bolesti, ako se trudnice ne mogu efikasno da

izoluju od obolelih i sumnjivih osoba, kao i od zdravih osoba koje su potencijalne kliconoše,

postavlja se pitanje aktivne i pasivne imunizacije trudnica. Smatra se da oba vida imunološke

zaštite mogu u retkim sluĉajevima da u manjoj ili većoj meri nepovoljno utiĉu na razvoj

zaĉetka, odnosno ploda. I pored toga, uz izvjesne rezerve, ako postoji realna opasnost da se

trudnica inficira, a teškim epidemiološkim situacijama trudnice treba vakcinisati. Tako,

na primer, u oblastima ugroţenim od tetanusa vakcina trudnice porotiv ove bolesti štiti ne

samo majku koja doţivljava aktivnu imunizaciju već i plod na koji se od majke prenose

gotova specifiĉna antitela. Isto vaţi i za vakcinisanje protiv drugih infektivnih bolesti koje se

javljaju u vidu epidemija, mada je primećeno da se u ranim mesecima trudnoće kod u

neznatnom procentu povećava broj spontanih abortusa. To nije zapaţeno pri davanju

vakcine trudnicama sa odmaklom trudnoćom.

Oboljenja digestivnog trakta i trudnoća U toku trudnoće, naroĉito u njenom poĉetku, ĉesti su digestivni poremećaji usled kojih ţena,

obiĉno do trećeg meseca, jedva odrţava ili ĉak gubi od svoje redovne teţine. Te tegobe

ispoljavaju se gubitkom apetita, mukom, naroĉito u jutarnjim ĉasovima, kod poneke trudnice i

povraćanjem, osećanjem gorušice, podrigivnjem itd. Obiĉno posle trećeg meseca trudnoće ovi

neugodni simptomi išĉezavaju i ţena poĉinje da dobija u teţini. Kasnije, pred kraj trudnoće,

izvjesne smetnje u digestivnom traktu ponovo se javljaju. To su, prije svega, gorušica,

podrigivanje, opstipacija. MeĊutim, ovi simptomi se celishodnim i racionalnim naĉinom

ishrane otklanjaju ili bar smanjuju, pa se trudnoća bez velikih teškoća nastavlja do kraja.

Samo retko, ako su simptomi izraţeniji, ljekar sprovodi simptomatsko leĉenje koje je, po

pravilu, uspešno.

APENDICITIS I TRUDNOĆA. — Sreće se jednom u 2 000 poroĊaja. U dijagnotiĉkom

pogledu za apenditis je interesantno da su izvjesni simptomi promenjeni, odnosno manje

karakteristiĉni, što znatno oteţava postavljanje dijagnoze. Izvjesni klasiĉni simptomi koji

ukazuju na apendicitis kod negravidnih ţena, kao što su osećaj muĉnine, gaĊenja, pa ĉak i

povraćanja, ĉesto prate sasvim poĉetnu trudnoću.. U to vrijeme kod trudnica postoji

hiperemija organa male karlice, pa se razlika izmeĊu aksilarne i rektalne temperature

takode teško moţe koristiti u dijagnostiĉke svrhe. Isto vaţi i za vrednosti sedimentacije

eritrocita i broja leukocita, koje su i kod trudnica redovno donekle povišene.

Prema tome, kao najvaţniji simptomi apendicitisa, ostaju bol u abdomenu i mišićni defans.

Ne treba zaboraviti da se posle trećeg meseca trudnoće, usled odizanja cekuma i crevuljka

gravidne uterusa, taĉka bola pomera naviše prema rebarnom luku, utoliko više ukoliko je

u pitanju starija trudnoća, a defans je više elastiĉan a ne ĉvrst kao daska, kako se vida kod

apendicitisa izvan trudnoće.

Pri tome kod akutnog apendicitisa u trudnoći ĉesto moţe nastupiti spontano prekidanje

trudnoće. Dijagnoza apendicitisa u trudnoći nije laka, pa se zato priliĉan procenat ovog

oboljenja dijagnostikuje tek po perforaciji apendiksa i pojavi znakova difuznog peritonitisa.

Dijagnoza se naroĉito teško po stavlja u poroĊaju ili ranom puerpcrijumu, jer su tada

simptomi maskirani materiĉnim kontrakcijama odnosno drugim znacima babinja.

Paţljivo uzela anamneza uz dobro obavljen kliniĉki pregled i uz pomoć laboratorijskih

analiza pomaţe lekaru da na vrijeme ustanovi pravu prirodu nastalog oboljenja. Ĉim se

postavi dijagnoza akutnog apendicitisa kod trudnice, bez oklevanja treba operativno

intervenirati. Isto vaţi i ako se dijagnoza akutnog apendicitisa postavi u samom poroĊaju ili u

babinjama.

www.belimantil.info

98

Proširene vene i trudnoća Usled pristiska uvećane uterusa na trbušne vene, prvenstveno na donju šuplju venu i njene

glavne ogranke, u odimakloj trudnoći dolazi do izvjesne krvne, odnosno venske staze u

donjim delovima tela trudnice, a naroĉito u donjim ekstremitetima. Osim toga, usporenoj

cirkulaciji u donjim delovima tela i prepunjenosti njihovih krvnih sudova svakako doprinosi i

znatno povećan krvni volumen u organizmu trudnice.

To se, takode ispoljava manjim ili većim hipostatskim otocima, najĉešće na nogama,

odnosno potkolenicama i stopalima. Donekle, to je razlog što se proširene vene kod trudnica

obiĉno javljaju na nogama, i to, prvo i najĉešće, na potkolenicama, zatim na butinama,

stidnici i vagini. Sem toga, vrlo se ĉesto proširuju i hemoroidne vene, šio f av ori zuje upala

njihovih zidova i pojavu hemoroida od kojih pate mnoge trudnice.

Ne postoji, osim odmora u horizontalnom poloţaju i sa podignutim nogama, nikakva

naroĉita niti efikasna terapija proširenih vena u trudnoći. U vrlo izraţenim sluĉajevima, kod

proširenih vena na potkolenicama, preporuĉuje se nošenje gumenih ĉarapa ili uvijanje nogu

zavojima, prije jutarnjeg ustajanja. Takve trudnice treba da se što više odmaraju leţeći, a što

manje da stoje i manje da se kreću. Trudnice sa proširenim venama na donjim ekstremitetima,

u maloj karlici, na spoljnim polnim organima i u vagini treba da se poraĊaju u bolesniĉkim

porodilištima gdje postoje mogućnosti za otklanjanje eventualnih komplikacija, a prvenstveno

za zaustavljanje krvarenja iz prekinutih vena. Kod izrazito proširenih hemoroidnih vena,

trudnica treba da vodi raĉuna da ima redovnu i ţitku stolicu i da izbegava zaĉinjena jela. Isto

tako mora da se stara o odrţavanju higijene ĉmarnog predela.

Koţna oboljenja u trudnoći U normalnoj trudnoći, na koţi trudnice kao i na drugim delovima njenog tela, dešavaju se

izvjesne promjene koje prate ovo stanje. Jedna od takvih promena toliko je ĉesta i upadljiva

da se, izmeĊu ostalih, maltene, ubraja u jedan od znakova trudnoće. To je hiperpigmentacija

koţe, koja se na licu ispoljava kao kloazma uterinum, a na dojkama proširenjem aerola mame,

zatim mrkom obojenošću bele linije izmeĊu pupka i simfize (linea alba postaje linea fusca) i

tamnom obojenošću koţe vulve, stidnog breţuljka i perineuma. Osim hiperpigmentacije, kod

trudnica se proširuje bazalni, a istanjuje površinski sloj epiderma.

Pored opisnanih promena, kod trudnica moţe da se javi, naroĉito u drugoj polovini trudnoće,

uporan svrab po koţi, koji se prvenstveno ispoljava na koţi trbuha i gornjih i donjih udova.

Svrab je dosadan, posebno se ĉesto pojaĉava noću i izaziva nesanicu. Uzrok pruritusa kod

trudnice se još uvek ne zna, ali ga neki obljasnjavaju postojanjem blagog ikterusa.

U leĉenju treba preporuĉiti da trudnica ne nosi rublje od plastiĉnih materijala, da za pranje

ruku i kupanje koristi blage sapune sa što manje natrijum-hidroksida, da ne uzima sredstva

koja mogu da razdraţuju nervni sistem kao što su ĉaj i kafa, da prije odlaska u krevet koristi

toplo kupanje.

Ukoliko se trudnoća javi kod bolesnice koja boluje od psorijaze, ona treba da, pod

kontrolom dermatologa, nastavi da leĉi ovo koţno oboljenje uobiĉajenom terapijom.

Isto vaţi za koţne ekceme koji su postojali prije, ili se jave u toku trudnoće. I za takve kao i

za druge promjene na koţi koje se mogu javiti u graviditetu, trudnice treba da konsultuju

dermatologa.

Gonoreja i trudnoća Gonoreja je nekad bila veoma ĉesta bolest. Zbog velike osetljivosti izazivaĉa gonoreje na

antibiotike (penicilin), danas je njen znaĉaj u akušerstvu izvanredno mali. I pored toga, zbog

opasnosti koje ovo oboljenje moţe da izazove kod trudnica, porodilja i novoroĊenĉadi, i

danas se svakoj trudnici, izmeĊu ostalog, pregleda vaginalni razmaz, ĉime se pored drugih

bolesti moţe da otkrije i gonoreja.

Gonoreja kod ţena širi se gotovo iskljuĉivo polnim opštenjem, pri ĉemu se infekcija sa grlića

www.belimantil.info

99

prenosi na endometrijum i dalje kanalikulamim putem na endosalpinske. Obiĉno, pri tome,

usled oštećenja endosalpinksa nastaju srasline i stenoza ili kompletna opturacija jajovoda,

praćena trajnim, ili rjeĊe, privremenim sterilitetom. Rezultat leĉenja ponekad se iskazuje

suţenim lumenom jajovoda usled nedovoljne rekanalizacije, ĉime se stvaraju uslovi za

naknadnu ektopiĉnu trudnoću. Ukoliko se infekcija ne zadrţi samo na jajovodima, već doĊe

do akutnog pelveoperitonitisa, dalja propagacija zapaljenjskog procesa izostaje, pa

gonorejiĉno upala pelviĉnog peritoneuma ne izaziva difuzni peritonitis. Ovo zbog toga što na

nivou organa male karlice nastaju srasline koje pelveoperitoneum odvajaju od ostalog

peritoneuma trbušne duplje i trbušnih organa, što obiĉno dovodi do trajne neplodnosti ţene.

Zbog toga ţene koje su bolovale od gonoreje veoma retko mogu da ostanu bremenite.

Rijetko, ali je moguće, da već gravidna ţena dobije gonoreju. Simptomi bolesti tada su još

neprijatniji nego izvan trudnoće. Sluznica vagine je hiperemiĉnija nego što je inaĉe u

trudnoći, ona je crvene boje, nabubrela. Iz vagine obilno istiĉe zelenoţućkasti sekret

neprijatnog zadaha. Trudnica se ĉesto ţali na bolove u predelu adneksa. Muĉi je uĉestalo

mokrenje i osećaj peĉenja pri tome. Kao potvrdu ovog kliniĉkog nalaza sluţi dokazivanje

gonokoka u razmazu obojenog preparata dobijenog iz vaginalnog sekreta.

Leĉenje je uspešno i kratkotrajno. Potrebno je samo nekoliko dana davati trudnici penicilin, ili

u sluĉaju rezistencije, neki od antibiotika širokog spektra koji ne oštećuje plod.

Kao odjek nekadašnje ĉeste gonoreje i teških posljedica po plod zbog mogućnosti okularne

infekcije u toku samog poroĊaja sa poslediĉnim slepilom, i danas je, delom i zbog toga,

obavezno ukapavanje sveţih Kredeovih kapljica na veznice novoroĊenĉeta neposredno po

raĊanju.

Sifilis i trudnoća Luetiĉna infekcija ima veliki uticaj na tok i ishod trudnoće, naroĉito zbog toga što uzroĉnici

bolesti — treponeme pallidum — izazivaju značajne promjene na posteljici prodirući kroz

placentnu barijeru inficiraju plod.

Kada treponeme prodru u placentu i krvotok ploda, one na vitalnim organima izazivaju takve

promjene koje uzrokuju smrt ploda, pa se trudnoća završava spontanim abortusem. Abortusi

se najĉešće javljaju u drugom trimestru trudnoće, a rijetko dolazi do ranih abortusa.

Svaka naredna trudnoća, meĊutim, duţe traje i posle nekoliko abortusa moţe se roditi

nedoneseno ili ĉak i doneseno novoroĊenĉe koje pokazuje znake uroĊenog luesa.

U mnogim, pak, sluĉajevima novoroĊenĉe po roĊenju izgleda normalno, pa je, da bi se

dokazalo da li je intrauterino inficirano, uz duţe kliniĉko posmatranje neophodno i korišćenje

seroloških reakcija za dijagnozu luesa. Ako se majka inficira tek u toku prvih osam lunamih

meseci trudnoće, plod će takode biti zahvaćen bolešću. Treba znati da što je infekcija majke

sveţija, utoliko je veća vejrovatnoća da će trudnoća duţe trajati i da će se plod roditi bilo prije

vremena, bilo, pak, oko oĉekivanog termina.

Ĉak i ako se majka inficira u toku same trudnoće (u prvih 8 lunarnih mjeseci), plod će

takode biti zahvaćen bolešću. Jasno je da se i u takvim uslovima plod moţe roditi sa znacima

kongenitalnog luesa, od kojih su najĉešći pojava sifilitičnog pemfigusa na dlanovima i

tabanima, sifilična kijavica, ospe po koţi i oko usta, mlitava paraliza ruku ili nogu -

(Parrotova pseudoparaliza) i sifilitični osteohondritis.

Samo ako se majka inficira pred kraj trudnoće na onda se obiĉno plod raĊa zdrav bez

znakova luetiĉne infekcije. Zbog toga što je do generalizacije procesa, potrebno da proĊe oko

dva meseca. (Period inkubacije iznosi 20 dana i još 40 dana spirohete su lokalizovane na

mestu primarnog efekta).

Terapija luetiĉne trudnice je jednostavna i efikasna. Leĉenje se uglavnom sprovodi

ponovljenim visokim dozama penicilina.

www.belimantil.info

100

Graviditetne toksikoze To su bolesti koje se iskljuĉivo javljaju u trudnoći. Uzrok graviditetnih toksikoza nije još

poznat i verovatno je da postoji više elemenata koji doprinose pojavi ovih bolesti. Prema

vremenu u kojem se javljaju, razlikuju se rane i kasne graviditetne toksikoze. Rane se javljaju

u poĉetku trudnoće, a kasne u drugoj polovini, odnosno pred kraj trudnoće, u toku samog

poroĊaja ili neposredno posle njega.

RANE TOKSIKOZE ubraja se

ptialismus gravidarum - pretjerano luĉenje pljuvaĉke i

hiperemesis gravidarum -prekomjerno povraćanje,

KASNE GRAVIDITETNE TOKSIKOZE (EPH GESTOZE):

nefropatija trudnica,

preeklampsija i

eklampsija.

U literaturi anglosaksonskih autora pod graviduetnim toksikozama ili toksemijama

podrazumevaju se samo kasne toksikoze, a ne i ptializmus i hipermesis gravidarum, koje oni

ubrajaju u digestivne poremećaje u trudnoći.

Ptialismus gravidarum Prekomjerno luĉenje pljuvaĉke (ptialismus) veoma je retko oboljenje i javlja se u prvim

mesecima trudnoće. Uzroci su nepoznati.

Ispoljava se sa manje ili više obilnim luĉenjem pljuvaĉke. Trudnica pri tom ima neprijatan

metalan osećaj u ustima i stalno joj na usta navire bistra vodnjikava pljuvaĉka. U teţim

sluĉajevima, koliĉina pljuvaĉke u toku 24h dostiţe i po nekoliko litara. Zanimljivo je da je

u snu luĉenje pljuvaĉke gotovo normalno.

U naroĉito teškim sluĉajevima, kada trudnica zbog ptijalizma gubi velike koliĉine teĉnosti,

moţe nastati brz i nagao gubitak u teţini i pogoršanje opšteg stanja.

Kod većine trudnica koje pate od ovog oboljenja stanje se u toku napredovanja trudnoće

spontano smiruje. MeĊutim, kod nekih ovo stanje moţe da se produţi sve do porođaja, kada

nestaje.

Inaĉe, terapija je obiĉno nepouzdana i neefikasna. Trudnicama se preporuĉuje da drţe ĉisto

usnu duplju i da je povremeno ispiraju blagim adstringentnim rastvorima, ukljuĉujući i tanin.

U izvjesnim prilikama ţena sama pronaĊe koja joj hrana odgovara, te je rado uzima. U teţim

sluĉajevima, ponekad je potrebno da se bolesnica rehidrira intravenski. Samo izuzetno, kod

veoma teških sluĉajeva ptijalizma, moţe se stanje trudnice u tolikoj meri pogoršati da dolazi u

obzir prekid trudnoće.

Digestivni poremećaji u trudnoći Digestivni poremećaji i digestivne smetnje mogu da se jave u toku cele trudnoće. Ipak se

mnogo ĉešće javljaju na poĉetku trudnoće i kod najvećeg broja trudnica obiĉno spontano

išĉezavaju do kraja trećeg meseca. Kod manjeg broja ţena digestivne smetnje u to doba su

toliko ispoljene da je potrebno, ili ĉak neophodno, sprovesti odgovarajuće leĉenje.

Zbog toga što do danas nisu ustanovljeni uzroci povraćanja u trudnoći, postoje brojne teorije kojima se pokušava

da objasni nastajanje ovog ozbiljnog oboljenja.

Pored psihogenih faktora, kojima se pridaje znaĉajna uloga u ovim ste. njima, postoje i druge nepotvrĊene

pretpostavke. Jedna od njih je poremećena hormonska ravnoteţa u organizmu trudnice u poĉetku trudnoće kada

nastaje stvaranje znatnih koliĉina horionskog gonadotrofina i, u izvjesnoj meri, depresija funkcije kore

www.belimantil.info

101

nadbubrega. Pored ovoga, kao uzrok povraćanja u trudnoći pominju se i alergijski i toksiĉni faktori izazvani

produktima metabolizma hormona ţutog tela, decidue ili trofoblasta. Osim toga, uzrokom povraćanja u prvim

mesecima trudnoće neki smatraju i nutritivne poremećaje, odnosno promjene u metabolizmu, koje se u to

vrijeme javljaju u organizmu trudnice (smanjenje glikogena u jetri, sniţenje rezerve ugljenih hidrata). Ove

promjene u organizmu trudnice najĉešće su vrlo slabo izraţene, te je i povraćanje retko i obiĉno bez znaĉaja.

Kliniĉka klasifikacija obuhvata prema teţini kliniĉke slike tri oblika ovog poremaćaja:

vomitus matutinus – jutarnje povraćanje koji je najlakši, oblik,

emesis gravidarum – srednji oblik

hiperemesis gravidarum - najteţi

Vomitus matutinus (jutarnja muka i povraćanje) Jutarnja muka sa eventualnim povremenim povraćanjem (vomitus matutinus) vrlo ĉesto se

vida u ranoj trudnoći, tako da se smatra jednim od nesigurnih znakova trudnoće. Trudnice,

sem subjektivnih tegoba, nemaju naroĉite smetnje. Obiĉno traje najkasnije do kraja trećeg

mjeseca trudnoće, subjektivne tegobe trudnica nestaju i trudnoća normalno napreduje.

Da bi im se olakšalo preporučuje se da izjutra doručkuju još dok su u krevetu, a da u toku

dana uzimaju male i česte obroke, hladne i čvrste hrane. Teĉnost treba da uzimaju izmeĊu

obroka. Obiĉno je već i to dovoljno da simptomi nestanu, te je druga terapija nepotrebna.

Emesis gravidarum (povraćanje trudnice)

Ako povraćanje uĉestalo i poĉne da remeti opšte stanje ţene, onda nije reĉ o znaku

trudnoće, već o bolesti. Takva trudnica povrati nekoliko puta na dan, ali još uvijek moţe da

uzima i zadrţava hranu i uzetu teĉnost, te njeno opšte stanje nije mnogo poremećeno.

Taj stadijum bolesti se naziva povraćanje trudnica (emesis gravidarum) i u mnogim

sluĉajevima poremećaj se dalje ne razvija već se postepeno, obiĉno posle trećeg meseca

trudnoće, smiruje bez obzira na terapiju.

Kod ovih trudnica ne treba ĉekati da se stanje spontano popravi, jer moţe nastati opasno

pogoršanje. Zato trudnice treba leĉiti. Leĉenje se, pored mjera koje su već pomenute kod

trudnice sa vomitus matutinus, sastoji i u davanju antiemetika (lekova koji smanjuju

osetljivost centara za povraćanje). 1-2x dnevno po 1 tbl stematila od 5-10 mg ili, pak,

davanjem 2-3x na dan po 1tbl largaktila.(koji je slabiji antiemetik a djeluje jako sedativno pa

ga izbjegavati). Ukoliko trudnica povrati uzete lekove, bolje je stemetil dati u vidu

supozitorija

Hiperemesis gravidarum (prekomjerno povraćanje trudnica)

Hyperemesis gravidarum je najopasnija rana graviditetna toksikoza. Takva trudnica povraća

15-20, pa i više puta na dan. Ona više ne moţe da unosi, zadrţava ni da koristi bilo

kakvu teĉnu ili ĉvrstu hranu. Zbog toga i zbog stalnog povraćanja ona naglo gubi u teţini i

malaksava i dehidrira. Nastaje znaĉajan poremećaj metabolizma.

Nedostatak vitamina B1 potrebnog za razgradivanje ugljenih hidrata u tkivu, moţe izazvati

ozbiljno oštećenje u CNS-u, a nedostatak aminokiselina izaziva oštećenje jetre i poremećaj

njene funkcije.

Zbog toga se na organima trudnice javljaju patološke promjene koje prate hroniĉno

gladovanje. Na parenhimatoznim organima, prije svega na jetri, bubrezima i srcu javljaju se

degenerativne promjene koje mogu da dovedu do hepatitisa, degenerativnog miokarditisa,

nefritisa, polineuritisa itd. Hemoragiĉna dijateza i spontano krvarenje (zbog nedostatka C

i K vitamina i faktora koagulacije).

www.belimantil.info

102

Organizam trudnice, pošto ne unosi hranu troši svoje rezerve, u prvo vrijeme ugljene hidrate i

masti a kasnije i belanĉevine. Kab posljedica stalnih i upornih povraćanja i poremećenog

metabolizma nastaje poremećaj acidobazne ravnoteţe u smislu povišenja kiselosti. Balans

teĉnosti i elektrolita duboko je poremećen. U mokraći javljaju ketonska tijela i aceton.

Bolesnica postaje subikterična. Njena koţa i vidljive sluzokoţe su suhe, jer je trudnica

dehidratisana. Zbog toga u njenom krvotoku nastaju znaci hemokoncentracije:

SIMPTOMATOLOGIJA. Brzo gubljenje teţine i gubljenje snage, ispijena, mršava i bleda.

Njena koţa je suha i subikterična, jezik obloţen, dah se osjeti na aceton

Tahikardija i hipotenzija. U odmaklom stadijumu mogu da se jave subfebrilne temperature.

U takvoj situaciji moţe doći do intrauterine smrti ploda, sa spontanim abortusem, i

poboljšanjem stanja trudnice i njenim ozdravljenjem, ali moţe letalno da završi i po samu

trudnicu što je danas rijetko.

Terapija kod hiperemeze.

Što hitnije hospitalizirati. Već samo izdvajanje iz svakodnevne sredine i oslobaĊanje

od svakodnevnih ţivotnih briga i teškoća utiĉe veoma povoljno.

Ukloniti strah od trudnoće, što je veoma vaţno, jer kod trudnica sa hiperemezom,

ĉesto podsvesno, postoji otpor protiv postojeće trudnoće.

Intravenski nadoknaditi izgubljenu teĉnost, elektrolite i vitamine. Najĉešće sa NaCl i

fiziološkom otopinom glukoze obogaćeno vitaminima B i C.

Antiemetiĉkim i sedativnim sredstvima treba otkloniti nagon za povraćanje. Stemetil

treba prvih dana, dok ne prestane povraćanje, davati kao supozitorije a kasnije per os

Kontrolisati telesnu teţinu i meriti diurezu. I kad se stanje popravi preći na peroralnu

nadoknadu tekućine i hranjivih materija

Kasne graviditetne toksikoze (EPH gestoze) EPH gestoze su sistematska oboljenja karakteristiĉno samo za trudnice i to najĉešće pri kraju

trudnoće, rjeĊe u drugoj polovini trudnoće ili u poroĊaju. Karakteriše ih trijas po kojima je

bolest i dobila naziv – edemi, proteinurija i hipertenzija.

Znatno ĉešće izostaje jedan ili dva od elemenata trijasa. Etiologija je nepoznata ali se smatra

se da su kasne graviditetne toksikoze posljedica međusobne nepodnošljivosti organizma

trudnice i organizma.

Zanimljivo je da se EPH gestoze znatno ĉešće javljaju kod mladih prvorotki, ili kod

prvorotki starijih od 35 godina, nego kod višerotki. Ĉešće su kod gojaznih nego kod mršavih

trudnica, kod trudnica sa višeplodnom trudnoćom, kod trudnica sa grozdastom molom. Kod

njih se EPH gestoze javljaju znatno ranije i u mnogo teţem obliku nego kod trudnica sa

normalnom trudnoćom.

Istraţivanja su pokazala da ishrana nema znaĉajniji uticaj na pojavu EPH gestoza i da se

ovo teško oboljenje kod pravilno leĉenih dijabetiĉarki ne javlja mnogo ĉešće nego kod

zdravih trudnica.

Kod bolesnica sa teţim oblicima EPH gestoza zapaţene su niţe vrednosti volumena plazme

u cirkulirajućoj krvi, sniţena koncentracija serumskog albumina, smanjena produkcija

genitalnih hormona placentnog porijekla kao i pad humanog placentnog laktogena.

Zbog cirkulatornih smetnji (spazmi krvnih sudova i taloţenja fibrina) na posteljici poroĊenih

ţena sa EPH gestozama mogu se videti stari infarki posteljice koja je ĉesto manja nego

normalna i ponekad edematozna

Ako se EPH gestoza javila blizu termina poroĊaja, te je kraće trajao njen uticaj na organizam

www.belimantil.info

103

ploda i ako je u pitanju lakši oblik plod se raĊa neoštećen bolešću i sa normalnom teţinom.

Ukoliko bolest duţe traje i teţeg je oblika, plod pokazuje znake usporenog rasta (retardacije)

što se ispoljava distrofijom (small for date) a u najteţim sluĉajevima nastupa intrauterina

smrt.

EPH gestoze mogu se podeliti u dve grupe grupu pravih i grupu pseudogestoza.

- Grupi pravih EPH gestoza - pripadaju sluĉajevi gestoze koji su posljedica

funkcionalnih poremećaja bez postojanja anatomskih promena kojima bi se bolest

mogla pripisati.

- Pseudogestoze se nadovezuju na ranije bolesti ţene (esencijalna hipertenzija,

hipertenzija bubreţnog porekla, grozdasta mola, dijabetes).

Prema teţini kliniĉke slike prave EPH gestoze se dijele na tri stepena: nephropathia

gravidarum, preeklampsija i eklampsija

Nephropathia gravidarum (nefropatija trudnica) Nephropathia gravidarum je najblaţi oblik. Javlja se u drugoj polovini trudnoće. Ispoljava se

- lako povišenim krvnim pritiskom,

- pojavom otoka na potkolenicama, nogama i licu,

- proteinurijom. (Specifiĉna teţina mokraće je povećana).

Sva tri pomenuta simptoma retko se, bar u poĉetku bolesti, javljaju istovremeno kod jedne

bolesnice. U pojedinim sluĉajevima moţe postoji samo jedan, dovoljno izraţen i da dominira

kliniĉkom slikom. Tada je u pitanju mono-simptomatski oblik oboljenja.

Bar u poĉetku bolesti nema neke posebne subjektivne smetnje, sem, u izvjesnim

sluĉajevima, lakog zamaranja i neznatne opšte slabosti. Zbog toga se bolest najĉešće

otkriva pri nekom od kontrolnih redovnih pregleda.

Iako nefropatija gravidnih ţena sama po sebi ne predstavlja neku opasnost, ona treba da

bude znak za uzbunu, jer je nefropatija ĉesto samo prvi korak u znatno teţe forme

preeklampsiju i eklampsiju.

Zato treba savetovati svakodnevni odmor i duţe leţanje u postelji, odrediti joj specijalnu

dijetu i drţati je pod stalnom kontrolom. Treba nastojati da

- arterijski krvni pritisak bude niţi od 140/90, što se smatra dozvoljenom

maksimalnom granicom u trudnoći,

- zatim da se otoci izgube i

- da iz mokraće nestanu belanĉevine.

U tu svrhu trudnici se odreĊuje dijeta sa malo soli ili bez soli, ograniče se životinjske masti, a

u prvo vrijeme preporuĉuje se korišćenje samo biljnih masti. Radi nadoknaĊivanja proteina,

dozvoljava se korisćenje lako svarljivih proteina, koje bolesnica uzima u obliku neslanog sira,

kuvanog ribljeg mesa, mleka, mladog raskuvanog ţivinskog mesa ili teletine.

U toku leĉenja treba redovno kontrolisati teţinu trudnice, diurezu i procenat proteina u

mokraći.

Uz ovu terapiju obiĉno se stanje trudnice uskoro popravi, ali usled mogućnosti ponovnog

pogoršanja, trudnicu treba pratiti sve do kraja bremenitostL

Preeklampsija Preeklampsija je mnogo teţi oblik koji moţe da ugrozi i majku i plod. Bolest obiĉno nastaje

postepeno i moţe da se nadoveţe na već postojeću nefropatiju. Zbog relativno lakih tegoba i

simptoma koji je prate, preeklampsija kod trudnica koje se ne kontrolišu moţe u latentnoj fazi

ostati dugo vremena neotkrivena pa se dijagnostikuje se tek kada u priličnoj meri odmakne. U

svakom sluĉaju, ukoliko postoji preeklampsija, otkrivena ili još nedijagnostikovana, nju

www.belimantil.info

104

najpre karakteriše:

- brz porast teţine trudnice i

- znatno povišen krvni pritisak sistolni i dijastolni.

- diureza smanjena a proteinurija vrlo izraţena.

- otoci manje ili više naglašeni na nogama, licu i donjim delovima tela.

U razvijenom stadijumu bolesti javljaju se i izrazitiji simptomi i tegobe.

- Trudnica je nadula i malaksala.

- Ĉesto se ţali na glavobolju, zujanje u ušima i smetnje u vidu.

- Moţe biti nervozna i razdraţljiva.

Ako joj se u tom stadijumu bolesti ne pomogne energiĉnim leĉenjem, mogu se pojaviti pravi

eklamptiĉki napadi.

Ĉim se zato kod trudnice otkriju pomenuti simptomi preeklampsije, odnosno ĉim se zapazi

znatnije povišenje krvnog pritiska preko (140/90), a naroĉito ako je izrazito povišen

dijastolni i ako je povišenje pritiska praćeno obilnom proteinurijom i izraţenim otocima,

trudnicu treba ODMAH HOSPITALIZOVATI, ne ĉekati pojavu ostalih naglašenih simptoma.

Osnovni cilj hospitalizacije, odnosno leĉenja, jeste, da se suzbiju izraţeni simptomi bolesti i

da se time poboljša stanje trudnice, kojoj se na taj naĉin omogućava nastavljanje trudnoće. Pri

obaveznoj hospitalizaciji, da bi se izbegao vanjski uticaj koji moţe da provocira pojavu

eklamptiĉnog napada, što moţe izazvati oštećenje kardiovaskularnog aparata, kao i

moţdanog i bubreţnog plemenitog parenhima, najbolje je ako se za teţe bolesnice moţe da

obezbedi zasebna soba bez mnogo sveilosti, izolovana od buke i ostalih spoljašnjih

uticaja. Bolesnice sa lakšim oblicima preeklampsije mogu se smestiti i u zajedniĉku sobu, sa

drugim trudnicama, ali im u tim uslovima treba obezbediti što potpuniji mir i tišinu.

Da bi se dobilo ţivo i za ţivot sposobno novoroĊenĉe, u svim sluĉajevima preeklampsije

treba nastojati da se trudnoća iznese po mogućnosti do termina ili bar dok plod ne postane

sposoban za vanmateriĉni ţivot. To je teţe sprovesti ukoliko se preeklampsija javi ranije u

trudnoći i ukoliko su simptomi bolesti teţi.

U svakom sluĉaju, kod preeklampsije ishrana trudnice ima veliki znaĉaj. Zavisno od teţine

bolesti treba sprovesti odgovarajuću dijetu. Iz ishrane treba izbaciti so, masti i u prvo

vrijeme proteine. Ako su u pitanju teţi sluĉajevi preeklampsije, najbolje je da se trudnica

prvih dana hrani samo voćem.

Svakodnevno treba kontrolisati teţinu trudnice, više puta na dan mjeriti pritisak, diurezu, i

pratiti količinu izlučenih proteina (Esbach).

Diuretici u terapiji su napušteni, jer povećavaju već izraţenu hemokoncentraciju krvi nastalu

prelaskom teĉnosti iz krvnih sudova u okolna tkiva.

Ako je krvni pritisak veoma visok i ako se zapazi tendencija pojave eklampsije, uz davanje

sedativnih sredstava treba davati i spazmolitike i hipnotike. Danas se u tu svrhu najĉešće

daje largaktil u kombinaciji sa hiderginom i preparatima rauvolfije. Ova terapija već je

dovoljna da kod lakših i srednje teških sluĉajeva dovede do poboljšanja i do smirenja bolesti.

Samo kod teške kliniĉke slike preeklampsije praćene vrlo naglašenim simptomima, KADA

POSTOJI OPASNOST OD NEPOSREDNE POJAVE EKLAMPTIĈNOG NAPADA, treba u interesu majke

i ploda brzo intervenisati davanjem 20% rastvora MgSO4 20ml IM ili IV. Ovaj medikament

moţe se ponavljati u toku dana 4 do 5 puta. Ako nastupe znaci predoziranja, njegov antidot

je kalcijum. Magnezijum sulfat ima sljedeće dejstvo:

- vrši depresiju CNSa,

- smanjuje edem moţdanog tkiva

- sprečava konvulzije,

- izaziva vazodilataciju u predelu splanhikusa i na taj naĉin sniţava krvni pritisak.

- Pojačava diurezu

www.belimantil.info

105

Trudnicama sa preeklampsijom treba davati hipertoniĉnu (50%) glukozu IV.

Ako je terapija pravilno sprovedena, obiĉno ubrzo nastaje poboljšanje koje se ispoljava

padom maksimalnog i minimalnog krvnog pritiska, smanjenjem ili išĉezavanjem otoka,

poboljšanjem diureze, smanjenjem koliĉine belanĉevina u mokraći i nestajanjem subjektivnih

tegoba.

Posle ovog kratkotrajnog udarnog leĉenja nastalo poboljšanje treba odrţavati već iznesenim

terapijskim postupcima i medikamentima: dijetom, sedativima i antihipertenzivnim

sredstvima (metildopa).

Ukoliko i pored preduzetog leĉenja ne nastane stišavanje bolesti, u najteţim sluĉajevima treba

POMIŠLJATI NA PREKIDANJE TRUDNOĆE. Ako pak nastupi znatnije poboljšanje, ono

dozvoljava veću slobodu u ishrani, odnosno pored ugljenih hidrata omogućava u prvom redu

oprezno uvoĊenje lako svarljivih proteina u obliku neslanog mladog sira i raskuvanog

ţivinskog mesa. Sa poboljšanjem stanja trudnice iskljuĉuju se i pojedini medikamenti iz

terapije.

Trudnicu koja je imala simptome preeklampsije treba drţati pod redovnom kontrolom lekara

sve do poroĊaja, ĉak i ako simptomi preeklamspije znatno popuste. PoroĊaj kod takvih ţena

treba obavezno obavljati pod kontrolom i uz pomoć akušera u specijalizovanim ustanovama

gdje se i majci i novoroĊenĉetu moţe ukazati blagovremena i efikasna pomoć.

Treba znati da preeklampsija predstavlja veliki rizik za plod, jer zbog hroniĉnog spazma

posteljiĉnih sudova oteţana je i ometana razmena materija i gasova izmeĊu trudnice i ploda.

Zbog toga plodovi ĉešće stradaju u poroĊaju, obiĉno su manje teţine i manje su otporni kad se

rode.

Eklampsija Eklampsija je najteţi oblik graviditetnih toksikoza. Ona se najĉešće javlja pri kraju trudnoće

ili u toku poroĊaja. RjeĊe, meĊutim, moţe da se javi neposredno posle poroĊaja, pa ĉak

ponekad i u prvim danima babinja.

Eklampsija se obično nadovezuje na preeklampsiju, ali ovaj stadijum moţe proći

nezapaţeno, te se bolest moţe iznenada i naglo da javi u svojoj najteţoj formi. Od eklampsije

najĉešće obolevaju prvorotke, a veoma retko drugorotke i ţene koje su više puta raĊale. Isto

tako, iako se ne zna zašto, zapaţeno je da se eklampsija češće javlja kod višeplodne trudnoće,

kod dijabetičarki, kod gojaznih ţena i kod ţena sa hipertenzijom. Eklampsija se uglavnom

javlja u krajevima gdje se trudnice obilno i neracionalno hrane. Zapaţeno je da od nje najviše

obolevaju trudnice u ĉijoj su ishrani naroĉito zastupljene masti ţivotinjskog porekla.

Eklampsija je retka kod trudnica koje se u toku trudnoće kontrolišu u savetovalištima, jer ako

se primete znaci nefropatije i preeklampsije, pravilnom ishranom i eventualnim leĉenjem

odstranjuje se opasnost od pojave eklampsije.

Kod eklampsije nastaju znaĉajne patološke promjene na organima vaţnim po ţivot.

- Mozak – edem mozga, a moguća su i sitna mestimiĉna krvarenja a najteţim

sluĉajevima ognjišta encefalomalacije.

- Pluća – na parenhimu ĉesto se zapaţaju znaci kongestije sa sitnim brojnim trombima

u krvnim sudovima.

- Jetra - bleda i ĉvrsta sa sitnim supkapsulamim krvarenjima. Oko vena centralis vide

se degenerativne promete u hepatocitima.

- Bubrezi - su najĉešće lako povećani i bledi. Na preseku bubreţne kore zapaţaju se

tačkasta krvarenja. Baumanove kapsule ispunjene su glomerulamim vaskularnim

petljama ĉiji su kapilari ishemiĉni. Glomerularne ćelije propadaju. Tubuli su ĉesto

dilatirani mokraćom bogatom proteinima. Njihove ćelije ĉesto su zahvaćene

www.belimantil.info

106

hijalinom degeneracijom i masnom infiltracijom.

U toku preeklampsije i eklampsije ĉesto se javljaju spazmi arteriola, naroĉito na sudovima

retine, bubrega i u predelu splanhikusa. Zbog zadrţavanja soli i vode u organizmu trudnice,

smanjena je glomerularna filtracija. Degenerativne promjene u glomerulima uzrokuju

gubitak proteina seruma putem mokraće.

Osim majke trudnice, u eklamptiĉnim napadima pati i plod. Kroniĉna hipertenzija krvnih

sudova posteljice praćena izvjesnim stepenom njihovog spazma umanjuje protok krvi kroz

posteljicu, a samim tim nepovoljno utiĉe na razmenu materija i gasova izmeĊu majke i ploda.

To je naroĉito naglašeno u toku eklamptiĉkih napada, zbog ĉega u toj situaciji moţe doći

do intrauterine smrti ploda. Ovo utoliko prije, ako u to vrijeme nastupi parcijalno

odljuštivanje pojedinih delova placente, što je inaĉe relativno ĉesta pojava u toku

eklamptiĉkih napada. Zbog toga u toku eklampsije treba posebnu paţnju obratiti stanju ploda i

nastojati da se simptomi bolesti smire i poroĊaj što prije dovrši. I posle poroĊaja takva

novorodenĉad zahtevaju posebnu negu, jer su ne samo manje teţine već i smanjene

otpornosti.

Simptomatologija. Prije izbijanja pravog eklamptiĉnog napada od subjektivnih simptoma

ţena se ţali na glavobolju, treperenje i svetlucanje pred očima, zujanje u ušima i

malaksalost Mjerenjem koliĉine izluĉene mokraće zapaţa se oligurija, nekad i anurije, jako

izraţena proteinurija. Trudnica je otoci lica, nogu i donjih dijelova tijela. Ima izrazito

podnaduo izgled. Pritisak veoma visok sistolni preko 200mmHg. Povišen pritisak se uporno

odrţava.

EKLAMPTIĈNI NAPAD - predstavlja osnovnu karakteristiĉnu sliku eklampsije, nastaje ĉesto

posle delovanja neke spoljne draţi ili bez nje trudnica dobije eklamptiĉni napad. Pri tome

bolesnica gubi svest i javljaju se tonično-klonični grčevi.

U toniĉnom grĉu uĉestvuju, pored ostalih, i trbušni i torakalni mišići, dijafragma i

leĊni mišići. Trudnica je u opistotonusu, zadržava disanje, pomodri. Vilice, zubi i

usnice su čvrsto stegnuti. Toniĉne kontrakcije obiĉno ne traju duže od 30sec do 1

minuta. Po njihovom popuštanju bolesnica šumno prodiše i posle nekoliko udisaja

lividitet iščezav.

Kloniĉni grĉevi - ĉim popusti toniĉna kontrakcija muskulature, javljaju se kloniĉni

grĉevi gotovo svih mišića trudnice. Pri tome naroĉito su izraţeni kloniĉni grĉevi

mimičnih mišića i očnih mišića, kao i ekstremiteta., tako da se na licu ţene vide

najrazliĉitije grimase uz kolutanje oĉiju uz bacakanje nogu i ruku. Pjena na ustima

ako se bolesnica ugrize jezik postaje krvava. Uskoro zatim eklamptiĉni napad

popušta.

Po prestanku eklamptiĉnog napada bolesnica se smiruje, grčevi prestaju, ona je još

neko vrijeme u nesvjesti, odnosno polusvjesti, pa se najzad budi, ničega se ne seća.

Ako se u toku eklamptiĉnog napada trudnica porodi, onda se obiĉno eklamptiĉni

napad više ne ponavlja.

Ako se eklampsija javi u trudnoći prije termina poroĊaja, onda se ponekad, i pored

sprovedene terapije, eklamptiĉni napadi mogu posle kratkih pauza ponovo javiti, moţe imati

više napada u toku dana. Pri najteţem stanju (tzv. status eclampticus) bolesnica uopšte ne

dolazi svesti već se smenjuje napad za napadom. Ovo stanje voema je opasno i ĉesto se

završava smrću ţene. Ukoliko se konvulzije ĉešće javljaju, postoji veća opasnost po ţivot

majke i ploda.

Smrtnost porodilja kod ove bolesti još uvek je velika i iznosi 10-15%. Uzroci smrti porodilje

kod eklampsije najĉešći su: cirkulatorni kolaps (zastoj srĉanog rada, edem pluća, šok),

krvarenje u mozgu, ugušenje aspirisanim sadrţajem i insuficijencija bubrega.

Od ostalih ranih komplikacija moţe da nastupi sljepilo ili intrakranijalna krvarenja.

www.belimantil.info

107

Preeklampsija, i naroĉito eklampsija, ĉesto se javljaju zajedno sa prijevremenim

odljuštivanjem normalno usaĊene posteljice, stanja za koje se smatra da, takode, u visokom

procentu predstavlja izvesan oblik graviditetne toksemije. Plod je kod kasnih graviditemih

toksikoza, a naroĉito kod eklampsije, ugroţen, jer je izloţen manjem ili većem stepenu

hipoksije i acidoze. To prije svega, zbog promena koje nastaju na krvnim sudovima placente

i koje su karakterisane hroniĉnirn latentnim spazmom praćenim poremećajem

fetoplacentne cirkulacije. Dugotrajna hipoksija, ĉak i kad je lakšeg stepena, nepovoljne utiĉe

na razvoj ploda, te se i plod kod hroniĉnih sluĉajeva kasnih toksikoza rađa nešto lakši nego

što je normalno. Zbog toga, naroĉito kod teških akutnih graviditetnih toksikoza, perinatalni

mortalitet plodova veoma je visok i iznosi oko 30 procenata.

Od postpartalnih komplikacija kod babinjara pomenuti aspiracionu pneumoniju, a od kasnih

komplikacija treba znati da kod izvjesnog procenta bolesnica nastaje, zbog bubreţnih

oštećenja, trajno povišen krvni pritisak. Ponavljanje preklampsije i eklampsije u narednim

trudnoćama je relativno retko i vida se u oko 15%.

U diferencijalnoj dijagnostici preeklampsije i eklampsije treba uzeti u obzir esencijalnu

hipertenziju, hroniĉni glomerulonefritis i poremećaje i oboljenja praćena konvulzijama

(hipertenzivna encefalopatija, epilepsija, hipoglikemija, hipokalcemija).

PREVENCIJA EKLAMPSIJE se sastoji u dobro organizovanoj sluţbi kontrole trudnica. To se

najbolje sprovodi u savjetovalištima, ali ako ih nema, dovoljna je individualno organizovana

kontrola koju sprovodi ljekar ili babica uz pravilno sprovedene leĉenje ili hospitalizaciju

trudnice koja pokazuje znake poĉetnih oboljenja kasnih toksikoza trudnoće.

Terapija eklampsije Trudnicu ili porodilju sa izraţenom eklampsijom treba smestiti u zasebnu, zamraĉenu i

mirnu sobu, izolovanu od okoline. Treba je zaštiti od spoljašnjih draţi i uticaja koji mogu da

provociraju eklamptiĉki napad. Meka i udobna postelja. Dobro je da se trudnica poloţi na

stranu kako bi se smanjila opasnost od aspiracije, ako doĊe do povraćanja.

Zbog toga treba imati u pripravnosti aparat za aspiraciju i bombu sa kiseonikom, koji po

potrebi treba dati pomoću šatora. Pored bolesnice treba da se uvek nalazi neko lice koje će joj

pomoći u sluĉaju napada. Pored postelje treba da je pripremljena drvena špatula omotana

gazom, koja se u napadu stavlja bolesnici izmeĊu gornje i donje vilice da bi se izbegli ugrizi.

Trudnicu ili porodilju sa eklampsijom treba svakodnevno pregledati, a zbog kontrole oĉnog

dna konsultovati oftamologa. Od medikamenata daju se largaktil, hidergin i fenergan,

obiĉno zajedno, u vidu litiĉkog koktela, a koriste se i preparati rauvolfije (serpasil).

U teškim sluĉajevima eklampsije i danas je aktuelna modifikovana kura po Stroganoffu, u

kojoj je nosilac terapijskog efekta magnezijumsulfat. Ona se primenjuje samo kod trudnica

kojima, uz ostale izraţene simptome, preti neposredni eklamptički napad, ili su tek izašle iz

napada. Daje se na svaka 4 sata sa davnjem po 20 ml 20% rastvora MgSO4. Ako se jave

znaci predoziranja antidot kalcijum, rastvoren u hipertoniĉnoj glukozi (50% rastvor glukoze).

Ako trudnica nije u poroĊaju ili ako je poroĊaj tek u poĉetku, treba uz dijetalnu ishranu i

dobro sprovedenu terapiju ĉekati spontanu pojavu materiĉnih kontrakcija ili ih, po potrebi,

izazvati sintocinonom ili prostaglandinom.

Pored već iznete terapije, bolesnici od eklampsije treba davati parenteralno i velike koliĉine

vitamina B i C, intravenski koncentrovanu glikozu, koja poboljšava diurezu, a iskorišćava

se u organizmu kao energetski materijal i smanjuje edeme.

www.belimantil.info

108

Ukoliko se ţena nalazi u poroĊaju a postoje uslovi za vaginalno dovršenje poroĊaja

primenom vakuum ekstraktora ili forcepsa, onda poroĊaj treba dovršiti jednim od ovih

instrumenata. Carski rez koji je ranije dosta korišćen kod eklampsije danas se znatno rjeĊe

primenjuje, i to sarno u najteţim sluĉajevima,

Dijeta - Bolesnici treba svakodnevno meriti diurezu i davati onoliku količinu tečnosti u vidu

napitaka, sirovog voća ili kompota kolika je koliĉina izgubila u toku dana. U najteţim fazama

bolesti bolesnica u ishrani moţe da dobije samo voće. Kasnije, ĉim se njeno stanje poboljša,

prelazi se na laku dijetu. Bolesnici .se daje hrana bez soli i bez masti, prije svega ugljeni

hidrati, proteini u vidu mlade kuhane piletine i teletine, obranog mlijeka, mladog sira,

pudinga i kremova.

Potrebno još jednom podvući da eklampsija predstavlja veliki rizik i za plod i

za porodilju. U toku ove bolesti moţe da se javi znatan procenat intrauterinog uginuća

plodova. Zdravlje i ţivot trudnica, odnosno porodilja, takode su bitno ugroţeni, jer u toku

eklampsije javljaju se znatna, ĉesto po ţivot opasna oštećenja vitalnih parenhimatoznih

organa, prije svega, jetre, bubrega i mozga. Ta oštećenja u mnogim sluĉajevima uzrokuju

smrtni ishod, ili, ako su lakše prirode, trajne poremećaje i posledice.

Ţene koje su u trudnoći i poroĊaju bolovale od eklampsije treba zato kontrolisati i posle

poroĊaja. Njima ne treba dozvoliti novu trudnoću dok ne istekne 2 godine od trudnoće,

odnosno poroĊaja praćenog eklampsijom.

Imunološki problemi u humanoj reprodukciji

Mogu da se jave u sterilnim brakovima, gdje su uzrok neplodnosti. Ako do trudnoće doĊe, ona se sa imunološke

strane razvija bez teškoća sve do poroĊaja, sem u sluĉajevima Rh inkompatibilije i ABO inkompatibilije izmeĊu

majke trudnice i ploda, kada mogu da nastupe izvjesne komplikacije, od kojih se danas mnoge uspešno savlaĊuju.

Sa imunološke taĉke gledišta plod, ĉija antigenska struktura sadrţi majĉine i oĉeve antigene, predstavlja jednu

vrstu transplantata, takozvani alotransplantat. OploĊena jajna ćelija lako i uspešno implantira u matericu trudnice i

iz nje nastaje ovulum sa zaĉetkom koji se razvija i sa plodom koji raste sve do poroĊaja, što je postignuto

usklaĊivanjem imunoloških reakcija organizma i trudnice.

Pri tome u imunogenim zbivanjima u organizmu i majke i ploda nastaje supresija humoralne i ćelijske

imunološke reakcije, ĉime se stvara neophodna tolerancija. U stvari, u organizmu majke menja se nivo

imunoglobulina u toku celog trudnoće.

U trudnoći najvaţniju ulogu imaju IgG, IgM i donekle IgA.

IgG (mol masa 160.000) prolazi kroz placentnu barijeru i njihov nivo u krvi majke pokazuje lagan, neprestani pad,

što je posljedica povećanog katabolizma i povišene koncentracije ovih antitela u krvotoku ploda. IgG majke pri

tome ispoljavaju inhibitorni efekat na aktivnost njenih limfocita, ĉime se obezbeduje imuno tolerantnost organizma

trudnice na organizam ploda, koji se ponaša kao alotransplantat. U ove imunoglobuline, koji se uglavnom nalaze u

ekstravazalnim prostorima, ubrajaju se i blokirajuća Rh antitela kod Rh senzibilizacije a i antitela koja nastaju kod

bolesnika obolelih od zaraznih oboljenja. Nivo imunoglobulina G u toku i posle poroĊaja raste, tako da na kraju

babinja dostiţe normalne vrednosti.

IgM (1.000.000) ne prolaze placentnu barijeru, već ostaju intravaskulamo, gdje se i normalno nalaze. Oni pomaţu

stvaranje antitrofoblastiĉnih antitela ometajući antigenu aktivnost ćelija trofoblasta i spreĉavajući delatnost

limfocita majke u smislu odbacivanja ovuluma, odnosno ploda. Visoke vrednosti IgM odrţavaju se u poroĊaju i

ranom periodu babinja.

IgA (160.000) ali zbog konfiguracije svojih molekula, ne prolaze placentnu barijeru. Njihove vrednosti rastu u

poslednjem tromeseĉju trudnoće i u poroĊaju, a visoke su i u puerperijumu u toku laktacije.

I u celularnom imunogenom odgovoru dolazi do promjene, što omogućava imuno toleranciju u odnosu na plod.

Ceulularni imunološki aparat majke u vrijeme trudnoće pokazuje sniţenu aktivnost što se moţe potvrditi testom

limfoblastiĉne transformacije, ĉije su vrednosti u to vrijeme postaju niţe. Sa napredovanjem trudnoće, sniţavaju se

i vrednosti testa.

Isto tako, timus i limfne ţlezde, organi u kojima se stvaraju limfociti koji imaju vaţnu ulogu u odbacivanju

transplantata, takozvani ,,LT" limfociti, odnosno timusnozavisni limfociti, pretrpljuju izvesan stepen hipotrofije u

www.belimantil.info

109

toku trudnoće.

Abortus Abortus je prekid trudnoće do 28 sedmica intrauterinog ţivota ploda. Do tog vremena

plod još nije sposoban za vanmaterični život, te po prelasku u spoljašnju sredinu redovno

ugine ukoliko nije još ranije nastala njegova intrauterina smrt. Moţe biti spontan i izazvan.

Spontani abortus Spontan abortus je prekid trudnoće nastao bez ikakvih vidljivih uticaja spolja. Moţe

nastati u bilo koje doba starosti trudnoće. Uzroci spontanog abortusa mogu poticati od ploda

ili trudnice.

Razlozi za spontan abortus koji potiĉu od samog ovuluma mogu biti

Genetske promjene spermatozoida ili jajne ćelije – su uzroci koji dolaze od samog

ploda - U takvoj situaciji trudnoća se kreće ili duţe vrijeme posle usadivanja, završava

smrću zaĉetka i njegovim izbacivanjem iz uterusa.

Nedovoljno pripremljena sluznica uterusa za usaĊivanje oploĊene jajne ćelije i razvoj

ovuluma. Takva sluznica oteţava implantaciju a ako do nje doĊe ne pruţa povoljne

uslove za razvoj ovuluma, te u većini sluĉajeva ovulum propada još u ranim danima svog

razvitka.

UroĊene anomalije na uterusu ili kasnije nastali tumori na njemu, onemogućavaju

pravilan razvoj ovuluma i uzrokuju njegovo izbacivanje.

Poremećeni hormonski odnosi u ranoj trudnoći, u prvom redu nedostatak

progesterona i posteljičnih gonadostimulina, zbog ĉega nastaju jake i nekontrolisane

kontrakcije mišića uterusa i izbacivanje ploda i sekundina.

Promjene na grliću uterusa, prije svega, slabost mišićnih snopova u visini unutrašnjeg

ušća uterusa, zbog ĉega, otprilike na polovini trudnoće, dolazi do neţeljene spontane

dilatacije cervikalnog kanala, formiranja i prskanja vodenjaka i izbacivanja ploda. Ova

anomalija ĉest je uzrok spontanih abortusa, a ĉesto se sreće i kod trudnica kod kojih je

prethodno uraĊena amputacija grlića uterusa ili duboka konizacija koja je zahvatila i

unutrašnje ušće uterusa. Isto tako, slabost unutrašnjeg ušća kao uzrok spontanih abortusa

moţe se sresti i poslje forsirane dilatacije cervikalnog kanala radi nasilnog prekidanja

trudnoće ili bilo koje druge intrauterine intervencije.

Nedovoljno razvijene, tzv. infantilne materice. U takvoj situaciji svaka sledeća

trudnoća sve se dalje iznese tako da posle nekoliko spontanih abortusa moţe doći i do

poroĊaja.

Infektivne bolesti u trudnoći, izazvane bakterijama ili virusima, ĉesto dovode u

lakšim sluĉajevima do embriopatije, a u teţim do intrauterine smrti zaĉetka ili ploda i do

njegovog izbacivanja u spoljašnju sredinu.

Egzogene ili endogene intoksikacije, jonizirajuće zraĉenje,

Zbog svega toga spontan abortus nije redak.

Kliniĉki se razlikuje kako se odvija abortus s obzirom jeli trudnoća starija od 3 mjeseca:

Do trećeg mjeseca trudnoće materica u jednom aktu izbacuje cijeli ovulum,

Poslje trećeg meseca abortus se odvija prema principu porođaja, najpre dolazi do pojave

kontrakcija, koje šireći cervikalni kanal i spoljnje ušće materice, stvaraju uslove za

formiranje vodenjaka. Uskoro posle toga kontrakcije uterusa uzrokuju spontano otvaranje

vodenjaka, posle ĉega plod biva izbaĉen iz uterusa, a poslje biva izbaĉena i posteljica sa

ovojima.

Bilo da se prema kom principu abortus odvija, poslje se obiĉno zadrţe se izvjesni djelovi

ovuluma koji izazivaju atonična krvarenja iz uterusa i stvaraju povoljne uslove za ushodnu

infekciju genitalnih organa.

www.belimantil.info

110

Zato, poslje abortusa treba uvijek izvršiti instrumentalnu ili manuelnu reviziju materiĉne

duplje i odstraniti zaostale delove. Digitalna revizija materiĉne duplje posle abortusa naziva

se kiraţa, a instrumentalna, pomoću abortnih klješta i kirete, naziva se kiretaţa.

Kliniĉka podela abortusa Kliniĉki, abortus, prema stadijumu u kome se nalazi, deli se na preteći, početni, nepotpun i

potpun.

PRIJETEĆI POBAĈAJ (ABORTUS IMMINENS) Najranija faza, tj. poĉetak spontanog prekidanja trudnoće. Karakteriše ga samo

lako krvarenje iz materice pri ĉemu je kanal grlića zatvoren, a kontrakcija uterusa (bolova) još nema.

Ako je ovulum u ţivotu, abortus se moţe zaustaviti ukoliko se odstrane uzroci koji su ga

izazvali. Da bi se to postiglo, bolesnicu treba staviti u postelju, od medikamenata dati joj

sedative i spazmolitike, a po dobijanju citohormonskog nalaza treba sprovesti supstituciono

hormonsko lečenje. Ranije se obiĉno u takvim sluĉajevima davalo 2 x 15 kapi tincture opii ili

svećice opispazmina. Da je plod ţiv pouzdano i lako moţe zapaziti pomoću ultrazvuka ako je

trudnoća starija od pet sedmica.

POĈETNI POBAĈAJ (ABORTUS INCIPIENS) Ako se preteći abortus ne zaustavi nego i dalje napreduje, dolazi u fazu poĉetnog abortusa

(abortus incipiens). U ovoj odmaklijoj fazi spontanog prekidanja trudnoće javljaju se brojniji

simptomi koji ukazuju daje ovulum, iako još intaktan, znatnije ugroţen. ,

Bolesnica slabije ili jaĉe krvari,

ima povremene kontrakcije uterusa,

cervikalni kanal poĉinje da se širi i već je delimiĉno otvoren.

U ovom sluĉaju su šanse za spašavanje trudnoće veoma male, utoliko prije što je u velikom

broju sluĉajeva ovulum već uginuo. Ipak, terapijom, koja je ista kao i kod pretećeg abortusa,

ako je zaĉetak još u ţivotu, moţe se oĉuvati izvestan broj trudnoća.

Ukoliko je, pak, krvarenje obilno, ili se zakljuĉi da je zaĉetak uginuo (ultrazvuk) ne treba

sprovoditi nikakvo konzervativno leĉenje niti dozvoliti da ţena nepotrebno krvari, već treba

kiretaţom odstraniti, ovulum i tako zaustaviti krvarenje.

NEPOTPUN POBAĈAJ (ABORTUS INCOMPLETUS) Naredni stadijum abortusa, u kojem su izvjesni delovi ovuluma izbaĉeni iz materice, a drugi

su još u njoj, ovulum je uginuo ili je toliko oštećen da se trudnoća nikakvim leĉenjem ne

moţe saĉuvati i odrţati.

U sluĉaju nepotpunog abortusa ţena oseća

bolove u krstima i donjem delu trbuha i

obilno krvari cervikalni kanal je potpuno otvoren i kroz njega se

prstom opipavaju zaostali delovi ovuluma.

Bolesnica, obiĉno, ako joj se ne pomogne, krvari sve dok ne dospe do visokog stepena

iskrvarenosti, kada se krvarenje spontano smanjuje. Redak je smrtan ishod od iskrvarenja

prilikom abortusa, ali se zato gesto sreće anemija u krajnjem stepenu.

U sluĉaju nepotpunog abortusa neophodno je što prije napraviti KIRETAŢU i time odstraniti

zaostale komadiće ovuluma, koji, dok su prisutni, onemogućavaju retrakciju materiĉnog

mišića i prestanak krvarenja iz uterusa.

Odmah po završenoj intervenciji treba preduzeti dalje potrebne terapijske mere: nadoknaditi

www.belimantil.info

111

krv, transfuzijom krvi ili davanjem fiziološkog rastvora i dati sulfonamide i antibiotike.

Bolesnicu treba zadrţati u postelji do potpunog kliniĉkog oporavka.

POTPUN POBAĈAJ (ABORTUS COMPLETUS)

Abortus prilikom kojeg materica izbacila ovulum u celosti. Prilikom ovakvog abortusa,

pošto je materica ispraţnjena, ona se ĉvrsto kontrahuje, pravilno involuiše, te krvarenja nema.

U praksi, kako nikada nije sigurno da je abortus kompletan, jer se to veoma retko dešava,

smatramo da je za svaki sluĉaj bolje uraditi neţno površnu kiretaţu. ili digitalnu eksploraciju

materiĉne duplje kod bolesnica sa odmaklom trudnoćom.

Febrilan abortus (abortus febrilis) — abortus praćen visokom temperaturom. Visoka

temperatura i poremećeno opšte stanje bolesnice više su posljedica dejstva toksina nego same

infekcije. Najbolji dokaz za to je što po ispraţnjenju uterusa temperatura najĉešće silazi na

normalnu. Od obiĉnog febrilnog abortusa mnogo je opasniji septiĉan abortus praćen

infekcijom.

Septiĉan abortus (Abortus septicus)

Septiĉan abortus je znatno ozbiljnije patološko stanje od febrilnog abortusa. Kod septiĉnog

abortusa uzroĉnici infekcije prelaze u organizam i krvotok majke izazivajući promjene na

njenim organima. Septiĉan abortus retko je posljedica spontanog prekidania trudnoće nego je

mnogo ĉešći kod nasilnih, obiĉno kriminalnih pokušaja prekida.

Naknadna infekcija, koja se vrlo brzo nadoveţe na pokušanu ili nepotpuno izvedenu, a

ponekad i na dovršenu intervenciju, dovodi bolesnicu u vrlo teško stanje. Koje moţe biti od

malo poremećeno do teških po ţivot opasnih oštećenja organizma. Pored bolova i krvarenja

bolesnica ima povišenu temperaturu, jezu i drhtavicu. Loše opšte stanje sa suhim jezikom i

usnicama, subikteriĉne beonjaĉe, filiforman puls sama bolesnica je jako uplašena.

Pri pregledu donji dio trbuha je veoma osetljiv, pipa se uvećan uterus, a cervikalni kanal je

otvoren i kroz njega se sliva krv. Na vanjskom ušću se pod ekarterima mogu vidjeti povrede

od prethodno pokušane intervencije.

Ukoliko se sumnja da postoji perforacija uterusa, treba paţljivo materiĉnom sondom

pregledati dno uterusa. Ako se sumnja na perforaciju potvrdi, treba operativno intervenisati.

Ako se dokaţe da perforacija ne postoji konzervatinvo intervenisati, staviti led na trbuh i

parenteralnim putem nadoknaditi krv, i energiĉno djelovati antibioticima. Kiretaţu treba

odgoditi do smirenja infektivnog procesa jer rizikujemo da sam proces proširimo i produbimo

kliniĉku sliku.

Potrebno je naglasiti da u najteţim sluĉajevima septiĉnog abortusa DOMINIRA SLIKA

ENDOTOKSIĈNOG ŠOKA. Bolesnica pasivno leţi u postelji, nemoćna, filiformnog pulsa,

hladne i blijede oznojene koţe, orošena hladnim znojem, bez temperature, subikteričnih

beonjača, sa veoma niskom arterijskom tenzijom, i sa oligurijom koja moţe da ide do

anurije. Prognoza kod ovakvih bolesnica veoma je loša, jer je ovakva kliniĉka slika praćena

visokim procentom smrtnosti. Ako ne umre od šoka ili infekcije, bolesnici preti velika

opasnost od anurije, odnosno azotemije, koja uskoro usledi.

Habitualni pobaĉaji

Ponovljeno spontano prekidanje jedne za drugom bar tri uzastopne trudnoće. Obiĉno se svaki

od narednih prekida trudnoće dešava gotovo u isto doba starosti.

www.belimantil.info

112

Habitualni abortusi su teţak problem za pojedine supruţnike i njihove porodice. Osnovno je

pronaći uzrok ili uzroke abortusa i nastojati da se oni otklone. Radi toga treba,

ispitati hormonski status u trudnoći, prije svega gonadostimuline progesteronoi

estrogeni, po potrebi, sprovesti supstitucionu terapiju.

anatomske odnose prije svega u materici, histerografijom, razvojne anomalije

uterusa ali i miome, eventualnu insuficijenciju unutrašnjeg ušća grlića itd

hromosomsku sliku oba roditelja,

i istraţiti druge eventualne spoljašnje uzroke koji izazivaju spontano prekidanje trudnoće.

Poslednjih godina dobri rezultati u leĉenju habitualnih abortusa, nastalih zbog slabosti

unutrašnjeg ušća matrice postiţu se serklaţom, odnosno operativno izvedenim

podvezivanjem grlića u nivou unutrašnjeg ušća. Ovu operaciju uveo je u akušersku praksu

sredinom ovog veka induski ginekolog Širodkar.

Nasilno prekidanje trudnoće Naš ustav daje pravo supruţnicima da planiraju porodicu korišćenjem kontracepcije ili

prekidanjem već nastale nepoţeljne trudnoće, ukoliko prekid trudnoće ne ugroţava ţivot ili

bitno ne remeti zdravlje trudnice.

Ako je trudnoća stara manje od 10 sedmica, artificijelno prekidanje vrši se bez ikakvih

formalnosti samo na zahtev ţene.

Kod trudnoće stara više od 10 sedmica prekid mora da se vrši po odobrenju komisije,

sastavljene od 2 ljekara i 1 socijalnog radnika. Komisija, pored ispitivanja ţivotnih prilika

trudnice, treba da ustanovi i to da li će ovim aktom biti ugroženi život i zdravlje trudnice.

Komisija za prekid trudnoće vrši i znaĉajnu vaspitnu ulogu, objašnjavajući ţenama opasnosti

koje prete i komplikacije koje mogu da prate ovu komplikovanu operativnu intervenciju. Ako

su razlozi zbog kojih se ţeli artificijelni abortus neubjedljivi ili se mogu otkloniti, savetuju

trudnice da povuku zahtjev i da ostave trudnoću. Prekid trudnoće starije od 10 sedmica bez

odobrenja komisije je nedozvoljen ako ga vrši trudnica na sebi, a kriminalan ako ga nad njom

vrši bilo koje struĉno ili nestruĉno lice.

Ponekad, abortus se moţe pokušati ili izvršiti hemijskim, ali se mnogo ĉešće vrši

mehaniĉkim sredstvima. Od hemijskih sredstava bile su ranije ĉesto u upotrebi izvjesne, po

organizam ţene veoma opasne, živine soli. Njih su koristile uglavnom ţene iz manje

prosvećenih slojeva. Sem njih, zdravstvena lica za prekidanje trudnoće na samom poĉetku,

posle izostanka menstruacije od nekoliko dana, savetuju uzimanje izvjesnih hormonskih

preparata, prije svega ovarijalnih hormona u kombinaciji sa malim ali čestim dozama kinina.

Abortivna svojstva ovarijalnih hormona, meĊutim, nisu dokazana

Radi abortusa mehaniĉkim putem, pored spoljašnje i kombinovane masaže uterusa, parenja

nogu, nošenja teških predmeta i skakanja sa visine, laici koriste i najrazliĉitije predmete:

korenje i grančice biljaka, pletače igle, žice i drugo. Ovim predmetima ne samo da se ĉesto

nanose ozlede nego se i unose patogene bakterije i izaziva vrlo teška infekcija polnih organa

ţene. Na ovaj naĉin nastala infekcija najĉešće se ne ograniĉava samo na genitalne organe,

nego se u vidu sepse generalizuje i prenosi na celokupan organizam ţene. Zbog toga ovakve

intervencije mogu biti smrtonosne ili pak izazivaju teška oštećenja genitalnih organa i celog

organizma ţene, narušenje zdravlja i trajni invaliditet. Kada je trudnoća

Do kraja trećeg mjeseca vrši se kiretažom ili vakuumaspiracijom.

Trudnoća starija od tri meseca, prekid se moţe izvršiti

www.belimantil.info

113

operativno ili medikamentoznom provokacijom materičnih kontrakcija i izbacivanjem ploda i

sekundina iz uterusa. Od operativnih metoda koristi se mali carski rez, bilo abdominalnim, ili

vaginalnim putem. Ukoliko pri prekidu treba da se izvrši i sterilizacija trudnice, što se obiĉno

ĉini kod umobolnih osoba na zahtev lekara nadleţne specijalnosti, bolje je da se za operaciju

izabere abdominalni pristup.

Poslednjih godina prekid odmakle trudnoće vrši se uglavnom ubrizgavanjem hipertoničnog

rastvora natrijumhlorida u amnionsku šupljinu posle evakuacije amnionske tečnosti, obiĉno u

koliĉini 150-200 ml.

Kao najnovija mjera za prekidanje odmakle trudnoće koristi se i injekcija prostaglandina u

amnionsku šupljinu poslje ĉega veoma brzo trudnica dobije materiĉne kontrakcije, što izaziva

vaginalno izbacivanje ploda, posteljice i ovojaka u roku od 24 ĉasa po primljenoj injekciji.

Ova metoda zasniva se na dejstvu prostaglandina na glatku muskulaturu. Kako ovo dejstvo

nije selektivno, ono pogaĊa i glatke mišiće digestivnog trakta, što se ponekad moţe da ispolji

neţeljenim dejstvima - mukom, povraćanjem, dijarejom. Pravilnim doziranjem i izborom

odgovarajućeg preparata eventualne tegobe mogu se umanjiti i uĉiniti podnošljivim.

Perforacija materice Je najĉešća komplikacija kod nasilnog prekidanja trudnoće rijetka kod legalnog a vrlo ĉesta

kod kriminalnog. Perforacija materice se u vrlo malom procentu dešava i kod abortusa pod

najpovoljnijim uslovima a takoĊe moţe da se desi i prilikom drugih manipulacija na materici:

sondiranja materice, eksplorativne kiretaţe, histerografije

Ako ljekar ne pregleda bolesnicu neposredno prije vršenja intervencije, ili se netaĉno

orijentiše o poloţaju materice i o njenoj dubini pa zapoĉne operaciju uvlaĉenjem instrumenata

van pravca osovine materiĉne duplje, ili njima prodre dublje nego što dozvoljava dubina

samog organa.

Pored toga, materica moţe lako da se perforiše ako je njen zid patološki promjenjen (mola

hydatosa, oţiljci zbog ranijeg carskog reza ili miomektomije, ĉesti raniji pobaĉaji itd.).

Velika opasnost od perforacije preti i pri vršenju kiretaţe u ranom puerperijumu.

Pri perforaciji uterusa, bolesnica u momentu proboja zida osjeti oštar bol i moţe da

kolabira.Ako ljekar odmah ne primeti moţe da naĉini teške povrede trbušnih organa. Dešava

se da u takvim sluĉajevima, naroĉito ako su u pitanju kriminalni abortusi, ljekar poĉne da

paniĉi i mjesto da obustavi, on nastavlja intervenciju nanoseći dalje teške povrede na

unutrašnjim organima bolesnice.

Sem od trenutnog traumatskog šoka izazvanog bolom, koji prati ovu komplikaciju,

bolesnica moţe da izgubi ţivot i od krvarenja na samom operacijskom stolu. Smrt moţe da

nastupi i kasnije, od infekcije koja se u punoj mjeri razvija tek nekoliko dana posle

intervencije, posebno ako su povrijeĊena crijeva pa nastaje difuzni peritonitis i generalizovana

sepsa.

Ĉim se perforacija primeti treba odmah obustaviti dalji rad i ljekar treba najhitnije da

sprovede bolesnicu do najbliţe bolnice.

U principu, sve bolesnice sa perforacijom naĉinjenom izvan bolnice treba operativno

tretirati. Pri operaciji, ako je moguće, treba osvjeţiti i zašiti ivice rane i time saĉuvati

matericu. Tek ako to nije moguće, treba izvršiti odstranjenje uterusa.

Ako je perforacija naĉinjena u bolnici, treba konsultovati najstarijeg lekara koji će odluĉiti

da li će se sprovesti konzervativno ili operativno leĉenje. Ako se odluĉi za konzervativnu

terapiju, bolesnicu treba smestiti u postelju i staviti joj kesu sa ledom na donji dio trbuha u

predelu uterusa, radi suzbijanja infekcije, dati antibiotike i uterotonike.

www.belimantil.info

114

Grozdasta mola (mola hydatidosa) Mola hydatidosa je poremećena trudnoća koju karakteriše degeneracija ĉupica i njihovo

pretvaranje u mehuriće poredane u obliku grozda ispunjene bistrom teĉnošću.

Parcijalna degeneracija malog broja horionskih ĉupica kod inaĉe normalne posteljice priliĉno

je ĉesta, ali je bez većeg kliniĉkog znaĉaja. MeĊutim, prava grozdasta mola relativno je retko

oboljenje. Javlja se u oko 0,4% svih trudnoća. Ima krajeva u svetu gdje se mola javlja nešto

ĉešće nego u ostalim.

PRAVA MOLA HYDATIDOSA - zaĉetak ugine već u poĉetku trudnoće i ĉupice se samostalno

razvijaju. One mogu biti razliĉite veliĉine: od veliĉine zrna prosa do veliĉine krupnog zma

grozda. Povezane meĊusobno, degenerisane ĉupice ĉine mekanu, trošnu masu koja

makroskopski podseća na grozd i od koje se lako otkidaju pojedini elementi, koji mogu biti

izbaĉeni iz uterusa.

PARCIJALNA MOLA HYDATIDOSA - Sluĉajevi parcijalne mole su ĉešći i tu nisu sve ĉupice

zahvaćene degenerativnim procesom pa se zaĉetak moţe i dalje razvijati. Tada se na plodu se

ponekad mogu naći i druge uroĊene anomalije, te on tada moţe da ugine prije termina

poroĊaja ili ubrzo po poroĊaju,

Mikroskopski: sluzava degeneracija strome ĉupica sa proliferacijom njenog epitela, koji

gradi mehurić ispunjen bistrom teĉnošću. Krvni sudovi čupice nestaju, a njen zid je istanjen i

sastoji se samo od sincicijalnog sloja. U teĉnosti koja ispunjava mehurić nalazi se velika

količina horionskog gonadotropina.

Molarna trudnoća u poĉetku protiĉe kao i normalna trudnoća, pri ĉemu su izvjesni simptomi

jaĉe naglašeni, posebno simptomi GIT-a. Pored amenoreje kraćeg, ili duţeg trajanja, kod

trudnica se ĉesto ispoljavaju znaci lošeg podnošenja trudnoće u vidu muke, gađenja,

povraćanja, bljedila i opšte slabosti.

Najvaţniji simptomi molarne molarne trudnoće su oskudna produţena krvarenja, krvarenja

u vrijeme kad bi ţena trebala da ima menstruaciju, brz rast uterusa koji ne odgovara

starosti trudnoće, opšta slabost i iscrpljenost i uĉestala pojava ranih graviditetnih toksikoza.

Zbog toga je trudnica blijeda, malaksala i sa znacima intoksikacije.

Ukoliko se molarna trudnoća ne otkrije ili spontano ne završi u prvim mesecima trudnoće,

odnosno ukoliko se oĉuva i preko polovine trudnoće, kod bolesnice se moţe razviti klinička

slika preeklampsije. Ovakvi sluĉajevi grozdaste mole izvanredno su retki.

Grozdasta mola je obiĉno dobroćudna,

Ako penetrira zid uterusa i širi se prema okolnim organima radi se o malignom

oboljenju MOLA DESTRUENS.

Ima retkih sluĉajeva grozdaste mole kada se iz prvobitnog ognjišta krvnim putem

prenose METASTAZE u udaljene organe.

Treba imati na umu i ĉinjenicu da znatan procenat molarne trudnoće maligno degeneriše ili

recidivira kao horionepiteliom. Zato svaku molarnu trudnoću treba veoma ozbiljno shvatiti.

DIJAGNOZA

Anamneza – nespecifiĉni simptomi ipak navode na mogućnost – brz rast uterusa, krvarenja,

znaci ranih graviditetnih toksikoza.

Objektivni simptomi - U urinu se nalazi visok titar gonadotropina tako da je biološka

reakcija na trudnoću pozitivna i sa razblaţenim urinom. Siguran znak je nalaz mjehurića u

izbačenoj krvi, i ultrazvučni pregled

www.belimantil.info

115

Pribliţno kod jedne trećine trudnica sa molarnom trudnoćom pri biminuelnom pregledu mogu

se otkriti, pored uvećane uterusa, i cistiĉni tumori na jajnicima, kao posljedica

hiperluteinizacije nastale dejstvom velike koliĉine horionskog gonadotropina.

Trudnoća se obiĉno spontano prekida oko ĉetvrtog meseca trudnoće ili nešto kasnije.

Prekid molarne trudnoće poĉinje sa veoma obilnim krvarenjem iz uterusa. U takvim

sluĉajevima kroz nedovoljno proširen kanal grlića na unutrašnjem ušću uterusa napipava se

mekano tkivo koje, ako je u pitanju trudnoća starija od tri meseca, moţe da navede lekara da

posumnja da je reĉ o placenti previji. Pri tome uz nedovoljnu dilataciju cervikalnog kanala i

uz vrlo obilno krvarenje iz uterusa u izbaĉenoj krvi mogu se zapaziti tkivni mehurići ispunjeni

bistrom teĉnošću. Zbog obilnog krvarenja, bolesnica brzo postaje anemiĉna.

Paţljivom kiretaţom odstraniti sadrţaj uterusa. Za kiretaţu ne treba ĉekati spontani prekid

trudnoće nego intervenisati i u sluĉajevima kada se sa sigurnošću postavi dijagnoza grozdaste

mole.

Pri intervenciji biti veoma paţljiv i oprezan. Posebna opasnost od perforacije zida uterusa

prijeti u sluĉajevima mole destruens.

Poslednjih godina izvjesni akušeri praţnjenje uterusa kod molame trudnoće sa manjim

rizikom, umjesto kiretaţom, vrše vakuumaspiracijom. Izuzetno retko, u posebno

komplikovanim sluĉajevima, grozdasta mola odstranjuje se abdominalnom operacijom.

Zbog relativno ĉeste pojave horionepitelioma posle odstranjenja grozdaste mole kiretaţom ili

aspiracijom, bolesnicu treba pratili i povremeno kontrolisati bar još 2 godine.

Pri svakoj kontroli, pored ginekološkog pregleda, treba izvršiti biološke ili imunološke

reakcije trudnoće i, prema tome, dozirati gonadotrofin u mokraći bolesnice. U sluĉaju

neurednog krvarenja treba izvršiti kirtaţu i dobijeni materijal uputiti na histološki pregled.

Na kraju treba istaći da pravilno leĉene ţene koje su imale grozdastu molu mogu po izleĉenju,

obiĉno po isteku 2 godine, da zatrudnjuju, i da imaju sasvim normalnu trundoću.

Missed abortion (izostali abortus)

Stanje kada zaĉetak ili plod ugine u prvim mesecima razvoja, odnosno sve do 28. sedmice

trudnoće, ali ne doĊe do njegovog izbacivanja, tj. po uginuću zadrţi se u materici.

Dok je ovulum ţiv, ţena ima sve znake koji prate ranu trudnoću, i biološke i imunološke

reakcije trudnoće pozitivne.

Kasnije, pak, kad zaĉetak ugine, subjektivni znaci trudnoće nestaju, a biološke reakcije su

negativne. Ako je trudnica osećala pokrete ploda oni nestaju. Trbuh i materica se ne

uvećavaju, te pri naknadnim pregledima ljekar konstatuje istu veličinu uterusa kao i ranije,

ili se ĉak i smanjuje. Pregled ultrazvukom takoĊe pokazuje daje plod uginuo.

Bilo daje u pitanju rano uginuće ovuluma ili da se to desilo u već odmakloj trudnoći, kod

missed abortiona uginuo ovulum se još nalazi u materici, te ne dolazi do uspostavljanja

menstruacionih ciklusa.

Ako u toku trudnoće raspoloţivim metodama ljekar nije u stanju da dokaţe da je u pitanju

izostali abortus, najbolje je ne ţuriti sa intervencijom.

Ţenu treba ginekološki pregledati, ustanoviti i pribeleţiti nalaz, pa pregled ponoviti posle 20

do 30 dana. Ako je pri tome nalaz isti kao i ranije, dijagnoza je jasna.

www.belimantil.info

116

Missed abortion u ranoj trudnoći ne predstavlja neku posebnu opasnost po trudnicu.

Uginuli zaĉetak moţe dugo ostali u materici bez naroĉitih posljedica po bolesnicu. Opisani su

sluĉajevi zadrţavanja uginulog ploda i po više meseci. U takvoj prilici, u ranoj trudnoći moţe

nastati kalcifikacija ovuluma.

Kod nešto starije trudnoće, umjesto toga, moţe nastati resorpcija mekanih delova ploda i

taloženje kalcijumovih soli u njegovom skeletu.

Ako je reĉ o trudnoći starijoj od 5 meseci, duţe zadrţavanje ploda u materici moţe dovesti do

hipofibrinogenemije i izazvati opasnost od obilnog krvarenja.

Zbog toga treba nastojati da se materica blagovremeno oslobodi uginulog ploda. To se izvodi

na sljedeći naĉin.

Kad se ustanovi missed abortion kod trudnoće stare do 3 meseca, treba davanjem estrogenih

hormona nekoliko dana tonizirati mišić uterusa, pa u bolnici, uz krv za eventualnu

transfuziju, kiretaţom odstraniti ovulum. To je priliĉno teško i opasno, jer ovulum obično

uzraste u materičnu sluznicu, te ga je teško od nje odvojiti.

Ako je trudnoća odmakla, ne treba ţuriti sa intervencijom koja je u tom sluĉaju vrlo opasna,

no treba pokušati sa provokacijom abortusa koji se onda kompletira. Provokacija se vrši u

bolnici, ovarijalnim hormonima i malim čestim dozama kinina, odnosno davanjem

razblaženog rastvora oksitocina u intravenskoj kap po kap perfuziji. Danas se za izbacivanje

uginulog ploda iz uterusa sa velikim uspehom koriste i prostaglandini. Ako ove metode

otkaţu, izuzetno, kod odmakle trudnoće ponekad se mora materica osloboditi ploda i ostalih

delova ovuluma carskim rezom.

Trudnoća pri poremećenoj statici uterusa i vagine Umeren spad prednjeg i zadnjeg zida vagine nema gotovo nikakav uticaj na trudnoću i

poroĊaj. Ipak se mora imati na umu da ţene sa proširenim ušćem vagine i izraţenijim spadom

prednjeg, a naroĉito zadnjeg zida ponekad teţe ostaju bremenite. Smanjenu mogućnost za

trudnoća objašnjava ĉinjenica da se sperma po koitusu lako iscuri u spoljašnju sredinu.

Trudnoća se kod ţena sa spalim prednjim ili zadnjim zidom vagine razvija bez posebnih

teškoća. PoroĊaj takode napreduje bez komplikacija vezanih za ovo stanje.

U doba istiskivanja ploda moţe ispred ili pored prednjaĉećeg dijela da se delimiĉno spuste i

izaĊu izvan introitusa i spali najniţi delovi prednjeg i zadnjeg zida vagine. U takvim

sluĉajevima meĊica je niska i obiĉno nije potrebno vršiti epiziotomiju.

Gotovo je identiĉna situacija i kod spada uterusa. I tu ţena obiĉno lako ostaje trudna, nosi i

raĊa bez naroĉitih teškoća. Znatno je drukĉije starije, meĊutim, pri prolapsu uterusa, naroĉito

ako je prolaps, što se ĉesto dešava, praćen cervicitisom i promenama na vaginalnoj sluzokoţi.

Mogućnost nastajanja trudnoće tada je znatno smanjena.

Kada do trudnoće doĊe ona se najĉešće razvija bez teškoća. U vrijeme posle trećeg meseca,

kada se gravidna materica penje iznad ravni karliĉnog ulaza i iz male prelazi u veliku karlicu,

odnosno u trbušnu duplju izvanredno retko moţe da gravidna materica zaostane ispod

introitusa vagine ili u samoj maloj karlici, kada se jave bolovi, smetnje u praţnjenju mokraćne

bešike i, najzad, spontani abortus. U znatno većem broju sluĉajeva, meĊutim, gravidna

materica preĊe u trbušnu duplju i trudnoća se razvija bez komplikacija sve do poroĊaja.

PoroĊaj trudnica koje su prije trudnoće imale delimiĉno ili potpuno ispalu matericu u većini

sluĉajeva protiĉe vaginalnim ptuem i bez posebnih komplikacija. Kod izvjesnog manjeg broja

takvih poroĊaja, zbog poremećene dilatacije cervikalnog kanala, normalan poroĊaj moţe biti

onemogućen, pa se mora u interesu i majke i deteta dovršiti carskim rezom.

www.belimantil.info

117

Retrofleksija uterusa i trudnoća Retrofleksija uterusa moţe biti uroĊena i steĉena.

UroĊena retrofleksija se obiĉno viĊa kod inaĉe nedovoljno razvijenih materica, te je ĉesto

praćena privremenim ili ĉak i trajnim sterilitetom. No, i kad nije uzrok definitivne neplodnosti

ţene, retrofleksija uterusa u velikoj meri oteţava nastajanje trudnoće, prije svega zbog toga

što je grlić uterusa više ili manje podignut prema simfizi i što se po obavljenom polnom

odnosu obiĉno ne kupa u semenoj barici koja se nakuplja u zadnjem svodu vagine. Ovo se

lako rješava korektivnim zahvatima na uterusu.

Trudnoća kod nekorigovane retrofleksije uterusa najĉešće protiĉe bez teškoća i komplikacija.

Ipak zapaţeno je da kod retroverzije i retrofleksije ovog organa češće nastaju spontani

abortusi nego kod normalnog poloţaja uterusa. A ĉešća je i inkarceracija.

Inkarceracija gravidnog uterusa u maloj karlici Dešava se pri kraju trećeg meseca trudnoće u maloj karlici kada uterus treba da preĊe u veliku

karlicu. Najĉešći razlozi inkarceracije gravidnog uterusa su

jaĉe napred izboĉen promontorijum,

oštro izraţene luĉne linije i

srasline zadnjeg zida tela i dna uterusa sa peritoneumom male karlice, odnosno

Duglasovog prostora.

Ovo stanje praćeno je teškim simptomima i znatnim opasnostima po majku, a još više po

plod.

Trudnica obiĉno oseća bolove u donjem delu trubuha, koji su posljedica pritiska

uvećane gravidne uterusa na organe i zidove male karlice. Bolovi se sa

napredovanjem trudnoće pojaĉavaju.

Trudnica, zbog pritiska gravidne uterusa na rektum, pati od opstipacije i stolica je

oteţana.

Grlić uterusa, koji je okrenut simfizi, pritiska na mokraćnu cev oko koje se stvara

edem susednog vezivnog tkiva, što izaziva retenciju mokraće. Mokraćna bešika se

prepunjuje, njeni zidovi su maksimalno rastegnuti, što je praćeno jakim bolovima.

Uskoro iz prepunjene mokraćne bešike poĉinje da otkapava mokraća, tj. nastaje

ischuria paradoxa. Iz prepunjene bešike, zbog potpune retencije, mokraća kroz

mokraćnu cev otiĉe u kapima. Ako se u to vrijeme ne pomogne ţeni, mogu nastati

komplikacije opasne po ţivot.

Terapija u tom stadijumu bolesti sastoji se u praţnjenju mokraćne bešike kateterom ili,

ako se to ne moţe izvesti zbog otoka i pritiska na mokraćnu cev, punkcijom iznad simfize. Po

ispraţnjenju bešike treba pokušati manuelno premeštanje uvećanog korpusa uterusa iz

duplje male kartice u trbušnu šupljinu. Ako se i ovim naĉinom materica ne prebaci u trbušnu

šupljinu, to se mora uĉiniti abdomenainom operacijom, kada se, istovremeno, ako je to

moguće, odstrane i razlozi retrodevijacije i trudnoća nastavi da normalno razvija.

Ako se ne sprovede navedeno leĉenje ili ne nastane spontani abortus. Zbog daljeg rastezanja

zidova zadrţanom mokraćom, moţe da nastupi ruptura prepunjene mokraćne bešike sa

razvojem urosepse, peritonitisa i smrt trudnice. Ovakav ishod, srećom, danas je veoma redak.

Nepravilnosti u trudnoći i poroĊaju koje potiĉu od ovuluma

www.belimantil.info

118

Nepravilnosti u trudnoći i porođaju od strane plodovih ovojaka

Prskanje plodovih ovojaka Ako se prokine samo jedan od plodovih ovojaka, što se moţe desiti kod upalnih procesa na

ovojcima, onda plodova voda ne iscuri nego se zadrţava u preostaloj cijeloj plodovoj opni. U

takvim sluĉajevima plod se moţe nesmetano da razvija i dalje i trudnoća moţe da napreduje

do kraja.

Ako se prokinu obje plodove opne imamo dvije situacije ako su ovojci prokinuti :

donjem polu ovuluma - nema šanse da se trudnoća nastavi,

prokinuti visoko na mjestu udaljenom od cerviksa i to je mjesto prskanja malo,

ponekad, ako ţena miruje, moţe se oticanje plodove vode spontano zaustaviti.

Kad se plodovi ovojci spontano prokinu, materica se retrahuje oko ploda koga više ne štiti

plodova voda i postoji realna opasnost od pojave materiĉnih kontrakcija i prekidanja

trudnoće.

Nadalje, u takvoj situaciji moguća je infekcija, najpre ovuluma, a zatim i trudnice. Takva

infekcija ugroţava ne samo plod, nego i trudnicu.

Zbog toga, kad se ustanovi da su plodovi ovojci prekinuti, ukoliko se radi o ranoj trudnoći,

treba nastojati da se ono što prije prekine. Isto treba uĉiniti i kod trudnoće koja je blizu

termina poroĊaja ali tada treba izazvati indukciju poroĊaja.

Najteţe je donijeti odluku ako je trudnoća na granici izmeĊu nedonesene i donesene.

Imati na umu i mogućnost laţnog prskanja plodovih ovojaka, odnosno vodenjaka. Voda koju

je trudnica primijetila da otiĉe iz vagine ne mora biti iz amniona nego moţe biti obilna

vaginalna sekrecija ili nakupljanje vode izmeĊu plodovih ovojaka.

U sumnjivim sluĉajevima, trudnica mora da leţi u postelji sa uloškom vate medu butinama.

Nakupljenu teĉnost treba ispitati hemijski i pod mikroskopom. Bazična reakcija teĉnosti i

prisustvo elemenata koji se nalaze u plodovoj vodi (sirasti maz, lanugo, ćelije amniona)

dokazuju da su plodove opne zaista prekinute.

Ako se u trudnoći na granici donesenosti ploda po prskanju vodenjaka ne jave poroĊajne

kontrakcije, a naroĉito ako se ţeli ţivo novoroĊenĉe, trudnicu treba smestiti u bolnicu, ostaviti

je na miru i davati joj antibiotike širokog spektra radi suzbijanja pojave infekcije. Na taj naĉin

moţe se za izvjesno vrijeme odloţiti poĉetak poroĊaja i time doprineti da se plod rodi sa

većim šansama za vanmatericni ţivot. Ovakva odluka nosi sa sobom opasnost od infekcije.

Na pojavu njenih prvih znakova treba sprovesti indukciju poroĊaja.

Vodenjak obiĉno prska pri kraju prvog doba poroĊaja. MeĊutim, u izvjesnom procentu kod

porodilja moţe se javiti rano ili prijevremeno prskanje vodenjaka.

Rano prskanje vodenjaka - kada on prsne prije poĉetka poroĊaja, odnosno prije

pojave poroĊajnih kontrakcija.

Prijevremeno, prskanje vodenjaka u prvom poroĊajnom dobu prije potpune dilatacije

spoljnjeg ušća uterusa. I u jednom i u drugom sluĉaju moţe nastati produţeni oteţan

poroĊaj.

Kasno pucanje vodenjaka - sreće se kad su plodovi ovojci veoma ĉvrsti i otporni.

Tada otporan, ĉak koţast vodenjak, ako se poroĊaj spontano odvija, moţe i da ne

prsne na vrijeme, te se plod rada zajedno sa ovojcima. Narod ovakve ovojke naziva

„košuljica sreće". To je stanje, meĊutim, veoma opasno po plod, jer ako se plodovi

ovojci po roĊenju odmah ne otvore i plod ne oslobodi, moţe da se uguši plodovom

vodom.

www.belimantil.info

119

Nepravilnosti od pupĉanika

INSERTIO VELAMENTOSA - U rijetkim sluĉajevima trudnoće pupĉana vrpca se ne usaĊuje na

sredinu ili na ivicu posteljice već na plodove ovojke. Odatle se njeni krvni sudovi granaju

preko plodovih opni i u vidu lepeze prelaze na posteljicu.

Ako krvni sudovi pupĉanika prelaze na posteljicu preko onog dijela plodovih ovojaka koji se

nalazi na donjem polu ovuluma, tj. iznad unutrašnjeg ušća uterusa, onda se takvi sudovi

nazivaju vaza praevia. Pri takvom stanju postoji opasnost povrede sudova prilikom

spontanog prskanja, što moţe da izazove krvarenje i smrt ploda. Krv iz pupĉanika u stvari je

krv ploda i bogata je u visokom procentu eritroblastom, što se koristi u dif.dg. pri krvarenju iz

uterusa kad se ne zna da li je uzrok krvarenje placenta previja ili prskanje vaza previja

KRATAK PUPĈANIK – pri kraju trudnoće pupĉanik je obiĉno dugaĉak oko 50 cm, a debeo kao

mali prst odraslog ĉoveka. MeĊutim, pupĉanik moţe biti kraći ili duţi od normalnog. Ako je

kraći od 25 cm, onda je reĉ o apsolutno kratkom pupĉaniku.

Dugaĉak pupĉanik moţe se obmotati oko nekog dijela ploda i tako da funkcionalno bude

kratak. U tom sluĉaju je reĉ o relativno kratkom pupĉaniku. U svakom sluĉaju u proĊaju se

mogu javiti komplikacije:

Oteţavanje poroĊaja - jer mu ne da da izaĊe posebno u fazi istiskivanja ploda

Patnja ploda i asfiksija – usljed poremećaja krvotoka u pupĉaniku

Asfiksija ploda – usljed omotavanja pupĉanika oko njegovog vrata

Amputacija organa ploda – usljed omotavanja oko nekog organa ploda i njegove

atrofije i isĉezavanja.

Prijevremeno odljuštivanje posteljice

PREDUGAĈAK PUPĈANIK – onaj koji je duţi od 50 cm. I takav pupĉanik stvara komplikacije:

Amputacija ili asfiksija – ako se omota oko nekog organa ploda i prekine cirkulaciju

u njemu a asfiksija ako se omota oko vrata.

Ĉvor na pupĉaniku – u posebnim sluĉajevima kretnje ploda mogu tako zamotati

pupĉanik da se stvori ĉvor na njemu ako se ĉvor zategne nastaje nagla intrauterina

smrt poloda.

Stanje naleglog ili ispalog pupĉanika – ako pupĉanik spadne ispred prednjaĉeĉeg

dijela ploda

Nepravilnosti plodove vode

Oligoamnion Pri kraju trudnoće plodove vode u materici, odnosno u amnionskoj duplji, normalno ima

1.000 do 1.200 ml. Ako je koliĉina plodove vode manja od 500 ml, rijeĉ je o oligoamnionu.

Uzroci oligoamniona do sada nisu ustanovljeni i ne znaju se.

Trbuh trudnice izgleda znatno manji nego sto odgovara starosti trudnoće, a dijelovi ploda su

lako dostupni palpaciji. Trudnica ima bolne osećaje pri pokretima ploda. Pri auskultaciji

srčani tonovi ploda se čuju potpuno jasno.

Ako je reĉ o znatnijem smanjenju plodove vode, onda u takvoj situaciji postoji realna

mogućnost povrede ploda i stvaranja sraslina između ploda i amniona (Simonartove trake).

Tada se plod raĊa kao nakaza. Srasline i deformacije utoliko su ĉešće i izraţenije ukoliko se

oligoamnion javi u ranijoj trudnoći.

www.belimantil.info

120

Hidramnion (polihidramnion) Kada je koliĉina plodove vode veća od 1.200 ml, reĉ je o hidramnionu. Hidramnion moţe da

se razvije naglo – akutni hidramnion ili postepeno – hroniĉni hidramnion. I u jednoj i u

drugoj prilici koliĉina plodove vode moţe da dostigne i više od 10 litara.

AKUTNI POLIHIDRAMNION - On je naroĉito opasan. Javlja se u ranoj trudnoći, najĉešće

između 4 i 5 mjeseca dok plod još nije sposoban za vanmateriĉni ţivot. Poĉinje iznenada, bez

ikakvog povoda. Trbuh trudnice se naglo uvećava, on je napet i osjetljiv a strije su jaĉe

izraţene. Ţena osjeća bolove i gušenje zbog pritiska uterusa na dijafragmu. Zbog

istovremenog pritiska dijafragme na sredogrude ĉesto se javlja i tahikardija. Zbog brzog

stvaranja velike koliĉine plodove vode trudnica oseća ţeđ i unosi dosta teĉnosti ali je to

nedovoljno pa su njena koţa i vidljive sluznice suhe. Trudnica gubi apetit, malaksava, njeno

se stanje rapidno pogoršava. Srčani tonovi ploda ne mogu da se čuju, a delovi tela ploda ne

mogu se napipati.

Prognoza za plod je loša. U takvom stanju neophodno je postepeno ispuštanje plodove vode

punkcijom kako bi se izbegla neţeljena nagla dekompresija. Potom treba otvoriti plodove

ovojke na najniţem delu ovuluma kako bi se pri retrahovanoj materici omogućilo stalno

oticanje plodove vode. Po oticanju plodove vode smanjuju se dimenzije uterusa i javljaju se

kontrakcije koje istiskuju plod i ostale dijelove ovuluma. Pri tome se treba bojati

postpartalne atonije muskulature uterusa i posljediĉnog atoniĉnog krvarenja.

HRONIĈNI POLIHIDRAMNION - znatno je ĉešći., razvija se polako obiĉno pri kraju trudnoće.

Simptomi su manje burni te se trudnoća nastavlja skoro do kraja.

Trbuh je veliki, loptasto okrugao, jasno uzdignut u predelu pupka sa obiĉno dobro izraţenim

venskim crteţom u napetoj koţi potrbušine, a zid uterusa je istanjen i njegova snaga je

oslabljena. Plod je pri palpaciji veoma pokretljiv. Srčani tonovi ploda su manje jasni.

Uzroci polihidramniona nisu poznati. Zapaţeno je da hroniĉni hidramnion ĉesto prati

dijabetes, višeplodnu trudnoću, kasne graviditetne toksikoze.

Uzroci koji potiĉu od ploda uroĊena anomalija u razvoju ploda kao anencefalija ili anomalija

u digestivnom traktu, npr. atrezija jednjaka koja onemogućava plodu da guta plodovu vodu.

Zbog toga se kod izraţenog hroniĉnog hidramniona u velikom procentu raĊaju manje vitalna,

oštećena deca, pa ĉak i nakaze. IzmeĊu ostalog, i to je jedan od razloga što su deca roĊena

kod hidramniona manje sposobna za vanmateriĉni ţivot.

Kod hroniĉnog hidramniona - prognoza po majku je dobra a za plod loša. Zbog toga, po

pravilu, carski rez se ne koristi za dovršenje poroĊaja kod trudnica i porodilja sa

hidramnionom. Ponekad se rendgenskim pregledom pri kraju trudnoće na kosturu ploda mogu

otkriti defekti, kao dokaz uroĊene anomalije, što je prognostiĉki veoma loš znak.

Kod slabo izraţenog hidramniona poroĊaj protiĉe bez teškoća. Kod hidramniona većeg

stepena u toku poroĊaja,

Usljed rastegnutog i time oslabljenog materičnog mišića, ĉesto mogu nastati

primarno slabe kontrakcije uterusa, te je poroĊaj obiĉno produţen.

Komplikacije u poroĊaju mogu da nastanu i zbog nepravilnog položaja ploda, koji je

ĉešći kod hidramniona nego inaĉe.

U treće doba poroĊaja zbog slabe retrakcije mišića moţe nastati poremećaja

mehanizma odljuštivanja posteljice i naglo krvarenje, ili atoniĉno krvarenje jer se

posteljica ne moţe oljuštiti. Opasnost od nepravilnosti i komplikacija u trećem i

ĉetvrtom poroĊajnom dobu smanjuje se ako se porodilji prije kraja doba istiskivanja

ubrizga neki od preparata ekstrakta raţene glavnice.

www.belimantil.info

121

Nepravilnosti koje potiču od posteljice

Posteljica je najĉešće pogaĉastog ili ovalnog oblika. Ponekad mogu da se jave laka odstupanja

u obliku tako da ona bude manje ili više izduţena.

PLACENTA BILOBATA ILI TRILOBATA - ako na njoj postoje useci, odnosno suženje tkiva,

koja je razdvajaju na 2 ili 3 pribliţno jednaka dijela koji predstavljaju jedinstven organ.

PLACENTA BIPARTITA ILI TRIPARTITA - Po pravilu, kod jednoplodne trudnoće u materici se

razvija samo jedna posteljica. Vrlo retko umjesto jedne mogu da se nadu i dve ili tri jednake

odvojene posteljice.

PLACENTA SUCCENTURIATA - Ako se u materici nađu dve posteljice, od kojih je jedna

normalne veliĉine, a druga veoma mala, onda se manja naziva pomoćna (placenta

succenturiata). Krvni sudovi do placente sukcenturiate ne idu direktno sa pupĉanika već preko

druge, velike posteljice, sa ĉije ivice preko plodovih ovojaka prelaze na sukcenturiatu.

Postojanje placente succenturiate ili dvo ili višedelne posteljice od velikog je znaĉaja zbog

mogućnosti zadrţavanja jedne od posteljica u trećem poroĊajnom dobu i velike opasnosti od

atoniĉnog krvarenja. Potreban je pravilan pregled posteljice i kasnija revizija materiĉne duplje

da bi se izbjegle ove komplikacije.

PLAENTA CIRCUMVALLATA - Dešava se retko da je ivica posteljice znatno izdignuta iznad

okolnog tkiva - izgleda kao da je ovaj organ kao šancem odvojen od okoline. Takva postlejica

naziva se ošanĉena (placenta circumvallata).

PLACENTA MEMBRANACEA - je veoma prostrana posteljica vrlo velikog preĉnika (većeg od

30 cm). To je istanjena posteljica sa vrlo velikom pripojnom površinom koja obuhvata skoro

cijeli endometrijum i dopire do blizine unutrašnjeg ušća. Ona se razvija ne samo iz ĉupastog

već i iz golog horiona. Njen kliniĉki znaĉaj je u tome što se obiĉno ne oljušti spontano u

trećem poroĊajnom dobu te je potrebna njena manuelna ekstrakcija.

Kao što je već pomenuto, posteljica je za matericu priĉvršćena fiksacionim ĉupicama koje urastaju u bazalnu

deciduu. Odmah po raĊanju ploda, ispraţnjena materica se retrahuje, pri ĉemu se kidaju ove ĉupice, jer posteljica

ne moţe da prati materiĉni mišić u retrakciji. Krv iz prekinutih krvnih sudova se izliva i stvara retroplacentni

hematom, koji potiskuje još neodljuštene delove placente i dovršava njihovo odvajanje.

U razvoju placente, meĊutim, mogu postojati neke nepravilnosti u odnosu ĉupica i matericnog zida koje izazivaju

teškoće u odljuštivanju posteljice u trećem poroĊajnom dobu.

PLACENTA ADHAERENS - Veza izmeĊu posteljice i uterusa pojačana je čvrstim urašćivanjem

fiksacionih čupica u bazalnu deciduu, pa se posteljica spontano ne odljuštuje posle poroĊaja.

Da bi se to postiglo, potrebno je da se posteljica istiskuje pritiskom na matericu preko

trubušnog zida spolja, ili, pak, ruĉno odlubi. To je lako izvodljivo i uvek dovodi do ţeljenog

uspeha, a veoma retko je praćeno komplikacijama, kao što su zadrţavanje komadića posteljice

ili atoniĉno krvarenje, zbog kojih se tada radi ruĉna revizija uterusa.

Placenta acreta Placenta acreta teţi je patološki oblik usadivanja posteljice, kada pojedine posteljične čupice

probiju bazalnu deciduu i srastu sa miometrijumom. Ovakva situacija se javlja pri

nepovoljnim uslovima za usadivanje oploĊenog jajeta u materici, odnosno pri slaboj

decidualnoj reakciji endometrijuma. Ovo stanje je voema opasno, jer je nemoguće spontano

oljuštenje i nastaje obilno atonično krvarenje u III poroĊajnom dobu, te je zbog toga

www.belimantil.info

122

neophodna hitna intervencija. Ako je placenta srasla na velikoj površini moguće je da će

jedino rješenje biti histerektomija. Ako je srasla na manjoj površini moţe se pomoći ruĉnim

oljuštenjem i kiretaţom.

Ona ĉesto prati placentu previju.

Placenta increta Urasla posteljica (placenta increta) još je teţi oblik. I ona ĉesto prati placentu previju i

nedovoljnu decidualnu reakciju endometrijuma. U ovom sluĉaju ĉupice posteljice obiĉno na

širokoj površini probijaju bazalnu deciduu i duboko prodiru u mišić uterusa. Zbog toga u

trećem poroĊajnom dobu oljuštenje posteljice ne moţe nastati spontano, a ne moţe se

postići ni ruĉnom, ni instrumentalnom intervencijom. Porodilja obilno krvari i lako

iskrvari na poroĊajnom stolu.

Da bi se saĉuvao ţivot porodilje pri ovom stanju, nuţna je hitna histerektomija.

Intrauterina patnja i smrt zaĉetka i ploda u poroĊaju

Embriopatije i fetopatije Kod izvjesnog broja trudnica mogu u toku razvoja zaĉetka, odnosno ploda, nastupiti uslovi

nepovoljni za opstanak i dalje napredovanje trudnoće. Štetni agensi, stvoreni u samom

organizmu trudnice, ili izvan njega, mogu nepovoljno delovati na sastavne delove ovuluma u

bilo kom mjesecu trudnoće i time oštetiti zaĉetak ili plod. Na taj naĉin nastaju embriopatije i

fetopatije ĉija je posljedica intrauterino ugroţen plod. U ovakvoj situaciji u pitanju je riziĉna

trudnoća.

Embriopatije Pod embriopatijama se podrazumeva patnja zaĉetka do kraja III mjeseca intrauterinog

ţivota. Zbog toga što štetne nokse deiuju veoma rano, još u fazi embriogeneze, odnosno

nedovršene organogeneze, mogu se stvoriti nakaznosti.

Jedan od ĉestih uzroka moţe poticati od samih gameta iz kojih se zaĉinje oploĊena jajna

ćelija npr. manja vrijednost, nepravilna raspodjela hromosoma ili genetskog materijala u

njima moţe biti uzrok nepravilnosti u formiranju zaĉetka, njegove intrauterine patnje, pa i

uginuća u ranim mesecima trudnoće. Danas se smatra da se više od 20 procenata spontanih

abortusa moţe pripisati genetskim poremećajima u domenu gameta.

Do embriopatije moţe doći i pri nepovoljnim uslovima za usaĊivanje i intrauterini

opstanak ovuluma. To se sreće kod slabo izraţenih decidualnih promena na endometrijumu

nastalih usled dugotrajnih upale, oţiljnih promena zbog ranijih operacija, prisustva

submukoznih mioma na materici, nedovoljnog prisustva progesterona i njegovog slabog

dejstva na sluzokoţu uterusa.

Isto tako, nerastegljivosi materiĉnih zidova i njihova neprilagodljivost rastućem ovulumu

moţe biti razlog embriopatije i intrauterine patnje ploda. To se vida kod deformacije

materiĉne duplje, prisustvom intramuralnih ili submukoznih mioma u njoj. kod postojanja

anomalija u njenom razvoju (uterus subseptus, uterus septus). Zatim kod slabosti unutrašnjeg

ušća uterusa itd.

Već u ranoj trudnoći poremećaji u endokrinoj sferi trudnice mogu uzrokovati intrauterinu

embriopatiju i izbacivanje uginulog ili još ţivog zaĉetka iz uterusa. Najĉešći uzroci tome su

insuficijencija ţutog tela uz smanjeno luĉenje progesterona ili neadekvatna hormonska

funkcija prednjeg reţnja hipofize.

www.belimantil.info

123

Rane embriopatije mogu izazvati akutna infektivna oboljenja majke s tim što kod

bakterijskih infekcija zaĉetak trpi od prelaska bakterijskih toksina i drugih, štetnih noksi koje

nastaju zbog promenjenog metabolizma i nepovoljne sredine izazvane visokom temperaturom

i intoksikacijom majke trudnice. Posebno treba istaći da zaĉetak i plod pale kod luesa,

toksoplazmoze i listerioze. Kod virusnih infekcija u prvim mesecima trudnoće, dok još nije

završena embriogeneza, na zaĉetku, koji biva inficiran uzroĉnikom bolesti, mogu se javiti

nepravilnosti u razvoju. I u tim okolnostima moţe doći do intrauterinog uginuća zaĉetka.

Intrauterini opstanak zaĉetka moţe biti ugroţen bilo stalnim izlaganjem majke trudnice

jonizirajućem zraĉenju iz profesionalnih razloga, bilo povremenim izlganjem zraĉenju zbog

korišćenja rendgenoskopije u dijagnostiĉke svrhe, ili pak usled terapije trudnice zraĉenjem

zbog prisustva nekog malignog oboljenja u njenom organizmu.

Embriopatije sa ozbiljnim posljedicama mogu se javiti i usled neracionalnog korišćenja

sedativnih sredstava, talidomid na posebnom mjestu.

Osim toga, embriopatije se mogu javiti i kao posljedica dugotrajne hipoksije ili intoksikacije

zbog izvjesnih hroniĉnih oboljenja majke. U takva oboljenja se ubrajaju hroniĉne anemije

većeg stepena, teška hroniĉna oboljenja srca. Kao i deficitarna ishrana, naroĉito u

proteinima i vitaminima.

Ne postoje mogućnosti direktnog dijagnostikovanja embriopatije i odreĊivanja stepena njenog

napredovanja.

Simptomi koji je prate uglavnom se javljaju kod već odmaklog stadijuma bolesti i

karakteristiĉni su za preteći ili poĉetni abortus.

U anamnezi kod takvih trudnica moţe se saznati da su primetile da intenzitet nesigurnih

znakova trudnoće (muka, gaĊenje, povraćanje) popušta, da imaju osećaj teţine u donjem delu

trbuha i da su zapazile lako krvarenje iz uterusa. U takvoj situaciji lekaru ostaje da, pored

ginekološkog pregleda, pristupi i indirektnim metodama ispitivanja stanja ovuluma, uglavnom

proverom funkcija posteljiĉnih ĉupica i u odmakloj trudnoći eventualnim ispitivanjem

plodove vode dobijene amniocentezom. Zbog toga treba odmah biološkim ili imunološkim

reakcijama trudnoće ustanoviti i po potrebi kvantitativno dozirati prisustvo horionskog

gonadotropina u mokraći trudnice. Osim toga, treba biohemijskim metodama ili, još bolje,

citohormonskom dijagnostikom proveriti stanje progesterona kod trudnice.

U prevenciji nastojati da se zdravstveno stanje ţena, prije nego zatrudne, bude dovedeno u

red, odnosno, koliko je moguće, treba korigovati eventualno postojeća hroniĉna oboljenja.

Urediti ishranu, trudnice ne smeju uzimati nikakve ljekove bez odobrenja ljekara i za svako

oboljenje moraju se konsultovati sa njim, ne sme da radi sa jonizirajućim zracima. Terapija

zraĉenjem sprovodi se samo ako postoje vitalne indikacije što se tiĉe trudnice. Pri tom, koliko

je moguće, treba zaštititi ovulum. Ako to nije moguće, treba izvršiti prekid trudnoće.

Fetopatija Patnja ploda od poĉetka IV meseca intrauterinog ţivota pa do kraja trudnoće. Svi nabrojani

uzroci koji dovode do intrauterine patnje zaĉetka, ako ne izazovu prekid trudnoće i ako se ne

otklone, mogu nastaviti nepovoljno delovanje na plod i posle trećeg meseca trudnoće,

odnosno mogu biti razlog fetopatije. Tu se ubrajaju:

genetske nepravilnosti,

nepovoljni uslovi za razvoj ploda u materiĉnoj duplji zbog prisustva submukoznih ili

intramuralnih mioma, zbog nepravilnosti u razvoju uterusa,

nepravilna funkcija endokrinih ţlezda trudnice ispoljena insuficijencijom pojedinih

hormona, prije svega progesterona,

akutne bakterijske ili virusne bolesti majke,

izlaganje trudnica jonizirajućem zraĉenju,

nepravilna ishrana i

neracionalno korišćenje lekova,

www.belimantil.info

124

hroniĉna oboljenja trudnica koja dovode do hroniĉne hipoksije ploda i drugi.

Pored nabrojanih uzroka, fetopaiija se moţe javiti, i ĉesto se javlja, i zbog

Nedovoljne ili nepravilne funkcije posteljice, zbog njenog parcijalnog ili totalnog

prijevremenog odljuštivanja, zbog nepravilnosti koje potiĉu od pupĉane vrpce, pri

ĉemu cirkulacija u njoj moţe biti poremećena ili prekinuta usled njenog istezanja,

uvrtanja, obmotavanja oko ekstremiteta ili drugih delova tela, ili usled kompresije.

Medu vaţnim razlozima koji redovno uzrokuju intrauterinu patnju ploda pri kraju trudnoće su

Graviditetne toksikoze kod kojih, usled dugotrajnog spazma krvnih sudova

uteroplacentnog krvotoka, nastaje hroniĉna hipoksija ploda.

Sliĉno stanje hipoksije ploda sreće se i kod drugih bolesti majke, prije svega kod

hroniĉnog nefritisa, izraţenih srĉanih oboljenja, anemije, kahektiĉnih starija trudnice

zbog hroniĉnih iscrpljujućih bolesti (teška tuberkuloza, odmakli maligni procesi u

organizmu), kod rezus inkompatibilije, insuficijencije posteljice zbog biološki

prenesene, trudnoće itd.

U takvim sluĉajevima reĉ je o trudnoći visokog rizika, odnosno o ugroţenom plodu.

Za razliku od embriopatija, koje mogu dovesti i do poremećaja u razvoju zaĉetka, pošto je do

kraja trećeg meseca dovršena organogeneza ploda, gotovo da ne postoji opasnost od većih

intrauterinih nepravilnosti u razvoju ploda.

Kod fetopatija zato plod ili intrauterino podlegne, te nastaje prijevremeno spontano

prekidanje trudnoće ili, ako preţivi pokazuje znake usporenog razvoja ispoljene distrofiĉnim

promenama koje ga ĉine lakšim i manjim od drugih plodova iste intrauterine starosti (small

for date, distrofiĉan plod). Takav plod rada se bez urođenih razvojnih anomalija, sa

smanjenom vitalnošću i sposobnošću za vanmateriĉni opstanak.

Najĉešće plod ugine ako trudnica oboli od neke akutne infektivne bolesti, insuficijencija

posteljice, prijevremeno oljuštenje, remećenje fetalnog krvotoka, dijabetesa (ne zna se taĉno

usled ĉega se kod dijabetiĉarki ĉesto javlja smrt ploda neposredno pred kraj trudnoće), Rh

inkopatibilije.

Najbolju orijentaciju o stanju ploda, naroĉito u ranoj trudnoći, pruţa ispitivanje funkcije

posteljice preko ispitivanja trudniĉkih hormona.

Već od poĉetka trudnoće o stanju ovuluma moţe se dobili izvjesno obaveštenje

ispitivanjem horionskog gonadotropina i progesterona koji u to vrijeme luĉi ţuto

telo jajnika.

Dok nivo progesterona u tom stadijumu trudnoće govori uglavnom o stanju i funkciji

posteljice, dotle nivo frakcije estriola pokazuje istovremeno i stanje posteljice i stanje

ploda, jer je za njegovo sintetizovanje potrebno sadejstvo posteljice i nadbubrega

fetusa. Za to se koristi mokraća trudnice sakupljena u toku 24 ĉasa. Pri tome treba

znati da vrednost estriola u toku trudnoće raste sa starošću trudnoće. Zato se i krivulja

izluĉivanja estriola u mokraći trudnice postepeno penje sve do pred kraj trudnoće.

Veći pad estriola od 50 procenata, kao i stagnacija njegove krivulje za duţe vrijeme,

ukazuju na intrauterinu patnju ploda i loš su znak za njegov dalji intrauterini

opstanak.

Praćenje vrednosti placentnog laktogena, u stvari laktoproteina, koji se tokom cijele

trudnoće stvara u trofoblastu posteljice. Vrednosti ovog laktoproteina zavise od

veliĉine posteljice i znatno su veće kod plodova sa velikom posteljicom, i obrnuto.

Iako su pored ovih moguće i druge varijacije, ipak znatnija odstupanja od uobiĉajenih

vrednosti predstavljaju loš prognostiĉki znak za dalje odrţavanje trudnoće. Zato se

metoda odreĊivanja placentnog laktogena u serumu trudnice danas sve više koristi za

određivanje funkcionalne vrednosti posteljice, a preko nje indirektno i za odreĊivanje

intrauterine sudbine ploda.

www.belimantil.info

125

Amnioskopija se vrši u posljednjim sedmicama trudnoće i ima za cilj da pregledom plodove

vode, na osnovu njenih morfoloških kvaliteta, izgleda, bistrine, boje i gustine ukaţe na

mogućnost intrauterine patnje ploda i na eventualnu ugroţenost njegovog inirauterinog ţivota.

Od biohemijskih pregleda plodove vode dobijene amniocentezom treba pomenuti znaĉaj

nivoa bilirubina u plodovoj vodi. kod kod Rh inkopatibilije, kada se pomoću nje odreĊuje. Na

osnovu dobijenih rezultata ljekar odluĉuje da li plod ima izgleda da neoštećen doĉeka

završavanje trudnoće spontanim poroĊajem u terminu, ili se, pak, trudnoća mora prekidati

ranije da bi se izbegla dalja intrauierina oštećenja ploda.

Elektrotokokardiografija pomaţe da se pribliţno odredi intrauterino stanje ploda kod koga

nema razloga da se primenjuju finije metode ispitivanja. Na strani 378, na tablici 2 prikazani su tipovi oscilacije frekvencije srĉanih tonova ploda u razliĉitim okolnostima.

Nedostatak oscilacija (varijacije manje od 5 otkucaja u minuti) ili tip nula govori o ozbiljnim stanjima koja mogu

da ugroze intrauterini ţivot ploda: uteroplacentna insuficijencija, metaboliĉna hipoksija, hipertonus uterusa,

zategnut pupĉanik. Oscilacije oznaĉene kao tip l (odstupanje u srĉanim tonovima od 5 do 10 od normale) prikazuju

minimalne varijacije u srĉanom radu ploda i sreću se u sluĉajevima kad postoji centralna depresija ploda lekovima,

ili kad je plod u fazi mirovanja u materici (san). Oscilacije oznaĉene kao tip 2, kada su varijacije u srĉanim

tonovima ploda 10-25 u minutu, viĊaju se kod normalnog intrauterinog stanja ploda i, najzad, tip 3, kada su

oscilacije veće od 25 otkucaja u minutu, ukazuju na mogućnost kompresije glavice, kompresije pupĉanika ili su u

pitanju kompenzatorne oscilacije.

U svim sluĉajevima kada indirektna ili direktna ispitivanja ukazuju na to da postoji

intrauterina patnja ploda treba nastojati da se pronaĊu i otklone uzroci fetopatije. Ako to

nije moguće, a plod je već sposoban za vanmateriĉni ţivot, treba nastojati da se izazivanjem

poroĊajnih kontrakcija ili operativnim metodama trudnoća završi prijevremenim

poroĊajem da bi se, i pored ugroţenosti, plod rodio ţiv.

Intrauterino uginuće zaĉetka i ovuluma Ako zaĉetak ugine u ranoj trudnoći, obiĉno kratko vrijeme posle njegove intrauterine smrti

nastupaju kontrakcije uterusa koje dovedu do dilatacije cervikalnog kanala i po završenoj

dilataciji izbace ovulum sa svim njegovim sastavnim delovima u spoIjašnju sredinu. To je

takozvani spontani abortus.

Pri takvom abortusu gotovo uvek u materici zaostaju izvjesni delovi trofoblasta ovuluma,

koji spreĉavaju retrakciju materiĉnog mišića i zatvaranje krvnih sudova uterusa, pa je zato

ovaj spontani ĉin praćen veoma obilnim krvarenjem. Da bi se zaustavilo, potrebna je kiretaţa.

Za lekara je vaţno da u periodu od uginuća zaĉetka do njegovog izbacivanja postavi taĉnu

dijagnozu i odstrani ovulum prije spontanog poĉetka abortusa. Na intrauterino uginuće

zaĉetka ukazuje

anamnestiĉki podatak išĉezavanja nesigurnih znakova trudnoće - trudnica koja se

dotle ţalila na muku, gaĊenje i povraćanje odjednom primeti da su ti simptomi

nestali. Ona oseti da joj dojke nisu više napete i da u donjem delu trbuha ima osećaj

teţine.

pri ponovljenim ginekološkim pregledima zapazi da se materica ne uvećava, a

citohormonske analize, Gali-Maininijeva proba i druge biološke i imunološke reakcije

trudnoće postaju negativne.

Ultrazvukom se potvrdi ili odbaci postavljena dijagnoza.

ZNACI INTRAUTERINE SMRTI PLODA. —Mnogo je lakše klasiĉnim metodama pregleda i

ispitivanja ustanoviti smrt ploda nego uginuće zaĉetka. zbog toga, što se kod odmakle

trudnoće javljaju mnogobrojni znaci trudnoće koji sa izvjesnošću ukazuju na to da je plod ţiv,

odnosno išĉezavaju po njegovoj intrauterinoj smrti.

Kod odmakle trudnoće, prije nego što nastupi smrt ploda u materici,

www.belimantil.info

126

Za kratko vrijeme oseti vrlo ţivahne pokrete ploda, posle ĉega pokreti definitivno

prestaju.

nabrekle dojke trudnice omekšaju, jer napetost u njima popušta.

Materica više ne raste, a trbuh se ne uvećava. Vremenom ĉak izgleda kao da se

smanjuje.

Trudnica ima osećaj teţine u donjem delu trbuha i ĉini joj se kao da se u njemu

nalazi nešto strano.

Srčani tonovi ploda se ne ĉuju.

Na RTG snimku nekoliko dana po uginuću ploda zapaţa se

o deformacija glavice, jer kosti lobanje kao crepovi na krovu prelaze jedna

preko druge (Spaldingov znak).

o Na kiĉmenom stubu vide se uglasta iskrivljenja,

o oko glavice uginulog ploda zapaţa se kruţni svetao prsten kao svetaĉki oreol.

Danas su rendgensko ispitivanje i druge klasiĉne metode dokazivanja intrauterine smrti ploda

nepotrebne, ĉak i suvišne, jer se za to koristi pregled ultrazvukom, odnosno ehografija, i to

sa potpunim uspehom.

Ako se plod uskoro po uginuću ne izbaci iz uterusa, nastupa maceracija, najpre koţe, a zatim i

ostalih mekanih delova tela. Macerisani delovi vremenom se resorbuju, te najzad u materici

ostaje samo skelet ploda. Ovakvi sluĉajevi veoma su retki jer, najĉešće nekoliko dana po

uginuću ploda, dolazi do njegovog spontanog izbacivanja.

Zbog toga, u sluĉaju da se konstatuje da se plod više dana po intrauterinoj smrti zadrţao u

materici ne treba dugo ĉekati na njegovo spontano izbacivanje već treba pokušati sa

provokacijom abortusa ili poroĊaja intravenskim ubrizgavanjem kap po kap veoma

razblaţenog rastvora sintocinona ili pitocina. Ako materiĉni mišić ne odgovori

kontrakcijama, indukciju treba pokušati prostaglandinima. U najvećem broju sluĉajeva ovim

medikamentima postiţu se povoljni rezultati. Operativni zahvati za eventualno odstranjenje

mrtvog ploda iz uterusa izbegavaju se ali se ĉine ako se ĉiniti moraju.

Prenesena trudnoća

Pod prenesenom trudnoćom podrazumeva se trudnoća koja se više dana produţi u odnosu na

oĉekivani termin poroĊaja. Ona se završava zakasnelim poroĊajem.

Pravu, biološki prenesenu trudnoću treba razlikovati od vremenski produţene trudnoće, kada

ne postoji posebna opasnost za plod. jer, svi plodovi ne sazrevaju podjednako brzo u

intrauterinom razvoju. Jednima je za to potrebno nešto kraće, a drugim nešto duţe od 10

lunarnih meseci, pa se ni sva deca ne raĊaju oĉekivanog datuma.

Proseĉno trajanje trudnoće iznosi 280 dana raĉunajući od prvog dana poslednje

menstruacije. Dopuštena odstupanja su u granicama od -15 do +15 dana. Najveći broj dece

rada se u ovim vremenskim okvirima. Ipak, oko 10% novoroĊenĉadi rada se, u odnosu na

proseĉno trajanje trudnoće, kao prenesena, a samo oko 2% pokazuju prenesenosti tj.

prekomjerne zrelosti. Samo biološki prenesena novorodenĉad mogu se smatrati preterano

zrelom i eventualno ugroţenom.

Etiološki faktori koji uzrokuju duţe trajanje trudnoće nisu poznati. Pretpostavlja se da jače

razvijene ţene i višerotke duţe nose od slabunjavih i prvorotki. Isto tako, zapaţeno je da

dugotrajno davanje progesterona, naroĉito posle IV mjeseca, moţe ponekad da odloţi termin

poroĊaja. Najzad, kao što je već reĉeno, u izvjesnim sluĉajevima produţena trudnoća je

posljedica usporenog intrauterinog razvoja ploda. Takvi plodovi, iako duţe nošeni, raĊaju se

bez znakova prekomerne zrelosti.

www.belimantil.info

127

Problemi i opasnosti koje su u vezi sa pravom prenesenom trudnoćom proistiĉu iz okolnosti

da se plod optimalno intrauterino razvija do termina oĉekivanog poroĊaja. Ne doĊe li do tog

vremena do prekida trudnoće, na placenti zbog procesa starenja, nastaju degenerativne

prornene koje, izmeĊu ostalog, smanjuju protok krvi kroz nju a plod pati od hipoksije.

Prestaje rast ploda, pa ĉak moţe nastati i smanjenje njegove težine, a u izvjesnoj meri i

duţine.

U vezi s tim javljaju se i druge promjene karakteristiĉne za ovo stanje, kao što su povećanje

broja eritroblasta, pojava poliglobulije i povišenje vrednosti hematokrita. Glavica

postaje ĉvrsta i teţe se prilagodava poroĊajnom kanalu jer kosti glavice ploda okoštavaju,

šavovi izmeĊu njih se suţavaju, a fontanele smanjuju.

U izrazitim sluĉajevima biološki prenesene trudnoće, osim smanjenja veliĉine ploda,

smanjuje se i količina plodove vode, što se moţe odraziti na veliĉinu i obim trbuha, koji se

takode smanjuje.

Zbog poremećenog intrauterinog stanja ploda kao znak njegove patnje izazvane hipoksijom, u

plodovu vodu plod izbacuje mekonijum, koji uzrokuje njeno zamućenje i zelenkastu ili

zelenkasto-mrku boju. Ovakav nalaz u plodovoj vodi sluţi kao znak intrauterine patnje ploda i

na njemu se zasniva dijagnostiĉka vrednost amnioskopije. Ove promjene se ne javljaju kod

vremenski prenesene trudnoće gdje nema biološke prenescnosti ploda.

DIJAGNOZA.

Ni sluĉajno se ne oslanjati samo na anamnestičke podatke. Proveriti akušerskim pregledom,

citohormonalnim nalazom vaginalnog razmaza, pregledom sadrţaja plodove vode, odnosno

nalazom narandţasto obojenih ćelija u njoj, hormonskim statusom trudnice,

elektrokardiotokografijom i, što je takode veoma korisno i vaţno, u tu svrhu treba koristiti i

pregled ultrazvukom.

TERAPIJA

Ukoliko svi znaci i pregledi govore o prenesenoj trudnoći, a naroĉito ako postoje znaci

intrauterine patnje ploda, treba pristupiti terapiji.

Indukcija poroĊaja. Za indukciju trudnica se pripremi davanjem manjih doza

estradiola dan prije poĉetka stimulacije, a posle toga se nastavi sa izazivanjem

poroĊajnih kontrakcija iv rastvora sintocinona ili, još bolje, prostaglandina, po

metodi kap po kap.

Provokaciju, ako prvi put ne uspe, treba ponoviti nekoliko dana uzastopno.

Carski rez - Samo veoma retko, ako je ţivot ploda akutno ugroţen

ZNACI KOD PRENESONOG NOVOROĐENĈETA - Iako nesigurni u apsolutnom pogledu, ovi

znaci mogu priliĉno da pomognu postavljanju taĉne dijagnoze. Glavna karakteristika

prenesene novoroĊenĉadi je

Dehidratacija - Njihova koţa je mlitava i sa smanjenim turgorom. Na ruĉicama je

naborana i razmekšana kao skuhana, liĉi na koţu pralje

Oskudna u sirastom mazu,

Tamnija je, ĉesto zelenkasto-mruke boje

Sa ljuspicama epitela, kao da je macerisana. Znaci maceracije naroĉito su jasno

izraţeni na naborima koţe, a kod muške novoroĊenĉadi na skrotumu.

Nokti i kosa su dugački.

Rh nepodudarnost roditelja Landsteiner i Wiener su 1940. godine otkrili u eritrocitima ĉoveka dotle nepoznatu materiju sa antigenim

www.belimantil.info

128

svojstvima, koju su nazvali Rh faktor. Ova materija nazvana je rezus faktor zbog toga što je, pored ljudi, naĊena

kao stalni sastojak u krvi majmuna Maccacus Rhezus. Rezus faktor nemaju svi ljudi. Kod Evropljana ga ima u

eritrocitima u 85%, kod ameriĉkih crnaca u 92%; kod Kineza i drugih azijskih naroda u 99%. Najmanje Rh-

pozitivninih ima medu Baskima (67%). Osobe koje u svojim eritrocitima imaju Rh faktor nazivaju se Rh-

pozitivne, a one koje ga nemaju Rh-negativne.

Rh faktor je jedan od antigena (aglutinogena) Rh sistema krvnih grupa: C, c; D, d; E, e. Ovi

antigeni su determinisani odgovarajućim genima. Svaki od ovih aglutinogena (sem d) mogu

da se ponašaju antigenski, tj. oni mogu da pod odgovarajućim uslovima izazivaju stvaranje

antitela. Od svakog roditelja se nasledi po jedan Kromosom, koji sadrţi 3 gena:

D ili d D ili d

C ili c C ili c

E ili e E ili e

Ako se u eritrocitima ĉoveka nade makar jedan od tri antigena obeleţenih velikim C, D ili E,

onda je taj ĉovek Rh pozitivan. Kod najvećeg broja Rh pozitivnih ljudi u oko 95% u

eritrocitima se nalazi antigen D. Ovaj D Rh antigen u stvari je ne samo najĉešći već i sa

najjaĉim antigenim svojstvima, te su Rh pozitivne osobe praktiĉno nosioci oni koji imaju D

antigen.

Da bi jedna osoba bila Rh negativna ne smije ni od jednog roditelja da nasledi ni jedan od tri

antigena koji se obeleţavaju velikim slovima. Prema tome, Rh status kod takve osobe biće

obeleţen sa c, d, e, c, d e. Ako se dakle, od oba roditelja naslede hromosomi samo sa po tri

slaba antigena obeleţena malim slovima, onda je osoba Rh negativna. C i E Rh antigeni

veoma su slabi, te se nosioci ovih antigena ponašaju praktiĉno kao Rh negativne osobe

Izoimunizacija je stvaranje antitela u krvi protiv izvjesnih antigena koja jedinka ne posjeduje

a koji postoje kod nekih drugih jedinki iste vrste.

Izoimunizacija Rh- osoba moţe nastati ako im se im ili iv unesu eritrociti Rh+ osoba, što se

obiĉno dešava kod transfuzije Rh+ krvi.

Osim toga, izoimunizacija moţe nastati i kod Rh- ţena u trudnoći ako je plod Rh+. U

toku trudnoće kroz zdravu posteljicu samo rijetki eritrociti ploda prelaze u krvotok majke i ne

izazivaju izoimunizaciju, jer se odbrambeni sistem trudnice od njih lako odbrani. Tek u

porođaju ili odmaklijem abortusu eritrociti ploda masovno prelaze u krvotok majke, te

nastaje izoimunizacija.

Rh- ţena obiĉno bez teškoća iznese prvu trudnoću, izoimunizacija nastaje tek na porodu i

pojava i porast titra antitela obiĉno se zapaţa tek u babinjama. Desi li se da je u jednoj od

narednih trudnoća nastane Rh+ plod, onda Rh antitela majke prelaze u njegov krvotok i

dovode do aglutinacije i hemolize njegovih eritrocita.

Na taj naĉin moţe da nastane hemolitiĉka bolest ploda ili, fetalna eritroblastoza, koja se

obiĉno javlja pred kraj trudnoće i ispoljava se u tri kliniĉka oblika: kao

hemolitiĉka anemija - Plod u materici postaje anemiĉan te se njegovi

hematopoetiĉni organi, prije svega jetra, slezina i koštana srţ nalaze u stanju

hiperfunkcije. Zbog toga se procenat eritroblasta u krvotoku ploda povišava i nastaje

hepatosplenomegalija sa znaĉajnim uvećanjem i deformisanjem trbuha.

ikterus gravis - U sluĉajevima veoma izraţene hemolize, pored anemije, već

intrauterino mogu se javiti na plodu i znaci ţutice, koji se ispoljavaju vrlo brzo posle

poroĊaja.

hydrops foetus univiersalis -U najteţim oblicima bolesti, pored

hepatosplenomegalije, javlja se izraţen otok i ostalih organa i delova tela ploda što

www.belimantil.info

129

uzrokuje univerzalni otok ploda (hvdrops foetus universalis), odnosno njegovu

intrauterinu smrt.

Ako plod nije intrauterino uginuo, no se rodi ţiv, ali oštećen, onda će se znaci bolesti uskoro

pojaviti. Ako se plod rodi ţiv, bez većih oštećenja, i ako su nastupile promjene u smislu

aglutinacije eritrocita, hemolize i teške ţutice, i te se promjene na vrijeme primete, ne treba

oklevati sa parcijalnom zamenom krvi u prvim ĉasovima njegovog ţivota. Ta tzv.

eksangvinotransfuzija, na vrijeme izvršena, obiĉno dovodi do potpunog izljreĉenja

novoroĊenĉeta.

Da bi se spreĉila intrauterina smrt ploda i pomoglo novoroĊenĉetu, nuţna je

kontrola titra Rh antitela majki tokom cijele a naroĉito pred kraj trudnoće,

Uzimanje krvi iz pupĉanika odmah po roĊenju deteta i kontrola Kumbsovog testa.

Veliku pomoć u otkrivanju intrauterinog stanja ploda i prognoze ishoda trudnoće pruţaju

amnioskopija - kontroliše izgled plodove vode, njena boja, gustina i zamućenost, što

zavisi od prisustva mekonijuma u njoj,

spektrofotometrijski pregled plodove vode dobijene amniocentezom, odnosno

odreĊivanje koliĉine bilirubina u njoj.

Kao što je već reĉeno, najĉešće se u krvi majke sreću antiRh, antiD antitela. Rh antitela mogu

da se jave u dva oblika.

Jedna od njih aglutinišu eritrocite u slanom fiziološkom rastvoru i nazivaju se

kompletna antitela, a sama aglutinacija slana aglutinacija.

Druga ne aglutinišu eritrocite u slanom rastvoru već u albuminu. Ova antitela se

nazivaju nekompletna ili blokirajuća, a sama aglutinacija albuminska. Prisustvo

blokirajućih antitela u krvi trudnice ozbiljan su prognostiĉki znak, jer se ona javljaju

kasnije u odmaklom procesu. Prema tome, i verovatnoća da će plod biti jaĉe oštećen

je znatno veća.

U sluĉaju evidentnog porasta titra antitela i promena u plodovoj vodi, koje ukazuju da plod

pati i da moţe nastati njegova intrauterina smrt, preporuĉuje se provokacija i dovršenje

porođaja između 36. i 40. sedmice trudnoće, prvenstveno i po mogućnosti indukcijom

vaginalnog poroĊaja. Preventivno korišćenje carskog reza treba izbegavati, jer se majka izlaţe

velikoj traumi, a dobijena novoroĊenĉad mogu već intrauterino biti znatno oštećena.

PROFILAKSA RH SENZIBILIZACIJE

Zapaţeno je, da se postiţu veoma dobri rezultati u suzbijanju nastajanja izoimunizacije, ako

se još nesenzibilisanim majkama daju hiperimuni gamaglobulini. AntiRh gamaglobulini

daju se Rh negativnim porodiljama odmah, a najkasnije do 72 sata po raĊanju Rh +

novoroĊenĉadi ili neposredno po abortusu, prije nego što se u njihovoj krvi mogu naći Rh

antitela. Kasnije davanje gamaglobulina, odnosno davanje kad su već stvorena Rh antitela,

nema nikakav smisao ni opravdanje.

E sad je ovaj glupan što je piso knjigu skonto da se radi o supresiji RES-a ali je mnogo

logiĉnije da se ovim putem u stvari pokrivaju antigeni koji su ušli u krv pa RES nema na šta

da se aktivira.

Hemolitiĉka bolest novoroĊenĉeta Pod hemolitiĉkom bolešću novoroĊenĉeta podrazumeva se bolest koja se javlja kao posljedica

nepodudarnosti krvnih elemenata trudnice i ploda. Hemolitiĉka bolest najĉešće se javlja kod

Rh inkopatibilije ali je moguća i kod ABO inkopatibilije.

www.belimantil.info

130

Antitela majke, prelazeći kroz posteljicu u krvotok ploda, oštećuju njegove eritrocite,

aglutinišu ih i hemoliziraju, zbog ĉega se kod ploda javljaju znaci hemolize, a u teţim

sluĉajevima ikterus i hydrops foetus universalis.

Ukoliko ne nastupi intrauterina smrt ploda, što se obiĉno i dešava, u posljednjim sedmicama

intrauterinog ţivota, plod se moţe roditi prividno neoštećen ili sa manje ili više izraţenim

znacima oštećenja. Prividno zdravo novoroĊenĉe moţe vrlo brzo ispoljiti najteţe znakove

hemolitiĉke bolesti.

Kod novoroĊenĉeta se kliniĉki razlikuju tri već pomenuta stadijuma bolesti: anemija, ikterus i

hydrops foetus universalis. IzmeĊu anemije i ikterusa, teško je postaviti oštru granicu..

HEMOLITIĈKA ANEMIJA I IKTERUS - NovoroĊenĉe je ili već došlo na svet sa postojećom

anemijom ili se ona razvija u prvim ĉasovima ţivota. Istovremeno sa anemijom postoji i visok

procenat eritroblasta, retikulocitoza, hepatosplenomegalija. Ispoljavanje samo ovih vidova

bolesti znak je relativno dobre funkcije jetre. Što je hemoliza manja, to su izgledi za izljeĉenje

novoroĊenĉeta veći. Ukoliko bolest dalje napreduje, ona prelazi u drugi stadijum, odnosno u

ikterus gravis.

NovoroĊenĉe se retko rada sa ţuticom, ali se ţutica razvija vrlo rano, prvih sati po roĊenju.

Istovremeno sa ţuticom, zbog progredijentne hemolize, povećava se i stepen postojeće

anemije, ali se ona ne zapaţa, jer je maskirana ikterusom. Vrednost bilirubina u serumu raste

veoma brzo i uskoro postaje veća od 20 mg%. Intenzitet ţutice na koţi i vidljivim

sluzokoţama se povećava bez remisija.

Ukoliko se ne interveniše, ţuĉne boje u sve većoj meri prožimaju moždano tkivo i tkivo

moţdanih jedara i svojim toksiĉnim delovanjem izazivaju znake tzv. kernikterusa, koji se

obiĉno završava smrću.

Koţa i sluznica novoroĊenĉeta su tamnoţute, novoroĊenĉe je pospano, muskulatura

postaje rigidna, glavica zauzima poloţaj opistotonusa, javljaju se grĉevi zatim koma i

smrt.

Ukoliko novoroĊenĉe preţivi ovu fazu bolesti, na njemu ostaju trajna cerebralna oštećenja

sa vrlo teškim komplikacijama koje se ispoljavaju imbecilitetom, spastiĉkim paralizama itd.

HYDROPS FOETUS UNIVERSALIS - Najteţi oblik hemolitiĉne bolesti, najĉešće se javlja dok je

plod još u materici i izaziva njegovu intrauterinu smrt. Ĉak i ako se dete rodi ţivo, što je

veoma retko, ono obiĉno umre neposredno posle poroĊaja. Slika je:

Jak otok svih tkiva i organa, ĉesto mrtvoroĊeno dijete ili umire brzo nakon poroĊaja.

Dijagnostika

Pored kliniĉkih simptoma, u dijagnostiĉke svrhe treba koristiti i laboratorijske nalaze i

anamnestiĉke podatke.

NA OSNOVU ANAMNESTIĈKIH PODATAKA postoji sumnja na mogućnost hemolitiĉke bolesti

kod

ţena koje su u više navrata raĊale mrtvoroĊenu decu,

koje su imale spontane abortuse ili su im

deca umirala nekoliko dana posle poroĊaja,

kada je kod ranije roĊene dece postojala ţutica već pri roĊenju ili se javila neposredno

posle raĊanja

kada je otac Rh+, a majka Rh-

Pri pregledu novoroĊenĉeta treba posumnjati na hemolitiĉku bolest kada se ono

kada se dijete rodi sa ţuticom ili se ţutica javi uskoro posle poroĊaja i brzo se razvija;

zatim,

kada se dete rodi izrazito bledo i apatiĉno i kada se bledilo pojaĉava bez ikakvih

znakova krvarenja;

kada se kod bledog ili ţutog novoroĊenĉeta zapaze edemi i kada su plodova voda i

www.belimantil.info

131

sirasti maz ţutozelene, a posteljica tamne boje.

Pregledom krvi naĊe se

veoma visok procenat bilirubina (20 mg %, i više),

izraţena eritroblastoza sa retikulocitozom,

smanjen broj zrelih oblika eritrocita i smanjena koliĉina hemoglobina.

U sluĉaju Rh inkompatibilije u krvi, odnosno serumu novoroĊenĉeta, podesnim

analizama (Kumbsov test) mogu se lako dokazati odgovarajuća antitela. Zbog toga u

svim sumnjivim sluĉajevima odmah po roĊenju treba uzeti 1520 ml krvi iz pupĉanika

ploda.

U svim. sluĉajevima hemolitiĉke bolesti prognoza zavisi od rano postavljene dijagnoze i

blagovremeno sprovedene terapije. Svako zakašnjenje smanjuje izglede na izleĉenje i

povećava mogućnost trajnog oštećenja novoroĊenĉeta. Jedina uspešna terapijska mjera kod

rano otkrivene hemolitiĉke bolesti novoroĊenĉeta je izmena krvi novoroĊenĉeta uz

istovremeno odstranjivanje oštećenih eritrocita i antitela koja izazivaju aglutinaciju i

hemolizu.

Terapija.

Terapija ima za cilj odstranjenje što veće koliĉine bilirubina koji u organizmu

novoroĊenĉeta izaziva paralizu ćelijnog disanja i, rastvarajući se lako u ćelijama moţdanih

jedara, vrlo opasni kernikterus. Zajedno sa bilirubinom iz krvi novoroĊenĉeta treba odstraniti

što više antitela i hemolizom napadnutih eritrocita.

To se moţe postići samo zamjenom krvi novoroĊenĉeta, tzv. EKSANGVINO TRANSFUZIJOM.

Ova transfuzija vrši se preko pupčane vene ploda i obiĉno se za to koristi 300 do 450 ml krvi

davaoca. Po potrebi, transfuzija se posle nekoliko dana moţe ponoviti. Za transfuziju se

koristi sveza krv davaoca iste krvne grupe, a kod Rh inkompatibilije davaoci su prvenstveno

Rh- osobe, bez obzira što je dijete Rh+.

Manifestni kliniĉki simptomi javljaju se priliĉno kasno, te na njih, kad god je to moguće, ne

treba ĉekati. Od laboratorijskih rezultata najvaţniji su pozitivan Kumbsov test, visok procenat

eritroblasta u krvi novoroĊenĉeta i porast bilirubina više od 15 mg%.

Kod prvorotki, odmah po poroĊaju ili abortusu treba dati specifiĉan hiperimuni

gamaglobulin. Kod ţena koje su više puta raĊale mrtvu decu ili decu koja su umirala odmah

posle poroĊaja i kod kojih nastupi nagli porast antitela u krvnom serumu i bilirubina u

plodovoj vodi, a u izvjesnim sluĉajevima i bez toga treba vršiti indukciju poroĊaja posle 36.

sedmice trudnoće.

Vanmateriĉna trudnoća (Graviditas extrauterina)

U stvari, umjesto vanmateriĉna preciznije je reći ektopiĉna trudnoća, jer trudnoća moţe da se

razvija i u samoj materici, kao što je sluĉaj kada se ovulum nalazi u intramuralnom delu

jajovoda a da je ipak u pitanju ektopiĉan graviditet.

Šupljina uterusa je jedino pravo mjesto gdje treba da se usadi oploĊena jajna ćelija i razvija

trudnoća. Dešava se, meĊutim, ponekad da se oploĊena jajna ćelija zadrţi na svome putu od

jajovoda prema materiĉnoj šupljini, pa se umjesto u sluzokoţu uterusa, usadi u jajovod,

trbušnu duplju ili na samu površinu jajnika.

www.belimantil.info

132

Smatra se da uzroci mogu da potiĉu i od majke, i od same jajne ćelije.

Uzroci koji potiĉu od majke su

suţenja u lumenu jajovoda nastala usled zapaljivih procesa na njima, najĉešće

poslje namemog prekidanja trudnoće. To ne smeta spermatozoidu, ĉije su dimenzije

mnogo manje od dimenzija jajne ćelija i koji se aktivno kreće, da lako proĊe kroz

suţeno mjesto i da dospe do ampularnog dijela jajovoda, gdje se pretpostavlja da se

najĉešće dešava oploĊenje. Jajna ćelija, je veća od spermatozoida i nema sposobnost

aktivnog kretanja te ne može da prođe kroz suženi lumen jajovoda već se usaĊuje u

njegovu sluzokoţu i razvija u njegovom lumenu.

Tome pogoduje i to usled zapaljive infiltracije zid jajovoda gubi elastiĉnost te

oslabi njegova peristaltika i što upalam bivaju oštećene treplje cilindriĉnih ćelija

sluzokoţe, koje inaĉe stvaraju struju teĉnosti u lumenu jajovoda u pravcu uterusa. U

takvoj situaciji oploĊena jajna ćelija, koja se pasivno prenosi peristaltikom jajovoda i

strujanjem teĉnosti prema materici, sporije i duţe putuje kroz jajovod i stekne

implantacionu sposobnost prije no što je dospela do šupljine, odnosno do sluzokoţe

uterusa, pa se na putu prema njoj usadi obiĉno u sluzokoţu odgovarajućeg jajovoda.

Isto tako, i ako su jajovodi naroiĉito dugaĉki a njihovi lumeni uţi nego obiĉno, što

se dešava kod hipoplazije unutrašnjih polnih organa ţene, jajna ćelija putuje duţe

nego što treba kroz jajovod, pa i ona kod prethodnog stanja stekne implantacionu

sposobnost ranije, umjesto u sluzokoţu uterusa usaĊuje u sluzokoţu jajovoda.

kongenitalni divertikuli na jajovodu

kod tuberkuloznog ili endometrioznog procesa kada nastaju suţenja u istmiĉnom

ili intersticijalnom dijelu zbog hroniĉnog ili izleĉenog tuberkuloznog procesa ili zbog

prisustva ognjišta endometrioze, kao i suţenja izazvana

peritubarnim adhezijama i tumorima koji spolja pritiskuju tubu i deformišu ili

suţavaju njen lumen.

Ovo se dešava i kod normalnih jajovoda, ako jajna ćelija iz bilo kojih razloga prije vremena

stekne implantacionu sposobnost.

LOKALIZACIJA VANMATERIĈNE TRUDNOĆE. — Vanmateriĉna trudnoća moţe da nastane u

jajovodu, na organima trbušne duplje, prije svega male karlice, i na jajniku.

Tubarna - Najĉešće se vanmateriĉna trudnoća lokaizuje u jednom od jajovoda.

Abdominalna trudnoća je na drugom mjestu - smatra se da je ona rjeĊe primarna,

nego poĉinje kao tubarna, pa pod dejstvom kontrakcija jajovoda nastaje odljubljivanje

i izbacivanje cijelog ovuluma u abdomen, a moguće je da samo posteljica se razvije u

jajovodu a plod sa ovojcima u abdomenu.

Ovarijalna trudnoća - je najrjeĊa – i ta lokalizacija ima samo teorijski znaĉaj.

Mogući su i specijalni sluĉajevi kao istovremena intrauterina i extrauterina trudnoća, ili

extrauterina trudnoća u oba jajovoda.

Tubarna trudnoća Ako oploĊena jajna ćelija iz bilo kojih razloga ne dospe do sluzokoţe materice nego se usadi

u endosalpinks, onda nastaje ektopiĉna tubama trudnoća. Po lokalizaciji moţe biti:

Ampularna - najĉešća,

Istmiĉna, rjeĊa

Intersticijalna - najrjeĊa.

Ona se moţe završiti na nekoliko naĉina.

www.belimantil.info

133

Bez simptomatologije - Dešava se, istina dosta retko, moţda zato što mnogi sluĉajevi

prolaze nedijagnostikovani, da u ranoj vanmateriĉnoj trudnoći zaĉetak ugino i da se

ovulum resorbuje bez nekih naroĉitih simptoma i posledica.

Tubarni abortus -

Ruptura gravidnog jajovoda

TUBARNI ABORTUS - To je najĉešći oblik evolucije tubarne trudnoće.

Ovulum u jajovodu raste i rasteţe njegove zidove.

Zaĉetak je strano telo za jajovod te se ovaj povremeno kontrahuje kako bi ga se

oslobodio, što izaziva žestoke bolove na odgovarajućoj strani donjeg dela trbuha.

Ako doĊe do delimiĉnog odljuštivanja ovuluma, nastaje krvarenje u jajovodu i krv

se kroz ampularni kraj jajovoda izliva u abdomen i skuplja u Duglasovom prostoru.

Istovremeno, u jajovodu izlivena teĉnost i zgrušana krv nastavljaju proces

odljuštivanja ovuluma, što uzrokuje uginuće zaĉetka. Tome doprinosi i proţimanje

ovuluma krvlju.

Ovakva evolucija tubarne trudnoće, odnosno odljuštivanje ovuluma u jajovodu, naziva se

tubarni abortus, a nakupljena krv u Duglasovom prostoru zgrušava se i stvara manji ili veći

krvni ugrušak nazvan hematocela retrouterina.

Tubami abortus najĉešći je kad se oploĊena jajna ćelija usadi u sluzokoţu ampularnog dela

jajovoda.

SIMPTOMATOLOGIJA I DIJAGNOSTIKA

U velikoj meri zavisi od lokalizacije i stanja ovuluma, starosti i evolucije trudnoće. Razliĉiti

su simptomi bolesti kod tubarne, abdominalne ili jajniĉke lokalizacije, kod intaktnog tubarnog

trudnoće, tubarnog abortusa ili kod rupture tube.

Atipiĉna vamnateriĉna trudnoća moţe da imitira niz bolesti, koje ĉak ne moraju da imaju

nikakve veze sa genitalnim, organima i ginekološkim oboljenjima. Ipak, ako se kod mlaĊih

ţena u generativnom dobu naĊu u anamnezi znaci koji upućuju na trudnoću koja izgleda

poremećena, i ako se misli na mogućnost postojanja vanmateriĉne trudnoće, greške u

dijagnozi ove bolesti postaće znatno rjeĊe.

Treba, dakle, znati da u dijagnostici vanmateriĉne trudnoće veoma vaţno je znati da pravilno

uzeta anamneza, skoro uvek upućuje na ovo oboljenje. Anamneza kod vanmateriĉne trudnoće

moţe ponekad biti vaţnija od ginekološkog statusa.

ANAMNEZA Izostanak menstruacije kao najvaţniji ali i drugi znaci koji se javljaju i kod

normlane trudnoće. osećaj punoće u grudima i digestivne tegobe koje prate graviditet.

Uskoro se na njih nadovezuju simptomi karakteristiĉni za ektopiĉni graviditet. Od njih su

najĉešći

Bolovi koji su u poĉetku jednostrani, vezani za jajovod u kome se razvija trudnoća i

koji su preteţno u vidu povremenih grčeva ili tištanja u predelu donjeg dijela trbuha.

Oni su posljedica kontrakcija jajovoda u kome je zaĉeta ektopiĉna trudnoća.

Krvarenje iz uterusa javlja se istovremeno sa bolovima ili nešto prije njih ili nakon

njih, ono je obiĉno oskudno, dugotrajno, rezistentno na terapiju. Krvarenje je veoma

ĉest i vaţan simptom vanmateriĉne trudnoće i moţe se javiti kao jedini znak ovog

oboljenja, ĉak i bez bolova. Najĉešće se javlja posle kraćeg ili duţeg perioda

amenoreje, ali moţe recimo da imitira menstrualno krvarenje ako se javi u vrijeme

kada se oĉekuje menstruacija. Pri upornom i oskudnom krvarenju iz uterusa,

rezistentnom na terapiju i bez ikakvih drugih anamnestiĉkih podataka i znakova, treba

uvek pomisliti na vanmateriĉnu trudnoću.

www.belimantil.info

134

Klasiĉan trijas simptoma ekstrauterine trudnoće ĉine, izostanak menstruacije, bolovi u

donjem dijelu trbuha i krvarenje iz uterusa.

Kasnije mogu da se jave i drugi simptomi, koji takode pomaţu u postavljanju dijagnoze ali su

manjeg znaĉaja. Od njih treba pomenuti

Lafonov znak - bol u desnoj plećki, kao posljedica pritiska krvi izlivene u trbušnu

duplju na dijafragmu i preko nje na frenikus,

Cullenov znak - osećaj pritiska na rektum koji se javlja ili pojaĉava pri defekaciji

Plavetnilo koţe u predelu pupka.- izuzetno rijedak znak koji se vidi kod

intraabdominalnog krvarenja veoma mršavih ţena sa tankim trbušnim zidom

GINEKOLOŠKI NALAZ.

Zavisi od razvoja i faze u kojoj je oboljenje. Ako se bolesnica pregleda na samom poĉetku,

dok je trudnoća u jajovodu još neporemećena, onda će se pri pregledu naĊe

Uvećana materica. Uvećanje uterusa ne prati dužinu trajanja amenoreje već zaostaje

za njom, tako da je uterus manji nego da je u pitanju normlana trudnoća.

Cistiĉno ili kiflasto zadebljanje jajovoda sa odgovarajuće strane, tjestaste

konzistencije. U ovoj fazi bolesti, kad postoji sumnja na ektopiĉni graviditet,

dijagnoza se moţe potvrditi celioskopijom.

Ako se tubarni graviditet ne otkrije u toj poĉetnoj fazi, bolest se razvija dalje i evoluiše u

tubarni abortus, ili nastaje ruptura jajovoda.

Ginekološki nalaz kod TUBARNOG ABORTUSA.

Uvećan uterus i zadebljanje na odgovarajućem jajovodu kao gore

U Duglasovom prostoru nalazi se masa tjestaste konzistencije obiĉno nejasno

ograniĉena prema trbušnim organima, nastala od izlivene krvi - hematocela

retrouterina. Ona pomera naviše i napred matericu u celini i izravnava ili ispupĉava

zadnji svod vagine.

Krik Duglasa - Zadnji svod vagine je veoma osjetljiv zbog prisustva stranog tela u

Duglasovom prostoru i taj znak se naziva «krik Duglasa».

Prustov znak - za bolesnicu je veoma bolno umjereno ali naglo potiskivanje prstima

grlića naviše pri pregledu vaginalne porcije.

Znaci anemije – javljaju se kodduţeg krvarenja iz uterusa i obilnijeg

intraabdominalnog krvarenja: bledilo koţe i vidljivih sluznica, ubrzan puls, smanjen

broj crvenih krvnih zrnaca i koliĉine hemoglobina, pad vrednosti hematokrita, obiĉno

ubrzanu sedimentaciju itd.

Dok je ovulum ţiv, biološke reakcije trudnoće su pozitivne, a citohbrmonski nalaz u

vaginalnom razmazu govori o trudnoći. Eksplorativna kiretaţa – pokazuje postojanje decidue

ali bez horionskih ĉupica. Ako je zaĉetak uginuo duţe vrijeme prije eksploralivne kiretaţe,

histološki nalaz na endometrijumu nije karakteristiĉan. Tada su i biološke reakcije trudnoće

negativne.

Dijagnoza poremećene vanmateriĉne trudnoće potvrđuje se punkcijom Duglasovog prostora,

pri ĉemu se aspiracijom dobije stara, hemolizovana krv sa ugrušcima.

Ultrasonografija je suverena metoda u dijagnostici i ogromna pomoć tako da je sve ovo

preseravanje oko dijagnostike u stvari samo peglanje nebil ova knjiga bila što veća.

TERAPIJA

Iskljuĉivo je operativna. Pri tome treba nastojati da se saĉuva što je moguće više zdravog

tkiva, a da se otkloni samo bolesno tkivo jajovoda i krv koja se nade u trbušnoj duplji.

www.belimantil.info

135

Najĉešće se radi salpingektomija, a sačuva jajnik sa obolele strane.

Ruptura jajovoda kod ektopiĉne trudnoće Ruptura jajovoda nastaje u ranom stadijumu ektopiĉne trudnoće, obiĉno već u drugom, a rjeĊe

u trećem mjesecu i znatno je rjeĊa od tubarnog abortusa.

Rijedak je kod ampularne a ĉest (gotovo stalan) kod istmiĉne ili intersticijalne lokalizacije.

Do prskanja zida jajovoda dolazi zbog njegovog rastezanja usled rasta ovuluma i, s druge

strane, zbog urastanja trofoblasta u mišićni sloj jajovoda i samim tim oštećenje istanjenog

zida.

Pri rupturi, istovremeno sa prskanjem zida i cjepanjem peritoneuma jajovoda, kidaju se usled

trudnoće zadebljani krvni sudovi tube, te nastaje kolaps sa naglim profuznim krvarenjem.

Poebno burni simptomi i teško stanje javljaju se kod rupture jajovoda kod intersticijalne

tubarne trudnoće kada sa tubom puca i rog uterusa u koji se usadio ovulum te je zbog pucanja

i velikih materičnih krvnih sudova krvarenje posebno obilno i naglo koje vrlo brzo vodi do

potpnog iskrvarenja i smrti. Rog uterusa izgleda kao daje raznet eksplozijom, a veoma obilno

krvarenje iz otvorenih krvnih sudova vrlo brzo dovodi do potpunog iskrvarenja.

SIMPTOMI RUPTURE JAJOVODA

Posle izvjesnih napora ili bez nekog vidljivog razloga, obiĉno posle odreĊenog perioda

amenoreje, praćene ostalim znacima trudnoće i povremenim grĉevitim bolovima i oskudnom

metroragijom, a pokatkad i bez ovih simptoma,

Ţena iznenada oseti jak bol kao ubod noţem u donjem dijelu trbuha. Ovaj bol posljedica je

kidanja peritoneuma.

Istoga momenta bolesnica klone, malakše, smraĉi joj se pred oĉima, ali ne izgubi svest. Usled

kolapsa, koji tog trenutka nastaje, bolesnica je nemoćna, pepeljaste koţe, blijedih sluznica i

zbog nagle slabosti prinuĊena je da legne.

Puls je filiforman, krvni pritisak jako sniţen. Telesna temperatura je ĉesto ispod normale.

U leţećem poloţaju, zbog priliva krvi u vitalne moţdane centre, vitalni centri se oporavljaju,

znaci kolapsa išĉezavaju, te se stanje ţene popravlja. Koţa i vidljive sluzokoţe nisu više

upadljivo blede, nego im se vraća normalna boja, puls se normalizuje, arterijski krvni pritisak

se vraća na normalu, ţena se privremeno bolje oseća.

Ako se, što je priliĉno retko, zgrušavanjem krvi u pokidanim krvnim sudovima krvarenje za

izvjesno vrijeme zaustavi, stanje bolesnice se poboljšava, što moţe navesti da postavi netaĉnu

dijagnozu (obiĉno pomišlja na preteći abortus). MeĊutim ruptura će se u skorije vrijeme

ponoviti pa će onda dijagnostikovati.

Kad posle prve ili druge rupture jajovoda nastupi privremeno poboljšanje stanja, uz pritiska,

iz otvorenih krvnih sudova jajovoda, krvarenje se nastavlja, te se krv izliva u trbušnu duplju,

zbog ĉega se uskoro javljaju simptomi teške anemije i znaci akutnog intra-abdominalnog

krvarenja. Ţena je voštanobleda. nemoćna i malaksala, pritisak ponovo pada, puls je opet filiforman, a

trbuh je iznad ravni grudnog koša, elastiĉno napet, na dodir pihujasto podrhtava i veoma je

osetljiv, pozitivan je Lafonov znak A pri ginekološkom pregledu su pozitivni «krik Duglasa»

i Prustov znak.

Dijagnoza se u nejasnim sluĉajevima potvrĊuje punkcijom Duglasovog prostora i nalazom

sveţe ili tamne, teĉne ili delom ugrušane krvi. Ĉesto krv pod pritiskom spontano izlazi kroz

iglu kojom je izvršena punkcija.

Terapija kod tubarne trudnoće. — Terapija kod tubarne trudnoće, bilo da je u pitanju intaktni

www.belimantil.info

136

graviditet, tubarni abortus ili ruptura tube, sastoji se najĉešće u odstranjenju obolelog

jajovoda, rjeĊe, ako je drugaĉije rešenje nemoguće, u odstranjenju obolelih adneksa. Duţnost

operatora je da prilikom operacije, koja se vrši abdominalno, bude stoje moguće

konzervativniji.

Trudnoća u rudimentarnom rogu uterusa Sa sliĉnim samo još burnijim simptomima kao kod rupture jajovoda protiĉe ruptura gravidnog

rudimentarnog roga uterusa, iako tu nije reĉ o pravoj ektopicnoj trudnoći.

Naime, kod anomalije u razvoju uterusa, kada se pored jednog roga uterusa, u kome se moţe

razvijati normalna trudnoća, razvije i rudimentaran rog koji ima izvjesnu šupljinu i

sopstveni prolazan jajovod, i u njemu moţe u izuzetnim prilikama da nastane ektopiĉni

graviditet; ektopiĉan utoliko što rudimentaran rog nije povezan sa dupljom glavne materice,

pa trudnoća u njemu ima sve karakteristike vanmateriĉne trudnoće.

U takvoj situaciji, zbog loših uslova za opstanak, trudnoća se samo donekle razvija, ali već u

prvim mesecima nastaje ruptura gravidnog rudimentarnog roga praćena vrlo burnim

simptomima, koje karakteriše nagli oštar bol u trbuhu na strani gravidnog roga, praćen

kolapsom i vrlo brzo znacima naglog intraabdominalnog krvarenja. Ovi znaci ukazuju na

akutni abdomen i zahtevaju hitnu hiruršku intervenciju, jer, kao i kod ekstrauterinog trudnoće,

i ovde je terapija iskljuĉivo operativna.

Akutna krvarenja iz jajnika

Iako ulaze u domen ginekologije, krvarenja iz jajnika se pominju u ovom poglavlju zbog velike sliĉnosti kliniĉke

slike sa rupturom jajovoda kod vanmateriĉne trudnoće. Već pri obiĉnoj ovulaciji nastaje minimalno krvarenje u

trbušnu duplju i ono je bez posebnog kliniĉkog znaĉaja. Pri nešto većem, ali kliniĉki beznaĉajnom izlivanju krvi iz

prsnutog De-Graffovog folikula u duplju male karlice mogu se javiti izvjesni nekarakteristiĉni neugodni simptomi

u vidu osećaja napetosti, tištanja i bolova. Desi li se da pri ovulaciji prsne neki jaĉi krvni sud, izlivanje krvi u

peritonealnu duplju postaje obilnije, a izlivena krv sakuplja se iza uterusa u Duglasovom prostom, dajući kliniĉku

sliku intraabdominalnog krvarenja sliĉnu onoj koja se vida pri rupturi jajovoda kod tubamog trudnoće. Sliĉnu

kliniĉku sliku daje, ako je obilnije, i krvarenje iz prsnutog ţutog tela ili prskanje luteinske ili folikulinske ciste

jajnika.

Za razliku od stanja kod rupture jajovoda, kod svih ovih krvarenja u anamnezi nedostaje izostanak menstruacije i

nema povremenih grčevitih, slabijih ili jačih, bolova s jedne strane abdomena. Izliv krvi je sporiji i postepeniji, a

koliĉina izlivene krvi je manja, pa se i kliniĉka slika sporije razvija, a znaci kolapsa, iako je i ovde u pitanju akutni

abdomen, slabije su izraţeni.

Dijagnozna zna biti priliĉno teška no, na kraju to nije ni naroĉito vaţno, jer je terapija i kod ovog, kao i kod drugih

stanja koja se ubrajaju u akutni abdomen, operativna, pri ĉemu se po laparotomiji zbrine ili odstrani uzrok

krvarenja.

Abdominalna trudnoća Prema naĉinu nastajanja, abdominalna trudnoća moţe biti primarna i sekundarna.

Kod primarne abdomenalne trudnoće, oploĊenje i usadivanje jajne ćelije od

poĉetka se odigrava u trbušnoj duplji, odnosno na trbušnim organima.

Kod sekundarne abdominalne trudnoće prvobitno usadivanje oploĊene jajne ćelije

odigralo se u jajovodu pa je ovulum kasnije, zbog grĉevitog stezanja jajovoda,

odljušten i izbaĉen u trbušnu duplju, gdje se naknadno usadio.

Uslovi za razvoj u trbušnoj duplji znatno su povoljniji nego u jajovodu. Zato, dok se tubarna

trudnoća najčešće završava do kraja trećeg meseca, abdominalna trudnoća se obiĉno i

www.belimantil.info

137

dalje produţuje izazivajući manje ili više karakterisitĉne smetnje i tegobe.

karakteristiĉni znakovi koji prate i normalnu trudnoću

nekarakteristiĉni bolovi i smetnje u pasaţi creva, koje ponekad imaju karakter

subokluzija, mogu da ukaţu da se moţda radi o abdomenalnoj trudnoći.

Ako smrt ploda ne nastupi ranije, plod obično ugine u posljednjim mesecima trudnoće, a ima

sluĉajeva kad se iznese do kraja, pa ugine pred sam poroĊaj.

Ukoliko se trudnoća iznese do kraja, u vrijeme kada treba da nastupi poroĊaj ţena oseti

izvjesne bolove u trbuhu, koje smatra poroĊajnim. Kasnije, meĊutim, umjesto da se trudovi

pojačavaju, da postaju češći i duži, oni potpuno prestaju i sve se u trbuhu smiri. U to vrijeme,

ako se poroĊaj ne izvrši operativno, plod ugine, te prestaju njegovi pokreti.

Opisani su sluĉajevi ţivoroĊene dece roĊene carskim rezom. Ako se rode ţivi, usled loših

intrauterinih uslova za razvoj, ovakvi plodovi su obično oštećeni, manje sposobni za

vanmateriĉni ţivot, pa mnogi od njih uskoro po roĊenju umiru. Samo retko ovakva deca se

odrţe u ţivotu, pa ĉak doţive i duboku starost.

Pri površnom unutrašnjem pregledu lekaru se ĉini da grlić uterusa i plodna kesa odgovaraju

jedinstvenoj celini koja predstavlja uvećanu gravidnu matericu, pa zato ĉesto i postavlja

dijagnozu normalne intrauterine trudnoće. Ako ljekar na osnovu posumnja na ektopiĉnu

trudnoću tada se zapazi da odmah ispod plodne kese, u kojoj se plod razvija, moţe da se

napipa materica koja je neznatno uvećana.

Pri nejasnoj dijagnozi, odnosno sumnji na trbušnu trudnoću, treba sondirati matericu i, ako

to nije dovoljno, izvršiti histerosalpingografiju. Pri tome se na snimku zapaţa da se odvojeno

od šupljine uterusa ispunjene kontrastnim sredstvom nalazi skelet ploda u trbušnoj šupljini.

Kad se postavi taĉna dijagnoza, treba sprovesti terapiju koja je iskljuĉivo operativna i sastoji

se u otvaranju trbušne duplje i odstranjenju ploda. Ako se posteljica lako odvaja, što je

priliĉno retko, moţe se i ona zajedno s plodom odstraniti, ali je bolje zbog eventualnog

opasnog krvarenja ostaviti posteljicu je na mestu i zatvoriti trbušni zid. Vremenom se

posteljica i ovojci resorbuju.

Cervikalna trudnoća UsaĊivanje jajne ćelije u sluzokoţi grlića, pošto se ovulum ipak nalazi i razvija u uterusu,

trudnoća je ektopiĉna a ne ekstrauterina. Vrlo je rijetka a nastaje zbog

nepripremljene sluznice na gornjem dijelu uterusa,

pojaĉane aktivnosti miometrijuma i brţeg prolaska jajeta.

zakašnjelog sticanja implantacionih sposobnosti jajeta.

Te se ovulum usaĊuje u endocerviks.

U poĉetku trudnoća protiĉe bez posebnih tegoba i simptoma. Kasnije, sa rastom ovuluma

razvlaĉe se zidovi cerviksa, i javljaju se prvi znakovi karakteristiĉni za ovu patološku

nidaciju.

Zbog nepovoljnih uslova za razvoj ovuluma, već u drugom ili trećem rnesecu trudnoće nastaje

djelimiĉno odljuštivanje horionskih ĉupica, što je u poĉetku

praćeno slabijim krvarenjem, a

ponekad i slabim kontrakcijama i bolovima.

Pri bimanuelnom pregledu i pregledu pomoću spekuiuma, osim što se javlja lako krvarenje,

dobija se utisak daje

www.belimantil.info

138

grlić veoma skraćen i

spoljno ušće uterusa prohodno za vrh kaţiprsta ili je u toku širenja.

Na gornjem kraju „gravidnog uterusa", pipa se ĉvrst tumor" koji se ĉesto

dijagnostikuje kao miom uterusa, a u stvari je praznio telo uterusa.

CERVIKALNI ABORTUS

Krvni sudovi gravidnog cerviksa veoma su prošireni, pa u sluĉaju spontanog abortusa, koji po

pravilu nastupa u II, a najkasnije u III mjesecu, javlja se veoma obilno krvarenje iz mjesta

insercije ovuluma.

Krvarenje je veoma je obilno, jer potiĉe iz jakih i proširenih ogranaka arterija uterina, kako

ne pokazuje tendenciju spontanog zaustavljanja,. Prije svega zbog nedovoljne elastičnosti i

slabije kontraktilne sposobnosti zida cerviksa, koji nije u stanju da stegne i zatvori prekinute

sudove.

Dijagnosticirana cervikalna trudnoća se odmah mora instrumentano prekinuti kiretaţom, jer

spontano nastalo krvarenje moţe odnijeti trudnicu dok si reko keks. Nekada je potrebna i

histerektomija da bi se spasio ţivot.

Krvarenje u trudnoći i poroĊaju Bilo koje krvarenje iz uterusa u toku trudnoće smatra se patološkim. Moţe biti više ili manje

opasno a moţe se javiti bilo kada u trudnoći. Najĉešći uzroci su

Spontani abortus – ubjedljivo najĉešći uzrok krvarenja

Vanmateriĉna trudnoća – uvijek imati na umu i nju aposebno ako je krvarenje

praćeno bolovima u trbuhu

Mola hydatiosa - krvarenje u poĉetku trudnoće, praćeno znacima iscrpljenosti i ranim

graviditetnim toksikozama, pri ĉemu je rast uterusa brţi nego što odgovara amenoreji,

upućuje na postojanja grozdaste mole.

Osim nabrojanih uzroka, krvarenje u ranoj trudnoći moţe da nastupi iz cervikalnog polipa,

erozija na grliću ili kod, venektazija i iz maligne neoplazme na grliću.

KRVARENJE U DRUGOJ POLOVINI TRUDNOĆE moţe biti veoma dramatiĉno, ĉak dramatiĉnije

nego u prvim mesecima. Prijeteći ili poĉetni abortus kao uzrok je ĉest ali mnogo rjeĊi nego

kod krvarenja u ranoj trudnoći. Ovdje se kao uzrok ne nalaze grozdasta mola i vanmateriĉna

trudnoća, ali promjene na grliću mogu biti uzrok.

U kasnoj trudnoći postoje još dva veoma vaţna uzroka krvarenja a to su placenta praevia i

prijevremeno ljuštenje normalno postavljene posteljice.

Placentna praevia Posteljica se, kao što je već reĉeno, najĉešće usaĊuje na korporalnom delu uterusa, na njenom

prednjem ili zadnjem zidu, a rjeĊe pokriva jedan od rogova uterusa. Donja ivica posteljice

udaljena je od unutrašnjeg ušća uterusa više od 7 cm.

Desi li se, meĊutim, da je donja ivica posteljice bliţa unutrašnjem ušću uterusa, onda je tu reĉ

o nisko usaĊenoj posteljici. Ona najĉešće ne dovodi do posebnih simptoma u trudnoći i

poroĊaju. Ipak, pri kraju trudnoće, a i u poĉetku poroĊaja, moţe retko, zbog razvlaĉenja

donjeg segmenta uterusa i parcijalnog odljuštivanja jednog dijela nisko usaĊene posteljice, da

se javi lako krvarenje, koje je obično bez kliničkog značaja.

www.belimantil.info

139

Ako nisko usaĊena posteljica dodiruje ili, delimiĉno ili potpuno pokriva unutrašnje ušće

uterusa, onda je reĉ o placenti previji.

Pravi uzroci placente previje nisu poznati. Smatra se da su to najĉešće promjene na

endometrijumu korpusa uterusa koje bitno otežavaju ili sprečavaju implantaciju na

uobiĉajenom mjestu. Iz tog razloga placenta previja moţe da se javi i kod miomatoznog

uterusa, naroĉito ako su u pitanju submukozni miomi. Ponekad razlog za nastajanje placente

previje moţe biti i kasno sticanje implantacione sposobnosti oploĊene jajne ćelije.

Iz pomenutih razloga placenta previja je ĉešća kod višerotki i kod onih trudnica kod kojih

je ranije placenta ruĉno oljuštivana, ţena koje su imale pobaĉaje, raĊale na carski rez ili

kojima je raĊena miomektomija, jer je kod svih tih ţena sluznica uterusa promjenjena.

TIPOVI PLACENTE PREVIJE

Prema tome u kakvom se odnosu nalaze posteljica i unutrašnje ušće uterusa, razlikuju se

marginalna, parcijalna (lateralna) i centralna (totalna) placenta previja.

Placenta praevia marginalis - ako posteljica svojom ivicom samo dodiruje

unutrašnje ušće

Placenta praevia lateralis s. partialis - ako ga delimiĉno pokriva

Placenta praevia centralis s. totalis - ako ga potpuno zatvara

KOMPLIKACIJE KOJE STVARA PLACENTA PREVIJA

Pored krvarenja pri kraju trudnoće ili u poroĊaju, kod placente previje mogu da nastupe i

druge nepravilnosti i komplikacije:

Nepravilni poloţaji ploda - nastaju zbog toga što posteljica suţava ili zatvara ulaz

male karlice pa plod nema uvek mogućnosti da zauzme normalan poloţaj. Zbog toga

se, naroĉito kod centralne placente previje, znatno ĉešće nego inaĉe zapaţaju

popreĉni i kosi poloţaji ploda, defleksiona drţanja i karliĉni stav. Prednjaĉeći dio, i

kada je poloţaj uzduţan, ne moţe da stupi u malu karlicu pa se lako opipava visoko

nad karliĉnim ulazom i lako se pokreće.

Krvarenje - Kod placente previje u toku dilatacije donjeg segmenta i grlića uterusa

dolazi u poĉetku do slabijeg, a kasnije i obilnog krvarenja iz prekinutih posteljiĉnih

sudova zbog parcijalnog odljuštivanja izvjesnih, obiĉno neznatnih, partija posteljice,

uglavnom na njenom donjem polu.

Infekcija - Ukoliko zbog nastalog krvarenja nije neophodne hitno dovršenje

poroĊaja, a kako su ogoljene partije uterusa u kontaktu sa otvorenim grlićem i

vaginom, lako mogu da nastanu ushodne infekcije.

Trudnoća kod placente previje predstavlja trudnoću visokog rizika.

Djeca donešena na svijet iz ovakve trudnoće ugroţenija su od druge djece, distrofična (small

for date), sklonija intrakranijalnom krvarenju, porođajnoj asfiksiji.

Zbog relativno ĉestih prijevremenih poroĊaja ali i na vrijeme roĊena djeca su oštećena zbog

nepovoljnih uslova za ishranu ploda, progresivnog smanjenja insercione površine u

posljednjim sedmicama trudnoće usled odvajanja njenih delova i tromboziranja sudova, kao i

zbog anemije majke, izaziva hroniĉnu hipoksiju.

SIMPTOMATOLOGIJA

Prvi simptomi pojavljuju se obiĉno tek pred kraj trudnoće kada nastaje širenje donjeg

segmenta uterusa i spuštanje prednjaĉećeg dijela ploda.

www.belimantil.info

140

Krvarenje - Posteljica je nerastegljiv i nekontraktilan organ i njen dio pripojen za donji

segment uterusa ne moţe da prati ovo širenje. Stoga kod placente previje nastaje delimiĉno

odljuštivanje posteljice i krvarenje iz uterusa. Krvarenje je u poĉetku oskudno i obiĉno

prestaje spontano,. Ono je po pravilu bezbolno i ne remeti opšte stanje trudnice. Kasnije

prilikom drugog-trećeg krvarenja ono postaje obilnije, dovodi do anemije a nekad i

iskrvarenja. Ponekad se krvarenje javlja tek sa početkom porođaja, odnosno sa pojavom

materiĉnih kontrakcija.

U ambulantskoj i bolniĉkoj praksi dozvoljen je samo vaginalni pregled pomoću spekuluma ili

ekartera kojim se iskljuĉuju ili potvrĊuju promjene na grliću uterusa kao uzrok krvarenja. U

ambulantskoj praksi i na terenu,

Kad god ljekar naiĊe na krvarenje iz uterusa pri kraju trudnoće ili u poroĊaju, a pregledom

pomoću spekuluma ili vaginalnih ekartera nade da je grlić uterusa bez promjene i da se

svetlocrvena krv sliva iz vanjskog ušća uterusa, gotovo je sigurno u pitanju placenta previja.

Unutrašnji pregled prilikom sumnje na placentu previju strogo je zabranjen u ambulantskoj

praksi jer digitalno.moţe još više da se odlubi prednjaĉeće posteljiĉno tkivo i da izazove ili

pojaĉa već postojeće po ţivot opasno krvarenje. Unutrašnji pregled je dozvoljen u sumnjivim

sluĉajevima radi definitivne dijagnostiĉke orijentacije, i to samo u bolniĉkom porodilištu, uz

pripremljenu operacionu salu, ukoliko bude potrebna hitna operativna intervencija.

Dijagnoza se moţe sigurno potvrditi i ultrazvukom.

TERAPIJA

Kod potvrĊene dijagnoze, ako je trudnica u terminu ili je krvarenje obilno, poroĊaj treba

obaviti najĉešće carskim rezom.

Ako pak krvarenje prestane, a termin je još daleko, trudnica treba do kraja trudnoće da bude

pod stalnim nadzorom lekara. Najbolje je ako ĉeka poroĊaj u bolnici, da bi se trudnoća što

duţe iznela te da bi se obezbedilo ţivo i za ţivot sposobno novoroĊenĉe.

PROGNOZA

Ako se taĉna dijagnoza postavi bez oklevanja, ako se trudnica odmah prevede u bolnicu i ako

se preduzmu sve potrebne mere predostroţnosti, prognoza je relativno povoljna. Što se tiĉe

ploda, prognoza uglavnom zavisi od starosti trudnoće kada se jave simptomi placente previje,

od intrauterinog stanja ploda, odnosno od toga da li je on dugo patio od hipoksije i od

vremena i naĉina završetka poroĊaja.

Najĉešći uzrok smrti porodilje kod placente praeviae je iskrvarenje iz otvorenih

uteroplacentnih sudova, iz rascjepa na grliću ili zbog atonije uterusa. Veći gubitak krvi moţe

biti uzrok hemoragiĉnog šoka u poroĊaju. Osim toga, veći gubitak krvi moţe da doprinese i

pojavi hipofibrinogenemije.

Pored toga komplikacije uzrok smrti moţe biti i infekcija – kao što je gore pomenuto.

TERAPIJA I POSTUPAK

— Svaku trudnicu sa sumnjom na placentu previju ili sa dijagnozom ovog patološkog stanja

treba hitno uputiti u bolnicu.

Ako nastalo krvarenje spontano prestane, a naroĉito ako trudnica nije u terminu, treba

nastojati da se trudnoća uz stalnu kontrolu nastavi i da se, ako se za to ukaţe potreba, što

kasnije interveniše. U meĊuvremenu treba, obezbjediti krv.

Intervencija

Da bi se odluĉilo o vrsti intervencije, potrebno je da se najpre potvrdi dijagnoza placente

www.belimantil.info

141

previje. Uz spremnu operacionu salu treba izvršiti unutrašnji pregled, ustanoviti tip placente

previje, eventualno prisustvo i dostupnost vodenjaka i stepen dilatacije vanjskog usća.

Placenta praevia marginalis ili parcijalis - najĉešće je dovoljno da se vodenjak

prokine, da plodova voda iscuri i da prednjačeći dio ploda naležući na odljušteni dio

posteljice zaustavi i krvarenje. Ako trudnica nema spontane kontrakcije, one se mogu

izazvati davanjem uterotonika, ĉiju aplikaciju treba obustaviti ĉim se kontrakcije jave.

Kasnije davanje uterotonika zbog mogućnosti rupture istanjenog donjeg segmenta i

grlića uterusa je kontraindikovano. Ponekad se, u sluĉaju obilnog krvarenja koje ne

reaguje na druge preduzete mere, carskim rezom mora intervenisati i kod marginalne

ili parcijalne placente previje

Placenta praevia centralis - Ako se pri pregledu ustanovi dijagnoza centralne

placente previje, jedina pravilna terapijska mjera je carski rez. Carskim rezom kod

centralne placente previje treba dovršiti poroĊaj ĉak i ako je plod mrtav, nedonesen ili

oštećen, pa nije sposoban za vanmateriĉni ţivot. Ovo zbog toga što se kod centralne

placente previje carski rez vrši prvenstveno u interesu majke.

I kod poroĊaja koji se završavaju carskim rezom smrtnost novoroĊenĉadi, uglavnom zbog

postojeće intrauterine hipoksije i oštećenja ploda, priliĉno je velika. Zbog toga treba preduzeti

sve potrebne mere za uspešnu reanimaciju novoroĊenĉeta.

Odmah po ekstrakciji ploda treba potisnuti krv iz pupčane vrpce prema plodu, pa je tek

onda podvezati. Po zbrinjavanju novoroĊenĉeta treba ustanoviti vrednosti hemoglobina i

hematokrita i utvrditi broj eritrocita u njegovoj krvi. U sluĉaju teške anemije ili

posthemoragiĉnog šoka, novoroĊenĉetu treba kroz pupĉanu venu dati transfuziju svjeţe krvi,

i to 10ml na svaki 50 grama telesne teţine.

Ako je plod mrtav a placenta previja iviĉna ili parcijalna, onda treba nastojati da se poroĊaj

dovrši vaginalnim putem. Radi trakcije glavice ili kariice ploda kako bi se ubrzala dilatacija,

moţe se koristiti vakuumekstraktor.

Zbog ĉestih nepravilnosti u odljuštivanju posteljice i zbog mogućnosti atoniĉnog krvarenja,

pri vaginalnom poroĊaju u sluĉaju placente previje treba posebnu paţnju obratiti na treće i

četvrto doba porođaja. U to vrijeme, pored uterotonika, ponekad je indikovano i ruĉno

odljuštivanje posteljice ili revizija matericne duplje.

Postupak kod placente previje u terenskim uslovima.

Desi li se, meĊutim, da je ţena u poroĊaju, da obilno krvari i da ne postoje nikakvi uslovi za

brz transport, pa preti opasnost od neposrednog iskrvarenja, onda je ljekar duţan da izvrši

unutrašnji pregled porodilje i da interveniše na najbolji naĉin u datoj situaciji.

Ako pri tome ustanovi da je reĉ o marginalnoj ili lateralnoj placenti previji, tj. da se, pored

posteljiĉnog tkiva, opipava i vodenjak,

Dugaĉkom pincetom ili Peanom, probiti vodenjak da plodova voda iscuri.

Prednjaĉeći dio ploda, koji je dotle bio visoko nad karliĉnim ulazom, spušta se sada i

pritiska posteljicu, tamponirajući njene otvorene krvne sudove, usled ĉega krvarenje

prestaje.

PoroĊaj se dalje obiĉno spontano odvija. Treba, meĊutim, znati da u doba istiskivanja

ploda i bez ikakve intervencije spolja, zbog istanjenosti donjeg segmenta uterusa,

moţe nastati ruptura cerviksa.

ne treba ĉekati da posteljica spontano izaĊe, već treba izvršiti ručno odljuštivanje

placente uz masaţu uterusa i davanje uterotonika. Jer je adherentna posteljica je ĉesta

www.belimantil.info

142

kod placente previje, a svakako postoji opasnost od iskrvarenja

Odmah po ruĉnom odljuštivanju posteljice treba najpre prstima revidirati grlić. U

sluĉaju sumnje na rascjep grlića, treba izvršiti reviziju grlića pomoću ekartera.

Ako ljekar prilikom unutrašnjeg pregleda u terenskim uslovima, bez mogućnosti za dovršenje

poroĊaja carskim rezom i bez mogućnosti za brz transport porodilje, ustanovi da je reĉ o

centralno usaĊenoj posteljici, tj. da se kroz spoljno ušće uterusa opipava samo posteljiĉno

tkivo, ne preostaje mu ništa drugo nego da,

Ako je vanjsko ušće grlića otvoreno više od dva prsta, probije prstima posteljicu, po

mogućstvu izmeĊu dva reţnja,

izvrši kombinovani okret ploda na nogu, prema Braxton-Hicksu.

Poslje izvršenog okreta, noţica ploda izvlaĉi se kroz otvor sve do kolena i za nju

zaveţe teg 300-500g. Veći teg ne srne da se stavi jer on moţe da izazove rupture

neproširenog i nerastegljivog donjeg segmenta uterusa, što je praćeno po ţivot

opasnim naglim krvarenjem iz veoma proširenih krvnih sudova.

Kad je okret izvršen i za izvuĉenu noţicu privezan teg, trtica ploda nasedne na

posteljicu, tamponira krvne sudove i krvarenje obiĉno prestaje.

PoroĊaj se dalje odvija spontano,

po izlasku ploda treba izvršiti ručno odljuštivanje posteljice i

reviziju materične duplje.

Za to vrijeme, po mogućstvu, treba obezbediti krv za transfuziju. Srećom, ova opasna, ali u

indikovanim sluĉajevima i u posebnim uslovima spasonosna intervencija, u našim uslovima

pripada prošlosti i treba je raditi izuzetno i samo onda kada porodilji preti neposredna

opasnost od iskrvarenja a ne postoje uslovi za brz transport do bolnice.

PLACENTA PRAEVIA CERVICALIS

Poseban, ali voema opasan, oblik placente previje predstavlja placenta previja cervikalis. U

takvoj situaciji jedan dio posteljice usađen je u cervikalnom kanalu.

Kod mnogih trudnica javi se krvarenje u ranoj trudnoći (u 20-30%). Ova krvarenja su ĉesto

veoma obilna i izazvana su arodiranjem krvnih sudova u bogato vaskularizovanom grliću.

Oko 50% ovakvih trudnoća prekida se spontano prije termina porođaja.

Prednjaĉeći dio ploda pokretan je visoko nad karliĉnim ulazom, kao i kod drugih

tipova placente previje.

Grlić uterusa, zbog prisustva posteljiĉnog tkiva, uvećan je i kao kakav tumor

ispunjava zadnji svod vagine.

Pri tom je spoljno ušće uterusa zatvoreno ili sasvim malo otvoreno tako da kroz njega

moţe da se opipa mekano tkivo posteljice. Opipavanje veoma je opasno zbog moguće

provokacije krvarenja.

Opasnost od krvarenja naroĉito je velika u porođaju kada je moguća ruptura cerviksa. Isto

tako, vrlo ĉesto nastaju teškoće odljuštivanja posteljice, jer zbog loših uslova za

implantaciju ili nastaje prekid trudnoće ili, pak, vrlo ĉesto nenormalno duboko urastanje

www.belimantil.info

143

horionskih ĉupica u tkivo endocerviksa. Zbog toga se u izvjesnim sluĉajevima stvara placenta

akreta. U ovom sluĉaju postupak je sliĉan kao i kod ostalih oblika placente previje.

Prijevremeno odljuštivanje normalno usaĊene posteljice

Posteljica se normalno odljuštuje u trećem porođajnom dobu. Svako odljuštivanje posteljice

prije roĊenja ploda naziva se prijevremenim.

Prijevremeno odljuštivanje posteljice moţe da se desi u svakom trudnoće a obiĉno pri kraju

trudnoće. Ako prijevremeno odljuštivanje posteljice nastane prije 28. sedmice intrauterinog

ţivota ploda, a naroĉito ukoliko je trudnoća manje odmakla, moţe se prije pogrešiti u

dijagnozi. Zbog toga mnogi slučajevi prijevremeno odljuštene posteljice u ranoj trudnoći

prođu pod slikom spontanog abortusa.

Prijevremeno odljuštivanje normalno usaĊene posteljice najĉešće se javlja

kod kasnih gestoza, što se objašnjava se zajedniĉkim etiološkim faktorima, koji

uslovljavaju promjene na perifernim krvnim sudovima trudnice i posteljice. Iste

nokse djeluju tako da se ispoljavaju kao kasne gestoze a u drugim sluĉajevima uz to

još i prijevremenim oljuštenjem placente.

Mehanizam kod ovih je - spazam mišićnih sfinktera vena čupica, što uzrokuje

usporenje venskog krvotoka. Zbog toga se kapilari u ĉupicama prepunjuju krvlju, a

uvećane ĉupice suţavaju intervilozne prostore, ĉime se delom ograniĉava, a delom

prekida cirkulacija materiĉne krvi. Pri trajnom ili ponovljenom spazmu zidovi

zahvaćenih krvnih sudova mogu da nekrotišu i da prsnu pa fetalna krv dospjeva u

intervilozni prostor. Zbog visokog procenta tromboplastina krv se u interviloznom

prostoru zgrušava i stvara placentni infarkt. Ako intraplacentno ognjište krvarenja

razori graniĉno tkivo i ako se uspostavi veza sa mjestom pripoja posteljice, nastaje

retroplacentno krvarenje koje brzo odljuštuje odgovarajući dio posteljice od uterusa.

srĉana oboljenja - povišen pritisak u veni kavi inferior i u njenim pritokama. Visok

pritisak u venskom krvotoku i njegova povremena kolebanja u stanju su da izazovu ili

da ubrzaju odljuštivanje posteljice, što je i u eksperimentu dokazano

hroniĉni nefritis

trauma - prije svega pad, udar po materici preko trbušnog zida i sliĉno.

Kolebanje krvnog pritiska, odnosno povišen pritisak u donjoj šupljoj veni i u njenim granama

i povrede mogu da dovedu do lakših oblika prijevremenog odljuštivanja posteljice,

Kasne gestoze dovode do najteţeg oblika, tzv. Kuvelerov sindrom -

U najlakšim slučajevima

Odljušte se neznatne partije ovog organa i ta pojava najĉešće prolazi bez ikakvih simptoma.

Tek posle poroĊaja, pri pregledu posteljice, na njoj se zapaze ranije odljuštene površine u vidu

starih infarkta.

U srednje teškim slučajevima

odljuštene površine su veće i iza odljuštenog dijela posteljice stvara se krvni ugrušak, ukoliko

posteljica nije iviĉno odljuštena, kada se javlja spoljašnje krvarenje.

U teškim slučajevima – Kuvelerov sindrom

U sluĉaju ovog sindroma, koji se po pravilu javlja kod trudnica koje pate od kasnih

graviditetnih toksikoza, nastaju znaĉajne patološke promjene koje uzrokuju intrauterinu smrt

www.belimantil.info

144

ploda i akutno ugroţavaju ţivot porodilje, pa radi njenog spašavanja treba preduzeti i

operativno odstranjenje uterusa. Ovo krvarenje se razvija iz 2 patofiziološka mehanizma:

Nastao je retroplacentarni hematom, ako se krvarenje nastavi, pritisak u hematomu

raste i uskoro postaje viši nego venski pritisak u materiĉnim venama. U takvim

situacijama u materiĉne vene, pa tako i u krvotok majke, prelazi retroplacentarna krv

bogata tromboplastinom i decidualni komadići tkiva. To izaziva taloţenje fibrinogena

u krvotoku majke i dovodi do manjeg ili većeg stepena hipofibrinogenemije, koja

moţe biti praćena poremećajem u koagulaciji i obilnim, po ţivot opasnim

krvarenjem, relativno ĉestim kod prijevremenog odljuštivanja posteljice.

Odljuštena je velika površina, zapravo skoro cijela posteljica, iza koje se stvara

prostran retroplacentni hematom. Pored toga, krv obilno proţima miometrijum i

susedne organe, u prvom redu adneksa. Difuzni krvni podlivi u mišiću uterusa i

subperitonealni podlivi daju ovom organu karakteristiĉan tigrast izgled sa

mestimiĉnim tamnomodrim i svjetlijim zonama. Mišićna vlakna odvojena su jedna od

drugih krvnim podlivima i edemima bogatim fibrinom i eritrocitima. Zbog toea u

mišiću materice nastaju degenerativne promjene, postaje biološki manje vrijedan

gubeći kontrakcionu sposobnost, što izaziva po ţivot opasno atoniĉno krvarenje. To

je razlog što se u najteţim sluĉajevima ponekad posle poroĊaja mora da se uradi

histerektomija.

Osim promena na materici i okolnim organima prije svega polnim, moţe se naći i

hemoragični eksudati u Duglasovom prostoru.

Ponekad se zapaze i promjene na drugim organima: nadbubrežnim žlezdama, bubrezima,

jetri, slezini, prednjem režnju hipofize itd. Ove promjene izazivaju tačkasta krvarenja i

mjestimična ognjišta nekroze, što ukazuje na mogućnost postojanja alergijske ili

anafilaktiĉne reakcije. Sliĉne promjene javljaju se i kod bolesnica sa teškim oblicima

eklampsije, po ĉemu se moţe zakljuĉiti da postoji verovatnoća zajedniĉke etiologije i

patogeneze eklamptiĉkih napada i uteroplacentne apopleksije.

Prolaps posteljice - Od uteroplacentne apopleksije treba razlikovati vrlo retko stanje potpunog prijevremeno

odvajanja posteljice i njenog izbacivanja u II poroĊajnom dobu, neposredno prije roĊenja deteta. To stanje naziva

se prolaps posteljice i nije praćeno simptomima uteroplacentne apopleksije. Ponekad se odljuštivanje i izbacivanje

posteljice odigra takvom brzinom da se čak i dete može roditi živo.

KLINIĈKA SLIKA

Kliniĉka slika prijevremenog odljuštivanja normalno usaĊene posteljice zavisi od površine odljuštene posteljice i

od etioloških momenata koji su izazvali ovo stanje. U principu, po teţini mogu se razlikovati tri oblika bolesti: lak,

srednje teţak i najteţi.

U najlakšoj formi bolesti, kada se odlube neznatne partije posteljice, ovo stanje moţe proći

bez uočljivih simptoma ili su simptomi nekarakteristiĉni, pa moţe proteći potpuno

nezapaţeno. U takvim sluĉajevima ţena moţe osetiti kratkotrajan lak bol u abdomenu.

Obično do krvarenja ne dolazi. Da se nešto dešavalo sa posteljicom, otkrije se tek posle

poroĊaja, kada se na posteljici nadu stari hemoragiĉni infarkti.

U srednje teškom obliku – u pitanju je nešto veća površina posteljice, pa su i simptomi

bolesti izraţeniji. Obiĉno nastaje lako spoljašnje krvarenje. Krv je tamnocrvena i sa

ugrušcima. Krvarenju prethode i prate ga slabije izraţeni bolovi u trbuhu i slabije izraţena

osetljivost uterusa pri palpaciji. Obiĉno se u takvim sluĉajevima srčani tonovi ploda

pokazuju znake patnje ploda, a to potvrĊuju i ţivahni pokreti ploda.

Ukoliko dalje odljuštivanje posteljice prestane, stanje majke, kao i stanje ploda, moţe se

popraviti i trudnoća, odnosno poroĊaj, moţe se nastaviti bez daljih teškoća.

www.belimantil.info

145

Teţe oblike uteroplacentne apopleksije relativno ĉesto prati poremećaj u koagulaciji krvi,

a takode i promjene na bubrezima, koje mogu uzrokovati privremenu oliguriju, pa ĉak i

anuriju.

Uteroplacentna apopleksija (Kuvelerov sindrom)

Najteţi oblik prtvremenog odljuštivanja posteljice, smatra se i jednim vidom kasnih

graviditetnih toksikoza.

Karakteriše prijevremeno odljuštivanje većih površina posteljice uz znatne degenerativne

promjene na miometrijumu, koji je prožet i imbibiran krvlju i tigrasto prošaran.

Trudnica je u veoma teškom stanju. Ona oseti

Iznenadan jak bol u trbuhu

Praćen mukom i nagonom za povraćanjem.

Filiforman puls i loše opšte stanje

Jako nizak pritisak (u poĉetku kolebljiv, uskoro upadljivo nizak)

Trbuh napet i osetljiv,

Materica veoma, uvećana, materiĉni zid tvrd kao daska.

Krvarenje iz uterusa je relativno umjereno a krv je tamna i bez ugrušaka zbog

hipofibrinigenemije. Gubitak krvi je mnogo veći i ide na raĉun krvi koja se nakuplja

retroplacentarno i imbibira miometrijum i druge unutrašnje polne organe.

Uginuće ploda i nestanak njegovih srĉanih tonova i pokreta ide kao posljedica svega

opisanog

Dakle slika hemoragiĉnog šoka koji se ne moţe objasniti umjerenim krvarenjem iz uterusa, sa

bolom u trbuhu u smrću ploda

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu opisanih simptoma.

Kod teških oblika bolesti dijagnoza se postavlja na osnovu

izgleda bolesnice - hemoragiĉni šok

uvećanja i napetosti uterusa

krvarenja iz uterusa, izgleda i kvaliteta krvi koja otiĉe iz vagine i

stanja ploda

Kod lakših oblika bolesti uz nedovoljno razvijenu kliniĉku sliku, moţe ponekad biti veoma

teško.

Diferencijalno-dijagnostički

placenta previja,

akutni abdomen druge etiologije

krvarenje iz vaza previja

ruptura uterusa

PROGNOZA

Trudnica - moţe umreti od iskrvarenja i šoka prije i u toku poroĊaja, od naknadne uremije i

infekcije i od osnovne bolesti ukoliko je prijevremeno odljuštivanje posteljice bilo udruţeno

sa teškom eklampsijom. Smrtnost se zadnjih godina jako smanjila.

Plod – ima veoma nepovoljnu prognozu. Intrauterina smrt ili oštećeno dijete nesposobno za

vanmateriĉni ţivot. Izuzetno, samo u lakšim, nepotpunim sluĉajevima uteroplacentne

apopleksije, kada se interveniše na samom poĉetku razvoja bolesti, moţe se ponekad dobiti

ţivo novoroĊenĉe.

www.belimantil.info

146

TERAPIJA

Za najlakše i lake oblike prijevremenog odljuštivanja posteljice nije potrebna nikakva terapija.

Tu se trudnoća obiĉno bez teškoća razvija do poroĊaja.

U teškim sluĉajevima, i bez mešanja sa strane, uskoro posle pojave simptoma javljaju se

materiĉne kontrakcije i nastupa spontani poroĊaj. U stvari, u terapiji je glavno dovršenje

poroĊaja. Brzo praţnjenje uterusa veoma je vaţno jer smanjuje krvarenje. Najbolje je

otvaranje vodenjaka ĉime smanjuje se intraabdominalni pritisak, popušta napetost uterusa,

spreĉava se nastajanje poremećaja u koagulaciji krvi i izazivaju spontane kontrakcije uterusa.

Ukoliko se kontrakcije uterusa ne jave posle nekoliko sati, uz davanje spazmolitiĉkih i

analgetskih sredstava, treba otpoĉeti obazrivu primenu uterotonika u kap po kap intravenskoj

infuziji. Naravno potrebna je nadoknada izgubljene krvi, tečnošću ili punom svježom krvlju, a

ako se ustanovi hipofibrinogenemija daje se čisti fibrinogen – 2-4gr.

U naroĉito teškim sluĉajevima treba izvršiti carski rez.

U toku postupka osnovnu paţnju treba posvetiti majci, jer je plod uginuo ili je toliko oštećen

da ĉak i ako se rodi ţiv, ĉesto neće biti sposoban za vanmateriĉni ţivot.

Koagulopatije u akušerstvu Poremećaj u zgrušavanju krvi veoma je opasna ali retka komplikacija u akušerstvu. Najĉešće

je izazvan smanjenom koliĉinom fibrinogena ili, rjeĊe, pojaĉanom fibrinolizom u krvi

trudnice, odnosno porodilje.

U akušerstvu koagulopatija moţe da se javi,

prije svega, kod prijevremenog odljuštivanja normalno usaĊene posteljice,

kod obilnih krvarenja obiĉno praćenih hemoragiĉnim šokom, kao što mogu biti

krvarenja u toku odljuštivanja posteljice, atonije ili rupture uterusa i placente previje

kod zadrţavanja uginulog ploda u materici (missed abortion ili missed labor).

KOAGULOPATIJA U SLUĈAJEVIMA PRIJEVREMENOG ODLJUŠTIVANJA

Posljedica je hipofibrinogenemije. Naime poznato je da se u posteljiĉnom tkivu i u tkivu

decidue nalazi tromboplastin sa izuzetno aktivnom trombokinazom koja dovodi do vrlo brzog

zgrušavanja krvi na odljuštenim delovima posteljice. Na taj naĉin zaustavlja se krvarenje iz

placentni krvnih sudova i štiti se plod od intrauterine asfiksije. Kako se kod prijevremenog

odlubljivanja posteljice oslobaĊa veća koliĉin trombokinaze nego što je potrebno za

hemostazu, ona dolazi u intervilozne prostore i taloţi fibrinogena iz krvi majke u

retroplacentnom hematomu, a pored toga tromboplastin dospjeva u izvjesnoj koliĉini i u

materiĉne vene, te se i u njima, kao i u bliţim krvnim sudovima, oko uterusa stvaraju fibrinski

trombovi. Zbog toga u majke opada nivo fibrinogena. Ovakvo stanje obiĉno praćeno

sklonošću ka krvarenju koje ne pokazuje tendenciju ka spontanom zaustavljanju. Opasnost od

krvarenja je veća zbog to što ovaj poremećaj ĉesto upotpunjava pojava reaktivne

fibrinolize.Kod prijevremenog oljuštenja taloţenje fibrinogena odigrava se vrlo brzo, pa

hipofibrinogenemija nastaje akutno. Na ovaj naĉin moţe da se izgubi polovina do dve trećine

celokupnog fibrinogena u krvi porodilje. Hipofibrinogenemija se pojaĉava daljim krvarenjem.

KOAGULOPATIJA KOD OBILNOG KRVARENJA

Prilikom krvarenja u toku operativnih intervencija u porođaju, kod atonije ili rupture

uterusa i kod placente previje sa izgubljenom krvlju gubi se i fibrinogen, koji se nalazi u njoj.

U ovakvoj situaciji hipofibrinogenemija nastaje postepeno, a koliĉina izgubljenog

fibrinogena srazmjerna je koliĉini izgubljene krvi. U sluĉajevima kada gubitak krvi dostigne

1,5 do 2 litra, porodilja moţe da izgubi trećinu do polovine ukupnog fibrinogena.

www.belimantil.info

147

Sama hipofibrinogenemija nebitno na koji naĉin nastala, ne mora obavezno dovesti do

poremećaja koagulacije i krvarenja koje se spontano ne zaustavlja. Prosjeĉno kod svakog

treĉeg sluĉaja hipofibrinogenemije ispod 150 mg% (normalno je 400-600 jer se kod trudnice

pred porod povećava) se javlja krvarenje i nekontrolisano krvarenje (nekontrolisano krvarenje

u pravilu treba da nastane kada konc padne na ispod 150 mg%)

Krvarenje koje nema tendenciju ka spontanom zaustavljanju nastaće tek kad se uz postojeću

hipofibrinogenemiju jave i drugi faktori koji sadejstvuju u nastajanju koagulopatije. Kao

što je pojačana reaktivna fibrinoliza, cirkulatorni kolaps izazvan osnovnom bolešću (npr.

Eklampsija), veći gubitak krvi drugim uzrocima – operacija.

HIPOFIBRINOGENEMIJA KOD MISSED ABORTIONA ILI MISSED LABORA

Kad se uginuli plod više sedmica zadrţi u materici. Pretpostavlja se da nastaje kao, posljedica

djelovanja enzima koji potiču od posteljice koja pretrpljuje proces autolize. Ovi enzimi

izmeĊu ostalog, denaturišu fibrinogen u krvi trudnice.

Prava hemoragiĉna dijateza u ovim sluĉajevima je rijetka i nastaje tek prilikom praţnjenja

uterusa.

DIJAGNOZA

Dijagnoza se postavlja ispitivanjem faktora koagulacije. No, i bez komplikovanih

laboratorijskih analiza dijagnoza se moţe postaviti veoma uprošćenim testovima.

Pribliţno ocenjivanje hipofibrinogenemije vrši se na taj naĉin što se

Prvi test – ispitivanje vrijednosti fibrinogena u krvi

o U epruvetu stavi 5 ml krvi dobijene iz vene porodilje.

o Ako 10 minuta posle ne nastupi koagulacija znaĉi da je fibrinogen manji od

150mg%

o Kod normalne krvi, 8 do 10 minuta poslje toga u epruveti će se stvoriti krvni

ugrušak koji će zahvatiti oko 40% ukupne zapremine krvi. Krvni ugrušak

pola sata posle zgrušavanja neće moći da se razori mućkanjem.

Drugi test – ispitvanje da li u krvi ima inhibitora koagulacije

o 5 ml venske krvi porodilje, koja neće da koaguliše, dodamo 5 ml krvi zdrave

osobe.

o Ako se pomešana krv ne zgruša, znaĉi da u krvi bolesnice postoje inhibitori

koagulacije.

o

Treći test - povećana sposobnost fibrinolize u krvi bolesnice.

o Pošto se iskljuĉi prisustvo inhibiiora koagulacije, krv bolesnice izmešana sa

odgovarajućom koliĉinom krvi zdrave osobe, sa krvnim ugruškom stvorenim

u toj mješavini, ostavi se 1 sat na sobnoj temperaturi.

o rastvaranje krvnog koaguluma znak je nenormalno pojaĉane fibrinolize.

o Ako se krvni ugrušak oĉuva i poslje tog vremena, znaĉi da u krvi bolesnice

fibrinolitiĉka aktivnost nije pojaĉana.

TERAPIJA

Ako se ustanovi da je obilno krvarenje posljedica hipofibrinogenemije, mora se hitno

nadoknaditi izgubljeni fibrinogen.

To se moţe postići transfuzijom krvi, samo su za to potrebne velike koliĉine krvi (1.5

do 3 litra). U tu svrhu bolja je sveza,

Najbolje intravensko davanje konzervisanog fibrinogena. Za postizanje brze

hemostaze obiĉno je dovoljno ako se upotrebi 2 - 4 grama humanog fibrinogena.

www.belimantil.info

148

Ako se davanjem fibrinogena i antišokterapijom ne zaustavi krvarenje, smatra se da je

pojaĉana fibrinoliza uzrok poremećene koagulobilnosti krvi - blokirati enzime fibrinolize

Transiol - 25 000 jedinica ili

ε-aminokapronskom kiselinom poĉetnom dozom od 4 grama.

Terapiju koja moţe biti spasonosna treba nastaviti kap po kap infuzijom, i to svakog narednog

ĉasa po 25 000 jed. trasilola ili 0.5-lg epsilon-aminokapronske kiseline sve dok se ne postigne

uspešna hemostaza.

U terapiji treba biti obazriv jer

pretjerane doze fibrinogena mogu biti praćene povećanom sklonošću ka trombozi u

babinjama, a

predoziranje antifibrinolitičke terapije favorizuje, naroĉito u stanju šoka, nastajanje

fibrinskih embolija u perifernim krvnim sudovima.

Vasa praevia Krvarenje u poroĊaju moţe izuzetno da se javi i iz prekinutih vaza previja. To su sudovi

pupĉanika koji se ne usaĊuje na posteljicu nego na plodove ovojke. Ukoliko ti sudovi od

pupĉanika prema posteljici prelaze preko vodenjaka, onda su u pitanju vasa praevia.

U takvoj situaciji moguća je njihova povreda pri spontanom prskanju ili pri namemom

prekidanju vodenjaka. Ako se to desi, javlja se krvarenje, od koga majci ne preti opasnost,

ali zbog koga moţe nastati iskrvarenje i intrauterina smrt ploda.

Kliniĉki, ovo krvarenje veoma je sliĉno krvarenju iz placente previje. No, dok kod

vazaprevija, u stvari, krvari plod, dotle kod placente previje krvari porodilja. Zato je, po

pravilu, krvarenje iz placente previje obilnije i praćeno je promenom opšteg stanja porodilje u

smislu pojave znakova sekundarne anemije. Pri krvarenju iz vaza previja majka ne krvavi,

te se i njeno opšte stanje ne menja.

Dijagnoza krvarenja iz prekinutih vaza previja postavlja se unutrašnjim pregledom trudnice ili

porodilje i mikroskopskim pregledom krvi koja otiĉe iz vagine. U krvi se nadu eritrociti i

eritroblasti ploda.

Terapija ovog po plod veoma opasnog stanja je operativna i sastoji se u brzom dovršenju

poroĊaja, obiĉno carskim rezom ako je plod ţiv. Ako je plod uginuo, poroĊaj se sprovodi

bez ţurbe, vaginalnim putem.

Nepravilnosti i komplikacije u trudnoći i poroĊaju koje potiĉu od ploda Nepravilnosti i komplikacije prilikom poroĊaja mogu poticati od sva tri faktora koji u njemu

uĉestvuju: od ploda, prirodnih poroĊajnih snaga i poroĊajnih puteva.

Nepravilnosti i komplikacije prilikom poroĊaja koje potiĉu od ploda mogu biti izazvane

njegovim nepravilnim poloţajem,

disproporcijom izmeĊu ploda i karlice majke izazvanom jednim od defleksionih,

najčešće čeonim držanjem ploda, i disproporcijom nastalom preteranim rastom ploda

kod normalne karlice majke. Isto tako, i kod nakaznosti ploda, naroĉito ako je reĉ o

hidrocefalusu, tumorima na telu ploda ili sraslim blizancima, mogu nastupiti teškoće i

komplikacije u poroĊaju.

www.belimantil.info

149

Znatnija nesrazmjera izmeĊu ploda i karlice majke moţe biti uzrok manje ili više izraţene

distocije, zavisno od stepena disproporcije.

Defleksiona drţanja ploda Defleksiona drţanja ploda kod prednjaĉeće glavice relativno su retka u poroĊaju (1% svih

poroĊaja). Razliĉiti su uzroci koji favorizuju defleksiona drţanja glavice ploda. Ona koja:

potiĉu od ploda: viĊaju se kod anencefalije i kod tumora na vratu ploda,

potiĉu od porodilje: hidramnion, nesrazmjera između glavice ploda i karlice majke,

bilo da je reĉ o velikoj glavici ili suţenoj karlici majke, zatim nisko usađena

posteljica, ili previja, tumori na materici. Ponekad i slabe porođajne kontrakcije

uterusa mogu bili znaĉajan faktor za nastajanje deileksije glavice.

Mehanizam poroĊaja u sluĉajevima defIeksionih drţanja ploda u osnovi je razliĉit od

mehanizma kod potiljaĉnog stava. Isto tako, iako se odvija prema istim principima kod svih

defleksionih drţanja, ima izvjesnih malih odstupanja u mehanizmu poroĊaja kod svakog od

defleksionih stavova, zbog ĉega treba posebno izloţiti osnovne principe poroĊaja za svaki od

njih.

TEMENI STAV PLODA (PRESENTATIO PARIETALIS)

Temeni stav je najmanji stepen defleksije. Tu je taĉka vodilja u poroĊaju predeo velike

fontanele, a plod kroz poroĊajni kanal prolazi fronto-okcipitalnim preĉnikoni i obimom

diameter fronto-occipitalis (12cm) i circumferentio fronto-occipitalis (34cm).

Taĉka vodilja je velika fontanela.

On se ĉešće vida kod pljosnatih karlica gdje bitemporalni preĉnik lakše stupa u karliĉni ulaz

od biparijetalnog. Isto tako, uzrok temenom stavu moţe biti okrugla glavica kod prostrane

karlice i mlitavog karliĉnog dna usled ĉega se glavica lako spušta kroz karlicu majke ne

nailazeći na ozbiljniji otpor koji bi je prinudio da izvrši fleksiju. Uzroci mogu biti i tumori na

vratu ploda, nisko usaĊena posteljica i ispala ruĉica.

1. Kod temenog stava na ulazu karlice sutura sagitalis je popreĉno postavljen i pod

dejstvom poroĊajnih kontrakcija glavica vrši laku defleksiju. Zbog toga se, pri

unutrašnjem pregledu, naĊe da je velika fontanela nešto niţe spuštena od male. Sutura

sagitalis je poprečno, a mala i velika fontanela su, zavisno od smeštaja ploda, na

levoj ili desnoj strani.

2. Pri prolazu kroz poroĊajni kanal glavica vrši unutrašnju rotaciju, tj. obrne se oko

svoje uzduţne osovine za 90 stepeni, te se na taj naĉin postepeno licem okreće prema

simfizi. Zbog toga će, pri unutrašnjem pregledu, dok je glavica u visini interspinalne

linije, odnosno u sredini karlice, sutura sagitalis biti u jednom od kosih preĉnika,

velika fontanela levo ili desno, zavisno od smeštaja ploda, i prema napred, a mala

fontanela biće na suprotnoj strani i pozadi. Velika fontanela je spuštena niţe od male,

pa se lakše opipava pri pregledu.

Kad glavica prede interspinalnu liniju i side do izlaza karlice, unutrašnja rotacija se

dovršava, sutura sagitalis je u pravom prečniku izlaza, a ispod simfize se opipava

velika fontanela. U toj fazi poroĊaja mala fontanela je pozadi, u sakralnom udubljenju

i znatno više od prednjaĉećeg velike fontanele, pa je teţe pristupaĉan palpaciji.

3. Pod dejstvom poroĊajnih kontrakcija uterusa i napona, na izlazu karlice najpre se

pomalja i rađa predio velike fontanele i teme ploda, pa se predelom glabela, odnosno

očnih lukova, plod oslanja o donju ivicu simfize i vrši treću rotaciju savijanje glavice,

www.belimantil.info

150

odnosno fleksiju. Ponekad, kao hipomohlion umjesto glabele moţe da posluţi neka

taĉka na ĉelu izmeĊu oĉnih lukova i kosmatog dijela glavice, zavisno od njenog

stepena opruţanja. U toku savijanja glavice oko taĉke oslonca, posle temena rada se

potiljak, pa se glavica opruţa, te se ispod simfize rodi koren nosa, lice ploda i brada.

4. Kad se glavica rodi, ona je licem okrenuta prema simfizi. U to vreme ramena prolaze

kroz poroĊajni kanal i vrše unutrašnju rotaciju. Glavica koja se već rodila prati

obrtanje ramena i vrsi ĉetvrtu radnju spoljnu rotaciju, pri ĉemu se licem okreće onoj

strani majke u koju je gledala i intrauterino. Potom se raĊaju ramena i ostali dio trupa

uobiĉajenim mehanizmom (najpre gornje, prednje rame, potom donje, zadnje), kao i

kod potiljaĉnog stava.

Diferencijalno-dijagnostiĉki dolazi u obzir zadnji potiljaĉni stav kod koga je prognoza zbog maksimalne fleksije

glavice nepovoljnija, iako se glavica rada manjim preĉnikom i manjim obimom. Dijagnoza jednog i drugog stava

postavlja se unutrašnjim pregledom. Pri tome je tokom celog poroĊaja, i pored u principu istih rotacija glavice, kod

temenog stava taĉka vodilja velika, a kod potiljaĉnog stava mala fontanela. U diferencijalnoj dijagnozi presudno je,

prema tome, koji je od temenaca niţi, te se lakše moţe opipati. Kad je za palpaciju pristupaĉniji velika fontanela,

onda je u pitanju temeni, a kad se lakše palpira mala fontanela, u pitanju je zadnji potiljaĉni stav glavice.

Zbog toga što je kod temenog stava u defleksiji glavica ploda oslanjajući se o donju ivicu simfize predelom ĉela,

lako se rada vršeći fleksiju, iako izlazi obimom od 34 cm. Nasuprot tome, iako je obim s kojim se rada kod

potiljaĉnog stava najmanji, odnosno 32 cm, zbog toga Što je već u maksimalnoj fleksiji, glavica se, pošto ne moţe

dalje da se flektira, teško raĊa preko meĊice, pa je vaţno da se na vrijeme postavi diferencijalna dijagnoza izmeĊu

temenog i zadnjeg potiljaĉnog stava.

Najzad, treba znati da zbog toga što glavica pri temenom stavu kroz poroĊajni kanal prolazi

većim obimom i preĉnikom nego kod prednjeg potiljaĉnog stava, kod plodova normalne

veliĉine ili krupnijih plodova doba istiskivanja moţe biti nešto produţeno. Iz istih razloga

pritisak na meĊicu je pri izlasku prednjaĉećeg dijela veći zbog ĉega preti opasnost od većih

rascjepa, te se preporuĉuje da se na vrijeme uradi epiziotomija.

ĈEONI STAV PLODA (PRESENTATIO FRONTALIS).

On predstavlja srednji stepen defleksije glavice i zbog toga što opruţena glavica kroz

poroĊajni kanal prolazi najvećim preĉnikom i najvećim obimom – ovaj stav je najnepovoljniji

za poroĊaj od, svih defleksionih stavova kada prednjaĉi glavica.

diameter mentooccipitalis (13,5cm), circumferentio mentooccipitalis (36cm). Taĉka

vodilja je ĉelo.

Od uzroka najĉešći su sužena karlica, nesrazmera između glavice ploda i karlice majke,

prostrana karlica i mala glavica koja ne nailazi na otpor u toku raĊanja, nisko usađena

posteljica, prijevremeni poroĊaj, spadanje ručice pored glavice, tumori na vratu ploda,

nakaze, kao i mlitav trbušni zid porodilje. U mnogim sluĉajevima pravi razlog ĉeonom stavu

ploda ne moţe se ustanoviti.

Dijagnoza

Već pri spoljnom pregledu, na osnovu

gotovo horizontalne ili samo lako iskošene vratne brazde, sa

potiljkom nešto višim od bradice, moţe se posumnjati na ĉeoni stav ploda.

Slušanje srĉanih tonova ploda - koji se ĉesto i pri ĉeonom stavu, kao i pri liĉnom,

jasnije ĉuju na strani na kojoj su sitni delovi ploda.

Unutrašnji pregled moţe mnogo pomoći u dijagnozi ukoliko se na prednjaĉećem delu nije već

prije pregleda stvorio veći poroĊajni naduv koji oteţava orijentaciju. U svakom sluĉaju, pri

unutrašnjem pregledu opipavaju se: koren nosa, oĉni lukovi i ĉeoni šav glavice. Kakav će biti odnos ovih

delova ploda prema poroĊajnom kanalu, zavisiće od toga u kojoj se ravni male karlice

nalazi glavica, odnosno koliko je poroĊaj napredovao.

www.belimantil.info

151

Spontani poroĊaj pri ĉeonom stavu moguć je samo ako je karlica vrlo prostrana ili

glavica ploda mala. Povoljno je što se dešava da izvjesni primarni ĉeoni stavovi pri prolasku

ploda kroz poroĊajni kanal pređu spontano u tjemeni ili lični, što pripomaţe poroĊaju.

Inaĉe je poroĊaj u sluĉajevima ĉeonog stava produţen, ĉesi o teţak i komplikovan, te zahteva

lekarsku pomoć i intervenciju. Usled nepovoljne prognoze danas se mnogi ĉeoni stavovi, za

koje se pri pokušaju spontanog poroĊaja vidi da neće ići, blagovremeno povoljno završavaju

carskim rezom. Inaĉe, mehanizam poroĊaja pri ĉeonom stavu je sledeći:

1. Glavica je frontalnim šavom u ulazu karlice postavljena popreĉno i pod dejstvom

poroĊajnih bolova vrši prvu radnju defleksiju. Pri tome se pri unutrašnjem pregledu u

karliĉnom ulazu opipavaju: ĉelo, horizontalno postavljena sutura frontalis, oĉni

lukovi i koren nosa.

2. Prolazeći kroz poroĊajni kanal glavica se obrće za 90°. te je sutura frontalis u sredini

karlice postavljena u kosi, a na izlazu u pravi preĉnik karlice. To je druga radnja,

odnosno unutrašnja rotacija glavice.

3. Na izlazu iz poroĊajnog kanala najpre se rada ĉelo koje je okrenuto prema simfizi. O

donju ivicu simfize oslanja se predeo zigomatičnih kostiju ili gornjih vilica, pa plod

vrši treću rotaciju fleksiju glavice. U tom momentu treba naĉiniti epiziotomiju i štititi

meĊicu.

4. Kad se rodi glavica, ona je okrenuta licem prema simfizi. Prateći prolazak ramena

kroz poroĊajni kanal tek roĊena glavica vrši ĉetvrtu radnju, tj. spoljašnju rotaciju i

okreće se prema strani majke u koju je gledala i intrauterino. Trup i ramena raĊaju se.

kao i u sluĉajevima potiljaĉnog stava ploda.

Pri ĉeonom stavu ploda, poroĊaj je oteţan i time što se glavica zbog ĉvrstine kostiju lica

i baze lobanje teţe prilagodava poroĊajnom kanalu. Po izlasku, zbog pritiska koji trpi u

toku raĊanja i zbog naduva koji se stvara na prednjaĉećem delu, glavica je u priliĉnoj meri

deformisana i ima izgled piramide.

Potrebno je još jednom istaći da je u sluĉaju kad se oĉekuje teţak poroĊaj pri ĉeonom stavu

bolje na vrijeme uraditi carski rez nego izloţiti riziku majku, a naroĉito plod. Vaginalne

akušerske operacije, kao što su forceps i vakuumekstraktor zbog opasnosti koje ih prate u

savremenom akušerstvu retko dolaze u obzir kod ĉeonog stava ploda. Moţe se ĉak reći daje

primena vakuumekstraktora zbog mogućnosti povreda lica kontraindikovana kod ovog

stava glavice. Iako u principu nije kontraindikovan kod ĉeonog stava ploda, forceps se moţe

primeniti izuzetno samo na izlazu karlice kad je već završena rotacija i uz izdašnu

epiziotomiju. U sluĉaju intrauterine smrti ploda, poroĊaj se moţe dovršiti perforacijom

glavice.

LIĈNI STAV PLODA (PRESENTATIO FACIALIS)

Tu je reĉ o krajnjem stepenu defleksije glavice, pri ĉemu je kiĉmeni stub ploda savijen u

obliku slova Liĉni stav ploda veoma je redak. Javlja se u manje od 0.5% svih poroĊaja.

Liĉni stav glavice je relativno povoljan, jer glavica kroz poroĊajni kanal prolazi

hioideobregmatiĉnim preĉnikom i obimom

diametar hyoideo-bregmaticus(9,5cm) i circumferentio hyoideo-bregmatica(32cm).

Taĉka vodilja je lice

Kao etiološki faktori navode se nesrazmera između glavice ploda i karlice majkemajke. Ovaj

www.belimantil.info

152

stav se takode sreće kod nakaznih plodova, anencephalusa.

Dijagnoza liĉnog stava ploda relativno je laka.

Spoljni pregled

vratna brazda kosa, izmeĊu potiljka i ramena predstavlja dubok usek koji se lako

moţe opipati.

potiljak ploda visoko iznad jedne od bedrenih kostiju.

Grudni koš ploda je ispupĉen i na širokoj bazi priljubljen uz trbušni zid majke, te se

srĉani tonovi ploda najjasnije ĉuju na strani suprotnoj od glavice ploda.

Unutrašnjem pregledu

opipavaju se usta, nos, bradica i oĉni lukovi.

Teškoće u dijagnostiĉkom pogledu nastaju ako postoji izraţen naduv. Diferencijalno-

dijagnostiĉki dolazi u obzir karliĉni stav ploda.

Mehanizam poroĊaja odvija se kao i kod drugih defleksionih stavova, tj

1. U karliĉnom ulazu glavica vrši prvu radnju, tj. defleksiju do krajnjeg stepena i liĉnom

linijom postavlja se u popreĉni preĉnik karlice. Na taj naĉin na jednoj strani karlice

pri unutrašnjem pregledu opipavaju se bradica, usnice i usta, a na drugoj strani obrazi

i nosić ploda. Naroĉito pri postojanju izraţenijeg poroĊajnog naduva, ovaj nalaz moţe da se zamjeni nalazom kod

karliĉnog stava ploda. Pri tom oteĉeni obrazi liĉe na trtice, usta na ĉmar, a nosić ploda na trtiĉnu kost.

Treba se sjetiti, meĊutim, da usta ĉesto vrše pokrete sisanja za razliku od ĉmara ĉiji se sfinker steţe i da

se u ustima pipaju alveolarni zaĉeci zuba. Kod karliĉnog stava opipava se trtiĉna kost koja moţe da se

pomera u sagitalnom, a kod liĉnog stava opipava se nosić ploda ĉija hrskavica moţe da se pomera u

transverzalnom smeru. Osim toga, kod karliĉnog stava na jednom kraju anogenitalne brazde opipavaju se

genitalni organi ploda.

2. Spuštajući se kroz poroĊajni kanal glavica postepeno vrši drugu rotaciju, pa je u

sredini karlice linija lica u kosom, a na izlazu u pravom preĉniku. Znaĉi da, kao i kod

ostalih defleksionih stavova, glavica od ulaza do izlaza izvrši unutrašnju rotaciju, tj.

obrne se za 90°.

3. Na izlazu karlice najpre se pojavljuje lice, koje je bradicom okrenuto prema stidnom

mostu, pa se po roĊenju brade glavica podbratkom oslanja o donju ivicu simfize i ĉini

treću rotaciju fleksiju. I ovde obavezno treba u tom momentu naĉiniti epiziotomiju i

štititi meĊicu od velikih rascjepa.

4. Glavica prateći ramena koja prolaze kroz poroĊajni kanal vrši svoju ĉetvrtu radnju

spoljnu rotaciju. Ramena i trup ploda raĊaju se na isti naĉin kao i kod potiljaĉnog i

ostalih stavova s prednjaĉećom glavicom.

Po pravilu, poroĊaj kod liĉnog stava odvija se spontano i bez posebnih teškoća samo je doba

istiskivanja nešto produţeno. PoroĊaj prepustititi prirordnim poroĊajnim snagama. Najzad,

treba znati da, iako povoljan, poroĊaj pri liĉnom stavu praćen je znatno većim morbiditetom i

mortalitetom i porodilja i plodova nego što je sluĉaj sa prednjim potiljaĉnim stavom.

www.belimantil.info

153

Nepravilne rotacije glavice

Stanja kada se prolazeći kroz poroĊajni kanal moţe glavica ne rotira na normalan naĉin nego

da unutrašnja rotacija izostane ili da se izvrši u suprotnom smeru od normalnog.

Najĉešće se dešava kod nepravilnih karlica ili nesrazmere između glavice i karlice

Od nepravilnih rotacija se najĉešće sreću

niski popreĉni stav glavice i

zadnji potiljaĉni stav glavice.

Mnogo su rjeĊi od njih

zadnji liĉni i

visoki pravi stav glavice.

NISKI POPREĈNI STAV GLAVICE

Karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice. Glavica ploda od ulaza do izlaza karlice

silazi ne rotirajući se, odnosno njen sagitalni šav ostaje u popreĉnom preĉniku kako u ulazu

tako i u sredini a i na izlazu male karlice.

Kod velikog broja porodilja rotacija glavice ipak se spontano izvrši na samom izlazu karlice,

što omogući spontano odvijanje, odnosno dovršenje poroĊaja. Zbog toga se o nepravilnom

niskom popreĉnom stavu glavice govori samo onda kada se glavica duţe vrijeme zadrţi

nerotirana, pošto prede sredinu male karlice majke i kada je to uzrok zastoja u porođaju.

Najĉešće nastaje zbog mehaniĉkih faktora koji ometaju rotaciju glavice u dnu karliĉne duplje.

nepravilne (levkaste ili virilne) karlice,

oko vrata obmotana i ĉvrsto zategnuta pupĉana.vrpca, rijetko

tumori u dnu male karlice, u prvom redu egzostoze koje deformišu njenu šupljinu,

veoma rijetko

kod nesrazmjere glavice i karlice (u korist karlice), velika karlica a normalan plod

ili sitan plod a mala karlica

inercija uterusa - za vršenje unutrašnje rotacije potrebne dobre materiĉne

kontrakcije.

Dijagnoza niskog popreĉnog stava glavice postavlja se unutrašnjim pregledom.

Konstatuje se da je prednjačeći dio glavice prešao interspinalnu linuju a da je sutura sagitalis

još uvek u poprečnom prečniku.

Po pravilu, kod niskog popreĉnog stava glavice, sem ako nije u pitanju mali, nedoneseni plod,

spontani porođaj je nemoguć ukoliko se glavica sama ili uz pomoć akušera naknadno ne

rotira na samom izlazu karlice.

Postupak

Promjena poloţaja trudnice - Rotacija glavice moţe se izvesti tako da se trudnica se

stavlja na bok koji odgovara leĊima ploda. – ovo je velike terapijske vrijednosti

Ručna korekcija rotacije – pokušati ako ne moţe onda

Forceps ili vakum

Carski rez - Samo rijetko ako je uzrok nepravilnoj rotaciji znatnije suţenje karlice na

izlazu

ZADNJI POTILJAĈNI STAV

Karakteriše rotacija glavice u smeru suprotnom od onog kod normalnog potiljaĉnog stava

www.belimantil.info

154

ploda. Umjesto da se potiljak, koji je taĉka vodilja, okrene na izlazu karlice ispod simfize, on

dospeva u sakralno udubljenje majke.

Ovaj nepravilan stav obiĉno se javlja kod ţena sa

Nepravilnom - levkastom androidnom karlicom

kod izvjesnog stepena kefalopelviĉne disproporcije.

Dijagnoza zadnjeg potiljaĉnog stava postavlja se unutrašnjim pregledom.

Pri tome se nade da je kod glavice, koja je duboko sišla u karliĉnu duplju i prešla

interspinalnu liniju

sutura sagitalis rotacijom došla u uzdužni prečnik karliĉne dubine, ali je mala fontanela tačka

vodilja porođaja.

Ne treba ţuriti sa intervencijom. Najbolje je, što se neretko dešava, da se poroĊaj završi

normalno, vaginalnim putem. To će se desiti ako ne postoje anomalije na karlici i ako plod

nije krupan.

Kod normalne karlice i krupnog ploda obiĉno poroĊaj zastane jer se poremeti odvijanje

njegovog mehanizma. I onda se dovršava vakumom ili forceps, ili eventualno carskim rezom.

ZADNJI LIĈNI STAV.

Karakteriše obrtanje glavice licem prema sakralnom udubljenju kod najvišeg stepena

defleksije.

Ovaj stav je apsolutno nepovoljan za porođaj, i obavezan je carski rez jer druge metode ne

dolaze u obzir.

VISOKI PRAVI STAV

Karakteriše postavljanje sagitalnog prečnika glavice u uzduţni prečnik karliĉnog ulaza

porodilje prije ulaza u karliĉnu duplju.

Ovaj stav vida se kod ţena čiji gornji otvor male karlice ima uzduţno ovalan oblik. Kod

uzduţno proširene ili rjetko popreĉno suţene tzv. Robertova karlica, kod koje je popreĉni

preĉnik ulaza skraćen.

Visoki pravi stav glavice moţe biti prednji i zadnji, zavisno od toga da li je potiljak okrenut

prema simfizi ili prema udubljenju sakruma.

Spontani poroĊaj je rijetko moguć pa se završava carskim rezom

Asinklitizmi (oblikviteti) Glavica ploda, kada ona prednjaĉi, postavlja se u karliĉnom ulazu tako da su obje njene

temene kosti u istoj ravni, a da je njen srednji šav podjednako udaljen od simfize i

promontorijuma. Takvo postavljanje glavice naziva se sinklitiĉno. Sinklitiĉno postavljanje

podrazumeva normalne odnose u maloj karlici kada glavica ploda ima dovoljno prostora za

nesmetano spuštanje kroz poroĊajni kanal.

Asinklitiĉno postavljanje glavice predstavlja stanje u kome na karliĉnom ulazu, zbog

postojeće nesrazmere, parijetalne kosti ne mogu da se spuštaju ravnomemo i u istoj ravni te

jedna zaostaje, zadrţana promontorijumom ili simfizom (sutura sagitals se pribliţava

promotorijumu ili simfizi tj. glava djeteta se savija prema ramenu – zeko reko) .

Kod manje nesrazmere, glavica će zapeti o promontorijum, a kod većeg o simfizu.

Asinklitizmi se najĉešće sreću kod pljosnatih karlica u kojima je popreĉni preĉnik glavice

www.belimantil.info

155

duţi od pravog preĉnika karliĉnog ulaza majke. Kako u ulazu karlice nema dovoljno prostora

za obje temene kosti, to se jedna spušta niţe od druge, a druga zaostaje i odupire se o

promontorijum ili simfizu. Prema tome da li je niţa prednja ili zadnja parijetalna kost,

razlikuje se prednji (Naegeleov) i zadnji (Litzmanov) asinklitizam.

PREDNJI ASINTIKLIZAM – (NEGLEOV ASINTIKLIZAM)

U karliĉni ulaz prednja temena kost se spusta niţe, dok se zadnja zakači o promontorijum.

Temeni šav je u tom sluĉaju bliţi promontorijumu.

Dijagnoza prednjeg asinklitizma postavlja se na osnovu unutrašnjeg nalaza koji odgovara

opisanoj situaciji: niţe spuštena prednja temena kost, sutura sagitalis bliţa

promontorijumu,. Ponekad, u izraţenijim sluĉajevima, ispod simfize moţe da se opipa ĉak i

uho ploda, koje ne treba zameniti sa nekim sitnim delom, u prvom redu sa vijugom

pupĉanika.

U toku poroĊaja, pod dejstvom poroĊajnih kontrakcija, plod se gura kroz izlaz pa zadnja

parijetalna kost sve podilazi pod prednju (glava djeteta se smanjuje tj izdužuje – zeko reko)

sve do momenta kada se popreĉni preĉnik glavice, toliko smanji da se izjednaĉi s pravim

preĉnikom ulaza karlice. U tom momentu glavica proĊe kroz karliĉni ulaz biparijetalnim

preĉnikom, te se poroĊaj dalje odvija bez teškoća.

Prednji asinklitizam vida se kod manjeg suţenja ulaza karlice. Prognoza poroĊaja je

uglavnom povoljna, jer kad glavica proĊe kroz karliĉni ulaz, ona ne nailazi na dalje prepreke,

a mehanizam poroĊaja je u daljem toku kao kod potiljaĉnog stava.

ZADNJI ASINTIKLIZAM - LICMANOV ASINTIKLIZAM

Prednja temena kost se odupire o simfizu, a zadnja silazi niţe. Temeni šav je bliţi simfizi. U

izrazitijim sluĉajevima temeni šav je toliko pod simfizom da se ne moţe palpirati, a ispod

zadnje temene kosti, koja je nisko sišla, opipava se zadnje uvo ploda. U takvoj situaciji

prednja temena kost visoko prominira iznad simfize, gdje se lako moţe opipati.

Zadnji asinklitizam sreće se u sluĉaju veće nesrazmere izmeĊu glavice ploda i pljosnato

suţene karlice majke.

Prognoza za vaginalni poroĊaj je nepovoljna. PoroĊaj se u ovakvim sluĉajevima dovršava

carskim rezom. Samo izuzetno u terenskim uslovima, ukoliko ne postoji mogućnost za carski

rez a majci preti opasnost od neposredne rupture uterusa, moţe se na ţivom plodu izvršiti

perforacija glavice. Ova intervencija dolazi u obzir i kad porodilja ne da pristanak za carski

rez.

Karliĉni stav ploda (presentatio pelvica)

Karliĉni stav je jedan vid uzduţnog poloţaja ploda u kojem prednjače karlica ili noţice.

Javlja se u otprilike 3% svih poroĊaja. Ovaj stav se smatra povoljnim za poroĊaj. Ipak, on je

manje povoljan nego stav kad prednjaĉi glavica. Smrtnost novoroĊenĉadi roĊene karliĉnim

stavom ipak je mnogo veća je nego kod stava sa prednjaĉećom glavicom.

Zbog toga neki akušeri u trudnoći nastoje da spoljnim okretom promjene stav ploda i da

dovedu do stava sa prednjaĉećom glavicom. Spoljni okret vrši se u poslednjem mjesecu

trudnoće, u vrijeme dok se karlica ploda još nije uĉvrstila u karliĉnom ulazu majke.

www.belimantil.info

156

Karliĉni stav ploda moţe biti potpun i nepotpun.

Kod potpunog karliĉnog stava, noţice ploda savijene su u kukovima i kolenima, a

pete su usko priljubljene uz trtice. Ovaj stav je povoljniji za poroĊaj od ostalih

karliĉnih staova ţato što je dilatacija poroĊajnog kanala karlicom i noţicama najveća.

Nepotpuni karliĉni stavovi mogu biti: trtiĉni, koleni i noţni.

Kod trtiĉnog stava, noţice su savijene u kukovima i opruţene uz trup ploda tako da

prednjaĉe samo trtice ploda, duţ trupa opruţene noţice ploda oteţavaju prirodne

rotacije karlice ploda u toku njenog prolaska kroz poroĊajni kanal i izlaska iz njega.

Noţni stav – prednjaĉe noge, najmanje povoljan od svih karliĉnih jer je onda

dilatacija poroĊajnog kanala najmanja te mogu nastati komplikacije pri raĊanju

glavice

Koljeni stavi - prednjaĉe kolena

Najĉešći je potpun karliĉni ili eventualno trtiĉni stav 95%, noţni u 3%.

Od majke najĉešće potiĉu anomalije u razvoju uterusa, placenta previja ili tumori, zatim

uska karlica, hidramnion i oslabljen tonus uterusa, ĉak i sklonost normalne ţene da rađa u

karličnom stavu.

Najĉešći uzrok karliĉnog stava koji potiĉe od ploda su nedonesenost, odnosno nezrelost

ploda, blizanačka trudnoća i nakaznost ploda.

Dijagnoza karliĉnog stava ploda

Vanjski pregled - Sumnja na karliĉni stav javlja se kada se pri trećem obuhvatu nad

karliĉnim ulazom majke ne naĊe ĉvrsta, pravilno okrugla glavica, već mekan,

nepravilan i kvrgast dio ploda. Sumnja je utoliko opravdanija ukoliko se pri spoljnom

pregledu u dnu uterusa napipa glavica kao ĉvrst, pravilan i okrugao dio koji se lako

pokreće.

Unutrašnji pregled - koji se vrši u toku poroĊaja i koji daje taĉnije podatke pri

dilataciji spoljnog ušća za više od dva prsta i pri prsnutom vodenjaku u karliĉnom

ulazu majke, opipavaju se delovi karlice ploda: trtice, anagenitalna brazda, vrh trtiĉne

kosti, ĉmar i genitalni organi ploda.

Slušanje srĉanih tonova ploda, jer se oni kod karličnog stava najjasnije čuju iznad

pupka trudnice.

Ultrazvuk !!!

Diferencijalna dijagnoza kod caput succedaneum kod ličnog stava prema karličnom stavu

plodsa. Opipavanje noţica ili ušnih školjki, razlikovanje linja lica i anogenitalne brazde, itd,

ali ultrazvuk !!!

Ne treba nikad smetnuti s uma da se spontana promjena prezentacije moţe promijeniti

spontano pred sam poloţaj

Mehanizam poroĊaja kod karliĉnog stava ploda PoroĊaj kod karliĉnog stava, usled nešto sporije dilatacije poroĊajnog kanala, obiĉno duţe

traje od poroĊaja kod stava sa prednjaĉećom glavicom. Dilatacija je kod karliĉnog stava

sporija zbog toga što je prednjačeća karlica ploda manja i mekša od glavice pa je karlica je

slabiji dilatator.

Po završenoj dilataciji spoljnog ušća uterusa, karlica ploda kao prednjaĉeći dio ne vrši

dovoljan pritisak na donji segment uterusa i na cervikalne ganglije, te su naponi slabiji a

www.belimantil.info

157

time i drugo doba poroĊaja produţeno. PoroĊaj je sporiji zbog samog mehanizma porođaja,

kao i laterofleksija ploda u momentu rađanja karlice.

Zbog toga što karlica ploda ne zatvara u potpunosti karliĉni ulaz porodilje moţe lakše doći

do naleganja i ispadanja pupčaninika u poroĊaju.

Sam mehanizam poroĊaja kod karliĉnog stava karakteriše nekoliko rotacija:

ROTACIJA KARLICE PLODA - unutrašnja i vanjska

ROTACIJA RAMENA - unutrašnja i

ROTACIJA GLAVICE – unutrašnja i defleksija od simfizu

Pred sam poroĊaj, intertrohanterična linija karlice ploda postavljena je u poprečni

preĉnik karliĉnog ulaza ili je lako iskošena. Prolazeći kroz poroĊajni kanal karlica

vrši unutrašnju rotaciju, tj. u sredini karlice majke postavlja se u kosi, a na izlazu u

pravi preĉnik.

Ispod simfize se najpre rada prednja trtica sve kriste ilijake, pa se plod njome oslanja

o donju ivicu simfize i savija naviše, tj. vrši laterofleksiju, te preko meĊice prelazi i

donja trtica.

Uskoro po izlasku, prije no što ramena stupe u ulaz karlice, obje trtice vrše vanjsku

rotaciju tako da se trup rada na taj naĉin što leđa izlaze ispod simfize.

Još dok se leda ploda nisu u potpunosti rodila, u karliĉni ulaz majke stupaju ramena

ploda. Prolazeći kroz malu karlicu, i ramena vrše unutrašnju rotaciju. U karliĉnom

ulazu ramena su u poprečnom, u sredini u kosom, a na kraju u pravom preĉniku.

Najpre se rada prednje, a odmah zatim i zadnje rame ploda.

Zatim izlazi vrat ploda, a odmah za njim i glavica vršeći unutršanju rotaciju,

(prolazeći kroz poroĊajni kanal, prilagodava svoj najduţi preĉnik najduţim – kao kod

normalnog poroda)

Po završenoj unutrašnjoj rotaciji, glavica se oslanja predelom šije o ivicu simfize i

vršeći defleksiju raĊa se preko meĊice.

Opasnosti koje prete plodu pri karliĉnom poroĊaju PoroĊaj sa prednjaĉećom karlicom manje je povoljan od poroĊaja kada prednjaĉi glavica i

praćen je znatno većim procentom morbiditeta i smrtnosti plodova.

ASFIKSIJA - prva i glavna opasnost koja moţe nastati u toku prolaska glavice kroz poroĊajni

kanal, zato što se u to vrijeme zajedno sa glavicom rada i pupčana vrpca. Ta opasnost

naroĉito je velika ako se pupĉana vrpca nalazi izmeĊu simfize i glave. Zbog toga, kada se

plod rodi do vrata, glavica ne sme da ostane duţe od 5-8min na izlazu.

NANOŠENJE POVREDA PLODU – ova opasnost proizilazi iz prve. Ljekar ili babica nastoje da

pruţanjem ruĉne pomoći skrate ovu fazu poroĊaja i da oslobode glavicu ploda iz poroĊajnog

kanala. Iz ţelje da je što prije oslobode, ţustrim i energiĉnim pokretima mogu da nanesu

teške, po ţivot opasne povrede, prije svega prelome i iščašenja u vratnom delu kičme i da

izazovu intrakranijalna krvarenja.

SPAZAM GRLIĆA MATERICE U MOMENTU RAĐANJA GLAVICE - Ova opasnost je utoliko

veća koliko je dilatacija spoljašnjeg ušća uterusa nepotpunija i ukoliko se u toku raĊanja

trupa vrši trakcija ploda. Nastajanje spazma grlića favorizuje i neracionalna primena

uterotonika u toku poroĊaja. Pri eventualnom spazmu, kada se grlić uterusa čvrsto stegne

oko vrata, dolazi do prekida krvotoka u pupĉaniku i vratu ploda – u terapiji najbolje je brzo

intervenisati opštom anestezijom.

ISPADANJE PUPĈANIKA - i omotavanje oko donjih uvoda i zatezanje – jer karlica ploda

www.belimantil.info

158

obiĉno ne zatvori u potpunosti karliĉni ulaz majke,

ĈEŠĆE INTRAKRANIJALNE POVREDE – jer se glava raĊa zadnja i mora na brzinu da izaĊe iz

kanala

DUŢE TRAJANJE POROĐAJA - iscrpljuje porodilju.

INFEKCIJA – zbog duţine poroda i ĉestog ranog pucanja vodenjaka

U principu ne treba kod ovog stava arteficijelno prokidati vodenjak niti treba davati

uterotonike.

VoĊenje karliĉnog poroĊaja. Ako se dozvoli vaginalni poroĊaj kod karliĉnog stava, poroĊaju, u svim njegovim fazama,

mora da prisustvuje ljekar, po mogućnosti akušer. Kad se karlica ploda rada preko meĊice,

kod karliĉnog poroĊaja treba obavezno uraditi epiziotomiju.

Posle toga treba pustiti da se spontano rode karlica i trup ploda do vrha skapula i onda treba

karlicu prihvatiti i samo je pridrţavati da se ne remeti poroĊajni valjak.

Kad se plod rodi do glavice, onda treba pruţiti ruĉnu pomoć prema Brachtu. - ljekar plod

koji drţi za obje trtice i butine prebacuje preko trbuha majke tako da se njegova leda

pribliţavaju trbuhu majke. Na taj naĉin pomaže se defleksija glavice koja u tom momentu

prelazi preko međice. Pri tome ne srne da se vrši gruba hiperekstenzija ploda, jer inaĉe on

moţe da se povredi. U toku vršenja Brachtovog manevra dozvoljeno je da se iznad simfize

preko trbušnog zida vrši lak pritisak na glavicu, koja se poslednja rada i da se na taj naĉin

ubrza njen prelazak preko meĊice.

Prednosti Brachtovog postupka su u tome što se on izvodi spolja, bez uvlaĉenja ruku u

poroĊajni kanal, ĉime se smanjuje opasnost od infekcije porodilje i što se njime ne vrši

trakcija za telo ploda, te je mogućnost nastajanja povrede minimalna. Brachtov postupak se

ne moţe koristiti kad je u pitanju nenormalna rotacija ploda (kad su leđa pozadi, a brada

ispod simfize), zatim kod zadrţanih ručica, kod slabih materiĉnih kontrakcija i ako postoji

izvestan stepen disproporcije izmeĊu glavice ploda i karlice majke.

Samo ako u sluĉaju normalnog karliĉnog poroĊaja ova metoda ruĉne pomoći otkaţe, treba

pristupiti metodi Smellie-Veita. Po ovoj metodi plod koji se rodio do glavice postavi se na

podlakticu jedne ruke akušera, čiji se kaţiprst i domali prst uvuku u vaginu i stave u vučje

jame glavice ploda (fossa canina). Ova ruka ima zadatak ne da vrši trakciju već da pritiskom

na vuĉje jame održava glavicu ploda u fleksiji i olakšava njen izlazak iz poroĊajnog kanala.

Prstima druge ruke rakljasto se preko vrata ploda hvataju njegova ramena i ovom rukom, u

stvari, se vrši trakcija, odnosno izvlaĉenje glavice.

Ukoliko se ti toku raĊanja glavice ploda, odnosno pruţanja ruĉne pomoći radi dovršenja

poroĊaja jave znaci spazma grlića uterusa, spazam treba kupirati intravenskim davanjem

spazmolitika ili preparata atropina i morfina. Ako to ne pomogne, treba pri ruci imati uslove

za davanje brze opšte inhalacione ili intravenske anestezije.

Kod nesrazmere izmeĊu glavice ploda i karlice majke, bilo da je u pitanju suţena karlica ili

krupan plod, kod karliĉnog stava treba se na vrijeme odluĉiti za carski rez. U ovakvoj

situaciji nema uslova za voĊenje probnog poroĊaja. Za carski rez treba se utoliko prije

odluĉiti ukoliko su u pitanju stare prvorotke i ţene dugo leĉene zbog steriliteta.

www.belimantil.info

159

Višeplodna trudnoća Istovremeni razvoj više od jednog ploda u materici ţene naziva se višeplodnom ili

višestrukom trudnoćom. Materica ţene je podešena za razvoj jednog ploda, te je i višestruka

trudnoća kod ĉoveka veoma retka. Tako se, na primer, smatra da se dvojke sreću otprilike

jednom na 80 poroĊaja, trojke na 802 , ĉetvorke jednom na 80

3 i petorke jednom na 80

4 .

Do sada je u svetu poznato samo nekoliko sluĉajeva raĊanja ţivih petorki, koje su oĉuvane.

Najpoznatiji takav sluĉaj bile su kanadske petorke. Nešto su ĉešće ĉetvorke. I kod petorki, a i

kod ĉetvorki, što se uostalom izvanredno retko sreće, trudnoća se obiĉno završava prije roka,

abortusom ili prijevremenim poroĊajem, dok plodovi nisu sposobni za vanmateriĉni ţivot.

Zbog toga plodovi najĉešće uginu, a samo izuzetno retko ostanu u ţivotu. Situacija je znatno

povoljnija kod trudnoće sa trojkama, jer iako nisu ĉeste, ţive oĉuvane trojke ne predstavljaju

naroĉitu retkost. Zanimljivo je da nasljeĊe igra izvjesnu ulogu u pogledu višestruke trudnoće.

U brakovima u kojima je došlo do višestruke trudnoće obiĉno se u anamnezi jednog ili oba

supruţnika nadu preci ili roĊaci koji su takode imali blizance.

Smatra se da je odnos jednojaĉanih prema višejajĉanim njima 1 prema 4. Jednojaĉani nastaju

deobom oploĊene jajne ćelije. Ako deoba ovih ćelija zakasni, te se desi na početku druge

sedmice od oplođenja, onda se formiraju srasli (sijamski) blizanci, a ako se javi još kasnije,

rađaju se nepotpuno razdvojene nakaze (dve glave na jednom trupu).

2 jajne ćelije svaka iz svog jajnika, 2 iz istog jajnika ali raziliĉitih folikula, 2 jajne ćelije iz

istog folikula (najĉešće)

Kod višejajne trudnoće smatra se da dve ili više jajnih ćelija koje uĉestvuju u oploĊenju

potiĉu od iste ovulacije i bivaju oploĊene u jednom polnom aktu. Ipak, i danas nije rašĉišćena

mogućnost pojave superfekundacije i superfetacije, procesa koji su d kazani u eksperimentu

na ţivotinjama.

Superfekundacija - oploĊenje 2 ili više jajnih ćelija osloboĊenih iz jajnika u toku

jednevremene ovulacijae u toku 2 ili više naknadnih koitusa. Protiv mogućnosti nastajanja

superfekundacije kod ĉovjeka govorila bi, u prvom redu, veorr kratkotrajna sposobnost zrele

jajne ćelije za oploĊenje. Praktiĉno, zrela jajna ćelija sposobna je da se oplodi samo nekoliko

ĉasova posle ovulacije i ako za to vrijeme ne nastai oploĊenje, ona gubi tu sposobnost i

propada.

Superfetacija - se oploĊenje 2 ili više jajnih ćelija iz jajnika u toku više ovulacija koje se

odigravaju u vremenskom pogledu jedna za drugom sukcesivno, u jednom ili više

menstruacionih ciklusa. Prema tome, da došlo do superfetacije, bilo bi nuţno da ovulacija javi

kod ţene kod koje se prethodno već odigralo oploĊenje i usadivanje oploĊenog jajeta.

Višejajni blizanci zbog toga uvjek imaju posebne posteljice i odvojene horione i amnione.

Uvek su, dakle, bihoriati i biamnioti.

Jednojajni blizanci uvek su istog pola i izvanredno liĉe jedan na drugog, tako da ih je obiĉno

vrlo teško razlikovati. Nekada se smatralo da jednojajni blizanci moraju uvek imati zajedniĉki

horion i posteljicu. Danas je dokazano da oni mogu imati i zasebnu placentu sa zasebnim

spoljnim plodovim ovojcima.

Kod jednojajnih blizanaca moţe da se desi da se jedan blizanac razvija na raĉun drugog i da

postoji velika razlika u teţini. Manji plod ponekad moţe da ugine i da se pod pritiskom ţivog

većeg blizanca priljubi uz zid uterusa u vidu manje ili veće ploĉe. Tada ga nazivamo fetus

papiraceus.

www.belimantil.info

160

Pored intrauterine višeplodne trudnoće, opisani su i patološki sluĉajevi istovremene intra i

ekstrauterine trudnoće, a takode i ekstrauterine višeplodne, najĉešće tubarne, trudnoće, bilo da

se plodovi nalaze u svakom od jajovoda, bilo da su svi u jednomjajovodu.

Zbog nejednakih uslova za razvoj, u intrauterinom ţivotu plodovi mogu nejednako

napredovati, pa duţina i teţina novoroĊenĉadi iz višeplodne trudnoće moţe biti razliĉita. Ove

razlike, koje mogu biti znatne i u teţini iznositi po više stotina grama, navodile su akušere da

ih uzimaju kao dokaz superfetacije. Ipak, danas se smatra da su one samo izraz nejednakih

uslova u intrauterinom ţivotu plodova.

One mogu biti naroĉito izraţene kod jednojajnih blizanaca sa zajedniĉkom posteljicom kod

kojih deluje tzv. treći krvotok, odnosno zajedniĉki, anastomozama povezan krvotok u

posteljici. U takvim uslovima moţe da se desi da se krvne deli jednako izmeĊu blizanaca, već

da se znatniji dio krvi u opticaju orijentiše ka jednom od njih.

U naroĉito ispoljenim sluĉajevima tzv. asimetriĉnog krvotoka jedan od blizanaca moţe biti

toliko oštećen da se njegovo srce potpuno iskljuĉi iz krvotoka i atrofiše, te se plod rada kao

nakaza, bilo kao akardiakus ili pak kao bezobliĉna masa, pokrivena koţom, amorphus.

Ne treba, meĊutim, gubiti iz vida da višeplodna trudnoća moţe proticati bez ikakvih

komplikacija, pa ĉak i bez subjektivnih smetnji i teškoća, tako da se višeplodna trudnoća

ponekad ne otkrije sve do poroĊaja, kada iznenadi akušera.

Iako se poroĊaj sa višeplodnom trudnoćom odvija spontano i bez komplikacija, ipak se u

poroĊajnom aktu mogu ĉešće javiti izvjesne nepravilnosti koje mogu da ugroze ţivot i

porodilje i plodova. U toku poroĊaja, usled prerastegnutosti materiĉnog zida, miometrijum je

oslabljen, te se poroĊaj obiĉno produţuje, jer mogu da se jave primamo slabi poroĊajni

bolovi.

Isto tako, poroĊaj moţe biti oteţan nepravilnim poloţajem jednog iii oba blizanca ili

njihovom kolizijom.

Dijagnoza blizanaĉke trudnoće Dijagnoza se obiĉnim kliniĉkini pregledom ne moţe postaviti u ranoj trudnoći. UvoĊenje

ultrazvuka u svakodnevnu akušcrsku praksu resilo je problem dijagnoze višcplodne trudnoće,

jer se danas dijagnoza postavlja vrlo lako i pouzdano već od prvih sedmica graviditcta.

Ukoliko se trudnica ne pregleda ultrazvukom, što je danas veoma retko, na višeplodnu

trudnoću pomišlja se tek u drugoj polovini trudnoće, najĉešće zbog brţeg rasta trbuha

trudnice, odnosno gravidne uterusa, i zbog eventualnih tegoba na koje trudnica moţe da se

ţali. Ukoliko se sumnja na blizanaĉku trudnoću, treba se u anamnezi obavestiti da li je u

porodici, po muškoj ili ţenskoj liniji, već bilo blizanaca. Spoljnim pregledom blizanacka

trudnoća moţe se ustanoviti tek od polovine trudnoće. I to što se pregled kasnije obavi, sve je

veća verovatnoća daje dijagnoza taĉna. Trbuh takve trudnice je veliki, okrugao ili ovalan.

Ponekad na njemu već pri inspekciji moţe da se zapazi brazda koja predvaja blizance. Pred

kraj trudnoće obim trbuha je znatno veći od 100cm, obiĉno oko 115 do 125cm. Uvećana

materica ostavlja utisak ispunjenosti relativno velikom koliĉinom plodove vode. Na

potkoIcnicama edemi su izrazitiji i ĉešći nego inaĉe. Trudnica sa višeplodnom trudnoćom bez

edema dobija više u teţini nego što to odgovara starosti trudnoće. Da bi se palpatorno moglo

govorito o blizanaĉkoj trudnoći, treba napipati bar tri krupna dijela ploda: dve glavice i jednu

karlicu, ili obrnuto. Takva trudnica oseća pokrete ploda po ćelom trbuhu. Palpatorno se

napipavaju mnogobrojni sitni delovi ploda. Auskultacija takode moţe da pomogne u

postavljanju dijagnoze. Srĉani tonovi ploda se ĉuju na dva udaljena mjesta u trbuhu, sa zonom

tmulosti izmeĊu njih. Vaţno je ustanoviti ritam otkucaja izmeĊu te dve taĉke gdje se srĉani

tonovi ploda najbolje ĉuju. Ukoliko postoji razlika u frekvenciji veća od 8 otkucaja u minutu,

moţe se sa sigurnošću konstatovati da je u pitanju blizanaĉka trudnoća. Nekad je, meĊutim,

vrlo teško ustanoviti blizanaĉku trudnoću uobiĉajenim metodama pregleda. U takvim

sluĉajevima dijagnoza se lako postavlja pregledom pomoću ultrazvuka.

Isto tako, u dijagnostici višeplodne trudnoće danas uspešno moţe da se koristi prenatalna

www.belimantil.info

161

fetalna elektrokardiografija. Njome višeplodna trudnoća sa priliĉnom sigurnošću rnoţe da se

dijagnostiku]e još u prvoj polovini trudnoće. I ova metoda i primena ultrazvuka neškodljive

su, pa se mogu preporuĉiti umjesto rendgenografije, koje se izvjesni akušeri neopravdano

plaše.

U diferencijalnoj dijagnostici pri kliniĉkim pregledima pomišlja se na krupan plod koji

dovodi do znatnog uvećanja trbuha. U takvom sluĉaju opipavaju se samo dva krupna dijela, a

srĉani tonovi ĉuju se samo na jednom mestu. Hidramnion takode dolazi u obzir u

diferencijalnoj dijagnozi. Kod hidramniona trbuh je loptasto okrugao i preko trbušnog zida iz

dubine mogu se ĉuti srĉani tonovi samo jednog ploda, ĉiji se delovi teia teško opipavaju.

Ovde je dijagnozu utoliko teţe postaviti što je višeplodna trudnoća ĉesto praćena izvjesnim

stepenom hidramniona. Za postavljanje taĉne dijagnoze u sluĉajevima kada postoji sumnja na

višeplodnu trudnoća treba se posluţiti rendgenografijom, fetalnom elektrokardiografijom i

ultrazvukom. Dijagnostiĉke teškoće mogu da nastanu i kod trudnica sa miomima na materici.

I tada je ponekad teško ustanoviti da li je u pitanju jednostruka ili višeplodna trudnoća. I u

takvoj situaciji, ako je dijagnoza nejasna, do pravog stanja moţe se doći pregledom

rendgenskog snimka. Danas je, meĊutim, suverena metoda dijagnoze višeplodne trudnoće

pregled trudnice pomoću ultrazvuka.

Kad se ustanovi blizanaĉka trudnoća, potrebno je, radi prognoze poroĊaja, odrediti i poloţaj i

meĊusobni odnos plodova. Tu pomaţe rendgenski snimak trbuha majke, na kome se jasno

vidi kostur svakog ploda posebno, ili ultrazvuĉni ehogram.

VoĊenje poroĊaja kod blizanaĉke trudnoće U toku samog poroĊaja treba paţljivo pratiti njegovo napredovanje. Intervenisati treba samo

ako se jave komplikacije. Zbog toga što se višeplodne trudnoće obiĉno ranije završavaju, deca

se često rađaju prijevremeno i nedovoljno zrela, sa upotrebom anestetskih sredstava, sem

lokalne anestezije, treba biti uzdrţan i oprezan. Kod blizanaĉke trudnoće poroĊaj se odvija

tako što se najpre spontano prokine vodenjak prvog ploda, pa se posle toga rodi prvi plod,

zatim se otvori vodenjak drugog ploda i rodi se drugi plod i najzad bivaju izbaĉeni

posteljica i ovojci oba ploda.

Doba istiskivanja obiĉno je kraće zbog relativno malih plodova. U toku istiskivanja plodova,

da bi se oni zaštitili od povreda, treba, bez obzira na to što nisu veliki, naĉiniti opseţnu

epiziotomiju. Posle raĊanja prvog ploda treba kratko vrijeme sačekati na rađanje drugog.

Ako se on i posle pola sata ne pojavi, treba spoljnim, a po potrebi odmah zatim i unutrašnjim

pregledom prekontrolisati poloţaj drugog ploda, i ako je on povoljan, provaliti vodenjak i

saĉekati da se poroĊaj spontano dovrši.

Pri tome moraju stalno da se kontrolisu srĉani tonovi ploda, jer zaostalom plodu u to vrijeme

moţe da preti opasnost od odljuštivanja posteljice.

Ako je drugi plod u popreĉnom ili kosom poloţaju, treba izvršiti unutrašnji okret na nogu i

ekstrakciju ploda. Naravno, ako je drugi plod u karliĉnom stavu, ne vrši se okret, već samo

ekstrakcija ploda.

Nepravilnosti u razvoju ploda

Nepravilnosti u razvoju ploda nisu tako retke kao što na prvi pogled izgleda. Mnogi autori smatraju da se one

javljaju otprilike u jednom procentu svih poroĊaja. Takode je zapaţeno da se nepravilnosti u razvoju ploda ĉešće

javljaju kod ţena koje su već raĊale decu sa deformitetima.

Iako se ne znaju uzroci nastajanja ovih nepravilnosti, smatra se da su oni raznovrsni i mnogobrojni. Svakako da se

u njih ubrajaju faktori nasieda, prije svega manja vrednost ili nepravilna raspodela nosilaca naslednih osobina

kromosoma u toku redukcionih deoba spermatozoida i jajne ćelije, zatim mehaniĉki i hcmijski faktori koji utiĉu na

intrauterini razvoj ploda, bolesti majke u trudnoći i zarazna virusna oboljenja. Isto tako, do nepravilnog

intrauicrinog razvoja ploda moţe dovesti nekontrolisano izlaganje rendgenskim i radijumovjm zracima ţene u

trudnoći, kao i poremećaj metabolizma trudnice. Poremećajima metabolizma se objašnjava veća uĉestalost pojave

www.belimantil.info

162

nepravilnosti ploda kod dijabetiĉarki. Poslcdnjih godina zapaţeno jeda i izvjesni medikamenti naroĉito,

psihotonici, ako ih ţena uzima u toku trudnoće, mogu da uzrokuju anomalije u razvoju ploda. Nepravilnosti u

razvoju ploda nastaju najĉešće u ranim mesecima trudnoće, tj. dok još nije završena organogeneza ploda. Plodovi

sa velikim defektima u razvoju nazivaju se nakazama ili monstrumima. Prema prirodi nepravilnosti, razlikuju se

jednostruke i dvostruke nakaze.

JEDNOSTRUKE NAKAZE

Kod jednostrukih nakaza reĉ je o jednom plodu sa izraţenim deformacijama koje mogu da ga uĉine nesposobnim

za ţivot. Od jednostrukih nakaza najĉešće se srećemo sa hidrocefalijom. Kod hidrocefalije, usled stenoze ili

atrezije Silvijevog kanala, nastaje preterano nakupljanje cerebrospinalnog likvora u moţdanim komorama.

Koliĉina likvora moţe dostići i po nekoliko litara. Moţdano tkivo je rastegnuto likvorom i veoma istanjeno, a

lobanjski svod razvuĉen, te je glavica ploda u celini veoma uvećana. Njen obim moţe da bude veći od pedeset

centimetara. Lobanja je mekana, njene kosti su razmaknute a šavovi i fontanele široke. Lice je obiĉno neprirodno

malo u odnosu na lobanjski dio glavice.

Dijagnoza hidrocefalusa u poroĊaju veoma je vaţna, jer od blagovremeno postavljene dijagnoze najĉešće zavisi

naĉin završavanja poroĊaja. Ona se postavlja spoljašnjim i unutrašnjim pregledom porodilje ili pregledom pomoću

ultrazvuka u savremeno opremljenim porodilištima. Spoljnim pregledom, iznad simfize, nad ulazom u karlicu,

opipava se veoma krupan, okrugao, nedovoljno ĉvrst dio ploda koji ne moţe da stupi u karlicu. Pri unutrašnjem

pregledu visoko u karlicnom ulazu pipa se glavica sa široko razmaknutim šavovima i vrlo velikim fontanelama.

Ukoliko se posumnja na ovu razvojnu anomaliju, dijagnoza se potvrĊuje rendgenskim snimkom, ili pregledom

pomoću ultrazvuka. Ako nije postavljena u trudnoći, nije teško postaviti je u poroĊaju ukoliko prednjaĉi glavica.

Kod prednjaĉeće karlice do taĉne dijagnoze dolazi se mnogo teţe. Veliku dijagnostiĉku pomoć u ovom sluĉaju

pruţaju rendgenografija i pregled ultrazvukom.

Hidrocefalus moţe u poroĊaju da izazove teške komplikacije ako se na vrijeme ne otkrije i ne sprovede potrebna

terapija. Kod izraţenog hidrocefalusa, bilo da prednjaĉi glavica ili kariica, poroĊaj treba dovršiti perforacijom

glavice ploda. Ovo i zbog toga šio takav plod nije sposoban za vanmateriĉni ţivot. Treba, meĊutim, imati na umu

da novije operativne metode deĉje neurohirurgije kod manjeg stepena hidrocefalije daju vrlo uspešne rezultate.

PoroĊaj olakšava i ĉinica da se takvi plodovi raĊaju ĉesto prije vremena kao nedoneseni.

Mikrocefalija.- Suprotno stanje od hidrocefalusa je mikrocefalus. Kod takvih plodova glavica je izrazito mala,

posebno je smanjen lobanjski dio, kosti glavice ĉesto su ranije oĉvrsle i okoštaie, fontanele su male, a suture

suţene. Takva deca obiĉno ne uzrokuju posebne smetnje u poroĊaju, ali mogu po roĊenju da budu manje vredna od

normalne i da zaostaju naroĉito u psihiĉkom razvoju.

Ostale jednostruke nakaznosti - Od ostalih jednostrukih nakaza ĉeste su nakaze sa nedostatkom krova lobanje.

Nazivaju se akranijumi. Ako, pored kostiju lobanje, nedostaje i moţdano tkivo, onda je reĉ o anencefalusu. Ove

nepravilnosti u razvoju ploda ĉesto prate hidramnion. One obiĉno ne dovode do teţih komplikacija u toku

poroĊajnog ĉina jer se plodovi raĊaju kao nedonošĉad i ĉesto uginu još u materici. Pored ovih nepravilnosti,

postoje i nepravilnosti u okoštavanju lobanje i zadnjih partija kiĉmenog stuba. U takvim sluĉajevima mogu se

stvoriti hernije kroz koštane defekte. Ako se u nastaloj i ispupĉenoj kesi nalaze samo moţdane opne ispunjene

cerebrospinalnom teĉnošću, onda je reĉ o meningoceli, a ako se, pored moţdanih opni i cerebrospinalne reĉnosti, u

ispupĉenoj kesi nalazi i moţdano tkivo, onda je u pitanju meningoencefaiokcia. Defekt manjeg koštanog dijela na

kiĉmenom stubu, naroĉito u njegovim donjim delovima, sa prominiranjem moţdane opne i cerebrospinalnog

likvora naziva se spina bifida. Ovaj defekt moţe da se prenese i na koţu iznad odgovarajuće lezije na kiĉmenom

stubu.

Ukoliko je reĉ o manjem stepenu deformacije, a naroĉito kod spine bifide, plod se moţe roditi ţiv i moţe dalje

ţiveti. Kod manjih deformacija kiĉmenog stuba sa parcijalnim nedostatkom njegovog zadnjeg zida postojeća spina

bifida moţe biti veoma mala, tako da se obiĉnim pregledom ne moţe otkriti. Takvo stanje naziva se spina bifida

oculta. Dijagnoza se obiĉno postavlja rendgenografijom, kada se na ovo stanje posumnja zbog drugih smetnji koje

ga prate. Od ostalih deformacija na plodu valja spomenuti još nekoliko manje ili više znaĉajnih.

Jedna, relativno ĉesta, delom nasledna anomalija u razvoju nazvana je zeĉja usna (labium leporinum). Tu se sa

strane na gornjoj usni nalazi rascjep mekanog tkiva dug 2 do 3 cm. Moţe, meĊutim, pored rascjepa samo gornje

usne, da postoji i rascjep na koštanom delu gornje vilice koji se pruţa duţ tvrdog i mekog nepca. Ovakva

anomalija naziva se vuĉija ĉeljust (palatoshisis). Dok se kod zeĉije usne, sem estetskog defekta, ne javljaju nikakve

funkcionalne smetnje, kod vuĉije ĉeljusti treba dosta truda oko ishrane novoroĊenĉeta, koje nije u stanju da samo

sisa, jer ne moţe da stvara negativan pritisak u usnoj duplji. Zbog toga se takva deca hrane kašiĉicem. Kasnije,

obiĉno u drugoj godini ţivota, deca sa zeĉijom usnom i vucijom ĉeljusti uspešno se operišu. Pri tome se, sem

uspešnog estetskog efekta, postiţu odliĉni rezultati i u funkcionalnom pogledu. Samo što deca sa većim defektom

kod vuĉije ĉeljusti i posle hirurškog leĉenja ne mogu u potpunosti da se oslobode nazalnog govora. Dok se zeĉija

usna operiše u jednom, vuĉija ĉeljust se obiĉno operiše u dva navrata.

Manje nepravilnosti u razvoju ploda, kao što su smanjen broj prstiju (oligodaktilija), slcpljeni prsti (sindaktilija),

veći broj prstiju (polidaktilija) i druge, obiĉno su bez znaĉaja. One su znatno ĉešće od nakaznosti većeg stcpena.

Od ovih, za opstanak ploda znaĉajnije su razvojne anomalije koje spreĉavaju odvijanje funkcija neophodnih po

ţivot ploda. Takve su atrezija jednjaka ili pilomsa i atrezija rektuma ili ĉmara. Njih treba na vreme otkriti i hirurški

zbrinuti. Atrezija ĉmara ili rektuma, kao uostalom i druge nepravilnosti u razvoju ploda, duţna je da otkrije babica

odmah po poroĊaju, pošlo izvrši detaljan pregled novoroĊenĉeta. Ako se sluĉajno desi da se ove anomalije tada ne

zapaze, onda babica, ili decija negovateljica, narednih ĉasova već pri prvim povijanjima ploda zapazi da pelenice

www.belimantil.info

163

nisu zaprljane mekonijumom. Zbog toga treba ponovo da se pregledaju prirodni otvori novoroĊenĉeta, pri ĉemu se

ustanovi uroĊena nepravilnost. Odmah zatim, ne ĉekajući da se jave drugi znaci neprolaznosti diestivnog trakta,

babica ili djeĉija negovateljica mora da obavesti lekara, koji preduzima mere za uspešno hirurško leĉenje.

Pored ostalih nepravilnosti, moţe da se desi i da se ĉmar ne otvara na normalnom mestu, već kod devojĉica u tremi

vagine (anus vestibularis). Ona nije od vitalnog već više od estetskog

i funkcionalnog znaĉaja. U izvjesnim sluĉajevima moguća je uspešna hirurška intervencija, koja se sastoji u

presaĊivanju ĉmara na predeo meĊice, gdje normalno treba da se nalazi. Isto tako, po ţivot ploda opasni su i znatni

razvojni poremećaji unutrašnjih organa, kao što su nepravilnosti u razvoju srca i krvnih sudova i dijafragmalna

hernija. Nijedna od njih, meĊutim, sama po sebi ne izaziva poremećaje u poroĊaju, ali moţe imati znatan uticaj na

dalji ţivot deteta. Jedna od manje opasnih nepravilnosti je inverzija unutrašnjih organa ploda. Ona obiĉno protiĉe

bez posebnih specifiĉnih tegoba i otkriva se

sluĉajno, pri kontrolnim pregledima takve osobe u kasnijem ţivotu.

Poslednjih godina, zbog upotrebe izvjesnih, prije svega sedativnih, medikamenata, naroĉito u prvim mesecima

trudnoće, došlo je do pojava veoma izraţenih razvojnih anomalija, ispoljenih u prvom redu na ekstremitetima

ploda. Zbog toga sa upotrebom medikamenata kod trudnica treba biti veoma obazriv. Lekove u trudnoći treba

uzimati samo uz odobrenje i uputstvo lekara.

DUPLE NAKAZE

Ove nakaze nastaju u ranom razvoju embriona, obiĉno još u stadijumu blastociste, zbog nepotpunog rastavljanja

dvaju blastomera. U stvari, tu su u pitanju jednojajni blizanci koji se nisu potpuno razdvojili, pa ostaju srasli u

intrautcrinom ţivotu. Ovakve nakaze ĉesto uginu prije termina poroĊaja ili se raĊaju kao nedonošĉad, što olakšava

njihov prolazak kroz poroĊajni kanal. Desi li se, meĊutim, da se iznesu do kraja trudnoće, u poroĊaju obiĉno

nastupaju teške komplikacije koje mogu da izazovu ozbiljna oštećenja i povrede porodilje. Kako su u pitanju duple

nakaze nesposobne za vanmateriĉni ţivot, takav poroĊaj se dovršava nekom od embriotomija, vrlo ĉesto

dekapitacijom ili perforacijom glavice ploda, ili pak; evisceracijom. Ponekad se kombinuju i po dve ili više ovih

operacija. Nekada, ako se na vrijeme postavi dijagnoza dvostrukih nakaza i, ako se smatra da će vaginalni poroĊaj

biti teţak i opasan po majku, u interesu porodilje poroĊaj se moţe dovršiti i carskim rezom.

Dijagnoza sraslih blizanaca najĉešće se postavlja tek u poroĊaju, jer se na ovu retku anomaliju obiĉno ne misli.

Rendgenski snimak, a naroĉito pregled ultrazvukom, pri sumnji na dvostruke nakaze moţe ĉesto pomoći u

postavljanju taĉne dijagnoze.

Srasli blizanci mogu biti potpuno posebno razvijeni i spojeni samo izvjesnim delovima tela. Najĉešće su spojeni

predelom grudi (thoracopagus). Ako su blizanci spojeni grudnom kosti, nazivaju se sternopagus, krsnom kosti

pvgopagus, a glavom kraniopagus. U takvim sluĉajevima, ukoliko nije reĉ o postojanju zajedniĉkog krvotoka i

zajedniĉkih ţivotno vaţnih organa, blizanci se mogu izvjesno vrijeme posle poroĊaja i hirurški razdvojiti. Ĉešće,

meĊutim, ako se rode ţivi i ako su kn vaţni organi i krvotok zajedniĉki, ovakvi blizanci provedu ţivot spojeni

(sluĉaj sijamskih blizanaca iz prošlog veka).

U dvostruke nakaze spada i dvoglavi plod dicephalus, Tu je obiĉno reĉ o plodu sa dve glave ili ĉetiri ruke, jednim

trupom i dvema nogama. Dicefalus moţe da bude uzrok velikih komplikacija u poroĊaju. Da bi se to izbeglo,

poroĊaj treba dovršiti dekapitacijom ploda.

Syncephalus je nakaza sa dva trupa i jednom glavom.

Osim pravih dvostrukih nakaza, postoje i nepotpune dvostruke nakaze kada je jedan plod nepotpuno ili nepravilno

razvijen i kada je kao tumor urastao u jedan dio drugog, razvijenog ploda. U takvim sluĉajevima moţe biti reĉ o

tumoru koji polazi sa usta ploda (epignathus), sa krsnog predela, kada se naziva konginetalni sakralni tumor, ili

pak o parazitnom fetusu koji se kao tumor razvija u drugom plodu. Tu je u pitanju teratomska masa koja se obiĉno

nalazi u abdomenu drugog ploda i moţe da bude uzrok distocije.

Popreĉni i kosi poloţaji ploda (situs transversus et obliquus)

Kod popreĉnog poloţaja, uzduţna osovina ploda se ukrsti pod uglom od 90 stepeni sa

uzduţnom osovinom majke, a kod kosog poloţaja ove osovine seku se pod oštrim uglovima.

Uĉestalost popreĉnih i kosih poloţaja ploda veoma je mala (0,5 do 1%).

Prema tome na kojoj se strani nalazi glavica ploda, razlikuje se prvi ili drugi smeštaj. Kada je

glavica levo, to je prvi, a kada je desno, to je drugi smeštaj. Pri tome i u jednom i u drugom

sluĉaju leĊa ploda mogu biti okrenuta na razliĉite strane, pa se mogu i razlikovati po ĉetiri

varijante prvog ili drugog smeštaja. Tako, kada su leda ploda okrenuta naviše nastaje

dorzosuperiomi, napred, dorzoanteriomi, nazad, dorzoposteriomi i naniţe, dorzoinferiorni

smeštaj.

www.belimantil.info

164

Popreĉan poloţaj se smatra apsolutno nepovoljnim za poroĊaj, jer se kod njega izuzetno

rijetko dešava da pod dejstvom kontrakcija uterusa plod zauzme uzduţni poloţaj, kod kosih to

se dešava ĉešće

Rijedak je i spontan poroĊaj kod popreĉnog poloţaja pa se mora vrlo brzo intervenisati.

Etiologija

Faktori koji oteţavaju spuštanje krupnih dijelova ploda - sužene karlice majke,

zatim nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke kod krupnih plodova,

placenta previja, miomi uterusa i ovarijalni tumori.

Faktori koji dopuštaju pretjeranu pokretljivost ploda - polihidramnion,

višeplodna trudnoća, kao i mlitava materica sa mlitavim trbušnim zidom kod

višerotki.

Anomalije - uterus subseptus, uterus arcuatus i uterus bicornis. anomalija ploda

DIJAGNOZA

Već pri spoljnom pregledu vidi se da trbuh trudnice nije uzduţno razvučen već poprečno

ovalan. Isto vaţi i za matericu, koja je poprečno razvučena, što se potvrĊuje i relativno

malom visinom dna uterusa. Pri palpaciji, karliĉni ulaz majke je prazan, a krupni delovi ploda

opipavaju se levo i desno na boĉnim stranama uterusa. Ultrazvuk !!!

Unutrašnjim pregledom kod popreĉnog poloţaja ploda nade se da je mala karlica prazna i da

se nad njenim ulazom ne nalazi ni jedan od krupnih delova ploda. Kroz oĉuvan vodenjak ili

direktno ako je vodenjak pukao mogu se napipati sitni delovi ploda, u prvom redu ruĉice i

pupĉanik. Pri prsnutom vodenjaku nad ulazom karlice mogu se takode napipati rame ili leda

ploda. Dok je plod ţiv, njegovi srčani tonovi najbolje se čuju u visini pupka, levo ili desno,

što zavisi od prvog ili drugog smeštaja. Srĉani tonovi teţe se ĉuju ako je plod u

dorzoposteriomom smeštaju pa i prividno odsustvo tonova nije apsolutan znak da je plod

uginuo.

Pri dijagnozi popreĉnog poloţaja ploda ultrazvukom odmah se zapazi na kojoj se strani

majke nalazi njegova glavica, odnosno karlica, to jeste odredi se poloţaj ploda. Ako se za

dijagnozu poloţaja ploda ne koristi ultrazvuk, u trudnoći i na samom poĉetku poroĊaja treba

postaviti dijagnozu poloţaja, stava, smeštaja i drţanja ploda, što se obavlja fino spoljnim

pregledom

Tok poroĊaja kod popreĉnog stava Spontani poroĊaj u sluĉaju popreĉnog poloţaja nedonesenog ploda vida se ĉešće i protiĉe

uglavnom na dva naĉina: kao evolutio spontanea i con duplicato corpore.

SPONTANA EVOLUCIJA – EVOLUTIO SPONTANEA

moţe takode da se ostvari na dva naĉina. Oni su u principu sliĉni, a razlikuju se po tome u

kom se delu trupa vrši savijanje da bi se najpre rodile karlica i noţice ploda. Prema tome,

najĉešće je reĉ o Duglasovom i Denmanovom mehanizmu.

Duglasov mehanizam

U prvom sluĉaju, kada se spontana evolucija odvija prema Duglasovom mehanizmu, u toku

poroĊaja u ulaz karlice uglavljuje se rame i obiĉno ispred njega, kroz vaginu, ispadne ruĉica

ploda. Pod dejstvom poroĊajnih kontrakcija uterusa, kroz proširen poroĊajni kanal se sve vise

www.belimantil.info

165

utiskuju i polako silaze leĊa, pa karlica, a zatim i noţice ploda. Posle raĊanja trupa, dolaze na

red ramena i glavica ploda, koja se rada poslednja. slika 146

Denmanov mehanizam

Manje je povoljan. Razlika je u tome što se u ovom sluĉaju glavica fiksira na većoj visini

iznad kariiĉnog ulaza, pa je zbog toga i prednjaĉeće rame postavljeno više. Pod dejstvom

kontrakcija uterusa kiĉmeni stub ploda oštro se savija u predelu donjeg dijela grudnog kosa,

pa se kroz malu karlicu majke spuštaju naniţe i raĊaju karlica i noţice ploda, a tek posle njih

se rada grudni koš sa ramenima i najzad glavica ploda. Sl 147

CON DUPLICATO CORPORE

Trup ploda se rada presavijen, odnosno udvostruĉen, sa leĊima koja prednjaĉe. Glavica

prolazi kroz poroĊajni kanal poslednja, zajedno sa noţicama. I u ovom, kao i u prethodnim

mehanizmima, poroĊaj se odvija lakše ako je plod mali, ako je karlica prostrana, ili ako je

plod izgubio normalan tonus, tj. ukoliko je intrauterino uginuo.

Zreo, odnosno donesen i normalno razvijen plod ne moţe se spontano roditi u popreĉnom

poloţaju ukoliko karlica nije znatno proširena. Korekcija popreĉnog poloţaja u uzduţan vrši

se akušerskim operacijama okretima.

Zapušten poprečan položaj ploda. — Nekorigovan popreĉan poloţaj ploda u toku poroĊaja

dovodi do zastoja poroĊaja usled ncsrazmere izmeĊu prednjaĉećeg dela ploda, u ovom sluĉaju

ramena i karlice majke. Zbog nemogućnosti spontanog raĊanja ploda i zbog zamaranja

materiĉnog mišića pri uzaludnim kontrakcijama u toku bezuspešnog poroĊaja, posle veoma

jakih poroĊajnih bolova obiĉno nastupa prolazna kratkotrajna, privremena inercija materiĉnog

mišica, posle koje se aktivnost uterusa obnavlja sa još većom snagom. Materiĉne kontrakcije,

da bi savladale prepreku koja smeta daljem napredovanju poroĊaja, postaju sve jaĉe, ĉešće i

duţe traju. U toku dilatacije cervikalnog kanala i spoljnjeg ušća uterusa prednjaĉeći dio ploda

ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice te je vodenjak ploda pod dejstvom intrauterinog

pritiska, koji je naroĉito visok u vrijeme kontrakcija i nastaje prijevremeno prskanje

vodenjaka. Izvjesno kraće vrijeme po prskanju vodenjaka materiĉni zid ne naleţe ĉvrsto na

plod, pa je u nekim sluĉajevima još uvck moguće izvršiti korekciju poloţaja okretom. Ako se

to ne uĉini odmah, oticanje plodove vode kroz prsnuti vodenjak omogućava da se korporalni

dio uterusa sve više retrahuje i kao ĉvrsta lopta skuplja iznad ploda, dok se rastegnut i

istanjem donji, odnosno cervikalni i istmiĉni dio uterusa postepeno sve više navlaĉi na plod.

U to vrijeme kontrakcije uterusa postaju sve jaĉe, ĉešće se javljaju i sve duţe traju. Osnovni

tonus uterusa povećava se ĉak i u pauzama izmeĊu pojedinih kontrakcija, te je materica u

stalnom hipertonusu. Najzad, uterus prelazi u stanje trajne kontrakcije nazvano tetania uteri.

Pri tome se korporalni dio uterusa u stalnoj i ĉvrstoj retrakciji skuplja kao kapa iznad gornjeg

pola ploda razviaĉeći istmiĉni dio koji se istanjuje i tesno naleţe iznad delova ploda.

Na spoju retrahovanog korporalnog i istegnutog i razvuĉenog istmiĉnog dijela stvara se

patološki, retrakcioni prsten koji se izmeĊu simfize i pupka projecira na donjem delu trbušnog

zida porodilje kao kosa ili popreĉna brazda, nazvana Bandlova brazda. Tada je već zapušten

popreĉan poloţaj prešao u zanemareni popreĉan poloţaj ploda. Ukoliko se u to vrijeme ne

interveniše hitnim dovršenjem poroĊaja, Bandlova brazda se kao siguran znak preteće rupture

uterusa postepeno penje od simfize prema pupku. Na bolnom i na dodir osetljivom

rastegnutom donjem segmentu uterusa, sa obje strane simetriĉno kod mršavih osoba mogu se

videti, a kod ostalih opipati, zategnute oble materiĉne veze (ligamenta rotunda). .

U isto vrijeme usled uĉestalih, jakih, produţenih, pa i grĉevitih kontrakcija uterusa,

uteroplacentni krvotok je usporen a time razmena materija izmeĊu majke i ploda oteţana.

www.belimantil.info

166

Plod u poĉetku pati i pokazuje znake preteće intrauterine asfiksije Ako se pri pojavi ovih

simptoma vrlo brzo ne interveniše dovršenjem poroĊaja, nastaje smrt ploda. Pri tome kad je u

pitanju popreĉni poloţaj, kroz spoljno ušće uterusa i kroz vaginu ĉesto ispadne ruĉica ploda ili

pupĉana vrpca. Na ruĉici i ramenu vidi se veoma izraţen poroĊajni naduv.

U takvoj situaciji reĉ je o zapuštenom popreĉnom poloţaju ploda i tada u interesu i majke i

ploda, ukoliko plod već prije toga nije uginuo, treba hitno intervenisati carskim rezom, a ako

je plod uginuo, poroĊaj treba završiti dekapitacijom.

Postupak kod popreĉnog poloţaja ploda To su blagovremena korekcija poloţaja ploda akušerskim okretima, dovršenje poroĊaja

carskim rezom i, najzad, kad za to postoje indikacije, dekapitacija ili evisceracija ploda.

Popreĉni poloţaj ploda dijagnostikovan do pred kraj trudnoće najĉešće nema veliki znaĉaj, jer

u većini sluĉajeva u poslednjem mjesecu trudnoće on se spontano koriguje.

Ako ne postoje uslovi za vršenje okreta ţivog i za ţivot sposobnog ploda, poroĊaj treba završiti carskim rezom.

Ako je kod popreĉnog poloţaja plod već uginuo, Što se najĉešće sreće kod zapuštenog popreĉnog poloţaja, onda

se pri potpunoj dilataciji spoljnog materiĉnog ušća pristupa dekapitaciji ili evisceraciji ploda.

Ako je propušteno vrijeme za vršenje spoljnog okreta pri popreĉnom poloţaju ploda, ako ne postoje drugi razlozi

koji zahtevaju dovršenje poroĊaja carskim rezom, pa se krene sa konzervatinvim poroĊajem treba insistirati na što

duţem oĉuvanju vodenjaka, po mogućstvu do potpune dilatacije spoljnog ušća uterusa. Desi li se da se pri

pregledu nenamjerno vodenjak prekine, plodovu vodu ne treba naglo ispustiti, jer vodena struja moţe da izazove

ispadanje pupĉane vrpce ili ruĉice ploda, te da oteţa eventualno vršenje okreta.

Spoljni okret obiĉno se izvodi u poslednjem mjesecu trudnoće, 15-20 dana prije oĉekivanog datuma poroĊaja,

ali i prije poĉetka poroĊaja. Izuzetno, spoljni okret moţe se izvršiti i u poĉetku poroĊaja u pauzi izmeĊu

materiĉnih kontrakcija dok su kontrakcije retke, slabe i kratkotrajne.

Ukoliko se propusti pravo vrijeme za vršenje spoljnog okreta, ili iz bilo kojih razloga ovaj okret ne uspe, ljekar se

retko, naroĉito kod prvorotki, odluĉuje za kombinovani ili unutrašnji okret. Ĉešće se u takvim sluĉajevima posebno

ako je reĉ o starijoj prvorotki, ili ţeni koja pati od neke od graviditetnih toksikoza, ili ima relativno suţenu karlicu

poroĊaj dovršava carskim rezom.

Kombinovani okret se vrši u terenskim uslovima kod ispalog pupĉanika i nedovoljno proširenog spoljnog ušća

uterusa, kao i kod placente previje, ako nema mogućnosti da se interveniše carskim rezom a porodilji preti

opasnost od iskrvarenja. U svakom sluĉaju se kod kombinovanog okreta više misli na majku nego na plod. Ovaj

okret vrši se i kod popreĉnih i kosih poloţaja ploda, ako ne postoje uslovi za unutrašnji okret ili za neku drugu

akušersku operaciju.

Unutrašnji okret takode ima indikacije, o kojima će biti govora u odgovarajućem poglavlju. On se vrši u toku

poroĊaja, kada su spoljna usta uterusa potpuno otvorena. Po pravilu, unutrašnji okret praćen je ekstrakcijom ploda

i obiĉno se vrši pri raĊanju drugih blizanaca, koji zauzimaju popreĉan ili kos poloţaj. Vrši se i kod višerotki kod

kojih je plod u popreĉnom poloţaju, gdje su spoljna usta uterusa potpuno di lati rana, a vodenjak ceo, te je oĉuvana

pokretljivost ploda.

Ako se korekcija popreĉnog poloţaja ne izvrši na vrijeme odgovarajućim okretima, ili ako za okret ploda ne

postoje uslovi, pa bi izvoĊenje ove operacije bilo riziĉno, onda se za dovršenje poroĊaja pri popreĉnom poloţaju

ploda koristi carski rez. Za ovu operaciju naroĉito se ĉesto odluĉuje kod prvoroiki gdje bi izvoĊenje okreta bilo

teško i opasno, a posebno ako je reĉ o starim prvoroikama i o ţenama leĉenim od steriliteta.

Ako je u pitanju zapušten popreĉni poloţaj ploda, stav lekara zavisiće od stanja porodilje i stanja ploda, kao i od

uslova pod kojima ljekar radi. Samo izuzetno, ako se porodilja nalazi u bolnici, gdje postoje mogućnosti za

operativno dovršenje poroĊaja i ako je plod ţiv i intrauterino neoštećen, pa je sposoban za vanmateriĉni ţivot, ĉak i

onda kada je ruĉica ploda ispala iz vagine, poroĊaj se moţe dovršiti carskim rezom i spasti i majka i dete. Jasno je

da tokom operacije i u postoperativnom periodu treba porodilju tretirati antibioticima kako bi se spreĉila

eventualna infekcija.

Ako se pak ustanovi da je plod mrtav ili je u toliko oštećen da je nesposoban za vanmateriĉni ţivot, a takode i ako

je ţiv ali postoje realni znaci neposredne preteĉe rupture uterusa i nema mogućnosti za carski rez, poroĊaj se hitno

dovršava dekapitacijom ploda. Kombinovan i unutrašnji okret su kontraindikovani kod zapuštenog popreĉnog

poloţaja ploda.

www.belimantil.info

167

Ostale teškoće u poroĊaju koje potiĉu od ploda i ostalih delova ovuluma

Teškoće u poroĊaju koje nastaju usled disproporcije izmeĊu velikog ploda i normalne

karlice majke, identiĉne su onima koje se viĊaju prilikom spontanog poroĊaja kod porodilja

sa ravnomjerno suţenom karlicom. I u ovom sluĉaju, kao i u pomenutom, ukoliko

disproporcija izmeĊu ploda i majke nije naroĉito izraţena, nastaje spontani poroĊaj, koji

znatno duţe traje od normalnog. Glavica se raĊa sa hiperfleksijom, izduţena u uzduţnom

preĉniku, konformi sana i sa velikim naduvom na potiljku.

Kod nakaznosti ploda u toku poroĊaja takode mogu da nastanu ozbiljne teškoće koje se

moraju otkloniti. Najlakša je situacija kod hidrocefalusa ploda, kada je dovoljna samo

perforacija glavice, posle ĉega iscuri cerebrospinalna teĉnost te se zapremina glave smanji i

plod lako ekstrahuje. Mnogo je teţe dovršiti poroĊaj ukoliko postoje veći tumori na telu ploda

ili kod sraslih blizanaca. Tada u poroĊaju, naroĉito ako nije postavljena taĉna dijagnoza, dok

se ona ne utvrdi i dok se ne preduzmu odgovarajuće mere, najĉešće jedna od embriotomija,

mogu nastati teške povrede mekih poroĊajnih puteva majke ili, u najgorem sluĉaju, ĉak i

ruptura uterusa.

Naleganje ili ispadanje sitnih delova ploda Na kraju trudnoće plod zauzima definitivni poloţaj, pri ĉemu je prinuĊen da maksimalno koristi zapreminu

materiĉne duplje. Kako je ona jajolikog oblika, to i plod mora da se postavi tako da se prilagodi ovom obliku.

Zbog toga on, ukoliko ne postoje smetnje koje to spreĉavaju, zauzima fleksiono drţanje.

Njegove ruĉice su prekrštene i priljubljene uz grudni koš, a noţice su savijene u kukovima i kolenima i

priljubljene uz njegov trbušni zid. U toku poroĊaja se zadrţava ovakvo drţanje ruĉica i noţica, jer donje partije

uterusa, odnosno proširen istmiĉni i cervikalni dio usko naleţu na plod koji se rada i ne dozvoljavaju spad i

ispadanje sitnih delova pored prednjaĉećeg dijela. Na isti naĉin plod je obezbeden i od ispadanja pupĉane vrpce u

poroĊaju. Zbog toga se po redosledu u normalnim okolnostima poroĊaj odvija na taj naĉin što se najpre raĊa

glavica, a za njom grudni koš zajedno sa prekrštenim ruĉicama i najzad ostatak trupa, odnosno trbuh, karlica i

noţice.

Moţe se desiti, veoma retko, da se ispred prednjaĉećeg dijela ploda u toku poroĊaja postave

njegovi sitni delovi: ruĉice, noţice ili pupĉana vrpca. U tom sluĉaju sve dok je vodenjak

oĉuvan reĉ je o naleganju, a kada on prsne, o ispadanju sitnih delova ploda.

Do naleganja ili ispadanja moţe doći samo kada donji segment uterusa ne naleţe tesno uz

plod i kada prednjaĉeći dio ploda ne zatvara potpuno karliĉni ulaz majke. Zbog

toga se spad i ispadanje sitnih delova ploda moţe uglavnom oĉekivati kod hidramniona,

suţene karlice, mlitavog materičnog zida. Ovome doprinosi naglo oticanje plodove vode pri

spontanom prskanju ili prekidanju vodenjaka, pri ĉemu mlaz plodove vode može da ponese

jedan od sitnih delova ploda

NALEGANJE I ISPADANJE (senke) NOŢICE

Veoma rijetka komplikacija. Ne moţemo o njoj govoriti ako prednjaĉi karlica jer je prirodno

da se uz karlicu pojave i noţice. Prema tome, naleganje i ispadanje noţice može se desiti kod

poprečnih i kosih položaja ploda i kod uzdužnih sa prednjačećom glavicom.

Pri stavu sa prednjaĉećom glavicom Noţica moţe da siĊe pored glavice kod nedonesenih ili

intrauterino uginulih plodova sa oslabljenim tonusom trbušnih i leĊnih mišića i povećanom

savitljivošću kiĉmenog stuba. U takvim sluĉajevima spala ili ispala noţica ne predstavlja

naročitu komplikaciju u porođaju.

www.belimantil.info

168

Mnogo je teţa situacija kada se u poroĊajni kanal pored ţivog, donesenog ploda, spusti

noţica. Nožica pored glave otežava porođaj i moţe doći do zastoja.

Ako se ne interveniše, moţe da nastupi i ruptura uterusa. Smrtnost plodova je skoro 50

procenata. Srećom, ova komplikacija je veoma retka.

Terapija se sastoji u potiskivanju noţice u materičnu duplju. Ako to ne moţe da se ostvari i

ako vakuumekstraktorom ne moţe da se spusti glavica ploda pored noţice, poroĊaj treba

dovršiti carskim rezom.

ISPADANJE RUĈICE

Kod popreĉnog poloţaja - Ruĉica vrlo ĉesto ispada pri popreĉnom poloţaju. Dlan

nalegle ili ispale ruĉice u toj situaciji umnogome olakšava dijagnozu poloţaja i

smeštaja ploda.

Kod uzduţnog sa prednjaĉećom karlicom - Izvanredno je, meĊutim, retko da se

ruĉica spusti i da nalegne ili ispadne pored prednjaĉeće karlice. U oba ovakva sluĉaja

ispadanje ruĉice nema poseban kliniĉki znaĉaj.

Kod uzduţnog sa prenjaĉećom glavom - Od mnogo većeg kliniĉkog znaĉaja je

naleganje ili ispadanje ruĉice pored prednjaĉeće glavice. Pri tome se obiĉno pored

glavice spušta jedna ruĉica.

Kod nedonesenih, pa ĉak i normalnih plodova, i pored naleganja ili delimiĉnog ispadanja

ruĉice, ako je karlica majke normalno razvijena, porođaj obično protiče spontano i bez

teškoća. U takvoj situaciji, u terapijske svrhe, na poĉetku poroĊaja korisno je da se porodilja

postavi na bok, i to na suprotnu stranu od one na kojoj se nalazi spala ili ispala ručica.

Moţe se pokušati i manuelna repozicija ruĉice. Ako je glavica zajedno s ruĉicom prošla

ulaz karlice i dospela do njene sredine ili izlaza, pa je nastao zastoj poroĊaja, poroĊaj se moţe

dovršiti vakuumekstraktorom uz davanje uterotoniĉnih sredstava porodilji.

Ako je ruĉica normalno razvijenog ili krupnog ploda ispala pored glavice i normalne karlice

majke i ako je glavica pokretna nad karliĉnim ulazom a vodenjak nedavno prsnuo, kod

višerotki se moţe u opštoj anesteziji porodiije poroĊaj dovršiti unutrašnjim okretom i

ekstrakcijom. Ako je reĉ o prvorotki, a naroĉito ako je plod previše krupan, ili karlica majke

suţena, poroĊaj treba završiti carskim rezom.

ISPADANJE PUPĈANE VRPCE U POROĐAJU

Ovo je relativno retka, ali opasna komplikacija, koja u osnovi ne utiče tok porođaja, niti na

stanje porodilje, ali se u velikom procentu završava intrauterinom smrću ploda. Zavisno od

stanja vodenjaka razlikujemo naleganje (spad) puĉanika ili ispadanje (prolaps).

Uzroci ovog stanja.

U svim sluĉajevima u kojima prednjaĉeći dio ne zatvara u potpunosti ulaz male karlice

(kod popreĉnih ili kosih poloţaja ploda, kod karliĉnog i defleksionog stava, kod proširenih

karlica, kod uskih karlica i tumora, placente previje gdje prednjaĉeći dio ne moţe da se spusti

u karliĉni ulaz, kod višerotki sa mlitavim trbušnim zidom i razvuĉenom matericom).

Ipak najĉešće prati popreĉne i kose poloţaje ploda (oko 25%), i karliĉni stav ploda (oko 10-

15%),

Dijagnoza ispale pupĉane vrpce

— Dijagnoza ovog stanja postavlja se lako ako je vodenjak prsnuo i pupĉana vrpca viri izvan

introitusa vagine. Tada i sama porodilja primeti ovu komplikaciiu i ukaţe lekaru na nju. Ako

je pupĉana vrpca u vagini, a ne viri izvan introitusa, onda dijagnoza moţe da se postavi

www.belimantil.info

169

unutrašnjim pregledom porodilje. Pri tome je vaţno da se ustanovi da li je u pitar.ju samo

naleganje ili je, pak, reĉ o ispadanju ili prolapsu pupĉane vrpce. Ovo je vaţno zbog toga što je

prognoza za plod kod naleganja mnogo povoljnija, a terapija je mnogo efikasnija.

Kada se u vagini ili izvan nje napipa pupĉana vrpca ploda i time postavi dijagnoza ispale

pupĉane vrpce, vrlo je vaţno utvrditi da li je plod ţiv. To se ustanovljava opipavanjem

pupĉane vrpce i slušanjem srĉanih tonova ploda. Kod živog ploda sudovi pupčane vrpce

pulsiraju, a srčani tonovi mogu se čuti preko trbušnog zida majke.

Glavica, moţe ĉvrsto da pritiska pupĉanu vrpcu uz koštani dio zida male karlice, da prekine u

njoj krvotok i izazove asfiksiju ploda. Ova opasnost naroĉito je velika u drugom poroĊajnom

dobu kada plod prolazi kroz poroĊajni kanal. Opasnost je veća ako se pupĉanik nade ispred

prednjaĉeće glavice prema granama stidnih kostiju i simfizi.

Terapija

Ako se pri pregledu ustanovi da je u pitanju samo naleganje, treba nastojati da se vodenjak

što duţe oĉuva. Porodilju pri tome treba postaviti na bok suprotno od one strane na kojoj se

nalazi pupčanik (da se smanji pritisak koji gravitacijom ĉini plod) i reći joj da se ne napinje.

Ako ne postoje druge smetnje vaginalnom poroĊaju, kad se potpuno proširi spoljno ušće

uterusa, treba paţljivo otvoriti vodenjak i postepeno ispustiti plodovu vodu teţeći da se,

potiskivanjem prednjačeće pupčane vrpce, glavica bez nje spusti u karlični ulaz.

Ako se to ne moţe postići, poroĊaj treba, dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom. Kada

se pak konstatuje da je u toku poroĊaja pupĉana vrpca ploda ispala, treba najpre ustanovili da

li je plod ţiv ili je već uginuo. To se ustanovljava slušanjem srĉanih tonova i opipavanjem

pulsacije u pupĉanoj vrpci.

Ako je plod mrtav, ili ako je nedonesen pa nije sposoban za vanmateriĉni ţivot, ne treba

intervenisati, već treba prepustiti dovršenje poroĊaja prirodnim poroĊajnim snagama.

Ako se ustanovi da je plod ţiv, terapija se doli na neposrednu i definitivnu.

Od neposrednih mjera koje treba hitno sprovesti najpre treba porodilju postaviti u kosi. tzv.

Trendelenbursov poloţaj, sa glavom niţe od karlice, da bi se smanjio pritisak prednjaĉećeg

dela ploda i spreĉilo dalje ispadanje, pupĉane vrpce. Istovremeno treba porodilji dati da udiše

kiseonik. Odmah posle toga valja pokušati repoziciju pupčanika. Ove mere retko daju

definitivno rešenje, tj. trajno poboljšanje stanja ploda.

Zbog toga se kao definitivno rešenje smatra što hitnije dovršenje poroĊaja prema postojećim

uslovima i mogućnostima. U bolniĉkom i vanbolniĉkom porodilištu, kao i u domicilarnom

akušerstvu, ako je spoljno ušće grlića uterusa potpuno otvoreno i ako je glavica na izlazu,

poroĊaj treba hitno dovršiti vakuumekstraktorom ili porođajnim kleštima, ĉak i ako tog

trenutka pupĉanik ploda ne pulsira i ako se rie ĉuju srĉani tonovi ploda. Ponekad plod u

takvoj situaciji moţe još da bude ţiv, te mu se hitnom intervencijom moţe pomoći. Ako je

glavica ploda visoko, spoljno ušće potpuno otvoreno a materica nije retrahovana oko ploda

koji je ţiv i u dobrom stanju, poroĊaj se moţe dovršiti unutrašnjim okretom i ekstrakcijom

Ako je porodilja u bolnici, a glavica ploda stoji visoko, dok je spoljno ušće uterusa

nedovoljno prošireno, onda se kod ţivog ploda takode poroĊaj završava, ali u ovim uslovima

carskim rezom.

Ako je kod kraliĉnog stava ploda ispala pupĉana vrpca, najĉešće plodu ne preti opasnost sve

dok se ne rodi ceo trup, pa zato dotle ne treba ni intervenisati. Interveniše se tek u momentu

rađanja glavice dovršavanjem poroĊaja uz pruţanje ručne pomoći prema Brachtu ili

Smellie-Veitu.

www.belimantil.info

170

Najmanja opasnost od ispale pupĉane vrpce preti plodu u popreĉnom poloţaju. Zbog toga se u

ovakvoj situaciji ne sprovodi posebna terapija već se postupkom preduzetim za korekciju

nepravilnog poloţaja ili za dovršenje poroĊaja ujedno otklanja i opasnost po plod od ispalog

pupĉanika.

Nepravilnosti u poroĊaju usled poremećenih kontrakcija uterusa Kontrakcije uterusa, odnosno poroĊajni bolovi ili trudovi, poĉinju kad i poroĊaj. Bolje reĉeno,

poroĊaj poĉinje kontrakcijama uterusa. Da bi se poroĊaj pravilno odvijao, kontrakcije moraju

da imaju odreĊen intenzitet, trajanje i uĉestalost.

DoĊe li, iz bilo kojih razloga, do nepravilnosti kontrakcija uterusa, bilo u njihovoj frekvenciji,

trajanju ili intenzitetu, nastaju komplikacije u poroĊaju.

Dvije su karakteristike kontrakcija koje mogu biti poremećene, snaga kontrakcije (prejaki i

preslabi) i periodiĉnost (prerijetki i preĉesti).

Slabe kontrakcije Prema tome kada su se javile, delimo na primarno i sekundarno slabe.

PRIMARNO SLABE KONTRACIJE UTERUSA

Javljaju se već na poĉetku poroĊaja i produţavaju poroĊaj. One mogu da se oĉekuju kod

svih stanja kod kojih je

zid uterusa u trudnoći preterano rastegnut i njegova snaga oslabljena –

hidramnion, višestruka trudnoća, prevelik plod, hipoplastiĉan uterus

zid patološki promenjen – miomatoza, višerotke, prethodne kiretaţe, oţiljne

promjene od carskog reza i drugih operacija na materici

Primamo slabe poroĊajne kontrakcije karakteriše slab intenzitet i kraće trajanje svake

pojedinaĉne kontrakcije, kao i duge pauze izmeĊu uzastopnih kontrakcija. Zbog toga je

porođaj produžen, naročito na račun doba dilatacije.

Ipak, na poĉetku poroĊaja ne mora postojati razlog za uznemirenost. Dokle god su plodovi

ovojci celi, te nema mogućnosti za infekciju ploda i materice, ne postoji nikakva opasnost ni

za porodilju ni za plod.

Opasnost nastaje kada vodenjak prsne a poroĊaj se zbog slabih, retkih i kratkotrajnih

kontrakcija sporo odvija ili ne napreduje.

Ako se kontrakcije uterusa i posle prskanja vodenjaka ne poprave, treba ih pojaĉati, u prvom

redu intravenskom primenom hipertonične glukoze sa B vitaminom, a najefikasnije je

sublingvalno sandopart ili intravenska perfuzija malih doza sintocinona, sintetizovanog

oksitocina.

SEKUNDARNO SLABE KONTRAKCIJE UTERUSA.

Sekundarno slabe kontrakcije materice javljaju se poslje perioda dobrih kontrakcija i

www.belimantil.info

171

najĉešće su posljedica zamora.

Sekundarno slabe kontrakcije javljaju se i u sluĉajevima kada postoji neka smetnja porođaju,

Nastojeći da savlada postojeću smetnju, materica istroši svoju snagu i nastaje izvestan

period mirovanja sa oslabljenim ili prestalim kontrakcijama njenog mišića. Ako se u toj

fazi poroĊaja ne pronaĊe i ne odstrani prepreka koja je uzrokovala zamor materiĉnog mišića i

sekundarno slabe kontrakcije, materica će posle izvjesne pauze ponovo poĉeti da se

kontrahuje i ne savlada li postojeću prepreku, nastupiće ruptura njenog zida

Isto to će se desiti ako se porodilji bez pregleda radi pojaĉavanja slabih kontrakcija, aplikuju

uterotonici. Zato treba biti veoma oprezan u terapiji sekundarno slabih poroĊajnih kontrakcija.

Sekundarno slabe kontrakcije uterusa treba pojaĉavati uterotonicima tek ako se pregledom

ustanovi da je prednjaĉeći dio ploda prešao karliĉnu sredinu i da ne postoji nikakva

smetnja za normalno dovršenje poroĊaja.

U protivnom prvo treba pronaći i odstraniti uzrok koji ih je izazvao i koji ometa normalan

tok poroĊaja. Ukoliko je riječ o smetnji koja se ne može odstraniti, kontrakcije se ne smeju

pojačavati, nego umjesto toga poroĊaj treba operativno dovršiti.

Korekcija, odnosno pojaĉavanje sekundarno slabih kontrakcija uterusa, vrši se uglavnom

istim sredstvima kao i primarno slabi. Ovde je, meĊutim, vaţno da se porodilja dobro osveţi,

što se postiţe inhalacijom kiseonika, intravenskim davanjem hipertoniĉne glukoze i C i B

vitamina. Posle toga kontrakcije uterusa se pojaĉavaju intravenskom kap po kap perfuzijom

rastvora sintocinona ili oksitocina.

Prednost ovog naĉina davanja uterotonika je u mogućnosti preciznog doziranja i po potrebi

obustavljanja dalje aplikacije preparata na prvi znak predoziranja.

NEPRIRODNO JAKE POROĐAJNE KONTRAKCIJE

Suviše jaki poroĊajni bolovi mogu da se jave od poĉetka poroĊaja ili mogu da nastanu

kasnije, odnosno da budu izazvani spoIjašnjim draţenjem uterusa ili neracionalnom

primenom uterotoniĉnih sredstava.

Karakteriše ih produţeno trajanje i veliki intenzitet. Pauze izmeĊu njih su kratke, te su

kontrakcije uterusa veoma uĉestale.

Pri suviše jakim kontrakcijama, u sluĉaju postojanja neke prepreke u poroĊajnom kanalu, koja

onemogućuje brz prolazak ploda, moţe nastati ruptura uterusa, U protivnom, kod široke

karlice porodilje i elastiĉnih mekanih delova poroĊajog kanala jake materiĉne kontrakcije

mogu da dovedu do naglog porođaja.

Osim toga, pri suviše jakim i ĉestim kontrakcijama uterusa, zbog jaĉeg pritiska na glavicu

ploda u toku kontrakcija i zbog eventualno oteţane fetoplacentne cirkulacije, moţe se javiti

stanje patnje ploda.

Pri suviše jakim kontrakcijama uterusa i istovremenom postojanju prepreke za vaginalno

dovršenje poroĊaja mogu da se jave znaci preteće rupture uterusa i tada bez oklevanja poroĊaj

treba završiti carskim rezom.

Inaĉe, suviše jake kontrakcije uterusa treba stišavati tokoliticima iz grupe takozvanih

betablokatora i opijatima, u prvom redu davanjem morfijuma, a ako sve to ne pomaţe, a

postoje razlozi za to, treba ih ublaţiti inhalacionom opštom anestezijom. Ako i posle toga

ne doĊe do njihove korekcije, poroĊaj treba završiti carskim rezom.

www.belimantil.info

172

NAGLI POROĐAJ — Naglim poroĊajem smatra se poroĊaj koji se završi za neuobiĉajeno

kratko vrijeme, odnosno koji traje od pola do tri sata. Medu faktorima koji dovode do ovakve

situaciie sisurno je da vaţno mjesto pripada isuviše jakim kontrakcijama uterusa.

Ovakav poroĊaj ĉešći je kod višerotki nego kod trudnica koje prvi put raĊaju. U fazi,

ekspulzije zbog brzog spuštanja ploda kroz poroĊajni kanal mekani delovi porođajnog puta

nemaju dovoljno vremena za potpunu dilataciju, pa mogu da nastupe veliki rascjepi na vagini

i grliću. Ako se ţena porodi u stojećem poloţaju, moţe doći do povrede ploda, do kidanja

pupčanika ĉak i do inverzije uterusa.

TETANIĈNE KONTRAKCIJE UTERUSA

Dugotrajni grĉ uterusa sa rijetkim i kratkim pauzama. Javljaju se kod loše voĊenih

poroĊaja prevelikom aplikacijom uterotonika a mogu da ih provociraju i drugi stimulusi,

mehanički i termički, koji deluju na preosetljivu matericu.

Kao i suviše jake, i tetaniĉke kontrakcije uterusa najĉešće se javljaju u sluĉajevima kad

postoji kakva prepreka pri poroĊaju.

Korporalni dio materice postepeno se retrahuje i povlaĉi naviše, a njen donji, istmiĉni

segment se rasteţe i istanjuje. Na kraju, gornji segment uterusa prelazi u stanje gotovo trajne

kontrakcije i ekstremne retrakcije. Plod u takvoj situaciji obiĉno ugine usljed smetnji u

uteroplacentnoj cirkulaciji a majci preti opasnost od rupture uterusa.

Davanjem sedativnih sredstava ili morfrjuma, a poslednjih godina i primenom tokolitika ili, u

krajnjem sluĉaju, i inhalacionom opštom anestezijom, treba nastojati da se kontrakcije uterusa

normalizuju, pa ako se stanje ne popravi, poroĊaj treba dovršiti operativno carskim rezom ako

je plod ţiv, a ako je uginuo, od akušerskih operacija u obzir dolazi samo neka od

embriotomija

Poremećene kontrakcije uterusa Distocija moţe nastati i zbog poremećenih, haotičnih kontrakcija uterusa. Iz autonomnih

centara sa rogova polaze nekoordinisani impulsi koji dovode do neregularnih i neujednaĉenih

kontrakcija, koje se, umjesto da sinergično deluju, delimično poništavaju, što se na materici

ispoljava nedostatkom kontrakcionog talasa koji normalno ide od dna prema grliću i

izolovanim, mestimiĉno povišenim tonusom pojedinih delova uterusa. Pri ovakvom

poremećaju materične kontrakcije su neefikasne, te poroĊaj ne napreduje ni u pogledu

dilatacije cervikalnog kanala, niti u pogledu spuštanja ploda prema duplji male karlice.

PoroĊaj u celini postaje produţen.

Davanje uterotoničnih sredstava je kontraindikovano, jer moţe da izazove tetaniĉne

kontrakcije i rupturu uterusa.

Povoljan terapijski efekat postiţe se korišćenjem spazmolitiĉkih sredstava, u prvom redu

opispazmina, spazmalgina, pa i morfina. Pod dejstvom ovih medikamenata kontrakciona

delatnost materiĉnih autonomnih centara se normalizuje i sinhronizuje, javljaju se regularne i

efikasne kontrakcije i poroĊaj normalno napreduje.

Spazmodiĉan poroĊaj – Šikeleov sindrom On se karakteriše hipertonijom celokupne uterusa sa ranim prskanjem vodenjaka i zastojem

poroĊaja, bez trudova.

Uterus je stalno u povišenom tonusu, dilatacija grlića uterusa, odnosno spoljnog ušća uterusa

ne napreduje, a porodilja ne oseća poroĊajne bolove. Zbog povišenog tonusa materiĉnog

www.belimantil.info

173

mišića i povišenja intrauterinog pritiska nastupa prijevremeno prskanje vodenjaka. Plodova

voda ubrzo iscuri a materica se retrahuje i tesno nalegne na plod. To dovodi do oteţanog

fetoplacentnog krvotoka, zbog ĉega se javljaju znaci intrauterine patnje ploda.

Posebna opasnost vrijeba od ljekara, koji vodi poroĊaj, doĊe porodilja bez bolova i sa

prsnutim vodenjakom, pa ako on u ţelji da izazove kontrakcije uterusa daje uterotonike, ako

je u pitanju spazmodiĉan poroĊaj, on ĉini zapravo obrnuto od onoga što treba da ĉini, i

pogoršaće prognozu poroĊaja.

Prava terapija spazmodiĉnog poroĊaja sastoji se u otklanjanju spazma grlića, odnosno

hipertonije uterusa. To se postiţe ponavljanjem davanja spazmolitika, obiĉno opispazmina,

spazmalgina ili drugih - nekoliko puta u razmaku od pola do jednog sata i obiĉno posle toga

hipertonija uterusa popušta, javljaju se regularne kontrakcije uterusa i poroĊaj dalje

napreduje.

U svim sluĉajevima ranog prskanja vodenjaka bez poroĊajnih bolova terapiju treba poĉeti

spazmoliticima, pa ako se kontrakcije poste toga ne jave, nastavlja se malim sublingvalbun

dozama sintetskog oksitocina ili po potrebi intravenskom perfuzijom rastvora preĉišćenih

uterotonika. Ne znaĉi da je kod svih porodilja sa prijevremeno prsnutim vodenjakom bez

kontrakcija rijeĉ o spazmodiĉnom poroĊaju, ali zbog opasnosti koje sa sobom nosi, mora se

biti vrlo predoštroţan.

DEMLEOV SINDROM

U tom sluĉaju, uz opštu hipertoniju uterusa ili bez nje stvara se na donjem segmentu uterusa

iznad unutrašnjeg ušća kontrakcioni prsten širine nešto manje od popreĉne šake. Ovaj

retrahovani dio donjeg segmenta kao kapa se navlaĉi na prednjaĉeći dio ploda, usko naleţe

na njega ne dozvoljava dalje napredovanje porođaja. Ako primena spazmolitiĉkih sredstava

ne dovede do popuštanja spazma, poroĊaj treba, dovršiti carskim rezom. Propušteno vrerne

za intervenciju ugroţava ţivot ploda i favorizuje nastanak rupture uterusa.

Indukcija poroĊaja Ponekad je potrebno da se kontrakcije uterusa veštaĉki izazovu i da se poroĊaj završi

vaginalnim putem.

To je najpre sluĉaj kod izvjesnih oblika riziĉne trudnoće, kada plodu preti opasnost po ţivot

od daljeg zadrţavanja u materici - kod biološki prenesene trudnoće, kod znakova intrauterine

patnje ploda, zbog Rh- inkompslibilije, zbog opasnosti po plod u poslednjem mesecu

trudnoće kod dijabetesa, i kod intrauterino uginulog ploda, kada ne doĊe do spontanog

poroĊaja.

Osim toga, indukcija poroĊaja ĉesto se koristi i u sluĉajevima kada rano ili prijevremeno

prsne vodenjak a izostanu kontrakcije koje treba da dovedu do poroĊaja.

Indukciji poroĊaja pribegava se, takode, doduše danas veoma retko, kad se ţeli da se

trudnoća završi kratko vreme prije termina, da se plod rodi dok još nije potpuno sazreo, kako

bi mu se olakšao prolaz kroz relativno suţenu karlicu.

U ovim sluĉajevima, ako se lekai odluĉi za indukciju, rizikuje da se rodi nedovoljno zrelo

novoroĊenĉe, sa svim opasnostima koje to nosi.

Nakon što se ustanove indikacije treba unutrašnjim pregledom

Ustanoviti da li je grlić zreo za zapoĉinjanje poroĊaja.

Kratak, mekan, nešto proširen ili izravnat grlić sa delimiĉno proširenim spoljasnjim

www.belimantil.info

174

ušćem daje nade da će indukcija poroĊaja biti uspešna.

Dugaĉak, ĉvrst, formiran grlić sa zatvorenim cervikalnim kanalom nepovoljan je za

indukciju.

Kada se postavi indikacija za indukciju poroĊaja, trudnici nekoliko dana prije određenog

termina mogu da se daju muskularno velike doze estrogena.

Indukcija se obiĉno poĉinje rano izjutra. Trudnici se dubokom klizmom dobro isprazni

rektum pa se posle toga

Ordiniraju uterotonici - moţe da se koristi samo oksitocin, bez vazopresina, odnosno ne

moţe se koristiti ekstrakt zadnjeg reţnja hipofize koji sadrţi oba pomenuta hormona.

Oksitocin se moţe u oralno tj, sublingvalno u odreĊenim vremenskim razmacima,

dok se ne jave i ne stabilizuju materiĉne kontrakcije, i onda se prestaje.

Druga metoda je da se ukljuĉi intravenska kap po kap infuzija fiziološkog rastvora sa

sintocinonom. Najpre se daje oko 12 kapi u minutu, pa se brzina infuzije podešava

prema pojavi i kvalitetima materičnih kontrakcija. Kada kontrakcije dostignu izvestan

stepen uĉestalosti, trajanja i intenziteta, infuzija sintocinona se obustavlja.

Ako se prvom indukcijom ne postigne ţeljeni efekat, ona se u nekoliko narednih dana još

jednom ponovi. Ako ni to ne uspije poroĊaj se završava carskim rezom.

U poslednje vrijeme za indukciju poroĊaja umjesto sintocinona veoma uspcšno se koristi

prostaglandin.

Uterotonici Uterotonici su medikamenti koji pojaĉavaju tonus materiĉnog mišića, odnosno dovode do

pojave materiĉnih kontrakcija.

Mogu biti hormonskog i alkaloidnog porekla, pa se, prema tome, dele u dve grupe:

u one koji predstavljaju hormon zadnjeg reţnja hipofize (oksitocin) i njemu

identiĉne po dejstvu sintetske hormnone (sintocinon)

sintetski spravljene uterotonike koji potiĉu od ekstrakta raţne glavnice.

OKSITOCIN I SINTOCINON

Predstavnik hormonskih uterotonika je puni ekstrakt zadnjeg reţnja hipofize koji je ranijih

godina korišćen u kome se nalazila oksitociĉna zajedno sa vazopresivnom komponentom.

Zbog vazopresivne komponente, ne sme se davati trudnicama ni porodiljama sa hipertenzijom

niti sa znacima kasnih graviditetnih toksikoza, jer moţe provocirati eklamptiĉki napad. Isto

tako, ne sme se davati ni srĉanim bolesnicama, jer zbog spazma koronarnih sudova moţe

dovesti do trenutne smrti porodilje. Zbog toga se pun ekstrakt više ne upotrebljava, a umjesto

njega se koristi:

Preĉišćeni preparat u kome se nalazi samo njegova oksitociĉna komponenta, ili njoj po

dejstvu identiĉan sintetski preparat sintocinon. Sintocinon ima veliku prednost što kao i

oksitocin poseduje samo oksitociĉna, a ne i vazopresivna svojstva. I jedan i drugi dejstvuju

prvenstveno na mišić gravidne uterusa izazivajući u njemu povremene ritmiĉke kontrakcije.

Preparati zadnjeg reţnja hipofize i sintocinon mogu da se potkoţno, intramuskularno i

intravenski, bukalno a ranije se koristio i put preko nosne sluzokoţe.

www.belimantil.info

175

Najbrţi efekat postiţe se intravenskim davanjem tako da se ritmiĉne kontrakcije uterusa

javljaju već nekoliko minuta po intravenskoj aplikaciji. Njihovo dejstvo je, meĊutim,

kratkotrajno, najviše do pola sata.

Sintocinon i oksitocin osim što se koriste za indukciju koriste se i za pojaĉavanje kontrakcija

prilikom poroĊaja a i za retrakciju uterusa i spreĉavanje krvarenja

PREPARATI RAŢEVE GLAVICE (SECALE COMUTUM)

Za razliku od oksitocina, njihovo dejstvo nastupa nešto sporije, obično 5 do 10 minuta po

primljenoj injekciji, ali zato kada nastupi izaziva dugotrajnu tetaniĉnu kontrakciju

uterusa.

Zbog toga se ovi preparati ne smeju davati u toku prvog i drugog doba poroĊaja, nego se

koriste kao sredstva za oljuštivanje posteljice i zaustavljanja atoniĉnog krvarenja.

Osim prirodnih preparata dobijenih iz razne glavnice, danas se veoma koristi i sintetski

preparat metergin, koji je po uterotoniĉnom dejstvu sliĉan njima, pa se primenjuje kod istih

indikacija.

Pored pomenutih medikamenata i kinin poseduje izvjesno, doduše priliĉno slabo, terotoniĉno dejstvo, koje se

doskora koristilo kod primarno ili sekundarno slabih materiĉnih kontrakcija radi njihovog pojaĉavanja. Danas se

kinin kao uterotonik moţe koristiti samo kod mrtvog ploda, ali i to se retko ĉini, jer postoje savremeniji i bolji

uterotonici.

Nije pravilno da se vitamin B i glukoza ubrajaju u uterotonike zbog njihovog nespecifiĉnog tonizirajućeg dejstva

na sve mišiće, pa i na materiĉnu muskulaturu.

Prostaglandini kao uterotonici Prostaglandini su kao uterotonici koriste nešto više od deset godina, prije svega radi

prekidanja odmakle trudnoće i radi indukcije poroĊaja.

U akušerstvu se danas najviše koriste prostaglandinski derivati.

Zbog stimulativnog uterotoniĉnog dejstva, prije svega na muskulaturu gravidnog uterusa,

prostaglandini se danas koriste za indukciju poroĊaja kod

teški oblici graviditetnih toksikoza, prije termina

biološki prenesena trudnoća,

rezus senzibilizacija, prije termina

dijabetes, prije termina

partus programatus.

kod uginulog ploda kod kojeg je izostao poroĊaj

Prostaglandini se, zavisno od preparata koji je na raspolaganju, mogu koristiti na više naĉina:

rastvoreni u fiziološkom rastvoru kao kap po kap infuzija;

oralnim putem u vidu oralnih tableta ili

lokalno aplikacijom u grlić uterusa.

Najvaţnije kontraindikacije za indukciju poroĊaja prostaglandinima predstavljaju

alergijska stanja, a posebno bronhijalna astma trudnice zbog opasnosti od

izazivanja spazma bronhijalne muskulature,

ranije izvršene zamašnije operacije na materici,

izraţena hipertenzija,

teška bubreţna oboljenja,

bolesti jetre,

glaukom.

sva patološka stanja gdje se ne preporuĉuje vaginalan poroĊaj.

www.belimantil.info

176

Pri indukciji poroĊaja ili abortusa prostaglandinima, zbog mogućnosti neugodnih

komplikacija, od kojih su najĉešće gastrointestinalne smetnje, obavezno je prisustvo

akušera koji, izmeĊu ostalog, rukovodi i primenom terapije i doziranjem prostaglandina.

Nepravilnosti u poroĊaju koje potiĉu od poroĊajnih puteva U poroĊaju mogu da nastupe nepravilnosti i komplikacije koje potiĉu kako od mekanih tako i

od koštanih delova poroĊajnog kanala.

Teškoće od mekanih delova poroĊajnog puta UroĊene anomalije i steĉene prepreke u vagini, kao i njena nedovoljna elastiĉnost i

rastegljivost, mogu biti bitan razlog zastoja poroĊaja.

POSTOJANJE DIJEFRAGME VAGINE

UroĊena anomalija – mora biti nepotpuna da bi došlo do koitusa. Pri postojanju nepotpune

dijafragme vagine, vaginalan poroĊaj je nemoguće sprovesti, već se on mora izvršiti carskim

rezom.

POSTOJANJE SEPTUMA VAGINE

UroĊena anomalija – septum je prepreka za poroĊaj u doba istiskivanja ploda. Septum se kao

elastiĉna opruga isteţe u naponu kada na nju pritisne prednjaĉeći dio ploda i po prestanku

napona vraća plod natrag u porođajni kanal. Ako dotle nije dijagnostikovana, pregrada se

otkrije pri traţenju razloga za duţe zadrţavanje ploda na izlazu poroĊajnog kanala. Kad se

otkrije, treba ga Peanom uhvatiti na dva mjesta, presjeći i podvezati. Na taj naĉin omogući se

prolazak ploda i poroĊaj se brzo dovrši.

NEELASTIĈNOST VAGINE

Kod starih prvorotki, a i kod ţena ĉija je vagina usljed ranijih povreda u toku ili van poroĊaja

postala oţiljna, dilatacija vagine odvija se sporije a moţe nastati i prskanje zidova vagine.

Kada je vagina neelastiĉna u donjim partijama, onda se stanje povoljno rešava epiziotomijom.

Samo izuzetnoi nerastegljivost vagine, obiĉno uz još neke faktore, moţe biti indikacija za

dovršenje poroĊaja carskim rezom.

NERASTEGLJIVOST MEĐICE

Kod starijih prvorotki, kod ţena koje su imale plastične operacije na vagini i međici, kao i

kod ţena ĉija je vagina ožiljna zbog ranijih rascjepa i povreda. Nerastegljiva meĊica moţe

izvjesno vrijeme da zadrţi plod na izlazu po rodajnog kanala, usled ĉega pate i majka plod.

U takvoj situaciji porodilja trpi nepotrebne bolovei iscrpljuje se, a plod se, izmeĊu uterusa

koja ĉestim i jakim kontrakcijama ţeli da ga se oslobodi i meĊice koja mu spreĉava izlazak,

nalazi kao između čekića i nakovnja. Zbos toga mogu nastati asfiksija i povrede ploda. Ako

se ne napravi epiziotomija meĊica prska i nastaju rascjepi nepodesni i nezahvalni za šivenje.

www.belimantil.info

177

Sliĉna situacija nastaje kod džinovskih plodova a meĊica i vagina su normalne, zatim kod

plodova koji se raĊaju sa deflektiranom glavicom, kao i kod porodilja sa oštrim stidnim lukom

zbog kojeg se glavica ploda na izlazu iz poroĊajnog kanala udaljuje od simfize i previše

rasteţe meĊicu, najzad se viĊ i kod porođaja vakuumekstraktorom i naročito forcepsom.

ONEMOGUĆENA DILATACIJA GRLIĆA

Ako dilatacija ne napreduje zbog funkcionalnih smetnji, odnosno spazma grlića, u

terapiji treba prirneniti medikamente sa spazmolitiĉnim dejstvom (opispazmin,

efozin, buskopan itd.).

Kod oţiljno promenjenog i rigidnog grlića ĉije se spoljnje ušće proširilo za više od

4 cm a prednjaĉeći dio sišao u malu karlicu, ako dilatacija, i pored dobrih kontrakcija,

ne napreduje, treba naĉiniti nekoliko incizija na grliću (po pravilu 3) poslje kojih

uskoro nastaje poroĊaj. I

Ako se prednja usna grlića uklješti izmeĊu prednjaĉeće glavice i simfize. U tom

sluĉaju, ukleštena prednja usna zbog staze krvotoka u njoj vrlo brzo otekne i ometa

dalju dilataciju i spuštanje prednjaĉećeg dijela ploda. - Treba digitalno oteĉenu

prednju usnu još malo proširiti i prebaciti preko prednjaĉeće glavice. Na taj naĉin

omogući se brzo dovršenje dilatacije spoljnjeg ušća uterusa i poroĊaj ubrza.

Konglutinacija grlića - kod tog veoma retkog stanja spoljnje ušće grlića se ne širi u

toku porođaja, već ostaje potpuno slepljeno, odnosno zatvoreno. Pri unutrašnjem

pregledu, ceo grlić je proširen i veoma istanjen, a spoljnje ušće se jedva pronalazi i

opipava kao zatvorena taĉka. Ako se ne intervcniše, istanjen, obiĉno zadnji, zid

grlića prska i plod izlazi kroz načinjeni otvor. Posle poroĊaja, na tome mestu na

grliću stvara se trajna fistula koja moţe biti uzrok cervicitisa i sekundarnog steriliteta.

– U terapiji je dovoljno je da se pri unutrašnjem pregledu pronaĊe spoljnje ušće grlića

i da se uvlačenjem vrha kaţiprsta otvori i proširi prstima.

Komplikacije u poroĊaju koje potiĉu od nepravilnosti koštanog dijela poroĊajnog kanala

Prije nego što bude reci o glavnim tipovima nepravilnih kartica, treba se podsetiti na to da se

i normalne karlice prema njihovim osobinama mogu svrstati u ĉetiri kategorije: ginekoidni,

androidni, platelpeloidni i antropoidni tip karlice. Za poroĊaj je najpodesnija ginekoidna

kartica

Nepravilne karlice Nepravilne karlice karakteriše skraćenje svih ili pojedinih njihovih prečnika. Skraćenje

preĉnika moţe da se odnosi samo na ulaz kartice, samo na karličnu sredinu ili izlaz ili, pak,

na karlicu u cjelini.

Na nepravilnu karticu ljekar ĉesto posumnja već pri prvom susretu sa trudnicom na osnovu

njenog izgleda. Nedovoljna razvijenost kostura ţene, njen patuljast izgled, išĉašenje jedne ili

obje noge u kukovima, kifoza i skolioza, izraţena lordoza kiĉmenog stuba, znaci rahitisa na

koštanom sistemu, nepravilan izgled Michaelisovog romboida i nepravilan hod upućuju

lekare na pomisao da se kod takve trudnice moţe oĉekivati nepravilna, odnosno suţena

karlica.

www.belimantil.info

178

Uzimanje vanjskih dostpunih mjera, a radi što taĉnijeg obaveštavanja najbolja je

rendgenpelvimetriju, koja pruţa najtaĉnije podatke o obliku i prostranstvu karlice, kao i o

odnosu ploda i karlice majke. Danas se uspešno koristi i ultrazvuk.

Ovde će biti ukratko rijeĉi o najvaţnijim tipovima nepravilnih kartica, i njihovim glavnim

karakteristikama i nepravilnostima koje se javljaju u toku poroĊaja.

RAVNOMJERNO PROŠIRENA KARLICA

Od normalne karlice se razlikuje samo svojom veliĉinom, a oĉuvana je pravilnost i

meĊusobni odnos pojedinih delova. Pa u suštini i nije nepravilna.

Ovaj tip karlice vida se kod krupnih ţena sa dobro razvijenim kosturom.

Karakteriše je ravnomjerno povećanje svih njenih preĉnika za 2 do 3 cm. Spoljne mjere

karlice su produţene, a naravno i njeni unutrašnji preĉnici.

Kod ţena sa ovakvom karticom poroĊaj se odvija uglavnom bez teškoća. Kod lako

rastegljivih mekanih delova poroĊajnog kanala i dobrih poroĊajnih bolova, ukoliko ni plod

nije krupan srazmjerno uvećanju karlice, moţe ponekad nastati kratkotrajan, pa čak i nagli

porođaj.

Mehanizam poroĊaja kod ravnomjerno proširene karlice odvija se prema jednom od

mehanizama kada glavica prednjaĉi. Obiĉno je to mehanizam potiljaĉnog stava, jer je u ovom

sluĉaju potiljak najĉešće taĉka vodilja.

Ponekad, meĊutim, moţe da se desi da zbog prostrane karlice glavica ne nailazi na otpor

dok silazi prema njenom izlazu, pa da izostane unutrašnja rotacija. U takvom sluĉaju dolazi

do niskog poprečnog stava glavice, pa porođaj zastane na izlazu. Ako se to desi, po pravilu,

nastaje sponatna korekcija, odnosno rotacija glavice na samom izlazu. Ukoliko spontna

rotacija glavice na izlazu izostane, obiĉno je dovoljna ručna korekcija.

OPŠTA RAVNOMJERNO SUŢENA KARLICA

Ima sve karakteristike normalne, pravilne karlice, od koje se razlikuje samo po tome što je

znatno manja. Proporcije pojedinih delova karlice su oĉuvane.

Ovaj tip karlice vida se kod sitnih, gracilnih ţena i osoba sa nedovoljno razvijenim karliĉnim

pojasom, kod infantilnih osoba, kao i kod osoba zaostalih u rastu i razvoju. Prema tome,

razlikuju se hipoplastična, infantilna i patuljasta.

Karlica je po obliku i proporcijama skoro normalna, ali su njeni preĉnici i spoljne mere svuda

skraćeni za po 2 do 3 cm.

Kosti ovakve karlice najĉešće su slabije razvijene, tako da je ulaz karlice obiĉno znatno

prostraniji nego što bi se zakljuĉilo na osnovu karliĉnih mjera. Zbog toga, ukoliko plod nije

naroĉito veliki i ukoliko glavica nije naroĉito okoštala te se moţe modelirati prema

poroĊajnom kanalu, poroĊaj se odvija spontano, ali je produţen i znatno teţi od normalnog.

Da bi se plod istisnuo kroz poroĊajni kanaL potrebne su jaĉe prirodne poroĊajne snage.

Mehanizam poroĊaja je isti kao kod potiljaĉnog stava, samo što pod dejstvom poroĊajnih

kontrakcija glavica još na ulazu umjesto umereno vrši veoma pojaĉanu fleksiju, tj.

hiperfleksiju. Ostale rotacije su iste kao kod potiljaĉnog stava.

U toku prolaska kroz suţenu karlicu glavica se modelira i prilagodava postojećoj situaciji, pri

ĉemu se smenjuje obim i lirne bolje koristi potojeći prostor. Zbog toga u toku porođaja jedna

www.belimantil.info

179

temena kost podilazi ispod druge, a ispod njih se podvlače potiljačna i čeona. Glavica se

veoma izduţuje u uzduţnom pravcu, a na potiljku se stvara veliki otok. Takva glavica

posle poroĊaja liĉi na vlašku šubaru.

Kad nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke nije velika, opisano modeliranje

glavice nije naroĉito izraţeno i samim tim ne uzrokuje veća oštećenja ploda.

Ako je pak karlica znatnije suţena, tj. ako je pravi preĉnik njenog ulaza samo 8 cm, onda su

izgledi za spontani poroĊaj veoma mali, da bi se izbegle povrede najbolje je ne pokušavati

poroĊaj, već ga uraditi carskim rezom. Ako je plod mrtav, onda se poroĊaj dovršava

odgovarajućom embriotomijom.

Kad je meĊutim, reĉ o apsolutno suţenoj karlici ĉiji je pravi preĉnik ulaza kraći od 6 cm, onda

se poroĊaj ni na koji naĉin ne moţe dovršiti vaginalnim putem, te je carski rez jedina moguća

intervencija, ĉak i kada je plod intrauterino uginuo.

PLJOSNATO SUŢENE KARLICE (PELVIS PLANA)

Pljosnato-suţenu karlicu karakteriše skraćenje pravog prečnika njenog ulaza. U stvari, tu je

promontorijum nešto bliţi simfizi nego obiĉno. Popreĉni preĉnik moţe zbog spoIjoštenog

oblika karlice biti nešto produţen, ali isto tako moţe biti normalan ili skraćen.

Prema izgledu i proporcijama pojedinih njihovih preĉnika, pljosnate karlice se delc u tri

grupe:

Rahitiĉna karlica,

Deventerovu karlica

Ravnomjerno suţena pljosnatu karlicu

RAHITIĈNA KARLICA - Na rahitiĉnu karlicu treba pomišljali kod osoba kod kojih se otkriju

znaci preleţanog rahitisa na koštanim delovima tela: caput qauadratum, pectus carinatum,

rahitiĉne brojanice na rebrima.

Rahitiĉna, pljosnato suţena karlica nastaje kod rahitiĉnih osoba u detinjstvu usljed

razmekšanja kostiju i pomeranja promontorijuma prema simfizi pod dejstvom telesne

teţine, što takode uzrokuje razvlačenje karlice u poprečnom pravcu.

Zbog toga će se u ovom sluĉaju kod pljosnate rahitiĉne karlice pri uzimanju spoljnjih mjera

naći da se distancija bispinalis po vrednosti pribliţava, izjednaĉuje ili ĉak prelazi distanciju

bikristalis, i da je konjugata eksterna skraćena. Isto tako, skraćena je i konjugata dijagonalis.

Skraćen je pravi prečnik karličnog ulaza a ostali pravi prečnici nisu tako da je prepreka

samo na ulazu u malu karlicu – zeko reko.

Kod malih skraćenja pravog preĉnika kod pljosnate karlice, gdje je pravi preĉnik duţi 8-8,5

cm, a naroĉito ako je popreĉni preĉnik ulaza normalan ili ĉak i proširen a plod nije naroĉito

krupan, moţe nastati spontan vaginalni poroĊaj. Tu je prepreka u samom karliĉnom ulazu i,

ako je glavica ploda savlada, poroĊaj se kasnije odvija bez teškoća. U ovakvom sluĉaju

obiĉno dolazi do prednjeg asinklitičnog postavljanja glavice, gdje je prognoza za spontani

poroĊaj povoljna.

Pri većoj deformaciji karlice, kada je pravi preĉnik karliĉnog ulaza manji od 8 cm, glavica

se obiĉno postavlja u zadnji asinklitizam, pa usled izrazite disproporcije ne moţe da proĊe

kroz karliĉni ulaz i nastaje zastoj u poroĊaju. U takvom sluĉaju kod zadnjeg asinklitizma, ako

je plod ţiv i u dobrom stanju, poroĊaj se moţe završiti carskim rezom, a ako je plod uginuo,

embriotomijom.

www.belimantil.info

180

DEVENTEROVA KARTICA karakteriše se skraćenjem ne samo pravog prečnika karličnog

ulaza nego i ostalih pravih prečnika od ulaza do izlaza. Ona je veoma retka i kod nje je,

zavisno od skraćenja pravih preĉnika, prognoza poroĊaja manje povoljna.

RAVNOMJERNO SUŢENU I PLJOSNATU KARTICU odlikuje skraćenje svih prečnika ulaza, pri

čemu je pravi prečnik znatno kraći od ostalih. Spontan vaginalan poroĊaj kod ovog tipa

karlice moguć je samo pri manjem stepenu suţenja i ako je plod manji.

LJEVKASTO-SUŢENA KARLICA

Karakterišu uglavnom normalne proporcije karličnog ulaza, dok su prečnici sredine, a

naročito izlaza, skraćeni. ViĊa se ĉešće kod karlica koje naginju androidnom ili

antropoidnom tipu. Pored suţenja karliĉnog izlaza, ovaj tip ĉesto prati i povećanje rastojanja

izmeĊu njenog ulaza i izlaza, odnosno povećanje dubine karlice.

Etiološki, dakle, reĉ je o razliĉitim tipovima karlica sa zajedniĉkom osobinom da su im

preĉnici sredine, a posebno izlaza skraćeni, zbog ĉega je suţenje karlice izraţeno naroĉito na

izlazu. Levkastosuţena karlica sreće se kod muškobanjastih virilnih žena.

Levkasta kartica moţe bili uroĊena i steĉena.

Steĉena se vida kod ţena sa gibusom u niskim, obiĉno lumbalnim partijama kiĉmenog stuba,

neposredno iznad promontorijuma. U takvoj situaciji gibus povlaĉi unazad predeo

promontorijuma te donekle produţuje prav preĉnik karliĉnog ulaza, a vrh krsne i trtiĉne kosti

potiskuje prema donjoj ivici simfize, pa skraćuje preĉnik izlaza.

PoroĊaj se kod levkaste karlice odvija normalno sve dok glavica ne dospe do mjesta suţenja.

Tu dolazi do zastoja, koji u prvom redu karakteriše izostanak unutrašnje rotacije glavice.

Osim toga, kod levkaste karlice često se javlja i drugi tip nepravilne rotacije glavice,

odnosno stvaranje zadnjeg potiljačnog stava.

I u jednom i u drugom sluĉaju poroĊaj se produţuje a poroĊajne kontrakcije se pojaĉavaju

kako bi plod savladao prepreku. To je moguće ako ne postoji veća nesrazmera izmeĊu glavice

ploda i karlice majke.

Ĉešće je, meĊutim, potrebna pomoć akušera, koji vrši korekciju rotacije glavice na izlazu,

posle ĉega slijedi spontan poroĊaj ako to ne uspe, dolazi u obzir ekstrakcija ploda

vakuumekstraktorom ili forcepsom. Ponekad, pri većoj nesrazmeri, u interesu majke i deteta

poroĊaj se mora dovršiti carskim rezom. Perforacija glavice dolazi u obzir samo u sluĉaju ako

je plod uginuo intrauterino ili u toku poroĊaja.

SPONDILOLISTETIĈNA KARLICA

Deformacija kiĉmenog stuba u slabinskom predelu, neposredno iznad promontorijuma. Pri

tome jedan od slabinskih pršljenova iznad promontorijuma sklizne napred i dovodi do

stvaranja još jednog promontorijuma. Na taj naĉin ispupĉeni slabinski dio kiĉmenog stuba

natkrije ulaz u malu karlicu i nastaje tzv. natkrivena kailica (pelvis obtecta). U tom sluĉaju

pravi prornontorijum gubi svoj znaĉaj, a pravi preĉnik karliĉnog ulaza predstavljen je

rastojanjem od simfize do jednog od posljednjih lumbalnih pršljenova

POPREĈNO SUŢENA KARLICA (ROBERTOVA KARTICA)

Ovo je vrlo redak tip suţene karlice. Tu je u pitanju skraćenje poprečnih prečnika, dok je

pravi prečnik produţen, pa karlični ulaz ima od prednje strane unazad ovalan oblik.

Spontan vaginalni poroĊaj kod izrazito popreĉno suţene karlice je nemoguć, te se poroĊaj

dovršava carskim rezom.

www.belimantil.info

181

KOSO SUŢENA KARLICA

Koso suţenu karlicu karakterišu nejednakost njenih kosih preĉnika i asimetrija. Ona se javlja

obiĉno kod oboljenja jedne od karliĉnih kostiju, išĉašenja kuka, amputacije jednog

ekstremiteta, eventualno nisko lokalizovane deformacije kiĉmenog stuba u vidu skolioze, a

moţe biti uroĊena, nastala zbog nedostatka krila krsne kosti.

Nepravilnost oblika i veliĉina koso suţene karlice varira od sluĉaja do sluĉaja. Pri prolazu

kroz poroĊajni kanal glavica podešava svoje rotacije prema obliku i veliĉini karlice.

SUŢENJE KARLICE USLJED TUMORA

Karlica moţe biti suţena, odnosno poroĊajni putevi blokirani zbog postojanja tumora na

koštanom delu porođajnog kanala, ili na polnim i na drugim okolnim organima.

Manje ili veće suţenje karliĉne duplje i deformacije karlice mogu da izazovu i kalusi na

mestima preloma karličnih kostiju.

Povrede porodilje u toku poroĊaja Pri poroĊajima koji dugo traju, pri naglim poroĊajima ili kada postoji nesrazmera izmeĊu

ploda i karlice majke, kao i pri forsiranim ili operativno dovršenim poroĊajima, mogu da

nastanu lakše ili teţe povrede porodilje. Pri tome moţe doći do povreda mekanih tkiva, ali

isto tako i do povreda koštanog sistema.

Na maloj karlici takode mogu da nastanu povrede od kojih su najĉešće dijastaza i

ruptura simfize, dok su redi prelomi grana stidnih kostiju ili razmicanje krsnobedrenih

zglobova.

Od povreda mekanih tkiva najĉešći su rascjepi na meĊici, vagini, rascjepi grlića,

hematomi vulve i vagine, ruptura uterusa, povrede bešike i rektuma.

Dijastaza i ruptura simfize u poroĊaju Dijastaza je oznaĉava lako razmicanje simfize sa prekidom veza koje spajaju dve

stidne kosti.

Ruptura nastaje kada pored raskida veza nastupi i jasno prskanje hrskaviĉnog spoja

sa dislokacijom, odnosno znatnijim razmicanjem stidnih kostiju

Dijastaza i ruptura simfize su dva stepena jednog istog patološkog stanja. Nastaje najĉešće

kao posljedica forsiranih poroĊaja kod već predisponiranih ţena

trauma izazvana danas napuštenom metodom istiskivanja ploda po Kristelleru,

grubo pruţanje ruĉne pomoći po Smellie-Veitu kod karliĉnog stava u poroĊaju,

ekstrakcija ploda forcepsom ili rjeĊe vakuumekstraktorom.

kod naizgled potpuno normalnih poroĊaja.

Dijagnoza se obiĉno ne postavlja ĉim nastane povreda jer se bol tumaĉi kao trud. Slijedi

razmicanje kostiju i brzo dovršavanje poroĊaja koji dotle nije napredovao

Nakon poroda – babinjara osjeća jak bol u predjelu simfize, nesigurna je na nogama, jer donji

ekstremiteti imaju slab oslonac na karlicu pa se gega kao patka. Ovaj patkast hod specifiĉan

je za rupturu simfize. Dijagnoza povrede simfize potvrĊuje se rendgenskim snimkom

Liječenje se sprovodi imobilizacijom karliĉnog prstena babinjare. Imobilizacija se vrši

www.belimantil.info

182

ĉvrstim omotavanjem naroĉitim pojasevima, a babinjara moţe da se stavi i u specijalnu

ortopedsku ljuljašku koja pribliţava razmaknute krajeve stidnih kostiju. Obiĉno je dovoljno

20 dana da odvojeni krajevi stidnih kostiju srastu i da se babinjara otpusti kući.

Ruptura meĊice prilikom poroĊaja Prskanje meĊice u poroĊaju dešava se pri raĊanju prednjaĉećeg dijela ploda, njegovih

ramena ili pri raĊanju glavice kod karliĉnog stava ploda.Ne prska svaka meĊica. Obiĉno, ako

je vagina dovoljno prostrana, meĊica niska i rastegljiva, a poroĊaj normalno napreduje i

prednjaĉeći dio ploda ne izlazi naglo te introitus vagine ima dovoljno vremena da se

postepeno proširi, meĊica nije u opasnosti, pa se uz pomoć babice lako oĉuva.

Ako je ulaz vagine uzan i nedovoljno rastegljiv, međica visoka i neelastična, i ako

prednjačeći dio ploda suviše brzo napreduje kroz poroĊajni kanal, onda međica nema

vremena da se prilagodi novoj situaciji, tj. da se rastegne, pa prska. Isto tako, meĊica lako

prska ako je plod krupan i ako se rađa u defleksiji, pa njegova glavica prelazi preko meĊice

velikim obimom i velikim preĉnikom.

Prema zahvaćanju tkiva meĊice i vagine, rascjepi meĊice grupišu se u tri stepena.

I stepen – rascjep zahvati samo sluzokožu ulaza vagine i kožu međice i tada je u

pitanju ruptura I stepena.

II stepen - rascjep je zahvatio, pored sluznice vagine i koţe puklo je i potkožno tkivo

i mišiće međice.

III stepen (kompletni rascjep) - prsne i čmar, sa donjim krajem rektuma. U takvoj

situaciji raskinut je i analni sfinkter, pa porodilja nije u stanju da zadrţava gasove i

stolicu. Ako se pri šivenju rasecep a ne obrati posebna paţnja na ušivanje ĉmarnog

mišića, ţena će ostati i kasnije inkontinentna, sve dok se naknadno ne uradi

korektivna operacija.

Centralna ruptura meĊice je specijalni sluĉaj kada koţa međice ostane intaktna a

iznad introitusa nastane rascjep sluzokože vagine, koji se spušta u duboka tkiva prema

rektumu.

Ĉuvanjem meĊice pri izlasku ploda babica treba da nastoji da izbegne rupturu kad god je to moguće. Pri tome je

vaţno da se meĊica ne štiti po svaku cenu, odnosno da zaštita meĊice ne dovede do znatnijeg produţenja poroĊaja

i ne izloţi plod povredama i opasnosti od asfiksije. Zbog toga je mnogo bolje, i za ţenu korisnije, ako se prilikom

produţenih poroĊaja, umjesto ĉuvanja meĊice, naĉini epiziotomija nego da nastane rascjep meĊice, koji je obiĉno

nepravilnih ivica i koji se teško šije i teško zarašćuje. Zapravo, u svim sluĉajevima kada izgleda da će nastati

rascjep na medici, meĊica se najbolje saĉuva ako se na vrijeme uradi prostrana epiziotomija.

Hematomi vagine i vulve U toku poroĊaja moţe doći do povreda dubokih slojeva paravaginalnog tkiva i tkiva

meĊice bez oštećenja sluzokoţe vagine i koţe meĊice. Ako su pri tome oštećeni i veći, a

naroĉito arterijski krvni sudovi, nastaje krvarenje u tkivo i stvaranje manjih ili većih

hematoma, jer krv nema mogućnost da se iz rane izlije u spoljnu sredinu,

Oni mogu nastati i pri šivenju rascjepa sluzokoţe ili koţe ako se pri šivenju ne pod veţu

krvni sudovi u dubini, odnosno na dnu korita rane, a površni slojevi rane ušivanjem zatvore,

onda će se krv izlivati u dublje slojeve i stvoriće se manji ili veći hematomi.

Zbog toga što je ovaj predeo bogat rastresitim vezivnim tkivom, hematomi u njemu pri

povredi čak i manjih krvnih sudova mogu dostići znatnu veličinu.

Dok mali hematomi nemaju gotovo nikakav znaĉaj ni simptomatologiju, veliki hematomi su

bolni, modrikasti infiltrati koji deformišu kanal vagine i meĊicu i zahvataju velike površine

stidnice dopirući pokatkad do okoline ĉmara. Ovi hematomi osetljivi su na dodir i vrše

www.belimantil.info

183

pritisak na rektum, ĉiji lumen takode deformisu. Ovakvi hematomi praćeni su jakim

spontanim bolovima i, ako pritiskuju rektum, što je ĉest sluĉaj i što zavisi od njihove

lokalizacije, izazivaju osećaj napona i nagon za stolicom. Pored toga, i kod velikih i kcd

malih hematoma lokalno se primenjuju antibiotici.

Rascjep grlića uterusa U toku poroĊaja, u doba dilatacije, a naročito u doba istiskivanja ploda, ĉesto i kao

posljedica forsiranog digitalnog širenja, mogu na grliću uterusa da rascjepi.

Oni su češći u slučajevima kada se istanjen grlić proširi do izvjesne mere pa dilatacija

zastane a prirodne poroĊajne snage su intenzivne.

Isto tako, ruptura grlića moţe istati i pri spontanom naglom poroĊaju, kao pri forsiranom

poroĊaju.

Rascjepi su najĉešće su uzduţni, plići ili dublji i retko tangiraju veće krvne sudove, obiĉno

ne krvare i prolaze nezapaţeni i zbrinuti.

Veoma retko oni mogu biti polukruţni, i to obiĉno na zadnjem zidu grlića - ovakvi rascjepi

dešavaju se kod konglutinacije spoljnjeg ušća (vidi gore)

Ako je rascjepom grlića zahvaćen veći ogranak materične arterije, onda moţe da nastupi

naglo i veoma obilno, po ţivot opasno krvarenje. Naroĉito su opasni kod nisko usađene

placente, kada je donji segment uterusa istanjen i bogat zadebljanim krvnim sudovima.

Intervencija se sastoji u tome da se pomoću ekartera otkrije mjesto rascjepa a ivice rascjepa

ušiju jedna s drugom pojedinaĉnim ketgud šavovima ćelom duţinom povrede, s prvim šavom

iznad poĉetka rane.

Ruptura materice Ruptura ili prskanje zida uterusa jedna je od najteţih i najdramatiĉnijih komplikacija u

poroĊaju. Ona najĉešće nastaje pri teškim porođajima gdje je veoma oteţan ili spreĉen

prolazak ploda kroz poroĊajni kanal a struĉna pomoć se porodilji ne ukaţe blagovremeno.

Osim toga, ona se pod izvjesnim okolnostima moţe javiti i u trudnoći (na oţiljku carskog

reza ili miomektomije) obiĉno u posljednjim mesecima.

Uzroci rupture mogu poticati od majke i od ploda.

Majka - usled nepravilne, odnosno suţene karlice, suviše jakih poroĊajnih kontrakcija uz

rigiditet mekanih delova poroĊajnog kanala, kod opstrukcije poroĊajnih puteva nekim

tumorom ili uroĊenim anomalijama, kod promenjenog zida uterusa nastalog usled ranijih

operacija na njoj, usled kiretaţa ili drugih oboljenja.

Plod - usled disproporcije izmeĊu vrlo krupnog ploda i normalne karlice majke, zatim usled

nepravilnog poloţaja ploda, kod disproporcije usled defleksionog drţanja ploda, usled

nepravilne rotacije glavice, uroĊenih anomalija ploda, nakaznosti itd.

Rupture se dijele prema:

mestu na kome nastaju na - korporalne i na rupture na donjem segmentu uterusa,

pravcu nastajanja na - uzdužne, kose i poprečne.

uzroku na - spontane i violentne,

da li je zahvaćen i perimetrij – nepotpune (samo endometrij i miometrij), potpune

(endometrij, miometrij i perimetrij). Nepotpune rupture, ako se ne preduzmu

neophodne terapijske mere, vrlo brzo se kompletiraju prskanjem preostalog sloja.

www.belimantil.info

184

Mehanizam nastajanja rupture razliĉit je prema tome da li ruptura nastaje na korpusu uterusa,

na mestu oţiljka posle ranije operacije ili na njenom intaktnom donjem segmentu.

Rupture na donjem segmentu uterusa su najĉešće i najopasnije. Mehanizam njihovog

nastajanja - kontrakcije uterusa se, da bi savladale postojeću prepreku, stalno pojaĉavaju,

postaju sve ĉešće i duţe traju. Korporalni dio uterusa se postepeno sve više skuplja, retrahuje i

diţe iznad prepreke povlaĉeći donji segment uterusa, koji se navlaĉi preko prednjaĉećeg dijela

naviše. Pri tome se zid donjeg segmenta uterusa sve više rasteţe i istanjuje. Na granici izmeĊu

korporalnog dijela uterusa i donjeg segmenta stvara se kontrakcioni prsten, koji se na

trbušnom zidu projecira u vidu popreĉne ili kose, tzv. Bandlove brazde. Ta se brazda vidi

iznad simfize i njeno kretanje prema pupku predstavlja siguran znak prijeteće rupture - ako se

porodilji ne pomogne, nastaje prskanje zida uterusa

ZNACI PRIJETEĆE RUPTURE

Na kratko vrijeme prije nastajanja rascjepa u najvećem broju sluĉajeva javljaju se znaci

preteće rupture uterusa.

Vrrrlo jaki poroĊajni bolovi – jer se kontrakcije materice jako pojaĉavaju pokušavajući da

savladaju opstrukciju. Porodilja je uplašena, uznemirena i ima utisak da će joj se nešto

poderati u trubuhu. Materica je u stalnim ĉestim kontrakcijama gotovo stalno napeta

Okrugle veze su napete - naroĉito u vrijeme kontrakcija uterusa i mogu se kroz trbušni zid

kod mršavih osoba kao napete ţice lako napipati ili ĉak i videti.

Trbušni zid je osetljiv. Preko njega se opipava uzdignut i retrahovan korporalni dio uterusa,

dok je istmiĉni i vratni dio veoma istegnut, istanjen i na dodir vrlo bolan.

Iznad simfize vidi se popreĉno ili koso postavljena Bandlova brazda kao najpouzdaniji

simptom koji neposredno prethodi rupturi uterusa. Ona je projekcija patološkog

kontrakcionog prstena na spoju gornjeg i donjeg segmenta uterusa. Kako se korporalni dio

sve više retrahuje i pri tom isteţe i istanjuje donji segment uterusa, tako se i Bandlova brazda

postepeno penje prema pupku. Treba znati da se i puna mokraćna bešika kod uplašenih i

osetljivih porodilja moţe da ispolji popreĉnom brazdom na prednjem trbušnom zidu i da

neiskusnog lekara navede da pomisli na Bandlovu brazdu. U tom sluĉaju puštanje mokraće

kateterom rešava dijagnostiĉko pitanje.

Znaci patnje ploda - nastaju usljed ĉestih i produţenih kontrakcija uterusa poremećen je

krvotok izmeĊu ploda i majke. Njegov prednjačeći dio je čvrsto utisnut u ulaz male karlice i

ne moţe se odgurnuti naviše. To se ne srne ni pokušavati, jer moţe nam ali izazvati

nastajanje rupture donjeg segmenta uterusa.

Pred samu rupturu kontrakcije uterusa postaju vrlo uĉestale, dugotrajne i jake, gotovo bez

pauza i nepodnošljive. U jednom momentu porodilja oseti izvanredno jak bol u trbuhu, kao

da je ubodena noţem. Tada i nastaje ruprura uterusa.

ZNACI RUPTURE MATERICE

U momentu rupture porodilja u trbuhu oseti izuzetno oštar bol, koji liĉi na ubod

noţem. Bol je izazvan prskanjem perimetrijuma

Odmah posle toga bol popušta, jer kontrakcije uterusa prestaju i porodilja oseti

izvjesnu malaksalost i prijatnost.

Porodilja zatim ima osećaj slabosti i topline - nešto toplo se izliva u trbuh zbog

intraperitonealaog krvarenja.

Ako je nastalo prskanje KORPORALNOG DIJELA MATERICE, kroz nastali otvor na zidu uterusa

plod biva istisnut u trbušnu duplju, a ispraţnjeno telo uterusa retrahuje se kao ĉvrsta lopta

www.belimantil.info

185

pored ploda koji se preko trbušnog zida vrlo lako palpira. Retrakcijom muskulature korpusa

zatvaraju se krvni sudovi, te krvarenje prestaje ili je oskudno, pa je i stanje porodilje

trenutno povoljno i ona u relativnoj sigurnosti moţe da saĉeka hitnu hiruršku intervenciju,

neophodnu u ovakvoj situaciji.

PRSKANJE DONJEG SEGMENTA UTERUSA, bogatog velikim krvnim sudovima i bez dovoljno

kontraktilne sposobnosti, izaziva jako unutrašnje krvarenje koje se spontano ne moţe prestati,

vrlo brzo dovodi do smrti usled iskrvarenja.

Vrlo brzo po nastajanju rupture donjeg segmenta uterusa javljaju se

burni simptomi hipovolemiĉnog šoka i abdominalnog krvarenja (trbuh je iznad ravni

grudnog koša i veoma osjetljiv pri dodiru).

Ispod trbušnog zida palpira se u trbušnu duplju izbaĉen plod, pored koga se odvojeno

kao ĉvrsta lopta opipava materica.

Iz vagine se javlja manje ili više obilno krvarenje. Krv je tamnocrvena, delimiĉno

zgrušana.

Pri vaginalnom pregledu prednjaĉeći dio ploda, ako se još nalazi u vagini, moţe se

bez otpora odgurnuti naviše prema trbušnoj duplji, pri ĉemu se krvarenje iz uterusa,

pojaĉava.

Ĉim se postavi dijagnoza rupture uterusa, neophodna je hitna operativna intervencija. U

protivnom, neposredno po nastanku ove komplikacije porodilji preti opasnost od iskrvarenja

ili od infekcije koja se, ako ţena ne umre od iskrvarenja, javlja posle nekoliko dana.

Još i danas u našim uslovima umire oko 50% porodilja sa nastalom rupturom uterusa, a

smrtnost dece je veća od 95%.

Od svih ostalih manje su opasne rupture uterusa koje nastaju na oţiljku posle carskog reza ili

drugih operacija – zato što je oţiljak oskudan u krvnim sudovima, te je krvarenje manje i ima

se više vremena za operativnu intervenciju. Zbog mogućnosti nastajanja rupture na oţiljku,

trudnice koje su prethodno imale carski rez ili neku drugu operaciju na materici ne samo što

treba stalno kontrolisati u toku trudnoće nego treba u poslednjem mjesecu trudnoće obavezno

hospitalizovati.

Ako se ruptura desi na terenu, gdje nema mogućnosti za operativnu intervenciju, treba

porodilji dati uterotonike i hitno je transportovati u bolnicu.

Na kraju, treba napomenuti da postoje, srećom vrlo rijetke, ali veoma opasne, asimptomatske

ili neme rupture uterusa, koje nastaju bez karakteristiĉnih simptoma. Kod njih se zbog toga

blagovremena dijagnoza teško postavlja, i dok se ustanovi prava priroda komplikacije,

porodilja obiĉno umire od iskrvarenja.

TERAPIJA RUPTURE

Kod rupture uterusa jedini terapijski postupak je hitna operativna intervencija. Kod mladih

ţena, ţena koje nisu raĊale ili još ţele da raĊaju, ako je nastali rascjep na zidu uterusa mali, iz

uterusa se odstrane plod i posteljica sa ovojcima, osveţe se ivice rane i naĉini šav rascjepa.

Ovo je, naţalost, retko moguće uĉiniti. Najĉešća operacija kod rupture uterusa, naroĉito ako je

reĉ o višerotkama i ţenama u odmaklom generativnom dobu, jeste histerektomija sa

ostavljanjem jajnika i jajovoda. Obiĉno se pri tome zajedno sa telom odstrani i grlić uterusa, a

samo retko uradi se suptotalna histerektomija.

www.belimantil.info

186

Atonija uterusa posle poroĊaja Izostanak retrakcije materiĉnog mišića i time nemogućnost normalnog zatvaranja otvorenih

krvnih sudova uterusa moţe da izazove teško i po ţivot opasno krvarenje odmah po

izbacivanju posteljice i ovojaka.

Pošto krvarenje u IV poroĊajnom dobu ne mora biti samo iz atoniĉnog uterusa prije leĉenja, treba ustanoviti uzrok

krvarenja..

Paţljivo pregledati meĊicu i vaginu i vidjeti ima li rascjepa iz kojih se obilno cijedi krv.

Treba preko trbušnog zida pipati telo i dno uterusa. Ako je telo uterusa ĉvrsto retrahovano

u vidu lopte, ĉiji se gornji pol nalazi na sredini izmeĊu pupka i simfize, onda ne postoji atonija uterusa

pa, prema tome, ni krvarenje nije njome izazvano. U tom sluĉaju mjesto krvarenja je rascjep na grliću.

Zato treba uz korišćenje ekartera pregledati grlić uterusa na kome se obiĉno nade rascjep iz koga

porodilja krvari, a koji treba odmah ušiti.

Treba pomenuti da posle poroĊaja moţe veoma retko postojati i krvarenje izazvano poremećajem

mehanizma koagulacije krvi. U ovom sluĉaju najĉešće je reĉ o hipofibrinogenemiji. Ovo stanje se ĉešće

nego inaĉe sreće kod prijevremeno odljuštene normalno usaĊene posteljice, kod mrtvog ploda, ako je

plod uginuo više dana pre poroĊaja, kod placente previje i kod obilnog krvarenja nastalog zbog

eventualnih povreda porodilje.

Ako su meĊica i vagina bez rascjepa i ako je grlić uterusa nepovreden a dno uterusa visoko i

materica mlitava i mekana, onda je atonija uterusa uzrok krvarenja.

Pri tome se iz vagine krv obilno izliva napolje. Vrlo je vaţno da se zna i da se ima na umu da

atoniĉno krvarenje moţe da postoji i kad se krv ne izliva iz vagine u spoljašnju sredinu.

Atonija materice poslje poroĊaja moţe biti primarna i sekundarna.

PRIMARNA ATONIJA MATERICE javlja se kao posledica smanjene kontraktilne sposobnosti

materičnog mišića zbog promena koje su se desile na njemu.

Kod porodilja kod kojih je zid uterusa u trudnoći bio veoma rastegnut - kod

nedovoljno razvijenih ţena, kod kojih i inaĉe postoji hipoplazija uterusa, kod

hidramniona, višestruke trudnoće, krupnih plodova

Kod porodilja kod kojih je zid materice promjenjen usljed usled ranijih oboljenja,

ĉestih kiretaţa i poroĊaja

Kada se materica nije postepeno oslobaĊala ploda i posteljice i na taj naĉin nije

mogla da se prilagodi brzom smanjenju intrauterinog pritiska i pripremi za trajnu

retrakciju.

I u produţenim poroĊajima sa premorenim materiĉnim mišićem, koji se usled

toga nepravilno ili nedovoljno retrahuje.

SEKUNDARNA ATONIJA MATERIĈNOG MIŠIĆA - posljedica je zadrţavanja jednog dijela ili

komadića posteljice posle njenog izbacivanja iz uterusa.

Terapija

Revizija materične duplje uz istovremeno davanje uterotonika. Ako atoniĉno krvarenje i

posle izvršene revizije ne prestane, onda treba izvršiti tamponadu unutrašnje površine

materiĉnog zida gazom nakvašenom mlakim fiziološkim rastvorom.

Ako sva pomenuta terapijska sredstva i metode ne dovedu do trajne kontrakcije i do prestanka

krvarenja, kao poslednja spasonosna intervencija ostaje operacija. Pri tome treba najpre

podvezivanjem materičnih arterija probati da se materica podstakne na kontrakciju. Ako

materica i pored ovog pokušaja ostane mlitava, ne ostaje ništa drugo nego da se radi

spašavanja ţivota porodilje uradi histerektomija. Srećom, ovakvi sluĉajevi veoma su retki.

www.belimantil.info

187

Inverzija uterusa u poroĊaju

Inverzija uterusa predstavlja veoma retko i po porodilju opasno stanje, kada se materica

delimiĉno ili potpuno izvrne te njena unutrašnja površina doĊe spolja i u akutnom stadijumu

viri izvan introitusa vagine.

Najĉešće se vida kod loše vođenog trećeg doba porođaja, bilo da je reĉ o atoniĉnoj materici,

kod koje se pritiskom spolja preko trbušnog zida ţeli da istisne još neodljuštena posteljica, ili

pak da se nestručnim povlačenjem za pupčanik ţeli da ubrza odljuštivanje još neodljuštene

adherentne ili za materiĉni zid srasle posteljice. Ova komplikacija moţe da se javi i prilikom

naglih porođaja, kada se žena porađa u stojećem stavu i kada plod preko pupĉanika povlaĉi

još neodljuštenu posteljicu i izvrće matericu.

Postoji nekoliko stepena inverzije.

I stepen - samo impresija fundusa uterusa prema unutrašnjem ušću;

II stepen nepotpuna inverzija - dno i telo uterusa su prošli kroz proširen kanal grlića

koji je još na svome mestu u normalnom poloţaju,

III stepen - potpuna inverzija - cijela materica, ukljuĉujući i cerviks, u potpunosti je

izvrnuta.

Porodilja je obiĉno u teškom stanju, jer izvrnuta materica povlaĉi organe male karlice te

nastaje nadraţaj peritoneuma ĉesto praćen šokom, a sve je praćeno jakim krvarenjem.

Izvrnuta materica obiĉno predstavlja polazno mjesto za infekciju porodilje. Zbog svega toga

treba odmah izvršiti repoziciju uterusa, koji treba prvo suzbiti. Repozicija se vrši na taj naĉin

što se pesnicom pritiska na izvrnuto dno uterusa, koja se postepeno vraća u normalan poloţaj.

Posle toga, da bi se izbegao recidiv, treba izvršiti tamponadu uterusa i dati uterotonike, i

nakon toga antibiotike.

Ako se repozicija ne izvrši prvih nekoliko sati, grlić se formira u izvrnutom poloţaju

uterusa, što onemogućava kasniju ručnu repoziciju. Materica involuiše u tom poloţaju, a

babinjaru treba ĉuvati od infekcije i krvarenja. Tek po završenoj involuciji i kad je izvrnuta

površina uterusa potpuno ĉista i pokrivena obnovljenom sluzokoţom, vrši se operativna

reinverzija uterusa, obiĉno vaginalnim putem.

Tokoliza u akušerstvu Tokoliza je pojava inhibitornog djelovanja izvjesnih medikamenata na kontraktilnost

materiĉnog mišića.

Medikamenti kojima se postiţe relaksacija uterusa nazivaju se tokolitici i svi spadaju u

grupu beta-simpatikomimetika. Od njih se kod nas u akušerstvu najviše koriste preparati

dilatol, ritardin i partusisten.

Najĉešće indikacije za primenu tokolitika su odmakli preteći spontani i habitualni abortusi,

preteći prijevremeni poroĊaji, hipertonija uterusa u poroĊaju. Osim toga, tokolitici se mogu

davati i u nekim sluĉajevima intrauterine patnje ploda, radi njenog odstranjenja poboljšanjem

protoka krvi kroz relaksiran mišić uterusa. Neki ovaj postupak nazivaju ,,intrauterinom

reanimacijom".

Pri davanju tokolitika zbog mogućih nepoţeljnih efekata na kardiovaskularni sistem porodilje,

prije svega ubrzane srĉane radnje i izraţene tahikardije.

Tokolizom po više dana moţe da se odgodi već nagovešten poroĊaj, kada se makar i kratkim

produţenim zadrţavanjem ploda u materici postiţe njegovo ponekad spasonosno sazrevanje.

www.belimantil.info

188

Tokolitici se mogu dati rastvoreni u kap po kap intravenskoj infuziji, a po smirenju materiĉnih

kontrakcija moţe se preći na oralne tablete.

Komplikacije u babinjama U babinjama mogu nastati izvjesne manje ili veće komplikacije koje zahtevaju posebnu

paţnju lekara i naroĉitu negu i terapiju babin jare. Te komplikacije, grubo reĉeno, mogu biti

posljedica infekcije, preterano obilnog krvarenja i, posle poroĊaja, poremećene

koaoulobilnosti krvi u krvnim sudovima. Isto tako, komplikacije mogu poticati i od

eventualnog zadrţavanja delova posteljice u materici.

Infekcija u babinjama moţe zahvatiti unutrašnje i spoljne polne organe, pojedine trbušne

organe ili trbušnu maramicu babin jare ili se moţe generalizovati u vidu septikemike ili

toksemije. Nastajanju puerperalne infekcije pogoduje ĉinjenica da su poroĊajni putevi

prošireni i da postoje mnogobrojne prskotine sa nagnjeĉenim manje vrednim tkivom. Sama

materica predstavlja sa unutrašnje strane veliku ranjavu površinu iz koje se cedi babinje

pranje sladunjavog mirisa i baziĉne reakcije.

Zadrţavanje lohija u materici usled neke prepreke takode je jedan od faktora za pojavu

infekcije i subinvolucije uterusa. U takvoj situaciji lobije sluţe kao hranljiva podloga

patogenim bakterijama, a njihovi toksini prodiru u krvotok izazivajući znake toksemije.

Zadrţane lohije se razgraĊuju i postaju putridne, odnosno neprijatno zaudaraju.

Osim na genitalnim organima, u babinjama moţe nastati infekcija i na dojkama. Na dojkama

mogu da se pojave ragade na bradavicama, zatim upala vezivnog i ţlezdanog tkiva. U

babinjama takode moţe doći do produţenog i obilnog krvarenja iz unutrašnjih p,olnih organa,

što moţe da dovede babin jaru u manje ili više izraţeno stanje anemije, do tromboze dubokih

vena male karlice i vena donjih udova i do embolije plućne arterije ili njenih ogranaka

praćene plućnim infarktima, kao i do infekcije na plućima ispoljene bronhitisom ili

bronhopneumonijom.

Nezapaţeni zadrţani komadići posteljice u materici predstavljaju u babinjama vrlo pogodnu

hranljivu podlogu za patogene bakterije, a samim tim i mogući izvor infekcije, potencijalni

uzrok puerperalnog krvarenja, mjesto mogućeg zaĉetka tromboze i, najzad, osnovu za

malignu degeneraciju trofoblasta i pojavu horionepiteliorna.

Najĉešći uzroĉnici infekcije u babinjama su: izazivaĉi banalnih gnojnih upale, prije svega

strepto i stafilokoke i bacil koli. Gonokoksiĉna infekcija, ranije dosta ĉesta, danas se vrlo

retko vida. Infekcija u babinjama moţe biti prouzrokovana i anaerobnim bakterijama, zatim

pneumokokama, bacilom proteusa i drugim. Veoma je opasna infekcija tetanusnim sporama i

bacilom.

Oboljenje dojke u babinjama U puerperijumu i u periodu laktacije mogu se javiti izvjesne nepravilnosti u funkciji dojki, a

takode mogu nastati i ozbiljniji poremećaji, u prvom redu pojava ragada na bradavicama i

upala dojki. Poznavanje ovih poremećaja obezbeduje pravilno i uspešno leĉenje.

Nabreklost dojki je veoma neugodno stanje, praćeno neprijatnim simptomima, zbog kojih

babinjara traţi pomoć lekara. Ovo stanje se vrlo ĉesto javlja prvih dana posle poroĊaja ili

posle odmaklih abortusa, a zapaţeno je ĉak i u sluĉajevima prekidanja rane trudnoće ili kod

bolesnica operisanih od vanmateriĉne trudnoće. Znaci ovog poremećaja ispoljavaju se obiĉno

drugog, trećeg ili ĉetvrtog dana po poroĊaju ili po prekidanju trudnoće i sastoje se u

nabreklosti dojki, napetosti i tvrdini, osetljivosti i hiperemiji njihovih sudova. Dojke su

uvećane, spontano bolne, ĉvrste, tople i na dodir osetljive. Ovo stanje prouzrokovano je ne

samo i ne toliko navalom mleka u dojkama koliko hiperemijom koja se javlja u njima. Ako u

toj situaciji treba da se odrţi laktacija, dojke treba redovno prazniti dojenjem deteta i

www.belimantil.info

189

izmuzavanjem, i na njih stavljati tople obloge. Vrlo brzo, za samo nekoliko dana, nabreklost

dojki išĉezava i svi neugodni simptomi nestaju. Ako pak laktaciju treba prekinuti, što je sluĉaj

kod ţena koje ne ţele da doje, ili im je plod uginuo u toku poroĊaja, ili su pak u pitanju

bolesnice sa prekinutom, ranom, neiznesenom trudnoćom, ili operisane od vanmateriĉnog

trudnoće, dojke se podignu naviše, na njih se stavljaju hladne obloge i ţena preko grudi ĉvrsto

opaše. Istovremeno, treba da prima nekoliko dana estrogene hormone parenteralno (estradiol)

i da dobije MgSO4 za ĉišćenje. I u ovom sluĉaju nabreklost dojki išĉezava za 24 do 48 sati.

Poligalaktija. Povećana sekrecija mleka, koja se javlja prvih dana po poroĊaju, naziva se

poligalaktija. Ona traje vrlo kratko vrijeme, pa se produkcija mleka u dojkama smanjuje na

potrebnu meni.

Hiperlaktacija je produţeno dojenje, koje je ranije bilo dosta ĉesto, a i danas se u izvjesnim

krajevima naše zemlje moţe sresti. Umjesto da dete odbiju od grudne ishrane 9 meseci posle

poroĊaja, izvjesne ţene nastavljaju da doje i posle tog vremena. Ovo rade najĉešće zbog toga

što veruju da dok doje ne mogu ponovo ostati gravidne. To, meĊutim, nije apsolutno taĉno,

jer mnoge ţene zatru dne i u periodu dojenja. Ipak, ponekad kod takvih ţena ne samo što se

ne javlja graviditet, nego moţe nastati i prolazna amenoreja koja traje po nekoliko meseci i po

prestanku dojenja. Samo izuzetno, kod veoma retkih ţena, javljaju se izvjesni trajni

poremećaji u smislu preterane atrofije uterusa i kasnije amenoreje sa sterilitetom. Produţeno

dojenje, osim toga, štetno je i na dete, koje se na taj naĉin ne hrani kako treba, odnosno ne

dobija sve hranljive materije neophodne za njegov uzrast.

Hipogalaktija je smanjena koliĉina, a agalaktija stanje odsustva luĉenja mleka. Dok se

agalaktija ili jaĉe izraţena hipogalaktija lako otkriva, hipogalaktija manjeg stepena obiĉno se

teţe zapaţa. Dijagnostikuje se napredovanjem deteta, stagniranjem njegove teţine, odnosno

njegovim hroniĉnim gladovanjem, praćenim plaĉem, naroĉito u popodnevnim ĉasovima

izmeĊu podoja. U takvim sluĉajevima dete treba prehranjivati, a kod agalaktije ono se mora

veštaĉki prihranjivati. Kod hipogalaktije, ako se dete izmeri prije i posle podoja, uoĉava se da

ono vrlo malo dobije u teţini. Osim toga, dete dugo sisa, ljuti se, nervozno je jer ne dobija

potrebnu koliĉinu mleka. Stolica takve odojĉadi je oskudna, odojĉe manje i rjeĊe mokri, te su

mu pelene suve i malo zaprljane. Hipogalaktija moţe postojati i kod na izgled krupnih dojki,

jer veliĉina dojke ne zavisi uvek od razvijenosti mleĉne ţlezde i sekrecije mleka već i od

koliĉine masnog tkiva u njoj. Ako se ustanovi hipogalaktija, dete treba prihranjivati.

Smatra se da dobro praţnjenje dojki predstavlja odliĉan naĉin za poboljšanje sekrecije mleka,

pa se zato izmuzanje preporuĉuje i u sluĉajevima hipogalaktije. Osim toga, u takvim

sluĉajevima pokušava se i davanje oksitocina, izmeĊu ostalog, i preko nosne sluzokoţc.

Agalaktija je potpuno odsustvo sekrecije mleka. Takve dojke su obiĉno male, mlitave, bez

pojaĉanog sudovnog crteţa i nedovoljno zagrejane. Kod agalaktije dete se mora veštaĉki

hraniti.

Oboljenja bradavica. Za pravilno dojenje neophodno je da bradavice budu normalno

razvijene, jasno ispupĉene, pokrivene celovitim epitclom, odnosno bez prskotina i infekcije i

da su neosetljive, odnosno bezbolne. Ako su bradavice ravne, ili ĉak uvuĉene, on

da babinjara ima velike teškoće pri dojenju. Zbog toga treba još u trudnoći nastojati da se

takve bradavice otkriju i da se pravilnim tretmanom izvuku i formiraju. To se postiţe

redovnim svakodnevnim digitalnim izvlaĉenjem i neţnom masaţom. Na taj naĉin i bradavice

koje su osetljive na vrijeme oĉvrsnu, cime se smanjuje opasnost od njihove maceracije pri

dojenju i od stvaranja ragada. Ako se ravne ili uvuĉene bradavice ne formiraju i ne pripreme

za dojenje, te ih dete ne moţe uhvatiti ustima, radi njihove zaštite bolje je izmuzati mleko

pomoću naroĉite gumene pumpice, pa kašiĉicom hraniti novoroĊenĉe, odnosno odojĉe. Na taj

naĉin se izbegava pojava infekcije, dete u ishrani koristi majĉino mleko, a majka saĉuva

mleĉnost za eventualno kasnije dojenje.

Ragade ili prskotine na bradavicama predstavljaju osetljive linearne defekte epitela

bradavica koje nastaju u toku dojenja. Ĉešće su kod prvorotki nego kod višerotki. Lako se

inficiraju i od njih se infekcija moţe preneti na dublja i okolna tkiva naviše limfnim putem.

Veoma su bolne, naroĉito ako ţena doji. Zbog toga, a i da bi se obezbedilo brzo pokrivanje

www.belimantil.info

190

ogoljenih površina epitelom, treba privremeno, do ponovne epitelizacije oboleiih bradavica,

obustaviti dojenje na jednoj ili obema dojkama, a laktaciju treba odrţavati izmuzavanjem.

Obolelu bradavicu treba drţati suvu i izlagati sunĉevim zracima. Mogu se na nju stavljati i

lanolinske masti sa antibioticima, odnosno sulfonamidima i vitaminima D i A, koji pomaţu

epitelizaciju. Pravilno leĉene ragade na bradavicama brzo išĉezavaju, a loše leĉene se

pogoršavaju i obiĉno dovode do mastitis.

Puerperalni mastitis Mastitis moţe se javiti u svakom ţivotnom dobu, ali se to izvan puerperijuma dešava veoma

retko. U puerperijumu, meĊutim, mastitis je dosta ĉesta komplikacija, jer su tada i

najpovoljniji uglovi za infekciju dojke. U to vrijeme mogu da postoje izvjesni faktori koji

olakšavaju prodiranje i razvoj patogenih mikroorganizama u ovom organu. Ti faktori su:

nedovoljno negovane i u trudnoći za dojenje nepripremljne dojke, a u puerperijumu naroĉito

bradaviĉe porodilje sa pojavom prskotina na njima. Ove prskotine ili ragade mogu da sluţe

kao ulazne vratnice infekciji. Drugi faktor koji doprinosi pojavi mastitisa u babinjama je

nedovoljno praţnjenje dojki, odnosno staza mleka, naroĉito u prvim danima po poroĊaju,

kada nastaje poĉetna obilna laktacija, nabubrelost i hiperemija dojki i, najzad, treći faktor

predstavlja nepravilno dojenje, odnosno produţeno dojenje bez dovoljnog poštovanja

osnovnih principa higijene, što se naroĉito ĉesto sreće kod nedovoljno iskusnih majki. Zato se

mastitis ĉešće vida kod prvorotki nego kod ţena koje su već raĊale. Najĉešći izazivaĉi

puerperalnog upale dojki su strepto i stafilokoke, bacil koli i pneumokok, ali se, rjeĊe, mogu

zapaziti i drugi uzroĉnici. Infekcija moţe nastati ushodnim, kanalikulamim putem,

limfogenim i, najzad, najrede, hematogenim širenjem, kada je mastitis metastatsko ognjište

već postojećeg ţarišta u organizmu babinjare. Kod mastitisa nastalog ushodnim

kanalikulamim putem infekcijom bivaju najpre zahvaćeni izvodni kanalići mleĉne ţlezde, a

zatim i samo ţlezdano tkivo, sa koga se zapaljiv proces vrlo brzo prenosi na okolno masno i

vezivno tkivo. Zbog toga se ovaj tip upale dojke naziva parenhimatozni mastitis. Upala

zahvata jedan ili nekoliko delova mleĉne ţlezde, dovodeći do stvaranja infiltrata koji je najpre

ĉvrst, a kasnije, ako se infekcija ne smiri, što se bez terapije retko dešava, dolazi do

apscediranja i kolikvacije, pri ĉemu se obiĉno stvori nekoliko šupljina koje meĊusobno

komuniciraju. Kod ovog tipa mastitisa stvoreni apsces moţe da se drenira i kroz sistem

izvodnih kanala, što se ispoljava pojavom gnoja u mleku izmuţenom iz obolele dojke. Za

razliku od parenhimatoznog, intersticijalni mastitis u prvom momentu zahvata vezivno i

masno tkivo dojke, a tek sekundarno moţe da prede i na ţlezdani parenhim. Intersticijalni

mastitis najĉešće nastaje Limfogenim širenjem infekcije, koja obiĉno poĉinje od bradavica i

limfnim putem prodire naviše. Razvoju infekcije u takvom sluĉaju pogoduje i postojanje

ragada na bradavicama, nedovoljno poštovanje osnovnih principa liĉne higijene, neumešnost

mladih majki pri dojenju, a takode i oboljenje usne duplje novoroĊenĉeta ili odojĉeta. Retko,

intersticijalni mastitis moţe nastati i hematogenim putem. I kod ovog tipa upale dojke, kao i

kod parenhimatozncg oblika, zbog lokalne eksudacije i ćelijne infiltracije, u tkivu dojke

pojavljuje se tvrdina, koja je boba, i iznad koje, ako se infiltrat ne stvara u dubini, koţa

postaje edematozna, sjajnocrvena, fiksirana i osetljiva. Kao što se vidi, bez obzira na naĉin

nastajanja mastitisa, bilo daje; u pitanju parenhimatozni ili intersticijalni tip zapaljenskog

procesa, patoanatomske promjene, u poĉetku u izvjesnoj meri razliĉite, u razvijenoj fazi

bolesti postaju gotovo identiĉne.Poĉetnu hiperemiju i eksudaciju izazvanu reakcijom

organizma na patogene agense prati stvaranje infiltrata koji uskoro apscediraju stvarajući više

pojedinaĉnih šupljina u zahvaćenom delu dojke. Ove šupljine uskoro uspostavljaju

meĊusobne komunikacije, zapravo se stapaju u jedinstven apsces. Ako se u to vrijeme ne

uradi hirurška incizija, apsces će se posle izvjesnog vremena sam drenirati. U svim oblicima

bolesti obolela dojka postaje toplija od zdrave. Zbog teškoća u praţnjenju u dojci se javlja i

staza mleka koja prati već postojeću zapaljenjsku hiperemiju. Bilo da je u pitanju

parenhimatozni ili intersticijalni mastitis, kliniĉka slika bolesti je istovetna. Bolesnica dobija

visoku temperaturu sa jezom i groznicom. Obolela dojka je uvećana, nateĉena, u poĉetku

www.belimantil.info

191

ĉvrsta, hiperemiĉna, topla i osetljiva. Spontani bolovi na dodir se pojaĉavaju. Ako spontano ili

pod dejstvom leĉenja ne nastane regresija upale, a što se relativno retko dešava, uskoro

infiltrati stvoreni u dojci apscediraju, što je praćeno intermitentnim temperaturama septiĉnog

tipa. Ako postoji više manjih infiltrata, oni se obiĉno meĊusobno spajaju teţeći da prodru na

površinu prema koţi ili da se isprazne preko izvodnih mleĉnih kanala koji kod intersticijalnog

mastitisa mogu sekundarno biti zahvaćeni zapaljenjskim procesom. Prema lokalizaciji, apsces

dojki moţe biti površan, moţe se razvijati ispod areole dojke, odnosno moţe biti subareolami,

moţe se lokalizovati duboko u dojci ili se razviti retromamamo izmeĊu dojke i grudnih

mišića. Bilo kako da je nastao i kako da se lokalizuje, mastitis zahteva dobro sprovedeno

leĉenje, koje je u poĉetku konzervativno i sastoji se u davanju visokih doza antibiotika

širokog spektra uz siavljanje toplih obloga na obolclu dojku. U reikim sluĉajevima ovakvim

Icĉenjem moţe nastati izleĉenje i restitutio ad integrum. Ĉešće, meĊutim, poĉetni infiltrati ne

reaguju povoljno na konzervativnu terapiju no se u njima uskoro javlja kolikvacija, koja sve

dalje napreduje, te se stvaraju apscesi na obolcloj dojci. Stvoreni apsces teţi da se probije

prema mleĉnim kanalićima ili koţi i da se preko njih izdrenira u spoljnu sredinu. Da bi se to

predupredilo, takve apscese, ĉim se formiraju, obavezno treba otvoriti, i to incizijom koja se

vrši luĉno, odnosno polukruţno sa donje sirane dojke naviše do šupljine apscesa. Ovaj put za

inciziju treba koristiti ĉak i u sluĉajevima kada izgleda da je apsces na gornjoj polovini dojke.

I tada se sa donje strane kroz zdravo tkivo naĉini incizija; kroz naĉinjeni otvor treba uvući prst

zaštićen sterilnom rukavicom i njime proširiti kanal kojim se drenira apsces ili pak, ako u

dojci postoji nekoliko apscesa, uvuĉenim prstom treba spojiti, odnosno proširiti komunikacije

izmeĊu više pojedinaĉnih manjih apscesa. Da se otvor ne bi prijevremeno zatvorio i da bi se

obezbedilo oticanje sadrţaja apscesa, treba ranu drenirati stavljanjem u nju sterilne gaze.

Incizija dojke sa donje strane ima, dakle, preimućstvo, što obezbcduje brzu i efikasnu

drenaţu, što pravilno izvedena funkcionalno malo oštećuje dojku i što je estetski efekat

najpovoljniji. Ovakva operativna intervencija koja se izvodi po svim propisima asepsc i

antiscpse i u kratkotrajnoj, obiĉno intntvcnskoj anesteziji, obezbcduje vrlo brzo izIcĉenje.

Samo kod manjih površinskih apscesa dojki terapija se moţe sprovodiii punkcijom i

odstranjenjem gnoja uz lokalno ubrizgavanje rastvorenih antibiotika. Takve punkcije treba

ponavljati više puta sve do izleĉenja.

Mastitis obiĉno zahvata samo jednu dojku, ali se istovremeno ili, ĉešće, kasnije, moţe javiti i

na drugoj. Nedovoljno ili nepravilno leĉen, on se moţe posle prividnog izleĉenja uskoro

ponovo javiti. Zbog toga treba leĉenje sprovesti lege artis. U toku mastitisa, sve do izleĉenja,

dete ne sme da sisa niti da uzima mleko iz obolele dojke, jer se moţe inficirati uzroĉnicima

gnojnog upale dojke, koji obiĉno prelaze u mleko, gdje se mogu odgajati na hranljivoj

podlozi. Da bi se spreĉio prekid laktacije, obolelu dojku po mogućnosti treba redovno

paţljivo prazniti neţnim izmuzanjem. Ukoliko se mleĉnost dojke oĉuva, dete moţe obolelu

dojku ponovo sisati ali tek po potpunom izleĉenju, što se mora proveriti negativnim

kulturama zasadivanjem mleka. Treba, na kraju, napomenuti da puerperalni mastitis moţe biti

uzrok smanjenja ili potpunog prekidanja laktacije u oboleloj dojci i, nepravilno tretiran, moţe

izazvati stvaranje ruţnih oţiljaka i dati vrlo loš estetski efekat.

Puerperalna infekcija Sve do Semmelvajsa i njegovog uvoĊenja obaveznog pranja ruku razblaţenim rastvorom

karbolne kiseline u porodilištima vrlo visok procenat ţena gubio je ţivot zbog puerpcralne

infekcije. Primena antisepse, a kasnije i asepse, kao i pronalazak i korišćenje moćnih

hcmoterapijskih medikamenata i drugih pogodnosti i medicinskih mjera uĉinili su ĉa u

sadašnjim okolnostima puerperalna infekcija postane veoma retka, ali se ipak još uvek rnoţe

videti u krajevima u kojima se ţene poraĊaju bez struĉne pomoći i bez poznavanja i primene

osnovnih pravila asepse i antisepse. Pored nepoštovanja asepse i antisepse, puerperalnoj

infekciji idu naruku i povrede u toku poroĊaja, kao i obilna krvarenja porodilja. Jasno je da se

infekcija moţe lakše javili i razviti kod porodilja kod kojih je poroĊaj dugo trajao, kod kojih

je vodenjak rano prokinut, kod kojih su vršeni ĉesti unutrašnji pregledi i koje su izmorene i

iscrpljene. Isto tako, infekcija u babinjama ĉešće se sreće kod babinjara kod kojih je poroĊaj

www.belimantil.info

192

dovršen operativnim intervencijama.

Da bi se u poroĊaju izbegla infekcija, neophodno je da se, pored asepse, poštuju i ivcsna

pravila koja zabranjuju da ljekar ili bubica koji vode poroĊaj rade na odeljenjimsa zagnojenim

ranama, da dolaze u dodir s, inficiranim i zagaĊenim materijalom i sa leševima, da posećuju

prosekture i obdukcione sale i da sami vrše obdukcije. Osim toga lekari i babice ne smeju

bolesni da rade u porodilištima niti da po telu i rukama imaju zagnojene rane, ĉireve i gnojne

bubuljice.

U poslednjem mjesecu trudnoće trudnicama se zabranjuju polni odnosi kako bi se izbegla

opasnost od nehotiĉnog prekidanja plodovih opni i od unošenja infekcije intraovularno. U

porodilištu, radi kontrole napredovanja poroĊaja, treba ĉesto vršiti spoljne preglede porodilje,

a vaginalne unutrašnje preglede, iako ne treba izbegavati, treba vršiti samo po potrebi. Prije

vaginalnog pregleda porodilje neophodno je da ljekar propisno opere ruke mlakom vodom,

ĉetkom i sapunom, da ih prelije nekim dezinfekcionim sredstvom i zaštiti sterilnim gumenim

rukavicama. Iskustvo je pokazalo da tako izvršen unutrašnji pregled ne stvara uslove za

nastajanje puerperalne infekcije.

Ulazne vratnice puerperalne infekcije su najĉešće povrede i rascjepi na medici, vagini, grliću i

unutrašnjoj površini uterusa. Infektivni agens prodire kroz povredena mjesta na medici i

donjem delu vagine, a infekcija se u prvo vrijeme obiĉno lokalizuje i ograniĉava samo na

bliţu okolinu, daje lokalne simptome upale i retko izaziva znatniji poremećaj opšteg stanja.

Infekcija, uneta kroz povrede na gornjem delu vagine i na grliću uterusa, teţi, a ima i dobre

uslove, da se dalje širi. Brzina i domet širenja takve infekcije umnogome zavise od virulencije

i masovnosti uzroĉnika i odbrambenih snaga porodilje. Patogene klice koje se, dotle kao

saprofiti, nalaze u poroĊajnom kanalu, ili, pak, dospevaju u njega iz spoljašnje sredine, mogu

kroz povredena mjesta da udu u okolno tkivo izazivajući na njemu zapaljivu reakciju. Na taj

naĉin, posle poroĊaja, nastaje ograniĉeno upala koje, ako se ne lokalizuje, napreduje dalje.

Tako moţe da nastane: cervicitis, endometritis, parametritis, peiveoperitonitis, difuzni

peritonitis, septiĉni tromboflebitis, katkad komplikovan embolijom, i puerperalna sepsa.

Današnji uslovi suzbijanja infekcije i zašute od nje, omogućavaju, ukoliko se ona pojavi,

ograniĉavanje zapaljivih procesa u samom njihovom, zaĉetku, tako da se generalizovana i

teška upale veoma retko viĊaju. Kliniĉka slika puerperalne infekcije je uglavnom sliĉna

kliniĉkoj slici odgovarajućih zapaljivih procesa izvan trudnoće. Moţe se samo reći da su

simptomi kod puerperalnih upale izraţeniji i opšte stanjeţene je u većoj meri promenjeno i

teţe. Terapija kod puerperalne infekcije istovetna je sa terapijom koja se sprovodi izvan

puerperijuma, a sastoji se, u teţim sluĉajevima, u hospitalizaciji babinjare, u stavljanju kese sa

ledom na donji dio trbuha i oralnoj i parenteralnoj primeni antibiotika i sulfonamida.

Puerperalni endometritis Puerperalni endometritis je oboljenje endometrijuma koje se relativno ĉesto javlja posle

poroĊaja ili posle abortusa. Nastajanje ovog oboljenja predisponiraju zadrţavanje komadića

posteljiĉnog tkiva u materici, ĉesti unutrašnji pregledi u toku poroĊaja i dovršavanje poroĊaja

akušerskim operacijama. Upalam zahvaćen i oštećen endometrijum uterusa je rastresen sa

infiltracijom polimorfonuklearima i plazmaćelijama. Uskoro, ako se infekcija ne širi na

okolinu, nastaje demarkacija obolelog površnog sloja endometrijuma od dobijenih slojeva i

njegova postepena deskvamacija, praćena obnavljanjem sluzokoţe. Endometritis u

puerperijumu retko je izolovano oboljenje, jer zapaljiv proces manje ili vise, pored

endometrijuma, zahvata i mišićni sloj uterusa. Glavni simptomi puerperalnog endometritisa

su: znatno usporena involucija uterusa i povišena temperatura babinjare. Pri tome je usporena

involucija uterusa praćena sukrviĉastim, obilnim lohijama, koje mogu imati neprijatan miris, a

povišenoj temperaturi babinjare moţe se ponekad u kliniĉkoj slici pridruţiti jeza i drhtavica,

uz malaksalost i poremećaj opšteg stanja. U leĉenju se daju antibiotici i sulfonamidi zajedno

sa uterotonicima, koji ubrzavaju involuciju uterusa, pomaţu demarkaciju zdravog od bolesnog

endometrijuma a time i njegovu regeneraciju. Pored ovoga, bolesnica, koja ne napušta

postelju, treba izvjesno vrijeme, dok je u akutnoj fazi bolesti, da na predelu donjeg dijela

www.belimantil.info

193

trbuha drţi kesu s ledom. Samo retko, naroĉito ako je ustanovljeno da se u materici nalazi

zaostalo posteljiĉno tkivo, moţe da bude indikovana terapijska kiretaţa, koju treba izvršiti

veoma obazrivo, kako zbog opasnosti od propagacije infekcije tako i zbog mogućnosti

proboja materiĉhog zida koji je u to vreme promenjen i vrlo neotporan. Prije i posle kiretaţe

babinjari treba davati znaĉajne doze antibiotika širokog spektra, ili one koji su osetljivi na

uzroĉnike.

Puerperalni parametritis Puerperalni parametritis je mnogo teţi oblik puerperalne infekcije od endometritisa. Tokom

trudnoće umnoţeno rastresito vezivno tkivo parametrijuma moţe u babmjama da bude

napadnuto infekcijom, koja se sa grlića širi limfnim putem. Na taj naĉin parametrija postaju

sedište hiperemije, serozne eksudacije i ćelijske infiltracije. Tako stvoren infiltrat polazi od

grlića, lepezasto se pruţa upolje i dopire sve do kailiĉnih kostiju. Ponekad je infiltrat toliko

veliki da ne samo što onemogućava pokretljivost uterusa već matericu u potpunosti obuhvata,

tako da se ona ne moţe diferencirati u stvorenom, bolnom infiltratu koji ispunjava ćelu malu

karlicu. Ako se infiltrat u toku leĉenja ne povuĉe i ne išĉezne, moţe da kolikvira i da se u

njemu stvori apsces. Pri ginekološkom pregledu babinjara sa parametritisom, oko uterusa i u

parametri jalnom tkivu, a naroĉito u predelu zadnjih parametrija, opipava se ĉvrsta

rezistencija koja se u vidu lepeze pruţa od grlića do karliĉnih kostiju na kojima poĉiva široka

baza infiltrata. Parametrija su spontano bolna i na dodir veoma osetljiva. Infiltrat stvoren u

njima pod dejstvom energiĉno sprovedene terapije moţe da išĉezne ili, pak, moţe da doĊe do

gnojenja i apscediranja. U tom sluĉaju gnoj nastoji da pronaĊe mjesto najmanjeg otpora i da

se stvaranjem fistula odstrani iz organizma. To se spontano dešava kroz zid rektuma ili

vagine, a znatno rjeĊe kroz bcšiku ili preko preponskog predela. Samo izvanredno retko

stvoreni apsces moţe da prodre prema trbušnoj duplji i da izazove dalju propagaciju infekcije.

Simptomi pucrperalnog parametritisa su, pored povišene temperature i bolova u donjem delu

trbuha, povremena jeza i drhtavica, poremećeno opšte stanje bolesnice i velika osetljivost na

dodir i pritisak u toku ginekološkog pregleda. Materica sporo involuiše, a oko nje se nalazi

manje ili više proširen bolan infiltrat koji ĉesto onemo

gućava propipavanje i pokretljivost uterusa. Ukoliko se u parametri]ama stvara apsces, pri

pregledu se zapazi kod zadnjeg parametritisa iza uterusa, a kod boĉnog sa strane, ispupĉenje

vaginalnog zida sa znacima kolikvacije. Broj leukocita u perifernoj krvi je znatno povećan, a

sedimentacija eritrocita ubrzana.

Terapija kod puerperalnog parametritisa sprovodi se u bolniĉkim uslovima davanjem

antibiotika i sulfonamida. Bolesnica, koja leţi u postelji, drţi kesu s ledom na donjem delu

trbuha. Rano zapoĉeta i energiĉno sprovedena terapija obiĉno dovodi do potpunog i brzog

izleĉenja. Ako nastane razmekšavanje infiltrata i stvaranje apscesa u parametrijama,

operativnim zahvatom, tj. otvaranjem apscesa i drenaţom kroz vaginu ili drugo podesno

mjesto, uz davanje antibiotika, postiţe se brzo izleĉenje. Sniţenje broja leukocita i usporenje

sedimentacije eritrocita potvrĊuju uspešnost terapije.

Puerperalni adneksitis Puerperalni adneksitis nije retko oboljenje i javlja se naroĉito ĉesto posle abortusa. Posle

poroĊaja je znatno redi, i obiĉno je posljedica komplikovanih, instrumentalno dovršenih

poroĊaja. Izaziva znatan poremećaj opšteg stanja, koji se ispoljava visokom temperaturom,

bolovima u donjem delu trbuha, osetljivoŠću pri pregledu, povećanjem broja leukocita i

ubrzanjem sedimentacije eritrocita. Bolesnica je malaksala i ne ustaje iz postelje. Ĉesto je

usporena i involucija uterusa. Leĉenje se sastoji u davanju antibiotika i sulfonamida, leţanju i

stavljanju kese sa ledom na predeo adneksa i donjeg dijela trbuha. Pravilno i energiĉno

sprovedena terapija dovodi do smirenja procesa i potpunog izlecenjei, što potvrĊuje i sniţenje

sedimentacije eritrocita. Nepravilno i nedovoljno leĉen puerpcralni adneksitis moţe se samo

smiriti i preći u hronicni oblik sa svim mogućim posledicama.

www.belimantil.info

194

Puerperalni pelveoperitonitis Puerperalni pelveoperitonitis i difuzni peritonitis danas se retko sreću posle poroĊaja, ali su

znatno ĉešći posle nasilnog prekida trudnoće, a naroĉito posle kriminalnih abortusa. Njihova

kliniĉka slika malo se razlikuje od kliniĉke slike ovih oboljenja ginekološkog porekla.

Njihova terapija je, takode, u principu i u pojedinostima ista. Pelveoperitonitis se leci

suzbijanjem upale antibioticima i sulfonamidima i odstranjenjem gnoja iz Duglasovog

prostora, bilo punkcijama bilo kolpotomijom i lokalnom primenom antibiotika. Terapija kod

difuznog peritonitisa je operativna i sastoji se u laparotomiji sa odstranjenjem eksudata iz

trbušne Šupljine i sa kontinuiranom drenaţom uz lavaţu peritoneuma rastvorenim

antibioticima. Uz to se bolesnici daju antibiotici u velikim dozama i intravenski i

intramuskulamo sa perfuzijom većih koliĉina fiziološkog rastvora glikoze ili kuhinjske soli (2

000 3 000 ml dnevno). Pored toga se, po potrebi, daju i deficitarni elektroliti, znatne koliĉine

vitamina B i C i sedativi sa analgeticima.

Puerperalna sepsa Veoma je teško i opasno oboljenje. Kao komplikacija poroĊaja danas se, srećom, vida znatno

rjeĊe nego ranije. Tome je, prije svega, doprinela široka primena asepse i ujitisepse u

porodiljstvu, kao i obilno korišćenje antibiotika i sulfonamida u poĉetnom stadijumu upale,

sve bolja i potpunija zdravstvena zaštita ţena i usavršenija organizacija zdravstvene sluţbe.

Puerperalna sepsa izazvana uzroĉnicima osetljivim na antibiotike i sulfonamide obiĉno je

prognostiĉki danas veoma povoljna.

To, naţalost, nije sluĉaj sa fudroajantnom sepsom izazvanom bakterijama rezistentnim na

terapiju. U takvim sluĉajevima kod bolesnica se ĉesto javljaju simptomi teškog

endotoksinskog šoka, koji je praćen visokim procentom smrtnosti. Kod njih, nekoliko dana ili

ĉak sati po izbijanju prvih znakova, infekcija se širi izvanrednom brzinom, a opšte stanje se

pogoršava svakog trenutka i pored intenzivne terapije. Bolesnica potamni u licu, a uz to je

ĉesto i lako subikteriĉna. Ona je nemoćna, temperatura joj se penje, puls ubrzava, prelazi 100

otkucaja u minutu i teško se opipava. Arterijski krvni pritisak u poĉetku je normalan, a zatim

ubrzo pada i uskoro se senzorijum bolesnice pomuti, te je ona ĉesto euforiĉna, nesvesna

situacije u kojoj se nalazi. Stanje bolesnice se naglo i rapidno pogoršava i uskoro nastupa

smrt. Ovako fudroajantni sluĉajevi sepse sa endotoksinskim šokom ĉesto izazivaju oštećenja

bubrega, pa su praćeni oligurijom, anurijom i uremijom. U najteţim sluĉajevima nema

vremena da se razvije uremija. Kod manje fudroajantnih sluĉajeva, usled oštećenja bubrega,

moţe se javiti kliniĉka slika uremije zbog oligurije ili anurije. Ako se u akutnom stadijumu

uremije ne pomogne bolesnici korišćenjem veštaĉkog bubrega, peritonealne dijalize i

eksangvinotransfuzijama, uz obilnu primenu antibiotika, ona umire u uremiĉnoj komi, a samo

u redim sluĉajevima dolazi do izleĉenja i oporavka. No, i pored pomenutih mjera, smrtnost

kod ovog oboljenja je vrlo velika.

Puerperalna tromboza Tromboflebitis u babinjama je takode veoma opasna komplikacija. Neposredno posle

poroĊaja stvoreni su klasiĉni uslovi za zaţivotno zgrušavanje krvi u krvnim sudovima babi nj

are: usporen je opticaj krvi u njima usled leţanja babinjare, njeni su krvni sudovi oštećeni u

toku poroĊaja, a usled usporene cirkulacije i drugih zbivanja u njenom organizmu nastale su

izvjesne promjene u samom sastavu krvi. Prvi znaci tromboflebitisa su spontan bol u listu

odgovarajuće noge, bolovi u preponi na istoj strani, naroĉito pri pritisku, pri ĉemu se naiĊe na

izvjesnu rezistenciju duboko u maloj karlici, zatim bol u listu pri dorzalnoj fleksiji stopala,

naizgled bezrazloţno ubrzan puls babinjare i naglašen venski crteţ potkolenice. Kasnije se

javlja otok zahvaćenog ekstremiteta, koji je u poĉetku manji, a uskoro postaje znatan i zahvata

ćelu nogu. Otok je modre boje a noga osetljiva na dodir i pritisak. U takvoj situaciji je stvoren

ugrušak delimiĉno zaĉepio odgovarajući venski sud, koji sa svoje strane reaguje spazmom, što

www.belimantil.info

195

mu omogućava neprolaznost. Obiĉno je rec o zapaljivom procesu koji fiksira stvoren trombus

za zid krvnog suda, pa u takvim sluĉajevima rjeĊe dolazi do nastajanja embolije.

Tromboflcbitis se obiĉno javlja na jednoj, a rjeĊe na obje noge. Ako je obostran, ne javlja se

istovremeno na obje noge, već se najĉešće pokaţe najpre na jednoj, a nešto kasnije i na drugoj

nozi. Pored troinboze vena donjih udova, ovaj proces ĉesto zahvata i duboke sudove u maloj

karlici. Ponekad se tromboza lokalizuje samo u njima zahvatajući i vene donjih ekstremiteta.

U terapiji bolesnica sa tromboflebitisom, pored imobilizacije obolelog ekstremiteta, ranije je

vršena i blokada simpatikusa obolele strane kako bi popustio spazam u zahvaćenom venskom

sudu i kako bi se popravila cirkulacija u njemu. Osim toga, davana su i antikoagulantna

sredstva (heparin, dicumarol, liquemin) uz stalnu kontrolu vremena krvarenja i koagulacije,

odnosno protrombinskog vremena.

Danas se praktiĉno tromboflebitis leĉi imobilizacijom obolelog ekstremiteta, koji se na šini

odigne nešto iznad nivoa ostalih delova tela. Na obolelu nogu stavljaju se hladni oblozi i dva

puta na dan bolesnica prima PH 203 uz antibiotike, kojima se suzbija inflamatorna

komponenta koja ĉesto prati akutni tromboflebitis. Pored antibiotika, mogu se dati i neki od

sulfamidskih preparata, a ako se za to ukaţe potreba daju se i antikoagulantna sredstva.

Kratko vrijeme, obiĉno nekoliko dana posle energiĉno sprovedene terapije, nestaju simptomi

tromboflebitisa, pa se potom, najĉešće oko 20. dana po izbijanju bolesti, bolesnici dozvoli

ustajanje iz postelje. Za sve vrijeme bolesti mere se puls, krvni pritisak, temperatura bolesnice

i kontrolise obim obolele noge u odnosu na zdravu i njenu osetljivost na dodir i pritisak.

Poslednjih ,godina medu hirurzima sve je više onih koji su za operativnu terapiju

tromboflebitisa. Ona se sprovodi otvaranjem zaĉepljenog krvnog suda i ekstrakcijom

trombusa. Operativno leĉenje sprovodi se odmah posle konzervativnog, ako ovo za nekoliko

dana ne dovede do išĉezavanja simptoma. Ovakav naĉin leĉenja ima i preventivni karakter,

jer spreĉava nastajanje teških posljedica koje mogu da prate hroniĉno zaĉepljenje venskih

sudova male karlice i donjih udova nastalo posle neleĉenih ili nepravilno leĉenih sluĉajeva

troboflebitisa. Samo izvanredno retko, u najteţim sluĉajevima tromboflebitisa, donjih

ekstremiteta i karliĉnih vena, ako bolesnici prati posebna opasnost od embolije, moţe se

sprovesti i podvezizvanje donje Šuplje vene. Ova operacija izaziva veoma ozbiljan poremećaj

u venskoj cirkulaciji i praćena je trajnim posljedicama. Zbog toga je treba vršiti samo kada je

ţivot bolesnice direktno ugroţen i kad nema drugog izbora. Predohrana tromboflebitisa

sprovodi se ranim ustajanjem babinjara i bolesnica operisanih od ginekoloških oboljenja,

kretnjama i gimnastikom u postelji, naroĉito nogu, još dok bolesnice ili babinjare ne ustaju, i

opreznim davanjem antikoagulantnih sredstava ili PH 203 onim ţenama kod kojih se posle

poroĊaja ili operacije moţe oĉekivati pojava tromboflebitisa. PH 203 sastoji se od dve

komponente: pantezeina, koji deluje antiflogistiĉki, i hidergina, koji deluje vazodilatatorno.

Ako se bolesnica sa tromboflebitisom nedovoljno ili nepravilno leci, posle izleĉenja mogu da

ostanu veoma neprijatne posledice koje se ispoljavaju u otocima nogu, smanjenju njihove

funkcije, brţem zamaranju i lošem izgledu ekstremiteta. Ove sekvele mogu naknadno

delimiĉno ili potpuno da se odstrane fizikalnim metodama leĉenja, ali mogu ĉesto da ostanu

kao trajna oštećenja ţene, koja uzrokuju njenu smanjenu radnu sposobnost. Zbog toga treba u

svim sluĉajevima kad se moţe oĉekivati pojava tromboflebitisa sprovesti neophodne

preventivne mere, a kad se ovo oboljenje javi, treba sprovesti odgovarajuće leĉenje.

Flebotromboza je zaţivotno zgrušavanje krvi u krvnim sudovima bez zapaljivih promena u

njihovim zidovima. Tu izostaju gotovo svi simptomi tromboflebitisa, a stvoreni trombus

slobodno plovi u krvnom sudu, labavo prikaĉen jednim krajem za njegove zidove.

Mehanizam nastajanja i uzroci flebotromboze u osnovi su isti kao i kod tromboflebitisa, a isto

tako i vrijeme njene pojave, jer se i ona, kao i tromboflebitis, najĉešće javlja izmeĊu 5. i 12.

dana po poroĊaju ili po operativnoj intervenciji. Za razliku od tromboflebitisa, flebotromboza

je mnogo opasnija, jer je trombus zbog izostanka zapaljive reakcije labavo priĉvršćen za zid

krvnog suda pa se najĉešće bez prethodnih simptoma javlja njegova mobilizacija i nastaje

embolija sa svim njenim posljedicama. To se obiĉno dešava pri prvom ili jednom od prvih

ustajanja babinjare iz postelje ili pri naglim pokretima ekstremiteta još dok je ona u krevetu,

ali se isto tako moţe desiti i bez ikakvog povoda, tj. dok je ţena u krevetu u potpunom

www.belimantil.info

196

mirovanju. Flebotromboza je utoliko opasnija što protiĉe bez posebnih simptoma, te se na nju

ne misli i ne preduzimaju se preventivne mere.

Embolija posle poroĊaja Svakako jedna od najteţih komplikacija u babinjama. Nadovezuje se, iz ranije pomenutih

razloga, ĉešće na flebotrombozu a rjeĊe na tromboflebitis, kada je tromb upalnim procesom

ĉvršće fiksiran za zid krvnog suda u kojem se javi.

Obiĉno izmeĊu 6. i 12. dana, iznenada, ĉešće kada se bolesnica pokrene ili ustane iz postelje,

a rjeĊe i bez ikakvog povoda, javljaju se znaci embolije, koji zavise od veliĉine otkinutog

trombusa, odnosno od kalibra i znaĉaja krvnog suda koji je njime zaĉepljen. Pri zaĉepljenju

same plućne arterije ili jedne od glavnih njenih grana smrt nastupa trenutno. Ako je embolus

zaĉepio veće ogranke, ali ne tako velike i znaĉajne da njihovo zaĉepljenje izaziva trenutnu

smrt, nastaju veoma teški znaci embolije, praćeni opštom slabošću i prostracijom, osećanjem

nedostatka vazduha i gušenjem, probadima u grudima i kašljem sa iskašljavanjem

sukrviĉavog ispljuvka. Bolesnica je izrazito bleda, nemoćna i uplašena. Koţa joj je natopljena

hladnim znojem, a puls veoma ubrzan, sitan, jedva opipljiv. Maksimalan i minimalan

arterijski pritisak je veoma nizak. U takvoj situaciji terapija se sastoji u imobilizaciji i leţanju

bolesnice, uz davanje kiseonika i sedativa, ĉak i malih doza morfijuma, zatim u intravenskoj

primeni novokaina (obiĉno 10 ml 0,5% novokaina), radi popuštanja spazma zapušenog suda.

Osim toga, daju se i ostala sredstva koja izazivaju širenje perifernih krvnih sudova, medu

kojima i hidergin. Istovremeno treba dati PH 203, i radi spreĉavanja daljeg zgrušavanja krvi,

antikoagulantna sredstva uz redovnu kontrolu bolesnice (likvemin, hepaiin, dikumarol). Uz

ovo kauzalno leĉenje treba dati i antibiotike. Bolesnicu treba duţe vrijeme drţati .u postelji i

dozvoliti joj da ustaje tek više dana po išĉezavanju svih simptoma.

Pri zaĉepljenju manjih ogranaka plućnih arterija, teţina simptoma srazmerna je kalibru i

vaţnosti zaĉepljenog suda i obiĉno se ispoljava simptomima plućnog infarkta, koji moţe

pogrešno da se shvati kao bronhopneumonija.

Smrt porodilje u poroĊaju Smrt porodilje predstavlja pravu tragediju u porodilištu i veoma se retko dešava u

savremenom akušerstvu kod spontanog vaginalnog poroĊaja. Ipak, u izvesnom veoma malom

procentu moţe doći i do ove najteţe komplikacije. Smrtni ishod je mnogo ĉešći kod

komplikovanih i operativno dovršenih, nego kod spontanih poroĊaja, lako se danas carski rez

smatra veoma sigurnom operacijom, ipak ova intervencija u pojedinim akušerskim

ustanovama dostiţe ĉak do 1% smrtnosti. Smrtni ishod u toku poroĊaja moţe nastati i

prilikom nepravilno indikovanih i grubo izvedenih vaginalnih akušerskih operacija, u prvom

redu visokog ili srednjeg forcepsa i unutrašnjeg okreta ploda. Zbog toga se danas ove opasne

intervencije sve više napuštaju i zamenjuju manje opasnim carskim rezom. Smrtni ishod u

poroĊaju moţe, zatim, da se desi usled inverzije uterusa, rupture ovog organa, plućne

embolije, naglog prestanka srĉane radnje, eklampsije i drugih teških ekstragenitalnih

oboljenja koja se u toku poroĊaja pogoršavaju. Najĉešći neposredan uzrok smrti porodilje u

toku poroĊaja su, naţalost, još uvek iskrvarenja i šok. Iskrvarenje nastaje kao posljedica

atonije uterusa ili pak rupture uterusa, l u jednom i u drugom sluĉaju kliniĉka slika je veoma

dramatiĉna i, ako se operativna pomoć ne pruţi odmah, porodilja vrlo brzo umire. Isto tako,

dramatiĉna je situacija i kod krvarenja zbog placente previje ili poremećaja u koagulaciji krvi,

u prvom redu zbog hipo i afibrinogenemije. Ponekad su veoma opasna i produţena osrednja

krvarenja koja na prvi pogled ne izgledaju alarmantna i koja se najĉešće javljaju u

postplacentnom poroĊajnom dobu. Opisani su sluĉajevi smrti porodilje u ĉetvrtom

poroĊajnom dobu usled iskrvavljenja. Zbog toga porodilju u to vrijeme treba stalno

kontrolisati. U svim sluĉajevima krvarenja, pored hitnog otklanjanja njihovog uzroka,

porodilji treba što prĉ nadoknaditi izgubljenu kn7 i teĉnost davanjem krvi odgovarajuće grupe

ili, ako nema, krvi davanjem njenih zamena ili fiziološkog rastvora. Od uzroka krvarenja treba

www.belimantil.info

197

pomenuti i inverziju uterusa, koja moţe biti praćena, sem krvarenjem, i pojavom vrlo teškog,

a ponekad i smrtonosnom šoka.

Šok u poroĊaju Kao što je poznato, šok predstavlja sindrom koji se moţe defmisati kao funkconalni

poremećaj, koji nastaje posle naglog smanjenja cirkulirajućeg volumena krši. Karakterišu ga

veoma nizak arterijski krvni pritisak, slab dotok venske krvi u srce kao centralni organ

krvotoka, moţdana depresija, ubrzan, jedva opipljiv puls, sivkastobleda koţa i sluzokoţo,

opšta slabost, nezainteresovanost i apatija, usporeni refleksi, niska telesna temperatura, osećaj

ţeĊi, povraćanje, oligurija itd. Najĉešći ĉinioci koji dovode do šoka su nekontrolisano

krvarenje, trauma, infekcija, prostrane opekotine, gubitak velike koliĉine teĉnosti

povraćanjem ili prolivima.

Prema tome da li se zbog krvarenja u toku nastajanja šoka bitno smanjuje celokupna koliĉina

krvi ili se pad ciikulatomog volumena krvi dešava prelaskom plazme iz krvnih sudova u

okolna tkiva bez stvarnog smanjenja celokupne koliĉine krvi, razlikuje se hipovolemiĉni od

normovolemiĉnog šoka. Terapija se kod ova dva stanja u izvjesnoj meri razlikuje.

Prema toku, šok se moţe podeliti u nekoliko stadijuma: inicijalni, kompenzatorni, odmakli i

ireverzibilni. U inicijalnom stadijumu nastaje nagli pad krvnog volumena u srcu i velikim

krvnim sudovima. Smanjenje koliĉine krvi u cirkulaciji javlja se usled krvarenja u spoljašnju

sredinu ili, pak, usled patološke preraspodele krvi u organizmu izazvane traumom ili nekim

drugim već pomenutim uzrokom. Ako uzrok šoka nije krvarenje nego trauma, intoksikacija ili

infekcija i ako ne postoji spoljašnje krvarenje, smanjuje se koliĉina krvi u opticaju na taj naĉin

Što kroz oštećene krvne kapilare plazma izlazi iz krvnih sudova u tkiva. Time ne samo što u

cirkulirajućoj krvi dolazi do hemokoncentracije već nastupa i odgovarajuće smanjenje krvnog

volumena. Sve to ubrzo izaziva pad krvnog pritiska. Na sve ovo organizam reaguje

samoodbranom, te šok iz inicijalnog prelazi u kompenzatorni stadijum. Periferni, renalni i

sudovi iz predela splanhnikusa se kontrahuju, što treba da iz trenutno po ţivot manje vaţnih

organa istisne veću koliĉinu krvi u velike krvne sudove i time podigne volumen cirkulacije

krvi obezbedujući proticanje krvi u srce i mozak. U šoku se, kao posljedica smanjenja

koliĉine krvi u opticaju, javlja i tahikardija. U kori nadbubrega se pod uticajem hipotalamusa

luĉi adrenalin, koji potpomaţe kontrakciju perifernih sudova. Pod dejstvom kortikotropnog

hormona koji se u to vrijeme u povećanoj koliĉini luĉi u prednjem reţnju hipofize, u

nadbubregu se stvaraju hormoni sliĉni kortizonu. Glikogen se iz jetre oslobaĊa, te se javlja

izvestan stepen hiperglikemije, po

većava se razgradnja proteina i ureje u krvi, pada broj limfocita i eozinofila, a povećava se

broj neutrofilnih leukocita.

Ukoliko se napredovanje šoka ne zaustavi u kompenzatomoj fazi, šok prelazi u odmakli

stadijum. U odmaklom ili razvijenom stadijumu šoka javljaju se znakovi popuštanja

odbrambenog mehanizma, što izaziva ponovni pad krvnog pritiska i dalje sniţenje minutnog

volumena. U to vrijeme nastaju i izvjesne degenerativne promjene na miokardu. Pojaĉava se

već postojeća aneksija u organizmu bolesnice, što dovodi do oštećenja funkcije jetre. Ako se u

ovom stadijumu hitno ne pomogne bolesnici, nastupa ĉetvrti, takozvani ireverzibilni stadijum,

kada su promjene toliko odmakle i takve prirode da restitucija nije više moguća, nego preko

kome nastupa smrt bolesnice.

U toku poroĊaja, naroĉito ako je poroĊaj produţen i teţak i ako je završen instrumentalno ili

drugim akušerskim operacijama, pogotovu ako se one izvode grubo, kod porodilje moţe lako

nastupiti šok. Nastajanju šoka u tim sluĉajevima pogoduju eventualno pojaĉano krvarenje iz

uterusa i teţi oblici kasnih graviditetnih toksikoza. Provokativni momenat za šok u poroĊaju

mogu biti i druga hroniĉna ili iscrpljujuća oboljenja, kao što su dugotrajna nekompenzovana

anemija ili bolest srca. Dakle, u poroĊaju obiĉno postoje tri glavna ĉinioca koja prethode

pojavi šoka, i to su: krvarenje, trauma praćena bolovima i vazokonstrikcija perifernih krvnih

sudova sa anoksijom tkiva, koja je redovan pratilac kasnih graviditetnih toksikoza. Iako svaki

od ovih ĉinilaca moţe izazvali šok, ipak je najĉešći provokacioni momenat krvarenje, koje

www.belimantil.info

198

moţe biti spoljašnje i unutrašnje. Ono ne mora u prvom momentu da se otkrije ili da izgleda

dramatiĉno, ali ako se brzo ne zaustavi i ako se previdi, onda su stvoreni uslovi za pojavu

simptoma šoka. Na to treba uvek misliti i kod porodilja kod kojih se oĉekuju ili poĉinju da se

javljaju predznaci šoka. U takvoj situaciji, ako nema spoljašnjeg krvarenja, treba potraţiti

unutrašnje krvarenje u materici ili trbušnoj duplji. Kod šoka nastalog usled krvarenja zbog

gubitka krvi prazne se krvni sudovi i smanjuje cirkulatomi volumen krvi. Zbog toga, da bi se

on povećao, nastaju kontrakcije slezine, perifernih krvnih sudova i sudova iz predela

splanhikusa i hemodilucija izazvana prelaskom tkivne teĉnosti u krvne sudove. Poremećen

mehanizam cirkulacije praćen je ranije pomenutim simpiomima šoka.

Kod traumatskog i neurogenog šoka koje je dosta teško odvojiti jedan od drugog, kao i kod

šoka koji se vida u kasnim graviditetnim toksikozama, ne mora postojati obilno krvarenje, pa

je i mehanizam nastajanja šoka nešto drugaĉiji. Ovde su cirkulatorni poremećaji i pad krvnog

pritiska posljedica insuficijencije krvnih sudova, nastale delovanjem osnovnog uzroĉnika

šoka, što je praćeno prelaskom plazme u tkiva, smanjenjem cirkuiatornog volumena krvi i

hemokoncentracijom.

U svim sluĉajevima šoka od aneksije trpi ceo organizam, a naroĉito po ţivot vaţni organi,

prije svega mozak, jetra i bubrezi i, ako stanje šoka duţe potraje, na ovim organima mogu se

javiti prolazne ili ĉak i trajne degencrativnc promjene, praćene manje ili više ozbiljnim

poremećajem funkcije. Na bubrezima, na primer, moţe nastupiti oštećenje parenhima praćeno

oligurijom ili ĉak anurijorn, koja, ako hipoksija duţe traje, pa se funkcija bubrega ne popravi,

moţe izazvati uremiju i smrt, ĉak i kad se šok suzbije.

Zbog opasnosti koje šok nosi sa sobom, treba nastojati da do njega u poroĊaju ne doĊe.

Profilaksu šoka treba sprovoditi još u toku trudnoće suzbijanjem eventualnih oboljenja

trudnice i njihovom korekcijom. Na primer, treba korigovati eventualno postojeću anemiju,

tonizirati srce i krvne sudove pri postojanju kardiovaskularnih oboljenja, suzbijati nastajanje

graviditcinih toksikoza. Pravilnom tri jazom treba izdvojiti sve trudnice kod kojih se moţe

oĉekivati teţak, kompli kovan i patološki poroĊaj i uputiti ih u us. lanove u kojima im se

moţe pruţiti najbolja medicinska pomoć prilikom poroĊaja. Ne • treba dozvoliti da poroĊaj

predugo traje, a u sluĉaju neophodnosti akušcrskih operacija, treba ih vršiti na vreme, ncţno i

legq anis, k;iko bi se porodiljti šio manje izlagala nepotrebnim traumama. Iz istih razloga

akušcrske operacije, kad god je to potrebno, treba vršiti u anesteziji koju takode treba poveriti

kvalifikovanim licima, jer i loša anestezija moţe pogoršati stanje šoka. Ako se, i pored : svih

preduzetih mjera, ipak javi šok u toku poroĊaja, treba preduzeti hitne mere za otkrivanje

uzroka ovog teškog stanja i za njegovo otklanjanje. Kako je krvarenje najĉešći

uzroĉni momenat u pojavi šoka u poroĊajnim salama, nuţno je da se ono što prije zaustavi i

da se stanje porodilje poboljša nadoknadom izgubljene krvi brzom transfuzijom. U nedostatku

krvi treba dati njene zamenike velike molekulske mase, koji ne napuštaju lako krvne sudove i

ne prelaze brzo iz njih u tkiva (dekstran, periston, suptozan, hemacel). I ovi rastvori daju se

intravenski u brzoj kap po kap perfuziji. Uz njih je poţeljno dati i eritrocite, ako nema krvi

potrebne za transfuziju. Na taj naĉin povećava se volumen cirkulirajuće teĉnosti u krvnim

sudovima, što je prvi uslov za suzbijanje šoka. Osim krvi, istovremeno sa transfuzijom,

šokiranoj porodilji treba dati da udiše i kiseonik, kako bi se smanjila postojeća anoksija tkiva.

Istovremeno sa krvlju ili njenim zamenicima, koji se u kap po kap perfuziji daju porodilji,

treba joj dati i preparate kortikosteroida i time omogućiti uspostavljanje normalne reakcije

krvnih sudova na endogene i egzogene faktore. Široka primena analeptika, ranije ĉesto

praktikovana, danas je napuštena, jer se njima pojaĉava spazam perifernih krvnih sudova, koji

se i inaĉe javlja u kompenzatomoj fazi šoka. Pojaĉavanje spazma produbljuje postojeću

hipoksiju, izazivajući teške metaboliĉke promjene u organizmu, a to moţe da rezultira u

naglom popuštanju odbrambeuog sistema usled periferne vazodilatacije, što uvodi šok u

ireverzibilni stadij um, iz koga se bolesnica više ne moţe izvući..

Kod pojave šoka, pored brze i taĉne dijagnoze, neophodno je da se što prije preduzmu i

potrebne terapijske mere. Ako se propusti vrijeme za sprovodenje potrebne terapije, ili ako se

terapija šoka ne sprovodi dovoljno energiĉno i na odgovarajući naĉin, ovo teško patološko

stanje uskoro prelazi u ireverzibilan stadijum koji je praćen komom koja se završava smrću.

www.belimantil.info

199

Plućna embolija amnionskom teĉnošću Ova embolija predstavlja prodiranje plodove vode i elemenata koji se u njoj nalaze u krvne

sudove porodilje. To je vrlo retka, ali izvanredno teška komplikacija, koju prati veoma visok

procenat smrtnosti. Dijagnoza embolije postavlja se na osnovu kliniĉke slike, ali se pravi

uzrok, odnosno prava priroda procesa ustanovaljava tek na obdukcionom stolu nalazom

mekonijuma i drugih elemenata plodove vode u krvnim sudovima porodilje. Inaĉe,

simptomatologija je veoma burna i kod najvećeg broja ţena ova teška komplikacija u

poroĊaju ubrzo se završava letalnim ishodom. Terapija je najĉešće bezuspešna, ali je treba

sprovesti zbog malog procenta porodilja koje imaju izgleda da preţive. Leĉenje je isto kao i

kod drugih oblika embolije i sastoji se u davanju kiseonika, spazmolitika i u intravenskom

davanju novokaina.

Vazdušna embolija Ova teška komplikacija takode moţe da se javi u poroĊaju, ili neposredno posle poroĊaja.

Pojavi vazdušne embolije pogoduju otvoreni krvni sudovi uterusa i teške akušerske operacije

koje se eventualno koriste radi dovršenja poroĊaja. Moţe se javiti i bez ikakvih vidljivih

razloga. Ova opasna komplikacija, na sreću, veoma je retka. Kliniĉka slika ista je kao i kod

plućne embolije nastale iz drugih razloga. I kliniĉka slika i ishod ove komplikacije zavise od

koliĉine vazduha dospelog u krvne sudove. Embolija nastala usled velike koliĉine vazduha

završava se naglom smrću. Bolesnica odjednom i iznenada pobledi, ako je van postelje naglo

se sruši, njen krvni pritisak pada, puls se jedva oseća pri palpaciji i odmah nestaje, ţenice se

prošire, porodilja izbugi svest i za nekoliko minuta umire. Pri nešto sporijem toku, bolesnica

moţe da oseti bol u grudima, površno diše, puls je ubrzan, jedva se pipa, a zatim brzo nestaje,

koţa je bleda, hladna, oznojena. I u ovakvim sluĉajevima terapija je ĉesto bez rezultata, a

ishod smrtonosan. No, i pored toga, izvestan broj bolesnica ima izgleda da preţivi. Ako

bolesnica umre, pravi uzrok smrti ustanovljava se tek prilikom obdukcije. Lakše sluĉajeve

vazdušne embolije karakterišu opšta slabost i malaksalost bolesnice, probadi u grudima,

mekan, ubrzan puls, pad krvnog pritiska, bledilo u licu, oznojena koţa, strah i uznemirenost.

Kod lakih oblika ove komplikacije simptomi embolije uskoro popuštaju i vrlo brzo dolazi do

izleĉenja.

Ostali uzroci smrti porodilje Od ostalih ekstragenitalnih uzroka smrti porodilje najĉešće se sreću status eclampticus,

odnosno permanentni eklamptiĉki napadi, koji se nastavljaju jedan na drugi, zatim akutno

popuštanje srĉanog mišića i plućna embolija krvnim embolusom kao posljedica već postojeće

tromboze. U prvom sluĉaju smrt nasmpa postepeno, a u druga dva do smrtnog ishoda dolazi

naglo. Kod sva tri stanja treba preduzeti blagovremene profilaktiĉne mere, kako bi se

otklonila opasnost po porodilju. Još u trudnoći treba pravilnom kontrolom trudnice spreĉiti

pojavu eklampsije, a ako ona ipak nastane, treba sprovesti pravilno leĉenje. Trudnicu sa

bolesnim srcem treba takode sve vrijeme trudnoće kontrolisati. Da bi se trudnoća lakše iznela

i da bi se obezbedili uslovi za uspeŠan poroĊaj, tokom trudnoće treba prilagoditi ishranu i

naĉin ţivota novonastaloj situaciji, po potrebi poboljšati snagu srĉanog mišića

medikamentima i obavezno neposredno prije poroĊaja popraviti srĉanu radnju

kardiotonicima. Trudnicu koja boluje od srĉanih oboljenja treba poraĊati u prisustvu lekara

intemiste ili kardiologa i u ustanovama u kojima joj se po potrebi moţe ukazati adekvatna

pomoć. Isto tako, kod trudnica, odnosno porodilja, kod kojih ima osnove da se posumnja u

mogućnost pojave tromboemboliĉnih komplikacija, treba profilaktiĉnim merama smanjiti ovu

opasnost.

Osim već pomenutih, mogu postojati i drugi koincidentni uzroci smrti porodilje, kao što su:

cerebralni tumori, akutno popuštanje jetre i bubrega, trobmoza krvnih sudova, akutni

pankreatitis itd. U svim sluĉajevima nagle smrti porodilje, ako se dete još nije rodilo, ljekar je

duţan da, ne gubeći vrijeme, što prije konstatuje njenu smrt i da izvrši carski rez na mrtvoj

ţeni, te da na taj naĉin spase novoroĊenĉe. U takvim prilikama carski rez se vrši svim

www.belimantil.info

200

raspoloţivim sredstvima, instrumentima i bilo kojom metodom,bez poštovanja asepse i

antisepse.

Šesto poglavlje

AKUŠERSKE OPERACIJE Pod akušerskim operacijama podrazumevaju se sve intervencije koje se na porodilji ili plodu

vrše radi korekcije nepravilnosti u poroĊaju kako bi se poroĊaj operativno dovršio. Najveći

broj ovih operacija vrši se u korist i majke i deteta. MeĊutim, ako je poroĊaj došao u takvu

fazu da više nije moguće spasti i majku i plod, akušer je na prvom mestu duţan da štiti ţivot

porodilje.

Vještaĉko širenje cervikalnog kanala Vještaĉko širenje poroĊajnog kanala, sem dilatacije radi dovršenja zapoĉetog abortusa ili radi

vršenja prekida trudnoće ne ulazi u domen rada praktiĉnog lekara. Zato ćemo se malo zadrţati

na ovoj materiji i opisati vršenje prekida trudnoće uz dilataciju cervikalnog kanala.

Pomenućemo samo da se dilatacija cervikalnog kanala kao pripremna operacija vrši i prije

eksplorativne kiretaţe, histerotomije, histeroskopije, i ponekad histerosalpingografije, i da su

je ginekolozi ranije kao samostalnu intervenciju koristili u otklanjanju dismenoreiĉnih tegoba.

Stari akušeri su za širenje cervikalnog kanala radi provokacije abortusa, naroĉito ako je u pitanju odmakla

trudnoća, koristili delove jedne biljke, laminarije, koji, stavljeni u cervikalni kanal, nabubre. Iako u pogledu

dilatacije relativno efikasan, ovaj naĉin širenja cervikalnog kanala ne se koristi u savremenom akušerstvu, zbog

opasnosti od infekcije.

METROURINTERI - Za ubrzanu dilataciju cervikalnog kanala u odmakloj trudnoći u abortusu

ili poroĊaju, ili za provokaciju poroĊaja, pojedini autori i danas koriste metrourintere. To su

gumeni baloni pljosnatog izgleda, koji kada se napune, dostižu veličinu pesnice.

Posle dilatacije metalnim dilatorima, obiĉno do broja 16, kroz grlić uterusa, ispred

vodenjaka, uvlaĉi se naroĉitim kleštima uzduţno uvijen prazan gumeni balon. Kada je uvuĉen

iznad unutrašnjeg ušća uterusa, balon se napuni sterilnim fiziološkim rastvorom, pa se

gumeno crevo kroz koje je balon napunjen i koje iz vagine viri napolje zatvori, te se spreĉi

spontano praţnjenje balona. Napunjen balon, pritiskom na grlić, draţi nerve

cervikovaginalnog pleksusa i izaziva kontrakcije uterusa, ĉime nastavlja mehaniĉki zapoĉetu

dilataciju cervikalnog kanala. Ova metoda se koristi za provokaciju poroĊaja zajedno sa

oksitocinonom kad se ţeli prekid trudnoće prije odreĊenog roka. Osim toga, njome moţe da

se ubrza dilatacija cervikalnog kanala u sluĉaju da ona sporo napreduje.

DIGITALNA DILATACIJA spoijnog ušća uterusa u poroĊaju vrši se uglavnom kod

konglutinacije grlića. Pri unutrašnjem pregledu, prije nastajanja nipture kod konglutinacije

cerviksa na rastegnutom, ispupĉenom i izravnatom grliću uterusa, otprilike na njegovoj

sredini, napipa se taĉkasto udubljenje koje predstavlja zatvoreno spoljašnje ušće uterusa. Pri

takvom nalazu dovoljno je da ljekar pod malo jaĉim pritiskom uvuĉe vrh kaţiprsta kroz

naznaĉeno spoljno ušće i da ga na taj naĉin proširi za jedan do dva cm. Posle toga se dilatacija

nastavlja normalno i bez teškoća.

Digitalno širenje spoljnog ušća uterusa korisno je i u slučajevima kada spontana dilatacija

dospe od 2,5 do 3 cm pa dalje ne napreduje. U tom sluĉaju pri pregledu se stiĉe utisak

rigiditeta samog spoijnog ušća. Ĉesto se pri tom dobija utisak da je kroz njega provuĉen tanak

metalan neelastiĉan obruĉ, koji se nikako ne da proširiti. Ako se pri takvom nalazu digitalno

savlada, tako reći prekine taj neelastiĉan dio spoljnog ušća, dilatacija se ubrza i dalje

normalno napreduje.

INCIZIJA GRLIĆA - CERVIKOTOMIJA. Ako se ova intervencija vrši kod loše postavljenih

www.belimantil.info

201

indikacija, ona moţe biti i opasna, jer se incizije na grliću mogu pri istiskivanju ploda

spontano produţiti i izazvati opasno krvarenje. Zbog toga treba da je koriste iskusni akušeri, i

to u sledećim uslovima: da je glavica u maloj karlici prešla interspinalnu liniju, da je spoljno

ušće grkća uterusa prošireno za više od 4 cm i daje tankih ivica, da su vaginalni sudovi

duboki i da koštani ili mekani delovi porođajnog kanala ne stvaraju prepreke spontanom

poroĊaju koje se ne mogu lako savladati. Cervikotomija se koristi da bi se u interesu i majke i

ploda ubrzao poroĊaj i izbegle povrede i oštećenja ploda.

Porodilja leţi na leĊima na poroĊajnom stolu, sa zadnjicom na samoj ivici i nogama,

savijenim u kolenima i kukovima. Raširene potkolenice oslonjene su o naroĉite podupiraĉe.

Posle izvršene pripreme u vaginu ţene uvuĉe se prednji i zadnji široki ekarter kako bi se grlić

uterusa sa nedovoljno proširenim spoljnjim ušćem uĉinio vidljivim i dostupnim.

Odmah zatim, po staroj Dürsenovoj metodi, na grliću uterusa naĉini se najpre na

zadnjoj strani, tačno po sredini, plitka incizija. Posle toga naĉine se još dve slične

incizije na prednjoj usni grlića na 10 i 2 sata.

U novije vrijeme mnogi akušeri zadovoljavaju se sa samo dve plitke incizije na 9 i 3,

Pošto se na opisani naĉin urade incizije na grliću, dilatacija brzo napreduje i poroĊaj se

normalno odvija. Po završetku poroĊaja, tj. posle izlaska posteljice i ovoj ka, pod ekarterima

se izvrši revizija grlića uterusa i zarezi na njemu ušiju pojedinaĉnim ketgutom.

Artificijelni abortus Veštaĉko instrumentalno prekidanje trudnoće naziva se artificijelni abortus. Zakoniti

artificijelni prekid trudnoće vrši se do 10 sedmice trudnoće samo na zahtev trudnice, a kasnije

na osnovu odobrenja nadleţne komisije. Komisiju ĉine: ginekolog, kao predsednik, ljekar

internista i socijalni radnik.

Kada starost trudnoće preĊe tri lunama meseca (12 nedelja), prekid trudnoće odobrava se ako

su u pitanju takozvane vitalne medicinske indikacije, odnosno ako bi nastavljanje trudnoće

ugroţavalo ţivot trudnice. Prilikom razmatranja ovakvih zahteva uzimaju se u obzir u

izvjesnoj meri i eugeniĉki, etiĉki, socijalni i sudskomedicinski razlozi. U to vreme prekid

trudnoće moţe se odobriti i na zahtev suda.

Veštaĉko prekidanje trudnoće do 12. sedmice starosti izvodi se na taj naĉin što se trudnica

prethodno pripremi kao i za ostale akušerske operacije.

Prije nego što legne na ginekološki šio, ona isprazni mokraćnu bešiku, a babica joj

sapunicom opere predeo stidnice, a potom ga ispere mlakom vodom. Na pokretnom stoĉiću,

postavljenom s desne strane lekara i pokrivenom sterilnim kompresama, postavljene su još

ĉetiri sterilne komprese kojima se zaštiti operativno polje, zatim sterilni tupferi, pincete,

zupĉasta klešta, prednji i zadnji ekarter, materiĉna sonda, dilatatori, abortna klešta i kirete.

Ţena leţi na ginekološkom stolu sa podignutim, rastavljenim nogama oslonjenim na naroĉite

podupiraĉe.

Koţa stidnice oko ušća vagine i sluznica vagine premaze se jodnom tinkturom, ili nekim

drugim dezinfekcionim sredstvom, pa se ispod zadnjice ţene, preko njenih butina i donjeg

dijela trbuha stavi po jedna sterilna kompresa da se zaštiti operativno polje.

Ljekar petnaest minuta pere ruke mlakom vodom, ĉetkom i sapunom, prelije ih alkoholom i

navuĉe sterilne rukavice. Prije intervencije on ponovo izvrši ginekološki pregled da bi odredio

starost trudnoće i poloţaj uterusa.

Posle toga prednjim i zadnjim ekarterom raširi vaginu tako da se jasno vidi grlić uterusa,

koji premaze jodnom tinkturom, zupĉastim kleštima hvata prednju usnu grlića uterusa taĉno

po njenoj sredini i povlaĉi je, koliko je god moguće, prema ulazu vagine. Na taj naĉin

pribliţava operativno polje, ispravlja i fiksira matericu.

Meteriĉnom sondom ulazi kroz spoljno ušće u kanal grlića sve do dna materiĉne duplje, i

www.belimantil.info

202

time ponovo odreĊuje pravac i prostranstvo materiĉne šupljine i njenu dubinu.

Izvlaĉi sondu i dilatira, kanal grlića sukcesivnim uvlaĉenjem sve debljih metalnih dilatatora

(po Hegaru), poĉev od najmanjeg sa preĉnikom od 4 mm. Obiĉno se dilatacija završava

uvlaĉenjem dilatatora preĉnika 12 mm. Ako je reĉ o većoj trudnoći, dilatacija se, prema

potrebi, dalje nastavlja. Svaki od dilatatora uvlaĉi se dok vrhom ne prede unutrašnje ušće

uterusa, a ne dalje prema njenom dnu, kako se bolesnica ne bi izloţila opasnosti od

perforacije.

Po završenoj dilataciji treba odstraniti tkivo ovuluma. Za to se koriste abortna klešta, koja se

po krivini uterusa uvlaĉe u materiĉnu duplju sve do njenog dna. Kada se vrhom instrumenta

oprezno dospe do dna, klešta se povuku za pola centimetra unazad, lako se otvore i okrenu

tako otvorena za 90° da bi se obuhvatio komad ovuluma, zatim se zatvore i zajedno sa

uhvaćenim delom ovuluma izvlaĉe napolje.

Odstrani se komad tkiva koji je izvuĉen, pa se ponovo u nekoliko mahova oprezno

instrumentom ulazi u materiĉnu duplju, dok se uglavnom ne odstrani ovulum.

Posle toga se zaostali i za materiĉni zid prionuli komadi ovulamog tkiva zahvate kiretom,

kojom se sistematski struţe po unutrašnjem zidu uterusa. Pri tom je vaţno da se što neţnije,

ali i da se koristi kireta sa što većim preĉnikom zamke, jer je onda manja opasnost od

perforacije zida uterusa.

Takode je vaţno da se sistematski revidira celokupna površina uterusa i da na materiĉnom

zidu ne zaostanu ni najmanji komadići ovulamog tkiva, ali da se pri tom ne struţe grubo kako

se ne bi u potpunosti skinula sluznica uterusa. Ako se to desi, onda nema mogućnosti za njenu

potpunu obnovu, pa dolazi do veoma vaţnih morfoloških i funkcionalnih oštećenja genitalnih

organa ţene. Na primer, posle grubog i potpunog skidanja sluzokoţe uterusa u toku kiretaţe

mogu da se stvore meĊusobne srasline pojedinih partija prednjeg i zadnjeg zida uterusa, a

time i manje ili veće deformacije ili potpuno zatvaranje materiĉne duplje (Ašermanov

sindrom). Kao neposredna posljedica ovog stanja u lakšim sluĉajevima nastaje hipomenoreja,

a u teţim — amenoreja praćena sterilitetom. Takve ţene definitivno gube menstruaciju i

postaju sekundarno nepolodne.

Pri prekidanju trudnoće, ako se materiĉni mišić nedovoljno kontrahuje, moţe nastupiti

profuzno, veoma obilno krvarenje iz otvorenih krvnih sudova uterusa. U tom sluĉaju ne treba

se plašiti već treba ubrizgati u venu bolesnice nekoliko jedinica sintocinona rastvorenog

fiziološkim rastvorom kuhinjske soli ili 5% glukozom. Isti efekat postiţe se i ako se u grlić

uterusa ubrizga oksitocin sa ergometrinom.

Kada je ovulum u potpunosti odstranjen iz uterusa, što je praćeno čvrstim stezanjem

materičnog mišića, smanjenjem zapremine ispraţnjene materice i njene unutrašnje površine

i pojavom posebno oštrog zvuka grebanja pri prelasku kirete preko unutrašnje površine

uterusa, intervencija se smatra završenom.

Tada se prednja usna grlića oslobaĊa zupĉastih klešta, spoljnje ušće premaze jodnom

tinkturom i ekarteri izvade iz vagine. Neki lekari pantljikom sterilne gaze tamponuju vaginu,

dok drugi to ne ĉine. Tampon se, ukoliko se stavi, odstranjuje 2 do 6 ĉasova po intervenciji.

Po završetku prekida trudnoće, bolesnica treba da ostane u postelji 3 dana po intervenciji. Na

donji dio trbuha treba stavljati kesu s ledom i bolesnici davati preventivno antibiotike širokog

spektra 3 dana. Intervencija se vrši u opštoj anesteziji.

Opisana tehnika koristi se za prekidanje trudnoće najkasnije do kraja trećeg meseca.

PREKID TRUDNOĆE POMOĆU VAKUMEKSPIRATORA

I ovom tehnikom prekid trudnoće vrši se samo do kraja trećeg meseca trudnoće. Sve se radi

istovjetno s tim da se umjesto abortnih klješta koristi sada kanila vakum ekspiratora.

Pošlo se kanilom kroz prošireni kanal materiĉnog grlića dospe u šupljinu uterusa, kanila se

www.belimantil.info

203

pokreće prema dnu i od dna uterusa duţ njenih zidova prema unutrašnjem ušću, pri ĉemu je

ukljuĉen aspirator izvlaĉi iz uterusa ovulamo tkivo.

Prednosti ove metode prekidanja trudnoće su u tome što je manje bolna, pa se uz sedative i analgetike moţe vršiti i

bez opšte anestezije, manje traumatizuje matericu i time smanjuje mogućnost pojave šoka, što je pri paţljivom

radu manja opasnost od perforacije uterusa, što bolesnica manje krvari i što intervencija traje znatno kraće nego

prekid izvršen klasiĉnom metodom. Za primenu metode vakuumaspiracije ljekar moţe da se obuĉi za veoma

kratico vrijeme, i kada stekne izvjesno iskustvo, mala je verovatnoća da u toku intervencije u materici ostane

izvestan dio ovulamog tkiva. Znaĉi, manja je verovatnoća a samim tim i opasnost od rezidua.

TRUDNOĆU STARIJU OD TRI MESECA

opasno je prekidati na opisani naĉin zbog moguće perforacije uterusa, praćene po ţivot

opasnim krvarenjem i oštećenjem trbušnih organa, i zbog opasnosti od smrtonosnog

iskrvarenja. Zato se trudnoća starija od tri lunama meseca prekida abdominalnim putem, tzv.

malim carskim rezom ili vaginalnom histerotomijom.

U poslednje vrijeme prekid odmakle trudnoće vrši se ubrzigavanjern hipertoničnog rastvora

natrijumhlorida ili 40 IJ prostaglandina F2α u amnionsku tečnost preko trbušnog zida ili

vaginalnim putem. Već posle nekoliko sati trudnica dobije kontrakcije uterusa praćene

dilatacijom cervikalnog kanala i izbacivanjem ploda i posledaka (posteljice i ovojaka).

Epiziotomija Epiziotomija je prosecanje meĊice radi proširenja izlaza poroĊajnog kanala. Vrši se u interesu

ploda i u interesu majke.

Proširenjem izlaza poroĊajnog kanala otklanja se prepreka, skraćuje se drugo doba poroĊaja,

prevenira nastajanje spontanih rascjepa. Kod prvorotki procenat intervencije je izmeĊu 60 i 70%. Uglavnom, pored sluĉajeva postojanja visoke i

nerastegljive meĊice sa uzanim introitusom vagine, epiziotomiju treba vršiti i u svim sluĉajevima kada preti

rascjep meĊice zbog toga što je plod krupan, što se glavica rada u defleksionom poloţaju ili, pak, u sluĉajevima

kada se poroĊaj dovršava nekom od akušerskih operacija, prije svega forcepsom ili vakuumekstraktorom. Isto

tako, u gotovo svim sluĉajevima nepravilnog stava, a naroĉito ako je reĉ o prvorotki, treba u toku poroĊaja uraditi

epiziotomiju kako bi se olakšao izlazak ploda, a posebno njegove glavice.

Ova intervencija vrši se pri kraju drugog doba porođaja u toku trajanja napona.

Intervencija se vrši pravim makazama ĉiji se tupi krak uvuče u vaginu izmeĊu prednjaĉećeg

dijela ploda i meĊice. Prethodno se da lokalna anestezija.

Epiziotomija moţe da bude naĉinjena

uzduţno po sredini meĊice, izmeĊu introitusa vagine i ĉmara (medijalna),

zatim moţe da bude boĉna (lateralna) i

kosa (mediolateralna).

Suviše ĉesti šavovi dovode do anemije tkiva sa poslediĉnom nekrozom i time do dehiscencije,

a suviše retki stvaraju uslove za krvne podlive u meĊuprostorima a time i za infekciju rane i

njeno razilaţenje.

Ušivenoj medici, treba da pruţiti posebnu negu. Ranu treba ispirati blagim rastvorom

dezinficijensa najmanje 2x dnevno (odnosno posle svakog vršenja male ili velike nuţde=,

prosušiti je i eventualno posuti praškom od antibiotika. Preko toga na meĊicu treba staviti

sterilan uložak od gaze, koji treba više puta na dan menjati, odnosno zameniti ĉistim kad god

se napuni lohijama. Porodilja sa ušivenom medicom ne treba nekoliko dana po poroĊaju da

ustaje iz postelje a prvu stolicu treba da ima 5. dana posle porođaja.

www.belimantil.info

204

Otvaranje vodenjaka Vodenjak na samom poĉetku prvog doba poroĊaja u izvjesnoj meri doprinosi širenju spoljnog

ušća uterusa, sve do njegove dilatacije od 3 do 4 cm. Posle toga postojanje vodenjaka

predstavlja prepreku daljem širenju spoljnog ušća i usporava napredovanje poroĊaja. Zato se

u savremenom voĊenju poroĊaja u tom stadijumu dilatacije vodenjak veštaĉki otvara.

Porodilja se pripremi kao za unutrašnji pregled. Kaţiprst i veliki prst desne šake u

rukavicama, ljekar uvlaĉi po zadnjem zidu vagine sve do spoljašnjeg ušća uterusa, iza koga

napipa vodenjak u vidu mehurastog ispupĉenja glatke, vlaţne površine, koja se na dodir

ugiba ispred prednjaĉećeg dijela ploda. Ljekar sačeka porođajnu kontrakciju da bi se

vodenjak napunio plodovom vodom i ispupčio i u tom momentu pod zaštitom prstiju koji se

nalaze u vagini uvlači kroz nju, do vodenjaka, dugačku pincetu ili pean, ĉijim vrhom otvara

vodenjak.

Pri većoj koliĉini plodove vode, ako prednjaĉeći dio ploda nije uĉvršćen u karliĉnom ulazu,

pri otvaranju vodenjaka treba nastojati da plodova voda postepeno otiče, kako ne bi naglim

oticanjem ponela sa sobom pupĉanu vrpcu i izazvala njeno ispadanje.

Pri otvaranju vodenjaka ljekar ili babica zapaze kolika je koliĉina plodove vode i kakvi su

njeni kvaliteti (da li je bistra ili zamućena, sa primesama mekonijuma ili bez njih).

Ruĉna revizija materiĉne duplje Ovo je jedna od najĉešćih akušerskih operacija koju mora da zna ne samo ljekar opšte prakse

nego i babica koja vodi poroĊaj u vanbolniĉkom porodilištu ili u domicilamom akušerstvu.

Ova intervencija vrši se neposredno posle porođaja ili velikih abortusa posle petog meseca

trudnoće. Prilikom dovršenja abortusa do petog meseca trudnoće, umjesto ruĉne vrši se

instrumentalna revizija. Osnovna indikacija je atoniĉno krvarenje.

Za reviziju, materiĉne duplje porodilja se priprema kao i za ostale akušerske operacije.

Porodilja dobija kratkotrajnu opštu intravensku ili inhalacionu anesteziju pa ljekar otpoĉne

intervenciju.

Prstima leve šake razmakne velike i male stidne usne porodilje, pa prste desne ruke,

skupljene u vidu akušerske šake, dorzumom okrenute prema simfizi, svrdlastim

pokretom okrene za 180 stepeni i tako šaku uvuĉe u vaginu.

Tad šaka dorzalnom stranom naleţe na zadnji zid vagine a vrhovi prstiju dospevaju

do spoljnog ušća uterusa.

Druga ruka stavlja na fundus uterusa i potiskuje ga naniţe u pravcu simfize, tj. kao da

ga navlaĉi na ruku koja prodire duţ šupljine uterusa sve do njenog dna.

Kada dospe do dna uterusa, prsti šake se zgrĉe i izravnaju u jednoj liniji, pa se tako

skupljenom šakom, uz pomoć druge ruke, preko trbušnog zida, odnosno preko

uterusa, sistematski grebe unutrašnja površina uterusa.

Naroĉita paţnja se obraća na mjesto pripoja posteljice i na unutrašnju površinu rogova

uterusa. Eventualno zaostali komadići posteljice vise kao rese u šupljini uterusa čija je

površina na.tom mestu neravna.

Kad se šakom izgrebe celokupna unutrašnja površina uterusa, dok je akušeru šaka u

materici, ubrizgava porodilji intravenski 5 do 10 IJ sintocinona ili oksitocina

rastvorenog u 10 ml fiziološke, istovremeno, intramuskularno se daje jedan od

preparata raţne glavice (ergometrin, sekalin) ili sintetski preparat metergin.

www.belimantil.info

205

Ako ljekar koji vrši intervenciju iz bilo kojih razloga ne moţe da intravenski da neki

od preparata sa oksitociĉnim dejstvom, on ga daje direktno u materični mišić na taj

naĉin što neposredno prije intervencije uvlaĉi u sterilan špric 5 do 10 jedinica nekog

od pomenutih preparata i sadrţinu jedne ampule nekog od preparata ekstrakta razne

glavice, i špric stavi na pokretan stoĉić nadohvat ruke. Kad završi grebanje unutrašnje

površine zidova uterusa, ruku koja je u materici skupi u vidu pesnice i matericu

potisne prema prednjem trbušnom zidu, te na taj naĉin ukloni creva izmeĊu trbušnog

zida i uterusa. Drugom rukom pripremljenim špricom ubrizgava rastvor uterotonika

preko trbušnog zida direktno u mišić uterusa.

Ĉim pod dejstvom ubrizganog uterotonika nastane kontrakcija ispraţnjene uterusa,

provocirana i pojaĉana bimanuelnom masaţom, ljekar izvlaĉi šaku iz materiĉne šupljine,

uzgred šakom opipa ivicu spoljnog ušća grlića da vidi da li na njemu postoji kakav rascjep, i

materijal, koji je sakupio u toku vršenja revizije, stavlja na ĉistu kompresu, paţljivo ga

pregleda i po potrebi šalje na histološki pregled.

Ruĉno odljuštivanje posteljice Vrši se u sluĉajevima kada se posteljica ne odlubi spontano u roku od dva sata po rođenju

deteta, ili prije toga, ako nastupi, usled nepravilnosti u mehanizmu odljuštivanja, obilno

atonično krvarenje. Posteljica se takode ruĉno odljuštuje posle svih akušerskih operacija

kojima se ekstrahuje plod iz uterusa, a porodilja je u opštoj anesteziji (forceps, unutrašnji

okret sa ekstrakcijom ploda, embriotomije).

I ova intervencija, kao i revizija materiĉne duplje, ne trpi odlaganje i spada u nadleţnost ne

samo lekara praktiĉara nego i babice.

l za ovu intervenciju porodilja i ljekar pripremaju se na isti naĉin kao i za vršenje revizije

materiĉne duplje. Porodilja dobije kratkotrajnu opštu intravensku ili inhalacionu anesteziju.

Prstima jedne, obiĉno leve ruke ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje,

pa desnu šaku, skupljenu u vidu kupe, na već opisani naĉin uvlaĉi svrdlastim

pokretom u vaginu, a zatim, duţ pupĉane vrpce u materiĉnu duplju.

Pri tome drugom rukom potiskuje dno uterusa prema simfizi i navlaĉi ga na šaku ruke

koja prodire duţ pupĉane vrpce.

Kada dospe do pripoja pupĉanika na neodljuštenoj posteljici, ljekar povlaĉi šaku u

stranu do ivice posteljice, koju testerastim pokretima ulname strane postepeno

odljuštuje i otiskuje prema vagini.

Kada je posteljica potpuno odljuštena, pod dejstvom svoje teţine, a i pod pritiskom

šake koja je unutra, ona sklizne i izaĊe iz uterusa i vagine pored podlaktice ruke,

koju ljekar ne izvlači iz materice..

Po izlasku posteljice, zgrĉenim prstima šake ljekar izvrši reviziju materične duplje pa

dalje i uterotonike itd....

Revizija grlića Spoljašnje povrede na grliću obiĉno su u vidu uzduţnih rascjepa, ali mogu biti i poprečne

rupture na prednjem ili, ĉešćerna zadnjem zidu grlića, odnosno iznad ili ispod nedovoljno

proširenog spoljnog ušća uterusa kroz koji izlazi plod. Poznate su, doduše veoma retke, i

povrede grlića u vidu kruţnih rascjepa, kada se otkine i otpadne cela njegova

cirkumferencija.

Za intervenciju se ljekar i porodilja pripremaju kao i za ostale akuserske operacije. Ova

www.belimantil.info

206

intervencija moţe da se vrši bez anestezije porodilje.

Ljekar uvlaĉi u vaginu prednji i zadnji ekarter, koje zatim prihvati i drţi asistent.

Prozorastim kleštima ljekar hvata tačno po sredini prednju i zadnju usnu grlića

uterusa i povlači ih prema introitusu vagine, teţeći da sagleda celu cirkumferenciju

grlića. Ako mu to ne uspe, ljekar instrumentima hvata naizmeniĉno u krug ivicu

spoljnog ušća grlića, dok ne pregleda celu njegovu cirkumferenciju.

Ako pri pregledu naiĊe na rascjep, onda hvata oba kraja rascjepa i povlaĉi ih unapred

i naniţe, tako da jasno vidi poĉetak rascjepa.

Rascjep na grliću uterusa, treba odmah po poroĊaju ušiti. Ušivanje se vrši

pojedinaĉnim ketgudskim šavovima.

Prvi šav se stavlja u zdravo tkivo na pola centimetra iznad rascjepa. Sledeći šavovi

stavljaju se jedan do drugoga na razdaljini od l do 1,5 cm.

Tamponada materice Najvaţnija indikacija za tamponadu uterusa je atonično krvarenje, koje ne prestaje ni posle

izvršene revizije materične duplje i primene uterotonika. RjeĊe se tamponada moţe

preporuĉiti u slučaju rupture pri hitnom transportu porodilje do odgovarajuće bolnice.

Iako ima vitalne indikacije mora se poštovati asepsa. Sama intervencija izvodi se tako što

ljekar prednjim i zadnjim ekarterom raširi vaginu,

zupĉastim kleštima hvata prednju usnu grlića uterusa po sredini i povlaĉi je

istovremeno pomoću dugaĉkog peana ili pincete uvlaĉi u njenu šupljinu komad

dugaĉke i široke trake sterilne gaze. Traka sterilne gaze treba da se prethodno potopi

u toplu fiziološku otopinu. Tamponadu treba početi od rogova, odnosno fundusa, pa

je dalje vršiti redom, sistematski i pri tome ne ostavljati nikakvu prazninu u

materiĉnoj duplji.

Na taj naĉin treba gazom ispuniti celu šupljinu sve do ušća uterusa, zatim ĉvrsto

tamponirati vaginu, a kraj gaze izvesti izvan vagine.

Za pravilno izvršenu tamponadu uterusa potrebno je 15 do 20 metara gaze. Posle izvršene

tamponade treba kontrolisati da porodilja i dalje ne krvari. Da bi se spreĉila infekcija, treba joj

dati visoke doze antibiotika a na donji dio trbuha staviti kesu sa ledom. Tampon treba ukloniti

tek posle 24 ĉasa i produţiti davanje antibiotika i po potrebi uterotonika.

Zaustavljanje atoniĉnog krvarenja opstrukcijom materiĉn1h arterija Zaustavljanje atoniĉnog krvarenja iz uterusa moţe da se vrši i stavljanjem klema na arterije

uterine, ako dotle preduzete mere u terapiji atoniĉnog krvarenja iz uterusa ostanu bez

oĉekivanog rezultata i porodilji preti akutna opasnost od iskrvarenja.

To se izvodi na taj naĉin što se dugački peani koje mekano hvataju tkivo, postavljaju sa obje

strane neposredno duţ grlića uterusa i ostave zatvorene oko 2 sata.

Dva sata po zatvaranju materiĉnih arterija treba kleme otpustiti.

Abdominalne metode zaustavljanja atoniĉnog krvarenja Radi se da se pokuša spasiti uterus od histerektomije. U tom cilju treba u sam mišić uterusa

ubrizgati uterotonična sredstva i uz to šavom podvezati s jedne ili s obje strane materične

arterije na mestu njihovog prelaska na grlić uterusa. Ukoliko posle toga nastupi retrakcija

www.belimantil.info

207

uterusa i prestane krvarenje, intervencija je završena, a ako se materica ne skupi, a krvarenje

se nastavi, treba uraditi histerektomiju, i to po mogućstvu totalnu.

Okret ploda u trudnoći i poroĊaju (Versio) Pod okretima se u akušerstvu podrazumevaju operacije kojima se menja poloţaj ploda. Danas

se veliki broj sluĉajeva koji su ranije rešavani uglavnom okretima ili embriotomijama danas

rešavaju carskim, rezom.

No, i pored toga, okreti u akušerstvu još uvek imaju mjesta i nijedna druga operacija ne moţe

ih potpuno zameniti, posebno u terenskim uslovima

Prema datim uslovima u kojima okreti mogu da se vrše, dele se na

spoljne,

kombinovane i

unutrašnje.

Spoljni okret ploda (Versio externa)

To je operacija kojom akušer menja poloţaj ploda manipulišući obema rukama spolja, preko

trbušnog zida porodilje. Izvodi se uglavnom dok je spoljno ušće uterusa potpuno zatvoreno,

tj. pri kraju trudnoće dok još nema kontrakcija uterusa, ili na poĉetku poroĊaja dok su

kontrakcije kratkotrajne i slabe i dok su pauze izmeĊu kontrakcija uterusa dugaĉke. Spoljni

okret se obično vrši na glavu.

INDIKACIJE ZA SPOLJNI OKRET - Indikacije za spoljni okret su poprečni i kosi poloţaji

ploda. Neki akušeri i pri karličnom stavu ploda, dok se karlica ploda još nije uĉvrstila u

karliĉnom ulazu porodilje. Spoljni okret na glavu, prilikom karliĉnog stava ploda opravdavaju

manjom smrtnošću plodova ako glavica prednjaĉi u poroĊaju.

USLOVI ZA SPOLJNI OKRET - Ako postoji opasnost da se trudnica ili plod u toku vršenja

spoljnog okreta povrede, ili nema izgleda da se po završenom okretu poroĊaj spontano odvija,

onda se ova operacija ne vrši.

Prema tome, spoljni okret treba vršiti: ako je pregledom tačno ustanovljen položaj ploda, ako

trudnica nije suviše debela ni mišićava, ako materica nije kontrahovana, ako na njoj nema

tumora ni anomalija koje uslovljavaju nepravilan poloţaj ploda (uterus arcuatus), ako je

pokretljivost ploda u materici očuvana, tj. plodova voda nije iscurila a materica se retrahovala

oko ploda, i ako su obim i veliĉina male karlice normalni, te je posle okreta moguć prolaz

ploda kroz poroĊajni kanal.

IZVOĐENJE OPERACIJE — Po pravilu, spoljni okret ploda vrši se bez anestezije, osim u

komplikovanim sluĉajevima. Prije vršenja okreta, radi smirenja, trudnici treba dati neko

sedativ, pa eventualno i morfin. Osim toga, radi relaksacije materiĉnog zida, mogu dati i

tokolitici.

ljekar sedne na ivicu postelje s desne strane trudnice, koja leţi u postelji sa lako savijenim

nogama u kukovima i kolenima radi opuštanja trbušnih mišića.

Obema rukama ljekar napipa krupne delove ploda, pa

kratkim, odseĉnim pokretima potiskuje glavicu ploda prema karliĉnom ulazu majke, a

karlicu ploda potiskuje prema dnu uterusa.

Okret je završen kada je plod doveden u uzduţan poloţaj sa prednjaĉećom glavicom,

odnosno kada je njegova glavica nad karliĉnim ulazom a karlica u dnu uterusa.

www.belimantil.info

208

Fiksirati plod - duţ ploda s jedne i druge strane na trbuh trudnice stavi po jedan

ĉaršav namotan u ĉvrst valjak pa sa trećim ĉaršavom obavije trbuh trudnice.

Sutradan po izvršenom okretu skida se fiksacioni zavoj i prekontroliše poloţaj ploda.

Ako se spoljni okret vrši u poĉetku poroĊaja, kod još retkih i slabih kontrakcija uterusa, onda

se on vrši izmeĊu dve kontrakcije dok je grlić uterusa olabavljen.

Komplikacije pri spoljnom okretu mogu nastati usled uvrtanja ili zatezanja pupčanika i time

oteţane cirkulacije krvi u njemu, i zbog početnog prijevremenog odljuštivanja posteljice,

izazvanog spoljašnjim pritiskom na mjesto njenog pripoja.

Kombinovani okret ploda (okret prema Braxton-Hicksu) Objema rukama menja poloţaj ploda u materici. Pri tome se prsti jedne ruke kroz vaginu i

grlić uterusa, uvlaĉe u matcriĉnu šupljinu i njima se hvata i naniţe povlaĉi noţica ploda, a

drugom rukom spolja, preko trbušnog zida, potiskuje se glavica ploda u suprotnom smeru.

Doskora bio jedina uspešna terapijska mjera kod placente previje. Danas je, meĊutim, u

najvećem broju sluĉajeva kombinovani okret zamenjen carskim rezom. No, i pored toga, ova

intervencija nije potpuno napuštena ne samo u terenskim uslovima već i u velikim

porodilištima, gdje se kombinovani okret takode izuzetno retko ali uspešno primenjuje.

INDIKACIJE - kod placente previje na terenu, na terenu u slučaju ispale pupčane vrpce i

ţivog ploda, ako ne postoje uslovi za dovršenje poroĊaja forcepsom i vakumom. Osim toga,

kombinovani okret moţe da se vrši kod kosih i poprečnih poloţaja ploda ukoliko se akušer

ne odluĉi da u interesu ploda poroĊaj dovrši carskim rezom ili, pak, da, uz ĉuvanje vodenjaka

i kontrolu poroĊaja, nastoji da se spoljno ušće uterusa potpuno proširi, te da se stvore uslovi

za unutrašnji okret.

USLOVI - Iako se kombinovan okret vrši rukom spolja, neophodno je da se u materiĉnu duplju

uvuku dva prsta druge ruke, kojima se hvata i izvlaĉi noţica ploda. Zbog toga je osnovni

uslov za vršenje kombinovanog okreta da cervikalni kanal, bude prolazan za najmanje dva

poprečna prsta. Drugi vaţan uslov za vršenje ove operacije je očuvana pokretljivost ploda,

odnosno prisustvo plodove vode.

Za vršenje kombinovanog okreta materica treba da je normalna, bez razvojnih anomalija

koje uslovljavaju nepravilan poloţaj ploda, a mala karlica pravilnog oblika i dovoljno

prostrana da omogućava dovršenje poroĊaja vaginalnim putem.

KONTRAINDIKACIJE. —ne moţe se vršiti ako je vodenjak prokinut, plodova voda iscurila a

materica se retrahovala oko ploda. Zatim, on se, zbog opasnosti od rupture zida uterusa, ne

sme vršiti ni pri suviše rastegnutom donjem segmentu uterusa ili kod porodilja sa oţiljkom

na materici nastalim usled ranije operacije (carski rez, miomektomija). Isto tako, ne treba ga

vršiti ni kod velike nesrazmere izmeĊu ploda i karlice majke.

IZVOĐENJE OPERACIJE. —Kratkotrajna anestezija. Porodilja leţi na leĊima sa zadnjicom na

ivici poroĊajne postelje, sa nogama savijenim u kukovima i kolenima a potkolenicama

oslonjenim na podupiraĉe.

Kroz vaginu i cervikalni kanal uvlaĉe se obiĉno prsti jedne ruke.

Prstima koji su u vagini, i koje uvlaĉi kroz spoljno ušće uterusa, ljekar otvara

vodenjak ili, ako je reĉ o placenti previji, probija njeno tkivo izmeĊu dva kotiledona,

napipa glavicu ploda i potiskuje je naviše.

Istovremeno, drugom rukom spolja preko trbušnog zida potiskuje prema karliĉnom

www.belimantil.info

209

ulazu majke karlicu ploda sve dotle dok prstima unutrašnje ruke ne uhvati i ne povuĉe

naniţe noţicu ploda.

Kada uhvati noţicu, akušer je izvlaĉi kroz spoljašnje ušće uterusa u vaginu, a rukom

spolja potiskuje glavicu ploda prema dnu uterusa.

Kada je glavica potisnuta u dno uterusa a noţica izvan introitusa vagine viri do

kolena, onda je kombinovani okret završen.

Iako većina akušera hvata i izvlaĉi onu noţicu koja se prva pojavi u toku intervencije, pravilo

je da se pri dorzoanteriornom smeštaju ploda izvlaĉi donja, a pri dorzoposteriornom smeštaju

gornja noţica. Na taj naĉin obezbeĊuje se da se leda ploda pri prolazu kroz poroĊajni kanal

uvek nadu ispod simfize.

Kad je noţica ploda izvuĉena do kolena izvan introitusa vagine, na nju se priveţe teg

od 300 do 500 grama. Pod teţinom okaĉenog tega nastavlja se dalja dilatacija

spoljašnjeg ušća uterusa, a samim tim ubrzava se napredovanje poroĊaja.

Kod placente previje, po izvršenom kombinovanom okretu, karlica ploda nasedne na

odljušteni dio posteljice, pritisne je uz matericu i time zatvori njene kivne sudove, te krvarenje

prestane.

Unutrašnji okret (Versio interna)

Unutrašnji okret predstavlja akušersku operaciju pri kojoj se, uvlaĉenjem jedne šake akušera u

materiĉnu duplju porodilje i hvatanjem i povlaĉenjem za noţice i uz pomoć druge ruke, koja

okret pomaţe spolja, preko trbušnog zida majke, menja poloţaj ploda.

Znaĉaj unutrašnjeg okreta mnogo je veći u domicilarnom akušerstvu i u akušerstvu na terenu,

ali se isto tako, samo nešto rjeĊe, ova operacija koristi i u velikim bolniĉkim porodilištima.

INDIKACIJE - poprečni i kosi poloţaj ploda kod potpuno proširenog spoljnog ušća uterusa,

uzduţan poloţaj ploda sa prednjaĉećom glavicomi nepovoljnim defleksionim stavovima, ako

se na vrijeme primete (ĉeoni stav, zadnji liĉni stav glavice), krvarenje iz uterusa kod nisko

usađene ili prijevremeno odljuštene normalno usaĊene posteljice i ispadanje pupčanika kod

prednjaĉeće glavice, još pokretne nad karliĉnim ulazom. Sem toga, mnogi lekari dovršavaju

poroĊaj kod blizne trudnoće posle rađanja prvog, okretom i ekstrakcijom drugog blizanca,

bez obzira na to da li se on nalazi u popreĉnom, kosom ili uzduţnom poloţaju sa glavom

napred.

USLOVI ZA OKRET - Od njih su najvaţniji sledeći: spoljno ušće uterusa treba da bude

potpuno ili skoro potpuno otvoreno kako bi ljekar mogao celom šakom da ude u matericu i

kako bi plod mogao nesmetano da proĊe kroz poroĊajni kanal prilikom ekstrakcije koja posle

okreta usledi, vodenjak treba da je očuvan ili da je neposredno prije intervencije prekinut

tako da se materica još nije retrahovala oko ploda, jer to oteţava njegovu pokretljivost,

karlica majke dovoljna za porod, i pri tome plod treba da je ţiv i sposoban za vanmaterični

ţivot.

IZVOĐENJE INTERVENCIJE. — Unutrašnji okret se vrši s obje ruke, od kojih se jedna uvlaĉi

kroz vaginu, i spoljno ušće u matericu, a druga deluje spolja preko trbušnog zida majke. Ova

se operacija izvodi u opštoj kratkotrajnoj inhalacionoj ih intravenskoj anesteziji. Samo

izuzetno, u naroĉitim okolnostima, moţe se vršiti bez anestezije.

Prstima leve ruke, ljekar razmakne velike i male stidne usne porodilje,

pa desnu šaku, skupljenu u vidu akušerske ruke, svrdlastim pokretom uvuĉe kroz

vaginu do spoljnog ušća uterusa.

Drugu ruku zatim stavlja na dno uterusa i potiskuje ga prema simfizi u susret ruci

koja je unutra, koja prodire u materiĉnu duplju traţeći noţice ploda.

www.belimantil.info

210

Ako je plod u uzduţnom poloţaju sa prednjaĉećom glavicom, ljekar najpre odgurne

glavicu naviše.

Kada naĊe noţice, hvata jednu ili obje i povlaĉi ih naniţe prema vagini, pomaţući

okret ploda drugom rukom, kojom preko trbušnog zida majke potiskuje glavicu ploda

u dno uterusa. Pri tom vodi raĉuna da prilikom dalje ekstrakcije leĊa ploda budu

okrenuta prema simfizi, jer ako su okrenuta sakrumu, glavica koja se rada poslednja

moţe da se bradicom zakaĉi o donju ivicu simfize i da izazove teškoće u poroĊaju.

Zbog toga, pri dorzoposteriomom smeštaju, ljekar hvata i izvlaĉi gornju, a pri

dorzoanteriornom donju noţicu ploda. Isto tako, prilikom izvoĊenja okreta, ljekar

mora da vodi raĉuna da umjesto noţice ne uhvati i ne izvuĉe ruĉicu ploda, ĉime samo

oteţava intervenciju, jer dovodi plod u popreĉan poloţaj.

Po završenom unutrašnjem okretu intervencija se obavezno nastavlja ekstrakcijom

ploda za noţice, posle ĉega se izvrši ruĉno odljuštivanje posteljice i, na kraju, revizija

U toku unutrašnjeg okreta, naroĉito ako se intervencija ne vrši s potrebnom paţnjom i

predostroţnošću, mogu nastati povrede majke, od kojih je najteţa ruptura uterusa, i povreda

ploda, od kojih su najopasniji intrakranijalno krvarenje i prelomi dugaĉkih kostiju sa

povredama vrata i ţivaca.

Ekstrakcija ploda Ekstrakcija ploda je akušerska operacija pri kojoj se, u drugo doba poroĊaja, kroz poroĊajne

puteve iz uterusa izvlaĉi plod u spoljnu sredinu. Ovom intervencijom ubrzava se dovršavanje

poroĊaja, odnosno poroĊaj se znatno skraćuje na raĉun kraćeg zadrţavanja ploda u

poroĊajnom kanalu.

Ovu operaciju akušer moţe da vrši samo rukama, ili pomoću naroĉitih poroĊajnih instrumenata, pa se prema tome

i razlikuje ruĉna od instrumentalne ekstrakcije ploda. Instrumentalna esktrakcija je dovršenje poroĊaja poroĊajnim

kleštima ili vakuumekstraktorom. Osnovni cilj ove intervencije je da se iz zdrave i nepovredene majke dobije

neoštećeno i za ţivot sposobno novoroĊenĉe. Zbog toga i priruĉnoj kao i pri instrumentalnoj ekstrakciji ljekar

mora veoma paţljivo i neţno da izvodi ovu akušersku operaciju.

Ruĉna ekstrakcija ploda Ruĉna ili manuelna ekstrakcija ploda podrazumeva dovršavanje poroĊaja ruĉnim iz vlaĉenjem

ploda kroz poroĊajni kanal u spoljnu sredinu.

INDIKACIJE. Ova akušerska operacija se vrši da bi se što prije dovršio porođaj u slučaju da

majci ili plodu preti izvjesna opasnost ako bi on duţe trajao.

U interesu majke ekstrakciju ploda treba vršiti kad god produţen poroĊaj moţe da pogorša

zdravstveno stanje porodilje - iviĉna ili delimiĉna placenta prijevija, zatim kod izraţene

eklampsije, kod srĉanih i plućnih bolesnica kako bi se skratila, odnosno izbegla faza

napinjanja,.

U interesu ploda - preteče asfiksije ploda, koji ne išĉezavaju ni posle odgovarajuće terapije.

Najĉešće je u tim sluĉajevima reĉ o zategnutom ili pritisnutom pupĉaniku, o ispaloj pupĉanoj

vrpci ili o prijevremeno delimiĉno ili potpuno odljuštenoj posteljici

Ekstrakcija ploda se takode vrši i posle unutrašnjeg okreta, bez obzira na indikacije zbog

kojih je on izvršen. Ova intervencija i danas u akušerstvu ima svoje mjesto, ĉiji znaĉaj

savremene metode dovršenja poroĊaja nisu naroĉito umanjile, bar ne u domenu praktiĉnog

lekara pod terenskim uslovima.

USLOVI. Manuelna ekstrakcija ploda vrši se preko noţica. Zato je osnovni uslov za ovu

intervenciju da je plod u karličnom stavu a ukoliko to nije, onda se prethodno mora okretom

www.belimantil.info

211

dovesti u taj stav.

GLAVNU KONTRAINDIKACIJU za ovu akušersku operaciju predstavlja, dakle, veća

nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke.

IZVOĐENJE OPERACIJE - Porodilja treba da dobije kratkotrajnu opštu intravensku ili

inhalacionu anesteziju.

Akušer rukom u obliku akušerske šake svrdlaste kroz vaginu i spoljno ušće ulazi u šupljinu

uterusa, hvata i izvlaĉi iz vagine jednu ili obje noţice ploda.

Ako se ekstrakcija vrši za jednu noţicu, onda se oba kaţiprsta akušera postave na Ahilovu

tetivu, srednji prst na dorzum a palac na stopalo noţice, pa se noţica izvlaĉi napolje.

Kada se noţica izvuĉe do kolena, palci se postavljaju paralelno na list duţ zadnje strane

potkolenice, a na prednju stranu, odnosno na tibiju, stavljaju se ostali prsti obeju šaka. Na isti

naĉin hvata se i izvlaĉi butina sve dok se ne rodi karlica ploda.

Ako se ekstrakcija vrši za obe noţice, jednom rukom se hvata jedna a drugom druga na taj

naĉin što se na svaku od njih, najpre na Ahilovu tetivu, postavi kaţiprst, srednji prst na

dorzum a palac na stopalo, i noţice se izvlaĉe do kolena, pa se palĉevi stavljaju duţ listova

paralelno sa potkolenicama, a ostalim savijenim prstima šake hvataju se potkolenice preko

golenjaĉa. Zatim, kad se butine rode, hvataju se na isti naĉin i izvlaĉe sve dok se ne rodi

karlica.

Karlica ploda hvata se tako što se oba palca paralelno jedan do drugog stavljaju pozadi, duţ

krsne kosti, a šakama se obiĉno hvata mala karlica tako da prsti ne prelaze karliĉne grebene.

Pri tom se trakcija vrši u pravcu poroĊajnog kanala, tj. unapred i lako nadole sve dok se ne

rode ramena sa ruĉicama.

U to vrijeme glavica se spušta u prodajni kanal i stupa u malu karlicu. RaĊanje glavice

sprovodi se kao i kod dovršenja karliĉnog poroĊaja, tj. pruţa se ruĉna pomoć prema Brachtu,

ili, ako ona otkaţe, glavica se ekstrahuje ruĉno prema Smellie-Veitu.

U toku raĊanja ramena moţe doći do njihovog zaglavljivanja ako su ruĉice ploda ispravljene i opruţene iznad

glavice. U takvom sluĉaju treba osloboditi i izvući ruĉice ploda. Najpre se oslobaĊa ruĉica koja je blizu meĊice. To

se radi na taj naĉin što se plod jednom rukom hvata za noţice i podigne prema suprotnoj preponi majke. Prstima

druge ruke ulazi se u vaginu po njenom zadnje boĉnom zidu i duţ ruĉice ploda prodire do lakta. Lakat se savija na

taj naĉin što se u pregib lakta s unutrašnje strane stavlja jedan prst, a drugim pristima se potiskuje podlaktica prema

nadlaktici. Pri tom se ćela ruĉica prevlaci preko lica ploda, kao kad se maĉka umiva. Ako bi se ruĉica potiskivala u

suprotnom smeru, tj. unazad, moglo bi doći do išĉašenja, pa ĉak i do preloma. Kad se oslobodi ruĉica, koja je

okrenuta prema sakralnom udubljenju, treba osloboditi i dragu, smeštenu ispod simfize. Kako se u tim uslovima ne

moţe lako dospeti do ruĉice, niti se ona moţe lako osloboditi, potrebno je da se plod po svojoj uzduţnoj osovini

okrene toliko da neosloboĊena ruĉica dospe u sakralno udubljenje. Tada ljekar jednom rukom hvata noţice ploda i

zajedno sa trupom ih podiţe i prebacuje preko, suprotnog od ruĉice, ingvinalnog predela, tako da obezbeduje

pristup do ramena i ruĉice, koju oslobaĊa na isti naĉin kao i prvu. Kada se rodi i druga ruĉica, poroĊaj se dovršava

prema Brachtu ili SmellieVeitu.

Na opisan naĉin oslobaĊaju se ruĉice koje su potpuno zabaĉene i opruţene pored glavice. Ako je ruĉica koja se

nade ispod simfize samo zgrĉena, onda će se najlakše osloboditi povlaĉenjem ploda naniţe, prema meĊici, kada se

ispod sifmize rode i rame i ruĉica bez naroĉite intervencije.

Ukoliko je ekstrakciju potrebno izvršiti kada prednjaĉe trtice ploda a noţice su opruţene duţ

trupa, te se ne mogu lako spustiti, ekstrakcija se moţe zapoĉeti povlaĉenjem karlice ploda

prstom, koji se stavi na prevoj iznad kuka, izmeĊu trupa i jedne noţice. Za ekstrakciju u

takvoj situaciji moţe ponekad da se koristi i vakuumekstraktor, koji se aplikuje na

prednjaĉeću trticu ploda. Kada se oslobodi i ekstrahuje karlica ploda, dalja ekstrakcija

nastavlja se na već opisani naĉin.

PoroĊajna klešta (forceps) U našoj akušerskoj terminologiji pod forcepsom u širem smislu podrazumeva se dovršavanje

poroĊaja ekstrakcijom ploda poroĊajnim kleštima. U uţem smislu forceps podrazumeva sam

instrument za vršenje ove akušerske operacije, odnosno poroĊajna klešta.

www.belimantil.info

212

Na primer, on je veoma omiljena intervencija u SAD, gdje se u pojedinim bolnicama

forcepsom dovršava skoro polovina svih poroĊaja. Treba, meĊutim, znati da je pravilno

primenjen forceps spasonosna, a nepravilno korišćen vrlo opasna intervencija, koja moţe da

ozledi, pa ĉak i da usmrti i plod i porodilju.

PoroĊajna klešta sastoje se od dve velike kašike koje se ukrštaju, ili su paralelne. Na svakoj

kašici razlikuje se po nekoliko delova: kašika u uţem smislu, koja se stavlja na glavicu ploda,

vratni dio i drţalje. Kašika u uţem smislu je sastavljena iz zaobljenog vrha i prednjeg i

zadnjeg rebra koja meĊusobno zatvaraju prozor. Postoje i kompaktna klešta bez prozora, ali

se ona gotovo nigde ne upotrebljavaju. Vratni dio forcepsa je dio izmeĊu kašike u uţem

smislu i drţalje forcepsa.

U vratnom delu klešta, gdje se kašike ukrštaju, nalazi se zatvaraĉ. Prema tome kako se kašike

zatvaraju razlikuju se francuski, engleski i nemaĉki tip zatvaraĉa.

Kod francuskog tipa, na vratnom delu lijeve kašike nalazi se dugme u obliku zavrtnja kome

na desnoj kašici odgovara urez u koji se taj zavrtanj uvuĉe i posle toga zasrali. Na taj naĉin

kašike su ĉvrsto zatvorene i prionule na glavicu ploda.

Kod engleskog tipa zatvaraĉa, na mestu ukrštanja obeju kašika koje klize jedna preko druge,

nalazi se po jedan uzduţan urez u koji se pri zatvaranju uvlaĉi suprotna kašika. Prednost ovog

zatvaraĉa je u tome što se kašike lako zatvaraju, a nedostatak što ne hvataju ĉvrsto glavicu.

Nemaĉki tip zatvaraĉa je kombinacija engleskog i francuskog tipa, tj. u urez na desnoj kašici

pri zatvaranju uvlaĉi se priĉvršćen zatvaraĉ lijeve kašike.

Dosad postoji veliki broj poroĊajnih klešta koja se medu sobom razlikuju prema obliku

kašika, njihovim dimenzijama, nameni, naĉinu trakcije itd. U principu, razlikuju se klešta za

visok, srednji i izlazni forceps, zatim klešta ĉije se kašike ukrštaju ili su paralelne,

konvergiraju ili su divergentne. Konstruisana su i poroĊajna klešta ĉija se jedna kašika savija

u vratnom delu, dok je druga prava. MeĊutim, svi tipovi poroĊajnih klešta moraju da imaju

dve krivine: krivinu prema glavici i krivinu prema poroĊajnom kanalu. Neki od tipova

forcepsa pored toga imaju i krivinu prema medici. Prema nameni, tj. da li su klešta naĉinjena

za izvoĊenje visokog, srednjeg ili izlaznog forcepsa, razlikuju se njihove krivine, kao i duţina

njihovih kašika u uţem smislu. Kod nas se danas najĉešće koriste Negeleova ili školska klešta

i Demlenov forceps. Negeleova klešta se upotrebljavaju samo za izlazni, a Demlenova za

visoki, srednji i izlazni forceps. Poslednjih godina Demlenova klešta se sve više koriste za

izlazni forceps, te i tu potiskuju Negeleova klešta. Preimućstvo Demlenovog forcepsa je

uglavnom u tome što su oblik, razmere i krivine njegovih kašika tako podešene da se mogu

primeniti na ma kojoj visini u karlici, ma gdje da se nalazi glavica ploda, i što se trakcija vrši

indirektno, preko platnenih traka uĉvršćenih za kašike u uţem smislu. Kašike Demlenovog

forcepsa se ne ukrštaju, već idu jedna pored druge paralelno, a priĉvršćuju se, kad su stavljene

na glavicu, pomoću dve poluge na ĉijim se krajevima nalaze šrafovi. Jedna poluga stavlja se

na vratni dio, a druga na krajeve drţalja.

PODELA FORCEPSA

Prema tome u kojoj se ravni male karlice nalazi glavica ploda razlikuje se visoki, srednji,

niski i izlazni forceps.

Visoki forceps. — To je intervencija koja se radi kad glavica ploda nije prešla svojim velikim

obimom ulaz male karlice. U ovim uslovima se razlikuje visoki forceps na uĉvršćenu i

neuĉvršćenu glavicu. Visoki forceps je veoma opasan i po plod i po majku, pa se u

savremenom akušerstvu ne primenjuje. On danas pripada istoriji, jer su ga zamenile druge

manje opasne akušerske operacije, prije svega carski rez.

Iako je savremeno voĊenje poroĊaja u velikoj meri doprinelo da se tok normalnog poroĊaja

ubrza i olakša, ono nije moglo u potpunosti da potisne srednji i naroĉito niski i izlazni

forceps, koji ostaju intervencije izbora u velikom broju okolnosti i uslova. Primena srednjeg i

posebno niskog i izlaznog forcepsa takode ulazi u domen praktiĉnog rada, naroĉito lekara na

www.belimantil.info

213

terenu, koji je prinuĊen da vodi i dovršava poroĊaj. Zbog toga ovim intervencijama treba

pokloniti izvjesnu paţnju.

Srednji forceps. Srednji forceps je dovršenje poroĊaja poroĊajnim kleštima kada je glavica

ploda velikim obimom prošla karliĉni ulaz i kada se njena najniţa taĉka nalazi ispod

interspinalne ravni, a iznad ravni koja spaja kvrge sednjaĉe. Izuzetno je vaţno da se pri

unutrašnjem pregledu ljekar ne prevari, pa da za naduv na glavici koji je nisko sišao ne

pomisli da je najniţa taĉka glavice. Veliki naduv, naime, moţe da proĊe interspinalnu liniju, a

da glavica u stvari bude visoko i ĉak pokretna. U takvim sluĉajevima primena klešta je opasna

i nije dozvoljena. Ako se, meĊutim, sigurno ustanovi da je glavica u sredini karlice i da

postoje opravdane indikacije za ovu intervenciju, onda se radi dovršenja poroĊaja mogu

primeniti poroĊajna klešta. Ukoliko se to uradi paţljivo i propisno, ni majci ni detetu ne preti

velika opasnost. No, i u tom sluĉaju, u toku izvoĊenja operacije ljekar mora da ima stalno na

umu da se u grubom ţeleznom instrumentu nalazi najosetljiviji i najdifeenciraniji organ ploda,

mozak. Grubost i nepaţnja u radu mogu da izazovu povrede sa trajnim posljedicama na

detetu. Treba podvući da srednji forceps nije uvek laka i bezopasna operacija i da smeju da ga

vrše samo lekari sa znatnim iskustvom. Zbog toga se danas u mnogim situacijama i ova

operacija zamenjuje carskim rezom.

Niski forceps. Akušerska intervencija koja se vrši u sluĉajevima kada je glavica ploda

najvećim obimom prošla interspinalnu liniju, a njen prednjaĉeći dio se nalazi neposredno nad

karliĉnim izlazom, odnosno iznad ili u ravni linije koja spaja kvrge sednjaĉe jeste niski

forceps. Jasno je da su uslovi za ovu intervenciju povoljniji nego kada se glavica nije

dovoljno spustila u malu karlicu. Zato se mnogi akušeri, naroĉito u Americi, kad je glavica

dovoljno sišla, vrlo lako odluĉuju za ovu operaciju. Mi, meĊutim, mislimo da i za nju treba da

postoje indikacije i da je bez stvarne potrebe ne treba vršiti. ,

Pod izlaznim forcepsom se podrazumeva primena poroĊajnih klešta za ekstrakciju glavice

koja se spustila do karliĉnog izlaza. U toj situaciji potiljak već viri iz introitusa vagine, a

temene kvrge glavice sišle su do kvrga sednjaĉe. Veoma je vaţno ustanoviti da li je najveći

obim glavice prošao interspinalnu liniju, a ne samo da li se prednjaĉeći dio nalazi na izlazu,

zbog toga što vrlo izraţen naduv moţe sići sasvim nisko i ponekad zavesti manje iskusnog

lekara. I niski i izlazni forceps danas sve vise potiskuje primena vakuumeks traktora.

INDIKACIJE ZA DOVRŠENJE POROĐAJA POROĐAJNIM KLEŠTIMA.

Ako za to postoje uslovi, svaki poroĊaj u kome preti opasnost majci ili plodu moţe da se

dovrši forcepsom. Razlozi za forceps kad je u pitanju majka su sva oboljenja ili stanja koja se

pogoršavaju ako doba istiskivanja ploda duţe traje. Tu na prvo mjesto dolaze oboljenja srca,

plućna tuberkuloza, febrilna stanja majke, krvarenje iz genitalnih organa, hernija, atrofija

oĉnog ţivca, opasnost od odljuštivanja mreţnjaĉe, eklampsija. Indikaciju za dovršenje

poroĊaja poroĊajnim kleštima predstavlja i laka nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice

majke, zastoj poroĊaja usled sekundarno slabih poroĊajnih kontrakcija, kao i trajanje dragog

doba poroĊaja više od dva sata. Kad je u pitanju plod, najĉešće indikacije za primenu

poroĊajnih klešta su preteća asfiksija ploda na izlazu poroĊajnog kanala, nepravilne rotacije,

prije svega niski popreĉni i zadnji potiljaĉni stav glavice ploda, relativno kratak . pupĉanik i

ispala pupĉana vrpca.

KONTRAINDIKACIJE

Kontraindikacije za primenu poroĊajnih klešta predstavlja veća . nesrazmera izmeĊu glavice

ploda i karlice majke, bilo da postoji suţenje karlice većeg stepena ili da je plod previše

krupan a karlica majke normalno razvijena, zatim nepravilno rotirana glavica ploda koja je u

jednom od defleksionih poloţaja, glavica koja nije uĉvršćena u maloj karlici, odnosno još je

pokretna nad karlicnim ulazom majke i, najzad, znaci preteĉe rupture uterusa. U tom sluĉaju

poroĊaj treba dovršiti carskim rezom, a ako za to nema mogućnosti, bolje je u interesu majke

ţrtvovati plod i poroĊaj dovršiti perforacijom njegove glavice nego primeniti poroĊajna klešta

i izazvati smrtonosnu rupturu uterusa. Mrtav plod je takode kontraindikacija za primenu

www.belimantil.info

214

forcepsa, jer tada, ako doĊe do njegovog zastoja, treba poroĊaj dovršiti perforacijom glavice

ploda, intervencijom koja u datoj situaciji najmanje traumatizuje majku.

USLOVI ZA PRIMENU FORCEPSA.

Najvaţniji uslovi za primenu forcepsa su: daje plod ţiv, jer se na mrtvom plodu ova operacija

ne vrši, zatim da je glavica ploda velikim, obimom prošla karliĉni ulaz majke, odnosno da je

sišla bar do sredine karlice, jer se danas visoki forceps više ne primenjuje, i da je spoIjašnje

ušće uterusa potpuno otvoreno. Primena poroĊajnih klešta pri nedovoljno proširenom

spoljnom ušću uterusa moţe da izazove rascjep na grliću uterusa sa povredom susednih

organa i sa po ţivot opasnim krvarenjem. Osim toga, da u toku intervencije ne bi došlo do

znatnije povrede ploda i porodilje, uslov za primenu forcepsa je i to da ne postoji znatnija

nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice majke, kao i da u mekim delovima poroĊajnog

kanala nema prepreka koje se ne bi mogle odstraniti. Vodenjak treba da je otvoren, a ako nije,

lekar re vršenja intervencije treba da ga prokine.

IZVOĐENJE OPERACIJE NISKOG IZLAZNOG FORCEPSA KOD POTILJAĈNOG STAVA PLODA.

Lekar i porodilja pripreme se kao i za ostale akušerske operacije. Porodilja leţi sa zadnjicom

na ivici poroĊajne postelje, sa raširenim nogama savijenim u kukovima i kolenima. Zadnjica i

butine porodilje su zaštićeni sterilnim kompresama tako da je samo ušće vagine slobodno.

Akušer posle pranja ruku oblaĉi sterilan mantil i na ruke navlaĉi sterilne gumene rukavice.

Porodilja dobija opštu iniravensku ili inhalacionu anesteziju. Prije prelaska na operaciju ljekar

ponovo izvrši unutrašnji pregled i taĉno ustanovi gdje se nalazi glavica u poroĊajnom kanalu i

kako je rourana. Rotaciju glave odreĊuje prema šavovima, fontanelama, a ponekad kod

defleksionih drţanja i prema ušima ploda. Posle unutrašnjeg pregleda ljekar naĉini plan akcije

koju treba brzo i spretno da izvede. Samo izvoĊenje operacije sastoji se od nekoliko ĉinova:

nameštanje kašika na glavicu ploda, zatvaranje kašika, probna trakcija, prava trakcija i

skidanje kašika. Stavljanju kašika na glavicu ploda prethodi epiziotomija, koja se obavezno i

rutunski vrši pri ekstrakciji ploda poroĊajnim klcštima. Posle toga prstima leve ruke uzima se

ko pisaljka leva kašika i postavlja koso, tako da drţalja dolazi prema desnoj preponi porodilje

a vrh kašike prema levoj strani ušća vagine. Svi prsti desne šake, sem palca, ili samo kaţiprst i

srednji prst, uvuku se pored prednjaĉeće glavice u vaginu porodilje da štite meke delove

majke od poroĊajne traume (si. 173). Palcem desne šake, kroz introitus u vaginu izmeĊu

glavice ploda i prstiju desne šake potiskuje se zadnje rebro leve kašike, odigne ćela kašika u

uţem smislu> uvlaĉi i postavlja na glavicu ploda sve dok vrh kašike ne doĊe do vratne brazde

ploda. Istovremeno sa uvlaĉenjem kašike i podizanjem njenog vrha spušta se drţalja, te

nameštena kašiJka zauzima horizontalan poloţaj. Ljekar u tom momentu drţalju uvuĉene

kašike predaje asistentu. On, pak, na isti naĉin kao i levu, uvlaĉi desnu kašiku forcepsa, to

jest, dok prstima leve šake štiti mekane delove poroĊajnog kanala, u desnu ruku uzima desnu

kašiku postavljenu koso, sa drţaljom okrenutom ka levoj preponi a vrhom stavljenim u ulaz

vagine izmeĊu glavice ploda i mekanih delova poroĊajnog kanala i uvlaĉi je u vaginu. Pri

uvlaĉenju kašike, palcem leve ruke otiskuje prema unutrašnjosti njeno zadnje rebro, a desnu

ruku polako spušta naniţe, te kašiku forcepsa postepeno dovodi u horizontalan poloţaj. Kada

vrh desne kašike dospe do vratne brazde, klešta su stavljena na glavicu ploda i tad ih treba

zatvoriti. Dobro nameštene kašike forcepsa se lako i brzo zatvore. Ako se kašike ne mogu

lako zatvoriti, znaĉi da nisu pravilno nameštene pa ih ne treba zatvarati na silu, jer se mogu

naneti povrede, u prvom redu plodu. Zbog toga u takvim sluĉajevima treba kašike skinutu i

ponovo ih dobro namestiti, kada će se lako zatvoriti. Po zatvaranju kašika, desnom šakom se

obuhvata drţalja klešta odozdo, a levom odozgo, i izvrši probna trakcija kako bi se ustanovilo

da li kašike forcepsa dobro drţe glavicu ploda i da li pri trak ĉiji neće skliznuti u vertikalnom

ili horizontalnom smeru. Kada se ustanovi da je glavica poroĊajnim klestima dobro uhvaćena,

odnosno da ne klizi pri probnoj trakciji, vrši se prava trakcija (si. 174). Trakciju treba vršiti u

pravcu osovine poroĊajnog kanala, tj. dok je glavica u sredini kailice klešta treba najpre vući

www.belimantil.info

215

lako naniţe, zatim horizontalno, dok se ne rodi potiljak sa potiljaĉnom kvrgom, a onda

glavicu treba tim delom osloniti o donju ivicu simfize i povlaĉeći drţalju kiešta naviše vršiti

defleksiju glavice. Kada se glavica rodi, skidaju se poroĊajna kiešta i dovršava raĊanje ploda

po normalnom mehanizmu poroĊaja; to jest, najpre se rada gornje rame do pripoja deltoidnog

mišića, a zatim donje i ceo trup sa noţicama. Kada se dete rodi, ruĉno se odljuštuje posteljica

uz reviziju materiĉne duplje, a zatim se vrši revizija grlića uterusa pod ekarterima, pa se

potraţe i zbrinu eventualni rascjepi na vagini i medici i ušije rana od epiziotomije.

IZLAZNI FORCEPS U SLUĈAJEVIMA TEMENOG STAVA PLODA

Temeni stav ploda dijagnostikuje se unutrašnjim pregledom na taj naĉin što se ustanovi da je

taĉka vodilja velika fontanela umjesto male fontanele, i što se zapazi da se lice rotira pod

simfizu umjesto prema sakralnom udubljenju. Na izlazu karlice nade se temeni šav u pravom

preĉniku, a velika fontanela, koji se lako opipava jer je sišao niţe

od male fontanele, nalazi se ispod simfize, dok je mak okrenut prema medici i nešto je iza

velikog.

Pošto se postave indikacije za dovršavanje poroĊaja poroĊajnim klestima, naĉini se veća

epiziotomija i pristupi nameštanju forcepsa. Kašike forcepsa se stavljaju na isti naĉin kao i pri

potiljaĉnom stavu ploda. Levom rukom se uzima leva kašika i pod zaštitom desne šake, ĉiji su

prsti uvuĉeni u vaginu porodilje pored glavice ploda, palcem desne šake utiskuje se i postavlja

na glavicu ploda. Posle toga, desnom rukom se uzima desna kašika i pod zaštitom prstiju leve

šake postavi se na glavicu ploda. Po zatvaranju kašika i posle probne trakcije vrši se prava

trakcija, pri ĉemu se glavica izvlaĉi najpre naniţe, a onda horizontalno sve dok se ĉelo ne rodi

do povije, pa se glavica predelom povije osloni o donju ivicu simfize i flektira naviše, kako bi

se rodio potiljak. Posle toga se raĊaju lice i brada ploda, pa se kašike forcepsa skidaju sa

glavice ploda i poroĊaj dovršava na uobiĉajen naĉin.

FORCEPS PRI ĈEONOM I LIĈNOM STAVU PLODA

Kada su u pitanju ĉeoni i liĉni stav, poroĊajna kiešta se veoma retko primenjuju, i to kad je

glavica na samom izlazu karlice. U ovakvim sluĉajevima forceps moţe da aplikuje samo vest

i iskusan akušer, a ne i ljekar Draktiĉar. Kod ovih stavova forceps moţe da se primeni samo

ako se glavica pravilno rorirala, odnosno ako je njena rotacija završel.ia. Pri tome kašike

forcepsa treba da budu l lako nameŠtene da njihovi vrhovi dostiţu sa obje strane do vratne

brazde ploda. Nepravilna rotacija glavice pri defleksionom drţanju predstavlja

kontraindikaciju za primenu forcepsa.

NAMESTANJE POROĐAJNIH KLESTA NA GLAVICU U SREDINI KARLICE

Iako se danas u modernom akušerstvu srednji forceps veoma retko primenjuje, ipak se desi da

se i za ovom intervenĉijom javi potreba. Zbog toga je potrebno da se ukratko opišu njegove

indikacije.

Za srednji forceps kod nas se uglavnom koriste Demlenova klešta, jer glavica, ĉija se taĉka

vodilja nalazi u interspinalnoj liniji, nije dovršila unutrašnju rotaciju, te je njen srednji šav u

jednom od kosih preĉnika karliĉne sredine, a mala fontanela levo ili desno napred, zavisno od

smeštaja ploda. Pored Demlenovog, mogu se koristiti i drugi tipovi forcepsa sa malo

izraţenom krivinom prema karlici, što olakšava rotiranje glavice u po

roĊajnom kanalu bez opasnosti da se povrede poroĊajni putevi. Pošto se postave indikacije za

primenu forcepsa i unutrašnjim pregledom taĉno odredi visina i rotacija glavice, pristupa se

samoj intervenciji. Iako to kod Demlenovog forcepsa, ĉije se kašike ne ukrštaju nego idu

paralelno, nije mnogo znaĉajno, ipak se prvo levom rukom uzima leva kašika i uvlaĉi prema

levoj strani majke ĉiji se mekani delovi poroĊajnog kanala štite prstima desne šake uvuĉenim

u vaginu. Ako je reĉ o prvom smeštaju ploda, tj. ako je temeni šav glavice u desnom kosom

preĉniku, odnosno mala fontanela levo i napred a veliki desno i pozadi, onda se leva kašika

stavlja levo i nešto pozadi prema medici, odnosno na popreĉni preĉnik glavice..

www.belimantil.info

216

Kada vrh leve kašike dospe do vratne brazde ploda, asistent je pridrţava a akušer desnom

rukom uzima desnu kašiku i namešta je prema desnoj strani porodilje. Pri tom je vaţno da se

desna kašika ne moţe odmah postaviti popreĉno prema glavici, jer bi je tada trebalo koso

uvlaĉiti ispod simiize. Zato se desna kašika stavlja najpre u popreĉni preĉnik karlice sve dok

njen vrh ne dospe do vratne brazde, kada se potiskuje naviše ispod simfize da se i ona postavi

popreĉno na glavicu ploda, tj. desna kašika „putuje". Pošto su namestene obje kašike

forcepsa, njihov vratni dio priĉvrsti se jednim, a krajevi drţalja drugim zavrtnjem. Time se

reguliše pritisak kašika na glavicu ploda, koji ne srne biti suviše veliki, to jest zavrtanj u

vratnom delu ne srne biti suviše ĉvrsto stegnut. Po nameŠtanju kašika, vrši se trakcija preko

traka priĉvršćenih na zadnja rebra kašika u uţem smislu. Povlaĉenjem za trake, pored

izvlaĉenja glavice, dovršava se njena rotacija i imitira mehanizam normalnog poroĊaja.

Kod drugog smeštaja ploda, kada je njegov temeni šav u levom kosom preĉniku a mala

fontanela desno i napred, odnosno veliki levo i pozadi, kašike se nameštaju na isii naĉin samo

što u ovom sluĉaju „putuje" leva kašika, a desna se stavlja desno i nazad preko meĊice (si.

175). Nairr.vi, leva kašika se ne uvlaĉi prema glavici, već popreĉno prema karlici porodilje,

sve dok njen vrh ne dospe do vratne brazde ploda. Tada se kašika potiskuje naviše suprotno

kretanju kazaljke na satu dok se ne postavi na glavicu preko levog obraza. Desna kašika, jer

za to u sakralnom udubljenju ima dovoljno prostora, uvlaĉi se ne prema karlici već prema

glavici ploda preko desnog obraza, nasuprot već postavljenoj Icvoj kašiki sa kojom se lako

zglobljava.

NAMEŠTANJE POROĐAJNIH KLEŠTA NA NEPRAVILNO ROTIRANU GLAVICU

Zadnji potiljaĉni stav ploda, tj. kada se kod flektirane glavice ploda u toku poroĊaja potiljak

na izlazu karlice rotira pozadi umjesto prema simfizi, retko se završava spontanim poroĊajem.

PoroĊajna klešta u ovoj situaciji mogu se staviti samo na glavicu koja. je dospela do izlaza

karlice i koja je uĉvršćena, tj. ne da se odgurnuti. Ako do zastoja poroĊaja doĊe u sredini

karlice, dok se glavica nije spustila do samog izlaza, odnosno ako se na njoj nalazrveliki

poroĊajni naduv koji moţe da prevari lekara koji vodi poroĊaj, bolje je poroĊaj dovršiti

carskim rezom, ako za to postoje mogućnosti. Na terenu, kada ne moţe da se obezbedi brz i

siguran transport do bolniĉkog porodilišta, a majci preti opasnost od rupture uterusa, u

interesu majke bolje je izvršiti perforaciju glavice nego forsirati vaginaini poroĊaj. Kada za to

postoje povoljni uslovi, odnosno kada se odluĉi da se kod zadnjeg potiljaĉnog stava poroĊaj

dovrši kleštima, nameštanje poroĊajnih klešta vrši se na sliĉan naĉin kao i kod glavice u

temenom stavu. Pri trakciji, u prvo vrijeme, klešta treba vući naniţe, prema introitusu vagine,

sve dok se ne rode potiljak i teme ploda. Posle toga treba glavicu predelom poĉetka kosmatog

dijela osloniti o donju ivicu simfize i izvršiti fleksiju.

Pri niskom popreĉnom stavu glavice poroĊaj se takode moţe dovršiti forcepsom. No i u tom

sluĉaju, ako glavica nije dovoljno sišla i ako se ne uĉvrsti u poroĊajnom kanalu, bolje je u

interesu majke i ploda uraditi carski rez. Na terenu gdje nema mogućnosti za vršenje carskog

reza niti za brz transport do bolnice, i kad se jave znaci preteće rupture uterusa, poroĊaj se,

ako ne napreduje, dovršava u interesu majke perforacijom glavice plocfk. PoroĊajna klešta za

dovršenje poroĊaja kod niskog popreĉnog stava glavice moţe da primeni samo ljekar koji ima

izvjesno iskustvo, i to kad je glavica dovoljno sišla i kad je uĉvršćena u poroĊajnom kanalu.

PoroĊajna klešta se nameštaju sliĉno kao i na nedovoljno rotiranu glavicu kod srednjeg

forcepsa. Kod levog smaštaja ploda, leva kašika se uvlaĉi prema medici popreĉno u odnosu na

glavicu ploda, a desna popreĉno u popreĉni preĉnik karlice. Kada se dovoljno uvuĉe, desna

kašika „putuje". Kod desnog smeštaja ploda leva kašika se uvlaĉi u popreĉni preĉnik karlice,

a onda ,,putuje"preko glavice dok je popreĉno ne obuhvati, a desna se preko meĊice postavlja

popreĉno direktno na glavicu. Po zatvaranju kašika i probnoj trakciji vrši se prava trakciija,

pri ĉemu se ujedno izvrši i rotacija glavice.

Ako nameštene kašike forcepsa ne mogu lako da se zatvore znaĉi da nisu dobro nameštene.

Zbog toga ne treba insistirati da se zatvore, već ih treba skinuti suprotnim postupcima od onih

koji se koriste pri uvlaĉenju kašika. Posle toga treba unutrašnjim pregledom ponovo proveriti

www.belimantil.info

217

uslove i situaciju, pa lege artis još jednom staviti kašike na glavicu ploda. Desi li se da već

nameštene kašike forcepsa skliznu sa glavice ploda, to je isto tako znak da nisu bile dobro

nameštene, te ih treba još jednom namestiti. Kada se greška uoĉi i odstrani, onda se trakcija

sprovede bez teškoća. Kod niskog ili izlaznog forcepsa pri primeni kašika Naegeleovog tipa

trakciju treba vršiti ako porodilja nije u opštoj anesteziji, samo u naponima, a u pauzama treba

lako otvoriti kašike, ĉime se poboljšava cirkulacija krvi u glavici ploda. Samo u sluĉaju

asfiksije ploda ne smeju se ĉekati naponi, već plod treba izvući kontinuiranom trakcijom.

Zaštitni foreceps je intervencija koja se preventivno sprovodi radi skraćenja drugog doba

poroĊaja ĉime se smanjuju fiziĉki i psihiĉki napori porodilje, radi zaštite poroĊajnog kanala i

susednih organa od povreda pri izlasku ploda i, prvenstveno, radi zaštite ploda. Ovaj tip

intervencije naroĉito se preporuĉuje za zaštitu glavice nedonesenog ploda, koja je inaĉe

sklona povredama pri prolasku kroz poroĊajni kanal i veoma osetljiva na njih. U takvoj

situaciji kašike forcepsa sluţe i za trakciju, većza otklanjanje pritiska poloţajnog kanala na

glavicu nedonošĉeta. pored svega ovoga. De Lejev zaštitni forceps ho danas nije stekao veliku

primenu.

Vakuumekstraktor Vakuumekstraktor je instrument kojim se dovršava poroĊaj na principu smanjivanja pritiska

izmeĊu prednjaĉećeg dijela ploda i kalote ekstraktora (si. 176).

Od tada se ova akušerska operacija sve više primenjuje. Glavni razlozi za to su: relativna.

sigurnost intervencije, relativna neškodljivost i po plod i po majku i lakoća rukovanja. Ova

operacija je veoma dobro prihvaćena na akušcrskim klinikama u Evropi, dok su u Sevcrnoj

Americi prema njoj priliĉno rezervisani. Za vršenje vakuumekstrakcije danas se koristi

Malmstromov tip vakuunvekstraktora, koji se sastoji od metalnih kalota razliĉitog preĉnika,

gumene cevi koja povezuje aparat za sniţenje pritiska sa kalotom, tankog lanca koji se

provlaĉi kroz sredinu kalote i priĉvršćuje za nju metalnu lamelu, zatim pumpe i flaše

povezane gumenom cevi, pomoću kojih se sniţava pritisak. Prema veliĉini preĉnlka, kalota

moţe biti trojaka: od 32, 42 i 49 mm. Kada se kalota postavi na prednjaĉeći dio ploda i utvrdi

da njome nije zahvaćen ni jedan meki dio poroĊajnog kanala majke, pumpom se snizi pritisak

u kaloti i vrši ekstrakcija ploda. Poslednjih godina, umjesto ruĉne pumpe za stvaranje

negativnog pritiska koriste se elektriĉni aspiratori. Zbog izvjesnih preimućstava

vakuumekstraktor je priliĉno potisnuo poroĊajna klešta kao akušersku operaciju ostavljajući

za forceps samo teţe sluĉajeve zastoja u poroĊaju, kad se prednjaĉeća glavica nade u sredini

ili na izlazu karlice. Iako u izvjesnoj meri konkurentska metoda forcepsu, ekstrakcija ploda

vakuumekstraktorom ne moţe u potpunosti da zameni forceps niti da ga istisne iz akušerstva.

Prema tome, forceps i vakuumekstraktor, se kao metode poroĊaja dopunjavaju a ne iskljuĉuju.

INDIKACIJE. — Ovaj instrument za ekstrakciju ploda primenjuje se u svim sluĉajevima kad

bi trebalo koristiti poroĊajna klešta. Indikacije mogu poticati od majke ili od ploda. Indikacije

koje potiĉu od majke su sva stanja koja zahtevaju da se drugo doba poroĊaja skrati. Tu na

prvo mjesto dolaze oboljenja majke, kao što su bolesti srca, plućna tuberkuloza, atrofija oĉnog

ţivca, opasnost od odljuštivanja mreţnjaĉe, eklampsija itd. Ostale indikacije za primenu

vakuumekstraktora su: prateća asfiksacija ploda, zastoj u poroĊaju zbog sekundarno slabih

poroĊajnih kontrakcija ili zbog neznatne nesrazmere izmeĊu glavice ploda i karlice majke,

ispala pupĉana vrpca kod potpuno prosirenog spoljašnjeg ušća uterusa. Ako pri ovim

indikacijama postoje razlozi za hitno dovršenje poroĊaja, i danas se umjesto

vakuumekstraktora za ekstrakciju ploda radije koriste poroĊajna klešta. Isto tako, za brzo

dovršavanje poroĊaja radije se koriste forceps umjesto vakuumekstraktora ako se ţeli da se u

potpunosti izbegne napinjanje porodilje, kao sto je sluĉaj kod teških dekompenzovanih

srĉanih oboljenja i kod odmakle plućne tuberkuloze porodilje.

USLOVI. — Uslovi za primenu vakuumekstraktora isti su kao i za primenu poroĊajnih klešta. I

ovde spoljno ušće uterusa mora da bude potpuno otvoreno, daje vodenjak prskao i da je

www.belimantil.info

218

glavica ploda dospela bar do sredine male karlice porodilje.

Potrebno je napomenuti da se u izuzetnim sluĉajevima vakuumekstraktor moţe primeniti i

dok je glavica ploda iznad sredine male kartice, tj. dok je u karliĉnom ulazu. Isto tako, on se

moţe koristiti umjesto Willettovog forcepsa za dilataciju grlića stavljanjem na . prednjaĉeći

dio ploda kalote ekstraktora najmanjeg preĉnika za koju je zakaĉen teg odreĊene teţine.

Vakuumekstraktor, za razliku od forcepsa, moţe se koristiti i kod karliĉnog stava a takode se

u izvjesnim sluĉajevima moţe aplikovati i kad je plod već mrtav.

KONTRAINDIKACIJE - znatnije nesrazmere izmeĊu glavice ploda i karlice porodilje liĉni i

ĉeoni stav ploda.

TEHNIKA PRIMENE VAKUUMESKTRAKTORA - Ljekar i porodilja pripreme se kao i za

primenu forcepsa. Porodilja leţi na leĊima sa zadnjicom na ivici poroĊajne postelje i sa

raširenim kolenima, oslonjenim na specijalne podupiraĉe. Ispod zadnjice, preko obje butine i

preko trbuha stave se sterilne komprese. Akušer unutrašnjim pregledom odreĊuje koliko je

sišao i kako je rotiran prednjaĉeći dio ploda. Na osnovu toga akušer se odluĉuje koju će

kalotu da upotrebi. Manje kalote koriste se u sluĉajevima kad se glavica nije dovoljno

spustila, a najveća kada je glavica sišla do izlaza poroĊajnog kanala. Prije nego što pristupi

primeni vakuumekstraktora, ljekar naĉini znatnu epiziotomiju, kako bi šire

njem izlaza poroĊajnog kanala izbegao nastajanje rupture meĊice i olakšao aplikaciju kalote

ekstraktora na glavicu ploda i ekstrakciju. Posle toga, pod zaštitom leve šake ljekar uvlaĉi

kalotu ekstraktora i postavlja je na odreĊeni dio glavice ploda. Kalota se gumenom cevi

poveţe sa pumpom, pomoću koje se izmeĊu nje i glavice ploda smanjuje postojeći pritisak.

Odmah zatim asistent, naroĉitom pumpom, smanjuje pritisak izmeĊu kalote ekstraktora i

prednjaĉećeg dijela ploda, pa ljekar, pošto još jednom proveri da sluĉajno nije uhvaćen koji

dio mekanog poroĊajnog puta, povlaĉi crevo kalote u pravcu linije poroĊaja. Ukoliko se

glavica do primene vakuumekstraktora nije rotirala, ona će to uĉiniti u toku prolaska kroz

poroĊajni kanal traţeći sama najlakši naĉin spuštanja. Postoje i elektriĉne pumpe koje se

koriste za vakuumekstrakcije. Pri vršenju ove intervencije najĉešće se ne koristi opšta

anestezija te porodilja pomaţe ekstrakciju ploda pojaĉavajući napone. Da bi se snaga njenih

mišića što bolje koristila, trakcija se obiĉno vrši u vrijeme kada porodilja dobije napone. Ako,

meĊutim, postoje znaci asfiksije ploda, ekstrdkciju treba Što prije izvršiti. U takvom sluĉaju,

radi pojaĉavanja kontrakcija uterusa i napona, uz istovremenu trakciju, porodilji se

intravenski daje nekoliko jedinica sintocinona rastvorenog u 10 cm 5% glikoze. Kada se rodi

glavica, ekstraktor se skida i poroĊaj se nastavlja na uobiĉajen naĉin.

Dovršavanje poroĊaja ekstraktorom u sluĉajevima koji su pravilno indikovani i uz postojanje

potrebnih uslova je relativno bezopasno i lako, a rukovanje ovim instrumentom je

jednostavno, te ga sa uspehom mogu koristiti i lekari opšte prakse koji se bave akušerstvom.

Carski rez (Sectio caesarea) Carski rez je akušerska operacija kojom se poroĊaj ostvaruje raĊanjem ploda kroz ranu

naĉinjenu prosecanjem trbušnog zida i uterusa. Ne zna se taĉno kad je prvi put uraĊena ova

operacija. Po jednoj legendi ovom operacijom roĊen je rimski imperator Cezar i od toga

potiĉe ime sectio caesarea. Po drugoj, u srednjem veku neki nemaĉki mesar po imenu Kajzer

uspešno je ovim rezom porodio svoju ţenu, koja nije mogla da se porodi vaginalnim putem.

Otuda je, po ovoj verziji, ovaj rez nazvan Kajzerov, što prevedeno sa nemaĉkog znaĉi carski.

Istina je, meĊutim, drugaĉija. Izraz carski rez je verovatno nastao od izreke ab utero caeso,

što u prevodu znaĉi od preseĉene uterusa. Smatra se da je ova operacija prvi put uraĊena u šesnaestom veku. Od tada je retko vršena, jer je bila praćena

izuzetno visokim mortalitetom. Ĉak i u drugoj polovini devetnaestog veka malo je porodilja preţivelo ovu

operaciju, zbog ĉega je vrlo retko raĊena. U prvoj polovini dvadesetog veka smrtnost porodilja znatno se smanjila,

ali je još uvek bila dovoljno visoka, te se carski rez radio u strogo indikovanim sluĉajevima, tj. samo kod

postojanja tzv. apsolutnih indikacija. Napredak u operativnom akušerstvu postignut izmeĊu Prvog i Drugog

svetskog rata, uz otkriće i usavršavanje primene uterotonika, ĉime je postignut izvanredan korak napred u

www.belimantil.info

219

suzbijanju atoniĉnog krvarenja, zatim uvoĊenje transfuzije krvi kao rutinskog postupka u sluĉaju velikog gubitka

krvi i najzad pronalazak i široka primena antibiotika u preventivi i suzbijanju prije, intra i postoperativne infekcije

doprineli su da se smrtnost porodilja kod carskog reza smanji ĉak i ispod jednog procenta, što je uĉinilo da su

danas znatno proširene indikacije za ovu operaciju i da se ona širiko primenjuje. U tome se, naroĉito u pojedinim

zemljama, ĉak i preteralo, pa je procenat poroĊaja carskim rezom u odnosu na vaginalni veći do 10%. Poslednjih

godina ova preterana upotreba u priliĉnoj meri je korigovana, pa se procenat carskih rezova u ozbiljno voĊenim

porodilištima ustalio na 6 do 8%, što se smatra realnim i prihvatljivim. Jasno je da, zavisno od znaĉaja pojedinih

ustanova, odnosno od raznovrsnosi patologije koja se u njima obraduje, u velikoj meri zavisi i odnos carskih

rezova prema broju vaginalnih poroĊaja.

INDIKACIJE ZA CARSKI REZ Indikacije za abdominalno završavanje poroĊaja, iz didaktiĉkih

razloga, dele se na apsolutne, relativne i proširene.

U apsolutne se ubrajaju stanja kod kojih se jedino abdominalnom operacijom moţe uspešno

završiti poroĊaj. To su: apsolutno suţena karlica; centralna placenta previja, bez obzira na to

da li je plod ţiv ili uginuo, donesen ili nedonesen; tumori karlice i tumori uterusa previja, koji

u znatnoj meri suţavaju duplju male karlice i stenoze grlića i vagine koje se ne mogu

otkloniti, te ĉine vaginalan poroĊaj nemogućim.

Relativne indikacije za carski rez ĉine izvesne bolesti majke koje mogu da se pogoršavaju u

toku normalnog poroĊaja: velika nesrazmera izmeĊu glavice ploda i karlice porodilje kod

ţivog i za ţivot sposobnog detcta, zatim nepravilan poloţaj ploda, defleksiona drţanja, znaci

preteĉe intrauterine asfiksije ploda, ranije raĊen ĉarki rez ili miomektomija na materici

ukoliko postoje znaci izvjesne disproporcije, ispala pupĉana vrpca u poroĊaju, iviĉna i

lateralna placenta previja, obilno krvarenje porodilje i drugo.

Proširene indikacije - spada karliĉni stav ploda kod starih prvorotki, naroĉito ako postoji

izvjesna disproporcija izmeĊu ploda i karlice majke, zatim poroĊaj kod prvorotki odmaklih

sodina sa risiditetom mekanih delova poroĊajnog kanala, uz to dugo leĉenih od neplodnosti,

sluĉajevi prenesene trudnoće i Rh inkompatibilije koji ne reaguju na provokaciju poroĊaja

vaginalnim putem i gdje se moţe, ako se ne interveniše, oĉekivati intrauterina smrt ploda ili

dalje napredovanje hemolitiĉke bolesti i drugo.

TEHNIKA IZVOĐENJA CARSKOG REZA. Carski rez se danas vrši abdominalnim putem. Trbuh

se otvara uzduţnim ili popreĉnim iniraubilikalnim rezom, pa se, po naĉinjenoj laparatomiji,

proseca mišić uterusa i otvara materiĉna šupljina, a zatim ekstrahuje plod i posteljica sa

ovojcima. Posle toga se zašiju najpre ivice rane na materici, a odmah zatim zatvori se trbuh po

slojevima.

Danas se uglavnom vrši niski popreĉni carski rez po Dorfleru. Ima, meĊutim, akušera koji i

danas vrše nisku uzduţnu inciziju uterusa, mada većina daje prednost popreĉnoj inciziji.

Klasiĉni korporalni rez kojim se mišić uterusa proseca u korporalnom delu u uzduţnom smeru

gotovo je napuštena, jer je posle ove operacije teško izvršiti korektnu peritonizaciju materiĉne

rane, što stvara uslove za nastajanje postajanje postoperativnih sraslina i brida, pa ĉak i drugih

teţih komplikacija. Osim toga, mogućnost pojave rupture na operativnom oţiljku mnogo je

veća posle uzduţnog korporalnog nego posle niskog popreĉnog reza.

Zbog toga se klasiĉan carski rez danas radi ako se porodilja istovremeno i steriliše, zatim ako

se posle ekstrakcije ploda izvrši i histeretkomija, ili ako je plod u popreĉnom poloţaju. Ĉak i

tada umjesto korporalnog carskog reza ponekad se vrši niski uzduţni rez u predelu istmusa

uterusa. Isto tako, kod centralne placente previje, da bi se izbegla povreda proširenih krvnih

sudova na mestu pripoja uterusa, ĉesto se koristi uzduţna incizija na korporalnom delu

uterusa.

U ostalim okolnostima danas se gotovo redovno vrši niski popreĉni carski rez po Dorfleru. On

se izvodi na sledeći naĉin: trbuh se otvori uzduţnim ili popreĉnim rezom, pa se u popreĉnom

smeru preseĉe peritoneum bešike u visini vezikouterinog nabora i bešika odlubi od prednje

strane vrata uterusa. U visini istmusa osloboĊenog od mokraćne bešike, na materici se napravi

popreĉan rez u duţini 12-15 cm i kroz njega se izvadi plod, a odmah latim i posteljica sa

ovojcima. Detaljno se pregleda posteljica i ispita da li je cela. Ukoliko se zapazi da je

www.belimantil.info

220

posteljica defektna ili se posumnja da nije cela, paţljivo se revidira unutrašnja površina

uterusa i odstrane eventualno zaostali delovi placente. Posle toga ivice materiĉne rane se ušiju

ketgudskim šavovima u dva sloja, pa se rana peritonizuje peritoneumom mokraćne bešike,

koji je ranije odvojen od uterusa. Trbušni zid se zatvori po slojevima na uobiĉajen naĉin.

Ako se još u toku trudnoće proceni da se poroĊaj mora sprovesti abdominalnom operacijom,

onda se izvoĊenje carskog reza obiĉno planira za vrijeme koje odgovara datumu oĉekivanog

poroĊaja. To je takozvani planirani ili elektivan carski rez, koji se radi prije pojave poroĊajnih

kontrakcija i bez pokušaja probnog poroĊaja. U situacijama, pak, kad akušeni nije jasno da li

će poroĊaj moći da se sprovede vaginalnim putem, vodi se takozvani probni poroĊaj, i ako se

u toku poroĊajnog akta ustanovi da je za porodilju i plod bolje da se poroĊaj završi carskim

rezom, pristupa se ovoj abdominalnoj operaciji.

Carski rez je akušerska operacija koja se vrši samo u bolniĉkim akušerskim ili kirurškim

odeljenjima uz dobru anesteziju i obezbeĊene uslove za eventualno davanje krvi porodilji.

I pored sve sigurnosti koje savremena medicina pruţa porodilji porodenoj carskim rezom,

treba znati da to nije bezazlena operacija i da je praćena mnogo većim morbiditetom i

mortalitetom nego vaginalni poroĊaj. Isto tako, treba znati da carski rez ne obezbeduje

vanmateriĉni ţivot svakom novoroĊenĉetu. I ova akušerska operacija praćena je smrtnošću

plodova, koja prema pojedinim autorima dostiţe 3%.

Sectio caesarea in mortuo Prilikom iznenadne smrti trudnice u odmakloj trudnoći plod ne ugine odmah nego je kratko

vrijeme, 10 - 15 minuta, još u ţivotu jer je plod znatno otporniji na anoksiju od odrasle osobe,

te ako se neposredno po ustanovljavanju smrti majke naĉini laparotomija moţe se iz mrtve

porodilje dobiti ţivo dete. Ovo je bilo poznato još u doba Rimljana i po njihovom zakonu

trudnica u odmakloj trudnoći nije se smela sahraniti dok se prosecanjem trbuha iz nje ne

oslobodi plod.

Kao što je već pomenuto izgledi da ostane u ţivotu kod intervencije neposredno po smrti

majke ima plod ako je smrt majke nastupila iznenada, najĉešće kao posljedica plućne

embolije, zastoja srĉanog rada, prskanje aneurizme aorte i drugih sliĉnih oboljenja. Zbog

mogućnosti spašavanja ploda, duţnost lekara je da, ĉim se konstatuje smrt porodilje, a ĉuju se

srĉani tonovi ploda, izvrši hitnu laparotomiju, otvoci matericu i iz nje izvuĉe plod. Od

prisebnosti lekara, brzine odluĉivanja i brzo izvedene intervencije zavisi i sudbina ploda.

Embriotomije Embriotomije su akušerske operacije pri kojima se komadanjem ploda i smanjivanjem

njegovih dimenzija omogućava njegov prolazak kroz poroĊajni kanal. Ove operacije se vrše

samo u interesu majke i u principu na mrtvom plodu. Embriotomije na ţivom detetu u

savremenom akušerstvu i u kliniĉkim uslovima pripadaju istoriji i danas mogu samo izuzetno

da se vrše van bolniĉkih porodilišta u prilikama kada ne postoji mogućnost da se p.orodaj

završi carskim rezom, a ţivot majke akutno je ugroţen od produţenja poroĊaja. Embriotomije

su kontraindikovane kod ţena sa apsolutno suţenom karlicom, odnosno ne mogu se vršiti kod

porodilja ĉiji je pravi preĉnik ulaza karlice manji od 5,5 cm. To je stoga što je kroz tako

suţenu karlicu nemoguć prolazak ĉak i iskomadanog ploda i postoje velike opasnosti od

povreda uterusa i iskrvarenja. U prošlosti je znaĉaj embriotomija izvanredno veliki, jer se u

mnogim sluĉajevima samo pomoću njih, ţrtvujući plod, i moglo obezbediti dovršenje

poroĊaja uz spašavanje porodilje. Danas se pravilnom prenatalnom zaštitom trudnica

njihovom blagovremenom trijaţom, odnosno upućivanjem patoloških sluĉajeva za poroĊaj u

bolnicu, savremenim voĊenjem poroĊaja i, po potrebi, dovršenjem poroĊaja carskim rezom u

www.belimantil.info

221

interesu bilo majke, bilo deteta, znaĉaj embriotomije znatno smanjio. Zbog toga njih u

savremenom akušerstvu najĉešće vršimo kod već uginulog ploda i kod ţena koje se u trudnoći

nisu obraćale lekani, a kod kojih su nastupile ozbiljne .komplikacije. U embriotomije se

ubrajaju sledeće akušerske operacije: perforacija glavice ploda ili kraniotomija, dekapitacija

ploda, evisceracija i kleidotomije.

Perforacija glavice ploda Perforacija glavice ploda je akušerska operacija pri kojoj se provaljivanjem glavice, kroz

otvor na zidu lobanje, odstranjuje njen sadrţaj i time smanjuje obim i zapremina glavice. Na

taj naĉin omogućava se njen prolazak kroz poroĊajni kanal, a time postiţe po majku

bezopasno i bezbolno dovršenje poroĊaja.

Kao i ostale embriotomije, i ova akušerska operacija se danas sve rjeĊe koristi. Razlog tome

je napredak postignut poslednjih podina u akušerstvu. Pravilno organizovana i dobro

sprovedena prenatalna zaštita, kao i sve šira mreţa akušerskih i hirurških odeljenja u zemlji, u

kojim se teški poroĊaji po potrebi mogu dovršiti carskim rezom, i sve manja opasnost od

komplikacija posle ove operacije, uĉinili su da je danas sve reda intrauterina i perinatalna smrt

plodova, a time i sve manja potreba za ovom akušerskom operacijom.

Ĉinjenica da se trudnice, kod kojih se oĉekuje komplikovan poroĊaj, na vrijeme upućuju u

odgovarajuće bolnice u kojima moţe da im se ukaţe adekvatna pomoć, dovela je do toga da

se danas perforacija glavice ploda vrši iskljuĉivo kod mrtvih plodova i hidrocefalusa, a ako je

plod ţiv i majka i dete spašavaju se carskim rezom. Na ţivom plodu ova akušerska operacija

vrši se samo izuzetno u terenskim uslovima ako porodilji preti opasnost od neposredne

rupture uterusa a nema mogućnosti za brz transport do bolnice, gdje se moţe uraditi carski

rez. Isto tako, ova operacija dolazi u obzir i u bolnici ako porodilji preti opasnost od rupture

uterusa a ona odbija da se poroĊaj dovrši carskim rezom.

Indikacije. Prema tome, osnovne indikacije za perforaciju glavice ploda u današnjim

uslovima su: zastoj poroĊaja zbog kcfalopelviĉne nesrazmere ili sekundarno slabih poroĊajnih

kontrakcija uterusa, intrauterino uginuće ploda iz ma kojih razloga i hidrocefalus deteta. Jasno

je da se i kod mrtvog ploda i normalnog poroĊajnog kanala ostavlja prirodnim poroĊajnim

snagama da dovrše poroĊaj. Isto tako je jasno da i kod ţivog ploda, ako je reĉ o hidrocefalusu,

poroĊaj treba da se dovrši perforacijom glavice, jer postoji kefalopelviĉna disproporcija, i

stoga što takvo dete nije sposobno za vanmateriĉni ţivot. Inaĉe, perforacija glavice na ţivom i

normalnom detetu srne da se izvrši samo izuzetno u terenskim uslovima, gdje nema

mogućnosti za završavanje poroĊaja carskim rezom, niti. je moguć brz transport porodilje do

bolnice, a na njoj se zapaţaju znakovi preteĉe rupture uterusa, koji ukazuju na neposrednu

opasnost od ove retke i po ţivot opasne komplikacije. Samo tada, da bismo izbegli nastajanje

rutpure uterusa i time smrt i majke i deteta, u interesu majke ţrtvuje se plod i vrši perforacija

glavice. Srećom, svuda u svetu, pa i kod nas, danas su sve rjeĊe okolnosti koje akušere na to

primoravaju i takva razmišljanja uglavnom su teorijske prirode.

Uslovi za perforaciju glavice ploda. Osnovni uslov za izvoĊenje perforacije glavice jeste taj

da je spoljno ušće potpuno ili skoro potpuno prošireno i da je plod u uzduţnom poloţaju. Ako

spoljno ušće nije potpuno prošireno, već je pri kraju dilatacije, onda treba daje lako rastegljive

i da ne predstavlja prepreku izlaska ploda, niti da pri tom postoji opasnost od rascjepa na

njemu. Ako nije prsnuo, vodenjak treba veštaĉki da se prokine.

Jedina kontraindikacija za izvoĊenje perforacije glavice ploda je apsolutno suţena

karlica, tj. karlica ĉiji je pravi preĉnik ulaza manji od 5,5 cm.

Instrumenti za perforaciju. — Za izvoĊenje perforacije glavice ranije su korišćeni razliĉiti

instrumenti, od kojih se neki danas više ne upotrebljavaju. Ranije su korišćeni pprforatori. u

obliku koplja ili noţa i trepona, a danas se za bušenje glavice koriste gotovo iskljuĉivo

perforatori u obliku makaza. Kod nas se upotrebljava Negeleov perforator, koji ima oblik

www.belimantil.info

222

makaza ĉiji se krakovi ne ukrštaju nego su paralelni. Pritiskom na drţalju, oštri krakovi

perforatora se otvaraju, a labavljenjem drţalja, oni se posredstvom elastiĉne opruge zatvaraju.

Pored perforatora, u ovoj akušcrskoj operaciji koristi se i metalna sonda za mrvljenje

moţdane mase, irigator sa nastavcima za ispiranje lobanjske duplje, Koherove kleme ili

zupĉasta klešta za fiksiranje koţe poglavine i izvlaĉenje ploda i Braunov kranioklast za

smanjivanje zapremine glavice i za njeno izvlaĉenje (si. 177). Braunov kranioklast je masivan

instrument koji se sastoji iz dve kašike. Na njima se razlikuje kašika u uţem smislu, vratni dio

gdje se kašike ukrštaju i drţalja sa traktorima. Kašike u uţem smislu ĉine prednju trećinu

instrumenta. Jedna je puna, a druga sa prozorom. N7rh pune, ili muške kašike izbrazdan je

sitnim urezima i on se uvlaĉi u prozor ţenske kašike, koja je sa unutrašnje strane takode

izbrazdana usecima i grebenima. Grebeni i useci obczbeduju ĉvrsto hvatanje glavice

kranioklastom. Ostali masivni instrumenti, koji su se ranije koristili za razmrskavanje glavice,

na primer razni oblici kraniotriba, danas pripadaju istoriji.

Priprema za intervencija. — Za perforaciju glavice ljekar i porodilja pripremaju se kao i za

ostale akušerske operacije, pri ĉemu se obevezno poštuju svi principi asepse i antisepse.

Porodilja je na akušerskoj postelji sa zadnjicom na ivici kreveta, a obema nogama raširenim i

kolenima oslonjenim na podupiraĉe. Operativno polje je premazano jodnom tinkturom i

zaštićeno sa ĉetiri sterilne komprese. Posle propisanog pranja ruku ljekar oblaĉi sterilan

mantil i navlaĉi gumene rukavice, a porodilja dobija anesteziju.

Operacija se obiĉno radi u inhalacionoj ili intravenskoj anesteziji. U tu svrhu mogu da se,

prema situaciji i mogućnostima, koriste eter, trilen, fluotan ili Nesdonal, Chemital, Bavtinal i

druga anestetska sredstva. U izvjesnim situacijama, meĊutim, ova akušerska operacija moţe

se izvršiti i bez anestezije.

Izvođenje operacije. Perforacija glavice ploda moţe da se vrši pod rukom ili pod

ekarterima. Ona se uioliko lakše izvodi ukoliko je glavica sišla niţe u poroĊajni kanal i ako je

uĉvršćena u njemu. Ako je glavica ploda visoko u karliĉnom ulazu i ako nije uĉvršćena, treba

je pritiskom na vratni dio iznad simfize preko trbušnog zida fiksirati. Prilikom operacije koja

se vrši pod okom najpre se raširi vagina ekarterima: prednjim i zadnjim, a po potrebi i

boĉnim. Palpacijom se odredi mesto perforacije, odnosno odabere se predeo velikog ili male

fontanele ili nekog šava na lobanji gdje će se pcrforisati zid lobanje. Sa obje sirane tog mjesta,

zupĉastim kleštima se uhvati koţa glavice i povuĉe naniţe, pri ĉemu se na koţi, izmeĊu

instrumenata, naĉini nabor koji se preseĉe skalpelom, rjeĊe makazama. Potom se kroz zid

lobanje u lobanjsku duplju postepenim pritiskom uvlaĉi perforator ĉiji vrh ide upravo na

površinu lobanje (si. 178). Ako se intervencija vrši zbog hidrocefalije ploda, odmah po

probijanju lobanje i moţdanih opni naglo iscuri cerebrospinalna teĉnost, glavica splasne, te se

lako Koherovim klemama ili nekim drugim instrumentom izvuĉe iz poroĊajnog kanala. Ako

je, pak, u pitanju nesrazmera izmeĊu glavice ploda i poroĊajnog kanala, intervencija se

nastavlja na taj naĉin Što se, kada instrument prodre u moţdanu duplju, kruţnim pokretima

proširi naĉinjeni otvor na zidu lobanje i izvadi perforator. Kroz naĉinjeni otvor u lobanjsku

duplju se uvuĉe metalna sonda ili ĉvrst nastavak cevi za irigaciju i njime kruţnim pokretima

isitni moţdana masa, koja se zatim ispere iz lobanjske duplje mlazom vode iz irigatora, ĉija se

kantica podigne na visinu od 1,5 metar kako bi mlaz bio jaĉi. Po odstranjenju moţdane mase

pristupa se izvlaĉenju ploda. Koherovim zupĉastim kleštima hvataju se otvoreni delovi

glavice i postepeno se glavica, zajedno sa trupom, izvlaĉi napolje. Instrumenti se drţe i

trakcija preko njih vrši obiĉno desnom rukom. Pri tom se levom Šakom pokrivaju ogoljene

kosti lobanje i time štite mekana tkiva poroĊajnog kanala od povreda. Ako je glavica ploda

velika i ĉvrsta ili ako je karlica suţena, to jest kad god postoji izrazitija nesrazmera izmeĊu

glavice ploda i kartice majke, treba znatnije smanjiti obim glavice ploda i na taj naĉin

omogućiti njen prolazak kroz poroĊajni kanal. U tu svrhu koristi se Braunov kranioklast,

masivan instrument koji se, kao što je već reĉeno, sastoji iz dve kašike. Puna ili muška kašika

uvlaĉi se kroz otvor na lobanji i postavlja prema licu, a prozorasta ili ţenska uvlaĉi se preko

lica izmeĊu grlića uterusa i glavice. Obje ove kašike, a naroĉito ţenska, koja se stavlja izmeĊu

lica ploda i grlića uterusa i kojom se pri nepaţljivom radu mogu naneti povrede mekanim

www.belimantil.info

223

delovima poroĊajnog kanala, uvlaĉe se pod zaštitom ruke akusera. Kranioklast se stavlja

prema licu ploda, jer su kosti lica ĉvrsto povezane sa bazom lobanje te se od nje ne odvajaju

pri izvlaĉenju ploda. Zatvaranjem kašika kranioklasta smanjuju se zapremina i obim glavice.

Posle toga, uz zaštitu mekanih delova poroĊajnog kanala, koja se vrši levom šakom, desnom

rukom pomoću kranioklasta se izvlaĉi glavica, a zatim i trup ploda. Kada se izvuĉe plod,

izvrši se ruĉno odljuštivanje posteljice i revizija materiĉne duplje, zatim se revidira grlić

uterusa i pregledaju vagina i meĊica. Eventualno nastali rascjepi na njima ušiju se ketgud

šavovima. Ako se perforacija glavice ploda vrši pod rukom, onda se prsti leve ruke uvuku u

vaginu i odredi mjesto perforacije, obiĉno u nivou fontanela ili šavova na lobanji. Posle toga,

pod zaštitom leve ruke, uvlaĉi se u vaginu perforator ĉiji se vrh vertikalno postavlja na

površinu lobanje. Asistent fiksira glavicu pritiskom preko trbušnog zida, malo iznad simlize,

dok operator postojanim, sve

jaĉim pritiskom uvlaĉi perforator u lobanjsku duplju. Pošto se perforator uvuĉe u lobanjsku

duplju, proširi se otvor naĉinjen na lobanji, pa se intervencija nastavlja kao i pod ekarterima,

ali uvck pod zaštitom leve šake koja se ne vadi iz vagine sve dok se ne izvuĉe plod. >

Perforacija glavice koja se poslednja rada. Kad je u pitanju kariiĉni stav ili pri ekstrakciji

ploda za noge, moţe da se desi da glavica ne moţe da se rodi kroz poroĊajni kanal zbog

nesrazmere izmeĊu nje i karlice majke. RjeĊe, uzrok tome moţe biti izraţen spazam grlića

uterusa koji ne popusti i pored odgovarajuće terapije (intravensko davanje spazmolitika, opšta

anestezija). U takvoj situaciji akušeru ne ostaje drugo nego da izvrši perforaciju glavice, koja

se pcslednja rada. Na ovo se odluĉuje utoliko prije što plod u toku neuspelih i produţenih

pokušaja oslobaĊanja glavice ubrzo ugine zbog produţene aneksije. Perforacija glavice ploda

u ovoj situaciji izvodi se na taj naĉin Što se trup ploda povuĉe naniţe, napipa se predeo Šije i

odredi mjesto velikog potiljaĉnog otvora (foramen occipitale magnum). Posle toga se preseĉe

koţa na tom mestu i perforator uvuĉe u lobanjsku duplju. Dalji postupak je isti kao i pri

obiĉnoj perforaciji glavice. Kad se po odstranjenju moţdanog tkiva zapremina, odnosno obim

glavice smanji, trakcijom za trup rodi se glavica kao poslednji zaostali dio ploda. Odmah

zatim rukom se odlubi i odstrani posteljica. Na odljuštivanje posteljice nadoveţe se ruĉna

revizija materiĉne duplje i na taj naĉin dovrši se poroĊaj.

Perforacija glavice posle dekapitacije ploda Dešava se ponekad da posle dekapitacije i izvlaĉenja trupa izvlaĉenje glavice predstavlja

priliĉan problem za akušera. To se naroĉito ĉesto dešava ako akušer greškom prije vaĊenja

glavice odlubi posteljicu, ili ako u to vrijeme nastupi spontano odljuštivanje postljice. Tada se

materica u celini retrahuje, pa retrakcija u izvjesnoj meri zahvata i njen grlić sa spoljašnjim

ušćem. Sve to oteţava ili, još ĉešće, u potpunosti onemogućava izvlaĉenje ćele glavice. Da bi

se iz materiĉne duplje odstranila glavica, treba je perforisati i smanjiti njen obim i zaprerninu.

U tom cilju ckarterima se razmaknu zidovi vagine i proširi njen introiius, pa se na dva mjesta

boĉno od velikog poliljaĉnog otvora (foramen occipitale magnum) vrat uhvati zupĉastim

kleštima, fiksira i povlaĉi naniţe prema izlazu vagine. Instrumentima se kroz foramen ude u

lobanjsku duplju i na već opisan naĉin isitni i odstrani moţdano tkivo, i time smanji obim i

zapremina glavice. Posle toga, pomoću instrumenata se izvrši ekstrakcija glavice, pri ĉemu

akušer lovom rukom pokriva preseĉeni dio vrata i time Štiti mekana tkiva majke. Samo

izvanredno retko, ako ova intervencija ne uspe, glavica se mora roditi abdominalnom

operacijom.

Dekapitacija ploda Dekapitacija ploda je akušerska operacija pri kojoj se presecanjem vrata odvaja trup od

glavice ploda i time omogućava brzo i sigurno dovršenje poroĊaja ekstrakcijom najpre trupa,

a odmah zatim glavice i posteljice sa ovojcima. Veliki napredak postignut u akušerstvu i

uopšte u medicini uĉinio je da se danas ova operacija koristi mnogo rjeĊe nego ranije. Moţe

se slobodno reći da procenat dekapitacije ploda i ruptura uterusa pokazuje stepen razvijenosti

i vrednost akuserske sluţbe u jednoj zemlji ili pokrajini. Smanjenju broja ovih komplikacija i

www.belimantil.info

224

akušerskih operacija, pored ostalog, u najvećoj meri doprinosi i dobro organizovana i struĉno

sprovedena prenatalna zaštita trudnica.

Indikacije. — Indikacije za dekapitaciju ploda su, prije svega, zapušten ili zanemaren

popreĉan poloţaj ploda, decefalus ili srasle nakaze i dţinovski plod sa zaglavljenim ramenima

posle raĊanja glavice. Zapušten popreĉan poloţaj ploda je onaj popreĉni poloţaj koji nije .

blagovremeno korigovan spoljnim, kombinovanim ili unutrašnjim okretom ili završen

carskim rezom. Prednjaĉeći deo ploda, najĉešće u ovom sluĉaju njegovo rame, utisnut je u

karliĉni ulaz, kontrakcije uterusa su ĉeste, intenzivne, dugotrajne, a ponekad ĉak i tetaniĉnc.

Plod je u poĉetnoj fazi obiĉno još ţiv, ali je već tada ĉesto u tolikoj meri oštećen da nije

sposoban za vanmateriĉni ţivot. Spoljno ušće uterusa je prošireno, vodenjak prskao, plodova

voda iscurila, donji segment uterusa istanjen, razvuĉen i tesno prionuo uz telo ploda. Gornji

dio, odnosno telo uterusa je kao kapa, ĉvrsto kontrahovan iznad gornjeg pola ploda. Još teţe

stanje, tj. dalji korak u patologiji nekorigovanog popreĉnog poloţaja ploda, predstavlja

takozvani zanemareni popreĉni poloţaj. Tu je plod već uginuo, a donji segment uterusa toliko

istanjen i razvuĉen da porodilji preti neposredna opasnost od spontane ruptuie uterusa. Zbog

toga u ovoj situaciji neretko se nade i Bandi ova brazda. Zato što je plod uginuo ili je oštećen i

nesposoban za vanmateriĉni ţivot, a i usled opasnosti od infekcije, kod ovakog nalaza carski

rez ne dolazi u obzir, a okret je kontraindikovan, jer dovodi do rupture uterusa. Jedina

intervencija koju u ovom sluĉaju treba uraditi je dekapitacija ploda. Dekapitacija ploda takode

je intervencija izbora i kod dvoglavih plodova (dicefalusa), kao i kod monstruma, odnosno

duplih nakaza, kod kojih bi forsiran vaginalni poroĊaj mogao da izazove veoma teške

komplikacije. Treća indikacija za dekapitaciju ploda je dţinovski plod. Kod dţinovskog

ploda, kad se rodi glavica, zbog velikog obima rameni pojas ne moţe da proĊe kroz malu

karlicu, te se ramena zaglave u poroĊajnom kanalu. Da bi se poroĊaj dovršio, potrebno je

presecairjem kljuĉnih kostiju smanjiti obim ramenog pojasa, što je nemoguće uĉiniti jer tek

roĊena, krupna glavica ne dozvoljava pristup kljuĉnjaĉama. U ovakvoj situaciji, da bi se

izvršila kleidotomija i dovršio poroĊaj, najpre treba uraditi dekapitaciju.

Uslovi za dekapitaciju ploda su: da je spoljno ušće grlića uterusa potpuno ili skoro potpuno

prošireno i da je prilaz vratu ploda pristupaĉan.

Dekapitacija ploda, kao i ostale embriotomije, kontraindikovana je kod apsolutno suţene

karlice.

Instrumenti za dekapitaciju.. Za dekapitaciju ploda mogu da se koriste instrumenti u obliku

veoma uzane savitljive testere, koja se prevuĉe preko mjesta gdje treba da se izvrši presecanje

vrata, pa akušer naizmeniĉnim, povlaĉenjem krajeva testere odrubljuje glavicu ploda. Takav

instrument naziva se Điljijeva testera. U istu svrhu koriste se duge, jake makaze, takozvane

Siboltove makaze, ĉiji se krakovi pod zaštitom kaţiprsta i srednjeg prsta leve ruke stavljaju na

vrat ploda koji se zatvaranjem makaza preseca. Kod nas se, meĊutim, kao najbezopasniji i

veoma podesan instrument za dekapitaciju koristi Braunova kuka, ĉiji je vrh zaobljen i tup, da

bi se izbegla povreda mekanih delova poroĊajnog kanala.

Priprema za operaciju i njeno izvođenje. I akušer i porodilja pripremaju se za dekapitaciju na

identiĉan naĉin kao i za perforaciju glavice ploda. Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji.

Operativno polje premaze se dezinfekcionim sredstvom, kod nas obiĉno jodnom tinkturom, i

zaštiti sterilnim kompresama. Ukoliko je ruĉica ploda ispala iz vagine, i nju treba premazati

jodnom tinkturom i njenu šaku vezati sterilnom trakom koju asistent drţi i zateţe da bi

uĉvrstio plod u karliĉnom ulazu i time olakšao pristup vratu i omogućio izvoĊenje

intervencije, Akušer, zaštićen sterilnim mantilom i sterilnim gumenim rukavicama, uvlaĉi

ievu šaku u vaginu a zat,im u materiĉnu duplju u kojoj nalazi vrat ploda i obuhvata ga na taj

naĉin što s jedne strane vrata stavlja palac, a s druge kaţiprst, odnosno ostale prste. Desnom

rukom hvata drţalju Braunove kuke postavljene paralelno uz podlakticu i duţ podlaktice i

postepeno uvlaĉi savijeni dio kuke prema vrani ploda. Pri tome vrh kuke mora stalno da bude

na podlaktici; zatim ga duţ leve šake treba sprovesti na palac, a preko vrha palca na vrh

kaţiprsta Ili srednjeg prsta. Na taj naĉin kukom se obuhvati vrat ploda (si. 179). Energiĉnim

pokretima uvrtanja i izvrtanja išĉaše se vratni pršljenovi i prekine kontinuitet kiĉmenog stuba.

www.belimantil.info

225

Presecanie, zapravo prekidanje, mekanih delova vrata postiţe se daljim uvrtanjem Braunove

kuke na jednu stranu. Ako se desi da po izvlaĉenju kuke vrat nije prekinut u celini, već jedan

njegov dio i dalje postoji, preko njega treba na već opisani naĉin ponovo postaviti kuku i

uvrtanjem upotpuniti dekapitaciju. Kad je vrat preseĉen, akušer desnom šakom hvata ispalu

ruĉicu i izvlaĉi trup ploda, štiteći levom šakom, koja se nalazi u vagini porodilje, njene

mekane poroĊajne puteve od povreda. Zaštita se sprovodi na taj naĉin što se levom Šakom

pokrije preseĉeni dio vrata i ne dozvoli da ogoljene kosti doĊu u dodir sa grlićem uterusa,

vaginom i medicom. Po izvlaĉenju trupa, akušer obiĉno desnu šaku uvlaĉi svrdlastimpokret

om kroz vaginu u matericu, nalazi glavicu ploda i hvata je tako da odrubljen dio vrta nasedne

na dlan, palac se stavlja na predeo šije, srednji prst uvlaĉi u usta, a kaţiprst i domaii dolaze u

vuĉje jame (foss canina). Posle toga se glavica izvlaĉi potiljkom okrenuta pod simfizu, dok se

istovremeno blagim pritiskom preko trbušnog zida vrši njeno istiskivanje. Ako na ovaj naĉin,

usled eventualne nesrazmere, izvlaĉenje glavice ne uspe, onda glavicu treba uhvatiti

simetriĉno pomoću dva instrumenta, najbolje pomoću zupĉastih kleŠta, za tkivo preseĉenog

vrata levo i desno od prekinutog kiĉmenog kanala i kroz njega izvršiti perforaciju, pri kojoj se

prazni lobanjska duplja i smanjuje njena zapremina.

Posle izvlaĉenja glavice ruĉno se odljuštuje posteljica i vrši revizija matcriĉne duplje. Treba

paziti da se posteljica ne odlubi prije nego što se rodi glavica ploda. Ako se to ipak desi,

nastupa brza retrakcija uterusa, koja oteţa ili ĉak i onemogući raĊanje glavice. U takvoj

situaciji, ako glavica ne moţe da se rodi na uobiĉajen naĉin, njen obim se smanjuje

perforacijom kroz foramen occipitale magnum, ili, izuzetno, ako ni. to ne uspe, odstranjuje se

abdominalnom operacijom. Kada se, pri normalnom toku dekapitacije ploda, glavica odstrani

iz uterusa i posteljica ruĉno odlubi, treba dobro proveriti da nije u toku rada naĉinjena ruptura

uterusa ili pak da nije ruptura nastala prije intervencije ostala nezapaţena. I u jednom i u

drugom sluĉaju ljekar je duţan da porodilju podvrgne hitnoj operaciji. Ako za to ne postoje

uslovi, treba joj, uz davanje uterotonika, obezbcditi najhitniji transport do bolniĉkog

odeljenja, gdje se po otvaranju trbuha ili ušije rascjep na matcriĉnom zidu, ili, u teţim i

komplikovanijim sluĉajevima, odstrani materica.

Kao i posle perforacije glavice ploda, i u ovom sluĉaju treba posle uĉinjene revizije matcriĉne

duplje pregledati grlić uterusa, vaginu i meĊicu. Eventualne rascjepe treba hirurški zbrinuti.

Kleidotomija Ova akušcrska operacija kao samostalna intervencija izvodi se veoma retko u savremenom

akušerstvu. Radi se na mrtvom dţinovskom plodu ili nakazi, kada usled velikih dimenzija

ramenog pojasa ne moţe doći do spontanog poroĊaja. U takvim okolnostima ponekad

kleidotomiji prethodi dekapitacija tek roĊene glavice. U svakom sluĉaju, kleidotomija se

izvodi na taj naĉin što se prstima leve šake opipa kljuĉnjaĉa ploda i odredi mjesto na kome će

se kost preseći. Posle toga, jakim makazama preseĉe se kljuĉna kost, pri ĉemu se operacija

vrši uz zaštitu mekih delova porodilje. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja i s

druge strane, pa se na taj naĉin smanjuje obim ramenog pojasa i omogućava izvlaĉenje ploda.

Atipiĉne evisceracije U izvcsnim sluĉajevima pri popreĉnim i kosim poloţajima ploda, pristup njegovom vratu je

oteţan ili ĉak nemoguć. Nasilno pristupanje vratu nije preporuĉljivo, jer moţe nastupiti

ruptura uterusa. Ako je plod ţiv, poroĊaj se dovršava carskim rezom. Kod mrtvog ploda, ako

je dekapitaciju nemoguće izvesti, vrši se evisceracija i eventualna spondilotomija, pa se po

smanjenju zapremine plod lako izvuĉe kroz poroĊajni kanal. Priprema porodilje i lekara za

ovu operaciju ista je kao i za dekapitaciju. U toku operacije, pod zaštitom leve šake, desnom

se instrumentima perforiše trbušni zid ili grudni koš ploda i kroz naĉinjen otvor izvlaĉe tr

bušni organi i organi grudne duplje. Posle toga se poroĊaj dovršava izvlaĉenjem trupa

i glavice ploda. Treba, na kraju, ponovo podsetiti da se u savremenom akušerstvu ove

operacije veoma retko vrše.

www.belimantil.info

226

Medicinska i zakonska zaštita materinstva

Postnatalna zaštita i kontracepcija Za supruţnike koji ne ţele da ţena po poroĊaju uskoro ponovo ostane trudna i ponovo rodi,

kao i za ţene koje smatraju da su posljednjim poroĊajem završile sa raĊanjem, postavlja se

pitanje kako privremeno ili trajno izbeći pojavu neţeljene trudnoće. Medicinski je takode

opravdano da se organizam porodilje odmori od protekle trudnoće i poroĊaja, te da ţena po

mogućstvu, ako ţeli još da rada, ponovo rodi tek po isteku dve godine. Zbog toga su i ţena i

muškarac u vrijeme neposredno po poroĊaju veoma motivisani da traţe i prihvate zaštitu od

neţeljene trudnoće na naĉin koji ljekar preporuci.

Uobiĉajena zaštita od zaĉeća koja se doskora primenjivala, a i danas se još uvek koristi, u

vidu prekinutog polnog odnosa zbog nedovoljne sigurnosti a c moţe se preporuĉiti ni posle

poroĊaja. Isto tako, i pored visokog procenta zaštite upotrebu prezervativa teško prihvataju

mnogi braĉni partneri. U stvari, za zaštitu od neţeljene trudnoće poţeljna su sredstva koja

prvenstveno upotrebljava samo ţena, a koja su jeftina, lako se koriste, prihvatljiva su za oba

partnera i pruţaju visok procenat sigurnosti. Vaţno je pri tom takode da su sredstva za

kontracepciju potpuno neškodljiva. Radi pruţanja neposredne zaštite od neţeljenog zaĉeća,

iako to u prvih nekoliko meseci nije uvek aktuelno jer ţena retko u to doba ostaje trudna, neki

akušeri, posebno kod manje obrazovanih porodilja, već u samom poroĊaju, po istiskivanju

posteljice i ovojaka ugraĊuju u tek ispraţnjenu matericu neki od plastiĉnih intrauterinih

uloţaka, za koje se odomaćio naziv spirala. Ovaj akt po pravilu nije neposredno praćen

infekcijom niti pojaĉanim krvare

njem, ali su spontana ispadanja intraut :rinog uloška nešto ĉešća nego inaĉe. Drugi, pak,

akušcri saĉekaju da proĊe neposredni period babinja i da se obnove menstrualni ciklusi pa

intrautcrini uloţak ugraĊuju posle jedne od prvih menstruacija. Bilo kako bilo, treba znati da

korišćenje intrauterinih uloţaka moţe biti praćeno znaĉajnim komplikacijma, kao što su

spontano ispadanje uloška, perforacije uterusa, rano ili kasno krvarenje. Od komplikacija

najopasnija je infekcija unutrašnjih polnih organa ţene, koja ĉesto moţe da uzrokuje trajnu

neplodnost i invaliditet.

U postnatalnom periodu nisu uvek za preporuku ni kontraceptivne pilule, posebno ako ţena

doji, ako je sklona tromboemboliji, ako ima oboljenje jetre, ako je sklona gojenju itd. U

stvari, u postnatalnom periodu najpre se moţe preporuĉiti vaginalna dijafragma, jer pruţa

najveći procenat zaštite, neškodljiva je i njome ţena sama lako i prosto rukuje. Jedina je

nezgoda u tome što je nema uvek na trţištu.

Posle poroĊaja, u nedostatku pouzdanijih i drugih podesnijih sredstava mogu da se preporuĉe

kontraceptivne paste i masti, od kojih se kod nas u prodaji nalazi ,,Patentex" pasta. Iako

zaštita nije apsolutna, ipak je bolje sa njima negoli bez njih.

Zdravstvena zaštita materinstva Ustavno pravo roditelja je da odluĉuju o svome potomstvu. Prema tome, na njima je da se

slobodno dogovore kada će ţena da ostane trudna i koliko će dece da rodi. Vaţno je pri tome

da joj se omogući da se neškodljivim metodama kontracepcije zaštiti od neţeljene trudnoće uz

oĉuvanje sposobnosti za materinstvo, sve do momenta kada joj prilike i okolnosti ne dozvole

da ostvari svoje ţelje i ţelje svoga muţa za raĊanjem. No, i pored široke slobode koju naši

zakoni daju roditeljima u pogledu donošenja odluke o broju dece i vremenu njihovog.raĊanja,

treba istaći da je porodica osnovna organizovana jedinica našeg društva i da je društvo, delom

i zbog toga, veoma zainteresovano da pomogne roditeljima u pogledu planiranja

www.belimantil.info

227

porodice. Zato i u ĉlanu 188. Ustava SRJ stoji ,,da majka i ,dete uţivaju posebnu društvenu

zaštitu".Zasuta majke na medicinskom planu deli se na prenatalnu, pcrinatalnu i postnatalnu.

Da bi trudnica uspešno nosila trudnoća do termina poroĊaja, potrebno je da se već od samog

poĉetka bremenitosti redovno kontroliše u savetovalištu za trudnice ili kod lekara u

ginekološkoj ili opštoj ambulanti. Pri prvom pregledu ljekar ustanovljava da li je ţena trudna,

evidentira starost trudnoće, vrši opšti pregled, ustanovljava vrednost karliĉnih mjera i uzima

materijal za laboratorijska ispitivanja: pregleda se mokraća, odredi krvna grupa i Rh faktor,

pregleda vaginalni sekret i citološka siika razmaza iz vagine, pregleda krv na vascrman i

eventualne druge analize, naĉini i pregleda krvni razmaz i celokupna krvna slika. Isto tako,

već na samom poĉetku izmeri se teţina trudnice. Do polovine trudnoće trudnica treba da se

pregleda jednom meseĉno, a posle toga jednom u 15 dana. U sluĉaju patološkog nalaza,

trudnica se leci ambulantno ili uputi u bolniĉko odeljenje radi daljeg ispitivanja i leĉenja.

Perinatalna zaštita sprovodi se kod ţene u toku poroĊaja. Kako se kod nas najveći broj ţena

poraĊa u zdravstvenim ustanovama, to se i ova vrsta zašute pruţa u samom porodilištu. Ona

podrazumeva kontrolu vitalnih znakova porodiije, kontrolu stanja ploda i napredovanja

poroĊaja. Pored kliniĉkog promatranja, ona se u savremenom akušerstvu vrši i pomoću

novijih metoda: amnioskopije, pehametrije, ultrazvuka i elektrokardiotokografije. Opširnije o

tome bilo je reci u odeljku o normalnom poroĊaju.

Postnatalna zaštita podrazumeva kontrolu porodene ţene od momenta poroĊaja pa sve do

kraja babinja. Ona treba da se intenzivno sprovodi do 14. dana babinja; kasnije, kad zarastu

povrede na spoljnim polnim organima i vagini, kada se organizam vrati u pregravidno stanje i

kada prestaje oticanje lohija, potreba za daljom postpartalnom kontrolom potpuno prestaje.

Pored ĉisto medicinske, postoji i zakonskopravna zaštita materinstva koja podrazumeva

zabranu rada trudnica na teškim poslovima koji mogu da oteţaju ili dovedu u pitanje razvoj i

napredovanje trudnoće.

Ako je već zaposlena, trudnica ne moţe da bude premeštena sa lakšeg na teţi fiziĉki posao

niti iz mesta u mjesto. Isto tako, ţena u trudnoći i neposredno posle poroĊaja ne moţe da bude

otpuštena iz sluţbe. Ĉak i ako se preduzeće u kome radi rasformira, ona ima pravo na

odgovarajuću naknadu sve do poroĊaja, posle ĉega uţiva zaštitu prema propisima socijalnog

osiguranja.

Posle ĉetvrtog meseca trudnoće trudnica ne srne da radi teške poslove, a zabranjen joj je

prekovremen i noćni rad, ukljuĉujući i noćno deţurstvo. Prilikom prelaska sa teţeg na lakše

radno mjesto ona zadrţava prinadleţnosti koje je ranije imala.

Pri kraju trudnoće trudnica u radnom odnosu prima novĉanu pomoć za opremu

novoroĊenĉeta. Sem toga, ona ima pravo i na plaćeno odsustvo u trajanju do godinu dana.

Ako je u pitanju treće dete, porodiljske odsustvo iznosi dve godine. Korišćenje ovog odsustva

moţe da zapoĉne 45 dana prije, odnosno mora da zapoĉne najmanje 28 dana prije oĉekivanog

termina poroĊaja. Ostatak odsustva koristi se posle poroĊaja. Osim toga, majka ima pravo na

skraćeno radno vrijeme od 4 ĉasa do godine dana, a ako je dete bolesno, do pune 3 godine

njegovog ţivota. Produţeno porod?jno odsustvo, po sporazumu roditelja, umjesto majke

moţe da koristi i otac deteta. Liĉni dohodak roditelja koji je na poroĊajnom odsustvu

isplaćuje fond zdravstvenog osiguranja. U tom .vremenu majka ne moţe da radi prekovrmeno

niti mo ra da deţura. Sve dok dete ne napuni 7 godina, majka moţe po ukazanoj potrebi da

radi prekovremeno samo ako ona na to pristane.

Organizacija zdravstvene zaštite ţene Pored osnovne i proširene zdravstvene zaštite koju kroz ambulantne, dispanzere, domove

zdravlja, bolnice opšteg tipa i specijalizovane bolniĉke ustanove, kao i ustanove u kojima se

pruţa produţeno vanbolniĉko leĉenje, uţiva svaki graĊanin naše zemlje, ţene u Jugoslaviji

zbog svoje specifiĉne biološke funkcije i specifiĉne patologije koriste i druge mogućnosti

zaštite. Na primer, pri domovima zdravlja, odnosno pri dispanzerima za ţene i pri

ginekološkim ustanovama postoje savetovališta za trudnice u kojima se dijagnostikuje

trudnoća, prati zdravstveno stanje trudnice, stanje zaĉetka, odnosno ploda, i napredovanje

graviditcta sve do poroĊaja. Pored toga, postoje i savetovališta za psihofiziĉku pripremu u

www.belimantil.info

228

kojima se trudnice informišu o fiziologiji trudnoće i normalnog poroĊaja i gimnastiĉkim

veţbama pripremaju za poroĊaj. Osim pomenutih savetovališta za zaštitu zdravlja ţene, vaţnu

ulogu ima i planiranje porodice. Ono obuhvata savetovalište za sterilitet, gdje se istraţuju

uzroci neplodnosti pojedinih brakova i gdje se nastoji da se oni otklone, te da ţena zatrudni i

rada, zatim savetovalište za kontracepcija u kome se ţenama objašnjava štetnost veštaĉkog

prekidanja trudnoće i prednosti zaštite od neţeljene trudnoće, i na kraju, pri stacionarnim

ustanovama postoje porodiliŠta, sale za male ginekološke intervencije, ukljuĉujući i prekid

trudnoće, i operacije. Ginekološki pregledi takode se vrše u ambulantama lekara opšte

medicine i u ginekološkim ambulantama, a za otkrivanje malignih oboljenja ţenskih polnih

organa, pored obiĉnih ginekoloških ambulanti, postoje i savetovališta za rano otkrivanje raka.

Poslednjih godina postoji tendencija da se ginekolozi više ukljuĉe u rano otkrivanje raka

dojke, pa se u pojedinim regionima pri ginekološkim ustanovama osnivaju i savetovališta za

dojku. Vaţan vid zaštite ţene od malignih oboljenja predstavljaju i interdisciplinarni

konzilijumi za leĉenje malignih oboljenja grlića i tela uterusa, ovarijuma i dojki. Na njima se

ustanovljava karakter i uznapredovaiost procesa i naĉin leĉenja (operativni, zraĉenjem,

citostaticima ili kombinovano).

U zaštiti zdravlja ţene koriste se i ustanove za fizikalnu terapiju, banje i sanatorijumi, naroĉito

za produţne leĉenje posle konzervativne ili operativne bolniĉke terapije.

Porodiljstvo u vanrednim prilikama i opštenarodnoj odbrani

Za kontrolu trudnice, praćenje napredovanja trudnoće i razvoja ploda, voĊenje poroĊaja uz

kontrolu porodilje, ploda i novo, rodenĉeta, ukazivanje prve nege novo rodenĉetu i babinjari,

kao i za dalju bolniĉku i vanbolniĉku negu babinjare i odojĉeta predviĊene su standardne

norme koje se uĉe na studijama i kojih se lekari i drugo zdravstveno osoblje moraju

pridrţavati. Već kad posumnja da je ostala trudna, ţena se obraća lekaru koji ginekološkim

pregledom, pregledom vaginalnog sekreta, hormonskim ispitivanjima, korišćenjem ultrazvuka

i paţljivo uzetom anamnezom treba da potvrdi ili negira dijagnozu trudnoće. Ukoliko je

dijagnoza pozitivna, u razmacima od mjesec dana, a od druge polovine trudnoće

petnaestodnevno, ljekar prati trudnoću do kraja, nastojeći da preventivnim merama saĉuva

ţenu od razliĉitih oboljenja, pa i oboljenja direktno vezanih za trudnoću i leĉeći trudnicu kad

se za to ukaţe potreba. O stanju ploda obaveštava se kliniĉkim pregledom, kontrolom

njegovog rasta, izmeĊu ostalog i ultrazvukom, pregledom hormonskog statusa ţene,

odreĊivanjem enzimskih vrednosti, u kasnijoj trudnoći slušanjem srĉanih tonova ploda

direktno i primenom elektrokardiotokografskih zapisa, fonokardiografijom, itd. U sluĉaju

obolevanja, trudnica se leci ambulantski, a po potrebi i u bolnici. Trudnice kod kojih se otkrije

suţena ili nepravilna kartica, disproporcija izmeĊu ploda i karlice i ţene sa riziĉnom

trudnoćom obavezno se hospitalizuju. One se u bolnici i poroĊaju kako bi se u sluĉaju potrebe

porodilji ili plodu blagovremeno pruţila operativna pomoć. PoroĊaj se sprovodi uz

maksimalno poštovanje osnovnih pricipa sepse, antisepse i dezinfekcije poroĊajnih sala. Po

poroĊaju, babinjara se po pravilu zadrţi u bolnici oko 7 dana, zavisno od duţine i teţine

poroĊaja, stanja babinjare i novoroĊenĉeta, naĉina završavanja poroĊaja, povreda pri poroĊaju

ţene ili deteta itd. Po otpustu, brigu o babinjari i odojĉetu preuzima patronaţna babica koja je

povremeno obilazi i pruţa potrebnu pomoć sve do kraja babinja.

Vanredna stanja i Rat U vanrednim prilikama i u ratnom stanju, kada odgovornost za rad zdravstvene sluţbe i

zaštite naroda preuzima opštenarodna odbrana, i na akušcrskom planu bitno se pogoršavaju

smeštajne, materijalne i kadrovske prilike, kao i mogućnosti snabdevanja lekovima i

sanitetskim materijalom. Svi potencijali, materijalni i kadrovski, stavljaju se na raspolaganje

opštenarodnoj odbrani, pa se zbog tog mora osetiti izvestan nedostatak u ginekolozima,

sestrama, babicama i drugom medicinskom osoblju. Mladi ginekolozi podleţu mobilizaciji,

kao i mladi lekari opŠte medicine. Pozadinsku zdravstvenu zaštitu, pa i zdravstvenuzašlitu

ţena, preuzimaju stariji ginekolozi, lekari opšte medicine, sestre i babice. Mnoge od

www.belimantil.info

229

mirnodopskih bolnica postaju vojne ustanove, a za akušersku zaštitu koriste se bolnice cošteg

tipa ili specijalizovane ali na novim lokacijama. Pri tome se javlja manjak energetskog

potencijala, oteţan transport, oskudica sanitetskog materijala, smanjen broj dijagnostiĉkih

aparata, manje mogućnosti laboratorijskih analiza i laboratorijskog rada uopšte. Razumljivo je

zato što u vanrednim prilikama, u obimu i kvalitetu zdravstvene zaštite ţena uopšte, pa i

trudnica, porodilja i babinjara u to vrijeme sve vaţniju ulogu imaju lekari opšte medicine koji

u velikoj meri zamenjuju ginekologe i babice, koje su tada prinuĊene da rade samostalnije

nego u normalnim prilikama. Zbog oskudice sanitetskog materijala i lekova i zbog oteţanog

snabdevanja i transporta lekari i zdravstveno osoblje duţni su da što racionalnije koriste

postojeće mogućnosti. Kontrolni pregledi trudnica se nešto proreduju, ali je obavezno da se

trudna ţena do poroĊaja pregleda bar ĉetiri puta. Mnoge suptilne analize ne vrše se više

rutinski, ali se osnovne, kao što su pregled mokraće, krvne slike i merenje krvnog pritiska

moraju i dalje redovno obavljati. Isto tako, svakoj trudnici mora na vrijeme da se odredi krvna

grupa i rezus faktor.

PoroĊaj u vanrednim stanjima treba da se vrši u porodilištu u prisustvu babice i, po

mogućstvu ako ne ginekologa, onda bar lekara opšte medicine i uz striktno poštovanje asepse

i ajitiscpse. To je posebno vaţno za bluĉajeve razliĉite trudnoće, ali u velikoj meri i za

prvorotke.

Prva nega novoroĊenĉeta pruţa se na uobiĉajen naĉin, a na isti naĉin postupa se i sa

porodiljom, samo što se u takvim okolnostima po poroĊaju ona kraće zadrţava u porodilištu.

Ponekad se poroĊaj mora sprovesti i van bolnice, obiĉno u kući porodilje. l tada poroĊaj

sprovodi babica, ako je moguće uz asistenciju lekara. Pri tom babica, u već pripremljenom i

sterilisanom setu, donosi materijal i instrumente koje će koristiti u poroĊajnom aktu. Pored

sterilnih rukavica i ĉaršava, ona treba da pripremi i sterilne komprese, tupfere i komade gaze,

pincetu, makaze za epiziotomiju, makaze za presecanje pupĉane vrpce, sterilnu traĉicu ili

naroĉite kleme za podvezivanje preseĉenog pupĉanika, nekoliko dugaĉkih peana za

eventualnu hemostazu, iglodrţaĉ i neki od materijala za ušivanje meĊice ili metalne kopĉice

za koţu. Babica moţe sama da ušije veoma površnu epiziotomiju ili plitki rascjep na koţi

meĊice, a za veće povrede na medici, vagini ili grliću mora da se pozove ljekar, ili još bolje,

da uputi porodilju u bolnicu. Za poroĊaj u kući babica mora da odabere posebnu, ĉistu, svetlu

i dobro osvetljenu sobu, sa malo nameštaja, sa krevetom u sredini i dušekom koji ne upada,

još bolje sa dobrim otomanom, kome se moţe prići sa svih strana. U sterilnom kompletu za

poroĊaj babica mora da ima i gumeni aspirator kojim će da aspiriše sluz i plodovu vodu i

njene sastojke iz nozdrva, usta i ţdrela ploda. U sobi treba da bude lavabo sa toplom vodom,

ili, ako toga nema pripremljena topla voda u bokalu i lavor nad kojim će okupati novoroĊenĉe

i oprati ruke. Osim toga, babica treba da donese i boĉicu sveţeg jednoprocentnog rastvora

srebronitrata i malu pipetu za rukovanje Kredeovih kapljica u veznice oba oka ploda. Posle

poroĊaja., u prvim danima puerperijuma, babica ili patronaţna sestra treba da obilaze

babinjaru, da je nauĉe kako će da neguje novoroĊenĉe i da joj pruţe podršku i potrebnu

pomoć u tome.

Kao što je već reĉeno, akušerska sluţba i duţnosti ginekologa, lekara opšte medicine, babice i

medicinske sestre u vanrednim prilikama i u ratnim uslovima mogu i moraju u izvjesnoj meri

biti reducirane, ali je obavezno da se pri tome poštuju osnovni medicinski principi i

opštevaţeće norme, kako bi se nepovoljna situacija u Što manjoj meri i samo u nebitnim

elementima osetila i kako ne bi bilo nepovoljnog odraza na zdravstvenu zaštitu ţena.

Sudskomedicinski problemi u toku trudnoće, poroĊaja i babinja U toku trudnoće, poroĊaja i babinja mogu iskrsnuti razliĉiti problemi koje ne moţe da resi

sam ljekar, već je za njihovo resavanje zainteresovano društvo u ceiini i neke od njih rešava

pomoću pravnih normi, sudskih veštaka i sudstva. Ako krenemo od samog poĉetka, ne

moţemo zaobići problem veštaĉke inseminacije, odnosno oploĊenja nastalog unošenjem

špricom spermatozoida muškarca u matericu ţene. U nas nema pravih problema ako je

davalac sperme muţ ţene koja ţeli da se oplodi. Problemi, meĊutim, iskrsavaju ako se za

www.belimantil.info

230

inseminaciju koristi sperma jednog ili više davalaca, odnosno u sluĉaju heterolege veštaĉke

inseminacije. Kada je iz medicinskih razloga indikovana ova intervencija, neophodan je

pismeni pristanak i muţa i ţene. Ljekar je pri tome duţan da prema somatskim i psihiĉkim

karakteristikama odabere davaoca i da od njega takode dobije saglasnost. Po ljudskoj i

medicinskoj etici, ljekar je obavezan da saĉuva tajnu i od davaoca i od primaoca sperme. Oni

ne smeju da znaju jedan za drugog. Pored lekara, tajnu mora da ĉuva i ostalo medicinsko

osoblje ukljuĉeno u vršenje ove intervencije.

Drugi sudskomedicinski problem moţe da bude i trudnoća nastala silovanjem. Kao i druge

gravidne ţene, i takva trudnica moţe slobodno da prekine trudnoća do kraja desete sedmice

njenog trajanja. Jedno od vrlo ĉestih pitanja s kojim se u nas sreću lekari

i sudski medicinari jeste i pitanje vanbraĉne trudnoće, posebno ako je potrebno dokazivati

oĉinstvo, odnosno ako se ne zna ko je otac deteta ili ko bi to mogao biti. Mnogi sudski procesi

posvećeni su rešavanju ovakvih pitanja. Sudskomedicinske probleme stvaraju i uobraţena,

laţna i skrivena trudnoća. U prvom sluĉaju, kod uobraţene trudnoće, ţena koja dugo ili

uopste nije ostajala trudna a to je ţarko ţelela, obiĉno u pretklimakie rij umu, kada u

izvjesnoj meri nastupi ovarijalna disfunkcija, praćena amenorejom, uobrazi da je trudna, ljuti

se, pa ĉak moţe da vodi i sporove sa lekarom koji ustanovi da trudnoće uopste nema.

Dok kod uobraţene trudnoće ţena ĉvrsto veruje da je trudna, kod laţne trudnoće ona zna da to

nije, ali simulira trudnoću pred porodicom i okolinom kako bi iz toga izvukla neke koristi. Iz

istih razloga, zbog materijalne koristi ili uĉene, ponekad radi udaje izvjesne ţene mogu da

simuliraju trudnoću i kad je nema.

Skrivena trudnoća prati ţelju trudnice da pred porodicom, prijateljima i okolinom sakrije da je

trudna. To se ĉesto vida kod devojĉica ili devojaka koje ne smeju porodici da priznaju da su

gravidne, u nadi da će se trudnoće tajno reriti. Za nepunoletne devojke to je, meĊutim,

nemoguće, jer bez odobrenja roditelja ili staraoca niko ne sme da na njima vrši intervenciju.

Kad se iz navedenih razloga propusti vrijeme za legalan prekid trudnoće, i za prekid trudnoće

na osnovu komisijskog odobrenja, ovakve osobe na nagovor okoline ponekad su sklone

ĉedomorstvu.

Neznana trudnoća obiĉno moţe da iznenadi mlade, neiskusne osobe, ali isto tako i ţene u

pretklimakterijumu, kod poĉetne disfunkcije jajnika. Izostanak menstruacije zbog trudnoće

ţene u poĉetku tumaĉe nastupanjem klimakterijuma. Samo se retko koja od ovih ţena pomiri

sa situacijom i iznese trudnoću do poroĊaja, a većina insistira na njenom prekidu i ostvari ga

na bilo koji naĉin. Sa sudskomedicinske taĉke gledišta moţe da bude zanimljiv i problem

dokazivanja oĉinstva, za šta je vrlo ĉesto vaţno trajanje trudnoće do momenta poroĊaja. Zbog

toga ljekar mora da zna kako se anamnestiĉki, objektivnim pregledom i laboratorijskim

nalazima moţe ustanovili starost trudnoće i kako po mesecima raste plod do poroĊaja. Ovi

podaci mogu da posluţe za ĉesto sporan datum zaĉeća. U ispitivanju oĉinstva od velikog je

znaĉaja i rezultat pregleda sperme odreĊenog muškarca. Loš spermogram moţe da ukaţe da

ispitivana osoba nije otac spornog deteta.

Serološko ispitivanje krvnih grupa ABO sistema moţe u odreĊenim sluĉajevima da iskljuĉi

oĉinstvo pojedinih osoba, ali za dokazivanje oĉinstva je nedovoljno i nepouzdano. Osim toga,

za dokazivanje oĉinstva mogu u izvjesnoj meri da posluţe i antropološka ispitivanja i

uporedivanja ploda i okrivljenog muškarca. Sva pomenuta ispitivanja ne mogu sa sigurnošću

da dokaţu oĉinstvo, ali uz korišćenje drugih anamnestiĉkih i pravnih ispitivanja mogu da

doprinesu da se sa izvjesnom verovatnoćom oĉinstvo ipak dokaţe.

Što se materinstva tiĉe, postavlja se ponekad pitanje, u sluĉaju ĉedomorstva, ko je majka

umorenog deteta. IzmeĊu ostalih pomagala, u takvim sluĉajevima, treba kod odreĊene ţene

ustanoviti da li je uopšte raĊala i ako jeste, odrediti bar pribliţno datum kad se poroĊaj desio.

U izvjesnim situacijama i u takvom sluĉaju ispitivanjem krvne grupe

deteta, ako je to moguće, i krvne grupe ţene, materinstvo se sa sigurnošću moţe iskljuĉiti, ali

ne i potvrditi.

Prekid trudnoće takode se mora posmatrati sa sudskomedicinskog aspekta. Kod nas svaka

ţena ima pravo na prekid trudnoće u odreĊenoj zdravstvenoj ustanovi do desete sedmice

trudnoće. Posle tog vremena prekid moţe da se izvrši samo po odobrenju nadleţne komisije.

AJko prvostepena komisija odbije podnosioca zahtcva, trudna ţena ima pravo ţalbe

www.belimantil.info

231

drugostepenoj komisiji, koja moţe i da ga osnaţi. Iako retki, i danas se vrše pojedinaĉni

nezakoniti prekidi naroĉito odmakle trudnoće, koji dovode do pravne i sudske odgovornosti

izvršioca.

Najzad, sudskomedicinski problemi u akušerstu mosu da nastanu i kod teških stanja i smrtnih

ishoda trudnica, porodilja, intrauterine smrti ploda, babinjara i novoroĊenĉadi. U svim tim

situacijama, ukoliko se radi po principima savremene medicine, savesno i poţrtvovano, ljekar

se ne moţe okriviti za nepovoljan ishod. Krivicu i odgovornost moţe da snosi samo ako je

nepovoljan ishod posljedica njegovog nehata, nemarnosti, nedovoljnog zalaganja i neznanja.

www.belimantil.info