Akut Akut Endovaskulär Endovaskulär

Behandling vid Behandling vid StrokeStrokeGunnar Andsberg, MD Gunnar Andsberg, MD ÖverläkareÖverläkare

Mats Cronqvist, MD Mats Cronqvist, MD ÖverläkareÖverläkare

Skånes Universitetssjukhus, Skånes Universitetssjukhus, LundLund

STROKESTROKE

Ca 25 000 insjuknar i Sverige varje Ca 25 000 insjuknar i Sverige varje årår

Medelålder vid insjuknandet 75 årMedelålder vid insjuknandet 75 år Män 73 år, kvinnor 77 årMän 73 år, kvinnor 77 år

Tredje vanligaste dödsorsakenTredje vanligaste dödsorsaken Vanligaste orsaken till neurologisk Vanligaste orsaken till neurologisk

funktionsnedsättning hos vuxnafunktionsnedsättning hos vuxna Minst 100 000 i Sverige har Minst 100 000 i Sverige har

tidigare haft stroketidigare haft stroke

StrokeStroke

Ischemiskstroke

85%

HemorragiskStroke

15%

Orsaker till Ischemisk Orsaker till Ischemisk Stroke jämfört med Stroke jämfört med

HjärtinfarktHjärtinfarkt

Stroke(Alla åldrar)

Stroke(Yngre vuxna)

Hjärtinfarkt(Alla åldrar)

Aterosklerotisk kärlsjukdom 25% 4% >90%Kardiell emboli 25-30% 24% OvanligtSmåkärlssjukdom 20% 9% OvanligtArtär dissektion Ovanligt 24% 1%Kryptogen eller annan orsak 25% 39% Ovanligt

Rekanaliserande Rekanaliserande behandling vid ischemisk behandling vid ischemisk

stroke (24/7)stroke (24/7) Intravenös trombolys (IVT)Intravenös trombolys (IVT)

Actilyse iv inom 4,5 timmeActilyse iv inom 4,5 timme I större skala sedan 2002I större skala sedan 2002

Endovaskulär behandlingEndovaskulär behandling Kateterledd behandling via ljumskenKateterledd behandling via ljumsken Viktigt komplement till IVT vid svår Viktigt komplement till IVT vid svår

ischemisk stroke ischemisk stroke Räddande behandling vid utebliven effekt av Räddande behandling vid utebliven effekt av

IVTIVT Vid kontraindikationer (KI) för IVT Vid kontraindikationer (KI) för IVT

Intravenös trombolys Intravenös trombolys möjlighet till återgång till tidigare möjlighet till återgång till tidigare

livliv

NINDS 1995NINDS 1995 ECASS III 2008ECASS III 2008

Lees et al Lancet 2010;375:1695-703

Tid är hjärnaTid är hjärna

Vid ischemisk stroke Vid ischemisk stroke förstörs varje minut:förstörs varje minut:

- 1 900 000 neuron- 1 900 000 neuron- 14 000 000 000 - 14 000 000 000

synapsersynapser- 12 000 m - 12 000 m

nervfibrernervfibrer Saver, Stroke. 2006;37:263-

Rekanaliserade jmf Icke-Rekanaliserade jmf Icke-rekanaliseraderekanaliserade

4 ggr fler självständigt liv4 ggr fler självständigt liv 4 ggr färre avlider4 ggr färre avlider

Vikten av rekanaliseringVikten av rekanalisering

(Impact of recanalization; Stroke. 2007;38:967-973)

Spontan.<24h

Spontan. >24h

IVT

IVT + TCD

Endov Trombolys

IVT+Endov beh

Endov trombekt

Prognos vid svår strokePrognos vid svår stroke

Svåra spt vid ocklusion avSvåra spt vid ocklusion av a basilarisa basilaris

> 80 % avlider> 80 % avlider

a cerebri mediaa cerebri media > 70 % svårt neurologiskt hcp eller avlider> 70 % svårt neurologiskt hcp eller avlider

Varför behövs endovaskulär Varför behövs endovaskulär behandling vid stroke?behandling vid stroke?

IVT efficacy låg vid svår strokeIVT efficacy låg vid svår stroke < 50% rekanaliserar vid svårare stroke< 50% rekanaliserar vid svårare stroke Färre om stor trombstorlekFärre om stor trombstorlek

Kontraindikationer för IVTKontraindikationer för IVT Hög blödningsrisk vid Actilyse behandlingHög blödningsrisk vid Actilyse behandling

Warfarin, HeparinoidWarfarin, Heparinoid Nyligen genomgått kirurgiNyligen genomgått kirurgi

EndvB brett spektrum av EndvB brett spektrum av behandlingsalternativbehandlingsalternativ

Farmakologiska (trombolytika, spamolytika)Farmakologiska (trombolytika, spamolytika) Device (thrombektomi, aspiration, fragmentering)Device (thrombektomi, aspiration, fragmentering) Angioplastik (ballong dilatation, stent)Angioplastik (ballong dilatation, stent)

Akut Endovaskulär Akut Endovaskulär behandling vid ischemisk behandling vid ischemisk

strokestroke

Resultat är beroende på Resultat är beroende på vilket kärl som är vilket kärl som är

ockluderatockluderat

33% 28% 39%

29% 38% 33%

54% 38% 8%

BAS

ICA

MCA

mRS 0-2 mRS 3-5 mRS 6

Ocklusion av a cerebri Ocklusion av a cerebri media - jämförelsemedia - jämförelse

PROACT II HMCAS PROACT II HMCAS LUND

control IVT Endovask Endovask Endovask

Nr patients 59 57 121 55 42

NIHSS 17 17 17 17 18

Recanal. 18% NA 66% 71% 74%

mRS 0-2 25% 23% 40% 53% 54%

SICH 2% 2% 10% 7% 5%

Mortality 27% 23% 25% 7% 8%

South Health Care region-1 650 000 inh-25 000 km2

Var kom patienterna Var kom patienterna ifrån 2010?ifrån 2010?

Fördelning Södra Sjukvårdsregion (n=46)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1

Södra SjVR+Danmark (39%)

Region Skåne (37%)

Lund-Orup-Landsk (24%)

Södra SjukvårdsregionenInkl Danmark

39%

Region Skåne37%

Lund-Orup Landskrona24%

Ring utan fördröjning Stroke Interventions

Beredskap, Lund (option)

CT

KI IVT

CT + CT Angio

Ej KI IVT

Ålder > 80 y ellerLättare symptom

(NIHSS < 10)

Ålder < 80 år ochsvåra symptom

(NIHSS > 10)

Strokesymptom< 4,5 h

(BAO < 8 h)

Starta IVT

Ev IVTFull Dose alteplase

KI IVTIngen KI IVT

Ev transport för Endovaskulär

behandling

Standard VårdStroke Enhet

Skånes modell ”Drip and ship”

för att spara ischemitid

Skånes modell ”Drip and ship”

för att spara ischemitid

Plan skissPlan skiss

= Transport av person

PATIENT

HOL UTANFÖR Lund

AMBULANS

AMBULANS

AKUTMOTTAGNING Lund

StrokeObs

RTG

ANGIOLAB(neurortg)

NIVA (NK)

ANESTESI(MAG-team) Stroke Interventions

Beredskap Lund046-171091

= Samordning

TELEMEDICIN TELEMEDICIN

Endovaskulär behandlingEndovaskulär behandling

Viktigt komplement till IVT vid svår Viktigt komplement till IVT vid svår ischemisk strokeischemisk stroke

Uppskattningsvis dubbelt så många Uppskattningsvis dubbelt så många kan återgå till självständiga livkan återgå till självständiga liv

Måste utföras på kvalificerade Måste utföras på kvalificerade neuroradiologiska centra neuroradiologiska centra

Lund, Karolinska och Sahlgrenska de Lund, Karolinska och Sahlgrenska de centra som utfört flest behandlingar i centra som utfört flest behandlingar i SverigeSverige

Neurologiska Kliniken, LundBo NorrvingArne LindgrenGert StaafGunnar AndsbergTobias Cronberg

Neuroradiologiska kliniken, LundMats CronqvistBirgitta RamgrenPer UndrénRoger Siemund

CT angiografi CT angiografi vid ischemisk sstrokevid ischemisk sstroke

Kartläggning från Kartläggning från arcus aortae till arcus aortae till Circle of WillisCircle of Willis Övre bild visar Övre bild visar

dissektion till a carotis dissektion till a carotis interna med bristande interna med bristande fyllnad av distala kärlfyllnad av distala kärl

Nedre bild visar Nedre bild visar ocklusion av a cerebri ocklusion av a cerebri media media

Vad kan en CT ”se” på 10 Vad kan en CT ”se” på 10 minuter?minuter?

Plötslig svaghet till vänster sida, vilket patienten negligerar, för 1 timme sedan.

Naive CT CT angiografiVisualiserar ocklusion

CT perfusionperfusion deficitMått på kollateralförsörjning

”Penumbra”