Akuta förgiftningar med narkotika

Erik Lindeman anestesiläkare

Giftinformationscentralen

Samtal till GIC från sjukvården om narkotika:

Samtal till GIC från sjukvården om narkotika

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Paracetamol (totalt)

Narkotika

Samtal till GIC från sjukvården om narkotika

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Paracetamol (totalt)

Narkotika

Häxblandning 2.0

50 analytiskt bekräftade fall av den amfetaminlika 3-MMC

• 4 fall (8%) = monointoxikationer

• 46 fall (92%) = blandintoxikationer med alkohol, beroendeframkallande läkemedel eller ”klassiska” narkotikasubstanser

• 30 fall = blandförgiftning med minst en annan nätdrog

Häxblandning 2.0

30 fall = blandförgiftning med minst en annan nätdrog

• 15 fall → 3-MMC + ≥ 3 andra nätdroger

• Totalt i gruppen (n=30) fanns 27 olika nätdroger utöver 3-MMC

Characteristics of analytically confirmed 3-MMC-related intoxications from the Swedish STRIDA prjoject

Bäckberg et al. Clin Tox 2014, Early Online.

Häxblandning 2.0 - implikation

• Uppgifter om- / misstanke om drogintag av viss typ = kan sällan användas för att förutsäga kliniskt förlopp…

• Drogscreen positiv eller negativ säger väldigt lite…

• Handläggning måste anpassas efter den kliniska bilden

Sex fenotyper (kliniska bilder)

1. Agiterat delirium

2. Serotonergt syndrom

3. Ecstasyrelaterad urakut hyponatremi

4. Cannabiskräksjukan

5. Andningsstillestånd

6. ”Vejping” (e-cigg) – associerad lungskada

Agiterat DeliriumFenotyp 1:

Vad alla MÅSTE förstå:

Agitation är farligt!

Simulerad “gripandesituation”

Brottning med “heavy bag”:

• pH 7.06 (kvarstår i 10 min)

• Laktat 18 mmol/L (kvarstår i 10 min)

Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement “use of force” encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

Verklig “gripandesituation”

Kompression av thorax:

• Koldioxidretention →dekompenserad acidos

• Hypoxi → laktatbildning, risk för arytmier

Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

Verklig “gripandesituation”

Kompression av vena cava inferior:

• Minskat venöst återflöde →bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)

Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

Agiterat delirium

• Patienten gör explosivt motstånd mot alla tvångsåtgärder eller försök till vårdinsatser. Patienten förefaller helt outtröttlig & verkar besitta övermänsklig styrka.

• Tillståndet kan uppstå av rent psykiatriska skäl (mani/paranoia), men är vanligen kopplat till användande av ”centralstimulantia” (amfetamin, kokain, många sorters ”nätdroger”)

MDPV & agiterat delrium

Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland.

Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012VLT 31:a maj 2012

MDPV = ”syntetisk katinon”

Amfetamin Katinon

Katinonderivat – 106 olika påträffade 2004-17

Centralstimulantia verkar på de ”monaminergasystemen”

Locus Coeruleus - Noradrenalin

→ vakenhet, uppmärksamhet

Ventral Tegment Area - Dopamin

→ belöning, motivation, begär

Raphae - Serotonin

→ Stämningsläge, tillfredsställelse

Monoaminerga system

Locus Coeruleus - Noradrenalin

→ vakenhet, uppmärksamhet

Ventral Tegment Area - Dopamin

→ belöning, motivation, begär

Raphae - Serotonin

→ Stämningsläge, tillfredsställelse

Monoaminerga system

Monoaminerga system

Målorgan för narkotika:

• Psykostimulantia:

– Amfetamin

• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag

• Ego-inflation

Monoaminerga system

Målorgan för narkotika:

• Empatogener:

– Ecstasy

• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag

• Ökad empati

Agiterat delirium

Diagrammet visar hur olika ”centralstimulantia” ökar serotonin- vs dopamintransmissionen

Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

Methylphenidate-like: ökad risk för agiterat delirium!

Behandling av Agiterat Delirium

SEDERA PATIENTEN

Använd– Bensodiazepiner iv

– Neuroleptika im

– ketamin/propofol/ dexmetomidin vb

Bensodiazepiner: hörnstenen

Motverkar agiterat delirium & sympatomimetiskt syndrom genom:

• Aktivering av inhibitoriska interneuron i CNS

• Perifera effekter via bensodiazepinreceptorer i hjärta och binjure

Dosering: SÅ MYCKET SOM BEHÖVS!

• Stesolid 5-10 mg i.v, upprepas var 3-5:e minut

• Mål = lugn patient.

• >1mg/kg kan behövas!

Goldfrank’s Toxicologic Emgergencies. 9:ed. 76 + A24

Neuroleptika: tidigt adjuvans i svårare fall!

• Snabbare sedering

• Mindre behov av ”rescue”-medicinering

• Mindre översedering

• Preparat: haldol/olanzapin 5-10 mg im.

Chan et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitaded patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emerg Med 2013;61(1):72-81

Neuroleptika: inte kontraindicerat!

• Sänker kramptröskeln → undvik om kramper förekommit

• Förlänger QTc→men låg risk för TdP vid engångsdoser i.m

• Kan leda till sämre värmeavgivning → sällan kliniskt relevant

Manini, Hoffman et al. Agitated delirium and risk of adverse cardiovascular events following acute overdose. Clin Tox2012;50(4) Abstract 159

Isbister et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol vs midazolam for violence and acute behavioraldisorder: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):392-401

Ett flertal studier visar god säkerhet:

Ketalar: ässet i rockärmen

Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg intramuskulärt

Take home slide

Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!

Serotonergt syndromFenotyp 2:

Metedron

• 24-årig man, tar

”nätdrog” hemma hos en

vän.

• Ber pötsligt att få låna

duschen

• Konstiga ljud efter 30

minuter & mannen hittas

på golvet, stel och

medvetandepåverkad

Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal

Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.

Metedron

• Till sjukhus med ambulans

• På akutrummet temp 42°, puls 180, blodtryck 55 och SpO2 80%.

• Fulla intensiv-vårdsåtgäreder

• Progredierandemultiorgansvikt, avlider i asystoli 16 timmar efter ankomst till sjukhus

Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedroneJ Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.

Serotonerg syndrom

• Visst symtomatiskt överlapp med agiterat delirium: patienterna är ofta konfusoriska och takykarda. Mydriasis & ymniga svettningar typiskt.

• SS: har alltid en tydlig neuromuskulär påverkan

– Hyperreflexi och tremor, trismus

– klonus (inducerbar eller, i uttalade fall spontan)

– okulär klonus

– Muskelrigiditet i de mycket svåra fallen

• SS: i svåra fall katastrofal, livshotande stegring av kroppstemperaturen

Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42

Serotonergt syndrom

Diagrammet visar hur olika ”centralstimulantia” ökar serotonin- vs dopamintransmissionen

Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

MDMA-like: ökad risk för serotonerg toxicitet!

Serotonergt syndrom

Vissa ecstasyliknande substanserverkar både serotoninfrisättande+ MAO-hämmande

Stor risk för fulminant SS

Serotonergt syndrom

• PMMA

– 27 döda i Norge 2010-12

– 24 döda i Israel 2007-08

– 27 döda i Kanada 2011-12

”Rosa superman” julen 2014 – 15 =

sju svenska dödsfall (på en vecka).

Serotonergt syndrom

Anisolja (anethol)

Take home slide

Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63

Serotonergt syndrom

Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89:1277-1296Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4

Patogenes: • Ökat muskelarbete (inklusive rigiditet + tremor) → ökad värmeproduktion• Vasokonstriktion→minskad värmeavgivning• Temperaturcentrum → signal till musklerna (via α1 & β3-receptorer i muskeln)

− Uncoupling protein (UCP) i det inre mitokondriemembranet− Mitokondrien förvanldas till ugn...

Värmeslag

• Core temperture > 40°+ CNS-symptom (agitation/kramper/koma)

• Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem →multiorgansvikt

• Hjärnödem

• DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada

• Mortalitet 30-50 %

• Överlevare ofta permanenta neurologiska skador

Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):1978-88

Ice water submersion for rapid coolingin severe drug-induced hyperthermia

Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84

Ecstasyassocierad urakut hyponatremiFenotyp 3:

Patofysiologi

SIADH

+ H2O

En illustration av vad som händer med hjärnan

En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

Symtom vid ecstasyrelaterad hyperakut hyponatremi (dvs vattenförgifting)

1. Tidiga symtom: Yrsel, illamende och ostadighet

2. Förebud om en annalkande katastrof: Huvudvärk, kräkningar och förändrat medvetande

3. Katastrofen: Epileptiska kramper, medvetandeförlust ochandningsstillestånd, kan komma blixsnabbt. Stor risk förpermanenta hjärnskador och död.

4. OBS!!: Neurogent lungödem + neurogen VK-sviktförekommer som konsekvens av hjärnsvullnad.

En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

Behandling vid hyponatrem encefalopati

• Höj [Na+] med 4-6 mmol/L snabbt

• Detta är tillräckligt för att avvärja en hotande inklämning

• Använd ALLTID hyperton koksalt dvs

– NaCl 3% (513 mmol Na/L) eller NaBIC (600 mmol Na/L)

• Ge upprepade bolusdoser om 100-150 ml (2ml/kg).

• 2-3 bolusdoser bör ge måluppfyllelse ( [Na+] ↑ 4-6mmol/L)

Moritz & Ayus 100cc 3% Sodium chloride bolus: a novel treatment of hyponatremic encefalopathy. Metab Brain Dis 2010;25:91-96

CT 1

Na 113

CT 2

Na 130

Kokain + klenbuterol → ymniga svettningar → intag av 7 liter vatten

6 h mellan undersökningarna

Fått: 1 liter hyperton NaCl

Blivit av med: 1 liter vatten sondats ur ventrikeln

Kan det inte gå för fort?

Take home slide

Att inte snabbt höja serumnatrium med en adekvat bolusdos hyperton koksalt vid medvetandepåverkan & ecstasyrelaterad hyponatremi är ett lika stort misstag som att inte snabbt höja b-glukos med en bolusdos hyperton glukos vid hypoglykemi hos en diabetiker.

Hyperton koksalt – vad är det?

NaCl 3% (510 mmol/L)

– 500 ml NaCl (0,9%) + 50 ml NaCl 4mmol/ml (”stamlösning”)

eller

Natriumbikarbonat (600 mmol/L)

2 ml/kg av dessa lösningar höjer [Na+] med 2 mmol/L och kan ges via perifer infart utan risk för vävnadsskada vid extravasering.

CannabiskräksjukanFenotyp 4:

Cannabiskräksjukan

• Återkommande episoder av illamående & kräkningar hos cannabinoidkonsumenter (hasch, marijuana, spice)

• Ond cirkel etableras: illamående → cannabis →mer illamående →mer cannabis…etc

• Patienterna ibland mycket kraftigt medtagna & intorkade

• Ledtråd: patienterna beskriver lättnad när de duschar/badar HETT

Cannabiskräksjukan

• Genes = okänd

• Ses efter långvarigt (år), kroniskt (dagligt) bruk av cannabis / syntetisk cannabinoider

• I akutskedet kan i.v vätska + antiemetika behövas

• Kapsaicinkrämer lär lindra (jfr het dusch)

• Om man slutar med cannabinoider (för gott) försvinner tillståndet (för gott)

AndningsstilleståndFenotyp 5:

Carfentanil

Dubrovkateatern 2002:• 40 Tjetjenska separatister höll 800 teaterbesökare gisslan• Fritagningsaktion: Ryska specialtrupper pumpade in en aerosol av carfentanil• 16% (127) ur gisslan dog av förgiftning...

Implikationer för vårdpersonal

https://www.statnews.com/feature/opioid-crisis/dope-sick/

Fentanylnässpray som doseringsenhet

• 300-400µg / sprayning

• biotillgänglighet = ca 90% (FASS, Instanyl)

• Tmax ca 12 minuter

Andningsuppehåll i 2 minuterminutventilationen reducerad med 50% i en timme

Fentanylanaloger i Sverige

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 jan-mars

RMV-dödsfall: nätfentanyler

RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl

RMV-dödsfall: heroin

Polisen uppskattar att ca 2000-3000 personerköpt & använt fentanylanaloger sedan 2014-2017Antal rättsmedicinskt bekräftade dödsfall under samma period (gröna staplar) = 299

Fentanylanaloger i Sverige

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 jan-mars

RMV-dödsfall: nätfentanyler

RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl

RMV-dödsfall: heroin

2018: Dödstalen minskar drastiskt sedanflera näthandlare dömts för vållande tillannans död

Naloxon i en värld med fentanyl

Större doser naloxon?:

• Ej toxiskt att ge stora doser (empirisk maxdos anges ofta till 10-20 mg)

• Fentanylerna kan (pga sin stora potens) tas i enormt stor överdos → större doser naloxon kan behövas (ofta > 0.4 mg, ibland 8-10mg)

• Eskalera naloxondoserna: 0.04→0.4→1→2→4mg

Observationstid:

• Om större än vanliga naloxondoser givits → förändrad kinetik hos naloxon & observationstiden bör utsträckas till 8-12 timmar!

• Observation innebär övervakning + pulsoximetri (utan syrgas), ej nödvändigtvis IVA.

Kim & Nelson; Reducing the harm of opioid overdose with the safe use of naloxoneExpert Opin Drug Saf 2015;14(7):1137-46Cole & Nelson: Controversies and carfentanil: we have much to learn about the presentstate of opioid poisoning. Am J Emerg Med; 2017;35:1743-45

Vejping-associerad lungskadaFenotyp 6:

Vejping-associerad lungskada