Akutt Koronar syndromNye retningslinjer og behandling

Stig A. SlørdahlHjertemedisinsk avdeling

St.Olavs Hospital

Ustabil AP/ NSTEMI

• Klinisk syndrom som nesten alltid erforårsaket av aterosklerotisk koronar-sykdom

• Ofte forårsaket av plakkruptur• Pasienten dør av plutselig død eller

utvikling av et akutt ST elevasjonsinfarkt

ACS/ akutt koronar syndrom

• Kliniske symptom forenelig med koronariskemi

• Inneholder både hjerteinfarkt (ST elevasjoneller ST depresjon, Q infarkt og non-Qinfarkt) og ustabil angina

• Prosedyren omfatter UAP/ NSTEMI

Patogenese

• Ikke okklusiv trombe på tidligere plakk• Dynamisk obstruksjon (koronar

spasme/vasokonstriksjon• Progressiv mekanisk obstruksjon• Inflammasjon og eller infeksjon• Sekundær UAP/ NSTEMI4 første vanligvis redusert oksygen tilførsel

Plateadhesjon og aktivering

Platenes rolle ved karveggskade

Platetrombe vs stabilisert propp

Plateaktiveringsmekanismer

Risikovurdering- sannsynlighet atsymptomene skyldes KHS

• Høy sannsynlighet• Sykehistorie med bryst eller v arm smerter/

ubehag lik tidligere angina/ tidl. kjent KHS• us forbigående MI, hypotensjon, kaldsvett,

lungestuvning• EKG ST endring≥0,05mV/ T inv ≥0,02mV

med symptomer• Økte infarktmarkører

Risikovurdering-intermediærmangler høy sanns. tegn samt:

• Bryst eller v arm smerter som hovedsympt.,> 70år, mann, diabetes

• us- ekstrakardiell vaskulær sykdom• fikserte Q-bølger, ST forandringer eller T

endringer ikke dokumentert nye• Normale infarktmarkører

Risikovurdering-lav mangler høy/intermediær sanns. tegn samt:

• Sannsynlig koronare smerter med fravær avintermediære sannsynlighetstegn, kokain

• us- brystsmerter reprodusert ved palpasjon• T inversjon eller avflatning i avledninger

med dominante R bølger, normalt EKG• Normale infarkmarkører

Husk atypiske smerter kan værekoronarsykdom

• Multicenter Chest Pain Study:– akutt iskemi diagnostisert i 22% av

pasientene med stikkende brystsmerter– hos 13% av pasientene med pleuritt tegn– hos 7% hos pasientene hvor smertene kunne

reproduseres med palpasjon ble det stiltdiagnosen ACS

Risikovurdering medUAP/NSTEMI

• To store kliniske studier, PURSUIT ogESSENCE vist hvem som har økt risiko:– alder over 65– tilstedeværelse av infarktmarkører ved innl.– Lav vekt– mer alvorlig angina før innl.– Svikttegn ved auskultasjon– ST depresjon på innkomst EKG

ACC/AHA 2002 Guidelines

• Anbefalinger basert på litteratur siden 94• Rangering etter grad av “evidence”• A- fra mange randomiserte studier og pas• B- begrenset antall studier- få pasienter,

men også ikke-randomiserte/registerdata• C- konsensus blant spesialister primært

ACC/AHA 2002 Guidelines

• ENDELIG ANBEFALING- KLASSE• I- useful and effective treatment/procedure• II- Conflict. evidence/divergence of opinion• IIa vekt i favør• IIb vekt i disfavør• III- treatment/procedure not useful/effective

and in some cases may be harmful

Anti-iskemisk behandling I

• Sengeleie med kont.EKG vedv.smerte C• NG sublingualt deretter iv C• Oksygen v cyan/resp.vansk. PO2>90% C• Morfin iv hvis ikke smerter bort m NG eller

ved stuvning/uro C• Betablokker først evt. iv. B• Kontra. Ca-bl. Som verapamil/diltiazem B• ACE hemmer vedv. hypertensjon B

Anti-iskemisk behandling IIa

• PO langtidsvirkende Ca-bl. Ved vedv.iskemi (ikke kontra) og betabl/NG i bruk C

• ACE hemmer til alle post-ACS pas B• IABP ved alvorlig iskemi som vedvarer

eller kommer tilbake til tross for intensivmed beh eller hemodynamisk ustabil føreller etter koronar angiografi C

Anti-iskemisk behandling IIb

• Ca-bl som verapamil/ diltiazem i stedet forbetablokker B

• Dihydropyridin Ca-bl. (immediate release)sammen med betablokker B

Anti-iskemisk behandling III

• NG eller andre nitrater innen 24 t etter brukav Viagra C

• “Immediate release” dihydropyridin Ca-bl.uten samtidig bruk av betablokker A

Koronare plakkskader trigger plateaggregasjon

GP Iib/IIIa gir tilleggseffekter til ASA og heparin

Denne skaden kan gi arteriell trombedannelse,karokklusjon, og akutte koronar syndrom

GP IIb/IIIaFibrinogen

ASA delvis blokkererplate aktivering

Plakk ruptur

Plate adhesjon/aktivering

Plateaggregasjon

TrombedannelseAkuttkoronarsyndrom

Heparin blokkerer thrombindannelse, men ikke

fibrin kryss-bindinger

GP IIb/IIIa blokkerer den endelige“common pathway” ved

plateaggregasjon

Antitrombotisk beh I

• ASA så snart som mulig og vedv. A• Klopidogrel til de som ikke kan ta ASA -A• Hvis ikkeinv. strategi valgt Plavix i tillegg

til ASA og i minst 1 mnd A opp til 9 B• Hvis PCI planlagt Plavix minst 1 mnd A og

opp til 9 hvis ikke høy risiko for blødn B• Pas som tar Plavix sep 5-7 d før CABG B

Antitrombotisk beh I

• Antikoag. med LMWH/iv hep bør gis itillegg til ASA og eller Plavix A

• GP IIb/IIIa antagonist gis i tillegg til ASA/hep hvor angio eller PCI planlagt. Kan ogsågis like før PCI A

Antitrombotisk beh IIa

• Tirofiban eller Eptifibatid gis i tillegg tilASA og hep til pas med kont iskemi, økttroponin eller andre høyriskikokar. Hvor invstrategi ikke er planlagt utenom hvis CABGplanlagt < 24 t A

• GP IIb/IIIa til pas som allerede får hep/ASA/ Plavix hvor angio/PCI er planl. Kanogså gis like før PCI B

Antitrombotisk beh IIb

• Tirofiban eller eptifibatid i tillegg til ASAog hep til pasienter uten kontinuerlig iskemisom ikke har andre høyrisikokarakteristikaog hvor PCI ikke er planlagt A

Antitrombotisk beh III

• Intravenøs fibrinolytisk terapi hos pas utenST elevasjon, et strikt posteriørt infarkt elleret antatt nyoppstått venstre grenblokk A

• Abciximab administrering til pasienter hvorPCI ikke er planlagt

Antitrombotisk behandling

CURE studien

• 12562 pas UAP/STEMI innen 24 t entenklopidogrel eller placebo- 300mg/75mg

• fulgt 3-12 mnd / alle fikk ASA• CVD/MI/stroke 9,3% vs. 11,5%• +red alv iskemiske episoder/ revaskul.• +red behov for trombolyse/ GPIIb/IIIa• økning i større blødninger 3,7% vs 2,7%

CURE studien

• Gjennomført på senter uten invasiv strategi• Tidlig revaskularisering hos bare 23%• Komb med GPIIb/IIIa OK, men bare 10%• Ikke avklart om bedring hos disse• Konklusjon at indisert i tillegg til ASA ved

senter som ikke har tidlig invasiv strategi• Hvor lenge pas skal behandles uavklart

PCI CURE

• 2658 pas til PCI enten Plavix/ Placebo• Gj snitt 10 dager før PCI og restartet 1mnd

etter PCI for gj.snitt 8 mnd• 4,5% i Plavix endepunkt (CVD/MI/revasc

innen 30d) vs. 6,4% i placebogruppen• 31% reduksjon i CVD/MI før/etter PCI• Plavix en rolle ved UAP/NSTEMI

GP IIb/IIIa antagonister

• GPIIb/IIIa reseptorer på blodplaten• Når platene aktiverers økes bindingen til

fibrinogen og andre ligander• gir plateaggregering- final pathway• antagonistene binder reseptorene• flere typer- forskjellig farmakokinetikk• Aggrastat(tirofiban), Integrilin, ReoPro

Abciximab (ReoPro)

• Primært us i PCI studier• CAPTURE refraktær UAP• 20-24t før og 1 time etter PCI• Død/MI/revasc.innen 30d redusert fra 15,9

til 11,3% ved 30 dager (p=0.012)• Ved 6 mnd død/MI skjedd hos 10,6% i

placebogr. vs. 9,0% (p=0.19)

Abciximab (ReoPro)

• GUSTO IV 7800 pas UAP/NSTEMI• Brystsmerter + STdepr og eller troponin⇑• Placebo el bolus ReoPro 24/48 t infusjon• Tidlig invasiv strategi ikke nødvendig• 30 dager MI 8% placebo/8,2% 24t/9,1%48t• Ved 48t død 0,3%/0,7%/0,9%• Konklusjon ikke ReoPro hvis ikke PCI

Tirofiban (Aggrastat)- PRISM

• PRISM tirofiban vs heparin 3232 pas medøkende AP eller angina i hvile og ST/Tforandr og med infarktmarkører, tidligereMI, eller positiv stresstest eller koronarsyk.ved angio

• Primært endepunkt død,MI, refraktæriskemi ved slutt av infusjon etter 48t

Tirofiban (Aggrastat)- PRISM

• Primært endp. 5,6% vs. 3,8% (p=0.01)• Ved 30 dager likt 17,1% vs. 15,9 (p=0,34)• Men trend red død/MI 7,1%vs5,8%(p=0,11)• Og signifik. red død 3,6%vs.2,3% (p=0,02)• Nytten av Aggrastat primært sett hos de

med økte troponiner ved baseline

PRISM-PLUS

• 1915 pas med UAP innen siste 12t ogiskemiske ST-T forandr. eller CK/CKMB⇑

• Enten Aggrastat alene/placebo/eller komb.• Aggrastat alene avsluttet pga økt dødelighet• Aggrastat og UFH red primært endepunkt

(død,MI,refraktær angina ved 7d) fra 17,9%til 12,9% (p=0.004)

PRISM-PLUS

• Ved 30 dager også redusert med 22%(p=0.03) og med 19% ved 6 mnd. (p=0,02)

• Død/MI var redusert med 43% ved 7 dager(p=0,006), 30% ved 30 d (p=0,03) og 22%ved 6 mnd (p=0.06)

• Angio viste bedret koronarflow og mindretrombedannelse

• Aggrastat godkjent +- invasiv strategi

PRISM PLUS: Treatment Effectof Tirofiban Stratified by TIMI

RISK Score

7,7

18,0

27,3

37,3

6,3

22,8 21,3

16.0

0

10

20

30

40

50

1/2 3-4 5 6/7

Heparin (N = 797)Tirofiban + Heparin (N = 773)

D/M

I/RI a

t 14

Day

s (%

)

Risk Score

P interact =0.05

Morrow et al. Eur H J (in press)

No PCI

PCI

Tiro + HepBetter

HeparinBetter

0.1 1 10

PRISM-PLUS: Risk of D/MI/RIby TIMI Risk Score and PCI

High

Low

High

Low

TIMIRISK

405

664

280

221

N0.04

0.1

0.06

0.9

P

Morrow DA et al. AHA 2001Morrow DA et al. AHA 2001

Integrilin PURSUIT

• 10948 pas med brystsmerter i hvile siste 24tog ST/T forandr. eller CK-MB økning

• Eptifibatid lagt til standard inntil utskr. Eller72t- kunne bli utvidet med 24t hvis interv.

• Primært endepunkt død/MI ved 30d red fra15,7% til 14,2% (p=0,042)

• Effekten holdt seg ved 6 mnd

Tolkning 1

• PRISM-PLUS 1069 PCI ikke sign ved 30d• Høy risiko subgruppe effekt +- PCI• Metaanalyse ved Boersma for GPIIb/IIIa• 31402pas med UAP/NSTEMI• Liten reduksjon død/MI 11,8% vs10,8%

(p=0.015) ingen effekt kvinner, ingen effekthver for seg

Tolkning 2

• Boersma et al- av 31402 pas 11965 PCIeller CABG innen 30 d:

• OR 0,89 (95% CI 0,80-0,98) i de 19416 -inv• OR 0,95 (95% CI 0,86-1,05 NS)• Økt blødningsfare 2,4% vs 1,4%• Konklusjonen nytte ved UAP/NSTEMI som

skal til PCI mer tvil vedr de som ikke skal

Tolkning 3

• Fristende å sammenlikne de ulike med.,men ingen data for dette

• Ulike måter å definere blødninger på, menikke økt intracerebrale blødninger

• Hb/trombocytter bør følges• Data tyder på at kan brukes sammen med

LMWH

GP IIb/IIIa Inhibitor During MedicalManagement and After PCI: CAPTURE,

PURSUIT, PRISM-PLUS

0%

2%

4%

6%

8%

10%

PCIPCI

N=2754N=2754PP=0.001=0.001

N=12,296N=12,296PP=0.001=0.001

+24 h +48 h +72 h +24 h +48 h

BoersmaBoersma et al. et al. CirculationCirculation. 1999;100:2045-2048.. 1999;100:2045-2048.

4.3%4.3%

2.9%2.9%

8.0%8.0%

4.9%4.9%

Dea

th o

r MI

Dea

th o

r MI

Medical RxMedical Rx Post PCIPost PCI

ControlGP IIb/IIIa inhibitor

0

ESC Guidelines forUA/NSTEMI

AspirinNitrates

B-blockersHeparin

Clopidogrel?

High-risk↑ Troponin

Rec. IschemiaHemodyn. InstabilityEarly Post MI angina

GP IIb/IIIainhibitor

Coronary Angio

Low-RiskNormal Troponin

on admissionand 12 h later

Stress TestBefore or

AfterDischarge

Clinical suspicion ACSPE, ECG, Bloods

No ST elevation

Bertrand, presented ESC 2001, Bertrand, presented ESC 2001, Eur Heart J Sept 2000Eur Heart J Sept 2000

Retningslinjer ved St.Olav

• Risikofaktorer som skal vurderes:– 1. nye iskemiske epis. etter innl. Med ST⇑⇓– 2. Troponinstigning– 3. Alder ≥ 65år– 4. ≥ 3 av følgende: arv/BT⇑/kolest⇑/dia/røyk– 5. Kjent koronarsykdom– 6. Hemodynamisk ustabil/ alv. ventr.arytmier

Høyrisiko

• Residivsmerter, iskemi i EKG og pos.troponin

• Residivsmerter, iskemi i EKG og ≥ 3 avrisikofaktorene som skal vurderes (3-6)

Intermediær risiko

• Residivsmerter, iskemi i EKG, men neg.troponin og < 3 av risikofaktorene som skalvurderes (3-6)

• Non-Q infarkt med unntak av de i lavrisikogruppen

Lavrisiko

• Ingen nye iskemiske smerter eller iskemi iEKG, negativ troponin, </= 2 avrisikofaktorene som skal vurderes (3-6)

• Non-Q infarkter uten nye smerter og mednegativt AEKG

Basisbehandling

• ASA• Heparin• Klopidogrel (iskemi i EKG og/eller trop⇑)• Betablokker• Nitrater• Høyrisikogruppen suppleres med GPIIb/IIIa

antagonist- Aggrastat el. Integrelin

Invasiv utredningsstrategi

• Høyrisiko: Invasiv utredning i løpet av 2dager

• Intermediær: Invasiv utredning i løpet av 7dager

• Lavrisiko: Henvises etter vanlige kriterier.De fleste utredes etter venteliste. PositivtAEKG eller T-forandringer i EKG vedsmerte prioriteres

St.Olavs HospitalHjertemedisinsk avdeling

Retningslinjer for medikamentell behandling / invasiv utredning avNon-ST-elevasjons hjerteinfarkt (NSTEMI) og ustabil angina pectoris(UAP)

Pasienter med NSTEMI og UAP har høy risiko for nye iskemiske episoder, nymyokardnekrose og død.

Pasientene skal risikostratifiseres og den medikamentelle behandling og invasive strategivil være avhengig av pasientens risiko for nye iskemiske hendelser og død. Følgenderisikofakktorer vurderes:

1. Forhøyet troponin2. Recidivsmerter etter innleggelsen med ST senkninger evt forbigående ST-elevasjoner i EKG3. Alder > 65 år4. > 3 av følgende risikofaktorer for koronarsykdom: hereditet,hypertoni,hyperkolesterolemi,diabetes,røking5. Kjent koronarsykdom ; angiografisk eller tidligere infarkt6. Hemodynamisk ustabil eller alvorlige ventrikulære arytmier

Pasientene kan stratifiseres til 3 grupper med avtagende risiko for nye alvorlige hendelser

(I) Høy risiko Residivsmerter,iskemi i EKG og pos. troponin.Residivsmerter,iskemi i EKG og > 3 risikofaktorene 36.

(II) Intermediær risiko Residivsmerter,iskemi med neg. troponin,< 3 avrisikofaktorene 3-6.Non-Q infarkter med unntak av de i lavrisikogruppen.

(III) Lav risiko Ingen nye iskemiske smerter,iskemi iEKG,neg.troponin,

< 2 av risikofaktorene 3-6.Non-Q infarkter uten nye smerter og med neg. AEKG.

Den medikamentelle grunnbehandling:

ASA (Novid 300 mg ved innkomst og deretter Albyl E 160 mg daglig hvis ikke KI)

Beta blokker (atenolol eller metoprolol po evt.initialt IV)

Nitrater (infusjon)

Heparin (LMWH) (Klexane 1 mg/kg sc hver 12 time i 3-8 dager)

Clopidogrel ( 300 mg som første dose og deretter 75 mg dgl)(hvis iskemiske EKG forandringerog/eller

forhøyet troponin )

For pasienter i høyrisikogruppen bør den medikamentelle grunnbehandlingen suppleresmediv GP IIb/IIIa- hemmere (frem til den invasive utredningen). Aggrastat (tirofiban) ellerIntegrelin (eptifibatid).

Invasiv utredningsstrategi:

Høyrisiko pasienterInvasiv utredning i løpet av de 2 dagene evt. samme dag. (Invasivkardiolog kontaktes; personsøker 96713818 ).

Intermediærrisiko pasienterInvasiv utredning i løpet av 7 dager.Venter i sykehus. (Invasivkardiolog kontaktes).

Lavrisiko pasienterHenvises etter vanlige kriterier.De fleste av disse kan utredespoliklinisk.Pasienter med positivt AEKG eller lettere EKGforandringer under smerteanfallet vil bli satt på prioritertventeliste.

Ovenstående er retningslinjer, den enkelte pasient må vurderes individuelt.Ihøyrisikogruppen anbefale et omfattende antitrombotisk og platehemmende regime.Eventuelle kontraindikasjoner må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Under sykdomsforløpetkan det bli aktuelt å restratifisere enkelte pasienter.