10.10.16

1

Perkutan Koronar Intervensjon (PCI) -metoder, indikasjoner og resultater

2016

Terje K. Steigen Hjertemedisinsk avdeling UNN

Tromsø

Historikk PCI

•  1958-diagnostisk CAG (Sones)

•  1967-Judkins teknikk ved CAG (Judkins) Selektiv

•  1977- ballongdilatasjon PTCA (Andreas Gruntzig) Ikke-kirurgisk metode for koronar revaskularisering. Korte, konsentriske stenoser uten kalk. Symptomlindring. Risiko for akutt karokklusjon (4-7%) og CABG.

•  Re-stenose problem.

10.10.16

2

Arteriepunksjon •  Vanligste innstikksted er

a.femoralis eller a.radialis •  Seldinger teknikk:

punksjonsnål-guidewire-innføringshylse (introducer) 6-8F (1 French= 0,3 mm)

•  Radialis 6F

Andreas Grüntzig, Lancet 4. febr. 1978

10.10.16

3

Behandling av koronarsykdom

10.10.16

4

Neointimal hyperplasi og re-stenose

Høyere risiko ved: Diabetes, kronisk nyresvikt, små kar, lange stenoser, kroniske okklusjoner, ostiale lesjoner, komplekse lesjoner (f. eks. bifurkasjoner) Mindre risiko for restenose med moderne, tynne metallstenter Drug-eluting stents

Forsinket tilhelning og re-endotelialisering ved DES

•  Forsinket og inkomplett dekning av stentene med endotelceller, hyper-sensitivitet og inflammasjon i karveggen samt fibrin-nedslag.

•  Reendotelialiseringen kan ta mange måneder med DES. Dobbelt platehemmende behandling for å hindre stent- trombose.

•  Ser ut til å være lite problemer med nyere DES.

•  NORSTENT vil gi svar! (Norsk multisenterstudie som har randomisert >9000 pasienter til BMS eller DES)

Kotani et al. JACC 2006;47:2108

10.10.16

5

10.10.16

6

DRUG ELUTING BALLOON antiproliferativ effekt etter dilatasjon, uten stent (nytt lag).

Ved gjentatt re-stenose etter stent (DES) er et alternativ å forsøke paclitaxel avgivende ballongutvidelse. Ønsker ikke flere lag med metall i åreveggen.

10.10.16

7

Bio resorberbare stenter

•  “4. revolusjon” i PCI behandling

•  Resorberbare metaller og polymerer under utforskning

•  Zink, jern, magnesium, polylactat (polymerer)

•  Lovende resultater •  Avventer større

randomiserte undersøkelser

•  Sannsynligvis bedring av teknologien over tid.

•  Nyere “generasjoner” nå.

Mulige fordeler med bioresorberbare stenter

Bioresorbable scaffolds (BRS) over bare-metal stents (BMS) and drug-eluting stents (DES) Advantage BRS BMS DES

Radial support Transient Permanent Permanent Need for prolonged double antiplatelet therapy No? No Yes Late stent thrombosis No? Yes Yes Expansive remodeling possible Yes No No Follow-up with noninvasive techniques Yes No No Permanent jailing of side branches No Yes Yes

Facilitate reintervention in the treated segment (CABG or PCI) Yes No No

Potential recovery of the endothelial function Yes(?) No No

10.10.16

8

Intrakoronar diagnostikk under CAG IVUS, FFR, OCT

FFR- fraksjonert flow reserve ”fysiologisk betydning av stenoser”

•  Trykktransduser måler trykk distalt for en koronar stenose under maksimal perfusjon (Adenosin)

•  Forholdet mellom distalt og aortatrykk gir en ”fysiologisk” gradering av stenosens alvorlighet

Indikasjon:

10.10.16

9

FFR-eksempel

Eksempelbilde som viser trykkurvene under pull-back og samtidig hyperemi. Rød kurve er aortatrykket og grønn kurve er registreringen fra trykkwiren. Til venstre i bildet er trykkene forskjellige med en FFR på 0,64 som betyr at stenosen er signifikant. Trykkene blir like når trykkwiren er proksimalt for stenosen.

FFR og FAME

10.10.16

10

Chronic Total Occlusions (CTO)

•  De beste operatører har ca. 90% suksess selv om okklusjonene ser ”umulige” ut.

•  Ofte flere timers prosedyrer, økt risiko

•  Spesialiserte mikrokateter •  Spesialiserte wire •  Ofte mye stenter (fordel resorberbare?) •  Stråling, kontrast og anstrengende

prosedyrer

10.10.16

11

CTO Chronic Total Occlusion

CTO

10.10.16

12

Clinical update Appropriateness of percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions: an overview doi:10.1093/eurheartj/ehv391

European Heart Journal (2016) 37, 2692–2700

Vi venter på dokumentasjonen

10.10.16

13

STENTING og MEDIKAMENTER

Komplikasjoner ved PCI •  AMI: 0.4% Q-infarkt, akutt kar-okklusjon (disseksjon,

stenttrombose), intimadisseksjon, distal embolisering, sidegrensokklusjon, markørstigning >5 x øvre normalområde = prosedyrerelatert infarkt (tilleggskriterier)

•  Slag: 0.1-0.4%, tromboemboli fra plakk i ao. ascendens, hjerneblødning

•  Akutt ”rescue” CABG: redusert til < 0.4% ved bruk av stent

•  Operatørens/senterets erfaring er viktig og bidrar til å unngå og redusere komplikasjoner.

10.10.16

14

Komplikasjoner etter PCI, stenttrombose

•  Etter noe tid er innsiden av stenten endotel-kledd og inkorporert i karveggen

•  Viktig med dobbelt platehemmende behandling (ASA+Plavix eller ASA+ annet Thienopyridin, (Prasugrel/Ticagrelor)) i denne perioden for å unngå stenttrombose

•  Stenttrombose medfører stor risiko for død eller AMI •  Stenttrombose er hyppigere ved underekspandert stent,

komplekse lesjoner, små arterier og lange stenter

10.10.16

10.10.16

15

Komplikasjoner ved PCI

Allergi: kontrastmiddel (1%) vanligvis milde, lokalanestetika, evt. andre medikamenter. Akutt nyresvikt:

•  Kontrastindusert nyresvikt (5% har forbigående økning i serum-kreatinin med 25% eller 44 µmol/l 2-7 dager etter prosedyren, <<1% trenger dialyse, størst risiko ved diabetes, etablert nyresvikt og dehydrering)

•  Hemodynamisk instabilitet med renal hypoperfusjon

•  Atheroembolisme/”kolesterolkrystall-embolisering”

CABG vs PCI

10.10.16

16

Historical Evidence RCTs investigating impact of revascularisation

EXCEL og NOBLE TCT 2016

PCI eller kirurgi •  Komplementære metoder •  SYNTAX resultatene er viktige.

Komplekse pasienter med koronarkarsykdom randomisert til kirurgi eller PCI med DES

NOBLE studien presenteres i november på TCT, Lancet.- (Nordic-Baltic-British). Hovedstammelesjoner uten for komplekse leksjoner i tillegg. (3 norske senter RH, Bergen, UNN) (Excel Studien)

10.10.16

17

SYNTAX SCORE

Scoringssystem for å forsøke å tallfeste kompleksiteten ved PCI behandling av koronararteriene. I Syntax-studien ble det dokumentert at pasienter som ble vurdert å ha høy kompleksitet ved PCI kommer bedre ut med kirurgisk revaskularisering Mye komorbiditet og høy alder medfører gjerne at man gjør mer komplekse PCI prosedyrer enn guidelines anbefaler

10.10.16

18

10.10.16

19

Avventer resultater fra

NOBLE og EXCEL

(TCT november 2016)

10.10.16

20

FREEDOM

10.10.16

21

10.10.16

22

ESC Guidelines 2013 (oct. 7th)

ESC Guidelines 2013 (oct. 7th)

10.10.16

23

ESC/EACS revasc guidelines 2014

VENEGRAFTSYKDOM

10.10.16

24

10.10.16

25

DEGENERERT VENEGRAFT

FILTERWIRE

Fanger opp ”grums” som løsner

10.10.16

26

•  I en studie er det vist klar effekt av trombectomi (trombe-sug) ved STEMI

”TAPAS” Svilaas T. et al. 2008

“TASTE” derimot…… • The study was designed as a multicenter, prospective, randomized, open-label trial enrolling patients from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR).

• As a result, all clinical end points were evaluated through the national registries.

• In total, 7244 patients with STEMI were randomized, with 3623 randomized to PCI only and 3621 randomized to the thrombus-aspiration arm.

• Ingen reduksjon I mortalitet ved 30 dager og 1 år. (Fröbert O et al. N Engl J Med 2013 og 2014). Uansett subgruppe.

10.10.16

27

Rotablator (rotational atherectomy) ved forkalkninger som hindrer ballongdilatasjon

•  Miniatyrdrill med diamantbor

•  140000-200000 rpm •  Pulveriserer forkalkede

plakk (”ringkalk”) •  Mikropartiklene

resorberes •  Deretter stenting

Supplerende undersøkelser

Intracoronart

10.10.16

28

IVUS Eksempel på ”normal CAG” og koronar

remodellering

Optic Coherence Topography (OCT)

10.10.16

29

10.10.16

30

Near infrared spectroscopy (NIRS)

Near infrared spectroscopy (NIRS)

10.10.16

31

Fremtid: Ja takk, begge deler?

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN

Konklusjon

•  Symptomer : typiske/atypiske/non-koronare

CCS klasse 1-4 •  Objektive funn: EKG-AEKG-Ekko-scint-CT…FFR.. •  Utbredelse: CAG-VV funksjon •  Anatomi/Funksjon: Syntax score I/II-FFR-IVUS-OCT •  Behandlingsstrategi: OMT-PCI- CABG •  Alder/komorbiditet/Funksjonsnivå: Euroscore..(aura-score) •  Informasjon/Samtykke: ad.hoc?Heart team (PAL/inv./kir)

•  Behandling: Basert på multiple faktorer og ikke bare refleks

10.10.16

32

PCI er spennende arbeid med målbare, umiddebare resutater. Anbefales!