Akutt Coronar Syndrom i almenpraksis med kasuistikk.

Fredag 230916 15:45 – 17:15 Jan Robert Grøndahl Spesialist i allmennmedisin, Praksiskonsulent medisinsk avdeling Drammen Sykehus Fastlege Tranby Legesenter

Brystsmerter i allmennpraksis.

Brystsmerter – forekomst pr år i en gjennomsnitts allmennpraksis.

Ca 3000 konsultasjoner, hvorav ca 300 øhj.

Akutte Brystsmerter: ca 25 konsultasjoner, hvorav ca 7 blir innlagt. Disse fordeler seg i snitt på: 1,8 MI eller ustabil angina, 0,4 LungeEmboli, 0,2 Pneumothorax 0,1 Aortadisseksjon 1,5 Stabil Angina, 2,0 Muskel-skjelett 1,0 Andre og NUD.

(Basert på registrering innleggelser medisinsk avdeling i Drammen en uke i 2014

samt litt skjønn og gjetning.)

Sykdom pos Sykdom neg Sum

Test pos. (Innlagt av fastlege.)

2,5 4,5 7,0

Test neg. (Ikke innlagt.)

0,5 17,5 18,0

Sum 3,0 22,0 25,0

Sensitivitet. Hvor mange av de syke finner vi.

Spesifisitet. Hvor mange av de friske finner vi.

83 % 80 %

Økt sensitivitet: Typiske positive kjennetegn. Inkludere flest mulig, risikofaktorer, være våken for mistanke. OBS – For mange innleggelser.

Økt spesifisitet: Typiske kriterier som skal eller kan fylles. Spesifikke krav, eksludere hvis mulig. Negativt ekg, annen sannsynlig diagnose, negativ klinikk. OBS – overse noen alvorlig syke.

Filterfunksjon – de fleste blir ikke innlagt.

Innleggelser Medisinsk avdeling

Diagnoser Uke År

Angina pectoris inkl ustabil 15 780

Akutt hjerteinfarkt 7 364

Brystsmerter 42 2184

Lungeemboli 3

Sum 65

156

Sum 3484

Brystsmerter - ikke innlagt

Brystsmerter 130 6760

Hjerteinfarkt – 0,7 av 25

SYMPTOMER OG FUNN:

Retrosternale smerter, kvalme, dyspne, kaldsvett. EKG. Risikofaktorer.

BEHANDLING:

(Afipran 10mg 1 ampulle (2 ml 5mg/ml) iv)

MONA:

Morfin 5 - 10 – 20 mg iv

Oksygen på maske – vår kolbe gir fast innstilling 6 L

Nitromex 1 tabl under tunga

Dispril 300mg 1 tabl (Acetylsalicylsyre)

Ustabil angina pectoris – 1,1 av 25

Første episode med angina, eller anginaanfall med økende hyppighet og/eller varighet. Retrosternale brystsmerter relatert til anstrengelse.

Før resultat av infarktmarkører kan man ikke alltid skille sikkert mellom ustabil angina og infarkt uten ST-hevning (NSTEMI).

Behandling: Innleggelse, evt. MONA.

Lungeemboli – 0,4 av 25

Okklusjon av pulmonalarterie(r), ofte emboli fra DVT. Ulike grader:

Massiv tromboembolisme med kardiogent sjokk (ca. 10%). Submassive LE med lungeinfarkter og moderate

symptomer(ca. 70-80%). Små med lette symptomer eventuelt bare hoste (ca. 10-20%).

Symptomer avhengig av grad.

Takypné, ev. sjokksymptomer med svak og hurtig puls, lavt BT, gråblek og fuktig hud, medtatt og urolig. Hoste og hemoptyse.

EKG, Pulsoksymetri og D-dimer ofte uten sikre utslag.

Aortadisseksjon – 0,1 av 25 Plutselig innsettende sterke smerter i brystet - eventuelt hals, rygg eller mage.

Type A: Involverer aortarot og aorta ascendens. kan gi koronarsuspekte

brystsmerter og EKG-forandringer.

Type B: Descenderende del av aorta uten affeksjon av ascendens

Palper etter puls i a. carotis, armer og lysker. Foreligger forskjell i puls eller blodtrykk mellom de to armene øker sannsynligheten for aortadisseksjon med ca. 6.

Manglende lyskepuls tyder på at disseksjonen har gått ned mot aortabifurcaturen og blokkerer a. iliaca.

Kan gi venestuvning på halsen pga kompresjon av vena cava superior. Kan gi diastolisk bilyd.

Umiddelbar sykehusinnleggelse, meldes med tentativ diagnose.

Moderate plager = vanskelige diagnoser.

Attacks of chest pain which are experienced by the patient as not very severe or prolonged, but distressing enough to make contact with a general practitioner, present a more difficult problem in diagnosis and management.

Ruston et al. propose that ‘the myth that a heart attack is a dramatic event needs to be dispelled’ since in this series most patients experienced symptoms that were gradual, rather than dramatic in onset.

Many patients say that their personal experience had been very different from their concept of what a ‘heart attack’ would be like, and few patients used the term ‘chest pain’ until contact had been made with health professionals.

Task force on the management of chest pain.European Heart Journal (2002) 1153–1176 doi:10.1053/euhj.2002.3194. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/23/15/1153.full.pdf

Varierende diagnosespekter i ulike nivå.

Faktorer som taler mot coronar årsak:

In patients without a previous history of coronary artery disease, the highest diagnostic information against the presence of angina is

pain affected by

palpation,

breathing,

turning, twisting or bending

or generated from multiple sites.

2 pasienter samme dag: MANN 67 ÅR Tidl stort sett frisk. Kjent Hypertensjon og Hyperkolesterolemi. Ikke røyk.

Faste medisiner: SIMVASTATIN Tablett 10 mg, COZAAR Tablett 50mg.

Aktuelt: Fra i morges litt skiftende ubehag i epigastriet og i brystet. Spist en del i går, løk mm. Mest ubehag i øvre del av magen, i brystet har han

mere svie og uro. Ikke tungpust, ikke kvalme, ikke dårlig form, føler seg litt oppskjørtet, men

tror selv han har en reaksjon fra magen.

Ved us er cor, pulm ua, BT 150/90. Palp abd - føler seg litt stinn, ikke direkte smerte. Palp thorax ua. Normal allmentilstand. Tørr og varm i huden.

EKG 021215:

Sinusrytme, venstre aksedeviasjon, forenlig med ve.fr.fasikkelblokk, RSR i V1.

EKG 270910:

Sinusrytme, markert venstre aksedeviasjon, forenlig med ve.fr.fasikkelblokk, funn sannsynligvis uten patologisk betydning.

Mann 56år.

Tidl stort sett frisk. Bruker Simvastatin. Bestefar død av MI

60 år gammel. Røyker ikke.

Aktuelt: Siste 2 uker økende tendens til smerter i brystet - både

stikninger og press, varer i opptil 15 min, men er tilstede noe svakere i større deler av dagen. Føler seg tungpustet.

Verre i natt, sovet lite pga smerter. Smertene kommer tilfeldig, ikke sikker relasjon til anstrengelse.

Ved us er cor, pulm ua, BT 135/80. Moderat smerteplaget ved us, fin almentilstand. Tørr og

varm i huden.

EKG 021215:

Sinusrytme, normal EKG

EKG 080410:

Sinusrytme, (langsom), normal EKG

Oppsummering: 2 pas med brystsmerter samme dag.

Mann 67 år, ubehag fra i morges, både bryst og mage, ekg

og us neg. Ikke røyk. Simvastatin og Cozaar.

Mann 56 år, smerter i brystet i 2 uker, verre i natt, ikke sikker rel til anstrengelse, noe tungpust, ekg og us neg. Ikke røyk.

En pas ble lagt inn, konkl. – ingen somatisk patologi. En pas ble sendt hjem, men viste seg å ha et stort

hjerteinfarkt.

Pas 2 – mann 56 år, smerter i 2 uker, tungpustet. Vedl. EKG. Henv akuttmottaket for litt uspesifikke

men likevel coronarsuspekte smerter.

Diagnose:

--- A11 - BRYSTSMERTE IKA

Tiltak:

-Henv: Vestre Viken Helseforetak Sykehuset Buskerud Somatikk Henvisning hurtig HMS

Epikrise:

«Etter innleggelse har han vært smertefri og stabil. Klinisk er det normale funn.

Negative infarktmarkører i to sett utelukker hjerteinfarkt, og EKG er normalt.

Arbeids-EKG gir ikke mistanke om coronar hjertesykdom.

Negativ D-dimer med aktuelle klinikk utelukker lungeemboli.

Blodprøver forøvrig normale. Telemetriovervåkning viser normal sinusrytme.

Røntgen thorax viser ingen aktuell patologi.

Alt i alt har man ikke funnet holdepunkt for alvorlig somatisk patologi,

pasienten reiser til eget hjem i god allmenntilstand. Avtaler ingen kontroll.»

Pas 1 – mann 67 år, ubehag fra i morges, ikke innlagt.

Konkl: Klinisk og anamnestisk ikke preg av koronare smerter. EKG normalt. Kommer i morgen for blodpr og setter opp en time til oppf hos fastlege.

Kontakter her eller legevakt umiddelbart ved forverrelse.

Diagnose: --- A11 - BRYSTSMERTE IKA Tiltak: -SKJ: Klinisk kj. Buskerud sykehuslaboratorier

03.12.2015(JRG/nrm) Kommer for bl.pr. var på time i går.

04.12.2015(JRG) Tlf - info om økt prøveverdier CK (3000) og Troponin (målt her >2000). Han er

i bedre form. Litt feberfølelse.

Konf med lab Drammen - etterbest CK MB - 274 og Troponin 51000. Info til pas - likevel hjerteinfarkt tross atypisk sykehist og neg EKG den 021215,

innlegges med ambulanse.

Epikrise:

DS 041215: klinisk stabil ved ankomst akuttmottak.

EKG: Sr 87/min, Pat Q V4 -V6 + T inv V4-V6 og II, III og AvF.

Ekko cor: hypokinesi i inferolaterale del. EF 50%

RH 051215, koronarangiografi - trombotisk lesjon i første marginal, her blir det aspirert tromber før det settes inn en medikamentavgivende stent. Deretter gjøres PCI med 4 DES i LAD. Ukomplisert forløp.

EKG – sensitivitet:

“The sensitivity of the 12-lead ECG to identify ischaemia has been reported to be as low as 50%.

Between 2% and 4% of patients with evolving myocardial infarction are discharged from the emergency department inappropriately because of normal ECG findings. This more often affects women than men. “

Task force on the management of chest pain.European Heart Journal (2002) 1153–1176

doi:10.1053/euhj.2002.3194. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/23/15/1153.full.pdf

Troponin

Troponinkomplekset regulerer interaksjonene mellom aktin og myosin og er dermed sentrale i reguleringen av muskelkontraksjon

Noen av troponinene (hjertespesifikk troponin T og I) har meget høy spesifisitet, og enhver økning skyldes i praksis myokardskade

Seriemålinger av TnT- konsentrasjonen er gullstandarden i "infarktstatus" i sykehus

Troponinkonsentrasjonen stiger allerede fra ca. 3 timer etter celleskade, når maksimum etter ca. 1 døgn og normaliseres etter ca. 7 døgn

Troponin På sykehus:1

Serieprøver tidlig i forløpet - f.eks. ved innkomst, etter 6-8 og ev. 12-24 timer.

Høy prediktiv verdi for mortalitet og hyppighet av reinfarkt.

Almenpraksis - NEL, (og mange kardiologer) :

”Analysen bør ikke rekvireres fra allmennpraksis.”

”Hvis analysen er indisert, bør pasienten innlegges akutt.”

Troponin i allmennpraksis:

Mulig nytte: Diffuse brystsmerter som man egentlig tenker å ikke legge inn, og som har stått mer enn 4-6 timer.

Noen få i året. Litt økt sikkerhet og trygghet i diagnosen. Kan evt i slike tilfeller også bidra til å berolige pasienten.

Ikke hensikt å ta prøven hvis man likevel tenker å legge inn. Negativ verdi kan skyldes for kort sykdomsvarighet.

Brukt ukritisk kan man finne en del falske positive – hjertesvikt, nyresvikt(?), stabil angina.

EKG 021215:

Sinusrytme, venstre aksedeviasjon, forenlig med ve.fr.fasikkelblokk, RSR i V1.

EKG 270910:

Sinusrytme, markert venstre aksedeviasjon, forenlig med ve.fr.fasikkelblokk, funn sannsynligvis uten patologisk betydning.