Akutte tilstander i abdomen

Julie Mathillas Legevakten i Oslo

Akuttmedisin for allmennleger Diakonhjemmet sykehus 23.03.17

Definisjon – Akutt abdomen

• Smerter i abdomen med varighet mindre enn én uke

Forekomst

• 10% av alle henvendelser på legevakt

• 15% på nattestid

• Hyppigste diagnoser (fastlege):

– Uspesifikke magesmerter (20%)

– Gastroenteritt (13%)

– Appendicitt (12%)

– Ulcussykdom (11%)

– Gynekologisk sykdom (9%)

– Urinveissykdom (7%)

Tiltaksstatistikk

Poliklinikk; 14

Fastlege; 10

Medikamenter; 25 Hjem uten

tiltak; 25

Sykehus; 25

Annet; 1

Tiltaksstatistikk

• Av de som blir lagt inn:

– 50% hjem uten tiltak

– 23% operert

– 15% antibiotika

• Om lag ¼ av

innleggelsesdiagnosene

viser seg å være korrekte

Tankegang rundt akutte

magesmerter i primærhelsetjenesten • Sortering

– Det er tre grunnleggende spørsmål:

• Kan dette være farlig?

• Må behandling startes her og nå?

• Kan jeg sende pasienten hjem?

• Beslutningstakning

– Tiltaksorientert - i mindre grad diagnoseorientert.

– I prinsippet 2 alternativer – Inn eller hjem?

• Beslutningsgrunnlag

– Begrensede diagnostiske verktøy utover anamnese og klinisk

undersøkelse

– Spørsmål og undersøkelser gjøres med mål om å kunne bestemme

tiltaket

– Veiskillespørsmål

Anamnese

Tidligere sykehistorie

• Tidligere bukoperasjon

– Adheranser

– Gastric Bypass

• Diabetes

• Immunsuppresjon

• Hjerte-kar-sykdom

Anamnese

Medikamenter

• Immunsupprimerende medisiner – Red.peritoneale funn

• NSAID’s - Ulcus

• Opioider – Obstipasjon

• Antibiotika – Clostridium Difficile

Anamnese

Naturlige funksjoner Stiumantia

• Alkohol • Tobakk • Sentralstimulerende

• Endret avføring • Rektalblødning • Luftavgang • Oppkast • Hematemese • Vannlatingsplager • Menstruasjon • Underlivsplager

Hereditet

• IBD

• Cancer

Anamnese

Annet

• Reiseanamnense

• Smitteanamnese

• Symptomer fra andre

organsystemer

Anamnese

Smerteanamnese

• Lokalisasjon inkludert smerteutstråling

• Kronologi

• Intensitet (VAS)

• Smertekarakter

• Provoserende og reduserende faktorer

• Ledsagende symptomer

• Gjenkjennbare symptomer?

Lokalisasjon • Øvre hø.kvadrant: Lever/galleveier.

Urinveier. Lunger.

• Nedre hø.kvadrant: Appendix, Urinveier.

Gynekologi.

• Øvre ve.kvadrant: Ventrikkel. Milt. Urinveier.

• Nedre ve.kvadrant: Kolondivertikler.

Urinveier. Gynekologi.

• Epigastriet: Ventrikkel. Øsofagus. Pankreas.

Aorta. Hjerte. Tarm.

• Periumbilicalt: Appendicit. Ventrikkel. Aorta.

Tarm.

• Suprapubisk: Blære. PID.

Smerteutstråling

Kasuistikk 1

Sykebesøk hos Kvinne 76 år

• Bakgrunn: Fra tidligere vesentlig frisk. Hysterktomert. Aleneboende

og selvhjulpen.

• Aktuelt: Kastet opp hele natten. Diffuse magesmerter midt i magen

fra kvelden før. Feberfølelse. 4 x vanntynn avføring. Vannlating ua. I

løpet av de siste timene er smertene lokalisert mer mot hø.fossa.

• Status: Red AT. Ubesværet resp. Tørr og varm i huden. Ikke

smertepåvirket.

– Puls 82 rgm, RF 20, Temp 37,5

– Cor/pulm: ua

– Abd: Buken er normalkonfigurert. Normale tarmlyder. Bløt ved

palpasjon. Gerenelt øm i nedre del av buken ved palpasjon, noe

mer hø.fossa. Ikke slippøm.

Kasuistikk 1

Sykebesøk hos kvinne 76 år

• Innleggelse?

• DDx?

Smerteutstråling ved akutt

appendicitt

• Begynner ofte

periumbilicalt

• Vandrer ned mot

hø.fossa

• Sensitivitet 50-70%

• Spesifisitet 70-80%

Kasuistikk 1

Sykebesøk hos kvinne 76 år

• Pasienten hadde en appendicitt

• Husk at appendicitt ikke alltid presenterer seg som i

læreboka!

• Smertevandring bør legges vekt på!

Kronologi

• Plutselig innsettende, konstante smerter

– Perforasjon av hulorgan

– Rumpert aortaaneurisme

• Plutselig innsettende, takvise smerter

– Stensmerter

– Mekanisk ileus

• Gradvis innsettende smerter

– Inflammasjon

– Malignitet

Intensitet

• Smerteintensitet kan si noe om

alvorlighetsgrad

• VAS-skala kan være nyttig

Brukes i legevaktens

triagesystem

Kasuistikk 2 Kvinne 31 år

• Bakgrunn:

• Migrene, gastric-bypassoperert for et år siden, vektnedgang 70 kg

• Ingen faste medisiner

• Aktuelt:

• Akutt innsettende øvre magesmerter for 1 døgn siden, initialt intermitterende, nå

konstante med takvise forverringer. VAS 10

• Ledsagende kvalme

• Normal avføring og urin. Har hatt luftavgang

• Ingen dyspepsi

• Undersøkelse

• Gråter av smerter

• Temp 36, BT 144/70 P 56

• Tørr og varm i huden, ingen bevegelsestrang.

• Abdomen: bløt, palpasjonsøm rundt umbilicus og i epigastret. Ikke smerter under

hø.costalbue. Ikke slippøm. Normale tarmlyder.

• Ustix 4+ ery, hcg neg. CRP 0.5

Kasuistikk 2

Vurdering/tiltak

• Innleggelse?

• Differensialdiagnoser?

Kasuistikk 2

Vurdering/tiltak

• Innleggelse?

• Differensialdiagnoser?

Intern herniering etter bypassoperasjon

Kasuistikk 2

Uavhengig av diagnose

Pasienten hadde akutte smerter med VAS på 10 uten at det

forelå en åpenbar benign forklaring, slik som f.eks

gallesten. Pasienten må derfor innlegges!

Provoserende og reduserende

faktorer

• Måltidsrelasjon Tarmiskemi, gastritt

• Stillingsrelasjon Pankreatitt

• Forverring ved bevegelse Inflammasjon – Hoste

– Dyp respirasjon

• Bevegelsestrang Stensmerter

• Anstrengelsesforverring Kardielle smerter

Klinisk undersøkelse

• Vitalparametere hos alle – RF, Puls, Temp

• Abdominalundersøkelse av alle

• Andre undersøkelser bestemmes utifra anamense

Klinisk undersøkelse

• Inspeksjon: – Allmenntilstand – Smertepåvirket – Sirkulasjon og respirasjon – Bevegelsesmønster – Tegn til traume – Utslett

• Auskutasjon – Lytt etter tarmlyder (klingende/opphørte?)

• Perkusjon – Avdekke peritoneal irritasjon – Acites – Leverstørrelse

• Palpasjon – Palpømhet, slippøhet, guarding – Oppfylninger, obs aorta – Husk brokkporter og genitalia

Klinisk undersøkelse

• GU indisert ved lave magesmerter hos kvinner – Viktig å huske på PID-diagnosen

• Rektalundersøkelse kan være indisert

• Øvrig organundersøkelse der anamnese tilsier

det

Supplerende undersøkelser

• CRP – Brukes liberalt

– NB – Ikke til å stole på ved kort sykehistorie

• Ustix

• Hcg – Alltid hos fertile kvinner med magesmerter

• Hb

• Gluk – Obs magesmerter hos barn

• EKG – Obs nedreveggsinfarkt hos pasienter med øvre magesmerter

• Hemofec

• Klinisk-kjemiske sendeprøver mindre verdifulle akutt

Magesmerter hos gravide

• De samme diff.diagnosene som hos ikke-gravide med noen unntak:

– Spontanabort

– Ekstrauterin graviditet

– Fødsel

– Placentaløsning

– Pre-eklampsi/HELLP-syndrom

– Akutt fettlever

– Chorioamnionitt

– Smerter relatert til vekst av uterus

Gravide kvinner med smerter i høyre fossa: Undersøk først i ryggleie, så i sideleie.

Hvis trykkømheten flytter seg, kan dette tyde på intrauterin årsak. Uendret

lokalisasjon tyder på appendisitt.

Kasuistikk 3

Kvinne 39 år

• Bakgrunn:

• G3P1. Nå gravid uke 6+3

• Aktuelt:

• Smerter hø.flanke og korsrygg fra i dag. Takvise, sterke smerter.

• Ingen vaginalblødning.

• Ingen vannlatingsbesvær

• Undersøkelse:

• Smertepåvirket. Tørr og varm i huden

• Afebril. Puls 90. RF 12

• Abd: Bløt og uøm. Ikke bankeøm over nyrelosjer.

• UL.abd: Forstørret livmor. Hypoekkogen sirkulær struktur

intrauterint, passende med gestasjonssekk. Det ses ikke

hjerteaksjon.

Kasuistikk 3

Vurdering/tiltak

• Innleggelse?

• Differensialdiagnoser?

Kasuistikk 3

Vurdering/tiltak

• Innleggelse? • Differensialdiagnoser?

Pasientens symptomer passer ikke med en spontanabort da hun har unilaterale smerter og heller ingen vaginalblødning. XU til tross for intrauterint fosteranlegg? Innlegges gynekologisk avdeling. Stol på klinikken!

Tiltak

• Legen skal gjøre en tiltaksbeslutning - årsaksdiagnose er

mindre viktig.

• Smertelindring med NSAIDs bør ikke benyttes uten klar

tentativ diagnose (steinsykdom).

• Hjemsendelse

– Aktuelt hos de med mild klinikk uten alvorlige funn og hos

de der diagnosen er sikker og kan behandles poliklinisk

– Husk nøyaktige avtaler om kontroll/oppfølging

– Husk journalføring av negative funn (peritonitt)

Tiltak

• Innleggelse på sykehus

– Alltid ved ustabile vitalparametere

– Alltid ved tegn til peritonitt

– Pasienter som trenger opiater

– Usikker diagnose - vurder innleggelse pga tilgang til

ytterligere diagnostikk

Skrekk og gru

• AAA Kan likne nyrestensanfall

• Ileus Eldre kan ha få symptomer

• XU Husk HCG hos fertile kvinner

• Appendicit Sjelden lærebok-kasus

• Stumpt traume Miltruptur, obs barn

• Inneklemt brokk Husk brokkporter

• Tarmiskjemi Diskrepans mellom klinikk og

smerter

• Testistorsjon hos barn Undersøk gen.ext

• Invaginasjon hos barn Intervallgråt

• Nedreveggsinfarkt Husk ekg

Kasuistikk 4 Mann 77 år

• Bakgrunn:

• HT og urinsyregikt.

• Ingen hjertesykdom.

• Aktuelt:

• Innkommer med ambulanse kl:02:45

• Lavgradige ryggsmerter siste par dager. Akutt forverring kl 20 med

ve.sidige flankesmerter som ila oppholdet ved OKL brer seg opp

mot thorax. Klarer ikke karakterisere smerter nærmere, men aldri

før opplevd like intense smerter. • Undersøkelse:

• I triage: Oppegående. Smertepåvirket. VAS 8. Blek. Varm og klam i

huden

• RF 18, Puls 60 rgm, BT 180/90

• Oransje prioritet grunnet sterke smerter

Kasuistikk 4

Mann 77 år

• Undersøkelse fortsetter:

• Våken, red AT

• Blek, kaldsvett, kalde ekstremiteter

• Normal respirasjon

• Ingen beveglsestrang, men tydelig smertepåvirket

• BT ve.200/105 hø.180/80, puls 55, RF 18, Met 89%

• Cor/pulm: ua

• Abd: Bløt, puserende aorta, men kjenner ingen tydelig oppfylning, sidelike

lyskepulser

• EKG: Sinus 55. AV-blokk gr I. Ingen iskjemi.

Kasuistikk 4

Vurdering/tiltak

• Innleggelse?

• Differensialdiagnoser?

Kasuistikk 4

Vurdering/tiltak

• Innleggelse?

• Differensialdiagnoser?

Noen kjepphester

• AAA kan minne om nyresten – obs eldre pasienter

• Appendicitt er vanlig og vanskelig

• Alltid HCG hos fertile kvinner

• CRP stiger sent i forløpet

• Eldre, immunsupprimerte og diabetikere kan ha

beskjedne symptomer

• Stol på klinikken - Kirurgene i telefonen har ikke alltid rett

• Legg inn ved tvil

Take home message

• Fokus på tiltak fremfor diagnose ved akutt abdomen

– To muligheter: Inn eller hjem

• Innleggelse på sykehus

– Ustabile vitalia

– Alltid ved tegn til peritonitt

– Pasienter som trenger opiater

– Usikker diagnose - vurder innleggelse pga tilgang til

ytterligere diagnostikk

• De som sendes hjem

– Husk klare avtaler om kontroll/rekontakt

Kilder

• Allmennmedisin, Hunskår

• Basisbog i Medicin og Kirurgi,

Schroeder/Szhulze/Hilsted/Gøtzsche

• UpToDate, Evaluation of the adult with abdominal pain

• Metodeboka for Allmennlegevakten i Oslo