ALERGIA A LOS ANTIBIOTICOSBETALACTAMICOS

Dra. Ana Mora GonzálezHOSPITAL MORALES MESEGUER

CLASES MAYORES:

1. PENICILINAS

2. CEFALOSPORINAS.

CLASES MENORES:

1. MONOBACTAMICOS.

2. CARBAPENEMICOS.

3. OXACEFÉMICOS

4. CLAVAMICOS

ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS

CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUIMICA.

DETERMINANTES ANTIGENICOS DE PENICILINASIDENTIFICADOS POR AC. MONOCLONLAES:

1. Anillo Tiazolidina.

2. Cadena Lateral.

3. Nuevo determinante formado por la unióndel grupo carbonilo del anillo Beta-lactamico con un grupo amino de laproteína transportadora.

ANTICUERPOS FRENTE AMOXICILINA(patrones de reconocimiento):

1. AC. SELECTIVOS FRENTE A CADENA LATERAL.

2. AC. FRENTE A CADENA LATERAL Y PARTE DELANILLO BETALACTAMICO.

3. AC. FRENTE A CADENA LATERAL CONREACTIVIDAD CRUZADA CON OTRA PENICILINASY CEFALOSPORINAS.

4. AC FRENTE AL ANILLO BETALACTAMICO CONREACTIVIDAD CRUZADA CON OTROSBETALACTAMICOS.

CLASIFICACION DE LAS REACCIONESALERGICAS:

1. REACCIONES INMEDIATAS:

Los síntomas aparecen en la primera hora ypueden ser leves, como la urticaria o graves, comola anafilaxia. Ocurren por la liberación demediadores de mastocitos y basófilos mediados porIgE específica.

2. REACCIONES NO INMEDIATAS:

Urticarias y exantemas que aparecen horas o díasdespués y están medidas por linfocitos T

DIAGNOSTICO: 1. HISTORIA CLINICA

SIEMPRE DEBE RECOGER:

1. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA TOMADEL FARMACO Y LA REACCION.

2. SINTOMAS.

SE CONSIDERA ANAFILAXIA SI APARECEN DOS OMAS SINTOMAS:

Prurito sistémico o palmo-plantar, eritema generalizado,dificultad para respirar o tragar, síntomascardiovasculares (hipotensión) y/o pérdida de conciencia.

DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS:2. PRUEBAS CUTANEAS.

1. SENSIBILIDAD:

70% si empleamos PPL, MDM, Amoxicilina y Ampicilina.

2. ESPECIFICIDAD.

98-99%

El 30% de los pacientes alérgicos no pueden ser diagnosticados.

DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS:3. CUANTIFICACION IgE ESPECIFICA:

CAP: Sensibilidad actual en torno al 40%.Especificidad del 90-100%

Puede aparecer falsos POSITIVOS con niveles elevadosde IgE (mayor a 500 ku.int/L) y cuando el punto de cortese disminuye de 0.35 hasta 0.10 ku.int/L

El 26% de la población puede tener IgE frente afeniletilamina (neurotransmisor) que indica falsospositivos frente a Penicilina V.

DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS: PRUEBA DEEXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADA CONPLACEBO (PEC)

Es el único método disponible que confirma el diagnostico y deberealizarse bajo estricto control médico.

1. Se comienza la exposición con BP o con Penicilina V, comoalternativa, y si es Positiva: Alérgico a Todas las Penicilinas.

2. Si BP es Negativa, se continúa con exposición al fármacoimplicado que suele ser Amoxicilina. Si es Positiva, el paciente seclasifica como Alergico Selectivo frente a Aminopenicilinas y si esnegativa como No Alergico.

3. Se recomienda que al alcanzar la dosis máxima, continuar condosis terapéuticas durante 48 horas.

Graded challenge (test dosing) — Graded challenge, also known as testdosing, refers to cautious administration of a drug to a patient who isbelieved unlikely to be allergic to the medication [75]. Graded challengedoes not modify the patient's response to the drug. Therefore, patients whotolerate a drug during graded challenge prove that they are not allergic toit. It is considered part of the evaluation of a patient with possible penicillinallergy because it is a method of confirming the absence of allergy.

DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS:PRUEBA DE EXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADACON PLACEBO (PEC)

Tener en cuenta las Urticarias Aceleradas que No son mediadas porIgE: Test cutáneos e IgE son Negativas.

Valorar Riego-Beneficio en los pacientes de Alto Riesgo por:

1. Edad avanzada, enfermedades graves o toma demedicación concomitante.

2. Reacción alérgica muy grave.

El paciente puede ser alérgico a:

1. Varias Penicilinas.

2. A un subgrupo con cadenas lateralessimilares.

3. A un único fármaco.

DIAGNOSTICO REACCIONES INMEDIATAS:4. PRUEBA DE EXPOSICION A SIMPLE CIEGO CONTROLADACON PLACEBO (PEC)

Avoidance of all penicillins —

Patients with past immediate reactions to penicillins should avoid allpenicillins(ie, including amoxicillin and ampicillin and newer semisyntheticpenicillins, such as nafcillin) in the future, unless an evaluation (includingskin testing) is performed to define other related medications that can besafely administered to that individual.

REACCIONES SELECTIVAS:

Blanca M et al. en Allergy de 1988:

Describen por vez primera reacciones Selectivas frente aAmoxicilina en 3 pacientes, que habiendo sufrido una reacciónanafiláctica por la misma, pueden tolerar BP. Demuestran laimportancia de la cadena lateral de la Amoxicilina comodeterminante antigénico.

En general, podríamos decir que los Ac IgE frente a penicilinaspueden ser específicos del anillo betalactámico, que es comúna todas las penicilinas y produce reactividad cruzada, o a lacadena lateral de los betalactámicos, produciendo reaccionesselectivas.

Estructura de Penicilinas.

REACCIONES ALERGICAS ACEFALOSPORINAS. Los determinantes antigénicos no son tan bien

conocidos. Actualmente se acepta que en la ruta metabolica

de Cefalosporinas se pierde R2 y el producto finalestá formado por R1 y parte del anilloBetalactámico.

Se ha detectado IgE dirigida frente a R1 y frenteal anillo Betalactámico.

El estudio clínico se hace igual que conPenicilinas.

REACCIONES ALERGICAS ACEFALOSPORINAS: TEST CUTANEOS

1. Se emplean las formas comerciales diluidas en salino.2. Las concentraciones recomendadas varían entre 0.5 mg/ml y

25 mg/ml.3. El European Network Drug Allergy (ENDA) recomienda 2

mg/ml para la mayoría de cefalosporinas inyectables.4. Otros estudios indican que la sensibilidad mejora con 20

mg/ml para ciertas cefalosporinas. Cefuroxima, Cefotaxima,Ceftazidima, Cefazolina, Cefalexina, Cefaclor.

5. En los Test Cutáneos se deben incluir los determinantes depenicilinas que detectaran a pacientes con determinantescomunes (anillo betalactamico o cadena lateral.

6. La determinación de IgE específica tiene menor sensibilidadque los Test cutáneos.

REACCIONES ALERGICAS ACEFALOSPORINAS: PEC

1. Utiles en pacientes con HC dudosa y Test cutáneos, Negativos.

2. En alérgicos a Penicilina con Test cutáneos Negativos frente aCefalosporinas.

3. En alérgicos a una Cefalosporina, con una enfermedad de baseimportante, que pueden beneficiarse del tratamiento conCefalosporinas de cadenas laterales diferentes.

4. CONTRAINDICADAS: embarazadas, pacientes conenfermedades subyacentes, infecciones agudas, asma nocontrolada, enfermedad cardiaca, renal o hepática.

REACCIONES ALERGICAS ACEFALOSPORINAS SELECTIVAS:

1. Están descritas reacciones selectivas a Cefalosporinas contolerancia a todos los Betalactámicos.

2. La respuesta IgE es a la molécula entera como en el caso deCefaclor.

3. Test cutáneos Negativas para otras Cefalosporinas son unbuen indicador de Tolerancia a las mismas.

4. Se requieren estudios más amplios para poder permitir laprescripción rutinaria de cefalosporinas y/o penicilinasalternativas seleccionadas a los paciente alérgicos acefalosporinas.

REACCIONES NO INMEDIATASFRENTE A BETALACTAMICOS:1. Ocurren con un intervalo mayor a 1 hora y no están mediadas por

IgE.

2. Exantemas, urticaria, eritema multiforme, exantema fijo, PEGA…

3. La evaluación es más difícil: intervalo prolongado, diversidad decuadros clínicos, infecciones virales concomitantes, fiebremedicamentosa…

4. Las aminopenicilinas están implicadas con más frecuencia ymuchos de los pacientes toleran BP.

5. Las reacciones no inmediatas por Cefalosporinas parecenespecíficas y no tienen RC con Penicilinas.

REACCIONES NO INMEDIATAS:DIAGNOSTICO

TEST CUTANEOS:

1. Epicutáneas en vaselina o con solución de la intradermo.2. Intradermoreaccion con lectura a los 20’, 48 h y 72 h.3. La sensibilidad es desconocida pero son específicas.

PRUEBAS DE EXPOSICION:1. Sólo en exantema y urticarias.2. Igual que en las R. Inmediatas pero se sigue Observación

domiciliaria con Teléfono de contacto.3. Continuar el tratamiento, al menos durante 48 horas

de forma ambulatoria.

REACTIVIDAD CRUZADA ENTREPENICILINAS Y CEFALOSPORINAS:

1. Se sobrestimó la RC posiblemente por impurezas dePenicilina en las nuevas Cefalosporinas.

2. La cadena lateral R1 es fundamental en la RC.

3. Blanca et al. evalúan a 21 pacientes con alergia selectiva aAmoxicilina:1. El 38% tienen PEC a Cefadroxilo (indéntica R1 a AX),

Positiva.2. Ninguno era alérgico a Cefamandol (R1 distintas).

4. Audicana el al. evalúan a 38 pacientes alérgicos a Penicilina(78% eran Aminopenicilina):

1. 5 pacientes tuvieron PC Positivas con Cefalexina(Aminocefalosporina)

2. Todos toleran Ceftazidima (distinta R1)

Ann Intern Med 2004

1. De los 14 pacientes con Test cutáneos positivos para Cefalosporinas:

2. 9 lo son a Cefamandol, Cefalotina o a ambas que tienen una cadenalateral similar a las Penicilinas.

3. Cefamandol, Bencilpenicilina y Ampicilina tienen un anillo bencenoen su cadena lateral.

4. 5 paciente tuvieron PC Positivas para Cefafalosporina con distintacadena lateral

Ann Intern Med 2004

OTROS ANTIBIOTICOSBETALACTAMICOS:

CARBAPENEMICOS

ROMANO ET AL.Hallan el 1% de PCPositivas enalérgicos a Penicilinay el 2% en alérgicosa Cefalosporinas.

Si PC son Negativas,todos toleraronImipenem ymeropenem.

En general, sepueden administrarde forma segura.

MONOBACTAMICOS:

No parece existir RC.

Precaución sólo en elcaso de alérgicos aCeftazidima.

CLAVAMICOS:

Desde 1995 sepublican casosque demuestranalergia selectivafrente al CL.

Diatercomercializa CLpara Testcutáneos.

Use of related drugs — Cephalosporins, carbapenems, and monobactamsshare structural similarities with penicillins.●Cephalosporins are the most closely related, and among patients who areskin test-positive to penicillins, approximately 2 percent can be anticipatedto react to cephalosporins, with some of these reactions being anaphylaxis.Carbapenems are also related, although the risk of cross-reactivity withpenicillins has been estimated at <1 percent. Although these rates are low,reactions can be serious and are avoidable with further evaluation. Thus,we do not advise the use of cephalosporins or carbapenems in patients whoreport penicillin allergy, without at least performing some evaluation tostratify risk.

REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE PENICILINASY CEFALOSPORINAS: CONCLUSIONES

1. En los alérgicos a Penicilina -IgE mediada, deben evitarsecefalosporinas con la misma cadena lateral.

2. La RC entre Penicilinas y Cefalosporinas con distinta R1 es 10%(Romano et al. 2004) pero este % es menor con las de 2º y 3ºgeneración. En la Bibl. Americana indican 3%.

3. Si R1 son idénticas, la RC asciende hasta el 30%.

4. La RC entre Cefalosporinas también se debe a la similitud de R1y es más alta entre aquéllas que son iguales o similares:Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefepime, Cefuroxima.

5. Ceftazidima no comparte R1.