Indicaciones no comunes de las aféresis terapéuticas

A L E X A N D E R J O S É I N D R I KOV S , M D

P R O F ES OR Y D I R EC TOR D E M E D I C I N A T R A N S F U S I O N A L

Z U C K E R S C H O O L O F M E D I C I N E AT H O FST R A / N ORT HW E L L

N E W YO R K , U SA

Común = Frecuente

2

Frecuente 1. Que ocurre, se hace o se repite a menudo, con unos intervalos más o menos cercanos.

3

Aféresis de Colección

Aféresis Terapéutica

4

Ay!!!!!

Am J Infect Control 2006;34:367-75.

5

Tabla 1. Infecciones virales por exposición ocupacional a fluidos biológicos.

Am J Infect Control 2006;34:367-75. 6

Uso de plasma convaleciente para prevenir/tratar enfermedades infecciosas

7

CDC, MMWR. Vol. 51/No. 50: 1133-1135.

Laceración mientras removía cerebro de Jilguero Azul parte del programa estatal de vigilancia para el VNO.

Punción con aguja contaminada mientras removía cerebro de rata de laboratorio.

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Masculino de 65 años con punción por aguja al manipular rata de laboratorio infectada con VNO

Año 2004 Domingo en la mañana: petición de emergencia para recolectar plasma por aféresis. Donante previamente infectado/inmune al VNO. Dos unidades de plasma grupo O (~800 mL) colectadas y congeladas. Paciente no necesitó el plasma, y se pierde para seguimiento clínico.

Año 2009 Petición de transfundir plasma a otro investigador expuesto en el laboratorio al VNO. Paciente grupo A (donante grupo O). Dos unidades de plasma transfundidas al paciente. No reacción adversa a la transfusión. Paciente evoluciona sin enfermedad clínica. Seroconversión – IgM e IgG.

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80% de casos de VNO son asintomáticos

10

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EBOV produce fallo multiorgánico rápidamente progresivo, y es fatal en 40%–90% de los pacientes

Ventaja de sobrevivencia por una respuesta inmune humoral temprana al EBOV fue documentada durante dos brotes en Gabón en el 1996.

Sobrevivientes manifestaron niveles crecientes de IgG contra el virus.

En contraste, IgG específica contra el EBOV no detectable en los casos fatales.

Correlación entre respuesta humoral y sobrevivencia ha llevado a intentos de tratar la enfermedad Ebola aguda con sangre completa o plasma colectados de sobrevivientes.

Baize S et al. Nat Med 1999; 5:423–6.

12

Surgenor DM et al. Clinical trials of hepatitis B immune globulin. Development of policies and

materials for the 1972-1975 studies sponsored by the National Heart and Lung Institute. N Engl J Med 1975; 293:1060–2.

Hung IF et al. Convalescent plasma treatment

reduced mortality in patients with severe

pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus

infection. Clin Infect Dis 2011; 52:447–56.

Maiztegui JI et al. Efficacy of immune plasma in

treatment of Argentine haemorrhagic fever and association between treatment and a late neurological syndrome. Lancet 1979; 2:1216–7.

Luke TC et al. Meta-analysis: convalescent blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Ann Intern Med 2006; 145:599–609. Mair-Jenkins J et al. Convalescent Plasma Study

Group. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for

the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review

and exploratory meta-analysis. J Infect Dis 2015; 211:80–90.

Experiencia previa con inmunización pasiva

13

Porcentaje de sobrevivientes de EBOV con otros marcadores infecciosos.

Brown JF et al. J Clin Apheresis 2017;32:175–181.

14

Dificultad para calificar donantes de sangre/plasma

Burnouf T, Seghatchian J. Transfusion and Apheresis Science 2014;51:120–125. 15

Tecnologías que pudieran usarse para producir componentes sanguíneos convalecientes.

The Journal of Infectious Diseases 2018;2018:555-562.

7%–15% de sobrevivientes negativos para ACs contra el EBOV.

Estudios son necesarios para estudiar las respuestas inmunológicas (innata y celular) que pudieran mediar en la

recuperación clínica en ausencia de anticuerpos detectables.

Umbrales mínimos de positividad por ELISA pudieran ser útiles para

predecir la presencia de anticuerpos plasmáticos neutralizantes y ayudar en la selección de donantes de plasma convaleciente.

16

The Journal of Infectious Diseases 2018;2018:555-562.

17

The Journal of Infectious Diseases 2018;2018:555-562.

Disminución de carga plasmática viral, temporalmente relacionada con la administración de plasma convaleciente con anticuerpos neutralizantes, apoya observaciones previas y justifica evaluaciones adicionales.

Diseño de estudios futuros Selección de unidades de plasma con títulos altos de anticuerpos Uso de mayores volúmenes de plasma Administración de al menos 3 dosis de plasma convaleciente

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SEPTEMBER 27, 2019 | Vol. 25, No. 34

República Democrática del Congo introducirá una segunda vacuna contra el EBOV

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Funcionarios sanitarios de la República Democrática del Congo anunciaron planes para administrar una segunda vacuna experimental contra el ébola. Proporcionarán la vacuna a individuos de alto riesgo en áreas sin transmisión viral activa. La vacuna de dos dosis complementará la vacuna actual que los funcionarios han administrado a más de 223.000 personas hasta la fecha utilizando una estrategia de vacunación en anillo.

AABB Weekly Report. Sept 27, 2019

20

21

Abordaje a la consulta de aféresis terapéutica

Antes de acordar a realizar el procedimiento ◦ Evidencia de aféresis como modalidad de tratamiento

◦ Revisar patología y diagnóstico

◦ Consultar guías profesionales

◦ Evaluar la literatura médica

◦ Tratamientos alternativos

◦ Impactos ◦ Medicamentos

◦ Otras comorbilidades

◦ Implicaciones financieras

Pham HP and Schwartz J. ISBT Science Series. 2015;10: 79-88

22

Abordaje a la consulta de aféresis terapéutica

Antes de acordar a realizar el procedimiento ◦ Tipo de procedimiento, e.g., recambio plasmático, eritrocitaféresis, etc

◦ Aspectos técnicos ◦ Volumen de sangre a procesar

◦ Fluido(s) de reemplazo

◦ Anticoagulación

◦ Volumen extracorpóreo

◦ Frecuencia, momento y lugar

◦ Dianas del tratamiento

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J Clin Apher. 2019;34:171–354

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Categoría III – papel óptimo de AT no está establecido. Decisión debe individualizarse.

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Femenina de 25 años con historia de ADHD, OCD, admitida con espasmos musculares severos

Dos meses antes: IVIG (2 gm/kg/mes X2) y Rituximab con mejoría mínima.

Readmitida con síntomas empeorados.

Estudio serológico: positivo para anti-GAD65 ◦ Glutamic Acid Decarboxylase (enzima responsable para síntesis de GABA)

Neurología consulta al servicio de aféresis para realizar recambio plasmático para Síndrome de Persona Rígida (Stiff Person Syndrome).

Curso de 5 tratamientos interdiarios usando albúmina al 5%.

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El síndrome de persona rígida es un raro trastorno neurológico de etiología desconocida que se caracteriza por rigidez progresiva, espasticidad y espasmos.

28

En todos los pacientes reportados que recibieron TPE, 50-60% tuvieron algún grado de respuesta

• Puede ser razonable proceder con TPE si la IVIG no está disponible,.

• TPE se puede considerar si el paciente no responde a terapia convencional. • TPE debe utilizarse como complemento de la terapia farmacológica estándar.

29

Transfusion 2014;54:1851-1856.

• Grupo de 9 pacientes tratados con plasmaféresis que habían empeorado con terapias de

primera línea. • 78% reportó leve mejoría clínica; 56% tuvo mejoría significativa con buena tolerancia.

30

Rev Colomb Reumatol. 2019. https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2019.02.006

• Paciente completó un total de 10 recambios plasmáticos, evidenciándose

mejoría clínica desde el séptimo recambio

• Disminución de disartria, reducción de espasmos musculares • Permitió a la paciente mejorar la movilidad y el control del tronco

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Extracto de cannabis es eficaz en paciente con síndrome de persona rígida (SMS)

Servicio de Neurología del Hospital Universitario dela Ribera en Alzira, España.

Masculino de 40 años con rigidez muscular progresiva y espasmos intermitentes de 6 años de evolución

Aerosol de cannabis se inició después de una serie de insatisfactorios tratamientos médicos tradicionales Tras 14 meses de terapia se verificó una considerable mejoría.

Cannabis se utiliza en la espasticidad en la esclerosis múltiple (EM) “Dado que la EM y el SMS comparten algunos síntomas neurológicos como la espasticidad y la

rigidez, se cree que el THC-CBD puede ser una opción para los pacientes con SMS. ”

32

Mac es cofundador de La Marihuana desde el 2001. Escritor y defensor del acceso al cannabis recreativo y

medicinal. Para él: “La Marihuana la creó Dios, o sea la naturaleza”

Uso de Canabinoides

Tetrahydrocannabinol (THC)

Dolor

Espasticidad muscular

Glaucoma

Insomnia

Bajo apetito

Náuseas

Ansiedad

Cannabidiol (CBD)

Epilepsia/Convulsiones

Inflamación, Dolor

Psicosis o desórdenes mentales

Depresión, Ansiedad

Enfermedad inflamatoria intestinal

Náuseas

Migrañas

33

34

Para variadas enfermedades, existe evidencia en la literatura médica acerca de la terapia por aféresis durante el embarazo.

35

Therapeutic Plasma Exchange and Pregnancy: A Case Report and Guidelines for Performing Plasma Exchange in a Pregnant Patient

Cox JL. Journal of Clinical Apheresis 2017;32:191–195.

36

La plasmaféresis “intensiva” es bien tolerada por las mujeres embarazadas (Powell LC. Am. J. Obst. Gynec. 1968;101:153.)

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…pérdida prenatal por EHFRN representa una complicación grave en la salud perinatal

En países desarrollados, 1:300 a 1:600 embarazos están en riesgo de EHFRN por aloinmunización.

~30% de los fetos afectados pueden requerir intervenciones in útero o posnatal.

La aloinmunización a GR se ha reducido durante las últimas cinco décadas ◦ Administración de RhIg a mujeres RhD negativas

◦ Transfusión de sangre apareada para antígenos Rh y Kell

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La tasa de sobrevivencia para la aloinmunización a GR excede el 80% en centros especializados

Las intervenciones especializadas para manejar el feto en riesgo de anemia han mejorado en las últimas décadas

◦ Detección de los anticuerpos causales.

◦ Uso diagnóstico de la amniocentesis.

◦ Implementación de transfusiones intraperitoneales y posteriormente intrauterinas (TIU).

◦ Sustitución de la amniocentesis por la medición de la velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media fetal por Ultrasonido Doppler.

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No siempre es posible hacer transfusión intrauterina, y la misma está asociada a morbilidad y mortalidad…

…especialmente si se hace antes de la 20va semana de gestación o en presencia de hidropesía fetal.

¿cómo manejar los fetos que puedan desarrollar anemia significativa antes de que la TIU sea posible?

41

The Lancet 1970, April 18;793-798.

42

43

Administración profiláctica de RhIg a madres Rh-Negativo es práctica estandard después de la semana 28 de gestación.

El recambio plasmático remueve la RhIg administrada profilácticamente.

Dosis adicionales pueden ser necesarias.

44

J Gynecol Obstet Hum Reprod 2018; 47:197-204

El recambio plasmático (RP) se ha utilizado para reducir el título de anticuerpos maternos.

El beneficio del RP, solo para posponer la TIU, en la enfermedad hemolítica grave temprana del feto ha sido reportado como decepcionante.

Posiblemente debido a un efecto rebote con rápido aumento de los niveles de anticuerpos a cantidades iguales o superiores.

45

J Gynecol Obstet Hum Reprod 2018; 47:197-204

Una estrategia utilizada es la combinación de RP e inmunoglobulina intravenosa (IGIV).

Se cree que esta estrategia se opone al efecto rebote.

46

Transfusion 2014;54:2118-2121

Transfusion and Apheresis Science 2014;51:70–72 Transfusion 2018;58;677–684

Publicaciones de casos con resultados favorables siguiendo enfoque combinado

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Pilar del tratamiento es la TIU

Plasmaféresis y/o IGIV si existe Alto riesgo de muerte fetal o signos de hidropesía a <20 semanas de gestación Especialmente en madres con embarazos previamente afectados Continuar hasta que se pueda hacer TIU

Con uso de plasmaféresis y/o IVIG antes de la TIU, la sobrevivencia en casos graves es del 75 %.

J Clin Apher. 2019;34:171–354. 48

Transfus Med Hemother 2018;45:429–436

Una paciente con títulos altos de anti-K.

Dos pacientes con historia de PRE debido a anti-D, y anti-D,C.

Inicio temprano de IGIV (1 g/kg/semana) resultó en ◦ Prevención de TIU en los 2 primeros casos. ◦ Retraso significativo de desarrollo de anemia en el tercer caso.

Basados en sus hallazgos y estudios anteriores “inicio temprano de IGIV (1 g/kg/semana) pudiera potencialmente mejorar los resultados clínicos de los fetos en riesgo.”

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50

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Sobredosis, envenenamiento, intoxicación

J Clin Apher. 2019;34:171–354

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Publicaciones citadas en las Guías de la ASFA 2019

Araña Reclusa Parda

Ibuprofeno

Amanita phalloides

Bibromuro de Etileno

Amitriptilina

Ricina

Intoxicación por órganofosforados

Picaduras de serpientes

Picaduras de escorpiones

J Clin Apher. 2019;34:171–354.

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La lista de agentes potencialmente tóxicos para los seres humanos es enorme y diversa

Difícil cuantificar la morbilidad y mortalidad atribuibles a estos.

Exposición a agentes o toxinas capaces de producir lesiones tisulares y/o disfunción orgánica. Ingestión, inhalación, inyección.

Picaduras de serpientes, arañas, escorpiones, etc.

Mayoría de los incidentes de intoxicación son accidentales y ocurren en casa. Muchas veces involucran a niños menores de 6 años.

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Mecanismo de daño tisular varía con la naturaleza de la sustancia y modo de entrada en el cuerpo.

Daño grave es la excepción, no la regla.

Los agentes pueden ser directamente tóxicos para el tejido humano, o pueden requerir conversión enzimática a un metabolito activo y perjudicial.

Efectos locales en el lugar de entrada en el cuerpo pueden acompañar a los efectos sistémicos, y la aparición de los síntomas puede ser rápida o retardada.

El tratamiento inicial se centra en la atención de apoyo y la eliminación del agente tóxico.

56

Am J Clin Pathol 2017;148:190-198.

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Volumen de distribución

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Sin embargo (no es tan simple), otros factores clínicos y fármaco-dependientes influencian, interactúan con, y mitigan el potencial efecto del recambio plasmático sobre los niveles de drogas en plasma.

Se han enfatizado dos factores farmacocinéticos importantes, fármaco-dependientes, en la determinación del efecto del recambio plasmático sobre los niveles de drogas en plasma.

Medicamentos con

alta afinidad de unión a proteínas plasmáticas (>80%), y

bajo volumen de distribución (VD <0,2 L/kg), permanecen en gran medida en el compartimento intravascular y, por lo tanto, son más vulnerables a las influencias del recambio de plasma.

60

Cheng et al. Am J Clin Pathol 2017;148:190-198. 61

Rev Esp Cardiol. 2014;67(5):345–348.

“La colchicina en dosis bajas es un adyuvante útil al uso de un AINE o un corticoide para los pacientes con pericarditis aguda.”

62

La colchicina tiene índice terapéutico estrecho, y la intoxicación es dosis-dependiente

Ingestión de 0,5 a 0,8 mg/kg → toxicidad mayor con mortalidad del 10%

Ingestión de más de 0,8 mg/kg → mortalidad casi 100%

Tratamiento de la sobredosis de colchicina suele ser de apoyo.

En general, los medicamentos con un bajo volumen de distribución (Vd) y/o una alta tasa de unión a proteínas son más propensos a ser eliminados durante recambio plasmático.

La colchicina no tiene estas características: solo 40% de la droga se une a las proteínas plasmáticas, y el Vd es considerablemente mayor que el compartimiento extracelular.

Demirkol et al. Plasma Exchange Treatment in a Case of Colchicine Intoxication. Ther Apher Dial 2015; 19(1):95-97.

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Sobredosis de colchicina Día 1

Paciente de 18 años con historia de esquizofrenia, abuso de sustancias y agresividad se presenta con su madre a sala de emergencias en estado letárgico

Madre informa sobre frascos vacíos de pastillas (Rx. colchicina, 0,6 mg bid)

Receta llenada hace dos semanas (x60 días) 120 pastillas; 94 restan → 56,4 mg/66,5 kg = 0,84 mg/kg

Madre reporta náuseas, vómitos y diarrea

El paciente fue intubado y se trató con lavado gástrico y carbón activado. Vomitó píldoras “parecidas a” colchicina.

Paciente trasladado a la UCIM Progreso rápido a fallo multiorgánico y oxigenación extracorpórea.

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Sobredosis de colchicina Día 2

Servicio de aféresis consultado (16 horas pos-internamiento) para considerar recambio plasmático.

Mientras se valoraba/coordinaba el tratamiento, el paciente desarrolla sangramiento interno masivo e inestabilidad cardiovascular.

Esfuerzos son inefectivos y el paciente fallece 24 horas más tarde.

65

A. B. Venenosa (Colchicum autumnale) Azafrán (Crocus sativus)

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Journal of Acute Medicine 5 (2015) 103e106

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En el patio de mi casa…

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