Algolojide Girisimsel Yontemler

i

AlgolojideGiri imsel YöntemlerProf. Dr. Serdar ERD NE

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

ALGOLOJİDE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER

Prof. Dr. Serdar Erdine

ISBN: 978-975-420-856-6

5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve ya-yınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk AkayGrafi ker: Dr. Selçuk DinçerKapak Tasarım: Elif ErdineBaskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.AnkaraMN MEDİKAL & NOBEL TIP KİTABEVİHalk Sok. No: 5 Sıhhiye-AnkaraTel: (0312) 431 16 33

İzmir / BornovaİZMİR GÜVEN KİTABEVİ168. Sok. No: 10/1 Bornova-İzmir Tel: (0232) 339 16 96

İzmir / KonakİZMİR GÜVEN KİTABEVİSSK İş Hanı P/36 Konak-İzmirTel: (0232) 425 27 58

AdanaADANA NOBEL KİTABEVİAdnan Kahveci Bulvarı 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29

ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

SAMSUNUlugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZIĞYahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

ANTALYAMeltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıFalez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55

BURSAAltıparmak Cad. Burç Pasajı, BursaTel: (0224) 224 60 21

Bu uzun, zorlu yolculukta,En ba ndan beriKo ulsuz destek veren “Ellerim, kollar m, gözüm ve ba mÖzkarde im, kar m ve yolda m”Nilgün Erdine’ye, sevgi ve sayg yla

Önsöz

T pta a r konusu özellikle son 30 y l içerisinde ba döndürücü bir ivme kazan-m , bununu sonucu olarak yeni bir bilim dal , yeni bir disiplin, Algoloji do mu tur.

Her yeni do anda oldu u gibi geli im belirli sanc lar da beraberinde getir-mektedir. A r yla do rudan ilgilenen disiplinlere ba l hekimler “multidisipliner” yakla m n önemini vurgulamakla birlikte, bu “multidisipliner yakla ma” ne den-li yakla t klar tart ma konusudur.

Ülkemizde de Algoloji birçok ülkenin önünde geli mi ve kurumla m t r. Bu-gün ülkemiz t p fakültelerinde hiç de az msanmayacak say da Algoloji Bilim dal-lar , e itim hastanelerinde a r servisleri hizmet vermekte, Algoloji kapsam nda yer alan uygulamalar günlük uygulama alan na girmektedir.

Ülkemizde Algoloji’nin Anesteziyoloji, Nöroloji ve Fizik Tedavi ve Rehabilitas-yon ana dallar için yan dal uzmanl k hakk n kazanm olmas Algoloji e itimini daha da önemli k lmaktad r.

Algolojinin geli im süreci içerisinde giri imsel yöntemler gün geçtikçe daha büyük önem kazanmaktad r. 1980’li y llar n ba nda, benim Algoloji’ye gönül ver-di im dönemlerde körlemesine uygulanan be alt yöntemden bugün görüntele-me olanaklar alt nda gerçekle tirilen 50’ye yak n yönteme ula lm t r.

Giri imsel yöntemlerin gün geçtikçe daha çok say da hekim taraf ndan uygu-lanmas , daha geni bir hasta kitlesine ula mas yla birlikte uygulama ilkelerinin belirlenmesi, yöntemlerin ayr nt l bir biçimde tan mlanmas , komplikasyon ve yan etkilerinin bilinmesi çok daha fazla önem kazanm t r.

Algoloji çerçevesinde uygulanan giri imsel yöntemler, uygulayacak hekimle-rin disiplinini de gündeme getirmi tir. Giri imsel yöntemlerin minimal invazif yöntemler çerçevesinde ele al nmas , hekimin cerrahi bir e itim almas gerekir. Bu e itim kolay bir e itim de ildir.

Bu kitap Algoloji e itimi çercevesinde uygulanan, tüm dünyada kabul görmü yöntemleri içermektedir. Kitab n amac genel hatlar n n yan s ra ayr nt l olarak giri imsel yöntemlerin uygulanmas na, uzun y llara dayanan bir deneyim süzge-cinden geçerek katk da bulunmakt r.

Kitab n haz rlanmas s ras nda resim ve grafiklerin düzenlenmesinde büyük katk lar olan sevgili ö rencim Selçuk Dinçer’e, kitab n yaz l m s ras nda gerekli düzeltmeleri özveriyle yapan ilk uzman m Tayfun Aldemir’e ayr ca te ekkür et-mek istiyorum.

1987’den itibaren kitaplar m n bas m n gerçekle tiren Nobel T p Kitabevi’nin de erli yöneticisi Ersal Bingöl ve Nobel T p Kitabevi çal anlar na te ekkür edi-yorum.

Bu kitab n Algoloji’nin temel dire ini olu turan giri imsel yöntemlerin genç meslekta lar m taraf ndan etik de erler nda sa l kl bir biçimde uygulanabil-mesinde bir ba vuru kitab olmas n diliyorum.

Serdar Erdine

Önsöz

A r tedavisinde uluslararas alanda tan nm bir hekim ve Dünya A r Ensti-tüsünün kurucusu olan Serdar Erdine “Algolojide Giri imsel Yöntemler” kitab n yazmaya giri ti. Ya am n n büyük bir bölümünü a r tedavisinin geli mesi için harcad . Onun iste iyle bu kitap için önsöz yazmak benim için büyük bir onurdur.

Bu kitab n önemini vurgulayabilmek için kronik a r ile ilgili istatistikleri tek-rarlamak isterim. Dünyada kronik a r dan yak nan milyonlarca insan bulunmak-tad r. sveç nüfusunun %54’ü, Japonya’n n %13’ü kronik a r dan yak nmaktad r. Bu çal malar ABD, ngiltere ve Avustralya’da da benzer oranlardad r. 1991’de ABD’de kronik bel a r s n n tedavisi için harcanan miktar 8 milyar dolard r. Bu-gün kronik a r prevalans ya lanman n artmas yla birlikte paralel olarak art-maktad r. Di er önemli bir nokta geli mi ülkelerde sadece bir milyar insan a r tedavisi yöntemlerinden yararlanabilmektedir. Geride kalan be milyar insan n bu yöntemlere eri ebilme olana bulunmamaktad r.

Dünya A r Enstitüsü ve üyeleri bu sorunlar n ve ülkeler aras ndaki farkl l k-lar n bilincindedir. 1994’ten bu yana WIP’in misyonu a r uzmanlar n yeti tirmek ve giri imsel yöntemler konusundaki becerilerini sertifiye etmektir. Bugüne ka-dar bu konuda ba ar l örnekler verilmi tir. Serdar Erdine Türkiyede a r teda-visinin geli mesi ve Algolojinin bir uzmanl k dal olarak tan nmas için kendini adam t r. Kendisini gösterdi i çabalardan dolay kutluyoruz.

Bu kitap Türk hekimlerine yönelik yeni bir ad md r. T p toplulu unda gerekli ve geçerli bilgiye ula may sa lamay amaçlamaktad r. Kitab n format mükem-meldir, her bir bölüm bir giri imsel yöntemi tarihçesinden komplikasyonlar na kadar basit bir biçimde tan mlamaktad r. Tan nm bir kaç a r uzman ndan al -nan resimler d nda kitaptaki tüm resimler kendisine aittir.

Giri imsel yöntemlere ilgi duyan, bu konuda e itilmeyi dileyen okuyucu kitab yararl ve ayd nlat c bulacakt r. Sadece s k kullan lan teknikleri de il, yeni geli-en teknikleri de kapsamakta ve bundan dolay bu kitab di erlerinden ayr tut-

maktad r. Bu kitab n giri imsel a r tedavisiyle u ra an a r uzmanlar n n elinde bulunmas n yürekten tavsiye ederim.

Prof. Dr. Prithvi Raj, FIPP

Önsöz

Bu güzel kitap için önsöz yazmak benim için büyük bir onurdur. Bu kitap birçok nedenlerden dolay güzel; sadece resimlerin kalitesinden ya da giri imsel a r tedavisinin temel ilkelerinin ayr nt l bir biçimde tan mlanmas ndan dolay de il, yazar çevresinin de deste iyle bir ç r açmaktad r. Ama bu noktada da durmuyor, böyle bir kitab yazman n zorluklar ndan b kmadan, usanmadan, ba ka dillerde ula labilecek bilgileri kendi dilinden söylemeyi tercih ediyor. Bu kitap böyle bil-gilere ula man n ne yaz k ki mümkün olmad di er ülkelere de örnek olmal d r.

Bu kitap de i en bir dünyada yaz ld . Yetmi lerde giri imsel a r tedavisinin be i inde yer ald m. O zaman dünya daha küçüktü ve genellikle ayk r bulunan az say da bir hekim grubu vard . Ama ilkeler basitti. Ortada bir sinir sistemi ve sinir-ler vard , E er bir sinir a r l uyaran ta yorsa yak yorduk. Ço u kez i e yar yor-du ve bizi kahraman ilan ettiler. Kap kontrol teorisi yeni yeni taraftar buluyordu ve sözlü ümüzde immun sistemin yeri yoktu. Ne yaparsak i e yar yor san yorduk.

Bugün ise ba ka bir gün. Art k sinir sistemi ve immün sistemin birbiriyle s k s k ya ba l oldu unu ve her iki sistemin karma k bir yap ya sahip oldu unu bi-liyoruz. Karma k sistemler bir dengeden di er bir dengeye geçi te küçük de i-ikliklerin ne kadar önemli oldu unu gösterir. Bu da bize neden baz giri imsel

yöntemlerin daha etkili yada sfenopalatin ganglion veya arka kök ganglion lez-yonlar nda oldu u gibi yetersiz kalabilece ini aç klar.

Bu nedenle de i en rüzgarlar anlamak ve ona göre yollar bulmak gerekir. Et-raf m za ta tan bir duvar örebilir ve rüzgarlar n orada olmad n varsayabiliriz, ya da aç a ç k p yel de irmenleri kurabiliriz. Bu kitaptaki baz yöntemlerin anla-t lmas nda görece iniz gibi art k sadece sinirlerdeki devreleri kapatm yoruz, bu karma k sistemin özelliklerini büyük bir sayg yla inceleyip tedavi etmeye çal -yoruz. Böyle bir durumda “daha fazla” ya da “tamamen”sert tedaviler uygulama-n n bir erdemi yoktur. Karma k sistemler böyle çal mazlar.

De i en bu yakla m n fark nda olmak geçmi in yads nmas de ildir, gelece e meydan okumakt r. Giri imsel a r tedavisi, hastalar n yarar na, t bb n ön safla-r nda olmas n sa lamakt r. Bu kitap bu amaca ula makta ku kusuz çok önemli bir katk d r.

Prof. Dr. Menno E. Sluijter, FIPP

Önsöz

Bazen küçük eylerden ola anüstü sonuçlar do abilir. Y llarca önce Prof. Serdar Erdine’nin a r tedavisi özellikle giri imsel yöntem-

leri ö renmek üzere Liverpool’a gelmesini kabul etmi tik.O zamanlar bu yöntemler Türkiyede ö retilmemekte, kapal kap lar ard nda

uygulanmaktayd . Serdar ülkesine döndü ünde a r servisleri açmaya söz ver-mi ti. A r tedavisinin bütün özelliklerini ö retmek, özellikle ngiltere’de ö ren-di i giri imsel teknikleri yayg nla t rmak istiyordu.

Bu görevi fazlas yla yerine getirdi. Kendi ad ma Türkiyede a r tedavisinin ge-li mesine küçük de olsa bir katk da bulundu um için gurur duyuyorum.

Dahas Serdar için gurur duyuyorum. Bu kitap Türkiye’de giri imsel a r teda-visinin geli mesi aç s ndan önemli bir kö eta d r. Bu çal mada giri imsel a r te-davisindeki önemli temel ilkeler ve beceriler yeralmaktad r. Profesör Erdine’nin uzun y llara dayanan bilgi, beceri ve birikimini yans tmaktad r.

Bu kitab a r tedavisiyle aktif olarak u ra mak isteyenlere tavsiye ediyorum.

Chris Wells

çindekiler

KISIM I G R1 Girişimsel Yöntemlerin Tarihçesi 32 Girişimsel Yöntemlerin Genel İlkeleri 153 Floroskopi Kullanımı ve Radyasyon Güvenliği 314 Girişimsel Yöntemlerde Kullanılan İlaçlar 475 Girişimsel Yöntemlerde Kullanılan Araç ve Gereçler 616 Girişimsel Yöntemler Öncesi Hastanın Psikolojik Değerlendirmesi 697 Girişimsel Yöntemlerde Sedasyon ve Analjezi 758 Radyofrekans Termokoagülasyon 81

KISIM II KRAN AL9 Trigeminal Sinirle İlgili Perkütan Girişimler 9710 Maksiller Sinir Bloğu 11311 Mandibüler Sinir Bloğu 11712 Trigeminal Sinirin Periferik Dallarının Bloğu 12113 Glossofaringeal Blok 12714 Sfenopalatin Ganglion Bloğu 13115 Oksipital Major ve Minor Siniri Blokları 139

KISIM III SERV KAL16 Servikal İnterlaminer Epidural Blok 15117 Transforaminal Servikal Epidural Blok 16518 C2-C6 Servikal Faset Bloğu ve Median Dal Radyofrekans Termokoagülasyonu 17719 Supraskapular Sinir Bloğu 19120 Üçlü Omuz Bloğu 19521 Frenik Sinir Bloğu 19922 Stellar Ganglion Bloğu 201

KISIM IV TORAS K23 İnterkostal Sinir Bloğu 21524 Torasik İnterlaminer Epidural Blok 22125 Torasik Transforaminal Blok ve Torasik Dorsal Kök Ganglionunun Radyofrekans

Termokoagülasyonu 22926 Torasik Sempatik Blok: T2-T3 Tekniği 23527 Torasik Faset Eklem Median Dal Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu 243

KISIM V BATIN28 Splanknik Blok 25529 Çölyak Pleksus Bloğu 265

KISIM VI LUMBAR30 Lumbar İnterlaminer Epidural Blok 27931 Transforaminal Epidural Blok 29332 Lumbar Faset Eklem Bloğu, Median Dal Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu 30533 Lumbar Sempatik Blok 31934 L2- L5 Komünikan Dal Radyofrekans Termokoagülasyonu 32735 İntradiskal Girişimler 33136 Kaudal Epidural Nöroplasti (Epidural Lizis) 35337 Epiduroskopi 36738 Diskografi 37939 Spinal Enjeksiyonların Komplikasyonları 397

KISIM VII KAS Ç ENJEKS YONLAR40 Piriformis Kası Enjeksiyonu 41741 Psoas ve Kuadratus Lumborum Kaslarına Enjeksiyon 42142 Triger Nokta Enjeksiyonları 427

KISIM VIII PELV K43 Superior Hipogastrik Pleksus Bloğu 43944 İmpar Ganglionu Bloğu 44745 Kaudal Epidural Steroid Enjeksiyonu 45346 Sakral Sinir Kökü Bloğu ve Radyofrekans Termokoagülasyonu 46147 Sakroiliak Eklemle İlgili Perkütan Girişimler 467

KISIM IX LER YÖNTEMLER48 İntraspinal Analjezi 47749 Vertebroplasti 49950 Spinal Kord Stimülasyonu 51151 Sakral Sinir Stimülasyonu 527

İndeks 537

293

TAR HÇE

Transforaminal epidural blo un geçmi i asl nda çok yeni de ildir. Robecchi ve Cap-ra 1952’de bel a r s nda S1 sakral transfo-raminal steroid uygulam lard r. Lievre 1953’te sakral transforaminal enjeksiyon uygulam t r. ABD’de Macnab 1971’de ra-dikülopatide selektif kök infiltrasyonunun diagnostik de erini yay nlam t r. O za-mandan beri lumbar transforaminal blok yayg n biçimde uygulanmaktad r.

ANATOM

Vertebra anterior, nöroaksiyel ve posterior kompartmanlardan olu ur. Anterior kom-

partman vertebra korpusu ve intervertebral disklerden, nöroaksiyel kompartman poste-rior longitudinal ligaman, ligamentum fla-vum, epidural ve periradiküler membran-lar, posterior kompartman faset eklemler ve vertebran n di er kemik yap lar ndan olu ur (Resim 31.1, Resim 31.2, Resim 31.3).

Lumbar omurlar üst üste gelerek verteb-ral kanal olu turur. Bu kanal n ön duvar -n lumbar vertebralar n arka yüzleri, disk-ler ve posterior longitudinal ligaman, arka duvar n vertebralar n laminalar ve liga-mentum flavum, yan duvarlar n ysa lum-bar vertebralar n pedikülleri olu turur. Pediküllerde superior ve inferior çentikle-rin olu turdu u deliklerse intervertebral foramenlerdir. Önde intervertebral disk, üstteki vertebra korpusunun alt üçte biri, alttaki vertebran n üst parças , arkada ver-tebral lamina ve faset eklemler, yukar ve a a daysa pediküller intervertebral fora-meni meydana getirir.

Vertebral kanal n taban nda dural kese yer al r. Epidural aral k dural kese ve ver-tebral kanal n osteoligamentöz s n rlar aras ndad r. Foramen magnumdan sakro-koksigeal membrana kadar uzan r. Dorsal kökün k l f her sinire e lik eder.

Normalde spinal kord L1-L2 düzeyinde sonlan r. Dural kese ise sakrumda yakla k S2 düzeyine kadar iner (Resim 31.4, Resim 31.5).

Epidural aral k dorsal ve lateral kompart-manlara ve anterior ve posterior bölümlere ayr l r. Anterior epidural aral k vertebra korpusunun arka yüzü, intervertebral disk ve önde posterior longitudinal ligaman, ar-

Transforaminal Epidural Blok

31

Resim 31.1. L5-S1 transvers kesit, foramenden ç kan si-nirler.

Nukleus Pulposus

Annulus Fibrosus

L5

S1Alltaki iv foramende ven

Subkondral kemik

Posterior epidural aral k

Faset eklem

Transforaminal Epidural Blok294

Kaudal ve interlaminer epidural blokta, verilen solüsyonun nereye da laca kont-rol edilemez.

Epidural aral n çap bölgeye göre de-i ir. Servikal bölgede 1-2 mm, orta lumbar

bölgede 5-6 mm’dir. Sinuvertebral sinir foramenin latera-

linden ç kar, dorsal kök ganglionunun önünden geçerek spinal kanala girer. Si-nuvertebral sinir somatik ventral sinir ve sempatik gri ramus kommunikan sinirin bir dal d r. Sinuvertebral sinir diskin d anulusunu, posterior longitudinal ligama-n , epidural membranlar ve ayn seviyede-ki duran n innervasyonunu sa lar.

Epidural bölgede ayr ca venler, arterler ve gev ek ya dokusu vard r.

Spinal kökler, spinal sinirle interverteb-ral foramende birle ir ve ventral ve dorsal ramus foramenin hemen d nda yer al r. Perifer’de daha büyük ventral ramus ve daha küçük dorsal ramusa ayr l r. Her bir dorsal kök spinal sinirden spinal korda, sensoryal ventral köklerse spinal korddan spinal sinire motor lifler ta r (Resim 31.6, Resim 31.7, Resim 31.8).

Spinal sinirler dural keseden ç karken

kada tekal sakla s n rl d r. Posterior epidu-ral aral k arkada vertebra arklar , ligamen-tum flavum ve önde tekal saktan meydana gelir. Ligamentum flavum özellikle kör teknikle uygulanan interlaminer teknikte önemli bir dayanak noktas d r.

Resim 31.2, 31.3. Sinirlerin foramenden ç k .

Resim 31.4. Lumbar vertebran n sagital kesiti: Kauda ekina spinal kanalda dura kesesi içerisinde a a ya iler-ler, S2’de sonlan r.

L1

dura

Kaudaekina


me noktas nda arka kök, arka kök ganglio-nunu meydana getirir. Ganglion, sinir kö-künün dura k l f içinde kal r ve interver-tebral foramenin üst ve medial k sm nda yer al r. Ancak baz hastalarda distalde de bulunabilir.

infero-lateral yönde ilerler, dura mater ve araknoid mater liflerinin bir k sm n al r. Buna dura k l f ad verilir. Bu k l f, sini-ri intervertebral foramen boyunca ku at r. Sinir kökleri spinal s v içinde gömülmü pia materle kapl d r. Spinal sinirle birle -

Resim 31.6. Kal n arka kök (DR) spinal kanal n lateral resesi içerisindeki ya dokusunda ince ventral kökün ar-kas nda yer al r. Faset eklem superior resesinin ya do-kusu laminan n arkas nda görülmektedir.

Resim 31.7. L3-4’te transvers kesit. Spinal kanal n la-teral resesi k l f içerisinde dura ve araknoidden ç kan sinir kökünü ta r.

Resim 31.5. Sinir köklerinin sagital kesiti.

VA

Lateral spinal

Kanalda

Sinir kökleri

SR

DR

Orta hat

VR

dura

Sinir kökü


L5’te 450’dir. Spinal sinir anatomisi transfo-raminal enjeksiyonlarda büyük önem ta r.

ntervertebral foramenden ç kan spinal sinirler vertebran n seviyesine göre farkl bir yol izlerler. Lumbar bölgede sinir kök-leri inferiordan ilerler ve lateral planda lumbar kanal terk ederler. Bu nedenle lumbar bölgede pedikülün alt ndan ç kan yatay düzlemle 40-50o’lik bir aç yla ilerler ve foramenin üst k sm nda yer al rlar. Pe-dikülün hemen alt ndaki üçgen biçimin-deki bölge lumbar transforaminal enjeksi-yonlar için güvenli bölge olarak kabul edi-lir (Resim 31.9, Resim 31.10).

END KASYONLAR

1. Diagnostik amaçla2. Lokalize nöral irritasyon-enflamasyon3. Disk hernisi: bulging, protrüzyon4. Diskojenik a r5. Ba ar s z bel cerrahisi sendromu

KONTREND KASYONLAR

Mutlak 1. leri spinal stenoz, spinal instabilite2. Hastan n giri ime onay vermemesi

Sinir köklerinin dural keseyi terk edi aç lar farkl d r. L1 ve L2 kökü dural keseyi geni aç yla terk ederken daha alt sinir kök-leri, dural kesenin lateral kenar yla dar aç yapar. L1-L2’de bu aç 70-800, L3 ve L4’te 600,

Resim 31.8. Spinal kanalda sinir kökleri: Lumbar spinal kanal n lateral resesinin parasagital kesiti. Anterior ve posterior sinir kökleri kök k l f içerisinde intervertebral foramene do ru oblik yönde ilerlemektedir.

LF

Kök k l f

V

disk

Lig. Flavum

Resim 31.9, 31.10. Lumbar transforaminal blokta güvenli bölge.


LAÇLAR

1. %1 lidokain (cilt infiltrasyonu için)2. Serum fizyolojik3. Depo steroid4. ohexol (kontrast madde)

TEKN K

1. Hasta yüzükoyun yat r l r. Lumbar kur-vaturun düzle mesi için karn n n alt na bir yast k yerle tirilir.

2. ntravenöz yol sa lan r. Hasta kardiyo-vasküler ve solunum yönünden monitö-rize edilir.

3. Lumbar bölge asepsi- antisepsi kuralla-r na göre temizlenir.

4. C kollu önce AP pozisyona getirilir. AP pozisyonda hedef vertebran n alt end plate’ini düz çizgi haline getirmek için C kollu sefalada veya kaudale yönlendiri-lir (Resim 31.11, Resim 31.12).

5. Daha sonra C kolu oblik pozisyona getiri-lir. Oblik pozisyonun aç s önemlidir. Pe-dikül tümüyle ortaya ç kmal ve vertebra-n n lateral kenar yla çak mal d r. Daha fazla obli e al nd taktirde i nenin dis-

3. Lokal veya generalize enfeksiyon4. Kanama diyatezi5. Antikoagülan kullan m : (Herbir antiko-

agülan etki süresine göre kesilmelidir)6. Foramenin görüntülenememesi7. Miyelomalazi8. Psikolojik sorunlar

Rölatif1. Verilecek ilaçlara kar allerji2. Gebelik 3. Konjenital veya daha önce geçirilmi

operasyona ba l anatomik bozukluklar4. Solunumsal ve kardiyovasküler hasta-

l klar 5. mmünosupresyon

GEREÇLER

1. Lokal anestezi için 5 cc enjektör2. Lokal anestezi için 5 cm, 25 G i ne3. Radyoopak madde için 5 cc enjektör 4. 10 cm, uzatmal i ne (blok için)5. Blok için 10 cc enjektör 6. 10 cm, 2-5 mm aktif uçlu elektrod (RF için)7. RF cihaz

Resim 31.11, 31.12. Vertebra endplate’i düz çizgi haline getirilir.


3. Giri noktas için güvenli üçgen bölgesi seçilir. Güvenli üçgen bölgesi pedikü-lün horizontal taban yla, intervertebral foramenin d vertikal s n r aras ndaki bölgedir. Bu noktada i ne sinir kökünün üzerinde ve lateralinde kal r. Ba ka bir deyi le hedef pedikülün hemen alt , su-perior artiküler ç k nt n n hemen yan -d r (Resim 31.15).

4. ne veya elektrod “tunneled vision” biçiminde ilerletilir. Pedikülün kena-r ndaki giri noktas na gelindi i zaman durulur ve C kolu lateral pozisyona geti-rilir (Resim 31.16, Resim 31.17).

5. Lateral pozisyonda intervertebral fora-men bütün aç kl yla görülür. neye 5 cc, içi kontrast maddeyle dolu enjektör yerle tirilir. ne ilerletilirken direnç kayb meydana gelir. nenin yönü daha lateraldeyse direnç kayb meydana gel-mez (Resim 31.18, Resim 31.19).

6. ne foramenin intervertebral forame-nin hemen alt kenar nda kalmal , daha fazla ilerletilmemelidir.

7. Bu derinlikte hastada ani bir s çrama ve baca a yay lan iddetli a r olmas spinal sinire temas gösterir. ne hemen geri çekilmeli, yeniden yönlendirilmelidir.

ke ya da subaraknoid aral a yönlenmesi riski vard r. Genellikle 25-300’lik bir aç yeterlidir (Resim 31.13, Resim 31.14).

2. Oblik görüntüde, superior artiküler ç -k nt vertebra korpusunun anterior ve posterior kenar aras nda kalmal , ar-tiküler ç k nt n n taban pedikülle ayn hizada olmal d r.

Resim 31.13, 31.14. C kolu 25-300o’lik bir aç ya getirilir.

Resim 31.15. Oblik pozisyonda i nenin giri noktas .


radyoopak maddenin verilmesidir. Böy-lelikle damar kaça net bir biçimde gö-rülür. Bolus enjeksiyonlarda damar ka-ça her zaman görülmeyebilir.

11.C kollu yeniden AP pozisyonuna getirilir. Bu pozisyonda periradiküler membran ortaya ç karan bir görüntü meydana gelir (Resim 31.21, Resim 31.22, Resim 31.23).

8. Herhangi bir tepki gelmezse aspirasyon testiyle damar kaça kontrol edilir, daha sonra 2 cc radyoopak madde verilir.

9. Lateral görüntüde kontrast madde ön epidural aral kta düz çizgi halinde yay l-mal d r (Resim 31.20).

10. Enjeksiyonda ideali uzatmal i nelerin kullan lmas ve sürekli görüntü alt nda

Resim 31.16, 31.17. “Tunneled vision” da i nenin görüntülenmesi.

Resim 31.18, 31.19. nenin lateral görüntülemedeki yeri.


13.Kontrast madde lateral görüntüde düz bir çizgi halinde beklenilenden daha fazla seviyeye yay l rsa i ne subarakno-id aral ktad r. nenin yerinin de i tiril-mesi gerekir.

14.Kontrast madde ideal yay l m gösterdi i taktirde toplam 5 cc olacak ekilde 40-80 mg depo steroid serum fizyolojik verilir. Birden fazla seviyeye ya da bilateral uy-gulanacaksa toplam 10 cc solüsyon ha-z rlan r ve seviye ba na 2-3 cc solüsyon verilir (Resim 31.24).

15.A r tek tarafl olsa bile lumbar trans-foraminal steroid enjeksiyonu bilateral uygulanmal d r. Bunun nedeni enfla-masyonun di er sinir köküne de yay l-mas olas l d r (Resim 31.25, Resim 31.26).

16.Bu solüsyona lokal anestezik eklenme-melidir. Baz hastalarda lokal anestezi-in nörotoksisitesine ba l geçici veya

kal c sinir hasar geli ebilir.

Seviyelere Göre Transforaminal Steroid Enjeksiyonu

L1, L2 ve L3 düzeylerinde C kollu ayarla-

12. ne çok derindeyse kontrast madde epi-dural aral kta yay l r. Özellikle spinal stenozlu hastalarda kontrast madde üst ve alt seviyelere de yay l r. Daha önce opere olmu hastalarda sikatris dokusu geli mi se kontrast madde yukar ya de-il a a ya do ru yay l r.

Resim 31.20. Lateral görüntüde kontrast maddenin ön epidural aral kta yay l m .

Resim 31.21, 31.22. AP pozisyonda periradiküler membran n görünümü.


end plate’i düz çizgi haline gelene kadar sefalada al n r. Önce sefaladda end plate düz çizgi haline getirilir, daha sonra ob-lik pozisyonda pedikül görüntülenir (Re-sim 31.27, Resim 31.28, Resim 31.29, Resim 31.30).

n rken alt end plate’lerin düz çizgi haline gelmesi için C kollunun a r sefalada veya kaudale yat r lmas gerekmez.

L4 seviyesinde C kollu daha kaudale do ru yat r lmal d r.

L5 seviyesindeyse tam tersi, C kollu L5

Resim 31.23. Periradiküler membran. Resim 31.24. Çok seviyeli transforaminal enjeksiyon.

Resim 31.25, 31.26. Bilateral transforaminal enjeksiyon.


4. ntravasküler enjeksiyon5. Epidural hematom6. Spinal kord yaralanmas7. ntradiskal enjeksiyon

b. Verilen ilaçlara ba l yan etkiler1. Enfeksiyon 2. Lokal irritasyon3. Dura irritasyonu

KOMPL KASYONLAR

Tekni e ba l komplikasyonlar ve verilen ilaçlara ba l yan etkiler olarak s n fland -r labilir.a. Tekni e ba l komplikasyonlar

1. Dura ponksiyonu 2. Subdural enjeksiyon3. Sinir kökü hasar

Resim 31.27, 31.28, 31.29, 31.30. L5-S1 transforaminal yakla m.

31.27 31.29

31.28 31.30


Yazarın Notu

Lumbar transforaminal epidural blo un amac enflamasyonlu sinir köküne do ru-dan ula makt r.

Epidural bölge, anterior ve posterior ol-mak üzere ikiye ayr l r. nterlaminer epi-dural blokta posterior epidural bölgeye ula l r. Epidural bölge içerisindeki liga-manlar veya sikatris dokusu, verilen solüs-yonun sinir kökündeki enflamasyona ya da “bulging’e” ula mas n zorla t r r. Ayr ca kör uygulanan interlaminer epidural blok-ta direnç kayb yöntemiyle epidural bölge d nda da direnç kayb al nabilir.

Lumbar interlaminer epidural blo un dezavantajlar ; daha yüksek volümde ilaç verilmesi, ekstradural enjeksiyon, intra-vasküler enjeksiyon, subdural enjeksiyon, subaraknoid enjeksiyon, spinal kord yara-lanmas , postoperatif dönemdeki hastalar-da epidural bölgeye ula m zorlu u olarak say labilir.

Lumbar transforaminal epidural blo un dezavantajlar ysa yine intravasküler en-jeksiyon, intranöral enjeksiyon, sinir ha-sar ve daha önce füzyon uygulanan ya da

4. Osteoporoz5. Epidural abse6. Menenjit

Epidural steroid enjeksiyonlar n n komp-likasyonlar ayr bir bölümde ayr nt l ola-rak ele al nm t r (Resim 31.31, Resim 31.32, Resim 31.33).

Resim 31.31. ntradiskal giri im.

Resim 31.32. Damar kaça .

Resim 31.33. Subdural yay l m.


edilen anatomik özellikler ayr nt l olarak bilinmeli, kurallara titizlikle uyulmal d r. Kontrast madde verilirken subdural, suba-raknoid enjeksiyon olas l , interlaminer yakla ma göre daha seyrek olmakla birlik-te ak ldan ç kar lmamal d r.

Uygulama sonras hastan n e itimi bü-yük önem ta r. Lumbar transforaminal epidural blok uygulanan hastalara birkaç günden, bir haftaya kadar süren yatak isti-rahati önerilmelidir.

ciddi spinal stenozu olan hastalarda trans-foraminal enjeksiyonun zor olmas d r.

nterlaminer lumbar epidural blok kör teknikle uygulanabilirken lumbar transfo-raminal epidural blok mutlaka floroskopi kontrolünde uygulanmal d r. Bu da trans-foraminal epidural blo u daha güvenilir k lar.

Lumbar transforaminal epidural blok, giri imsel yöntemlerin belki de ilk basa-maklar ndan birisidir. Uygulanmas ko-lay gibi görülmekle birlikte yukar da sözü

Documents

Algolojide Girisimsel Yontemler