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I
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO
“AMERICAN COLLEGE”
PARAMEDICINA
ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS VARIACIONES
RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
TRABAJO DE INTEGRACIÓN
CURRICULAR PREVIO A LA
OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
TECNÓLOGO PARAMÉDICO
AUTORA: SRTA. DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
DIRECTORA: MD. VALERIA MOLINA
ENERO 2020
CUENCA - ECUADOR
II
CERTIFICACIÓN
Md. Valeria Molina A
Docente del Instituto Superior Tecnológico “American College”, certifica:
Que el Proyecto de Integración Curricular: “ALGORITMO DE MANEJO
PREHOSPITALARIO DE LAS VARIACIONES RESPIRATORIAS EN PACIENTES
CON INTOXICACIÓN POR OPIOIDES”, ha sido realizado bajo mi dirección por el
estudiante egresado: DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
Cuenca, 10 de Enero de 2020
____________________________
Md. VALERIA MOLINA
DIRECTORA
III
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
Yo, DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA, con cédula de ciudadanía N°
0106846223, declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presentó como
informe final, previo a la obtención del título de Tecnólogo Paramédico son absolutamente
originales, auténticos y personales.
En tal virtud que el contenido, criterios, opiniones, resultados, análisis, interpretación,
conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en la presente
investigación son de absoluta responsabilidad del autor.
De igual manera autorizo la publicación en el Instituto Superior Tecnológico “American
College”, del trabajo de titulación antes mencionado, como material de uso pedagógico y
aporte al estudio y a la investigación.
DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
AUTOR
IV
AGRADECIMIENTOS
Gracias a Dios por permitirme tener y disfrutar de mi
familia, gracias a mi familia por apoyarme en cada
decisión y proyecto, gracias a la vida porque cada día me
demuestra lo hermosa que es y lo justa.
Al Instituto Superior Tecnológico “American College” por
el apoyo brindado y los esfuerzos realizados para formar
profesionales de calidad. A mis docentes quienes a lo largo
de mi carrera me brindaron sus conocimientos e impulsaron
a seguir adelante sin rendirme.
No ha sido sencillo el camino hasta ahora, pero gracias por
los aportes , a su amor ,a su inmensa bondad y apoyo, lo
complicado de logar esta meta se ha notado menos.
AUTOR: DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
V
DEDICATORIA
Al Todopoderoso por haberme permitido culminar mi
carrera con éxito, por darme la inteligencia sabiduría y la
entereza y haber puesto en mi camino a todas aquellas
personas que me han apoyado y han sido mi compañía
durante todo el período de estudio hasta obtener uno de los
anhelos más deseados en mi vida.
A mis abuelos y a mi madre, por creer en mí y darme un
voto de confianza y por siempre apoyarme en todo, han sido
el pilar fundamental y mi mayor inspiración día a día para
llegar a la meta, y a todos mis tios por el apoyo económico
que me brindaron.
A mi tutora por todo el conocimiento impartido y la
paciencia para la guía de este trabajo.
AUTOR: DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
VI
RESUMEN
Los opioides son altamente adictivos, en gran parte porque activan poderosos centros de
recompensa del cerebro. Los opioides ocasionan la liberación de endorfinas, los
neurotransmisores del cerebro que provocan bienestar. Las endorfinas amortiguan la
percepción del dolor y aumentan los sentimientos de placer, lo que crea una sensación
temporal pero poderosa de bienestar. Varias de las personas que consumen los opioides
afirman que cuando se pasa el efecto de la dosis, desean que esa buena sensación vuelva
lo antes posible.
El uso excesivo de opioides puede causar depresión respiratoria o incluso la muerte
debido a sus efectos en la zona del cerebro que regula la respiración. Otra de las causas
es la dependencia del mismo por lo que en el Ecuador tres de diez emergencias son
tratadas por sobredosis ya sea por opioides legales o ilegales por lo tanto dentro del área
prehospitalaria es de suma importancia identificar esta sobredosis. Por tal motivo la
presente investigación tiene como objetivo general proponer un algoritmo de manejo
prehospitalario de las variaciones respiratorias en pacientes con intoxicación por
opioides. Para dar cumplimento al objetivo se desarrolló un estudio descriptivo,
indagando estudios acerca de la anatomía y fisiología del aparato respiratorio,
generalidades de los opioides y su semiología respiratoria, mediante la indagación y el
análisis del manejo prehospitalario basándonos en el PHTLS 9 Ed, en los protocolos del
Ministerio del Ecuador y en artículos médicos especializados en sobredosis por opioides.
Dentro de los protocolos del ministerio se encuentra manejo de las intoxicaciones en
general, pero en sí, no existe un algoritmo especialmente basados en intoxicación por
opioides. Por lo que en este proyecto de integración curricular de acuerdo a lo investigado
se propone dicho algoritmo, el cual una vez estructurado puede ser utilizado en la
formación de los estudiantes de paramedicina y también en cualquier caso que se presente
en el área prehospitalaria ante este tipo de emergencias.
Palabras clave: Depresión respiratoria; Dependencia; Manejo Prehospitalario; Cerebro.
VII
ABSTRACT
Opioids are highly addictive, in large part because they activate powerful brain reward
centers. Opioids cause the release of endorphins, the neurotransmitters in the brain that
cause well-being. Endorphins cushion pain perception and increase feelings of pleasure,
which creates a temporary but powerful feeling of well-being. Several of the people who
consume opioids say that when the effect of the dose is passed, they want that good feeling
to return as soon as possible.
Excessive use of opioids can cause respiratory depression or even death due to its effects
on the area of the brain that regulates respiration, and another cause is dependence on it,
so in Ecuador three out of ten emergencies are treated by Overdose either by legal or
illegal opioids therefore within the prehospital area it is very important to identify this
overdose. For this reason, this research has as a general objective to propose a prehospital
management algorithm for respiratory variations in patients with opioid poisoning. In
order to fulfill the objective, a descriptive study was developed, investigating studies
about the anatomy and physiology of the respiratory system, generalities of opioids and
their respiratory semiology, through inquiry and prehospital management analysis based
on PHTLS 9 Ed, in the protocols of the ministry of Ecuador and in medical articles
specialized in opioid overdose, for them within the protocols of the ministry there is
management of poisonings in general, but in itself, there is no algorithm especially based
on opioid poisoning. Therefore, in this curricular integration work, according to what has
been investigated, this algorithm is proposed, so once structured it can be used in the
training of paramedicine students and also in any case that is presented in the prehospital
area before an east type of emergencies
Keywords: Respiratory depression; Dependence; Prehospital Management; Brain.
VIII
ÍNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIÓN .............................................................................................................................. II
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN ...................................... III
AGRADECIMIENTOS...................................................................................................................... IV
DEDICATORIA ................................................................................................................................ V
RESUMEN ..................................................................................................................................... VI
ABSTRACT .................................................................................................................................... VII
ÍNDICE DE CONTENIDO GENERAL .............................................................................................. VIII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS ............................................................................................. X
LISTADO DE ABREVIATURA.......................................................................................................... XII
INTRODUCCION .......................................................................................................................... XIII
OBJETIVOS .................................................................................................................................. XIII
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................... XIII
CAPÍTULO 1 ¨GENERALIDADES DEL APARATO RESPIRATORIO ¨ ................................................. 14
1.1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO ...................................................... 14
1.1.1 VIA AEREA SUPERIOR .......................................................................................... 14
1.1.2 VÍA ÁREA INFERIOR ............................................................................................. 17
1.2 FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO .................................................... 20
1.2.1 REGULACIÓN Y CONTROL DE LA RESPIRACIÓN ......................................... 20
1.2.2 MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN. ...................................................................... 24
1.2.3 INTERCAMBIO GASEOSO ..................................................................................... 26
1.2.4 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE ......................................................... 28
1.3 SEMIOLOGIA RESPIRATORIA ................................................................................. 31
1.3.1 EXPLORACIÓN TORÁCICA. .......................................................................... 31
1.3.2 AUSCULTACIÓN ..................................................................................................... 41
1.3.3 PALPACIÓN ............................................................................................................. 44
1.3.4 PERCUSIÓN .............................................................................................................. 48
CAPITULO 2 ¨GENERALIDADES DE LOS OPIOIDES ¨ ................................................................... 52
2.1 CARACTERISTICAS, DEFINICION Y ESTADISTICAS GENERALES .............. 52
2.2 MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES .......................................................... 53
2.3 FARMACODEPENDENCIA DE LOS OPIOIDES ......................................................... 53
2.4 CLASIFICACION DE LOS OPIODES .......................................................................... 54
2.4.1 AGONISTAS PUROS ............................................................................................... 54
IX
2.4.2 AGONISTAS PARCIALES ...................................................................................... 67
2.4.3 ANTAGONISTAS ..................................................................................................... 69
2.5 ANTIDOTOS DE LOS OPIODES ................................................................................. 69
2.6 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA SOBREDOSIS DE OPIODES
................................................................................................................................................. 71
2.7 CUADRO CLINICO ....................................................................................................... 72
2.8 MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES POR OPIOIDES .. 72
METODOLOGIA............................................................................................................................ 88
RESULTADOS .................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 90
RECOMENDACIONES ................................................................................................................... 91
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 92
X
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustración 1 ................................................................................................................................. 14
Ilustración 2 ................................................................................................................................. 15
Ilustración 3 ................................................................................................................................. 16
Ilustración 4 ................................................................................................................................. 17
Ilustración 5 ................................................................................................................................. 18
Ilustración 6 ................................................................................................................................. 19
Ilustración 7 ................................................................................................................................. 20
Ilustración 8 ................................................................................................................................. 22
Ilustración 9 ................................................................................................................................. 23
Ilustración 10 ............................................................................................................................... 24
Ilustración 11 ............................................................................................................................... 25
Ilustración 12 ............................................................................................................................... 26
Ilustración 13 ............................................................................................................................... 28
Ilustración 14 ............................................................................................................................... 31
Ilustración 15 ............................................................................................................................... 33
Ilustración 16 ............................................................................................................................... 34
Ilustración 17 ............................................................................................................................... 37
Ilustración 18 ............................................................................................................................... 38
Ilustración 19 ............................................................................................................................... 39
Ilustración 20 ............................................................................................................................... 40
Ilustración 21 ............................................................................................................................... 41
Ilustración 22 ............................................................................................................................... 42
Ilustración 23 ............................................................................................................................... 42
Ilustración 24 ............................................................................................................................... 45
Ilustración 25 ............................................................................................................................... 45
Ilustración 26 ............................................................................................................................... 46
Ilustración 27 ............................................................................................................................... 46
Ilustración 28 ............................................................................................................................... 48
Ilustración 29 ............................................................................................................................... 49
Ilustración 30 ............................................................................................................................... 49
Ilustración 31 ............................................................................................................................... 50
Ilustración 32 ............................................................................................................................... 57
Ilustración 33 ............................................................................................................................... 58
Ilustración 34 ............................................................................................................................... 58
Ilustración 35 ............................................................................................................................... 60
Ilustración 36 ............................................................................................................................... 62
Ilustración 37 ............................................................................................................................... 65
Ilustración 38 ............................................................................................................................... 66
Ilustración 39 ............................................................................................................................... 69
Ilustración 40 ............................................................................................................................... 70
Ilustración 41 ............................................................................................................................... 75
Ilustración 42 ............................................................................................................................... 75
Ilustración 43 ............................................................................................................................... 76
Ilustración 44 ............................................................................................................................... 77
XI
Ilustración 45 ............................................................................................................................... 78
Ilustración 46 ............................................................................................................................... 79
Ilustración 47 ............................................................................................................................... 80
Ilustración 48 ............................................................................................................................... 80
Ilustración 49 ............................................................................................................................... 81
Ilustración 50 ............................................................................................................................... 82
Ilustración 51 ............................................................................................................................... 83
Ilustración 52 ............................................................................................................................... 85
Ilustración 53 ............................................................................................................................... 85
Ilustración 54 ............................................................................................................................... 86
XII
LISTADO DE ABREVIATURA
1. NCO: Nivel de consciencia
2. CO2 : Dióxido de carbono
3. O2: Oxigeno
4. PO2: Presión parcial del oxigeno
5. Hb: Dexoxihemoglobina
6. HbO2: Oxihemoglobina
7. Cl-: Ion cloruro
8. IC : Insuficiencia cardíaca
9. ICA : Insuficiencia cardíaca aguda
10. ICC : Insuficiencia cardíaca crónica
11. PEF : Flujo espiratorio máximo
12. PCR: Informe de la atención al paciente.
13. IVM: Incidente de victimas multiples:
14. LMA: Mascarilla laríngea.
15. TAM: Tensión arterial media.
16. PIC: Presión intracraneal.
17. PEEP: Presión positiva al final de la espiración.
18. SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda.
19. GCS: Escala del Coma de Glasgow
20. RCP : Reanimación cardiopulmonar
XIII
INTRODUCCION
El uso de opioides ha aumentado en forma importante en los últimos años, ya sea por la
aparición de nuevos opioides y nuevas formulaciones de uso, como por un mejor
conocimiento de sus indicaciones, tanto en dolor oncológico como en dolor crónico
benigno. A esto también ha contribuido la creciente evidencia en favor de los opioides
como parte del manejo del dolor neurótico. Con el mayor uso de los opioides también ha
aumentado la aparición de efectos secundarios, describiéndose con cada vez mayor
frecuencia síntomas del ámbito neurológico. Los que van desde trastornos cognitivos
hasta convulsiones, que han ido constituyendo lo que en el último tiempo se ha
denominado “síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)”, el cual es
causado por la acumulación de ciertos metabolitos tóxicos de los opioides. Por tal motivo
es necesario estudiar este síndrome, sus causas, su cuadro clínico y principalmente su
manejo.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Proponer un algoritmo de manejo prehospitalario de las variaciones respiratorias en
pacientes con intoxicación por opioides.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Conocer la anatomía, fisiología y fisiopatología del Aparato Respiratorio.
2. Analizar las diferentes generalidades de los opioides y el manejo de su
intoxicación.
3. Elaborar un algoritmo para el manejo de las variaciones respiratorias en pacientes
intoxicados por opioides en el área prehospitalaria.
14
CAPÍTULO 1 ¨GENERALIDADES DEL APARATO RESPIRATORIO ¨
1.1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la vía aérea es la conducción del aire desde el medio externo hasta el
medio interno, para realizar esta función es necesaria la ventilación, que es el aumento de
volumen a nivel de la parrilla costal. La función principal del aparato respiratorio es
permitir la oxigenación de la sangre (hematosis), al poner en intima aproximación la
sangre venosa contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alvéolos.
El aparato respiratorio está compuesto por los dos pulmones y por la vías aérea superior
(fosas nasales, laringe y faringe) y la vía aérea inferior (tráquea y bronquios); conductos
que conducen el aire hasta los alvéolos pulmonares. (1)
1.1.1 VIA AEREA SUPERIOR
- BOCA
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior.
El techo de la boca está formado por el paladar duro y blando.
En su interior se encuentran la lengua (el órgano más grande dentro de la boca), cuyos
2/3 anteriores forman su piso, y los dientes, que son un factor importante a considerar
durante la laringoscopia rígida. La lengua, debido a su tamaño, movilidad, inserción en
mandíbula, hioides y epiglotis juega un rol fundamental en la mantención de una vía aérea
permeable. (1)
lustración 1
TEMA: Estructura de la boca
DESCRIPCION: la cavidad bucal incluye los labios, el paladar duro, el paladar blando, ovula istmo, los
dos tercios delanteros de la lengua, las encías, la mucosa bucal, piso de la boca debajo de la lengua,
vestíbulo, amígdalas.
FUENTE:http://www.silverti.com.ec/manuales/odonto/guia_de_anatomia_oral_y_dental_web.pdf
15
- FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los
orificios nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas). Está dividida en dos
mitades (derecha e izquierda) por un tabique cartilaginoso.
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes: inferior, medio y superior.
También están los senos paranasales, espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales, que comunican con las fosas nasales a través de orificios. Los
senos tienen numerosas e importantes funciones, entre las cuales la humidificación del
aire, la resonancia de la voz y la protección. (2)
Ilustración 2
TITULO: Fosas nasales
DESCRIPCIÓN: Fosa nasal se encuentran los cornetes: inferior, medio y superior, también están los
senos paranasales.
FUENTE: http://www.fitonasal2act.es/como-funciona-la-nariz/la-fosa-nasal/
- LARINGE
Órgano impar, situado en la región del cuello a nivel de las IV, V y VI vértebras
cervicales. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica
directamente a través del orificio de entrada en la laringe, el adito de la laringe, por debajo
continúa con la tráquea. Está constituido por una armazón de cartílagos articulados entre
sí y unidos por músculos y membranas. Los principales cartílagos son: Tiroides,
Epiglotis., Aritenoideos.
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis.
Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre
de epiglotis y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la
deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la bronco aspiración.
16
La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a
cada lado, denominándose cuerdas vocales superiores e inferiores, encargadas de la
fonación. (3)
Ilustración 3
TEMA: Anatomía de la laringe
DESCRIPCION: La laringe está constituido por 3 cartílagos: Tiroide, Epiglotis, Aritenoideos, en su
interior presenta 4 pliegues denominadas cuerdas vocales.
FUENTE: https://sites.google.com/site/respiratorioericknepo/vias-aereas-superiores/laringe
- FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador, y en la deglución, forma parte de las
vías altas, tanto respiratorias como digestivas; de igual modo interviene en la deglución
y tiene funciones auditivas. La faringe tiene músculos que facilitan las diversas funciones
al tragar los alimentos.
Se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de las VI – VII vértebras cervicales.
Está dividida en 3 partes:
.
• PORCION NASAL: estrictamente respiratorio; a diferencia de las otras porciones
sus paredes no se deprimen, ya que son inmóviles. La pared anterior está ocupada
por las coanas. Está tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras
linfáticas que sirve de mecanismo de defensa contra la infección.
• PORCION ORAL: parte media de la faringe. Tiene función mixta, ya que en ella
se cruzan las vías respiratorias y digestivas. Cobra importancia desde el punto de
vista respiratorio ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones, provocando
asfixia.
17
• PORCION LARINGEA: segmento inferior de la faringe, situado por detrás de la
laringe, extendiéndose desde la entrada a esta última hasta la entrada al esófago.
Excepto durante la deglución, las paredes anterior y posterior de este segmento,
están aplicadas una a la otra, separadandose únicamente para el paso de los
alimentos.(3)
Ilustración 4
TEMA: Anatomía de la Faringe.
DESCRIPCION: La faringe es un tubo hueco que comienza detrás de la nariz, baja por el cuello y
termina en la parte superior de la tráquea y el esófago. Las tres partes de la faringe son la nasofaringe, la
orofaringe y la hipofaringe.
FUENTE: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/faringe
1.1.2 VÍA ÁREA INFERIOR
La vía área inferior comienza en la tráquea y termina en los alvéolos, lugar donde se
realiza el intercambio gaseoso.
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmón en una función
trascendente para el metabolismo celular, cual es, el intercambio de gases (oxígeno y
anhídrido carbónico) a nivel de los alvéolos pulmonares. (4)
- TRAQUEA
Se dispone a continuación de la laringe, por debajo del cartílago cricoides, terminando a
nivel de T4. Su principal función es transportar aire hacia los pulmones.
La tráquea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centímetros de
largo y 1 y 2 centímetros de ancho. Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta
bifurcarse en un par de bronquios, dando inicio a los pulmones.
Las paredes de la tráquea se componen de 20 anillos de cartílago y músculos suaves y
lisos. Sus glándulas permiten lubricar las cavidades internas, evitando secreciones
18
causadas por la entrada y salida del aire. Entre otras funciones están conducción del aire,
defensa del organismo, termorregulación.(4)
Ilustración 5
TEMA: TRAQUEA
DESCRIPCION: Se dispone a continuación de la laringe, por debajo del cartílago cricoides, terminando
a nivel de T4.
FUENTE: https://ctabio4d3.wordpress.com/
- BRONQUIOS
La función de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos. Los bronquios
cumplen también una función motora, es decir cuando se produce la inspiración, los
Bronquios se ensanchan y alargan, lo que facilita la circulación del aire hacia los
Alveolos. Además, también se ocupan de colaborar con la acción de los Cilios que se
encuentran en la mucosa para evitar que entren partículas extrañas a los pulmones, todo
esto mediante un movimiento de las paredes bronquiales.
A nivel de la IV vértebra torácica la tráquea se divide en los bronquios principales,
derechos e izquierdos. El lugar de la división de la tráquea en dos bronquios recibe el
nombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lugar de la bifurcación presenta un
saliente semilunar penetrante en la tráquea, la CARINA TRAQUEAL.
Los bronquios se dirigen asimétricamente hacia los lados, el bronquio derecho es más
corto (3 cm), pero más ancho y se aleja de la tráquea casi en ángulo obtuso, el bronquio
izquierdo es más largo (4 – 5 cm), más estrecho y más horizontal. Lo que explica que los
cuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas de aspiración tiendan a ubicarse más
frecuentemente en el bronquio principal derecho. En los niños menores de 3 años el
ángulo que forman los dos bronquios principales en la Carina, es igual en ambos lados.
El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a
12. Los cartílagos se unen entre sí mediante los ligamentos anulares traqueales.
19
Al llegar los bronquios a los pulmones, penetran en ellos por el HILIO PULMONAR,
acompañado de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramificación. El
bronquio derecho se divide en 3 ramas (superior, media e inferior), mientras que el
izquierdo se divide en 2 ramas (superior e inferior).
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos
calibre, dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS, que se subdividen progresivamente
en BRONQUIOLOS de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en el bronquiolo terminal,
bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares y atrios.
A medida de la ramificación de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes.
Las primeras 11 generaciones tienen cartílagos como soporte principal de su pared,
mientras que las generaciones siguientes carecen de él. (4)
Ilustración 6
TEMA: Bronquios y sus ramificaciones
DESCRIPCION: El árbol bronquial comienza cuando la tráquea se divide en dos bronquios primarios o
principales: el derecho y el izquierdo. Estos bronquios se ramifican en bronquios secundarios (conocidos
como bronquios lobares) y terciarios (también conocidos como bronquios segmentarios) más pequeños.
FUENTE: https://ctabio4d3.wordpress.com/
- PULMONES
Los pulmones son los órganos principales del aparato respiratorio. Está contenidos en la
cavidad torácica y separada el uno del otro por el mediastino.
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior, posterior e inferior); un vértice
o porción superior de forma cónica; una base o cara diafragmática, una cara costal y una
cara interna o mediastínica, que es cóncava y deja espacio para las estructuras
mediastínicas y el corazón. En esta última cara se localiza el hilio, lugar por donde los
bronquios, los vasos pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones. El
20
pulmón izquierdo está dividido, por medio de una cisura oblicua, en dos lóbulos (superior
e inferior), que contienen 8 segmentos. El pulmón derecho está dividido por dos cisuras
en tres lóbulos (superior, medio e inferior, respectivamente) que contienen 10 segmentos.
Los pulmones están revestidos por una membrana serosa delgada y brillante denominada
pleura, dividida en una capa externa, o pleura parietal, que reviste la pared torácica, el
mediastino y el diafragma, y una capa interna o pleura visceral, unida a la superficie de
los pulmones. Entre ambas capas pleurales existe una pequeña cavidad (cavidad pleural),
que contiene el líquido pleural, cuya función es facilitar el movimiento de los pulmones
durante la respiración. (4)
.
Ilustración 7
TEMA: Anatomía de los pulmones
DESCRIPCION: El pulmón es un órgano par, rodeado por la pleura. El espacio que queda entre ambos
recesos pleurales, se denomina MEDIASTINO, ocupado por órganos importantes como el corazón, el
timo y los grandes vasos. Por otra parte el DIAFRAGMA es un músculo que separa a los pulmones de los
órganos abdominales.
FUENTE: http://www.sabelotodo.org/anatomia/pulmones.html
1.2 FISIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO
1.2.1 REGULACIÓN Y CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
La respiración es un proceso automático y rítmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad, pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiración como la frecuencia de la misma. La respiración no siempre es un proceso
absolutamente regular y rítmico, ya que ha de ir adaptándose constantemente a las
necesidades del organismo, para aportar el oxígeno necesario al metabolismo celular y
eliminar el anhídrido carbónico producido durante el mismo.
21
La respiración rítmica basal, o eupnea, está regulada por los centros respiratorios
nerviosos situados en el encéfalo que recogen información proveniente del aparato
respiratorio y de otras partes del organismo, para dar lugar a una respuesta a través de los
órganos efectores o musculatura respiratoria que determinará la profundidad de la
respiración, o volumen corriente, y la frecuencia. La corteza cerebral también participa
cuando se interviene de forma voluntaria en el proceso respiratorio. (5)
Los elementos que intervienen en el control de la respiración son de 3 tipos:
1. SENSORES
Se encargan de recibir la información y enviarla a los controladores (centros
respiratorios).
- Sensores en el sistema nervioso central
1. Quimiorreceptores centrales
2. Receptores hipotalámicos (temperatura)
3. Centros en el prosencéfalo (funciones voluntarias). (5)
- Sensores fuera del SNC
1. Quimiorreceptores arteriales periféricos (fundamentalmente cuerpos carotídeos)
2. Receptores de las vías aéreas superiores: nasales, faríngeos, laríngeos. (5)
- Receptores pulmonares
1. Receptores de estiramiento
2. Receptores de sustancias irritantes
3. Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los músculos respiratorios (husos neuromusculares y órganos tendinosos
de Golgi). (5)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disímiles parámetros, tales como:
1. Presiones parciales de oxígeno (PO2)
2. Presiones parciales de dióxido de carbono (PCO2)
3. Concentración de iones H+
4. Grado de distensión pulmonar. (5)
22
Ilustración 8
TEMA: Regulación y control de la respiración
DESCRIPCION: La respiración es un proceso automático y rítmico mantenido constantemente que
puede modificarse bajo el influjo de la voluntad, pudiendo cambiar tanto la profundidad de la respiración
como la frecuencia de la misma.
FUENTE: http://es.respiration.erasmusnursing.net/content/2-0fisiologia-de-la-respiracion/2-4-la-
regulacion-de-la-respiracion/
2. CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central, la respiración está controlada por diversas zonas del tronco del encéfalo
que se conocen con el nombre de centros respiratorios y que son:
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la región ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal. Los
centros bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral. Ambos centros son
pares y de localización bilateral, con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar
sincrónicamente para obtener movimientos respiratorios simétricos, es decir, si uno se
activa el otro se inhibe, y viceversa, coordinando el proceso respiratorio. (5)
- El centro apnéustico
Se sitúa en la región inferior de la protuberancia, estimula el grupo respiratorio dorsal o
centro inspiratorio bulbar, e induce una inspiración prolongada. En condiciones de
respiración normal, este centro se encuentra inhibido por el centro neumotáxico situado
23
en la región superior de la protuberancia, que es estimulado por el grupo respiratorio
dorsal o centro inspiratorio bulbar. (5)
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiración, induciendo la hiperventilación o la hipoventilación. La corteza también
coordina la actividad contráctil alternada de los músculos inspiratorios y espiratorios para
que actúen coordinadamente. El sistema límbico y el hipotálamo influyen sobre el tipo de
respiración que se presenta en situaciones de ira o miedo. (5)
Ilustración 9
TEMA: Control respiratorio
DESCRIPCION: A nivel central, la respiración está controlada por diversas zonas del tronco del
encéfalo
FUENTE: http://biofisicamedicinaug.blogspot.com/2015/09/regulacion-de-laactividad-del-centro.html
3. EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (músculos respiratorios) las órdenes
adecuadas para que la respiración ejerza su acción homeostática (por ejemplo: para el
control de la temperatura corporal) o conductual.
La contracción de los músculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en
las motoneuronas correspondientes de la médula espinal. La inervación de dichos
músculos es recíproca, es decir, tanto la contracción como el incremento del tono son
concomitantes con la relajación de sus antagonistas. En otras palabras, la contracción de
los músculos inspiratorios determina simultáneamente la disminución del tono de los
espiratorios y viceversa.(5)
24
Ilustración 10
TEMA: EFECTORES
DESCRIPCION: Los controladores trasmiten a los efectores (músculos respiratorios) las órdenes
adecuadas para que la respiración ejerza su acción homeostática.
FUENTE: https://es.slideshare.net/KAMF1006/control-respiracion-18741755
1.2.2 MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN.
La mecánica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar
a los pulmones (inspiración) y luego, el aire alveolar es obligado a salir de ellos
(espiración). Este proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxígeno como la de la
eliminación del anhídrido carbónico, por parte de los tejidos corporales, ya sea durante el
estado de reposo (respiración en reposo) o el de ejercicio físico (respiración forzada). Sin
embargo, como los pulmones carecen de movimiento propio, el cambio en el volumen
pulmonar se logra cuando ellos, pasivamente, siguen los movimientos que los músculos
respiratorios le imprimen a la caja torácica, en los que ellos están contenidos. En la
respiración en reposo, la inspiración es activa y la espiración es pasiva. En cambio en la
respiración forzada tanto la inspiración como la espiración son activas. (6)
- INSPIRACIÓN: ACTIVA
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente
externo hasta el interior pulmonar.
El principal músculo es el diafragma cuya contracción es responsable del 75-80% del
movimiento inspiratorio.
El diafragma al contraerse da lugar a una depresión o descenso del suelo de la caja torácica
aumentando los ejes de la misma y su volumen.
25
Los músculos intercostales externos, situados diagonalmente entre las costillas, elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja torácica en sentido antero-
posterior y transversal. Aunque se les atribuía un papel importante en la inspiración basal,
se ha observado que su papel es más de soporte de la pared costal y de participación en
respiraciones forzadas.(6)
Ilustración 11
TITULO: Inspiración
DESCRIPCION: Durante la inspiración se incrementa la presión negativa de la cavidad pleural,
expandiendo el tejido pulmonar elástico y succionando aire hacia el interior.
FUENTE: https://www.blogdebiologia.com/mecanica-respiratoria.html
- ESPIRACIÓN: PASIVA
Fase pasiva muscular, sin actividad muscular, en la que el aire sale de la cavidad pulmonar
al medio ambiente externo. La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto. Si
se considera un valor medio de 15 ciclos/minuto, cada ciclo tendría una duración de unos
4 segundos. Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (1,5 seg.
inspiración - 2,5 seg. espiración), la espiración en un ciclo en reposo dura más que la
inspiración.
En condiciones de reposo, la espiración es un proceso pasivo que se lleva a cabo
solamente por relajación de la musculatura inspiratoria y la recuperación elástica de los
pulmones previamente distendidos en la inspiración. Sólo en los recién nacidos los
músculos abdominales participan en la espiración basal. (6)
26
Ilustración 12
TEMA: Espiración
DESCRIPCION: Durante la espiración disminuye la presión negativa en la cavidad pleural, lo que
permite que el tejido elástico pulmonar se repliegue y cree una presión positiva dentro de los pulmones
que expulsan aire.
FUENTE: https://www.blogdebiologia.com/mecanica-respiratoria.html
En la respiración forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados
músculos accesorios de la respiración:
1) Músculos accesorios de la inspiración:
-Escalenos.
-Esternocleidomastoideo.
-Extensores de la columna vertebral.
-Pectorales.
-Serratos mayores.
2) Músculos accesorios de la espiración:
-Músculos de la pared abdominal.
-Intercostales internos.
Siendo el diafragma el motor principal de la respiración merece una especial atención. (6)
1.2.3 INTERCAMBIO GASEOS
La principal función del aparato respiratorio es el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono. El oxígeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alvéolos. Las capas
27
de células que revisten los alvéolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el
espesor de una sola célula y están en contacto estrecho unas con otras. Esta barrera entre
el aire y la sangre tiene un grosor aproximado de una micra (1/10 000 cm). El oxígeno
atraviesa rápidamente esta barrera aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los
capilares. Igualmente, el dióxido de carbono pasa de la sangre al interior de los alvéolos,
desde donde es exhalado al exterior.
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y, al llegar al
lado izquierdo del corazón, es bombeada hacia el resto del organismo. La sangre con
déficit de oxígeno y cargada de dióxido de carbono vuelve al lado derecho del corazón a
través de dos grandes venas: la vena cava inferior y la vena cava superior. A continuación,
la sangre es impulsada a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones, donde recoge
el oxígeno y libera el dióxido de carbono.
Para mantener el intercambio entre oxígeno y dióxido de carbono, entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto, y cada minuto se transfiere alrededor del 30%
de cada litro de oxígeno desde los alvéolos hasta la sangre, aun cuando la persona esté en
reposo. Al mismo tiempo, un volumen similar de dióxido de carbono pasa de la sangre a
los alvéolos y es exhalado. Durante el ejercicio, es posible respirar más de 100 L de aire
por minuto y extraer de este aire 3 L de oxígeno por minuto. La velocidad de entrada del
oxígeno en el organismo es una medida importante de la cantidad total de energía
consumida por este. La inspiración y la espiración se llevan a cabo gracias a los músculos
respiratorios.
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxígeno desde el aire del exterior
a la sangre que fluye por los pulmones son: ventilación, difusión y perfusión.
• La ventilación es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones.
• La difusión es el movimiento espontáneo de gases entre los alvéolos y la sangre
de los capilares pulmonares sin intervención de energía alguna o esfuerzo del
organismo.
• La perfusión es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre
a los pulmones.
28
La circulación corporal es un vínculo esencial entre la atmósfera, que contiene oxígeno,
y las células del cuerpo, que lo consumen. Por ejemplo, el aporte de oxígeno a todas las
células musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad
de la sangre para transportar oxígeno y de la capacidad de la circulación para llevar
sangre al músculo. (7)
Ilustración 13
TEMA: Intercambio Gaseoso
DESCRIPCION: La principal función del aparato respiratorio es el intercambio de oxígeno y dióxido de
carbono. El oxígeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alvéolos.
FUENTE: https://dokumen.tips/documents/mecanismo-de-intercambio-gaseoso-y-tranporte-de-
gases.html
1.2.4 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo último de la función
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio
sino por la sangre y el aparato cardiovascular, se constituye en el cumplimiento correcto
del objetivo de aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metabólicos y
eliminar el CO2 producido. (8)
Existen dos formas de transporte de gases en sangre:
1. En forma disuelta siguiendo la ley de Henry.
2. En forma combinada.
- TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alvéolos a la sangre capilar, se disuelve en el plasma. En esta
forma disuelta se transportan 0,3 ml de O2/100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e
insuficiente para cubrir las necesidades del organismo, que en reposo se sitúan ya en unos
250 ml de O2/minuto. Aunque su valor es pequeño, sin embargo cumple una función
29
importante, ya que determina la pO2 en plasma de la que dependerá la forma fundamental
de transporte.
El principal sistema de transporte de O2 (98%) es combinado con la hemoglobina, de esta
forma se transportan 20 ml de O2/100 ml sangre.
Cuando el oxígeno se une a la hemoglobina, se forma la oxihemoglobina (HbO2),
mientras que la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb). La unión del
oxígeno a la hemoglobina es reversible y depende de la presión parcial de oxígeno en la
sangre es decir del oxígeno que va en disolución.
La saturación de la hemoglobina es la proporción porcentual entre el contenido de
oxígeno y la máxima capacidad de unión. La sangre arterial está habitualmente saturada
con oxígeno al 97%, mientras que la sangre venosa lo está al 75%.(8)
- CURVA DE DISOCIACIÓN DE LA HEMOGLOBINA
La relación entre la presión parcial de O2, la saturación de la Hb por oxígeno o cantidad
de oxígeno transportado, se representa gráficamente mediante la curva de disociación. La
forma sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno
no es lineal o uniforme, sino que varía en función de cuál sea la presión parcial de
oxígeno.
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxígeno puede estimarse a través de un
parámetro denominado P50, o presión parcial de oxígeno necesaria para saturar el 50% de
la hemoglobina con oxígeno, se sitúa en 27 mm Hg.
Los factores más importantes que afectan a la curva de disociación de la hemoglobina
son:
1. Presión parcial de anhídrido carbónico en sangre (pCO2), el aumento de la
concentración de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y
produce un desplazamiento de la curva hacia la derecha.
2. pH, el incremento de la concentración de hidrogeniones o descenso del pH
provoca un desplazamiento de la curva hacia la derecha. ".
3. Temperatura corporal, el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento
de la curva hacia la derecha.
4. 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), esta molécula es un metabolito intermediario de
la glucólisis anaerobia del eritrocito, y su concentración aumentada desplaza la
curva hacia la derecha, favoreciendo la liberación de oxígeno a los tejidos.
30
5. El monóxido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reacción
reversible similar a la que realiza con el O2, ya que ocupan el mismo lugar. El
compuesto formado se denomina carboxihemoglobina, y la cantidad formada
depende de la presión parcial de monóxido de carbono. El monóxido de carbono
es 210 veces más afín por la hemoglobina que el oxígeno; de esta forma, mínimas
concentraciones de CO en el aire respirado, saturarán grandes proporciones de
hemoglobina, impidiendo el transporte de O2. (8)
- Transporte de CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular, que
en condiciones basales o de reposo forma 200 ml/minuto. (8)
- Desviación del cloruro o efecto Hamburguer
El ión bicarbonato difunde hacia el plasma y, para mantener la neutralidad eléctrica, el
ión cloruro (Cl–) difundirá hacia el interior del hematíe. Está facilitado por un
intercambiador cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematíe. (8)
- EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXÍGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2
La cantidad de anhídrido carbónico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presión parcial existente y se representa gráficamente mediante una curva. Como en la
curva de disociación de la hemoglobina también le afectan algunos factores. El más
relevante es la presencia de oxígeno que desplazará la curva hacia la derecha, lo que se
conoce como efecto Haldane.
Al ser el anhídrido carbónico 20 veces más soluble que el oxígeno, la sangre podrá captar
y liberar grandes cantidades de CO2 con mínimos cambios en la presión parcial de este
gas, lo cual facilitará el intercambio gaseoso y como se verá en capítulos posteriores el
equilibrio ácido-básico del organismo. (8)
31
Ilustración 14
TEMA: Transporte de gases por la sangre.
DESCRIPCION: El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo último de la
función respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular, se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de aportar
O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metabólicos y eliminar el CO2 producido.
FUENTE: https://sites.google.com/site/intercambiogaseosofisiologia/introduccion
1.3 SEMIOLOGIA RESPIRATORIA
1.3.1 EXPLORACIÓN TORÁCICA.
Para ser completa la exploración debe ser ordenada y seguir un orden lógico.
1. Interrogación o anamnesis
Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto que se tiene
médico-paciente, la frase de que « una buena anamnesis representa la mitad del
diagnóstico» (Komer) casi siempre es exacta.
- CARACTERÍSTICAS QUE INTERVIENE EN LA PRESENCIA DEL
PACIENTE EN LA CONSULTA MÉDICA.
El hecho de asistir a la consulta solo o acompañad depende de varios factores:
1. Índole de la dolencia: enfermedades veneras, psíquicas.
2. Costumbre de cada país: en que cada cónyuge conserva sus bienes separados y en
que le enfermedad solo pertenece al paciente.
3. Fortaleza de los lazos familiares: en elmedio rural suelen asistir con el enfermo
todos sus parientes.
- DIRECTRICES QUE CONDICIONAS EL INTERROGATORIO
32
El interrogatorio debe llevarse de acuerdo con las siguientes directrices:
1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias
2. Se puede intervenir ante un paciente poco explícito.
3. Escuchar con atención e impasibilidad benévola.
4. Al escuchar al paciente hay que hacerlo sin prisa y con detención.
5. Colocarse frente al paciente y escuchar su relato mirándole a la cara, sin mostrar
impaciencia.
6. Hacer las preguntas en orden lógico y llaneza de lenguaje.
7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una orientación o
intención diagnostica omitiendo detales sin sustancia.
8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias
9. El paramédico debe dar siempre la sensación de seguridad.
10. El interrogatorio debe continuar durante el examen físico. (10)
- Historia clínica por apartados:
33
Ilustración 15
TITULO: HISTORIA CLINICA 008
DESCRIPCION: Parte anterior de la historia cínica
FUENTE: https://www.slideshare.net/tatymedina1/historia-clinica-msp
34
Ilustración 16
TEMA: Historia clínica 008
DESCRIPCION: parte posterior del formulario.
FUENTE: https://www.slideshare.net/tatymedina1/historia-clinica-msp
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones de una persona durante un
minuto. En los adultos suele estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto.
35
La frecuencia respiratoria también es conocida como frecuencia de ventilación o
frecuencia de respiración. Se mide cuando una persona está descansado y sentada.
Usualmente la frecuencia respiratoria es un indicador de disfunción pulmonar; los
pacientes que respiran más seguido en descanso suelen tener más problemas crónicos de
salud. La mayoría de los adultos respiran mucho más rápido que 12 respiraciones por
minuto. En la actualidad, las personas suelen tomar de 15 a 20 respiraciones por minuto,
mucho más seguido de lo que se espera.
Si una persona está enferma, se espera que sus valores sean más altos. Generalmente las
personas enfermas realizan más de 20 respiraciones por minuto.
Dependiendo de la edad, las frecuencias de respiración según edad son:
• Recién nacidos (hasta 6 semanas): 20 a 40 respiraciones por minuto.
• 6 meses: 25 a 40 respiraciones por minuto.
• 3 años: 20-30 respiraciones por minuto.
• 6 años: 18-25 respiraciones por minuto.
• 10 años: 17-23 respiraciones por minuto.
• Adultos: 12-18 respiraciones por minuto.
• Ancianos, más de 65 años: 12-28 respiraciones por minuto.
• Ancianos, más de 80 años: 10-30 respiraciones por minuto. (9)
A. BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiración anormalmente baja. La frecuencia de
respiración en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente:
• En niños menores a un año: menos de 30 respiraciones por minuto.
• De 1 a 3 años: menos de 25 respiraciones por minuto.
• De 3 a 12 años: menos de 20 respiraciones por minuto.
• De 12 a 50 años: menos de 12 respiraciones por minuto.
• Desde los 50 años en adelante: menos de 13 respiraciones por minuto.
Los síntomas de la bradipnea incluyen mareos, desmayos, fatiga, debilidad, dolores de
pecho, dificultad para respirar, pérdida de memoria y fatigarse rápidamente al realizar
cualquier actividad física.
La bradipnea puede tener muchas causas. Algunas de las más comunes son: degeneración
de los tejidos del corazón debido a la edad o daños a los tejidos del corazón debido a
36
ataques al corazón o enfermedades cardíacas; las enfermedades cardíacas congénitas
también la causan.
La hipertensión, el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos pueden causar
bradipnea también.
Adicionalmente, un desequilibrio de electrolitos, enfermedades inflamatorias como el
lupus o la fiebre reumática, la hemocromatosis, la apnea de sueño o interrupción de la
respiración durante el sueño también pueden causar este desorden.
Si la bradipnea grave o el caso es urgente, se le puede dar oxígeno suplementario al
paciente. Otros tratamientos incluyen cirugías para corregir la presión intracraneal a
tratamientos en centros especializados. (9)
B. TAQUIPNEA
La taquipnea, se conoce también como respiración rápida. Como el nombre lo indica, es
un aumento anormal de la respiración, en el que por cansancio y agobio físico se acelera.
La frecuencia normal de respiración de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por
minuto, esto es cuando está en reposo. La de un bebé puede ser hasta 44 respiraciones por
minuto.
La respiración rápida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto,
el oxígeno que recibe el adulto es muy bajo. Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema, ya que no reciben el oxígeno necesario y expulsan el dióxido de carbono
que se acumula en el torrente sanguíneo.
Algunos médicos le llaman hiperventilación, esto ocurre cuando por pánico o agobio
general, la persona empieza a respirar de forma profunda y rápida. En principio no es una
enfermedad grave, las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas, son propensas a tener ataques de respiración rápida, esto es porque se compensa
la falta de capacidad pulmonar respirando rápido para que el oxígeno llegue a todo el
torrente de la sangre.
- Síntomas y problemas de la respiración rápida
Es importante tomar acción rápida, pues lo problemas respiratorios es cuestión de tiempo,
o ya no tendrán solución.
• Fiebres y aceleración cardíaca
• Dolo torácico
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• Color azul o grisáceo en la piel, uñas, labios y ojeras
• Problemas al respirar, dificultad para hacerlo
• Aceleración al respirar (9)
TIPOS DE RESPIRACIÓN
- RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL.
La respiración de Kussmaul es una hiperventilación. Esta depende de una estimulación
enérgica del centro respiratorio por acidosis, esta se caracteriza por una inspiración
profunda y ruidosa seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un
intervalo dela inspiración que le sigue.
Etiología
• Coma urémico
• Coma diabético
• Cetoacidosis diabética
• Insuficiencia renal.
• Peritonitis
• Neumonitis. (11)
Ilustración 17
TEMA: Respiracion de kussmaul
DESCRIPCION: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en coma
diabético.
FUENTE: https://www.wikiwand.com/es/Respiraci%C3%B3n_de_Kussmaul
- RESPIRACIÓN CHEYNE STOKES
La respiración de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del sueño en la que la
respiración tiene un ritmo inestable durante la noche. Durante el ciclo respiratorio, puede
haber períodos en los cuales la respiración sea profunda y luego superficial, lo que puede
38
provocar apnea central (cuando se deja de respirar por más de 10 segundos), aunque la
vía aérea no esté obstruida. Este ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche.
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e
hiperpnea. Aunque la disnea periódica sorprenda al enfermo despierto, generalmente
durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, de tal manera, que el
paciente aparenta estar muerto y, en esos momentos, no es sino la percepción del pulso y
la auscultación de los ruidos cardiacos lo que permite desechar esa idea.(11)
Etiología
- Déficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio.
Este tipo de respiración se observa en:
1. Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
2. Insuficiencia cardiaca izquierda
3. Algunas neuropatías orgánicas tumorales.
4. Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes.
5. Intoxicaciones (morfina, barbiturica). (11)
Ilustración 18
TEMA: Respiración de Cheyne-Stokes
DESCRIPCION: Consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea.
FUENTE: https://slideplayer.es/slide/1492177/
- RESPIRACIÓN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y que
por lo general antecede a un paro respiratorio. Es decir, los movimientos a veces son
rápidos y otros lento.
39
La respiración puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se
interrumpe con momentos de apnea que van de los 10 a los En los casos más graves, en
los cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes, se llama respiración atáxica. (11)
Etiologia
1. Meningitis
2. Tumores
3. Hematoma estradural
Ilustración 19
TEMA: Respiración de Biot
DESCRIPCION: Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesión bulbar, y
que por lo general antecede a un paro respiratorio.
FUENTE: https://www.wikiwand.com/es/Respiración_de_Kussmaul
- HIPERVENTILACIÓN
La hiperventilación consiste en una respiración que es más profunda y más rápida de lo
normal. Provoca una disminución en la cantidad de un gas en la sangre.
Algunas causas de hiperventilación repentina incluyen ansiedad, fiebre, algunos
medicamentos, ejercicio intenso o estrés emocional. La hiperventilación también puede
suceder debido a problemas causados por asma, enfisema o después de una lesión en la
cabeza. Pero ocurre la mayoría de las veces en las personas que están nerviosas o tensas,
que tienen una respiración superficial y que tienen otras afecciones médicas, como
enfermedades de los pulmones o trastorno de pánico. Los síntomas pueden ser similares
a los causados por otro problema médico más grave, como un problema en el pulmón.
(12)
Por lo general, la hiperventilación aguda (repentina) es desencadenada por estrés agudo,
ansiedad o disgusto emocional. La hiperventilación crónica (recurrente) podría ser un
problema constante en las personas con otras enfermedades, como asma, enfisema o
cáncer de pulmón. (12)
40
Síntomas de hiperventilación:
Por lo general, los síntomas de hiperventilación duran de 20 a 30 minutos y podrían
incluir:
• Sentir ansiedad, nerviosismo o tensión.
• Suspirar o bostezar con frecuencia.
• Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o
necesitar sentarse derecho para respirar.
• Latidos cardíacos fuertes o acelerados.
• Problemas en el equilibrio, aturdimiento o vértigo .
• Entumecimiento u hormigueo en las manos, los pies o alrededor de la boca.
• Opresión en el pecho, llenura, presión, sensibilidad o dolor.
Es posible que aparezcan otros síntomas con menos frecuencia, y usted podría no darse
cuenta de que están directamente relacionados con la hiperventilación. Estos síntomas
pueden incluir:
• Dolor de cabeza.
• Gases, abotagamiento o eructos.
• Sudoración.
• Cambios en la visión, como visión borrosa o visión de túnel.
• Problemas de concentración o de memoria.
• Pérdida del conocimiento (desmayos).
El tratamiento de la hiperventilación depende de la causa. Por lo general, el tratamiento
en el hogar es lo único que se necesita para aliviar los síntomas de hiperventilación leves.
Es posible que se necesite tratamiento médico para los síntomas de hiperventilación que
son moderados a graves, que duran mucho tiempo, que reaparecen o que interfieren en
sus actividades cotidianas. (12)
Ilustración 20
TEMA: Hiperventilacion
DESCRIPCION: La hiperventilación consiste en una respiración que es más profunda y más rápida de lo
normal. Provoca una disminución en la cantidad de un gas en la sangre.
FUENTE: https://www.meditip.lat/salud-de-la-a-z/enfermedades-respiratorias/hiperventilacion/
41
- RESPIRACIÓN PARADÓJICA
Cuando la fracturas costales son múltiples o bilaterales, o la costilla se fractura en dos o
más puntos o se asocian a la fractura del esternón, se puede perder la estabilidad de la
pared torácica con grave trastorno para la función respiratoria. Esto es lo que se conoce
con el nombre de volet costal. Durante la inspiración consecuencia de la presión negativa
intratoracica las costillas fracturadas se deprimen hacia el tórax, interfiriendo con la
expansión del pulmón subyac0ente. El pulmón es incapaz de expandirse vicariando la
inspiración en el contralateral. En la espiración sucede lo contrario; cuando la caja
torácica se deprime, volet es lanzado hacia el exterior. (12)
Ilustración 21
TEMA: Respiración Paradójica
DESCRIPCION: A. Respiración normal comparada con B. Respiración paradójica
FUENTE:https://www.google.com/search?q=respiraci%C3%B3n+parad%C3%B3jica&source=lnms&tb
m=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiB8p6R-
9jkAhVDq1kKHbhoD9sQ_AUIEigB&biw=1455&bih=717#imgrc=p5hyAlGJtkAzUM:
1.3.2 AUSCULTACIÓN
Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que
producen los órganos.
Estos ruidos pueden ser originados por el propio órgano (contracción cardiaca) o en el
órgano mismo, pero sin que este tome una participación inmediata en su producción.
(Soplos intracardiacos). (12)
- Tipos
1. Método inmediato o Directa:
En ella se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo
examinado. Esta técnica es fácil ya que no require de instrumental, y obtienen los ruidos
42
intensos y puros, evitando los parásitos debidos al roce del fonendoscopio con la piel.
(12)
Ilustración 22
TEMA: Auscultacion directa
DESCRIPCION: se aplica la oreja, ejerciendo cierta presión, directamente sobre el cuerpo examinado
FUENTE: https://www.slideshare.net/ArmenyGonzalez/auscultacion-60014567
2. Método mediata o Indirecta:
Se efectúa mediante el uso del estetoscopio con este es posible tomar alguna distancia del
paciente y resulta más cómodo y eficiente. (12)
Ilustración 23
TEMA: Método mediata o Indirecta
DESCRIPCION: Se efectúa mediante el uso del estetoscopio.
FUENTE: https://www.slideshare.net/ArmenyGonzalez/auscultacion-60014567
A. SONIDOS NORMALES
1. MURMULLO PULMONAR:
Audible prácticamente sobre todos los pulmones durante la inspiración y al comienzo de
la fase espiratoria. Está relacionado con el flujo turbulento del aire por los bronquios
lobares y segmentarios. La disminución de su intensidad está presente en las siguientes
situaciones: disminución de la acción respiratoria, a consecuencia del empeoramiento de
43
la entrada de aire a las partes periféricas del pulmón (en enfisema) o disminución de la
transmisión del ruido como resultado de la presencia de líquido o aire en la cavidad
pleural, presencia de bulas grandes o deformación del tórax. (12)
2. RUIDO BRONQUIAL:
De amplio espectro de frecuencias, en situación normal audible solamente sobre la
tráquea y grandes bronquios. Patológico (audible sobre las partes periféricas o parte del
pulmón) puede indicar la existencia de un infiltrado inflamatorio en el pulmón o de una
hemorragia. (12)
B. SONIDOS ANORMALES
1. ESTERTORES:
Son ruidos sordos, cortos (<0,25 s), ruidos respiratorios interrumpidos, producidos por
una igualación súbita de las presiones de los gases entre dos áreas pulmonares. Se
producen durante la apertura de las pequeñas vías respiratorias previamente cerradas. (12)
a) Estertores crepitantes
- De frecuencia más alta, antiguamente denominados "de burbuja fina"
-Causas: neumonía, edema de pulmón, fibrosis pulmonar y otras
b) De frecuencia más baja
- Antiguamente denominados "de burbuja gruesa"
- Causas:
Bronquiectasias. (12)
2. SIBILANCIAS Y RONCUS:
Ruidos sonoros de carácter continuo (>0,25 s), de frecuencia alta (sibilancias) o baja
(roncus). Las sibilancias (sonidos sibilantes o silbidos) se producen a consecuencia del
paso de un flujo turbulento de aire por unas vías respiratorias estrechadas, y los roncus
son sobre todo el resultado de la presencia de secreciones en las vías respiratorias. (12)
A. Sibilancias inspiratorias:
Se producen a consecuencia de la existencia de una estenosis de las vías respiratorias
localizadas fuera del tórax.
44
El estridor es un tono muy alto con una frecuencia constante; indica obstrucción de la
laringe o de la tráquea, aparece también en la disfunción de las cuerdas vocales y precisa
entonces diferenciarlo del asma. (12)
B. Sibilancias espiratorias:
Estenosis de las vías respiratorias localizadas dentro del tórax. (12)
3. RUIDOS DE CARACTERÍSTICAS COMPLEJAS:
Son aquellos ruidos compuestos por sibilancias breves acompañadas de estertores
crepitantes; están presentes sobre todo en pacientes con alveolitis alérgica, con menor
frecuencia en pacientes con otras enfermedades pulmonares intersticiales o neumonía
infecciosa. (12)
4. FROTE PLEURAL:
Se produce a consecuencia de la fricción entre la pleura parietal y visceral, que están
alteradas por causa de un proceso inflamatorio o neoplásico. (12)
1.3.3 PALPACIÓN
Una vez efectuada la inspección del tórax, se procede a la palpación, mediante esta
técnica nos proporciona datos sobre las partes blandas y la caja torácica; ganglios del
cuello, axilas y tórax; movimientos respiratorios; frémito pectoral o vocal; elasticidad
pulmonar; frémitos laringotraqueal, bronquio, cavernoso y pleural; fluctuación torácica;
laringe y tráquea. (10)
- FRECUENCIA DE LA RESPIRACION Y MOVILIDAD RESPIRATORIA
Para explorar la frecuencia respiratoria, se coloca la mano sobre el pecho del paciente y
se cuenta las respiraciones por minuto.
EXPANSIÓN DE LOS VÉRTICES
Se explora con la maniobra de Rouault. El enfermo estará sentado con el tórax desnudo,
tomar de los hombros con sus manos, colocadas en cierto modo a caballo sobre el
trapecio, invitándolo a respirar tranquilamente. La expansión inspiratoria es menor en el
lado del enfermo. (10)
45
Ilustración 24
TEMA: Expansión de vértices
DESCRIPCION El enfermo estará sentado con el torax desnudo, tomar de los hombros con sus manos,
colocadas en cierto modo a caballo sobre el trapecio, invitándolo a respirar tranquilamente.
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
MOVILIDAD DE LAS BASES DEL PULMÓN
Se explora desde los planos anterior y posterior, inspirando y expirando profundamente.
En el plano anterior, los pulgares casi se juntan en la línea media a la altura de la VI
articulación y los demás dedos, horizontalmente dirigidos hacia afuera, llegan a la línea
axilar media. En el plano posterior, las manos aplicadas de plano alcanzan desde la línea
media posterior a la axila media. (10)
Ilustración 25
TEMA: Movilidad de las bases del pulmón
DESCRIPCION Se explora desde los planos anterior y posterior, inspirando y expirando
profundamente., colocadas en cierto modo a caballo sobre el trapecio, invitándolo a respirar
tranquilamente.
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
46
- FREMITO PECTORAL O VOCAL (VIBRACIONES TORACICAS)
Consiste en la vibración de las paredes del tórax al hablar, cantar, o gritar y que percibe
la mano palpando al mismo tiempo.
Se pide al paciente que, con voz bien articulada, lentamente y con intensidad entre media
y fuerte, repita en el mismo tono y con la misma intensidad, una palabra en la que entre
la letra “R”, mientras el paramédico va aplicando la mano en distintos puntos del tórax,
comparando la sensación táctil obtenida en puntos simétricos. Las vibraciones
transmitidas por el rumor que se produce al carraspear son un buen procedimiento.
(10)
Ilustración 26
TEMA: Frémito pectoral
DESCRIPCION exploración de las vibraciones vocales con la técnica de Monneret
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
Ilustración 27
TEMA: Frémito pectoral
DESCRIPCION exploración de las vibraciones vocales con la técnica de Eichhorse
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
47
- Las vibraciones vocales aumenta de intensidad:
A) Cuando el parénquima aparece condesado y sin aire.
B) En todos los estados patológicos del pulmón, que conducen a la
formación de cavidades ampliamente abiertas a los bronquios.
C) Cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento
exagerado por suplencia funcional.(10)
- Las vibraciones vocales disminuyen de intensidad:
A) En las lesiones de la laringe (laringitis aguda o crónica, parálisis de las cuerdas
vocales, etc.)
B) En la ocupación bronquial. Por un cuerpo extraño, masa tumoral, compresión
extrínseca, acumulación de falsas membranas. Dificulta y aun impide la
transmisión, en sentido descendente, en la columna área en vibración.
C) Por la pérdida de elasticidad de la jaula torácica.
D) Por la interposición de un obstáculo entre el órgano que vibra (pulmón) y la
mano que palpa. Derrame pleural, adherencias pleurales, neumotórax, edema o
enfisema subcutáneo, adiposis excesiva de la pared. (10)
- FREMITOS
1. Frémito larigotraqueal.
Apreciable sobre la laringe y porción cervical de la tráquea, significa obstrucción
traqueal y falta en la bronquial, motivo a su vez, de un frémito, más palpable que audible,
persistente y localizado en un lado o región del tórax. (10)
2. Frémito bronquial.
En las bronquitis con secreción espesa y viscosa, es difuso y se percibe por igual en los
dos tiempos de la respiración. La mano experimenta la misma sensación que la que se
obtiene al palpar una cuerda vibrante. (10)
1. Frémito cavernoso.
Se produce por la existencia de cavernas superficiales y de gran tamaño, localizada en el
lóbulo superior. Parece que debajo de la mano estallan una gran cantidad de pequeñas
vesículas; se aprecia con mayor intensidad en la inspiración. (10)
2. Frémito pleural.
48
Se encuentra en las pleuritis secas o con secreción fibrinosa escasa, percibiéndose mejor
en las bases y durante la inspiración. (10)
-ELASTICIDAD TORACICA
Guarda relación con la de la pared ósea, sumada a la de su contenido. Se aprecia aplicando
la palma de la mano en la cara anterior de un hemitórax y la otra en la pared posterior,
diametralmente opuestas, mientras se realizan con ellas presiones de acercamiento.
Finalmente, se compara con puntos simétricos de uno y otro lado. (10)
1.3.4 PERCUSIÓN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por
ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta
resonancia (p.ej. una caja vacía)
- TECNICAS DE PERCUSION:
1. La más útil es la digito digital de Gerhardt:
Aplicando sobre la piel el extremo de la falange terminal del dedo plesímetro, el cual es
retirado después de haber obtenido el sonido, con el fin de no amortiguar las vibraciones
producidas.(10)
Ilustración 28
TEMA: Percusión
DESCRIPCION: Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante dependerá de la
conformación del mismo.
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
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2. La ortopercusión de Plesch:
Sirve para limitar zonas de reducida extensión en las que a veces es difícil colocar el
dedo plano. (10)
Ilustración 29
TEMA: La ortopercusión de Plesch DESCRIPCION:Esta técnica se aplica en zonas supraclavicular y axilar.
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
3. La percusión inmediata o directa de Auenbrugger:
Es útil al comienzo de la exploración para darnos rápida cuenta de si las bases del pulmón
se encuentran o no ocupadas. Cuando el paciente está grave o con hemoptisis, la percusión
se ejecuta con el paciente acostado. Al percutir el tórax, debe tenerse en cuenta que no se
puede explorar con este método a mayor profundidad de 5cm. Todos los procesos
(neumonía central, tumores, aneurisma) situados más allá de este límite no producen
cambios en la nota de percusión. La posición del enfermo durante el examen será diferente
según la región que se desee percutir. La mejor es la de pie o sentada, con los brazos
caídos pasivos a lo largo de las manos sobre las rodillas a fin de relajar la musculatura
torácica. (10)
Ilustración 30
TEMA: La percusión inmediata o directa de Auenbrugger
DESCRIPCION: Es útil al comienzo de la exploración para darnos rápida cuenta de si las bases del
pulmón se encuentran o no ocupadas
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
50
- LOS SONIDOS OPERCUTORIO
• Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un
tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la
columna vertebral
• Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez.
• Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a
grandes cavidades con aire. (10)
- DINÁMICA DE LA PERCUSIÓN PULMONAR:
La percusión del pulmón para ser completa precisa la exploración sucesiva.
Ilustración 31
TEMA: Dinámica de percusión
DESCRIPCION: la percusión debe ser de forma sucesiva
FUENTE: https://todosobreciencia12.blogspot.com/2017/03/clase-9-percusion-semiologia.html
1. De los campos apicales de Krönig, se realiza situándose el médico detrás del paciente y
empezando a percutir entre el arranque del cuello y del hombro hacia ambos lados, hasta
encontrar el paso del sonido pulmonar al mate. Las percusiones deben hacerse con
mediana intensidad. Se obtiene así un área percutoria de sonido bajo, fuerte y prolongado,
que aumenta de diámetro hacia delante y atrás. (10)
2. Del plano posterior (fijándonos sobre todo, en la movilidad de las bases) y determinación
de la expansión del pulmón en las bases. El sonido obtenido en este plano es de tonalidad
algo más elevada, por ser las costillas más robustas y obrar la columna vertebral y
escápula con sus músculos como amortiguadores. Se percute en sentido descendente a
partir del vértice, pasando por la parte media de la región escapulovertebral. La sonoridad
del tórax va aumentando gradualmente, siendo máxima a nivel de las bases a medida que
disminuye el grosor de las masas musculares y aumenta la cantidad de pulmón
vibrante. (10)
51
3. Del plano anterior, se comienza a percutir debajo de la clavícula, colocando el dedo
plesímetro paralelamente a ésta y sobre un espacio intercostal, al ir descendiendo, la
sonoridad disminuye a causa de la presencia de los músculos pectorales en el hombre y
de éstos y la mama en la mujer. En el hemitórax izquierdo se encuentra el corazón y por
debajo un espacio sonoro conocido como espacio semilunar de Traube. (10)
4. De las regiones axilar y lateral, por la delgadez de la pared, son muy útiles para explorar
el pulmón subyacente. El sujeto levanta el brazo del lado que se examina y apoya la mano
sobre la cabeza, de manera que la palma cae sobre el parietal del otro lado, se percute de
abajo arriba (o viceversa) siguiendo la línea axilar media. (10)
REPERCUCIÓN DE LOS PROCESOS RESPIRATORIOS EN EL SONIDO
PERCUTORIO
1. DISMINUCIÓN DE LA SONORIDAD A LA PERCUSIÓN
• En todas las condensaciones del parénquima pulmonar: Atelectasia masiva, procesos
tumorales y tuberculosos, neumonía. (10)
• En los derrames pleurales: en el de gran cavidad, si la cantidad de líquido es considerable,
la matidez tanto en la nota como el tacto es semejante a las que se obtiene percutiendo las
masas musculares del muslo. (10)
2. AUMENTO DE LA SONORIDAD A LA PERCUSIÓN
• Enfisema atrófico y compensador: en primer caso, el abombamiento y rigidez del tórax
junto con la atrofia del tejido vibrátil pulmonar, motivan aumento de resonancia y
disminución de tono con un timbre con cierto grado de timpanismo, “sonido de caja de
cartón vacía”.
En segundo caso, una porción de pulmón sano trata de compensar otras enfermas y que
por tal motivo, respiran mal, la sonoridad aumenta sin adquirir carácter timpánico, sino
una resonancia aguda especial, con carácter de cosa hueca. (10)
• Neumotórax espontáneo: timbre de sonido es blando y su tonalidad percutoria, distinta
según la tensión a que ésta el aire dentro de la cavidad pleural, si esta aumenta
fuertemente, el tono se va haciendo cada vez más alto, pero sin perder su carácter
timpánico, en estos casos cabe observar un timbre anfórico del sonido percutorio.(10)
52
CAPITULO 2 ¨GENERALIDADES DE LOS OPIOIDES ¨
2.1 CARACTERISTICAS, DEFINICION Y ESTADISTICAS GENERALES
Los fármacos a base de opio incluyen la morfina, la oxicodona y los narcóticos opiáceos
sintéticos (artificiales), como el fentanil. Algunas veces, su utilizan para tratar una tos o
diarrea severa. La droga ilegal conocida como heroína también es un opiáceo. El abuso de
opiáceos provoca que una persona se sienta relajada e intensamente feliz (euforia).
La intoxicación por opiáceos es una afección no solo está intoxicado por la droga, sino
que también presenta síntomas generalizados en el organismo que lo hacen sentirse
enfermo y deteriorado. (12)
• DEFINICIÓN DE LOS OPIODES
Los opioides son sustancias derivadas de la adormidera o sus análogos sintéticos con
efectos similares. La morfina, la heroína, el tramadol, la oxicodona y la metadona son
opioides. Los opioides pueden crear dependencia, que se caracteriza por un fuerte deseo
de consumir la sustancia, un deterioro de la capacidad para controlar su uso, el consumo
persistente de opioides pese a las consecuencias perjudiciales conexas, la prioridad que
se da al consumo en detrimento de otras actividades y obligaciones, el aumento de la
tolerancia y la aparición de síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el consumo. La
dependencia de los opioides sujetos a prescripción incluye la dependencia iatrogénica
ocasionada por el tratamiento del dolor crónico, así como la dependencia derivada del
desvío de opioides sujetos a prescripción o su robo a pacientes, o en establecimientos
médicos, farmacias y cadenas de fabricación y distribución.(12)
• ESTADISTICAS
• Los opioides son sustancias psicoactivas derivadas de la adormidera o sus análogos
sintéticos. Por ejemplo, la morfina y la heroína son opioides.
• Se estima que en el mundo mueren cada año 69 000 personas por sobredosis de opioides.
• Se estima que hay 15 millones de personas en el mundo que tienen dependencia de los
opioides (es decir, adicción a los opioides). La mayoría de esas personas consume heroína
producida y fabricada de forma ilícita, aunque hay un porcentaje cada vez mayor que
consume opioides sujetos a prescripción médica.
53
• Si bien existen tratamientos eficaces para luchar contra la dependencia de los opioides,
únicamente el 10% de las personas que necesitan tratamiento lo recibe.
• Debido a sus efectos farmacológicos, en dosis elevadas los opioides pueden provocar
depresión respiratoria e incluso la muerte.
• La naloxona es un medicamento de bajo costo que puede revertir totalmente los efectos
de la sobredosis de opioides y evitar la muerte por sobredosis. (12)
2.2 MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
Los tres distintos tipos de receptores opioides (mu, kappa y delta), pertenecen a la
categoría de receptores acoplados al sistema de proteína G, con sus característicos siete
segmentos transmembrana. El estímulo de los receptores opioides ocasiona una serie de
eventos intracelulares. La proteína Gi, y quizá otros mediadores intracelulares,
disminuyen la actividad de la adenilato ciclasa; el descenso en la producción de AMP
cíclico produce apertura de canales de potasio y bloqueo de canales de calcio, con la
consiguiente hiperpolarización celular. El resultado es un descenso en la liberación de
neurotransmisores. La transducción, transmisión y percepción del estímulo doloroso se
reducen cuando se activan los receptores opioides en las estructuras involucradas en esa
vía, tales como las neuronas aferentes, el tracto espinotalámico, los núcleos talámicos, el
sistema límbico y la corteza cerebral. Además, los opioides también activan las vías
descendentes inhibidoras del dolor, que se inician en la sustancia gris periacueductal en
la médula rostro-ventral. El resultado combinado de esas acciones es una elevación del
umbral del dolor. El dolor suele acompañarse de respuestas emocionales tales como
ansiedad, miedo y angustia. A través de su interacción con receptores en el sistema
límbico, los analgésicos opioides alteran también estas respuestas, por lo que la capacidad
para tolerar el dolor también aumenta. (13)
2.3 FARMACODEPENDENCIA DE LOS OPIOIDES
Existen en la farmacodependencia tres procesos, que participan en un grado más o menos
variable y que con frecuencia se confunden por lo que necesitan definirse: tolerancia,
dependencia física y dependencia psicológica (adicción). (12)
54
• TOLERANCIA:
Es una disminución de la eficacia de un opioide ante la administración repetida. Su
aparición es muy variable y diferente para efectos psicológicos distintos.
Los aumentos de dosis pueden estar relacionados con aumento del dolor o con factores
psicológicos o cognitivos. La tolerancia a los efectos analgésicos de los opioides o al
menos una tolerancia lo suficientemente importante para requerir un aumento de la dosis
de opioides se estabiliza en meseta durante periodos prolongados de tiempo. (12)
• DEPENDENCIA FISICA
Se presenta con frecuencia en aquellos que reciben opioides con regularidad. Es un
fenómeno fisiológico caracterizado por la aparición de un síndrome de abstinencia tras la
interrupción súbita del tratamiento, una importante de la dosis o la administración de un
fármaco antagonista. (12)
• DEPENDENCIA PSICOLOGICA O ADICCION
Es un fenómeno psicológico caracterizado por búsqueda compulsiva de la droga, un deseo
para producir efectos psíquicos independientes del alivio del dolor.
El termino adicción debe ser cambiado por el de drogodependencia que se define: “Un
estado psíquico y a veces también físico, resultado de la interacción entre un organismo
vivo y una droga, caracterizado por alteraciones del comportamiento y otras respuestas
que siempre incluyen compulsión para tomar la droga de forma continua o periódica, por
la experiencia de los efectos psíquicos y algunas veces suprimir la disconfortabilidad de
su ausencia. La tolerancia puede o no estar presente”. (12)
2.4 CLASIFICACION DE LOS OPIODES
2.4.1 AGONISTAS PUROS
Presentan afinidad para unirse a los receptores celulares que inducen cambios en la célula
estimulantes de la actividad psicológica. Son fármacos que aparentemente no presentan
efecto techo para la analgesia: a medida que la dosis se incrementa, el efecto analgésico
aumenta como una función lineal hasta que se alcanza dicha analgesia o aparecen efectos
secundarios. La eficacia viene definida por la máxima respuesta obtenida por la
administración del agente activo. En cambio, la potencia refleja la relación dosis-
55
respuesta. En la potencia influyen factores farmacocinéticos y el grado de actividad
intrínseca del fármaco en el receptor. Los fármacos agonistas puros son los siguientes:
• Morfina
• Heroína
• Metadona
• Levorfanol
• Fentanilo
• Tramadol
• Codeína
• Oxicodona
• Oximorfona
LOS MÁS UTILIZADOS SON:
A. MORFINA
La morfina es el alcaloide más importante obtenido de las semillas de la adormidera o la
planta del opio. La morfina es el prototipo de los agonistas opiáceos y se sigue extrayendo
del opio debido a la dificultad que tiene su síntesis química. La morfina, en forma de
sulfato o de clorhidrato se puede administrar mediante múltiples vías de administración.
(13)
- EFECTOS
Confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento, cefalea, contracciones musculares
involuntarias, somnolencia, mareos, broncoespasmo, disminución de la tos, dolor
abdominal, anorexia, estreñimiento, sequedad de boca, dispepsia, nauseas, vómitos,
hiperhidrosis, rash, astenia, prurito. Depresión respiratoria. Retención urinaria (más
frecuente vía epidural o intratecal). (13)
- INDICACIONES
• Dolor postoperatorio.
• Dolor crónico intenso resistente a otros analgésicos
• Dolor oncológico.
• Dolor transitorio de intensidad severa.
• Dolor asociado a infarto de miocardio. (13)
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- CONTRAINDICCIONES
• Cuando el paciente presenta una reacción alérgica de cualquier tipo.
• Cuando pueda interaccionar con otros medicamentos que está tomando el
paciente.
• Durante el embarazo y la lactancia.
• En los niños menores de un año.
• Si el paciente sufre depresión respiratoria o enfermedades respiratorias que cursan
con obstrucciones graves.
• En los pacientes que presenten traumatismo craneal o una presión intracraneal
elevada.
• Antes de una intervención quirúrgica, o en las primeras 24 horas tras la misma.
• Cuando el paciente sufre trastornos convulsivos.
• En todos aquellos casos en que el paciente sufra una enfermedad que el médico
considere que pueda agravarse por el empleo del fármaco. (13)
- PRESENTACION
• Comprimidos. 10 mg, 20 mg Sevredol
• Comprimidos. Retardado 5mg, 10 mg, 15mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg,
200mg,MST Continus
• Solución .oral 80 mg / 2 ml ,2 mg/ml, frasco de 100 ml, 2 mg/ml en frasco
de 250 ml, 20 mg/ml en frasco de 20 ml, 20 mg/ml en frasco de 250 ml
• Ampollas. 10 mg / 1 ml, 20mg, 40mg
• Envases unidosis de 5 ml conteniendo 10 mg (2 mg/ml), 5 ml conteniendo
30 mg (6 mg/ml), 5 ml conteniendo 100 mg (20 mg/ml). (13)
- DOSIS TERAPEUTICAS
I.M./S.C. 10 mg/6-8 h; oral 30 mg/6-8 h (13)
- DOSIS TOXICAS
En humanos no tolerantes, la morfina produce una intoxicación grave a dosis de 30 mg por
vía parenteral. Por vía oral, dosis de 120 mg pueden ser mortales. (13)
57
Ilustración 32
TEMA: Morfina
DESCRIPCION: El sulfato de morfina es un potente analgésico utilizado para el alivio del dolor agudo
o crónico moderado o grave, y también se utiliza como sedante pre-operatorio y como suplemento a la
anestesia general.
FUENTE: https://www.minsalud.gov.co/salud/MT/FNE/infografia%20morfina%20pacientes%20vs3%2007feb19.pd
f
B. COIDEINA
La Codeína es un analgésico potente que pertenece a la familia de los opioides, que puede
ser utilizado para el alivio de dolores moderados, además de tener efecto antitusígeno,
debido a que bloquea el reflejo de la tos a nivel cerebral. (13)
- EFECTOS
Los efectos adversos más comunes son: mareos, sedación, náuseas y vómitos. La codeína
puede causar en el sistema nervioso central: somnolencia, embotamiento, letargia,
disminución del rendimiento físico y mental, ansiedad, temor, disforia, cambio de
carácter y dependencia física. (13)
- INDICACIONES
• Tratamiento sistemático de tos improductiva en: gripe y resfriado, tos ferina,
laringitis, laringotraqueítis, enfisema, neumonía, pleuritis, neumoconiosis.
• Diarrea.
• Dolor visceral leve-moderado.
• Síndrome de colon irritable.
• Cefalea. (13)
58
- CONTRAINDICCIONES
Hipersensibilidad, niños < 2 años, depresión respiratoria, ataque agudo de asma, EPOC,
diarrea asociada a: colitis pseudomembranosa por tratamiento con antibióticos o a
intoxicación (hasta eliminación del tóxico). (13)
- DOSIS TERAPEUTICAS
Oral 30-60 mg/6-8 h (13)
- DOSIS TOXICAS
La dosis letal de la codeína es de 0.5-1 g. (13)
- PRESENTACION
• Comprimidos de 28.7 mg
• Comprimidos retard de 50 mg
• Solución de 10 mg/ 5 ml (2 mg/ml)
• Jarabe de 6.33 mg/ 5 ml
• Jarabe de 10 mg/ 5 ml (2 mg/ml). (13)
Ilustración 33
TEMA: CODEINA
DESCRIPCION: PRESENTACION EN TABLETAS
FUENTE: http://farmaciainformativa.com/c-analgesico-opiaceos-opiodes/codeina/
Ilustración 34
TEMA: CODEINA
DESCRIPCION: PRESENTACION EN JARABE
FUENTE: http://farmaciainformativa.com/c-analgesico-opiaceos-opiodes/codeina/
59
C. TRAMADOL
Actúa como inhibidor de la receptación de serotonina y noradrenalina, por lo cual se
acepta su acción dual. Por una parte, es un analgésico de acción central y, por otra, actúa
como un analgésico de acción periférica. Su potencia analgésica, cuando usamos la vía
oral o la intravenosa, es 10 veces inferior a la de la morfina, pero sus efectos secundarios
son menos potentes, con escasa depresión del centro respiratorio y con menor índice de
vómitos y estreñimiento. También puede ser administrado por vía rectal, subcutánea,
intramuscular y espinal. (13)
- EFECTOS
• Náuseas
• Somnolencia
• Cefaleas
• Vértigo
• Hipersudoración
• Sequedad bucal
• Constipación en caso de tomas
prolongadas.
• Dolores abdominales
• Rash
• Astenia
• Euforia
• Problemas menores de la visión.
(13)
- INDICACIONES
Tratamiento del dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico, así como
procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos. (13)
- CONTRAINDICCIONES
• Hipersensibilidad conocida al tramadol o a los opiáceos.
• Intoxicación aguda o sobre dosis con los productos depresores del sistema
nervioso central (alcohol, hipnóticos, otros analgésicos).
• Embarazo y lactancia.
• Tratamiento simultáneo o reciente (detención de menos de 15 días) por los IMAO.
• Insuficiencia respiratoria severa.
• Insuficiencia hepatocelular grave.
• Niños menores de 15 años.
• Epilepsia no controlada por un tratamiento. (13)
60
- PRESENTACION
• Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg.
• Cápsulas de 50 mg.
• Comprimidos de liberación controlada de 150 mg, 200 mg, 300 mg y 400 mg.
• Comprimidos retard de 75 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
• Cápsulas retard de 50 mg, 100 mg, 150 mg y 200 mg.
• Solución conteniendo 100 mg/ml.
• Supositorios de 100 mg. (13)
- DOSIS TERAPEUTICAS
• La dosis usual inicial oral de tramadol en adultos y niños de 16 años de edad y
mayores con moderado o con dolor moderadamente severo es 50 mg a 100 mg
(20-40 gotas) respectivamente.
• Por via intravenosa e perfusión, se puede diluir una ampolla de 100mg en 100cc
de suero fisiológico a pasar en 20 minutos. (13)
- DOSIS TOXICAS
Mayor a 400mg (13)
Ilustración 35
TEMA: Tamadol
DESCRIPCION: Presentación en tabletas
FUENTE: http://farmaciainformativa.com/c-analgesico-opiaceos-opiodes/tramadol/
D. HEROÍNA
La heroína es una droga opiácea (derivada del opio) elaborada a partir de la morfina,
una sustancia natural que se extrae de la vaina de semillas de varias plantas de amapola
que se cultivan en el sudeste y sudoeste de Asia, en México y en Colombia. La heroína
puede presentarse en forma de polvo blanco o marrón, o como una sustancia negra
pegajosa que se conoce como "alquitrán negro". (13)
61
- EFECTOS
- Efectos inmediatos
En una primera etapa, denominada en el argot ’luna de miel’, tras la administración hay
un ‘flash’, una sensación de placer muy intensa, y a los pocos segundos un estado de
sedación total y cierta euforia, con ausencia de cualquier malestar psíquico y que dura
aproximadamente 2-3 horas, desapareciendo de forma progresiva.
A nivel físico produce:
• Sequedad de boca.
• Disminución del tamaño de las pupilas.
• Constipación intestinal.
• Enlentecimiento del ritmo respiratorio.
• Dosis elevadas provocan la muerte por depresión respiratoria. (13)
- Efectos a largo plazo
Estos dependerán, como en el resto de los consumos, de la cantidad consumida, la vía
de administración, aspectos higiénico/sanitarios relacionados con la alimentación, el
estilo de vida, etc. En general, los efectos a largo plazo, una vez desarrollada la
tolerancia y dependencia a la sustancia son:
• Alteraciones de la nutrición, provocadas por los desarreglos en la
alimentación y adelgazamiento.
• Alteraciones digestivas; produce estreñimiento.
• Alteraciones cardiovasculares y de la sangre; entre otros efectos aparece
anemia.
• Aumento del riesgo de aborto, parto prematuro, así como alteraciones en el
recién nacido.
• Alteraciones psicológicas: apatía (falta de interés), depresión, egocentrismo
(estar centrado en sí mismo, necesidad de ser el centro de atención).
• Alteraciones del sistema nervioso: con trastornos de atención, memoria e
insomnio.
• Alteraciones ginecológicas: con trastornos en la menstruación y
ovulación(13)
62
- DOSIS TERAPEUTICAS
Para usos extrafarmacológicos, las dosis bajas rondan los 5 mg. las medias 15 mg. y las
altas más de 25 mg. (13)
- DOSISI TOXICAS
La dosis letal se calcula en 250 mg. para sujetos sin tolerancia. (13)
- PRESENTACION
La heroína se vende en forma de polvo blanco o marrón o como una sustancia negra y
sólida conocida como black tar ("goma" o "alquitrán negro"), pegajoso (como el
alquitrán) y duro al tacto. (13)
Ilustración 36
TEMA: HEROINA
DESCRIPCION: La heroína es una droga opiácea (derivada del opio) elaborada a partir de la morfina,
una sustancia natural que se extrae de la vaina de semillas de varias plantas de amapola
FUENTE: https://medlineplus.gov/spanish/heroin.html
E. FENTANILO
El fentanilo es un opioide analgésico sintético potente que es similar a la morfina pero
es de 50 a 100 veces más potente. (13)
- EFECTOS
• Felicidad extrema
• Aletargamiento
• Náuseas
• Confusión
• Estreñimiento
63
• Sedación
• Problemas para respirar
• Pérdida del conocimiento (13)
- INDICACIONES
- Solución inyectable intravenosa:
• Como suplemento narcótico analgésico en anestesia general o local.
• Para administración con un neuroléptico como Droperidol como medicación
anestésica, para la inducción de anestesia y coadyuvante en el mantenimiento de
anestesia general o local.
• Para uso como agente anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo en
cirugía mayor. (13)
- Parches:
• Control del dolor crónico, persistente, de moderado a severo.
• Dolor intratable que requiera de analgesia opioide. (13)
- CONTRAINDICCIONES
• Dolor agudo postoperatorio.
• Está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida al fármaco o a otros
morfinomiméticos;
• Traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal y/o coma;
• Niños menores de 2 años. (13)
- PRESENTACION
• Ampollas de 3 ml conteniendo 0,15 mg (0,05 mg/ml)
• Comprimidos para chupar de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg.
• Parches transdérmicos de 2'5, 5, 7'5 y 10 mg (13)
- DOSIS TERAPEUTICAS
64
• Sedación/analgesia para procedimientos menores
- Adultos:
IV: 25-50 mcg. Pueden repetirse cada 3-5 min. Hasta obtener efectos deseados
(dosis máxima 500 mcg/4 h) (13)
- Niños:
Entre 1-12 años: 1-2 mcg/kg/dosis IV/IM que pueden repetirse en intervalos de
30-60 min. (Niños entre 18-36 meses pueden requerir 2-3 mcg/kg/dosis). (13)
• Sedación/analgesia prolongada
- Niños:
IV: bolus inicial de 1-2 mcg/kg, seguido de 1-3 mcg/kg/h (máx. 5 mcg/kg/h). (13)
• Cirugía (adultos):
-Premedicación:
IM/IVL: 25-100 mcg 30-60 min. antes de la cirugía
-Adyuvante de la anestesia regional:
IVL: 25-100 mcg en 1-2 min. (13)
Adyuvante de la anestesia general (IVL):
- BAJAS DOSIS: 0.5-2 mcg/kg/dosis
- DOSIS MODERADAS: Inicial: 2-15 mcg/kg/dosis; Mantenimiento 1-2
mcg/kg/h (bolus o infusión)
- DOSIS ALTAS: 20-50 mcg/kg/dosis (raramente empleado) (13)
• Manejo del dolor agudo/postoperatorio
-Severo:
IM/IV: 50-100 mcg/dosis, si necesario cada 1-2 horas
Infusión IV: 15-150 mcg/h (0.3-3 mcg/kg/h). Se requiere monitorización estricta.
(13)
65
Ilustración 37
TEMA: Fentanilo
DESCRIPCIÓN: Fentanilo presentación en ampollas.
FUENTE: http://paill.com/product/fentanilo-pl
F. OXICODONA
La oxicodona es un nuevo analgésico opioide de liberación prolongada y administración
oral, estructuralmente relacionada con la morfina y la codeína.(13)
- EFECTOS
Las reacciones adversas más comunes observadas son náuseas y estreñimiento , por lo
que se puede asociar a antieméticos y/o laxantes. Los efectos adversos son los típicos de
los agonistas opioides y tienden a disminuir con el tiempo, a excepción del estreñimiento.
Al igual que con otros opioides, el efecto secundario más severo es la depresión
respiratoria (13)
- INDICACIONES
Dolor: tratamiento del dolor severo. (13)
- CONTRAINDICCIONES
• Hipersensibilidad conocida a la oxicodona, morfina u opioides
• Depresión respiratoria, asma grave y EPOC grave
• Íleo paralítico
• Hepatitis aguda – Hipercapnia (13)
- PRESENTACION
Tabletas: Envases conteniendo 30 tabletas recubiertas de liberación prolongada de 10 mg,
20 mg y 40 mg, respectivamente. (13)
66
- DOSIS TERAPEUTICAS
• Adultos: comenzar con 10 mg/12h.
• Dolor no maligno: el tratamiento deberá ser breve e intermitente a fin de
minimizar el riesgo de dependencia. Dosis máxima: 160 mg/día.
• Insuficiencia renal o hepática: la dosis inicial deberá ser de 1/3 a 1/2 de la dosis
habitual.
• En la insuficiencia hepática severa, puede que sea necesario reducir la frecuencia
de la dosificación. No existen datos sobre el uso de oxicodona en pacientes
sometidos a hemodiálisis. (13)
Ilustración 38
TEMA: Oxicodona
DESCRIPCION: Presentación en tabletas
FUENTE: https://www.diariolibre.com/actualidad/internacional/detienen-en-nueva-york-cinco-medicos-
que-vendian-oxicodona-de-forma-ilegal-DB10998975
AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Son fármacos que producen efectos agonistas sobre un receptor y efectos antagonistas
sobre otros. Presentan un efecto techo para la analgesia. La pentazocina es el prototipo de
este grupo: se comporta como agonista * y como antagonista µ débil. Cuando se
administra un agonista-antagonista junto con un agonista, el efecto antagonista sobre los
receptores µ puede desencadenar un síndrome de abstinencia. (14)
Los fármacos Agonista-Antagonisras son:
• Pentazocina
• Nalbufina
• Butorfanol
• Dezocina
67
2.4.2 AGONISTAS PARCIALES
Son fármacos con una baja actividad intrínseca (eficacia), de forma que su curva dosis-
respuesta presenta un efecto techo menor que el máximo efecto producido por un agonista
puro. Cuando se administra un agonista parcial junto con un antagonista,
el desplazamiento del agonista puede causar una reducción neta de la acción
farmacológica que puede ser suficiente para generar un síndrome de abstinencia agudo.
(15)
La principal representante de este grupo es:
- BUPRENORFINA
Se trata de un agonista parcial de los receptores µ; por tanto, si se utiliza conjuntamente
con un agonista puro, nos encontraremos con una reducción en la acción de éste y la
aparición de un cierto antagonismo; por otra parte, nunca se podrá alcanzar el máximo
efecto alcanzado con un agonista puro, esto es, tiene un techo analgésico.
La mayor ventaja de la buprenorfina radica en su absorción sublingual, lo que le confiere
especial utilidad en aquellos enfermos con cáncer gástrico y cáncer orofaríngeo con
dificultad para poder deglutir. (15)
- EFECTOS
Los efectos secundarios son similares a los de la morfina, siendo bastante frecuentes las
náuseas y los vómitos. Desarrolla menos tolerancia que la morfina. (15)
- INDICACIONES
Tratamiento de los dolores moderados o intensos de cualquier etiología. (15)
- CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad. Niños.
• Insuf. respiratoria severas.
• Delirium tremens. Miastenia grave.
68
• Administración con IMAO o en 2 semanas tras interrumpirlos (reacciones
mortales). Embarazo.
• No usar parches transdérmicos en opioide-dependientes ni en tto. de abstinencia
de narcóticos. (15)
- PRESENTACION
• Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.2
mg de buprenorfina. Envase con 10 tabletas. Envase con 20 tabletas.
• Envase con 6 ampolletas o frascos ámpula con 1 ml.
• Cada parche contiene: Buprenorfina 5 mg
• Cada parche contiene: Buprenorfina 10 mg (15)
- DOSIS TERAPEUTICA
• Administración oral:
Adultos: se administrará inicialmente un comprimido cada 8 horas, que podrá
aumentarse, según la intensidad de dolor, a 1-2 comprimidos cada 6-8 horas. Los
comprimidos se dejarán disolver debajo de la lengua. No deben ser masticados ni
tragados. (15)
• Administración parenteral:
Adultos: se administrará por vía intramuscular o intravenosa una o dos ampollas de
Buprenorfina de 0,3 mg según la intensidad del dolor. Esta dosis puede ser repetida, si es
necesario, cada 6-8 horas. (15)
• Transdérmica.
Adultos: La dosis debe evaluarse individualmente Evaluando la intensidad del dolor y la
respuesta analgésica del paciente. Dosis inicial: un parche de 5 mg (5 μg/h) durante 7
días. No aplicar más de dos parches a la vez independientemente de la concentración, ni
incrementar la dosis en intervalos menores a 3 días. (15)
69
Ilustración 39
TEMA: Buprenorfina
DESCRIPCION: Presentación I.M y I.V
FUENTE: https://www.ecured.cu/Buprenorfina
2.4.3 ANTAGONISTAS
Son fármacos sin acción farmacológica intrínseca pero pueden interferir con la acción de
un agonista. Los antagonistas competitivos se unen a los mismos receptores y compiten
por los receptores, mientras que los no competitivos bloquean los efectos de los agonistas
de otras formas. Son la naloxona y la naltrexona.
Clínicamente, los opiodes se pueden clasificar atendiendo al tipo de interacción con sus
receptores, la intensidad de dolor en el que se usan convencionalmente y su vida media.
Esta clasificación ha remplazado la antigua división de los agonistas opioides en opioides
menores y mayores incorporada en la escala analgésica del dolor propuesta por la OMS.
(15)
2.5 ANTIDOTOS DE LOS OPIODES
Los antídotos hay sólo unas ocho sustancias con acción antitóxica, más o menos
específica, que se pueden considerar vitales, y que tienen una clara indicación en medio
extrahospitalario. (16)
• NALOXONA
Es el antídoto específico para la intoxicación por opiáceos, en particular la heroína. (16)
- EFECTOS
• Vómitos,
• Taquicardia,
70
• Hipertensión,
• Temblores. (16)
- INDICACIONES
• Se debe administrar a todo paciente hallado en coma en el que se sospecha, o no
se puede descartar, una sobredosis.
• La naloxona debe utilizarse también en el coma de origen desconocido. (16)
- CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad conocida al medicamento. (16)
- PRESENTACIÓN
Se presenta en ampollas de 0.4 mg. (16)
- DOSIS
Se administran 0.4-0.8 mg en bolus y por vía intravenosa, que se repiten cada minuto
hasta obtener respuesta o hasta alcanzar los 4 mg.
Dosis para niños bolo IV de 0,01 mg/kg repetible cada 2 - 3 min. Para su administración,
diluir 0,4 mg en 3 ml de suero salino 0,9% (0,1 mg/ml): (16)
10 kg 0,1 mg = 1 ml
15 kg 0,15 mg = 1,5 ml
20 kg 0,2 mg = 2 ml
25 kg 0,25 mg = 2,5 ml
30 kg 0,3 mg = 3 ml
Ilustración 40
TEMA: Nalaxona
DESCRIPCIÓN: Presentacion en ampolla.
FUENTE: https://www.ecured.cu/Naloxona
71
2.6 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA SOBREDOSIS DE
OPIODES
Las personas dependientes de los opioides son el grupo más expuesto a sufrir una
sobredosis. La incidencia de los casos mortales de sobredosis de opioides entre
individuos que tienen dependencia de esas sustancias asciende aproximadamente a un
0,65% anual. Los casos de sobredosis no mortal son mucho más frecuentes que los
casos mortales de sobredosis de opioides. (17)
Personas que corren un mayor riesgo de sufrir una sobredosis de opioides:
• Las personas con dependencia de opioides, en particular si su tolerancia se ha visto
reducida (tras una desintoxicación, salir de la cárcel, la interrupción del tratamiento).
• Las personas que consumen opioides inyectables.
• Las personas que consumen opioides sujetos a prescripción, en particular, quienes
consumen dosis más elevadas.
• Las personas que consumen opioides en combinación con otras sustancias sedantes.
• Las personas que consumen opioides y que sufren patologías, como enfermedades
hepáticas o pulmonares, están infectadas por el VIH o sufren depresión.
• Los miembros de la familia de personas que están en posesión de opioides (incluidos
opioides sujetos a prescripción). (17)
Personas que podrían presenciar una sobredosis de opioides:
• Las personas con riesgo de sufrir una sobredosis de opioides, sus amigos y sus
familiares.
• Las personas que, debido a su trabajo, están en contacto con personas que sufren
sobredosis (profesionales sanitarios, policías, personal de los servicios de emergencia,
personas que ofrecen alojamiento a consumidores de drogas, compañeros de clase y
agentes de proximidad).
Entre los factores de riesgo de sobredosis ligados a los opioides sujetos a prescripción
figuran los antecedentes de trastornos por consumo de sustancias, la prescripción de
dosis elevadas (más de 100 mg de morfina o equivalente al día), pertenecer al sexo
72
masculino, la edad avanzada, las prescripciones múltiples que incluyan
benzodiazepinas, los problemas de salud mental y un nivel socioeconómico bajo. (17)
2.7 CUADRO CLINICO
Debido a sus efectos en la zona del cerebro que regula la respiración, el consumo de
opioides en dosis elevadas puede producir depresión respiratoria e incluso la muerte.
La intoxicación por opioides se caracteriza por una combinación de tres signos y
síntomas, a los que suele hacerse referencia como la “tríada por sobredosis de
opioides”. (12)
- Los síntomas de esa tríada son:
Pupilas puntiformes (miosis) Pérdida de consciencia Depresión respiratoria.
Somnolencia extrema o pérdida de la lucidez mental. Náuseas y vómitos
La combinación de opioides, alcohol y sedantes aumenta el riesgo de depresión
respiratoria y muerte; a menudo, esa combinación está presente en los episodios
mortales de sobredosis de drogas.
2.8 MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES POR
OPIOIDES
La evaluación es la piedra angular para todo cuidado del paciente, para el paciente
traumatizado, así como para otros pacientes enfermos, la evaluación es el fundamento
sobre el que se basa todas las decisiones acerca del manejo y el transporte. La primera
73
meta de la evaluación es determinar la condición actual del paciente. Al hacerlo, se
obtiene la impresión general del estado del paciente y se establecen los valores base del
estatus de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico. Una vez que se han
identificado las condiciones que amenazan la vida, se da inicio la intervención urgente y
reanimación. Si la condición del paciente lo permite, se lleva a cabo una segunda
evaluación de las lesiones que no ponen en riesgo la vida o la perdida de la extremidad.
Con frecuencia esta segunda evaluación se lleva a cabo en la transportación del paciente.
Todos estos pasos se llevan a cabo con rapidez y eficacia teniendo como objetivo
minimizar el tiempo que se pasa en el lugar del incidente. (18)
Las principales preocupaciones de la evaluación y el manejo del paciente traumatizado
son:
1. Vía aérea
2. Oxigenación
3. Ventilación
4. Control de la hemorragia
5. Perfusión
6. Funcionamiento neurológico
Esta secuencia protege la habilidad del cuerpo de oxigenar y la habilidad de los
eritrocitos de suministrar oxígeno a los tejidos. (18)
ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
1. La primera prioridad para todo individuo involucrado en un incidente de trauma
es la evaluación de la escena.
2. Los respondedores deben reconocer la existencia de incidentes con múltiples
víctimas, por lo tanto deben establecer un triage para dichos incidentes.
3. Una vez realizada una evaluación breve de la escena breve de la escena, se puede
poner atención individual de los pacientes. (18)
EVALUACIÓN PRIMARIA
Los pacientes son valorados sin demora y sus prioridades de tratamiento son establecidas
basándose en sus injurias, el mecanismo de las mismas y sus signos vitales. Deben
establecerse prioridades en el tratamiento de acuerdo a la valoración del paciente. Las
funciones vitales deben evaluarse rápida y eficientemente. El manejo consiste en una
74
rápida evaluación primaria, restauración (resucitación) de sus funciones vitales, un mayor
y detallado segundo examen, y finalmente, la iniciación del tratamiento definitivo. Este
proceso constituye el ABCDE del cuidado del traumatizado, identificando injurias que
ponen en peligro la vida, siguiendo esta secuencia: (19)
MANEJO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y ESTABILIZACIÓN DE LA
COLUMNA CERVICAL.
El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo paciente,
el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de mantener la cabeza
alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y laríngeo. La
presencia de trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical,
la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, pues ello está
contraindicado ya que debemos asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a
nivel cervical. En una víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la
lengua constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello, siempre
se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla. (19)
MÉTODOS PARA EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA.
1. MANUALES.
Son los métodos que podemos realizar con nuestras manos, sin necesidad de recursos,
están disponibles en todo momento. “A pesar de ser sencillos, su realización de forma
eficaz puede salvar la vida”. (19)
A. Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Con la cabeza alineada, ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte ósea de la
mandíbula, luego extendemos la cabeza y simultáneamente desplazamos la mandíbula
hacia arriba con ligero movimiento hacia atrás. Esto levanta la lengua hacia delante
separándola de la vía aérea y mantiene la boca ligeramente abierta, por otro lado, la
extensión de la cabeza hace que se pongan en línea el eje del cuerpo con el de la laringe
y la boca y también produce apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en
presencia de trauma). (19)
75
Ilustración 41
TEMA: Extensión de la cabeza y elevación del mentón
DESCRIPCION: Esta maniobra permite levantar la lengua hacia delante separándola de la vía aérea y
mantiene la boca ligeramente abierta
FUENTE: https://eifeoidetam.wordpress.com/tag/maniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton/
B. ELEVACIÓN DE LA MANDÍBULA
En los casos en que exista trauma facial, de la cabeza y/o cuello debe mantenerse la
columna cervical en una posición neutral alineada. Por lo que la siguiente maniobra es la
indicada en estos casos. La maniobra de elevación de la mandíbula permite al socorrista
abrir la vía aérea con ausencia o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna
cervical. Por estar unida anatómicamente a la mandíbula, al levantar esta, la lengua
también se desplaza hacia delante y desobstruye la vía aérea la mandíbula se empuja
anteriormente y en dirección caudal. (19)
Ilustración 42
TEMA: Elevación de la mandíbula
DESCRIPCION: .La maniobra de elevación de la mandíbula permite al socorrista abrir la vía aérea con
ausencia o con mínimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical.
FUENTE: https://piensaensalud.com/realizar-la-maniobra-traccion-mandibular/
76
Elevación de la mandíbula. Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las vías aéreas). En otra variante, un solo socorrista
puede fijar la cabeza colocándose a horcajadas sobre la frente de la víctima y con los
muslos impedir sus movimientos de cabeza y cuello. (19)
C. ELEVACIÓN DEL MENTÓN
La maniobra de elevación del mentón constituye otra forma de abrir la vía aérea de un
paciente con sospecha de lesión de la columna cervical. Este método es ideal para resolver
una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que están
respirando espontáneamente. Con esta técnica, también se desplaza la parte baja de la
mandíbula hacia delante y ligeramente caudal mueve la lengua hacia delante, fuera de la
vía aérea y provoca su apertura. Los dedos de una mano se colocan debajo de la
mandíbula, la cual se tracciona delicadamente hacia arriba, para desplazar al mentón hacia
arriba, el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la
boca, “se hala la mandíbula”. (19)
Ilustración 43
TEMA: Elevación del mentón
DESCRIPCION: Este método es ideal para resolver una variedad de obstrucciones
anatómicas de la vía aérea en pacientes que están respirando espontáneamente. FUENTE: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
Esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista
en dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar,
escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra
del MES) durante un intervalo de 10 segundos(19)
77
Ilustración 44
TEMA: Evaluación de la respiración
DESCRIPCION: Para evaluar utilizamos en sentido de los ojos, del oído, del tacto
FUENTE: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
Si luego de realizar la maniobra, comprobamos que la víctima no respira (apnea)
planteamos 2 posibilidades:
• Primera: Las vías aéreas están obstruidas, para hacer la diferenciación con la
segunda, se dan dos insuflaciones de rescate, si no pasa el aire, reposicionamos la
cabeza para reabrir las vías aéreas y repetimos las insuflaciones, en el caso de
obstrucción, el aire no penetrará en los pulmones.
• Segunda: Si el aire pasa a los pulmones, pero el individuo no respira
espontáneamente, estamos en presencia de un paro respiratorio. (19)
2. NO MANUALES
Son técnicas poco complejas y deben conocerse pues los medios pueden estar en algunos
botiquines de emergencia en centros de trabajo, estudio, etc. (19)
• Métodos mecánicos:
Los diferentes dispositivos básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea
comprenden: (19)
DISPOSITIVOS BÁSICOS:
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1. CÁNULAS OROFARÍNGEAS
Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia
delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que no está
respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Seleccionar el tamaño
correcto (coloque la cánula al lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el
centro de la boca del paciente al ángulo de su mandíbula). Para insertarla, abra la vía aérea
por los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual debe
mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y
ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser
insertada), para terminar, se introduce y se gira lateralmente de forma tal que su extremo
distal quede frente a la laringe. (19)
COMPLICACIONES:
• Inducción del vómito.
• Broncoaspiración.
• Obstrucción si se coloca inadecuadamente.
• No usar en presencia de reflejo nauseoso.
Ilustración 45
TEMA: Cánula orofaringea
DESCRIPCION: Sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un
paciente que no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso
FUENTE: http://www.moranacf.com/que-es-la-canula-de-guedel/
2. CÁNULAS NASOFARÍNGEAS.
Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orfaríngea, su ventaja es la utilización
en pacientes que conservan el reflejo del vómito (generalmente más despiertos) pues es
79
mejor tolerada por ellos. Para su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización
alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax
superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el
orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos
o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta,
y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal
seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior
y no hacia arriba. Su menor diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o
sangre. (19)
COMPLICACIONES
• Es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al
introducirla
DISPOSITIVOS AVANZADOS:
• OBTURADOR ESOFÁGICO Y SUS VARIANTES.
Los tubos con obturador esofágico se utilizan solamente en pacientes inconscientes sin
reflejo nauseoso. Estos dispositivos, consisten en una máscara que se continúa en un tubo
con cuff (al que se le insufla 30 mL de aire), que termina cerrado, este sella el esófago
para impedir el vómito y el escape de aire al estómago, la ventilación es brindada a través
de una bolsa conectada a la máscara. (19)
Ilustración 46
TEMA: Obturador esofágico y sus variantes.
DESCRIPCION: Utilizan solamente en pacientes inconscientes sin reflejo nauseoso
FUENTE: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
• MÁSCARA LARÍNGEA.
Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se
inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio de salida
80
de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan
las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilación; en su otro
extremo, puede conectarse a una bolsa. (19)
Ilustración 47
TEMA: Mascara laríngea
DESCRIPCION: Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe
FUENTE: https://institutocienciaearte.com.br/produto/extensao/curso-de-insercao-da-mascara-laringea/
• Tubo endotraqueal (TET).
La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos los anteriores, pues
permite ventilar directamente los 25 pulmones, con sellaje total de la vía aérea. Esta
técnica debe ser considerada como de elección en los casos de pacientes graves y debe
constituir la primera opción para la resucitación avanzada. (19)
Ilustración 48
TEMA: Tubo endotraqueal
DESCRIPCION: Esta técnica debe ser considerada como de elección en los casos de pacientes graves y
debe constituir la primera opción para la resucitación avanzada.
FUENTE: https://yoamoenfermeriablog.com/2018/07/23/intubacion-endotraqueal/
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MÉTODOS QUIRÚRGICOS:
• Punción percutánea de la tráquea.
• Cricotiroidotomía.
• Traqueostomía.
Solamente la punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica
prehospitalaria aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es
de fácil realización y necesita de poco entrenamiento. Su procedimiento consiste en
insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la tráquea, a
través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y cricoides) o
directamente a las paredes de la tráquea. El trócar se conecta a una jeringuilla y es
insertado en ángulo de 45 grados con relación a la piel sobre la tráquea y se avanza en
dirección a los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues
cuando obtengamos aire, estamos en la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared
posterior de la tráquea), luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es
conectada a una fuente de oxígeno.
La administración de oxígeno se realiza a la frecuencia de 1 seg. De insuflación y 4 seg.
De deflación; de esta forma, podemos mantener una oxigenación aceptable, aunque por
un tiempo limitado (entre 30-45 minutos).
Ilustración 49
TEMA: Punción percutánea de la tráquea
DESCRIPCION: El tubo de traqueotomía ha avanzado sobre el trocar que ha pasado sobre el cable guía
(verde)
FUENTE: https://vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be-
586fbaeba29d/T%C3%A9cnica%20de%20traqueotom%C3%ADa%20percut%C3%A1nea.pdf
82
Ilustración 50
TEMA: Secuencia rápida de intubación
DESCRIPCION: Para la intubación endotraquela se basa en el esquema de las 8P.
FUENTE: http://emssolutionsint.blogspot.com/2013/10/secuencia-de-intubacion-rapida.html
2. VENTILACION
Asegurar una correcta oxigenación y ventilación del paciente. Administrar oxígeno es
imperativo en todo paciente traumatizado grave
En caso de ventilación comprometida por neumotórax a tensión, lo inmediato es drenarlo
mediante catéter tipo abbocath grueso del nº14, a insertar en segundo espacio intercostal,
línea medioclavicular. Si el tórax permanece inestable grave, se procede a la ventilación
83
asistida. Y si presenta neumotórax abierto, el procedimiento a seguir es el sellado
valvular. Cuando la función ventilatoria sea precaria, se procederá al soporte ventilatorio
con resucitador manual, conectado a fuente de oxígeno o ventilación mecánica, según
clínica.
Las situaciones potencialmente graves son:
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable con contusión pulmonar
• Depresión del SNC
• Patrones anormales de respiración
• Respiraciones diafragmáticas por neumotórax a tensión lesión de médula espinal
(19)
Ilustración 51
TEMA: Ventilación
DESCRIPCION: Fracción inspirada de oxigeno con distintos dispositivos
FUENTE: https://fapap.es/articulo/163/ventilacion-y-oxigenacion-en-situaciones-de-urgencia
C. CIRCULACION
El objetivo es conseguir una adecuada perfusión de todos los tejidos y evitar
complicaciones potenciales asociadas a pérdidas sanguíneas.
La primera maniobra es la comprobación de la ausencia no de pulso palpable en las
grandes arterias (carotideo).Ante la ausencia de pulso carotideo, se iniciará la RCP.(19)
- Valoración del estado hemodinámico del paciente (volumen sanguíneo y gasto
cardiaco):
84
1. Estado de consciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión
cerebral disminuye críticamente y puede causar alteración del nivel de consciencia.
2. Valoración, mediante palpación bilateral, de pulsos centrales: amplitud, frecuencia y
regularidad.
3. Evaluar perfusión del paciente por:
• Presencia de pulso periférico
• Relleno capilar
• Condiciones de la piel como Tª, color, sudoración etc.
4. Estimación de la TA según palpación del pulso. Si hay presencia de pulso radial, la
TAS se estima igual o superior a 80 mmHg. Si el pulso que se detecta es el femoral, se
valora en torno a TAS de 70 mmHg. Y si el que palpamos es el carotídeo, la TAS ronda
la cifra de 60 mmHg.
5. Identificar los puntos sangrantes y valorar las pérdidas aproximadas.
• Compresión local directa de la herida con apósito estéril, y elevación del miembro
afectado;
• Vendaje compresivo sobre la zona afectada;
• Y/o aplicación de férulas neumáticas, preferentemente transparentes para vigilar
los puntos de sangrado y estado de la piel, para control de hemorragias. (19)
Procedimiento general
La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada y controlada, de forma
inmediata, durante la valoración primaria, especialmente cuando se trata de pérdidas
importantes. El manejo inmediato exige el tratamiento del shock hipovolémico, si ya está
instaurado, o a prevenirlo evitando que este se produzca, mediante:
• Control de las hemorragias, según lo expuesto.
• Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre, (G14, G16 o G18),
antecubitales que permitan infundir soluciones como suero fisiológico o Ringer
Lactato en una cantidad aproximada de 1000 a 2000 ml a chorro (en unos 10
minutos); o de 20 ml/kg de peso en niños.
Atención a:
85
• Lesiones intraabdominales y/o intratorácicas
• Fracturas de pelvis y fémur
• Laceraciones de cuero cabelludo en pacientes pediátricos
• Hemorragias externas de cualquier origen.
Ilustración 52
TEMA: Circulación
DESCRIPCION: Perdida sanguínea según su fractura.
FUENTE: https://slideplayer.es/slide/2882696/
D. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
El objetivo es establecer mediante valoración clínica, el grado de afectación
neurológica y el nivel de consciencia. Esta evaluación se realiza una vez terminada la
valoración de la Escala del Coma de Glasgow (GCS). Y la valoración del tamaño y
reacción pupilar. (19)
Atención:
• Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Inadecuada oxigenación
• Shock
• Desarrollo de hipertensión intracraneal
Ilustración 53
TEMA: Tamaño y reacción pupilar. DESCRIPCION: Si existe algún tipo de daño a nivel cerebral se verán reflejadas en l reacción pupilar.
FUENTE: https://www.taringa.net/MeHackearonLaCuenta/taringaon-imagen-laposta-lareposta-
laultimapagina-reco-reshout-signos-_15bqcv
86
Ilustración 54
TEMA: Escala del Coma de Glasgow
DESCRIPCION: Se evalúan tres parámetros: apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora.
FUENTE: https://www.pinterest.com/pin/664703226227687410/
E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
Si bien, en la valoración inicial, puede desvestirse parcialmente al paciente cuando las
lesiones lo permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo completamente es para
facilitar el examen completo que se realizará en el interior de la móvil, evitando la
hipotermia. (19)
- LAVADO GÁSTRICO
El lavado gástrico consiste en una técnica de descontaminación gastrointestinal, conocida
desde principios del siglo XIX, no exenta de polémica, que no se debe emplear de forma
rutinaria sino que sólo está indicado en las intoxicaciones agudas a graves, con peligro
87
potencial para el paciente, cuando el tiempo transcurrido desde la ingestión es menor de
una hora. Se debe realizar con una sonda orogástrica de Faucher, gruesa, colocando al
paciente en decúbito lateralizquierdo y Trendelenburg. Está contraindicado en
intoxicaciones por sustancias cáusticas o por hidrocarburos y si existen antecedentes de
lesiones esofágicas. Cuando el paciente sufre una alteración del nivel de conciencia, debe
intubarse previamente. Las complicaciones son muy improbables si se realiza de
formaadecuada.
- CARBÓN ACTIVADO
El carbón activado es un recurso que disminuye la cantidad de dosis tóxica ingerida. Es
muy útil en las intoxicaciones por fármacos que se eliminan por la bilis y también actúa
en el duodeno. La dosis normalmente utilizada es de 1 g/kg por vía oral. Si se emplea
carbón activado, siempre hay que acompañarlo de un laxante, puesto que produce
estreñimiento. Es una sustancia producida por combustión de materia orgánica. Actúa
como absorbente efectivo en las intoxicaciones por vía digestiva, dentro de las 2 primeras
horas de exposición a sustancias como medicamentos, plaguicidas, plantas, etc.
88
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este proyecto de integración curricular, se aplicó
el método descriptivo indagando sobre estudios acerca de la anatomía y fisiología del
aparato respiratorio, generalidades de los opioides y su semiología respiratoria, mediante
la indagación y el análisis del manejo prehospitalario basándonos en el PHTLS 9 Ed, en
los protocolos del Ministerio del Ecuador y en artículos médicos especializados en
sobredosis por opioides. Para ello, dentro de los protocolos del Ministerio se encuentra el
manejo de las intoxicaciones en general, pero en sí, no existe un algoritmo especialmente
basados en intoxicación por opioides. Por lo que en este proyecto de integración curricular
de acuerdo a lo investigado se propone un algoritmo de manejo prehospitalario de las
variaciones respiratorias en pacientes con intoxicación por opioides, por lo cual una vez
estructurado puede ser utilizado en la formación de los estudiantes de paramedicina y
también en cualquier caso que se presente en el área prehospitalaria ante un este tipo de
emergencias.
89
“ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LAS VARIACIONES
RESPIRATORIAS EN PACIENTES CON INTOXICACIÓN POR OPIOIDES”
Paciente con intoxicación por Opioides
Sobredosis accidental en
consumidores de
Opioides
Sobredosis intencionada
en tentativas suicidad u
homicida
Exposición ambiental. Sobredosificación
clínica
EVALUACIÓN PRIMARIA
A-B-C-D-E
Encontramos la siguiente triada
Depresión Respiratoria Miosis Depresión del nivel de consciencia.
Si el paciente no
responde y no tiene pulso Iniciar RCP
Basándose en el American
Heart Association 2015
Afección ventilatoria o hemodinámica
Si -Manejo de la vía
aérea.
- Manejo de shock
y arritmias
No
Descontaminación Disminución de la
absorción Antídoto Específico
Ventilación y
oxigenación Naloxona
Indicaciones Contraindicaciones Dosis Presentación
- Se debe administrar a todo paciente
hallado en coma en el que se sospecha, o
no se puede descartar, una sobredosis.
Hipersensibilidad
conocida al
medicamento.
Ampollas de
0.4 mg
Se administran 0.4-0.8
mg en bolus y por vía
intravenosa, que se
repiten cada minuto
hasta obtener respuesta
o hasta alcanzar los 4
mg.
-Dosis para niños bolo
IV de 0,01 mg/kg
repetible cada 2 - 3 min.
Para su administración,
diluir 0,4 mg en 3 ml de
suero salino 0,9% (0,1
mg/ml)
Traslado inmediato a una
casa asistencial nivel ll o lll
Lavado gástrico
Si la posible vía de entrada es
digestiva.
• Si el centro asistencial está
lejos (mayor a 30 minutos).
• Si el tiempo transcurrido
desde el momento de la
ingestión es menor a 2 horas.
En paciente inconsciente,
realice lavado gástrico previa
protección de la vía aérea con
intubación endotraqueal.
Carbón Activado
Administre carbón activado en dosis de 1 a 2 g/kg en niños,
y 25 a 100 mg en adultos, disuelto en un vaso 50 a 100 ml
de agua o gaseosa. Si administra el carbón activado por
SNG, cierre la sonda luego de administrarlo. No administre
cuando se ha ingerido sustancias no absorbibles por el
carbón.
AUTOR: DANIELA ALEXANDRA GUAMAN PEÑA
90
CONCLUSIONES
Una vez terminada la investigación, se arriba a las siguientes conclusiones:
1. Es muy importante dentro del buen manejo de una terapia con opioides el conocer y
tratar sus efectos adversos, especialmente en pacientes que deben usarlo en forma
crónica, como es el caso de muchos pacientes oncológicos.
2. El síndrome de neurotoxicidad inducida por opioides es uno de los efectos secundarios
que se está observando cada vez con mayor frecuencia, provocando un cuadro de
disfunción neurológica importante que puede alterar en forma severa la calidad de vida
de los pacientes y sus familias, dificultando muchas veces un adecuado tratamiento del
dolor.
3. La anatomía, fisiología y fisiopatología del Aparato Respiratorio es el vínculo para
esta fuente vital de oxígeno. Incluye el diafragma y los músculos del tórax, la nariz y
la boca, la faringe y la tráquea, el árbol bronquial y los pulmones este conjunto de
estructuras anatómicas organizadas realizan la función de conducir y acondicionar el
aire desde el exterior hacia el alveolo dando así el intercambio gaseoso
4. Las generalidades de los opioides son fármacos a base de opio incluyen la morfina, la
oxicodona y los narcóticos opiáceos sintéticos (artificiales), como el fentanil. Algunas
veces, su utilizan para tratar una tos o diarrea severa. La droga ilegal conocida como
heroína también es un opiáceo. El abuso de opiáceos provoca que una persona se sienta
relajada e intensamente feliz (euforia). La intoxicación por opiáceos es una afección
no solo está intoxicado por la droga, sino que también presenta síntomas generalizados
en el organismo que lo hacen sentirse enfermo y deteriorado.
5. El algoritmo de manejo prehospitalario de las variaciones respiratorias en pacientes
con intoxicación por opioides elaborado, puede ser utilizado en la formación de los
estudiantes de paramedicina y también en cualquier caso que se presente en el área
prehospitalaria con estas características.
91
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda que el personal prehospitalario y aquellos susceptibles de presenciar
un episodio de sobredosis de opioides tengan acceso a naloxona y que se les
proporcione formación sobre el modo de actuar ante una sobredosis.
2.Hacer un uso racional de los medicamentos, incluidos los medicamentos sometidos
a fiscalización internacional, como los opioides fuertes, a fin de garantizar una
disponibilidad óptima para fines médicos y reducir al mínimo el uso indebido y no
médico de estas sustancias.
3. La administración gradual de opioides en el tratamiento del dolor oncológico en los
adultos, debe hacerse en la escala del dolor oncológico de la OMS, la cual recomienda
el uso inicial de analgésicos no opioides, seguido en primer lugar de opioides débiles
y posteriormente de opioides fuertes a medida que aumenta el dolor.
4. Adoptar medidas destinadas a reducir el riesgo de uso indebido y desvío, lo que
incluye una selección cuidadosa de los pacientes y la supervisión de la posología, si
fuera necesario.
92
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