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Editor Ricardo Correa-RotterCoordinador del Comité de Educación de SLANH Guillermo García GarcíaEditora Asociada Olynka Vega Vega

Nefrología e hipertensión

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

N.º 1 Año 3 2012

ISSN: 2013-8822

FOCUS

Algoritmo de tratamiento y referencia al especialistaARTÍCULO DE REVISIÓNJuan Carlos Ramírez-SandovalReferencia temprana al nefrólogo del paciente con enfermedad renal crónica

CASOS CLÍNICOSErnesto López-Almaraz

BIBLIOgRAfÍA COmENTADAOlynka Vega Vega

RENAL

Algoritmo de tratamiento y referencia al especialista ARTÍCULO DE REVISIÓN

Referencia temprana al nefrólogo del paciente con enfermedad renal crónica 3Juan Carlos Ramírez-Sandoval

CASOS CLÍNICOS

Referencia temprana o tardía al nefrólogo: ¿tratamiento médico oportuno o preparación para diálisis? 9Ernesto López-Almaraz

BIBLIOgRAfÍA COmENTADA

Asociación entre el tiempo de referencia y la sobrevida en el primer año de diálisis en pacientes diabéticos y ancianos 13Desenlaces de la referencia al nefrólogo temprana versus tardía en enfermedad renal crónica: revisión sistemática 15Olynka Vega Vega

Editor

Ricardo Correa-RotterDepartamento de Nefrología y Metabolismo Mineral,

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, D.F.

Coordinador del Comité de Educación de SLANH

Guillermo García GarcíaPresidente de la Asociación Nacional

de Nefrólogos de México A.C. Departamento de Nefrología

Hospital Civil de Guadalajara, Jal.

Editora Asociada

Olynka Vega VegaCoordinadora de la Unidad de Hemodiálisis

Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

Salvador Zubirán, México, D.F.

N.º 1 Año 3 2012

Nefrología e hipertensión

FOCUSRENAL

ISSN: 2013-8822

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

© 2012 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 Barcelona, EspañaTel.: +34 93 207 59 20 Fax: +34 93 457 66 42

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Referencia temprana al nefrólogo del paciente con enfermedad renal crónica

Juan Carlos Ramírez-Sandoval

Departamento de Nefrología y metabolismo mineral Instituto Nacional de Ciencias médicas y Nutrición Salvador Zubirán mexico D.f.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

IntroduccIón

La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) ha aumentado progresivamente en las últimas décadas, convirtiéndose en una necesidad priorita-ria de salud pública su detección y tratamiento tempranos1. Desafortunadamente, la referencia al nefrólogo frecuentemente ocurre en estadios avan-zados de la ERC2,3. El presente artículo plantea la necesidad de detección temprana de la ERC, las causas de la «referencia tardía» al nefrólogo, la uti-lidad de una referencia temprana y los problemas/limitaciones de dicha estrategia.

defInIcIón y deteccIón temprana de la enfermedad renal crónIca

La ERC se define como la evidencia de daño renal a nivel funcional o estructural, durante un periodo ≥ 3 meses, manifestado por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) disminuida y/o alteraciones urinarias tales como albuminuria, proteinuria, hematuria y/o evidencia de daño es-tructural en una biopsia o imagen radiográfica4. La clasificación internacional de la ERC identifica cinco estadios (Tabla 1)5. Con esta definición, se destaca la importancia de buscar intencionadamente datos de afección de la funcional renal en la población de alto riesgo, como pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA) sistémica, enfermedad cardiovascular, obesidad, dislipidemia, tabaquismo, cáncer e infección por VIH, hepatitis B o C6. La ERC frecuentemente es asintomática en sus estadios tempranos, por lo que la detección temprana debe enfocarse a esta población susceptible. Es impor-tante identificar la presencia de historia familiar

como marcador de riesgo, pues el 20% de pacientes incidentes en terapia sustitutiva de la función renal han informado de la presencia de un familiar en primer o segundo grado con ERC terminal7. Así, la detección temprana se fundamenta en la estima-ción de la TFGe y la búsqueda de microalbuminuria (30-299 mg/día) o proteinuria (≥ 300 mg/día)8. La TFGe es la mejor medida global de la función renal y el criterio más utilizado9. Tradicionalmente, el método más utilizado para estimar la tasa de filtra-do glomerular (TFG) fue la depuración de creatini-na en recolección de orina de 24 h. La depuración obtenida de esta forma presenta dos inconvenien-tes: la sobreestimación de la TFGe como conse-cuencia de la excreción de creatinina en el túbulo proximal, además de su filtración a nivel glomeru-lar, y recolecciones urinarias incompletas debido a inconvenientes reportados por la mayoría de los pacientes10. Por dichos motivos, actualmente se re-comienda el uso de fórmulas basadas en la creati-nina sérica que toman en cuenta otras variables, tanto clínicas como demográficas, del paciente; ta-les fórmulas son: Cockcroft y Gault, dieta modifi-cada por enfermedad renal (modified diet for renal diseases [MDRD]) y Chronic Kidney Disease Epide-miology Collaboration (CKD-EPI)4. Se sugiere que la ecuación CKD-EPI sea utilizada rutinariamente, en particular cuando la TFGe se ubique en cifras mayores a 60 ml/min/1.73 m2 11. El cálculo de la TFGe en los reportes de laboratorio se ha vuelto obligatorio en algunas regiones del mundo, au-mentando de manera exponencial la detección de casos en estadio III de ERC, el estadio más tempra-no de ERC cuando se dispone exclusivamente de la TFGe12. Por ejemplo, se estima que en una clínica de primer contacto en el Reino Unido, que atienda a

Dirección para correspondencia: E-mail: jc25wing@yahoo.com

4 Artículo de revisión

10,000 pacientes, 144 se detectarían en estadio III de ERC, tres en estadio IV y menos de un paciente (0.3) en estadio V13. En la tercera parte de este artí-culo retomaremos las implicaciones de esta situación.

causas de referencIa tardía al nefrólogo

Una referencia es considerada tardía si ocurre de uno a seis meses previos al inicio o requerimien-to de inicio de terapia sustitutiva de la función re-nal. En estas situaciones, habitualmente el manejo médico previo de las complicaciones de la ERC es inadecuado14,15. La referencia tardía al nefrólogo es un problema frecuente en todo el mundo: en EE.UU. la incidencia de consultas al nefrólogo tar-días en un año oscila del 25 al 50%16-18; en Francia es del 25%19 y en Brasil, del 58%20. Las causas de la referencia tardía se resumen en la tabla 2.

Los pacientes referidos tardíamente muestran mayores grados de acidosis, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipoalbuminemia comparados con aquellos pacientes en el mismo estadio de ERC atendidos de manera regular por un nefrólogo, lo cual se traduce en mayor morbilidad y mortalidad26. En un metaanálisis realizado en el año 2007, se identificaron 20 estudios que incluyeron a más de 12,000 pacientes27; en comparación con la referencia temprana, la tardía se asoció con un incremento significativo de todas las causas de mortalidad (razón de riesgo [RR]: 1.99; índice de confianza [IC] 95%: 1.66-2.39) y mortalidad dentro del primer año (RR: 2.08; IC 95%: 1.31-3.31). No existen estudios de diseño prospectivo que aclaren con certeza si este cambio en la mortalidad se debe a una intervención exitosa por parte del especialista o a un sesgo de referencia. Existen razones por las cuales se conside-ra que la referencia temprana puede modificar la

Tabla 1. clasificación actualizada de la erc

estadio* tfg (ml/min/1.73 m2) descripción

I ≥ 90 TFG normal o aumentada, con evidencia de daño renal† presente por lo menos durante tres meses

II 60-89 Leve disminución de la TFG, con otra evidencia de daño renal presente por lo menos durante tres meses

IIIa 45-59 Moderada disminución de la TFG, con o sin evidencia de daño renal

IIIb 30-44

IV 15-29 Grave disminución de la TFG, con o sin evidencia de daño renal

V ≤ 15 ERC establecida con requerimientos de terapia sustitutiva

*Se usa el sufijo (p) para denotar la presencia de proteinuria significativa cuando se clasifica la ERC.†Daño renal se refiere a la presencia de anormalidades estructurales y/o hematuria, proteinuria o microalbuminuria.

Tabla 2. causas de referencia tardía al nefrólogo

causa comentario

Causas no prevenibles21 Enfermedad renal asintomática diagnosticada en fases avanzadas en pacientes sin factores de riesgoEnfermedad renal secundaria a un episodio de falla renal aguda

Sesgo de referencia por los clínicos22,23

Falta de entrenamiento en el reconocimiento de la enfermedad e indicaciones de referenciaPobre comunicación entre el especialista y el médico de primer contactoFactores económicos: temor de perder los ingresos de la consulta provenientes del paciente referido

Estructura del sistema de salud24

Acceso limitado a los sistemas de saludLimitaciones económicas y estructurales que condicionan el acceso al subespecialista

Factores de los pacientes25 Factores socioeconómicosNegación del paciente a la referencia: costos de la consulta nefrológica, negación de la enfermedad, deseos de permanecer con el médico local

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historia natural de la ERC y las exponemos en la siguiente sección del presente artículo.

Ventajas de la referencIa temprana

Los beneficios potenciales de una referencia temprana al nefrólogo son: identificación y trata-miento de causas reversibles de enfermedad renal, selección informada del paciente respecto a la mo-dalidad de diálisis, colocación oportuna y adecuada de un acceso de diálisis, inicio de diálisis no urgente, menor morbilidad, menores costos hospitalarios, mejora en la sobrevida y trasplante anticipado en algunos casos28.

Actualmente no hay consenso respecto a una definición de referencia temprana21. Recientemen-te, fueron publicadas las guías de práctica clínica sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de los estadios I-V de la ERC de la Sociedad Latinoa-mericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH)29. Estas guías han propuesto lo siguiente respecto a la referencia de los pacientes con ERC:

– Si es factible, se sugiere que el tratamiento de los pacientes con estadios III-V de ERC lo realice un equipo multidisciplinario que inclu-ya un especialista en nefrología, personal de enfermería, nutriología y trabajado social.

– Se sugiere referir a los siguientes pacientes con ERC a nefrología: los pacientes con una TFG < 30 ml/min/1.73 m2 deberán ser referidos para seguimiento frecuente, con objeto de educar y planear el inicio de terapia de remplazo renal5, y cuando la TFGe esté entre 30 y 59 ml/min/1.73 m2, para el manejo conjunto por el médico de atención primaria y el nefrólogo, particularmente en las siguientes situaciones:

• proteinuria>0.5-1g/día, • velocidad de progresión rápida (> 4 ml/

min/añooreduccióndelaTFGe>30%encuatro meses sin explicación aparente),

• dificultadespara controlar laHTAoalgu-nas alteraciones electrolíticas (especialmente hiperpotasemia>5.5mEq/l),

• presencia de proteinuria progresiva y/ohematuria persistente,

• presencia de anemia causada por ERC(< 10 g/dl),

• alteracionesdelmetabolismoóseoymineral, • cuandoexistendudassobrelacausadela

ERC. – Si por limitaciones de escasez de especialistas

en nefrología y de recursos económicos la atención multidisciplinaria no es factible, se sugiere reforzar la atención de estos pacien-tes por médicos de atención primaria, parti-cularmente en las fases tempranas de la ERC.

La referencia temprana es eficaz cuando se identifican y tratan factores que contribuyen al de-terioro de la enfermedad renal. El objetivo será optimizar su tratamiento para retrasar al máximo la progresión de la ERC. Dichas oportunidades son:

– Manejo de la HTA. Se recomienda tensión arterial (TA) ≤ 130/80 mmHg si hay protei-nuria omicroalbuminuria (> 30mg/día) y≤ 140/90 mmHg en pacientes sin albuminuria, especialmente si son mayores de 60 años28,29. Se sugiere el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o anta-gonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) y la disminución en el consumo de sal a 5 g, lo cual disminuye las cifras de TA, amplifica el efecto de los IECA y ARA, y dis-minuye la albuminuria5.

– Manejo de la albuminuria o proteinuria. Se sugiere el uso de IECA o ARA. Las metas de reducción de la TFGe y de la proteinuria son < 2 ml/min/año y < 500-1,000 mg diarios30.

– Control glucémico. El control glucémico debe ser intensivo con hemoglobina glucosilada < 7%. Con esta medida se previene el de-sarrollo de microalbuminuria o se disminuye la progresión de microalbuminuria a ma-croalbuminuria31.

– Tratamiento de la anemia. Se sugieren nive-les metas de Hb de 10.5 a 12 mg/dl. La Hb nuncadeberáser>13mg/dlni<10mg/dl.Antes de iniciar el uso de agentes estimu-lantes de la eritropoyesis, se debe corregir la deficiencia de hierro con el fin de alcan-zar reservas de hierro adecuadas (ferritina > 100 ng/ml y saturación de transferrina>20%)32.

– Tratamiento de la acidosis. Se recomiendan niveles de bicarbonato sérico ≥ 22 mEq/l. La acidosis se presenta en estadios IV o V de la ERC y su corrección retrasa la progresión del daño renal33. Se recomienda la administración de bicarbonato de sodio oral o citrato de sodio para su corrección.

– Manejo de la enfermedad ósea metabólica. Las alteraciones de hiperfosfatemia, hipocal-cemia, hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D presentes en la ERC influyen inde-pendientemente en la mortalidad y su mane-jo depende del estadio de la ERC. En la tabla 3 se resume la frecuencia sugerida de medi-ciones de calcio (Ca), fósforo (P) y hormona paratiroidea intacta (PTHi). En la siguiente sección (casos clínicos) se comentará el trata-miento de estas alteraciones34.

Otras medidas útiles son la suspensión del taba-quismo, el tratamiento de la obesidad y la corrección de la dislipidemia35.

6 Artículo de revisión

Tabla 3. frecuencia sugerida de mediciones de ca, p, fosfatasa alcalina (fa), calcidiol y ptHi33

estadio erc ca*/p* ptHi fa calcidiol

I y II – – – –

III c/ 6-12 m c/ 12 m* – c/ 12 m‡

IV c/ 3-6 m c/ 6-12 m c/ 6-12 m† c/ 12 m‡

V c/ 1-3 m c/ 3-6 m c/ 3-6 m† c/ 12 m‡

*Depende del nivel basal de PTHi y la velocidad de progresión de la ERC.†Junto con la medición de PTH.‡Repetir la medición dependiendo del valor basal y las intervenciones terapéuticas.

problemas y lImItacIones de la referencIa temprana

Se encuentran los siguientes:– Aunque la ERC es reconocida como un pro-

blema importante, aún no existe una defini-ción universal de «referencia oportuna». Por el momento, parece pertinente que todo pa-ciente con ERC recibiera al menos una con-sulta por el nefrólogo en el momento del diagnóstico, como se ha mencionado36.

– Existe controversia acerca de la nomenclatura de la ERC, pues con el advenimiento de repor-tes automáticos de la TFGe, se ha sugerido un sobrediagnóstico de algunas poblaciones con ERC, como por ejemplo pacientes mayores de 65 años en estadio IIIa de ERC diagnosti-cada por TFGe, sin proteinuria, con función renal estable y que se encuentran por lo demás bien, en cuyo caso una referencia al nefrólo-go, además de innecesaria, origina estrés y gastos al paciente37.

– Un programa de detección temprana de ERC debe incluir una mayor educación a los mé-dicos de primer contacto, los cuales deben ser capaces de realizar la determinación de proteinuria y/o microalbuminaria al detectar una TFGe disminuida, controlar la TA y la glucosa, usar IECA o ARA y evitar el uso de medios de contraste, antiinflamatorios no es-teroideos u otros nefrotóxicos8.

– Actualmente, no se dispone de ensayos clí-nicos que comparen los beneficios potencia-les de una referencia temprana, ni tampoco existe evidencia de que un enfoque multidis-ciplinario pudiera ser superior en estudios de mortalidad a largo plazo37.

– Otro de los problemas se encuentra en que las fórmulas de TFGe parten de la creatinina. En pacientes con ERC avanzada, desnutrición, baja ingesta proteica y/o pérdida de masa muscular, la creatinina sérica puede estar baja,

por lo que al calcular una TFGe se puede llegar a sobreestimar la función renal retra-sando el envío oportuno de los pacientes. En este tipo de casos se sugiere realizar la depuración de creatinina con recolección uri-naria de 24 h38.

conclusIones

La ERC es una enfermedad compleja que de-manda múltiples facetas en su tratamiento. Se resaltan varios puntos clave:

– El diagnóstico temprano debe enfocarse a la población de alto riesgo. Se debe realizar una TFGe (basada en creatinina) y medición de proteinuria/albuminuria. Al realizar el diag-nóstico de ERC, se deberá referir de forma temprana al nefrólogo para iniciar medidas que disminuyan y/o reviertan la progresión de la enfermedad y se establezcan estrategias para mejorar el pronóstico de los pacientes.

– Se deben enfocar los esfuerzos en evitar la referencia tardía y mejorar la comunicación y retroalimentación entre el nefrólogo y los mé-dicos de primer contacto encargados de la atención de los pacientes con ERC.

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Referencia temprana o tardía al nefrólogo: ¿tratamiento médico oportuno o preparación para diálisis?

Ernesto López-Almaraz

CASOS CLÍNICOS

caso 1

Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 25 años de edad por presencia de náusea y vómito de tres días de evolución, con poca tolerancia a la vía oral. Tratamiento previo: metoclopramida 10 mg vía oral cada 8 h. Al interrogatorio dirigido refiere as-tenia, adinamia, hiporexia, insomnio y ataque al estado general de dos meses de evolución. Niega alteración en el volumen ni en las características de la orina. Acudió hace 12 meses con médico de primer contacto, que le diagnosticó anemia y un problema renal no especificado.

A la exploración física se encuentra: hombre con palidez generalizada, piel seca, mucosas bien hidratadas y huellas de rascado en ambos antebrazos. Tiene tensión arterial (TA) 180/95 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 105 lpm, SpO2 96% y temperatura (T) 37 ºC. A la auscultación los pulmones se en-cuentran sin alteraciones y en área cardíaca se aus-culta soplo holosistólico plurifocal de grado III. Se encuentra con asterixis y rueda dentada positivos. Ausencia de edema periférico. Se toman estudios paraclínicos en donde se observa lo que se indica en la tabla 1.

Se realizan radiografías de huesos largos en donde se observan calcificaciones de arterias iliacas comunes. Se coloca un catéter de tipo Mahurkar para iniciar hemodiálisis aguda por vía yugular in-terna derecha sin complicaciones. Se transfunden dos paquetes globulares y se inicia hemodiálisis con una tasa de reducción de urea inicial del 10%. A las 12 h presenta dificultad respiratoria, movimientos tónico-clónicos generalizados que requieren mane-jo avanzado de vía aérea. La radiografía de tórax muestra infiltrado intersticial y alveolar bilateral y la

tomografía computarizada (TC) de cráneo simple, edema cerebral importante sin otras alteraciones. El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados In-tensivos, en donde continúa su tratamiento dialítico. Es dado de alta a las tres semanas de su ingreso, y durante este periodo recibe transfusión de siete paquetes globulares en total. Se inició protocolo de trasplante renal encontrándose una alta sensibiliza-ción para antígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase I y II, lo cual dificulta la posibilidad de encontrar un donador renal compatible.

caso 2

Acude a consulta de nefrología un hombre de 50 años de edad referido por su médico internista por deterioro rápido de la función renal: seis me-ses previos a su envío tenía una creatinina (Cr) de 1.8 mg/dl (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe]: 42.66 ml/min), tres meses después 2.5 mg/dl (TFGe: 29.2 ml/min) y hace una semana, Cr de 3.2 mg/dl (TFGe: 22 ml/min) en unos exámenes de rutina. Tiene los siguientes antecedentes: hipertensión arterial (HTA) sistémica de 23 años de evolución con control irregular, hiperplasia prostática benigna con resección transuretral hace un año. Tratamien-to actual: nifedipino de acción prolongada 20 mg vía oral cada 12 h y tamsulosina 0.4 mg vía oral cada 24 h. Al interrogatorio dirigido refiere nictámero de 4 × 3, sin síntomas obstructivos, orina espumosa ocasional y niega síntomas de vasoespasmo.

A la exploración física se encuentra hombre con ligera palidez de tegumentos y mucosas bien hidratadas. Tiene TA 145/90 mmHg, FC 80 lpm, SpO2 96%, T 36.5 ºC. A la auscultación los pulmo-nes se encuentran sin alteraciones y se ausculta

Departamento de Nefrología y metabolismo mineral Instituto Nacional de Ciencias médicas y Nutrición Salvador Zubirán mexico D.f.

Dirección para correspondencia: E-mail: lopezalmaraz@gmail.com

10 Casos clínicos

sobre área cardíaca soplo holosistólico plurifocal de grado I. No se encuentra asterixis ni rueda dentada. Sin edema periférico. Se toman estudios paraclínicos en donde se observa lo que se indica en la tabla 2.

Se realizan los siguientes ajustes al tratamiento: se agrega losartán 50 mg cada 24 h; una vez veri-ficado que no presenta deficiencia de hierro, se inicia tratamiento con un agente estimulante de la eritro-poyesis (en este caso se empleó un agente de larga acción. 50 μg cada dos semanas en el periodo ini-cial). Se discuten las opciones de terapia sustitutiva de la función renal y se opta por hemodiálisis, por lo que se envía con el cirujano vascular para evaluar la realización de fístula arteriovenosa. Es visto en consultas bimestrales, en donde las cifras promedio de TA son de 125/70 mmHg, no hay edema y el paciente se encuentra asintomático. La evolución es la que se presenta en la figura 1.

Al final del año el paciente se encuentra asin-tomático, con cifras de TA dentro del rango normal en el seguimiento, con Hb 11.2 g/dl, Cr 3.7 mg/dl (TFGe 18.6 ml/min), calcio (Ca) 8.8, fósforo (P) 4.0, Ca × P 37.2, hormona paratiroidea intacta (PTHi) 150 pg/dl y fístula arteriovenosa interna con ade-cuado frémito. Se cita en cuatro semanas para reevaluar el inicio de terapia sustitutiva, si fuese necesario. Se realiza ecocardiograma de esfuerzo que resulta negativo para isquemia miocárdica.

Ingresa a protocolo de trasplante renal de donador cadavérico y se demuestra nula sensibilización para antígenos del complejo de HLA de clase I y II.

comentarIo

El análisis de estos dos casos clínicos nos per-mite diferenciar claramente una referencia «tardía» (inicio de terapia sustitutiva de urgencia) y una «temprana» (estadio IV de K/DOQI) a nefrología.

En el primer caso es importante destacar que, si bien existió un diagnóstico de nefropatía, el pa-ciente no fue canalizado con el especialista para su tratamiento, aun cuando en ese momento tuviera ya incluso requerimientos dialíticos. Esta falta de referencia temprana ocasionó que llegara con ure-mia extrema (nitrógeno de urea en sangre [BUN] >180mg/dl)alunServiciodeUrgencias,presen-tando complicaciones asociadas al inicio de la diá-lisis como son: síndrome de desequilibrio dialítico y edema pulmonar vasogénico por activación del complemento sérico, ambas complicaciones descri-tas y asociadas a tratamientos dialíticos iniciales1. Otro punto a resaltar son las complicaciones aso-ciadas a la enfermedad renal crónica (ERC) que no fueron tratadas oportunamente, por ejemplo la anemia asociada a insuficiencia renal grave, con requerimiento de múltiples transfusiones, con las

Tabla 1. exámenes de laboratorio iniciales (caso 1)

Hb 5.1 g/dl Glu 89 mg/dl Na 132 mEq/l TP 11.1 s AlbS 3.2 g/dl

Hct 16% BUN 200 mg/ dl K 7.0 mEq/l TTPa 30 s Ca 7.2 mg/dl

GB 5.6 × 103 Cr 23 mg/dl Cl 100 mEq/l INR 1.01 P 12 mg/dl

Neu 90% Úrico 11 mg/dl CO2 10 mEq/l Ca*P 86.4

Plt 200 × 103

Glu: glucosa; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; INR: índice internacional normalizado.

Tabla 2. exámenes de laboratorio iniciales (caso 2)

Hb 8.9 g/dl Glu 89 mg/dl Na 138 mgEq/l TP 11.1 s AlbS 3.7 g/dl

Hct 26.9% BUN 31 mg/dl K 4.7 mEq/l TTPa 30 s Ca 8.8 mg/dl

GB 8.1 × 103 Cr 3.5 mg/dl Cl 105 mEq/l INR 1.01 P 4.0 mg/dl

Plt 250 × 103 Úrico 7.0 mg/dl CO2 19 mEq/l Ca*P 36.1

Ferritina 162 ng/ml TFGe 19.8 ml/min IAlb/CrU 1.7 g/g PTHi 72 pg/dl

Sat. TF 30%

Glu: glucosa; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; INR: índice internacional normalizado.

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consecuencias inmunológicas que esto implica, además de la estancia hospitalaria prolongada y el incremento de los costos.

En el segundo caso, contrastando con el anterior, podemos observar a un paciente que es referido en estadio IV de la clasificación K/DOQI2. Se reali-zan intervenciones terapéuticas que corrigen las alteraciones metabólicas presentes asociadas a la enfermedad renal (anemia, alteraciones del meta-bolismo óseo, etc.); se puede discutir el tipo de terapia sustitutiva adecuada para el paciente y pla-near el acceso de forma oportuna. Destaca que al modificar los factores conocidos (control glucémi-co, TA, sobrepeso/obesidad, tabaquismo, anemia, proteinuria, etc.) se logra detener la progresión del daño renal, retrasar el inicio de la terapia sustitutiva y poder hacerlo de forma ambulatoria.

No existe aún consenso respecto a cuándo re-ferirnos a «temprano», ya que en un gran número de estudios se han tomado entre 3 y 12 meses previos al inicio del tratamiento sustitutivo; sin em-bargo, esto permite el tiempo suficiente para pla-near el tipo de modalidad y planear el acceso, y no necesariamente tratar oportunamente las compli-caciones de la ERC y modificar la progresión de la enfermedad. La evidencia respecto a los beneficios de una referencia temprana al nefrólogo es amplia: Chan, et al.3 realizaron un metaanálisis de los diver-sos estudios publicados sobre referencia temprana al nefrólogo, todos ellos observacionales (no existen estudios prospectivos aleatorizados en este tema por las complicaciones operativas y las implicacio-nes éticas de ello), y observaron un incremento en la mortalidad global temprana (razón de riesgo

[RR]: 1.99; índice de confianza [IC] 95%: 1.66-2.39) y a un año de seguimiento (29 vs 13%; RR: 2.08; IC 95%: 1.31-3.31) en el grupo de referencia tardía. Otro de los hallazgos relevantes es que el número de días de hospitalización fue mayor (12 días; IC 95%: 8.0-16.1). Otros análisis han permitido evaluar los costos financieros de una referencia tardía, así como las diferencias que existen entre el tipo de terapia inicial, aun cuando no encontraron diferencia en sobrevida4. En un estudio piloto, Peña, et al.5, en España, donde la modalidad dialítica más frecuen-te es la hemodiálisis, observaron que únicamente el 22% de los pacientes eran referidos de forma oportuna (cuatro meses previos al inicio de la tera-pia sustitutiva), y el 78% eran enviados tardíamen-te, tenían una mayor tasa de accesos vasculares

Enero Marzo Mayo Julio Septiembre NoviembreHemoglobina (g/dl) 8.9 10.5 11.2 11.1 11 11.2TFGe (ml/min) 19.8 21.9 21.9 20.2 19.5 18.6

25

20

15

10

5

0

Figura 1. Evolución de la Tfge y la Hb en el año 2011 (caso 2).

Hipertensión

Anemia

Enfermedadósea

TFG (ml/min)

30-6015-29< 15

%

Progresión

0 20 40 60 80 100

Figura 2. Complicaciones asociadas a insuficiencia renal crónica8.

12 Casos clínicos

Tabla 3. objetivos de tratamiento recomendados en el tratamiento de la erc

parámetro objetivo

Función renal (Cockfroft-Gault/MDRD) Disminuir la caída de TFGe < 2 ml/año

Proteinuria < 0.5-1 g/día

Presión arterial < 130/80 mmHg si proteinuria > 30 mg/g< 140/90 mmHg si proteinuria < 30 mg/g

Anemia (Hb) 10-12 g/dl

Electrolitos séricos Valores normales

Metabolismo mineral– Ca (mg/dl)– P (mg/dl)– PTHi (pg/ml)

Ca: ERC III-IV rango normal; ERC V rango normal.P: ERC III-IV rango normal; ERC V cercano a normal.PTHi: ERC III-IV rango normal; ERC V de 3 a 9 veces el valor normal

Glucosa HbA1c < 7%

Dislipidemias LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl opcional

MDRD: modified diet for renal diseases; HbA1c: hemoglobina glucosilada; LDL: lipoproteínas de baja densidad.Adaptado de Guías Latinoamericanas de Práctica Clínica SLANH8.

temporales y mayores complicaciones de la enfer-medad renal (menor hemoglobina [Hb] y albúmina sérica). Si bien el número de pacientes fue peque-ño, se observó una mayor morbilidad a largo plazo y menor supervivencia a los dos años. En el caso de México, en donde el acceso a hemodiálisis de urgencia aún no está disponible ampliamente, y se recurre a diálisis peritoneal de urgencia (en algunos centros incluso con catéter rígido), Sabath, et al.6 observaron que el porcentaje de colocación del acceso peritoneal de urgencia fue mayor en la re-ferencia tardía (46.3 vs 86.9%) y que la morbilidad a largo plazo de los pacientes con referencia tardía también fue mayor, además de tener hospitaliza-ciones más prolongadas (5.7 vs 10.5 días).

En la actualidad, ninguna de las guías de prác-tica clínica (K/DOQI2, Caring for australasians with Renal Impairment [CARI]7, Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión [SLANH]8) establece un tiempo consensado de referencia al nefrólogo. Se tiene que considerar el número de pacientes con enfermedad renal avanzada en una población y el número de nefrólogos disponibles para su aten-ción, así como los recursos con que se cuenta para ello. Enviar tempranamente al paciente al especialista para establecer un tratamiento «hecho a la me-dida»8 permitirá tratar las complicaciones de la enfermedad renal que se presentan incluso desde el estadio III (Fig. 2), basándose en las recomenda-ciones existentes sobre objetivos de tratamiento.

La tabla 3 resume los diversos objetivos de tratamien-to en los distintos estadios de la enfermedad renal8.

La educación de los médicos de primer contacto para detectar y atender la ERC en estadios tempra-nos, modificar factores de progresión e identificar el momento de referencia oportuno de acuerdo con las características del paciente y del sistema de salud redundará en una menor morbimortalidad del paciente, así como en un uso más razonado de los recursos disponibles.

bIblIografía 1. López-Almaraz E, Correa-Rotter R. Dialysis Disequilibrium Syndrome

and other treatment complications of extreme uremia: A rare ocu-rrence yet not vanished. Hemodialysis Int. 2008;12(3):301-6.

2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Eva-luation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2)Supp1:S46-75.

3. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: A metaanalysis. Am J Med. 2007;120:1063-70.

4. Schmidt RJ, Domico JR, Sorkin MI, Hobbs G. Early referral and its impact on emergent first dialyses, healthcare costs, and outcome. Am J Kidney Dis. 1998;32(2):278-83.

5. Peña JM, Logroño JM, Pernaute R, et al. La referencia tardía al nefrólogo influye en la morbi-mortalidad de los pacientes en hemo-diálisis. Un estudio provincial. Nefrología. 2006;26(1):84-97.

6. Sabath E, Vega O, Correa-Rotter R. Referencia temprana al nefrólogo: impacto en la hospitalización inicial y los seis primeros meses en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Rev Invest Clin. 2003;55(5):489-93.

7. Luxton G. Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology services (adult). Nephrology. 2010;15:S2-11.

8. Sociedad latinoamericana de Nefrologia e hypertension. Guias lati-noamericanas de practica clinica sobre la prevencion, diagnostico y tratamiento de los estadios 1-5 de la enfermedad renal cronica. 1.a ed. Fundacion Mexicana del Rinon. 2012. p. 57-61.

9. Quaglia M, Canavese C, Stratta P. Early Nephrology Referral: How Early is Early Enough? Arch Intern Med. 2011;171(22):2065-6.

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BIBLIOgRAfÍA COmENTADA

comentarIos: Olynka Vega Vega

Asociación entre el tiempo de referencia y la sobrevida en el primer año de diálisis en pacientes diabéticos y ancianosAssociation between time of referral and survival in the first year of dialysis in diabetics and the elderly

autores: Jager DJ, Voormolen N, Krediet RT, et al.cita bibliográfica: Nephrol Dial Transplant. 2011;26:652-8

resumen

En estudios retrospectivos la referencia tardía al nefrólogo se ha asociado con mayor riesgo de hospitalizaciones durante el primer año de diálisis, menor calidad de vida, peores parámetros bioquí-micos al inicio de la diálisis y mayor riesgo de inicio de terapia de reemplazo renal (TRR) de urgencia, lo que se traduce en imposibilidad de elegir la modalidad de TRR inicial. Pocos estudios han podi-do demostrar que la referencia tardía al nefrólogo impacte en la mortalidad de los pacientes, particu-larmente en aquellos de alto riesgo como los dia-béticos y ancianos. El propósito del presente estudio fue determinar la asociación entre el tiempo de referencia al nefrólogo y la mortalidad en el primer año de diálisis, específicamente en los pacientes diabéticos y ancianos.

pacIentes y métodos

Estudio prospectivo, observacional, en el que participaron 38 centros de diálisis holandeses. Se dio seguimiento a todos los pacientes que iniciaron diálisis de 1996 a 2004. Al tercer mes de iniciada la diálisis se tomaron muestras de sangre y orina de 24 h, y se siguió a los pacientes hasta el momento

de su muerte, pérdida del seguimiento o máximo un año de iniciada la diálisis. Se definió referencia (tiempo entre la primera visita al nefrólogo y el inicio de diálisis) de la siguiente manera: tardía (< 3 meses), temprana (3-12 meses) o muy temprana (>12meses).

resultados

Se incluyeron 1,438 pacientes, 62% hombres, 21% diabéticos, con una edad promedio de 60 ± 15años(el30%fueron>70años).El32%delospacientes fueron referidos de forma tardía, el 12%, temprana y el 56%, muy temprana. Al comparar los tres grupos antes mencionados, los pacientes referidos muy tempranamente presentaron mejores niveles de hemoglobina (Hb) (10.3 vs 11 vs 11.2 mg/dl; p = 0.04) y albúmina (3.50 vs 3.57 vs 3.6 g/dl; p = 0.02). En cuanto a la mortalidad, los pacientes referidos tempranamente (hazard ratio [HR]: 1.5; índice de confianza [IC] 95%: 1.0-2.4) o tardía-mente (HR: 1.8; IC 95%: 1.3-2.5) tuvieron mayor mortalidad al compararlos con los referidos muy tempranamente. Se observó la misma tendencia en los pacientes diabéticos al compararlos con los no diabéticos y entre los ancianos (>70 años) y losno ancianos.

Coordinadora de la Unidad de Hemodiálisis Departamento de Nefrología y metabolismo mineral Instituto Nacional de Ciencias médicas y Nutrición Salvador Zubirán méxico, D.f.

Dirección para correspondencia: olynkavega@hotmail.com

14 Bibliografía comentada

comentarIo

Históricamente la referencia tardía al nefrólogo se ha definido como aquella que se lleva a cabo < 3 meses antes de iniciar la TRR. En el presente artículo se pone de manifiesto que el cuidado prediálisis por parte de un nefrólogo es indispensable y tiene un gran impacto en la mortalidad del primer año. Tomando en cuenta los resultados de este estudio, la presente definición de «referencia tardía» debería reconsiderarse, ya que se observó que incluso aquellos que tuvieron una referencia «temprana», es decir, 3-12 meses antes del inicio de la diálisis, presentaron el doble de mortalidad que aquellos que fueron referidos antes de 12 meses del inicio de la TRR, independientemente de la edad y de las comorbilidades.

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Desenlaces de la referencia al nefrólogo temprana versus tardía en enfermedad renal crónica: revisión sistemáticaOutcomes of early versus late Nephrology referral in chronic Kidney Disease: A Systematic Review

autores: Smart NA, Titus TT, Phil Dcita bibliográfica: Am J Med. 2011;124:1072-80

resumen

En un tema tan complejo como el de la refe-rencia temprana a una especialidad, en este caso al nefrólogo, el diseño de estudios de investigación de buena calidad metodológica se dificulta por las ob-vias implicaciones éticas. En ausencia de estudios clínicos controlados y aleatorizados, los estudios de investigación que aportan mayor información de ca-lidad son los metaanálisis o revisiones sistemáticas de estudios prospectivos. Por ello se decidió realizar esta revisión sistemática para evaluar los desenlaces clíni-cos de mortalidad y hospitalizaciones entre aquellos pacientes referidos de forma tardía versus temprana.

métodos

Revisión sistemática de todos los estudios publi-cados en el Registro Central de Cochrane, MEDLINE y EMBASE que comparaban la referencia al nefrólogo temprana versus tardía publicados entre septiembre de 2008 y noviembre de 2011. Se definió referencia tardía al nefrólogo cuando el tiempo de observación antes de iniciada la diálisis fue menor o igual a tres meses.

resultados

No se encontraron estudios clínicos aleatoriza-dos. Se incluyeron en el análisis 27 estudios de cohorte con 17,646 participantes; 11,734 fueron referidos tempranamente y 5,912 (33%), tardía-mente. Los pacientes que fueron referidos tem-pranamente tuvieron menor mortalidad que aque-llos referidos tardíamente (odds ratio [OR]: 0.51; IC 95%: 0.44-0.59; < p = 0.0001) y esta tendencia se mantuvo en los primeros cinco años de diálisis (OR: 0.45; IC 95%: 0.38-0.53; < p = 0.0001). La hospitalización inicial fue 8.8 días más corta con la referencia temprana (IC 95%: –10.7 a –7 días; p = 0.0001) que con la tardía. Las diferencias tanto en la mortalidad como en los días de hospitaliza-ción no se explicaron por la presencia de diabetes, enfermedad coronaria, descontrol hipertensivo, ni-veles de fósforo (P) sérico, albúmina sérica o perfil de lípidos. La referencia temprana también se aso-ció con una mejor capacitación y colocación de acceso para el inicio de diálisis, así como elección de diálisis peritoneal como terapia de reemplazo de la función renal.

comentarIo

En el presente estudio se demuestra contundentemente que la referencia temprana al nefrólogo tiene impacto en el pronóstico del paciente, ya que no sólo se prepara mejor a este para el inicio de la diálisis, sino que el paciente llega a la terapia de reemplazo de la función renal en mejores condiciones, lo cual tiene una obvia repercusión en una estancia hospitalaria más corta y un mejor pronóstico para la vida.