Alimentation de l’enfant prématuré

Dr Florence MASSON

INTRODUCTION

1. NN à terme : pas de pb nutritionnel

• Alimentation lactée exclusive pendant les premiers mois de vie

• Couvre presque tous les besoins nutritionnels

• Lait maternel ou lait « maternisés »

2. Prématurés : • 1 à 3 mois d’hospitalisation• Sortie vers 36SA

ENFANT A TERME (1)

Lait maternel : – Le plus adapté à la physiologie

– Adapté quantitativement et qualitativement

– Apports variés :• Nutriments: protéines, lipides,

glucides/oligosaccharides• Facteurs immunologiques• Facteurs de croissance, enzymes,…

– Crée un bon lien mère-enfant

ENFANT A TERME (2)

Rares contre-indications au lait maternel

Laits pour nourrissons divers et variés– Composition réglementée– Variations modérées dans les apports de

nutriments– Quantité et intervalle adaptés au poids et

au rythme de l’enfant (règle d’Appert : 10% du poids + 250ml / nb

de ration)

ENFANT PREMATURE

Immaturité digestive intestinale

Besoins du prématuré particuliers

Alimentation variable en fonction– De l’âge gestationnel de l’enfant– De son état clinique– De ses besoins spécifiques

Alimentation: parentérale / entérale

Objectifs

1. Court et moyen terme• Bonne tolérance : éviter ECUN• Alimentation parentérale courte

• Éléments nutritifs en quantité suffisante

• Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif)

• Défense contre les infections (nutr°-immunité)

2. Long terme• Croissance • Développement neurosensoriel

Balance bénéfice-risqueAlimentation entérale

Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentérale

risque infection

Assez lentement

= assurer une bonne tolérance

du lait par un intestin

immature

risque d’ECUN

Objectifs de croissance

1. Quantitatif : 18 à 20g/kg/j

2. Qualitatif• Composition des nouveaux tissus

constitués

Alimentation parentérale

1. Matériel• Cathéter (polyuréthane, silicone)• Ligne de perfusion, filtre• Pompe : débit constant• Poche : préparation en unité stérile

2. Voie d’administration• VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicuténéo-

Cave• VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l

3. Composition• Soluté d’attente : binaire (prot/glc) +/-

lipides en dérivation• Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire

4. Surveillance - Complications

Apports hydriques= besoins en eau

Début: 70 à 80 ml/kg/j fonction du PN et de l’état clinique (DR)

Augmentation : 10 ml/kg/j 20ml/kg/j si perte de poids > 10% du PN + 10 ml/kg/j si photothérapie (hors incubateur)

Objectif : 160 ml/kg/j 180 ml/kg/j si RCIU/mauvaise croissance Restriction hydrique : 140 si DBP / 120 si PCA

Apports nécessaires pour couvrir : – Besoins en eau (15 ml/kg/j)– Pertes rénales – Pertes extra-rénales

• Pertes insensibles : f° de AG, APN, humidité, photothérapie…

• Pertes dans les selles, les aspirations gastriques…

Besoins en énergie

Objectif : 120 à 130 kcal/kg/j Augmentés à 150 kcal/kg/j

• si RCIU, mauvaise croissance• si catabolisme +++ : infections, DBP

Gain pondéral moyen de 18 à 20 g/kg/j

Comment ?Glucides : 1g = 3.7 kcalLipides : 1g = 9 kcalRapport protido-calorique :

3 à 4 g de protéines/100kcal

Besoins en glucides (hydrates de carbone)

Début : 7 à 8 g/kg/j dès J1 Augmentation : 2g/kg/j Objectif : 18g/kg/j (20 si pas de lipides)

Surveillance tolérance ++ Comment?

Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l)

Glycosurie si dextro > 1.4g/l Risque:

Hypoglycémie : défaut d’apports augmentation Hyperglycémie :

excès d’apports diminution (minimum 6 g/kg/j) défaut d’utilisation : Insuline défaut de protéines

Besoins en lipides

Début : 0.5 g/kg/j à partir du 3e-4e jour En l’absence de phénomène inflammatoire

(CRP<30mg/l) Possible sur VVP (en dérivation si perfusion d’attente ou

dans la poche nutritionnelle) Supplémentation en Carnithine (8mg/kg/j)

Augmentation : 0.5 g/kg/j Objectif : 2g/kg/j Surveillance tolérance

Clairance des lipides réduites chez les prématurés éviter si atteinte hépatique, sepsis sévère

Dextro 3h après branchement perfusion (0.5-1.4g/l)

Triglycérides plasmatiques

Besoins en protéines Début : dès J1, entre 1 et 2g/kg/j

1g/kg/j si > 1500g 1.5g/kg/j si 1000-1500g 2 g/kg/j si < 1000g

Augmentation : 0.5 g/kg/j Objectif : 3.5 à 4g/kg/j (2.5 à 3g/kg/j si NNAT)

Surveillance : POIDS et Urée sanguine Si apport excessif par rapport aux capacités

métaboliques : acidose ( RA) et urée sanguine

Si apport insuffisant : gain pondéral insuffisant• Urée ↗ , croissance insuffisante : ↗ calories• Urée ↗ (> 11), croissance normale : ↘ apport protéique• Urée ↘ (<3), croissance insuffisante : ↗ apport

protéique. Rapport protido-calorique

Besoins en calcium et en

phosphore1. Calcium

• 40 à 60 mg/kg/j (30 pour NNAT)• Objectif: Calcémie 2 à 2.5 mmol/l

• Calciurie : Ca+U/créat U < 2

2. Phosphore• 35 à 45 mg/kg/j (35 pour NNAT)• Objectif : Phosphorémie 1.8 à 2

mmol/l

Besoins en électrolytes

1. Sodium : 2 à 4 mmol/kg/j• Besoins en sodium faibles les 1ers jours

(perte d’eau et concentration du secteur extra-cellulaire) des besoins dans la 1ère semaine dus à l’immaturité

rénale (fuite de sodium) jusqu’à 34SA• Objectif:

– Natrémie 135 à 145 mmol/l– Natriurèse de sécurité 10 à 20 mmol/l– Clinique : prise de poids insuffisant ou

excessive/oedèmes

2. Potassium : 1 à 2 mmol/kg/j– A démarrer quand diurèse en place – Objectif: kaliémie 3.5 à 4.5 mmol/l

Besoins en vitamines et oligoéléments

1. Vitamines variées : Soluté multivitaminique

Vitamines A,D,E,C, Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9 Vitamine B12 = acide folique Ex: Cernevit*

Vitamine K 2 mg à la naissance 2 mg/semaine

2. Oligoélément• Zinc, Manganèse, Cuivre, …• Fer : très faibles quantités dans préparations IV

donc per os dès que alimentation entérale bien tolérée

Complications de l’alimentation parentérale

1. Technique• Infections• Mauvaises positions du KT• Thromboses veineuses• Obstruction du KT (contrôle des pressions)

2. Liées à la composition (cf)

3. Effets digestifs de l’alimentation parentérale totale

• Atrophie intestinale• Altération de l’intégrité de la muqueuse

intestinale• Réduction des fonctions de digestion et

d’absorption

Alimentation entérale à démarrer le plus précocément possible

Arrêt de l’alimentation parentérale

Arrêt quand apports entéraux suffisants pour couvrir les besoins 100 ml/kg/j si eutrophe et

>1200g 120 ml/kg/j si RCIU ou <1200g LM supplémenté à 3 ou 4%

d’éoprotine

Diminution progressive des apports en sucres et en graisses 4 à 5 jours avant

Alimentation entérale Nombreux protocoles de services

différents• Sonde

– Nasogastrique– Orogastrique

• Gavage– Gastrique– Duodénal

• Gavage– Continu 3h/3– Discontinu :

tulipe, 30’/3h, 1/3h, 2/3h, 2h30/3h

• Attitudes variés selon les centres

• Pas de consensus• Peu de données

scientifiquement établies• Ce qui marche ici, ne

marche pas là

• Effets démontrés des protocoles de services sur la qualité des soins

• SUIVRE LES PROTOCOLES DE SERVICES +++

Alimentation entérale Tolérance digestive

Immaturité intestinale1. Œsophage

Déglutition de LA à partir de 16SA et terme Développement normal du tube digestif

Faible tonus du sphincter inférieur de l’œsophage Prévention du RGO

2. Vidange gastrique Lente chez les prématurés Retardée par l’alimentation par SG

3. Motricité intestinale +++ Maturation de la motricité tardive : 32-34 SA Réponse coordonnée adaptée à l’alimentation

Prise en charge du RGO

Vidange gastrique

Nutrition trophique Concept

Alimentation précoce (J1-J8) Non nutritive : 12 à 24ml/kg/j

Efficacité : Xples effets bénéfiques cliniques durée nutrition parentérale (-12j) durée d’hospitalisation (-22j) temps de transit des infections

Mécanisme : Induit une maturation précoce de la

motricité intestinale +++ Effets possibles sur l’atrophie intestinale et

sur la maturation des fonctions d’absorption et de digestion

Innocuité : pas d’ du risque d’ECUN

Alimentation entéraleQUAND?

Début : évaluation individuelle Le plus tôt possible Stabilité clinique : respiratoire et hémodynamique Fonction protocole relatif au poids

Augmentation : rythme individualisé Fonction du poids / protocole de service Attention! > 25-30ml/kg/j risque ECUN

Objectif : ration complète 160 ml/kg/j, 180 ml/kg/j si RCIU ou faible gain pondéral CROISSANCE 18 à 20g/kg/j

Alimentation entéraleCOMMENT?

Sonde gastrique oral ou nasal jusqu’à 32-34 SA Puis évaluation régulière de la capacité à téter, stimulation

de la tétée (biberon / DAL, tasse, seringue, sein)Attention! position SG à contrôler régulièrement

(++ si malaises, régurgitations lors des gavages)NB: sonde jéjunale : abs lipides, mortalité

Rythme Continu 3h/3 = DGC jusqu’à 1200g / si mauvaise tolérance Discontinu = DGD (2/3h, 1/3h, 30’/3h, tulipe)

Succion non nutritive= sucette au moment des gavages ++ quand DGD courte Meilleur développement succion et transition vers tétée

Alimentation entéraleSURVEILLANCE

Vomissements, régurgitations

Examen abdominal : Distension abdominale, rapide du PO (>2cm) Circulation collatérale, visibilité des anses Mobilité et coloration de l’abdomen DOULEUR / SENSIBILITE à la palpation

Selles : nombre, consistance, SANG

Tolérance respiratoire et générale : SaO2 et FC per et postprandial DéSaO2, BC, apnées ?

Résidus gastriques

Surveillance des Résidus Gastriques

Avant chaque repas en DGD ou /8h en DGC

Si >20% du repas précédent ou sales/bilieux/sanglants

Avis médical obligatoire

En fonction des RG et de l’examen clinique :+/- réalisation d’un ASP • Continuer sans déduire quantité de résidus• Sauter un repas • Arrêter l’alimentation

TOUTE SUPPRESSION D’UN REPAS RELEVE D’UNE PRESCRIPTION MEDICALE

NB: Nécessité d’un compensation hydrique si saute plus d’un repas

Alimentation entéraleQUEL LAIT?

Lait maternel +++ Tous les prématurés <1500g/<32SA

+ Si possible, >1500g jusqu’à 100ml/kg/j Toujours ENTIER (= non dilué) Non enrichi jusqu’à 70ml/kg/j (complément IV) Enrichi progressivement avec Eoprotine*

de 1% à 3 ou 4%, +1%/j ou /48h en fonction tolérance Contient des protéines de LV et osmolarité

Poolé puis personnalisé si AM, pasteurisé Jusqu’à 1500g quelque soit le désir d’AM Don de lait cru soumis à précaution ++,

après 32 ou 34SA selon les services

Autres suppléments possibles

Adapter à la croissanceSi gain pondéral insuffisant1. Urée sanguine

<2mmol/l protéines• Protéine Instant* 1 à 2g/kg/j

>2mmol/l caloriesa. Lipides: 1 puis 2%• Emulsion lipidique Liquigen* (1ml=0,5g lip)(2ou4ml/100ml

de lait)• Solution lipidique Liprocil* (1ml=1g lip)(1ou2ml/100ml de

lait)

b. Glucides : Dextrine Maltose* 1 à 3%

2. Natrémie (<135) et natriurèse (<10) 2 à 4 mmol/kg/j de sodium (NaCl 10 ou20%) réparti dans les rations de lait

Alimentation entéraleConduite de

l’alimentation

Allaitement artificielPréparations à base de LV pour

prématurés Adaptés aux besoins nutritionnels et aux

capacités métaboliques des prématurés

Composition différente selon les fabricants

≠ préparations pour nourrissons (lait 1er âge) énergie, protéines, minéraux, calcium,

vitamines Composition lipidiques proche du LM (AGPI)

Remarque: Hydrolysat (Prégestimil,Nutramigen…) Non adapté aux prématurés, composition ≈ LA1 Uniquement si tableau évocateur d’IPLV, pour reprise

alimentation si pas de LM Durée la plus brève possibles Utilisation des plus hydrolysés

Alimentation entéraleSuppléments nutritionnels

En pratique

• Alimentation entérale dès que possible• Par lait maternel si < 1500 g• Augmentation progressive des apports• Complément parentéral initial souvent

nécessaire (< 1900g)• Par sonde gastrique en débit continu ou

discontinu ou tétée • Mise au sein dès que possible : 33-34 SA

En pratique

A la sortie des services• Restriction de croissance postnatale

– +++ enfants de PN < 1500g– 40 à 50% <-2DS à la sortie – ≈ 20% des eutrophes à la naissance <-2DS à la

S

• Alimentation spécifique jusqu’à terme théorique + 1mois (3.5 à 4kg)– Sein exclusif ALD (compensent par prise

quantités++)– Si LM au biberon : supplémentation (2000-

2300g)– Si AA : « Prélait » jusqu’à 3,5 kg au moins

CONCLUSION

• Alimentation du prématuré est– À débuter dès que possible– A augmenter dès que possible– A surveiller

• Privilégier lait maternel +++• Chaque centre a ses habitudes de

prescription

Intérêt de l’allaitement

maternelAllaitement Maternel

Lait de mère

Renforcement du lien mère-

enfant

Diminution du risque d’ECUN

Acide Gras PolyInsaturés

(AGPI)

Flore intestinale