Upload
nathan
View
102
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Alkohol, droger och psykisk hälsa. Agneta Öjehagen Lunds Universitet Peter Valverius Umeå Universitet. Samsjuklighet: definition. Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk. Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan1
Alkohol, droger och psykisk hälsa
Agneta Öjehagen Lunds Universitet
Peter Valverius Umeå Universitet
Samsjuklighet: definition
•Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk.
Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007
•Beroende, skadligt bruk: ICD-10
•Beroende, missbruk: DSM IV
•Missbruk: Socialtjänstlagen – ingen närmare definition
Samsjuklighet - konsekvenser individen och närstående
Ökad risk för
• psykiatriska tillståndet försämras • beroendetillståndet försämras• suicidförsök, suicid• fysisk ohälsa• för tidig död
• familjeproblem, konflikter• bostadsproblem, arbets- sysslolöshet• utanförskap, kriminalitet
Samsjuklighet - konsekvenser i vården
• Personer med samsjuklighet söker oftare vård, fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott i behandling
• Vid missbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom, personlighetsstörning
• Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid beroende, missbruk
• Förbättringsprocessen längre
• Problem samverkan mellan olika huvudmän; - pengar, olika definitioner, synsätt
Ordningsföljd: samsjuklighet
• Beroende psykisk sjukdom
• Psykisk sjukdom beroende
beroende• Gemensam orsak
psykisk sjukdom
• Beroende psykisk sjukdom
• Vårdorganisatoriska förändringar
Hur vanligt är samsjuklighet?
Stora befolkningsstudier i USA och Europa
senaste decennierna, 8.000-43.000 personer visar:
•Personer med missbruk, beroende har under livet 2-4 ggr ökad risk för psykisk sjukdom jämfört med personer som inte har missbruk, beroende
•högre vid narkotika - än alkoholmissbruk/beroende
•Högst livstidprevalens: bipolär sjukdom ~ 60%schizofreni ~ 50%
Hur vanligt är samsjuklighet?
Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1991, 1996)Fridell (1991, 1996)
Depressions- och Depressions- och ångesttillstånd: ångesttillstånd: 20-60%20-60%
Personlighets- Personlighets- störningar: störningar: 50-80%50-80%
PsykoserPsykoser 15-20%15-20%
Sökt behandling senaste 12 mån för depression, ångest
Depression Ångest
Beroende/missbruk 21% 17%
-alkoholberoende/missbruk 18% 13%
-drogberoende/missbruk 8% 7%
Grant el al, 2004
Sökt behandling senaste 12 mån för beroende, missbruk
Alkohol Droger
Oberoende
Depressionssjukdom 41% 60%
Oberoende
Ångestsjukdom 33% 43%
Grant el al. 2004
Personlighetsstörning beroende alkohol, droger senaste 12 mån
Alkoholberoende Drogberoende
Personlighetsstörning 40% 70%
- tvång 15% 29%
- paranoid 16% 33%
- antisocial 18% 40%
Grant et al., 2004
Psykisk sjukdom senaste 12 mån
personer i missbruksbehandling
Strukturerad diagnostik:
• Island (Tomasson) 76%
• Norge (Landheim) 85%
• Sverige LVM-hem (Sallmén) 61%
Suicidförsök, suicidrisk och alkohol-, drogmissbruk
• Bland suicidförsökare: 12 – 40% alkoholproblem
• Bland alkoholmissbrukare: 17 – 64% suicidförsök• Bland narkotikamissbrukare: 19 – 47% suicidförsök
Suicidförsök: största riskfaktorn för självmord
Samsjuklighet och andra problem
•Socialt multiproblematiska Socialt multiproblematiska
•Neuropsykologiska funktionshinder: 20-60% ? Neuropsykologiska funktionshinder: 20-60% ?
•Begåvningshandikapp (unga): Ca 50% IQ < 85 Begåvningshandikapp (unga): Ca 50% IQ < 85
Identifiera samsjuklighet
Ställa diagnos: • av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk
(diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens)
• - av beroende inom psykiatrin, primärvård (screening, t.ex. AUDIT, DUDIT)
• Samordna behandlingar och stöd
Ansvarsfördelning identifiera samsjuklighet
Inom socialtjänsten hos klienter, patienter med beroende, missbruk och misstanke om psykisk sjukdom; omgående kontakt med hälso- sjukvården med kompetens att bedöma.
Primärvård eller psykiatrisk vård har ansvar att bedöma och behandla det psykiatriska tillståndet – bedömning skall ge snarast möjligt (1 - 4 v).
… för personer som söker för psykisk sjukdom identifiering av beroende, missbruk.
Nationella riktlinjer missbruks-beroendevård, 2007
Ansvarsfördelning efter akuta insatser
Efter akuta insatser samordnas behandlingen.
Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras.
Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård, 2007
Samverkansformer
Nivåer av samverkan:
1. Integrerad vård inom gemensamma team (svårt psykiskt störda)
2. Samordnad vårdplanering
3. Konsultation
Olika lösningar - lokala förutsättningar (samverkan psykiatri, beroendevård, socialtjänst, kriminalvård, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, m.fl.)
Samverkansmodeller
1.Patienter med svåra psykiska störningar + beroende: behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACT-
team el. intensiv case mangement. (USA)
3.Patienter – olika psykiska sjukdomar + beroende: • konsultation mellan verksamheter beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård. (Cruce, Miltonprojekt)
2.Patienter med svåra psykiska störningar + beroende: • integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner • centralt med avtal om ekonomi och personal. (Psykiatrireformen)
5-årsförlopp svårt psykiskt störda
med missbruk, beroende
•Hälften inget aktuellt missbruk
•Förbättring psykiska symptom, global funktion
•Livskvalitet bättre
•Dödlighet 8 ggr förhöjd
•Behov stöd minskats - men kvarstår
Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, 2004
Samsjuklighet - behandling
• Behandling av enbart beroende, missbruk vid samsjuklighet - ökad risk återfall
• Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på beroendetillståndet
• Få studier undersökt effekt av acamprosat och naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat
• Underhållsbehandling: metadon, subutex lite undersökt vid samsjuklighet
• Motivera till avhållsamhet • Långt perspektiv• Strukturerade insatser • Fokus samspel: beroende-psykisk sjukdom–social funktion
• Fokus: relationer (inkl. nätverk), aktiviteter, boende, regelbunden behandling
Behandlingsstrategier svår psykisk sjukdom-beroende
Behandlingsmetoder samsjuklighet
Hitintills få studier som undersökt om missbruket och den psykiska sjukdom skall behandlas med några särskilda metoder vid samsjuklighet
Metoder med evidens vid enkla tillstånd bör användas också vid samsjuklighet Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård 2007
Slutsatser översikt 2007
59 studier - 36 RCT (psykosocial, medicinsk) Inga behandlingar effektiva för båda tillstånden:
•de effektiva behandlingar som finns för psykisk •sjukdom fungerar också för personer med•samtidigt beroende•de effektiva behandlingar som finns för alkohol-, drogmissbruk fungerar också hos dem med psykisk störning •effektiviteten av integrerad behandling i samma team: fortf. oklar Tiet Q, Mausbach, 2007
Sammanfattning
Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom
Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer
Behandlingarna - samtidiga och samordnade
Samverkansformer efter lokala förutsättningar- avtal mellan huvudmännen ger stabilitet
Metoder med evidens för endera tillstånd bör användas
25
Riskbruk av alkohol vid psykisk sjukdom, störning
26
Identifikation av riskbruk hos personer med psykisk sjukdom
• Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och dess behandling
• Förhindra att riskbruk leder till beroende
• Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt
27
Identifikation riskbruk alkohol
• Screening - AUDIT (10 frågor)
• Fråga om konsumtionen veckokonsumtion: max 14 glas man, max 9 glas kvinna
berusningsdrickande män: max 4 glas, Kvinnor: max 3 glas
Förekomst riskbruk alkohol psykiatrisk vård
AUDIT: poäng över riskgräns
•Psykiatrisk akutavdeln. London: 53% m, 44% k
•Psykiatrisk slutenv. Australien: 54% m, 27% k
•Psykiatr. öv, Lund, Uppsala: 30% m, 21% k
•Psykosvård, Lund: 22% m, 13% k
Svenska befolkningen: 21% m, 15% k
29
Intervention vid riskbruk alkohol vid psykisk sjukdom
Två studier: effekt efter 6 mån:
Australien: i sluten vård:- kort rådgivning bättre än skriftlig information Hulse & Tait 2002, 2003
Sverige: öppen vård: allmän psykiatriska patienter- kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning Eberhard et al 2009
Patienterna positiva till frågor om riskkonsumtion
30
• Få undersökningar av riskbruk bland
personer med psykisk sjukdom
• ännu färre interventionsstudier
• en sårbar grupp med ökad risk
utveckling beroende och försämring
av såväl hälsa som social funktion
Slutsats
Psykiatriska tillstånd vid samtidigt missbruk och beroende
31
Psykiatriska tillstånd
Alla olika psykiatriska tillstånd kan framkallas av beroendeframkallande medel.
•CS: paranoid psykos ”noia”, depressioner,sömnbesvär
•Alkohol: panikångest, social fobi, generaliserat ångest, depression, psykostillstånd: delirium
•Benso- depression, maniska tillstånd, diazepiner: generaliserad ångest, personlighetsförändringar
•Hasch: depression, psykostillstånd, sömnbesvär,personlightesförändringar
•|:med mera: |
Psykiatriska tillstånd
Innan diagnosen av oberoende psykiatriska sjukdomstillstånd ställs ska patienten vara minst tre, helst fyra – sex, veckor alkohol- och drogfri!
•Hos 85% av alla alkoholberoende patienter försvinner eller förbättras psykiatriska symtom inom 3 veckor.•Alkoholrelaterade depressionstillstånd viker hos 90% utan behandling inom 2 – 4 veckor!•Alkoholrelaterade ångesttillstånd viker hos 75% utan behandling inom 2 – 4 veckor!•Alkoholrelaterade psykostillstånd viker inom 24 – 36 timmar med korrekt behandling på sjukhus.
Psykiatriska tillstånd
Viktiga undantag:
•Extacy: ger långvariga och djupadepressionstillstånd
•Amfetamin: kan ge långvariga psykostillstånd
•Hasch: kan orsaka långvariga personlighetsförändringar
Utredning:
Akut: Anamnes: vad har hänt under det senast
dygnet? Anamnes: den senaste veckan Status: psykiatriskt och somatiskt Labprover:
U-tox Blodstatus,leverstatus, elektrolyter,
TSH
Utredning:
•Icke akut:
•Beroendeanames
•Social anamnes
•Psykisk sjuklighet
•Journaler
•Våld
•Psykologutredning
Utredningen och uppföljningen:
•Utredningsresultat ska styra behandlingen:
• Akut och kroniskt,
• Nu och i framtiden.
•Uppföljning och behandlings-utvärdering av behandlingen ska styra fortsatt behandling!
Vad lider patienten av?
•Toxisk depression•Toxisk ångest•Toxisk psykos•Toxisk personlighetsförändring
•Depression och sekundärt missbruk•Ångestsyndrom och sekundärt missbruk•Psykossjukdom och sekundärt missbruk•Personlighetsstörning och sekundärt missbruk
Vad lider patienten av?
•Toxisk depression:
–Alkohol, GHB
–Extacy
–Cannabis
–Centralstimulerande
Vad lider patienten av?
• Toxiska ångesttillstånd:– Alkohol, lugnande medel, opiater:
•Abstinensångest•Panikångestsyndrom•Social fobi•Generaliserad ångest.
– Centrastimulantia:•Panikångest (mest vid ”avtändning”)•Generaliserad ångest
– Hallucinogener:•Som alkohol …•Kronisk ångest
Vad lider patienten av?
•Toxisk psykos:
–Alkohol, lugnande medel, opiater: vid abstinens, delirium, alkoholhallucinationer,
–Centralstimulantia: paranoid psykos
–Cannabis: genombrott av underliggande psykos? egentlig ”haschpsykos”?
–Hallucinogener: Vanföreställningssyndrom
Vad lider patienten av?
•Depression och sekundärt missbruk:
–Många som är deprimerade dricker inte alls – ”ingen lust”, ”smakar illa”, mm.
–En liten del (ca. 5 – 20%) dricker mycket mer: ångestdämpning, sömnmedel, skapar kort glädje.
•Ska undvikas, brukar räcka med motiverande samtal en – två gånger. Egentligen inte beroende , mera missbruk.
Vad lider patienten av?
• Ångestsyndrom och sekundärt missbruk:– Förekommer hos ca. 5 – 10% av ångestpatienterna.– Alkohol och bensodiazepiner är kraftigt
ångestdämpande, och, pga av sin effektivitet, starkt beroendeframkallande hos denna sårbara grupp.
– Ovanligt med ”narkotikamissbruk”– Ska motverkas med korttidsrecept, noga uppföljning av
behandlingen, och strukturerad behandling med bensodiazepiner:
•Start- och slutdatum•Utvärderingar•Alternativa läkemedel: SSRI, Buspiron, mm
Vad lider patienten av?
•Psykossjukdom och sekundärt missbruk:
–Mycket vanligt: 30 – 60% av dem som har schizofreni fyller diagnoskriterierna för miss-bruk eller beroende någon gång under sitt liv.
–Ska ha samtidig behandling för båda tillstånden under mycket lång tid.
•Mycket viktigt med symtomkontroll (social och/eller läkemedel) pga risk för impulsgenombrott.
Vad lider patienten av?
• Personlighetsstörning och sekundärt missbruk
– Vanligt hos patienter med Kluster-B-personlighets-störningar:
• Instabil (borderline- och impulsiv typ)
•antisocial personlighetsstörning.
– Förekommer också hos patienter med paranoid resp schizoid personlighetstörning:
•Ofta anledningen till att patienter söker vård,
•Personlighetsstörningen känns ofta inte igen, pga att tillståndet tolkas som en toxisk psykos.
• Viktigt med symtomkontroll (social och/eller läkemedel) pga risk för impulsgenombrott!
Psykisk sjukdom och beroende
•Det psykiatriska tillståndet ska behandlas samtidigt som beroendetillståndet.
Behandling av …•… depressioner, psykoser, ångesttillstånd ska följa
de väl etablerade evidensbaserade behandlingsprogrammen;
•… personlighetsstörningar skall ske med evidensbaserade metoder (= kunskapsbaserade metoder)
•… beroendetillståndet skall följa de nationella riktlinjer.