Alkol zehirlenmeleri(fazlası için )

Alkollerle olan Zehirlenmeler

Tintinalli © 2011

Prof.Dr.Arzu Denizbaşı

Alkoller

Etanol

Isopropanol

Metanol

Etilen glikol

Kendisi toksik Metaboliti toksik

• Etanol

• Isopropanol

• Metanol

• Etilen glikol

En sık

Daha az zararlı

GI iritan

Vaka 1

• 72 yaşında erkek hasta.

• Şuur kaybı nedeniyle ambulans ile acil servise getirildi.

• Evde kızı tarafından yerde baygın yatarken bulunmuş.

• DM ve KKY hastası

• Her gün bir büyük rakı içiyormuş

• Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl

Vaka 2

• 17 yaşında erkek hasta

• Uykuya eğilim, bulantı, kusma şikayetleri ile arkadaşları getirdi.

• ÖSS sonucunu kutlamak için bir büyük şişe şarap içmiş.

• Kan alkol düzeyi: 300 mg/dl

Etanol

• En sık intoksikasyon nedeni

• ABD’de ölümlerin %3’ünün nedeni

• İçkilerin dışında,

– ağız yıkama solusyonları (%75),

– kolonya (%40- 60)

– bazı ilaçlarda (%0.4- 65)

Etanol

• 1 küçük kutu bira - %2-%5 etanol hacmen (355 cc) = 17,75 gr etanol

• 1 kadeh şarap - %10-%20 etanol hacmen (148 ml) = 15 – 30 gr etanol

• 1 shot tekila - %40 alkol hacmen (44 ml) = 22 gr etanol

Vaka 1

• Hastanın monitorizasyonunda hızlı geçişli atrial fibrilasyon saptandı.

• Kardiyak enzimlerinde ise Troponin T enzimi pozitifleşmiş idi.

• Osmolar açığı yüksek ve kan şekeri: 56 mg/dl

• Nörolojik olarak hasta konfüze, dezoryente idi. GKS: 13/15

Vaka 2

• Hasta monitorizasyonunda hızlı sinus taşikardisi saptandı.

• TA: 80/50 mmHg

• Acil serviste hasta öğürtü ile beraber kan kusmaya başladı.

• Nörolojik olarak ağlama ve küfretme atakları olan hasta kendine takılı olan IV sıvıyı çıkartmaya çalıştı.

Etanol

• Acil hastalarının %15- 40 oranı alkollüdür.

• Akut intoksikasyon, intoksikasyon ile değil, daha sıklıkla travma ile başvurur.

• Tolerans nedeni alkol kan düzeyi intoksikasyon düzeyini net göstermez.

• 400 mg/dl’ye dek bulgu olmayabilir.

Etanol

• Hızla emilir, 30-60 dk.da kan düzeyleri maksimumdur

• Midede yiyecek olması emilimi ve tepe noktaya ulaşmayı geciktirir

• Mide duvarında gastrik alkol dehidrojenaz enzimi ile bir kısmı yıkılır

– Bu enzim erkeklerde >>> kadınlarda

Metabolizma

• Etanolun % 10’u akciğer, idrar ve terle; %90 KC atılır

• KC’de asetaldehide dönüşür.

– Alkol (alkol DH ile) asetaldehide döner.

– Asetaldehit (asetaldehid DH ile) metabolize olur.

– Mikrozomal alkol oksidasyon sistemi (MEOS) – kronik alımda

KARDİOVASKÜLER ETKİLER • Periferik vazodilatasyon → flushing →

• Periferik ısı ve sıvı kaybı → Dehidratasyon →

• Ortostatik hipotansiyon → Refleks taşikardi

• Atrial fibrilasyon ve atriovetriküler blok

• Anjina pektoris

• KKY ve sol ventrikül disfonksiyonu

• Kardiyomiyopati (kronik)

• Sistemik emboli, ani kardiyak ölüm

SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ

• Solunum depresyonu, solunum yetmezliği

• Pneumonitis ve pulmoner ödem

• Etanol buharı

– farenjit ve astımın alevlenmesine neden olabilir

NÖROLOJİK ETKİLERİ AKUT :

• Konfüzyon, ataxi, emosyonel labilite

• Perseküsyon ve duyu bozuklukları

• Baş dönmesi atakları

• SSS depresyonu ve koma

• Çocuklarda hipoglisemiye bağlı kasılma atakları

• Çocuklarda letharji ve hipotoni

NÖROLOJİK ETKİLERİ • KRONİK :

– Wernicke ensefalopatisi

– Korsakof psikozu

– Bağımlılık, yoksunluk

– Kronik serebellar sendrom

– Periferal nöropati

• YOKSUNLUK:

– Delirium tremens

– Titreklik ve kasılmalar

OKÜLER ETKİLER

• Göz hareketlerin bozulması;

– Diplopi, nistagmus, görme netliği ve performansı azalır,

• Nadir etkiler;

– Akut zehirlenmede geçici körlük,

• Ambliyopi

• Fetal alkol sendromu;

– Pitozis, strabismus, miyopi, amblyopi, optik disk solukluğu.

DİĞER ETKİLERİ

• GIS:

– Bulantı, kusma,

– GİS kanaması,

– Karın ağrısı

– Diyare

• ENDOKRİN : – Hipoglisemi

– Hiperglisemi

– Hiperamilazemi,lipid metabolizması değişiklikleri.

– Adrenal Hiperkortizolizm

• KARSİNOJENİTE : – Özefagus ve karaciğer karsinomları

Tanı

• Etanol intoksikasyonu saatler içerisinde açılır

• Zaman içerisinde açılmayan bilinç bulanıklığında mutlaka başka sebepler aranmalı

• Bilinç bulanıklığı ile gelen tüm hastalarda

– Yatakbaşı parmaktan glukoz

– Kan etanol düzeyi

• Başka bozukluk şüphesi olmayan hafif intoksike vakalarda hiçbir tetkik gerekli değil

• Horizontal bakış nistagmusunun kan etanol düzeyiyle direk ilişkisi var

– 80 mg/dl %70-80 korele

– >100 mg/dl %80-90 korele

Yüksek anyon açığı olan asidozlar

• Alkol

• Etilen glikol

• DKA

• Paraldehit

• INH

• ASA

• Fe

• Laktik asidoz

• Fenformin

• Üremi

TOKSİSİTE DOZU • %95-99’luk etanol’den 1 ml/kg alımda

Kan düzeyi 100-150 mg/dl

• İntoksikasyon: Kan düzeyi 150-300 mg/dl ulaşınca toksik semptomlar başlayabilir.

• Ölüm dozları

– Yetişkin : 5-6 gr/kg

– Çocuk : 3 gr/kg

Kan Ethanol İntoksikasyon Miktarı Düzeyi

• 700 mg / dl Ölümcül. Bilinç kaybı, refleks ↓↓, respiratuar yetmezlik

• 400 mg / dl Şiddetli zehirlenme: Hipotermi, hipoglisemi, kas

kontrolünde bozulma, kasılma nöbetleri

• 300 mg / dl Orta-şiddetli: Konuşma ve görme bozukluğu,

duyu kaybı

• 200 mg / dl Orta : Sendeleyerek yürüme, bulantı kusma,

mental konfüzyon

• 150 mg / dl Yasal intoks-sınırı : Düşünce sürecinde bozulma

• 100 mg / dl Hafif-orta : Reaksiyon zamanı yavaşlar.

Duyu yeteneği değişir. Araba sürme bozulur.

• 50 mg / dl Hafif : İnhibisyon azalır, sessiz inkoordinasyon

Etanol- Tedavi

• Ana amaç klinik olarak stabil olana dek hastayı gözlemektir.

• ABC ve sıvı + DONT (dektroz, oksijen, nalokson, tiyamin)

• Hipoglisemi tedavisi

• Birlikte alınmış ilaçlar (en sık kokain).

– İki ilaç birden alındığı zaman ani ölüm riski 20 kat artar.

• İntoksikasyonda yüksek anyon açığı asidozu olabilir.

Etanol tedavisi

• Beslenme bozukluğu olan alkoliklerde IV multivitamin verilmesi gerekli olabilse de rutin uygulamanın gereği yok (sarı serum, muz torbası)

• Sıvı verilmesi alkol eliminasyonunu arttırmaz, ağır dehidratasyon yoksa sadece sıvı vermek için IV yol açmanın manası yok

• Bulantı, kusma varsa belki

Taburculuk

• Sadece atanol intoks olanlar acilde gözlenmeli

• Yatış genellikle gerekmez

• Aracına binmesine izin verilmemeli

• Araç kullanabilmesi için 20’nin altına düşmesi lazım

• Hangover sendromu

Vaka 1

• Hastada ölümcül kardiyak ritim olarak nabızsız VT gelişti.

• ABC desteği ve IV tedavi desteğine rağmen kardiyak arrest gelişti.

• 17. dakikada hastanın ritmi AF’ ye döndü ve hasta YBÜ’ ne devredildi.

• Hasta YBÜ’ de 2 saat sonra EX oldu.

Vaka 2

• Hastanın ajitasyonu yaklaşık 1 saat sürdü. Hasta sonunda uykuya daldı.

• Yaklaşık 6 saat acilde gözlem odasında monitorize halde uyudu.

• Monitorde arada supraventriküler ekstrasistoller saptandı.

• Evine taburcu oldu.

Isopropanol

• İsopropil alkol evlerde temizlikte, endüstride çözücü ve dezenfektan olarak kullanılır (Antifreeze).

• İntoksikasyon – oral

– inhalasyon

• Metanol ve etilen glikolün metabolitleri gibi göz, böbrek, kardiak ve metabolik foksisiteye sebep olmaz.

• Isopropranol güçlü CNS depresyonu yapar

– etanolden 4 kat daha fazla

Isopropanol

• Berrak, uçucu, acı, yakıcı, aromatik kokulu bir likit.

• Hızlı absorbe olur. %80’i ilk 30 dk.’da tamamı ise 2 saat içinde absorbe olur.

• Böbrekler absorbe edilen dozun %20-50’sini değişmeden atar

• Esas metabolizma KC’de asetona dönüşümle olur.

Isopropanol - Klinik

• Klinikte alkol intoksikasyonuna benzer ama daha uzun sürelidir.

• Nefeste etanol yerine aseton kokusu

• Asetona bağlı olarak CNS depresyonu gelişir.

– Etanolün 2 katı kadar

• Ciddi gastrik iritan

– GIS etkileri, karın ağrısı, N/V

• Kardiyovaskuler yan etkiler

– HipoT (nadir) ama varsa mortalite ↑↑

Isopropanol - Tanı

• Nefeste koku (ketozis)

• Ancak DKS’daki gibi asetoasetat ya da β-hidroksibütirata şantlaşmaz – asidoz görülmez

• Ko-ingestan maddeye bağlı değilse asidoz beklenmez

• Asidozsuz ketoz - patognomonik

Isopropanol - Tanı • Aseton yüksüzdür, anyon açıklığını arttırmaz • Metabolik asidoz da yok, KŞ normal • Osmolar açık artışı (> 10 mOsm)

– Osm = 2 Na + BUN/2.8 + Glukoz/18 – Kan isopropil alkol seviyesinde 1 ög/dl artıl osmolariteyi 0,17

mOsm/kg arttırır • Psödo-renal yetmezlik

– Kr ↑↑, BUN (N) – Aslında Kr ↑ değil, kalorimetrik Kr ölçümüyle aseton etkileşiyor – Her 100 mg/dl aseton ↑ Kr 1 mg/dl ↑

• CK kontrol et – Koma ile tetiklenen rabdomiyoliz?

Isopropanol - Tedavi

• ABC (etanol gibi)

• Gastrik lavaj ilk 2 saatte

• Aktif kömür etkisiz

• SSS ve solunum takibi

• Hemodiyaliz (bazıları >400 sınırı koyar)

• Alımdan 6 saat sonra hala stabil olan hastaların koma ihtimali düşüktür (hızlı emilimden dolayı)

Vaka 3

• 26 yaşında bayan hasta metanol alımından 36 saat sonra hastaneye başvurdu.

• Şikayeti mental durum değişikliği ve görmede bulanıklık.

• Hipotermik, taşikardik, taşipneik.

• GKS: 8/15

• Hasta entübe edildi

Vaka 3

• Lökosit: 30,800/L; hemoglobin, 18.3 g/dL;

• Na: 135 mEq/dL; K: 5.5 mEq/dL;

• BUN, 21 mg/dL; Kr: 1.3 mg/dL;

• Anyon açığı: 25; osmolal açık: 146

• Metanol, 86 mg/dL;

• (Aspirin, asetaminofen, etilen glikol, isopropil alkol): negatif

• Arteryal kan pH: 6.79.

Vaka 3

• Hasta entübe edildikten sonra hemodiyaliz ve etanol tedavisi uygulandı.

• Okuler ve nörolojik semptomlar düzelmediği için kranyal BT çekildi.

• Metanol alımına bağlı putamende nekroz saptandı. Hasta esansiyel tremor ile taburcu edildi.

Metanol

• Metil alkol – sahte rakı

• Pencere temizleyiciler

• Antifrizler

• Boya ve yağ çözücüler

• Yakıtlarda oktan artırıcı olarak

Toksisite

• Toksisite metanol içeren alkollu içki alımı (viski, rakı)

veya ;

• Metanol içeren temizlik malzemelerinin içilmesi sonucu gelişmektedir

Farmakoloji

• Renksiz , keskin kokulu bir sıvı • 30-90 dk içinde tümü emilmektedir. • Çoğunlukla oral alım sonrası nadir olarak inhalasyon

ve cilt emilimi ile toksisite oluşabilmektedir. • Alım sonrası en çok böbrekler , karaciğer ve GİSte

birikir. • Vitröz humor ve optik sinirde yüksek

konsantrasyonlara ulaşır. • Formik asit ana toksik maddedir, anyon açıklıklı

metabolik asidoz ve optik toksisitenin ana sebebidir

Toksisite

Retinada formaldehit

optik papillit ve retinal ödem, körlük

• Kronik alkolizmde folat eksikliği olduğu için duyarlılık artmaktadır.

Klinik

• Toksik etkiler alım sonrası 12 – 18 saatlerde ortaya çıkabilir.

• Etanol ile beraber alındıysa bu süre daha da uzar.

• İki ana komplikasyonu:

– Optik nöropati

– Putamen nekrozu (%13,5)

Klinik

• SSS depresyonu – komatöz olabilir

• Görme bozukluğu (12-24 saat sonra)

• Artmış anyon açıklı metabolik asidoz (40 dk - 72 saat arası, doza bağlı)

• Erken dönemde etanol intoksa benzer

• Akut batın düşündürecek kadar karın ağrısı ve muayene bulgusu verecek iritasyon yapabilir

Klinik

• Görme bozuklukları – retrolaminer optik sinirde miyelin hasarı yapar, Müller hücrelerini hedefler – Çift görme

– Fotofobi

– Bulanık görme

– ‘stepping out into a snowstorm’ – kar fırtınasında yürür gibi

• Muayene bulgusu olarak – Nistagmus

– Dilate pupil

– Retinal ödem

– Optik atrofi , hiperemi (18-48 saat)

Laktik asidoz

Oligodendrosit miyelin hasarı

Formik asit hücre içine daha kolay

girer

Laktat üretimi ↑↑

Klinik

• BT ‘ de

– Bazal gangliada infarkt alanları

• Pankreatit - amilaz düzeyi yükselmesi sık

• Hipotansiyon ve bradikardi geç bulgular olarak ortaya çıkabilir

Tanı

• Hikaye

• Klinik bulgular

• Artmış anyon açıklı metabolik asidoz

– Anyon açıklığı = Na – (HCO3 + Cl ) (n=6-10 mEq/L)

– HCO3 < 5 mEq/L, pH < 7,0 + kompansatuvar takipne bildirilmiş

• Artmış osmolar açık (N osmol açıklığı <10; >>10=açık)

– Normal osmolalite 285 ± 5 mosm/L’dir.

• N anyon açıklığı metanol intoksu ekarte ettirmez (12-24 saat)

Tanı

• Kanda metanol düzeyi takibi

– Normal düzey <0,05mg/dl

– >20 mg/dl toksisite

– >50 mg/dl ciddi SSS toksisitesi

– 150 – 200 mg/dl fatal

Tedavi

• Şüphe halinde ampirik tedavi • Beraberinde etilen glikol alımı genellikle ekarte

edilemez • ABC + DONT

– Solunum depresyonu ve bilinç bozukluğu olan hastalarda havayolunun korunması en önemli girişimdir

• IV damar yolu • Glukoz içeren mayi takılması • Tiamin, Nalokson, Piridoksin • Gastrik lavaj – 30-60 dk.da geldiyse, yoksa gerek yok • Aktif kömür - gereksiz

1. M.Asidozun düzeltilmesi

1. NaCHO3 asidozun önlenmesinde kullanılır ve göz toksisitesinde tedavi edici etkiye sahiptir

– Formik asidin renal atılımını arttırır

– Ph <7,20 => mutlak endikasyon

– Hedef pH 7,45-7,50

– 1-2 mEq/kg boluslar

– 150 mEq/L idame %5Dex içinde

2. ADH enzim blokajı

• Etanol alkol dehidrojenaz enzimi üzerinden metanolle kompetisyona girer

• Etanol endikasyonları

– Methanol >20mg/dl veya >0,4ml/kg

– Belirgin semptomlar varsa

• Kan etanol düzeyi 100-150 mg/dl olacak şekilde IV , oral , NG ile uygulanabiliyor


• IV etanol uygulama dozları

– 0,6-0,8 g/kg IV bolus

– Sonrasında 0,11 g/kg/saat infüzyon

• %10 etanol %5lik dekstroz içinde

• 10ml/kg bolus

• Sonrasında 1,6ml/kg/saat


• Oral etanol dozları

– Yükleme

• NG tüpten %20-%50 lik solusyonlar

• 2ml/kg %50’lik solüsyon 0.8 g/kg’a denk gelir

– İdame

• 0.11-0.13 g/kg/st

• 0.16 ml/kg/st’ten %95’lik solüsyon gastriti önlemek için su ile 1:1 dilüe edilmeli ve 0.33 ml/kg/st’ten verilmelidir.


• Diyalize girecek hastalarda doz

– 0,24 g/kg/saat

• Kronik alkoliklerde yükleme dozu

– 15 g/kg

• Kan şekeri hipoglisemi açısından düzenli olarak izlenmelidir


• Fomepizol (antizol)

– Alkol dehidrojenaz enziminin kompetatif inhibitörü

– Metanolden formaldehid ve formik asit oluşumunu engeller

– SSS depresyonu yapmaz


• Fomepizol endikasyonları

– Kan metanol düzeyi

• >20 mg/dl

• >0.4 mg/kg

• SSS bulguları mevcutsa

• Görme bozuklukları mevcutsa

• Fomepizol kullanımı diyaliz endikasyonlarını değiştirmez !!!


• Fomepizol dozu

– 15mg/kg yükleme dozu

– 10mg/kg 30dk yavaş inf. 12 saatte bir tekrar (toplam 4 defa)

– Diyalize girecek hastalarda doz aralıkları sıklaştırılır

• Etanol zehirlenmesinde ve çocuklarda kullanımı konusunda veriler yetersizdir.

Refik Saydam Hıfzıssıhha

• Zehir Araştırmaları Müdürlüğü

• Tel No : (312) 458 21 92

• e-mail : [email protected]

3.Ana molekülün temizlenmesi

• Diyaliz endikasyonları

– Görme bozukluğu

– SSS bulguları

– >50mg/dl kan metanol düzeyi

– Ciddi metabolik asidoz

Etilen glikol

• EG renksiz, kokusuz,tatlı bir maddedir.

• Antifirz, uçak yıkama alkolü, hidrolik sıvı, bazı boyalar

• Oral alımda hızlı absorbe olur.

• Plazma yarılanma ömrü 3-5 saat olan EG KC ve böbrekte toksik metaboliklerine dönüşür; – aldehidler , glikolat, oksalat ve laktat.

• Metabolik asidoza neden olur.

Patofizyoloji

• Oksalik asitin bir kısmı Ca ile birleşerek Calsiyum-oksalat kristalleri oluşturur

• Renal tübül, beyin ve diğer dokularda çöker

• Eskiden bu kristallerin renal toksisite sebebi olduğu düşünülürdü

• Renal toksisite organik asit metabolitlerinin direk toksik etkisidir

– glycolate, glyoxylic acid, ve glycolaldehyde

• Glioksilik asit teroik olarak piridoksin ve tiyamin bağımlı yolaklarla oksalik asit yolundan farklı yönlere şantlanabilir – toksik olmayan ürünler üretilir

Etilen glikol

• Hastaların nefesinde etanol kokusu olmaksızın konuşma bozukluğu ve ataksi.

• Halüsinasyon, koma, nöbet ve ölüm görülebilir.

• Laktat ↑↑, lökositoz

• Anyon açıklıklı metabolik asidoz

• Nistagmus ve oftalmopleji gözlenmesine rağmen optik fundus genellikle normaldir.

• LP de BOS basıncı ve proteini artmıştır.

• Wood ışığında idrar floresansı, kusmuk?

Etilen glikol

1. Akut nörolojik evre – Alımdan 1-12 saat sonra CNS depresyonu.

2. Kardiyopulmoner evre – 12-24 saat sonra taşikardi, HT, takipne, KKY, ARDS,

dolaşım kollapsı 3. Renal evre

– Nefrotoksisite ise alımdan 24-72 saat sonra görülür. • Kostovertebral açı hassasiyeti, • Oligürik renal yetmezlik • ATN görülür. • İdrarda Ca oksalat kristalleri.

4. Geç nörolojik sekel evresi (6-12 gün)

Etilen glikol- Tedavi

• Metanol intoksikasyonunun tedavisine benzer.

• Hipokalsemi durumunda %10’luk 10ml Ca glukonat IV verilir.

• Pridoksin, tiamin, hipomagnazemi durumunda Mg verilir.

• Fomepizol kullanılır.

• Dializ endikasyonları: – Şiddetli metabolik asidoz,

– Klinik anüri,

– Serum EG düzeyinin 20-25ml/dl üzerinde olması.

BU VAKA NEDİR?

• 45 yaşında boyacı boya yaparken merdivenden düşüyor.

• Bilinci kapanıyor.

• Acil serviste kafa travması bulgusu saptanmıyor.

• Nefesinde ise tatlı bir koku var.

• Hasta havayolu için entübe ediliyor.

• pH 7.25, P02 70 mmHg, PCO2 60 mmHg, HCO3 30 mmol/ L

• Na 145, K 4.4, Glukoz 1.61 g/L, BUN 90 mg/L, Kr 12 mg/liter.

• Serum osmolalite: 369 mosm/kg H2O

• Formül osmolalite: 304 mosm/kg H2O ve formule göre 3 g/l etanol olmalı

• Serum etanol: 1.86 g/L (kanda ölçülen)

• Fark: 65 mosm/kg H2O

FARK NEREDEN GELİYOR? BAŞKA ALKOL ?

Sorular ?

Documents

Alkol zehirlenmeleri(fazlası için )