Allergic Rhinitis

KONSEP UTAMA? Rhinitis alergi adalah penyakit umum. Pengobatan dibenarkan di sebagian besarkasus karena potensi komplikasi.? Karena respon imun segera untuk alergen hasil dalampelepasan mediator inflamasi yang menyebabkan rhinitis alergigejala, pasien harus memahami alasan untuk prop-thewaktu er dan administrasi rejimen profilaksis.? Terbukti terapi meliputi menghindari alergen dan pharmacolog-manajemen ic dengan antihistamin, dekon-topikal dan sistemikgestants, steroid topikal, natrium kromolin, dan imunoterapi.? Imunoterapi bisa sangat sukses, menawarkan jangka panjangmanfaat, tetapi biaya, potensi risiko, dan waktu yang besar komit-ment membuat pemilihan pasien yang tepat kritis.

Rhinitis alergi melibatkan radang mukosa hidung mem -brane . Dalam individu peka , rhinitis alergi terjadi ketikabahan alergi dihirup menghubungi selaput lendir dan mendatangkanrespon spesifik dimediasi oleh imunoglobulin E ( IgE ) . akut inirespon melibatkan pelepasan mediator inflamasi danditandai dengan bersin , gatal hidung , dan rhinorrhea berair ,sering dikaitkan dengan hidung tersumbat . Gatal tenggorokan , mata ,dan telinga sering menyertai rhinitis alergi .Rhinitis alergi dapat dianggap sebagai rhinitis alergi musiman , com -ia biasanya dikenal sebagai demam , atau alergi rhinitis abadi ( semakindisebut " intermittent " dan " gigih " ) . Rhinitis musiman terjadi padarespon terhadap alergen tertentu biasanya hadir pada waktu yang diprediksi daritahun , selama tanaman ' musim mekar ( biasanya pada musim semi atau musim gugur ) .Alergen musiman termasuk serbuk sari dari pohon, rumput , dan gulma . Peren -nial rhinitis alergi adalah penyakit sepanjang tahun yang disebabkan oleh nonseasonalalergen , seperti tungau debu rumah , bulu binatang , dan jamur , ataubeberapa sensitivitas alergi . Ini biasanya menghasilkan lebih halus , kronisgejala . Banyak pasien memiliki kombinasi dari kedua jenisrhinitis alergi , dengan gejala sepanjang tahun dan eksaserbasi musiman .Sekitar sepertiga sampai setengah dari penderita memiliki dikenali musimanpenyakit dengan sisanya memiliki abadi atau kombinasi dari both.1

EPIDEMIOLOGY AND ETIOLOGY

? Alergi rhinitis adalah salah satu gangguan medis yang paling umumditemukan pada manusia. Prevalensi di Amerika Serikat diperkirakanantara 8,8% dan 16%, dengan beberapa percaya persentase yang akanhigher.2, 3 Ini peringkat sebagai keenam penyakit kronis paling lazim diInggris States.1 Pasien terbatas dalam kemampuan mereka untuk melaksanakanfungsi normal sehari-hari, tingkat yang lebih tinggi dari kelelahan umum, mentalkelelahan, kecemasan, dan depresi yang seen.4, 5Selain itu, dampak rhinitis alergi melampaui inimasalah sistem saraf pusat. Rhinitis alergi dikaitkan denganbeberapa kondisi medis serius lainnya, termasuk asma, kronisrhinosinusitis, otitis media, poliposis hidung, infeksi saluran pernapasan,dan maloklusi ortodontik.

faktor predisposisiPerkembangan rhinitis alergi ditentukan oleh genetika ,alergen eksposur , dan adanya faktor risiko lain . Sebuah keluargasejarah rhinitis alergi , dermatitis atopik , atau asma menunjukkan bahwarhinitis alergi . Risiko terkena penyakit alergi adalah kira-kira -imately 50 % untuk anak-anak dengan satu orang tua atopik dan 66 % bagi merekadengan dua parents.3 alergiPaparan alergen adalah faktor lain yang diperlukan . Untuk rhinitis alergiterjadi , seseorang harus terkena waktu ke waktu untuk protein yangmemunculkan respon alergi pada individu tersebut. banyak potensipenderita tidak pernah mengalami gejala karena mereka tidak datang kekontak dengan alergen yang akan menghasilkan gejala di dalamnya .Bukti menunjukkan paparan mikroba di tahun-tahun pertama kehidupan dapatmembantu mencegah penyakit alergi dengan merangsang kekebalan nonatopianak response.6 Pertanian terbuka ke konsentrasi yang lebih tinggiendotoksin , yang berasal dari dinding sel bakteri gram - negatif, dikandang dan debu di sekitar rumah pertanian . Konsumsi nonpas -susu pertanian teurized dapat menyebabkan paparan lebih lanjut . Konsep ini telah menyebabkandengan gagasan bahwa penyakit alergi dapat dicegah dengan secara proaktifmeningkatkan paparan bakteri berbahaya pada awal kehidupan (lihat AlternatifPilihan Pengobatan di bawah ) . Ini bisa menjelaskan mengapa kulit yang positiftes menunjukkan sensitisasi alergen telah diamati lebihsering pada orang-orang dalam kelas sosial ekonomi yang lebih tinggi dan pada orangyang tinggal di pinggiran kota areas.7Faktor predisposisi lainnya termasuk serum IgE ( > 100internasional unit / mL ) sebelum usia 6 tahun , eksim , dan beratpaparan smoke.8 rokok bekas

alergenAlergen yang menghasilkan rhinitis musiman termasuk komponen proteinserbuk sari di udara , sering enzim , dari berbagai pohon ,rumput , dan gulma . Ragweed dan serbuk sari rumput adalah yang paling umumpelanggar di Amerika Serikat , namun ini bervariasi dengan geo -Wilayah grafis . Secara umum, serbuk sari pohon menyebabkan gejala di musim semi ,serbuk sari rumput menimbulkan gejala pada akhir musim semi dan musim panas , danserbuk sari gulma adalah penyebab dari akhir musim panas ke awal musim gugur . pasienyang hipersensitif terhadap ketiga mungkin masalah tumpang tindihperiode , dan dapat digambarkan memiliki rhinitis abadi , ketika mereka benar-benar mengalami rhinitis musiman berkepanjangan . untuk inialasan dan fakta bahwa sebagian besar pasien dengan masalah musiman tersediasensitif terhadap setidaknya beberapa alergen abadi , banyak alergikurang sering membedakan antara dua jenis rhinitis alergi .Untuk memperumit masalah lebih lanjut , komponen antigenik banyakrumput - termasuk fescue , Kentucky bluegrass, kebun , Redtop , dantimothy - sama , sehingga cross- alergenisitas . Sebaliknya ,kebanyakan pohon yang menghasilkan banyak serbuk sari di udara menyinggungmenghasilkan serbuk sari antigen berbeda . Pohon-pohon ini termasuk abu, beech ,birch , cedar , hickory , maple , oak , poplar , dan sycamore . berbungatanaman yang bergantung pada penyerbukan serangga tidak menyebabkan rhinitis alergi .Spora jamur juga penting , tapi alergen kurang umum .Berbagai spora yang hadir sepanjang tahun , namun , cetakan pertumbuhan padamembusuk vegetasi meningkat musiman . Hanya berjalan melaluibidang dipotong atau daun menyapu dapat meningkatkan eksposur . Jadi cetakanspora dapat bertanggung jawab untuk kedua alergi abadi dan musiman .Alergen dalam ruangan selalu hadir . Yang terpenting di antaraadalah tungau debu rumah - protein kotoran , bulu binatang , kecoa , danspesies jamur tertentu . Tingkat debu tungau sedang meningkat , mungkin sebagaihasil pembangunan rumah hemat energi dan kantor denganmengurangi ventilasi dan kelembaban meningkat , penggunaan wall-to - wall mobil -Peting , dan popularitas deterjen air dingin dan air dinginwashing.3PATOFISIOLOGIPengetahuan tentang fisiologi hidung bantu dalam memahami alergirhinitis . Hidung melakukan tiga " AC " fungsi untukmempersiapkan gas masuk dan isinya untuk paru-paru . selamasepersekian detik udara yang ada di hidung , dipanaskan , dilembabkan , dandibersihkan . Proses pembersihan berperan dalam pengembangan

rhinitis alergi . Seperti udara melewati hidung , turbulensimelempar partikulat terhadap selimut lendir . The beriramapergerakan silia hidung menyebabkan selimut mukosa untuk bergerakposterior di sekitar 9 mm / menit , di mana ia akhirnya swal -melenguh , sehingga terjebak partikel asing dikeluarkan melalui gastrointestinalsaluran Tinal dan tidak mencapai paru-paru .Jaringan pembuluh darah di hidung adalah ereksi . Stimulasi sympa -serat thetic menyebabkan vasokonstriksi , penurunan ukuran jaringan ereksi ,dan saluran napas melebar. Stimulasi parasimpatik menyebabkan vasodila -tion , peningkatan ukuran jaringan ereksi , dan penyempitan saluran napas .Terletak di mukosa hidung adalah sel mast , yang berpartisipasidalam regulasi patensi hidung dengan melepaskan mediator sepertihistamin . Hal ini dijelaskan di bawah ini .RESPON IMUN terhadap alergen? Reaksi alergi di hidung dimediasi oleh antigen - antiboditanggapan , di mana alergen berinteraksi dengan IgE spesifik mol -Cules terikat sel mast dan basofil hidung . Pada orang yang alergi ,sel-sel ini meningkat baik dalam jumlah dan reaktivitas . selamainhalasi , udara alergen masuk ke hidung dan diproses olehlimfosit , yang memproduksi antigen - IgE spesifik , sehingga sensitiz -ing genetik cenderung host untuk agen tersebut. setelah nasalreexposure , IgE terikat pada sel mast berinteraksi dengan udara alergen ,memicu pelepasan mediator inflamasi (Gambar 98-1 ) .9Kedua reaksi langsung dan akhir fase diamati setelahalergen eksposur . Reaksi langsung terjadi dalam beberapa detik untukmenit , sehingga dalam rilis cepat mediator preformed danmediator baru yang dihasilkan dari asam arakidonat sebagaimembran sel mast terganggu ( Tabel 98-1 ) . Mediator ini darihipersensitif termasuk histamin , leukotrien C4 , D4 ,E4 , prostaglandin D2 , tryptase , dan kinins.9 Selain itu , sel masttelah ditemukan untuk menjadi sumber beberapa sitokin yang mungkin adalahrelevan dengan kronisitas dari peradangan mukosa yang karakteristik –

karakteristik -terizes rhinitis.10 alergi stimulasi saraf sensoris menghasilkan gatal -ing, dan bersin terjadi melalui stimulasi refleks vagal eferenjalur . P substansi neuropeptida dan kalsitonin - gen terkaitpeptida dari nonadrenergic , saraf noncholinergic mempengaruhi pembuluh darahkendurnya langsung dan melalui modulasi nada simpatik .Histamin menghasilkan rhinorrhea , gatal-gatal , bersin , dan obstruksi ,dengan obstruksi hanya sebagian diblokir oleh H1 - H2 -blocking atau

obstruksi agents.11 Nasal juga disebabkan oleh kinins , prostaglandinD2 , dan leukotrien C4/D4 . Kinins , ketika langsung diberikan ,menghasilkan nyeri daripada itching.12 ini mediator inflamasijuga memproduksi vasodilatasi , peningkatan permeabilitas pembuluh darah , danproduksi secretions.13 hidungEmpat sampai 8 jam setelah paparan awal untuk alergen , akhir -reaksi fase terjadi pada 50 % dari rhinitis alergi patients.14 Inirespon , diduga disebabkan oleh sitokin dilepaskan terutama olehsel mast dan limfosit helper thymus yang diturunkan , ditandaioleh infiltrasi mendalam dan aktivasi sel bermigrasi . inirespon inflamasi mungkin bertanggung jawab untuk terus-menerus ,gejala kronis rhinitis alergi , termasuk hidung tersumbat .Mukosa meradang menjadi hyperresponsive , karakter -stateized oleh eksaserbasi reaksi hidung untuk spesifik atau iritasimemicu . Dalam keadaan ini , pasien juga bereaksi terhadap semakin rendahjumlah yang sama allergen.15

gambar

GAMBAR 98-1. Sensitisasi alergen dan respon alergi. A. Paparanuntuk menstimulasi produksi IgE antigen dan sensitisasi sel mast denganantibodi IgE-antigen spesifik. B. Setelah paparan antigen yang samamenghasilkan reaksi alergi ketika mediator sel mast dilepaskan.

Mediator

Effect

Preformed and rapidly released

Histamine

Stimulates irritant receptors

Pruritus

Vascular permeability

Mucosal permeability

Smooth muscle contraction

Neutrophil chemotactic factor

Influx of inflammatory cells

Eosinophil chemotactic factor

Influx of inflammatory cells

Kinins

Vascular permeability

N-α-tosyl L-arginine methyl esterase

Vascular permeability

Newly generated

Leukotrienes

Smooth muscle contraction

Vascular permeability

Mucus secretion

Chemotaxis

Neutrophil chemotaxis

Thromboxanes

Smooth muscle spasm

Platelet-activating factor

Mucus secretion

Airway permeability

Chemotaxis

Vascular permeability

Granule matrix contents

Heparin

Antiinflammatory

Tryptase

Protein hydrolysis

Kallikrein

Protein hydrolysis

penengahefekPreformed dan cepat dirilishistaminMerangsang reseptor iritanprurituspermeabilitas vaskulerpermeabilitas mukosaKontraksi otot polosFaktor neutrofil chemotacticMasuknya sel-sel inflamasiFaktor eosinofil chemotacticMasuknya sel-sel inflamasikininspermeabilitas vaskulerN-α-tosyl L-arginin metil esterasepermeabilitas vaskulerbaru dihasilkanleukotrienKontraksi otot polospermeabilitas vaskulersekresi lendirkemotaksisneutrofil chemotaxistromboksanSpasme otot polosPlatelet-activating factorsekresi lendirAirway permeabilitaskemotaksispermeabilitas vaskulerIsi Granule matrixheparinantiinflamasitryptaseprotein hidrolisis

kallikreinprotein hidrolisis

PRESENTASI KLINISGEJALA DAN DIAGNOSISPasien dengan rhinitis alergi biasanya mengeluh jelas rhinor -rhea , paroxysms bersin , hidung tersumbat , postnasal drip , danmata gatal , telinga , hidung , atau langit-langit . Gejala alergi conjunctivi -tis berhubungan lebih sering dengan musiman daripada abadirhinitis alergi , karena mayoritas alergen abadi , sepertitungau debu dan cetakan , berada di dalam ruangan , di mana kecepatan udara terlalu rendahuntuk deposisi besar partikel alergi pada konjungtiva .Namun, dengan paparan berat dari hewan atau cetakan alergen ,konjungtivitis alergi dapat diucapkan .Gejala sekunder dengan reaksi fase akhir , terutamahidung tersumbat , mulai 3 sampai 5 jam setelah paparan antigen dan puncakpada 12 sampai 24 jam . Gejala berikutnya , baik alergi dan iritasi ,ditimbulkan lebih mudah karena efek priming . Misalnya,pasien ragweed - sensitif , bila terkena serbuk sari ragweed darimusim , merespon dengan gejala sederhana dan mungkin sangat toleran terhadapiritasi seperti polusi udara atau asap tembakau . Selama ragweed yangmusim , namun, ketika mukosa hidung sudah meradang , expo -Pastikan untuk dosis kecil serbuk sari atau iritasi yang pasienbiasanya toleran memunculkan respon klinis tidak dapat dibedakanalergi pasien .Rhinitis alergi dibedakan dari penyebab lain dari rhinitis olehsejarah menyeluruh , pemeriksaan fisik , dan tes diagnostik tertentu .Riwayat medis terdiri dari deskripsi yang cermat gejala ,faktor lingkungan dan eksposur , hasil dari terapi sebelumnya , gunakanobat lain , cedera hidung sebelumnya , hidung sebelumnya atau sinuspembedahan , riwayat keluarga , dan adanya masalah medis lainnyadan obat-obatan . Identifikasi Sejarah penyebab spesifik aller -gens mungkin sulit . Sebagai contoh, reaksi disebabkan oleh menyabitrumput mungkin tidak disebabkan oleh serbuk sari rumput , tetapi oleh gangguanberbagai gulma , jamur , atau tanaman lain di halaman. dengan abadirhinitis alergi, sebab-akibat dan hubungan waktu kurangjelas , membuat diagnosis lebih sulit , terutama dengan rahasia sepertialergen seperti tungau debu rumah dan cetakan .Pada anak-anak , pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan shiners alergi , alipatan hidung transversal disebabkan oleh menggosok berulang hidung , dan

bernapas adenoidal . Pucat , kebiruan , pembengkakan hidung dilapisi turbinatesdengan tipis , sekresi yang jelas merupakan karakteristik dari reaksi alergi murni .Tearing , injeksi konjungtiva dan edema , dan pembengkakan periorbitalmungkin ada. Temuan fisik umumnya kurang yang jelas pada orang dewasa .Kerokan hidung akan memberikan sampel yang representatif dari selinfiltrasi mukosa hidung dan dapat membantu dalam mendukungdiagnosis.16 mikroskopis pemeriksaan hapusan hidung dariindividu alergi biasanya akan menunjukkan banyak eosinofil . itujumlah eosinofil darah dapat meningkat pada rhinitis alergi , tetapispesifik dan terbatas usefulness.17Tes alergi dapat membantu menentukan apakah rhinitis pasien adalahdisebabkan oleh reaksi alergi terhadap alergen . Segera tipe hiper -tes kulit sensitivitas digunakan untuk diagnosis rinitis alergi .Ini termasuk tes kulit yang dilakukan melalui rute perkutan , di manaalergen diencerkan tertusuk atau tergores ke permukaan kulit , ataumelalui rute intradermal , di mana volume kecil ( 0,01-0,05 mL)alergen diencerkan disuntikkan antara lapisan kulit . percutaneoustes lebih umum dilakukan dan lebih aman dan lebih Januari -sekutu diterima , dengan tes intradermal dicadangkan untuk pasien yang membutuhkankonfirmasi dalam keadaan khusus .Dalam pengujian perkutan , kontrol positif ( histamin ) dan negatifkontrol sangat penting untuk interpretasi yang benar . Setelah 15 menit daripenerapan alergen , situs tersebut diperiksa untuk reaksi positif( didefinisikan sebagai reaksi wheal - dan - suar ) . Karena pengujian yang benar dilakukandengan dosis yang sangat menit , tidak terdeteksi oleh nonsensitized individu -als , reaksi ini adalah bukti adanya mast cell -bound IgEkhusus untuk alergen yang diuji . Banyak , tapi tidak semua , alergen umum adalahtersedia sebagai standar ekstrak alergi .Antihistamin dan beberapa obat lain mengganggureaksi wheal - dan - suar . Antihistamin generasi pertama harusberhenti 3 sampai 5 hari sebelum pengujian , dan generasi kedua , nonsedat -ing antihistamin harus dihentikan selama 10 Obat days.18 dengansifat antihistamin ( misalnya , agen simpatomimetik , phenothiaz -ines , dan antidepresan trisiklik ) dan antagonis reseptor H2 ( misalnya ,cimetidine , ranitidine , famotidine dan ) harus dihentikan sebelumuji kulit .The radioallergosorbent test ( RAST ) adalah yang pertama yang umum digunakanmetode untuk mendeteksi antibodi IgE dalam darah yang spesifik untukdiberikan alergen . Beberapa tes kuantitatif lainnya yang mencakup merujuk -kurva ence dihitung terhadap standar IgE adalah available.19 ini

tes sangat spesifik tetapi kurang sensitif dibandingkan dengan tes perkutan .KOMPLIKASI? Tidak hanya rhinitis alergi yaitu menjengkelkan , juga sering menyebabkankomplikasi lebih lanjut , terutama jika pasien tidak menerimaperawatan yang memadai . Gejala rhinitis tidak diobati dapat menyebabkantidur terganggu , malaise kronis , kelelahan , dan miskin kerja atau sekolahkinerja . Pasien sering terganggu oleh hilangnya bau atau rasa ,dengan sinusitis atau polip yang mendasari banyak kasus alergi yang berhubunganhyposmia . Postnasal drip dengan batuk , suara serak , dan bahkan vokalPolip juga dapat mengganggu .Peran rhinitis alergi dalam pengembangan otitis akutMedia atau kronis efusi telinga tengah sering kurang jelas . anak-anakdengan rhinitis alergi tampaknya berada pada risiko yang lebih besar dari kondisi inikarena sumbatan hidung , insuflasi sekresi hidung ke dalamtelinga tengah melalui obstruksi tuba eustachius , telinga tengah dan negatiftekanan. Masalah pendengaran pada anak-anak yang berhubungan dengan telinga tengah effu -sion dapat menyebabkan keterlambatan perkembangan bahasa pada anak anak-anak atau masalah sekolah pada anak-anak yang lebih tua .Masalah wajah dan gigi struktural dapat hasil dari kronisrhinitis.20 alergi , 21 The edema kronis dan stasis vena dapat con -upeti kepada pengembangan , langit-langit berbentuk V tinggi melengkung . mulut

bernapas yang disebabkan oleh sumbatan hidung dapat bertanggung jawab untuk gigimaloklusi dan masalah ortodontik . Konstan menggosok ke atashidung ( allergic salute ) dapat menyebabkan lipatan melintang di seluruhhidung yang lebih rendah , hidung tersumbat sering menyebabkan pooling vena dan gelaplingkaran bawah mata yang dikenal sebagai shiners alergi .Rhinitis alergi jelas merupakan faktor risiko untuk asma . Sebanyak 78 %asma pasien memiliki gejala hidung , sedangkan sekitar 38 %pasien rhinitis alergi memiliki asthma.3 Asma adalah lebih umum padamereka yang abadi dari rinitis alergi musiman , dan sangat kecil kemungkinanuntuk " terlalu besar " bila dikaitkan dengan alergi rhinitis.22Berulang dan kronis sinusitis adalah komplikasi relatif umumtions dari rhinitis alergi . Struktur istirahat lendir selimutturun , dengan penurunan produksi air oleh kelenjar serosa , meninggalkansel-sel rambut yang terperangkap di lapisan lendir tebal . Hal ini sangat mengurangiclearance bakteri terperangkap dan menawarkan tempat berkembang biak yang idealuntuk bakteri . Polip hidung yang kurang umum tapi tetapmengganggu , mereka membutuhkan terapi tertentu tetapi dapat meningkatkan dengan

pengelolaan negara alergi yang mendasari . Epistaksis juga dapat menjadiMasalahnya , hal ini terkait dengan mukosa hiperemia dan peradangan .PENGOBATANRhinitis alergi■ DIINGINKAN HASILTujuan terapi untuk pasien dengan rhinitis alergi adalah untuk meminimalkanatau mencegah gejala . Tujuan ini harus dicapai tanpa atauminimal efek samping obat dan pengobatan yang wajarbiaya . Pasien harus mampu mempertahankan gaya hidup normal,termasuk berpartisipasi dalam kegiatan di luar ruangan , pekerjaan halaman , dan bermaindengan hewan peliharaan seperti yang diinginkan .■ PENDEKATAN UMUM UNTUK PENGOBATAN? Setelah alergen penyebab dan gejala spesifik identi-fied , manajemen terdiri dari tiga pendekatan yang memungkinkan : ( a) allergenpenghindaran , ( b ) farmakoterapi untuk pencegahan atau pengobatangejala , dan ( c ) imunoterapi spesifik . farmakoterapi Thependekatan gejala termasuk beberapa pilihan yang didasarkan padainformasi - pasien tertentu ( Tabel 98-2 ) . Gambar 98-2 menggambarkan sebuahalgoritma untuk pilihan pengobatan .■ PENGHINDARANMenghindari alergen menyinggung adalah metode yang paling langsungmencegah rhinitis alergi , tetapi sering yang paling sulit untukmencapai , terutama untuk alergen abadi . Pertumbuhan jamur dapatdikurangi dengan mempertahankan kelembaban rumah tangga di bawah 50 % dan remov -ing pertumbuhan yang jelas dengan pemutih atau disinfektan . Pasien sensitif terhadaphewan akan paling diuntungkan dengan menghapus hewan peliharaan dari rumah , namun ,sebagian pecinta hewan enggan untuk mematuhi pendekatan ini . kucingmungkin lebih dari masalah daripada anjing . Cat alergen begitu lazim danterus-menerus di udara bahwa sampai 25 % dari rumah kucing - bebas mengandungterdeteksi kucing allergen.23 kucing cuci mingguan dapat mengurangi alergentetapi studi inconclusive.24 Beberapa anjing menampilkan lebih berlimpahantigen daripada orang lain, secara klinis , orang yang peka dapat mentolerirsatu binatang yang lebih baik daripada yang lain .Upaya untuk menghilangkan tungau debu harus ketat , khususnya dikamar tidur . Paparan terhadap tungau debu dapat dikurangi dengan membungkuskasur dan bantal dengan penutup kedap air dan mencuci tempat tidurlinen dalam air panas . Karpet dicuci lebih baik dari pada dinding-dinding karpet . Pengobatan acaricide karpet denatures debu

alergen tungau , tetapi harus dilakukan berulang-ulang , sehingga ketidaknyaman -nience dan biaya . Bayi atopik yang terkena tingkat tinggitungau debu berada pada peningkatan risiko untuk mengembangkan asthma.25 Lingkungan -kontrol mental alergen ini dapat membantu dalam forestallingrhinitis lebih lanjut dan mencegah kemudian asma .Sistem udara - filtrasi sentral Lama untuk rumah yang mahal danminimal efektif . Efisiensi tinggi partikulat udara ( HEPA ) filter memilikiefek minimal terhadap alergen tungau debu karena alergen iniberat dan sangat bermuatan listrik dan tidak biasanya mengambang diudara di tempat pertama . Filter ini efektif dalam menghilangkanpartikulat udara ringan , termasuk serbuk sari , spora jamur , dankucing alergen , sehingga mengurangi symptoms.26 pernapasan alergiPasien dengan rinitis alergi musiman harus menjaga jendeladitutup dan meminimalkan waktu yang dihabiskan di luar rumah selama musim serbuk sari .Segera mencuci rambut dan pakaian ganti yang direkomendasikansetelah kembali di dalam ruangan . Penggunaan penggemar yang mengarahkan udara luar ke dalamrumah harus dihindari . Filter masker dapat dipakai saat berkebunatau memotong rumput . Tabel 98-3 merangkum rekomendasi untukpengendalian lingkungan .Uji klinis pada beberapa efektivitas langkah-langkah penghindaranyang inconclusive.24 Langkah-langkah ini dimaksudkan untuk menjadi bagian daristrategi pengobatan yang komprehensif yang kemungkinan akan mencakup pharmaco -terapi dan dalam kasus-kasus tertentu , imunoterapi .■ farmakologis TERAPIPertama -line modalitas terapi untuk mengobati rhinitis alergidiarahkan pada menghilangkan gejala ( lihat Tabel 98-2 ) . antihistamin dandekongestan ( baik lisan dan topikal ) umumnya digunakan pertama dimengobati rhinitis alergi dengan obat-obatan . Beberapa pilihan di inidua kategori yang tersedia tanpa resep , tetapi pasien akan

skema

Menerapkan kontrol lingkungan yang sesuai.

Jika tidak benar-benar efektif, pilih pengobatan tunggal-obat berdasarkangejala:Antihistamin-bersin, gatal, rhinorrhea, dan okular

gejalaDekongestan kemacetan (sistemik)-nasalIntranasal steroid-bersin, gatal, rhinorrhea, dan hidungkemacetanKromolin-bersin, gatal, dan rhinorrheaIntranasal antihistamin-rhinorrhea dan gatalIntranasal antikolinergik-rhinorrhea

1. Jika gejala dikendalikannamun efek samping yangmengganggu atau tak tertahankan,menyesuaikan dosis atau switchke agen lain dalamkategori terapi yang sama.

2. Menilai keberhasilan.3. Jika gejala tidak terkontrol,

menilai kepatuhan

1.gejaladikendalikan.

2. Jika nonadherent,mendiskusikan alasandengan pasien.3. Jika pasien patuh, sesuaikandosis atau jika perlu, switchke agen lain dalam berbedakategori terapeutik atau menambahkanagen kedua dari yang berbedakategori terapi.

1. Untuk penyakit abadi, setelah gejalasecara memadai dikontrol dengan minimalefek samping, melanjutkan terapi danmenilai kembali pasien dalam 6 bulan hingga 12.

2. Untuk penyakit musiman, gejala sekali yangcukup dikendalikan dengan minimal merugikanefek, melanjutkan terapi sampai akhir pasien

musim alergi. Diskusikan ketika terapi harusakan reinitiated.

GAMBAR 98-2. Algoritma pengobatan untuk rhinitis alergi.

butuh saran suara untuk membuat pilihan yang tepat . pengetahuanpatofisiologi dan negara inflamasi telah menyebabkan profilaksisterapi untuk penyakit yang lebih berat dengan menggunakan agen seperti cromolyn dansteroid topikal . Namun, dalam upaya untuk menilai buktimendukung terapi tertentu , dokter mengalami kesulitan inter -timbangkan dalam proses penafsiran literatur medis untuk berbagai alasan , termasuk kurangnyakeseragaman dalam metodologi penelitian , obat tidak pantaskontrol , dan kegagalan untuk mengidentifikasi jenis rhinitis pada subyek penelitian( abadi vs musiman dan alergi terhadap nonallergic ) .antihistaminAntagonis histamin ( H1 ) reseptor merupakan antagonis kompetitif untukhistamin . Mereka mengikat reseptor H1 tanpa mengaktifkan mereka ,mencegah histamin mengikat dan tindakan. antihistamin Barujuga dapat mempengaruhi komponen respon inflamasi sepertipelepasan histamin , generasi molekul adhesi , dan masuknyasel-sel inflamasi . Meskipun pernah dianggap bahwa semakin tuaantihistamin tidak memiliki tindakan antiinflamasi , beberapa menunjukkanmemiliki efek tersebut sedini 1950s.27 Antihistamin adalahtersedia dalam bentuk sediaan oral, mata, dan intranasal .Antihistamin oral yang paling umum digunakan dan dapatdibagi menjadi dua kategori utama : nonselektif ( generasi pertama ) danperifer selektif ( generasi kedua ) . Agen nonselektif adalahsering disebut antihistamin sebagai penenang , dan periferagen selektif disebut sebagai antihistamin nonsedating . iniistilah generalisasi dapat menyesatkan . Setiap agen harusdinilai berdasarkan karakteristik khusus mereka karena variasi dalam inikategori besar ada . Juga , klaim nonsedating hanya berlaku bilaagen baru digunakan pada dianjurkan doses.28 Hal ini terutama perempuanPerhatian lar karena beberapa antihistamin ini sekarang tersedia tanparesep . Mekanisme untuk sedasi belum dipahami dengan baik ,tapi efek sentral tergantung pada kemampuan obat ' untuk menyeberangi darah-penghalang otak . Kebanyakan antihistamin tua lipid - larut dan lintaspenghalang ini dengan mudah . Para agen perifer selektif memiliki sedikit atau tidak adaefek sistem saraf pusat atau otonom . Tabel 98-4 daftar umumantihistamin , klasifikasi kimia , potensi relatif merekakarena menyebabkan sedasi , dan efek antikolinergik relatif mereka .Antihistamin jauh lebih efektif dalam mencegah tindakanhistamines daripada membalikkan tindakan ini setelah mereka telah terjadi .Pembalikan gejala sebagian besar disebabkan oleh antikolinergik yang tepat -

ikatan obat ini . Kegiatan ini bertanggung jawab untuk efek pengeringanantihistamin , yang mengurangi masalah hidung , air liur , danlakrimal hipersekresi kelenjar . Antihistamin antagonis meningkatpermeabilitas kapiler , pembentukan wheal - dan - flare , dan gatal-gatal .Secara umum, antihistamin diserap dengan baik , memiliki vol - besarumes distribusi , dan dimetabolisme oleh hati . Serum setengah -hidup bervariasi antara pasien . Selain itu, efek terapiagen ini lebih lama daripada yang diperkirakan oleh merekaparuh .Mengantuk biasanya keluhan utama pasien yang mengambilantihistamin . Hal ini dapat mengganggu kemampuan pasien untuk mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin dan dapat mengganggu kemampuan pasien untukberfungsi secara memadai di tempat kerja . Ingat bahwa masalah inijuga bisa menjadi cerminan dari penyakit itu sendiri . Untuk alasan ini , banyakmerekomendasikan penggunaan agen perifer selektif sebagai lini pertama treat -ment untuk setiap pasien yang berisiko tinggi untuk pengembanganefek samping . Ini termasuk pasien dengan ginjal atau hati merusak -pemerintah , orang-orang dengan bobot kecil ( untuk siapa dosis dewasa dapat memberikanlebih besar dari yang direkomendasikan dosis secara miligram per kilogram ) ,pasien dengan yang sudah ada sebelumnya sistem saraf pusat atau gangguan jantung ,pasien yang memerlukan dosis yang lebih tinggi , dan pasien yang telah menunjukkankecenderungan untuk terlalu sering menggunakan nonprescription atau resep medications.27Efek penenang dari antihistamin dapat berguna pada pasienyang menderita sulit tidur disebabkan oleh gejala alergirhinitis . Pada pasien ini , dosis tidur mungkin terbukti bermanfaat .Namun, mereka dapat menyebabkan sisa sedasi siang hari , menurunkewaspadaan , dan kinerja impairment.24Logika istimewa menggunakan agen baru tidak jelas dipotong . Ameta - analisis terbaru dari percobaan kinerja penurunan tidak menunjukkanperbedaan yang jelas dan konsisten antara diphenhydramine danperifer selektif agents.29 Studi lain menunjukkan bahwa toleransi terhadapsedasi sekunder diphenhydramine dikembangkan oleh hari 4 memperlakukan -pemerintah , menjadi tidak bisa dibedakan dari plasebo , 30 tetapi sedasi harusdibedakan dari gangguan , karena keduanya tidak setara.Antikolinergik ( pengeringan ) efek berkontribusi terhadap agen ' Thera -khasiat peutic , tetapi mereka juga menyebabkan efek yang paling buruk . Mulut kering ,kesulitan dalam berkemih urin , konstipasi , dan potensi cardiovascu -efek lar mungkin merepotkan . Perlu diingat bahwa perbedaanmungkin kecil . Pasien dengan kecenderungan untuk retensi urin( misalnya , pria yang lebih tua dan orang-orang pada terapi antikolinergik bersamaan )harus menggunakan antihistamin dengan hati-hati . Perhatian juga harusdigunakan pada pasien dengan peningkatan tekanan intraokular , hipertiroid -isme , dan penyakit kardiovaskular .

Dampak merugikan lainnya dari antihistamin oral termasuk hilangnya appe -tite ( dan paradoks , kenaikan berat badan dengan peningkatan nafsu makan ) , nau -laut , muntah , dan gangguan epigastrium .Antihistamin hanya sepenuhnya efektif bila diambil sekitar1 sampai 2 jam sebelum diantisipasi paparan alergen menyinggung .Jika toleransi berkembang dengan efek terapi , perubahan ke agendi kelas kimia yang berbeda biasanya efektif .Pasien harus diberi konseling tentang penggunaan yang tepat dari antihista -tambang . Efek samping , terutama mengantuk , harus ditekankan .Pasien harus diperingatkan terhadap mengambil saraf pusat lainnyadepresan sistem , termasuk penggunaan alkohol . Pasien harusdiberitahu untuk tidak mengambil dosis ganda ketika dosis yang tidak terjawab . mengambilantihistamin dengan makanan atau setidaknya segelas penuh air akan membantumencegah efek samping gastrointestinal seperti mual , muntah ,dan kesusahan epigastrium . Pasien harus memeriksa dengan kesehatan merekaprofesional dan membaca label sebelum mengambil nonprescription medica -tions . Banyak produk dingin dan alat bantu tidur mengandung antihistamin .Pasien harus diinstruksikan untuk tidak menggunakan lebih dari satu antihista -tambang pada suatu waktu . Tabel 98-5 berisi dosis yang dianjurkan dariagen umumnya digunakan dengan status resep mereka .Banyak pasien merespon dan mentolerir agen yang lebih tua cukup baik .Karena banyak agen yang lebih tua yang tersedia untuk umum , merekajauh lebih murah . Biaya pasien untuk banyak nonprescrip - tuaagen tion kurang dari $ 5 untuk pasokan 30 - hari , dibandingkan dengan lebihdari $ 20 untuk beberapa agen selektif nonprescription , dan lebihdari $ 70 dolar untuk produk resep - hanya selektif .Meskipun biaya adalah kekhawatiran , keselamatan pasien harus menjadi yang pertama dipertimbangkan -asi . Menariknya , yang paling sering direkomendasikan nonprescrip -tion antihistamin untuk orang dewasa oleh apoteker adalah diphenhydramine.32Ini mungkin karena penggunaan diphenhydramine sebagai bantuan tidur . denganpromosi berat merek bersaing nonprescription lorata -dine , peringkat ini akan segera berubah . Loratadin dalam kombinasi denganpseudoephedrine tidak muncul dalam survei yang sama sebagai top farmasi -cists ' memilih di " alergi multisymptom dewasa " kategori .Untuk rinitis alergi musiman , antihistamin intranasal , Azelas -tine , tersedia . Azelastine telah berhasil digunakan pada pasienyang tidak menanggapi loratadine.33 Menggunakan rute nasal menawarkanalternatif untuk beralih ke antihistamin oral yang lain . pasienKepuasan telah bervariasi karena sementara produk menghasilkanbantuan gejala yang cepat , pasien mengeluh efek pengeringan , sakit kepala ,dan berkurang efektivitas dari waktu ke waktu . Pasien harus diperingatkanpotensi obat untuk menghasilkan mengantuk , sebagai yang sistemikketersediaan adalah sekitar 40 % .34Konjungtivitis alergi , sering dikaitkan dengan rhinitis alergi , dapat

diobati dengan antihistamin mata seperti levocabastine .Karena antihistamin sistemik biasanya juga efektif untuk alergikonjungtivitis , levocabastine adalah tambahan logis untuk steroid hidungbila gejala okular terjadi , dan merupakan pendekatan yang dapat diterima dipasien yang gejalanya hanya melibatkan mata atau menambah bagi merekagejala yang bertahan pada pengobatan oral .

TABEL 98-3 Lingkungan Kontrol Mencegah Alergi RhinitisSerbuk sari• Jauhkan jendela dan pintu ditutup selama musim serbuk sari• Hindari kipas angin yang menarik udara luar• Gunakan AC• Jika memungkinkan , menghilangkan kegiatan di luar selama masa jumlah serbuk sari tinggi• Shower , sampo , dan berganti pakaian mengikuti kegiatan di luar ruangan• Gunakan pengering vented daripada jemuran luarcetakan• Gunakan kontrol yang sama seperti di atas• Hindari berjalan melalui ladang dipotong , bekerja dengan kompos atau tanah kering , danmenyapu daun• permukaan berjamur dalam ruangan Bersih• Perbaiki semua kebocoran air di rumah• Mengurangi kelembaban dalam ruangan untuk < 50 % jika memungkinkanTungau debu-rumah• springs Encase kasur , bantal , dan kotak di penutup alergen - kedap• Cuci seprai tambahan di mingguan air panas• Hapus boneka mainan dari kamar tidur• Minimalkan penggunaan karpet dan furnitur berlapis• Mengurangi kelembaban dalam ruangan untuk < 50 % jika memungkinkanAlergen hewan ( jika penghapusan pet tidak dapat diterima )• Jauhkan hewan peliharaan keluar dari kamar tidur pasien• Mengisolasi hewan peliharaan dari karpet dan furnitur berlapis• pet mingguan Cucikecoa• Jauhkan makanan dan sampah dalam wadah tertutup rapat• Mengambil sampah secara teratur• Bersihkan piring kotor segera• Gunakan perangkap roachrekomendasi lain• Jangan biarkan merokok di sekitar pasien , di rumah pasien , atau dalammobil keluarga• Minimalkan penggunaan kompor pembakaran kayu dan perapian

KONTROVERSI KLINISMeskipun banyak dokter lebih memilih sangat selektif periferagen sebagai pilihan pertama antihistamin, pertimbangan ekonomimasih menghasilkan pilihan lini pertama lebih murah dan lebihpenenang produk dengan beberapa rencana resep dan dokter.

dekongestanDekongestan topikal dan sistemik adalah agen simpatomimetik yangbekerja pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung , memproduksi vasocon -striction . Dekongestan menyusut mukosa bengkak dan meningkatkan ventilasition . Ketika hidung tersumbat merupakan bagian dari gambaran klinis , dekongestanbekerja dengan baik dalam kombinasi dengan antihistamin .■ dekongestan topikalDekongestan topikal diterapkan langsung ke mukosa hidung bengkakmelalui tetes atau semprotan . Tabel 98-6 berisi daftar deconges - topikal umumtants dan durasi aksi mereka . Penggunaan hasil-hasil agen disedikit atau tidak ada penyerapan sistemik .Karena agen ini sangat efektif dan tersedia untukpasien tanpa resep , mereka banyak digunakan . Namun,penggunaan jangka panjang dari agen ini ( selama lebih dari 3 sampai 5 hari ) dapat mengakibatkankondisi yang dikenal sebagai rhinitis medicamentosa , atau Rebound vasodilatasi ,dengan bahkan lebih parah kemacetan . Pasien yang mengalami kondisi ini -Penggunaan tion semakin semprot lebih sering dengan kurang respon .Meskipun metode yang digunakan untuk mengobati ini " kecanduan " belumdipelajari secara formal , beberapa yang umum digunakan . Penghentian mendadak bekerja ,tetapi sulit karena kemacetan Rebound yang mungkin meninggalkanpasien sesak selama beberapa hari atau minggu . Tidur dapat menjadisulit. Steroid hidung telah digunakan dengan sukses , tetapi mereka mengambilbeberapa hari untuk bekerja . Menyapih pasien off dekongestan topikaldapat dicapai dengan mengurangi frekuensi dosis ataukonsentrasi selama beberapa minggu . Menggabungkan proses penyapihandengan steroid hidung mungkin berguna . Pada akhirnya , keberhasilan setiaprencana tergantung pada tekad dan jelas pemahaman pasien daripentingnya menghentikan obat untuk mengakhiri masalah tersebut .Dampak merugikan lainnya dari dekongestan topikal termasuk pembakaran ,menyengat, bersin , dan kekeringan mukosa hidung .

Pasien harus diberi konseling pada penggunaan dekongestan topikaluntuk mencegah rhinitis medicamentosa . Pasien harus diinstruksikan untuk

digunakan sebagai dosis kecil mungkin karena jarang mungkin dan hanyajika benar-benar diperlukan (misalnya , pada waktu tidur untuk membantu tertidur ) .Durasi terapi selalu harus dibatasi 3 sampai 5 hari .Dekongestan sistemikDekongestan oral tidak efektif secara langsung sebagaiagen topikal , tetapi efek mereka kadang-kadang bertahan lebih lama dan mereka menyebabkankurang iritasi lokal . Juga , rhinitis medicamentosa tidak menjadi masalahdengan agen oral. Agen yang paling umum digunakan adalah pseudoephed -rine . Tabel 98-5 berisi daftar dosis biasa untuk reguler dan berkelanjutan -merilis versi . Penggunaan phenylephrine meningkat sebagai akibat dariperaturan baru yang terkait dengan pseudoefedrin dijelaskan di bawah ini .Kekhawatiran keamanan telah sangat membatasi dekongestan sistemikpilihan . Baru-baru ini , persyaratan hukum baru untuk penjualan pseu -doephedrine dimasukkan ke dalam tempat untuk memerangi penyalahgunaan obat sebagaikomponen dalam membuat methamphetamine . pseudoefedrin harussekarang dijual di belakang meja dan jumlah bulanan pasiendapat membeli terbatas . Sampai persyaratan baru ini , pseudoephed -rine adalah yang paling sering digunakan dekongestan sistemik dan itudianggap paling aman . Dosis 180 mg telah terbukti menghasilkanada perubahan terukur dalam tekanan darah atau jantung rate.35 Dalam lebih tinggidosis ( 210-240 mg ) , pseudoefedrin telah mengangkat kedua darahtekanan dan jantung rate.36 Pseudoephedrine dapat menyebabkan ringan centralstimulasi sistem saraf , bahkan pada dosis terapi . Stroke ,terkait dengan penggunaan dekongestan oral seperti pseudoefedrin , bisaterjadi pada pasien dengan hipertensi dan / atau vasospasm.37 Meskipunkomplikasi stroke yang tampaknya dikaitkan dengan lebih tinggi dari rekomendasi-rekomendasidiperbaiki dosis , ada juga risiko stroke ketika agen ini diambilbenar . Reaksi hipertensi berat dapat terjadi ketika pseudoephed -rine diberikan bersamaan dengan monoamine oxidase inhibitors.38Pasien hipertensi harus , kecuali benar-benar diperlukan , hindaridekongestan sistemik .kombinasi ProdukBanyak produk menggabungkan antihistamin dengan dekongestan .

Kombinasi ini rasional karena mekanisme yang berbeda daritindakan. Kedua antihistamin nonselektif dan selektif perifertersedia dalam kombinasi tersebut . Seperti disebutkan sebelumnya ,pasien harus membaca label untuk menghindari duplikasi terapeutik. con -pemikiran seperti harus diberikan kepada apakah pasien selalu con -gested sebelum merekomendasikan kombinasi ini .■ HIDUNG STEROIDSteroid hidung adalah pilihan yang sangat baik untuk mengobati rhinitis abadi ,dan dapat berguna dalam rhinitis musiman , terutama jika dimulai terlebih dahulugejala . Steroid hidung tampaknya efektif dengan minimalefek samping . Beberapa percaya bahwa steroid nasal harus reko -diperbaiki sebagai terapi awal atas antihistamin karena tinggitingkat keberhasilan bila digunakan dengan benar dan bersama dengan menghindariallergens.39 Beberapa mekanisme yang terlibat dengan efeksteroid hidung pada mukosa hidung : mengurangi inflamasi denganmengurangi pelepasan mediator , menekan kemotaksis neutrofil ,mengurangi edema intraseluler , menyebabkan vasokonstriksi ringan , danmenghambat mast cell -mediated akhir - fase reactions.40 Tabel 98-7 daftarsteroid hidung yang tersedia dan dosis yang biasa mereka .Steroid topikal menghasilkan efek samping hanya kecil , paling - commonly bersin , menyengat , sakit kepala , dan epistaksis . meskipun kekhawatirantentang keselamatan steroid sistemik , steroid hidung telah ditemukantidak memiliki hubungan yang signifikan dengan aksis hipotalamus - hipofisiskepadatan mineral penindasan , pembentukan katarak , glaukoma , atau tulangperubahan dalam dosis yang digunakan untuk rhinitis alergi . pertumbuhan penindasantetap pertanyaan dengan beberapa bukti yang menunjukkan bahwa steroid nasaldengan bioavailabilitas tinggi (misalnya , beclomethasone ) mungkin memiliki lebih besarefek penekanan pertumbuhan dari kurang bioavailable agents.41 iniTemuan memerlukan lebih banyak penelitian . Kemungkinan besar , hidung semua saat ini tersediasteroid aman dalam sebagian besar pasien dan manfaat klinis merekalebih besar daripada efek penekanan pertumbuhan kecil . kekhawatiran laintermasuk infeksi lokal dengan Candida albicans , yang jarang terjadi .Manfaat terapi steroid topikal tidak langsungdan mereka tidak dekongestan . Pasien perlu memahami ini untukmemastikan kerjasama dan kelanjutan terapi . beberapa pasienmelihat perbaikan dalam beberapa hari , tapi respon puncak mungkin tidakdiamati selama 2 sampai 3 minggu . Saat jawaban dicapai dosisdapat dikurangi . Diblokir saluran hidung harus dibersihkan dengandekongestan atau irigasi saline sebelum pemberian untuk memastikan

penetrasi memadai semprot . Pasien harus dianjurkan untukmenghindari bersin atau meniup hidung mereka selama setidaknya 10 menit setelahadministrasi . Steroid topikal tidak boleh digunakan pada pasien denganulkus septum hidung atau operasi hidung baru atau trauma .Salah satu manfaat tambahan steroid hidung dalam mengobati rhinitis alergi padaindividu dengan asma dan kondisi saluran napas bagian atas adalah bahwa mereka mungkinmemberi perlindungan terhadap eksaserbasi asma , yang menyebabkansedikit kunjungan ruang gawat darurat . Risiko relatif keseluruhan untuk Emer -kunjungan darurat antara pasien asma yang menerima steroid intranasaladalah 0.7.42 Tidak ada efek terlihat pada pasien yang menerima antihistamin .■ PENGOBATAN inhalansia LAINNYANatrium kromolin dan ipratropium bromida menawarkan dua tambahanpendekatan untuk mengobati rhinitis alergi . Natrium kromolin adalah tiangstabilizer sel . Peningkatan minat pada produk ini telah menghasilkan dari itumenjadi tersedia tanpa resep . Ipratropium bromida adalahagen antikolinergik yang berguna dalam perennial rhinitis alergi .Natrium kromolin semprot hidung digunakan untuk pencegahan gejala -tion dan pengobatan rhinitis alergi . Ini membatasi antigen - dipicudegranulasi sel mast dan pelepasan mediator alergireaksi , termasuk histamin . Natrium kromolin tidak langsungantihistaminic , antikolinergik , atau sifat antiinflamasi . sim -ilarly steroid topikal , yang paling umum yang merugikan efek - bersindan hidung menyengat - hasil dari iritasi lokal . Dosis pada orang dewasadan anak-anak minimal 2 tahun adalah salah satu semprot di setiap lubang hidung tiga sampaiempat kali per hari secara berkala setiap 4 sampai 6 jam . kromolinsodium harus menutupi lapisan hidung seluruh , sehingga pasien harusdiinstruksikan untuk membersihkan saluran hidung sebelum pemberian . menghiruplembut melalui hidung selama bantu administrasi dalam proses ini .Dosis harus diulang pada interval 6 jam untuk mempertahankan efek.Untuk rhinitis musiman , pengobatan dengan sodium kromolin harusdimulai sebelum awal biasa musim menyinggung alergen yangdan terus berlanjut sepanjang musim . Dalam rhinitis abadi , yangefek tidak dapat dilihat selama 2 sampai 4 minggu , karena antihistamin ataudekongestan mungkin diperlukan selama tahap awal terapi . sebagai natrium kromolin mulai bekerja , kebutuhan akan obat-obat iniharus menurun .Semprot hidung ipratropium adalah agen antikolinergik yang menunjukkanSifat antisekresi bila diterapkan secara lokal . Ini memberikan gejala -bantuan ATIC dari rhinorrhea terkait dengan bentuk alergi dan lainnya

rhinitis kronis . Solusi 0,03 % diberikan sebagai dua semprotan ( 42 mcg )dua sampai tiga kali sehari . Dosis optimal harus ditentukanberdasarkan gejala pasien tertentu dan respon . merugikanefek ringan , dengan yang paling umum adalah sakit kepala , hidung -berdarah , dan kekeringan hidung .■ imunoterapi? Laporan pertama dari keberhasilan penggunaan ekstrak serbuk sari rumputsuntikan untuk mengobati rhinitis alergi diterbitkan pada tahun 1911 oleh Noon.43Terapi ini pertama kali disebut desensitisasi , namun ini tampaknya tidakyang sesuai karena reaktivitas kulit kadang-kadang tetap . namakemudian berubah menjadi hyposensitization . Meskipun istilah ini masih digunakanhari ini , imunoterapi digunakan lebih umum dan kurang membingungkan .Imunoterapi adalah lambat , proses bertahap suntik semakin meningkat -ing dosis antigen yang bertanggung jawab untuk memunculkan gejala alergi menjadipasien dengan harapan merangsang toleransi terhadap alergen ketikapaparan alam terjadi . Beberapa mekanisme telah diusulkanuntuk menjelaskan efek menguntungkan dari imunoterapi , termasuk :induksi IgG memblokir antibodi , penurunan IgE spesifik, mengurangi perekrutan sel-sel efektor , sel T - diubah ( jangka panjang )keseimbangan sitokin ( pergeseran dari T -helper tipe 1 sampai T - helper tipe 2 ) ,Anergi sel - T , dan induksi peraturan T cells.44Imunoterapi mahal , memiliki potensi risiko yang signifikan , danmembutuhkan komitmen waktu yang besar dari pasien . Untuk rea - inianak , harus dipertimbangkan hanya dalam kelompok memilih pasien .Calon imunoterapi harus memiliki gejala yang signifikanberhasil dikendalikan oleh penghindaran dan farmakoterapi , atauberdiri untuk mencapai manfaat lebih dalam cara yang signifikan lainnya, seperti denganasma . Imunoterapi dapat menunda timbulnya asma atau POSSI -Bly bahkan mencegah Pasien it.45 yang tidak mampu mentolerir merugikanEfek terapi obat dikelola dengan baik juga harus dipertimbangkan .Pasien harus berkomitmen untuk kunjungan yang diperlukan kantor biasadiperlukan untuk menyelesaikan kursus ini terapi selama beberapa tahun .Efektivitas imunoterapi untuk rinitis alergi musimantampaknya lebih baik daripada yang terlihat dengan rhinitis abadi , sebagiankarena lebih sulit untuk menentukan alergen adalah tanggungble untuk gejala abadi , dan lebih sering disebabkan oleh beberapasensitisasi . Efektivitas telah ditunjukkan dalam sejumlah klinisPenelitian menggunakan berbagai ekstrak serbuk sari , bahkan pada pasien dengan berattahan penyakit untuk pharmacotherapy.44 imunoterapi spesifik untuk

tungau debu-rumah telah memiliki hasil yang baik dalam tepat dipilihpasien , sementara beberapa studi telah menggambarkan peningkatan yang nyatapada pasien dengan alergi terhadap kucing . Data menunjukkan bahwa pada beberapa pasien 3tahun imunoterapi mungkin cukup untuk memberikan benefit.46 abadiNamun, banyak memerlukan pengobatan lebih lama .Pemilihan antigen harus didasarkan pada sejarah dan kulit pasienhasil tes . Banyak rejimen untuk pemberian alergen yang dipilihtelah diusulkan . Pada awalnya , solusi yang sangat encer diberikanawalnya satu sampai dua kali per minggu . Konsentrasi meningkat sampaidosis toleransi maksimum tercapai . Dosis pemeliharaan initerus setiap 2 sampai 6 minggu , tergantung pada respon klinis . dalam cahayadari pemahaman sekarang dari hasil kekebalan immuno -terapi , harus diberikan sepanjang tahun bukan musiman .Efek samping dapat terjadi dengan imunoterapi dan jangkauandari ringan sampai mengancam nyawa . Di antara yang paling umum adalah ringanreaksi lokal , yang terdiri dari indurasi dan bengkak di tempatinjeksi . Ini mungkin segera atau ditunda . lain yang lebihreaksi serius ( misalnya , urtikaria umum , bronkospasme , laryn -gospasm , dan kolaps pembuluh darah ) jarang terjadi , kematian dapat hasil darireaksi anafilaksis . Reaksi parah diperlakukan dengan epineph -Kelautan serta modalitas lain yang direkomendasikan untuk anafilaksis .Karena potensi risiko ini , imunoterapi tidak boleh diberikantanpa pengamatan langsung yang memadai di fasilitas medis .Beberapa jenis pasien telah diidentifikasi sebagai kandidat miskin untukimunoterapi , termasuk pasien dengan kondisi medisyang akan membahayakan kemampuan untuk mentolerir anafilaksis tipereaksi, pasien dengan sistem kekebalan yang terganggu , dan pasien denganriwayat ketidakpatuhan pada therapy.47■ PILIHAN ALTERNATIF PENGOBATANMontelukast merupakan antagonis reseptor leukotrien pertama yang memilikimenerima pelabelan disetujui untuk pengobatan alergi musimanrhinitis . Antagonis reseptor leukotrien menghambat leu - cysteinylreseptor kotriene . The leukotrien sisteinil antara inflamasimediator matory dilepaskan dari sel mast . Montelukast efektifsendiri atau dalam kombinasi dengan antihistamine.48 Tabel 98-8 daftarrejimen dosis . Meskipun kelas ini merupakan terapi yang mengubah -asli , penelitian yang diterbitkan sampai saat ini menunjukkan mereka tidak lebih efektifdaripada antihistamin perifer selektif dan kurang efektif daripadasteroid intranasal , tetapi ketika dikombinasikan dengan antihistamin , lebihefektif daripada alone.49 antihistamin

KONTROVERSI KLINISPeran yang tepat dari montelukast dalam mengobati rhinitis alergi tetapuntuk didefinisikan. Meskipun mahal, mungkin menguntungkan dalampria dengan hipertrofi prostat yang signifikan yang tidak dapat mentoleransiantihistamin dan pada pasien yang mengalami kesulitan berhentiAntihistamin seminggu sebelum tes kulit.

Pengembangan antibodi monoklonal diarahkan terhadapsitus IgE mengikat menyediakan cara tambahan untuk mengobati alergi respirasipenyakit tory . Omalizumab , rekombinan manusiawi anti - IgE mon -antibodi oclonal , adalah yang pertama untuk menunjukkan keberhasilan dalam alergi rhinitis.50 TheMekanisme sebenarnya tentang bagaimana agen ini diduga bekerja cukupantibodi complex.51 Anti- IgE mengikat ke situs pada molekul IgEyang mengakui reseptor IgE , sehingga mencegah molekul IgEdari mengikat ke sel-sel mast atau basofil . Waktu paruh antibodi IgEpada permukaan sel mast adalah sekitar 6 minggu , dan sebagai antibodi berubahlebih , mereka menjadi tersedia untuk mengikat antibodi anti - IgE . Jadi denganmemberikan dosis berulang omalizumab , jumlah antibodi IgE padapermukaan sel mast dapat dikurangi secara signifikan dari waktu ke waktu . baru iniMolekul IgE tidak dihilangkan , tetapi tetap dalam sirkulasi kecilkompleks imun . Nomor reseptor IgE pada basofil dan sel mastmungkin akan menurun sebagai akibat dari regulasi bawah . Karenasifat sangat mahal peran terapi ini , omalizumab yang ketatterbatas pada asma alergi yang parah .

KONTROVERSI KLINISOmalizumab mungkin menawarkan keuntungan jangka panjang yang signifikan untuk alergirhinitis pasien, tetapi mungkin terbukti menjadi terlalu mahal untuk mendapatkanpenerimaan luas.

Seperti disebutkan sebelumnya dalam bab ini , paparan mikroba dalamtahun-tahun awal kehidupan dapat membantu mencegah penyakit alergi dengan mendukung

response.6 kekebalan nonatopi Konsep ini kemudian dipelajari olehpemberian Lactobacillus rhamnosus sebelum lahir ibu yangmemiliki setidaknya satu relatif tingkat pertama atau pasangan dengan penyakit atopik( eksim , rhinitis alergi , atau asma ) dan postnatal selama 6 bulanuntuk infants.52 mereka Namun , penggunaannya mungkin terbatas pada pengobatan ataupencegahan eksim masa kanak-kanak sebagai bukti yang tersedia menunjukkan sedikitmanfaat dalam alergi saluran napas diseases.53Cara lain untuk mengobati rhinitis alergi termasuk herbal Cinaobat-obatan dan akupunktur . Meskipun desain studi dan keciljumlah pasien termasuk telah dipertanyakan , perawatan inilayak study.54 lanjutPERTIMBANGAN pharmacoeconomicDampak ekonomi dari rhinitis alergi sangat besar . langsungbiaya telah tumbuh secara signifikan selama beberapa tahun terakhir karenaMeningkatnya penggunaan antihistamin perifer selektif dan hidungsteroid . Tinjauan rinci terbaru diperkirakan pengeluaran$ 3400000000 setiap tahun di Amerika Serikat, dengan mayoritas inibiaya yang berkaitan dengan obat resep dan visits.55 rawat jalanDari obat yang diresepkan , 51 % adalah antihistamin - perifer selektiftamines , 25 % intranasal steroid , dan 5 % adalah antihistamin yang lebih tua .Sebanyak 58 % dari pasien menerima satu atau lebih agen . meanpengeluaran obat resep adalah $ 103 per pasien bagi merekapada Medicaid , $ 155 untuk pasien dengan asuransi swasta , dan $ 69 untukpasien tanpa asuransi . Biaya tidak langsung yang berkaitan dengan sekolah tidak terjawab atauhari kerja dan hilangnya produktivitas dapat mendekati jumlah untukcosts.56 langsung Angka-angka ini tidak termasuk pengeluaran untuk nonpre -obat skripsi . Dengan berbagai merek dan setara generikproduk nonprescription nonsedating yang banyak dipasarkan kekonsumen , orang akan menebak bahwa penggunaan agen ini akan sangatmeningkat. Direct-to - consumer iklan untuk resep - hanya aller -gic pilihan pengobatan rhinitis juga meningkat secara signifikan . bagaimanaini akan mempengaruhi pasar resep tidak diketahui .Pilihan yang paling hemat biaya pengobatan untuk rhinitis alergi adalahkeputusan individual . Pasien rhinitis alergi musiman yang melihatperbaikan dan dapat mentolerir nonprescription dan / atau generik anti -histamines akan mengalami dampak paling pada out-of - saku medisdan biaya obat . Jika ini tidak efektif , gambaran ekonomimenjadi lebih rumit . Pilihan harus mengikuti alur yang logisberdasarkan gejala , toleransi , dan kemanjuran , seperti yang dijelaskan sebelumnya

dalambab ini . Pengetahuan tentang cakupan obat pasien individu ataukurangnya cakupan obat dapat mendorong pilihan obat .EVALUASI HASIL TERAPEUTIKDengan rhinitis alergi , masalah hasil utama termasuk efekpenyakit pada kehidupan pasien , khasiat dan tolerabilitaspengobatan , dan kepuasan pasien . Pertimbangan harus diberikan kepadabagaimana kondisi ini mempengaruhi pekerjaan pasien atau performance - sekolahMance , keluarga dan interaksi sosial , dan aspek lain dari kualitashidup . Terapi obat-obatan harus mencegah atau meminimalkan gejaladengan efek samping minimal atau tidak ada . Pasien seharusnya tidakkesulitan mendapatkan diperlukan obat untuk keuangan atau lainnya rea -anak . Pasien harus ditanya tentang kepuasan mereka denganpengelolaan rhinitis alergi mereka. Manajemen harusmengakibatkan gangguan minimal terhadap kehidupan mereka .Baik Hasil Studi Kedokteran 36 - Barang Short Form KesehatanSurvey dan rhinoconjunctivitis Kualitas Hidup Kuesionertelah digunakan untuk mengevaluasi hasil pengobatan untuk musiman danabadi alergi rhinitis.57 - 59 Alat-alat ini melampaui pengukuranperbaikan gejala dan mencakup item seperti kualitas tidur ,Gejala nonallergic ( misalnya , kelelahan , konsentrasi yang buruk , dan lain-ers ) , emosi , dan partisipasi dalam berbagai kegiatan . seberapa baikmasing-masing modalitas pengobatan saat melakukan dan bagaimana merekamembandingkan dalam meningkatkan hasil pasien tetap ditentukan .Dokter merawat pasien rhinitis alergi harus mengembangkan com -komprehensif rencana perawatan farmasi yang membahas beberapa daerah . dis -makian dan menyepakati titik akhir terapi untuk rhinitis alergi , termasuktingkat yang dapat diterima pasien lega gejala , onset bantuan gejalaharapan , dan mulai musiman dan berhenti . Diskusikan samping obat reaksition self-monitoring dan pencegahan berdasarkan pilihan pengobatan.Menilai sikap pasien terhadap kepatuhan dan ketekunan dengan lisan ,okular , intranasal , atau terapi imunologi . Pastikan pencocokan yang tepatpengobatan untuk gejala dan campur tangan dengan resep jika iden -sary . Melakukan musiman atau tahunan review dengan pasien .Tujuan terapi untuk semua pasien dengan rhinitis alergi adalahmeminimalkan atau mencegah gejala . Evaluasi keberhasilan menemani-plished terutama melalui diskusi dengan pasien , di antaranyakedua menghilangkan gejala dan toleransi terapi obat harusdibahas .KESIMPULANRhinitis alergi adalah penyakit umum dengan gejala mulai dari

ringan sampai parah . Jika langkah-langkah penghindaran tidak berhasil , itu harusdiperlakukan untuk meningkatkan kualitas hidup dan mencegah komplikasi jangka panjang -tions . Waktu mengobati sangat penting . Rejimen pengobatan harusindividual berdasarkan gejala pasien dan respon .SINGKATANIgE : immunoglobulin E