AllerjikHastalıklarda

TanıProf.Dr.Yavuz S.DEMİREL

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ABDAllerjik Hastalıklar BD

ATOPİAtopi, çocukluktan erişkinliğe kadar

allerjenlere özellikle proteinlere maruz kalıp duyarlanma ve IgE Ab oluşturmaya karşı kişisel veya ailevi eğilimdir.

Bunun sonucunda atopik kişilerde astım, rinokonjonktivit veya egzema dahil IgE aracılıallerjik hastalıklar gelişir.

Allerji TanısıÖykü ve Fizik Muayene

Tanı TestleriDeri Testi (Prick, intradermal)

Allerjen-spesifik IgE Ab

Provokasyon TestleriOral, Nazal, Bronşial

Allerji ÖyküsüDemografik özelliklerYakınmalar, sıklık ve şiddetİntermitan, persistan, mevsimsel özelliklerÇevresel faktörlere yanıt

Isı, koku, nem değişiklikleriMeslek ve hobilerAllerjenlerin, irritanların ev, işyeri ve çevresel ortamda saptanmasıTedavi etkinlik, uyum ve yan etkiler

Allerji Yakınmalarıİnhale, enfeksiyon veya GIS yol ile alınan allerjene karşı aşırı duyarlılık

Deri : kaşıntı, döküntü, şişme, kızarıklıkGözler : kaşıntı, sulanma, kızarıklıkBurun : akıntı, kaşıntı, hapşırma , tıkanıklıkSolunum sistemi: hırıltı, öksürük, göğüste tutukluk hissiGIS : bulantı, kusma, şişkinlik, diareKardiyovasküler sistem: anafilaksi, senkop, bayılma, ölüm

Allergy Physical Examination: The Everted Eyelid

Allergy Physical Examination: The Swollen Nasal Mucosa

PRİK DERİ TESTİSOLÜSYONLARI

Allerjen EkstraktlarıAllerjenler extraktları (fosfat bufferedsaline) tanı ve tedavi için kullanılırAllerjen içeriği PNU veya weight/volume, micrograms of spesifik allergen/mlDeri testlerinde kullanılan ekstraktlarallerjen protein konsantrasyonlarıstandartize olmalı ve irritan içermemelidir.Bazı ülkelerde çayır, ragweed, mite ve kedi allerjenleri standardize edilmiştir.

Deri testi ve Spesifik IgE Antikoru Ölçümünün tanıda en fazla yardımcıolduğu hastalıklar

RinitAstımEgzemaBesin AllerjisiVenom allerjisiİlaç allerjisi (betalaktamlar ve lokal anestezikler)Mesleki allerjik hastalıklarAnafilaksi

Prick Deri Testi

GPGP

MT2

MT2

GTKGTK

QNTQNT

QTQT STST

QTSQTS

ASAS

Deri Prik Testi

Prick Testlerİnhalant allerjenlerGıdalarİlaç ve kimyasal duyarlılığı göstermek için

Platin tozlarıAsit anhidritlerPoliisosiyanatlarSulfunechlaramineSuccinylcholine analoglar

Gıda Prick-Prick Test

Prick-Prick Test Reaksiyonları

Rosen. J Allergy Clin Immunol 1994;93:1068

Skin Testing with Natural Foods in Subjects Suspected of Having Food Allergy

22 olgu gıda allerjisi şüphesi

Prick to prick test +- 7 balık ve deniz ürünleri- 4 meyva ve sebze- 9 fıstık ve diğer kuru yemişler- 1 süt- 1 yumurta

İntradermal Deri Testleriİntradermal testler dikkatle yorumlanmalıdır. Pek çok pozitif reaksiyonlar klinikle uyumlu değildir.İntradermal testlerde fazla volümde allerjenpreperatları kullanılır. Bazı irritanlarreaksiyonlar allerjik mekanizmalar ile olmaz. Pek çok ilaç direkt olarak mast hücreleri stimüle ederek mediatör salınımına neden olur.Ciddi sistemik etkiler intradermal testlerde daha çok ortaya çıkar.

Intradermal testlerin tanı değeri pricktestler ile karşılaştırıldığında

PenisilinVenomBaz ilaçlarda (insülin, hepanin düz kas gevşeticiler) daha yüksektir.

Prick & İntradermal TestAvantajları

Emin

Hızlı

Hastaya daha az acı verir

Teknik zor değil

Daha spesifik

Allerjenler daha stabil (%50 gliserin)

Pozitif testler daha kolay ayırt edilebilir.

Pozitif testler klinik ile daha iyi korelasyon gösterir

Avantajları

Daha duyarlıdır (300>1000 misli)

Tekrarlanabilir

Daha çok pozitif sonuç verir.

Allerji Deri Testleri SonuçlarPrick Testler

Tanı açısından duyarlı, emin, uygulaması kolay, hatta asemptomatik duyarlılığı gösterirKlinik rinit ve astımla korelasyon gösterirProvokasyon testleri ve IgE Ab serolojik ölçümleri ile iyi korelasyon gösterir

Intradermal Deri TestleriEpidemiyolojik çalışmalarda klinik allerjik bireyleri non-allerjik bireylerden ayırt edemez. Erişkinlerde kedi ve çayır poleni duyarlılığını ayıramaz.

Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board-Certified/Eligible AllergistsMethods:

Series of SPT were digitally photographed 22 tests with controls

A questionnaire regarding interpretation was sent to 70 allergists to assesspositive, negative or intermediatepositive or whether a ICT test was desired

McCann Ann Allergy Asthma Immun 2002;89:368-71

Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board-Certified/Eligible AllergistsResults:

33 interpretable responses24 relied on a grading scale (0-4+); 2 measured in mm, 7 provided only interpretation with no grading

Greatest agreement with median/mode score 4+ Least agreement with median/mode score 1-2+Range of requested ICT test was 0-11 tests

Conclusion:Significant variability in scoring and interpreting skin tests Reinforces the need to report skin test reactions by measuring and recording reaction size in mm

McCann Ann All Asthma Immun 2002;89:368-71

Sayıa. Yaşb. Mevsimsel veya yıl boyu yakınmalarc. Botanik cross-sensitivited. Mesleke. Gıda, ilaç, venoma bağlı anafilaksif. Farklı flora içeren bögelere sık ziyaret

• Dış ortam polen ve mantar allerjenleri dışında yıl boyu yakınmaları olanlarda − Ev tozu akarları− İç ortam mantarları (aspergillus, penicillum)− Hamam böceği− Kedi köpek ve tüyler

Ülkemizde Polen Paneli Nasıl Olmalı?

Çayır poleni duyarlılığı tüm bölgelerde yüksekGramineae tüm bölgelerde saptanmış

Yabani otlar ile duyarlılık; Phleum pratenseArtemisiaChenopodiaceaePlantagoİzmir parietaria

yöreye özgü ..............?Birçok bölgede Artemisia ve Chenodiaceae mevcut, bazı yörelerde urticaceae daha yüksek

Ağaç polenleri: Duyarlılık oranı verileri yetersizBölgelere özgü ağaç polenleri verileri oldukça fazla.

İleri çalışmalara gereksinim var

46% (n:52/113)

30% (n:66/220)

5.7% (n:9/244)

15.7% (n:11/70)

48.4% (n:31/64)

2.4% (n:4/170)

0% (n:0/49)

Bavbek S ve ark. 2000Baki A, ve ark. Allergy 1998Erkan F ve ark.Allergy 1996

Çımrın A ve ark., 1996Ediger D ve ark.2002

Dikensoy O ve ark. 2001Ögüs C ve arkadaşları

Erel F ve ark. 1998Harmancı E ve ark. 2000

Bostancı İ ve ark 1999

%46.4-68%20.5 – 32.1 – 32. 9 – 59.2

%28.1%55.1

%94%64-89

%68.8

%69

Kalpaklıoğlu F¹, Emekçi M²,. Ferizli A², Mısırlıgil Z³, on behalf of the House Dust

Mite Working Group . A survey of acarofauna in Turkey:

comparison of seven different geographic regions . Allergy Asthma Proc 2004

Türkiye’de Ev Tozu Akarı Dağılımıve Duyarlılık OranlarıTürkiye’de Ev Tozu Akarı Dağılımıve Duyarlılık Oranları

%50.4

Adana

Hamam Böceği Duyarlılık Verileri(%4.7 - %52)Hamam Böceği Duyarlılık Verileri(%4.7 - %52)

AnkaraIzmir

Antalya

Bursa

Istanbul

* Pediatrik grup

% 23.5 - 43%9.5 - 15*

% 49%35.2

% 12 - 21-

Mungan D ve ark. 1998Yılmaz A ve ark. 1999Ediger D ve ark. 2001

Kokuludağ ve ark. 2001Akçakaya N ve ark. 2002Dikensoy Ö ve ark. 2001

Şener O ve ark. 2003 Harmancı E ve ark. 2000

Bostancı İ ve ark. 1999

Gaziantep% 16.2 % 52

%1.97Eskişehir

%4.8*

%4.7

Ülkemiz Kedi Duyarlılık Verileri(%1.2 - %34.6)

AnkaraIzmir

Adana

Bursa Ankara

Izmir

Adana

Bursa

Istanbul%23.8

%29.6%34.6

%30.1%32.4-

Mungan D ve ark. 2003Ediger D ve ark. 2001

Kokuludağ A ve ark. 2001Gülbahar O ve ark. 2001

Şener O ve ark. 2003Bostancı İ ve ark 1999

%1.65%1.2*

* Pediatrik grup

Deri Testi emin midir ?1959-2001 yılları arasındaki deri testine bağlıfatal reaksiyonlar değerlendirilmiş

Deri testine bağlı 9 ölümPrick teste bağlı 1 ölüm (Astımlı hasta)

Prick T. “Klinik ile uyumsuz”sonuçlara neden olabilir

Prick testler, solunum yakınmaları olmayan pek çok hastada pozitif olabilir.Pozitif astım ve rinit aile öyküsü olan kişilerin %42’sinde prick test (+) ve hastalık yoktur.Negatif astım ve rinit öyküsü olan kişilerin %29’unda prick testler (+)Prick test sonuçları çok iyi değerlendirilmelidir

1215

405

135

45

15

00 1 2 3 4 5 7 86

Relationship between nasal challengeswith pollen grains and skin prick testEndpoints in patients allergic toDactylis glomerata

Nas

al C

halle

nge

(Pollen

Grains

)

Prick Test Endpoint (Log3 Allergen Dose)

Rs= 0.54p< 0.005

Bousquet Clin Allergy 1987;17:529-3

Serolojik TestlerAllerjen spesifik IgETotal serum IgEPhadiotopMast hücre triptazECPPrecipitin-IgG Ab

Moleküler yapı190 kD

Monomerik

Hafif Zincir

Aðýr Zincir

10mg/ml

2mg/ml

1mg/ml

0,03mg/ml

0,0002mg/ml

Populasyonda IgE düzeyleri

Anormal yüksek serum IgEdüzeyi

Allerjik bronkopulmoneraspergillozis

Allerjik fungal sinüzit

Atopik dermatit

HIV infeksiyonu

Hiper-IgE sendromu (Buckley S)

Kimura Hastalığı

Lenfoma

Netherton Sendromu

Sistemik parazitoz

Tüberküloz

Düşük serum IgE düzeyi

Ailesel IgE eksikliği, reküren sinopulmonerinfeksiyonlar

Human T cell lymphotropic virus type 1 infections

Primer biliyer siroz

AR ASTIM NONALLERJİK RİNİT

NONALLERJİK ASTIM

IgE %62 %76 %21 %10

Allerjik Hastalıklar

IgE Spesifisite SensitiviteA AR

320 IU/Ml %98 %55 - %30

100 IU/ml %80 %78 - %60

570 astım244 rinit

Serum Total IgE yükselten diğer hastalıklar

Paraziter enfeksiyonlarEnterotoksin içeren “süper Agler”olarak adlandırılan infeksiyonlarVirüs infeksiyonları(örn: CMV)ABPA ve Allerjik Fungal Sinüzit

In-vivo testlerin UygulanamadığıDurumlarda Serum Allerjen IgE Ab Ölçümü

Hastanın antihistaminik kullandığı durumlarEgzema veya dermografizmAnaflaktik olaydan hemen sonra test yapılamıyorsa (6 hafta)Deri testinden korkuyorsa

Spesifik IgE Ab Değerlendirme Teknolojisi1. Jenerasyon Yöntemler

RASTFASTMASTEASTMatrix

2. Jenerasyon YöntemlerAlastatPharmacia CAP System (immuno CAP)

3. Jenerasyon (Autoanalizörler)Immulite 2000Immuno Cap 250 (phadia)

Allerjen Spesifik IgE Ab için Serolojik Ölçüm1. Adım

• Allerjen Spesifik IgE diğer antikorlardan, solidfaz allergosorbent ile ayır

2. Adım• Buffer bağlı IgE’yi bağlı olmayan Ab’lardan

ayırır3. Adım

• Bağlı IgE reagenti ile ortaya konur.

Patient IgE

Allergen coupled toImmunoCAP

Conjugate;Enzyme Anti-IgE

Patient IgE ab bound toImmunoCAP allergen

Fluorogenic substrate

Conjugate bound topatient IgE

Conjugate enzyme reacts withsubstrate forming a fluorescent product

Illustration of a Widely Used Assay (ImmunoCAP®

System) for Allergen Specific IgEQuantification

Allerjen Spesifik IgE In-vitro ve In-vivoTestler

Yüksek sensitivite Evet EvetYüksek spesifite Evet EvetYüksek tekrarlanabilirlik Evet EvetkIu/L kantitatif sonuç Evet HayırWHA standart kalibre Evet HayırKalite güvence test programı Evet HayırTedaviden bağımsız Evet HayırkullanılabilmesiCilt durumundan bağımsız Evet HayırZaman 1-7 gün 15-30 dkMaliyet Pahalı UcuzMotivasyon yararı Şüpheli Dramatik

InIn--vitrovitro IgEIgE AbAb InIn--vivovivo PrickPrick testtest

The Clinical Validity of IgE AntibodySerology Testing

The clinical performance of UniCAP® Specific IgE was documented in clinical trials in six countries: Italy, Spain, Germany, The Netherlands, Sweden and Great

Britain, on 894 patients with suspected allergy.

Clinical sensitivity and sensitivity were calculated as agreement between the test result and a specialist diagnosis based on the established diagnostic routines of

the clinic.

Paganelli R et al., Allergy 1998; 53: 76

Sensitivity89%

Specificity91%

UniCAP® Specific IgEPhysician’s conclusion Positive Negative TotalPositive 1121 144 1265Negative 360 3545 3905Total 1481 3689 5170

Kanıtlanmamış In-vitroAllerji Testleri

Serum IgE AbTotal Serum ımmunglobulin(IgE, A, M)Sitokin / stokin reseptör ölçümleriLenfosit alt grup ölçümleriVücut sıvıları ve dokuların kimyasal analiziGıda Immun-Komplex ölçümleri

IgE Ab Ölçümleri Hastalık PrognozunuDeğerlendirmede Önemlidir.

Erken duyarlanma ilerideki allerjiler için yol göstericidir.Gıdaya karşı IgE Ab (bebeklerde)ileride inhalan allerjenlere spesifik IgE Ab geliştirmek için risk faktörüdür.Semptomlar ortaya çıkmadan inhalan Ag, IgE Ab saptanması allerjik hastalık için ipucudur.

Reference: Data from Sasai et al., J Pediatr 1996; 128: 834-840

Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults

Methods: Asymptomatic adults were followed through use of daily diary cards during 3 consecutive birch pollen seasons

15 +SPT for birch 15 non-atopic controls 6 birch pollen–allergic patients

At the 3-year follow-up visit, conjunctival and nasal challenges, intradermal late-phase reaction evaluation, and measurement of birch specific IgE were performed.

JACI 2003;111:149-54.

Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults

Results: Asymptomatic +SPT subjects had both birch specific IgElevels and positive conjunctival provocation testing. Sixty percent (n = 9) of the asymptomatic sensitized subjects developed clinical allergy in the three year period. The development of clinical allergic disease was associated with an initial birch skin prick test wheal diameter of >4 mm.IgE antibodies ≥ 0.7kU/L (class 2) was 87.5% predictive of allergy development

Conclusion: Positive skin prick test in an asymptomatic patient may indicate potential for development of allergy in the future.

JACI 2003;111:149-54

Spesifik pozitif organ provokasyonu testleri (-) olduğu durumlarda alternatif yollara;

Lokal sekrete edilmiş IgEIgE bağımsızNon-immün stimulusun hedef organda mediatörsalınımına bağlı olarak oluşur.

Hücresel immüniteyi gösteren Invivo Diagnostik Testler

PPDCandida Albicans (CANDIN)Trichophyton mentagrophytesTetanus toxoid

Invitro Tanı Testleripozitif predictiv value of spesifik

IgE vis a visClinical sensitivity

Ağaç-ot poleni>ev tozu akarı>anafilaktoid gıdalar>epidermal> venom>fungus>ilaçlar>mesleki kimyasallar>gecikmiş gıda reaksiyonları

Histamin lökotrien C4N-methyl histamin metabolikTriptaseECP Bazofil aktivasyontesti (CD63, CD2036) flowsitometriLenfosit proliferasyon testiSitokin kemokin ölçümleri

Proinflamatuar sitokin ve kemokinleriIFNIL-12IL-16MIFMIP-1MCP 1,2,3

• Kast effektif tanıma testleri• Lenfosit sayısı• CD4-T Hücreleri• CD4/CD8 oranı•C3

•C4

•Krioglobulinler•C19

Sitotoksik testlerProvokaston-nötralizasyonElektroedermal testKinesiolojiİrodolojiSaç analiziGıda spesifik IgG. G4 IgG/IgG4 Ab Testleri

Provokasyon Testleri

BronşiyalNazalOral

Gıda Allerjisi TanısıProvokasyon Tipleri

Açıköykü şüpheli olduğu zaman ve reaksiyon (-) olacağıbekleniyorsa (spesifik Ab ve şüpheli öykü)

Tek Kör Negatif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır.Non subjektif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır.

ÇKPKOPTAltın standartGenellikle subjektif reaksiyonları göstermek için faydalıdır.

Ç K P K O P T(Çift Kör Plasebo Kontrollü Oral Provokasyon Testi)

Anamnez ve labaratuar bulguları şüphe edilen besin 2 hafta süre ile beslenmeden kaldırılırYakınmalar düzelmez ise besin alerjisinden uzaklaşılır.Düzelme olmuş ise, şüphe edilen besinler tekrar hasta diyetine eklenir. Semptomlar olmuş ise, yeniden 2 hafta süre ile eliminasyon diyetine alınır.

Ç K P K O P (ilaçlar kesilir)Test sırasında besinler belirli formlarda gizlenmelidir.Liyofilize üründen 25-500 mg arasında semptom oluşturmayacak dozdan başlanır15-60 dk bir, doz iki kat artırılır.En yüksek dozda .

IgE aracılıklı reaksiyonlar için 2,5 saatT hücre aracılıklı reaksiyonlar için 4 saat gözlem

Nazal Provokasyon Testi EndikasyonlarıKlinikte Kullanım Endikasyonları• Mesleki alerjenlerin rolünü belirlemek • Çoklu cilt testi pozitifliği olan olguda spesifik alerjenin klinik rolünü belirlemek• Cilt testi ve RAST negatif olan olgularda hikayedeki alerjenin rolünü belirlemek.• Gıdaya bağlı rinoreyi belirlemek • Alerjenin nazal verilmesinin konjonktivada, orta kulakta, sinüste ve alt solunum yollarında

etkisini belirlemek.• Bronşiyal testlerin negatif olduğu veya yapılmasının güvenli olmadığı durumlarda astımın

alerjik özelliğini belirlemek• Lokal nazal immünoterapi başlamadan önce nazal reaktiviteyi belirlemek Çalışma Amaçlı Kullanım Endikasyonları• Alerjene erken ve geç yanıtın incelenmesi ve bu reaksiyonların doz ilişkisini ortaya koymak. • İnhale alerjenlere morfolojik ve hücresel yanıtları nazal lavaj, biyopsi ve fırçalama ile ortaya

koymak • Alerjen provokasyonu sonrası yapılan lavaj ile rinit patofizyolojisinde rol oynayan kimyasal

mediatörleri ortaya koymak. • Nazal hava yolarının alerjenlere ve nonalerjik provokatif ajanlara yanıtını ve bunu izleyen

bronşiyal yanıtı ortaya koymak• Antihistaminik, kortikosteroid, kromoglikat ve vazokonstrüktörlerin akut ve geç faz etkisini

incelemek

ÖZETTecrübeli klinisyenler tarafından, hasta yakınmalarının ve klinik bulgularının allerjikhastalığa bağlı olabileceği, öykü, FM bulguları ve allerjen maruziyetine bağlıyakınmalar değerlendirilerek yapılır.

IgE Ab larının deri testleri veya serolojiktestler ile gösterilmesi Allerjik hastalık tanısı için önemlidir.