BALANCE DEL AGUA

Es la diferencia entre el total de ingresos y el de egresos de agua al organismo. El sujeto mantiene constante el contenido por un balance nulo ( ingresos = egresos ). Ingresos: Agua de bebidas. ( aprox. 1500 cc ). Agua de constitución de los alimentos (1000 cc) Agua metabólica ( aprox. 300 cc.).

Egresos: -piel

-pulmón

-riñón

-tubo digestivo.

Existen perdidas sensibles del riñón y tubo digestivo (perdida urinaria es de alrededor de 1600 cc , deposiciones alrededor de 300 ml.)

insensibles: de piel y pulmón, son alrededor de 900 ml.

Existe el llamado mínimo de Ambard: Es el volumen mínimo de orina para excretar en totalidad de los solutos catabólicos no volátiles en 24 hrs.; y es de 400 ml en el sujeto normal.

La excreción acuosa Irreductible es el volumen total de agua que pierde un sujeto por día en forma obligatoria (pérdidas insensibles más mínimo de Ambard).

El ingreso es regulado a través del mecanismo de la sed. La sed se estimula por el aumento de la presión osmótica extra celular sobre el hipotálamo. También es estimulada por la disminución brusca del volumen extracelular (actúa a través de receptores de la vena cava y de la aurícula derecha).

Sobre la inhibición de la sed actúa en forma importante la distensión gástrica. La regulación de la excreción de agua se realiza a través de la ADH, se libera por el mismo mecanismo que la sed, pero además por la acción de algunos fármacos el stress y el dolor.

INTERCAMBIOS DE AGUA Y ELECROLITOS a)      Intercambio plasma-intersticio: ambos

compartimientos están separados por el endotelio capilar. El intercambio consiste en el paso libre de agua y cristaloides, y el paso restringido de proteínas y sustancias de alto peso molecular.

El movimiento depende del equilibrio entre las presiones hidrostáticas y oncótica intersticial.

b)      Intercambios intersticio-celular: - De agua: Por presiones osmóticas. - De electrolitos: Por bombas iónicas. -Balance de sodio: En el sujeto normal los ingresos son

iguales que los egresos.

Su regulación se realiza a través de la reabsorción facultativa de este en el túbulo distal del nefron. Tiene un mecanismo similar al agua.

La disminución del sodio corporal determina hipovolemia. Esta hipovolemia y la disminución de la presión de la arteria glomerular aferente estimula el aparato yuxtaglomerular; desencadenando la siguiente reacción.

Se produce Renina ------) se activa el angiotensinogeno ------) se transforma en angiotensina -----) estimula la producción de ALDOSTERONA.

La Aldosterona aumenta la reabsorción de sodio a nivel del túbulo distal.

Se produce también un aumento de la reabsorción de agua, al aumentar la secreción de ADH.

Balance negativo del agua (deshidratación hipertónica), es aquella en que las pérdidas de agua superan a los ingresos sin que haya alteración de los electrolitos.

Se produce por:

a) disminución de la ingestión: se presenta cuando desaparece la sensación de sed (ancianos, coma), cuando la sensación no se expresa (lactantes o psicóticos), incapacidad de ingestión (motora o digestiva) o por no existir disponibilidad de agua.

b) aumento de las pérdidas: llevan a deshidratación cuando no son compensadas con un aumento del ingreso. Lo más frecuente es que el aumento de las pérdidas de agua se acompañe de una pérdida importante de electrolitos.

-         Pérdidas renales: Diabetes insípida; que se debe a la hiposecreción de ADH o a la falta de respuesta a ésta.

-         Perdidas extrarrenales: Cutáneas: aumento de la sudoración.

Respiratorias: por aumento de la ventilación, aumento de la Temperatura ambiental etc.

-         Mecanismos de compensación: 1-mecanismo de la sed.

2-Secreción de ADH.

  Deshidratación isotónica (balance negativo de Na y agua) los ingresos de agua y sodio inferiores a los egresos. Se produce aumento de las pérdidas de sodio. Se produce por:

1- Pérdidas Renales:a)      Insuficiencia suprarrenal: por disminución de la

ALDOSTERONA, no se produce reabsorción de sodio a nivel del túbulo distal.

b)      Diuresis Osmótica: Ej. Diabetes Mellitus descompensada.c)      Administración de Diuréticos: 2- Perdidas Digestivas: Ocurre con los vómitos, diarreas,

fístulas, aspiración de sonda, etc. 3- Perdidas Cutáneas: En quemaduras o enfermedades

cutáneas con exudado.  Mecanismo de compensación: al disminuir la volemia, se

estimula el aparato Yuxtaglomerular, determinado la secreción de ALDOSTERNONA, que retiene sodio. Al ocurrir este se estimula los osmoreceptores, secretando ADH, la que retiene agua.

Balance positivo de sodio y agua.Siempre significa un defecto renal en la excreción de sodio, o

sea un mayor ahorro de este electrólito. Este balance es isotónico (hay aumento del volumen extracelular sin modificar el intracelular).

Este balance puede ser: 1-     Predominantemente Intra vascular.2-     Predominantemente Intersticial. (edema) Causas:a) disminución de la velocidad de filtración renal: Insuficiencia

renal glomerulonefritis aguda, etc.b) Aumento de la reabsorción tubular: aumento de la

aldosterona como se observa en el hiperaldosteronismo 2io uso de corticoides.

Según el compartimento afectado se clasificarían:-         De predominio intra vascular: Glomerulonefritis aguda,

insuficiencia renal crónica, insuficiencia renal aguda. -         De predominio extravascular: Cirrosis hepática,

insuficiencia cardiaca síndrome nefrítico.

Balance positivo de agua. Implica una disminución de las perdidas de agua.Causas:1-     Insuficiencia renal aguda en periodo de

oligoanuria.2-     Insuficiencia renal crónica.3-     Aumento de la secreción de ADH, que puede

ser transitoria o permanente. Compensación: Disminución de la ingestión al no

presentar sed.

HIPONATREMIAS: es la disminución de la concentración de sodio plasmático. Existen 2 tipos principales.

1-     Depleción de sodio.2-     Por dilución, sin depleción de sodio. 

ESTADOS HIPONATRÉMICOS

Existen fosiopatológicamente 3 variantes: isotónica, hipertónica e hipotónica.

Hiponatremia isotónica: Aparece durante la infusión de soluciones isotónicas libres de sodio, las cuáles expanden el LEC y diluye el sodio sérico.

Hiponatremia hipertónica: se provoca por la acumulación de osmoles eficaces en el LEC que diluye el sodio sérico al provocar una salida osmótica de agua libre de las células.

.Hiponatremia hipotónica: todas estas se

caracterizan por una proporción disminuida entre el soluto corporal y el agua, que puede ser clínicamente aparente o inaparente. Rara vez esto se provoca por ingesta excesiva de agua, siendo más frecuente la alteración de la excreción renal de agua libre. La causa más frecuente es el llamada Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH ( Tumores pulmonares, enfermedades pulmonares, TEC, mixedema, estrés, fármacos como antineoplásicos, hipoglicemiantes, narcóticos y psicótropos).

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO

 

Se distribuye un 90% intracelular y un 10% extracelular.

El transporte activo del potasio a través de la membrana, la aldosterona y el anabolismo proteico permite esta distribución.

a) Hiperkalemia: El aumento de la concentración extracelular del potasio. Se puede producir por:

-         Hipovolemia

-         Salida del potasio desde la célula por anoxia (se altera el transporte activo), hipercatabolismo, destrucción tisular y acidosis.

-         Disminución de la excreción renal: en insuficiencia renal e hipoaldosteronismo.

b) Depleción de potasio: El balance negativo de potasio por:

-         Por perdidas digestivas; diarreas, fistulas, laxantes.

-         Causas renales: insuficiencia renal aguda en fase poliúrica, insuficiencia renal crónica.

-         Causas renales funcionales: diuréticos, alcalosis, hiperaldosteronismo.

-         Causas misceláneas: sudoración excesiva, quemaduras.