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Alteraciones gastrointestinales durante
el embarazo
Laura Rosas
• Náuseas y vómitos. Hiperemésis gravídica. • Constipación. • Diarrea. • Dispepsia. • Hemorroides. • Apendicitis. • Dolor en abdomen superior. • Ulcera péptica. • Obstrucción intestinal. • Colitis ulcerativa • Enfermedad de Crohn
patologías clínicas y quirúrgicas relacionados con el tracto digestivo:
náuseas: 50 y 90% de las mujeres embarazadas.
vómitos : 25 a 55%
persisten aproximadamente 18 semanas. ◦ 20% por un tiempo más prolongado, incluso llegando
a durar todo el embarazo.
la persistencia de ellos después de las 20 semanas debería orientar a otra causa
NAUSEAS Y VOMITOS. HIPEREMESIS GRAVIDICA
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Se define de manera variable como vómitos lo suficientemente graves como para producir:
◦ perdida de peso,
◦ deshidratación,
◦ acidosis por inanición,
◦ alcalosis por perdida de acido clorhídrico en el vomito,
◦ hipopotasemia,
◦ disfunción hepática transitoria
Se da en 0.5 al 10/1.000 de toda la población embarazada
HIPEREMESIS GRAVIDICA
En realidad no está muy clara, probablemente sea multifactorial, e incluye:
concentraciones séricas altas o en aumento rápido de gonadotropina corionica, estrógenos o ambos
Vinculo con seropositividad para helicobacter pylori
Etiología
Los vómitos pueden ser prolongados, frecuentes y graves.
Se encuentran grados variables de insuficiencia renal aguda por causas prerrenales.
Desgarros de mallory-weiss, rotura esofágica, neumotórax, neumomediastino,
Complicaciones
Deficiencia de tiamina: encefalopatía de wernicke
◦ Signos de afección del SNC, confusión, síntomas visuales, ataxia y nistagmo
◦ Complicaciones: ceguera, convulsiones y coma
Deficiencia de vitamina K: descrito coagulopatia con epistaxis.
corregir desequilibrio ácido-base, hidratación,
descartar otras causas de vómitos, asociando manejo psicológico. vómitos, psicológico.
Antieméticos orales, treinta minutos antes de cada comida: ◦ Metoclopramida
◦ Diridoxina
Tratamiento
Pirosis síntoma frecuente al final de embarazo.
Sensación de ardor retroesternal relacionado con relajación del esfínter esofágico inferior.
Tratamiento: elevación de la cabeza de la cama e ingesta de antiácidos orales.
Sólo de persistir molestias utilizar cimetidina o ranitidina.
Misoprostol contraindicado
Esofagitis por reflujo
Podrían producirse por aumento de la presión intraabdominal .
Regresan en formas espontánea en un % importante post parto.
Puede producir vómitos, y dolor epigástrico
Hernia hiatal
Herniaciones del contenido abdominal a través del agujero de bochdalek o el agujero de Morgagni
Se recomienda reparación durante el embarazo incluso si la mujer no presenta síntomas.
Hernia diafragmática
Trastorno de motilidad del musculo liso esofágico. El esfínter esofágico inferior no se relaja de manera apropiada con la deglución.
Síntomas: disfagia, dolor retroesternal, regurgitación
Dx: esofagografia con bario= “pico de ave”
Muy poco frecuente en asociación con embarazo.
Tratamiento: alimentos blandos, anticolinergicos, dilatación con balón.
Acalasia
Poco frecuente durante el embarazo,
incluso las que la presentan como
diagnóstico previo mejoran( Parkland
Hospital).
Tratamiento: Régimen y suspenciones
antiácidas. De ser necesario utilizar terapia
anti H. Pilori
Ulcera peptica
Intestino delgado tiene motilidad disminuida durante el embarazo
Relajación muscular del colon se acompaña de aumento de absorción de agua y sodio: estreñimiento
◦ Medidas preventivas: dieta con alto contenido de fibra,
laxantes formadores de volumen
◦ Megacolon por heces impactadas
Enfermedades del intestino delgado y colon
1. Colitis Ulcerativa (Colón o recto) 2. Enfermedad de Crohn (Ileon distal 40%, Ileon y
Colón 40% y Colón 20%).
Si colitis activa en el momento de la concepción, se agrava en ¾ de las pacientes. Si inactiva, con el embarazo se reactiva en mitad de las pacientes al principio de la gestación.
SINTOMAS Y SIGNOS:
Varían ampliamente dependiendo del segmento intestinal comprometido.
Ambas tienen características en común: * Diarrea (generalmente acuosa) - Pujo y tenesmo. * Rectorragia - Moco en las deposiciones.
Enfermedad inflamatoria del intestino:
La Ileitis de Crohn se presenta con dolor cólico en el mesogastrio, disminución de peso, diarrea subaguda o crónica en crisis, síndrome febril y en ocasiones masa palpable.
complicaciones locales: fisura anal, perforación intestinal, hemorragia digestiva grave, pseudo pólipo y malignidad, y a complicaciones sistémicas como: Compromiso cutáneo, articular, ocular, hepático y renal.
no existe evidencia que determine que la dolencia aumente o empeore durante la gestación.
• El embarazo no afecta la evolución de la enfermedad
• La enfermedad activa empeora el pronóstico del embarazo
• Debe hacerse diagnóstico con exámenes si se sospecha.
• La terapia con corticoides se debe continuar.
Meyerson y col.,1995, comunicaron incidencia de 1/ 17000 partos.
Perdue y col.,1992, habían comunicado incidencia de entre 1/1500 a 1/65000.
Obstrucción intestinal
Complicación grave del embarazo,
se debe a la presión que ejerce el útero en crecimiento sobre las adherencias intestinales. :
◦ 1/2 del embarazo( útero órgano abdominal)◦ al término (descenso de cabeza fetal) ◦ post parto inmediato (cambio agudo del tamaño
del útero).
Náuseas y vómitos(80%);
dolor abdominal continuo o cólico (98%);
dolor a la palpación abdominal (78%);
ruidos intestinales anormales (55%).
Mortalidad puede ser alta por retraso de diagnóstico
Clínica:
La gestación no predispone a la apendicitis, pero sí muchas veces dificulta el diagnóstico.
◦ Náuseas,vómitos, leucocitosis, son todos datos aportados normalmente durante el embarazo,
◦ a medida que aumenta el embarazo, el apéndice es desplazado hacia arriba, el dolor puede no ser tenido en cuenta.
aumenta la incidencia de aborto o parto prematuro. ◦ la rotura apendicular puede producir una peritonitis
diseminada
Mortalidad materna llega al 5% la pérdida fetal llega hasta el 15% . ( Sharp , 1994)
APENDICITIS.
Diagnostico: dolor y la hipersensibilidad abdominal
persistente
Ultrasonografia con compresión graduada difícil pero bastante exacta.
TAC sensible y exacta para embarazadas, experiencia limitada.
Al sospechar se debe realizar exploración quirúrgica.
Se empieza terapia antimicrobiana por V.I. antes de la exploración
Sin peritonitis generalizada el pronostico es bastante buena
Si la apendicitis no se diagnostica antes del parto, cuando el útero se vacía con rapidez la infección circunscrita se disemina = abdomen quirúrgico agudo
Tratamiento
Anemia y Embarazo
ANEMIA
Se define como una concentración < 12 g/100ml en no mujeres embarazadas.
< de 10 g/100ml EMBARAZO- PUERPERIO
Modificaciones hematológicas durante el embarazo.
Aumento volumen sangre total 55%.Se inicia ente 8 – 10 semana de gestación.Aumenta en forma progresiva hasta 30 – 34 semanas y
más lento hasta las 40 semanas.Expansión relativa x Aumento volumen plasmático 71%.Aumento de masa eritrocitos 33%
Esto asegura el abastecimiento al lecho uteroplacentario.
Sirve de reserva ante hemorragia fisiológicas del alumbramiento.
Clasificación de anemia según Hto y Hb.
INTENSIDAD Hto Hb
Leve 33 – 27% 11 – 9gr/dl
Moderada 26 – 21% 9 – 7gr/dl
Severa < 20% < 7gr/dl
Etiologías de las anemias más frecuentes en el embarazo.
Nutricionales:
a) Deficiencia de Fierro.
b) Anemia megaloblástica.
Por perdida aguda de sangre.
Enfermedades sistémicas crónicas.
Hemolíticas.
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
riesgo PP con anemia en 2do trimestreRestricción crecimiento fetalConducir a enfermedad cardiovascular en la
adultez. Alteración angiogénesis etapas tempranas del embarazo.
OMS: ANEMIA 40% muertes maternas en paises de tercer mundo,
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
DEFICIENCIA Fe
NECESIDADES:
Gestacion tipica: 800mg: 300 mg para el feto y la placenta, y 500 mg para expansion de hemoglobina materna.
La cantidad de hierro desviada hacia la madre es similar en una madre normal y en una con deficiencia de hierro.
El RN de una madre con anemia grave no sufre por deficicencia de Fe.
Cuadro clínico
Sintomatología: anorexia, debilidad, disnea, poca tolerancia al ejercicio, somnolencia, irritabilidad, cefaleas, lipotímias.
Examen físico: Palidez, en piel mucosas espacialmentes conjuntivas y lechos ungelaes.
Tratamiento: Fierro oral, un compromido de 200mg de sulfato ferroso 3 veces al día durante 6 semanas en lo posible en ayunas.
DIAGNOSTICO
Anemia hipocromica- microcitica moderada durante la gestacion no es obvia.
Las concentraciones de ferritina son mas bajas y no hay Fe teñible en medula osea.
Ferritina < 15microgramos/L CONFIRMA EL DX.
TRATAMIENTO
SULFATO, FUIMARATO O GLUCONATO FERROSO PROPORCIONAN 200MG/DIA.
Transfuisones de eritrocitos o sangre entera, en caso de hipovolemia o para procedimiento quirurgico urgente en paciente con anemia grave.
ANEMIA POR PERDIDA AGUDA DE SANGREFRECUENTE EN:
AbortoEmbarazo ectopicoMola hidatiforme.
Restitucion de la hipovolemia, la anemia residual es tratada con Fe.
Pacientes con Hb >7, tiene estabilidad hemodinamica, puede deambular sin sintomas adversos y no presenta sepsis.
La terapia con Fe se administra por al menos 3 meses.
ANEMIA RELACIONADA CON EFERMEDAD CRONICAEnfermedad renal cronicaEnfermedad inflamatoria intestinalLESInfecciones granulomatosasNeoplasias malignasArtritis reumatoide
TX: eritropoyetina recombinanate
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Anormalidades dela sangre y medula osea por alteraciones en la sintesis de DNA.
- DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICODEFICIENCIA DE VITAMINA B12
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
Anemia perniciosa del embarazo.Restriccion: verduras de color verde
frescas, lñegumbres, proteina origen animal.
Conforme empeora la deficiencia de folato y anemia, la anorexia se intensifica.
Ingestion excesiva de etanol.
Requerimiento NO embarazadas 50-100microgramos/dia.
EMBARAZADAS: 400 microgramos/dia.
TRATAMIENTO
Acido folico 1mg VO/diaDietanutritivaFe
Deficiencia de folato- defectos del tubo neural
DEFICIENCIA POR V B12
ANEMIA PERNISIOSA ADDISONIANA, FALTA DE FACTOR INTRINSECO.
Enfermedad autoinmune, >40 años
RIESGO: despues de reseccion gastrica, enfermedad Crohn, reseccion ileal y crecimiento bacteriano excesivo.
Gastrectomia: 1 000 microgramos IV mensualmente
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
CLASIFICACION
PRIMARIA (idiopatica)
SECUNDARIA , linfomas y leucemias, enfermedades del tejido conectivo, infecciones, enfermedades inflamatorias cronicas, inducidas por farmacos.
Las pruebas de antiglobulina directa o indirecta resultan positivas.
CAUSA: Autoanticuerpos activos en calor 80%Autoanticuerpos activos en frio. Mycoplasma pneumooni
o monucleosis infecciosacombinacion
La esferocitosis y reticulocitosis son caracteristicas en el frotis de sangre periferica.
La hemolisis y las pruebas + Coombs, resultado de anticuerpos IgM o IgG.
Los IgM no cruzan la placenta- eritrocitos fetales no estan afectados.
Tratamiento : prednisona 1mg/kg/dia
ANEMIA
Inducida por farmacos: probenecid, QUINIDINA, RIFAMPICINA, TIOPENTAL.
Inducida por embarazo.Hemoglobinuria paroxistica nocturna:
Formacion de plaquetas, granulocitos, eritrocitos defectuosos.
HEMOGLOBINOPATIAS
HEMOGLOBINOPATIAS DE CELULAS FALCIFORMESLA Hb de celulas falciformes (HbS) se forma
por sustitucion de cadena beta unica de acido glutamico por valina debido a una sustitucion de T por A en el codon 6 del gen que codifica para la Hb beta.
Anemia de celulas falciformes (SS) 1: 576 afroestadounidenses.alta mortalidad en la niñez.
Enfermedad de celulas falciformes-hemoglobina (SC). 1:2000
Enfermedad de celulas falciformes-talasemia beta (talasemia S-beta). 1: 2000
Incidencia en afroestadounidenses 1 en 576, pero la enfermedad en el embarazo es menos frecuente, mortalidad temprana en la niñez.
FISOPATOLOGIA
LOS ERITROCITOS CON Hb S adoptan una configuración falciforme cuando se desoxigenan y la hemoglobina se agrega.
Esta configuración y la recuperación de la forma normal constantes, causan daño a la membrana, y la celula puede quedar en la configuración falciforme de manera irreversible.
CUADRO CLINICO
El dato característico de las crisis de formacion de celulas falciformes son periodos de ISQUEMIA e INFARTO a varios organos. ----------DOLOR
CAMBIOS CRONICOS
Anormalidades oseas, osteonecrosis de las cabezas del femur y humero
Daño a medula renal Autoesplenectomia en px SS homocigotos Esplenomegalia, hepatomegalia Hipertrofia ventricular Infartos pulmonares, HT pulmonar Enfermedades cerebrovasculares Ulceras en piernas Propension a infeccion
EDAD MEDIA DE MUERTE EN MUJERES 48 AÑOS
HB SC
Durante la gestacion y puerperio, los ataques de dolor oseo intenso y los ataques de infarto y embolizacion pulmonar se hacen mas frecuentes.
TRATAMIENTO
Observacion estrecha. Cada semana a partir de las 32.34 SDG
Dolor oseo intenso: hidratacion IV, junto con opiodes.
Oxigeno nasalDetaccion de bacteriuria oculta y
pielonefritis, las celulas falciformes susceptibles a endotoxina
Otras hemoglobinopatias.
Hemoglobina C Cadena beta del ac glutámico por lisina
en la posicion 6ÁfricaSolo causa problemas si se cohereda con
rasgo de cels falciformes.Mismos problemas que celulas
falciformes.
Otras hemoglobinopatías
Hemoglobina ESegunda mas frecuente en el mundoSust cadena B de ac. Glutamico por lisina
en el codón 26No hay riesgo aumentado en
embarazadas
Hemoglobinopatías neonatales
Los lactantes con SS SC CC se pueden identificar al nacimiento por medio del tamiz
Se hace en la mayoria de USA
Se administra penicilina y se buscan factores de apoplejia.
PCR en liq amniotico para dx de cels falciformes
Policitemia
Relacionada a hipoxia crónica ( Corazón o pulmones).
A veces depende de tabaquismoEn policitemia grave aumenta la
morbimortalidad fetal.Policitemia verdadera (mieloproloferativa)Falsa ( niveles de EPO).Alta tasa de aborto en la verdadera.
Transtornos de las plaquetas.
• Causas de trombocitopenia:• Hereditaria• Anemia hemolitica adquirida• Preeclampsia – eclampsia• Hemorragia grave con transfusiones sanguineas• DPPNI• LES• Sepsis• Anemia aplasica
Trombocitopenia gestacional
• Disminución fisiológica de plaquetas• Tercer trimestre• Por hemodilución• 4 a 7% • Menos de 150 000• 6% de gestantes
De estas 75 % fisiológico 21 %EHE 4%inmunitario
Trombocitopenia hereditaria
Sx de bernard soulierDeficiencia de GPIb/IX
Anticuerpos maternos destruyen GPI/IX fetal y causan trombocitopenia fetal.
Purpura Trombocitopénica Inmunitaria
Sinonimo de P.T. IDIOPATICAAutoanticuerpos idiopaticos destruyen
plaquetas en SRE (bazo)PAigG PAigM PA igAEs comun en la niñes: post viral, aguda,
se recuperan rapido y espontaneamente.En adultos: crónica rara vez se resuelve
sola.
Purpura Trombocitopénica Idiopática
Las formas secundarias relaciondas a :LES , linfomas y leucemias, VIH.
70% remison post Tx1.5% remisión espontanea 26 % plaquetopenia persistente
• Esteroides funcionan 66% pero recaen frecuentemente
• Suprimen actividad fagocitica del SRE.
• Esteroides• IgIV• Mas de 400 mg de IGIV = esplenectomia• 30% NO RESPONDE: azatioprina,
ciclofosfamida.
TROMBOCITIOPENIA INMUNITARIA Y EMBARAZO.
No hay pruebas de que el embarazo predisponga a recaídas o a empeoramiento de trombocitopenias inmunitarias.
PERO PASA….
si plaquetas menores a 50 000 prednisona 1 por kg
Durante todo el embarazo
Si no funciona: IGIV
8000 dls por 5 dias de Tx
Esplenectomia.
Efectos fetales y neonatales
Ac. Cruzan placentaPlaquetopenia fetal y hemorragia y
muerte fetal.No hay pruebas predictivas de plaquetas
en fetoMas de 50 000 en cuero cabelludo:
cesarea
TROMBOCITOPENIA ISOINMUNITARIA
Identica a la isoinmunización materno fetal. ERITROCITARIA
2 % de los gringos tiene Ag PL.
Trombocitosis
• Mas de 450 000 • Neoplasias• Def. de hierro• Transtornos del tejido conectivo.• Hemorragia.• Asintomatica pero puede haber trombosis• Diferenciar de la Trombocitosis esencial• Arriba de un millón. Hidroxiurea.
Microangiopatias trombóticas
• Indiferenciables en clinica de adulto…. Pero en niños si. PT LARGO.
• PTT :trombocitopenia, fiebre, anormalidades neurologicas, renales, anemia hemolítica.
• SUH similar, mas daño renal menos neurológico.
• Insuficiencia renal posparto…. Pb MISMA ENTIDAD
• explica Preeclampsia grave con hemolisis y trombocitopenia que no responde al parto.
Microtrombos de plaquetas y fibrinaCausan isquemia e insuf de organo
blanco
Clinica: hemolisis, trombocitopenia y disfuncion de organos. Cefalea, convulsiones, apoplejia, insuf renal.
Tx; Plasmaferesis, exanguineotransfusión.
hemofilias
2 tipos de hemofilias A o B- leve 6 a 30 , moderada 2 a 5 y grave
1%Herencia AR ligada al x
solo en varones muy rara en mujeres con mutación en x
FACTOR VIIIC
• Hemofilia B factor IX
• Clinicamente similares• Estos factores aumentan en embarazo• Si son debajo de 10% tratarlos…..
Desmopresina VIII• Mujer enferma: hijos enfermos hijas portadoras• Mujer portadora: mitad hijos enf, mitad hijas port
Enfermedad de Von Willebrand
20 enfermedades con aberraciones en factor VIII y plaquetas
Herencia AD tipo I y II AR tipo IIIRara vez enfermedad adquirida
linfoproliferativosHemorragiaTp, ttp, alargado y Vwf bajo, incapacidad
plaquetaria de reacción
Trombofilias
Defecto sobre un gen Se relacionan con tromboembolismo.
