Alvászavarok

Dr. Magyar Mária TündeDEOEC Neurológiai Klinika

Alváslaboratórium

Életünkbıl átlagosan 27 évet (életünk 1/3-át) alvással töltünk

A populáció 1/3-a átmeneti vagy tartós alvászavarban szenved

Az alvásról…

Miért alszunk?

„A természet legnagyobb misztériuma marad” (MG Frank, The function of sleep, 2006)

Normális alvás felnıtt korbanAlvási ciklusok - 90 percenként ismétlıdnek, 4-6X egy alvási epizód során, közöttük mikroébredések

1. NREM (70-80%) • I-IV. stádium• Lassú hullámú alvás, slow wave sleep• Szívfrekvencia, RR csökken, légzés lassul, • Testhımérséklet, izomtónus, az agy O2 felhasználása csökken

2. REM (20-25%) • Rapid eye movement, paradox, gyors hullámú alvás• Szívfrekvencia, RR nı, légzés gyorsul, metabolikus ráta nı• Álomképek, erekció• Izomatonia, • Angina, ulcusos fájdalom

Hypnogram fiatal és idıs korban

Az alvásminta változása az életkorral

Alvási idı:• Újszülött: 16 óra• Csecsemı: 12 óra• Pubertás: 8 óra• 50 éves kor: 6 óra

A III. és IV. stádiumok az elırehaladó életkorral rövidülnek, idıs korban gyakorlatilag nincs IV. stádium

Alvásdiagnosztika = álomfejtés?

Alvásdiagnosztika

Sleep 2007:8:402-28

Az alvás vizsgálata: polysomnographia

• 1 alvási periódus alatt (1 éjszakán át multi-parametriás monitorozás)

• EEG

• Electrooculogram• EMG

• EKG• Légzésfunkció vizsgálata (pletizmográfia, O2 sat)

• Testpozició vizsgálata• Horkolás

alvásstádiumok

Stage

SaO2,%

CA,sec

OA,sec

MA,sec

HYPO,sec

Desat,sec

arousal,sec

HR,BPM

Pos

Snore,#

MIC,sec

Night Hypnogram

21:54:24 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00

Alvásfázisok, O2 saturatio

Légzészavarok

Ébredési reakciók, LábmozgászavarokPulzusingadozásokTestpozicióHorkolás

Több, mint 80-féle alvászavart ismerünk(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition

American Academy of Sleep Medicine, 2005)

I. Insomniák (33%)II. Alvásfüggı légzészavarok (1,4-40%)III. Hypersomniák (0,3-16,3%)IV. A cirkadian ritmus zavaraiV. Parasomniák VI. Alváshoz kapcsolódó mozgászavarokVII. Izolált tünetek, normál variánsokVIII. Egyéb

Insomniák (33%)

Az insomniák fontossága az egyén és a munkáltatójaszámára: A kialvatlan ember

• Álmos • Ingerlékeny • Koncentrálóképessége

csökken• Fejfájós• Depressziós vagy felhangolt • Teljesítıképessége csökkent• Nı a baleseti rizikó

Insomnia diagnózisa

• Elalvási, átalvási nehézség, korai ébredés, az alvás minıségi zavara (nem elég pihentetı)

• 1 hét alatt 3x fordul elı és több, mint 1 hónapig tart

• És: napközben a beteg fáradtságról, koncentrációnehézségrıl, hangulatzavarról, álmosságról, motivációhiányról, esetleg fejfájásról, gyomorpanaszokról számol be

Insomniák prevalenciája

• Prevalencia: 33%

• Ha a mindennapi tevékenységet zavarja: a prevalencia 10%

• 4%-ban kevesebb, mint 1 hónapig tart (átmeneti insomnia)

• 85%-ban több, mint 1 hónapig tart (chronicus insomnia)

• 1.4x gyakoribb nıkben, mint férfiakban• Az életkorral nı a prevalencia, 65 év felett 50%

InsomniaPrediszponáló és fenntartó tényezık

Insomniák

1. Primer (idiopathiás) (15-20%)

2. Secunder1. Nem megfelelı alváshigiénia (10%)2. Paradox insomnia (10%)3. Mentalis zavar miatt (30-40%)4. Psychophysiológiai insomnia (15%)5. Gyógyszer, drog vagy ezek megvonása okozta 6. Pszichiátriai betegségekben7. Sunday night insomnia

Psychophysiologiai insomnia

Frustration, fear of sleeplessness

Behavioral and cognitive efforts to

promote sleep

Physiological activation

Difficulty falling asleep or maintaining sleep

Management: insomniaanamnesis, fizikális vizsgálat

alvásnapló

polysomnographiaMSLTactigraphia

Alvásnapló

Insomniák kezelése

AFF 2007;76:517-26

Nem gyógyszeres kezelés

Alváshigiene

Stimulus kontroll

Alvásmegvonás

Relaxációs training

Cognitiv therápia

FénytherápiaGOOD SLEEPGOOD SLEEP

Gyógyszeres kezelés: indikációk

Acut stressz Váltott mőszak/ jet lag

Elırelátható stresszChronicus insomnia

Gyógyszeres kezelés versus nem gyógyszeres kezelés

• Kiszámítható hatás• Gyors, biztos tünetredukció, amely elısegíti a

terápiás bevonódást és a beteg együttmőködését a nem terápiás kezelési módokba

• MINDIG TELJES ANAMNESIS FELVÉTEL ELİZZE MEG!!!!

Az altatószer felírásának szabályai

• A legkisebb effektív dózist írd fel• Rövid idıtartamra (2-4 hét) írd fel• Késıbb intermittálva használja a beteg• Ne írd fel drog abusus-veszély, terhesség,

májbetegség, légzészavar, myasthenia gravis, acut stroke esetén

• Fokozatosan hagyd el – rebound insomnia, megvonásos tünetek

Az ideális altatószer

• Javítja az elalvást• Javítja az átalvást• Hosszú távon is alkalmazható tolerancia nélkül• Széles therápiás range - nehéz túlalagolni• Javítja az alvásminıséget• Az alvásszerkezetet nem befolyásolja• Nincs nappali mellékhatása• Kevés a gyógyszeres interakció• Nincs függıség• Nincs megvonási tünet• Nincs rebound insomnia

Benzodiazepinek• GABAA nem szelektív agonistái, antikonvulziv,

anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek• Megváltoztatják a fiziológiás alvásszerkezetet (NREM↓)• Nappali álmosságot okoznak, kognitiv funkciók

romlásához vezetnek• Rebound insomnia, elvonásos tünetek• Tolerancia, függıség kialakulhat

1. Ultrarövid (midazolam) ~ rebound insomnia2. Rövid (cinolazepam)3. Közepes (brotizolam, temazepam)4. Hosszú hatástartamú (nitrazepam) ~ nappali szedáció

Szelektív, GABAA agonisták, nem BZD típusú altatók

• a fiziológiás alvásszerkezetet nem befolyásolják

• bár rövid hatástartamúak, nincs rebound insomnia

• kevésbé alakul ki tolerancia ill. függıség• zolpidem, zopiclon, zaleplon (Z-hypnotics)

Phys&Beh:2007:90:285-293

Folyamatos versus intermittálókezelés

Insomniák összefoglalva

• Anamnesis, kísérıbetegségek• Alvásnapló• Nem farmakológiai-farmakológiai kezelés• Szelektív hypnoticum, ami az

alvásszerkezetet nem befolyásolja• Legkisebb hatásos dózis• Rövid ideig, majd intermittálva• Fokozatosan elhagyva

Alvásfüggı légzészavarok(International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition

American Academy of Sleep Medicine, 2005)

3. Alvásfügg ı hypoventilációs/hypoxiaemiás syndromák

1.

2.

Apnoe és/vagy hypopnoe

Apnoe (1. vagy 2.) és 3. 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 50%-os

csökkenése2. ha a légzési amplitúdó-csökkenés nem éri az

50%-ot, de >3%-os O2 saturatio csökkenéssel,vagy ébredéssel jár

3. az epizód legalább 10 s-ig tart

Hypopnoe1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 30%-os

csökkenése

Sleep, 1999:22:667-89.

Normális polygram és apnoe

normális apnoe

30 s

Apnoe-hypopnoe index (AHI)

- az alvásóránként átlagosan bekövetkezı apnoe-kés hypopnoe-k száma

Az alvásfüggı légzészavar súlyossága:

- Normális: AHI<5/h- Mérsékelt: AHI: 5-15/h- Közepesen súlyos: AHI:16-30/h

- Súlyos: AHI>30/h

Sleep, 1999:22:667-89.

Alvásfüggı légzészavarok mintázata

Centrális apnoe Obstruktív apnoe

OSAHSCONTROL

OSAHS: tünettan

Nappali • kóros aluszékonyság• fáradtság• memóriazavar• reggeli fejfájás• depressziv tünetek• impotencia vagy

csökkent libidó• gyomorsavasság

Éjszakai• horkolás• felismert

légzéskimaradás• kapkodó légzés• gyakori ébredés• izzadás• palpitációérzés• nycturia

Kóros nappali aluszékonyságA közlekedési balesetek 10-30%-át

kóros nappali aluszékonyság okozza.

Objektivizálható: PSG-val, MSLT teszttelalváslatencia: >10 perc: norm.

< 5 perc: kórosSzubjektíve:

Epworth Sleepiness Scale(0-24 pont)<10 pont: norm.>12 pont: kóros aluszékonyság (Johns 1991)

Horkolás• Habitualis horkolás: ♂ 35-45%, ♀ 15-28% NEJM

1993:328:1230-5 és BMJ 1997:314:860-3.

• Nem jár O2 hiánnyal, de ha ébredési reakciót okoz, cardiovascularis rizikófaktor lehet → UARS

Habituális horkolás Obstruktív apnoe

Habitualis horkolás kezelése

• Fogyás, alkohol, dohányzás abbahagyása• Pozíció training, allergia kezelés• Fül-orr-gégészeti mőtétek (UPPP, septum

resectio) • Szájprotézisek

Felismert légzéskimaradás

• 75%-ban a hálótárs számol be róla Sleep 1993:16:118-22.

• a légzéskimaradás átlagosan 20-30 s-ig (10-50 s) tart Sleep Medicine 2007:8:402-428

Stage

SaO2,%

CA,sec

OA,sec

MA,sec

HYPO,sec

Desat,sec

arousal,sec

HR,BPM

Pos

OSAHS stádiumaiAHI• <5/h – norm.• 5-15/h – enyhe• 15-30/h – kp. súlyos• >30/h – súlyos

Min. O2 saturatio• > 90% - norm.• 85-90% - enyhe• 70-85% - kp. súlyos• <70%- súlyos

Ébredési indexNappali aluszékonyság

OSAHS rizikófaktorai• Obesitas

– BMI: 28 kg/m2 fölött nı az OSAHS prevalenciája– Centrális obesitas: nyakkörfogat: ♂ 43 cm, ♀ 41 cm

• Kor– Prevalencia csúcsa: 50 év körül– 65 év után plateau a prevalenciát tekintve

• Férfi nem• Pozitív családi anamnesis OSAHS tekintetében• Alkoholfogyasztás lefekvés elıtt• Etnikai különbségek• Dohányzás• Szedatívumok• Felsı légúti anatómiai obstrukció• Hypothyreosis, acromegalia

Nemek közötti különbségek

Férfiak

• Horkolás• Felismert apnoe

• Nappali álmosság• Nagyobb

nyakkörfogat• Alkohol, dohányzás• Testosteron

Nık

• Depresszió• Reggeli fejfájás

• Több ébredési reakció

• Kövérebbek (centrális obesitas)

• Hypothyreosis

• Menopausa

Férfi/nı arány: 2:1, populációra és tünetekre való korrekció után:1.25/1 Chest 2003:124:204-11

Az obstruktív alvásfüggı légzészavarok spektruma

Obesitas-hypoventilatiós Pickwick/syndroma

• 1837-bıl, Dickens aláírásával

• Obesitas: BMI>35 kg/m2

• Ébredési paCO2>45 Hgmm• Cor pulmonale• Erythrocytosis• Nappali aluszékonyság• Reggeli fejfájás

• Alvás alatt paCO2>10 Hgmm-rel nı

• O2 desaturatio, amit nem magyaráz hypopnoe

Am J Med 2005:118:948-56.

Pickwick syndroma

• BMI>35kg/m2: nappali hypercapnia prevalenciája31% Am J Med 2004:116:1-7

• BMI>50 kg/m2: a betegek 50%-ának van nappali hypoventilácója

• A 18 hónapos mortalitási rátájuk 23%, szemben a 9%-os csak obesek mortalitási rátájával

Az obstruktív alvási apnoekezelése: légsíntherápiás eszközök

CPAP: evidence based therapyAHI

The Cochrane Library, 2006, Issue 4

CPAP: evidence based therapy

The Cochrane Library, 2006, Issue 4

CPAP: evidence based therapy

Összefoglalva

• OSAHS prevalencia: 5%• Prevalencia csúcsa 50 év körül• Kor, obesitas, férfi nem • Nappali és éjszakai tünetek• A vezetı tünetek: különbözhetnek a

nemekben • Diagnózis: polysomnographiával,

szakasszisztensi felügyelet mellett• EB therápia: CPAP

Hypersomniák

Narcolepsia (0,02-0,18%)• A REM fázis kóros, repetitív betörése az éber

állapotba, vigilinciaszint csökkenése• Napközben 5-30 percig tartó alváskényszer

(narcolepsia)• Genetikusan determinált (HLA DQB1 0602, HLA-

DR2)• 15-25 éves kor körül kezdıdik• Cataplexia (külsı ingerre történı hirtelen

tónusvesztés)• Hypnagóg hallucinációk• Alvási paralysis• Kezelés: modafinil, methylphenidate, triciklikus

antidepresszánsok

A cirkadian ritmus zavarai• Primer

– Késleltetett alvás fázis típus – Korai alvás fázis típus– Irreguláris alvás fázis típus

• Secunder– Jet lag– Változó mőszakban végzett munka

• Kezelés: – Alvási higiénia betartása– Kronotherápia: az alvási idıszak fokozatos elcsúsztatása– Reggeli fénytherápia– Melatonin, ramelteon, zolpidem

Jet lag: 138 felnıtt, 5-9 idızóna

Sleep Medicine: 2001: 2:423-430

Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok

Restless legs (nyugtalan lábak) syndroma(5%)– Ellenállhatatlan mozgáskésztetés a lábakban,

gyakran irritáló fonákérzéssel

– Motoros nyugalomban, éber állapotban jelentkezik (pihenés közben)

– A végtag mozgatása csökkenti a fonákérzést, mozgáskésztetést

– A tünetek az esti-éjszakai órákban jelentkeznek vagy súlyosbodnak

Restless legs syndroma

• Primer• Secunder

– Uraemia– Anaemia (vas, B12, fólsavhiány)

– Terhesség– Neuropathia (diabetes, immunbetegségek)

– Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok, SSRI-k, antipszichotikumok)

Therápia (primer esetekben): dopamin agonisták

„Az alvás az egész emberre nézve az, ami az órának a

fölhúzás.”Schopenhauer

Emelkedett szimpatikus aktivitás és a cardiovascularis betegségek

Érbetegség

Inzulin rezisztencia

Dyslipidaemia

Csökkent parasympathicustónus

Arrhythmia

Hirtelenhalál

Atherosclerosis

Érspasmus,Fokozott shear stress

Fokozott stiffness

Csökkent plazmatérfogat

Thrombocytaaktiváció

Thrombosis

Emelkedetthematokrit

BKH

Emelkedett sympathicustónus

Hypertonia

OSAHS: diagnosztikai kritériumok

(1. vagy 2.) és 3.1. Parancsoló nappali aluszékonyság ami egyéb okkal nem

magyarázható 2. Legalább 2 tünet az alábbiak közül:

– kapkodó, fuldokló légzés– ismételt éjszakai felébredés– nem frissítı alvás– napközbeni fáradékonyság– csökkent koncentrációsképesség

3. Éjszakai PSG vagy PG vizsgálat alvásóránként minimum 5 obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5/h)

AASM, Sleep, 1999:22:667-89.

Prevalencia – súlyosságtól függ• A felnıttek kb. 40 %-a horkol BMJ 1985:291:630-3.

• AASM ajánlás szerint: ♂ 4%-a, ♀ 2%-a Sleep 1997:20:65-76.

• Újabb felmérések szerint: 5% - obesitas ↑Am J Respir Crit Care Med 2002:165:1217-39 és J Clin Sleep Med 2005:1:364-6.

OSAHS helye az alvásfüggı légzészavarok között

Obstruktív Centrális

Hypoventilatiós sy:centrális kép

+ ébredési hypercapnia

Habitualis horkolás

UARS

OSASH

Pickwicksyndroma

CPAP: evidence based therapy

2006; Issue 3 CD001106

RR csökkenés