AM‹; ‹NTRAVENÖZ-TEDAV‹ PROTOKOLLER‹rasimenar.com/bilgiler/kitaplar/CEP/06.pdf · PROTOKOLLER 183 rt-PA, ALTEPLAZ PROTOKOLU: Ticari takdim ﬂekli: Actilyse, Alteplaz 50 mg’l›k

181

AM‹; ‹NTRAVENÖZ-TEDAV‹

PROTOKOLLER‹:

A F‹BR‹NOL‹T‹K VE ANT‹TROMBOT‹K

TEDAV‹LER:

STREPTOK‹NAZ PROTOKOLU:

Ticari takdim flekli:

250,000; 750.000; 1.500.000 Ünite/flakon

(Streptase; Kabikinase)

Haz›rlan›fl›:

200 CC %0.9’luk NaCl +1.500.000 Ünite

Doz flemas›:

kg’a göre doz cetveli; <65 kg >65 kg

60 dakika infüzyon: 1 Milyon Ü 1.5 Milyon Ü

®Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:

a. ‹leri yafl (70 yafl), düflük vucut a¤›rl›¤› ve kad›n hastalarda

doz azalt›lmal› (750,000-1 milyon Ü/saat yeterli)

b. Birlikte Fraksiyone olmayan heparin verilmesi gerekmeye-

bilir (kanama riski olan ve >70 yafl›ndakilerine Heparin ve-

rilmemelidir).

c. Uyguland›ktan sonra 5 Gün-2 Y›l aras›nda SKZ tekrar veril-

memelidir ve yerine Alteplaz tercih edilmelidir.

BÖLÜM VI

182 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ

d. ‹nfüzyona bafllamadan önce, hipotansiyonu önlemek için

e¤er hasta Kilip s›n›f› <3 ise h›zl› volüm replasman› (200

cc/15-20 dk) yap›labilir.

e. Birlikte nitratlar, NTG infüzyonu azalt›lmal›, zorunlu de¤ilse

kesilmeli (hipotansiyon riski).

‚Æ Streptokinaza ba¤l› Hipotansiyon infüzyonun bafllad›ktan,

litik etkisinden önce, görülmekte ve bradikardi ile birlikte

olup, perifer s›cakt›r(bradikininin vagotonik etkisi).

‚Æ Hipotansiyon komplikasyonunda yaklafl›m:

1. ‹nfüzyon sonland›r›l›p pozisyon (Trandelenburg) ve s›v›

tedavisi ile sistolik kan bas›nc› 100 mmHg olunca s›v›

tedavisine ara verilmeden total SKZ dozu infüzyon h›z›

yavafllat›larak 1 saatte tamamlan›r.

2. Hipotansiyon s›v› tedavisi ve Trandelenburg pozisyonu

verilmesine ra¤men sürerse vazopresör tedavi (dopa-

min, >5 mcg/kg/dk) bafllan›r, gerekirse son seçenek ‹V-

Adrenalin 1-3 mg/saatte (çok nadir olarak).

3. Hipotansiyon ile birlikte bradikardi geliflirse ‹V-Atropin

0.5 + 0.5 mg.

‚Æ Allerjik reaksiyon:

- kafl›nt› ve k›zar›kl›k, bronkospazm ilaç uygulamas› s›ras›nda

oluflursa ‹V antihistaminik (Avil) + kortikosteroid (prednol

60 mg) iv uygulanabilir.

- anjiyonörotik ödeme ba¤l› solunum yetersizli¤i geliflirse

entübasyon.

183PROTOKOLLER

rt-PA, ALTEPLAZ PROTOKOLU:

Ticari takdim flekli:

Actilyse, Alteplaz 50 mg’l›k 2 adet flakon ve özel suland›-

r›c›s›

H›zland›r›lm›fl Protokol:

Vucut A¤›rl›¤›na (kg) göre; < 65 kg; >65 kg;

Doz Cetveli (mg) (mg) (mg)

Bolus: 15 *15 mg

0-30 dk: 45 *50-0.75 mg/kg/30 dk

30-90 dk: 30 *35-0.5 mg/kg/60 dk

Toplam: 90 =100 mg/90 dakika’da

‚Æ Dikkat:

1. Actilyse kendi özel suland›r›c›s› ile çözülmelidir veya izoto-

nik kullan›lmal›d›r.

%5 Dx kesinlikle kullan›lmamal›d›r.

Suland›r›l›p bekletilmemelidir.

2. Actilyse verilen yoldan baflka ilaç verilmemelidir.

3. Solüsyon haz›rland›ktan sonra 24 saat içinde buzdolab›nda

saklanmak koflulu ile kullan›labilir.

4. Heparin perfüzyonu Actilyse ile birlikte perfüzyon pompa-

s› ile sürekli infüzyon fleklinde bafllanmal›d›r ve aPTT düze-

yi takibi; infüzyon öncesinde, baflland›ktan 1 saat sonra ilk

24 saatte 6 saat ara ile yap›lmal›d›r. Hedef -aPTT bafllang›ç-

bazal de¤eri bazalin 2.5 kat› düzeyinde tutulmal›d›r (50-75

saniye) ve bu düzey en az 36-48 saat sürdürülmelidir.


T‹ROF‹BAN PERFÜZYONU PROTOKOLÜ:

Haz›rlan›fl›:

200 ml %5 Dextroz veya izotonik + 1 flakon Agrastat (50

ml, 0.25 mg/ml). haz›rlanm›fl kar›fl›m; 12.5 mg=12500 mcg

Agrastat içerir. Perfüzyon s›v›s›n›n 1 ml’sinde; 50 mcg Agras-

tat vard›r.

Akut Koroner Sendromlarda Önerilen Dozlar:

1. Anstabil angina ve NSTEM‹’de:

Bafllang›ç-dozu; 0.4-0.6 mcgr/kg/dk/-30 dk.

‹dame-dozu; 0.1 mcgr/kg/dk/48-108 saat.

2. AKS’de PKG’de:

Yükleme-dozu: 10-30 mcgr/kg/dk/-3 dakika.

‹dame-dozu; 0.15 mcgr/kg/dk/-36-48 saat.

‚Æ D‹KKAT

1. Renal yetersizlikte doz %50 azalt›lmal›d›r. Birlikte

mutlaka Heparin de verilmelidir.

2. Akut koroner sendromlarda; postlitik reinfarktta,

diyabetiklerde, post-PKG akut reokluzyonda trombo-

sit hiperaktivasyonunun (hipertrombojenite) söz ko-

nusu oldu¤u seçilmifl hastalarda (diyabetik, postlitik,

re-PKG hastalar›, stent akut, subakut okluzyonu, geç-

miflte yetersiz Aspirin kullan›m›)

‚Æ Yükleme dozu (‹ÜKE Protokolu): > 10-35 mcgr/

kg/dk/-3 dakikada, veya; > 0.6-0.8 mcgr/kg/dk-30

dakika uygulanabilir, sonra + standart idame-doz

(0.10 mcg/kg/dk).

185PROTOKOLLER

Bu ayr›cal›kl› yüksek-riskli durumda Heparin dozu

düflük tutulabilir; ifllem s›ras›nda ACT>200 ms ve

sonra (aPTT>50-<70 san), Aspirin kesintisiz 150-300

mg/gün oral devam etmelidir. Klopidogrel antitrom-

bosit hementedaviye eklenmelidir (tek oral-bolus

300 mg + 75 mg/gün).

‚Æ Uygulamadaki önemli hususlar:

a. Agrastat (Tirofiban): Heparin, Dopamin, Lidokain, Po-

tasyum, Famotidin injeksiyonu ile ayn› ‹V-yoldan kulla-

n›labilir.

b. Agrastat giden iv yoldan perlinganit gönderilmez.

c. Agrastat infüzyonunu izotonik veya dextroz %5 ile ha-

z›rlay›n›z.

Agrastat, fraksiyone olmayan heparin ile birlikte ve-

rilmelidir (iv sürekli infüzyon)-aPTT de normalin 2.5 kat›

olacak.

d. Tedavi sonland›r›l›rken: Önce FOH kesilmeli, Tirofiban

(Agrastat) 6-12 saat daha devam edilmeli (Heparin re-

boundunu önlemek için)

‹V-HEPAR‹N PERFÜZYONU (Fraksiyone olmayan, FOH):

Haz›rlan›fl›:

500cc %5 Dextroz + 20,000Ü Fraksiyone-olmayan heparin

(1 Liquemin flakon = 5 ml/25,000 U, 1cc = 5,000 U, eflde¤eri

Nevparin).


‹nfüzyonunun Doz fiemas›:

800 Ü/sa ..............20 cc/sa

1000 Ü/sa ............25 cc/sa

1100 Ü/sa ............27.5 cc/sa

1200 Ü/sa ............30 cc/sa

1300 Ü/sa ............32.5 cc/sa

1400 Ü/sa ............35 cc/sa

1500 Ü/sa ............37.5 cc/sa

1600 Ü/sa ............40 cc/sa

1700 Ü/sa ............42.5 cc/sa

1800 Ü/sa ............45 cc/sa

1900 Ü/sa ............47.5 cc/sa

2000 Ü/sa ............50 cc/sa

Doz:

Bolus: 60-70 Ü/kg. ‹nfüzyon: 12-15 Ü/kg.

>70 kg için; 4000 Ü bolus, 1000 Ü/saat inf.

‚Æ Heparin infüzyonu mutlaka otomatik perfüzyon pompas›

ile devaml› infüzyon fleklinde yap›lmal›d›r, ‹V intermitan uygu-

lama yasaklanmal›d›r (Fraksiyone olmayan Heparinin ikinci

uygulama seçene¤i subkutan yol olabilir).

© NTG infüzyonu ile ayni venöz tol kullan›lmamal›d›r.

DMAH (Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparin) PROTOKOLLER‹:

• Enoksaparin (Clexane): Haz›r enjektör: Ticari form: 20

mg (0.2 ml), 40 mg (0.4 ml), 60 mg (0.6 ml), 80 mg (0.8

ml), 100 mg (1 ml).

187PROTOKOLLER

Doz:

2 x 1 mg/kg/subkutan.

* Acil durumlarda ve özellikle Alteplaz ile tromboliz s›ra-

s›nda; bafllang›çta 0.5 mg/kg mg ‹V-bolus verilir (veya 30

mg), sonra ise 1 mg/kg/subkutan 2x1 idameye geçilir.

∑ Dalteparin (Fragmin): Ticari form: 2500 ve 5000 ‹Ü haz›r

enjektör. 2500 ‹Ü/cc (4ml): 10000 ‹Ü ampül, 10000 ‹Ü/cc

(1ml) ampül.

Doz flemas›:

2 x 120 ‹Ü/kg/subkutan.

40-50 kg için 2 x 5,000 ‹Ü, 60-70 kg için 2 x 7,500 ‹Ü,

80kg ve üzeri için 2 x 10,000 ‹Ü (‹ÜKE protokolu).

‚Æ DMAH, özellikle fibrinolitik tedavi verilen popülas-

yonda, özellikle 75 yafl›n alt›nda ve tPA mutantlar›n›n (Te-

nekteplaz, Reteplaz) uyguland›¤› hastalarda, enoksaparin,

FOH’in alternatifi olarak kullan›labilir.


B ‹V-FARMAKOLOJ‹K DESTEK

TEDAV‹LER‹; VAZOD‹LATÖR,

VAZOPRESSÖR, ‹NOD‹LATÖR:

N‹TROGL‹SER‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl›:

500 cc %5 Dextroz + 50 mg nitrogliserin; 1 amp Nitrogli-

serin = 5 ml/-25 mg,

1 amp Perlinganit = 10 mg/10 ml. haz›rlanan infüzyonu-

nun1 ml’sinde 100 mcg Nitrogliserin bulunmaktad›r.

‹nfüzyon dozu flemas›:

12.5 mcg/dk...........8 cc/sa

25 mcg/dk..............15 cc/sa

37.5 mcg/dk...........23 cc/sa

50 mcg/dk..............30 cc/sa

75 mcg/dk..............45 cc/sa

100 mcg/dk............60 cc/sa

125 mcg/dk............75 cc/sa

∑ Akut STEM‹’de Hipotansiyon (sistolik kan bas›nc›

<100 mm Hg) ve sa¤ ventrikül ‹nfarkt›nda kontrendikedir

Miyokard ‹nfarktüsünün akut faz›nda s›v› replasman›

ile birlikte verilmeli, doz yavafl art›r›lmal›; sistolik kan ba-

s›nc› 90’›n üzerinde, kalp h›z› 100’ün alt›nda tutulmal›.

189PROTOKOLLER

1. Uygulamada gö¤üsa¤r›s› geçene kadar infüzyonun dozu

her 5 dakikada bir 5mcg/dk art›r›lmal›d›r.

2. Sistolik kan bas›nc› <95 mm Hg veya bazal de¤erin 20

mm Hg alt›na düflmüfl, veya Diyastolik kan bas›nc›< 65

mmhg ise infüzyon h›z› azalt›lmal›d›r.

3. Optimal doz iskemik A¤r› için: <25 mcgr/dk, Kalp ye-

tersizli¤i için optimal doz: 25-75 mcgr/dk. Sistolik kan

bas›nc›n›n NTG ile 30 mg düflmesi kalp yetersizli¤inde

hemodinamik etkinin sa¤land›¤› anlam›na gelmektedir

(terapetik optimal preload ve/veya afterload).

Hasta stabil olduktan 24-48 saat sonra infüzyon ya-

vaflça azalt›lmal›d›r (Reboundu önlemek için).

N‹TROPRUSS‹D PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl›:

Nipruss; 1 amp = 50 mg/5 ml. (do¤rusu 60 mg/5 ml; ko-

lay hesaplanmas› için böyle kullan›labilir.) 100 ml %5 glikoz

+1 ampul Nipruss, haz›rlanan infüzyonun 1 ml’sinde; 500

mcgr Nitroprussid bulunmaktad›r.

Tedavi uygulamas›:

0.2 mcg/kg/dk ile bafllanmal› kan bas›nc› kontrolu ile ya-

vaflça art›r›lmal›, genelikle kullan›lan doz: 0.5-5.0 mcg/dk.

Hipertansiyon için toplam dozu; 1-1.5 mg/kg’› aflmamal›d›r.

Haz›rlanan serum ve infüzyon seti-yolu ›fl›k görmemeli(‹la-

c›n kutusunda bulunan özel aluminyumlu ka¤›t ile sar›lmal›-

d›r). ‹lac›n seyreltilmesinde sadece %5 glikoz kullan›lmal›d›r.


‚Æ Nitroprussid AM‹’de akut-fazda kontrindikedir, sa-

dece hipertansiyon ile akut kalp yetersizli¤i ve mekanik

komplikasyonlarda (Mitral yetersizli¤i, VSR) sistolik kan

bas›nc› monitorizasyonu ile dikkatle uygulanmas› koflulu

ile en etkili medikal tedavidir.

ADRENAL‹N PERFÜZYONU

Haz›rlan›fl›:

10 cc %5 Dextroz + 4 mg Adrenalin (4 ampul). (Adrena-

lin; 1 amp = 1 mg, 0,25 mg, 0.5 mg/1 ml)


1 mg ....................25 ml/sa

2 mg ....................50 ml/sa

3 mg ....................75 ml/sa

4 mg ....................100 ml/sa

‚ Æ (a) So¤uk hipotansiyon (cilt so¤uk ve terli + bradi-

kardi; flokun periferik bulgular›), (b) atriyal ve ventriküler

standstill, (c) beta bloker tedavisinde geliflen bradikardi ve

stand-stil durumunda Æ yüksek dozda 1-3 mg, bolus bir

defada uygulanabilir.

∑ fiokta perfüzyon h›z› 1-3mg/saatte.

©© Dilate konjestif kalp yetersizli¤inde endojen katreko-

lamin depolar› bofl oldu¤undan; özellik kronik kalp yeter-

sizli¤inde akut hipotansiyon veya KPC (kardiyo-pulmoner

canland›rma) gerektiren koflullarda; adrenalin + dopamin

perfüzyonu tekbafl›na Adrelain ve Dopamöine göre daha

etkili olabilir.

191PROTOKOLLER

NORADRENAL‹N PERFÜZYONU:

Haz›rlan›fl› ve doz flemas›: (Adrenalininki gibi)

© ‹zole periferik kollapsta tercih edilmeli

‚Æ Uygulama s›ras›nda dikkat edilmesi gereken hu-

suslar:

Adrenalin; beta-1+beta-2 (beta-1 > beta-2) ve s›n›rl›

alfa stimülan etkiye sahiptir.

Noradrenalin; güçlü alfa stimüland›r, Alfa>beta-1.

© Adrenalin veya noradrenalin perfüzyonu yüksek doz

dopamine ra¤men (>15 mcg/kg/dk) hipotansif olgularda

kullan›lmal›d›r.

‚Æ © AM‹’de bu indikasyonun anlam›; hastan›n acil

koroner anjiyografi + revaskülarizasyon ve ‹ABP tak›lmas›

indikasyonu.

Çünkü heriki ajan›n(Adrenalin ve Noradrenalin) AM‹de

tekbafl›na kullan›lmas›; miyokard›n oksijen indikasyonu,

duvar stressi, infarkt ekspansiyonunu art›rmaktad›r.

Yan etki; Ciddi ventriküler aritmi ve hipertansiyon.

DOBUTAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl›:

250 cc %5 Dextroz + 250 mg Dobutamin (1 ampul). Do-

butamin; 1 flakon = 250 mg/20 ml.


100 mcg/dk...................................6 cc/sa

200 mcg/dk...................................12 cc/sa

300 mcg/dk...................................18 cc/sa

400 mcg/dk...................................24 cc/sa

500 mcg/dk...................................30 cc/sa

600 mcg/dk...................................36 cc/sa

700 mcg/dk...................................42 cc/sa

800 mcg/dk...................................48 cc/sa

900 mcg/dk...................................54 cc/sa

1000 mcg/dk.................................60 cc/sa

‚Æ Dikkat edilmesi gereken hususlar:

Dobutamin infüzyonuna düflük dozda bafllanmal›d›r; 2.5-

5mcg/kg/dk. idame dozu; 5-10 mcg/kg/dk’d›r

‹ndikasyonlar›: TA > 90mmHg ve düflük kalp debisi olan

olgular;(1) RVM‹’de s›v› replasman›ndan sonra, (2) semptom-

lu SV disfonksiyonunda birincil tedavi olarak kullan›labilir.

© AM‹’de sadece optimum diüretik ve vazodilatör tedavi-

ye ra¤men refrakter sol kalp yetersizli¤inde verilmelidir, bu-

nun d›fl›nda kullan›m› önerilmemektedir.

Tolerans geliflmesi nedeniyle maksimum 48-72 saatten

fazla kullan›m› önerilmemektedir.

‹nkomplet sempatomimetik agonist oldu¤undan Dobuta-

mine karfl› süratle tolerans geliflir, Dopamin ve diüretik kom-

binasyonu tolerans geliflimi azaltabilir.

© Doz titrasyonu s›ras›nda sistolik kan bas›nc›nda düflme

ve kalp h›z›nda artma görülebilir; Sistolik kan bas›nc› < 90,

Kalp H›z›>100’ü geçmemelidir.


193PROTOKOLLER

Optimal etkisi di¤er vazodilatörler gibi optimal dolafl›m

volümünde meydana gelece¤inden; Killip s›n›f› <3 hastalarda

volüm replasman› ile birlikte verilmeli.

DOPAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU

Haz›rlan›fl›:

50 cc%5 Dextroz + 200 mg (1 amp) Dopamin (400

mg/ml Dopamin). Dopamine; 1 amp= 200 mg/5 ml.


100 mcg/dk.....................................15cc/sa

200 mcg/dk.....................................30 cc/sa

300 mcg/dk.....................................45 cc/sa

400 mcg/dk.....................................60 cc/sa

500 mcg/dk.....................................75 cc/sa

600 mcg/dk.....................................90 cc/sa

700 mcg/dk.....................................105 cc/sa

800 mcg/dk.....................................120 cc/sa

900 mcg/dk.....................................135 cc/sa

1000 mcg/dk...................................150 cc/sa

∑ Konsantre haz›rlama;

500 mL suland›r›c›ya 2 amp (400 mg) ilave edilmesi: 800

mg/mL konsantrasyonda elde edilir. Anlam› yüksek miktarda

dopamin gereken ancak s›v› k›s›tlamas› olan hastalarda kulla-

n›labilir; yukar›daki protokole göre verilen miktarlar 2 kat Do-

pamine tekabül eder: 15 cc/dakika = 200 mcg/dk.



© a. Hipotansif olgularda 5 mcg/kg/dk dozda bafllan›r,

doz kademeli olarak kan bas›nc› ≥90 olana kadar art›r›l›r, mak-

simum doz 20 mcg/kg/dk)

© b. AM‹’de s›v› replasman›na yan›ts›z hipotansiyon d›fl›n-

da hastalara kullan›m› önerilmez.

© c. AM‹’de akut fazda özellikle tPA uygulanacak olgular-

da tPA infüzyonunun ilk 30 dakikas› içinde Dopamin ile mini-

mum kan bas›nc› 90 mmHg’ye ulaflmal›d›r (fibrin spesifik

tPA’n›n p›ht›ya passif diffüzyonunu art›rmak).

© d. Sa¤ ventrikül AM‹’de kan bas›nc› 80’in alt›nda ise

Dopamin perfüzyonuna bafllanmal›, kan bas›nc› 90’›n üzerine

ç›k›ld›¤›nda Dobutamin ile kombine edilmelidir.

Standart Dopamin dozlar ve etkileri:

2-5 mcg/kg/dk: ............................Renal doz.

5-10 mcg/kgdk: ...........................‹notropik doz

10-15 mcg/kg/dk: ........................Vazopresör doz

> 15 mcg/kg/dk: ..........................Noradrenalin gibi etki

‚Æ 1. verilecek dozu düzenlemek için tedaviye 1

mcg/kg/dk infüzyon h›z› ile bafllanmal›d›r.

‹deal doz: 5-7.5 mcg/kg/dk. olup Maksimum 10

mcg/kg/dk afl›lmamal›d›r (optimal inotropik ve vazopressör

etrli).

2. Dopamin infüzyonu santral venöz kateterden ve perfüz-

yon pompas› ile verilmelidir.

3. MAO inhibitörleri dopaminin etkisini güçlendirmektedir,

trisiklik antidepresanlar ise aritmi riskini art›rmaktad›r.

Dopamin diüretiklerin etkisini art›rmaktad›r. Renal-doz Do-

pamin natiüretik ve kaliüretiktir.

195PROTOKOLLER

4. Kronik, dilate kalp hastalar›nda endojen katekolamin

depolar› boflald›¤›ndan dopaminin vazopressör etkisi azalm›fl-

t›r, birlikte ekzojen Adrenalin veya Noradrenalin infüzyonu ile

bu art›r›labilir.

‚Æ ÖNER‹: fiiddetli hipotansiyonlu pompa yetersizlikli

hastalarda hipotansiyonda ilk seçenek; Adrenalin/veya Norad-

renalin olup, cevap al›nmas› durumunda; sistolik kan bas›n-

c›>90 mm Hg: + Dopamin eklenmeli, kombinasyonla hasta

stabilize (sistolik kan bas›nc›: ≥90 mmHg kal›yorsa); Adrena-

lin/Noradrenalin yavaflca kesilip, tek bafl›na Dopamin ve sonra

da; Dopamin+ Dobutamin kombinasyonu ideal ve etkin stra-

tejidir, hastan›n kan bas›nc› stabilize ise (sistolik kan bas›n-

c›>95 mm Hg); dopamin yavaçca azalt›l›p kesilebilir, Dobuta-

min bir süre daha sürdürülebilir.

D‹ÜRET‹K (Furosemid) PERFÜZYONU:

Haz›rlan›fl›:

Oligürik ve hiper volemiklerde konsantre haz›rlanmal›d›r;

100 cc %5 Dextroz yada %0.9 NaCl +20 mg/2cc’lik 50 ampül

= 1 gr Furosemid/10 cc. Lasix; 1 amp, 20 mg/2 cc Furose-

mid.

E¤er 24 saatte gönderilecekse; 4 ml/ saatte verilmelidir.


1 gr=1000 mg.............................. 24 saat/saatte 4 ml

0.5 gr=500 mg............................. 24 saat/saatte 2 ml

0.25 gr=250 mg........................... 24 saat/saatte 1 ml

ayarlanacak, haz›rlanan perfüzyon gönderilebilir.


∑ Lasix 1 amp=20 mg/2 ml, 1cc=10 mg.

* Lasix perfüzyonu indikasyonu; ‹ÜKE-protokolu:

Konjestif kalp yetersizli¤i ve Kardiyojenik fiok’ ta intravas-

küler volumu artm›fl hastalarda Yüksek doz ‹V lasix’e ra¤men

(>160 mg/gün) diürez cevab› olmayan hidrasyonu normal ol-

gularda (oligo-anüri, <40 ml/saat idrar ç›k›fl), dehidratasyon

d›flland›ktan sonra kullan›lmal›. Kan bas›nc› vazopressör ve

inotroplar ile fiok kriterinin (sistolik kan bas›nc›>90 mmHg)

üzerine ç›kar›lmal›d›r.

Tedavinin Hipotezi; renal perfüzyonun azalmas› ile böbrek-

lerin Furesemid efli¤i azalmaktad›r, dehidratasyon ve intermi-

tan, düzensiz furosemid kullan›m› bunu art›rmakta ve geçen

zaman sitemik hipoperfüzyon ile bu süreci olumsuz etkile-

mektedir.

‚Æ Dikkat edilecek hususlar:

1. Tedaviye bafllamadan önce hiponatreminin düzeltilmeli ve

Kan bas›nc›> 90 mm Hg olmal›d›r; hipotansif hastalarda

Dopamin ile birlikte kullan›labilir.

2. Tedavi s›ras›nda hasta 1500-2000cc/gün s›v› almal›d›r

(pulmoner konjesyonlu hastalar hariç).

3. Hastada saatlik diürez takibi idrar sondas› ile yap›lmal› ve

>100cc/sa diürez sa¤land›ktan sonra tedavi kesilmelidir.

4. Diürez bafllad›ktan sonra infüzyon h›z› yavaça azalt›lmal›

(yar›ya düflürülmeli), kesildikten sonra gerekti¤inde kan

elektrolitleri kontrol edilerek intermitan ‹V-bolus (160 –

200mg Furosemid) olarak tekrar kullan›labilir.

197PROTOKOLLER

© 5. ‹nfüzyon s›ras›nda ve kesildikten sonra Dehidratasyona

ve elektrolit kayb› için dikkatli olunmal›d›r (özellikle hipo-

potasemi, hipnatremi, hipomagnezemi) ve s›k olarak ölçül-

melidir; idrar miktar›;>1,500 cc/24 saat, sodyum >130

mEq/Lt, potasyum>3,5 mEg/Lt, Magnezyum 2.0 m.eq/Lt,

al›nan s›v›>2,0/Lt/24 saat.

6. Uzun-dönem diüretik kullan›m› k›sa-dönem Diüretik teda-

visinden daha s›k görülen Potasyum ve Magnezyum kay-

b›na sebep olup hastane sonras› evrede yaflam beklentisini

olumsuz etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r.

©© ‚Æ KBÜ’de diüretik tedavisine rezistans durumlar:

Bu patolojiler yo¤un-diüretik tedavisinden önce mutlaka

araflt›r›lmal› düzeltilmelidir, aksi taktirde yo¤un-diüretik veril-

mesi zararl› olup mevcut klinik tabloyu kötülefltirebilir.

1. Hipotansiyona ve Dewhidratasyona ba¤l› azalm›fl renal

kan ak›m›: bu durum s›v› verilmesi ve ‹notropik veya düflük-

doz Dopamin ile Dopaminerjik stimülasyon ile düzeltilebilir.

2. Kalp yetersizli¤inin yanl›fl teflhisi: artm›fl venöz bas›nç

sa¤ kalp yetersizli¤ine ba¤l› olabilir, akci¤er bazalindeki yafl

raller ise KOAH, pulmoner fibroz veya infeksiyondan kaynak-

lanabilir.

Periferik ödem sa¤ kalp yetersizli¤inden baflka sebepler-

den meydana gelebilir (örne¤in venöz tromboz, hipoalbumi-

nemi, Dihidropiridin tipi kalsiyum-kanal blokerlerinin kullan›-

m›).

3. Hipo-natremi: önceden diüretik kullananlarda.

4. NSAI-‹laçlar ile tedavi


C ANT‹AR‹TM‹KLER:

L‹DOKAY‹N (Xylocain) PERFÜZYONU:

Haz›rlan›fl›:

500 cc %5 Dextroz +1000 mg Aritmal.


10 damla = 30 ml/sa

20 damla = 60 ml/sa

30 damla = 90 ml/sa

40 damla = 120 ml/sa

500 cc %5 Dextroz + 2000 mg Aritmal

5 damla = 15 ml/sa

10 damla = 30 ml/sa

15 damla = 45 ml/sa

20 damla = 60 ml/sa

‚Æ Asidoz ve düflük pH’da ve K< 5 meq/L olanlarda

Xylokayin’in etkisi azd›r

Uygulama dozu:

1 mg/kg bolus (65 kg’›n alt›nda olanlarda 0.75mg/kg), +

infüzyon dozu 1-4 mg/dk. Gerekirse her 5 dakikada, 0.5-0.75

mg/kg/-bolus tekrarlanabilir; maksimum total-doz; £ 3 mg/kg

olmal›d›r.

Malin ventrikül aritmilerin tekrar›n› önlemek için; 1-4

mg/dakikada devaml› infüzyon yap›labilir.

199PROTOKOLLER

Pulmoner ödem, fiok ve hepatosellüler hastal›kta, yafll›lar-

da yükleme ve idame dozlar›n yar›s› verilmelidir.

Yan etkileri;

Fokal nörolojik nöbetler, Grand Mal Epilepsi nöbetleri,solu-

num durmas›, (genelikle önceden olan anormal His-Purkinje

iletisinde kalp blo¤u, Sino-atriyal arrest. Miyokardiyal toksisite

sadece ‹lac›n h›zl› verilmesi sonucucunda yüksek plazma dü-

zeylerinde meydana gelmektedir.

ED‹TÖR: AM‹’nin erken saatlerinde, hastane-öncesi dö-

nemde veya Acil-Bölümde PVF’den (Primer Ventrikül Fibrilas-

yonu) korunmak için rutin ‹V veya ‹M Lidokayin uygulaman›n

faydas› yoktur, zararl› olabilir.

‹V. AM‹YODARON PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl› ve uygulamas›:

500 cc %5 Dextroz içerisine 8 amp (toplam 1200 mg)

amiyodaron konur.

Cordarone; 1 amp = 150 mg/3 mL.

Bu perfüzyon 1cc’de 2.4 mg amiodaron içerir.

a. Doyurma dozu; Hastaya ilk 30 dk’da 5-10 mg/kg olarak

verilir.

Örnek: Hasta 60 kg ise verilecek doyurma dozu

300/125 cc perfüzyon olarak 30 dk’da verilir.

b. ‹dame dozu; en az 36 mg/saat en fazla 60 mg/sa perfüz-

yona devam edilir (Günde 900-1500 mg). Bu ise saatte

15-25cc perfüzyon h›z›na denk gelir, buna göre uygulama;


15 cc/sa...........36 mg

20 cc/sa...........48 mg

25 cc/sa...........60 mg

‚Æ Alternatif uygulamalar:

(1) Doyurma dozundan 3 saat sonra gerekirse ihtiyaca gö-

re 1 veya 2 kez 1-3 mg/kg’l›k bolus tekrarlanabilir.

(2) Tek Doz uygulamas›: Malin Ventriküler aritmilerde; 5

mg/kg (1 amp = 3 cc = 150 mg); ortalama 300 mg/30-60

dakikada yap›labilir.

‹V. D‹LT‹YAZEM PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl›:

500 cc %5 Dextroz + 100 mg (4 ampul).

Diltizem; 1 amp = 25 mg.

Doz flemas›:

Atriyal fibrilasyonda ventrikül h›z›n› yavafllatmak için; 0.25

mg/kg/-2 dakikada, cevap yetersiz olursa: ventrikül h›z› ≥

100/dakika; 15 dakika sonra 0.35 mg/kg tekrarlan›r, devaml›

infüzyon gerekirse; 5-10 mg/saatte verilebilir.


5 mg/sa .........25 cc/sa

10 mg/sa .......50 cc/sa

15 mg/sa .......75 cc/sa

20 mg/sa .......100 cc/sa


1. ‹laç etkileflimleri; Östrojenler, NSAI-analjezikler ve antiinf-

lamatuvarlar antihipertansif etkisini azaltmaktad›r.

Beta-blokerler ve dijital ileti sistemi üzerisindeki etkisini

art›rmaktad›r.

2. En önemli endikasyonu; ‹V-bolus veya di¤er antiaritmik te-

daviye refrakter yüksek ventrikül cevapl› AF.

3. Kullan›lmamas› gereken haller: Sinüs dü¤ümü disfonksiyo-

nu-AV ileti kusuru, WPW sendromu, hipotansiyon, KKY,

SVEF<40 hastalar.

© STEM‹’de akut/subakut evrede; semptomlu/asempto-

matik SV disfonksiyonunda kontrindikedir (tele’de kardiyome-

gali, fizik muayenede akci¤erde staz ralleri Ekokardiyografide

SVEF<%40)

Hemodinamik durumunda bozulma olmuflsa elektriki kar-

diyoversiyon uygulanmal›d›r.

‚Æ AF ile komplike AM‹’de tedavi indikasyonu hemodi-

namik durum ve kan bas›nc›na ba¤l›d›r. Hemodinamik instabi-

lite varsa hemen elektriki kardiyoversiyon tercih edilmemek-

tedir. ‹nfarkt›n akut- faz›nda ise hemodinamikve sistolik kan

bas›nc› stabil, ventrikül h›z› < 100/dakika ise beklenebilir.

Yan etkileri; hipotansiyon, bafla¤r›s›, kalp blo¤u.

201PROTOKOLLER


‹V. PROPAFENON PROTOKOLU:

Haz›rlan›fl›:

Konsantre haz›rlanmal›d›r. 500 cc %5 Dextroz + 210 mg

(3 amp Rhytmonorm) Rhytmonorm ;1 amp= 70 mg.

Total s›v› 210 cc (1 mg/cc)

Doz flemas›: 1mg/dk Æ 60 cc/sa

‚Æ Dikkat:

Aritmi Hemodinamik bozulma meydana getiriyorsa, far-

makolojik antiaritmik tedavilerden önce önce h›zlaelektriksel

kardiyoversiyon yap›lmal›d›r.

AM‹ erken döneminde afla¤›daki haller d›fl›nda kullan›m›

önerilmez:

(a) Lidokayin’e veya Amiodaron’a yan›ts›z malign ventri-

küler tafliaritmiaritmi

(b) SVT/VT ayr›m› yap›lamayan Lidokaine yan›ts›z genifl

kompleksli taflikardi Æ örne¤in WPW

(c) IV digoksin veya beta blokere ra¤men h›zl› ventrikül

cevapl› atriyal fibrilasyon

Propafenon Kullan›lmamas› gereken haller:

(a) KKY (konjestif kalp yetersizli¤i)

(b) Hipotansiyon

(c) AM‹ erken döneminde, (özellikle Anteriyor lokalizas-

yonlu, QT dispersiyonunu art›rarak, proaritmik etki), sol kalp

yetersizli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonu( bir kez bolus

yap›labilir), idame tedaviye geçilmemeli).

(d) Sinüs nodu disfonksiyonu ve dal bloku veya AV ileti

kusuru

(e) Ast›m bronfliale (reaktif durumda, yüksek dozlar)

Documents

AM‹; ‹NTRAVENÖZ-TEDAV‹ PROTOKOLLER‹rasimenar.com/bilgiler/kitaplar/CEP/06.pdf · PROTOKOLLER 183 rt-PA, ALTEPLAZ PROTOKOLU: Ticari takdim ﬂekli: Actilyse, Alteplaz 50 mg’l›k