TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLI ĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. OKAN YALAMAN

ROTATOR MAN ŞET YIRTIKLARINDA ARTROSKOPİK TEDAV İ

SONUÇLARIMIZ

(UZMANLIK TEZ İ)

Dr. Ertuğrul DEMİRPEHLİVAN

İstanbul 2007

TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLI ĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. OKAN YALAMAN

ROTATOR MAN ŞET YIRTIKLARINDA ARTROSKOPİK TEDAV İ

SONUÇLARIMIZ

(UZMANLIK TEZ İ)

Dr. Ertuğrul DEMİRPEHLİVAN

İstanbul 2007

ii

TEŞEKKÜR Hastanemiz ve eğitimimize katkılarından dolayı başhekimimiz ve rotasyon dönemindeki Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinik Şefimiz sayın Uzm.Dr. Hayri ÖZGÜZEL’e, engin bilgi birikimi ve tecrübelerini aktararak yetişmem için çaba gösteren klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Okan YALAMAN’a, rotasyonlarımda eğitimime katkıda bulunan 3. Cerrahi Klinik Şefi sayın Op. Dr. Kazım SARI’ya, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN’a, asistanlık eğitimime katkılarından dolayı sayın Op. Dr. Mehmet ALTUN’a, tezimin hazırlanmasında desteğini eksik etmeyen Op. Dr. Mehmet Uğur ÖZBAYDAR ve Op. Dr. Murat TONBUL’a, Op. Dr. Mehmet GÖKMEN’e, Doç. Dr. E. İrfan GÖKÇAY’a, Doç. Dr. Cihangir YURDOĞLU’na, Op. Dr. M. Reşat YILMAZ’a, Op. Dr. Ayhan ÖZGÜNDÜZ’e, Op. Dr. Rıfat KOCABAŞ’a, Op. Dr. Selçuk ÖRSEL’e, Op. Dr. Müjdat ADAŞ’a, Op. Dr. Rıdvan BALOĞLU’na, Op. Dr. Taner BEKMEZCİ’ye teşekkür ederim. Birlikte çalıştığım sevgili arkadaşlarım Dr. Emre BACA’ya, Dr. Serdar ZENGİN’e, Dr. Cengiz DOĞAN’a, Dr. A. Çağrı TEKİN’e, Dr. İlker KERİŞ’e, Dr. İsmet BİLGİ’ye, Dr. Ömer ÖZEL’e, Dr. Egemen ALTAN’a, Dr. Osman ORMAN’a, Dr. Kerem SÜRMELİ’ye, ayrıca servis ve ameliyathanemizin tüm hemşire ve personeline hep yanımda oldukları için teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan sevgili anne ve babama, her zaman olduğu gibi asistanlık günlerimde de desteğini eksik etmeyen sevgili eşim Dr. Hatice DEMİRPEHLİVAN’a, ayrıca hayatımın neşesi kızlarım Yağmur ve Nazlı DEMİRPEHLİVAN’a sabır, sevgi ve destekleri için teşekkür ederim.

Dr. Ertuğrul DEMİRPEHLİVAN İstanbul 2007

iii

KISALTMALAR

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MUÖ : Mehmet Uğur Özbaydar OPS : Orthogonal Polarized Spectroscopy UCLA : University of California at Los Angeles USG : UltraSonoGrafi

iv

İÇİNDEK İLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................................. 3

2.1. Rotator Manşet Problemlerinin Çözümünde Tarihsel Seyir................................................... 3 2.2. Rotator Manşet Embriyolojisi, Anatomisi, Biyomekaniği ve Fizyopatolojisi......................... 4

2.2.1. Embriyoloji ................................................................................................................... 4 2.2.2. Rotator manşet anatomisi............................................................................................... 5 2.2.3. Rotator manşet biyomekaniği......................................................................................... 8 2.2.4. Rotator manşet kasları ................................................................................................... 8 2.2.5. Patofizyoloji ................................................................................................................ 12

2.3. Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflandırılması ....................................................................16 2.3.1. Yırtığın derecesi ve derinliği........................................................................................ 16 2.3.2. Yırtığın şekli................................................................................................................ 17 2.3.3. Etiyolojisine göre rotator manşet yırtıkları ................................................................... 20 2.3.4. Büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları .................................................................. 20 2.3.5. Oluş zamanına göre rotator manşet yırtıkları................................................................ 21 2.3.6. Topografik ve patolojik sınıflama ................................................................................ 21

2.4. Artroskopik Rotator Manşet Tamiri .................................................................................... 23 2.4.1. Artroskopik tedavi yöntemleri...................................................................................... 23 2.4.2. Cerrahi teknik .............................................................................................................. 24 2.4.3. Genel artroskopik teknik.............................................................................................. 25 2.4.4. Ameliyat sonrası tedavi................................................................................................ 31 2.4.5. Tam artroskopik tamirin endikasyonları....................................................................... 34

3. ARTROSKOPİK ROTATOR MAN ŞET TAM İRİNİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI .................. ........................................................ 36

3.1. Artroskopik Rotator Manşet Tamirinin Avantajları............................................................. 36 3.1.1. Deltoid orijininin korunması ........................................................................................ 36 3.1.2. Glenohumeral eklemin artroskopik olarak değerlendirilmesi ve tedavisi ...................... 36 3.1.3. Rotator manşetin serbestleştirilmesi ve mobilize edilmesi ............................................ 36 3.1.4. Deltoid adalesinde az travma olması ............................................................................ 37 3.1.5. Ameliyat sonrası ağrıda hemen azalma ve daha iyi bir rehabilitasyon .......................... 37 3.1.6. Ameliyattan sonra daha az omuz sertliği ...................................................................... 37 3.1.7. Mini-açık teknikle dikilen rotator manşet yırtığının büyüklüğünün sınırlı olması ......... 37

3.2. Tam Artroskopik Tamirin Dezavantajları ........................................................................... 37 3.2.1. Tendon-kemik fiksasyonu............................................................................................ 37 3.2.2. Teknik zorluk .............................................................................................................. 38

4. HASTALAR VE YÖNTEM.................................................................................................... 39 4.1. Hastalar .............................................................................................................................. 39 4.2. Ameliyat Tekniği................................................................................................................ 44

5. BULGULAR............................................................................................................................ 48 6. TARTIŞMA............................................................................................................................. 53 7. SONUÇLAR............................................................................................................................ 57 ÖZET........................................................................................................................................... 60 KAYNAKLAR ............................................................................................................................ 61

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Omuz eklemi vücudumuzun en hareketli eklemidir. İnsanı insan yapan en önemli uzuvlarını

gövdeye bağlayan olmazsa olmaz bir eklemdir. Eklemin işlevinin en büyük bölümü rotator manşet

tarafından oluşturulmaktadır. Her bir patolojisi yaşam kalitesini çok derinden etkilemektedir.

Vücudun en aktif eklemlerinden biri olması nedeniyle travmalara açıktır. Korunma refleksinde

aldığı rol nedeniyle de sıkça yaralanmaktadır. Yaralanmaların birçoğunda görülen patoloji rotator

manşetin değişik derecedeki yırtıklarıdır. Ayrıca kırk yaşından sonra kendiliğinden rotator manşet

yırtıkları oluşabilmekte, omuz ağrılarının önemli bir sebebi haline gelmektedir.

Geçmişte rotator manşet hastalıklarının tanı ve tedavisi geleneksel yöntemlerle

sürdürülmekteydi. Bugün özellikle tanı yöntemlerinin gelişmesiyle yeni teknolojik gelişmelerle

birlikte rotator manşet problemlerinin çözümünde büyük oranda ilerlemeler kaydedilmiştir. Anatomik, patolojik, biyomekanik ve biyokimyasal çalışmalar subakromiyal aralıktaki

tendon bozukluğunun etiyolojisi hakkındaki geleneksel düşünceleri tümüyle değiştirmiştir. Özellikle MRG gibi yeni görüntüleme yöntemleri ve artroskopik olarak glenohumeral eklemin ve

rotator manşete ait olan tendonların artiküler yüzünün değerlendirilmesi ile rotator manşet hakkında

daha ayrıntılı bilgiler elde edilmiştir. Rotator manşet yırtıklarında konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

Uygulanan cerrahi tedavinin etkinliği, başta fizik muayene ile anlaşılan fonksiyonel durum, hasta

memnuniyeti, subjektif ağrı bildirimi ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri ile

değerlendirilmektedir.

Dünyada olduğu gibi ülkemizde de rotator manşet yırtıklarında uygulanan cerrahi

yaklaşımlar hızla gelişmekte ve çeşitlenmektedir. Bunun yanında açık ve yarı-açık cerrahi teknikler

devam etmekle birlikte artroskopik cerrahi yöntemler önemli bir yer tutmaya başlamaktadır.

Kliniğimizde de açık, yarı-açık (mini-open), artroskopi yardımlı yarı-açık cerrahi

yaklaşımların yanında tam artroskopik cerrahi yaklaşım Op. Dr. Mehmet Uğur ÖZBAYDAR’ın

gerek yurtiçi gerekse yurtdışı deneyimleri ile başlamış ve devam etmiştir. Halen omuz artroskopisi

omuz içi patolojilerin saptanmasında önemli bir diagnostik araç olarak kullanılmakta olup birçok

omuz içi patolojinin tedavisi aynı seansta artroskopik olarak yapılabilmektedir.

Amacımız, rotator manşet yırtık tanısı ile artroskopik tamir uygulanan hastalardaki sonuçları

ve belirleyici faktörleri gözler önüne sermek, etkinliğini değerlendirmek, avantajları, zorlukları ve

komplikasyonları konusunda literatüre katkıda bulunmaktır.

Çalışmamızda rotator manşet açık, yarı-açık ameliyatlarda ortaya çıkan yara yeri büyüklüğü,

deltoid adale problemleri, damar ve sinir yaralanma oranları, rehabilitasyon zorlukları gibi

durumları azaltmaya yönelik artroskopik cerrahi yaklaşımların ne derece etkili olduğunu inceledik.

1- Deltoid adale problemleri tümüyle ortadan kaldırılabilecek mi?

2

2- Damar ve sinir yaralanma oranı en aza indirilebiliyor mu?

3- Yara yeri ne kadar azaltılabiliyor?

4- Adhezif kapsülit gelişimi gibi rehabilitasyonu olumsuz yönde etkileyen ve hastaların

güncel yaşamına dönüşünü geciktiren durumlar ne derece azaltılabiliyor?

Çalışmamızda tüm bu sorulara da cevap aranmıştır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Rotator Manşet Problemlerinin Çözümünde Tarihsel Seyir Rotator manşet sorunlarına öncelikli olarak 18. yüzyılda yazılı kaynaklarda rastlanmaya

başlanmış olup güncel yaklaşım ise ancak 20. yüzyılda geliştirilmi ştir. Rotator manşet ile ilgili ilk

resimli anatomik çalışmalar, Monro’nun 1788’deki “İnsan Vücudunun Tüm Bursaları” isimli

tezinde yer almıştır.1 1834’de Smith omuz travmasından sonra gelişen tendon yırtığı üzerine ilk çalışmayı

İngiltere’de London Medical Gazette’de yayınlamıştır.2 1860’larda ise Jarjavay, Heinke ve Vogt

isimli hekimler subakromiyal bursanın enflamasyonunu tanımlamışlardır.2 Fransa’da, Duplay

1872’de omuzda travma sonrası ağrı ve hareket kısıtlılığı ile seyreden tabloyu, “periartritis

humeroskapularis” olarak tanımlamıştır.2 Duplay’in öğrencileri (Tillaux, Deschü, Gosselin,

Duronea, Desplats ve diğerleri), aynı tablonun travmadan başka romatizmal hastalıklar ve nöritiste

de görülebileceğini belirtmişlerdir.2

Codman rotator manşet lezyonlarına modern yaklaşımın öncüsüdür. 1934’de yayınlanan

kitabında, periartritis humeroskapularisin sadece subakromiyal bursaya ait bir hastalık olmadığını,

rotator manşete ait tendonların patolojik değişikliklerinin de tabloyu etkilediğini bildirmiştir. Yazarın patogenez üzerine hipotezleri günümüzde de kabul görmektedir. Dünyada ilk rotator

manşet tamirini 1909 yılında Codman gerçekleştirmiştir.3

McLaughlin 1944’de total akromiyonektomi sonuçlarının iyi olduğunu ve herhangi bir

hareket kısıtlılığına yol açmadığını belirtmiştir. 4 Aynı yıllarda İngiltere’de Moseley, rotator manşet

yırtıklarını sınıflamış, cerrahi tedaviyi ayrıntılı olarak anlatmıştır.1 1972 yılında Neer, “impingement sendromu” ilk kez tanımlanmış, rotator manşet

yırtıklarının %95’inin, tendonların korakoakromiyal arkta maruz kaldıkları mekanik kompresyona

bağlı olduğunu öne sürmüştür. 5 Neer, anatomik çalışmalarında, omuz hareket arkı içinde rotator

manşetin, akromiyonun ün üçte bir kısmı ve korakoakromiyal bağ ile temas halinde olduğunu

gözlemlemiştir. Daha sonra bu gözlemlerine dayanarak geliştirdiği anterior akromiyoplasti ile

başarılı sonuçlar elde etmiştir. 6, 7

Anterior akromiyoplasti ile supraspinatusun çıkış alanının genişletildiği ve akromiyonun alt

yüzündeki pürtüklü kemik yüzeyin düzeltilmesi ile sürtünmenin azaldığı belirtilmiştir. Neer, daha

sonraki çalışmalarında, akromiyoplasti yapılırken deltoid orijinin korunmasının önemini

vurgulamıştır.5, 7 Daha önce önerilen total ve lateral akromiyoplastilerden sonra oluşan deltoid gücü

kaybına bağlı komplikasyonlar da, anterior akromiyoplasti ile önlenmiştir.5,6 Son yıllarda, rotator

manşetin biyomekaniği, patolojik anatomisi, lezyonlarının tanı ve tedavi yöntemleri üzerine yoğun

klinik ve laboratuar çalışmaları yapılmıştır. Artroskopi ve yeni fiksasyon yöntemleri gelişmiştir.

4

1980’lerin sonlarından itibaren akromiyoplasti, artroskopik yöntemlerle yapılmaya

başlanmıştır.8,9 1990’larda mini-açık tamir, 2000’lerde ise tam artroskopik tamir yaygınlaşmıştır. Bir yandan subakromiyal dekompresyon ve rotator manşet tamiri üzerine yeni yöntemler

geliştirilirken, diğer yandan mekanik ve patolojik anatomik çalışmalar olanca yoğunluğuyla

sürdürülmektedir. Rotator manşet tamir tekniklerinin biyomekanik açıdan karşılaştırılmasını ilk kez

1989’da France ve arkadaşları yayınlamıştır.10 Daha sonra Sward 1992’de ve Gerber 1994’de

yaptıkları çalışmalarda, transosseöz tamir teknikleri karşılaştırılmıştır.11,12 Artroskopik tekniklerde

daha sıklıkla kullanılan dikiş kancaları (sütür ankorlar) ile transosseöz dikişi karşılaştıran değişik

çalışmalar 1996’dan itibaren yayınlanmaya başlamıştır.13,14,15

Ülkemizde de, dünyada artan ilgiye paralel olarak, rotator manşet yırtıklarının gerek tanısı, gerek

tedavisi ile elde edilen sonuçlar hakkında birçok çalışma yapılmış ve yayınlanmıştır.16,17, 18, 19, 20,21

2.2. Rotator Manşet Embriyolojisi, Anatomisi, Biyomekaniği ve Fizyopatolojisi

2.2.1. Embriyoloji

Prenatal dönem, ilk 8 haftalık embriyo dönemi ve 8. haftadan doğuma kadar süren fetal

dönem olarak iki kesime ayrılmaktadır. Fetal dönem ekstremite gelişiminin olduğu dönemdir. Bu

dönemde ligamanlar oluşur, kollajen içeriği artar, bursalar oluşur ve tendonların kemiğe yapışma

yerlerinde Sharpey lifleri gelişir. Vücuttaki tüm dokular ektoderm, endoderm ve mezoderm olarak adlandırılan üç adet germ

tabakasından gelişir. Mezoderm tabakasından kartilaj, kemik dokuları, kaslar, kan hücreleri, iç

organlar ve vücut boşluklarını örten seröz zarlar gelişir. Endoderm tabakasından ise gastrointestinal

sistem ve genitoüriner sistem epitelyum tabakaları, timus, karaciğer ve pankreas gelişir. İskelet sistemi paraaksiyal mezoderm, mezoderm somatik plağı ve nöral krestten gelişir.

Paraaksiyal mezoderm oksipital bölgeden kaudale uzanan somit adı verilen doku bloklarını

oluşturur. Ekstremite tomurcuğu beşinci haftada vücut duvarı ventromediyalmedialinde somitin

laterale göç etmesi ile oluşur. Altıncı haftada ekstremite tomurcukları uç bölümleri yassılaşarak

parmakları oluşturur.

Yedinci haftada üst ekstremite 400 lateral rotasyon, alt ekstremite 900 medial rotasyon

gösterir. Böylece üst ekstremitede lateral yüzde ekstansör, medial yüzde fleksör kasları yerleşir. Alt

ekstremitede bu rotasyon 900 laterale doğru olur. Tomurcuklardaki mezenşim hücrelerinin

çoğalmasıyla ekstremite kasları oluşur. Tomurcukların uzamasıyla ekstremite kasları gelişir. 900

dönüş anında medialde kalan kısımdan glenoid labrum, biseps tendonu, eklem kapsülü ve

subskapülaris kası oluşur.

Sekizinci haftada ekstremite yapısı ana hatlarıyla tanımlanabilir, baş makat boyutu 23

mm.’dir. Üçüncü ve dördüncü gestasyon aylarında ise ekstremite son şeklini alır. Baş makat boyutu

38 mm olduğunda net olarak tanımlanabilen bir omuz eklem aralığı ve labrumlar ortaya çıkmıştır.22

5

2.2.2. Rotator manşet anatomisi

Rotator manşet, skapuladan köken alan ve humerusun büyük ve küçük tuberkülümlerine

yapışan dört kasın tendonlarından oluşan bir komplekstir. Tendinöz kılıf ya da muskulotendinöz

manşet olarak da bilinir (Şekil 1, Şekil 2, Şekil 3).

Şekil 1. Rotator manşet ve çevresini oluşturan anatomik yapıların makroskopik görünümü.

Şekil 2. Omuz eklemi anatomisi. Omuzun deltoid kasının lateral kısmının çıkarılmış lateral görüntüsü. Eklem kalın bir kas tabakasıyla çevrelenmiştir.

6

Şekil 3. Humerus başının çıkarılması ile glenoid kavitenin görünümü.

Subskapularis kası, skapulanın önyüzünde fossa subskapularisten köken alır ve humerusun

küçük tüberkülüne yapışır. Kola iç rotasyon yaptırır; C5C8 köklerinden çıkan nervus subskapularis

tarafından inerve edilir. Beslenmesi ise aksiller ve subskapular arterler ile olur.

Supraspinatus kası, spina skapulanın üzerindeki fossada, supraspinal aponevrozdan köken

alır; eklem kapsülünün üzerinden, akromiyon ve korakoakromiyal bağın (korakoakromiyal ark)

altından geçerek büyük tüberkülün üst kısmına yapışır. C4C6 köklerinden çıkan supraskapüler sinir

tarafından inerve edilir. Ana arterial beslenmesi supraskapüler arter tarafından sağlanır.

Humerus başının glenoid kavitede durmasını, aynı zamanda da abduksiyonun ve öne

elevasyonun başlamasını sağlar. Ayrıca, supraskapular sinir tarafından inerve edilen infraspinatus

kası infraspinöz fossadan köken alıp, büyük tüberkülün posterolateralinde orta 1/3’lük bölümüne

yapışır. Kola dış rotasyon yaptırır ve skapulohumeral eklem kapsülünü arkadan destekler.

Beslenmesi iki ana kol halinde supraskapüler arterden gelir (Şekil 4).

Dördüncü kas teres minör ise, skapulanın dış kenarından köken alıp, büyük tüberkülün alt

1/3’lük kısmına yapışır. Zayıf bir dış rotatordur. C5C6 köklerinden çıkan aksiller sinir tarafından

inerve edilir. Beslenmesi ise birkaç yoldan olmakla birlikte en önemlisi skapüler sirkumfleks arterin

posterior humeral dallarıdır.

7

Şekil 4. Rotator manşet nörovasküler plan

Bu dört kasın tendonları, humerus yapışma yerlerinin hemen yakınında, 1,5-2 cm kala

birleşir. Kola yaptırdıkları iç ve dış rotasyon hareketleri dışında asıl önemli görevleri, deltoid ve

pektoralis majör kaslarının fonksiyonları sırasında humerus başını glenoid fossada tutmak,

abduksiyonun (öne elevasyonun) ilk 15-20 derecesini sağlayarak deltoid kasının moment koluna

destek olmaktır; bu ikinci görevi, supraspinatus kası tek başına üstlenmektedir. Clark ve Harryman

normal rotator manşetler üzerinde yaptıkları kadavra çalışmasında, hem makroskobik, hem de

mikroskobik anatomi açısından önemli saptamalarda bulunmuşlardır. Sağlam bir rotator manşete

makroskobik olarak bakıldığında, supraspinatus ve infraspinatus tendonlarının humerus büyük

tüberkülüne yapışmadan 1,5 cm kadar önce birleştikleri görülür; her iki tendon lifini bu seviyeden

itibaren diseke ederek ayırmak mümkün değildir. Teres minör ve infraspinatus kasları arasında ise,

füzyon daha erken seviyede başlar; musküler kısımda her ikisini birbirinden ayıracak bir aralık olsa

da, muskulotendinöz bölgeye gelindiğinde bunların ayrılamayacak şekilde birleştikleri görülür.

Subskapularis ve supraspinatus tendonları, bisipital oluğun üzerinde, bisepsin uzun başı için bir

tendon kılıfı oluşturacak şekilde birleşirler. Bu birleşik tendon derinleştikçe, fibrokartilaj bir yapı

kazanarak bisipital oluğa yapışır. Bu oluşumun hemen üzerinden geçen transvers humeral bağ ise,

kolun hareketleri sırasında biseps tendonunun oluk içinde kalmasını sağlar. Biseps tendonu ise

gerildiğinde humerus başını glenoide doğru bastırarak, rotator manşetin fonksiyonuna yardımcı olur.

Bu nedenle, biseps tendonunun uzun başını da rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak

görmek gerekir. Mikroskobik olarak bakıldığında ise, infraspinatus ve supraspinatus tendonlarının

8

humerus yapışma yerinin hemen yakınında, rotator kılıf ve kapsül kompleksinin beş değişik

tabakadan oluştuğu gözlenir. Birinci tabaka korakohumeral bağın yüzeyel bantlarından oluşur.

Tendonun orta kısmını oluşturan ikinci tabaka, kas liflerinden doğrudan çıkıp humerusa yapışma

yerine uzanan, kümeleşmiş, paralel tendon liflerinden oluşmaktadır. Üçüncü tabaka, kalın bir

tendinöz yapı olarak dikkati çekmektedir; ancak ikinci tabaka kadar düzenli değildir. Kalın kollajen

liflerden oluşmuş, daha gevşek bir bağ dokusu yapısındaki dördüncü tabaka, kılıfın esas lifleri olan

ikinci ve üçüncü tabakaya dik olarak ilerler. Korakohumeral bağın derin bir uzantısı olan bu

tabakaya transvers bant, perikapsüler bant ya da “rotator cable” isimleri de verilir. Bu tabaka,

tendon yapışma yerinden güçlerin dağıtımında rol oynuyor olabilir ve bazı rotator manşet

yırtıklarının klinik olarak asemptomatik olmasını açıklayabilir. Beşinci tabaka ise glenoidden

humerusa uzanan, kesintisiz kapsüler bir tabakadır. Eklem kapsülü ve rotator kılıf liflerinin humerus

yapışma yeri yakınlarında birleştikleri ve tendon liflerinin muskulotendinöz bölgede paralel

seyrederken, yapışma yerine yaklaştıklarında 45 derecelik açıyla birbirlerine girip kaynaştıkları

gösterilmiş; tendon liflerinin değişik yönelimlerinin ve superior kapsüler kompleksle oluşturduğu

farklı tabakaların, tendon üzerinde belirgin makaslama güçleri doğurduğu ve bu durumun rotator

manşet yırtıklarında rol oynayabileceği bildirilmi ştir. Korakoakromiyal ark, akromiyonun anterior

kısmı, korakoid proses ve her ikisi arasında uzanan korakoakromiyal bağ üçlüsünden meydana

gelmektedir.

Bu yapının altında rotator kılıf, biseps tendonu uzun başı, subakromiyal bursa ve humerus

başı bulunmaktadır. Anatomik çalışmalarda bu bağ, fibröz üçgen bir lamina olarak tanımlanmış ve

kuadrangular, lateral ve medial bantlardan oluşan Y-şeklinde geniş bir bant olarak sınıflandırılmıştır. 2.2.3. Rotator manşet biyomekaniği

Rotator manşetin yapısı ve humerusa yapışması çok iyi bilinmekle birlikte, mekanik

özellikleri ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tendonu oluşturan lifler tek tek izlenirse, rotator manşeti

oluşturan tendonların humerusa ayrı ayrı yapışmadığı, komşu tendonun lifleriyle karıştığı gözlenir.

Tendon liflerinin bu düzeni nedeniyle, rotator manşet kaslarından birinin kasılması, sadece o kasın

tendonunun humerusa yapışma yerini değil, komşuluğundaki tendonların yapışma yerini de etkiler.

Tek bir tendonu ayırıp fonksiyonlarını tek tek test etmedeki zorluktan dolayı, mekanik özellikler

üzerine bilgilerimiz sınırlıdır.23

2.2.4. Rotator manşet kasları

Rotator manşet biyomekaniği karmaşıktır. Manşet kaslarının kasılması sonucu humerusta

oluşan tork, moment kolu (humerus başı merkezi ile bu kuvvetin etkili uygulama noktası arasındaki

uzaklık) ile buna dik olan kas kuvvetinin bileşkesine bağlıdır (Şekil 5).

9

Şekil 5. Moment kolu kuvveti (P) uygulama noktası ile hareketin merkezi (C) arasındaki uzaklıktır. Tork ise moment kolu ile kas kuvvetinin, ona dik olan bileşkesidir. Kas kuvvetinin ona paralel olan bileşkesi, konkavite kompresyonu ile ekleme stabilite sağlar.

Manşet kası tarafından oluşturulan kuvvetin büyüklüğü, kasın kitlesi ve pozisyonu ile

eklemin pozisyonuna bağlıdır. Bir kasın omuz kuvveti üzerindeki etkisini değiştiren en az üç faktör

vardır. Kasın oluşturduğu kuvvet ve tork, eklemin pozisyonu ile değişir. Kas, genellikle kasılıp

gevşeme uzunluğunun orta noktasında en kuvvetli, uçlarda en zayıftır. Kasın kuvvet yönü eklemin

pozisyonu ile değişir; örneğin supraspinatus kası, kolun pozisyonuna bağlı abduksiyon veya

eksternal rotasyon yaptırabilir. Humerus başı etrafında hareket eden manşet tendonunun humeral

etkili uygulama noktası anatomik insersiyonu değil, tendonun humerus başı ile temasa geçtiği

genellikle eklem yüzündeki noktadır (Şekil 6).

Şekil 6. Rotator manşet tendonlarının eklem etrafındaki hareketi sırasında kuvvetin etkili uygulama noktası, tendonun humerus başı ile temastaki nokta olarak devamlı değişir.

Manşet kaslarının üç fonksiyonu vardır. Bunların ilki, humerusa skapulaya göre rotasyon

yaptırmaktır. İkinci görevi omuz ekleminin stabilitesini sağlamaktır. Konkavite kompresyonu

olarak bilinen mekanizma ile humerus başını glenoid fossaya bastırır (Şekil 7).

Moment kolu

P

C

F

F

F

Paralel

Etkili uygulama noktası

Uygulama noktası

Kuvvetin yönü

10

Şekil 7. Rotator manşet kasları, içbükey olan glenoid içine humerus başını komprese ederek stabilite sağlar.

Üçüncü ve önemli bir fonksiyonu ise kas dengesini sağlamaktır. Dirsekteki kaslar, tek bir

eksen üzerinde fleksiyon ve ekstansiyon yaptırır. Triseps kasılması merkezden hafifçe saptığında

dirsek yine de ekstansiyona gider. Hâlbuki omuzda herhangi bir sabit eksen yoktur. Belirli bir

pozisyonda kas aktivasyonu, belirli tek bir rotasyon momenti yaratır. Örneğin, anterior deltoid ön

elevasyon, internal rotasyon ve cross-body hareket momenti yaratır. Eğer ön elevasyon rotasyon

olmadan oluşacaksa, cross-body ve internal rotasyon momentleri posterior deltoid ve infraspinatus

gibi diğer kaslar tarafından etkisizleştirilmelidir. Bir başka durumda ise, saf internal rotasyon için

latissimus dorsi kullanılacaksa, adduksiyon momenti bu kez superior manşet ve deltoid tarafından

etkisizleştirilmelidir. Tam tersine, latissimus dorsi sadece adduksiyon yaptırmak üzere

kullanılacaksa, bu durumda internal rotasyon momentini etkisizleştirecek olan posterior manşet ve

posterior deltoid kaslarıdır. Bu dengeleyici kas etkilerinin zamanlaması ve büyüklüğü, istenmeyen

yönlerde humerus hareketi oluşmaması için koordine edilmelidir. Kolu hareketsiz olarak başın

üzerinde tutmak için, omuz kaslarının her birinin yarattığı kuvvet ve torkun toplamı sıfır olmalıdır.

Sonuç olarak, rotator manşet kaslarının görevi, belirli bir kas grubu içinde birbiriyle bağlantılı ve

eşzamanlı çalışarak belirli bir hareketi yaptırmaktır. İstenen bir hareketi yaparken birbirine karşı ters görev yapan kaslar, bir kasın istenmeyen hareketini etkisizleştirerek net bir hareket torku

oluşturur. Manşet kaslarının omuz hareketlerinin kuvvetindeki payını anlamak için seçici sinir

blokları ile yapılan çalışmalarda, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının abduksiyon

kuvvetinin %45’ini, eksternal rotasyon kuvvetinin %90’ını sağladığı gözlenmiştir. Supraspinatus ve

deltoid kaslarının fleksiyon ve elevasyon sırasında yarattıkları tork ölçülmüş, omuz hareketlerinin

fonksiyonel düzlemlerinde, her ikisinin de eşit miktarda tork oluşturduğu gözlenmiştir. Supraspinatus tendonunun eklem bölgesindeki kısmı ön, orta ve arka olmak üzere

longitudinal olarak üç eşit parçaya bölündüğünde, tendonun arka kesitinin daha ince olduğu, ön

kısma binen yüklerin daha fazla olduğu, ayrıca ön kısmın esnekliğinin diğer kısımlara göre fazla

İnfraspinatus

Subskapularis

11

olduğu gözlenir.24 , 25 Buradan, supraspinatus tendonunun ön parçasının mekanik olarak daha

kuvvetli olduğu ve tendonun asıl fonksiyonunun önemli bir kısmını üstlendiği anlaşılmaktadır.

Yaşla birlikte, tendon kuvvetinde azalma olmaktadır. Bir başka çalışmada ise, supraspinatus

tendonunun kompresif dayanıklılığının, bursal yüz anteriorunda, eklem yüzünde ise tüberkülüm

majusun 10 mm proksimalinde fazla olduğu bulunmuş; tendondaki farklı sertlik derecelerinin yırtık

oluşmasında bir faktör olabileceği ve rotator manşet sorunlarında dejeneratif ve mekanik faktörlerin

rol oynadığı öne sürülmüştür.26 Mekanik sıkışmanın önemi, normal ve anormal rotator manşetin

yapısını gösteren birçok biyomekanik omuz modeli yapılmıştır. Bunlardan “asma köprü modeli”,

rotator manşet yırtığını tanımlamaya çalışır. Bu modelde, yırtığın serbest kenarı köprünün gerilmiş halatlarına, ön ve arka bağlantı bölgeleri ise köprünün ayaklarına benzetilmektedir. Halat ile

humerus arasındaki alan, rotator hilal (crescent) olarak adlandırılır. Bu modele göre rotator manşet

yırtıklarında iki farklı durum olabilir. Bunlardan “halat baskın” olanda, hilal halat yırtığı büyütücü

etkide (stres shielding) bulunmaktadır. “Hilal baskın” olanda ise, hilal üzerinde yırtığı büyütücü etki

yoktur. Birçok deneysel çalışmada sağlıklı ve hasarlı manşetin kolun abduksiyonundaki rolü

anlaşılmaya çalışılmıştır. 27 Supraspinatus, infraspinatus-teres minör ve subskapularise kuvvet

uygulandığında, kolun elevasyonu için deltoidin ihtiyacı olan kuvvetin sırasıyla %26 ile %36

oranlarında azaldığı gözlemlenmiştir. Mekanik test cihazları ile yapılan bir çalışmada, supraspinatus

çalışmadığında deltoidin kolu kaldırması için gerekli kuvvet belirgin olarak artmıştır. 28 Tam

glenohumeral abduksiyonda ihtiyaç duyulan kuvvet azalmaktadır. Rotator manşetin sağlam olduğu,

felçli olduğu ve rotator manşet yırtığı modellerinde abduksiyonda humeral translasyonun

değişmediğinin gözlenmesi, infraspinatusun fonksiyonel olduğuna işaret eder. Ayrıca, birçok

çalışma rotator manşetin glenohumeral ekleme stabilite sağladığını göstermiştir. 29 Omzun

kapsüloligamantöz yapıları (statik faktörler) omuz hareket genişliğinin sonunda stabilite sağlarken,

glenoidin sağlam olduğu omuzlarda rotator manşet, hareketin hem orta hem de son evresinde omza

güçlü bir stabilite sağlamaktadır.30,31,32

Korakoakromiyal ark

Subakromiyal temas ve bası noktalarını araştıran çalışmalarda korakoakromiyal arkın yapısı,

rotator manşet ile olan ilişkisi ve dolayısıyla mekanik bası noktaları ortaya konmuştur. Kadavra

çalışmalarında, rotator manşet dejenerasyonu olan omuzlarda korakoakromiyal bağın lateral ve

medial bantları kısa bulunmuş, histolojik yapısında bozukluklara rastlanmıştır; bu durum, rotator

manşet sorunlarını hazırlayıcı yapısal farklılıkların bulunduğunu düşündürmektedir.

Korakoakromiyal arkta en yüksek basınç, akromiyonun anterolateral kenarında oluşur. Korakoidde

de, bu oluşumun sıkışma sendromunun bir parçası olduğunu düşündürecek ölçülerde basınç oluşur.

Subskapularis, infraspinatus ve teres minörün hiçbirinin olmadığı durumlarda, bu basınç %61

oranında artar. Deltoidin yukarı sıkıştırıcı kuvveti subskapularis, infraspinatus ve teres minör

12

tarafından dengelenir ve deltoid kası supraspinatus ile sinerjistik çalışır. Dejeneratif bulguların

olmadığı omuzlarda, akromiyoplasti ve korakoakromiyal bağın kesilmesi basınçta değişiklik

yapmamaktadır. Subakromiyal bölgeye en fazla temas 60-120 derecede olmakta; tip III akromiyon

varlığında, akromiyon çıkıntısındaki temas bölgesi artmaktadır. Akromiyoplasti uygulanmış omuz

modellerinin yarısında, sadece akromiyonun anterior inferior çıkıntılarının alınması, supraspinatus

insersiyosundaki subakromiyal basıncı yok eder; akromiyonun ön 1/3’ünün düzleştirilmesi

sıkışmayı giderirken, “cutting block” tekniği ile tüm akromiyonu düzleştirmek sıkışmayı gidermede

ek yarar sağlamadığı gibi, subakromiyal temas bölgelerini değiştirip diğer manşet tendonları ve

humerusa zarar verebilmektedir. İnfraspinatus, teres minör ve subskapularis kasları, deltoid ve

supraspinatus tarafından yukarıya doğru oluşturulan makaslama kuvvetlerini etkisizleştirmektedir.

Önceleri, tüm korakoakromiyal arkın altındaki humerus ve rotator manşet temasının, rotator

manşeti potansiyel olarak tehdit ettiği düşünülürdü. Bugün, humerusun yukarı subluksasyonunda

korakoakromiyal arkın pasif stabilizatör rolünü üstlendiği bilinmektedir. Rotator manşet sağlam

olmadığında, humerus başını glenoid içine tespit etmede geri kalan tek oluşum korakoakromiyal

arktır.33

Biseps tendonunun uzun başı Biseps tendonunun uzun başı, rotator manşetin fonksiyonel bir parçası olarak kabul edilir.

Korakohumeral bağ ile transvers humeral bağ, biseps tendonunu kendi adını taşıyan çukurcuğunda

tutar. Bu tendonun gerilmesi, humerus başını glenoid içine doğru bastırır. Ayrıca humerus başı yukarı yer değiştirdiğinde, tendon humerus başının hareketlerini tek raylı bir vagon gibi yönlendirir.

Bu mekanizma humerusun, adduksiyonda daha fazla rotasyon yapabilmesinin ve aşırı abduksiyonda

hareketinin kısıtlanmasının nedenini açıklar; bu durumda tüberkülüm majus ve minus, gerilmiş olan

biseps tendonunun insersiyosuna yakın bir pozisyondadır; hareketleri ise ata binmiş jokeyin

bacakları gibi kısıtlanmış durumdadır. Humerusun anterosuperior subluksasyonunda biseps

tendonunun varlığı önem taşır. Aktif kasılması olmadığında bile subluksasyon miktarı ihmal

edilebilecek düzeydedir. Biseps tendonunda defekt yaratıldığında migrasyonun belirgin olması,

biseps tendonu uzun başının boşluk kaplayıcı olarak görev yaptığını göstermektedir.23

2.2.5. Patofizyoloji

Rotator manşet hastalığının patogenezi konusunda birçok çalışma yapılmış gelişimi

konusunda birçok hipotez ileri sürülmüştür. Günümüzde, rotator manşet hastalığına birçok etkenin

yol açabildiği konusunda görüş birliği vardır. Bu etkenler, ekstrinsik 5, 34, 35 (korakoakromiyal arkın

şekli, tensil aşırı yüklenme, kinematik anormallikler) ve intrinsik36 , 37 , 38 , 39 (tendonun damarsal

beslenmesi, mikro-yapısal kollajen lif anormallikleri ve materyal özelliklerinde bölgesel

değişiklikler) olmak üzere ikiye ayrılır.

13

Ekstrinsik mekanizma

Ekstrinsik mekanizma Neer tarafından tanımlanmıştır.5 Neer, rotator manşet

yırtıklarının %95’inin, tendonun korakoakromiyal arkın altında mekanik kompresyonu sonucunda

oluştuğunu bildirmiştir. Subakromiyal sıkışma sendromu adını verdiği bu mekanizma sonucunda,

akromiyon alt yüzeyinin üçte bir ön kısmında, korakoakromiyal bağda ve bazen de

akromiyoklaviküler eklemde değişiklikler olmaktadır. Morrison ve Bigliani’nin yaptıkları

morfolojik çalışmada, akromiyon şeklindeki değişikliklerin yırtıklarla olan ilişkisi gösterilmiştir.40

Bu çalışmada tip I (düz), tip II (eğri), ve tip III (çengel) olmak üzere üç akromiyon şekli

tanımlanmıştır. Ortalama yaşı 74 olan 71 kadavranın 140 omzu incelenmiş; omuzların %33’önde

tam kat yırtık olduğu görülmüş; yırtığı olan omuzların %73’ünde tip III, %24’ünde tip II, %3’ünde

tip I akromiyon olduğu belirlenmiştir. Öte yandan, Yazıcı ve arkadaşları yenidoğan kadavralarında

yaptıkları çalışmada, tip II ve tip III akromiyonların gelişimsel olmaktan çok, edinsel

olabileceklerini ileri sürmüşlerdir.41 Nitekim akromiyon çengellerinin çoğu korakoakromiyal bağa

doğru uzanmaktadır. Bu olay, plantar fasiyanın çekmesine bağlı kalkaneusta oluşan ‘topuk

dikeni’ne benzer bir durumdur. Bu çengelin oluşmasına neden olan çekme, rotator manşette gelişen

dejenerasyon ile humerus başının yukarıya doğru yüklenerek korakoakromiyal arkın zorlanmasına

bağlı olabilir. Putz ve Reichelt ameliyat ettikleri 133 hastanın %75’inde, korakoakromiyal bağın

akromiyona birleşme yerinde kondroid metaplazi olduğunu göstermişlerdir.42 Bu metaplastik bölge,

enkondral kemik formasyonu ile daha sonra akromiyal çengel haline dönüşebilecektir. Riley ve

arkadaşları, supraspinatus tendonunda fibrokartilajin öz alanlar belirlemişler ve bunların tendon

fibrokartilajındaki proteoglikan/glikosaminoglikan oranına sahip olduğunu göstermişlerdir.43 Aynı

araştırmacılar bu morfolojik özelliklerin, kompresyon dahil olmak üzere mekanik kuvvetlere karşı bir adaptasyon sonucu geliştiğini ileri sürmüşlerdir. Klinikte sık karşılaşılan rotator manşet

yırtıklarının, manşetin akromiyon altında kompresyonu ile oluşup oluşmadığı daima sorgulanmıştır. Luo ve arkadaşları, basitleştirilmi ş iki-boyutlu ölçülebilir eleman modeli ile supraspinatus

tendonunda stres dağılımını ölçmüşlerdir.44 Oluşturdukları subakromiyal sıkışma modelinde, stres

artışı sadece akromiyon temas alanında değil, aynı zamanda bursal ve eklem yüzeylerinde, tendon

boyunca da yüksek bulunmuştur. Bu bulgular rotator manşet yırtıklarının ekstrinsik mekanizma ile

oluşabileceğini göstermiştir. Öte yandan, Schneeberger ve arkadaşları sıçan deneysel sıkışma

sendromu modelinde, bütün sıçanların infraspinatus tendonlarının bursal yüzeylerinde yırtık

oluşturmuşlar; tendon içinde veya eklem tarafında izole bir yırtık belirlememişlerdir. 45 Bu

çalışmanın bulguları da, eklem yüzeyindeki veya tendon içindeki yırtıkların esas nedeninin

subakromiyal sıkışma olmayacağı hipotezini desteklemiştir.

14

İnstrinsik mekanizma

Codman tarafından tanımlanmış olan instrinsik mekanizma, rotator manşetteki yırtığın

nedenini dejeneratif değişiklikler olarak gösterir.2 Bu teori birçok çalışma tarafından desteklenmiştir. Uhthoff ve Sarkar 306 kadavra omzunda yaptıkları çalışmada, rotator manşet yırtıklarının büyük bir

çoğunluğunun eklem tarafında oluştuğunu belirlemişler; başlangıç yırtıklarının dejeneratif nitelikte

olduğunu ve ekstrinsik nedenlerin ikincil rol oynadığını belirtmişlerdir.46 Ozaki ve arkadaşları 200

kadavra omzunda, akromiyon alt yüzeyindeki değişiklikleri incelemişler; eklem tarafında kısmi

rotator manşet yırtığı olan örneklerde akromiyon alt yüzeylerinin sağlam olduğunu bulmuşlardır.47

Ayrıca, rotator manşetteki yırtığın derecesinin, akromiyon alt yüzeyindeki değişikliklerle

korelâsyon gösterdiğini; akromiyonun üçte bir ön tarafındaki akromiyon alt yüzeyindeki

değişikliklerin, bursal taraftaki yırtıklara bağlı olarak oluştuğu sonucuna varmışlardır. Rotator

manşet dejenerasyonunun ana nedeni yaşlanmadır. Vücuttaki diğer bağ dokusu yapıları gibi, rotator

manşet tendonları da kullanım azlığı ve yaşlanmaya bağlı olarak zayıflar ve daha az kuvvet ile

yırtılabilir. Rotator manşette, mikroskobik olarak, kemiğin, fibrokartilajın ve tendonun normal

organizasyonunda ve boyanma niteliklerinde kayıplar oluşmaktadır. Rotator manşetin vasküler

anatomisi, yırtık oluşma patogenezindeki rolü nedeniyle büyük ilgi çekmiştir. Kadavraların normal

omuzlarında yapılan mikroenjeksiyon çalışmalarında, supraspinatus tendonunun ön kısmında

damarlanmada azalma (hipovasküler bölge) olduğu gösterilmiştir. Bu hipovasküler bölge,

Codman’ın tanımladığı “kritik alana” karşılık gelmektedir.2 Dejeneratif rotator manşet yırtıklarının

çoğunun bu bölgede olması, hipovasküleritenin yırtık patogenezinde rolü olabileceğini

düşündürmektedir. Rathbun ve Macnab kadavra rotator manşetlerinde, kanlanmanın kolun

pozisyonuna bağlı olduğunu göstermişlerdir.39 Kol adduksiyonda iken, supraspinatus tendonunun

tüberkülüm majusa yakın kısmına kontrast madde enjekte etmişler, bu bölgenin yeterince kontrast

madde almadığını gözlemişlerdir. Tam aksine, kol abduksiyona getirilince insersiyon yerinde

hemen hemen tam bir dolum olduğu görülmüştür. Aynı araştırmacılar, daha önce bildirilmiş olan

hipovasküleritenin, aslında bu pozisyona bağlı bir artifakt nedeniyle olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Swiontkowski ve arkadaşları lazer Doppler ile yaptıkları çalışmada, normal tendonda, “kritik

bölgede” akımın sürekli var olduğunu, yırtık tendon kenarlarında ise akımın artmış olduğunu

saptamışlardır.48 Biberthaler ve arkadaşları travmatik olmayan rotator manşet yırtığı olan hastalarda

yaptıkları artroskopik çalışmada, lezyonlu bölgeyi yeni geliştirilmi ş bir mikroskop olan OPS

(Orthogonal Polarized Spectroscopy) görüntüleme tekniği ile incelemişler; rotator manşet

lezyonunun kenarlarında fonksiyonel kapiller yoğunluğunu kontrol grubuna kıyasla azalmış bulmuşlardır.49 Yazarların bu bulgudan çıkardıkları sonuç, travmatik olmayan rotator manşet

yırtıklarında mikrosirkülasyonun anlamlı derecede bozulmuş olduğudur. Subakromiyal uzaklık ile

ilgili yürütülen basınç çalışmalarında, omuz seviyesinin üzerinde 1 kg yük kaldırmanın,

15

mikrosirkülasyonu engelleyecek derecede basınç artışına neden olduğu gösterilmiştir.50 Dolayısıyla,

damarsal kesinti dinamik nedenlere bağlı gelişebilmekte ve omzun fonksiyonel aktivitesi ile ilişkili

olabilmektedir. Uhthoff ve Sarkar, rotator manşet tam kat yırtığı olan 115 hastanın cerrahi tedavisi

sırasında aldıkları biyopsi parçaları üzerinde, yırtık bölgesini örten damarlı bir bağ dokusu ve

parçalanmış tendonda hücre çoğalması gözlemişler; tendon iyileşmesinde fibrovasküler doku

kaynağının subakromiyal bursa olduğunu belirtmişlerdir.46 Bütün bunlara karşın, rotator manşet

yırtıklarında hipovasküleritenin patogenezdeki rolü hala tam bir kesinlik kazanmamıştır. Brewer,

rotator manşette yaşa bağlı değişiklikleri göstermiştir.51 Bu değişiklikler, manşetin yapışma yerinde

fibrokartilajda azalma, damarlanmanın bozulması, hücresel kayıp yanı sıra tendonda fragmentasyon,

kemiğe yapışma yerinde Sharpey liflerinde ayrışma olarak sayılabilir. Kırk yaşın altındaki kişilerde

yırtık olma olasılığı azdır. Dejeneratif manşet yırtığı farklı şekillerde oluşabilmektedir. Codman’ın,

“kenar yarığı” olarak tanımladığı tüberkülün yapışma yerinde, yırtık derin yüzeyden başlamaktadır.

Tendon yırtıkları derin yüzeyde başlar ve tam kat yırtık oluncaya kadar dışa doğru ilerler. Maruz

kaldığı aşırı yükler ve kısıtlı iyileşme kapasitesinden dolayı, bu bölgede başlayan yırtık giderek

büyümektedir. Yamanaka ve Matsumoto, ortalama yaşı 61 olan 40 olgudaki kısmi yırtıkları, ilk

artrografiden bir yıl sonra tekrar incelemişler, yırtıkların %10’unda iyileşme, %10’unda boyutunda

küçülme, %50’sinde boyutunda büyüme, %25’inde tam kat yırtığa dönüşme belirlemişlerdir.52

Rotator manşet, insan yaşamı boyunca traksiyon, kompresyon, kontüzyon, subakromiyal abrazyon,

enflamasyon, enjeksiyon ve belki de en önemlisi yaşa bağlı dejenerasyon gibi çeşitli etkenlere

maruz kalmaktadır. Yırtıklar, tipik olarak yüklerin en fazla olduğu biseps tendonuna yakın,

supraspinatus tendonunun ön kısmında başlar (Şekil 8).

Şekil 8. Supraspinatus tendonundaki yırtık, en sık, yüklerin en fazla olduğu biseps tendonuna yakın ön kısımda başlar.

Humerus başı Retrakte supraspinatus

Korakohumeral bağ

Subskapularis tendonu

Biseps tendonu

16

Yırtık başladığında, henüz daha yırtılmamış komşu tendon liflerinde yükler artar. Bu

duruma fermuar fenomeni denir. Aynı zamanda, yırtık kenarındaki aşırı gerilme tendondaki lokal

kan akımını bozar. Bu arada, eklem sıvısındaki litik enzimler, iyileşme için gerekli olan hematomun

oluşmasını engeller. Tendonun boşluk kaplayıcı etkisi kalkar, humerus başı yukarıya kayar. Biseps

tendonu üzerine binen yük artar. Yırtık, bisipital oluğu aşıp subskapularis tendonunu tutar. Rotator

manşet yırtılınca konkavite-kompresyon mekanizması bozulacağı için humerus başı, deltoidin

çekmesine bağlı olarak, yukarıya kayar. Humerus başının yukarıya kayması, geriye kalan manşeti

korakoakromiyal arkın altında sıkıştırır. Bu arada, korakoakromiyal bağda dejeneratif traksiyon

spurları oluşur. Abrazyona bağlı olarak humerus eklem kıkırdağında hasar oluşur ve sonuçta manşet

yırtığı artropatisi olarak bilinen ikincil dejeneratif eklem hastalığı gelişir. 2.3. Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflandırılması

Rotator manşet yırtıklarının sınıflaması tanı, tedavi ve prognozun ve tedavi sonuçlarının

bilimsel değerlendirmesine yardımcı olur. Yırtığın şekli, yeri, etiyolojisi, büyüklüğü, topografisi,

patolojisi ve öyküsü, tendonların yırtık oluşumuna katkısı ile birlikte uzman yorumcular için çok

değerli bilgi sağlayabilir.

Rotator manşet yırtıklarının sınıflaması klinik uygulamada yırtığın tanımlanması, tanı,

tedavi ve prognoza yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Bu sınıflama ile farklı tedavi şekillerinin

karşılaştırılması ve üstünlükleri bilimsel bir gözle değerlendirilebilir.

Codman ilk sınıflamayı 400 hasta üzerinde yapmış ve omuz ağrısına en sık yol açan dört

faktör olarak supraspinatusun tam yırtığı, supraspinatusun kısmi yırtığı, kalsifiye tendon ve

tendinitisi (donuk omuz) bildirmiştir.53

Rotator manşet lezyonlarını ise şu şekilde sınıflamıştır: i. Rotator manşetin tüm katlarını içermeyen kısmi yırtıklar;

ii. Rotator manşetin tüm katlarının ve kapsülün yırtığa katıldığı, subakromiyal bursa ile

eklem kavitesinin ilişkili olduğu yırtıklar;

iii. Tam longitudinal yırtıklar. Bunlar nadiren ve genç hastalarda görülür, manşetin tendinöz

liflerine paraleldir, çoğunlukla rotator interval bölgesinde supraspinatus-subskapularis

bileşkede ortaya çıkar.

2.3.1. Yırtığın derecesi ve derinliği

Kısmi yırtıklarda tendonun bir kısmı yırtıkken, bir kısmı devamlılığını korur. Kısmi yırtıklar

komşu oldukları anatomik yapılara göre artiküler taraf, bursal taraf, intramural-intertendinöz olarak

alt gruplara ayrılır. Fukuda 149 kadavranın sol omzunda %13 oranında kısmi yırtık saptamıştır. 54

Bunların %3’ü bursal tarafta, %3’ü artiküler tarafta, %7’si intertendinözdür.

17

Ellman kısmi yırtıkları derinliklerine göre üç gruba ayırmıştır.55 Grade I yırtıklar, 3 mm’den

daha az derindir; tendon kalınlığının 1/4’ünden daha az bir kısmını ve yalnızca kapsül ya da yüzeyel

lifleri tutar. Grade II yırtıklar 6 mm’den daha az derinliktedir; tendon kalınlığının yarısından daha

az kısmını tutar. Grade III yırtıklar, tendon kalınlığının yarısından fazlasının yırtığa katıldığı tiptir

(Şekil 9).

Grade 1 Grade 2 Grade 3

<1/4 kalınlık (3 mm�) <1/2 kalınlık (3-6 mm) >1/2 kalınlık (6 mm�) Şekil 9. Ellmann’ın kısmi yırtıkları artiküler ve bursal tarafta derinliklerine göre sınıflaması.

Matsen ise tüm kısmi yırtıkları, derinliğini dikkate almadan grade IA olarak nitelemiştir. 2.3.2. Yırtığın şekli

Wolfgang 1974’de rotator manşet yırtıklarını, şekillerine göre transvers, üçgen veya hilal

şekilli, masif (yaygın) olarak üçe ayırmıştır.56

Ellmann 1993’de yırtığın büyüklüğü, şekli ve bulunduğu tendona bağlı olarak daha ayrıntılı

bir sınıflama yapmıştır (Tablo 1).55

Tablo 1. Yırtık şekilleri

Şekil Yeri

Transvers lineer Supraspinatus insersiyosunda

Hilal şeklinde Transvers lineer yırtıkların supra ve infraspinatus tendonlarının çekmesiyle

L-şeklinde Transvers yırtık ile birlikte infra-supraspinatus arasından longitudinal yırtığın bulunması

Ters L-şeklinde Rotator intervale uzanan

Dörtgen (trapezoidal)

Hem supra- hem infraspinatus uzantıları olan retrakte transvers yırtık

Masif Teres minör ve/veya subskapuları tendonları da katılır

Artiküler taraf

Bursal taraf

18

Tendonların çalışma şekli ve traksiyonları, yırtık şekillerini anlamamızda yardımcı olabilir

(Şekil 10).

Şekil 10. Rotator manşet tendonlarının çalışma şekli ve traksiyon yünleri.

Vertikal tam kat gibi nadir görülen yırtıklar, supraspinatus insersiyosunda transvers lineer

yırtıklar (Şekil 11a) ve hilal şeklinde yırtıklardır (transvers lineer yırtıkların supraspinatus ve

infraspinatus tendonlarının çekmesiyle oluşur) (Şekil 11b).

Daha önce üçgen formda olarak isimlendirilen L-şeklinde (transvers yırtık ile birlikte

infraspinatus-supraspinatus tendonları arasından longitudinal yırtığın bulunması) (Şekil 12a) ya da

rotator aralıktan longitudinal kısmı olan ters L-şeklinde yırtıklar (supraspinatus-subskapularis arası)

(Şekil 12b), tamir aşamasında kolun pozisyonunu belirlemede yardımcı olur.

Dörtgen (trapezoid) yırtıklar, hem supraspinatus hem de infraspinatus uzantıları olan retrakte

transvers yırtıklardır (Şekil 13). Masif yırtıklarda, yırtığa teres minör veya subskapularis tendonları

da katılır.

Şekil 11. Supraspinatus insersiyosunda (a) transvers lineer yırtık, (b) hilal şeklinde yırtık.

Akromiyon

m. biseps

Korakoid

m. supraspinatus

m. infraspinatus

m. subskapularis

m. teres minör

Akromiyon

m. biseps

Korakoid

m. supraspinatus

m. infraspinatus

m. subskapularis

m. teres minör

19

Şekil 12. (a) L-şeklinde yırtık (transvers yırtık ile birlikte infraspinatus-supraspinatus tendonları arasından longitudinal yırtık). (b) Ters L-şeklinde yırtıklar (rotator aralıktan longitudinal kısmı olan).

Şekil 13. (a) Dörtgen (trapezoid) yırtıklar, supraspinatus ve infraspinatus uzantıları olan retrakte transvers yırtıklardır. (b) Dörtgen (trapezoid) masif yırtıklarda, teres minör veya subskapularis tendonları da yırtığa katılır.

(a) (b)

(a) (b)

20

2.3.3. Etiyolojisine göre rotator manşet yırtıkları

Neer rotator manşet yırtıklarını etiyolojilerine göre sınıflamıştır (Tablo2).57

Tablo 2. Rotator manşet yırtıklarının Neer sınıflaması Oluş mekanizması Oranı (%) Hasta

yaşı Patoloji Prognoz Tedavi

Çıkış sıkışmaya bağlı %50’sinde yaralanma yok

95 >40 Supraspinatus merkezli (akut büyüyebilir)

Yavaş ilerleme

Anterior akromiyoplasti ve manşet tamiri

Tek yaralanma ile travmatik yırtık

<5 <40 Genellikle supraspinatus inkomplet yırtık

İyileşmeye eğilimli

Konservatif

Tekrar eden mikrotravma

Beysbol atıcılarında

<40 Genellikle supraspinatus inkomplet yırtık

İyileşmeye eğilimli

Konservatif (dinlenim sonrasında kolu kullanma şeklini değiştirme)

Şiddet uygulama Traksiyon veya superior

çıkık

Her yaş

Masif manşet yırtığı sinir yaralanması

Koruma Erken tanı ve cerrahi tedavi

Rotator aralık yırtıkları

<5 <40 Yarığın büyümesine bağlı instabilite (artrogramda balonlaşma)

Tekrarlayan çıkık-kronik rahatsızlık

Aralık ve instabilite tamiri

40 yaş üstü akut glenohumaral çıkık

>40 İnterval ve subskapular tendon yırtığı

İyileşebilir Erken dönemde gözlem

Yırtıkların %95’inin sıkışma sendromundan kaynaklandığını ve 40 yaşın üzerinde

görüldüğünü bildirmiştir. Neer ayrıca, yırtığın süresi, ek travmalar ve rotator manşet kaslarına olan

doğrudan zorlayıcı kuvvetlere göre de alt sınıflar oluşturmuştur. İkinci grubu travmatik yırtıklar

olarak adlandırmıştır. Travmatik yırtıklar, tüm yırtıkların %5’inden daha az bir kısmını

oluşturmaktadır ve hastalar 40 yaşın altındadır.

Bunlar da tek yaralanma, tekrar eden mikrotravmalar ya da ciddi zorlamalar olarak alt

gruplara ayrılmıştır. Üçüncü grup, rotator aralık yırtıklarıdır. Bunlar çok yünlü omuz instabilitesi

veya çıkığı sonucunda oluşur; %5’den az bir orana sahiptir; hastalar 40 yaşın altındadır. Dördüncü

grup, 40 yaş üzeri akut glenohumeral çıkıklar sonrası gelişir ve %5’den az bir oranda görülür. Neer,

bu sınıflamayı rotator manşet yırtıklarının patoloji, prognoz ve tedavi algoritminde kullanmıştır. Daha sonraki kimi çalışmalar, sıkışma teorisinde yırtıkların dejeneratif ve travmatik şeklinde

sınıflandırılmasını desteklememiştir. 2.3.4. Büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları

Bu, rotator manşet yırtığının 1-2 mm’lik hafif debridmanından sonra en geniş açıklığın

ölçülmesiyle bulunur. Küçük yırtıklar 1 cm’den küçüktür, orta büyüklükte yırtıklar 1-3 cm, büyük

yırtıklar 3-5 cm arasındadır; masif yırtıklar 5 cm’den büyüktür (Tablo 3).

Tablo 3. Büyüklüğüne göre rotator manşet yırtıkları58

Şekil Büyüklük Küçük 1 cm’den az Orta 1-3 cm Büyük 3-5 cm Masif 5 cm’den büyük

21

Bazı araştırmacılar 2 cm’ye kadar olanları küçük, 4 cm’den fazla olanları büyük yırtık olarak

tanımlamışlardır.59 Tamirde, yırtığın büyüklüğü kadar retraksiyon derecesinin ve tendon kalitesinin

de önemi vardır.

Ellmann yırtığın genişliğinin her zaman tamiri güçleştiren bir faktör olmadığını, yırtığın

kapladığı alanın santimetrekare olarak ölçülmesi gerektiğini belirtmiştir.55

2.3.5. Oluş zamanına göre rotator manşet yırtıkları

Akut yırtıkların altı haftadan kısa süreli, subakut yırtıkların altı hafta-altı ay arasında, kronik

yırtıkların altı ay-bir yıl arasında; eski yırtıkların bir yıldan daha uzun süreli öyküsü vardır (Tablo 4).

Tablo 4. Oluş zamanına göre yırtıklar Geçen süre Akut 6 haftadan az Subakut 6 hafta-6 ay Kronik 6 ay-1 yıl Eski 1 yıldan fazla

Yırtığa katılan tendon sayısına göre

Matsen sınıflamasına göre:60

Evre IB : İzole supraspinatus tendonunun tam kat yırtığı. Evre II : Supraspinatus ve infraspinatus tendonlarının yırtığı. Evre III : Supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis tendonlarının tam kat yırtığı. Evre IV : Rotator manşet artropati.

2.3.6. Topografik ve patolojik sınıflama

Patte anatomik ve patolojik özelliklerine göre ayrıntılı bir sınıflama yapmıştır (Tablo 5).

Tablo 5. Yırtıkların anatomik-patolojik sınıflaması61

Yırtı ğın genişliğine göre Grup I 1 cm’den az parsiyel ya da total yırtık Grup II Supraspinatus tendonunu tutan tam kat yırtık Grup III Birden fazla tendonu tutan tam kat yırtık Grup IV Osteoartritle birlikte masif yırtık Sagital plandaki topografisine göre Segment 1 Subskapularis Segment 2 Korakohumeral ligament Segment 3 Supraspinatus Segment 4 Supraspinatus ve infraspinatusun üst yarısı Segment 5 Supraspinatus ve infraspinatusun tamamı Segment 6 Supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis Sagital plandaki topografisine göre Evre I Proksimal tendon güdüğü kemik insersiyonunun yanında Evre II Proksimal tendon güdüğü humerus başı seviyesinde Evre III Proksimal tendon güdüğü glenoid seviyesinde Biseps tendonu uzun başının durumu Sağlam Yırtık Dislokasyon

22

İlk olarak, sagital planda yırtığın genişliğine göre:

Grup I : Bir santimetreden küçük, kısmi ya da total yırtık (yüzeyel kısmi, derin kısmi ve küçük tam kat yırtık alt grupları).

Grup II : Supraspinatus tendonunu tutan tam kat yırtık. Grup III : Birden fazla tendonu tutan tam kat yırtık. Grup IV : Osteoartritle birlikte masif yırtık.

Rotator manşet yırtıklarının sagital plandaki topografisine göre yapılan sınıflamada (Şekil

14a), altı segment tanımlanmıştır. Segment 1: Subskapularis. Segment 2: Korakohumeral ligament. Segment 3: Supraspinatus. Segment 4: Supraspinatus ve infraspinatusun üst yarısı. Segment 5: Supraspinatus ve infraspinatusun tamamı. Segment 6: Supraspinatus, infraspinatus ve subskapularis.

Patte, rotator manşet yırtıklarının frontal plandaki topografisine göre yaptığı sınıflamada

(Şekil 14b, c, d) üç evre tanımlamıştır. Evre I : Proksimal tendon güdüğü, kemik insersiyonunun yanında. Evre II : Proksimal tendon güdüğü, humerus başı seviyesinde. Evre III : Proksimal tendon güdüğü, glenoid seviyesinde.

Şekil 14. Patte’nin (a) sagital plandaki topografiye göre yaptığı sınıflama. (b, c, d) Frontal plandaki topografiye ve retraksiyon derecesine göre yaptığı sınıflama.

Patte’nin biseps tendon uzun başının durumuna yönelik yaptığı değerlendirmede sağlam

tendon, yırtık ve disloke olarak üç grup tanımlanmıştır. Patte’nin yaptığı bu ayrıntılı sınıflamaların

amacı, prognoz ve tanı için hasta hakkında daha fazla bilgi edinilmesi ve araştırmaların daha

sağlıklı yapılmasıdır.

Bütün sınıflamaları tek bir sistem içinde toplayarak yırtık tipi, büyüklüğü ve yeri üzerine

bilgilerimizin yanına, yırtık süresi (hafta), yırtığın genişliği (cm), retraksiyon derecesi (cm) ve

yırtığın humerus başı çapına oranını ekleyebiliriz.62 Büyük çaplı humerus başında 2 cm’lik yırtık,

küçük çaplı humerus başından daha az morbiditeye yol açar. Bu ölçümler, farklı tedavi yöntemleri

ve konservatif tedavinin farklı yırtıklardaki etkinliğinin daha nesnel olarak değerlendirilmesine

yardımcı olabilir.

(a) (b) (c) (d)

1 2

3

4

5

6

23

2.4. Artroskopik Rotator Manşet Tamiri Omuz artroskopisi başlangıçta sadece rotator manşetin debridmanı için kullanılmasına

rağmen, günümüzde rotator manşet yırtığının tamiri ve rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadır. Tam

artroskopik rotator manşet tamiri son yıllarda gittikçe artan oranda kullanılmakta ve başarılı

sonuçlar bildirilmektedir. Tamamen artroskopik yapılan rotator manşet tamirinin, mini-açık veya

açık tamire göre, ameliyat sonrası erken dönemde ağrının daha az olması ve omuz hareketlerinin

daha kısa sürede kazanılması gibi avantajları vardır. Bununla birlikte, tam artroskopik rotator

manşet tamirinin teknik zorlukları ve çeşitli kısıtlayıcı özellikleri de bulunmaktadır. Tamir sırasında

atılan tendon düğümlerinin sağlamlığı daha düşüktür ve tekniği öğrenme eğrisi uzundur. Bu nedenle,

tekniğin olumlu ve olumsuz yanları, hastaya özel koşullara ve elde edilen tecrübenin derecesine

göre dengelenmelidir.

Rotator manşet yırtıkları, üst ekstremitede sakatlığa yol açan önemli bir patolojidir. Açık

rotator manşet tamiri, ilk olarak 1911 yılında Codman tarafından yapılmıştır.63 Daha sonra, rotator

manşet yırtıklarının cerrahi tedavisi gittikçe yaygınlaşmış ve çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bu

tekniklerin sonuçları değişiklik göstermektedir; bazı yayınlarda yüksek oranlarda kötü sonuçlar

bildirilmi ştir.64,65

1972 yılında Neer, anterior akromiyoplasti ve rotator manşet tamiri yaptığı olguların

sonuçlarını yayınlamış ve rotator manşetin cerrahi tedavisindeki temel ilkeleri ortaya koymuştur.5

Neer’ın belirttiği bu temel ilkeler deltoidin orijininin korunması, anteroinferior osteofitin

rezeksiyonunu yaparak yeterli bir subakromiyal dekompresyonun sağlanması, tendonun tüberkülüm

majusa güvenilir bir şekilde tutturulması ve iyi bir rehabilitasyonun yapılması olarak sayılabilir.

Artroskopik tamir küçük cilt insizyonu yapılması, glenohumeral eklemin muayene olasılığı,

deltoidin yaralanmaması, daha az yumuşak doku travması ve dolayısıyla ameliyat sonrası daha az

ağrı ve daha hızlı rehabilitasyon sağlaması açısından birçok avantaja sahiptir.

2.4.1. Artroskopik tedavi yöntemleri

Artroskopik subakromiyal dekompresyon ilk kez 1987 yılında Ellman tarafından

uygulandı.66 Rotator manşetin artroskopik yardımlı mini-açık yöntemle tamiri ise ilk olarak Levy ve

arkadaşları tarafından tanımlanmış67 ve ardından, Paulos ve Kody tarafından geliştirilmi ştir.68 Mini-

açık artroskopik rotator manşet tamiri iki farklı alt gruba ayrılabilir.

Birinci tipte, artroskopik subakromiyal dekompresyonunun ardından, lateral yaklaşımla

deltoid longitudinal olarak ayrılır ve rotator manşet tamiri açık teknik kullanılarak yapılır.

İkinci tipte ise, ameliyat genel olarak artroskopik olarak yapılır: artroskopik olarak

dekompresyon yapılır, yapışıklıklar temizlenir, tendon uçları debride edilir ve dikiş ankorları

yerleştirilir. Deltoid ameliyatın sonunda mini-açık bir yaklaşımla longitudinal olarak ayrılır ve

düğümler atılarak tendon kemiğe fiske edilir.

24

Tam artroskopik tamir, 1985 yılında ilk olarak Johnson tarafından tanımlanmıştır. 69

Tamamen artroskopik rotator manşet tamiri ise Gartsman tarafından bildirilmiştir.70

2.4.2. Cerrahi teknik

Anestezi

Genel anestezi, hastanın masadaki rahatsızlığını ve istenmeyen hareketlerde bulunmasını

ünler. İnterskalen blok anestezi ve genel anestezi birlikte uygulanabilir. İnterskalen blok anestezi,

genel anestetik maddelerin daha az kullanılabilmesine olanak verir ve ameliyat sonrası yan etkilerin

daha az olmasını sağlar. Artroskopi süresince hipotansif anestezinin uygulanması Önem taşır. Hipotansif anestezi, görüntünün daha temiz ve kaliteli olmasını sağlar. Ancak bu, özellikle

kardiyovasküler veya serebrovasküler hastalığı olan kimselerde kontraendikedir.

Pozisyon

Oturur pozisyonda uygulandığında anterior, posterior ve lateral portallar daha iyi

değerlendirilir. Açık cerrahiye geçmek kolaydır. Kolun pozisyonu için McConnell kol tutucu bu

pozisyonda kullanılabilir; bu da, asistan olmaksızın uygun kol rotasyonu ve yüksekliğinin

ayarlanmasına olanak verir; böylece ameliyat sahası direkt olarak cerrahi insizyonun altına getirilir.

Bu çalışmadaki tüm vakalar asistan eşliğinde oturur pozisyonda (şezlong – beach chair) ameliyat

edildi. Diğer pozisyon hiç kullanılmadı.

Artroskopik giri şin yerleri

Posterior giriş: Omuz artroskopisi kompleks bir uygulama olduğu için, en uygun giriş yerlerinin açılması oldukça önemlidir. İlk önce akromiyonun kenarları ve lateral klavikulanın

sınırları çizilir. Posterior giriş posterolateral akromiyal köşenin 1,5 cm inferior ve 1,5 cm medialidir

(Şekil 15). Bu giriş, klasik olarak yumuşak noktadan giriş yerine göre daha yukarıdadır. Bunun

avantajı, subakromiyal alana sokulan artroskopun akromiyona paralel ve akromiyonun hemen

altında olmasıdır. Daha yukarıdan giriş yapıldığı için rotator manşet ile artroskop arasında uzaklık

vardır; bu sayede rotator manşet yukarıdan gözlenir ve yırtık daha iyi değerlendirilir.

Şekil 15. Artroskopik giriş yerleri. A: Anterior giriş; P: Posterior giriş; L: Lateral giriş.

Lateral giri ş: Lateral giriş, akromiyonun anterior kenarının 10-15 mm posterioruna ve

akromiyon kenarının yaklaşık 2-4 mm lateraline açılır (Şekil 15). Eğer lateral giriş akromiyon

kenarına göre 5 cm’den daha fazla distale açılırsa, aksiler sinirin yaralanma riski vardır. Lateral

25

giriş, humerus başı ve akromiyon arasındaki uzaklığın ortasından kanülün subakromiyal alana

girmesini sağlar. Lateral girişin yeri, artroskop subakromiyal alana sokulduktan sonra, bir spinal

iğne ile belirlenmelidir. Spinal iğne rotator manşet yırtığının anterior ve posterior kenarları

arasındaki uzaklığın ortasında olacak şekilde sokulmalıdır.

Anterior giri ş: Anterior giriş anterolateral akromiyon kenarının 2-3 cm anteriorundan

yapılır. Anterior girişin yeri, eklem içinden üçgen şeklinde görülen alanda biseps tendonuna

oldukça yakın olacak şekilde açılır.

İlave giriş yerlerine nadiren gerek vardır; çünkü rotator manşetin birçok bölgesi, kol

döndürülerek lateral girişten değerlendirilebilir.

2.4.3. Genel artroskopik teknik

Artroskop ilk önce posterior girişten sokularak glenohumeral ekleme girilir ve anterior

girişin yeri belirlenir. Glenohumeral eklem sistematik olarak muayene edilir. Glenoidin ve

humerusun eklem yüzeyleri kıkırdak hasarı açısından değerlendirilir. Daha sonra biseps tendonu ve

glenoid labrumun superior kısmı muayene edilir (Şekil 16).

A – Subskapularis

B – Biseps tendonu

B′ – Supraspinatus

C – Glenoid çukur

D – İnferior eklem

kapsülü

Şekil 16. Eklem içi yapıların artroskopik olarak görüntülenmesi birçok yöntemle sağlanabilmektedir. Artroskopun ileri ve geri hareketi ile orijinal görüntünün önündeki ve arkasındaki yapılar görüntülenmektedir. Artroskopun pozisyon1’den 2’ye alınması ile görüntü B’ye değişmektedir. Skopun ucunun açılı olması nedeniyle, bir cismi büyütmek için sadece skopun ilerletilmesi yeterlidir.

26

Superior labrumda dejenerasyon ve saçaklanma sık görülür; ama bu çok önemli değildir.

Kol abduksiyona alınarak rotator manşet değerlendirilir. İnternal ve eksternal rotasyon, tüm rotator

manşetin değerlendirilmesine izin verir. Tendon kenarlarında saçaklanmalar varsa, tendon

yaralanmasının büyüklüğünü değerlendirebilmek için bu saçaklanmalar normal dokuya kadar

debride edilir. Eğer yırtığın tam kat olup olmadığına karar verilemezse, bu bölgeyi lokalize etmek

için, bursal yüzden buraya renkli bir iplik konur.

Şekil 17. Skopun ekseni etrafında döndürülmesi, 300 açı ile seri görüntülerin elde edilmesini sağlamaktadır. Skopun saat yönünün tersine 900 döndürülmesi (pozisyon 2’den 3’e) görüntünün B’den C’ye değişmesini sağlamaktadır.

Şekil 18. Skopiye açı verilmesi görüntünün doğrultusunun değişmesine neden olmaktadır. Skopun tam önündeki yapıların görüntülenmesi ancak bu şekilde mümkün olmaktadır. Artroskopun açısının pozisyon 2’den 4’e alınması görüntünün B′’den A’ya değişmesine neden olmaktadır.

Retrakte rotator manşet yırtıklarında, genellikle glenoid yüzde yapışıklıklar vardır. Bu

yapışıklıklar elektrokoter veya artroskopik traşlayıcılar kullanılarak serbestleştirilir. Eğer

supraspinatusun anterior yüzeyinde önemli bir retraksiyon varsa, rotator interval serbestleştirilir. Bursal artroskopi

Subakromiyal alanın artroskopik olarak değerlendirilmesi, korakoakromiyal ligamanın ve

rotator manşetin bursal yüzünün muayenesini içerir.

Artroskopik kanül posterior girişten subakromiyal alana doğru yönlendirilir. Kanül,

akromiyonun ve deltoidin lateral kısımlarının altındaki yapışıklıkları açmak amacıyla kullanılır;

27

direkt olarak görülürken lateral girişin yeri belirlenir. Burada, motorlu tıraşlayıcının akromiyonun

altında rahatlıkla kullanılabilmesi önemlidir ve buna dikkat edilmelidir. Eğer giriş yeri akromiyona

çok yakın olarak açılırsa, akromiyonun anteromedial kısmının rezeksiyonu güç olur. Giriş yerleri

için yapılan insizyonlar, kozmetik nedenlerden dolayı Langer çizgilerine paralel olmalıdır. Bursanın

rezeksiyonuna ilk önce lateral giriş kullanılarak başlanır; subakromiyal alanın lateral kısmındaki

bursa tamamen temizlenir. Bu şekilde tüberkülüm majus tamamen görünür hale getirilir.

Rezeksiyon daha sonra mediale, akromiyoklaviküler ekleme doğru ilerletilir. Supraspinatusun

üzerindeki bursa temizlenirken kasa zara vermemeye dikkat edilmelidir. Daha sonra, artroskop

lateral girişten sokulur ve bursektomi posterior girişten tamamlanır.

Korokoid tabanının arkasında kalan doku kesilerek rotator aralık rahatlatılır. Bu işlem aynı

zamanda korakohumeral ligamanın da kesilmesini sağlar. Sonra, artroskop tekrar posterior girişten

sokulur ve akromiyoplasti yapılır.

Artroskopik tıraşlayıcı kullanılarak akromiyonun altındaki periost temizlenir.

Korakoakromiyal ligaman, akromiyonun anterolateral yüzeyinden kesilerek serbestleştirilir. Korakoakromiyal ligaman genellikle anterolateral ve posteromedial bantlardan oluşur. Anterolateral

bant, akromiyonun anterolateral kanarının arkasında ve akromiyonun alt yüzeyinde posteriora doğru

uzanır. Bu kısmın tamamen kesilmemesi, artroskopik akromiyoplastinin klinik olarak

başarısızlığına yol açabilir.

Akromiyonun anterior kısmı ortaya konduktan sonra, artroskopik tıraşlayıcı (bur) ile

akromiyonun ortasına, önceden belirlenen derinlikte (ortalama 5 mm) bir oluk açılır. Kamera lateral

girişe, tıraşlayıcı anterior girişe alınır ve akromiyonun ün ucunun altı, akromiyonun eğimine uygun

olarak açılan oluk rehberliğinde rezeke edilir. Rezeksiyonun yeterli olup olmadığı sıkışma testi ile

kontrol edilir. Bunu yaparken, artroskop lateral portalda iken, anterior portaldan üzerinde

milimetreleri işaretli olan prob subakromiyal alana yerleştirilir. Kol 120 derece öne fleksiyona

getirildiğinde humerus ile akromiyon arasındaki mesafe 3 mm veya daha fazla olmalıdır.

Daha sonraki basamak, yırtık kenarlarının debride edilmesidir (Şekil 19). Rotator manşet

tamirinde yırtığın şeklinin değerlendirilmesi önem taşır. Küçük ve orta büyüklükteki yırtıklarda, yırtığın geometrisini ve büyüklüğünü

değerlendirmek kolaydır. Yırtığın anteriordan posteriora olan uzunluğu ve mediale doğru olan

kontraksiyon miktarı değerlendirilir. Yırtığın büyüklüğü arttıkça, yırtığın geometrisini

değerlendirmek zorlaşır. Sağ omuzda, L şeklindeki yırtıklarda posteriora uzanan bir longitudinal

kısım vardır. Yırtığın bu uzantısı, sıklıkla supraspinatus ile infraspinatusun birleşme yerindedir.

Ters L (┘) şeklindeki yırtıklarda ise, tüberkülüm majustan ayrılmaya ilaveten yırtığın posteriora

uzanan bacağı rotator aralıktadır.

28

Şekil 19. Rotator manşetin debridmanının artroskopik görünümü.

Bütün bunlar, sol omuz için tersinedir. V şeklindeki yırtıklarda lateral ayrışmaya ek olarak

longitudinal yırtık vardır. Büyük yırtıklar direkt laterale traksiyon ile redükte olmaz. Büyük

yırtıklarda tendonun posterior kısmını yakalayarak anterolaterale doğru çekmek, redüksiyonu

değerlendirmek açısından en iyi yol olabilir. Bu yöntem, yırtığın anterior bacağını posteriora doğru

çekmekten veya yumuşak doku serbestleştirmesi yapmaktan daha etkilidir. Yırtık, bir tutucu ile

kenarından tutularak çekilir ve şekli değerlendirilir. Tendon çekilirken kolun rotasyonu ve

elevasyonu değiştirilerek, en iyi şekilde redüksiyon sağlanmalıdır. En iyi tedavi, yırtığın geometrisi

anlaşılınca yapılabilir.

Rotator manşetin mobilizasyonu gerekebilir. Subakromiyal alanda rotator manşet ile

akromiyon veya deltoid ile rotator manşet arasında yapışıklıklar olabilir ve bunlar rotator manşetin

hareketli olmasını önler. Genellikle tıraşlayıcı ve elektrokoter kullanılarak yapışıklıklar açılmalı ve

tendon mobilize edilmelidir. Korakoide olan yapışıklıklar veya korakohumeral ligaman kontraktür.

Tamir yapılmasını zorlaştırır. Bütün bu yapışıklıklar da serbestleştirilmelidir.

Akromiyoklaviküler eklem değerlendirilmeli; eğer inferior akromiyoklaviküler eklem

osteofiti varsa düzeltilmelidir. Bununla birlikte, akromiyoklaviküler eklem üzerinde ameliyat

öncesinde lokalize bir ağrı varsa, tüm akromiyoklaviküler eklem rezeke edilmelidir.

Anterolateral giriş deliğine 10 mm’lik şeffaf kanül yerleştirilir. Bu kanül, aletlerin ve iplerin

subakromiyal alana sokulup çıkartılması için kullanılır. Bir sütür punch veya benzeri (Suture Lasso

Arthrex) bir sütür geçiren alet anteriordaki kanülden sokulur ve bunların aracılığı ile rotator

manşete bir iplik geçirilir. Drillemeyi yapmak ve ankorları yerleştirmek için ikinci bir lateral giriş yeri daha superiorda olacak şekilde açılır. Daha superiordan açmanın nedeni, drillemeyi ve ankor

yerleşimini uygun pozisyonda ve açıda yapabilmektir. Bundan sonraki basamak, tamir yapılacak

kemik yüzeyin hazırlanmasıdır. Dört milimetrelik yuvarlak bir burr, tendon için spongioz bir yatak

hazırlamak amacıyla kullanılır. Spongioz kemik görününceye kadar 1-2 mm’lik kemik tıraşlanır

29

(Şekil 20). Bir oluk yaratmak gerekli değildir. Kemikte hazırlanacak olan yer, tendonun hareketlilik

miktarına göre seçilir.

Şekil 20. Rotator manşetin tutturulacağı yer tıraşlanır. Tıraşlanan bölgeye dikiş ankorları yerleştirilir ve rotator manşet buraya tutturulur.

Eğer anatomik tamir mümkünse, kemikte hazırlanan yer, tüberkülüm majusun eklem

yüzeyine komşu olan kısmı olmalıdır (Şekil 21a, b).

Şekil 21. (a) Küçük rotator manşet yırtığı. (b) Küçük olan rotator manşet yırtığının tüberkülüm majusun eklem yüzüne komşu bölgesine dikiş ankorlarıyla tutturulması.

Kemikte hazırlanan bölgenin uzunluğu ise yırtığın büyüklüğüne bağlıdır. Genişliği 1-2 cm

kadardır. Eğer tendonu çok germeden bir anatomik tamir mümkün değilse, tendon daha mediale

tutturulur ve kemikteki yeri de buna göre hazırlanır. Tendon, anatomik yapışma yerinin en fazla 10

mm kadar medialine tutturulabilir. İlave bir medializasyon yapmadan tendonu kemiğe tutturmak

mümkün değilse, anterior ve posterior kenarlar anatomik olarak tamir edilmeli ve yırtığın merkez

kısmı tamir edilmeden bırakılmalıdır (Şekil 22).

Rotator manşet Rotator manşet

Humerus başı

(b) (a)

30

Şekil 22. Retrakte, masif U şeklindeki rotator manşet yırtığı kenar-kenara dikilir. Böylece defekt azaltılır ve kalan kısım dikilmeden bırakılır.

Yırtık tamiri, kol abduksiyonda iken yapılmamalıdır; çünkü kol hastanın gövdesinin yanına

geri getirildiğinde, yapılan tamire aşırı yük binecek ve dolayısıyla tekrar yırtık oluşacaktır. Ankorlar

sıyırmaya karşı dirençli olmaları için 45 derece açı (Deadman angle) ile yerleştirilmelidir (Şekil 23a

ve b).

Şekil 23. (a) Dikiş ankoru kemiğe 450 açı ile yerleştirilmelidir (deadman angle). (b) Ankorun gönderilmesinin artroskopik görüntüsü.

Ankorlar yerleştirildikten sonra ipler anterolateral kanülden dışarı alınır. Daha sonra

ankorlardan çıkan bu iplerin biri rotator manşetin inferiorundan posterioruna doğru geçilir. İpler

tendon kenarlarının yaklaşık olarak 5 mm uzağından geçirilmelidir. Bu işlem, posteriordan başlanıp

anteriora doğru olmalıdır. Sonra da artroskopik olarak düğüm atılır. Tendonun içinden geçen ip post

olarak kullanılmalıdır. Atılacak düğümün şekli cerrahın seçimine bağlıdır. Bu işlem diğer ankorlar

ve sütürler için de devam ettirilir. Her bir ankor ve sütür geçirildikten ve bağlandıktan sonra iplerin

kesilmesi birbirlerine karışmalarını ünler. Bunun dezavantajı ise, son sütürün rotator manşetin

altından geçirilmesinin güç olmasıdır; çünkü sütür geçirmek için kullanılan alete az bir yer kalır.

>450

(a) (b)

31

Bazı L şeklindeki yırtıklarda kenar-kenar tamiri gerekmektedir. Bu durumda, sütürü

geçirmek için kullanılan alet yardımıyla, oldukça uzun olan bir ip sırasıyla tendonun kenarlarından

geçirilir ve bağlanır. Kenar-kenara tamir, bu ankor ile tendonu tespit etmeden önce yapılmalıdır. Bu,

yırtığın büyüklüğünü azaltır; kalan tendon kenarının tüberkülüm majusa doğru mobilizasyonunu

rahatlatır. Bu teknik ‘margin -convergence’ olarak adlandırılır

(Şekil 24a-c).

Şekil 24. (a) Masif rotator manşet yırtığının görünümü. (b) yırtık ilk önce kenar-kenara dikilir; (c) küçültülen masif yırtığın humerus başındaki yerine tutturulur.

2.4.4. Ameliyat sonrası tedavi

Kol 30 derece abduksiyondayken, 4-6 hafta boyunca omuz kol askısı uygulanır. Ameliyat

sonrası birinci günde faz 1 egzersizlerine başlanır. Altıncı haftada faz II ve 10-12. haftalarda faz III

hareketlerine geçilir (Tablo 6-8).71

Tablo 6. Küçük (1 cm’den büyük) rotator manşet yırtık tamiri sonrası rehabilitasyon protokolü Faz 1. Koruma dönemi (0-4 hafta)

Amaçlar:

• Ağrının azaltılması • Kademeli olarak ROM’u artırmak • Omuz çevresi kaslarının gücünü artırmak

Rehabilitasyon:

1. En az iki hafta omuz askısı 2. Sarkaç egzersizleri 3. Pasif ROM ve hafif derecede kapsüler

germe egzersizleri: 1. hafta 4. Aktif asiste ROM egzersizleri: 2. haftadan

itibaren a- Omuz fleksiyonu: Karşı ekstremite-T

bar veya omuz makarası ile omuz ekstansiyonu

b- IR + ER (rotasyon egzersizleri sıfır derecede abdüksiyondan başlanarak açı 90 dereceye kadar gittikçe artırılır.)

5. Aktif ROM egzersizleri: 3. haftadan itibaren

6. İzometrik egzersizler: 3. haftadan itibaren 7. ROM yeterince artmamışsa 3. haftadan

itibaren germe egzersizlerine biraz daha agresif olarak devam edilmelidir.

• Bu dönemde ağrı ve enflamasyonun kontrol altına alınması için fizik tedavi modaliteleri ve medikal tedavi uygulanabilir: • Soğuk kompres / kriyoterapi • Yüksek voltaj galvanik stimülasyon • TENS • Non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar

Rotator manşet Rotator manşet Rotator manşet

Humerus başı Humerus başı

(a) (b) (c)

32

Faz 2. Ara dönem (4-10. hafta) Amaçlar:

• Tam ve ağrısız ROM sağlamak • Güç ve kuvvetin artırılması • Hala ağrı varsa ağrının giderilmesi • Fonksiyonel aktivitelere geçiş

Rehabilitasyon:

1. Dördüncü haftadan itibaren: Rotator manşet ve deltoid için izotonik egzersizler

(Thera-band, dumbell gibi direnç ve ağırlıklar kullanılarak)

2. Skapula kaslarını güçlendirici izometrik ve izotonik egzersizler

3. Faz 1 egzersizlerine devam: ROM için germe (pasif kısıtlılık mevcutsa), aktif ve izometrik egzersizler

Faz 3. İleri güçlendirme dönemi (10. haftadan sonra)

1. Hasta sporcu ise 13. haftadan itibaren

pliometrik, hız ve ajiliteye yönelik üst ekstremite egzersizleri

2. Hasta sporcu ise 21. haftadan itibaren ER ve IR için izokinetik test

3. 21. haftadan itibaren spesifik sportif aktiviteler

Tablo 7. Orta derecede (1 cm’den büyük ve 5 cm’den küçük) rotator manşet yırtık tamiri sonrası rehabilitasyon protokolü

Faz 1. Koruma dönemi (0-6 hafta) Amaçlar:

• Ağrının ve enflamasyonun azaltılması • Kademeli olarak ROM’u artırmak • Omuz çevresindeki kasların gücünü

artırmak Rehabilitasyon:

İlk 3 hafta; 1. 4-6 hafta omuz askısı 2. Sarkaç egzersizleri 3. El için aktif sıkma egzersizleri 4. Dirsek için aktif ROM egzersizleri 5. Tolere edilebilen derecede pasif ROM:1.

hafta 6. Aktif asiste ROM egzersizleri: 2. haftadan

itibaren a- Omuz fleksiyonu: Karşı ekstremite-T

bar veya omuz makarası ile 100 dereceye kadar

b- Omuz ekstansiyonu c- IR + ER (rotasyon egzersizleri sıfır

derecede abdüksiyondan başlanarak, açı 40 dereceye kadar gittikçe artırılır): 300

3-6. Hafta

7. Aktif asiste ROM egzersizleri: 3. haftadan itibaren Omuz fleksiyonu 145 dereceye kadar. IR+ER (60¡ abdüksiyonda): Tolere edilebilen dereceye kadar

8. Aktif ROM egzersizleri: 3. haftadan itibaren

9. İzometrik egzersizler: 3. haftadan itibaren 10. ROM yeterince artmamışsa, 3. haftadan

itibaren germe egzersizlerine biraz daha agresif olarak devam edilmeli

Faz 2. Ara dönem (7-12. hafta)

Amaçlar:

• Tam ve ağrısız ROM sağlamak (8-10. haftada)

• Kas gücünün artırılması • Hala ağrı mevcut ise ağrının giderilmesi

Rehabilitasyon programı:

1. Aktif asiste ROM egzersizleri: 7. haftadan itibaren Omuz fleksiyonu: tam ROM. IR+ER (90 derece abdüksiyonda): Tolere edilebilen dereceye kadar

33

2. 4. haftadan itibaren: öncelikli olarak rotator manşet ve periskapüler kaslar için izotonik egzersizler (Thera-band, dumbell gibi direnç ve ağırlıklar kullanılarak)

3. Deltoid kasını güçlendirici izometrik ve izotonik egzersizler.

4. ROM için germe (pasif kısıtlılık hala devam ediyorsa)

Faz 3. İleri güçlendirme dönemi (13. haftadan sonra)

1. Önceki egzersizlere devam 2. Hasta sporcu ise 21. haftadan itibaren

pliometrik, hız ve ajiliteye yönelik üst ekstremite egzersizleri

Faz 4. Aktiviteye dönüş dönemi (24. haftadan sonra)

1. Hasta sporcu ise 26. haftadan itibaren ER ve IR için izokinetik test.

2. 26. haftadan itibaren spesifik sportif aktiviteler

Tablo 8. 5 cm’den küçük veya masif rotator manşet yırtık tamiri sonrası rehabilitasyon protokol.

Faz 1. Koruma dönemi (0-8 hafta) Amaçlar: • Hasta eğitimi • Ağrının ve enflamasyonun azaltılması • Kademeli olarak ROM’u artırmak • Tamir edilen dokuların korunması

Rehabilitasyon: İlk 4 hafta

1. 6-8 hafta omuz askısı veya abdüksiyon breysi (hekimin önerisine göre)

2. Sarkaç egzersizleri 3. El için aktif sıkma egzersizleri 4. Dirsek için aktif ROM egzersizleri 5. Tolere edilebilen derecede pasif ROM: 2.

haftadan itibaren supin pozisyonda tolere edilebilen fleksiyon-skapüler planda elevasyon

6. Aktif asiste ROM egzersizleri: 3. haftadan itibaren a- Omuz fleksiyonu: Karşı ekstremite-T

bar veya omuz makarası ile tolere

edilebilen hareket açıklığında

b- Omuz ekstansiyonu: IR+ER (rotasyon egzersizleri 0 derecede abdüksiyondan başlanarak açı gittikçe 40 dereceye kadar artırılır): 300

4-8. Hafta 7. Aktif asiste ROM egzersizleri: 4. haftadan

itibaren a- Omuz fleksiyonu 145 dereceye kadar b- Omuz ekstansiyonu: IR+ER (45 derece

abdüksiyonda): Tolere edilebilen dereceye kadar

8. Submaksimal izometrik egzersizler: Internal ve eksternal rotatorlar ile abduktorlar için

9. Aktif ROM egzersizleri: 6. haftadan itibaren 10. ROM yeterince artmamışsa 4. haftadan itibaren germe egzersizlerine biraz daha agresif olarak devam edilmeli.

Faz 2. Ara dönem (8-14. hafta)

Amaçlar: • Tam ve ağrısız ROM sağlamak (12.

haftada). • Kas gücünün ve nöromusküler kontrolün

yavaş yavaş artırılması • Hala ağrı varsa giderilmesi

Rehabilitasyon: 1. Aktif asiste ROM egzersizleri: 8. haftadan

itibaren a- Omuz fleksiyonu: tam ROM

b- Omuz ekstansiyonu: IR+ER (900 abdüksiyonda): Tolere edilebilen dereceye kadar

2. 8. haftadan itibaren: Öncelikli olarak rotator manşet ve periskapüler kaslar için izotonik egzersizler (Thera-band, dumbell gibi direnç ve ağırlıklar kullanılarak)

3. Deltoid kasını güçlendirici izometrik ve izotonik egzersizler

4. ROM için germe (pasif kısıtlılık hala devam ediyorsa)

34

Faz 3. İleri güçlendirme dönemi (15. haftadan sonra) Amaçlar:

• Tam ve ağrısız ROM’un korunması • Kas gücünün ve nöromusküler kontrolün

artırılması • Kademeli olarak fonksiyonel aktivitelere

geri dönüş

1. Önceki egzersizlere devam (tolere edilebilen dirençte)

2. Fleksibilite egzersizleri

Faz 4. Aktiviteye dönüş dönemi (24. haftadan sonra)

1. Hasta sporcu ise 24. haftadan itibaren pliometrik, hız ve ajiliteye yönelik üst ekstremite egzersizleri

2. Hasta sporcu ise 28. haftadan itibaren ER ve IR için izokinetik test

3. 30. haftadan itibaren özgül sportif aktiviteler

2.4.5. Tam artroskopik tamirin endikasyonları

Mini-açık tamir ile tam artroskopik tamir arasında seçim yaparken, hasta için en uygun

yöntemin hangisi olduğuna karar vermek gerekir. Seçim, hastanın ameliyat öncesi cerrahiden

beklentilerine (örneğin, ne kadar agresif bir girişim umduğu), yırtık olan manşetin mekanik

özelliklerine, cerrahın deneyimine ve çeşitli tekniklerin yayınlanan sonuçlarına bağlı olarak yapılır.

Hasta faktörleri

Çoğu hasta küçük bir insizyonu veya az bir cerrahi morbiditeyi tercih eder. Bununla birlikte,

hastanın isteği cerrahın endikasyonunu değiştirmemelidir. Diğer hasta faktörleri daha önemlidir.

Bunlardan biri, hastanın esas şikâyeti ve bulgusunun (ağrı veya kuvvet ve fonksiyon kaybı) ne

olduğudur. Birçok cerrah, hastanın omuz hareketlerinin ve kuvvetinin iyi olduğu ve esas şikâyetinin

ağrı olduğu durumlarda tam artroskopik tamiri; kuvvet kaybı olan ve daha sağlam bir tamirin

gerektiği, dikilebilir yırtığı olan hastalarda mini-açık tamiri tercih eder. Bununla birlikte, büyük bir

defekti olan rotator manşeti atrofik yaşlı hastalarda, deltoidi korumak ve morbiditeyi azaltmak

amacıyla daha az invaziv bir girişim olan tam artroskopik tamir tercih edilir.

Patoanatomik faktörler

En önemli patoanatomik faktörler dokunun kalitesi, yırtığın büyüklüğü, tendonun mobilitesi

ve eklem yüzlerinin durumudur. çoğu olguda bunlar artroskopik olarak değerlendirilebilir.

Tendon kalitesi yırtığın eski olması, daha önce geçirilmiş girişimler, tekrarlayan

enjeksiyonlar, kortikosteroid kullanımı, romatoid artrit ve diğer nedenler ile azalır; bu durumda,

sütürlerin sıyırma oranı yükselir. Bu gibi olgularda Mason-Allen sütürleri daha iyidir. Bu sütürler

artroskopik olarak atılabilirlerse de, bu oldukça zordur.

Kemiğin durumu da önemlidir. Kemik, ankorları yeterli bir güçte tutmalıdır. İleri yaş, yırtığın uzun süreli varlığı, metabolik hastalık ve azalmış olan fonksiyonların hepsi kemik

35

yoğunluğunu olumsuz etkiler. Eğer ankorlar yerleştirilemezse, tespit açık teknik ve kemik tünelleri

kullanılarak yapılır. Demirhan ve arkadaşları yaptıkları kadavra çalışmasında, transosseöz dikişlerin

ankorlara göre daha kuvvetli olduğunu, karışık (ankor ve transosseöz birlikte) uygulama

kullanıldığında tutunma gücünün iki katına çıktığını göstermişlerdir.72 Bununla birlikte, birçok

kadavra çalışmasında ankorların tutma gücünün kemik tünellerinden daha fazla olduğu

gösterilmiştir. 14,15 Bu nedenle, osteoporotik kemikte artroskopik tamir yaparken ankor kullanmak

kontrendike değildir.

Başlangıçta artroskopik tamir küçük-orta büyüklükteki (5 mm’den küçük) ve 2 cm’den daha

az retrakte olan yırtıklar için tanımlanmıştır. Eğer tendon dikildiğinde aşırı gergin oluyorsa, açık

tamir artroskopik tamire tercih edilebilir. Artroskopik yöntemler geliştikçe, endikasyonlar büyük

yırtık lehine değişmiştir. Ayrıca, büyük yırtıklar tendonun kenar kenara tamiri, kısmi tamir

yapılarak artroskopik olarak da dikilebilmektedir.

Cerraha ait faktörler

Cerrahın becerisi ve deneyimi, kullanacağı tekniğin seçiminde önemlidir. İyi uygulanan açık

veya mini-açık tamir, kötü uygulanan bir artroskopik tamirden daha iyidir.

36

3. ARTROSKOPİK ROTATOR MAN ŞET TAM İRİNİN AVANTAJLARI VE DEZAVANTAJLARI

3.1. Artroskopik Rotator Manşet Tamirinin Avantajları

3.1.1. Deltoid orijininin korunması

Anterior akromiyoplasti artroskopik olarak uygulandığında, deltoid kasının akromiyondan

ayrılmasına gerek yoktur; dolayısıyla deltoid adalesinin orijini yırtık tendonların tamiri sırasında

korunur. Bu, klasik açık tamire göre en büyük avantajdır. Deltoid adalesinin ayrılması

komplikasyonlara neden olabilir.

Bu nedenle, deltoid kasının orijininin korunması oldukça tercih edilir bir yöntemdir. Ayrıca,

deltoid orijininin iyileşmesini beklemeden ameliyat sonrası rehabilitasyona hemen başlanabilir.

3.1.2. Glenohumeral eklemin artroskopik olarak değerlendirilmesi ve tedavisi

Rotator manşet yırtıklarının açık olarak tamiri, glenohumeral eklemin görüntülenmesine izin

vermez. Buna karşın, artroskopik tamirde glenohumeral eklem yüzeyindeki kısmi rotator manşet

yırtığı, labrum yırtığı, biseps lezyonları, ligaman hasarı ve kıkırdak lezyonu gibi patolojiler

değerlendirilebilir; gerekirse tedavileri yapılabilir. Bu da artroskopik yöntemin büyük bir avantajıdır.

Çünkü glenohumeral patoloji cerrahi tedaviyi gerektirebilir, ameliyat sonrası rehabilitasyonu

değiştirebilir, beklenen başarıyı ve hedefi bozabilir.

Miller ve Savoie mini-açık rotator manşet tamiri yaptıkları hastaların %76’sında eklem içi

bir patoloji belirlemişler ve glenohumeral artroskopi uygulanmasının faydalı olduğunu

belirtmişlerdir.73 Gartsman tam kat rotator manşet yırtığı bulunan olguların %68’inde (137/200)

glenohumeral eklem patolojisi belirlemiş; ancak, bu olguların büyük çoğunluğunun önemsiz

patolojiler olduğunu, %12,5 oranında da (25/200) büyük bir sorunla karşılaştığını bildirmiştir.70

Burada önemli olan, bu patolojinin cerrahi tedavi gerektirip gerektirmemesi ve ameliyat sonrasında

rehabilitasyonu engelleyip engellememesidir.

Gartsman ve arkadaşları glenohumeral eklem patolojilerinin bulunmasının tedavi sonuçlarını

etkilediğini göstermişlerdir.74 Demirhan ve arkadaşları da mini-açık rotator tamiri yaptıkları 31

hastanın ikisinde mevcut olan biseps tendinidi nedeniyle tenodez yapmışlar ve bir hastada da

posterior kapsülü gevşetmişlerdir.75

3.1.3. Rotator manşetin serbestleştirilmesi ve mobilize edilmesi

Rotator manşetin artroskopik olarak serbestleştirilip mobilize edilmesi, artroskopik tamirin

mini-açık tamire olan üstünlüğüdür. Son zamanlarda, mini-açık tamirde rotator manşetin

serbestleştirilip hareketli hale getirilmesi artroskopik olarak yapılmaktadır. Genelde, bu avantaj esas

olarak hala tam artroskopik tamir için vardır.

37

3.1.4. Deltoid adalesinde az travma olması

Deltoid adalesi, mini-açık tamirde açık tamire göre daha az, tam artroskopik tamirde ise çok

daha az yaralanmaktadır. Mini-açık girişimde yapılan lateral insizyonla (yaklaşık 3,5 cm) tam

artroskopik girişimde yapılan insizyonlar arasında (yaklaşık 1,5 cm) çok fazla fark olmamasına

karşın, mini-açık tamirde deltoide uygulanan ekartman nedeniyle deltoidin yapısında yaralanma

olabilir. Bu, özellikle klasik mini-açık teknik uygulandığı zaman önemlidir. Çünkü rotator manşetin

serbestleştirilmesi bu sınırlı yaklaşımla yapılacaktır. Bu nedenle ekartman süresi uzayacaktır. Klasik

mini-açık teknik sonrası gelişen omuz sertliğinin nedeni deltoid adalesindeki bu yaralanma olabilir.

3.1.5. Ameliyat sonrası ağrıda hemen azalma ve daha iyi bir rehabilitasyon

Mini-açık tamir ile karşılaştırıldığında, tam artroskopik tamir yapılan hastaların hastanede

kalma süreleri kısadır ve omuz hareket açıklıkları daha iyidir. Bu iki avantajın nedeni, tam

artroskopik tamirde ameliyat sırasında ortaya çıkan ağrının mini-açık tamire göre daha az olmasıdır.

Bu durum tabii ki, deltoid adalesine yapılan travmanın daha az olmasından kaynaklanmaktadır.

3.1.6. Ameliyattan sonra daha az omuz sertliği

Mini-açık rotator manşet tamiri sonrası adheziv kapsülit oluşma sıklığı, tam açık tamir ile

kıyaslandığında daha fazladır. Nicholson ve Duckworth mini-açık rotator manşet tamiri yaptıkları

54 hastanın %11’inde oluşan omuz sertliğini tedavi edebilmek için artroskopik serbestleştirme

yapmışlardır.76 Williams ve arkadaşları mini-açık tamir sonrası yüksek oranda (yaklaşık %20)

önemli derecede sertlik oluştuğunu bildirmişlerdir.77

Mini-açık tamirde sertlik oluşma nedeni, artroskopik dekompresyonun, artroskopik olarak

yapışıklıkları açmadan ve tendonu hareketli kılmadan uygulanması olabilir. Aynı zamanda, mini-

açık insizyon ile rotator manşet serbestleştirilmeye çalışıldığında deltoid adalesi yaralanabilir.

3.1.7. Mini-açık teknikle dikilen rotator manşet yırtığının büyüklüğünün sınırlı olması

Büyük ve kronik olan rotator manşet yırtığının mini-açık teknikle tedavisi güç ve sınırlıdır.

Çünkü kronik olarak retrakte olmuş rotator manşetin serbestleştirilmesi sırasında deltoid adalesine

yapılan ekartman süresi uzun olacaktır. Bu nedenle, ileri mini-açık teknikte rotator manşet açık

olarak serbestleştirilmelidir.

3.2. Tam Artroskopik Tamirin Dezavantajları

3.2.1. Tendon-kemik fiksasyonu

Dikiş ankorları ile yapılan fiksasyonun klasik transosseöz teknik ile sağlanan fiksasyon

kadar veya daha kuvvetli olduğu gösterilmesine rağmen, sorun, tendon düğümlerinin yeterince

sağlam olmamasıdır. Tendon kalitesinin iyi olduğu genç hastalarda tendon-kemik iyileşmesinin

38

olabilmesi için, yapılan tespitin altı hafta veya daha fazla dayanması gerekir; bu olgularda mekanik

fiksasyonun iyi olmaması, iyileşmede başarısızlığa yol açabilir.

Gerber ve arkadaşları çeşitli fiksasyon tekniklerini karşılaştırdıkları bir çalışmanın

sonucunda, çok sıklıkla kullanılan basit düğümün mekanik olarak zayıf olduğunu ve modifiye

MasonAllen tekniğinin düğüm gücün. iki kat artırdığını belirtmişlerdir.78

Buna karşın, büyük, dejenere yırtıklarda fiksasyon tekniğinden ve cerrahi yaklaşımdan çok,

yapılan rehabilitasyon protokolü önemlidir.

Mini-açık tamirde Mason-Allen düğümleri kullanılabilir; bu da, tam artroskopik teknikle

kıyaslandığında belirgin bir avantajdır.

3.2.2. Teknik zorluk

Tam artroskopik tamir, teknik olarak zor bir girişimdir ve öğrenme eğrisi uzundur. Deneyim

kazanmak için çok sayıda uygulamak gerekir. Daha az deneyimli cerrahlar için mini-açık teknik

daha az karmaşıktır.

39

4. HASTALAR VE YÖNTEM

4.1. Hastalar T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji

Kliniği’nde rotator manşet yırtığı nedeniyle 1999–2007 yılları arasında konservatif tedaviye yanıt

vermeyerek artroskopik tamir yapılan 29 hastanın 29 omuzu ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası

durumları değerlendirilmiştir. Çalışmamızda değişik derecelerde rotator manşet yırtığı teşhis ettiğimiz hastalar takip

edilmiştir. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan 29 hastanın 29 omuzu 1999–2007 yılları arasında

ameliyat edilmiştir. Bu hastaların takibinde ameliyat öncesi fonksiyonel durum, subjektif ağrı

bildirimi uygulanan konservatif tedavi yöntemleri ile MRG, supraspinatus çıkış grafileri

kaydedilmiş, ameliyat sonrası fizik muayene ile fonksiyonel durum değerlendirilmiş, subjektif ağrı

bildirimi, MRG ve çıkış grafileri ile karşılaştırılmıştır. Rotator manşet tam kat yırtık tanısıyla

artroskopik tamir uygulanan hastalardaki sonuçlar ve belirleyici faktörler incelenmiştir. Oluşabilecek komplikasyonlar araştırılmıştır.

Hastaların 19’u bayan, onu da erkek hastaydı. İncelenen omuzlardan dokuzu sol omuz,

yirmisi de sağ omuzdur. On hastada kendiliğinden, 19 hastada ise travma sonucu şikâyetleri

başlamıştır. Ondört hastaya sadece medikal tedavi; dört hastaya medikal tedavinin yanı sıra fizik tedavi

rehabilitasyon; iki hastaya medikal tedaviye ek olarak enjeksiyon; iki hastaya da medikal tedavi,

enjeksiyon ve fizik tedavi rehabilitasyon uygulanmıştır. Yedi hasta ön tedavi almaksızın, akut

travmatik yırtıklar olup kas güçleri ileri derecede etkilenmiş, ağrı hissi yüksek, çabuk işe ve güncel

yaşama dönme beklentisi olan hastalar olup operasyonları planlanmıştır. Diğer hastalar da yapılan

tedavilerin sonucunda şikâyetlerinin devam etmesi üzerine artroskopik rotator manşet tamiri

uygulanmıştır. Ameliyata alınan hastalar ameliyat öncesi sistemik olarak değerlendirildiklerinde

onyedisinde ek bir hastalık olduğu saptanmıştır. Bunlardan dokuzunda hipertansiyon; dördünde

Tip2 diabet; ikisinde daha önce opere edilmiş bel fıtığı ile halen devam eden subjektif bel ağrısı;

birinde glokom, hiperkolesterolemi, gastrit; birinde de romatizmal durum saptanmıştır. Hipertansiyon ve Tip2 diabetin en sık rastlanan sistemik rahatsızlıklar olduğu gözlendi.

Kendiliğinden rotator manşet hastalığı gelişenlerin çoğunluğunu kırk yaş üzeri sistemik rahatsızlığı

olan hastalar oluşturmaktadır.

Hastaların tüm ameliyatları 1999–2007 yılları arasında aynı cerrah (MUÖ) tarafından

yapılmıştır. Rotator manşet tam kat yırtık tanısıyla artroskopik tamir uygulanan hastalardaki

sonuçlar ve belirleyici faktörler incelendi.

40

Artroskopik rotator manşet tamiri şezlong pozisyonunda genel anestezi verilerek yapılmıştır (Şekil 25). Bu yöntemle daha küçük kesi kullanılmış ve deltoid kası korunmuştur. Ayrıca eklem içi

başka lezyonların tanısı konularak tedavisi yapılmıştır. Gerektiğinde rotator manşet gevşetilmiş, mobilize edilmiş ve yumuşak dokulara daha az zarar verilmeye çalışmıştır. Böylece ameliyattan

sonraki ağrı en aza indirilmeye çalışılmış, eklem içi lokal anestezik uygulamaları ile rehabilitasyon

kolaylaştırılmıştır. Adheziv kapsülit gelişimi en aza indirilmeye çalışılmıştır.

Şekil 25. Artroskopi için hastanın pozisyonu. Masanın baş tarafındaki 600 açıyla kaldırınız. Çalışılacak omuz, masanın kenarından taşacak şekilde masanın kenarına yanaşınız. Bu pozisyon beach chair / şezlong pozisyonu olarak bilinmektedir.

Bu çalışmada, rotator manşet yırtığı nedeniyle takip edilen hastaların ameliyat öncesi

fonksiyonel durumları, fizik muayene, eklem hareket açıklığı ölçümü, kas gücü ölçümü, MRG,

supraspinatus çıkış grafisi, subjektif ağrı ve hasta memnuniyet çizelgesi kaydedilmiş, ameliyat

sonrası son kontrollerinde aynı işlemler tekrar edilmiştir. Ayrıca artroskopik olarak rotator manşet tamiri uygulanan hastalarda ameliyattan önce ve

sonraki fonksiyonel sonuçlar incelendi ve rotator manşetteki yağlı dejenerasyonun iyileşme durumu

ve tekrar yırtık oluşumu manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile araştırıldı.

41

1999 – 2007 yıllarında konservatif tedaviye yanıt vermeyen 29 hastada tam kat rotator

manşet yırtığı tanısıyla artroskopik rotator manşet tamiri uygulandı. Çalışmaya, son kontrolleri

yapılan ve ameliyattan önce ve sonra MRG yapılabilen 29 hasta (10 erkek, 19 kadın; ortalama yaş 56; dağılım 37-70) alındı. Ameliyattan önce ortalama izlem süresi 15 ay (45 gün-28 ay) idi.

Tablo 9. Ameliyat öncesi değerlendirme.

Omuz Travma Hikayesi

Önceki tedavi Ek hastalık Teşhis Ek teşhis

Sağ Yok Medikal YOK Sağ RCR YOK Sağ Var Medikal + Enjeksiyon Hipertansiyon Sağ RCR YOK Sağ Yok Medikal + FTR +

Enjeksiyon Hiperkolesterolemi + Glokom + TAH + BSO + Gastrit

Sağ RCR Bursit

Sağ Yok Medikal Hipertansiyon Sağ RCR YOK Sol Yok Medikal Diabet Sol RCR Tip 2

Akromiyon Sol Yok Medikal Romatizmal Sol RCR Sinovit Sağ Var YOK Hipertansiyon-vertigo Sağ RCR Bursit Sağ Var Medikal Diabet Tip 2 + DPH Sağ RCR YOK Sağ Var Medikal+FTR Diabet Sağ RCR Biseps rüptürü Sol Var Medikal YOK Sağ RCR Biseps rüptürü Sağ Var YOK YOK Sağ RCR YOK Sağ Var YOK Hipertansiyon+Aritmi Sağ RCR Tip 2

Akromiyon Sağ Yok YOK YOK Sağ RCR YOK Sağ Var Medikal + Enjeksiyon YOK Sağ RCR Bursit Sol Var Medikal YOK Sol RCR Biseps rüptürü Sağ Var Medikal YOK Sağ RCR YOK Sol Var Medikal+FTR Hipertansiyon Sol RCR Bursit Sağ Yok Medikal Hipertansiyon Sağ RCR YOK Sağ Var YOK Bel fıtığı Sağ RCR

parsiyel Bursit

Sağ Var Medikal YOK Sağ RCR Tip 3 Akromiyon

Sağ Yok Medikal Hipertansiyon Sağ RCR Biseps rüptürü Sağ Var Medikal YOK Sağ RCR Tip 2

Akromiyon Sol Var Medikal+FTR Epin kalkanei Sol RCR Tip 2 Slap

(Slacci) Sol Yok YOK Diabet Tip 2 + Hipertansiyon Sol RCR Sinovit Sağ Var YOK YOK Sağ RCR Tip 2

Akromiyon Sol Var Medikal YOK Sol RCR YOK Sol Yok Medikal + FTR +

Enjeksiyon Bel ağrısı Sol RCR Bursit

Sol Var FTR Hipertansiyon-Osteoporoz Sol RCR Biseps rüptürü Sağ Var Medikal+FTR YOK Sağ RCR YOK

On dokuz hastada sağ, on hastada sol omuz tutulmuştu. Hastaların %75’inde dominant taraf

tutulumu vardı. 19 hastada ciddi travma öyküsü; 17 hastada sadece ağrı, 11 hastada ağrı ve

kuvvetsizlik, bir hastada ise sadece kuvvetsizlik şikâyeti vardı. Ameliyat öncesi muayene bulguları

Tablo 10’da verildi.

42

Tablo 10. Ameliyat öncesi semptomlar ve muayene bulguları (29 omuz) Bulgu Sayı Yüzde Ağrı İstirahatte 9 31,0 Gece 11 37,9 Travma öyküsü 19 65,5 Sıkışma bulgusu 19 65,5 Kas gücü kaybı 22 75,9 Aktif hareket açıklığı (°) (öne elevasyon) <60 2 6,90 60-90 9 31,03 90-120 10 34,48 120-150 4 13,79 >150 4 13,79

Hastalar, ameliyattan önce ve sonra fizik muayene, Amerikan Omuz ve Dirsek Cerrahları

(ASES) skorlaması, University of California at Los Angeles (UCLA) skalası ile klinik ve

fonksiyonel sonuçlar açısından değerlendirildi; rotator manşetteki dejenerasyonun iyileşmesi ve

tekrarlayan yırtık oluşumu MRG ile araştırıldı.79 Son kontrolde hareket açıklıkları hasta oturur

pozisyonda gonyometre ile ölçüldü. Kas kuvveti manuel olarak değerlendirildi.

ASES skoru (en yüksek 100 puan), ameliyattan önce ve sonra günlük yaşam aktivitesi ve

görsel ağrı skoru değerlendirilerek hesaplandı. UCLA skalası (en yüksek 40 puan), ameliyattan

önce ve sonra ağrı (10 puan), fonksiyon (10 puan), aktif öne elevasyon (5 puan), manuel öne

fleksiyon kuvveti (5 puan) ve hasta memnuniyetini (5 puan) içermektedir. Bu sistemde, 34-35 puan

mükemmel, 28-33 puan iyi, 21-27 puan orta, 0-20 puan kötü sonuç olarak değerlendirilmektedir.

Ameliyattan önce ve sonra yapılan MRG’ler, hastaların klinik sonuçlarını bilmeyen aynı

radyolog tarafından değerlendirildi. Tendon devamlılığı veya tekrarlayan yırtık, T2-ağırlıklı koronal

oblik ve proton dansite ağırlıklı görüntülerde, ayrıca kısa inversiyon recovery sekanslarında,

tanımlanmış MRG ölçütlerine göre değerlendirildi. Buna göre, T2-ağırlıklı veya baskılanmış yağ

kesitlerinden en az birinde, rotator manşet tendonlarının görülememesi veya sıvıya denk sinyal

görüntüsü elde edilmesi tam kat tekrarlayan yırtık lehine yorumlandı.

Rotator manşet kaslarının kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirilmesi için, glenohumeral

ekleme paralel, sagital ve oblik T1-ağırlıklı kesitler elde edildi. İntramusküler yağlı dejenerasyon ve

atrofi miktarının toplam kas kitlesine oranı, Goutallier ve arkadaşlarının bilgisayarlı tomografi (BT)

için tanımladığı ve Fuchs ve arkadaşlarının MRG için uyarladığı yöntemle hesaplandı.80 , 81

Goutallier sisteminde, yağlı infiltrasyon olmaması evre 0; az miktarda yağlı infiltrasyon olması evre

1, kastan daha az yağ miktarı evre 2, kas kadar yağ olması evre 3, kastan daha fazla yağ olması evre

4 olarak derecelendirilmiştir (Şekil 26).

43

Tablo 11. Ameliyat sonrası ağrı ve aktivite skorları

Omuz Muayene Ağrı skoru Aktivite Sağ AC eklem + Bisipital oluk hassasiyeti 5 13 Sağ AC eklem hassasiyeti 5 18 Sağ Sağ AC eklem hassasiyeti 6 19 Sağ Kas atrofisi 4 19 Sol AC eklem hassasiyeti 4 20 Sol AC eklem hassasiyeti 5 20 Sağ Bisipital oluk hassasiyeti+scar 1 23 Sağ Normal 1 24 Sağ AC eklem hassasiyeti 4 26 Sol Normal 3 26 Sağ AC eklem hassasiyeti 3 26 Sağ Bisipital oluk hassasiyeti 0 27 Sağ AC eklem hassasiyeti 3 27 Sağ AC eklem hassasiyeti 4 28 Sol AC eklem hassasiyeti 4 28 Sağ Normal 2 28 Sol AC eklem hassasiyeti 3 28 Sağ Kas atrofisi 2 29 Sağ Bisipital oluk hassasiyeti 0 29 Sağ AC eklem hassasiyeti 3 29 Sağ AC eklem hassasiyeti 4 29 Sağ Normal 3 29 Sol AC eklem + Bisipital oluk hassasiyeti 2 29 Sol Kas atrofisi + asimetri 2 30 Sağ Normal 2 30 Sol Normal 3 30 Sol Normal 0 30 Sol AC eklem + Bisipital oluk hassasiyeti 1 30 Sağ Bisipital oluk hassasiyeti 0 30

Şekil 26. Skapula Y planda manyetik rezonans kesitinde görülen yağlı dejenerasyon.

44

Yırtık büyüklüğü, rotator manşet yırtığının 1-2 mm’lik hafif debridmanından sonra en geniş

açıklığın ölçülmesiyle bulundu. Bir santimetreye kadar olan yırtıklar küçük, 1-3 cm yırtıklar orta, 3-

5 cm yırtıklar büyük, 5 cm’den büyük yırtıklar çok büyük olarak değerlendirildi.

Her hastaya ameliyat öncesinde ortalama iki ay (dağılımı 1-3 ay) rotator manşet germe ve

güçlendirme egzersizleri ile fizik tedavi, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla tıbbi tedavi şeklinde

konservatif izlem uygulandı. Ağrıya yol açan hareketler yasaklandı. Konservatif tedaviye yanıt

vermeyen hastalara cerrahi tedavi uygulandı. Cerrahi tedavinin birincil amacı ağrının giderilmesi,

ikincil amacı ise fonksiyonların geri kazanımı olarak belirlendi. İstatistiksel yöntem olarak student’s

t-testi kullanıldı.

4.2. Ameliyat Tekniği Hastalar genel anestezi altında ve şezlong pozisyonunda ameliyat edildi. Posterior, anterior

ve lateral portallar kullanıldı. Eklem içi patolojiler belirlendi (Şekil 27, Şekil 28).

Şekil 27. Posterior insizyon. Akromiyonun posterolateral ucunun 2cm. distali ve 1 cm. medialinde 8 mm’lik bir insizyon yapılır.

45

Şekil 28. Anterior insizyon. Korakoid çıkıntı ile akromiyonun anterior ucu orta noktasında 8 mm’lik bir insizyon yapılır.

Manşet yırtığının cerrahi olarak tamir edilip edilemeyeceğine karar vermek amacıyla, yırtık

uçlarının debridmanını takiben, artroskopik tutucu kullanılarak tendonun hareketliliği araştırıldı.

Tendonda aşırı gerginlik oluşmadan, eklem kıkırdağının kenarına kolaylıkla getirilebiliyorsa tamir

edilebilir olarak değerlendirildi (Şekil 29a, Şekil 29b).

Yırtığın büyüklüğü sagital planda artroskopik prob kullanılarak ölçüldü. Yırtık büyüklükleri

yapışma yerinden kopmuş tendon genişliğine göre sınıflandırıldı: Küçük yırtıklar (1 cm’den küçük),

orta yırtıklar (1-3 cm), büyük yırtıklar (3-5 cm) ve masif yırtıklar (>5 cm).

46

Şekil 29a. Rotator manşet yırtığı

Şekil 29b. Debridman sonrası

Tendon kalitesi, tendon kalınlığı 4 mm ve üzeri ise iyi; incelmiş fakat düğüm atıldığında

yeni yırtık oluşmuyor ya da vida geri çıkmıyorsa orta; bu özellikler yoksa kötü kaliteli olarak

sınıflandırıldı. İyi ve orta kalitedeki tendonlar tamir edilebilir olarak değerlendirildi.

47

Önce, subakromiyal dekompresyon tamamlandı. Humerus başı eklem kıkırdağının laterali

kanamalı bir yüzey elde edilinceye kadar debride edildi. 1-3 adet 5,0 mm’lik dikiş kancalarıyla

rotator manşet yırtık tamiri tamamlandı.

Biseps tendonunun %50’den fazlasının yırtık olduğu durumlarda hastanın yaşı göz önüne

alınarak tenotomi veya tenodez yapıldı.

Beş hastaya biseps tenotomi, bir hastaya tenodez uygulanmıştır. 11 hastaya supakromiyal

dekompresyon ve bursektomi uygulanmıştır. Üç hastada akromiyon artroskopik olarak Tip1 hakle

getirilmiştir. Bir hastada mini open tamir yapılmak zorunda kalınmıştır. Ameliyattan sonra hastalara abduksiyon yastıklı ve belden kemerli kol askısı takıldı, cryo-

cuff ile aralıklı soğuk uygulandı. Pendülum, pasif elevasyon ve dış rotasyon egzersizleri ameliyat

sonrası birinci günde başlandı; üçüncü günde hasta taburcu edildi. Dördüncü haftada kol askısı

çıkarıldı ve hareket açıklığını artırıcı germe egzersizlerine; sekizinci haftada kuvvetlendirici

egzersizlere başlandı. Bu egzersizler bir yıl sürdürüldü. Ameliyattan sonra ortalama izlem süresi 48

ay (12 ay – 72 ay) idi.

48

5. BULGULAR

Tüm hastalarda subakromiyal dekompresyon uygulandı. Rotator manşet yırtığı ortalama 2,5

cm (dağılım 1-4 cm) olarak ölçüldü. Beş küçük, 19 orta, beş büyük boy yırtık saptandı. Altı hastada

yırtık L şeklinde ve retraksiyona uğramış idi. Bu hastalarda önce yan yana dikişler konarak yırtık

kenarı laterale çekildi. Yırtık tendonun kemiğe tespiti için 1-3 adet 5 mm’lik dikiş kancaları

kullanıldı. İki hastada biseps tendon yırtığının %50’den fazla bulunması nedeniyle biseps

tenotomisi yapıldı.

Tablo 12. Ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçlar Ortalama Dağılım p Öne elevasyon (°) 155 120-170 <0,05

Dış rotasyon (°) 45 20-70 >0,05

Öne elevasyon kas gücü 4,62 3-5 <0,05 UCLA skoru 33,3 18-40 <0,05

Aktif ve pasif öne fleksiyon açıklığı ortalamaları ameliyattan önce sırasıyla 105° (dağılım

40-150°) ve 161° (dağılım 140-180°), ameliyattan sonra ise 155° (dağılım 120-170°) ve 164°

(dağılım 140-180°) olarak ölçüldü (p<0,05; Tablo 12). Dış rotasyon açıklığı ortalaması ameliyat

öncesi 41 dereceden 44 dereceye yükseldi (p>0,05; Tablo 13).

Tablo 13. Ameliyattan önce ve sonra fonksiyonel ve istatistiksel sonuçlar Ameliyattan önce Ameliyattan sonra p Hareket Öne fleksiyon 105° (40-150°) 160° (150-170°) <0,05 Adduksiyon-dış rotasyon 41° (20-75°) 44° (20-75°) >0,05 Supraspinatus (yağlı dejenerasyon) %42,8 (%4-60) %43,8 (%24-100) >0,05 İnfraspinatus (yağlı dejenerasyon) %18,6 (%2-42) %22,5 (%7-63) >0,05 Kas güçleri İnfraspinatus 4,3 (3-5) 4,7 (4-5) <0,05 Supraspinatus 3 (2-4) 4,5 (4-5) <0,05 UCLA skoru 10,6 (8-16) 25,6 (17-35) <0,05 ASES skoru 25,4 (10-45) 86,7 (63,3-100) <0,05

İç rotasyon açıklığı seviyeleri ameliyattan önce 18 hastada L5, 6 hastada L1, 2 hastada PSIS,

3 hastada T12 iken, ameliyattan sonra 16 hastada T7, 8 hastada T12, 4 hastada T4, bir hastada L1

idi. Manuel olarak ölçülen supraspinatus ve infraspinatus kuvvetleri ameliyattan sonra anlamlı

derecede yükseldi (p<0,05; Tablo 13). Benzer şekilde, UCLA skalası puanı ve ASES skoru

ortalamaları da ameliyat sonrasında anlamlı artış gösterdi (p<0,05; Tablo 13).

Ortalama iyileşme süresi on hafta (dağılım 1-10 ay) olarak bulundu. Yirmi yedi hasta

(%93,1) ameliyat sonucundan memnun idi. Memnun olmadığını bildiren iki hasta (%6,9) vardı. Bir

kadın hastada (yaş 67), obez ve diabetik olup rehabilitasyon programına uymadığı gözlenmiştir. Bu

hasta son kontrolde ağrıları olduğunu, günlük işlerini zorlukla yapabildiğini ve sık sık ağrı kesici

49

kullanması gerektiğini belirtti. Muayenede hareket kısıtlılığı saptanmadı. Supraspinatus kuvveti,

diğer kola göre 1 puan azdı (4/5). Manyetik rezonans görüntülemede supraspinatus tendon

bütünlüğünün korunduğu gözlendi.

Tablo 14. Ameliyat sonrası (manuel olarak ölçülen) kas güçleri Omuz Öne

elevasyon sağ Öne elevasyon

sol Dış rotasyon

sağ Dış

rotasyon sol İç rotasyon

sağ İç rotasyon

sol

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 4 5 4 5 5 5

Sol 5 4 5 4 5 5

Sol 4 4 4 4 4 4

Sağ 4 4 4 4 4 4

Sağ 3 5 3 5 3 5

Sağ 4 5 4 5 5 5

Sol 4 5 4 5 5 5

Sağ 4 5 4 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 4 5 5 5

Sağ 5 5 4 5 5 5

Sol 5 4 5 4 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sol 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sağ 4 5 4 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sol 5 5 5 5 5 5

Sol 5 4 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Sol 5 5 5 5 5 5

Sol 5 5 5 5 5 5

Sol 5 5 5 5 5 5

Sağ 5 5 5 5 5 5

Ameliyat sonucundan memnun olmayan diğer hastada (kadın, 68), ek olarak osakromiyale

nedeniyle ameliyat edilmiş olup rekürren travma gözlenmiştir. Bir yıl önce merdivenden düşerken

sağ kol korkulukta asılı kalmıştı. Hastada 3 cm retrakte rotator manşet yırtığı ve %50’den fazla

biseps tendon yırtığı nedeniyle rotator manşet tamiri ve biseps tenotomisi uygulanmıştı. Son

50

kontrolde, hasta baş üzeri işleri yaparken ağrı duyduğunu ve sürekli ağrı kesici kullanmak zorunda

kaldığını söyledi. Hareket kısıtlılığı yoktu. Kas kuvveti ameliyattan önceki seviyede idi (3/5).

Manyetik rezonans görüntülemede tekrarlayan yırtık saptandı. Manyetik rezonans görüntülemede

iki hastada (%6,9) yırtığın tekrarladığı görüldü. Yeniden oluşan yırtıkların biri tamirden önceki

yırtıktan küçüktü.

Tablo 15. Ameliyat sonrası eklem hareket açıklıkları Omuz Öne

Elevasyon Aktif Sağ

Öne Elevasyon Aktif Sol

Öne Elevasyon Pasif Sağ

Öne Elevasyon Pasif Sol

Dış Rotasyon Add. Sağ

Dış Rotasyon Add. Sol

İç Rotasyon

Sağ

İç Rotasyon

Sol

Sağ 120 160 170 170 20 40 T7 T4

Sağ 130 140 150 160 36 40 T7-T12 T4-T7

Sağ 160 160 170 170 40 40 T4 T7

Sağ 150 160 160 170 35 45 T12 T7

Sol 160 150 170 160 40 30 T7 T12

Sol 140 140 145 145 30 30 T12 T12

Sağ 140 160 150 170 30 50 T7 T4

Sağ 150 150 150 150 40 50 T7 T4

Sağ 150 170 160 180 30 40 T12 T4

Sol 140 160 160 170 30 40 T12 T4

Sağ 140 160 150 170 40 40 T7 T7

Sağ 130 140 140 150 30 34 L1 T4

Sağ 140 160 150 170 40 10 T7 T7

Sağ 140 160 170 170 40 40 T7 T4

Sol 160 150 170 160 40 35 T12 T7

Sağ 160 160 170 170 40 40 T7 T7

Sol 150 150 160 160 50 40 T4-T7 T7

Sağ 160 160 170 170 45 45 T7 T7

Sağ 160 160 170 170 30 35 T7 T7

Sağ 170 170 180 180 45 45 T4 T4

Sağ 150 160 160 170 30 40 T12 T7

Sağ 165 165 170 170 40 40 T7 T7

Sol 160 160 170 170 50 50 T4 T4

Sol 160 140 170 150 50 40 T7 T12

Sağ 160 160 170 170 40 40 T12 T12

Sol 160 160 170 170 40 40 T7 T7

Sol 150 150 170 170 40 30 T4-T7 T4-T7

Sol 170 170 180 180 40 40 T4-T7 T4-T7

Sağ 160 160 165 170 20 30 T4-T7 T4-T7

51

Üç hastada efüzyon ve sinovit hali izlenmiştir.3 hastada tendinit, 3 hastada da AC eklemde

dejenarasyon gözlenmiştir. Tüm hastalarda, sagital planda yağlı dejenerasyon alanının

supraspinatus kas-tendon toplam alanına oranı ölçüldü (Şekil 30a-f).

Yağlı dejenerasyon alanı/supraspinatus: Ameliyat öncesi: %60; ameliyat sonrası: %32

Yağlı dejenerasyon alanı/infraspinatus: Ameliyat öncesi: %24; ameliyat sonrası: %6

Yağlı dejenerasyon alanı/supraspinatus: Ameliyat öncesi: %60; ameliyat sonrası: %45

Yağlı dejenerasyon alanı/infraspinatus: Ameliyat öncesi: %35; ameliyat sonrası: %20

Yağlı dejenerasyon alanı/supraspinatus: Ameliyat öncesi: %55; ameliyat sonrası: %55

Yağlı dejenerasyon alanı/infraspinatus: Ameliyat öncesi: %8; ameliyat sonrası: %10

Şekil 30. (a, b) 67 yaşında kadın hastada, (c, d) 60 yaşında kadın hastada ve (e, f) 48 yaşında erkek hastada ameliyat öncesi ve sonrası ölçülen dejenerasyon oranları.

52

Tablo 16. Ameliyat öncesi tendon retraksiyonunun ve ameliyat sırasında gözlenen tendon kalitesinin UCLA skorlarına etkisi UCLA skoru Mükemmel İyi Orta Kötü Retraksiyon Var – 3 4 6 Yok 6 20 1 1 Tendon kalitesi İyi 6 17 1 1 Orta – 6 4 6 Kötü – – – –

Öne elevasyon açıklığı ve kas gücü değerlerindeki değişim anlamlı bulunurken (p<0,05), dış rotasyon açıklığında anlamlı farklılık oluşmamıştır (p>0,05). Hasta yaşı, yırtık büyüklüğü,

retraksiyon, tendon kalitesi ve yağlı dejenerasyon miktarı ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasındaki

ili şki anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Ameliyat öncesi bulguların süresi, hareket açıklığı ve kas

kuvveti ile sonuçlar arasında anlamlı bir ilişki kurulamamıştır (p>0,05).

53

6. TARTIŞMA

Snyder ve arkadaşları küçük-tam kat yırtığı olan, ancak retrakte olmamış olgularda

artroskopik tamir yapılmasını önermişlerdir. Ancak birçok hastada yırtık büyüklüğü orta veya ileri

derecededir veya yırtık olan rotator manşet retraktedir.81

Rotator manşetin artroskopik tamir endikasyonları gelişmiş bulunmaktadır. Stollsteimer ve

Savoie rotator manşet tamiri yaptıkları 891 hastanın (48 artroskopik, 843 açık teknik) sonuçlarını

karşılaştırmışlar ve artroskopik tamirin daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. 82 Daha sonraki

çalışmalarda, her büyüklükteki yırtığın, sonuçları etkilemeksizin artroskopik olarak tedavi

edilebileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalarda küçük (1 cm’den küçük), orta (1-3 cm arasında) ve

büyük (3 cm’den büyük) yırtıkların tedavilerinde herhangi bir farka rastlanmamıştır. Aynı zamanda

artroskopik tamirin tüm yaş gruplarında yapılabileceği bildirilmi ştir. Tauro 1998 yılında, rotator manşet yırtığı olan ve tamamen artroskopik olarak tamir

yaptıkları 53 hastanın iki yıl sonraki değerlendirilmesinde, California Los Angeles Üniversitesi

(UCLA) skorunun ameliyat öncesi 17 iken, ameliyat sonrası 41’e yükseldiğini belirtmiştir. Hastaların %92’sinde mükemmel ve iyi sonuç alınmıştır.83

Kersey ve Esch tamamen artroskopik tamir yaptıkları 48 hastanın (51 omuz) ortalama 4,4

yıllık takibi sonunda %84 oranında mükemmel ve iyi sonuç elde etmişlerdir. 84

Weber, tamamen artroskopik olarak tamir ettiği 126 rotator manşet yırtığının sonuçlarını,

mini-açık yöntemle tamir ettiği 156 hastanın sonuçları ile karşılaştırmış; ameliyat içi morbiditenin

ilk grupta belirgin derecede daha az olduğunu bildirmiştir.85

Burkhart, 59 hastada rotator manşet yırtıklarını artroskopik olarak tamir etmiş; basit yırtığı

olan olgularda doğrudan kemiğe dikerken, büyük U şeklinde yırtığı olan 13 hastada, ilk önce kenar

kenara tamir yapmış, sonra da tendonu kemiğe tespit etmiştir. UCLA skoru ameliyat öncesi 14 iken,

ameliyat sonrası 29’a yükselmiş; öne fleksiyon 90 dereceden 130 dereceye çıkmıştır. Bu artışlar

istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Büyük yırtık olan hastalar ile diğer hastaların tedavi

sonuçları arasında bir fark bulunmamış; sonuçların açık teknik ile yapılan tamir kadar, hatta daha da

iyi olduğu bildirilmiştir.86

Gartsman ve arkadaşları tam kat rotator manşet yırtıklarının artroskopik tamiri sonrası,

sonuçların tatmin edici olduğunu ve açık tamir sonuçları ile eşit olduğunu bildirmişlerdir.

Hastaların %90’ı yapılan tedaviden memnun olmuş, %78’inde ağrı seviyesi iyi veya mükemmel bir

düşüş göstermiş, %90’nında da omuz fonksiyonları iyi veya mükemmel bulunmuştur.87

Wilson ve arkadaşları 100 hastayı rotator manşet yırtıkları nedeniyle artroskopik olarak

tedavi etmişler; 35 hastada rotator manşet humerus başındaki yerine staple ile fiske edilmiş (grup I),

65 hastada ise (grup II) rotator manşet kenar-kenara dikildikten sonra humerus başına ankorlar ile

tutturulmuştur. Grup I’deki hastaların 22’sinde (%63) mükemmel, yedisinde (%20) iyi, dördünde

54

(%11) orta, ikisinde (%6) kötü sonuç; grup II’deki hastaların 47’sinde (%72) mükemmel, 12’sinde

(%19) iyi, ikisinde (%3) orta, dördünde (%6) kötü sonuç alınmıştır.88

Severud ve arkadaşları, rotator manşet yırtığı olan 29 hastayı mini-açık yöntemle, 35 hastayı

da tamamen artroskopik olarak tedavi etmişlerdir. İkinci grupta eklem hareket açıklığı daha kısa

zamanda elde edilmiş ve fibröz ankiloz gelişme oranının daha düşük olduğu bulunmuştur.89

Kim ve arkadaşları tam kat rotator manşet yırtığı olan 76 hastanın 42’sini tamamen

artroskopik olarak, 34’ün. mini-açık yöntemle tedavi etmişler; ortalama 36 aylık takiplerinin

sonunda her iki grubun sonuçlarının benzer olduğunu belirtmişlerdir.90

Bennett tam kat supraspinatus yırtığı olan ve tamamen artroskopik tamir yapılan 47 hastanın

2-4 yıllık takipleri sonunda, cinsiyet ve yaşın sonucu etkilemediğini belirtmiş; omuz

fonksiyonlarının kazanılmasında supraspinatus tendonunun artroskopik tamirinin etkili bir tedavi

şekli olduğunu bildirmiştir.91

Jones ve Savoie, büyük (3-5 cm) ve masif (5 cm’den büyük) rotator manşet yırtığı olan ve

artroskopik olarak dikilebilen 60 hastanın 50’sinin 1-4,5 yıllık takibi sonunda, UCLA skorunu

hastaların %88’inde mükemmel veya iyi bulmuşlardır. UCLA skoruna göre altı hastada başarısız

sonuç elde edilmesine rağmen, hastaların %98’i ameliyattan memnun kalmışlardır.92

Snyder ve arkadaşları retraksiyona uğramamış, küçük tam kat yırtığı olan olgularda

artroskopik tamir yapılmasını önermişlerdir.93 Ancak, rotator manşet tamir endikasyonları giderek

genişlemektedir. Her büyüklükteki yırtığın, sonuçları olumsuz etkilemeden artroskopik olarak

tedavi edilebileceği gösterilmiştir. Küçük, orta ve büyük yırtıkların tedavilerinde herhangi bir farka

rastlanmamıştır. Ayrıca, artroskopik tamirin tüm yaş gruplarında yapılabileceği bildirilmi ştir. Demirhan ve Esenyel, kısmi ve tam olan orta ve küçük rotator manşet yırtıklarının

artroskopik tamirin esas uygulama alanları olduğunu bildirmişler; ayrıca, ileri yaşta, büyük

yırtıklarda kısmi tamir yapılması gereken durumlarda, debridman ile birlikte başarılı sonuç

alınmasının mümkün olduğunu ve gelecekte bu tekniğin daha sık kullanılacağını belirtmişlerdir.94

Burkhart, 59 hastada rotator manşet yırtıklarını artroskopik olarak tamir etmiş; basit

yırtıkları doğrudan kemiğe dikmiş, U şeklinde yırtığı olan 13 hastada ise kenar kenara tamirden

sonra tendonu kemiğe tespit etmiştir. Ameliyattan önce 14 olan UCLA skoru anlamlı derecede

artarak 29’a yükselmiştir. Anılan çalışmada, büyük yırtıklar ile diğer yırtıkların tedavi sonuçları

arasında fark bulunmamış; sonuçların en az açık tamir kadar iyi olduğu bildirilmiştir.86

Çalışmamızda, ameliyattan önce ortalama 10,6 olan UCLA skoru, ameliyattan sonra 25,6’ya,

ASES skoru ise 25,4’ten 86,7’ye yükseldi (p<0,05). Yirmi yedi hasta ameliyattan memnun kaldığını,

iki hasta ise memnun olmadığını bildirdi. Yırtık büyüklüğü ile tamir sonuçları arasında anlamlı bir

ili şki bulunmadı.

55

U şeklinde ve retrakte yırtıklarda kenar kenara dikişlerle yırtık kenarının laterale

çekilmesinin tamiri son derece kolaylaştırdığı gözlendi. Rotator manşet tamirinden sonra en sık

görülen komplikasyonlardan biri yeniden yırtık oluşmasıdır.

Açık cerrahi rotator manşet tamirinden sonra bildirilen tekrarlayan yırtık oranları %13-68

arasında değişmektedir.95

Harryman ve arkadaşları rotator manşet onarımı yaptıkları 105 omuzu ultrasonografi ile

değerlendirmişler; yırtık tekrarlama oranını %20 bulmuşlardır.60 Tek tendon tamiri yapılan bu

hastalarda izlem sırasında saptanan lezyon tipinin ameliyat sırasında gözlenenden daha önemli

olduğunu ve doku kalitesinin fonksiyonel sonucu etkilediğini bildirmişlerdir. Ameliyattan sonra

tekrarlayan tam kat yırtığı olan hastalarda omuz kuvvetinin sağlam tendonlu hastalara göre belirgin

derecede düştüğünü bulmuşlardır.

Gazielly ve arkadaşları onarım yapılan 100 omzu ultrasonografi ile değerlendirmişler,

hastaların %24’ünde rotator manşetin yeniden yırtıldığını, %11’inde inceldiğini ancak sağlam

kaldığını, %65’inde ise sağlam olduğunu saptamışlar; lezyon tipi ile klinik sonuçlar arasında

anlamlı bir ilişki bulmuşlardır.96

Knudsen ve arkadaşları 31 hastada tek tendon yırtığı tamirinden sonra tendon bütünlüğünü

MRG ile incelemişler, hastaların %32’sinde tekrarlayan yırtık saptamışlar; ancak, tendon bütünlüğü

ile fonksiyonel sonuçlar arasında ilişki bulamamışlardır.97

Jost ve arkadaşları rotator manşet tamirinden sonra MRG ile tekrarlayan yırtık saptanan 20

hastayı değerlendirmişler; hastaların durumunda ameliyat öncesine göre belirgin iyileşme olduğunu,

tekrarlayan yırtığın genel olarak ilk yırtıktan küçük olduğunu, yırtığa rağmen hastalarda ağrının

azaldığını, abduksiyon kuvvetinin artması da dahil fonksiyonel bir iyileşme görüldüğünü

bildirmişlerdir.95

Çalışmamızda MRG ile iki hastada (%6,9) tekrarlayan yırtık saptandı. Hastaların fizik

muayene ve fonksiyonel skorları göz önüne alındığında, tekrarlayan yırtık ile klinik sonuçlar

arasında ilişki yoktu. Manyetik rezonans görüntülemede tekrarlayan yırtık gözlenen ve

gözlenmeyen hastalar arasında klinik olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Çalışmamızdaki hastaların

klinik olarak iyileşmesi, Loehr ve arkadaşlarının tanımladığı mekanizma ile açıklanabilir:

İnfraspinatusun hasarsız olması durumunda rotator manşetin merkezleme fonksiyonu da

bozulmamaktadır.98

Rotator manşet tendonlarındaki yırtık, rotator manşet kaslarında ilerleyici ve belki de geri

dönüşümsüz dejeneratif değişikliklere yol açar. Atrofi ve yağlı dejenerasyon, tamir sonucunun

öngörülmesi, tamirin sonucu ve kuvveti gibi çeşitli klinik parametreleri etkileyebilir. Bu nedenle,

rotator manşet tamirinin bu değişiklikler oluşmadan önce yapılması gerektiği ileri sürülmüştür. Son

zamanlarda rotator manşet kaslarını kantitatif olarak değerlendiren çalışmalar yapılmıştır.99 Bu

56

çalışmalarda MRG daha çok kullanılmaktadır. Tingart ve arkadaşları kadavra çalışmasında, rotator

manşet kas kitlesinin MRG yardımıyla doğru hesaplanabileceğini göstermişlerdir.100

Çalışmamızda, kas içi yağlı dejenerasyonun rotator manşetteki toplam kas kitlesine oranı,

supraspinatus ve subskapularis kasları için ameliyattan önce ve sonra yapılan MRG’ler ile

değerlendirildi. Bu oranlar, Şekil 30’da görüntüleriyle birlikte özetlenmiştir. Yağlı dejenerasyon miktarı, rotator manşet yırtık oluşması ile görüntüleme süresi arasındaki

zamanla doğru orantılıdır. Yağlı dejenerasyon miktarı ağrı skoru ile doğru orantılı, kas gücü ile ters

orantılıdır. Ayrıca ameliyat sonrası yağlı dejenerasyonun gerilediği bu inceleme ile anlaşılmıştır. Ameliyatlardan sonra yapılan son kontrollerde radyolojik olarak MR ve supraspinatus çıkış

grafileri incelenmiştir. Anlamlı supraskapüler sinir nöropati bulgusu gözlenmemiştir. Üç hastada

postop değişiklikler ve ödem, efüzyon gibi bulgular nedeniyle MRG’de rotator manşet yeterince

değerlendirilememiştir. X-Ray’de supraspinatus çıkış grafileri normal olup AC eklem dejenerasyon

bulgusu 3 hastada gözlenmiştir. Artroskopik tamir uygulanan rotator manşet yırtıklarında hasta yaşının, ek hastalığının

(diabet, osteoartrit, obezite) olup olmadığının, sonuçları etkilediğini düşünmekteyiz.

Rotator manşet yırtıklarının sıklığı %5 ile %33 arasında değişmektedir.5, 40, 72, 101 Bu

durumun yaşla birlikte arttığı ve yırtıkların çoğunun omuz sıkışma sendromu sonucu oluşan manşet

yıpranmalarına bağlı olduğu bildirilmiştir. Cerrahi tamir endikasyonları ile ilgili tartışmalar halen

devam etmektedir. Önceki çalışmalarda, cerrahi tamir ile hastaların ağrı palyasyonunda ve

fonksiyonel olarak iyileşmesinde bildirilen sonuçlar sırasıyla %71-100 ve %72-82 arasında

değişmektedir.

Literatürde prognostik faktörlerle ilgili bilgiler oldukça karmaşıktır. Genç hastalarda, küçük

yırtıklarda ve erken dönemde tamir ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Abduktor kas kuvvetsizliği ve

eklem hareket kısıtlılığı olan hastalarda ise kötü sonuçlar bildirilmiştir. Rotator manşet tamir sonuçlarını etkileyen faktörlerden biri de yırtık büyüklüğüdür. Erken

dönemlerdeki makaleler yırtık büyüklüğünün ameliyat sonuçlarını etkilemediğini gösterse de, son

zamanlarda sıklıkla yırtık büyüklüğü ile ameliyat sonuçları arasındaki ilişki ifade edilmektedir.102

Demirhan ve Esenyel orta ve küçük rotator manşet yırtıkları ve kısmi yırtıkların artroskopik rotator

manşet tamirinin esas uygulama alanları olduğunu, gelişen teknikler ve öğrenme süreci ile birlikte

gelecekte daha sık kullanılacağını bildirmişlerdir.93 Ancak, bu konuda hala tam bir fikir birliği

oluşmamıştır. Gartsman ve Hammerman yırtık büyüklüğünün artroskopik rotator manşet tamirinde

belirleyici bir faktör olmadığını belirtmişlerdir.70

57

7. SONUÇLAR

Çalışmamızda rotator manşet tam kat yırtık tanısıyla artroskopik tamir uygulanan

hastalardaki sonuçlar ve belirleyici faktörler olarak, yaş, ameliyat öncesi bulguların süresi, hareket

açıklığı, kas gücü, yırtık büyüklüğü, retraksiyonu, tendon kalitesi ve yağlı dejenerasyon

değişikliklerinin sonuçlar üzerine etkisi olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuçlarımız başlangıçta açık tamir sonuçları kadar başarılı değilse de kliniğimizin eğitim

eğrisi ilerledikçe artroskopik deneyimimizin artması ve belirleyici faktörlerin hasta seçiminde göz

önünde bulundurulmasıyla daha iyi sonuçların elde edilmeye başlanmış ve başarı ortalaması giderek

artmıştır. Çalışmamızda yırtık büyüklüğü ile tamir sonuçları arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.

Elde edilen sonuçlar, rotator manşet yırtık büyüklüğünün cerrahi tamir sonuçlarını anlamlı bir

şekilde etkilediğini göstermiştir. Yırtık büyüklüğünün tamir sonuçlarını etkilemesinin önemli bir

nedeni, büyük yırtıklarda sıklıkla tendon kalitesinin de kötü bulunması olabilir. Yırtık

büyüklüğünün sadece sagital planda ölçülmesi sonuçların değerlendirilmesinde eksik kalacağından,

yırtık retraksiyonu ve sonuçlarla ilişkisi de incelenmiş ve yırtık retraksiyonu ile tatminkâr olmayan

sonuçlar arasında da anlamlı ilişki bulunmuştur.

Rotator manşet kaslarında atrofi ve yağlı dejenerasyon bulunan hastalarda cerrahi tamir

sonrasında daha kötü sonuç alınma olasılığının fazla olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda yağlı

dejenerasyonun %50’nin altında olması halinde bunun klinik sonuçlar üzerine belirleyici etkisi

olmadığı görülmüştür.

%50’den fazla yağlı dejenerasyon bulunması ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasında

anlamlı ilişki saptanmıştır. Ameliyattan önce bulguların süresi ile tatminkâr olmayan sonuçlar

arasında anlamlı ilişki kurulamamıştır. Ancak, hastalar değerlendirilirken belirgin bir travmanın

bulunmadığı durumlarda kesin bir başlangıç tarihi belirlemenin zorluğu da göz önünde

bulundurulmalıdır.

Çalışmamızda cerrahi sonuçlarla hastaların yaşları arasındaki ilişki konusunda da farklı

sonuçlar bildirmiştir. 60 yaş üzerinde olma ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasında anlamlı ilişki

gözlenmiştir. Literatürde ameliyat öncesi omzun kuvveti ile sonuçlar arasındaki ilişki incelenmiş, kas

kuvvetindeki azalma ile kötü sonuçlar arasında ilişki bulunduğunu bildirmişlerdir. Bu durumun

yırtık büyüklüğü ile kuvvet azalması arasındaki ilişkiden kaynaklandığını belirtmişlerdir.

Hastalarımızda ise, kas kuvveti ve hareket açıklıkları ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasındaki

ili şki anlamlı bulunmadı. Ancak, ameliyat öncesi kuvvet muayenesi sırasında var olan ağrıya bağlı

olarak yırtık büyüklüğü ile kuvvet azalması arasındaki ilişkinin belirlenememesi nedeniyle, kas

kuvvetinin uygun şekilde anestezik enjeksiyon kullanılarak ölçülmesi gerektiği düşünülmektedir.

58

Çalışmamızda tatminkâr olmayan sonuçların ve revizyonların nispeten yüksek oranda

olması, büyük yırtıkların, yağlı dejenerasyonun bulunduğu ve tendon kalitesi iyi olmayan olgularda

da artroskopik tamir uygulanmalarına bağlamaktayız. Tatminkâr olmayan sonuç olasılığını artıran

belirleyici faktörler meydana gelmeden hastaların ameliyat edilmesi daha iyi sonuçların elde

edilmesine yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.

Ancak, olumsuz belirleyici faktörlerin bulunduğu hastalarda ameliyat gerektiğinde, bunun

açık yöntemlerle mi, yoksa artroskopik olarak mı gerçekleştirileceği konusunda tartışmalar devam

etmektedir. Mini-açık tamir ile tam artroskopik tamir arasında seçim yaparken hastanın

beklentilerine, yırtık olan manşetin mekanik özelliklerine, cerrahın deneyimine ve bu tekniklerin

yayınlanmış sonuçlarına bakmak gerekmektedir.

Artroskopik tamirin hasta için daha küçük insizyon, ameliyat sonrası muhtemelen daha az

ağrı ve daha kolay rehabilitasyon gibi avantajları vardır. Çalışmamızda patoanatomik faktörler

arasında en önemlilerinin yırtık büyüklüğü ve doku kalitesi olduğu görüldü. Bu gibi olgularda

Mason-Allen dikişlerinin daha iyi olduğu anlaşıldı. Günümüzde bu dikişler artroskopik olarak da

atılabilmektedir. Birçok kadavra çalışmasında artroskopik tamirde kullanılan kancaların tutma

gücünün kemik tünellerden daha fazla olduğu görülmektedir. Literatür incelendiğinde, tam

artroskopik rotator manşet tamirinin uzun dönem sonuçları ile ilgili nispeten az sayıda makale

bulunduğu görülmektedir. Ancak, bu yöntemle her büyüklükteki yırtığın, tüm yaş gruplarında tamir

edilebileceği ve elde edilen sonuçların açık tamirle eşit veya daha iyi olduğu bildirilmiştir. Tam

artroskopik tamirin teknik olarak güçlükler içerdiği ve uzun bir öğrenme eğrisi bulunduğu açıktır.

Bu konudaki deneyimin artmasıyla ve tatminkâr olmayan sonuçlarla sıklıkla birlikte bulunan

prognostik faktörlerin artroskopik tamir yapılacak hastaların seçiminde göz önünde bulundurulması

daha iyi sonuçlar alınmasına katkıda bulunacaktır.

Açık cerrahi tamirde uygulanan cerrahi prensiplerin artroskopik olarak uygulanması

mümkündür. Büyük yırtıklı ve tendon kalitesi iyi olmayan hastalarda artroskopik olarak uygulanan

Mason-Allen dikişleri ve/veya çift sıra kancalarla tespit gibi, muhtemelen daha anatomik tamirin

sağlandığı yöntemlerle daha iyi sonuçlar elde edilmesi mümkün olabilir.

Vücudumuzun en hareketli ve stabilizasyonu zor olan omuz ekleminin en önemli bileşeni

rotator manşettir. Rahatsızlıkları hasta konforunu ileri derecede bozmakta olup erken teşhis ve

tedavisi konusunda azami özen gösterilmelidir. Bunun için iyi bir değerlendirme, fizik muayene,

eklem hareket açıklığı, kas gücü değerlendirilmesi supraspinatus çıkış grafisi ve MRG yapılması ile

mümkündür. Ek patoloji düşünüldüğünde EMG gibi yöntemlere başvurulmalıdır. Hastaların

patolojileri, oluş sebepleri, yaşları, sistemik hastalıklarının olup olmadığı çok önemli prognostik

faktörlerdir. Tüm hastalarda operasyon düşünülse bile konservatif tedavi yöntemleri (fizik tedavi

59

rehabilitasyon, medikal tedavi, lokal enjeksiyonlar) mutlaka denenmelidir. Tedavilerde gözetilen

sonuç ağrısız bir yaşam, iyi bir kas gücü ve iyi bir eklem hareket açıklığı elde etmektir.

Artroskopik rotator manşet tamiri ciddi bir cerrahi ameliyathane, uygun ekip ve ekipman ile

pahalı sayılabilecek malzemelere ihtiyaç duymaktadır. Bunun yanında ameliyatı yapacak ekibin

eğitim ve tecrübesi uzun zamanda yeterli hale gelebilmektedir.

Orta ve küçük rotator manşet yırtıkları ve kısmi yırtıkların, artroskopik rotator manşet

tamirinin esas uygulama alanları olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca, ileri yaşta, büyük yırtıklarda kısmi

tamir yapılması gereken durumlarda, debridman ile birlikte başarılı sonuçlar almak mümkündür.

Gelişme sürecindeki bir teknik olan artroskopik rotator manşet tamiri, gelişen teknikler ve

öğrenme süreci ile birlikte gelecekte daha sık kullanılacaktır.

60

ÖZET

Omuz eklemi vücudumuzun en hareketli eklemidir. Eklemin işlevinin büyük bölümü rotator

manşet tarafından oluşturulmaktadır. Vücudun en aktif eklemlerinden biri olması nedeniyle travmalara

açıktır. Ayrıca kırk yaşından sonra kendiliğinden rotator manşet yırtıkları oluşabilmekte, omuz

ağrılarının önemli bir sebebi haline gelmektedir.

Rotator manşet yırtıklarında konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.

Dünyada ve ülkemizde rotator manşet yırtıklarındaki cerrahi yaklaşımlar hızla gelişmekte ve

çeşitlenmektedir.

Amacımız, rotator manşet yırtık tanısı ile artroskopik tamir uygulanan hastalardaki sonuçları

ve belirleyici faktörleri gözler önüne sermek, etkinliğini değerlendirmek, avantajları, zorlukları ve

komplikasyonları konusunda literatüre katkıda bulunmaktır.

1999–2007 yıllarında konservatif tedaviye yanıt vermeyen 29 hastada tam kat rotator manşet

yırtığı tanısıyla artroskopik rotator manşet tamiri uygulandı. Çalışmaya, son kontrolleri yapılan ve

ameliyattan önce ve sonra MRG yapılabilen 29 hasta (10 erkek, 19 kadın; ortalama yaş 56; dağılım

37-70) alındı. Ameliyattan önce ortalama izlem süresi 15 ay (45 gün-28 ay) idi.

Rotator manşet tam kat yırtık tanısıyla artroskopik tamir uygulanan hastalardaki belirleyici

faktörlerin, yaş, ameliyat öncesi bulguların süresi, hareket açıklığı, kas gücü, yırtık büyüklüğü,

retraksiyonu, tendon kalitesi ve yağlı dejenerasyon olduğu görüldü. Cerrahi tamir sonuçlarını en

anlamlı belirleyici patoanatomik faktör yırtık büyüklüğü olup, olumsuz etkilemesinin önemli bir

nedeni, tendon kalitesinin de kötü olmasıdır.

Rotator manşet kaslarında atrofi ve yağlı dejenerasyonun %50’nin altında olması halinde

bunun klinik sonuçlar üzerine belirleyici etkisi olmadığı görülmüştür. %50’den fazla yağlı

dejenerasyon bulunması ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. 60 yaş üzerinde olma ile tatminkâr olmayan sonuçlar arasında anlamlı ilişki gözlenmiştir. Hasta seçiminde yırtık olan manşetin mekanik özelliklerine, cerrahın deneyimine ve bu

tekniklerin yayınlanmış sonuçlarına bakmak gerekmektedir.

Artroskopik yöntemin daha küçük insizyon, ameliyat sonrası daha az ağrı ve daha kolay

rehabilitasyon gibi avantajları vardır.

Tüm cerrahi prensiplerin artroskopik olarak uygulanması mümkündür. Büyük yırtıklı ve

tendon kalitesi iyi olmayan hastalarda artroskopik olarak uygulanan Mason-Allen dikişleri ve/veya

çift sıra kancalarla tespit gibi, muhtemelen daha anatomik tamirin sağlandığı yöntemlerle daha iyi

sonuçlar elde edilmesi mümkün olabilir.

Gelişme sürecindeki bir teknik olan artroskopik rotator manşet tamiri, gelişen teknikler ve

öğrenme süreci ile birlikte gelecekte daha sık kullanılacaktır.

61

KAYNAKLAR

1 Moseley HF. Shoulder lesions. 2nd ed. New York: Paul Hoeber Inc; 1953. 2 Matsen FA, Arntz CT, Lippitt SB. Rotator cuff. In: Rockwood CA, Matsen FA III, editors. The shoulder. Vol. 2, 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1998. p. 755-839. 3 Codman EA. Rupture of the supraspinatus tendon. 1911. Clin Orthop 1990;(254):3-26. 4 McLaughlin HL. Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. 1944. Clin Orthop 1994;(304):3-9. 5 Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 1972;54:41-50. 6 Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;(173): 70-7. 7 Neer CS 2nd, Marberry TA. On the disadvantages of radical acromionectomy. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:416-9. 8 Ellman H, Kay SP, Wirth M. Arthroscopic treatment of fullthickness rotator cuff tears: 2- to 7-year follow-up study. Arthroscopy 1993;9:195-200. 9 Stephens SR, Warren RF, Payne LZ, Wickiewicz TL, Altchek D W. Arthroscopic acromioplasty: a 6- to 10-year follow-up. Arthroscopy 1998; 14: 382-8 . 10 France EP, Paulos LE, Harner CD, Straight CB. Biomechanical evaluation of rotator cuff fixation methods. Am J Sports Med 1989; 17: 176-81 . 11 Sward L, Hughes JS, Amis A, Wallace WA. The strength of surgical repairs of the rotator cuff. A biomechanical study on cadavers. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74:585-8. 12 Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 1994; 76: 371-80. 13 Craft DV, Moseley JB, Cawley PW, Noble PC. Fixation strength of rotator cuff repairs with suture anchors and the transosseous suture technique. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:32-40. 14 Reed SC, Glossop N, Ogilvie-Harris DJ. Full-thickness rotator cuff tears. A biomechanical comparison of suture versus bone anchor techniques. Am J Sports Med 1996;24: 4 6 - 8 . 15 Hecker AT, Shea M, Hayhurst JO, Myers ER, Meeks LW, Hayes WC. Pull-out strength of suture anchors for rotator cuff and Bankart lesion repairs. Am J Sports Med 1993;21: 874-9. 16 Akman Ş. Subakromial sıkışma sendromları ve cerrahi tedavisi [Uzmanlık tezi]. İstanbul: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı. 1994. 17 Akman Ş, Demirhan M, Berkman M, Örenk Z. Subakromial impingement sendromunda konservatif tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop Traumatol Turc 1993;27:239-42. 18 Akpınar S, Demirhan M. Artroskopik subakromial dekompresyon Acta Orthop Traumatol Turc 1996;30:490-3. 19 Bilsel N, Akgün I, Centel T. Omuz döndürücü kılıf yırtıklarının tanısında ve tedavisinin seçiminde artrografik inceleme. Acta Orthop Traumatol Turc 1984;18:152-4. 20 Demirhan M, Akman Ş, Kılıçoğlu Ö, Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 1996;30:11-7. 21 Ekin A, Tatari H, Berk H, Mağden O, Havitçioğlu H. Omuz impingement sendromunda akromionun anatomik ve radyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi. Turk J Artropl Artroskop Surg 1993;4:27-32.

62

22 Lanhsman’s Medical Embriology 6. Ed.: 134-140 23 Soslowsky LJ, Carpenter JE, Bucchieri JS, Flatow EL. Biomechanics of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28:17-30. 24 Itoi E, Berglund LJ, Grabowski JJ, Schultz FM, Growney ES, Morrey BF, et al. Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 1995;13:578-84. 25 Rickert M, Georgousis H, Witzel U. Tensile strength of the tendon of the supraspinatus muscle in the human. A biomechanical study. [Article in German] Unfallchirurg 1998;101: 265-70. 26 Lee SB, Nakajima T, Luo ZP, Zobitz ME, Chang YW, An KN. The bursal and articular sides of the supraspinatus tendon have a different compressive stiffness. Clin Biomech 2000;15:241-7. 27 Sharkey NA, Marder RA. The rotator cuff opposes superior translation of the humeral head. Am J Sports Med 1995;23: 270-5. 28 Thompson WO, Debski RE, Boardman ND 3rd, Taskiran E, Warner JJ, Fu FH, et al. A biomechanical analysis of rotator cuff deficiency in a cadaveric model. Am J Sports Med 1996; 24:286-92. 29 Blasier RB, Soslowsky LJ, Malicky DM, Palmer ML. Posterior glenohumeral subluxation: active and passive stabilization in a biomechanical model. J Bone Joint Surg [Am] 1997;79:433-40. 30 Malicky DM, Soslowsky LJ, Blasier RB, Shyr Y. Anterior glenohumeral stabilization factors: progressive effects in a biomechanical model. J Orthop Res 1996;14:282-8. 31 Lee SB, Kim KJ, O'Driscoll SW, Morrey BF, An KN. Dynamic glenohumeral stability provided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range of motion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:849-57. 32 Soslowsky LJ, Malicky DM, Blasier RB. Active and passive factors in inferior glenohumeral stabilization: a biomechanical model. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:371-9. 33 Wiley AM. Superior humeral dislocation. A complication following decompression and debridement for rotator cuff tears. Clin Orthop 1991;(263):135-41. 34 Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986;10:228. 35 Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop 1983;(173): 70-7. 36 Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursal-side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections. Clin Orthop 1990;(254):75-80. 37 Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 1990;(254):35-8. 38 Moseley HF, Goldie I. The arterial pattern of the rotator cuff of the shoulder. J Bone Joint Surg [Br] 1963;45:780-9. 39 Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 1970;52:540-53. 40 Morrison DS, Bigliani LU. The clinical significance of variations in acromial morphology. Orthop Trans 1987;11:234. 41 Yazici M, Kopuz C, Gulman B. Morphologic variants of acromion in neonatal cadavers. J Pediatr Orthop 1995;15:644-7. 42 Putz R, Reichelt A. Structural findings of the coraco-acromial ligament in rotator cuff rupture, tendinosis calcarea and supraspinatus syndrome. [Article in German] Z Orthop Ihre Grenzgeb 1990;128:46-50.

63

43 Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Chard MD, Cawston TE, Hazleman BL. Glycosaminoglycans of human rotator cuff tendons: changes with age and in chronic rotator cuff tendinitis. Ann Rheum Dis 1994;53:367-76. 44 Luo ZP, Hsu HC, Grabowski JJ, Morrey BF, An KN.Mechanical environment associated with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:616-20. 45 Schneeberger AG, Nyffeler RW, Gerber C. Structural changes of the rotator cuff caused by experimental subacromial impingement in the rat. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:375-80. 46 Uhthoff HK, Sarkar K. Surgical repair of rotator cuff ruptures The importance of the subacromial bursa. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73:399-401. 47 Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, Masuhara K, Tamai S. Tears of the rotator cuff of the shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study in cadavera. J Bone Joint Surg [Am] 1988;70:1224-30. 48 Swiontkowski M, Lannotti JP, Boulas JH, Esterhai JL. Intraoperative assessment of rotator cuff vascularity using laser Doppler flowmetry. In: Post M, Morrey BE, Hawkins RJ, editors. Surgery of the shoulder. 1 st ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1990. p. 208-12. 49 Biberthaler P, Wiedemann E, Nerlich A, Kettler M, Mutschler W. Microcirculation of non-traumatic lesions of the rotator cuff: first-time in vivo assessment during arthroscopy of the shoulder. In: 16th congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (SECEC/ESSSE). 19-21 September, 2002; Budapest, Hungary. 2002. p.142. 50 Sigholm G, Styf J, Korner L, Herberts P. Pressure recording in the subacromial bursa. J Orthop Res 1988;6:123-8. 51 Brewer BJ. Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med 1979; 7:102-10. 52 Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A followup study by arthrography. Clin Orthop 1994; (304):68-73. 53 Codman EA. The shoulder. Boston: Thomas Todd; 1934.

54 Fukuda H, Mikasa M, Ogawa K, Yamanaka K, Hamada K. The partial thickness tear of the rotator cuff. Orthop Trans 1983;7:137. 55 Ellmann H. Rotator cuff disorders. In: Ellmann H, Garstman GM, editors. Arthroscopic shoulder surgery and related disorders. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. p. 98-119. 56 Wolfgang GL. Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder. Factors influencing the result. J Bone Joint Surg [Am] 1974;56:14-26. 57 Neer CS 2nd. Cuff tears, biceps lesions, and impingement. In: Shoulder reconstruction. Philadelphia: W. B. Saunders; 1990. p. 63-70. 58 Cofield RH, Lanzer WL. Pathology of rotator cuff tearing in methods of tendon repair [abstract]. Orthop Trans 1985;9:42. 59 Ellmann H. Surgical treatment of rotator cuff rupture. In: Watson MS, editor. Surgical disorders of the shoulder. Edinburg: Churchill Livingstone; 1991. p. 283-4. 60 Harryman DT 2nd, Mack LA, Wang KY, Jackins SE, Richardson ML, Matsen FA 3rd. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73:982-9. 61 Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop 1990;(254):81-6. 62 Ciepiela MD, Burkhead WZ Jr. Classification of rotator cuff tears. In: Burkhead WZ Jr, editor. Rotator cuff disorders. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1996. p. 100-7.

64

63 Codman EA. Complete rupture of the supraspinatus tendon. Operative treatment with report of two successful cases. Boston Med Surg J 1911;164:708-10. 64 Bosworth DM. An analysis of twenty-eight consecutive cases of incapacitating shoulder lesions, radically explored and repaired. J Bone Joint Surg 1940;22:369-92. 65 Codman EA. Rupture of the supraspinatus, 1834 to 1934. J Bone Joint Surg [Am] 1937;19:643-52. 66 Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one- to three-year results. Arthroscopy 1987;3:173-81. 67 Levy HJ, Uribe JW, Delaney LG. Arthroscopic assisted rotator cuff repair: preliminary results. Arthroscopy 1990; 6 : 55-60. 68 Paulos LE, Kody MH. Arthroscopically enhanced "miniapproach" to rotator cuff repair. Am J Sports Med 1994;22:19-25.

69 Johnson LL. Rotator cuff. In: Johnson LL, editor. Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder. St. Louis: Mosby; 1993. p. 365-405. 70 Gartsman GM. All arthroscopic rotator cuff repairs. Orthop Clin North Am 2001;32:501-10. 71 Güven Z, Anterior akromiyoplasti sonrası rehabilitasyon. Acta Orthop Traumatol Turc 2003;37 (Suppl 1:119-127). 72 Demirhan M, Atalar AC, Kılıçoğlu Ö. Primary fixation strength of rotator cuff repair techniques: A comparative study. Arthroscopy 2003;19:572-6. 73 Miller C, Savoie FH. Glenohumeral abnormalities associated with full-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Rev 1994;23:159-62. 74 Gartsman GM, Khan M, Hammerman SM. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:832-40. 75 Demirhan M, Atalar AC, Kocabey Y, Akalın Y. Rotator manşet yırtıklarının artroskopik yardımlı mini-açık yöntemle tamiri. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:1-6. 76 Nicholson G, Duckworth M. Mini-open rotator cuff repair for supraspinatus tears. Read at the Second Biennial Shoulder and Elbow Meeting; 2000 May 4-7; Miami Beach, FL: USA. 77 Williams GR, Ianotti JP, Luchetti W, Ferron A. Mini vs open repair of isolated supraspinatus tears. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:310. 78 Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76:371-80. 79 Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 1986;68:1136-44. 80 Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994; (304):78-83. 81 Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Gerber C. Fatty degeneration of the muscles of the rotator cuff: assessment by computed tomography versus magnetic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:599-605. 82 Stollsteimer GT, Savoie FH 3rd. Arthroscopic rotator cuff repair: current indications, limitations, techniques, and results. Instr Course Lect 1998;47:59-65. 83 Tauro JC. Arthroscopic “interval slide” in the repair of large rotator cuff tears. Arthroscopy 1999;15:527-30.

65

84 Kersey B, Esch J. Arthroscopic repair of complete isolated rotator cuff tears [abstract]. In: 20th Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America. April 19-22, 2001 ; Seattle, Washington, USA. Arthroscopy 2001;17(sup 1). 85 Weber S. All arthroscopic versus mini-open repair in the management of tears of rotator cuff tears: A prospective evaluation [abstract]. In: 20th Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America. April 19-22, 2001 ; Seattle, Washington, USA. Arthroscopy 2001;17(sup 1). 86 Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin Orthop 2001;(390):107-18.

87 Gartsman GM, Brinker MR, Khan M. Early effectiveness of arthroscopic repair for full-thickness tears of the rotator cuff: an outcome analysis. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:33-40. 88 Wilson F, Hinov V, Adams G. Arthroscopic repair of fullthickness tears of the rotator cuff: 2- to 14-year follow-up. Arthroscopy 2002;18:136-44 89 Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, Nottage WM. Allarthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: A longterm retrospective outcome comparison. Arthroscopy 2003;19:234-8. 90 Kim SH, Ha KI, Park JH, Kang JS, Oh SK, Oh I. Arthroscopic versus mini-open salvage repair of the rotator cuff tear: Outcome analysis at 2 to 6 years' follow-up. Arthroscopy 2003;19:746-54.

91 Bennett WF. Arthroscopic repair of full-thickness supraspinatus tears (small-to-medium): A prospective study with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy 2003;19: 249-56 . 92 Jones CK, Savoie FH 3rd. Arthroscopic repair of large and massive rotator cuff tears. Arthroscopy 2003;19:564-71. 93 Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 1991;7:1-7. 94 Demirhan M, Esenyel CZ. All arthroscopic treatment of rotator cuff tears. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2003:37 Suppl 1:93-104. 95 Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82:304-14. 96 Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and anatomical results after rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):43-53. 97 Knudsen HB, Gelineck J, Sojbjerg JO, Olsen BS, Johannsen HV, Sneppen O. Functional and magnetic resonance imaging evaluation after single-tendon rotator cuff reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:242-6. 98 Loehr JF, Helmig P, Sojbjerg JO, Jung A. Shoulder instability caused by rotator cuff lesions. An in vitro study. Clin Orthop Relat Res 1994;(304):84-90. 99 Özbaydar MU, Tonbul M, Yalaman O. Rotator manşetin tam kat yırtıklarında artroskopik tamir sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(2):114-120. 100 Tingart MJ, Apreleva M, Lehtinen JT, Capell B, Palmer WE, Warner JJ. Magnetic resonance imaging in quantitative analysis of rotator cuff muscle volume. Clin Orthop Relat Res 2003;(415):104-10. 101 Hattrup SJ. Rotator cuff repair: relevance of patient age. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:95-100. 102 Gupta R, Leggin BG, Iannotti JP. Results of surgical repair of full-thickness tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1997;28:241-8.