Ambulatório de Cefaléia Acadêmica Lívia M.B. Tamai 4º ANO FAMEMA - 2010 Prof.Dr. Milton Marchioli

Ambulatório de CefaléiaAcadêmica Lívia M.B. Tamai 4º ANO FAMEMA - 2010Prof.Dr. Milton Marchioli

Referência:

MARTINS, I.P. Enxaqueca: da clínica para aetiopatogenia. Acta MédicaPortuguesa.Portugal,v.22, n.5, p.589-598, 2009.

Introdução

• Enxaqueca: uma das doenças neurológicas mais frequentes e com maior impacto social e econômico nos países industrializados

• Avanços através da biologia molecular e das técnicas de imagem

• Contudo,ainda há dúvidas: um marcador biológico fidedigno e terapêuticas eficazes para todas as suas manifestações.

• O diagnóstico continua a ser essencialmente clínico.

Epidemiologia, comorbidades e impacto social

• Afeta 6 a 20% dos adultos nos países industrializados

• Estudo longitudinal (EUA): sua prevalência tem-se mantido estável ao longo da última década.

• Inicia-se na infância, na juventude ou no início da vida adulta

• Na infância afeta cerca de 6 % das crianças até aos 15 anos de idade.


• A prevalência aumenta partir da adolescência• Pico pelos 40 anos• Depois dos 50 anos ocorre uma diminuição

progressiva da prevalência• Atinge, aproximadamente, 20% das mulheres

e 10% dos homens com 40 anos de idade.• Pouco habitual em idosos.


• Crises muito incapacitantes: pela dor e pelos sintomas associados

• Incapacidade + elevada prevalência = OMS: enxaqueca em 19º lugar na lista de doenças que condicionam maior número de anos vividos com incapacidade.

• Abstenção no trabalho + diminuição da produtividade + consumo de cuidados de saúde = elevados custos econômicos


Doenças frequentes entre pacientes com enxaqueca:

• Doença cerebrovascular (a enxaqueca com aura)• Tremor essencial• Perturbações da ansiedade• Depressão• Doença bipolar• Epilepsia (enxaqueca com aura visual)• Síndromes vertiginosas• Perturbações do sono


Os mecanismos para essas associações são vários:

• Partilha de fatores genéticos ou de risco• Mecanismos patogénicos comuns (a

enxaqueca e a epilepsia, por exemplo, podem partilhar uma maior excitabilidade cortical)

• Relações causa-efeito

Manifestações clínicas

• Cefaléia• Intolerância aos estímulos sensoriais• Náuseas ou vômitos• Sintomas neurológicos transitórios ou aura.

• Manifestações têm grandes variações individuais e podem modificar-se ao longo da vida


Crise completa de enxaqueca inclui quatrofases:• Pródromos• Aura• Cefaléia• Pósdromos.


Pródromos (ou sintomas premonitórios)• Antecedem a crise em horas ou 2-3 dias.• Ocorrem em 20-60% dos doentes• Sensação de fadiga• Dificuldade de concentração• Sonolência• Bocejo incoercívelAlterações do humor• Rigidez cervical


Pródromos (ou sintomas premonitórios)• Apetência por determinados alimentos • Retenção hídrica.

• Sugerem uma disfunção neuro-endócrina (hipotalâmica) ou cerebral difusa

• Demonstram que a crise se inicia muito antes da fase álgica.


Aura• Definição: sintomas neurológicos focais,

progressivos com duração média de 20 min.• Ocorrem em cerca de 20% dos doentes.• Podem ser visuais (80%), somato-sensoriais,

perturbações da linguagem e da articulação verbal e sintomas motores (hemiparesia - raros).

• Podem começar por fenômenos positivos (fotopsia, espectro de fortificação) que dão lugar a fenômenos negativos (escotomas, ou perda de visão)


Aura• Sintomas visuais tipicamente do centro para a

periferia do campo visual• Sintomas sensitivos um tropismo particular

para a região queixo-oral. • Mais frequente: aura cognitiva envolvendo

afasia (com anosmia, parafasias). • Raras: auras cognitivas do hemisfério direito

como a amnésia topográfica, a mão alienígena ou o neglect (unilaterais, se instalam em cerca de 5 min e duram menos de1h).


Aura• Sintomas motores (hemiparesia ou

hemiplegia) duram habitualmente mais tempo e caracterizam a enxaqueca hemiplégica, familiar ou esporádica.

Manifestações clínicasFase álgica• Cefaléia tipicamente unilateral, sobretudo à

região temporo-orbitária ou hemicraniana, muda de lado nas diferentes crises.

• Forte intensidade, pulsátil • Intolerância aos estímulos sensoriais• Sintomas autonômicos gastrointestinais

(náuseas e vômitos)• Sintomas vaso motores (palidez,

vasoconstrição periférica, sensação intensa de frio).

Manifestações clínicasFase álgica• Sintomas vasomotores (palidez,

vasoconstrição periférica, sensação intensa de frio).

• Sintomas cognitivos: dificuldades de atenção, planejamento, monitorização ou outras funções executivas e irritabilidade.

• Mudança no comportamento: isolamento, imobilidade, evita estímulos sensoriais, aplicação de frio, compressão local e ingestão de bebidas com cafeína.


Fase álgica• Alguns referem alodínia = sensibilização

cutânea extrema, a transformação de estímulos táteis em dor

• Pele que fica sensível• Estruturas intracranianas desencadeiam dor

em resposta a estímulos que habitualmente a não provocam (movimentos bruscos da cabeça)


Fase posdrômica ou de resolução• Ausência de dor• Manutenção: queixas cognitivas e intolerância aos

estímulos.

• Adultos: crises duram entre 4 a 72 horas• Crianças: as crises aliviam frequentemente após o

vômito e o sono• ??? O que leva à resolução???

Etiopatogenia

Fatores genéticos• Explicam cerca de 50% da vulnerabilidade• Risco de enxaqueca entre os familiares de

primeiro grau é 1,9 vezes superior (sem aura) e 3,8 vezes superior (com aura) ao da população em geral

Etiopatogenia

Mecanismos desencadeantesPrincipais desencadeantes: • Variações hormonais• Bebidas alcoólicas• Estímulos visuais• Alterações do sono• EstresseHipótese da modulação do limiar: estímulossuficientemente intensos desencadeiam a criseem qualquer pessoa.

Etiopatogenia

Marcadores da predisposiçãoPerturbações neurofisiológicas:• Maior excitabilidade do córtex cerebral a

vários tipos de estímulos (estímulos visuais, estimulação magnética)

• Menor habituação à estimulação• Resultado: menor tolerância aos estímulos

sensoriais ou cognitivos

Fisiopatologia

Terapêutica

Medidas gerais• Relação médico-doente: esclarecimento e

educação do doente, identificação dos fatores desencadeantes e na prevenção dos fatores de cronicidade.

• Antidepressivos, higiene e tratamento das perturbações do sono, perda de peso e exercício regular.

• Terapêutica farmacológica individualizada de acordo com frequência e o grau de incapacidade.

Terapêutica

Terapêutica aguda da criseFármacos com eficácia comprovada:• Analgésicos• Anti-eméticos • AINESFármacos específicos para a enxaqueca:• Triptanos• Ergotamina e derivados

Terapêutica

Analgésicos e AINES• Inibição da inflamação neurogênica e ao

efeito analgésico. • Vantagens: podem ser usados no início ou em

antecipação da crise (na enxaqueca menstrual); diferentes formas de administração

Terapêutica

Opiáceos alcalóides• Não se recomenda o uso de opiáceos• Tartarato de ergotamina era o fármaco de

eleição no passado• Efeitos adversos que limitam o seu uso:

náuseas, vómitos, diarreia, mal estar geral, dores abdominais, cãibras musculares, e vasoconstrição periférica

Terapêutica

Triptanos• Agonistas parciais dos receptores da

serotonina (5HT1B/1D) (central e periférico), com efeito vasoconstritor

• Provocam efeitos adversos: queixas précordiais, sensação de tontura, ou rubor e calor cefálicos, parestesias nas extremidades e sensação de fraqueza.

• Risco de causar dependência.

Terapêutica

Triptanos• Efeito vasoconstritor: contra-indicados

quando há patologia vascular isquêmica, na hipertensão não controlada e nas formas complicadas de enxaqueca.

• Não associar à ergotamina pela potenciação do efeito vasoconstritor.

Terapêutica

Tratamento para aura• Não existe ainda nenhum fármaco eficaz para

a aura• Utiliza-se inibidores dos canais do cálcio e

antiepilépticos, na terapêutica de auras prolongadas.

Terapêutica

Terapia profilática• Aconselhável quando crises são frequentes,

prolongadas, incapacitantes ou quando não respondem à terapêutica aguda.

• Medicação deve ser mantida, de forma contínua, durante alguns meses.

• Muitos doentes mantêm o benefício mesmo depois de interromperem a terapêutica.

Terapêutica

Terapia profiláticaEscolha da medicação depende:• Perfil do doente• Existência de patologia associada (indicar ou

contra-indicar)• Efeitos adversos

Terapêutica

Terapia profiláticaFármacos com maior eficácia e menos efeitosadversos:• Antiepilépticos devido a maior excitabilidade

cortical dos indivíduos com enxaqueca (divalproato de sódio e o topiramato)

• Betabloqueantes• Antidepressivos tricíclicos.

Terapêutica

Terapia profiláticaFármacos de segunda linha:• Antagonistas dos canais de cálcio • Outros fármacos

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