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1
II EVENTO 2016
AME - LAZIO
Roma
20 Settembre 2016
AULA CARLO URBANI
AZIENDA OSPEDALIERA
SANT‘ANDREA
AME
VECCHIE
FRUSTRAZIONI
E
NUOVI ORIZZONTI
OB E S I T
A’:LE DIETE CHETOGENICHE
“STATO DELL’ARTE”
Dottor Roberto Cesareo
Endocrinologo
Dottor Gianluigi Gaspa
Biologo Nutrizionista
Zhaoxia Wang, Tomohiro Nakayama -2010
OBESITA’
Tessuto adiposo:
accumulo di macrofagi
IL-6
IL-1
TNF-α
IL-6
IL-1
TNF-α
Infiammazione epatica Infiammazione sistemicaCRP
(+)(+)
(+)
Stress ossidativo
sistemico
(+)
Parete arteriosa:
Disfunzione endoteliale
Produzione di
mediatori e di
proteine di
superficie
Cambiamenti
del tono
vascolare (+)(+)
Ipercolesterolemia
Ipertensione
Inattività fisica
(+)
(+)
(+)
D.M.2
Fumo
(+)
(+)
(+)
Aterosclerosi subclinica
Aterosclerosi
Malattia cardiovascolare
Up-regulation
della fibrinolisi
e coagulazione
(+)
I.RES.
2
Very-Low-Calorie Diet ~ 800 Kcal (3300 KJ) dieta liquida che sostituisce
VLCD il normale cibo e fornisce i nutrienti essenziali
Low-Calorie Diet ~ 800 Kcal – 1200 Kcal (3300 KJ – 5000 KJ)
LCD
Dieta ipocalorica bilanciata 1200 Kcal – 1500 Kcal (5000 KJ – 6300 KJ)
HBD
Klimcakova E. et Al. Adipokines and dietary interventions in human obesity
Obesity reviews 2010 Jun;11(6):446-56
Intervento dietetico multi fase combina differenti tipi di dieta, spesso include
una fase di mantenimento del peso (WM)
Interventi Dietetici ipocalorici più utilizzati:(meta-analisi di trials scientifici dal 1997 al 2010)
3
HBD
EQUILIBRATA PER
MACRONUTRIENTI
Proteine: adulto 0.8-1.5 g/kg
peso ideale (BMI 22.5); in età
evolutiva sec. racc. LARN*.
Lipidi: 30% - 10% MUFA
10% PUFA
10% SFA
Carboidrati: 55% alimenti
ricchi in fibra, o amidi a
lento assorbimento. Quota
zuccheri semplici, max 10%AGGIUSTATA IN
CALORIE PER
Età Sesso Peso Altezza Attività
fisica
1200 - 1800 Kcal
HBD >1200 kcal:
apporto micronutrienti
assicurato da
composizione degli
alimenti.
DIETE IPOCALORICHE BILANCIATE - HBD
4* Livello Assunzione Raccomandati di Nutrienti
LE % DI CARBOIDRATI E LIPIDI
SI RIFERISCONO ALLA QUOTA
RELATIVA DELLE CALORIE
LCD
800 - 1200 Kcal
LOW CHO
LOW FAT
SCARSO APPORTO DI MICRONUTRIENTI
PMR Partial Meal Replacement:
1-2 pasti sostitutivi ipocalorici fortificati
in oligoelementi + un pasto con cibo normale
(ipocalorico).
PMRPASTI SOSTITUTIVI:
Reperibili in farmacia/supermercato
oppure quelli delle VLCD
Tsigos C. et al Management of Obesity in Adults: European
Clinical Practice Guidelines for the Obesity Management
Task Force of the European Association for the Study of
Obesity
Heymsfield SB et al: Weight management using a meal
replacement strategy: meta and pooling analysis from
sixstudies. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27: 537–49
International Diabetes Federation. Diabetes and Obesity:
Time to Act 2004.
Greenwald A: Current nutritional treatments of
obesity. Adv Psychosom Med 2006;27:24–41.
DIETE A BASSO CONTENUTO CALORICO . LCD
5
QUOTE ENERGETICHE PREFISSATE E SOMMINISTRATE
A TUTTI I PAZIENTI IN BASE ALLE LORO DIFFERENZE
CORPOREE E SECONDO IL FABBISOGNO PROTEICO
NECESSARIO PER PROTEZIONE DELLA MASSA MAGRA
International CODEX Standardization and Legislation by U.S. FDA and EU
DIETE A BASSISSIMO CONTENUTO CALORICO - VLCD
SOTTO FORMA DI SHAKES LIQUIDI, ZUPPE, BARRETTE,
PRODOTTI DA FORNO
FORMULAZIONI PRONTE ALL’USO
SOSTITUZIONE TOTALE/PARZIALE DEI PASTI
DIETA IPOCALORICA ≈ 800 Kcal/d
FINO AD UN MINIMO DI 450 Kcal/d
Le formulazioni non sono gli stessi pasti sostitutivi che si possono
acquistare in farmacia i quali sono fatti per le diete LCD.
NORMALE CONTENUTO DI
PROTEINE
BASSO CONTENUTO DI
CARBOIDRATI
BASSO CONTENUTO DI
LIPIDI
6
7
VARI APPROCCI DIETETICI: PRO E CONTRO (SINTESI)
HBD:
Sicure, sane, educative, tempi lunghi, scarsa aderenza
LCD:
Sicure, sane, tempi medi, buona aderenza, richiedono
integrazioni, risultati buoni per sovrappeso contenuto
VLCD:
Sicure (tempi definiti), chetogenica, richiedono pasti
sostitutivi, efficaci, buona aderenza, devono costituire
parte di un percorso dietoterapico
- pazienti con obesità lieve: indicate dopo fallimenti di
altri approcci; parte di percorso strutturato
- pazienti con obesità importante/patologie associate:
primo approccio di percorso strutturato
8
Dansinger JAMA. 2005 Jan 5; 293 (1): 43-53
Mc Auley Diabetologia. 2005 Jan; 48 (1): 8-16
DIETE CHETOGENICHE
APPORTO NORMO/IPERPROTEICO
RIDOTTO APPORTO DI CARBOIDRATI (50-198 g/die)
RIDUZIONE DELL’AZIONE DELL’INSULINA
CHETOGENESI
ACIDI GRASSIossidazione
nei mitocondri degli
epatociti perivenosi
CORPI CHETONICI
trasportati ai tessuti
legati all’albumina
loro utilizzo come
fonte di energia
SISTEMA
NERVOSO
CENTRALE
(quando il glucosio è a bassi livelli ematici) ALTRI TESSUTI
Gli aminoacidi chetogenici (leucina, tirosina) forniscono
una indipendente, quantunque minore quantità di CC. 9
DA DOVE ORIGINANO I CORPI CHETONICI?
CHETOGENESI
IN ALCUNE SITUAZIONI FISIOPATOLOGICHE
DIGIUNO NOTTURNO 0.2 0.3 mmol/L
DOPO SFORZO > 2-3 mmol/L
IN VLCD ≈ 5.0 mmol/L
IN CHETOACID. DIABETICA > 25 mmol/L
10
“Recent studies have shown that
β-hydroxybutyrate, the principal
"ketone",
is not just a fuel, but a "superfuel"
more efficiently producing ATP
energy
than glucose or fatty acid”
George F. Cahill, Jr. - Richard L. VeechKetoacids? Good medicine?
Transactions of the american clinical and climatological
association, vol. 114, 200311
12
QUALI SONO I MECCANISMI FISIOLOGICI
MESSI IN ATTO DA UNA VLCD?
ADIPOCITI
RIDUZIONE DEI
CARBOIDRATI
INSULINEMIA GLUCAGONE
LIPOLISI
CATABOLISMO DEI
TRIGLICERIDI
GLICEROLO
GLUCOSIO
90%ACIDI GRASSI
LIBERI ( FFA)
30%
BETA
OSSIDAZIONE
ACETIL CoA
CORPI
CHETONICI
CHETOGENESIINSULINEMIA
BETA
OSSIDAZIONE
CORPI
CHETONICI
ACETIL CoA
CICLO DI KREBS
ENERGIA
CHETOACIDOSI
CONTROLLATA
PROTEINE ALIMENTARI
( pasti sostitutivi)
PROTEZIONE DELLA
MASSA MAGRA
13
70%
RIDUZIONE DELLA
MASSA GRASSA
NEOGLUCOGENESI
VLCD: INDICAZIONI
14
OBESITA’ (BMI ≥ 30 Kg/m²)
SOVRAPPESO CON OBESITA’ ADDOMINALE (BMI 25-29 Kg/m²)
OBESITA’/SOVRAPPESO CON DMT2 (previo adeguamento terapia medica)
OBESITA’ /SOVRAPPESO CON DMT1 ( previo adeguamento terapia medica)
OBESITA’/SOVRAPPESO CON OSAS (sindrome apnee notturne)
OBESITA’/SOVRAPPESO CON PATOLOGIE APPARATO LOCOMOTORE
CALO PONDERALE PRE/POST – CHIRURGIA BARIATRICA
AUMENTO DI PESO ASSOCIATO A INSUFFICIENZA TIROIDEA
OBESITA’/SOVRAPPESO CON PCOS
OBESITA’ / SOVRAPPESO CON MALATTIA RENALE ( e GRF < 60 mL/min/1.73 m²)
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VLCD: CONTROINDICAZIONI
INSUFFICIENZA RENALE CON eGFR < 60 mL/min/1.73 m²
INSUFFICIENZA EPATICA (ma non la steatosi)
INSUFFICIENZA CARDIACA (valutare rapporto rischio/beneficio))
INFARTO DEL MIOCARDIO O STROKE CEREBROVASCOLARE (recenti)
ARITMIE CARDIACHE (valutare rapporto rischio/beneficio)
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
PATOLOGIA ONCOLOGICA (ad eccezione delle patologie risolte)
INFANZIA E ADOLESCENZA
DISTURBI PSICHIATRICI GRAVI
Delbridge E. Proietto J – 2006 – Sumithran et Al - 2013
CARATTERISTICHE DELLE VLCDs
Rapida perdita di peso che agisce come fattore motivante;
Aumento della diuresi associata alla restrizione calorica che può attenuare la ritenzione idrica;
Preservazione della massa magra (LBM);
Soppressione dell’appetito
16
Delbridge E. Proietto J - 2006
EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCD
1
• Paradossalmente, il vantaggio offerto dai pasti sostitutivi e la restrizione del cibo migliorano aderenza e accettabilità del regime dietetico.
2
• Le VLCDs producono una iniziale grande perdita di peso nell’ordine di 1,5 – 2,5 kg/settimanae il calo ponderale durante a fase intensiva può essere compreso tra i 12 fino ai 36 Kg.
3
• Paragonata agli altri metodi dietetici, la ripresa del peso perduto con le VLCDs, non si è dimostrata più rapida.
17
18
VLCD MENTENIMENTO DELLA PERDITA
DI PESO NEL LUNGO TERMINE
Metanalisi (29 studi, 4292):
a 5 anni di follow up dopo VLCD, i pz. mantengono il
calo ponderale in modo significativo e con più
successo rispetto ai soggetti trattati con una HBD
Anderson JW Long term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US
Studies. Am J Clin Nutr, 2001
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EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCDs
• Diabete mellito tipo 2
• Malattie CVs
• Sindrome Apnee notturne
Dislipidemie
Ipertensione arteriosa
PATOLOGIE CRONICHE
Le VLCDs migliorano la
gestione farmacologica
P. F. Svedsen et Al. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, 2012;
72: 410–419
Lena Gripeteg et Al. British Journal of Nutrition (2010), 103, 141–148.
Sumithran P. and Proietto J. MJA 2008; 188: 366-368.
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Le diete con meno di 1200 kcal al giorno (5000 kJ) potrebbero
fornire pochi micronutrienti, la qual cosa potrebbe esercitare
effetti imprevisti e nocivi non solo sullo stato nutrizionale ma anche
sull’esito della gestione del peso.
Le diete con pasti sostitutivi (sostituzione di uno o due porzioni
giornaliere delle VLCDs) possono contribuire ad una dieta ben
bilanciata dal punto di vista nutrizionale e al mantenimento della
perdita di peso .
Working group of the European Association for the Study of Obesity (EASO)
Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines -2008
EFFICACIA E SICUREZZA DELLE VLCDs
Indicazioni e controindicazioni definite in un protocollo
del Ministero della Salute degli USA, aggiornato sulla
base dei più recenti trials scientifici.
The National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity.
Very Low-Calorie Diets. JAMA 1993.
Bjorntorp P. Obesity. Lancet 1997.
Delbridge E, Proietto J, State of the science: VLED for obesity.
Asia Pac J Clin Nutr 2006.
Finnish Diabetes Association. Development Programme for the
Prevention and Care of Diabetes in Finland DEHKO 2000-2010
VLCD: VALIDAZIONE INTERNAZIONALE
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Norme internazionali H.A.C.C.P
(Hazard Analysis Critical Control
Point):
• Tracciabilità delle materie prime
• Assenza di prodotti OGM
• Quadrupla origine proteica: latte, uova, soia, piselli
• Preparati proteici di alto valore biologico
• Indice Chimico ≥ a quanto richiesto dalle normative europee (CI ≥110)
• Coefficiente d’Uso Digestivo (C.U.D.) pari al 94%
Indice Chimico per Digeribilità (DI-SCO) pari a 93
SPECIFICHE TECNICHE DEI
PASTI SOSTITUTIVI PROTEICI
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