Amenorréia - Etiologia e Avaliação Diagnóstica

8/12/2019 Amenorréia - Etiologia e Avaliação Diagnóstica

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&adro ! ' Desordens com amenorréia (rim)ria e genit)lia e*terna +eminina normal

A s , n c i a d

e m a m a s

- t e r o ( r e s e n t e

nsufici"ncia gonadal(2ipogonadismo2ipergonadotrófico)

',3 (4*ndrome de 5urner)',3 6 3 anormal (deleç#o do raço curto ou raço longo)7osaicismo ( 3833, 38338333)/isgenesia gonadal pura ',33 ou ',39/efici"ncia da 1-α:hidroxilase em ',33

nsufici"nciahipotal$mica(2ipogonadismo2ipogonadotrófico)

4*ntese insuficiente de ;n<2 (4*ndrome de =allman)/efeito anat>mico no sistema nervoso central

?eoplasia do sistema nervoso central (craniofaringioma)

nsufici"ncia hipofisária(2ipogonadismo2ipogonadotrófico)

/efici"ncia isolada de gonadotrofinas (talassemia) ?eoplasia hipofisária (adenomas)4*ndrome da 4ela @a%ia2ipotireoidismo pré:pueral

"amas desenvolvidas-tero asente

<esist"ncia androg"nica (femini%aç#o testicular)us"ncia cong"nita de Atero (agenesia Atero:vaginal)

As,ncia de mamase .tero us"ncia de g>nadas/efici"ncia da 1- α:hidroxilase com cariótipo ',39"amas desenvolvidas

-tero (resenteBtiologia hipotal$mica (tumores 4?C)6 hipofisária (tumores)6ovariana (ooforite)6 uterina8vaginal (ostruç#o ao fluxo menstrual)

Alteraç/es anat0micas

lterações anat>micas causam amenorréia primária com caracteres sexuais normais. /entreessas alterações, destaca:se a aus"ncia cong"nitade Atero !ue é a segunda causa de amenorréia

primária (1D dos casos), além de malformaçõescomo h*men imperfurado e septo vaginal

transverso e aus"ncia isolada de vagina ou colouterino (1,E,-). Bstas pacientes apresentam ováriose funç#o hormonal c*clica com ovulaç#o ().

1i(ogonadismo 1i(ogonadotró+ico

?as desordens do eixo hipotálamo:hipófise, a amenorréia deve:se F redu%ida secreç#ode gonadotrofinas por modificaç#o na fre!G"nciados pulsos de ;n<2 ou na sua amplitude.menorréia indu%ida por atividade f*sica,fre!Gentemente associada a aixa ingesta calórica e

perda de peso, en!uadra:se neste grupo.

Osteopenia ou mesmo osteroporose s#o descritasem atletas ovens (). 4*ndrome de =allman éuma forma de hipogonadismo hipogonadotróficohipotal$mico cong"nito, com aus"ncia decaracteres sexuais secundários, associada aanosmia ou hiposmia e, ocasionalmente, cegueira

para cores e surde% neural. amenorréiahipotal$mica ad!uirida pode ser causada por lesõesexpansivas intr*nsecas ou cont*guas, como ocraniofaringioma, !ue promovem dano estruturalou destruiç#o tecidual, podendo ser acompanhada

por sintomas neurológicos. 5uerculose esarcoidose s#o as doenças granulomatosas mais

comumente associadas a disfunç#o hipotal$mica e

amenorréia. /isfunç#o hipofisária pode serconse!Gente a tumor local com hipersecreç#o deum ou mais horm>nios tróficos como o

prolactinoma, ou pela rara defici"ncia hipofisáriade gonadotrofinas ().

1i(ogonadismo 1i(ergonadotró+ico

falha no desenvolvimento gonadal é acausa mais comum de amenorréia primária,ocorrendo em !uase metade das meninas com estesintoma. O hipogonadismo é, mais fre!Gentemente,devido a desordem cromoss>mica ou deleç#o de

parte ou de todo o cromossomo 3, usualmente4*ndrome de 5urner (',3H), mas pode serconse!Gente a defeito genético e, raramente, Fdefici"ncia da 1-α:hidroxilase, galactosemia,mutações nos receptores do I2 e J42 (-). 4e aaus"ncia das g>nadas ocorre na presença decariótipo ',33 ou ',39 é chamada disgenesiagonadal pura e pode haver um padr#o familiar (E).

/esde !ue é necessária a presença de doiscromossomos 3 para o desenvolvimento dosovários, indiv*duos com cariótipo ',3H oumosaicismo de 3, usualmente n#o desenvolvemovários, e, em seu lugar, surge um tecido firoso,chamado g>nada em fita. Com os aixos n*veis deestradiol circulante n#o ocorre desenvolvimento demamas. s gonadotrofinas encontram:semarcadamente elevadas. genitália interna éfeminina, pois seu desenvolvimento éindependente do estrógeno.

4*ndrome de 5urner está presente em1KE.HHH a 1K+.HHH nascidos vivos e, além daamenorréia e aus"ncia de mamas, essas meninasapresentam outras anormalidades somáticas (aixa

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estatura, pescoço alado, 'L metacarpo curto,cubitus valgus, palato ar!ueado, anomaliascard*acas e renais) sendo comum a associaç#o comdoenças auto:imunes como tireoidite de 2ashimotoe, menos fre!Gentemente, diaetes tipo 1 (1).

en%ima 1-α:hidroxilase está presentenas adrenais e g>nadas e sua defici"ncia leva aodéficit de estrógenos, testosterona eglicocorticóides, além de elevaç#o demineralocorticóides (+). ndiv*duos do sexocromoss>mico 33 com defici"ncia de 1-α:hidroxilase t"m genitália interna feminina einfantilismo sexual, pois seus ovários n#o podemsinteti%ar estrógenos pelo defeito en%imático6 á osindiv*duos 39 perdem a capacidade de sinteti%artestosterona exiindo fenótipo feminino, mas n#odesenvolvem mamas ou Atero e possuem test*culosadominais ().

lguns portadores de mosaicismo(variável composiç#o celular do cromossomosexual), anormalidade de 3 ou disgenesia gonadal

pura (',33) podem ter fol*culos !ue sedesenvolvem no in*cio da puerdade, com

produç#o de estrógeno suficiente para odesenvolvimento de mamas e, raramente, ciclosmenstruais, ovulaç#o e gravide% (1,E). disgenesia gonadal, na presença de cromossomossexuais normais, pode ser ad!uirida ou cong"nita.Outra causa, presente em até 'HD das mulherescom fal"ncia ovariana primária, é a auto:imunidade, em pacientes com risco aumentado

para tireoidite de 2ashimoto, /iaetes 7ellitustipo 1 e adrenalite (-).

1i(erandrogenismo

2iperandrogenismo ocorre em 1HD dasmulheres com disgenesia gonadal. &ode sercausado pela presença do cromossomo 9 ou de seufragmento contendo o 4<9, !ue é o genedeterminante do desenvolvimento dos test*culos(+). determinaç#o do cromossomo 9 pelocariótipo é importante, pois se o test*culo está

presente deve ser ressecado pelo risco de

transformaç#o maligna (1,E). 4*ndrome dos Ovários &olic*sticos(4O&) tamém pode causar amenorréia primáriaassociada a hiperandrogenismo, emora esteaenvolvida mais fre!Gentemente na fisiopatologiada amenorréia secundária onde será descrita.

Femini2ação testiclar

Btiologia !ue cursa com amenorréia primária associada a desenvolvimento normal das

mamas e caracteres sexuais secundários, aresist"ncia a andrógenos ou femini%aç#o testicularocorre em indiv*duo geneticamente masculino, masfenotipicamente feminino por aus"ncia do receptorandrog"nico (herança ligada ao 3). Bssesindiv*duos apresentam test*culos funcionantes e

produ%em o fator anti:mGlleriano !ue suprime odesenvolvimento do terço superior do trato genitalfeminino (vagina, Atero, tuas e ovários) comformaç#o de vagina em fundo cego. /evido ao alto

potencial de maligni%aç#o, as g>nadas intra:adominais dever#o ser removidas após o términoda femini%aç#o (1,).

DIA3N45TI6O DIFEREN6IA7

2istória cl*nica e exame f*sico incluindo

altura, peso, envergadura e caracteres sexuaissecundários (mamas, p"los) s#o Ateis paradirecionar o diagnóstico. &resença de genitáliainterna feminina (ovários, Atero), a integridade docanal vaginal e da cavidade uterina s#o importantesna investigaç#o e podem ser avaliados pela ultra:som pélvico.

4e o Atero está presente e as mamas n#o sedesenvolveram, deve:se fa%er o diagnósticodiferencial entre distArio hipotálamo:hipofisárioou fal"ncia do desenvolvimento gonadal. Bmora ofenótipo sea o mesmo para amas as desordens,

pela falta de estrógenos, a dosagem de J42 pode

auxiliar o diagnóstico diferencial, estandoaumentado nas desordens ovarianas e redu%ido ouMnormalM nas desordens hipotálamo:hipofisárias.&ortadoras de hipogonadismo hipergonadotróficodever#o reali%ar o cariótipo em sangue periférico

para pes!uisar a presença de anomaliascromoss>micas ou do cromossomo 9. ?a presençadeste, as g>nadas devem ser ressecadas devido F

possiilidade de transformaç#o maligna. suspeitade defici"ncia de 1-α:hidroxilase, !ue cursa cominfantilismo sexual, J42 elevado e hipertens#oarterial, deve ser investigada com dosagem de

progesterona, deoxicorticosterona e corticosterona.

4e o J42 está aixo, dosagem de prolactina e estudo da regi#o hipotálamo:hipofisária devem ser reali%ados.

?a aus"ncia de Atero, o diagnósticodiferencial deverá ser reali%ado entre resist"nciaandrog"nica e agenesia uterina. mulher comagenesia uterina tem funç#o endócrina(hipotálamo:hipófise:g>nadas) feminina normal, áa resist"ncia androg"nica caracteri%a:se por n*veismasculinos de testosterona e cariótipo 39.

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A"ENORR#IA 5E6UND%RIA

exemplo da amenorréia primária, podeocorrer na presença de desordens do sistemanervoso central (4?C), eixo hipotálamo:hipófise,ovários e Atero. /oenças cr>nicas comohipotireoidismo, malignidade, /4, malasorç#oe doenças granulomatosas podem causarirregularidade menstrual ou amenorréia (-). Bmtoda mulher com amenorréia secundária edesenvolvimento normal dos caracteres sexuais émandatório excluir gravide%.

Alteraç/es anat0micas

der"ncia intra:Atero ou siné!uia uterina(4*ndrome de sherman) podem ostruir acavidade endometrial e produ%ir amenorréia

secundária. O fator antecedente mais fre!Gente daader"ncia é a curetagem uterina, sendo menoscomuns endometrite ou firose após miomectomiaou cesareana.

1i(ogonadismo 1i(ogonadotró+ico

/e forma similar F amenorréia primária,lesões do 4?C ou hipotálamo levam a amenorréia

por interfer"ncia na secreç#o de ;n<2 ().4ituações de estresse emocional podem causaramenorréia, assim como exerc*cio f*sicoextenuante, havendo disfunç#o hipotal$mica com

diminuiç#o na fre!G"ncia de pulsos do ;n<2 econse!Gente lentificaç#o da secreç#o do I2 (1,+).norexia com perda de peso associada aamenorréia tamém parece estar relacionada Ffalha da secreç#o normal de ;n<2 e padr#o de I2semelhante ao prepueral, em particular, !uando a

perda de peso é importante, mas pode surgiramenorréia mesmo antes !ue a perda de peso seasignificativa. Bstas pacientes tamém podemapresentar alteraç#o da funç#o adrenal comredu%idas concentrações de 4/2B e elevadasconcentrações de cortisol (+).

Amenorréia funcional hipotalâmica é o

termo usado em mulheres !ue apresentamamenorréia secundária sem anormalidadehipofisária, ovariana ou uterina, !ue n#o est#o emuso de medicamentos e sem relato de estresse,exerc*cio f*sico ou perda de peso. /urante o ciclomenstrual normal, o I2 é secretado de maneira

pulsátil com variações na fre!G"ncia e amplitudedos pulsos, sendo mais rápido na fase folicular!ue na fase lAtea. mulher com amenorréiafuncional hipotal$mica n#o apresenta essasalterações c*clicas na pulsatilidade do I2. ?estecaso, n#o há pulsos ou há um padr#o de secreç#o

persistente, com uma fre!G"ncia lenta, encontradanormalmente na fase lAtea. Nma ve% !ue cada

pulso do I2 é uma resposta ao ;n<2, parece

haver anormalidade na pulsatilidade do ;n<2(1).

Causas hipofisárias de amenorréiasecundária podem ser neoplásicas e n#oneoplásicas. /entre as causas neoplásicas destaca:se o prolactinoma, emora outros tumores tamém

possam evoluir com reduç#o dos n*veis degonadotrofinas. Blevadas concentrações de

prolactina iniem a secreç#o hipotal$mica de;n<2, resultando em decréscimo de I2 e J42. importante lemrar !ue a hiperprolactinemia podeser conse!Gente a medicamentos e patologias comohipotireoidismo e insufici"ncia renal cr>nica (). Páas lesões n#o neoplásicas podem ocorrer por danocelular (hipóxia, hemorragia, hipoperfus#ohipofisária : 4*ndrome de 4heehan) comconse!Gente hipopituitarismo. Bste é umimportante diagnóstico diferencial da amenorréia

secundária pois, ao contrário das lesõeshipotal$micas, pode vir acompanhado de outrasdefici"ncias hormonais, como C52 e 542, !uedevem ser investigadas e tratadas, caso presentes(1,E). s*ndrome da sela va%ia corresponde a umdefeito no diafragma selar com preenchimento doespaço suaracnóide com l*!uor, compress#o oudeslocamento da hipófise e disfunç#o hormonalhipofisária ().

"edicamentos

7edicamentos derivados de fenotia%inas,

e outras drogas podem produ%ir amenorréia semhiperprolactinemia emora, usualmente, as drogasesteam envolvidas com elevaç#o da prolactina,como os lo!ueadores de dopamina(clorproma%ina, metoclopramida)6 iniidores das*ntese de dopamina (α:metildopa)6 reserpina6agonistas colinérgicos (piridostigmina)6 anti:hipertensivos (verapamil)6 antagonista 2E(cimetidina, ranitidina)6 estrógenos6anticonvulsivantes (fenito*na)6 anestésicos6neurolépticos (clorproma%ima, haloperidol)6opiáceos (hero*na, morfina)6 antidepressivos(tric*clicos, amitriptilina)6 iniidores de recaptaç#o

da serotonina (fluoxetina). Os contraceptivos oraisiniem a ovulaç#o suprimindo o ;n<2 nohipotálamo e I2 8 J42 na hipófise. Bssa iniiç#o

pode persistir por meses após a descontinuaç#o docontraceptivo oral, caracteri%ando a amenorréia

pós pílula !ue tende a n#o se manter por mais !ue meses (1,). Bsta condiç#o é mais comum emmulheres com ciclo menstrual irregular anterior aocontraceptivo e na!uelas !ue perderam peso ().

1i(ogonadismo 1i(ergonadotró+ico

insufici"ncia ovariana pode serconse!Gente a infecç#o, ooforite auto:imune,hipoperfus#o, ooforectomia, !uimioterapia,

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radioterapia ou anomalias cromoss>micas. fal"ncia ovariana precoce (JO&) tem sido definidacomo amenorréia prematura, !ue ocorre antes dos'H anos e atinge de 1D a D das mulheres (,-).

?esse processo, os fol*culos presentes, emoran#o funcionando normalmente, produ%emestradiol Fs custas de concentrações aumentadasde J42, com um per*odo de transiç#o antes dafal"ncia permanente, durante o !ual pode ocorrerovulaç#o e concepç#o (1,E,-). Bstas mulheres

podem responder com sangramento apósadministraç#o de progestágeno com atraso dodiagnóstico de JO& (E). Bsta condiç#o, em cercade +HD dos casos, apresenta numerosos fol*culos

primordiais sem progress#o para fase antral,condiç#o chamada síndrome de resistênciaovariana a gondadotrofina (1). 5al condiç#o podemanifestar:se com amenorréia primária, mas, a

maioria produ% estrógeno suficiente para ciclosmenstruais por meses ou anos (1,E).

Cerca de +HD das mulheres comamenorréia secundária t"m n*veis normais degonadotrofinas : amenorréia normogonadotrófica84#o mulheres !ue n#o ovulam e, usualmente, n#omostram sinais de defici"ncia estrog"nica e, coma cont*nua exposiç#o aos estrógenos, semoposiç#o, podem apresentar hiperplasia deendométrio. 4*ndrome dos Ovários &olic*sticos(4O&) en!uadra:se neste grupo e é uma desordemcl*nica heterog"nea, sendo a endocrinopatia maiscomum em mulheres na idade reprodutiva e,

portanto, a causa mais comum de irregularidademenstrual e anovulaç#o. feta D a 1HD dasmulheres em idade pré:menopausa e suaincid"ncia é amplamente suestimada (E). Oscritérios diagnósticos t"m variado durante osanos, mas, atualmente, acredita:se !ue a 4O& éuma s*ndrome de disfunç#o ovariana, achados dehiperandrogenismo e ovários com morfologia

polic*stica. O diagnóstico re!uer dois dosseguintes critériosK 1 : oligo ou anovulaç#o6 E :achados cl*nicos ou io!u*micos dehiperandrogenismo6 + : ovários polic*sticos aoultra:som (,-). reconhecida uma variedade deapresentações para 4O&, manifestando:se com

oligo ou amenorréia, mas, eventualmente, podeocorrer ciclo menstrual regular. Os sinais dehiperandrogenismo de origem ovariana,anovulaç#o cr>nica, oesidade e insulino:resist"ncia parecem estar intimamente envolvidos(E,).

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O primeiro passo na investigaç#o damulher com amenorréia secundária é avaliaç#o dahistória cl*nica, do exame f*sico, além de

descartar gestaç#o através da dosagem do β2C;.

dicionalmente, deve:se pes!uisar ainstrumentaç#o da cavidade endometrial !ue

poderá alertar para ader"ncia intra:Atero.nterrupç#o recente de uso de contraceptivo oral,além de avaliaç#o de dieta, perda de peso, estressee atividade f*sica extenuante devem ser!uestionados. parecimento de ondas de calor,reduç#o do tamanho das mamas ou securavaginal, e exame desses órg#os poder#o sugerir ograu de defici"ncia estrog"nica. 4e a históriacl*nica e o exame f*sico falham em identificar acausa da amenorréia, descartadas doençassist"micas, é importante dosar 542, estradiol,J42, I2 e prolactina.

elevaç#o do J42 sérico em n*veisacima de 'H N8I é sugestiva de fal"nciaovariana. execuç#o de cariótipo, para pes!uisade anormalidades cromoss>micas, está

particularmente indicada para pacientes menoresde +H anos com esta elevaç#o hormonal (-).

administraç#o de progestágeno inetávelou oral promove medida indireta da presença deestrógeno. O sangramento após a medicaç#o éconsiderado teste positivo, sugerindo ciclosanovulatórios, produç#o de estrógeno suficiente

para desenvolvimento do endométrio e tratogenital pérvio (E).

7ulheres portadoras de 4O& podemapresentar elevaç#o dos n*veis de I2 com umarelaç#o I28J42 maior !ue EK1, o !ue pode audarna avaliaç#o diagnóstica, emora esta ra%#o possa

estar normal na 4O& e alterada em mulheres sema s*ndrome (). umento dos n*veis detestosterona pode ser visto, emora nem sempreestea presente. Quadro cl*nico semelhante F 4O&,!ue deve ser lemrado, é a hiperplasia adrenalcong"nita, forma n#o clássica ou tardia, em !ueencontram:se elevados, além da testosterona, seus

precursores na s*ntese hormonal adrenal, como1-:hidroxiprogesterona (defici"ncia da E1:hidroxilase), composto 4 (defici"ncia 11:hidroxilase), androstenediona, /2B e 4/2B.5umores adrenais e s*ndrome de Cushing tamémdevem ser lemrados.

?a presença de J42 e estradiol aixos

deve:se investigar a regi#o hipotálamo:hipofisária, principalmente, se n#o houverestresse, atividade f*sica ou perda de pesoassociados. Iesões hipofisárias ou história cl*nicasugestiva (4*ndrome de 4heehan) indicaminvestigaç#o da funç#o hipofisária com testesespec*ficos.

O ultra:som pélvico é Atil para avaliar alteraçõesmorfológicas !ue podem causar amenorréia, comocistos ovarianos, pólipos, firomas. /eve:selemrar !ue ovários polic*sticos s#o encontradosem 1D a +HD de mulheres com ciclos regulares(). avaliaç#o de siné!uia uterina deve ser feita

por histerografia ou histeroscopia (-).

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