Amg4 Tvp Tep

TROMBEMBOLISMUL TROMBEMBOLISMUL PULMONARPULMONAR

Antoniu Petris MD, PhD, FESCAntoniuAntoniu PetrisPetris MD, PhD, FESCMD, PhD, FESC

“St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania“St. Spiridon” Hospital Iasi, Romania

UMF “Gr. T. Popa” Iasi, RomaniaUMF “Gr. T. Popa” Iasi, Romania

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Spectrul manifestarilor clinice ale EP

SocSoc Simptome minime

SpectrulSpectrul evolutieievolutiei EPEP

Mortalitate>30% 1%


Tromboembolismul venos (TEV)

Tromboza venoasa Tromboza venoasa profunda (TVP)profunda (TVP)

Embolia Embolia pulmonarapulmonara

TromboflebitaTromboflebita


LegaturaLegatura““piciorulpiciorul ””

primejdioasaprimejdioasa dintredintreumflatumflat”” sisi ““sufocaresufocare


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2549.htm




1. Clasificarea clinicaC0 - nu sunt semne vizibile sau palpabile

ale bolii venoaseC1 - apar telangiactazii sau vene reticulare

care au mai putin de 3 mm C2 - sunt prezente vene varicoase mai mari

de 3 mm C3 - edemC4a - pigmentare sau eczema C4b - lipodermatoscleroza sau atrofie alba C5 - ulcerul venoseste vindecatC6 - ulcerul venos este activ

2. EtiologieEp - primarEs - secundarRo - nicio cauza venoasa nu a fost identificata


3. AnatomieAs - vene superficialeAp - vene perforate Ad - vene profundeAn - locul nu a fost identificat

4. PatologieCEAP de bazaPr - reflux Po - obstructiePro - reflux si obstructiePn - nu a fost identificata nicio patologie

CEAP anvasatLa fel ca si CEAP de baza, la care se adauga 18 denumiri de segmentevenoase pentru a localiza patologia.




Semne clinice in flebotromboza profunda a membrelor inferioare.SemneSemne generalegenerale::

Febra moderata – semn Mikaelis (37.50-38.50);

Tendinta de accelerare progresiva a pulsului (“puls catarator” – semn Mahler 50%).

SemneSemne locale:locale:Durere spontana + durere provocata + edem

a. Fara manevre de provocare – durere spontana:

Durere pe partea interna a plantei (semn Payr);

Durere la nivelul calcaielui (semn Krieg);

Durere in membrul inferior la tuse si stanut (semn Louvel 40%);


SemneSemne locale:locale:b. Cu manevre de provocare – durere provocata:

Durere in molet la flexia dorsala a piciorului pe gamba (semn Homans 30%);

Durere durere la presiunea regiunii calcaneo-maleolare (semn Biscard);

Durere la presiunea fetei interne a tibiei in 1/3 inferioara (semn Meyer);

Durere la palparea maleolei (semn Charmak);

Durere la balotarea moletului edematiat (semn Duguing);

Durere sfasietoare in pulpa la mers (semn Fischer);

Durere provocata prin gonflarea mansetei unui tensiometru la gamba (n disconfort la 160 mmHg, in FT la 60 mmHg – semn Lowenberg); aceeasimanevra la coapsa (semn Ramirez).

c. Edemul inflamator / de staza

Dilatarea venelor superficiale din vecinatatea crestei tibiale (semn precoce darinconstant – semn Pratt).


Phlegmatia caerulea dolens (flebita albastră)reprezintă o formă clinică de TVP de o gravitate extremă, datorată unei tromboze masive şi fulminante a tuturor venelor profunde importante, tromboză care se extinde şi la sistemul venos superficial.

În anumite situaţii poate surveni peste o tromboză iliofemurală preexistentă.

Debutul este în general brusc, cu durere intensă la nivelul membrului afectat, edem voluminos, cianoză rapidă predominent distală, extremităţi reci, uneori elemente purpurice sau chiar bule hemoragice.

La tromboza extensivă se asociază un spasm reflex al sistemului arterial care determină blocarea acestuia, mai ales a microcirculaţiei.

Din cauza blocării masive şi rapide a fluxului venos la nivelul membrului afectat, se produce în timp scurt o sechestrare de sânge şi lichide cu evoluţie posibilă spre şoc hipovolemic letal. Membrul respectiv se tumefiază, cu răcire accentuată, durere intensă. Pulsul este absent de la poplitee în jos.Uneori apare febră ridicată cu sindrom biologic de inflamaţie prezent. Dacă ischemia este importantă pot apare hipoestezie cutanată şi chiar nevrită paralitică.

Evoluţia este gravă, spre gangrenă, embolii pulmonare sau deces, în pofida tratamentului. În caz de supravieţuire se dezvoltă un sindrom posttrombotic important.



Trombozacoronariana

Tromboza a. pulmonare

http://trialx.com/curebyte/2011/06/18/clinicalhttp://trialx.com/curebyte/2011/06/18/clinical--trialstrials--andand--imagesimages--ofof--coronarycoronary--thrombosis/thrombosis/


Trombi extrasi de la nivelul venelor gambei


Circulation 2003; 107:e224-e225.




Leziu

ne

Leziu

neve

noas

a

veno

asa Staza

Stazavenoasa

venoasa

HipercoagulabilitateHipercoagulabilitate

VirchowVirchow© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

GenezaGeneza sisi evolutiaevolutia TVPTVP

LeziunevenoasaLeziunevenoasa

Stazavenoasa

Stazavenoasa

HipercoagulabilitateHipercoagulabilitate

Tromb venosTromb venos

EmbolusEmbolusLizaLizaLiza CrestereCrestereCrestere MigrareMigrareMigrare

OrganizareOrganizareOrganizare InfectieInfectie


Mamdani H et al. Pulmonary emboli caused by mercury. N Engl J Med 2013; 369:21

A radiograph of the left forearm and wrist showed metallic opacities in the soft tissues that corresponded to the subcutaneous nodules found on examination and followed the course of superficial veins.


SemneSemne sisi simptomesimptome -- EPEP• Dispnee 73% • Durere pleurala 66% • Tuse 43% • Edem mb. inferioare 33% • Dureri mb. inferioare 30% • Hemoptizie 15% • Palpitatii 12% • Wheezing 10%

• Dureri angina-like 5%

Suspiciunea de EP se bazeaza in 90% cazuri pesimptomele clinice:

• dispnee

• durere toracica

• sincopa

SuspiciuneaSuspiciunea de EP de EP se se bazeazabazeaza in 90% in 90% cazuricazuri pepesimptomelesimptomele cliniceclinice::

•• dispneedispnee

•• dureredurere toracicatoracica

•• sincopasincopa© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Suspiciunea de EP acuta

Soc sau hipotensiune*

DA NU

RiscRisc inaltinalt FaraFara riscrisc inaltinalt

Diferite strategiide abordareterapeutica

SLOWSLOW


Risk stratification according to expected PE-related mortality rate

2008 ESC guidelines for diagnosis and management of acute pulmonary embolism


SuspiciuneSuspiciune de EP cu de EP cu riscrisc inaltinalt

(cu soc (cu soc sisi hipotensiunehipotensiune arterialaarteriala))

CT CT imediatimediat disponibildisponibil **

EcocardiografieEcocardiografie

SupraincarcareaSupraincarcarea VDVD

nu da

CT CT disponibildisponibil sisipacientpacient stabilizatstabilizat

pozitiv negativ

CercetareaCercetarea altoraltorcauzecauze

TrombolizaTromboliza/ / embolectomiaembolectomianejustificatenejustificate

CercetareaCercetarea altoraltorcauzecauze

TrombolizaTromboliza/ / embolectomiaembolectomianejustificatenejustificate

Nu Nu suntsunt disponibiledisponibile* * altealtetesteteste sausau pacientpacient instabilinstabil

TratamentulTratamentulspecific al EP specific al EP esteeste justificatjustificat

TrombolizaTrombolizasausau

embolectomieembolectomie

nu da CTCT


WittramWittram, C. et al. Am. J. , C. et al. Am. J. RoentgenolRoentgenol 2006; 186: S4212006; 186: S421--S429S429


ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

ETT reprezintă o modalitate utilă in identificarea consecinţelor indirecte ale emboliei pulmonare:

cea mai comună fiind dilatarea ventriculului drept

creşterea raportului VD/VS peste 0.6 –sensibilitate 85%, specificitate 80%

prezenţa regurgitării tricuspidiene – sensibilitate 50-93%, specificitate 90%

rar (4%) se evidenţiază trombul arterial.


Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med 2002 136:691-700


Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Intern Med 2002 136:691-700


GoldhaberGoldhaber SZ. Ann Intern Med 2002;136:691SZ. Ann Intern Med 2002;136:691--700700




Cronan JJ. Radiology 1993; 186:619-630.



PROFILAXIE (1)PROFILAXIE (1)

MasuriMasuri nefarmacologicenefarmacologice

mobilizaremobilizare precoceprecoce;;

drenajdrenaj gravitational;gravitational;

compresiecompresie externaexterna a a membrelormembrelor inferioareinferioare::

masajmasaj manual;manual;

ciorapiciorapi elasticielastici;;

compresiecompresie pneumaticapneumatica intermitentaintermitenta..

stimularestimulare electricaelectrica intermitentaintermitenta a a muschilormuschilor gambeigambei((intraoperatorintraoperator).).

RiscRisc redusredus


PROFILAXIE (2)

Masuri farmacologice

Anticoagulante

heparina nefractionata;

heparine fractionate;

antivitamine K.

Dextrani

Filtre venoase





Filtrele cave.Filtrele cave. Utilizarea lor sistematică Utilizarea lor sistematică nu este recomandată nu este recomandată îîn populan populaţţia ia generală cu TEVgenerală cu TEV. P. Pe de altă partee de altă parte, , filtrele venoase pot fi utilizate când filtrele venoase pot fi utilizate când există contraindicaexistă contraindicaţţii absolute pentru ii absolute pentru anticoagulare anticoagulare îîn condin condiţţiile unui risc iile unui risc îînalt nalt de recurende recurenţţă a TEV incluzândă a TEV incluzând, d, de e exemplu, perioaexemplu, perioada imediat următoare da imediat următoare unei intervenunei intervenţţii neurochirurgicale sau a ii neurochirurgicale sau a unei alte intervenunei alte intervenţţii chirurgicale majore. ii chirurgicale majore. Acestea pot fi luate Acestea pot fi luate îîn consideran consideraţţie ie îîn n cazul femeilor cazul femeilor îînsărcinate care dezvoltă nsărcinate care dezvoltă o tromboză extinsă o tromboză extinsă îîn cursul n cursul săptămânilor premergătoare nasăptămânilor premergătoare naşşterii. terii.

http://http://www.cookmedical.com/di/dataSheet.do?idwww.cookmedical.com/di/dataSheet.do?id=4355=4355


Filtrele cave.Filtrele cave. De De îîndată ce utilizarea medicandată ce utilizarea medicaţţiei anticoagulante devine sigurăiei anticoagulante devine sigură, , filtrele care pot fi extrase vor fi filtrele care pot fi extrase vor fi îîndepărtatendepărtate, de, deşşi nu sunt date provenind din i nu sunt date provenind din studii prospective randomizate care să dicteze durata optimă a ustudii prospective randomizate care să dicteze durata optimă a utilizării filtrelor tilizării filtrelor VCI.VCI.

Simon Nitinol IVC Filter, Nickle & Titanium - MRI compatible © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris






OptiunileOptiunile tratamentului TVtratamentului TVPP

vs© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

TratamentulTratamentul anticoagulantanticoagulant

• Anticoagularea cu heparina urmata de anticoagularea orala ramane elementulcentral al tratamentului TVP.

• Anticoagularea este eminamenteprofilactica, deoarece drogurileanticoagulante opresc formareatrombului, dar nu produc dizolvarea sa.


Tehnica anticoagularii

•• AnticoagulanteleAnticoagulantele oraleorale-- administrareadministrare initiatainitiata in in primeleprimele 3 3 zilezile,,-- se se suprapunsuprapun cu cu heparinaheparina 44--5 5 zilezile,,-- heparinaheparina se se intrerupeintrerupe lala INR intre 2.0 si 3.0. 2 zile consecutiv.

Task Force Report. Eur Heart J, 2000



Heparinele cu greutate moleculara mica (LMWH)

•• ActioneazaActioneaza prin prin inhibitiainhibitia factorului factorului XaXa si si alalfactorului factorului IIaIIa; ;

•• Eficienta superioara la risc hemoragic similar Eficienta superioara la risc hemoragic similar (Leizorovicz);(Leizorovicz);

•• ProprietatiProprietati farmacocineticefarmacocinetice care permit care permit obtinereaobtinerea unei unei anticoagularianticoagulari stabile, stabile, sustinutesustinute, , prin administrare prin administrare subcutanasubcutana de 1de 1--2 ori pe zi2 ori pe zi;;

•• Relatia doza Relatia doza -- efect predictibila;efect predictibila;•• Nu necesita monitorizare de Nu necesita monitorizare de laborator.laborator.


DalteparinDalteparin NadroparinNadroparin EnoxaparinEnoxaparinDenumire comerciala Fragmin Fraxiparin Clexane

GM (KD) 5-7 4.5 4.3

Origine porcina porcina porcina

Componenta ionica Na+ Ca++ Na+

Raport de activitate anti Xa/ anti IIa

2.2/1 3.5/1 3.9/1

Activitate relativa anti Xa 1 1.54 2.28

Timp de injumatatire (h) 2.8 3.7 4.1

Posologie 120 ui/kg x 2 /zi 86 ui/kg x 2/zi 1 mg/kg x 2/zi


OfriOfri D, West J Med, 2000D, West J Med, 2000


AvantajeAvantaje tratamenttratament trombolitictrombolitic TVPTVP• Disparitia prompta a simptomelor• Prevenirea embolismului pulmonar• Restabilirea circulatiei venoase normale• Pastrarea functiei valvulare venoase• Prevenirea sindromului postflebitic.

Terapia cu heparina si anticoagulante orale trebuie sa urmeze trombolizei.


EliberareEliberare

ActivareActivare

InhibareInhibare

InhibareInhibare

tPA:activatorultPA:activatorul tisulartisular al al plasminogenuluiplasminogenului; PAI: ; PAI: inhibitorulinhibitorul activatoruluiactivatorului plasminogenuluiplasminogenului 1; 1; PLG: PLG: plasminogenplasminogen; AP: ; AP: alfaalfa 2 2 antiplasminaantiplasmina; ; FDPsFDPs: : produsiprodusi de de degradaredegradare aiai fibrineifibrinei. .


DezavantajeDezavantaje tratamenttratament trombolitictrombolitic• Numerosi pacienti cu TVP au contraindicatii pentru

terapia trombolitica.

• Terapia trombolitica nu este la fel de eficienta in cazul trombilor aderenti si care incep sa se organizeze.

• Trombii venosi la nivelul membrelor inferioare sunt deseori mari si asociati cu ocluzie venoasa completa. Agentul trombolitic care actioneaza pe suprafatatrombului este incapabil sa penetreze si sa lizezetrombul.


Contraindicaţii absolute*:• AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută survenit oricând în evoluţie• AVC ischemic survenit în ultimele 6 luni• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme• Traumatism major, intervenţie chirurgicală, sau traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni• Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună• Hemoragie cunoscută

Contraindicaţii relative:• Accident cerebral ischemic tranzitor în ultimele 6 luni• Tratament cu anticoagulante orale• Graviditate sau în prima săptămână postpartum• Puncţii în zone incompresibile• Resuscitare cardio-pulmonară traumatizanta• HTA refractară la tratament (presiunea sistolică >180mmHg)• Boala hepatică severă• Endocardita infecţioasă• Ulcer peptic activ

**Contraindica

Contraindicaţţii

le trombolize

i

iile tro

mbolizei,, care sunt considerate absolute

care sunt considerate absolute

îîn infarctul miocardic acut

n infarctul miocardic acut,, pot deveni re

lative

pot deveni relative îîn cazul

n cazul

pacientului cu EP cu risc

pacientului cu EP cu risc îînalt im

ediat amenin

nalt imediat ameninţţa

t vital.

at vital.


250.000 UI ca 250.000 UI ca dozădoză de de îîncărcarencărcare îînn 30 min 30 min urmatăurmată de 100.000 UI/h de 100.000 UI/h pentrupentru 1212--24h24hStreptokinazaStreptokinaza

RegimulRegimul accelerataccelerat: 1.5 : 1.5 milioanemilioane UI UI îînn 2 ore2 ore


4400 4400 uiui/kg ca /kg ca dozădoză de de îîncărcarencărcare îînn 10 10 minute minute urmatăurmată de 4400 UI/kg de 4400 UI/kg pentrupentru 1212--24h.24h.UrokinazaUrokinaza

Regim accelerat: 3 milioane UI Regim accelerat: 3 milioane UI îîn 2 oren 2 ore


100 mg 100 mg îînn 2 ore 2 ore sausaurtrt--PAPA

0.6 mg/kg 0.6 mg/kg îînn 15 min15 min

cu cu dozadoza maximămaximă de 50 mg.de 50 mg.


Inca NUInca NUTenecteplazaTenecteplaza

180 patients randomized in a double blind fashion:Tenecteplase + UFH (90 patients) or Placebo + UFH (90 patients).

Study treatment should be administered within 6 hours from echocardiography - repeated at 24 hours and 7 days or discharge. A Follow-up visit at 30 days from randomization will include: clinical history, physical examination and ECG and an echocardiographic examination.


ReteplazaReteplaza 10U IV in 2min, dupa 30 min 10U in 2 min

HORS CONCURSHORS CONCURSKuisma M. Prehospital thrombolytic treatment of massive pulmonary embolism with reteplase during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1998: 38; 47-50.


EPEP EPEP


Wood, K. E. Chest 2002;121:877Wood, K. E. Chest 2002;121:877--905905


Documents

Amg4 Tvp Tep