AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR … 3.pdf · 2020. 3. 5. · Dr Saad ZIDOUH Dr Ahmed BELKOUCH Pr Hicham BAKKALI SECRÉTAIRE GÉNÉRAL À LA PUBLICATION Dr Said JIDANE Dr

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ANNALES MAROCAINES DE MÉDECINED’URGENCE ET DE RÉANIMATION

EDITORIAL

ARTICLES ORIGINAUX

Le bloc paravértébral en chirurgie rénale de l’enfant pourune anesthésie sans morphiniques.

CAS CLINIQUES

GESTE TECHNIQUE

Acidose tubulaire distale sévère révélant un lupusérythémateux disséminé associé à un syndrome deGougerot-Sjögren.

P 01

P 02-07

P 23-24

L’intubation retrograde geste salvateur par excellence. P 39-43

Dr Saad ZIDOUHDr Ahmed BELKOUCHPr Hicham BAKKALI

SECRÉTAIRE GÉNÉRAL À LAPUBLICATIONDr Said JIDANEDr Nawfal CHOUAIB

Pr Mamoun FAROUDYPr Jawad TADILIPr Alae EL KORAICHIPr Aziza BENTALHAPr Zakaria BELKHADIRPr Abdelilah GHANNAMPr Wajdi MAAZOUZIPr Nordine DRISSI-KAMILIPr Abdelkrim MAHMOUDIPr Salim LAALAOUI JAAFARPr Hicham BALKHIPr Mustapha BENSGHIRPr Khalil ABOULALAAPr Mohammed DRISSIPr Hatim GHADBANEPr Hicham BEKKALIPr Madani NAWFALPr Redouane ABOUQAL Pr Mbarek DIMOUPr Nezha OUDGHIRIPr Ghassane ALADIBPr Abderrahim AZOUZI Pr Ahmed EL HIJRI Pr Saad KABBAJ Pr Moustapha ALILOU Pr Rachid MOUSSAOUI Pr Selma KETTANI

RÉDACTEUR EN CHEF ADJOINT

RÉDACTEUR EN CHEF Pr Lahcen BELYAMANI

COMITÉ DE RÉDACTION Pr Ali KETTANI

N°3-Avril 2019

www.ammur.org

Peut-on traiter une appendicite aiguë par des antibiotiques ? P 08-10

Les facteurs pronostiques de la neutropénie fébrile chimio induiteEtude de cohorte prospective à propos de 99 cas.

P 11-22

Fistule oesotrachéale compliquant une intubationtrachéale prolongée.

P 25-27

Intérêt de l’écho-doppler dans le diagnostic de ladissection carotidienne traumatique aux urgences

P 28-29

Pneumonie varicelleuse chez un adulte immunocompétent(à propos d’une observation)

P 30-32

PRIAPISMa rare and unusual presentation in chronic myeloid leukemia[a case report]

P 33-36

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : complication raredes vomissements gravidiques

P 37-38

S. JIDANESpécialiste en médecine d’urgence et de catastrophe, Service des Urgences Médicochirurgicales, Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V.Faculté de Médecine et de Pharmacie Mohamed V – Rabat.

Crise sanitaire : entre frayeurs et pro�ts

L’ engouement rencontré aujourd’hui pour les questions de santé est dû à la très forte couverture médiatique et à la généralisation des réseaux sociaux qui tous deux font la part belle à cette préoccupation majeure du monde contemporain.Conséquence, le moindre évènement sanitaire saisonnier, comme une épidémie de grippe, prend des proportions gigantesques et s’apparente alors à une véritable crise sanitaire. Or, comme nous le savons tous, la vrai dé�nition de la crise réside dans son caractère inhabituel, dépassant le cadre de la gestion sanitaire courante. L’emballement des médias face à ces événements hors-normes en agitant le spectre du désastre à venir, re�ète en fait la peur ancestrale de l’anéantissement qui hante nos sociétés depuis l’aube des âges.L’essentiel dans ce type de catastrophe reste qu’il faut garan-tir une continuité des soins en utilisant au mieux les di�érentes ressources en personnel et matériel. Il importe également d’homogénéiser le discours vers la population a�n d’éviter les perturbations sociales qui accompagnent inévitablement ce genre de situations.

On est loin des mesures d’antan (quarantaine, cordons sanitaires, détention) qui faisaient bon marché des droits de l’homme. de nos jours on opte plutôt pour des mesures moins coercives et plus préventives à type de vaccination en masse , hygiène publique, incitation au calme…Les répercussions économiques des crises sanitaires sont indéniables. L’épidémie de peste noire du XIVème siècle �t chuter de 50% la production agricole aboutissant à la famine et aggravant ainsi le sort des malades.Dans l’établissement des plans de secours il importe donc de prendre en considérations ces répercussions (achemine-ment de médicaments, nourriture…etc). autre considéra-tion, ces crises sont aussi pour certains l’occasion de détour-ner l’attention des masses de problèmes chroniques que les politiques n’arrivent pas à juguler (chômage, criminalité…)On le voit donc, les situations d’exception mettent à l’épreuve notre modèle de fonctionnement sociétal en faisant ressortir tous les dysfonctionnements cachés .Néanmoins, elles sont aussi une occasion d’améliorer ce qui peut l’être.

Editorial

Résumé :

Introduction :

Le bloc paravertébral (BPV) permet une anesthésie unilatérale multi-étagées. Son e�cacité est bien établie concernant l’analgésie post-opératoire dans de nombreuses indications chirurgicales. Cependant, son utilisation comme technique anesthésique permettant de s’a�ranchir de l’usage de morphiniques en peropératoire fait défaut. L’objectif principal de notre étude était donc d’évaluer l’e�cacité de ce bloc comme technique anesthésique en chirurgie rénale de l’enfant.

Matériel et méthodes :

Il s’agit d’une étude pilote observationnelle descriptive, prospective et monocentrique e�ectuée sur deux mois au service d’anesthésie de l’hôpital d’enfants de Rabat. Elle a concerné tous les enfants candidats à une intervention chirurgicale rénale béné�ciant d’un bloc paravertébral unilatéral.Chez un enfant en décubitus latéral, côté à ponctionner en haut, l’espace paravertébral était repéré latéralement et perpen-diculairement au rachis au niveau de T9. Le BPV était réalisé, chez un enfant sous anesthésie générale, par bupivacaïne0,25 % avec une aiguille à biseau court et un volume total de 0,4 mL/kg selon la technique de perte de résistance. Aucune prémédication n’était administrée avant l’intervention ainsi qu’aucun morphinique n’a été délivré au cours de l’induction anesthésique.Les paramètres hémodynamiques (PAS, PAD, PAM, FC) ont été relevés toutes les quinze minutes pendant la durée du geste opératoire ainsi que l’utilisation de morphiniques en peropératoire. L’incidence de complications ainsi que des e�ets indésirables ont été enregistrés. En�n, la qualité de l’analgésie post opéra-toire immédiate (évaluée par échelle FLACC) et la nécessité d’une analgésie de secours ont été colligées après le réveil en SSPI. Un échec du bloc était dé�ni :en peropératoire par l’utilisation de morphiniques devant une tachycardie et/ou une PAS >20% par rapport à la valeur de base enregistrée à l’induction, et/ou en postopératoire immédiat par une échelle FLACC>2 justi�ant le recours à une méthode analgésique de secours.

Résultats :

Dix patients ont été inclus dans l’étude (6 de sexe féminin et 4 de sexe masculin). L’âge médian était de 96 mois [8-144] et le poids médian de 25 kilogrammes [15-56]. 7 patients étaient ASA1 alors que 3 patients étaient ASA 2. Quatre patients ont subi une néphrectomie, dont trois pour un néphroblastome et un pour un rein muet. Les six autres patients ont été opérés pour un syndrome de jonction pyélo-urétérale. La durée médiane du geste opératoire était de 71 minutes [40-226]. Un BPV réussi a été observé dans 9 cas (90%). Un seul cas a nécessité l’administration peropératoire d’un morphinique ainsi qu’une analgésie en post opératoire immédiat. Le délai médian entre l’extubation et le réveil était de 4 minutes [1-12]. Ce délai était le plus prolongé dans le cas où l’échec du bloc a été noté. Le pro�l hémodynamique était stable durant toute la période opératoire. Aucun patient n’a présenté de complications liées à la réalisation du BPV par contre un seul patient a présenté des NVPO (10%).

Conclusion :

Cette étude est la première à évaluer l’e�cacité d’un tel bloc en tant que technique anesthésique chez l’enfant. L’e�cacité anesthésique permettant une épargne morphinique peropératoire, sur un e�ectif limité, paraît très satisfaisante. Une étude randomisée sur un e�ectif plus important serait nécessaire pour conforter ces résultats.

Le bloc paravértébral en chirurgie rénale de l’enfant :pour une anesthésie sans morphiniques

Par : Pr Alae El KORAICHI

Annales marocaines de médecine d’urgence et de réanimation - N° 3 02

Service d’Anesthésie Réanimation Pédiatrique, Hôpital denfant Rabat

Introduction :

L’administration systématique d’opiacés est considérée comme un des piliers de l’anesthésie moderne au même titre que celle d’hypnotiques ou de curares. Toutefois, des observations cliniques récentes nous invitent clairement à une remise en question de ce dogme (hyperalgésie post-opératoire, conséquences immunitaires en chirurgie carcinologique, stabilité hémodynamique peropératoire procurée par d’autres techniques ou médications).Le bloc paravertébral (BPV) permet une anesthésie unilaté-rale multi-étagées. Son e�cacité est bien établie concer-nant l’analgésie post-opératoire dans la chirurgie rénale de l’enfant. Cependant, son utilisation comme technique anesthésique permettant de s’a�ranchir de l’usage de morphiniques en peropératoire fait défaut. L’ objectif principal de notre étude était donc d’évaluer l’e�cacité de ce bloc comme technique anesthésique en chirurgie rénale de l’enfant par lombotomie et ainsi reconsi-dérer l’usage systématique d’opiacés pendant cettechirurgie.

Matériel et méthodes :A. Description et objectif de l’étude :

Nous avons conduit une étude pilote observationnelle descriptive prospective sur deux mois entre août 2017 et septembre 2017 au sein du service d’anesthésie pédiatrique de l’Hôpital Universitaire d’Enfants de Rabat, dont l’objectif était de dé�nir l’intérêt du bloc paravertébral comme technique anesthésique en chirurgie rénale par lomboto-mie chez l’enfant.L’information était délivrée aux parents, et consignée dans le dossier d’anesthésie lors de la consultation pré-anesthé-sique. Les critères d’inclusion et de non inclusion sont décrits dans le tableau 1. Les interventions étaient conduites sous anesthésie géné-rale. Le protocole anesthésique était standardisé. Le monito-rage peropératoire était composé au minimum d’un électro-cardiogramme en continu, d’un oxymètre de pouls, d’une surveillance de la pression artérielle de façon non invasive, d’un curamètre et d’une capnographie. L’induction était réalisée par administration de propofol en IV à une posolo-gie de 1 à 3 mg/kg associé à du rocuronium à la dose de 0.6 mg/kg. L’entretien a été assuré par le sevo�urane (MAC en fonction de l’âge). Le mélange utilisé était composé d’un équivalent O2/AIR.Chez un enfant en décubitus latéral, côté à ponctionner en haut, l’espace paravertébral était repéré latéralement et perpendiculairement au rachis au niveau de T9 en s’aidant de l’apophyse épineuse de la 7ème vertèbre cervicale, plus saillante. Celle-ci est repérée par palpation et de là, on descend jusqu’à la vertèbre thoracique choisie.

Après désinfection cutanée avec de la Bétadine® et anesthé-sie locale de la peau par de la Lidocaine® 1%, la ponction était e�ectuée avec une aiguille à biseau court (aiguille de Tuohy), de 30 à 90 mm de longueur en fonction de l’âge de l’enfant, selon la technique de perte de résistance (Eason et Wyatt). L’anesthésique local utilisé était la bupivacaine 0,25% et un volume total de 0,4 mL/kg était injecté de façon unilatérale. L’incision chirurgicale était réalisée après un minimum de 15 minutes, durée jugée acceptable pour l’installation de l’anesthésie procurée par le BPV.Le sufentanil était administré en bolus de 0.5μg·kg-1 si une variation de plus de 20% par rapport à la valeur de base de la pression artérielle systolique et de la fréquence cardiaque a été constaté après la réalisation du BPV. Le rocuronium pouvait être administré en bolus selon les données du curamètre pour optimiser l’acte chirurgical.En �n d’intervention, les patients étaient extubés en salle d’intervention puis transférés en SSPI.L’objectif principal de ce travail était d’évaluer l’e�cacité du BPV sur l’analgésie per-opératoire. Les objectifs secondaires étaient l’évaluation de la douleur maximale en SSPI, le recours aux antalgiques de secours en postopératoire immédiat, la tolérance du BPV évaluée sur la stabilité hémo-dynamique ainsi que sur l’absence de nausées ou vomisse-ments post-opératoires (NVPO).

B. Données recueillies :

Avant l’intervention, les données démographiques ont été notées (âge, sexe, poids et score ASA).Les paramètres hémodynamiques (PAS, PAD, PAM, FC) ont été relevés toutes les quinze minutes pendant la durée du geste opératoire ainsi que l’utilisation de sufentanil en per-opératoire. L’incidence de complications (ponctions vasculaires, héma-tomes, ponctions pleurales, di�usion en intrathécal) ainsi que des e�ets indésirables notamment à type d’hypoten-sion et de NVPO, ont été enregistrés. En�n, la qualité de l’analgésie post opératoire immédiate évaluée par échelle FLACC (Tableau 2) et la nécessité d’une analgésie de secours ont été colligées après le réveil en SSPI et durant le séjour en SSPI qui durait une heure en moyenne.

C. Critères de jugement :

Un échec du bloc était dé�ni 1) en peropératoire par l’utilisa-tion de sufentanil devant une tachycardie et/ou unePAS >20% par rapport à la valeur de base enregistrée à l’induction, et/ou 2) en postopératoire immédiat par une échelle FLACC>2 justi�ant le recours à une méthode analgé-sique de secours.





D. Analyse statistique :

Les proportions sont exprimées en nombre et pourcentage. Les variables continues sont exprimées par la médiane et les valeurs extrêmes.

Résultats :

Dix patients ont été inclus dans l’étude (6 de sexe féminin et 4 de sexe masculin). Les données démographiques sont reportées dans le Tableau 3. L’âge médian était de 96 mois [8-144] et le poids médian de 25 kilogrammes [15-56]. 7 patients étaient ASA1 alors que 3 patients étaient ASA 2. 4 patients ont subi une néphrectomie, dont 3 pour un néphroblastome et 1 pour un rein muet. Les six autres patients ont été opérés pour un syndrome de jonction pyélo-urétérale. La durée médiane du geste opératoire était de 71 minutes [40-226]. Les variations de fréquence cardiaque et de la PAS au cours du temps apparaissent respectivement sur la Fig. 1 et la Fig. 2.Un BPV réussi a été observé dans 9 cas (90%). Un seul cas a nécessité l’administration peropératoire de sufentanil ainsi qu’une analgésie en post opératoire immédiat par du paracétamol associé au nefopam en IV pour un score FLACC à 5. Le délai médian entre l’extubation et le réveil était de 4 minutes [1-12]. Ce délai était le plus prolongé dans le cas où l’échec du bloc a été noté. Les chutes de pression artérielle n’ont pas été signi�catives au plan statistique aux di�érents temps de mesure. Aucun patient n’avait présenté de compli-cations liées à la réalisation du BPV par contre un seul patient avait présenté des NVPO (10%).

Discussion :

L'analgésie vise à apporter le maximum de confort aux patients opérés et à éradiquer la douleur post opératoire (DPO). Cette analgésie est assurée par les morphiniques en per opératoire et la morphine demeure l'antalgique de référence pour traiter la DPO. Cependant les opiacés ont des e�ets secondaires dose dépendants pouvant être invali-dants pour le patient, retarder la réhabilitation post opéra-toire et majorer la durée d'hospitalisation. Par ailleurs, des observations cliniques récentes relèvent que les morphiniques induisent une hyperalgésie dose dépen-dante1, source de douleurs aigues et chroniques post opéra-toires, favoriseraient la prolifération tumorale2 et entraine-raient une immunosuppression marquée3. Ces principales raisons justi�ent de diminuer voire de s'a�ranchir des opiacés tout en maintenant l'absence de douleur per et post opératoire, le confort du patient opéré et une réhabilitation rapide.

L’analgésie locorégionale (ALR), par le blocage des in�ux nociceptifs périphériques, permet d’atténuer la sensibilisa-tion centrale en périopératoire. Selon la chirurgie, di�érentes stratégies peuvent être proposées. Le bloc paravertébral fait partie de ces stratégies thérapeutiques. Il permet une anesthésie unilatérale multi-étagées. La chirurgie rénale est largement réalisée dans la population pédiatrique et la douleur induite par ces interventions se prête tout particulièrement à l’utilisation de blocs analgé-siques4. L’e�cacité du BPV est bien établie concernant l’analgésie post-opératoire dans la chirurgie rénale pédia-trique5,6. Cependant, son utilisation comme technique anesthésique permettant de s’a�ranchir de l’usage de morphiniques en peropératoire fait défaut. Berta et al. ont démontré sur une échantillon de 24 enfants d’âge médian de 10.3 mois que la réalisation d’un bloc paravertébral en injection unique par une technique de perte de résistance procurait une analgésie post opératoire e�cace en chirurgie rénale majeure5. Cependant, les auteurs ont systématique-ment utilisé cette technique en �n d’intervention et l’anal-gésie peropératoire était assurée par le sufentanil (0.50µg·kg-1 la première heure puis 0.25µg·kg-1·h-1). Lönnqvist et al. ont relevé le même constat en utilisant la même technique sur 15 enfants mais avec insertion d’un KT6. Le BPV a été réalisé après induction anesthésique et l’analgésie peropératoire était assurée par le fentanyl (1.5-2µg·kg-1) associé à des bolus intermittents de bupiva-caine 0.25% (0.5ml·kg-1). Le BPV semble �able et cliniquement pertinent dans notre étude puisque le délai d’installation de l’anesthésie était rapide (jugée par les variations minimes de la FC et de la PAS à l’incision) avec une e�cacité du bloc notée dans 90 % des cas, et que l’évaluation réalisée après la �n d’intervention retrouvait la persistance d’une bonne anesthésie pour la durée du séjour en SSPI.Les taux d’échecs sont assez discordants dans la littérature, essentiellement du fait de l’utilisation de dé�nitions de l’échec variables d’une étude à l’autre et de la technique utilisée. Berta et al. ont rapporté un taux d’echec de 4.2%. Une autre étude a rapporté de manière prospective le taux d’échec liés au BPV chez 640 adultes et 42 enfants qui était de 6.1% toutes techniques confondues7. Aucune complication n’a été décelée dans notre étude. Une ponction vasculaire a été raportée dans 8.3% des cas et des NVPO dans 16.7% des cas dans l’étude de Berta et al.





Limites de l’étude :

La limite principale de notre étude réside dans son caractère non randomisé et son faible e�ectif. Une étude comparative et randomisée avec un échantillon plus important de patients permettrait de gagner en puissance.Les ponctions étaient réalisées par plusieurs opérateurs, en soulignant néanmoins le caractère expérimenté en ALR des opérateurs. Bien que standardisée la technique de réalisa-tion du BPV pouvait varier selon l’opérateur.Parmi les explications du taux d’échec observé dans notre étude on peut citer le faible e�ectif. D’autre part, il a été bien démontré que la technique de réalisation du BPV in�uençait le taux d’échec. Le repérage clinique par la technique d’Eason et Wyatt a un taux d’échec plus élevé que le repérage échographique, en e�et la sensation de perte de résistance peut être di�cile à obtenir.

Perspectives :

Cette étude est le premier travail sur l’évaluation de l’e�ca-cité du bloc paravertébral comme technique anesthésique dans la chirurgie rénale par lombotomie chez l’enfant.Ces résultats sont très prometteurs et permettent d’avancer l’hypothèse que ce bloc permet une anesthésie e�cace sans morphiniques, ce qui laisse entrevoir des perspectives intéressantes d’utilisation de ce bloc en chirurgie rénale pédiatrique mais également dans d’autres types dechirurgie. ctuellement, aucune étude prospective randomisée n’a été conduite sur le sujet. Une telle étude sera nécessaire pour con�rmer les résultats observés.

Références :

1. Célèrier E, Rivat C, Jun Y, Laulin JP, Larcher A, Reynier P, Simonnet G.

Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive

e�ect of ketamine. Anesthesiology. 2000 Feb; 92(2): 465-72.

2. Durieux ME, Tiouririne M. Anesthesia and cancer recurrence: is the

balance of evidence shifting? Reg Anesth Pain Med. 2014 May-Jun;

39(3): 177-8.

3. Zhang EY, Xiong J, Parker BL, Chen AY, Fields PE, Ma X, Qiu J, Yankee

TM. Depletion and recovery of lymphoid subsets following morphine

administration. Br J Pharmacol. 2011 Dec; 164(7): 1829-44.

4. Eco�ey C, Lacroix F, Giaufre E, Orliaguet G, Courrèges P. Epidemiolo-

gy and morbidity of regional anesthesia in children: afollow-up

one-year prospective Survey of the French-Language Society of

Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). PaediatrAnaesth 2010; 20:

1061-9.

5. Berta E, Spanhel J, Smakal O, Smolka V, Gabrhelik T, Lönnqvist PA:

Single injection paravertebral block for renal surgery in children.

Paediatr Anaesth 2008; 18: 593-7

6. Lönnqvist PA: Paravertebral vs epidural block in children. E�ects on

postoperative morphine requirement after renal surgery. Acta

Anaesthesiol Scand 1994: 38: 346-9.

7. Naja Z, Lönnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade.

Incidence of failed block and complications. Anaesthesia. 2001 Dec;

56(12): 1184–8.





Age <14 ans

Chirurgie rénale par lombotomie

Consentement à l’ALR

ASA 1,2,3

Refus de l’ALR

Allergie aux anesthésiques locaux

Pa�ents avec troubles de l’hémostase

Infec�on de la zone de ponc�on

ASA 4

Poids<6kg

Critères d’inclusion Critères d’exclusion

Tableau 1 : Critères d'inclusion et d’exclusion

Score

Tableau 2 : Items de l’échelle FLACC


Face (visage)

Legs (jambes)

Ac�vity (ac�vité)

Cry (cris)

Consolability(consolabilité)

0

Pas d’expressionpar�culière ou sourire

Posi�on habituelleou détendue

Allongé calmement,en posi�on habituelle,bouge facilement

Pas de cris(éveillé ou endormi)

Content, détendu

1

Grimace ou froncementoccasionnel des sourcils

Gêné, agité, tendu

Se tor�lle,se balance d’avanten arrière, est tendu

Gémissements ou pleurs,plainte occasionnelle

Rassuré occasionnellementpar le toucher, l’étreinteou la parole.Peut-être distrait

2

Froncements fréquents àpermanents des sourcils,mâchoires serrées, tremblementdu menton

Coups de pieds ou jambesrecroquevillées

Arc-bouté, figé,ou sursaute

Pleurs ou cris constants,hurlements ou sanglots,plaintes fréquentes

Difficile à consolerou à réconforter





Fig. 1. Variation relative de la fréquence cardiaque après BPV (pourcentage de la FC de base) en fonction du temps.Les valeurs sont exprimées en moyennes, quartiles et valeurs extrêmes

Fig. 2. Variation relative de la pression artérielle systolique après BPV (pourcentage de la PAS de base) en fonction du temps :les valeurs sont exprimées en médiane, interquartiles et valeurs extrêmes.

Par : Dr Alae QORAICHI




Résumé :

Le traitement actuel des appendicites aiguës est une appendicectomie. Mais l’e�cacité des antibiotiques pour traiter des appendicites aiguës non compliquées, a été évaluée par plusieurs études. Dans ce travail nous avons étudié la possibilité et les conditions d’une attitude non opératoire chez 168 patients présentant un syndrome appendiculaire traités dans notre service. Cinquante deux patients ont été traités par des antibiotiques (31%) parmi lesquels huit ont béné�cié d’une appen-dicectomie par la suite soit en absence d’amélioration clinique (4 cas) soit après récidive de la symptomatologie trois mois plus tard (15%).

Mots clés : Appendicite aigue, Traitements antibiotique

Peut-on traiter une appendicite aiguë par des antibiotiques ?Par : Dr Hakim ELKAOUI, Dr Sidi MOHAMED BOUCHENTOUF, Dr Abdelmounaim AIT ALI, Dr Ahmed BOUNAIM

Introduction :

L’appendicite aigue représente la première urgence chirur-gicale digestive en pratique quotidienne, et l’appendicecto-mie reste parmi les interventions chirurgicales les plus fréquemment exécutées en urgence dans le monde. Cependant le nombre annuel d’appendicectomies a signi�-cativement diminué ces dernières années, et ce depuis l’apparition d’une attitude dite « non chirurgicale » basée sur une antibiothérapie exclusive associée à une surveil-lance étroite en milieu chirurgical.L’objectif de cet article est de mettre le point sur la possibili-té et les avantages d’un traitement non chirurgical des appendicites aigues en rapportant notre expérience dans la prise en charge de cette pathologie.

Patients et méthodes :

Notre étude a été rétrospective. A partir des bases de données de services des urgences et de la chirurgie, nous avons sélectionné de façon rétrospective, les dossiers de 168 patients admis pour syndrome appendiculaire entre Janvier 2016 et Décembre 2017. Nous avions recueilli pour chaque patient, les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et le type de traitement utilisé.

Résultats :

Parmi 168 syndromes appendiculaires pris en charge en 24 mois, 132 patients étaient de sexe masculin et 36 de sexe féminin, soit un sex-ratio de 3,6/1. L’âge moyen était de 36 ans (avec des extrêmes allant de 17 à 52 ans).52 patients ont béné�cié d’un traitement par antibiotiques (groupe AB) soit 31% des cas, et 116 malades par une appendicectomie immédiate dont 17 par laparoscopie (groupe CH). Dans le groupe AB, le traitement était basé sur une antibio-thérapie par voie intraveineuse associant une amoxicilline protégée et la gentamycine pendant 2 jours avec un jeûn de 24 heures puis une antibiothérapie par voie orale à base d’amoxicilline protégée ou de cipro�oxacine pendant 8 à 10 jours.

Ont été inclus dans ce groupe les patients ne présentant pas de signes infectieux importants, un faible taux de leuco-cytes, une légère augmentation de la protéine C réactive (CRP), sans épanchement intrapéritonéal ni de stercolithes ou d’abcès à l’échographie ou le scanner abdominaux. La douleur de la fosse iliaque droite était constante chez tous les patients, la température mesurée à l’admission était inférieure à 38°C et leurs examens biologiques ont révélés un taux de globules blancs inférieur à 12500/mm3 et une CRP inférieure à 35 mg/l. Une appendicectomie a été réalisée à la 24e heure chez quatre patients devant l’absence d’amélioration clinique (7,7%). L’e�cacité du traitement antibiotique était de 92%. En cas d’amélioration des symptômes en 24 heures, une alimentation orale était reprise et les malades sortaient de l’hôpital au quatrième jour de traitement. Les patients des deux groupes étaient tous revus à trois semaines, deux mois et un an.Dans le groupe CH, l’examen anatomopathologique a con�rmé le diagnostic d’appendicite aiguë dans 91 % des cas et le taux de morbidité postopératoire était de 12%, il s’agissait surtout d’un sepsis pariétal.Il n’y avait pas de di�érences entre les deux groupes pour la durée d’hospitalisation et le délai de reprise du travail. À un an, un malade du groupe CH a présenté un syndrome subocclusif spontanément résolutif ayant nécessité une hospitalisation de 3 jours. Quatre patients du groupe AB ont présenté une récidive du syndrome appendiculaire après 3 mois et ont été traité par appendicectomie, soit un taux de récidive de l’ordre de 7,7%.

Discussion :

L’appendicite aiguë se dé�nit comme une in�ammation de l’appendice évoluant depuis moins d’une semaine. C’est une a�ection très fréquente qui peut atteindre 250000 patients chaque année aux Etats Unis [1]. Son traitement nécessite une intervention chirurgicale par laparotomie ou par cœlioscopie, plus de 50 000 appendicectomies sont réalisées en France [2].


Service de chirurgie viscérale I, Hôpital Militaire Mohamed V, Rabat, Maroc

L’appendicite aiguë reste un diagnostic clinique dans la majorité des cas, il est facilité par une facilité par l’augmen-tation du taux des polynucléaires neutrophiles à la numéra-tion formule sanguine et de la CRP bien qu’ils ne soient pas des marqueurs spéci�ques. Dans les cas litigieux, l’échogra-phie doit être réalisée en première intention car c’est un examen simple et performant. En cas de persistance du doute diagnostique ou de limite morphologique à l’écho-graphie, la tomodensitométrie abdominopelvienne (de préférence faiblement dosée) est recommandée avec des résultats excellents en termes de sensibilité et spéci�cité.Par ailleurs, un appendice sain est retrouvé dans 25 % des appendicectomies réalisées pour appendicite aiguë. Or, la morbidité chirurgicale de ce geste existe, même si elle rare, à type de complications infectieuses (abcès de paroi 4%), �stule digestive (1%) et de risque d’occlusion intestinale sur bride à moyen et long terme (3%) [3]. La résolution sponta-née des douleurs aiguës de la fosse iliaque droite associée à un syndrome infectieux, le traitement antibiotique des appendicites aiguës des navigateurs de mer ou de l’espace, la disparition complète des symptômes des plastrons appendiculaires sous antibiotiques, suggère que, comme pour les sigmoïdites aiguës diverticulaires, les antibiotiques pourraient guérir totalement certaines formes d’appendi-cites aiguës. En e�et la plupart des études sur la faisabilité de l’absence d’intervention chirurgicale en urgence avec une surveillance montrent qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de perforation en cas d’attitude attentiste [4].Ce traitement non opératoire consiste en une antibiothéra-pie dont le protocole n’est pas établi dans la majorité des études mais qui cible en général les germes Gram négatif et les anaérobies, dans notre étude nous avons utilisé une antibiothérapie par voie intraveineuse à base d’amoxicilline protégée associée à de gentamycine pendant 48 à 72 heures relayée par une antibiothérapie par voie orale à base d’amoxicilline protégée ou de cipro�oxacine pendant 8 à 10 jours. Cependant ce traitement non opératoire de l’appendicite aiguë ne peut être adopté que chez des malades ne présen-tant pas de signes de gravité clinique, biologique ou radio-logique. En e�et, nos patients avaient tous une température ne dépassant pas 38°C, un taux de globules blancs inférieur à 12 500/mm3 et une CRP inférieure à 35 mg/l.A l’échographie abdominale il n’y avait ni épanchement ni abcès ni stercolithe.La place de l’antibiothérapie dans les appendicites aigues a fait l’objet de multiples essais randomisés et méta-analyses dont la qualité méthodologique est inégale [5].

Varadhan et al. [6] a clairement démontré la faisabilité de l’antibiothérapie dans des cas sélectionnés avec un taux de succès (pas d’appendicectomie de nécessité ni de complica-tion post-thérapeutique) à un an de 63 % et une réduction des complications de près de 40 %. Quatre études rétrospectives sont résumées dans le tableau (1). Les auteures ont traité respectivement 47, 471, neuf et 252 patients ayant une appendicite aiguë par des antibio-tiques avec une e�cacité de respectivement 89,5 %, 89,8 %, 100 % et 84,1 % [2]. Dans notre série elle est de l’ordre de 91% ce qui est identique à ce qui est décrit dans la littéra-ture.Le traitement antibiotique peut se solder par un échec immédiat dans près de 12 à 14% [2, 3, 7]. Une récidive peut survenir après 1 à 3 mois et jusqu’au sixième mois dans près de 8,9% [3,7]. Une étude a montré que l’existence d’un stercolithe calci�é était un facteur de risque de récidive multipliant le risque de sa survenue par 2,8 [8]. Nous avons retrouvé un taux d’échec et de récidive proche de celui de la littérature (7,7%). l’appendicectomie secondaire après du traitement non opératoire reste sujet à discussion; elle est systématique pour certains et n’est proposée qu’en cas de récidive pour d’autres. Nous n’avons réalisé d’appendicecto-mie n’a été qu’en cas de récidive.

Conclusion :

L’appendicite aiguë est l’urgence abdominale la plus fréquente. Si les formes graves d’emblée appellent une sanction chirurgicale, les formes non compliquées seront soit traitées médicalement soit opérées, en e�et l’e�cacité du traitement non opératoire a été démontrée par de nombreuses études, permettant ainsi de réduire le cout et le taux des complications postopératoire.




Références :

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predictive factors for recurrent appendicitis after initial nonoperative

treatment of perforated appendicitis. Am J Surg 2006; 192: 311- 6.



Auteurs Année Nombre de pa�ents Contexte Efficacité du traitementan�bio�que %

Harisson 1953 47 89,5

Coldrey 1959 471 91,8

Adams 1990 9 100

Gurin 1992 252

Pa�ents hospitalisés

Pa�ents hospitalisés

Militaires

Militaires marins 84,1

Tableau 1 : Études rétrospectives rapportant l’e�cacité d’un traitement antibiotique des appendicites aiguës.

Les facteurs pronostiques de la neutropénie fébrile chimio induiteEtude de cohorte prospective à propos de 99 cas

Par : Dr Youssef MOTIAA, Dr Abdelilah GHANNAM, Dr Brahim ELAHMADI, Dr Zakaria BELKHADIRYoussef MOTIAA, Médecin Spécialiste en Anesthésie Réanimation, Service de Réanimation, Institut National d’Oncologie de Rabat, Université Mohammed V de Rabat

Faculté de Médecine et de Pharmacie, [email protected] GHANNAM, Professeur Agrégé d’Anesthésie Réanimation, Service de Réanimation, Institut National d’Oncologie de Rabat, Université Mohammed V de Rabat

Faculté de Médecine et de Pharmacie, [email protected] - Auteur Correspondant

Brahim ELAHMADI, Professeur Agrégé d’Anesthésie Réanimation, Service de Réanimation, Institut National d’Oncologie de Rabat,Université Mohammed V de RabatFaculté de Médecine et de Pharmacie, [email protected]

Zakaria BELKHADIR, Professeur d’Anesthésie Réanimation, Service de Réanimation, Institut National d’Oncologie de Rabat, Université Mohammed V de RabatFaculté de Médecine et de Pharmacie, [email protected]


Résumé :

Contexte :

La neutropénie fébrile chimio induite est une complication sévère des traitements anti cancéreux. Elle fait l’objet de recom-mandations visant aussi bien la prise en charge thérapeutique que préventive.

Objectif :

L’objectif de cette étude de cohorte prospective était de déterminer le taux de mortalité et les facteurs pronostiques des neutropénies fébriles chimio induites à l’Institut National d’Oncologie de Rabat.

Matériel et Méthode :

Le protocole de l’étude a inclus tous les patients admis en réanimation des le diagnostic positif. Les données épidémiolo-giques, cancéreuses thérapeutiques étaient étudiées. Le critère de jugement principal était la mortalité à J28. Les variables recueillies ont été comparées entre le groupe des patients survivants et ceux décédés par une analyse univariée puis multi-variée.

Résultats :

Quatre vingt dix neuf patients ont été inclus et suivi jusqu’à la sortie de réanimation ou jusqu’au décès. Le taux de mortalité était de 13,1 % (n = 13). En analyse univariée les facteurs pronostiques retrouvés étaient : l’hyperthermie (> 39,4°), un foyer clinique présent, le score de MASCC bas (< 21), le dosage positif de la procalcitonine (> 0,5 ng / ml), la thrombopénie sévère (< 50.000/mm3), l’état de choc, la récidive de neutropénie fébrile, le recours à l’imipenem et aux aminosides, l’escalade antibiotique, la transfusion, le recours aux amines pressives et la ventilation mécanique. Après ajustement des variables, les facteurs pronostiques à J28 indépendants retenus étaient : la ventilation mécanique [OR : 1.6 IC95% : 1.12-2.01] et un taux de plaquette à l’admission inférieur à 50.000 éléments / mm3 [OR : 1.9 IC 95% :1.32-2.15].

Conclusion :

La neutropénie fébrile chimio induite est une complication grave des traitements anti cancéreux qui expose à un risque infectieux grave liée à une mortalité importante. Dans notre contexte, les facteurs pronostics indépendants étaient la venti-lation mécanique et la thrombopénie sévère.

Mots clés : neutropénie fébrile, chimiothérapie, mortalité, facteurs pronostics.


Introduction :

La neutropénie fébrile (NF) est une complication fréquente et grave pouvant être induite par la chimiothérapie anti cancéreuse [1]. Elle est responsable d’une morbimortalité non négligeable et à des interférences avec les protocoles thérapeutiques (retard et réduction de dose) qui peuvent au �nal avoir un impact sur le pronostic [1]. La prévention est un élément fondamental de la prise en charge thérapeutique en oncologie. En cas d’épisode avéré, le pronostic est lié au risque de développement d’une infec-tion potentiellement mortelle. L’objectif principal de notre étude est de déterminer les facteurs prédictifs de mortalité à l’admission des patients présentant une neutropénie fébrile chimio induite admis en réanimation à l’Institut National d’Oncologie de Rabat (INO).

Matériel et méthode :

Nous avons réalisé une étude observationnelle de type cohorte prospective ayant recruté les malades hospitalisés, pour neutropénie fébrile post chimiothérapie, au service de réanimation de l’Institut National d’Oncologie (INO) de Rabat sur une période de 19 mois (Mai 2017 – Novembre 2018). Ont été inclut successivement, les patients présentant une neutropénie fébrile selon la dé�nition de l’OMS [2], soit la survenue, au décours d’une chimiothérapie anti cancé-reuse, d’une toxicité de grade 4 ou de grade 3 dé�nies respectivement par : un taux de polynucléaires neutro-philes (PNN) inférieur à 500 éléments / mm3, ou un taux de PNN compris entre 500 et 1000 éléments / mm3 et décrois-sant en dessous de 500 éléments / mm3 en 24 heures, ET une température supérieure ou égale à 38,3 °C ou deux fois supérieure ou égale à 38,0 °C dans l’heure.

Les patients exclus de l’étude étaient ceux ayant un taux de PNN supérieur à 500 éléments / mm3 sans critère de gravité clinique, ceux ayant une neutropénie par in�ltration et dont les �ches de suivies inexploitables.

Le critère de jugement principal était la mortalité à 28 jours.

Les patients étaient transférés en réanimation, soit après un passage aux urgences, soit à partir du service d’oncologie médicale. Après con�rmation diagnostic, les patients étaient admis en chambre d’isolement à pression positive en réanimation, avec un monitorage standard (électrocar-dioscope, Saturation pulsée en O2, pression artérielle non invasive, température centrale continue). Des mesures, d’asepsie chirurgicale à l’entrée et à la sortie de la chambre étaient appliquées. Un monitorage complémentaire, notamment de la pression artérielle sanglante, pouvait être mise en place selon l’état clinique du patient. Un bilan infec-tieux était réalisé systématiquement à l’admission (Radio-graphie du thorax de face, un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une série d’hémocultures aérobies et anaérobies sans recherche de levure, le prélèvement d’échantillon de sang à partir des dispositifs intraveineux de longue durée, des écouvillonnages des plis des membres, des ori�ces du tube digestif et de toute porte d’entrée cutanée).Les variables étudiées étaient les données démogra-phiques, le diagnostic néoplasique, les signes cliniques d’accompagnement ou de gravité, la présence ou pas de métastases, l’antécédent de neutropénie fébrile, les données de la précédente hospitalisation s’il y a lieu, le délai d’apparition de la �èvre et le délai d’admission par rapport à la chimiothérapie, l’utilisation ou pas de facteurs de croissance lors de la cure de chimiothérapie (en préventif), le produit utilisé, la durée de la neutropénie, les données biologiques (Numération formule sanguine (NFS) de référence puis quotidienne, un dosage de la C-Réactive Protein (CRP) et de la Procalcitonine (PCT), un ionogramme sanguin, l’urée et la créatinine sanguine et une gazométrie artérielle). Les mesures thérapeutiques spéci�ques et non spéci�ques mises en route (incluant l’antibiothérapie), la cinétique des données cliniques et biologiques, les données bactériologiques étaient noti�ées. Le score de MASCC [3] a été calculé à l’admission pour chaque patient.

Les données étaient relevées sur une �che d’exploitation puis saisies, stockées, véri�ées et analysées par le logiciel SPSS 20.0 (Inc, Chicago, Il).








La distribution des variables quantitatives a été étudiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les variables quantitatives ont été exprimées par la médiane et les quartiles, les variables qualitatives ont été exprimées en e�ectif et pour-centage. La comparaison des variables quantitatives a été faite en utilisant le test de Mann-Whitney. La comparaison des variables qualitatives a été faite en utilisant le test de Khi-2 ou le test exact de Fisher si l’un des e�ectifs théoriques était inférieur à 5. Le risque Alpha était �xé à 5 %. Une analyse multivariée était faite par régression logistique incluant toutes les variables présentant un p-value < 0,1.

Résultats :

Durant la période de l’étude, 612 patients ont été hospitali-sés en réanimation dont 286 patients « médicaux » (46,7 %). Parmi eux, 124 patients (43,3 %) ont été hospitalisés pour prise en charge d’une leucopénie ou d’une pancytopénie. Vingt cinq patients ont été exclus de l’étude, les motifs étant : une neutropénie fébrile par in�ltration médullaire (6 cas), une leucopénie en dehors des critères d’inclusion (15 cas), des dossiers incomplets (4 cas). Quatre vingt dix neuf patients ont été �nalement inclus. Vingt huit jours après l’inclusion, les patients survivants étaient incorporés au Groupe Survivant (n = 86) et les patients décédés au Groupe Décès (n = 13 ; 13,1 %) (Figure 1).Les patients inclus avait un âge médian de 53 ans [35 ; 62] et étaient à 57,6 % (n = 57) de sexe féminin. Les comorbidités retrouvées étaient 1 cas d’insu�sance rénale chronique et 2 cas de diabète de type 2, 10 cas d’hypertension artérielle. Aucune autre morbidité n’a été relevée. Les pathologies néoplasiques étaient de type hémopathie maligne dans 52 cas (52,5 %). Les chimiothérapies prescrites étaient palliatives dans 53 cas (53,5 %). Il s’agissait d’un premier épisode de neutropénie fébrile dans 82 cas (82,8 %). Aucun patient n’a été inclus à deux reprises dans l’étude pour deux épisodes di�érents. L’épisode de NF se déclarait à la première ou à la deuxième séance de chimiothérapie dans 60 cas (60,6 %). Le délai médian d’apparition de la NF était de 10 jours [7 ; 12]. La �èvre était isolée et d’origine indéterminé dans 49 cas (49,5 %).

Elle était supérieure à 39,5°C dans 50 cas (50,5 %). En cas de �èvre non isolée, les symptômes digestifs étaient le plus fréquent (25,3 %). Vingt cinq patients (25,5 %) présentaient un état de choc à l’admission et 24 patients avaient une mucite. Le score de MASCC était supérieur ou égal à 21 dans 64 cas (64,6 %). Ces données sont présentées dans le tableau 1. Sur le plan biologique, 50 patients sur 99 avaient un taux de PNN inférieur à 100 éléments / mm3. Quarante patients avaient une anémie associée. Soixante six patients avaient une thrombopénie dont 42 (42,4 %) avec un taux de plaquettes inférieur à 50.000 éléments / mm3. Cinq patients étaient en aplasie fébrile. Le taux médian de la CRP était de 220 mg/l [55 ; 345]. La procalcitonine était inférieure à 0,5 ng/l chez 29 patients et dans 9 cas elle était supérieure à 50 ng/l à l’admission. La radiographie thoracique était sans particularités dans 83 cas.Trois cents vingt et un prélèvements bactériologiques ont été réalisés. Ils ont été positifs dans 67 cas (20,8 % des prélè-vements) chez 21 patients. Les germes isolés étaient majori-tairement l’E. Coli dans 26 cas et le Staphyloccoque aureus MéthyS dans 23 cas, dans le sang (47,7 %) et dans les urines (47,7 %). L’antibiothérapie probabiliste était faite par l’association amoxicilline/clavulanate – cipro�oxacine chez 45 patients, par la Céftazidime dans 21 cas et par l’imipenème dans 29 cas (23 association avec un aminoside). Deux patients ont eu un traitement antifongique par �uconazole et 7 patients ont reçu de la vancomycine. 25 patients ont reçu des drogues vaso actives et 15 patients ont été mis sous ventilation mécanique invasives. Quarante trois patients ont été transfusés par des concentrés de globules rouges (CGR). Cinq transfusions de concentrés plaquettaires (CP) ont été réalisées sur 22 indications, soit 22,7 % de disponibilité. Le facteur de croissance a été admi-nistré chez 66 patients (66,7 %). La médiane d’apyrexie était de 49 heures [25 ; 118]. La médiane de durée de neutropénie était de 4 jours [3 ; 6]. La médiane de séjour en réanimation était de 6 jours [3 ; 8]. Le taux de décès était de 13,3 % (n = 13). Ces données sont présentées dans le tableau 2.








Nous avons réalisé une analyse univariée (Tableau 3) en comparant les données relevées entre les patients du Groupe Survivant et ceux du Groupe Décédé. Sur le plan clinique, les patients décédés avaient plus fréquemment une �èvre supérieure à 39,5°C associée à un foyer clinique avec un choc septique à l’admission. Le score de MASCC < 21 était discriminant pour la gravité. La nature récidivante de la neutropénie fébrile était plus fréquemment associée au décès. Sur le plan biologique, la thrombopénie inférieure à 50.000 éléments / mm3 et un taux de procalcitonine > 0,5 ng/l était plus fréquemment associés au décès. Sur le plan thérapeutique, ce sont la transfusion, les drogues vaso actives, la ventilation, l’antibiothérapie à large spectre ou de 2ème intention qui étaient plus fréquemment associés de manière statistiquement signi�cative au décès. En analyse multivariée, seuls le recours à la ventilation mécanique [OR : 1.6 IC95% : 1.12-2.01] et un taux de plaquette à l’admission inférieur à 50.000 éléments / mm3 [OR : 1.9 IC 95% :1.32-2.15] représentent des facteurs indépendants de mortalité à J28.

Dans notre série, nous ne retrouvons pas de di�érence signi�cative de mortalité selon la date d’apparition de la NF par rapport au début du traitement. La récidive d’épisode de NFCI est également un facteur de risque [4] de mortalité. En e�et, en comparant les patients n’ayant fait qu’un seul épisode par rapport à ceux ayant fait au moins deux épisodes, la mortalité est plus élevée en cas de récidive (35,3 vs 8,5 % ; p = 0,001 en analyse univariée). L’étude clinique de la population étudiée a montré que les proportions des 3 catégories de NF (Fièvre d’origine indéterminée, �èvre cliniquement documentée, �èvre bactériologiquement documentée) sont respectivement de 49,5 %, 29, 5 % et 21,0 % par rapport aux données de la littérature, respectivement 60 %, 10 % et 30 % [5]. Cette proportion plus élevée de formes de �èvre cliniquement documentée est retrouvée en matière de mortalité associée. Le taux de décès dans cette catégorie était plus élevé que dans les �èvres d’origine indéterminée ou bacté-riologiquement documentées, respectivement 20,0 % vs 6,1 % vs 5,1 % (p = 0,045). Le score de MASCC était perfor-mant pour prédire la mortalité lorsque sa cotation était inférieur strictement à 21 (31,1 % vs 3,1 %; p < 0,001). Ce score est recommandée par l’European Society for Medical Oncology [6] pour dé�nir le risque et décider de la stratégie thérapeutique initiale.

Le diagnostic de la NF répond aux critères de dé�nition de l’OMS de la toxicité de Grade 3 et 4 [2], correspondant à des diminutions importantes du taux de polynucléaires neutro-philes. Le PNN est une cellule impliquée dans les premiers temps de la réponse immunitaire en intervenant dans la destruction des agents pathogènes et dans leur élimination sous forme de pus [7]. Un faible taux expose à un risque majeur d’infection, d’où l’urgence diagnostic [1]. Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire au déclen-chement de la prise en charge thérapeutique. A ce stade, l’objectif est la classi�cation des patients selon le risque de développer une infection grave. La multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) a déve-loppé un score homonyme, validé prospectivement pour identi�er les patients à faible risque (taux de complications inférieur à 10 %) avec une bonne sensibilité à 71 %, une spéci�cité à 68 % pour une valeur prédictive positive à 91 % et une valeur prédictive négative à 36 % [3].

Discussion :

La neutropénie fébrile est une complication grave de la chimiothérapie. Elle représente le 1er motif d’admission de patients non chirurgicaux et le deuxième motif d’admission dans l’absolu au service de Réanimation de l’Institut Natio-nal d’Oncologie (INO). Dans cette étude, nous n’avons pas recensé les cas de neutropénie fébrile chimio-induite (NFCI) non admis en réanimation et ne pouvons pas produire un taux d’incidence globale de la pathologie. Sur le plan oncologique, les résultats révèlent que ces évènements indésirables font suites majoritairement à des chimiothérapies pour des hémopathies (52,5 %) alors que la pathologie tumorale solide est dominante à l’INO. Les traitements par chimiothérapie à visée palliative étaient les plus incriminés. Cependant la mortalité était plus élevée chez les patients traités en curatif (24,3 % vs 8,1 % ; p = 0,07). Ces épisodes apparaissaient majoritairement lors des 2 premières séances de traitement. La NFCI précoce (avant la 3ème séance) est reconnus comme un facteur de risque de mortalité [4].








Le seuil discriminant, dé�nissant un faible risque est un score > 20. Dans notre série le score de MASCC bas (< 21) était associé à un taux de mortalité plus élevé (31,4 vs 3,1 %; p <0, 001). Les autres facteurs pronostiques reconnus sont la profon-deur de la neutropénie, la rapidité d’installation après la séance de chimiothérapie et la durée de l’épisode de neutropénie [1]. L’association de certains signes cliniques (foyers infectieux) est également un facteur de mauvais pronostic. Ce sont la pneumopathie, la dermo-hypoder-mite, l’infection périnéale, l’infection bucco-pharyngée, spéci�quement la mucite [1].

Concernant les marqueurs de l’in�ammation (C-Reactive Protein et Procalcitonine), ils ne sont pas contributifs au diagnostic et la question se pose sur le plan pronostic.En e�et, les PNN ne sont pas des cellules prépondérantes dans la sécrétion de la procalcitonine (PCT). L’interprétation du taux de PCT est plus utile pour le diagnostic des bactérié-mies. En e�et, Giamerellos-Bourboulis et al [8] ont démon-tré que le taux médian de PCT était plus élevé dans les bactériémies que dans les infections microbiologiquement documentées (8,23 ng/ml vs 0,86 ng/ml; p = 0,017). La PCT a été proposée dans le suivi des patients traités pour juger de l’e�cacité du protocole antibiotique. Jimeno et coll. [9] a étudié la relation entre la valeur de la PCT et la survenue d’un échec. Il a déterminé que la proportion de patients présentant un taux de procalcitonine supérieur à 0,5 ng / ml était plus importante chez les patients en échec de traite-ment, avec une sensibilité de 70 % au seuil de 0,5 ng / ml et une sensibilité de 90% en cas d’utilisation croisée de la procalcitonine avec le MASCC score index. De son côté, Persson et Coll. [10] considère qu’il n’y a pas de risque d’aggravation si la PCT reste inférieure à 0,4 ng / ml durant 3 jours de suite. Cette étude a également montré des taux de procalcitonine signi�cativement plus élevés chez les patients dont l’épisode de neutropénie fébrile allait se compliquer. Dans notre étude, 70 patients avaient, à l’admission, une PCT > 0,5 ng / ml. Un taux supérieur à 0,5 ng/ml à été corrélé de manière statistiquement signi�cative en analyse univariée avec un taux de mortalité plus élevée (34,0 % v 0 % ; p = 0,01). Cependant le délai entre le début de la �èvre et le prélèvement était inconnu. De plus nous n’avons pas pu réaliser d’étude de la cinétique de la PCT.

Sur le plan thérapeutique, les règles de prise en charge regroupent : les mesures d’isolement, la prise en charge symptomatique des états septiques graves impliquant une admission en réanimation, l’instauration d’une antibiothé-rapie adaptée. La chronologie des évènements dans la prise en charge des neutropénies fébriles est un élément fonda-mental du pronostic [11, 12, 13]. En e�et, le délai entre le moment d’installation de la NF et le moment de prise en charge e�ective (administration des antibiotiques), in�ue également le pronostic [11]. Cette donnée n’a pas pu été incluse dans notre cahier d’observation. Selon Dellinger et Coll et Rolston et coll, [12,13], le traite-ment antibiotique doit être administré dans un délai maxi-mal de 60 min après le diagnostic de NF, et doit comprendre une béta lactamine à large spectre couvrant le pseudomo-nas. Cette recommndation s’adresse aux patients immuno-compétents présentant une neutropénie fébrile et non aux patients cancéreux. Regis et Coll, [14] ont évalué l’impact du délai d’administra-tion de l’antibiothérapie chez des patients cancéreux admis pour une neutropénie fébrile chimio induite. Ils ont montré par régression logistique suivant le modèle de Cox, que ce délai était un facteur indépendant de mortalité à 28 jours (HR : 1,18 ; IC95% : 1,10-1,26]; tout retard d’une heure, augmentait le risque de mortalité de 18 %. L’administration de l’antibiotique dans un délai de 30 min, réduisait le taux de mortalité de 18,1 % à 3,0 % (log Rank p = 0,0002). Dans notre établissement nous recommandons l’administration de l’antibiotique dès l’admission aux urgences, immédiate-ment après la pose d’une voie veineuse périphérique et la réalisation des prélèvements biologiques. Sur le plan qualitatif de l’antibiothérapie, le choix de la molécule suit un protocole standard de type algorithmique correspondant à la dé�nition du risque établie par le score de MASCC. Ceci implique le fait qu’une di�érence de préscription est retrouvée logiquement entre les patients grave (défaillance hémodynamique ou respiratoire) ou à risque élevé (score de MASCC < 21) et les patients à risque faible. Ainsi, le score de MASCC étant discriminant dans notre étude, de facto les patients décédés ont présenté un choc et reçu de l’imipenem et de l’amikacine plus fréquem-ment que les patients du groupe survivants ; respective-ment 31,1 % vs 14,3 % vs 2,1 % (p = 0,009) et 76,9 % vs 3,9 % (p = 0,002).








Après ajustement des variables, aucun de ces paramètres n’est retrouvé comme facteur indépendant prédictif de mortalité en analyse multivariée. La principale limite de l’étude concerne la population étudiée. En e�et, bien que tous les patients successivement présentés à la réanimation ait été confronté aux critères d’inclusion de l’étude, un nombre imprécis de neutropénie fébrile ont pu être hospitalisé et pris en charge dans d’autres services cliniques au sein de l’hôpital; mais tout patient grave initialement ou évoluant vers la gravité a été admis en réanimation et de facto inclus dans l’étude. Le nombre restreint de l’échantillon et notamment le nombre du groupe des décédés ne permettait pas une analyse plus précise concernant des sous-groupes de population, telle la localisation cancéreuse, le protocole de chimiothérapie, la récidive de neutropénie fébrile, le statut curatif / palliatif, le type cancer solide / hémopathie, ainsi que les comorbidités.

Conclusion :

La neutropénie fébrile chimio induite est une des complica-tions les plus fréquentes et potentiellement grave de la maladie cancéreuse qui peut induire une mortalité précoce. Sa prise en charge démarre par l’identi�cation des facteurs de risque de survenue a�n d’adapter la stratégie thérapeu-tique en vue d’améliorer le pronostic. Celle-ci sera standar-disée selon les recommandations en vigueur. Un registre de suivi des cas des de neutropénies fébriles chimio induites permettrait une évolution continue des modalités optimales de traitement et de prévention.

Con�its d’intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun con�it d'intérêt.

Contributions des auteurs :

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail.

Tableaux et �gures :

Figure 1 : Flow Chart de l’étude.Tableau 1 : Données descriptives épidémiologiques, cancérolo-giques et cliniques.Tableau 2 : Données biologiques et bactériologiques.Tableau 3 : analyse univariée des facteurs pronostiques.

Références :

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Patients admisn= 124

Patients inclusn= 99

25 pa�ents exclus- 6 cas : neutropénie par inflitra�on- 15 cas : leucopénie sans NF- 4 cas : dossier incomplet

Groupe Survivantn= 86

Groupe Décédén= 13

Figure 1 : Flow Chart de l’étude








Age (années)

Sexe masculin

Insuffisance rénale chronique

Diabète

Insuffisance hépato cellulaire / cirrhose

Type de la tumeur

Solide

Hémopathie

Stade du traitement par chimiothérapie

Cura�f

Pallia�f

Ordre de la cure

1ère ou 2ème

3ème et plus

Récidive de neutropénie fébrile

Non

Oui

Délai chimiothérapie – admission (jours)

Température

38,5°C – 39,4 °C

≥ 39.5 °C

Hypothermie

Fièvre isolée

Signes associés

Diges�fs

Urinaires

Hémorragies

Respiratoires

Neuro-méningés

Etat de choc à l’admission

53 [35 ; 62]

42 (42,4)

1 (1)

2 (2)

0 (0)

47 (47.5)

52 (52.5)

46 (46.5)

53 (53.5)

60 (60,6)

39 (39,4)

82 (82,8)

17 (17,2)

10 [7,12]

48 (48,5)

50 (50,5)

1 (1)

49 (49,5)

50 (50,5)

25 (25,3)

7 (7)

6 (6,1)

7 (7,1)

5 (5,1)

25 (25,3)

Caractéris�ques Valeurs


Tableau 1 : Données descriptives épidémiologiques, cancérologiques et cliniques

Effectif (%), médiane [quartiles]







Taux de PNN (éléments/mm3)

0 – 100

100 – 500

500 – 1000

Taux de plaque�es (103 é/mm3)

> 150

50 – 150

< 50

Hémoglobine

< 5 g/dl

> 5 g/dl

CRP (mg/l)

Procalcitonine (ng/l)

< 0,5

0.5 - 10

10 – 50

> 50

Examens bactériologiques (n = 321)

Posi�fs (n = 321)

Dans le sang

Dans les urines

Nombre de pa�ents concernés (n = 99)

Type de germe (n = 72)

Acinetobacter

E. Coli R

Klebsiella Pneumoniae

Pseudomonas

Staph aureus MR

Staph aureus MS

Strepto B

50 (50.5)

34 (34.3)

15 (15.1)

33 (33.3)

24 (24.2)

44 (42.4)

13 (13,1)

86 (86,9)

220 [55 ; 345]

29 (29,2)

37 (37,4)

19 (19,2)

9 (9,1)

67 (20,8)

32 (47,7)

32 (47,7)

21 (21,2)

7 (9,7)

26 (36,1)

3 (4,2)

3 (4,2)

3 (4,2)

23 (31,9)

7 (9,7)



An�biothérapies u�lisées

Amoxicilline protégée + ciprofloxacine

Aminoside

Cé�azidime

Imipenème

Vancomycine

Piperacilline-Tazobactam

Autres

Fluconazole

Facteur de croissance

Drogues vaso ac�ves

Ven�la�on mécanique

Transfusion de CGR

Changement d’an�bio�que

45 (45.5)

23 (23.2)

21 (21.2)

29 (29.3)

7 (7.1)

1 (1)

3 (3)

2 (2)

66 (66,7)

25 (25,5)

15 (15.2)

43 (43.4)

15 (15.2)


Tableau 2 : Données biologiques, bactériologiques et thérapeutiques















Age (en année)

Sexe

Féminin

Masculin

Etat de choc à l’admission

Non

Oui

Délai d’installa�on

Fièvre associée à un foyer clinique

Oui

Non

Récidive de la NF

Non

Oui

Score de MASCC

Elevé (>20)

Bas (<21)

Taux de PNN (é/mm3)

0 – 100

100 – 500

500 – 1000

Taux de plaque�es (103 é/mm3)

> 150

150 – 50

< 50

CRP (mg/l)

Procalcitonine (ng/l)

< 0,5

0.5 – 10

10 – 50

> 50

52 [34 ; 66]

28 (49,1)

20 (47,6)

74 (100)

12 (48,0)

10 [8 ; 12]

40 (80,0)

46 (93,9)

75 (91,5)

11 (64,7)

62 (96,9)

24 (68,6)

45 (90,0)

27 (79,4)

14 (93,3)

30 (90,9)

24 (100)

32 (76,2)

184 [70 ; 290]

29 (100,0)

34 (91,9)

16 (84,2)

3 (33,3)

Caractéris�ques Groupe Survivants (n = 86)

55 [36 ; 63]

29 (50,9)

22 (52,4)

0 (0)

13 (52,0)

10 [7 ; 12]

10 (20,0)

3 (6,1)

7 (8,5)

6 (35,3)

2 (3,1)

11 (31,4)

5 (10,0)

7 (10,6)

1 (6,7)

3 (9,1)

0 (0)

10 (23,8)

225 [45 ; 365]

0 (0)

3 (8,1)

3 (15,8)

6 (66,7)

Groupe Décédés (n = 13)

0,67

0,78

< 0,001

0,64

0,045

0,001

<0,001

0,5

0,01

0,79

0,01

P








An�biothérapie probabiliste

Amoxicilline/clavulanate+ ciprofloxacine

Imipenème

Cé�azidime

Piperacilline-tazobactam

Aminoside

Non

Oui

Changement d’an�bio�que

Non

Oui

Facteur de croissance

Non

Oui

Drogues vasoac�ves

Non

Oui

Ven�la�on mécanique

Non

Oui

Transfusion

Non

Oui

44 (97,8)

20 (68,9)

18 (85,7)

1 (100)

73 (96,1)

13 (13,1)

76 (90,5)

10 (66,7)

30 (90,9)

56 (84,8)

74 (100)

12 (48,0)

83 (98,8)

3 (20,0)

53 (94,7)

33 (69,7)

Caractéris�ques Groupe Survivants (n = 86)

1 (2,1)

9 (31,1)

3 (14,3)

0 (0)

3 (3,9)

10 (76,9)

8 (9,5)

5 (33,3)

3 (9,1)

10 (15,2)

0 (0)

13 (52,0)

1 (1,2)

12 (80,0)

3 (5,3)

10 (30,3)

Groupe Décédés (n = 13)

0,009

0,002

0,048

0,3

< 0,009

<0,001

0,01

P

Tableau 3 : Analyse univariée des facteurs pronostiques



Introduction :

L'association d’un syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) et d’un lupus érythémateux disséminé (LED) a été décrite pour la première fois en 1959 (1). La révélation de ces deux pathologies par une acidose tubulaire distale est rare. Quelques cas ont été rapportés dans la littérature avec le SGS (2), le LED (3) et plus rarement avec leur association (4). Nous rapportons le cas d’une acidose tubulaire distale sévère, chez une jeune femme présentant une hypokaliémie sévère paralysante, révélant un LED associé au SGS.

Observation :

S.L, patiente de 28 ans, antécédent de tuberculose pulmo-naire traitée il ya 2 ans, admise aux urgences de l’Hôpital des spécialités de Rabat pour lourdeur des 4 membres et vomis-sements, évoluant depuis 5 jours. A l’admission la patiente est consciente avec tétraplégie �asque, un état hémodyna-mique stable (FC à 88 bpm, TA à 150/80 mmHg) et une tachypnée avec amplitude faible et une SpO2 à 75% à l’air ambiant. Après intubation orotrachéale et ventilation, la gazométrie artérielle a montré: un pH à 7, une PaCO2 à 33mmhg, une PaO2 à 200mmhg, une HC03¯ à 14,3 mmol/l. L’ionogramme sanguin a objectivé une Natrémie à 139 mmol /l, une Kaliémie à 1,42 mmol /l, une Chlorémie à 124 mmol /l, une urée à 0,79 g/l, une créatinimie à 27,4 mg /l, une glycémie à 1,24 g /l, une calcémie à 80 mmol /l.L’ionogramme urinaire a mis en évidence : Na+ à 110 mmol /l, K+ à 32 mmol /l, CL- à 110 mmol /l, pH urinaire à 6, trou anionique urinaire à 32 mmol /l, la protéinurie des 24h à 0,5 g/24H. La TDM cérébrale + médullaire était normale. Devant ce tableau d’acidose métabolique tubulaire hyperchloré-mique distale avec insu�sance rénale aigue un bilan étiolo-gique a été réalisé (immunologique, toxicologique, TDM abdominale, biopsie des glandes salivaire) révélant un LED et un SGS. La réanimation métabolique a consisté à la correction de la kaliémie à la seringue auto pousseuse par voie centrale (1g /h au début), l’alcalinisation par bicarbo-nate du sodium, la réhydratation et la corticothérapie à 1mg/kg/j. L’évolution a été favorable avec normalisation de la kaliémie après 48h, récupération d’une force musculaire normale des 4 membres après une semaine, correction de l’acidose métabolique à j 8, extubation à j 10 et normalisa-tion de la fonction rénale à j 12. La patiente a été transférée en médecine interne pour prise en charge de sa maladie de système.

Discussion :

Quelques études ont décrit la révélation d’un SGS (primaire ou secondaire) lors d’une acidose tubulaire rénale. L’atteinte rénale du SGS comporte le plus souvent une néphrite inters-titielle ou, beaucoup plus rarement, une lésion glomérulaire [5]. L’atteinte interstitielle se manifestele plus souvent par une acidose tubulaire rénale distale, mais une acidose tubu-laire proximale peut également survenir [5]. Le LED comporte le plus souvent une glomérulonéphrite alors que la dysfonction tubulaire est rare. L’acidose tubulaire rénale distale révélant un LED a été décrite pour la première fois par Fortenberry et Kenney en 1991[6] et depuis, des cas peu fréquent sont été rapportés dans la littérature. L’acidose tubulaire rénale distale (ATRd) est un syndrome caractérisé par l’incapacité du rein à acidi�er l’urine en présence d’une acidose métabolique systémique ou lors d’un test de charge acide [7]. Ce dé�cit d’acidi�cation urinaire peut entraîner le développement d’une acidose métabolique hyperchloré-mique de gravité variable avec hypokaliémie, souvent sévère, qui peut se compliquer de paralysie et parfois d’arrêt respiratoire [8]. Le diagnostic de l’ATRd repose sur un pH urinaire en dessus de 5.5 et un trou anionique urinaire positif au cours d'une acidose métabolique spontanée. Pour un diagnostic plus poussé les tests de provocation incluent le test d'acidi�cation par NH4Cl ou par furosémide. Dans le cas de notre patiente, le diagnostic positif d’ATRd a été évoqué devant les données de l’ionogramme sanguin et urinaire, le pH sanguin et urinaire et le trou anionique sanguin et urinaire. Le traitement consiste à corriger l’acidose et à prévenir la survenue à long terme de lithiase rénale et/ou de néphrocalcinose. Un apport alcalin sous forme de bicarbonate de sodium permet de ramener le taux des HCO3 – plasmatique autour de 22-24 mm/l. En cas d’hypokaliémie sévère et persistante, une recharge potas-sique est nécessaire. L’introduction d’un traitement immu-nosuppresseur permet d’obtenir une amélioration de la fonction rénale et la régression des lésions anatomopatho-logiques [9]. Les thérapeutiques administrées à notre patiente à visée symptomatique et étiologique ont permis une évolution favorable.

Conclusion :

L'acidose métabolique tubulaire hyperchlorémique avec insu�sance rénale aigue et hypokaliémie paralysante, secondaire au SGS et LED est une situation peu connue dans la pratique clinique. Un bilan immunologique doit être systématique à la recherche de ces deux pathologies devant un tel tableau.


Acidose tubulaire distale sévère révélant un lupus érythémateuxdisséminé associé à un syndrome de Gougerot-Sjögren

Par : Dr M. DOUMIRI, Dr Y. DAHBI, Dr A. BENHLIMA, Dr M. AMOR, Dr W. MAAZOUZI Service d’Anesthésie-réanimation, Hôpital des Spécialités du Centre Hospitalier Universitaire Ibn sina,

Faculté de médecine et de pharmacie Rabat, Université Mohammed V de Rabat, Maroc

Références :

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Acidose tubulaire distale sévère révélant un lupus érythémateuxdisséminé associé à un syndrome de Gougerot-Sjögren

Par : Dr M. DOUMIRI, Dr Y. DAHBI, Dr A. BENHLIMA, Dr M. AMOR, Dr W. MAAZOUZI Service d’Anesthésie-réanimation, Hôpital des Spécialités du Centre Hospitalier Universitaire Ibn sina,


Fistule oesotrachéale compliquant une intubationtrachéale prolongée

Par : Dr Brahim ELAHMADI1, &, Dr Youssef MOTIAA, Dr Abdelilah GHANNAM, Dr Zakaria BELKHADIR

Introduction :

La �stule Oeso-Trachéale (FOT) est une complication rare de l'intubation trachéale prolongée, dont l’incidence est de 0,5 %, avec une mortalité non négligeable de 6 à 12% [1,2]. Cette complication pose un double problème diagnostique et thérapeutique. Nous rapportons l’observation d’une patiente ayant présenté une �stule Oeso-trachéale, et nous discutons les facteurs de risque ainsi que les mesures préventives et thérapeutiques.

Observation :

Une patiente de 37 ans, suivie pour tumeur rectale sans localisation secondaire, ayant béné�cié d’une résection rectale avec anastomose colo-anale. elle était admise dans le service de réanimation pour prise en charge d’une périto-nite postopératoire compliquée de choc septique. Une trachéotomie sans incident était réalisée à J10 de son admis-sion. L’évolution était marquée par la survenue d’une pneu-mopathie nosocomiale à pseudomonas sensible aux imipe-nèmes et aux aminosides. Le sevrage de la ventilation arti�cielle était à J20 d’hospitalisation et la décanulation à J28. En post décanulation la patiente a présenté une toux permanente aggravée par l’alimentation. Il a été constaté un tableau clinique de pneumopathie d’inhalation. Un scanner cervico-thoracique (�gure1) suivi d’une �broscopie oeso-phagienne (�gure 2) ont mis en évidence une �stule trachéale au niveau du mur postérieur communicant avec l’œsophage de 2 cm/2cm en regard de C6-7. Une bronchos-copie a été réalisée secondairement a�n d’éliminer toute autre lésion distale sur les vois aériennes. La décision collégiale a été de pratique une myoplastie chirurgicale pour obturer le mur postérieur de la trachée. L’évolution de la patiente a été marquée par l’installation rapide d’une pneumopathie nosocomiale compliquée de choc septique ayant imposée le recours à la ventilation mécanique. La patiente est décédée avant la réalisation de la chirurgie.

Discussion :

La �stule oeso-trachéale sur trachéotomie et ventilation prolongée est une complication rare, mais elle représente la forme la plus fréquente des FOT acquises non néoplasiques, initialement décrites dans les années soixante par FLEGE et THOMAS, comme des lésions en rapport avec l’hyperpres-sion du ballonnet des sondes d’intubation [3,4].Les mécanismes de survenue sont multiples faisant évoquer le traumatisme direct sur parois trachéale et œsophagienne lors de la trachéotomie, la compression prolongée de la muqueuse trachéale par la mauvaise position de la canule et par l’hyperpression du ballonnet, la lésion directe de la muqueuse œsophagienne par une sonde gastrique de gros calibre ou par une infection fongique de l'œsophage. Les états de choc, l’immunodépression et la dénutrition sont également des facteurs favorisant la survenue de cette complication [2,5]. Dans notre observation, les facteurs favorisant le développement de la �stule oesophagienne retenu étaient la durée prolongée de la ventilation méca-nique (> 4 semaines) sans contrôle régulier de la pression du ballonet et l’état in�ammatoire lié au choc septique secon-daire à la péritonite postopératoire sur terrain dénutri. Le diagnostic est évoqué devant les di�cultés de ventila-tion, l’aspiration par la sonde trachéale du liquide gastrique ou du gavage, une distension gastro-intestinale et la surve-nue de pneumopathies d’inhalation. Le diagnostic est con�rmé par la �broscopie bronchique et oesophagienne qui permet de déterminer le siège de cette �stule et la présence d’une �brose de la muqueuse. La tomodensitomé-trie cervico-thoracique permet de visualiser la �stule et de préciser les dégâts parenchymateux pulmonaire et péri-�s-tulaire. L’opaci�cation de l’œsophage fait le diagnostic dans 70% des cas, elle est indiquée chez les patients conscients et capables de déglutir [1, 6, 7,8].La prise en charge thérapeutique en premier temps est basée sur la prévention de l'inhalation du liquide gastrique à travers la �stule par la mise au repos de l'œsophage, et la lutte contre la stase gastrique, ainsi que le traitement de toute infection broncho-pulmonaire.

1 Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.& Auteur correspondant : Dr. Brahim Elahmadi, Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina,

Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.

Résumé :

La �stule Oeso-Trachéale est une complication rare de l'intubation trachéale. Ses mécanismes de survenue sont multiples faisant évoquer une ischémie de la paroi trachéo-oesophagienne. Son diagnostic est di�cile parfois retardé, l’endoscopie trachéo-oesophagienne reste l’examen de choix. Le traitement dépend du tableau clinique et de la gravité des lésions pulmonaires associées. Le pronostic est corrélé à l’étendue et à la nature des complications secondaires. Nous rapportons un cas exceptionnel d’une �stule oeso-trachéale compliquant une intubation trachéale prolongée.

Mots clés : �stule oeso-trachéale, intubation, ventilation prolongée.


La préparation nutritionnelle préopératoire par voie paren-térale ou par jéjunostomie d’alimentation, joue un rôle capital chez ces patients qui sont dénutris et dans un état d’hyper catabolisme. Le traitement chirurgical est indiqué ultérieurement, le choix de la voie d’abord dépendra du bilan lésionnel initial [2,6,9,10]. La technique chirurgicale consiste en une résection-anastomose trachéale, avec suture de l’œsophage en deux plans protégée par une myoplastie, la résection est empiétée sur l’œsophage et non sur la trachée a�n de garder su�samment de tissu pour réparer la membraneuse trachéale. La pose d’un double stent, dans la trachée et l’œsophage, est à réserver aux situa-tions palliatives [1, 11, 12,13].La prévention de cette complication est basée sur le contrôle de la pression du ballonnet, et la réalisation de la trachéostomie sous �broscopie continue [14]. L’évolution est marquée par un risque élevé de récidive et une mortalité non négligeable de 6,3 à 12, 5% [1].

Conclusion :

Bien que la �stule Oeso-trachéale est une complication rare de la trachéotomie et de la ventilation arti�cielle prolongée, le pronostic incertain fait qu'elle doit être systématique-ment suspectée et recherchée devant toute di�culté de sevrage ventilatoire, et devant la survenue des pneumopa-thies à répétition. La prévention repose essentiellement sur le caractère non traumatique de la trachéotomie et des aspirations trachéales, et sur le contrôle de la pression du ballonnet.

Con�its d’intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun con�it d'intérêt.

Contributions des auteurs :

Tous les auteurs ont contribué à la réalisation de ce travail.

Figures :

Figure 1: Coupe sagittale d’une tomodensitométrie cervico-thoracique montrant une large �stule oeso-trachéale de 2cm/2cm en regard de C6-C7.Figure 2: Fibroscopie oesophagienne montrant une �stule oesotrachéale de 2cm.



Par : Dr Brahim ELAHMADI1, &, Dr Youssef MOTIAA, Dr Abdelilah GHANNAM, Dr Zakaria BELKHADIR1 Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.

& Auteur correspondant : Dr. Brahim Elahmadi, Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina,Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.

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Figure 1: coupe sagittale d’une tomodensitométrie cervico-thoraciquemontrant une large �stule oeso-trachéale de 2cm/2cm en regard de C6-C7

Figure 2: �broscopie oesophagienne montrant une �stule oesotrachéalede 2cm.


Par : Dr Brahim ELAHMADI1, &, Dr Youssef MOTIAA, Dr Abdelilah GHANNAM, Dr Zakaria BELKHADIR1 Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.

& Auteur correspondant : Dr. Brahim Elahmadi, Service de Réanimation de l’Institut National d’Oncologie, CHU Ibn Sina,Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat, Maroc.


Intérêt de l’écho-doppler dans le diagnostic de la dissectioncarotidienne traumatique aux urgences

Par : Brahim Elahmadi1,& , Youssef Motiaa, Abdelilah Ghannam, Zakaria Belkhadir - Par : Dr M. DOUMIRI , Dr Y. DAHBI , Dr K. NOUKAIRI, Dr M. AMOR, Dr W. MAAZOUZIService d’Anesthésie-réanimation, Hôpital des Spécialités du Centre Hospitalier Universitaire Ibnsina,


Introduction :

Une dissection traumatique des artères cervicales concerne environ 1 % des patients traumatisés sévères [1]. Le diagnostic positif repose sur l’angioscanner des troncs supra-aortiques qui constitue le gold standard mais reste une méthode invasive. Nous rapportons l’observation d’une dissection de l’artère carotide gauche dépisté préco-cement chez un jeune traumatisé grave par le doppler transcrânien.

Discussion :

La dissection des artères cervicales est responsable de 20% des accidents ischémiques cérébraux des sujets de moins de 45 ans. Le contexte traumatique représente plus de la moitié des cas [2]. Di�érents moyens d’imagerie permettent d’étudier les quatre axes cervicaux et de con�r-mer le diagnostic de dissection artérielle [1].

Conclusion :

Les traumatismes fermés des vaisseaux du cou sont peu fréquents, mais nécessitent d’être diagnostiqués précoce-ment en raison du risque important d’AVC ischémique. Leur diagnostic repose sur l’angio-TDM sensibilisée par des moyens de dépistages tels que le DTC.

Observation :

Patient âgé de 17 ans, sans ATCDS particuliers, admis à H+2 aux urgences pour prise en charge d’un traumatisme grave suite à un accident de la voie publique. A l'admission : GCS à 6, ecchymoses palpébrales, otorragie bilatérale et épistaxis. La pression artérielle est à 90/40 mmHg, avec tachycardie à 120 bpm et tachypnée à 30 cpm. La SpO2 est à 80% à l’air ambiant. L’auscultation retrouve une abolition des murmures vésiculaires. L’échographie pleuropulmonaire con�rme un pneumothorax bilatéral rapidement drainé. Après intubation et sédation : la PaO2 est à 88 mmhg, la SpO2 à 92%, la PaCO2 à 37mmhg (FIO2 60%). Sous noradré-naline à raison de 0,3µg/kg/min, la pression artérielle est à 120/70 mmHg. Le scanner corps entier à H+3 a montré : œdème cérébral di�us avec contusions multiples fronto-temporales gauches et pneumocéphalie, fracture zygomatique et des os propres du nez et des rochers bilaté-raux, une contusion pulmonaire bilatérale associée à un pneumothorax bilatéral minime avec deux drains en place. Le DTC réalisé à H+6 a objectivé une asymétrie des vélocités systoliques et l’IP = ACM droite : VS= 88 cm/s, VD = 29 cm/s et IP=1,29; ACM gauche : VS = 55 cm/s, VD = 26 cm/s et IP = 0,76 (�gures 1,2). Devant ces résultats un angio-scanner cérébral a été réalisé à H+8 qui a con�rmé la suspicion de dissection de la carotide interne gauche avec plages isché-miques des territoires des Artères cérébrales antérieure et moyenne (�gure 3). Le malade a été mis sous aspirine 160mg /j. L’Enoxaparine 40mg/j a été démarrée après 48H. Le patient est décédé à J+6 par SDRA réfractaire et défail-lance multiviscérale.

Dans le cadre d’un traumatisé grave nécessitant une TDM corps entier, l’angio-TDM est devenu un examen systéma-tique en cas de suspicion de traumatisme fermé des vaisseaux du cou suivant les critères de Memphis [3]. L’angio-IRM est inférieure à l’angio-TDM en termes de sensi-bilité par l’atténuation du signal d’un hématome intramural dû à l’hypersignal d’un thrombus intraluminal [4]. Peu d’études ont évalué l’apport du DTC dans le dépistage de la dissection carotidienne post-traumatique. Dans une étude cas-témoins, Bouzat P, et al ont comparé les tracés DTC initiaux de 11 patients porteurs d’une dissection caroti-dienne avec 44 patients témoins. La présence d’une dissec-tion carotidienne se traduit au DTC par une démodulation du signal sur l’ACM ipsilatérale caractérisée par un IP<0.8 ainsi que par une franche asymétrie des Vs entre les deux ACM, supérieure à 25%. Un DTC asymétrique avec un IP normal doit conduire à la réalisation d’une angio-TDM avec coupes sur les troncs supra-aortiques [5]. Dans notre cas, le DTC réalisé à H+6, après stabilisation de l’état hémodyna-mique et respiratoire du patient montrait une asymétrie des Vs au niveau de l’ACM gauche (asymétrie >25% avec IP normal) ce qui a permis de suspecter précocement une dissection carotidienne con�rmée par angio-TDM cérébrale. Les indications des anticoagulants restent la présence d’un caillot �ottant, d’AVC à répétition, d’une occlusion du vaisseau ou d’un AVC sous antiagrégants. Il reste des contre-indications aux anticoagulants qui dépendent des lésions associées en cas de polytrauma-tisme, de la taille et de la sévérité de l’AVC en cas d’AVC déjà constitué (risque hémorragique). Dans toutes les autres situations, les antiagrégants peuvent être considérés [6]. Les antiagrégants plaquettaires ont montré un meilleur rapport béné�ce/risque dans la prévention secondaire des AVC non-cardiogéniques [7]. Une étude prospective publiée en 2015 dans le Lancet a comparé AAP versus AC dans le cadre des dissections carotidiennes extra-crâ-niennes ou vertébrales (étude CADISS) : Il n’y avait pas de di�érence entre les 2 groupes que ce soit en termes d’acci-dent ischémique ou de décès [8].



Figure 1: DTC droite : VS= 88cm/s IP=1,29

Figure 2: DTC gauche : VS = 55cm/s IP=0,76

Figure 3 : AngioTDM cérébrale : dissection de la carotide interne gauche

Références :

1. Maalej A, Haddar S, Abid H, Souissi B, Toumi N, BenMahfoudh K.H.

Imagerie des dissections des artères cervico-encéphaliques.

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Intérêt de l’écho-doppler dans le diagnostic de la dissectioncarotidienne traumatique aux urgences

Par : Dr M. DOUMIRI , Dr Y. DAHBI , Dr K. NOUKAIRI, Dr M. AMOR, Dr W. MAAZOUZIService d’Anesthésie-réanimation, Hôpital des Spécialités du Centre Hospitalier Universitaire Ibnsina,


Pneumonie varicelleuse chez un adulte immunocompétent (à propos d’une observation)

Par : Dr MA. FEHDI, Dr H. TALIB, Dr M. MOUHAOUI, Dr M. MOUSSAOUI, Dr H. LOUARDI

Samu Urgence 02, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Introduction :

La varicelle est une infection virale cosmopolite, très conta-gieuse, due au virus varicelle-zona (VZV) et caractérisée par une éruption papulo-vésiculeuse prurigineuse fébrile. Il s’agit d’une maladie éruptive très fréquente et habituelle-ment bénigne chez l’enfant sain. Chez l’adulte, son évolu-tion peut être émaillée de complications graves telles que la pneumonie varicelleuse. L’incidence de l’atteinte pulmo-naire est estimée entre 5 et 50 %. Nous rapportons une observation d’une pneumonie varicelleuse avec une détresse respiratoire modérée chez un adulte immunocom-pétent.

Observation :

Il s’agit de Mme A.B, âgée de 58 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, admise au service de réanima-tion des urgences pour une détresse respiratoire. À son admission, la patiente était consciente avec un score GCS à 15/15, polypnéique à 30 c/min, une SpO2 à 85% à l’air libre, une cyanose péribuccale, une pression artérielle à 120/85 mmHg, une tachycardie à 120 bpm et sans signes d’insu�-sance circulatoire aiguë. La température était à 39,4°C et l’auscultation pleuropulmonaire retrouvait des râles crépi-tants bilatéraux. Le reste de l’examen clinique objectivait une éruption papulo-vésiculeuse rapidement progressive associé à des lésions de grattage (Figure.1). La patiente avait béné�cié d’un bilan radiologique ayant montré un aspect d’in�ltrat réticulo-nodulaire à la radiographie thoracique (Figure.2). Le bilan biologique avait objectivé une élévation de la CRP à 269 mg/L, une cytolyse hépatique avec des ASAT à 612 UI/L et ALAT à 436 UI/L, une anémie à 9,3 g/dl, une hyperleucocytose à 11500 éléments/mm3 et une throm-bopénie à 111000 éléments /mm3. L’étude des gaz du sang avait montré une hypoxémie à 59 mmHg de PaO2, une acidose respiratoire avec pH = 7,29 et une PaCO2 à 52 mmHg. L’échocardiographie n’avait pas montré de troubles de la cinétique cardiaque, les pressions de remplissage étaient normales. La sérologie HIV était négative et la sérologie pour le VZV était positive à IgM. La recherche de Bacille de Koch dans les expectorations était revenue néga-tive. Le scanner thoracique con�rmait l’existence de multi-ples lésions micronodulaires con�uentes par endroit, associées à des hyperdensités en verre dépoli et des condensations parenchymateuses bilatérales aux deux bases (Figure.3). Devant ce faisceau d’arguments, le diagnostic d’une pneumopathie varicelleuse hypoxémiante était retenu. Un traitement à base d’oxygénothérapie à fort débit, d’acyclovir (10 mg/kg toutes les 8h) ainsi qu’une

Discussion :

La pneumonie varicelleuse est la plus fréquente des compli-cations graves de la varicelle chez l’adulte, son incidence est estimée de 16 à 33 % avec une mortalité pouvant atteindre 20 % [3]. D’autres complications dues à la dissémination virale ont été décrites, notamment l’encéphalite, l’hépatite et les troubles de la coagulation [1]. Notre patiente avait présenté une cytolyse hépatique modérée et une throm-bopénie qui ont régressé sous traitement antiviral. Plusieurs facteurs ont été associés au développement de l’atteinte pulmonaire dans la varicelle. Le tabagisme, par ses e�ets nocifs sur la clairance mucociliaire bronchique et l’altération de l’activité des macrophages alvéolaires, fait augmenter le risque de développer une pneumonie. L’importance de l’atteinte cutanée (> 100 éléments), l’histoire d’un contact étroit avec un sujet infecté, la grossesse et l’immunodépres-sion constituent des facteurs associés avec une incidence élevée de pneumonie [2-4]. Notre patiente présentait comme facteur de risque un contact étroit avec un sujet infecté et une atteinte cutanée étendue. Les symptômes respiratoires de la pneumonie varicelleuse débutent en général un à sept jours après l’installation de l’exanthème. Elle se manifeste par une toux sèche parfois accompagnée d’une hémoptysie, des douleurs thoraciques, une dyspnée, une �èvre, voire même un tableau de détresse respiratoire aiguë [1], comme c’était le cas pour notre patiente. Le diagnostic de pneumopathie varicelleuse peut être porté sur l’association d’une atteinte pulmonaire, dont les carac-téristiques cliniques et radiologiques sont concordantes et d’une éruption cutanée évocatrice de varicelle en l’absence d’une autre cause possible. L’imagerie thoracique montre habituellement des nodules de 5 à 10mm de diamètre di�us éventuellement con�uents et touchant les deux champs pulmonaires; la présence d’adénopathies hilaires et d’épanchement pleural liquidien est non usuelle. Le scanner thoracique en haute résolution con�rme la présence de ces nodules pulmonaires plus ou moins bien limités, coalescents associés à des images en verre dépoli,

association amoxicilline-acide clavulanique était démarré avec des bains stériles quotidiens. L’évolution était favorable avec l’obtention d’une apyrexie après 48 heures de traitement, amélioration de la dyspnée, correction de l’hypoxémie (SpO2 à 96 % en air ambiant au sixième jour de traitement) et régression des lésions cutanées. La patiente fût transférée au service de pneumologie. Une �broscopie bronchique était alors programmée.



en halo autour de ces nodules ou disséminées en mosaïque. Les images radiologiques se résolvent habituellement une semaine après la disparition des lésions cutanées, mais elles peuvent persister plusieurs mois [5]. Chez notre patiente, le diagnostic a été retenu devant les symptômes respiratoires survenus deux jours après l’éruption cutanée très évoca-trice de varicelle, les données de l’imagerie thoracique, la sérologie VZV positive et l’évolution clinique favorable sous antiviraux. L’endoscopie bronchique chez l’adulte peut mettre en évidence la présence de lésions vésiculeuses de la muqueuse bronchique. Par ailleurs, son incidence et sa signi�cation clinique et pronostique ne sont pas encore bien connues [6]. Dans notre observation, la �broscopie bronchique n’a pu être faite, car l’état respiratoire de notre patiente ne le permettait pas et l’évolution était favorable. Le traitement antiviral par acyclovir a été utilisé avec succès pour la première fois dans le traitement de la pneumonie varicelleuse en 1980 [7]. La conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse a recommandé l’utilisation d’acyclovir par voie intraveineuse (10 mg/kg tous les huit heures) dans la varicelle compliquée du sujet adulte, en particulier la pneumopathie varicelleuse pendant une durée de sept à dix jours [8]. Peu de séries ont rapporté la mortalité due à la pneumonie varicelleuse. Sur 272 patients atteints, il existait une di�érence signi�cative relative au taux de mortalité entre les patients traités par acyclovir et les patients non traités (6,1 % vs 19,1 %) [2]. L’utilisation des corticoïdes dans les formes sévères n’a pas fait l’objet d’études d’un niveau de preuves su�sant. Une étude a rapporté leur utilisation dans les formes graves de pneumo-nie varicelleuse avec un raccourcissement de la durée de l’hospitalisation [9].

Conclusion :

Notre observation rapporte un cas de pneumonie varicel-leuse chez une femme immunocompétente avec un tableau de détresse respiratoire aiguë, ayant bien évolué sous traitement antiviral.

Références :

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Figure 1: Lésions cutanées

Figure 2 : Radiographie thoracique standard




Figure 3: Scanner thoracique.


PRIAPISMa rare and unusual presentation in chronic myeloid leukemia

[a case report]Par : Dr Zaid AMMOURI*, Pr Mohammed MOUHAOUI**

* Department of anesthesia, intensive care and resuscitation, Emergency Department, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Morocco, [email protected]** PHD, Samu Urgences 02

Emergency Department, Department of anesthesia, intensive care and resuscitation, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Morocco, [email protected]

Introduction :

The term priapism has its origin in reference to the Greek god Priapus, who had a disproportionate permanent erection. Priapism is caused by imbalance of penile blood in�ow and out�ow. It is a condition in which a penis remains erect for hours in the absence of stimulation or after stimu-lation has ended. There are three types: ischemic (low-�ow), non-ischemic (high-�ow), and recurrent ischemic (intermit-tent). Most cases are ischemic. Ischemic priapism is general-ly painful while nonischemic priapism is not. The etiology is usually known, management guidelines are generally direc-ted at rapid treatment versus rapid diagnosis, and it is uncommon and rare for clinicians to workup the underlying cause. Although Sickle Cell Disease is a predominant etiolo-gy of veno-occlusive Priapism cases in the literature, there are a wide variety of other causes ranging from urinary retention to insect bites. Hematologic dyscrasias are also a major risk factor for ischemic priapism. Priapism may occur in patients with excessive white blood cell counts. We report a case of a young 25-year-old adult who presented to the Emergency Department with priapism as the �rst and only manifestation of chronic myeloid leukemia.

Case report :

A previously healthy 25-year-old man presented to the Emergency Department with history of an erect penis of over 16 hours duration. His penis was erect, painful and engorged when he arrived at emergency department. There was no history of trauma, sexual stimulation in the past 24 hours, malaise, night sweats, joint pain, and cough. His medical history gave no clue and no speci�c orientation except a smoking history of 4 packs-year, no other reported medical conditions, medication list, or symptoms. The patient also stated that this was the �rst episode of Priapism he su�ered from and it was not related to any sexual stimu-lation. The physical examination revealed an erected, painful and swollen penis. The rest of the physical examination was clueless: no signs of signs of swelling in the liver, lymph nodes, and spleen. Furthermore the patient was a bit anxious but in a good overall condition, no pallor was noticed. In front of the clueless history, a complete blood count (CBC) has been requested.

Discussion :

The condition priapism was named after the Greek god Priapus, thought to be the son of Zeus. It is believed that a jealous Hera or Aphrodite cast a spell over his mother while pregnant (either Aphrodite or Chloe) causing Priapus to be born with the a�iction bearing his name and resulting in him being disowned by hismother. Priapism is an urological emergency, which must betreated early to prevent erectile dysfunction. Priapism is a rarecondition on its own with an incidence of 1.5 cases per 100,000 person-years.1 5 Priapism is a pathological condition characterized by penile erection that persists for longer than six hours and is unrelated to sexual stimulation. It is further categorized by Hauri D, et al. and Winter CC, et al. as high �ow (non-ischemic) and low–�ow (ischemic) where low-�ow is caused by hematolo-gic disease; mainly sickle cell disease and rarely leukemia, if untreated, results in necrosis of the cavernous muscle and subsequent �brosis and erectile dysfunction.2 3

Kamal K et al. in their retrospective study of a serie of 28 cases of low-�ow priapism seen lately after 12 hours in a period of 21 years from 1991 to 2011 : Priapism is conside-red as a major andrological emergency that needs to be treated without delay before any investigation. The prognosis depends mainly on the age of the patients and the precocity of their treatment. They also noticed in their study the failure of the medical treatment in all cases and the success of the aspiration in only 4 cases. The 24 other cases needed surgery. Twenty patients underwent distal caverno-cancellous anastomosis and 4 had proximal anastomosis.

The laboratory data showed: hemoglobin (Hb) 10.3 g/dl, hematocrit 29.3%, white blood count (WBC) 501 570/mm3 and platelet 269,000/mm3. The WBC showed a 20% of Myelocytes and a 14% of Metamyelocytes. (Fig.2)Urologists were contacted for a rapid and e�cient treatment of the Priapism. The treatment was initiated by corporal aspiration at the Emergency Department. The patient also has been given treatment for the pain. The erection gradually reduced.The laboratory data and the bone marrow examination later requested helped identifying the underlying etiology, the patient was diagnosed as a case of Chronic Myeloid Leuke-mia (CML). He has been transferred to the Hematology department for a speci�c care of his CML.



The average follow-up was 46 months and the erectile capacity was preserved in 44% of our patients.9 In our case report the treatment chosen was aspiration because of the 16 hours duration Priapism. With this treatment the erection gradually reduced. The age of our patient (25 years) and the precocity of treatment may have avoided the need of surgical treatment.The proposed algorithm by their study is interesting to be used in an emergency department and applied in order to permit a right procedure in front of any Priapism seen early or lately.9 (Fig. 3)Although low-�ow Priapism is essentially and frequently a manifestation and presentation of SCD it is rare and uncom-mon to be a presentation of Chronic Myeloid Leukemia (CML). Our case is unique as priapism was the only presenta-tion of the underlying leukemia. The importance of prompt diagnosis and treatment of priapism cannot be overempha-sized. Few others case reports have shown a same uncom-mon presentation of CML.1 4 6 7 8 In the case reported by Rajendra B. Nerli and al. the patient also presented a swollen spleen and liver.Chronic myeloid leukemia (CML) is an indolent form of leukemia of the myeloid lineage and may exist in 3 distinct phases, (1) chronic phase, (2) accelerated phase, and (3)blast crisis. The genetic translocation responsible for thisdi-sease is a reciprocal translocation between chromosomes 9 and 22, also known as the Philadelphia chromosome, creatingThe fusion gene BCR-ABL1 that leads to a constitutively active kinase that drives oncogenesis. Depending on the CML phase and biology, patients may have a profoundly elevated WBC at diagnosis, which can present as leukosta-sis, or hyperviscosity syndrome1 5.Hyperviscosity syndrome is associated with serious clinical manifestations including visual discomfort (retinopathy, retinal hemorrhages), shortness of breath (pulmonary insuf-�ciency), priapism, and other symptoms related to end organ damage1. In our case the Priapism is a result of the hyperviscosity syndrome induced by the highly elevated WBC (over 500 000/mm3).

Priapism management needs rapid urologic treatment to prevent erectile dysfunction and other severe complica-tions that may arise from priapism.. Priapism due to hyper-viscosity can be the �rst presentation and only in patients with Chronic Myeloid Leukemia as seen in our case report, and CML should therefore always be considered in a patient with priapism. High Index of Suspicion, as well as early full blood count and peripheral blood/Bone marrow examina-tion among patients presenting with priapism will facilitate prompt and correct diagnosis.

Conclusion :

Rare but with a high complication rate, Priapism is an uncommon presentation of Chronic Myeloid Leukemia.

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5. C. L. Sawyers, “Chronic myeloid leukemia,” The New England

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9. K. Kamel, M. Mohamed, B. Abderrazek, C. Mohamed ,D. amine, B.S.

Riadh, C. Mohamed. Prise en charge du priapisme à bas débit vue

tardivement : à propos de 28 cas. African Journal of Urology Volume

22, Issue 4, December 2016, Pages 297-304.






Figure 2 : Complete Blood Count of our patient






Figure 3 : Priapism management algorithm

{K. Kamel and al. Prise en charge du priapisme à bas débit vue tardivement : à propos de 28 cas. African Journal of Urology Volume 22, Issue 4, December 2016, Pages 297-304}





Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :Complication rare des vomissements gravidiques

Par : Brahim Elahmadi1,& , Youssef Motiaa, Abdelilah Ghannam, Zakaria Belkhadir - Par : Dr Mohyeddine ZAROUF, Dr Houda GUEDARI, Dr Yassine ESSATARA, Dr Wafa CHMITAH, Dr Khalid ABOULFATH, Dr Annouar FAOUZI AMRANIDépartement d’Anesthésie-Réanimation-Urgences-SAMU, Hôpital Mohamed V

Centre Hospitalier Régional de Tanger

Introduction :

L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une encéphalo-pathie carentielle rare mais grave due à un dé�cit en thiamine (vitamine B1). Elle est fréquemment rencontrée chez les grands consommateurs d'alcool, mais peut se révéler parfois dans d'autres circonstances. Nous rappor-tons un cas d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke compli-quant des vomissements gravidiques.

Discussion :

L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une complication neuropsychiatrique aiguë due à une carence en vitamine B1 (thiamine). C'est une maladie rare. Le dé�cit en thiamine peut être responsable de lésions neurologiques de sévérité variable parfois irréversibles [1].

L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke est habituellement observée chez l’alcoolique chronique, mais survient surtout chez des sujets sou�rant d’une dénutrition sévère [2].

Observation :

Il s’agit d’une jeune femme âgée de 32 ans, G2P1, admise à la maternité pour vomissements gravidiques incoercibles de plus de quatre semaines, sur une grossesse évolutive de 12 semaines d’aménorrhée. À l’admission au service des urgences, la patiente était obnubilée, déshydratée avec hypotension artérielle (80/40 mmHg), tachycardie à 135bpm, et Spo2 à 100% sous 3l d’O2. La patiente a été transférée au service de réanimation. Le bilan biologique a objectivé une hyponatrémie à 128 mEq/l, une hypokaliémie à 2,63 mEq/l, une cytolyse hépatique avec ASAT à 352,4 U/l et ALAT à 198 U/l, une lipasémie légèrement élevée à 95U/l, et une TSH e�ondrée inférieure à 0,05 µUl/l. La fonction rénale était normale avec uneurée à 0,20 g/l, et une créati-ninémie à 10 g/l. L’hémogramme était sans particularité en dehors d’une anémie physiologique. Une échographie abdominale a montré un sludge sans lithiasevésiculaire mais sans autre anomalie. La patiente a béné�cié d’une réhydratation avec du sérum salé isotonique, une recharge potassique par voie veineuse centrale et un traitement antiémétique. L’évolution a été favorable sur le plan hémo-dynamique et biologique, mais la patiente est restée déso-rientée et apathique avec apparition d’un nystagmus. Une angio-IRM a été réalisée et a révélé des images d’hyper-si-gnal au niveau de l’aqueduc de Sylvius,en faveur d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Après une vitamino-thérapie par voie générale pendant trois jours, l’évolution a été spectaculaire et la patiente est redevenue parfaitement consciente avec disparition du nystagmus.

Les facteurs favorisants sont les pathologies digestives chroniques ou néoplasiques, les pathologies psychia-triques, l’insu�sance rénale chronique terminale et aussi les vomissements gravidiques [3]. Le diagnostic est d’abord clinique associant la triade ophtalmoplégie, confusion mentale et ataxie [4], mais chez notre patiente il a été révélé par un état confusionnel persistant avec apparition d’un nystagmus malgré la bonne évolution des paramètres hémodynamiques et biologiques.

Devant une suspicion d'encéphalopathie de Gayet-Wer-nicke, l'IRM constitue l'examen de référence. Elle montre des hypersignaux en T2, FLAIR et di�usion, typiques par leur localisation et leur caractère symétrique autour de l'aque-duc de Sylvius, du 3e ventricule et surtout au niveau des tubercules mamillaires [5]. Chez notre patiente, la non amélioration de son état neurologique nous a poussé à demander une exploration radiologique anodine pour le fœtus qui est l’angioIRM a�n d’éliminer surtout une cause neurologique sous-jacente (vasculaire, tumorale, infec-tieuse….). Cet examen nous a ainsi permis de retenir le diagnostic de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.Le diagnostic de l´encéphalopathie de Wernicke peut être con�rmé par le dosage de la concentration sanguine de thiamine ou de ses dérivés avant toute supplémentation [6]. Mais chez notre patiente, aucun dosage n’a été e�ectué en raison de l’urgence thérapeutique et la non disponibilité cet examen au niveau de notre structure hospitalière.D’autres anomalies biologiques ont été constatées chez notre patiente comme la cytolyse hépatique, une légère augmentation de la lipasémie, et un e�ondrement de la TSH. Ces anomalies sont souvent observées dans ce contexte de vomissements gravidiques et ne requièrent aucun traitement spéci�que [7,8].

L'encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une urgence médicale. Le traitement doit être précoce, dès la suspicion diagnostique et ne doit pas être retardé par les dosages vitaminiques. Il n'y a pas de consensus sur la posologie de thiamine ou la durée de traitement [9]. Notre patiente a béné�cié d'un traitement par un complexe vitaminique intraveineux contenant les vitamines B1, B6 et B12. Elle a reçu 100mg de thiamine chaque 8 heures en perfusion pendant trois jours, puis relais par voie orale à la dose de 250mg/j de thiamine.



Le pronostic de l´encéphalopathie de Gayet-Wernicke est très variable et dépend de la précocité diagnostique et thérapeutique. Le taux de mortalité est de 17-20% toutes étiologies confondues [3]. La prévention passe par une prescription de la vitamine B1 chez les patients à risque en particulier en cas de vomisse-ments gravidiques incoercibles.

Conclusion :

Notre cas clinique permet de rappeler qu’il faut toujours suspecter une Encéphalopathie de Gayet et Wernicke devant toute confusion ou signe oculomoteur chez une femme enceinte avec vomissements gravidiques, et aussi de souligner l’importance de la prévention par la prescrip-tion systématique de la vitamine B1 chez toute femme enceinte présentant un hyperemesis gravidarum.

Références :

1. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke

encephalopathy.

Galvin R1, Bråthen G, Ivashynka A, Hillbom M, Tanasescu R, Leone

MA; EFNS.

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2. Wernicke's Encephalopathy

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3. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent

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Sechi G, Serra A.

Lancet Neurol. 2007 May; 6(5): 442-55.

4. Wernicke Encephalopathy

Aaron B. Pau

Neuroradiology, 2019, 41-46.

5. Magnetic resonance imaging as a diagnostic adjunct to Wernicke

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Sung Pil Chung, Seung Whan Kim, In Sool Yoo, Yong Su Lim, Gun Lee

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6. Wernicke’s Encephalopathy: Role of Thiamine

E. Jane Marshall

Practical gastroenterology, JUNE 2009, 21-30.

7. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical

aspects.

Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH.

Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 648–52.

8. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum: associa-

tion with abnormal liver function.

Rotman P, Hassin D, Mouallem M, Barkai G, Farfel Z.

Isr J Med Sci 1994; 30: 225–8.

9. Thiamine et encéphalopathie de Gayet-Wernicke : quelles règles de

prescription ?

A.S. Boulanger a, I. Paquette a, G. Létourneau a, S. Richard-Devantoy

L'Encéphale , Volume 43, May 2017, Pages 259-267.

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke :Complication rare des vomissements gravidiques

Par : Dr Mohyeddine ZAROUF, Dr Houda GUEDARI, Dr Yassine ESSATARA, Dr Wafa CHMITAH, Dr Khalid ABOULFATH, Dr Annouar FAOUZI AMRANIDépartement d’Anesthésie-Réanimation-Urgences-SAMU, Hôpital Mohamed V

Centre Hospitalier Régional de Tanger

L’intubation retrograde geste salvateur par excellencePar : H. KECHNA, N. JBILI, L. BIBICHE, A. DAII, A. MAAROUFI, N. JEBBAR, S. M. HANAFI

Pôle d’anesthésie réanimation et urgences, Hôpital Moulay Ismail –MeknèsFaculté de médecine et de pharmacie- Fès- Université Sidi Mohamed Ben Abdellah- Fès- Maroc

Résumé :

L’intubation di�cile tient le plus souvent à l'impossibilité d’exposer su�samment l’ori�ce glottique. Bien que rare, cette éventualité reste une hantise pour l’anesthésiste. Lorsque la di�culté est attendue du fait de l'anamnèse et /ou de l'examen clinique, l’intubation avec �broscope est une solution à la fois sûre et élégante, mais di�cilement réalisable en urgence. Dans un certain nombre de cas, en e�et, la di�culté d’intubation n'était pas prévue et le temps presse. Il faut alors avoir recours à d'autres techniques, en particulier l'intubation par voie rétrograde. Celle - ci, contrairement à l'intubation à l'aide d'un �broscope, nécessite peu de matériel et pourrait être réalisée en principe dans presque toutes les circonstances. Elle a été décrite par Waters la première fois. Elle a fait l’objet de nombreuses publications. Nous rapportons une intubation rétro-grade salvatrice en utilisant le guide de montée de sonde d’urologie chez une patiente admise au bloc des urgences pour cure d’un abcès dentaire.

Mots clés : intubation rétrograde, intubation di�cile, ventilation di�cile, abcès dentaire

Introduction :

L’intubation di�cile tient le plus souvent à l'impossibilité d’exposer su�samment l’ori�ce glottique. Bien que rare, cette éventualité reste une hantise pour tout anesthésiste réanimateur [1]. Lorsque la di�culté est attendue du fait de l'anamnèse et /ou l'examen clinique, L’intubation avec �broscope est une solution à la fois sûre et élégante [2, 3,4], mais di�cilement réalisable en urgence. Dans un certain nombre de cas, en e�et, la di�culté d’intubation n'est pas prévue et pour faire face à un risque d’hypoxie devant des di�cultés de ventilation au masque et/ou un risque d’inha-lation potentiel, il faut alors avoir recours à d'autres techniques alternatives, en particulier l'intubation par voie rétrograde. Observation :

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 29 ans, sans antécédents pathologiques notables, admise au bloc pour drainage chirurgicale d’un abcès de la deuxième molaire droite (�gure 1 et 2). L’évaluation anesthésique et notam-ment celle des voies aériennes objective certes la limitation de l’ouverture buccale mais a été jugée secondaire à la douleur par l’anesthésiste responsable et devrait alors céder sous l’e�et des analgésiques et surtout de la curarisation. Après induction intraveineuse associant fentanyl, propofol et curarisation au rocuronium après test de ventilation manuelle. Au moment de l’introduction du laryngoscope pour l’exposition glottique le trismus n’a pas cédé comme en témoigne la photo réalisée ultérieurement (�gure 7) et même l’introduction d’un masque laryngé s’avère impos-sible. La non disponibilité du �broscope nous a amené à chercher une alternative rapide et sûre. On décide alors de réaliser une intubation rétrograde à l’aide d’un guide d’urologie de sonde double j. On a repéré le deuxième anneau trachéal et on a ponctionné à l’aide d’un trocart 14 gauge.

La bonne position a été prouvée par un test d’aspiration. A travers le trocart on a introduit un guide métallique qu’on a récupéré à la narine droite. On a retiré le trocart et on laissé le guide avec deux bouts visibles et accessibles (au niveau de la narine et au niveau du point de ponction trachéal). On a glissé à travers le guide au niveau de l’ori�ce de Murphy une sonde d’intubation armée numéro 6. Lorsque la sonde butait on a retiré le guide en maintenant une légère pression sur la sonde d’intubation qui fut poussée au niveau de la trachée (�gures 3,4, 5 et 6). L’évolution a été favorable sans aucun incident et la patiente ne gardait qu’une petite cicatrice d’introduction du trocart (�gure 7) et qui a disparu lors de la visite de contrôle une semaine plus tard.

Discussion :

Le contrôle de l’accès aux voies aériennes supérieures (VAS) est un problème quotidien pour un anesthésiste travaillant en chirurgie oto rhino laryngologie (ORL). Ces patients ont des modi�cations anatomiques telles que l’exécution des manœuvres d’intubation peut s’avérer délicate même pour un anesthésiste entraîné. De part la fréquence de l’intubation di�cile et l’importance des di�cultés techniques, l’utilisation d’un algorithme personnalisé est indispensable pour l’oxygénation et pour l’intubation [5]. Ces algorithmes sont adaptés au contexte (chirurgie réglée ou urgence) et au niveau de maîtrise technique des équipes. L’intubation rétrograde, contrairement à l'intubation à l'aide d'un �broscope, nécessite peu de matériel et pourrait être réalisée en principe dans presque toutes les circonstances. Elle a été décrite par Waters [6], la première fois et depuis elle a fait l’objet de nombreuses publications. L'intubation par voie rétrograde o�re une alternative intéressante en cas d'intubation impossible inopinée.


La ponction sous-coracoïdienne associée à la sortie du cathéter par l'œilleton latéral de l'extrémité distale de la sonde d'intubation semblent des modi�cations utiles, facilitant le passage glottique à moins risque. Cette technique, dont l'apprentissage est simple [7] ne nécessite qu'un matériel peu onéreux souvent disponible dans tous les blocs opératoires. Elle devrait être possédée par tout médecin anesthésiste.

Conclusion :

Les patients sou�rant d’une pathologie stomatologique posent des problèmes particulièrement di�ciles de gestion des voies aériennes supérieures. La maîtrise de plusieurs techniques d’oxygénation et d’intubation est indispensable. Pour pouvoir être utilisées en sécurité chez ces patients, elles doivent être appliquées en routine selon des algorithmes tenant compte de la spéci�cité des di�cultés rencontrées.

Déclarations.

Con�its d’intérêts :Les auteurs ne déclarent aucun con�it d'intérêts.

Contributions des auteurs :Tous les auteurs ont lu et approuvé la version �nale du manuscrit.

Références :

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3. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger

D, Liu PL. clinical sign to predict di�cult tracheal intubation : a

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4. Sabathie M et al. Intubations di�ciles et solutions proposées :

intubation par �broscopie. Ann Anesthésiol Fr, 17 : 953-960, 1976.

5. Cros AM. Update on the consensus conference on di�cult airway

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7. Guggenberger H, Lenz G. Training in retrograde intubation. Anesthe-

siology, 69: 292, 1980






Figure 1 et 2 : Photos panoramiques dentaires montrant l’abcès de la deuxième molaire droite




Figures 3, 4, 5 et 6: Photos montrant les di�érentes étapes de la réalisation de l’intubation rétrograde




Figure 7: Photo montrant le trismus avec limitation invincible de l’ouverture buccale malgré la curarisation


Les Annales marocaines de médecine d’urgence et de réanimationRevue de la société marocaine de médecine d’urgence -N°3 2019

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AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR AMMUR … 3.pdf · 2020. 3. 5. · Dr Saad ZIDOUH Dr Ahmed BELKOUCH Pr Hicham BAKKALI SECRÉTAIRE GÉNÉRAL À LA PUBLICATION Dr Said JIDANE Dr