41 F. Duerksen

Amputação e reabilitação do amputado

ddme4eomuito raros ou muitas vezes inexistentes.

Em qualquer programa que tratepacientes de hanseníase, encontraremos umgrande número de amputados e outros tantosnecessitando uma amputação. Se levarmos emconta o problema das úlceras plantares e suascomplicações, a gravidade de algumas úlceras deestase na perna, o resultado final da desin-tegração neuropática do tarso ou o pé eqüino-varo rígido rígido e também as transformaçõesmalignas que ocorrem em algumas úlceras oucicatrizes, é de se estranhar que não haja maiscasos de amputação. A filosofia em relação Asamputações em hanseníase é ligeiramentediferente da reabilitação em geral. A maioria doscirurgiões e das equipes de reabilitação quetratam pacientes de hanseníase tentam aomáximo salvar um pé ou parte dele. Uma razãoé o fato de que o membro residual (no caso deamputação abaixo do joelho) também será

anestésico na maioria

Fig. 41.1 Úlcera por anestesia da região plantar. Nestecaso, a pele do coto de amputação é anestésica, o quepermite o surgimento de uma úlcera.

os pacientes (Fig. 41.1). Nestes casos é muitoifícil prover urna prótese boa o suficiente paraanter este coto livre de úlceras, urna vez que

le agora é que suportará o peso corpóreo (Fig.1.2 a e b). Outra razão é a dificuldade emncontrar bons serviços de prótese. Nas regiõesnde a hanseníase é endêmica estes serviços são

Fig. 41.2 (a e b) E difícil prover uma prótese boa ousuficiente para evitar úlceras no coto.

342 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Parece ser muito mais fácil adaptar umcalçado ou uma órtese e manter o pacientecaminhando desta maneira do que tentarconseguir uma prótese adequada. Muitospacientes também apresentam lesões no outropé, assim como nas mãos. Isto torna difícil ouso de muletas ou outros tipos de apoio na fasede reabilitação com a prótese, ou mesmodurante toda a vida se este tipo de serviço nãoestá disponível. Entretanto, se existe um bomserviço de prótese e reabilitação disponível,uma amputação pode ser um cirurgia realmentereabilitativa. E o esforço de toda uma equipeque permitirá urn bom resultado final e opaciente deve estar completamente motivadopara alcançar este intento.

Nos casos de tumores malignos ousep-sis generalizada, a amputação podesignificar a vida do paciente. Muitos pacientestêm boa perfusdo no pé e na parte distal daperna, permitindo uma amputação em nívelmais distal. Não iremos descrever em detalhesas técnicas de amputação, pois elas são padro-nizadas e se encontram em qualquer bom livro-texto. Entretanto queremos enfatizar que aamputação é uma cirurgia reconstrutiva queelimina a parte danificada, mas deve prover opaciente com um coto residual passível dereceber uma prótese que permita ao pacientedeambular pelo resto de sua vida. Todos osprincípios da cirurgia plástica reconstrutivadevem ser obedecidos. Outro princípio funda-mental no manejo destes pacientes é que elesnecessitarão constante observação em relação ãpresença de ferimentos no coto, adequadotreinamento de marcha e uma prótese bemconstruída. Esta também deve ser examinadacom freqüência para detecção de eventuaisdefeitos (Fig. 41.3). Caso o paciente apresenteincapacidades severas nas mãos, devemos

Fig. 41.3 Uma prótese bem construída e vigilância constantepor parte do paciente permitem o uso de prótesesatisfatoriamente.

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ssegurar que ele possa colocar e retirar arótese com segurança, ou devemos assegurarue um membro da família possa fazê-loiariamente. Temos visto pacientes que ficamom a prótese continuamente por até 2 semanas

xatamente pela dificuldade em manipulá-la.

íveis de amputação:

- Amputação de artelhos: pode ser de um ou deodos os artelhos. Esta amputação permite umé praticamente normal para deambulação euporte de carga, e não é difícil acomodar esteé em um calçado. Está indicada nos casos delceras crônicas da ponta dos dedos, espe-ialmente no hálux. Também nos casos de de-os deslocados dorsalmente e com defor-idade rígida, o que dificulta muito o uso de

alçados.

Amputação e reabilitação do amputado 343

Fig. 41.4 Amputação transmetatarsiana. Fig. 41.5 Amputação tipo Chopart.

2 - Amputação transmetatarsiana: geralmente feitana base dos meta tarsianos. Deixa o pé curtomas com área suficiente para suporte de carga(Fig. 41.4). Requer uma solado tipo "rocker" eum enchimento da parte anterior do calçado.Há possibilidade de ocorrência de úlceras derepetição da porção distal do pé, se nãoutilizarmos um solado "rocker" e se o calçadofor muito comprido. Recomenda-se, portanto,o uso de calçado mais curto.

3 - Amputação tipo Lisfranc (tarsometatarsiana):trata-se de um bom nível de amputação e asindicações são similares As apresentadas acima.

4 - Amputação tipo Chopart ( astrágalo-navicular/calaineo-cuboidea ): este nível de amputação não émuito recomendável pois deixa um pé curto emeqüino (Fig. 41.5). Se este nível for a solução deescolha, recomendamos a técnica de Boyd ousuas modificações. É importante deixar umretalho plantar bem longo, o astrágalo deve serressecado e o calcâneo, ou parte dele, éartrodesado A tíbia. 0 tendão de Aquiles deveser seccionado. Ambos os maléolos devem serdesbastados no mesmo ato ou posteriormente,

permitindo um aspecto coniforme do coto, oque o torna mais adequado ao uso de umaprótese ou calçado. Deixando uma parte docalcâneo asseguramos que o apoio do calcanharpermaneça adequado (Fig. 41. a e b).

5 - Amputação tipo Pirogoff: nesta técnica, a parteposterior do calcâneo é mantida e artrodesadatíbia. Para prevenir úlceras devemos indicar ouso de apoio patelar ( PTB ) na prótese (Fig.41.7).

6- Amputação tipo Syme: alguns autores relatambons resultados com esta técnica. Nossaexperiência, entretanto, não é boa. Caso nãoseja possível realizar urna amputação tipo Boyd,preferimos indicar uma amputação abaixo dojoelho.

7 - Amputação abaixo do joelho: indicamos a técnicadescrita por Burguess, que utiliza um retalhoposterior bastante longo. Para cotos muito curtosou que apresentem ulcerações recorrentes oucicatrizes, uma prótese com coxal ou próteseajoelhada resolve o problema e permite a deambulação (Fig. 41.8 a e b). A partir desta

344 CirurgiaReparadora eReabilitação emHanseníase

Fig. 41.6 (a e b) Na técnica de Boyd o calcâneo é artrodesado à tíbia. Agora o membro está em condições de receber calçadoprótese para uma deambulação adequada.

Fig. 41.7 Amputação tipo Pírogoff. A parte posterior docalcâneo é mantida e artrodesada ã tíbia. Para prevenirúlceras devemos indicar o uso de apoio patelar (PTB) naprótese.

Fig. 41.8 (a e b) Para cotos muito curtos ou que apresentem úlcerações recorrentes, uma prótese com coxal ou próteseajoelhada resolve o problema e permite a deambulação.

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Amputação e reabilitação do amputado 345

ig. 41.9 Esquema demonstrando a técnica de artrordese da patela dentro do espaço intercondilar do fêmur.

xperiência e levando em conta que há certareservação de sensibilidade na di-ea pré-atelar, desenhamos uma modificação daécnica de desarticulação do joelho. Fazemosma artrodese da patela dentro do espaço

ntercondilar do fêmur, restabelecendo oquilíbrio muscular pela sutura dos tendões

flexores do joelho ao tendão patelar (Fig.41.9). A cápsula recobre os côndilos quedevem ser desbastados em seus lados e naface posterior. Isto deixa um coto cônico ecom um braço de alavanca suficiente para amobilização do membro com a prótese. Aprópria confecção da prótese fica mais fácil,

ig. 41.10 (a) Demonstração das osteotomias modelantes realizadas para encaixe da batela no espaço intercontilar. (b)aie X pós-operatório demonstrando o sistema de fixação.

3

46 Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase

Fig. 41.10 (c) Aspecto do coto no pós-operatório tardio.(d) A suspensão da prótese pode ser por correia ou porsucção. O apoio isquiatico não é necessário mas pode serutilizado também.

tanto com uso de suspensão por correia comopor sucção. Apoio isquiático não é necessáriomas pode ser utilizado também (Fig. 41.10 a, b,c e d).

8 - Amputação acima do joelho: este nível émuito pouco indicado em hanseníase. Apenasem casos de grave mutilação de membroamputado abaixo do joelho, ou por decorrênciade problemas vasculares independentes dadoença de Hansen. Entretanto muitos doscasos

de complicação nas amputações abaixo dojoelho podem ser resolvidos com a técnica,descrita acima, de desarticulação do joelho eartrodese da patela. A técnica de amputaçãoacima do joelho é padronizada e se encontraem qualquer livro-texto. O ajuste da prótese écomplicado e difícil neste nível de amputação.Em todo caso, com um bom serviço de próteseo paciente pode ser completamente reabilitado.

Amputação e reabilitação do amputado 347

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