Ana y Fisi Casos Clinicos

5/21/2018 Ana y Fisi Casos Clinicos

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(Traumatismo Torcico (TT) )

CASO CLINICOPaciente de 67 aos de profesin religiosa, que ingresa de urgencia por accidente

de trfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada. La pacienterelata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torcico y de extremidades.

Antecedentes personales

HTA tratada con vasodilatadores

Cardiopata no filiada en tratamiento con amiodarona

No alergias conocidas, ni diabetes ni hbitos txicos

Exploracin fsica Inicial en el rea de urgencias

Generalo Nivel de conciencia conservado, con desorientacin temporoespacial

ligera. Pupilas isocricas y normoreactivas. No hay signos defocalidad neurolgica. No Ingurgitacin yugular. No cianosis.

o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min. Trax

o Inspeccin: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecianhematomas a nivel de cara posterior del hemitrax izquierdo. Noexiste respiracin paradjica.

o Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas en hemitrax izquierdo.o Percusin: Matidez pulmonar en hemitrax izquierdo.o Auscultacin: Hipofonesis evidente en hemotrax izquierdo. No se

auscultan soplos cardiacos ni roces. Abdomen

o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a lapresin.

Extremidadeso En extremidades superiores, dolor a la movilizacin de brazo

izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la movilizacinpasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos perifricos presentes.


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Radiografa de trax

Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costillas. Nivel hidroareo enhemitrax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anmalo de lasonda nasogstrica. Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho.

TAC craneal

Normal

TAC abdominal

No hay hemoperitoneo ni signos de rotura heptica o esplnica.

Radiografa de extremidades

Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de hmero y escpulaizquierdos.

Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron.

ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje elctrico a 0 grados. Intervalo P-R normal.Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion ventricular.

Pruebas de laboratorio

Hemograma normal.

Coagulacin normal.

Gasometra arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%.

Evolucin

A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento progresivode la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 r/m, respiracin

superficial y aparicin de cianosis distal. Inestabilidad hemodinmica condescenso de la tensin arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 xmin.


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El problema del presente caso clnico es un Traumatismo Torcico (TT) quecursa con:

Trauma severo Dolor torcico Insuficiencia respiratoria

A la hora siguiente del ingreso, presenta un cuadro de empeoramiento progresivode la conciencia y de la ventilacin pulmonar con taquipnea de 36 resp/minuto,respiracin superficial y aparicin de cianosis distal.

Igualmente, aparece inestabilidad hemodinmica con descenso de la tensinarterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 latidos / minuto.

Cules son las estructuras anatmicas que pueden lesionarse en los TT?

Vas respiratorias altas Pared costal Pleura Pulmn Mediastino Diafragma

La sintomatologa ms frecuente en el contexto de un TT es la siguiente:

Dolor torcico. Es el sntoma ms frecuente en los TT, y puede ser debidoa:

o contusin costalo fractura costal (lo ms frecuente): simple, mltiple o con vollet costalo neumotraxo hemotraxo rotura del diafragma

Insuficiencia respiratoria. Puede deberse a las siguientes causas:

o obstruccin vas altas (es lo que hay que descartar primero)o dolor torcico intensoo neumotrax hipertensivoo neumotrax abiertoo vollet costalo hemotrax masivoo taponamiento cardiacoo contusin pulmonar masiva


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o rotura diafragmao shock

SHOCK. Puede estar motivado por :

o

Hipovolemia por hemotrax severoo Cardiognico secundario a:

taponamiento cardiaco neumotrax hipertensivo neumotrax abierto vollet costal hemotrax masivo contusin pulmonar masiva rotura del diafragma

Pruebas complementarias

Gasometra arterialo pH 7,40o PO2 38 mmHg (hipoxia arterial grave)o PCO2 42 mmHg

Radiografa de traxo Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2 a 9 costillao Sndrome de ocupacin pleural versus ascenso de diafragma

izquierdoo Nivel hidroereo en hemitrax izquierdoo

Trayecto anmalo de la sonda nasogstricao Desplazamiento del mediastino a hemitrax derecho

TAC torcicao Imagen de ocupacin pleural

Radiografa de extremidadeso Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de humero

izquierdo y de escpula izquierda.o Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peron

Diagnstico

Politraumatismo Traumatismo torcico grave Fracturas costales mltiples Rotura diafragmtica


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Tratamiento

Intubacin orotraqueal Conexin a ventilacin mecnica Reanimacin hemodinmica

(Sndrome febril de 3 das de evolucin (infartos renal y esplnico). )

CASO CLNICO

Paciente de 12 aos, con antecedente de cada del pelo desde que era una

infante de 3, cuando sus padres se divorciaron; desde entonces fue tratada porespecialistas en dermatologa y otras disciplinas mdicas, pero aunque parecamejorar, cada cierto tiempo comenzaba a carsele nuevamente el cabello.

El examen fsico regional de la cabeza evidenci que estaba desprovista de pelosen su tres cuartas partes y en algunos sitios se observaban pequeos mechonesde cabello rizo y ralo, lo cual justific que fuese atendida en la Clnica de Hipnosis,adjunta a la Ctedra de Psicologa Mdica de la Facultad de Ciencias Mdicas No.1 de la Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba, al no experimentarmejora con otros procedimientos teraputicos.No se refirieron antecedentes patolgicos personales y familiares del trastorno.

Impresin diagnstica: Alopecia areata totalisConducta seguida:

Estudios psicolgicos

El test utilizado para buscar rasgos de personalidad revel lo siguiente:- Deseos de triunfar.- Deseos de mostrar su capacidad.- Inseguridad con sentimientos de inadaptacin a la realidad.- Evasin

- Rasgos paranoides El test aplicado (Cornell Index) para precisar el nivel de estrs aport resultadosnegativos al respecto. El inventario de problemas juveniles puso de manifiesto dificultades en susrelacionesinterpersonales, nerviosismo y sensacin de inseguridad.Estudios inmunolgicos- Hemograma con diferencial: cifras normales


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- Test de rosetas: muy bajo- Cuantificacin de inmunoglobulinas G: elevada- Inmunocomplejos circulantes: normales- Nmero de eosinfilos: dentro de lmites aceptablesEsos resultados bastaron para diagnosticar que la paciente presentaba una

inmunodeficiencia celular, concomitante con una hipergammaglobulinemia,atribuible a la existencia de estresores para el sistema inmune.Seguidamente se indic un plan teraputico para la inmunidad celular y fue citadaa consulta cada 3 meses hasta el ao para su valoracin clnica, de modo que serealizaron 4 ciclos de inmunoestimulantes celulares y tratamiento hipntico.

A los efectos se dieron varias sesiones de terapia hipntica, de hora y media cadauna, donde se emplearon juntamente con las sugestiones tpicas de la tcnica, unpoco de msica (conciertos grossos), metforas y smbolos propios de la situacinconcreta. Ya a partir del segundo ciclo se produjeron cambios en el cuerocabelludo, dados por la aparicin de numerosos folculos pilosos con crecimientode pelos. subsiguientes, la mejora fue tal que la adolescente dej de cubrirse la

cabeza con pauelos para salir de casa y al ao de estar recibiendo los beneficiosde la hipnoinmunoterapia ya luca una hermosa cabellera, nunca antes tenida.Transcurrido un ao del tratamiento inicial, todos los valores alterados de algunosde los exmenes efectuados, se haban normalizado por completo, por lo cual sedecidi dar el alta de la citada consulta.

COMENTARIOS

Refieren algunos investigadores que factores como el estrs y el trauma tambinContribuyen en la aparicin de la alopecia areata, pero pocos estudios hananalizado los tratamientos psicolgicos para esta afeccin.

Existe una relacin entre los sistemas neuroendocrino e inmune en la gnesis delos trastornos psicosomticos, de modo que la hipnoterapia combinada con laterapia inmunoestimulante puede ser efectiva en el tratamiento o mejoramiento (oambos) de muchas dermatopatas; por tal razn se recomienda el uso de lahipnoinmunoterapia combinada para tratar oportunamente a pacientes conalopecia areata.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Trastorno psicosomtico [consulta: 10diciembre 2010].

2. Gram Brown-Fjc E. The ages of man and their dermatoses. En: Testbook ofdermatology. New York: The Academy Press, 1992:896-905.3. Tristram Parslow G, Stites Daniel P, John B. Medical Immnunology. New York:McGram- Hill, 2004.4. Cobin Mena AE. Hipnosis y sus aplicaciones teraputicas. Barcelona: Morales y Torres,2004.5. Cada de pelo [consulta:10 diciembre 2010].Sistema circulatorio Sndrome febril de 3 das de evolucin (infartos renal y esplnico).


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(Cuerpo extrao esofgico, Disfagia. )

CASO CLINICO

Se presenta un caso de un paciente joven masculino de 33 aos de edad, raza

mestiza que acudi a Consulta de Gastroenterologa, por dificultad para ingeriralimentos slidos, despus de haber ingerido una caldosa hace dos meses. Se lerealiz una radiografa contrastada de Esfago, Estmago y Duodeno donde seobserv imagen por defecto de llene a nivel del tercio medio del esfago. Alrealizar la Endoscopia Oral se visualiza una lesin blanquecina en forma depuente, puntiaguda que ocluye parcialmente la luz. Se le realiz la extraccin delcuerpo extrao, mejorando la disfagia.

Introduccin

Los cuerpos extraos a nivel del esfago constituyen una presentacin comn dela emergencia, es una entidad clnica que se asocia a alta morbimortalidad y supronstico depende bsicamente de la etiologa y momento del diagnstico (1).

La conducta teraputica ante la presencia de un cuerpo extrao (CE) en el tractogastrointestinal (TGI) incluye su extraccin por medios endoscpicos, laobservacin y la ciruga. En la actualidad la remocin endoscpica constituye laprimera opcin de tratamiento, y conjuntamente con la expectacin permiteresolver la mayora de los casos.

La ingestin de cuerpos extraos contina representando un grave problema

principalmente en la edad peditrica, siendo esta etapa de la vida donde conmayor frecuencia se producen estas eventualidades.

Presentacin del caso

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes de salud anterior. Refiere dificultad para la deglucin hace masmenos 2 meses, despus de la ingestin de la caldosa, con prdida de peso, dolor

al tragar alimentos slidos. Sin encontrar datos positivos al examen fsico.


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Exmenes Complementarios

Hemograma con diferencial, eritrosedimentacin, ECG y Rayos X de traxnormales. Rayos X contrastado de Esfago, Estmago y Duodeno (Figuras 1 y 2):Esfago: Se observa con buena replecin por el contraste baritado, a nivel del

tercio medio se observa imagen por defecto de lleno, que persiste en todas lavistas, en tercio inferior se visualiza imagen por adicin de 2,5 cm. de dimetro y a5 cm. del cardias, con base ancha, no provocando alteracin de la pared ni la luzdel rgano. Estmago: buena replecin. Duodeno: Bulbo duodenal deformacin enforma de hoja de trbol. Se realiz Endoscopia oral (Figura 3) donde se observ anivel del tercio medio del esfago, lesin blanquecina, puntiaguda, adherida a lapared de la mucosa, que pudiera corresponder con un cuerpo extrao.

Comentario

Ante todo paciente que se presenta con ingestin de cuerpo extrao es necesariodesarrollar una pauta clnica de tratamiento adecuado e individualizado, no solobasado en la evaluacin inicial del paciente sino tambin dirigiendo las alternativasdel manejo endoscpico, sus ventajas y las limitaciones de su aplicabilidad,teniendo en cuenta las principales complicaciones que se pueden presentar dadaspor perforaciones y fstulas esofagorrespiratorias.

La clnica es muy variable, generalmente cursan con disfagia, odinofagia,sialorrea, dolor retroesternal, la presencia de sntomas o signos clnicos no permiteevaluar con exactitud la gravedad de una lesin, ni el desarrollo ulterior decomplicaciones. En cada situacin clnica es necesario evaluar el tipo de objeto, la

localizacin y la condicin del paciente.

Se realiz una endoscopia oral 4 semanas despus de la extraccin del cuerpoextrao, observndose la desaparicin de lo encontrado en la radiografa y elestudio endoscpico


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ANEXOS

figura 1. Vista radiogrfica posteroanterior (PA), donde se observa defecto de lleno a nivel del tercio medio

del esfago.

Figura 2. Vista radiogrfica lateral, donde se evidencia defecto de lleno esofgico.


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Figura 3. Vista endoscpica, donde se observa lesin blanquecina que se corresponde con cuerpo extrao

esofgico.


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Lupus Eritematoso Sistmico (LES),

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es el prototipo de las enfermedades porcomplejos inmune en el hombre, y afecta de forma predominante a mujeres

jvenes. Aunque puede verse en cualquier edad o sexo, el 90% de los casos sonfminas y el pico de aparicin coincide con la tercera dcada de la vida, es unaenfermedad relativamente comn, y en pases como EAU , se reporta que 1 decada 500 mujeres adulta lo padece. El amplio espectro de rganos y sistemas queinvolucra es responsable de la pltora de sntomas y signos que se puedenobservar en el enfermo.

MULTIPLES CAUSAS

.Genticas

.Virales

.Medioambientales

El diagnostico se hace de acuerdo a los criterios de la Asociacin deReumatologa Americana (A.R.A) con cuatro de los siguientes criterios:

-RASH MALAR-RASH DISCOIDE-FOTOSENCIBILIDAD-ARTRITIS-ULCERAS ORALES-SEROSITIS-NEFRITIS-DESODENES HEMATOLOGICOS-DESORDENES NEUROLOGICOS-DESORDENES INMUNOLOGICOS-ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POSITIVOS

El Lupus Eritematoso Sistmico es predominantemente una enfermedad de mujeres jvenes, pero

puede afectar a personas de cualquier edad o sexo, Las manifestaciones clnicas de LES son

similares en los varones y hembras pero los rasgos clnicos puede diferir entre los

pacientes negros y los pacientes blancos. Aproximadamente 90% de pacientes son hembras, y la

edad mxima de ataque est en la tercera dcada de la vida. La participacin Renal en el Lupus

Eritematoso Sistmico vara de acuerdo a los reportes de los diferentes grupos entre un 35 y 90%

de los enfermos, as pues podemos encontrar enfermos con un cuadro florido de manifestaciones

extrarrenales y ninguno o escasos signos clnicos de afeccin renal con pequea tendencia a

desarrollar insuficiencia renal u otros en los que puede desarrollarse una enfermedad renal de

forma explosiva que los puede llevar a la muerte. Entre estos dos extremos nos encontramos con

mltiples variantes incluso con un pequeo grupo de pacientes que a pesar de una diligente

bsqueda de laboratorio, pueden ser clasificados errneamente como portadores de una

glomerulopatia idioptica


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CASO CLINICO

Se presenta el caso de una nia de 14 aos de edad , ingresada en el Hospital

Militar BASUHEB en ADEN-YEMEN en el mes de marzo del 2003 con diagnosticode sndrome nefrotico y con una mala respuesta clnica al tratamiento medicohabitual , con cuadro clnico caracterizado por decaimiento , fiebre, cefalea ydisnea, durante los ltimos tres meses .con mala respuesta clnica al tratamientomedico habitual para el sndrome nefrtico

EXAMEN FISICO

Piel: Eritema facial en alas de mariposaMucosas: PalidasT.C.S: Edemas blandos fros y de fcil godet en MI , as como peri orbitarios

Ap Respiratorio: Polipnea, VV abolidas en base pulmonar derecha, condisminucin de la sonoridad pulmonar a este nivel, MV disminuido en campopulmonar izquierdo y abolido en tercio inferior del hemitorax derecho

Ap Cardiovascular:Ruidos rtmicos y con buen tono , no soplo . TA 130/85Abdomen:Distendido, maniobra de Tarral positiva (ascitis ), no visceromegalia.El resto del examen fisico de sistemas y aparatos fue negativo

COMPLEMENTARIOS

ANA:PositivoCelulas LE:positivas

Factor reumatoideo:positivoRXde torax:Derrame Pleural derechoUltrasonido Abdominal:Riones de tamao normal , abundante liquido libre encavidadHemograma:Hb 9.4gr WBC:5.600ESR:82Proteinas totales:5grCreatinina:0.67mgORINA :Proteinuria 24h:3gr , hematuria , leucosituria y cilindros granulares ehialinos.

TRATAMIENTOPrednisona a dosis de 2 mg x kg x 8 semanas , disminuyendo posteriormente a1mg , 0.50mg a los 2 y 6 meses respectivamente.Ciclofosfamida, Endovenosa a dosis de 1gr x m2 SC mensual X 6 Meses ,luegotrimestral por 6 meses y finalmente cada 6 meses por 1 ao.Medidas de sostn.


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LOS RESULTADO LUEGO DE 6 MESES DE TRATAMIENTO SE MUESTRAN EN TABLAS Y

GRAFICOS

1-Disminucin de la excrecin de Protenas en orina hasta Valores Normales


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Falla renal aguda en curso de sepsis grave.

Caso Clnico

Paciente de 74 aos de edad con antecedentes de hipertensin Arterial moderadapara lo cual no llevaba tratamiento. Hace 7 aos fue operada de adenocarcinomaendometrial, a los 56 aos fue intervenida quirrgicamente realizndosemastectoma total con vaciamiento ganglionar axilar, por proceso neoformativo sinprecisar tumor de origen, llevando tratamiento de radio terapia y citostticos.En esta ocasin comienza con toma del estado general, fiebre elevada de 39 0C y40 0C as como astenia marcada, anorexia, dolor intenso en la regin posterior deltercio distal de la pierna derecha, apareciendo a ese nivel eritema concompromiso de la red vascular linftica, dando lugar posteriormente a la aparicinde vesculas con contenido seroso que evolucionaron hacia la abcedacinlocalizada a todo el miembro lesionado, que imposibilitaba la funcionabilidad totaldel miembro, as como depauperacin general del paciente. A los 6 das deevolucin de la enfermedad, comienza con anuria de instalacin sbita que agravel cuadro hasta el pronstico reservado.Se ingresa en el servicio de terapia intermedia para tratamiento y mejorseguimiento del caso.

Examen Fsico al Ingreso

Piel y mucosa: Plidas y hmedas.Temperatura:39,5

OC

Tejido Celular Subcutneo: No infiltrado

Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido ligeramente hacia las basepulmonares, no se auscultan estertores en los campos pulmonares. VibracionesVocales sin alteraciones. Frecuencia respiratoria: 28 xAparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, bien golpeados, no seauscultan soplos Frecuencia cardiaca: 100 xAbdomen: Suave depresible no doloroso a la palpacin simple y profunda, no sepalpan procesos tumorales. No hepatoesplenomegalia. No existe presencia deglobo vesical palpable. Ruidos hidroareos presentes.Sistema Nervioso Central: Paciente que se encuentra, conciente, desorientadaen tiempo y espacio. Disminucin de la fuerza muscular, as de la motilidad delmiembro inferior afectado.


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Complementarios realizados:Hemograma:

hemoglobina: 11.0 gr/L Hematocrito: 0.36 L

Leucograma

leucocitos: 17 x 10

9

L Polimorfos nucleares neutrfilos: 80 Linfocitos: 40 Eosinofilos: 0,01

Eritrosedimentacin: 40 mm/hCreatinina: 431 mmol/LGlicemia: 3,4 mmol/LElectrocardiograma: Sin alteraciones elctricas evidentes.Ultrasonido Renal: No se puso en evidencia procesos compresivos a este nivel, nique pusieran en evidencia lesiones que justificaran dao renal establecido.Rx. De Trax: Moteado inflamatorio en ambos campos pulmonares, que

compromete los ngulos cardiofrnicos de ambos campos. Ligero aumento de latrama reticular pulmonar.

Diagnostico Diferencial

1. Globo Vesical: Se descarta ya que la paciente no presenta masa vesicalpalpable, y adems al pasar sonda de Foley no existe evacuacin de orinaque ponga en evidencia esta afeccin.

2. Deshidratacin Severa:Se descarta ya que la paciente no presentasignos que pongan en evidencia esta afeccin como son pliegue cutneo,lengua en papel de lija, no presenta globos oculares hundidos, adems no

se encuentra con signos de shock. Piel y mucosa se encuentran hmedas ynormo-coloreadas.

3. Compresin extrnseca de uretra por proceso neoformativo a esenivel:Se descarta ya que no existe masa tumoral palpable, adems elultrasonido renal no arrojo imgenes que pusieran en evidencia estecompromiso.

4. Diagnostico Nosolgico:Falla Renal Aguda en curso de sepsis grave ocasionada porLinfangitis Flictenular: Planteable, por el estado anrico de la pacientecon evolucin de ms de 24 horas, en curso de sepsis que se ha agudizadoen un periodo de 6 das, hasta llegar a pensar en el compromiso de la vida

tanto por el shock sptico, o por la falla renal que potencializa el pronstico.


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Conducta:

5. Reportar de grave6. Ingreso en Sala de Cuidados Intermedios.7. Suspensin de la via oral.8. Signos Vitales cada 4 horas.

9. Medir diuresis c/12 horas.10. Colocacin de catter vesonso central.11. Hidratacin: Solucin Salina 0,9 %. 1000 ml/h a pasar en 3 horas.12. Furosemida (50 mg.) Administrar 3 amp. Endovenosas13. Ciprofloxacina (Bulbos de 200 mg.) Administrar 2 bulbos endovenosos c/

12 horas. (Dosis 200-400 mg c/ 12 horas)14. Penicilina benzatnica (Bulbos de 1200 000 uds) Administrar 1 bb

Intramuscular.15. Cimetidina (amp. 300 mg.) administar 1 amp. c/ 12 horas.16. Reportar alteraciones.

PronsticoReservadoEvolucin.Satisfactoria sin secuelas aparentes.

Referencias Bibliogrficas:Daz de Len M, Moreno SA, Gonzlez Daz DJ, Briones G. J. Sepsis severa como causa

de falla renal aguda. Rev Nefrol [serie en Internet]. 2006 [citado feb 2007];26(4):[aprox. 3

p.]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=265

Daz de Len PM, Moreno SA, Gonzlez DJ, Jimnez MM: Insuficiencia renal aguda en el

paciente sptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2004;18(6):199-206.

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