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Seite 1
Anästhesie in der Orthopädie und Urologie Periphere Blockaden
Martin Jöhr
Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16
Schweiz
0041 (0) 41 370 5427
• Altern => Verlust der funktionellen Reserven
• „Empfindlicher“ auf Anästhetika
• Große interindividuelle Unterschiede
• Wichtiges Ziel: Unabhängigkeit
Miller RD et al. Miller‘s Anesthesia (2014) 8th edition
Alte Patienten – worauf kommt es an?
Seite 2
0
20
40
60
80
45-54 55-64 65-74 75-84 >84
ASA 1 ASA 2
ASA 3 ASA 4
Clergue F et al. Anesthesiology (1999) 91: 1509-20
%
Alte Patienten – worauf kommt es an?
Rheumatoide Arthritis
Samanta R et al. Anaesthesia (2011) 66: 1146-59 Rheumatoid arthritis and anaesthesia.
Häufig (1%), autoimmun, ♀>♂, genetische Prädisposition
• Atlanto-axiale Subluxation
• Kiefergelenk, Crico-arytenoiditis
• Extraartikuläre Manifestation
- hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
- Lungen, Niere, Polyneuropathie
• Nebenwirkungen der Therapie
- Steroide, Infektanfälligkeit
Spinalanästhesie 1,5 Segmente höher
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Zerebralparese (CP, cerebral palsy)
• Oft sehr fragile Kinder, die eine individuelle Betreuung verlangen
• MAC erniedrigt
• Hypothermiegefährdet
• Vorbemerkungen
• Orthopädie
• Urologie
• Schlussfolgerungen
• Wirbelsäulenchirurgie • Schulter, Knie, Hüfte • Schenkelhalsfraktur
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Wirbelsäulenchirurgie, Skoliose
• Begleiterkrankungen (idiopathisch, neuromuskulär)
• Lagerung, Druckstellen
• Blutverlust (Hypotension, TXA, Autotransfusion)
• Schmerztherapie
•Aufwachversuch, Neuromonitoring
• Visusverlust
ASA task force: Practice advisory for perioperative visual
loss associated with spine surgery
Anesthesiology (2012)116: 274–85
Postoperativer Visusverlust
ASA registry: Visusverlust nach Wirbelsäulenchirurgie Lee LA et al. Anesthesiology (2006) 105: 652-9
1999- Juni 2005 93 Fälle 83 Ischämische optische Neuropathie 10 Zentralarterienverschluss
- Operation > 6 h - Blutverlust > 1000 ml
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Ischämische Optikusneuropathie!
Postoperative ischemic optic neuropathy Roth S. Br J Anaesth (2009) 103 Suppl 1: i31-i40
Mögliche Ursachen: - Hypotension, Blutverlust - venöse Stase, Gefäßveränderungen (Diabetes, Arteriosklerose)
Zwei Gefahren:
• Direkter Druck
• Ischämie
Hüfte, Knie, Schulter
Hüft-TP Narkose oder Spinalanästhesie systemische Analgesie
Knie-TP Narkose oder Spinalanästhesie Femoraliskatheter + Ischiadikus
Schulter Narkose und Interskalenusblock + Plexuskatheter
www.postoppain.org (PROSPECT)
Seite 6
Weshalb periphere Blockaden?
Richman JM et al. Anesth Analg
(2006) 102: 248-57
Meta-Analyse
• CPNB vs Opioide
• 19 Studien; 603 Patienten
• 7 obere, 12 untere E.
0
1
2
3
4
24 h 48 h 72 h
CPNB
Opioid
VAS in Ruhe
• PONV NNT 4 • Sedation NNT 4 • Pruritus NNT 6
Abrahams MS et al. Br J Anaesth (2010) 102: 408-17
Meta-Analyse
• 13 Arbeiten • 946 Patienten
0.41
0.16
0 0.5 1 1.5
Gefäß- punktion
Versager
RR
Mit Ultraschall
• schneller • rascher • länger
Mit oder ohne Ultraschall?
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Luyet C et al. Anesthesiology Research and Practice (2010) 3094462
US NS
Lernkurven (Bern)
Axilläre Plexusanästhesie
Interskalene Blockade
- Epidurale Injektion
- Intrathekale Injektion
- Intraarterielle Injektion
- Intravenöse Injektion
- Horner
- Phrenikusblockade
- Rekurrensblockade
Benumof JL Anesthesiology (2000) 93: 1541-4
Der Hals ist „das Land des Tigers“
Winnie AP 1983
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Winnie AP 1983
• Blockaden auf 3 Etagen
• Unterschiedliche Wirkung
• Andere Komplikationen
Techniken:
• interskalen
• klavikulanah
• axillär
Der Hals ist „das Land des Tigers“
C6 Tuberculum caroticum („tubercule de Chassaignac“)
C7 ohne Processus anterior Indentifikation der Wuzel C7
Winnie AP 1983
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aus Winnie AP 1983
Beachte besonders:
• N. musculocutaneus
• N. axillaris
• N. cutaneus antebrachii med.
• Wurzeln C5 - T1
• Trunci ("truncs")
• Faszikel („cords“)
• Nerven
C5
T1
Schultergürtel
• weniger Morphin - 14,74 mg
• weniger PONV RR 0,47 (0,33-0,68)
• weniger Schmerzen in Ruhe
• weniger Schmerzen bei Bewegung
• bessere Beugung 6,40°
Chan EY et al. Cochrane Database Syst Rev (2014) CD009941
Knieprothese - Femoralisblock
Metaanalyse 45 Studien, 2’710 Patienten Vergleich mit PCA
• Single shot • Katheter • + Ischiadikus
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„3-in-1-Block“ gibt es nicht
Farbstoff bei Leichen; 20-40 ml Ritter JW et al. J Clin Anesth (1995) 7: 470
Röntgen und CT bei Freiwilligen; 20-60 ml Cauhepe C et al. Ann Fr Anesth Réanim (1989) 8: 376
MRI; 30 ml Bupivacain 0,5% Marhofer P et al. Anesth Analg (2000) 90: 119
A
medial lateral
Sartorius Pectineus
Saphenus V. medialis
Quadriceps Hüfte,Knie
Seite 11
Illfeld BM et al. Anesth Analg (2010) 111: 1552-4
0 2 4 6 8 10
Vorsicht => Sturzgefahr
Kontrolle
Femoralis- katheter
171 Patienten mit Hüft-TP oder Knie-TP
• Gepoolte Daten aus 3 Studien (RCTs)
• Femoraliskatheter
7% Stürze!
• Problem!
• Prophylaxe
Johnson RL et al. Br J Anaesth (2013) 110: 518-28
Vorsicht => Sturzgefahr
10 Studien (4‘014) Patienten mit Daten über Stürze
• 5 Studien Plexus lumbalis in Meta-Analyse
- 631 kontinuierliche Blockade => 14 Stürze
- 964 kein Block oder nur single shot => 5 Stürze
Kontinuierliche Blockade
number needed to harm 59
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Memtsoudis SG et al. Anesthesiology (2014) 120: 551-63
Vorsicht => Sturzgefahr
191‘570 Knie-TP; Datenbank 2006 - 2010
=> 3‘042 (1,6%) Stürze im Spital
10,9% Neuraxiale Blockade 12,9% Kombinationsanästhesie 76,2% Allgemeinanästhesie
12,1% von allen PNB
Neuraxiale Blockade 0,70 (0,56-0,87) PNB 0,85 (0,71-1,03) Stürze: älter, kränker, höhere 30d-Mortalität
Auroy Y et al. Anesthesiology (2002) 97: 1274-80
Frankreich: Schwerwiegende Komplikationen
• 10 Monate prospektiv (August 98 - Mai 99) • 487 Anästhesisten • 158'083 Regionalanästhesien • Telefon-Hotline 24 h, 7 d
1 x Todesfall
1 x Herzstillstand
2 x Atemstillstand
1 x Krämpfe
Nur 394 PCBs
Psoas-Compartment-Blockade
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Analgesie Komfort Outcome
Versager NervenschädenDruckstellen
• Punktionstrauma • Neurotoxizität • Kompression/Ischämie
Schenkelhalsfrakturen - Risikopatienten
Management of proximal femoral fractures 2011 Guidelines AAGBI
Alper J et al. Br J Anaesth (2012) 67: 85-98
77‘000 pro Jahr im UK
95% > 60 Jahre alt
75% Frauen
25% kognitive Beeinträchtigung
70% ASA III-IV
30-Tage-Mortalität 8-10%
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Schenkelhalsfrakturen - Risikopatienten
35
113
308
669
327
18
0
100
200
300
400
500
600
700
<10 <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 100+
• 1511 Patienten, Sussex UK
• Dez 2005 – Jan 2008
• Schenkelhalsfraktur 27
40
47
50
White SM et al. Anaesthesia (2009) 64: 1061-5
% mit Clearance < 50 ml/min/1,73m2
Jiang HX et al. (Edmonton) J Bone Miner Res (2005) 20: 494-500
• 3'981 Hüftfrakturen • Patienten > 60 Jahre • 1994 - 2000
• Medianes Alter 82 Jahre • 71% Frauen • 26% > 4 Begleitdiagnosen
37.5
10.2
28.2
4.7
0 10 20 30 40 50
Männer
Frauen
1 Jahr Spital
Prozent Mortalität
Schenkelhalsfrakturen - Risikopatienten
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Risikofaktoren für: am 3. Tag nicht gehfähig Alter > 75 J p = 0,004 Demenz p < 0,001 Hb am 1. Tag < 100 g/l p = 0,002 ASA 3-4 p = 0,20
Schenkelhalsfrakturen - Transfusion
Foss NB et al. Age and Aging (2008) 37: 173-8
187 konsekutive Patienten mit Schenkelhalsfraktur
Multimodales Rehabilitationsprogramm
liberal transfundiert; Anämiedefinition < 100 g/l
Hvidore Kehlet
Schenkelhalsfrakturen - Transfusion
Foss NB et al. Transfusion (2009) 49: 227-34
10
2
8
0
0 2 4 6 8 10 12
CV-
Komplikationen
Mortalität
Prozent
P = 0,05
P = 0,02
120 Patienten
Schenkelhalsfraktur
liberal > 100 g/l
restriktiv > 80 g/l
=> Reha nicht schneller
Hvidore Kehlet
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Schenkelhalsfrakturen - Risikopatienten
Management of proximal femoral fractures 2011 Guidelines AAGBI
Alper J et al. Br J Anaesth (2012) 67: 85-98
„Performance by the aggregation of marginal gains“
• Operation innerhalb von 24 h
• Priorität im OP-Programm
• Ein „SHF-Leader“ in der Klinik
• Behandlung durch Erfahrene
• Abklärung (Echokardiographie)
• Optimierte Hämoglobinkonzentration
Minden BRD 7/21 wurden obduziert => alle massive Fettembolie
Genf 2/4 wurden obduziert => beide massive Fettembolie
Mögliche Hypothesen:
• Embolien aus dem Markraum
• Metacrylat-Monomere
• Freisetzung von Mediatoren
• Aktivierung der Gerinnung
„Bone cement implantation syndrome“
Donaldson AJ et al. Br J Anaesth (2009) 102: 12-22
Seite 17
140/60
1 min
Palakos 81-jährige Patientin mediale Schenkelhalsfraktur Allgemeinanästhesie
„Bone cement implantation syndrome“
ART
SpO2
HF
• Volumenstatus
• Oxygenierung
• Vasoaktiva 90-jährige Patientin
mediale SHF
„Bone cement implantation syndrome“
Seite 18
„Bone cement implantation syndrome“
Donaldson AJ et al. Br J Anaesth (2009) 102: 12-22
Sättigungsabfall => Hypotension => Kreislaufstillstand
Intraoperative Todesfälle Unzementiert 0% Zementiert 0,12% - Fraktur 0,4% - Pathologische Fraktur 4,3% Parvizi J et al. (1999) 34‘488 Hüften
Ursachen:
• Embolisierung • Mediatoren • Monomere (?)
Risikopatienten:
• Frakturen • Osteoporose • Metastasen • Pulmonale Hypertension
„Bone cement implantation syndrome“
White SM et al. Anaesthesia (2014) 69: 224-30
England und Wales 1. Januar bis 31. Dezember 2012 65’535 Patienten mit Schenkelhalsfraktur
unzementiert zementiert 30 d-Mortalität 8.9% 7.4% p <0.001 24 h Mortalität 1.2% 1.6% p = 0.03
SP = AN
Seite 19
„Bone cement implantation syndrome“
Olsen F et al. Br J Anaesth (2014) 113: 800-6
• 1’016 Patienten mit Schenkelhalsfraktur • Zementierte Kopfprothese
• 30-Tage-Mortalität 9% • 1-Jahr-Mortalität 29%
283 (28%) zeigen eine Reaktion auf den Zement
Häufigkeit 30-d-Mortalität
Grad 1 (BD -20%, SaO2 < 94%) 21% 9,3%
Grad 2 (BD -40%, SaO2 < 88%) 5,1% 35%
Grad 3 (Kreislaufstillstand) 1,7% 88%
Tourniquet hypertension and its prevention: A review
Gielen MJM, Stienstra R. Reg Anesth (1991) 16: 191-4
• Eine Frage der Intensität der Blockade
– Profunde Blockade des Plexus brachialis => keine Manschettenprobleme
• An der unteren Extremität
– Niveau L1 reicht, Intensität ist wichtig
– Spinal-, nicht Epiduralanästhesie
– Isobares, nicht hyperbares Bupivacain
– Bupivacain, nicht Tetracain
– Zusatz von Adrenalin, Clonidin, Morphin?
Seite 20
Kam PCA et al. Anaesthesia (2001) 56: 534-45 The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and
anaesthetic implications
Schäden an Muskeln, Nerven, Gefäßen
Je dicker die Extremität, desto weniger Druck wird auf das Gewebe übertragen
Maximal erlaubte Zeit? Konsens 90-120 Minuten
Maximaler Druck? OE Systole + 50 mmHg UE Systole + 150 mmHg
Pohl A et al. J Clin Anesth (2005) 17: 463-9
Cerebral ischemia during shoulder surgery in the upright position: a case series.
Beach Chair Position May Decrease Cerebral Perfusion
Catastrophic Outcomes Have Occurred
by David J. Cullen, MD, and Robert R. Kirby, MD
Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)
Seite 21
„Beach Chair“ => Ischämie!
Villevieille T Ann Fr Anesth Réanim (2012) 31: 914-8
Gefahr erkennen, Monitoring
Perfusionsdruck aufrechterhalten (MAP > 60 mmHg?)
NIRS? BIS?
• Vorbemerkungen
• Orthopädie
• Urologie
• Schlussfolgerungen
• Niere, RAL-Eingriffe • Endoskopische Resektionen • Spezielles
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Niere T10 - L1 Ureter T10 - L2 Blase T11 - L2 Blasenhals S2 - S4 Prostata T11-L2, S2-S4 Penis S2 - S4 Skrotum S2 - S4 Hoden T10 - L1
Schmerzleitung
Miller RD: Anesthesia 4th ed. (1994)
• Lagerung
• Eröffnung der Pleura
• Blutverlust
• Analgesie
„Nierenlagerung“
Seite 23
RAL - Prostatektomie
• Pneumoperitoneum
• Lagerung
• Rhabdomyolyse
• kaum Zugang
da Vinci
Anesthetic concerns for robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy
Gainsburg DM Minerva Anestesiol (2012) 78: 596-604
Einschwemmsyndrome (TUR-Syndrom) (ähnliche Probleme bei TUR, PNL und Hysteroskopie)
Ananthanarayan C et al.: Hysteroscopy and anaesthesia. Can J Anaesth (1996) 43: 56-64
Die Spülflüssigkeit soll klar und nicht elektrisch leitend sein
Wasser => Hämolyse Glukose => Hyperglykämie Glycin => Sehstörungen NH3-Intoxikation Harnstoff Mannitol Sorbitol
Verdünnung Hyponatriämie Hypervolämie
Seite 24
Hyponatriämie, Wasserintoxikation
Symptome Na < 125 mmol/l Nausea Na 110-120 mmol/l Unruhe, Lethargie Na < 110 mmol/l Krämpfe, Koma
Abschätzen der Einschwemm-Menge Serumnatrium + 10 mmol/l => Wasserverschiebung
50 kg 2 l 70 kg 3 l 90 kg 4 l
Therapie Na-Anstieg nicht zu schnell (1-2 mmol/l/h) Furosemid, Diurese, Na- und K-Zufuhr (z.B. 30 mmol Na und 10 mmol K pro Stunde?)
• Blut(Atem)alkohol = Einschwemm-Menge x Alkoholkonzentration KG x 0,6 • Einschwemm-Menge = Blut(Atem)alkohol x KG x 0,6 Alkoholkonzentration
• Alkohol verteilt sich im ganzen Körperwasser (60-70% des KG) • 0,5-1% wird der Spüllösung zugesetzt => 1 Liter resorbiert => 5-10g Alkohol aufgenommen
Überwachung der Einschwemmung durch Messung des Alkohols in der Atemluft
Seite 25
Blasenperforation bei TUR
Hahn RG: Life-threatening transurethral resection syndrome despite monitoring of fluid absorption with ethanol.
Eur J Anaesthesiol (1995) 12: 431-3
• Intraperitoneal - plötzlicher Schmerz trotz gut
sitzender Regionalanästhesie
- Blässe, Schwitzen, Nausea
- Peritonismus
- Hypotension
• Extraperitoneal - langsames Auftreten von Schmerzen
- Abdomen nimmt an Größe zu
- verzögerte Resorption
Penisblock ist sicher
9 Komplikationen
- 2 x falsche Spritze (Thiopental)
- 2 x Punktion von Vorhaut oder Glans
(„buried penis“)
- 2 x Punktion der Urethra
- 2 x Penishämatom
- 1 x Skrotalhämatom
• 3909 Zirkumzisionen, 53 Monate
• Narkose + Penisblock
• Keine Neugeborenen, 23G 25 mm Nadel
Soh CR et al.
(Singapur)
Paediatr Anaesth
(2003)
13: 329-33
KEIN Schaden
Seite 26
22G
Zech N, Seemann M, Hansen E. Anaesthesist (2014) 63: 816-24
Nocebo
Worte können heilen
Suggestibel, Verneinungen wirken nicht
Schmerzen, Stechen, Brennen, Biene, Wespe
Langsam injizieren!
0 10 20 30 40
Lido schnell
Lido-Bik schnell
Lido langsam
Lido-Bik langsam
Scarfone RJ et al. Ann Emerg Med (1998) 31: 36-40
medianer Schmerz-Score
• 42 Freiwillige
• Je 4 Injektionen
– Lidocain mit/ohne Bik
– 1 ml über 5'' oder 30''
– 27G Nadel
Philadelphia
Seite 27
Lidocain-Bikarbonat
Jöhr M et al. Anesth Analg (1994) 78, 2S: 180
0 1 2 3 4 5
Lidocain
warm
+ Bik• 20 Freiwillige (Ärzte/ Pflegende)
• Vorderarm volar: 3 Nadeln
• 0,5 ml randomisiert
medianer Schmerz-Score
Luzern
• dünne Nadel
• ganz langsam
• Lidocain-Bikarbonat
(Lidocain 1% und NaBikarbonat 9:1)
Injektionen fast ohne Schmerzen „.. Sie werden einen leichten Druck verspüren …“
Nocebophänomene in der Medizin Häuser W, Hansen E et al.
Dtsch Ärztebl (2012) 109: 459-65
Worte können heilen: Vermeide „Stechen“ „Brennen“ „Schmerzen“
Seite 28
• Vorbemerkungen
• Orthopädie
• Urologie
• Schlussfolgerungen
Schlussfolgerungen
• In der Orthopädie finden sich oft sehr spezielle Patienten.
• Für die Hüft- und Knie-Prothetik gibt es klare Konzepte.
• „Beach Chair“ und „BCIS“ sind eine Bedrohung.
• Spezielle Lagerungen und das Einschwemmsyndrom sind
typisch für die Urologie.
• Besser werden „by the aggregation of marginal gains“
